Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

Endometriose en Depressie

 

Endometriosedieet Copyright-free

 

Op deze pagina vindt u een overzicht van de huidige stand van zaken rondom endometriose en de relatie tussen endometriose en depressie. Als eerste zal er worden ingegaan op endometriose als somatische aandoening, waarbij het verloop, de prevalentie en de prognose aan bod komen. Daarnaast zullen mogelijke behandelmethoden worden beschreven. Vervolgens volgt er informatie over de relatie tussen endometriose en depressie en hoe deze van invloed kunnen zijn op elkaar. Hierbij worden verschillende mechanismen besproken die een verklaring kunnen bieden voor de relatie tussen endometriose en depressie. 

 

Inhoudsopgave

1. Algemene omschrijving endometriose 1.1 Ziektebeeld 1.2 Klachten 1.3 Etiologie 1.4 Epidemiologie 1.5 Prognose 2. Behandeling endometriose 2.1 Operatie 2.2 Medicatiegebruik 2.3 Alternatieve behandelingsmethoden 3. Interactie endometriose en depressie 3.1 Algemene omschrijving depressie 3.2 De relatie van endometriose op depressie 3.2.1 Frustratie van de ziekte en de beperkingen door de ziekte 3.2.2 Vruchtbaarheidsproblemen 3.2.3 Biologische mechanismen 3.2.4 Medicatiegebruik 3.3. De relatie van depressie op endometriose 4. Conclusie en aanbevelingen 5. Literatuur

 

1. Algemene omschrijving endometriose

 

1.1 Ziektebeeld

Endometriose is een chronische ziekte van het endometrium, het slijmvlies dat de binnenkant van de baarmoeder bekleedt (1). Normaal gesproken wordt dit slijmvlies, onder invloed van hormonen, gedurende de maand dikker. Het is hierdoor goed doorbloed en bevat de benodigde voedingsstoffen, zodat een bevruchte eicel zich eventueel kan innestelen en kan groeien. Wanneer de eisprong heeft plaatsgevonden, zonder dat er een bevruchting is, wordt het baarmoederslijmvlies door de baarmoeder afgestoten. Het baarmoederslijmvlies zal dan via de vagina het lichaam verlaten. Dit laatste fenomeen staat bekend als de normale menstruatie. Bij endometriose komt het baarmoederslijmvlies echter ook op andere plaatsen in het lichaam voor, waar het vervolgens kan ontstekingen kan veroorzaken. De verdwaalde stukjes baarmoederslijmvlies ondergaan dezelfde veranderingen tijdens de cyclus als het slijmvlies in de baarmoeder. De ontstekingen die door de verdwaalde stukjes baarmoederslijmvlies kunnen ontstaan, kunnen voorkomen in bijvoorbeeld de baarmoederwand, op de eierstokken, eileiders, blaas of darmen. Een weergave hiervan is te zien in afbeelding 1. De klachten die ontstaan bij endometriose zijn gerelateerd aan de plaatsen (organen) waar de endometriose zich heeft genesteld. Wanneer er bijvoorbeeld baarmoederslijmvlies kleeft aan de blaas, kan dit blaasproblemen als loze drang en pijn bij plassen veroorzaken. 

Endometriose is een aandoening die enkel bij vrouwen voorkomt. Vrouwen met endometriose kunnen last hebben van allerlei klachten. Deze klachten en de intensiteit hiervan kunnen verschillen per patiënt. Waar sommige patiënten kampen met extreme en constante pijn, zijn andere patiënten zelfs klachtenvrij (2-4).

 

 

Afbeelding 1. Weergave van het vrouwelijk voortplantingsorgaan. Aan de linkerkant is een normale situatie te zien en rechts een situatie waarin aantasting van het orgaan met endometriose is weergegeven. 

RIKAonline Copyright-free

 

1.2 Klachten

Naarmate een vrouw langer endometriose heeft, zal zij vaker last hebben van klachten en zal ook de ernst ervan toenemen. De oorzaak hiervan is de continu groeiende endometriose. Hierdoor kunnen de al aangedane plekken verergeren en kan de endometriose nieuwe plaatsen aantasten. In het begin komen de klachten meestal alleen tijdens de menstruatie voor. Dit omdat de verdwaalde stukjes baarmoederslijmvlies dezelfde veranderingen ondergaan tijdens de cyclus als het slijmvlies in de baarmoeder. Naarmate een vrouw langer endometriose heeft kunnen de klachten ervan echter ook uitbreiden naar buiten de menstruatie (1-3). 

 

De meest voorkomende klachten waardoor endometriose wordt gekenmerkt zijn (2-5):

• (Zeer extreme) menstruatiepijn
• Pijn tijdens seks (met name tijdens penetratie)
• Meer pijn naarmate de vrouw verder is in haar menstruatie
• Blaas- en darmproblemen
• Vermoeidheid 
• (Chronische) buikpijn
• Pijn voor het begin van de menstruatie
• Hevige menstruatie
• Pijn tijdens ovulatie
• Bekkenpijn
• Rugpijn
• Prikkelbare darmsyndroom
• Pijn bij ontlasting
• Pre Menstrueel Syndroom (PMS)
• Opgezwollen buik
• Slapeloosheid
• Lusteloosheid
• Depressie
• Prikkelbaarheid
• Onvruchtbaarheid 

 

Een belangrijke klacht voor vrouwen met endometriose is onvruchtbaarheid. Niet alle vrouwen met endometriose zijn onvruchtbaar, maar de maandelijkse kans om zwanger te worden is voor vrouwen met endometriose kleiner dan voor vrouwen die geen endometriose hebben. Hierbij komt dat hoe ernstiger de endometriose, hoe moeilijker het is om zwanger te raken. Vrouwen met endometriose wordt daarom geadviseerd niet te lang te wachten met het proberen om zwanger te worden wanneer zij een kinderwens hebben (2,3).

