Terug naar startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

Chronische Lyme en Depressie 

 

                                                                                

Afbeelding 1. Schapenteek, Ixodes Ricinus (copyright free)

 

De ziekte van Lyme is een infectieziekte die door teken wordt overgedragen en wordt veroorzaakt door de Borrelia-bacterie die een teek mogelijk bij zich draagt. Daarom wordt de ziekte van Lyme ook wel Lyme-borreliose genoemd [1]. De teek veelvoorkomend in Nederland is de schapenteek of ook wel de Ixodes Ricinus genoemd, zie afbeelding 1 [1]. Voor meer informatie over de teek zelf, verwijzen wij u graag door naar de desbetreffende pagina op de website van het RIVM. De ziekte van Lyme kan alleen via de beet van een besmette teek worden opgelopen. Het percentage besmette teken in Nederland varieert tussen de 0-23% [2]. De teek wordt besmet als hij bloed zuigt bij Borrelia-bacterie-dragende dieren. Daarna kan deze bacterie overgedragen worden op de mens als hij bloed van mensen zuigt [3]. De kans op de ziekte van Lyme is sterk afhankelijk van de snelheid waarmee de teek wordt ontdekt en verwijderd en de wijze waarop dit gedaan wordt. Het binnen 24 uur verwijderen van een besmette teek geeft een kans op besmetting van 0-10%, maar na 24 uur begint deze kans sterk toe te nemen, oplopend tot een kans van 80-90% na 72 uur [2]. Afgelopen jaren is er een toename te zien van het aantal Lymepatiënten en verwacht wordt dat deze stijging verder zal toenemen [1, 3]. Deze pagina gaat niet over hoe om te gaan met een tekenbeet. Mocht u hier naar op zoek zijn en meer informatie willen over hoe een teek te verwijderen en na afloop te handelen, verwijzen wij u graag door naar de desbetreffende pagina op de website van het RIVM. 

 

De ziekte van Lyme kan worden onderverdeeld in drie stadia: vroege lokale ziekte van Lyme, vroege gedissemineerde ziekte van Lyme en chronische ziekte van Lyme [4]. De verschijningsvormen van deze drie stadia zullen kort besproken worden, maar de focus in deze WIKI-pagina zal liggen op het derde stadium, de chronische Lyme. Chronische Lyme kan zich manifesteren in vrijwel alle orgaansystemen, met als gevolg dat de klachten zeer uiteenlopend kunnen zijn [4]. Naast deze specifieke manifestaties, kunnen ook aspecifieke symptomen optreden als gevolg van de chronische Lyme. Dit zijn symptomen die niet specifiek zijn voor de ziekte van Lyme, maar meer algemene klachten betreffen. Beide kunnen mogelijk in relatie worden gebracht met het ontstaan van psychische symptomen en stoornissen bij chronische Lymepatiënten [5, 6, 7]. Deze mogelijke interactie is dermate onderbelicht en er is nog weinig onderzoek naar gedaan; wel is bekend dat het de kwaliteit van leven sterk kan doen verminderen [8]. De meest beschreven psychische stoornis is depressie [9]. 

 

Deze WIKI-pagina zal zich dan ook richten op depressie bij patiënten met chronische Lyme. Eerst zal chronische Lyme besproken worden. Daarna zal depressie in relatie tot chronische Lyme besproken worden. Vervolgens zal de interactie tussen deze twee in kaart gebracht worden. Hier zal naar voren komen hoe een depressie zich mogelijk kan ontwikkelen bij deze patiënten. Afgesloten wordt met een conclusie en een aantal aanbevelingen om de zorg voor patiënten met chronische Lyme in de toekomst mogelijk te kunnen verbeteren.

 

Inhoudsopgave

1. Chronische Lyme

       1.1 Stadia ziekte van Lyme en bijbehorende ziektebeelden

      1.2 Ziektebeeld chronische Lyme

      1.3 Epidemiologie chronische Lyme

      1.4 Diagnostiek chronische Lyme

      1.5 Prognose chronische Lyme

      1.6 Behandeling chronische Lyme

               1.6.1 Medicamenteuze behandeling

               1.6.2 Aanvullende behandelingen

2. Depressie

      2.1 Diagnosticering depressieve stoornis

      2.2 Epidemiologie depressie bij chronische Lyme

      2.3 Prognose chronische Lyme in combinatie met depressie

      2.4 Behandeling depressie bij chronische Lyme 

               2.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling

               2.4.2 Medicamenteuze behandeling

3. Interactie tussen chronische Lyme en depressie

      3.1 Depressie, chronische Lyme en het immuunsysteem

               3.1.1 Immuunreactie van het lichaam

               3.1.2 Depressie als gevolg van chronische Lyme

               3.1.3 Chronische Lyme als gevolg van depressie

      3.2 Depressie en aspecifieke symptomen

      3.3 Depressie als gevolg van onzekerheid in de diagnostische fase

      3.4 Depressie als gevolg van psychosociale processen

      3.5 Behandeling chronische Lyme in combinatie met depressie

4. Conclusie en aanbevelingen

5. Auteurs

6. Referentielijst

 

1. Chronische Lyme 

 

De ziekte van Lyme kan onderverdeeld worden in verschillende stadia [4]. Deze zullen allereerst kort besproken worden in deze paragraaf. Daarna zal verder ingegaan worden op het derde stadium: chronische Lyme. Chronische Lyme is een multisysteem aandoening met symptomen die meer dan één jaar na de beet van een besmette teek blijven bestaan of ontstaan [4]. Met een multisysteem aandoening wordt bedoeld dat de ziekte meerdere systemen, ofwel lichaamsfuncties en/of organen in het lichaam aantast [1]. Vervolgens komen het bijbehorende ziektebeeld van chronische Lyme, de epidemiologie, de prognose en behandelmogelijkheden aan bod. 

 

1.1 Stadia ziekte van Lyme en bijbehorende ziektebeelden

Patiënten met de ziekte van Lyme kunnen zich presenteren met veel verschillende ziektebeelden [10, 11]. In de recentste LCI-richtlijn Lymeziekte uit 2013 wordt een onderscheid gemaakt tussen drie stadia met de bijbehorende verschijningsvormen [4]. Deze zijn onderverdeeld in hoofdsymptomen en aspecifieke symptomen, oftewel meer algemene symptomen die niet specifiek zijn voor de ziekte van Lyme: 

     

Stadium 1: Vroege lokale ziekte van Lyme met symptomen enkele dagen tot zelfs maanden na besmetting: 

• Hoofdsymptoom: Erythema migrans (EM). Dit is een rode ringvormige uitslag rond de plaats van de tekenbeet en bij 80% van de mensen het eerste symptoom van de ziekte [1]. 
• Aspecifieke symptomen: griepachtige verschijnselen zoals koorts, hoofdpijn, spierpijn en vermoeidheid [12]. 
• Zeer zelden (2-3%): Borrelia-lymfocytoom. Het ziet eruit als een gladde blauwrode zwelling in de huid van één tot enkele centimeters groot en veroorzaakt geen pijn [1]. 

 

Stadium 2: Vroege gedissemineerde (over het hele lichaam uitgebreide infectie) ziekte van Lyme met symptomen die binnen één jaar na EM of besmetting ontstaan:

• Hoofdsymptomen: 
• Vroege aandoeningen van het zenuwstelsel (neuroborreliose)
• Gewrichtsaandoeningen (Lyme-artritis)
• Hartaandoeningen (Lyme-carditis)
• Aspecifieke symptomen: voorbijgaande verlammingsverschijnselen, krachtverlies, slecht kunnen lopen, verkramping in hoofd, gezicht, nek, rug en benen, migraine-achtige pijnen, gevoelsstoornissen, tintelingen en een verdoofd gevoel in delen van het gezicht en ledematen, aanvallen lijkend op epilepsie, ernstige duizeligheid, evenwichtsstoornissen, gezicht- en gehoorstoornissen, concentratie-, geheugen- en spraakproblemen en ernstige vermoeidheid [12].

 

Stadium 3: Chronische Lyme (ook wel late Lyme of ‘Post-Lyme disease syndrome’ genoemd) met symptomen die meer dan één jaar na EM of besmetting ontstaan of blijven ontstaan. Het bijbehorende ziektebeeld wordt besproken onder kopje 1.2.
 

De indeling in bovengenoemde stadia is echter arbitrair. Zo is klinisch het onderscheid tussen vroege gedissemineerde ziekte van Lyme en chronische Lyme niet scherp te maken. Klachten kunnen daarnaast sterk in aard en ernst wisselen en er kunnen zich ook langere periodes van weken tot jaren met weinig of geen klachten voordoen [4]. 

 

1.2 Ziektebeeld chronische Lyme 

Naarmate de infectie langer duurt en zich gaat manifesteren als chronische Lyme krijgt het steeds meer de kenmerken van een chronische multisysteem aandoening. De klachten kunnen hiermee zeer uiteenlopend zijn en berusten voornamelijk op infecties van het zenuwstelsel (chronische neuroborreliose), de huid (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA), de grote gewrichten (chronische artritis) en in mindere mate het hart (Lyme-carditis) [13]. Vanwege de vele andere manifestaties beoogt deze WIKI-pagina geen volledig overzicht te geven. Zie de LCI-Richtlijn Lymeziekte 2013 voor een uitgebreider overzicht. De hoofdsymptomen zijn:

• Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA):

Dit is het meest voorkomende symptoom van chronische Lyme [4]. Deze huidaandoening uit zich in een pijnloze donkerrode of paarse verkleuring van de huid en betreft meestal de voeten of benen, maar kan ook voorkomen aan de (onder)armen of handen. De verkleuring kan zich tot jaren na de oorspronkelijke infectie voordoen en kan zeer opvallend of juist heel subtiel zijn. Daarnaast is het meestal eenzijdig en ontstaat het geleidelijk in maanden tot jaren. Sensorische neuropathie kan hierbij optreden [14]. Dit is een aandoening waarbij de zenuwen niet goed meer functioneren, waardoor prikkels vanuit de zintuigen niet goed doorkomen in de hersenen [15]. 

• Chronische neuroborreliose:  

Dit betreft aandoeningen van het centrale zenuwstelsel [4]. De chronische hersenaandoening ‘chronische Lyme-encefalopathie’ is hier een uiting van [12]. Klachten die hierbij worden gezien zijn: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid met woede-uitbarstingen, geheugenproblemen, verminderde concentratie, problemen met woordvinding, (ernstige) hoofdpijn, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (licht en geluid) en slaapstoornissen. Er zijn meerdere psychische beelden die door chronische Lyme-encefalopathie veroorzaakt kunnen worden, waaronder stemmingsstoornissen zoals depressie [4, 12].  

• Chronische artritis:

Dit kan zich uiten als asymmetrische, intermitterende aanvallen van gewrichtspijn en zwelling, die dagen tot maanden kunnen aanhouden. Meestal zijn één of meerdere gewrichten aangedaan waaronder bijna altijd het kniegewricht [16]. 

• Lyme-carditis:

Deze manifestatie komt niet veel voor bij patiënten met chronische Lyme en betreft aandoeningen van het hart. In de meeste gevallen gaat het om een geleiding- en ritmestoornis. De volgende symptomen zijn hierbij denkbaar: kortademigheid, hartkloppingen, pijn op de borst, te snelle hartslag (tachycardie), vocht in het hart door ontstekingen (myopericarditis), boezemfibrilleren, verdikking van de hartspier (ventriculaire hypertrofie) [16]. Deze symptomen zijn aspecifiek voor de diagnose chronische Lyme en het is daarom lastig om Lyme-carditis vast te stellen [4]. 

Daarnaast zijn er een aantal aspecifieke symptomen die zich voor kunnen doen bij chronische Lyme, zoals griepachtige verschijnselen, chronische vermoeidheid, voorbijgaande temperatuursverhoging van enkele uren, transpireren en wisselende pijn in spieren, pezen en gewrichten [10]. 

 

1.3 Epidemiologie chronische Lyme

In Nederland varieert het aantal besmette teken tussen de 0-23% [2]. Gebieden met een verhoogd risico zijn Zuid-Friesland, Achterhoek, Drenthe, Veluwe, Utrechtse Heuvelrug en de duingebieden, inclusief de Waddeneilanden [17]. Tekenbeten worden niet standaard geregistreerd door ziekenhuizen en huisartsen. Vanwege deze onderrapportage, samen met het feit dat maar een klein gedeelte van de mensen de huisarts raadpleegt na een tekenbeet, is er een gebrek aan epidemiologische gegevens voor de ziekte van Lyme en chronische Lyme in het bijzonder [4]. Bekend is dat huisartsen in 2006 circa 73.000 patiënten met tekenbeten zagen en dit steeg tot 93.000 patiënten in 2009 [18]. Dit laat zien dat het aantal consulten bij Nederlandse huisartsen in verband met tekenbeten en mogelijke besmetting met de Borrelia-bacterie de afgelopen decennia is toegenomen [1]. Deze stijging in incidentie van de ziekte van Lyme wordt mogelijk deels verklaard door betere informatievoorziening over tekenbeten, de risico’s hiervan en een grotere alertheid bij de huisartsen zelf [18]. Naar schatting ontwikkelen jaarlijks ongeveer 25.000 Nederlanders de ziekte van Lyme en houden ongeveer 1000 patiënten langdurige klachten [4]. In een lopende studie, genaamd het LymeProspect onderzoek wordt er momenteel onderzoek gedaan naar deze langdurende klachten horende bij chronische Lyme. Hopelijk kan deze studie bijdragen aan het beter in kaart brengen van de epidemiologie van chronische Lyme [3].
 

1.4 Diagnostiek chronische Lyme 

De rode ringvormige uitslag, genaamd Erythema Migrans (EM) is het enige symptoom wat in de vroege fase van Lyme met zekerheid wijst op een besmetting [1, 11]. De meerderheid van de patiënten met chronische Lyme kunnen zich echter geen EM en soms ook geen tekenbeet herinneren [4]. Het is voor deze groep dan ook lastig om op basis van de klinische ziekte-uitingen de diagnose chronische Lyme te stellen [8, 13]. Aanvullend en bij het niet aanwezig zijn van het EM-symptoom wordt er gebruik gemaakt van bloedafname, waarbij microbiologisch onderzoek wordt gedaan. Hierbij wordt er gekeken of de Borrelia-bacterie in het bloed aanwezig is [4]. De Borrelia is echter een zeer gecompliceerde bacterie aangezien het een uitgekiend systeem heeft om te overleven en hierdoor erg lastig op te sporen is [19]. Vaak is de bacterie bij chronische Lyme dan ook niet meer in het bloed terug te vinden. In deze gevallen wordt er veelal gebruik gemaakt van serologisch onderzoek [10, 13]. Dit is bloedonderzoek, waarbij wordt gekeken naar de concentraties antistoffen die zich nog in het lichaam bevinden. Ook met dit onderzoek is het echter lastig om een correcte diagnose te stellen, omdat het onvoldoende differentiatie biedt. Er is een hoog risico op een fout-positieve uitslag naarmate de ziekteduur langer wordt [10, 13]. Een fout-positieve uitslag van een test houdt in dat volgens het onderzoek er sprake is van antistoffen tegen Lyme, maar er in werkelijkheid geen Lyme aanwezig is. Dit omdat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen een actieve en een doorgemaakte infectie [13]. 

 

De test met de hoogste sensitiviteit is de Borrelia-polymerase-kettingreactie (PCR) die met name wordt ingezet bij manifestaties als ACA en chronische artritis [13]. De sensitiviteit voor deze test ligt tussen de 50 en 90%. Dit houdt in dat in 50-90% van de gevallen dat Lyme aanwezig is, deze ook daadwerkelijk wordt aangetoond. In de Borrelia-PCR test wordt er weefsel of lichaamsvloeistof afgenomen, waarbij er gekeken wordt of er DNA aanwezig is van de Borrelia-bacterie. Voor chronische neuroborreliose en Lyme-carditis wordt echter afgeraden onderzoek te doen middels de Borrelia-PCR, vanwege de zeer lage sensitiviteit. Voor meer informatie over de Borrelia-PCR test, verwijzen we u graag door via deze link. Kortom, omdat de diagnostische onderzoeken vaak ontoereikend zijn en de symptomen van chronische Lyme vaak aspecifiek zijn, is het erg complex voor artsen om de juiste diagnose te stellen. In de praktijk blijkt dat anamnese en lichamelijk onderzoek doorslaggevend moeten zijn voor het stellen van de diagnose chronische Lyme, omdat bloed-, vloeistof- en weefselonderzoek vaak ontoereikend zijn [4]. 

 

De laatste jaren zijn er in Nederland een aantal ziekenhuizen en centra gekomen die zich gespecialiseerd hebben in het diagnosticeren van Lyme en chronische Lyme bij patiënten. Ook op het gebied van behandeling is hier veel expertise. Het ontstaan van deze meer gespecialiseerde zorg is gekomen uit de wens voor een meer eenduidige en multidisciplinaire aanpak, waarbij de zorg op maat in stand wordt gehouden [11]. Hieronder vallen: Amsterdams Multidisciplinaire Lyme Centrum (AMLC), expertisecentrum Lyme van het Radboud UMC, Lyme Expertise Centre Maastricht en Lymecentrum Apeldoorn. Bij complexe problematiek en problemen met diagnosticering is doorverwijzen naar een van deze centra aan te bevelen. 

 

1.5 Prognose chronische Lyme

De gemiddelde tijd tussen het eerste bezoek aan de huisarts en het krijgen van de diagnose chronische Lyme is bij 49% van de patiënten langer dan één jaar en bij iets meer dan een kwart langer dan twee jaar [8]. Hoe langer de diagnosetijd, hoe meer tijd de Borrelia-bacterie heeft gehad om zich te verspreiden door het lichaam en hoe slechter de prognose vaak is [8]. De symptomen kunnen daarnaast soms lange tijd afwezig zijn waarna ze de patiënt ineens weer last bezorgen [4]. Er zijn aanwijzingen dat de prognose verbetert na een antibiotische behandeling [4, 20]. Zie kopje 1.6.1 voor meer informatie hierover. Desondanks houden veel patiënten aspecifieke symptomen die een grote invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven, zie hierover meer onder de kopjes 3.2 en 3.4.

 

1.6 Behandeling chronische Lyme  

Terwijl 90% van de ziekte van Lyme uit het eerste stadium genezen kan worden met een adequate antibioticakuur, is dat bij chronische Lyme lang niet altijd het geval. De behandeling hiervan is lastiger, omdat de Borrelia-bacterie na verloop van tijd minder goed door het immuunsysteem kan worden opgespoord. Een behandeling is er dan ook vaak op gericht om de symptomen van de chronische Lyme te verminderen en niet om deze volledig weg te nemen. Het is daarom belangrijk dat de behandeling breed ingezet wordt en zich niet alleen richt op een behandeling met antibiotica [4]. Allereerst zal hieronder de medicamenteuze behandeling besproken worden, vervolgens zal er nog ingegaan worden op deze bredere aanpak bij chronische Lyme, door eventuele aanvullende behandelingen te noemen.   

 

1.6.1 Medicamenteuze behandeling  

Over de beste medicamenteuze behandeling voor chronische Lyme zijn de meningen verdeeld. Het grootste verschil zit in de mate van terughoudendheid van antibiotica bij een langdurende behandeling. Voor deze pagina is gekozen voor het handhaven van de CBO-richtlijn 2013, dit is de uitgebreide versie van de LCI-richtlijn [4]. Hier tegenover kan de Amerikaanse ‘International Lyme and Associated Disease Society’ (ILADS) richtlijn geplaatst worden, die op een aantal punten verschilt van de in Nederland gehanteerde CBO-richtlijn. Voor deze pagina gaat het te ver om hierover uit te weiden. Wij verwijzen u door naar de pagina met de ILADS richtlijn, mocht u meer informatie wensen.  