 

1.3 Etiologie

Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van endometriose. De theorie die het meest wordt aangehangen is de Theorie van Retrograde Menstruatie van Sampson (6). Sampson stelt hierbij dat bij 90% van de vrouwen tijdens de menstruatie het baarmoederslijmvlies niet alleen via de vagina het lichaam verlaat, maar dat een een deel ervan ook via de eileiders in de buikholte terecht komt. Hierna kan het naar andere delen van het lichaam worden verspreid. Met andere woorden, een deel van het bloed verlaat het lichaam niet bij de menstruatie, maar blijft in het lichaam. Bij 10% van de vrouwen waarbij sprake is van retrograde menstruatie kleven de cellen van het baarmoederslijmvlies aan in de buurt liggende organen die ze vervolgens kunnen infiltreren. Wanneer dit het geval is, wordt er gesproken van endometriose. Hierbij kan een verscheidenheid aan klachten ontstaan, zoals hierboven beschreven (2-4,6).

 

Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van endometriose (7):

• Erfelijkheid
• Hevige menstruaties
• Eerste menstruatie op jonge leeftijd en/of menopauze op late leeftijd; de menstruatiejaren accumuleren
• Woekerend baarmoederslijmvlies
• Samenstelling van het buikvocht
• Verminderd afweersysteem
• Bloedvatontwikkeling 

 

Naast factoren die aan endometriose kunnen bijdragen, bestaan er ook factoren die ertegen beschermen (3):

• Slikken van de pil
• Menopauze
• Zwangerschap
• Borstvoeding geven
• Gesteriliseerd zijn  

 

Concluderend kan gesteld worden dat de kans op het krijgen van endometriose kleiner is wanneer een vrouw minder vaak menstrueert in haar leven. De eerste menstruatie op latere leeftijd, meerdere zwangerschappen en het langer geven van borstvoeding, zijn beschermende factoren tegen het krijgen van endometriose (2). 

Zwangerschap kan een beschermende factor zijn voor het krijgen van endometriose. Echter, wanneer een vrouw al endometriose heeft, kan een zwangerschap de symptomen van endometriose onderdrukken, maar de aandoening zelf niet wegnemen. Sommige vrouwen kunnen de terugkeer van de symptomen vertragen door het geven van borstvoeding, maar alleen als de menstruatie uitblijft door het geven van borstvoeding (3).

 

1.4 Epidemiologie

Geschat wordt dat ongeveer 10% van de vrouwelijke wereldbevolking endometriose heeft. De incidentie van endometriose was in 2007 3.5 per 1000 vrouwen (8). De exacte prevalentie in Nederland is niet bekend omdat er nog onvoldoende onderzoek naar is gedaan. 

De prevalentie van endometriose is hoger in vrouwen met bekkenpijn en vrouwen die een vruchtbaarheidsonderzoek ondergaan (8-10). Dit kan verklaard worden door het gegeven dat bekkenpijn en problemen rondom vruchtbaarheid veelvoorkomende klachten van endometriose zijn (2-5). Verder komt endometriose minder voor bij vrouwen die gesteriliseerd zijn, doordat bij deze vrouwen het bloed niet meer via de eileiders in het lichaam terecht kan komen (10,11). Bovendien ervaren de meeste vrouwen de symptomen van endometriose al tijdens de adolescentie, maar worden zij voor een leeftijd van 30 jaar niet gediagnosticeerd en/of behandeld (12). Een oorzaak hiervoor kan zijn dat de ervaren klachten, die op jonge leeftijd vaak nog niet zo heftig zijn, verward worden met normale menstruatiesymptomen. Hierdoor is het voor te stellen dat er meer vrouwen zijn met endometriose dan nu bekend is.

Met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd ontwikkelen endometriose (13) en endometriose komt vaker voor in Westerse landen dan in niet-Westerse landen (14). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat vrouwen in Westerse landen relatief gezien meer menstrueren, doordat zij op latere leeftijd voor de eerste keer zwanger worden. Daarnaast krijgen zij vaak minder kinderen dan vrouwen in niet-Westerse landen en geven Westerse vrouwen minder vaak en minder lang borstvoeding (14).

 

1.5 Prognose

Het verloop van endometriose verschilt per patiënt. De aandoening kan bij sommige patiënten vanzelf genezen (15,16). Voor vrouwen bij wie de aandoening niet geneest, bestaan er verschillende behandelopties, die hieronder worden besproken. Het kan echter ook voorkomen dat endometriose bij vrouwen onder behandeling niet vermindert, maar terugkomt of zelfs verergert (16). Meestal duurt endometriose tot in de menopauze, wanneer vrouwen niet meer menstrueren (15).

 

 

2. Behandeling endometriose

 

De behandeling van endometriose kan bestaan uit verschillende componenten. Hieronder worden de mogelijke operatieve behandelingen besproken, alsook medicatiegebruik en alternatieve behandelingsmethoden.

 

2.1 Operatie

Laparoscopie

Het toepassen van een laparoscopie is de meest gebruikte diagnostische en operatieve manier van behandelen (17). Een laparoscopie is een operatie waarbij een kijkbuis met camera via kleine sneetjes in de buikholte wordt gebracht. Op deze manier kan de chirurg de organen in de buik bekijken en eventuele verklevingen verwijderen. Het doel van deze operatie is de patiënt voor langere tijd pijnvrij te laten leven (18). Wanneer deze methode wordt toegepast is er vaak een tweede operatie nodig, omdat de endometriose terug kan groeien (17,18).

 

Totale laparoscopische hysterectomie

Totale laparoscopische hysterectomie (TLH) wordt uitgevoerd bij ernstige vormen van endometriose en bestaat uit het verwijderen van de baarmoeder, de endometriose in de buikholte en soms ook het verwijderen van de eierstokken (18). Pas wanneer blijkt dat andere behandelmogelijkheden niet succesvol zijn wordt er overgegaan tot een TLH. Een TLH levert net als een laparoscopie geen genezing op van endometriose. Het is emotioneel gezien vaak een zware operatie vanwege het feit dat een eventuele kinderwens uitgesloten wordt (18).

 

2.2 Medicatiegebruik

Bij endometriose zijn er verschillende medicijnen die voorgeschreven kunnen worden. Behandeling met medicijnen leidt niet tot genezing, maar richt zich op pijnmanagement: het beperken van de pijn en symptoomverlichting, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het voorkomen van menstruatie (3). Hieronder wordt een opsomming gegeven van de meest voorgeschreven en/of aanbevolen medicatie volgens de Endometriose Stichting, waarbij ook gekeken wordt naar eventuele bijwerkingen van het besproken medicijn (3).

 

Paracetamol

Paracetamol wordt veel gebruikt bij algemene pijnbestrijding, ondanks het feit dat het werkingsmechanisme van paracetamol onduidelijk is. Het is een veilig medicijn, dat alleen bij een langdurig en intensief gebruik een groter risico kan geven op leverbeschadiging (19).

 

NSAIDs

Naast paracetamol worden Non-Steroïde Anti-Inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs), zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen voorgeschreven ter verlichting van de pijn (20,21). NSAIDs zorgen er door de remming van een eiwit (cyclo-oxygenase) voor dat de productie van bepaalde hormoonachtige stoffen in het lichaam, prostaglandines, geremd wordt. Prostaglandines zijn betrokken bij de reactie van het lichaam op ontstekingen. Bij vrouwen met endometriose onderdrukken ze de groei van endometriose en gaan nieuwe vormen van endometriose buiten de baarmoeder tegen (20). Inname van deze NSAIDs moet gestart worden voor het optreden van de verwachte pijn, vaak ongeveer 1-2 dagen voor de menstruatie (21). Een groot nadeel van NSAIDs is dat ze gepaard gaan met veel bijwerkingen zoals maagklachten, maagzweren en problemen met de bloedstolling. Ook verhogen ze de kans op hart- en vaatziekten bij langdurig gebruik (22).

 

Opioïden

Opioïden, zoals morfine, worden ingezet als ernstige pijnstiller tijdens hevige pijn bij endometriose (14). De opioïden remmen bij endometriose de centrale nociceptieve neuronen. Het mechanisme achter deze remming wordt verkregen door de activatie van μ- en κ-receptoren op celniveau. De opioïden zetten deze receptoren in werking met als gevolg dat de drempelwaarde van de pijn wordt verhoogd en pijnverlichting wordt gecreëerd (23). Het gebruik van opioïden als pijnstiller kan leiden tot een groot aantal bijwerkingen, zoals obstipatie, misselijkheid en jeuk. Daarnaast hebben ze een verslavende werking (14,23).

 

Anticonceptiva

Anticonceptiva (AC’s) kunnen ervoor zorgen dat de menstruatie minder hevig en pijnlijk wordt, wat voordelig kan zijn voor vrouwen met endometriose (24). Bij sommige vormen van AC’s kan de menstruatie uitblijven. Wanneer een vrouw de anticonceptiepil gebruikt, kan ervoor gekozen worden om de stopweek over te slaan waardoor menstruatie uitblijft. Hierdoor kunnen de klachten van endometriose verminderd worden (24). AC’s bestaan er in twee varianten. Ze kunnen enkel een progestageen bevatten of een combinatie van een oestrogeen (vooral ethinylestradiol) en een progestageen. Voor de behandeling van endometriose heeft een AC waarin meer progestagenen zitten dan oestrogenen de voorkeur (23). Uit onderzoek is namelijk gebleken dat een behandeling met alleen progestagenen een beter resultaat oplevert dan een behandeling met een combinatie van progestagenen en oestrogenen (25). 

 

De volgende vormen van AC’s bevatten enkel progestagenen en zijn daardoor geschikt voor de behandeling van endometriose:

• De progestageenpil (Cerazette®)

Deze pil valt onder de orale anticonceptiva (OAC’s) en wordt dagelijks ingenomen. In tegenstelling tot veel andere OAC’s vindt er dus geen stopweek plaats waarin je de pil niet slikt. De progestageenpil is een betrouwbare AC, mits deze volgens de voorschriften wordt ingenomen. Dit laatste kan soms lastig zijn omdat er iedere dag aan moet worden gedacht (26). Een progestageenpil bevat progesteron en dit zorgt ervoor dat de groei van het endometrium wordt beperkt (27). Daarnaast onderdrukken OAC's de ovulatie en de daaropvolgende progesteronproductie, wat leidt tot een vermindering van endometriose (28). 

• De prikpil (Depo-Provera®)

De prikpil is een vorm van AC’s die gegeven wordt middels een injectie in de arm- of bilspier. De prikpil biedt bescherming voor 3 maanden. Dit is positief voor de betrouwbaarheid van deze AC maar dit brengt ook een nadeel met zich mee. Namelijk dat wanneer de vrouw last heeft van bijwerkingen, zij 3 maanden moet wachten tot deze uitwerken. Positief aan deze vorm van AC is dat er sprake is van een constante hormoondosering (26).

• Het implantaat (Implanon NXT®)

Het implantaat is een staafje dat aan de binnenkant van de bovenarm door een arts wordt ingebracht. Het staafje geeft 3 jaar lang een constante lage hormoondosering af en is zeer betrouwbaar. Dat het implantaat moet worden ingebracht en verwijderd door een arts, behoren tot de nadelen van het implantaat (26).

• Het hormoonspiraaltje (Mirena®)

Het hormoonspiraaltje werkt 5 jaar lang en moet door een arts worden ingebracht in de baarmoeder. Ook bij deze AC is er sprake van een constante zeer lage hormoondosering. Deze dosering is zelfs zo laag dat een eisprong niet uitblijft. Een vrouw kan echter nooit zwanger worden vanwege de werking van het spiraaltje op de baarmoeder. Nadelig aan deze methode is dat het hormoonspiraaltje gezet en verwijderd moet worden door een arts die bekend is met de methode (26).