 

Bij chronische Lyme moet antibiotische profylactische medicatie overwogen worden. Dit betekent dat er antibiotica wordt gegeven ter voorkoming van het uitbreiden van de mogelijk aanwezige Borrelia-bacterie [21]. Zie Tabel 1 voor een overzicht van deze medicatie. Het eerste keus middel is Doxycycline gedurende 30 dagen [4, 22]. Dit is antibiotica die in pil-vorm ingenomen dient te worden. Ook wordt soms de keuze gemaakt voor Ceftriaxon. Dit middel wordt eenmaal daags in het bloedvat toegediend gedurende vier weken [4, 23]. Ceftriaxon wordt aanbevolen als de patiënt niet eerder antibiotisch is behandeld voor de ziekte van Lyme [4]. Echter, in de meeste gevallen hebben patiënten al eerder een antibioticakuur gekregen voor de infectie mogelijk veroorzaakt door de Borrelia-bacterie. Bij blijvende klachten kan dan, op basis van de anamnese en een mogelijke verdenking van een blijvende actieve infectie, een nieuwe aanvullende antibioticakuur worden voorgeschreven. In dit geval is Doxycycline het eerste keus middel [10, 22]. 

 

Tabel 1. Overzicht van antibiotische profylactische medicatie bij chronische Lyme [4, 10, 21, 22, 23, 24]*

Medicatie	Indicatie	Dosering	Werking	Bijwerkingen
Doxycycline (tetracycline-antibiotica)	Eerste keus als eerder antibiotisch behandeld	1 maal daags 200 mg gedurende 30 dagen, orale inname	Bindt zich aan ribosomen in de bacteriële cel waardoor remming optreedt van de eiwitsynthese. Hierdoor kan de bacterie zich niet meer vermenigvuldigen.	Maag-darmklachten, ontsteking van de slijmvliezen, huidirritatie en bij langdurig gebruik een tekort aan vitamine B, waardoor vermoeidheid kan optreden.
Ceftriaxon (cefalosporine-antibiotica)	Eerste keus als niet eerder antibiotisch behandeld	1 maal daags 2000 mg gedurende 4 weken via een infuus	Doodt bacteriën door zich aan penicilline bindende eiwitten te binden in de celwand van bacteriën. Hierdoor blokkeert een eiwit dat een belangrijke rol speelt bij de groei van de bacterie.	Diarree, misselijkheid, braken, mondslijmvliesontsteking, tongontsteking, huiduitslag, jeuk, galbulten, oedeem en bepaalde bloedziekten

*Voor een uitgebreidere beschrijving van de antibiotica en in het specifiek de bijwerkingen verwijzen wij u graag door naar deze pagina voor Doxycycline en deze pagina voor Ceftriaxon. 

 

De keuze voor het wel of niet voorschrijven van langdurige antibiotica is erg lastig. Dit zit hem in het feit dat het veelal om aspecifieke klachten gaat bij deze patiëntengroep en de diagnose chronische Lyme lastig te stellen is [4]. Hierbij moet er altijd in het achterhoofd gehouden worden dat er mogelijk sprake is van een chronische infectie of van een her-infectie [4]. Ook moet er mee worden genomen dat het onnodig gebruik van antibiotica schadelijk kan zijn voor het lichaam [1]. De meningen over het langdurig gebruik van antibiotica zijn dan ook erg uiteenlopend. Onderzoeken tonen aan dat er verschillende resultaten zijn over de effectiviteit van een langdurende kuur [10]. Zo komt uit onderzoek naar voren dat het langdurig behandelen met antibiotica deels afhankelijk is van de klachten die patiënten met chronische Lyme ervaren en of zij eerder antibiotica hebben gekregen voor Lyme [10]. Bij chronische artritis lijkt een antibioticakuur positief te werken [4, 25]. Een klein percentage blijft echter klachten ondervinden na gebruik van deze antibioticakuur [3]. Mogelijk speelt een genetische factor hier een rol bij [26]. Daartegenover heeft ander, zeer recentelijk onderzoek uit 2016 laten zien dat langdurige antibiotica geheel niet effectief is vergeleken met patiënten die een placebo kregen [27]. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat Borrelia een traag-delende bacterie is, waarop antibiotica vaak niet goed werkt. Dit omdat antibiotica gericht is op snel-delende bacteriën [2]. Daarnaast is de bacterie in staat de celwand te verliezen en over te gaan in levensvormen die niet reageren op antibiotica. Ook zijn ze in staat om bindweefselcellen binnen te dringen, waardoor ze onzichtbaar worden voor het immuunsysteem en er extreem hoge concentraties antibiotica nodig zijn. Het blijkt dus erg lastig om de Borrelia-bacterie te bestrijden met antibiotica [19].

 

Kortom, op het gebied van de medicamenteuze behandeling van chronische Lyme is nog veel onderzoek nodig om te onderzoeken of langdurig behandelen met antibiotica effectief is. Onderzoek draagt bij aan kennis over de ziekte van Lyme en de behandeling ervan [8, 16, 28]. Zo heeft recentelijk onderzoek ontdekt dat er mogelijk baat is bij een vaccinatie ter bescherming van de Borrelia-bacterie [28]. Verder onderzoek hiernaar is van groot belang voor dit vakgebied.

 

1.6.2 Aanvullende behandelingen

Het is belangrijk om een aanvullende behandeling, naast een mogelijke antibiotische behandeling, te richten op het versterken van het immuunsysteem. Leefstijladviezen, zoals een gezond en gevarieerd eetpatroon en voldoende beweging hebben een positieve invloed op het immuunsysteem en daarmee de symptomen die de patiënt ervaart [29]. Ook worden supplementen als antioxidanten en vitaminepreparaten geadviseerd, omdat deze tevens het immuunsysteem ondersteunen [12]. Antioxidanten en vitamines stimuleren de aanmaak van witte bloedcellen en antilichamen, waardoor het lichaam beter in staat is om tegen de bacterie te vechten [30]. Daarnaast kan het raadzaam zijn om patiënten die langdurig antibiotica gebruiken ‘probiotica’ voor te schrijven. Deze zorgen voor het goed blijven functioneren van het spijsverteringssysteem wat door het antibioticagebruik verstoord kan raken [10]. Ook is het goed om in de behandeling van chronische Lyme aandacht te hebben voor het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken van chronische ziekteverschijnselen of vermoeidheid. Hierbij kan gedacht worden aan een vitaminegebrek, parasieten, giftige stoffen, stress of bijwerkingen van medicatie [31]. 

 

 

 

Afbeelding 2. Depressie (copyright free)

 

2. Depressie 

 

Chronische Lyme kan zich manifesteren op meerdere systemen in het lichaam, waaronder het zenuwstelsel, de huid, de grote gewrichten en het hart [13]. Zie kopje 1.2 voor een beschrijving van deze manifestaties. Infectie van het centrale zenuwstelsel, oftewel chronische Lyme neuroborreliose, kan leiden tot chronische Lyme-encefalopathie [6]. Chronische Lyme-encefalopathie is een chronische hersenaandoening, die psychische stoornissen tot gevolg kan hebben, zoals persoonlijkheidsveranderingen, dementie, ADHD, angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen [4]. Er is echter nog niet veel onderzoek gedaan naar de psychische symptomen en stoornissen in de context van de ziekte van Lyme waardoor er nog weinig over bekend is. Op deze WIKI-pagina zal depressie als onderdeel van chronische Lyme besproken worden. Dit is de meest beschreven psychische stoornis bij chronische Lyme en kan zowel in het vroege als in het late stadium, zowel voor als na behandeling en zelfs voordat de diagnose chronische Lyme is gesteld, optreden [9]. In deze paragraaf zal ingegaan worden op de diagnosticering van een depressieve stoornis, de epidemiologie van depressie bij chronische Lyme, de prognose van chronische Lyme in combinatie met depressie en de behandeling van depressie bij chronische Lyme.  

 

2.1 Diagnosticering depressieve stoornis

Door middel van een diagnostisch interview, die gebaseerd is op DSM-criteria, kan de diagnose ‘Depressieve Stoornis’ gesteld worden [32]. Iemand dient gedurende ten minste twee weken een depressieve stemming te hebben en/of een verlies aan interesse of plezier in dagelijkse activiteiten te ervaren, waarbij een verschil in voorgaand functioneren te zien is. Andere symptomen zijn significant gewichtsverlies- of toename, insomnie of hypersomnie, lichamelijke opwinding of remming, vermoeidheid, gevoelens van schuld of waardeloosheid, verminderde concentratie en gedachten aan de dood [32]. Een belangrijke voetnoot hierbij is dat geen symptomen geïncludeerd mogen worden die duidelijk kunnen worden toegeschreven aan een andere medische ziekte [32]. Dit maakt de diagnostiek bij chronische Lyme lastig. Stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, slaapproblemen en vermoeidheid kunnen namelijk passen bij een depressie, maar ze kunnen ook horen bij chronische Lyme (met name encefalopathie) of bij een aanpassingsstoornis. Door de overlap in symptomen is het lastig voor artsen en psychologen om onderscheid te maken tussen een depressieve stoornis, een aanpassingsstoornis of symptomen passend bij chronische Lyme [4].  

 

2.2 Epidemiologie depressie bij chronische Lyme 

De resultaten over de prevalentie van depressie bij chronische Lymepatiënten zijn verdeeld en incidentiecijfers missen. In een meta-analyse van Fallon en Nields (1994) werd gevonden dat depressieve gevoelens bij chronische Lymepatiënten veel voorkomend zijn. Zo gaven 26 tot 66% van de participanten in de onderzochte studies aan depressieve gevoelens te ervaren [6]. Ook in later onderzoek werd een verhoogde prevalentie van depressie onder Lymepatiënten gevonden. Zo blijkt uit een onderzoek uit 2008 dat 45.2% van de patiënten met chronische Lyme een depressieve stoornis had [33]. Daarnaast blijkt dat chronische Lymepatiënten, in vergelijking met gezonde mensen en patiënten met andere chronische ziekten, meer de neiging hadden om pijn te catastroferen en dus als ernstiger te ervaren [34]. Ook rapporteerden ze meer angst, meer negatieve gevoelens, minder positieve gevoelens, meer symptomen van chronische Lyme en functioneerden ze slechter [34]. Er zijn echter verscheidene studies die laten zien dat depressie niet vaker voorkomt bij patiënten met chronische Lyme, ondanks het feit dat chronische Lymepatiënten een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven blijken te hebben, meer vermoeid blijken te zijn en negatieve verwachtingen blijken te hebben omtrent hun ziekte [35, 36]. De verdeeldheid in de gerapporteerde cijfers kunnen mogelijk verklaard worden door het feit dat de diagnosticering van een depressieve stoornis lastig is door de overlappende symptomen met chronische Lyme. Er zal meer onderzoek moeten worden gedaan om duidelijker in beeld te krijgen hoeveel patiënten met chronische Lyme lijden aan een depressieve stoornis.