 

De meest voorkomende bijwerking bij vrouwen die gebruik maken van een progestageen AC is onvoorspelbaar bloedverlies (doorbraakbloedingen) (26). Andere bijwerkingen die bij 1-10% van de vrouwen optreedt die gebruik maken van een progestageen AC, hebben invloed op de spijsvertering (gewichtstoename), psychische stoornissen (stemmingswisselingen, neerslachtige stemming en een verminderd libido), zenuwstelsel (hoofdpijn), maag en darmen (misselijkheid en meer eetlust), huid (acne) en borsten en geslachtsorganen (pijnlijke/gespannen borsten, onregelmatige of geen menstruatie) (1).

 

Wanneer een patiënt met endometriose een geschiedenis heeft van een myocardinfarct, een cerebrovasculair accident, trombose, een longembolie, migraine met aura in combinatie met roken, hormoonafhankelijke tumoren (zoals een borsttumor) of een ernstig gestoorde leverfunctie, kunnen OAC’s niet voorgeschreven worden (14). In zo'n geval kan er overgegaan worden op de behandeling met een andere vorm van hormonen, GnRH agonisten en GnRH antagonisten. 

 

GnRH agonisten

GnRH, Gonadotropin Releasing Hormone, is een hormoon dat zorgt voor het vrijkomen van gonadotrofines (29,30). Twee soorten van gonadotrofines, LH en FSH, worden aangemaakt in de hypofyse. LH, luteïniserend hormoon, zorgt voor de stimulatie van de eisprong. FSH, follikel stimulerend hormoon, zorgt ervoor dat follikels groeien en rijpen in de eierstokken en zet deze aan tot productie van oestrogenen (29). GnRH agonisten koppelen zich aan de receptor van GnRH en zorgen ervoor dat de aanmaak van LH in eerste instantie verhoogd wordt. Na 10 tot 14 dagen wordt de productie van LH en FSH verminderd of blijft zelfs uit. Dit wordt ook wel down-regulatie genoemd. GnRH agonisten remmen tijdelijk de productie van oestrogeen, voorkomen hierdoor de eisprong en onderdrukken zo de groei van het endometriaal weefsel (29,30). Voorbeelden van GnRH agonisten zijn gosereline, leuproreline, nafareline en triptoreline (3).

Omdat GnRH agonisten het oestrogeen niveau in het bloed laten dalen, kunnen er pre-menopauzale symptomen als opvliegers, transpiratie en vaginale droogheid ontstaan. Daarnaast kan het leiden tot verlies van botdichtheid en het kan leiden tot psychologische problemen zoals angst en depressie (29,30). Om deze bijwerkingen van GnRH agonisten tegen te gaan, wordt er ‘add back’-therapie aanbevolen. Hierbij wordt er naast de GnRH agonist een medicijn met een lage dosis van een oestrogeen of een progestin voorgeschreven (31).

In de eerste 10-14 dagen leidt het gebruik van GnRH agonisten tot een verergering van de klachten (14). Daarnaast mag de behandeling niet langer dan 6 maanden toegepast worden, omdat dit kan leiden tot osteoporose (botontkalking). Als de behandeling langer dan 4-6 maanden toegediend wordt, kan er een lage dosis OAC gegeven worden, om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen (32,33).

 

GnRH antagonisten

Een GnRH antagonist sluit de receptor voor GnRH af en zorgt er, net als een GnRH agonist, voor dat er de aanmaak van LH en FSH uitblijft. In tegenstelling tot een GnRH agonist, remt een GnRH antagonist direct de afgifte van LH. Dit omdat door de blokkade van de GnRH receptor LH zich niet meer kan binden. Dit kan leiden tot een afname in de productie van oestrogenen en endometriaal weefsel (29,30). Een patiënt zal hierdoor minder klachten ervaren en de endometriose zal in hevigheid afnemen (27).

Anders dan GnRH agonisten, leiden GnRH antagonisten niet tot een verergering van klachten in de eerste 10 tot 14 dagen. Hierdoor maakt het dat GnRH antagonisten in theorie een betere behandeloptie zouden zijn, zij het niet dat deze vorm van medicatie nog niet in depotvorm beschikbaar is, maar enkel als injectie (14).

 

In tabel 1 wordt een kort overzicht gegeven van de bovengenoemde medicatie en de meest voorkomende bijwerkingen ervan.

 

Medicijn	Bijwerkingen
Paracetamol	Maagpijn, misselijkheid, braken, leverfalen (bij langdurig gebruik) (34)
NSAID’s
- Ibuprofen	Diarree, dyspepsie (opgeblazen gevoel in de maagstreek), hoofdpijn, duizeligheid, buikpijn, misselijkheid, braken, obstipatie, depressie, psychotische reacties (35)
- Diclofenac	Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, depressie, slapeloosheid, prikkelbaarheid (36)
- Naproxen	Misselijkheid, buikpijn, obstipatie, hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, slapeloosheid, verminderde eetlust, cognitieve disfunctie, depressie (37)
Opioïden	Buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid, braken, verwardheid, slapeloosheid, gedachtestoornis, hoofdpijn, duizeligheid (38)
Anticonceptiva
- Cerazette	Onregelmatig bloedverlies, doorbraakbloeding, hoofdpijn, misselijkheid, acne, stemmingswisselingen, depressieve stemming, verminderd libido, buitenbaarmoederlijke zwangerschap (39)
- Depo-Provera	Vochtretentie, doorbraakbloeding, gewichtsverandering, nervositeit, hoofdpijn, buikpijn, onregelmatig bloedverlies, depressie, stemmingsstoornis, emotionele stoornis, angst, slapeloosheid, verminderd libido, misselijkheid, vermoeidheid (40)
- Implanon NXT	Onregelmatige menstruatie, doorbraakbloeding, vaginale infectie, acne, hoofdpijn, gewichtstoename, toegenomen eetlust, duizeligheid, depressie, nervositeit, emotionele labiliteit, verminderd libido, vermoeidheid (41)
- Mirena	Hoofdpijn, doorbraakbloeding, buikpijn, pijn in het kleine bekken, veranderd menstruatiepatroon, depressieve stemming, zenuwachtigheid, verminderd libido, migraine, misselijkheid, gewichtstoename, acne (42)
GnRH agonisten	Botpijn, hoofdpijn, opvliegers en meer zweten, verminderd libido, vaginale droogheid, bekkenpijn, dyspareunie (pijn bij het vrijen), stemmingswisselingen, depressieve stemming, depressie, slaapstoornis, prikkelbaarheid, misselijkheid, vermoeidheid (43)
GnRH antagonisten	Reacties op de injectieplaats, zoals erytheem (rode kleurverandering van de huid), jeuk en zwelling, misselijkheid, hoofdpijn (44)

Tabel 1. Overzicht van meest gebruikte medicatie bij endometriose en de meest voorkomende bijwerkingen ervan.

 

2.3 Alternatieve behandelingsmethoden

De behandeling van endometriose met operatieve of medicamenteuze opties leidt tot pijn- en klachtreductie. Echter, de vruchtbaarheidsproblemen blijven bestaan en de klachten kunnen, na beëindiging van de medicatie, terugkeren. Hieronder zullen verschillende alternatieve behandelingsmethoden worden besproken die ook invloed kunnen hebben op de ervaren pijn en klachten bij endometriose (45).

 

Dieet

Pijnklachten kunnen langdurig worden verminderd wanneer patiënten een aangepast dieet volgen. Het gaat hierbij om een toename van groene groenten en vers fruit en het verminderen van de consumptie van rood vlees (46). Daarnaast heeft de inname van antioxidanten een positieve invloed op de klachten. Antioxidanten zijn te vinden in verscheidene fruit- en groentesoorten (47).

 

Yoga

Ontspanning is zeer belangrijk bij endometriose en kan voor verlichting van de pijnklachten zorgen (1). Er wordt dan ook aangeraden om yoga oefeningen te doen. Deze versterken en ondersteunen het lichaam, wat helpt om te ontspannen. Yoga kan helpen bij endometriose om beter met de klachten om te gaan. Ook kan het leiden tot een vermindering van de klachten. Hierbij kan het helpen om massage-oefeningen, zoals shiatzu, uit te voeren of voetreflextherapie te ondergaan. Dit ter bevordering van de ontspanning (1). Yoga is dus een vorm van behandeling die niet gericht is op de endometriose zelf maar op het omgaan met de klachten veroorzaakt door de endometriose.

 

 

3. Interactie endometriose en depressie

 

3.1 Algemene omschrijving depressie

Depressie is een van de meest voorkomende mentale stoornissen wereldwijd (48). Er wordt van een depressie gesproken wanneer er ten minste sprake is van een sombere stemming of het verlies van interesse of plezier. Voor de gehele beschrijving van een depressie volgens de DSM IV, klikt u hier. Depressie is een veelvoorkomende comorbide stoornis bij patiënten met een chronisch medische conditie (48). Een depressie kan ervoor zorgen dat patiënten de somatische klachten uitvergroten, slechte gewoonten gaan ontwikkelen of versterken (roken, ongezond eten, weinig bewegen), een minder goed zelfmanagement hebben en vaker therapieontrouw zijn. Voor de behandeling van een depressie kan er gekozen worden voor een biologische interventie met medicatie zoals antidepressiva (48). Antidepressiva hebben als doel neurotransmissie door middel van neurotransmitters te beïnvloeden. Neurotransmitters zijn chemische boodschapperstoffen die elektrische signalen van het presynaptische neuron naar het postsynaptische neuron brengen. Op deze manier wordt er voor informatieoverdracht tussen de neuronen gezorgd (49,50). Onder antidepressiva vallen Selectieve Serotonine Heropnameremmers (SSRI’s), Selectieve Serotonine-Norepinefrine Heropnameremmers (SNRI’s), Tricyclische Antidepressiva (TCA’s) en Monoamine Oxidaseremmers (MAOI’s). SSRI’s, SNRI’s en TCA’s hebben als functie de heropname van serotonine, norepinefrine of van beiden, uit de synapsspleet te remmen. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van MAOI’s wordt het afbreken van monoaminen, zoals serotonine en norepinefrine, geremd. Hierdoor blijven ze langer werkzaam binnen de synapsspleet. Alle antidepressiva zijn er dus op gericht om een grotere hoeveelheid van bovengenoemde neurotransmitters in de synaps te behouden (49,50). 

Naast medicatie kan er gekozen worden voor een psychologische interventie of een combinatie van beiden (48). Een overzicht van de meest gebuikte antidepressiva is te vinden in tabel 2. Voor een uitgebreide uitleg van de overige behandelingen klikt u hier.

 

Generieke (chemische) naam	Merknaam
Selectieve Serotonine Heropnameremmers (SSRI’s)
- Citalopram	Celexa
- Fluoxetine	Prozac
- Paroxetine	Paxil
- Sertraline	Zoloft
Selectieve Serotonine-Norepinefrine Heropnameremmers (SNRI’s)
- Duloxetine	Cymbalta
- Venlafaxine	Efexor
Tricyclische Antidepressiva (TCA’s)
- Amitriptyline	Elavil
- Clomipramine	Anafranil
- Imipramine	Tofranil
Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI’s)
- Fenelzine	Nardil

Tabel 2. Overzicht van de meest gebruikte antidepressiva en bijbehorende merknamen.

 

3.2 De relatie van endometriose op depressie

Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen met endometriose vaker kampen met een depressie dan gezonde vrouwen (48,51). Sepulcri Rde en do Amaral (52) lieten zien dat van de ondervraagde vrouwen met endometriose, 86,5% in milde tot ernstige mate depressieve symptomen rapporteerden. De onderliggende mechanismen van deze relatie zijn in verschillende studies onderzocht. Zo is er naar voren gekomen dat frustratie van de ziekte en de beperkingen door de ziekte (53), vruchtbaarheidsproblemen (54), biologische mechanismen (55) en bijwerkingen van de medicatie (1) de relatie tussen endometriose en een depressie kunnen verklaren. 