 

2.3 Prognose chronische Lyme in combinatie met depressie

Er is zeer weinig bekend over het verloop van chronische Lyme in combinatie met depressie. Bekend is dat depressieve symptomen zowel in het vroege als in het late stadium kunnen optreden. Daarnaast kunnen de symptomen optreden zowel vóór als na de behandeling en zelfs voordat de diagnose chronische Lyme is gesteld [9]. De antibiotische behandeling die gegeven wordt om de infectie te verminderen kan goed werken om naast de infectie ook de depressieve symptomen te verminderen of zelfs weg te nemen [12, 37]. Veel patiënten met chronische Lyme houden echter depressieve symptomen [12]. Dit is niet verwonderlijk, omdat chronische Lymepatiënten vaak minder lekker in hun vel zitten op zowel fysiek als mentaal gebied. Ze rapporteren dan ook een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven vergeleken met de algemene populatie [38, 39]. De invloed van chronische Lyme op de kwaliteit van leven wordt uitgebreider besproken onder kopje 3.4. Niet iedereen met chronische Lyme vertoont dezelfde klachten en de symptomen kunnen erg wisselend zijn in beloop. Juist de veranderlijkheid van deze symptomen is passend bij chronische Lyme [12]. Dit maakt de diagnostiek en het in kaart brengen van het verloop van de klachten erg lastig. Verder onderzoek naar de prognose van chronische Lyme in combinatie met depressie is dan ook vereist. 

 

2.4 Behandeling depressie bij chronische Lyme 

Depressieve symptomen kunnen een onderdeel zijn chronische Lyme, een aanpassingsstoornis of een depressieve stoornis [4]. Als de depressieve symptomen een onderdeel zijn van chronische Lyme, kunnen ze mogelijk verholpen worden met een antibioticakuur die gericht is op het bestrijden van de Borrelia-bacterie [13]. Als de Borrelia- bacterie gedood wordt, zullen ook de depressieve symptomen verdwijnen. Een antibioticakuur slaat echter niet altijd even goed aan [12, 37]. Als de behandeling met een antibioticakuur onvoldoende werkt of als de depressieve symptomen een onderdeel zijn van een aanpassingsstoornis of van een depressieve stoornis, zijn er verscheidene medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmethoden beschikbaar. 

 

De behandeling van een depressieve stoornis is gebaseerd op het ‘stepped care protocol’ [40]. Dit betekent dat patiënten een behandeling ontvangen die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk. Er zal daarom gestart worden met een niet-medicamenteuze behandeling gericht op psycho-educatie en adviezen. Als de klachten langer aanhouden worden er uitgebreidere psychologische interventies aangeboden [40]. Bij onvoldoende effect hiervan kan besloten worden over te gaan op antidepressiva [40]. Deze verschillende behandelmethoden zullen hieronder besproken worden. 

  

2.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling

De diagnose van een chronische ziekte komt vaak hard aan bij patiënten. Het doormaken van een rouwproces, waarin het verwerken van veranderingen in het lichaam en de geest centraal staat, maakt iemand kwetsbaar voor psychologische stress. Psychologen kunnen patiënten met chronische Lyme begeleiden in deze acceptatie van hun verlies en ziekte [41]. Dit kan door het geven van psycho-educatie en gerichte adviezen. Ook cognitieve herstructurering, mogelijk in de vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), kan een rol spelen in de behandeling van depressie. CGT werkt vanuit het idee dat disfunctioneel gedrag voortkomt uit irrationele gedachten [42]. Het veranderen van deze irrationele gedachten staat bij CGT dan ook centraal en kan in het geval van chronische Lyme een effectieve behandelmethode zijn. Naast CGT kan het helpen om de patiënt thuis en/of op het werk andere verantwoordelijkheden te geven die minder belastend zijn [10, 43]. In geval van jonge kinderen kan gezinstherapie een uitkomst bieden, bijvoorbeeld wanneer de verdeling van aandacht in het gezin niet evenredig is, omdat er extra aandacht gaat naar het chronisch zieke kind ten opzichte van broertjes of zusjes [43]. Tot slot zijn er veel patiënten met chronische Lyme die zich in de steek gelaten voelen door hun artsen, omdat de diagnose onduidelijk was, (te) laat kwam, of de behandeling met antibiotica niet toereikend was. Psychologen kunnen hierbij steun bieden, door naar ze te luisteren en hun opties voor de toekomst duidelijk in kaart te brengen [36]. Meer informatie over niet-medicamenteuze behandelmethoden vindt u in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie.  

 

2.4.2 Medicamenteuze behandeling

Psychotrope medicatie is medicatie die het psychisch functioneren van de mens kan beïnvloeden. Bij chronische Lymepatiënten kan deze helpen in het onderdrukken van de depressieve symptomen die iemand ervaart. Hierop wordt overgegaan wanneer een niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft of wanneer de patiënt de voorkeur geeft aan een medicamenteuze behandeling [40, 44].

 

Bij de behandeling van chronische Lyme kan antidepressiva in lage dosis worden voorgeschreven voor pijn en slaapproblemen. Bij een depressieve stoornis in combinatie met chronische Lyme wordt veelal een hogere dosis antidepressiva voorgeschreven [43]. Er zijn verschillende soorten antidepressiva. Deze kunnen worden onderverdeeld in tricyclische antidepressiva (TCA’s) en niet-tricyclische antidepressiva (niet-TCA’s) [45]. 

 

2.4.2.1 Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Bij depressie is er een tekort aan serotonine, noradrenaline en/of dopamine, welke het monoamine neurotransmittersysteem vormen. TCA’s werken in op de neurotransmitters serotonine en noradrenaline en blokkeren de werking van monoamine transporters, waardoor heropname van serotonine, noradrenaline en/of dopamine geremd wordt . De volgende medicijnen vallen onder de TCA’s: amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, maprotiline en nortriptyline. Het ene medicijn werkt meer als een noradrenaline heropname remmer en het andere medicijn meer als een serotonine heropname remmer [45]. 

 

2.4.2.2 Niet-tricyclische antidepressiva (niet-TCA’s)

Onder de niet-TCA’s vallen de selectieve-serotonine-heropname-remmers (SSRI’s), de serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s), de monoamine-oxidase (MAO)-remmers en overige [45]. In Tabel 2 staan de verschillende niet-TCA’s weergeven, met een korte omschrijving van de werking. 

 

Tabel 2. De niet-tricyclische antidepressiva en het werkingsmechanisme [45]

Antidepressiva	Medicatienamen	Werking
SSRI's	Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram	Remmen de heropname van serotonine uit de synapsspleet. Serotonine is hierdoor langer werkzaam, waardoor de depressieve klachten verminderen.
SNRI's	Venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, nefazodon, milnacipran	Remmen de heropname van serotonine en noradrenaline uit de synapsspleet. Serotonine en noradrenaline zijn hierdoor langer werkzaam, waardoor de depressieve klachten verminderen.
MAO-remmers*	Tranylcypromine, fenelzine, moclobemide	Blokkeren van het enzym monoamino-oxidase, dat zorgt voor afbraak van serotonine, noradrenaline en dopamine. Serotonine, noradrenaline en dopamine zijn hierdoor langer werkzaam, waardoor depressieve klachten verminderen.
Overige	Trazodon, agomelatin, bupropion, mianserine, mirtazapine, vortioxetine

* MAO-remmers zijn in Nederland niet meer geregistreerd en worden enkel met speciale artsenverklaring verstrekt [40]

 

Van bovengenoemde medicijnen worden TCA’s en SSRI’s het meest voorgeschreven. SSRI’s hebben doorgaans een lichte voorkeur boven TCA’s, omdat deze minder bijwerkingen hebben [44]. Er zijn echter andere factoren waar rekening mee gehouden wordt bij het kiezen van een antidepressivum. Deze factoren zijn de ervaring en de verwachting van bijwerkingen, eerdere ervaringen van de patiënt, positieve respons van een eerstegraads familielid en potentiële interacties met andere geneesmiddelen en comorbiditeit, ofwel de aanwezigheid van andere stoornissen of lichamelijke aandoeningen naast de depressie [44]. 

 

Wanneer TCA’s voorgeschreven worden moet er een ECG (hartfilmpje) worden gemaakt, omdat de ziekte van Lyme geleidingsproblemen in het hart kan veroorzaken [46, 47]. In het geval van hartfalen brengt het voorschrijven van SSRI’s ook risico’s met zich mee, omdat interactie-effecten met medicatie tegen hartfalen tot stoornissen in de waterbalans van het lichaam en bloedingen kunnen leiden [48]. Ten slotte kunnen TCA’s een negatief effect hebben op het cognitief functioneren en worden daarom niet voorgeschreven aan mensen met cognitieve stoornissen [44]. Bij chronische Lyme kunnen verschillende cognitieve stoornissen aanwezig zijn en hier zal dus rekening mee moeten worden gehouden in de keuze van het antidepressivum. 

 

3. Interactie tussen chronische Lyme en depressie 

 

Patiënten met chronische Lyme hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Daarnaast is het hebben van een depressieve stoornis een risicofactor voor het ontwikkelen van chronische Lyme [6]. Gesteld kan dus worden dat deze wisselwerking bi-directioneel is, ofwel twee kanten op gaat. Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan deze interactie. Ten eerste speelt het immuunsysteem een rol in de interactie tussen chronische Lyme en depressie [6, 49-56]. Daarnaast is er een wisselwerking tussen de aspecifieke symptomen van chronische Lyme en depressie en hierin lijkt vooral chronische vermoeidheid een rol te spelen [36, 39, 57, 58, 59]. Ten derde is de grote onzekerheid in de diagnostische fase een oorzaak voor het ontwikkelen van een depressie [4, 8, 10, 12, 60, 61]. Ten vierde kunnen psychosociale processen, zoals stress om met een chronische ziekte om te gaan, het risico op het ontwikkelen van een depressie verhogen [8, 12, 13, 38, 60, 62, 63]. De bovengenoemde factoren die de interactie tussen chronische Lyme en depressie mogelijk zouden kunnen verklaren, zullen hieronder worden toegelicht. Ten slotte zal in deze paragraaf beschreven worden wat de mogelijke relatie is tussen behandeling met antibiotica bij chronische Lyme en het ervaren van depressieve symptomen [12, 37, 64-71]. 