 

3.2.1 Frustratie van de ziekte en de beperkingen door de ziekte

De langdurige pijnklachten van endometriose kunnen het dagelijks leven van een patiënt ontregelen waardoor er problemen op allerlei vlakken worden ervaren (56). De problemen kunnen zich uiten in affectieve relaties, het hebben van een lager zelfvertrouwen, het verlies van vertrouwen in het eigen lichaam en een verminderde kwaliteit van leven (56). Verder kan de behandeling van endometriose niet aanslaan en kan het juist zorgen voor meer pijn en andere complicaties, als een zwaardere stem en stemmingswisselingen (1,56). Samengenomen kan dit leiden tot frustratie en depressieve symptomen (3,57).

3.2.2 Vruchtbaarheidsproblemen

Vruchtbaarheidsproblemen kunnen een grote bron van stress zijn voor vrouwen in het algemeen (5). Uit onderzoek is gebleken dat onvruchtbare vrouwen significant vaker kampen met een depressie dan vruchtbare vrouwen. Wanneer de oorzaak van de onvruchtbaarheid bekend is, verhoogt de kans op het krijgen van een depressie nog meer (5). Bij vrouwen met endometriose die onvruchtbaar zijn, is de oorzaak bekend. Wanneer deze vrouwen een kinderwens hebben, zou men dus kunnen verwachten dat dit nog meer stress met zich mee brengt. Naast de endometriose zelf kan het probleem van onvruchtbaarheid dus een zware last zijn voor deze vrouwen. 

 

3.2.3 Biologische mechanismen

De verhoogde kans op een depressie bij vrouwen met endometriose kan ook verklaard worden door verhoogde immunologische en inflammatoire reacties (55,58). Hierbij spelen de verhoogde levels van de cytokinen IL-6 en TNF-α een grote rol (55). Cytokinen zijn kleine eiwitten die in het lichaam een functie vervullen als boodschapper tussen cellen. Ze spelen onder andere een belangrijke rol bij de coördinatie van de afweer tegen verschillende ziekten (59). Wegens de ontstekingen die bij endometriose ontstaan, worden cytokinen veelvuldig geproduceerd (58). Deze cytokinen komen vervolgens via de bloed-hersenbarrière in de hersenen terecht, waar ze meerdere gebieden verstoren door middel van hun werking op neurotransmitter metabolisme, neuro-endocrine activiteit en neurale plasticiteit (60). Deze verstoringen in de hersenen kunnen leiden tot een stemmingsstoornis (60). Hieronder zullen deze mechanismen één voor één worden besproken.

 

Neurotransmitter metabolisme 

Wanneer de verhoogde waarden van cytokinen de hersenen bereiken, kunnen deze invloed uitoefenen op de synthese, vrijlating en heropname van neurotransmitters (54,58). De neurotransmitters die betrokken zijn bij depressie, dopamine, serotonine en noradrenaline, kunnen dus door de verhoogde cytokinen beïnvloed worden (60). Een tekort aan deze neurotransmitters kan leiden tot depressieve symptomen of een depressie.

Ten eerste beïnvloeden cytokinen deze neurotransmitters door te zorgen voor een vermindering van serotonine. Dit gebeurt door de activatie van het enzym Indoleamine-pyrrole 2,3-dioxygenase (IDO) door cytokinen. IDO zorgt vervolgens voor de afbraak van tryptofaan (TRP), de primaire aminozuur voorloper van serotonine, in kynurenine (KYN). Zonder TRP kan er geen serotonine worden aangemaakt. Dus wanneer TRP wordt afgebroken door IDO, kan er minder serotonine worden gevormd. Een verlaagd niveau van deze neurotransmitter kan zorgen voor depressieve klachten (60). De ontstane KYN bij de afbraak van serotonine zorgt er ook voor dat het vrijkomen van een vierde neurotransmitter, glutamaat, geremd wordt. Glutamaat speelt een rol bij de beschikbaarheid van verschillende neurotransmitters, waaronder dopamine. De remming van glutamaat kan er dus voor zorgen dat er minder dopamine beschikbaar is, wat kan leiden tot depressieve klachten (60). Vervolgens remmen deze cytokinen de vorming van de dopamine aminozuur voorloper tetrahydrobiopterin (BH4), waardoor ook de vorming van dopamine geremd wordt en er depressieve klachten kunnen ontstaan. Ten slotte zorgen de cytokinen er voor dat de aanwezige neurotransmitters, dopamine, serotonine en noradrenaline, in de synapsspleet sneller heropgenomen zullen worden in de cel. Hierdoor kunnen ze hun functie minder lang uitoefenen en neemt de kans op het ontstaan van depressieve klachten toe. Ze oefenen een negatieve invloed uit op zowel de vorming als op de acties van de neurotransmitters (60). 

 

Neuro-endocrine activiteit

Naast het effect op neurotransmitter metabolisme zorgen verhoogde immunologische en inflammatoire reacties voor een negatief effect op de Hypothalamus-Pituitary-Adrenal-as (HPA-as) (60). De HPA-as is een regelsysteem dat geactiveerd wordt tijdens een stressvolle gebeurtenis, door middel van het vrijlaten van diverse hormonen. Zo scheidt de hypothalamus het corticotropin-releasing hormone (CRH) uit. CRH zorgt er vervolgens voor dat de hypofyse het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) uitscheidt. ACTH zorgt er op haar beurt voor dat de bijnieren cortisol gaan produceren (61). Zoals eerder vermeld hebben vrouwen met endometriose verhoogde waarden van cytokinen in het lichaam. De cytokinen zorgen voor een verhoogde vrijlating van CRH, ACTH en cortisol. Uit meerdere studies is gebleken dat verhoogde waarden van deze stoffen geassocieerd zijn met een depressie (60). Zie afbeelding 2 voor een schematisch overzicht van het effect van cytokinen op de HPA-as. 