 

Alvorens de vier mogelijke oorzaken te behandelen, moet benadrukt worden dat het voor een behandelend arts erg lastig is om de daadwerkelijke diagnose, zowel met als zonder depressie, te stellen bij mensen met de verdenking op chronische Lyme. Hierbij moet in het achterhoofd gehouden worden dat chronische Lyme vaak niet aan te tonen is in onderzoek en er vaak sprake is van aspecifieke symptomen die bij meerdere ziektes kunnen horen. Depressie heeft hiernaast ook overeenkomstige symptomen en wordt daarom niet altijd direct herkend door artsen.

  

3.1 Depressie, chronische Lyme en het immuunsysteem 

Hoe chronische Lyme precies ontstaat, is nog onbekend. Het meeste bewijs is er voor de theorie dat er bij chronische Lyme sprake is van een persisterende infectie, doordat de Borrelia-bacterie nog aanwezig is in het zenuwstelsel, ondanks een behandeling met antibiotica [49]. De Borrelia-bacterie is namelijk niet altijd goed te bestrijden met antibiotica, omdat de bacterie een uitgekiend systeem heeft om te overleven [19]. Zo activeert de bacterie een stofje bij het slachtoffer dat het immuunsysteem verzwakt. Ook kan het zich verstoppen in de ruimte tussen de cellen, zodat het immuunsysteem hem niet kan herkennen. De Borrelia-bacterie kan het immuunsysteem dus saboteren én zich verstoppen [19]. Een klein aantal Borrelia-bacteriën dat achterblijft, kan al infecties veroorzaken in het zenuwstelsel, wat neurologische stoornissen, waaronder Lyme-encefalopathie, tot gevolg kan hebben [6, 49]. Na een korte uitleg over de immuunreactie van het lichaam, volgt de bespreking van de rol van het immuunsysteem in de bi-directionele wisselwerking tussen chronische Lyme en depressie. 

 

3.1.1 Immuunreactie van het lichaam

Een infectie roept een immuunreactie op in het lichaam. Deze immuunreactie kan direct gericht zijn op het weefsel wat geïnfecteerd is, maar er kan ook een aspecifieke immuunreactie getriggerd worden, dit wordt ook wel de ziekterespons genoemd [6, 52]. De ziekterespons is in principe een acute reactie op infectie of letsel en activeert een reeks van fysiologische en gedragsmatige veranderingen, waaronder koorts, vermoeidheid, spierpijn, verminderde eetlust, verstoorde slaap, verminderde seksuele activiteit en terugtrekking van sociale activiteiten. Daarbij activeert het een stressrespons, waarbij stresshormonen zoals cortisol worden uitgescheiden [6, 52, 53, 54]. De ziekterespons is nuttig tijdens de infectieperiode. Het wordt echter problematisch wanneer het langer aanhoudt dan de infectieperiode. Dit gebeurt wanneer de cytokine activiteit aanhoudt door een voortdurende trigger van een organisme of antigen of als resultaat van een gesensitiseerd brein-cytokine systeem [6, 52]. Beide zullen hieronder worden besproken.

 

3.1.2 Depressie als gevolg van chronische Lyme

Wanneer het immuunsysteem actief wordt komen er meer cytokines vrij, waarbij tevens de activiteit van de cytokines wordt verhoogd. Cytokines zijn stoffen die cellen van het afweersysteem kunnen remmen en activeren [72]. Een verhoogde cytokine activiteit kan leiden tot depressieve symptomen via een cytokine-serotonine interactie. Het proces achter de cytokine-serotonine interactie staat hieronder schematisch weergegeven in Figuur 1. De cytokine-serotonine interactie is een proces waarbij er minder serotonine aangemaakt wordt als gevolg van een hogere cytokine activiteit. Dit proces loopt via de neurotransmitter tryptofaan. Tryptofaan kan omgezet worden in de stoffen serotonine en kynurenine. Voor de omzetting van tryptofaan naar kynurenine is een enzym nodig, genaamd IDO (indoleamine-2,3-dioxygenase). Door een hogere cytokine activiteit, wordt er meer IDO geproduceerd, waardoor meer tryptofaan wordt omgezet in kynurenine en minder tryptofaan overblijft om omgezet te worden in serotonine [6, 53, 54, 55]. Een vermindering van serotonine wordt geassocieerd met depressieve symptomen [53, 54, 55]. Een vermeerdering van kynurenine wordt geassocieerd met geheugenverlies, angst, het chronisch vermoeidheidssyndroom en depressie [6, 53, 54]. Dus hoe hoger de cytokine activiteit, hoe meer IDO er in het lichaam aanwezig is, hoe meer tryptofaan er omgezet wordt in kynurenine. Dit heeft tot gevolg dat minder serotonine en meer kynurenine aangemaakt wordt. Dit met onder andere depressieve symptomen tot gevolg.  

 

 

Figuur 1. Depressie ten gevolge van cytokine-serotonine interactie door activatie immuunsysteem.

Copyright 2016 Warnaars, F. E., Oerlemans, J. M., van der Ploeg, E., & Kessels, J. C. A. (2016)

 

Daarnaast kan een verhoogde cytokine activiteit leiden tot een gesensitiseerd brein-cytokine systeem. Een gesensitiseerd brein-cytokine systeem ontstaat door aanhoudende ontstekingsreacties, waardoor het brein op een gegeven moment overgevoelig raakt voor cytokines. Een gesensitiseerd brein-cytokine systeem is minder snel geneigd om gedeactiveerd te raken wanneer de infectie weg is. Het probleem is dan dus verschoven naar de hersenen en er hoeft geen lichamelijke oorzaak meer te zijn [50, 51]. Een chronische infectie en/of een gesensitiseerd brein-cytokine systeem kunnen mogelijk een belangrijke rol spelen in persisterende symptomen van vermoeidheid, angst en depressie die patiënten met chronische Lyme kunnen ervaren. 

 

3.1.3 Chronische Lyme als gevolg van depressie
Depressieve symptomen kunnen ontstaan ten gevolge van chronische Lyme, zoals hierboven besproken is. Daarentegen kan chronische Lyme ook volgen op depressieve symptomen. Zo blijkt dat het hebben van een depressieve en/of angststoornis die voor de aanvang van de ziekte van Lyme al aanwezig was, een risicofactor is voor het ontwikkelen van chronische Lyme [73]. Het mechanisme hier achter is onbekend, maar het lijkt erop dat cytokines ook in dit proces een belangrijke rol spelen. Bij een depressieve stoornis is er sprake van een verhoogde stressreactie in het lichaam, waardoor het immuunsysteem actiever is en waardoor er meer cytokines in het lichaam aanwezig zijn [56]. Wanneer er bovenop deze stressreactie een infectie van de Borrelia-bacterie bij komt, kan het zijn dat het immuunsysteem onvoldoende capaciteit heeft om te kunnen vechten tegen de bacterie, waardoor de bacterie zal blijven voortleven. Op deze manier kunnen depressieve symptomen die al voor de aanvang van de ziekte aanwezig waren het ontwikkelen van chronische Lyme verergeren [74]. 

 

3.2 Depressie en aspecifieke symptomen 

Chronische Lymepatiënten hebben vaak last van aspecifieke symptomen. Het gaat daarbij om symptomen die algemeen zijn en dus niet specifiek zijn voor de ziekte. Voorbeelden hiervan zijn griepachtige verschijnselen, chronische vermoeidheid, voorbijgaande temperatuursverhoging van enkele uren, transpireren en wisselende pijn in spieren, pezen en gewrichten [10]. Vermoeidheid lijkt de voornaamste klacht die chronische Lymepatiënten ervaren; deze varieert van mild tot hevig [58]. In een studie van Eikeland et al. (2011) werd 30 maanden na de behandeling met antibiotica, vermoeidheid gerapporteerd door 50% van de chronische Lymepatiënten [39]. In een andere studie van Patrick en collega's (2015) rapporteerden chronische Lymepatiënten bijna even vaak vermoeidheidsklachten als mensen die lijden aan chronisch vermoeidheidssyndroom. Wel werden de klachten als minder hevig beschouwd [57]. Er is sprake van chronische vermoeidheid wanneer de klachten ten minste zes maanden duren en aanhoudend of terugkomend zijn [75]. Deze symptomen komen grotendeels overeen met de vermoeidheid die patiënten met chronische Lyme ervaren. 

 

Vermoeidheid heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven van mensen, omdat het voor beperkingen in het dagelijks leven kan zorgen [36]. Dit samen met de vele andere aspecifieke symptomen die voorkomen bij chronische Lyme zoals hoofdpijn, spierpijn, slaapproblemen en verminderde concentratie zorgen voor een verhoogd risico op depressieve klachten en kunnen de vermoeidheid versterken [59], zie kopje 3.4. Deze klachten bij elkaar kunnen leiden tot de diagnose depressie. Door deze grote overlap in symptomen is het lastig voor artsen om de juiste diagnose te stellen. 