 

Afbeelding 2. Schematisch overzicht van de invloed van cytokinen op depressie door middel van ontregeling van de HPA-as.

 

Neurale plasticiteit

Langdurige activatie van cytokinen in het centrale zenuwstelsel kan zorgen voor diverse neurale activiteiten, welke bijdragen aan de pathosfysiologie van een depressie. Hierbij moet men denken aan verminderde neurogenese, wat ervoor zorgt dat er minder neuronen worden gevormd (62). Daarnaast kan het zorgen voor inductie van apoptose, wat de geprogrammeerde celdood van cellen inhoudt (63), en voor ontregeling van de cognitieve functies (60). Samengenomen zorgen de langdurige activiteiten van cytokinen door de endometriose voor veranderingen in de neurale activiteit, waardoor er depressieve klachten kunnen worden ontwikkeld. 


3.2.4 Medicatiegebruik

De medicatie die wordt voorgeschreven bij endometriose kan zorgen voor verschillende bijwerkingen (1). Zo kunnen de veelal voorgeschreven AC's die progestagenen bevatten zorgen voor bijwerkingen als psychische problematiek, stemmingsveranderingen, lusteloosheid en een depressieve stemming (1). Gebruik hiervan kan daardoor de kans op het ontstaan van een depressie vergroten. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat er een significante relatie bestaat tussen het gebruik van hormonale medicatie en het voorkomen van depressieve symptomen bij endometriose (48). Een verklaring voor deze relatie is nog niet gevonden. Het is aannemelijk dat hormonen zorgen voor ontregelingen in de HPA-as en dat als gevolg daarvan depressieve klachten kunnen ontstaan. Ondanks deze bijwerkingen, blijken AC's effectief te zijn tegen endometriose. Hierdoor wordt er nog steeds gebruik gemaakt van deze medicatie.

Verder bestaat er een overlap tussen de bijwerkingen van medicatie die gebruikt wordt bij endometriose en klachten van depressie. Vermoeidheid, gewichtsverandering, depressieve stemming, cognitieve disfunctie, prikkelbaarheid en slaapproblemen zijn hier voorbeelden van (35-43). Dit kan een verklaring zijn voor het feit dat depressie meer voorkomt bij endometriose. 

Voor zover bekend bestaat er nog geen medicijn dat effectief is voor zowel endometriose als depressie. Dit omdat, zoals blijkt uit de eerder beschreven mechanismen, de werking van medicatie voor endometriose en depressie van elkaar verschilt. De verschillende mechanismen hebben, voor zover bekend, geen invloed op elkaar. Dit maakt dat medicatie voor endometriose en medicatie voor depressie naast elkaar gebruikt kunnen worden. Hypothetisch gezien zou één medicijn dat voor beiden werkt uitkomst kunnen bieden. Toekomstig onderzoek zou zich hierop kunnen focussen. 

 

3.3. De relatie van depressie op endometriose

Naast het effect van endometriose op het ontstaan van een depressie, kan het effect ook de andere kant op gaan (64). Zo kan een depressie zorgen voor een verergering van de endometriose klachten. Mensen met een depressie hebben vaker last van negatieve verwachtingen over de effectiviteit van de behandeling, wat kan leiden tot therapieontrouw (64). Therapieontrouw is het niet correct opvolgen van de voorgeschreven behandeling. Bij endometriose kan therapieontrouw bijvoorbeeld bestaan uit het niet goed slikken van medicatie of het zich niet houden aan de dieetvoorschriften. Dit kan leiden tot verergering van de klachten en kan een negatief effect hebben op de behandeluitkomst (64). Daarnaast kan therapieontrouw de relatie tussen patiënt en arts bemoeilijken, waardoor er een neerwaartse spiraal kan ontstaan en de behandeling niet optimaal verloopt. Verder hebben patiënten met een depressie vaker een verminderd cognitief functioneren. Dit kan leiden tot het vergeten van de medicatieadviezen van de arts, wat een negatief gevolg kan hebben voor het verloop van de endometriose (64).

 

 

 

4. Conclusie en aanbevelingen

 

Bij endometriose komt baarmoederslijmvlies op andere plaatsen in het lichaam voor dan alleen in de baarmoeder, wat voor verschillende klachten kan zorgen (1). Voorbeelden van klachten zijn pijn, onvruchtbaarheid en depressie. De hoeveelheid en de mate van klachten die een patiënt ervaart verschilt per persoon. Daarnaast zijn er verschillende factoren die hier invloed op hebben (2-4). Endometriose kan operatief behandeld worden of kan behandeld worden met medicatie. Medicatie voor endometriose zorgt niet voor genezing, maar voor pijnmanagement en symptoomverlichting. De voorgeschreven medicatie bestaat uit paracetamol, NSAIDS, Opioïden, Anticonceptiva, GnRH agonisten en GnRH antagonisten (3). 

Een veelvoorkomend probleem bij vrouwen met endometriose is depressie (48,51,52). Verschillende mechanismen bieden een verklaring voor deze relatie. Zo kunnen de frustratie van de ziekte en de beperkingen door de ziekte (51), vruchtbaarheidsproblemen (5), biologische mechanismen (53) en bijwerkingen van de medicatie voor endometriose (1) leiden tot een depressie.
 Er wordt daarom aanbevolen om meer onderzoek te doen naar geneesmiddelen en interventies die werken voor zowel endometriose en depressie. Daarnaast wordt er aanbevolen om meer aandacht en bewustzijn te creëren voor endometriose en de klachten die erdoor veroorzaakt kunnen worden. Helaas heerst er nog een grote onbekendheid rondom endometriose. Het verstrekken van informatie door de huisarts of gynaecoloog zou kunnen bijdragen aan de bekendheid van endometriose. Zoals genoemd, kunnen de pijnklachten en vruchtbaarheidsproblemen zorgen voor stress en depressieve klachten bij patiënten (1,3,5,56,57). Aangeraden wordt om een gerichte interventie in te stellen, zodat deze patiënten goed worden begeleid. Verder wordt er aanbevolen om meer onderzoek te doen naar het effect van een depressie op endometriose. Hierbij valt te denken aan de invloed van een depressie op de leefstijl van patiënten of op de waarden van de cytokinen, waardoor de endometriose kan verergeren of zich mogelijk zelfs kan ontwikkelen. 