 

3.3 Depressie als gevolg van onzekerheid in de diagnostische fase 

De meerderheid van de patiënten die met specifieke, dan wel aspecifieke klachten van chronische Lyme bij een huisarts komen kunnen zich geen tekenbeet herinneren [13]. In de meeste gevallen zijn het de aspecifieke klachten die het de artsen moeilijk maken bij het stellen van een diagnose. Uit onderzoek is naar voren gekomen mede hierdoor bij twee-derde van de patiënten, die naar de huisarts gingen, deze aspecifieke klachten niet herkend werden als Lyme-symptomen en in 60% van de gevallen een incorrecte diagnose werd gesteld door de arts [8]. In de richtlijn van het CBO wordt geadviseerd om bij zulke aspecifieke klachten, niet standaard bloedtesten af te nemen om antistoffen in het lichaam te meten [4]. De meningen hierover zijn echter verdeeld [8, 10, 61]. Gemeend wordt dat enerzijds de voorspellende waarde van een positieve uitslag laag is en het verrichten van onnodig onderzoek op deze manier vermeden wordt [61]. Anderzijds is het gevolg van het hanteren van de richtlijn van het CBO dat er bij deze groep patiënten een lange zoektocht naar een kloppende diagnose volgt, waarbij ongeveer de helft van de patiënten pas na een jaar uiteindelijk de diagnose chronische Lyme krijgt en een behandeling kan worden gestart. Bij meer dan een kwart gebeurt dit zelfs pas na twee jaar [8]. Deze patiënten hebben vaak meerdere specialisten bezocht en wegens de vastgelegde CBO-richtlijn werd onderzoek naar Lyme hen geweigerd [60]. Dit is verontrustend aangezien het behandelresultaat van de chronische vorm van Lyme steeds slechter wordt naarmate de tijd vordert [4, 8]. 

 

Kortom, doordat de symptomen van chronische Lyme zo aspecifiek zijn en er dus verkeerde diagnoses kunnen worden gesteld, door wisselende testuitslagen en door het weigeren van onderzoek in verband met de richtlijn van het CBO is voor te stellen dat mensen lange tijd in onzekerheid zitten. Het is juist deze lange tijd van onzekerheid, die tot hopeloosheid bij de patiënt kan leiden, met mogelijke depressieve gevoelens tot gevolg [12]. Onderzoek over de prevalentie van een depressieve stoornis die zich ontwikkeld in de diagnostische fase van chronische Lyme ontbreekt. Patiënten verhalen ondersteunen een hoge prevalentie echter wel. Het probleem rondom de diagnosticering van chronische Lyme is daarmee verre van opgelost.

 

3.4 Depressie als gevolg van psychosociale processen 

Patiënten met een chronische ziekte krijgen te kampen met grote veranderingen in hun leven. Zo moet iemand leren omgaan met de fysieke beperkingen en klachten die bij de ziekte horen, moet iemand nieuwe coping strategieën ontwikkelen, zal iemand de nieuwe situatie moeten leren accepteren en zal iemand steun uit zijn of haar omgeving nodig hebben. Al deze aanpassingen die iemand moet maken in zijn of haar leven kunnen leiden tot het ontwikkelen van een depressieve stoornis [62]. 

 

Chronische Lyme heeft tevens invloed op de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven werd onderzocht in een studie waarin 3090 chronische Lymepatiënten online vragenlijsten invulden [38]. De kwaliteit van leven werd bepaald aan de hand van het aantal dagen per maand dat er klachten gerapporteerd werden. Uit dit onderzoek bleek dat chronische Lymepatiënten maandelijks vaker een slechte mentale gezondheid rapporteerden dan mensen in de algemene populatie. Daarnaast rapporteerden chronische Lymepatiënten maandelijks vaker een slechte fysieke gezondheid te ervaren vergeleken met de algemene populatie. Concluderend rapporteerden chronische Lymepatiënten een significant lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven dan mensen uit de algemene populatie [38]. Zoals al naar voren is gekomen in kopje 1.2 is het ziektebeeld van chronische Lyme veelal zeer uiteenlopend, zich manifesterend op verschillende systemen in het lichaam, tezamen met een grote groep atypische klachten [13]. De klachten kunnen sterk wisselen in aard en ernst, wat het voor chronische Lymepatiënten moeilijk maakt de ziekte uit te leggen aan de omgeving. Veelal worden ze niet serieus genomen, aangezien veel patiënten er aan de buitenkant gewoon gezond uit zien [12]. Daarnaast is gebleken uit onderzoek dat meer dan 60% van de patiënten gevolgen ondervindt voor de arbeidsgeschiktheid. Zo kan 51% van de chronische Lymepatiënten nog maar de helft of minder van de gewone dagelijkse activiteiten uitvoeren [8]. In de meeste gevallen moet de hulp zelf bekostigd worden en blijkt maar 3% van de jongeren met chronische Lyme hulp te krijgen in de vorm van een ‘rugzakje’ [8]. Ook chronische Lymepatiënten met werk krijgen veelal te maken met hoge financiële kosten, die ze grotendeels zelf moeten bekostigen, rondom de diagnostiek en behandeling van de ziekte. Naast het feit dat ze financieel hierdoor in de problemen kunnen komen, kan dit ook een schuldgevoel veroorzaken, omdat ze zich slecht voelen wegens het niet in staat zijn hun maatschappelijke en sociale taken uit te voeren [8]. Bij chronische Lymepatiënten met neurodegeneratieve problemen kunnen tevens schuldgevoelens ontstaan door een gebrek aan seksuele interesse voor de partner [63]. 

 

Het gevolg van het verliezen van sociale steun, het verliezen van een baan en verdere beperkingen in het dagelijks functioneren is dat veel chronische Lymepatiënten in een sociaal isolement raken. Dit omdat zij zich niet begrepen en niet serieus genomen voelen, of omdat men niet meer deel kan nemen aan de maatschappij. Een depressie ligt op zo’n moment op de loer [12, 60]. 
 

3.5 Behandeling chronische Lyme in combinatie met depressie 

Door de complexiteit van de symptomen die zich voordoen bij chronische Lyme, is het lastig vast te stellen wat voor behandeling er opgestart moet worden om het juiste resultaat te behalen. Als hier depressieve symptomen bij komen maakt dit de keuze van de behandeling nog lastiger. Voor de behandelend arts is het moeilijk om onderscheid te maken in symptomen van chronische Lyme en symptomen van depressie. Daarnaast kunnen de ziekteverschijnselen die chronische Lyme met zich meebrengt worden veroorzaakt door andere lichamelijke problemen, zoals vitaminetekort, parasieten en hormoonafwijkingen. Deze dienen uitgesloten te worden voordat gestart wordt met een behandeling [67]. Het wordt nog complexer, doordat Lyme in veel gevallen niet aangetoond kan worden. Een depressie kan veroorzaakt of in stand gehouden worden door chronische Lyme [6, 33]. Daarnaast kan een depressie de kans op het ontwikkelen van chronische Lyme vergroten [74]. Er is echter geen ondersteuning te vinden voor het idee dat chronische Lyme zou kunnen worden genezen door de depressie te behandelen. Daarom zal er, wanneer de diagnose chronische Lyme wordt gesteld, doorgaans voor gekozen worden om eerst chronische Lyme te behandelen met antibiotica. [69]. Indien de depressie na de behandeling met antibiotica nog steeds aanwezig is, zal deze alsnog behandeld moeten worden, zoals beschreven onder kopje 2.4. Het probleem is echter dat de diagnose van chronische Lyme over het hoofd kan worden gezien [8, 13]. In dat geval zal er primair worden ingestoken op de depressie. Wanneer chronische Lyme wel vastgesteld wordt, moet er in het achterhoofd gehouden worden dat een behandeling met antibiotica de depressieve klachten in eerste instantie mogelijk versterkt. Dit wordt de Jarisch-Herxheimer reactie genoemd. Deze reactie vindt vooral in de eerste dagen tot weken vanaf het begin van de antibioticakuur plaats en wordt veroorzaakt door toxische stoffen die vrijkomen als gevolg van het doden van de Borrelia-bacterie [64, 66]. Een manier om de Jarisch-Herxheimer reactie te verminderen is het langzaam opbouwen van de antibioticakuur [76]. 

 

Er is ook ondersteuning voor gevonden dat na lange termijn gebruik van antibiotica de depressieve klachten juist kunnen afnemen of verdwijnen [12, 37]. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het bij sommige chronische Lymepatiënten langer duurt voordat de antibiotica aanslaat [77]. Tevens is er ondersteuning gevonden voor het idee dat antidepressiva in de vorm van SSRI’s een positieve invloed kunnen hebben op het immuunsysteem [70, 71]. SSRI’s zouden kunnen zorgen voor een toename van de natural killer cellen (NK-cellen) in het lichaam, bij mensen die hier een tekort aan hebben [70]. NK-cellen spelen een rol bij celdoding en uitscheiding van cytokines (zie kopje 3.1.1) die worden gebruikt tegen ziekteverwekkers. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of het gebruik van deze antidepressiva een gunstig effect heeft op het tegengaan van de Jarisch-Herxheimer reactie die hierboven is besproken. Daarnaast moet het effect van antidepressiva op de ontwikkeling van een depressie ten gevolge van chronische Lyme worden onderzocht.

 

Daarnaast kunnen, zoals al besproken in kopje 1.6.2, leefstijladviezen een goede uitwerking hebben op de klachten die patiënten ervaren, waaronder depressieve klachten. Echter is dit niet wetenschappelijk aangetoond. Indien de depressieve klachten niet afnemen door het behandelen van de chronische Lyme, zal hier een psychologische interventie of een behandeling met antidepressiva overwogen moeten worden. Deze zal zich richten op cognities en gedrag rondom de klachten, in de vorm van cognitieve gedragstherapie. Daarnaast kan bij persisterende klachten een behandeling gericht op acceptatie uitkomst bieden [68]. Medicamenteuze behandeling kan hierin ondersteunend werken. Voor een uitgebreidere beschrijving van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling kan teruggekeken worden naar kopje 2.4 . 

 

4. Conclusie en aanbevelingen

 

Chronische Lyme is een multisysteem ziekte die zich in verschillende patiënten op verschillende manieren kan uiten en waarvoor nog geen behandeling is die de ziekte volledig kan genezen. Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek naar chronische Lyme is vaak ontoereikend en de combinatie met psychische problematiek maakt het diagnosticeren van chronische Lyme lastig. De behandeling van chronische Lyme bestaat op dit moment enkel uit antibiotica die gedurende langere tijd wordt voorgeschreven. Echter slaat de antibioticakuur bij patiënten met chronische Lyme vaak niet aan en doordat de diagnose van chronische Lyme vaak gemist wordt, blijven veel patiënten onbehandeld. 

 

In de praktijk blijken veel patiënten met chronische Lyme last te hebben van depressieve klachten. Uit de literatuur blijkt dat de interactie tussen chronische Lyme en depressie bidirectioneel is, dus twee kanten op gaat. Aan de ene kant kan chronische Lyme klachten van depressie veroorzaken, aan de andere kant is depressie een risicofactor voor het ontwikkelen van chronische Lyme. Een mechanisme dat mogelijk ten grondslag ligt aan deze interactie tussen depressie en chronische Lyme is een verhoogde cytokine-activiteit.  Daarnaast kunnen aspecifieke symptomen depressie veroorzaken en kan depressie deze symptomen ook versterken. Ook de onzekerheid tijdens de diagnostische fase en verdere psychosociale processen die spelen rondom het hebben van chronische Lyme zouden een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor de interactie tussen chronische Lyme en depressie.

 

Daarnaast heeft de behandeling van chronische Lyme met antibiotica invloed op de depressieve klachten die een patiënt kan ervaren. Antibiotica kan de depressieve symptomen verlichten, maar ook versterken. Mogelijke depressieve klachten die ontstaan, zullen behandeld moeten worden met psychologische interventies en kunnen eventueel aangevuld worden met medicatie. Of de behandeling zich eerst moet richten op de chronische Lyme of op de depressieve klachten is afhankelijk van de persoon en de ernst van de symptomen. De arts zal hierin een goede afweging moeten maken. Tevens zal de arts moeten inschatten hoe de verschillende symptomen samenhangen om zo een juiste behandeling in te zetten. 

 

Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar chronische Lyme, waardoor er nog veel onduidelijkheid bestaat omtrent de ontstaanswijze, symptomen, epidemiologie, prognose, behandeling en de samenhang met depressie en andere psychische stoornissen. Op het moment wordt er wel meer onderzoek naar gedaan. Zo zijn er in Amerika ontwikkelingen rondom nieuwe medicatie voor chronische artritis bij chronische Lyme. Ook in Nederland wordt er onderzoek gedaan dat mogelijk nieuwe inzichten brengt. Zo hoopt men middels het lopende LymeProspect onderzoek meer inzicht te krijgen in het voorkomen van de ziekte van Lyme en langdurende klachten. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar een vaccin dat bescherming biedt tegen de Borrelia-bacterie. Tot nu toe is dit vaccin alleen nog getest op dieren, verder onderzoek hiernaar zal daarom nodig zijn. 

 

Aanbevolen wordt om naast de bovengenoemde lopende onderzoeken, verder onderzoek te doen naar chronische Lyme en hierbij te kijken naar de interactie met depressie en andere psychische stoornissen. Onderzoek zal moeten worden gedaan naar de prevalentie en incidentie van depressie bij chronische Lyme-patiënten, hoe depressie de prognose van chronische Lyme beïnvloedt en wat de effecten zijn van het gebruik van antibiotica en antidepressiva op de ontwikkeling van zowel chronische Lyme als depressie. Daarnaast zal er onderzoek gedaan moeten worden naar achterliggende biologische en psychische mechanismen die het ontstaan en de wisselwerking tussen chronische Lyme en depressie zouden kunnen verklaren. Qua behandeling zal onderzoek zich moeten richten op het soort antibiotica, de dosering en duur van de kuur, het effect van leefstijladviezen en antidepressiva en welke behandeling voor welke patient het meest effectief is. 

 

Concluderend kan er gesteld worden dat er nog relatief weinig bekend is over chronische Lyme en er is al helemaal weinig bekend over de interactie met depressie. Chronische Lyme krijgt echter steeds meer bekendheid via de media en er komen steeds meer gespecialiseerde centra die zich richten op de lastige diagnostiek en behandeling van deze ziekte. Een passende doorverwijzing naar één van de gespecialiseerde centra kan uitkomst bieden, omdat hier erkenning is voor de problemen van de patiënten en multidisciplinaire zorg wordt aangeboden. De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) is erg actief in Nederland in de ondersteuning van patiënten. Zij proberen Lyme en chronische Lyme meer onder de aandacht te brengen in Nederland. Naast ondersteuning geeft de NVLP adviezen voor de huidige zorg en mogelijk vervolgonderzoek in de toekomst.  

 

Op deze WIKI-pagina is geprobeerd een zo volledig mogelijk beeld te geven van chronische Lyme en de bijbehorende psychische moeilijkheden omtrent de ziekte. Op deze manier is geprobeerd aandacht te krijgen voor zowel de kant van de arts als de patiënt. Duidelijk is dat er meer onderzoek en kennis nodig is om artsen betere handvaten te geven zodat de zorg voor patiënten geoptimaliseerd kan worden. Adequate diagnostiek en behandeling van chronische Lyme met aandacht voor psychische comorbiditeit, zal op de lange termijn kunnen leiden tot een betere prognose, minder comorbiditeit, een hogere kwaliteit van leven van de patiënt, minder gebruik van de zorg en lagere zorgkosten.  

 

5. Auteurs

 

F. E. (Ike) Warnaars, Bsc

J. M. (Hanneke) Oerlemans, Msc

E. (Eefje) van der Ploeg, Bsc

J. C. A. (Jochem) Kessels, Bsc

 

Tilburg University, April 2016

 

Deze WIKI-pagina is tot stand gekomen in het kader van de master Medische Psychologie aan de Universiteit van Tilburg. Deze WIKI-pagina is bedoeld als naslagwerk; er kunnen geen rechten aan deze pagina worden ontleend.  

 

6. Referentielijst  

 

1. Schrader, W. E. (2013). Tekenbeet. In Eekhof, J., Knuistingh Neven, A., & Opstelten, W., Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk (p. 198-202). Amsterdam: Reed Business Education. 
2. Veenendaal, D. (2010). Lyme-borreliosediagnostiek: een complexe materie. Linnaeus Medisch Journaal, 18(4), 146-150.
3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (n.b.). Ziekte van lyme. Geraadpleegd op 20 februari 2016, van http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tekenbeten_en_lyme/Ziekte_van_Lyme.
4. CBO (2013). Richtlijn lymeziekte. Geraadpleegd op 20 februari 2016, van http://www.diliguide.nl/document/1314.
5. Fallon, B. A., Nields, J. A., Burrascano, J. J., Liegner, K., DelBene, D., & Liebowitz, M. R. (1992). The neuropsychiatric manifestations of Lyme borreliosis. The Psychiatric quarterly, 63, 95-115.
6. Fallon, B. A., & Nields, J. A. (1994). Lyme disease: a neuropsychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 151(11), 1571-1583.
7. Fallon, B. A., Kochevar, J. M., Gaito, A., Nields, J. A. (1998). The underdiagnosis of neuropsychiatric Lyme disease in children and adults. The Psychiatric clinics of North America, 21(3), 693 703.
8. Haan, R., de, Kloor, V., Meerman, H., Prins, E., Righolt, R., de Lint, S., Mud, M., Uitdenbogerd, D., & Visser, M. (2011). De ziekte van Lyme, een onderschat probleem. Onderzoek naar de gevolgen voor patiënten en maatschappij. Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) en Stichting De Ombudsman. Gedownload op 1 maart 2016, van http://www.tekenbeetziekten.nl/wp-content/uploads/2013/11/Lyme-onderschat-probleem-van-NVLP-en-SdO.pdf
9. Sno, H. N. (2012). Tekenen en betekenissen van een tekenbeet: psychiatrische stoornissen bij de ziekte van Lyme. Tijdschrift voor psychiatrie, 54(3), 235-243.
10. Maassen, H. (2013). Lyme in soorten en maten. Medisch Contact, 27, 1416-1417.
11. Hovius, J. W. R., & Sprong, H. (2014). Bestrijding van de ziekte van Lyme. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 158, 79-86.
12. Nederlandse Vereniging voor Lymepatienten (n.b.). Geraadpleegd op 20 februari 2016, van http://www.lymevereniging.nl/ 
13. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2013). LCI-richtlijn Lymeziekte. Geraadpleegd op 7 maart 2016, van http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Lymeziekte
14. Huidarts (n. b.). Ziekte van Lyme. Geraadpleegd op 21 februari 2016, van http://www.huidarts.com/huidaandoeningen/ziekte-van-lyme/
15. Spierziekte Nederland (n. b.). Hereditaire motorische sensorische neuropathie 1, 2 en X-gebonden. Geraadpleegd op 3 april 2016, van https://www.spierziekten.nl/overzicht/hereditaire-motorische-sensorische-neuropathie-typen-1-2-en-x-gebonden/oorzaak-en-verschijnselen/
16. Borreliose (n. b.). Symptomen. Geraadpleegd op 21 februari 2016, van http://www.borreliose.nl/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=27&Itemid=68  
17. Hofhuis, A., Harms, M. G., van der Giesen, J. W. B, Sprong, H., Notermans, D. W., & Pelt, W., van (2010). Lyme in Nederland 1994-2009. Infectieziekten Bulletin 2010, 21(3), 84-87.
18. Hofhuis, A. (2009). Landelijk Tekenbetenonderzoek. Nieuwsbrief Landelijk Tekenbetenonderzoek (februari 2009).
19. Borreliose.nl (2011). Microbiologische eigenschappen en studies. Geraadpleegd op 5 april 2016, van http://www.borreliose.nl/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=52
20. LymeNet Nederland (2012). Vragen over ACA behandelingen. Geraadpleegd op 27 februari 2016, van http://www.lymenet.nl/forum/viewtopic.php?t=6651&start=10
21. Farmacotherapeutisch Kompas (n. b.). Antimicrobiele middelen. Geraadpleegd op 4 april 2016, van http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-antimicrobiele-middelen
22. Steere, A. C., Levin, R. E., Molloy, P. J., Kalish, R. A., Abraham, J. H., Liu, N. Y., & Schmid, C. H. (1994). Treatment of lyme arthritis. Arthtitis & Rheumatism, 37, 878-888.
23. Krupp, L. B., Hyman, L. G., Grimson, R., Coyle, P. K., Melville P., Ahnn, S., Datwyler, R, & Chandler, B. (2003). Study and treatment of post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial. Neurology, 60, 1923-1930.
24. Zorginstituut Nederland (2016). Farmacotherapeutisch kompas. Geraadpleegd op 26 februari 2016, van http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
25. Steere, A. C. & Angelis, S. M. (2006). Therapy for Lyme arthritis: Strategies for the treatment of antibiotic-refractory arthritis. Arthritis & Rheumatism, 54, 3079-3086.
26. Steere, A. C., Dwyer, E. & Winchester, R. (1990). Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. The New England Journal of Medicine, 323, 212-223.
27. Berende, A., Hofstede, H. J. M., ter, Vos, F. J., Middendorp, H., van, Vogelaar, M. L., Tromp, M., Hoogen, F. H., van den, Donders, R. T., Evers, A. W. M., & Kullberg, B. J. (2016). Randomized Trial of Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. The New England Journal of Medicine, 374(13), 1209-1220.
28. Coumou, J. (2016). Dissecting Lyme borreliosis; Clinical aspects, pathogenesis and prevention. Geraadpleegd op 3 april 2016, van http://dare.uva.nl/search?identifier=522349
29. Lyme te lijf (2016). Behandeling Lyme. Geraadpleegd op 4 april 2016, van http://www.lymetelijf.nl/behandelplan-opstellen/ 
30. Hendriks, R. J. (2012). Immuunsysteem versterken deel 2. Geraadpleegd op 23 april 2016, van http://www.optimalegezondheid.com/immuunsysteem-versterken-deel-2
31. Deutsch, K. (2014). Ziekte van Lyme (Lyme borreliose) is een infectieziekte veroorzaakt door ten minste drie species van bacteriën die behoren tot het geslacht Borrelia. Borrelia burgdorferi, sensu stricto en garinii. Geraadpleegd op 22 april 2016, van https://www.kdnaturalmedicine.nl/lyme.php 
32. American Psychological Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental health disoders (4th edition). Washington, DC: Author.
33. Hassett, A. L., Radvanski, D. C., Buyske, S., Savage, S. V., Gara, M., Escobar, J. I., & Sigal, L. H. (2008). Role of psychiatric comorbidity in chronic Lyme disease. Arthritis Care & Research, 59(12), 1742-1749.
34. Hassett, A. L., Radvanski, D. C., Buyske, S., Savage, S. V. & Sigal, L. H. (2009). Psychiatric comorbidity and other psychological factors in patients with ‘chronic Lyme disease’. American Journal of Medicine, 122(9), 843–850.
35. Aucott, J. N., Rebman, A. W., Crowder, L. A., & Kortte, K. B. (2013). Post-treatment Lyme disease syndrome symptomatology and the impact on life functioning: is there something here? Quality of Life Research, 22(1), 75-84.
36. Ljøstad, U., & Mygland, Å. (2012). The phenomenon of ‘chronic Lyme’; an observational study. European journal of neurology, 19(8), 1128-1135.
37. Pachner, A. R., Duray, P., & Steere, A. C. (1989). Central nervous system manifestations of Lyme disease. Archives of neurology, 46(7), 790-795.
38. Johnson, L., Wilcox, S., Mankoff, J., & Stricker, R. B. (2014). Severity of chronic Lyme disease compared to other chronic conditions: a quality of life survey. PeerJ, 2, e322.
39. Eikeland, R., Mygland, A., Herlofson, K., & Ljostad, U. (2011). European neuroborreliosis: quality of life 30 months after treatment. Acta Neurologica Scandinavica, 124(5), 349–354.
40. Farmaceutisch Kompas. Depressie en Antidepressiva (2015). Verkregen op 7 maart 2016, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20depressie%20en%20antidepressiva.asp
41. American Psychological Association (2012). Coping with a diagnosis of chronic illness. Geraadpleegd op 23 april 2016, van http://www.apa.org/helpcenter/chronic-illness.aspx
42. Longmore R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173–187.
43. The Neuropsychiatric Manifestations of Lyme Borreliosis (1992). Verkregen op 14 maart 2016, van http://www.lymenet.org/library/deet/domino/file.nsf/bbf2f15334c1f28585256613000317cc/87e8dfed931381b7852567c70012001f_OpenDocument
44. NHG-Standaard Depressie (tweede herziening) (2012). Verkregen op 4 april 2016, van https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-depressie-tweede-herziening#idm289168
45. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology (4th ed.) Cambridge: University Press.
46. Fish, A. E., Pride, Y. B., & Pinto, D. S. (2008). Lyme carditis. Infectious Disease Clinics of North America, 22, 275-288.
47. Thanacoody, H. K., & Thomas, S. H. (2005). Tricyclic antidepressant poisoning: cardiovascular toxicity. Toxicological reviews, 24, 205–214.
48. NHG-Standaard Hartfalen (2010). Geraadpleegd op 4 april 2016, van https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hartfalen
49. Pachner, A. R., & Steiner, I. (2007). Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation. The Lancet Neurology, 6(6), 544-552.
50. Dantzer, R. (2005). Somatization: a psychoneuroimmune perspective. Psychoneuroendocrinology, 30(10), 947-952. 
51. Fallon, B. A., Levin, E. S., Schweitzer, P. J., & Hardesty, D. (2010). Inflammation and central nervous system Lyme disease. Neurobiology of disease, 37(3), 534-541.
52. Azar, B. (2001). A new take on psychoneuroimmunology. Geraadpleegd op 18 maart 2016, van http://www.apa.org/monitor/dec01/anewtake.aspx
53. Dantzer, R., & Kelley, K. W. (2007). Twenty years of research on cytokine-induced sickness behavior. Brain, Behavior, and Immunity, 21(2), 153-160.
54. Dantzer, R., O'Connor, J. C., Freund, G. G., Johnson, R. W., & Kelley, K. W. (2008). From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nature Reviews Neuroscience, 9(1), 46-56.
55. Myint, A. M., & Kim, Y. K. (2003). Cytokine–serotonin interaction through IDO: a neurodegeneration hypothesis of depression. Medical hypotheses, 61(5), 519-525.
56. West, D., Kenis, G., & Maes, M. (2005). Cytokines en depressieve stoornis: een psycho-immunologische kijk op de etiologie van de depressieve stoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 139-147.
57. Patrick, D. M., Miller, R. R., Gardy,  J. L., Parker, S. M., Morshed,M. G., Steiner, T. S., Singer, J., Shojania, K., & Tang, P. (2015). Lyme Disease Diagnosed by Alternative Methods: A Phenotype Similar to That of Chronic Fatigue Syndrome. Clinical infectious diseases, 61(7), 1084-91.
58. Columbia-Lyme. Symptoms and signs. Geraadpleegd op 13 maart 2016, van http://www.columbia-lyme.org/patients/ld_lyme_symptoms.html 
59. WebMD (n. b.). Depression: Recognizing the Physical Symptoms. Geraadpleegd op 13 maart 2016, van http://www.webmd.com/depression/physical-symptoms
60. Nederlandse Vereniging voor Lymepatienten (2011). Voorstel voor het burgerinitiatief. Gedownload op 11 maart 2016, van  www.lymevereniging.nl/file.php?id=190
61. Neuvel, S. A., Houten, R., ten, Boersma, B., & Gans, J., de (2008). Tekenbeetziekte of niet? Laat u niet beetnemen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 152(15), 849-852.  
62. Knipping, A. (2004). Omgaan met klachten en beperkingen: hulpmiddelen en aanpassingen. In Pool, G., Heuvel, F., Ranchor, A.V., & Sanderman (2004). Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Koninklijke van Gorcum: Assen.
63. Psychosocial Issues of Lyme Disease (2014). Geraadpleegd op 4 april 2016, van http://www.anapsid.org/lyme/psychosocial.html
64. LymeNet Nederland (2012). Herxheimer-reactie. Geraadpleegd op 15 maart 2016, van http://www.lymenet.nl/info/herxheimer-reactie
65. Nederlandse Vereniging voor Lymepatienten (2011). Klopt het dat Borreliose ook psychiatrische symptomen kan veroorzaken? Geraadpleegd op 12 maart 2016, van http://www.lymevereniging.nl/main.php?id=123
66. Davis, L. E., Oyer, R., Beckham, J. D., & Tyler, K. L. (2013). Elevated CSF cytokines in the Jarisch-Herxheimer reaction of general paresis. JAMA Neurology, 70(8), 1060-1064.
67. Lymemed Nederland (2008). Praktische aanbevelingen bij de behandeling van Lyme-borreliose. Geraadpleegd op 11 maart 2016, van http://lymemed.nl/protocollen/behandeling.htm 
68. Pool, G., Heuvel, F., Ranchor, A. V., & Sanderman, R. (2004). Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Nederland: Koninklijke van Gorcum. 
69. Envita Medical Center (n. b.). Depression and anxiety linked to Lyme Disease. Geraadpleegd op 25 april 2016, van https://www.envita.com/lyme-disease/depression-and-anxiety-linked-to-lyme-disease
70. Frank, M. G., Hendricks, S. E., Johnson, D. R., Wieseler, J., Burke, W. J. (1999). Antidepressants Augment Natural Killer Cell Activity: In vivo and in vitro. Neuropsychobiology, 39, 18–24.
71. Martino, M., Rocchi, G., Escelsior, A., & Fornaro, M. (2012). Immunomodulation mechanism of antidepressants: interactions between serotonin and norepinephrine balance and Th1/Th2 balance. Current Neuropharmacology, 10, 97–123.
72. Zephyrmerel (2014). Functie van cytokines. Geraadpleegd op 24 april 2016, van http://wetenschap.infonu.nl/onderzoek/6104-functie-van-cytokines.html
73. Steere, A. C., Coburn, J., & Glickstein, L. (2004). The emergence of Lyme disease. The Journal of clinical investigation, 113, 1093–1101.
74. Halperin, J. J. (2014). Lyme disease: neurology,neurobiology, and behavior. Clinical infectious diseases, 58(9),1267-1272.
75. Fukuda, K., Straus, S. E., Hickie, I., Sharpe, M. C., Dobbins, J. G., Komaroff, A. (1994). The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.
76. Bransfield, R. C. (n. b.). Lyme, Depression, and Suicide. Geraadpleegd op 11 maart, van http://www.mentalhealthandillness.com/Articles/LymeDepressionAndSuicide.htm
77. Liegner, K. B. (1993). Lyme disease: the sensible pursuit of answers. Journal of Clinical Microbiology, 31, 1961-1963.