 

Concluderend kan gesteld worden dat endometriose zorgt voor een mentale last, veroorzaakt door problemen op sociaal, affectief en fysiek gebied. Depressie is een veelvoorkomend probleem bij vrouwen met endometriose en er wordt steeds meer bekend over de onderliggende mechanismen van de relatie tussen beiden. Echter zijn er op dit moment ook nog mechanismen die verder onderzoek behoeven.

 

Auteurs
Dian Gommers, Bsc

Daisy van den Heuvel, Bsc

Eline Koning, Bsc

Laura Pranger, Bsc 

 

 

5. Literatuur

 

1. Helms, C., Eeland, K., Janssens, S., & Rieff, Y. (1985). Endometriose. Vrouwendrukkerij Virginia, Amsterdam.
2. Cooke, K., & Trickey, R. (2003). Endometriosis. Allen & Unwin: Crows Nest.
3. Endometriose Stichting. Endometriose. Beschikbaar via: http://endometriose.nl/endometriose/. Geraadpleegd op 20 februari 2016.
4. Sutton, C. J. G., & Jones, K. D. (2004). Endometriosis. Cambridge University Press: Cambridge.
5. Domar, A. D., Broome, A., Zuttermeister, P. C., Seibel, M., & Friedman, R. (1992). The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertility and Sterility, 58, 1158-1163.
6. Sampson J. A. (1927). Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 14, 422-269.
7. Nap, A., Willemsen, W., & D’Hooghe, T. (2007). Spreekuur thuis, Iedere maand pijn. Uitgeverij Poiesz: Koog aan de Zaan.
8. Eskenazi, B., & Warner, M. L. (1997). Epidemiology of endometriosis. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, 24, 235-258.
9. Abbas, S., Ihle, P., Köster, I., & Schubert, I. (2012). Prevalence and incidence of diagnosed endometriosis and risk of endometriosis in patients with endometriosis-related symptoms: findings from a statutory health insurance- based cohort in Germany. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 160, 79-83.
10. Mahmood, T. A., & Templeton, A. (1991). Prevalence and genesis of endometriosis. Human Reproduction, 6, 544-549.
11. Sangi-Haghpeykar, H., & Poindexter, A. N. (1995). Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstetrics & Gynecology, 85, 983-992.
12. Nnoaham, K. E., Hummelshoj, L., Webster, P., d'Hooge, T., de Cicco Sardine, F., de Cicco Sardine, C., ... Zondervan, K.T.(2011). Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertility and Sterility, 96, 366-73.
13. UZ Leuven. Endometriose. Beschikbaar via: http://www.uzleuven.be/fertiliteitscentrum/endometriose. Geraadpleegd op 20 februari 2016.
14. Nap, A., Willemsen, W., & d’Hooge, T. (2007). Iedere maand pijn. Inmerc: Wormer.
15. Mounsey, A. L., Wilgus, A., & Slawson, D. C. (2006). Diagnosis and Management of Endometriosis. American Family Physician, 74, 594-600.
16. Cooke, I. D., & Thomas, E. J. (1989). The medical treatment of mild endometriosis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 150, 27–30.
17. Nezhat, C., Lewis, M., Kotikela, S., Veeraswamy, A., Saadat, L., Hajhosseini, B., ... Nezhat, C. (2010). Robotic versus standard laparoscopy for the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility, 94, 2758-2760.
18. Shakiba, K., Bena, J.F., McGill, K.M., Minger, J., & Falcone, T. (2008). Surgical Treatment of Endometriosis: A 7-Year follow-up on the requirement for further surgery. Obstetrics & Gynecology, 111, 1285-1295.
19. Graham, G. G., & Scott, K. F. (2005). Mechanism of action of paracetamol. Journal of Therapeutics, 12, 45-55.
20. Mortier, D. G., Meuleman, C., & D’Hooghe, T. (2010). Onderbuikpijn en endometriose bij adolescenten. Gunaikeia, 15, 87-90.
21. Efstathiou, J. A., Sampson, D. A., Levine, Z., Rohan, R. M., Zurakowski, D., Folkman, J., ... Rupnick, M. A. (2005). Nonsteroidal antiinflammatory drugs differentially suppress endometriosis in a murine model. Fertility and Sterility, 83, 171-181.
22. Rainsford, K. D. (1999). Profile and mechanisms of gastrointestinal and other side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). American Journal of Medicine, 107, 27-36
23. Zorginstituut Nederland. Anticonceptiva. Beschikbaar via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-anticonceptiva. Geraadpleegd 5 april 2016.
24. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group (2013). Management of women with endometriosis. Beschikbaar via: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline/Guideline-on-the-management-of-women-with-endometriosis.aspx. Geraadpleegd op 6 april 2016. 
25. Dmoski, W. P. (1981). Current concepts in the management of endometriosis. Obstetrics and gynecology annual Journal,10, 279-311.
26. Stichting Anticonceptie Nederland. Anticonceptie, welke methode past het best bij jou? Beschikbaar via: http://www.anticonceptie-online.nl/aanvraag_folder.php. Geraadpleegd op 6 april 2016.
27. Soares, S. R., Martinez-Varea, A., Hidalgo-Mora, J. J., & Pellicer, A. (2012). Pharmacological therapies in endometriosis: a systematic review. Fertility & Sterility, 98, 529-555
28. Oosterlee, H., & Lagro-Janssen, T. (2012). Endometriose bij een adolescent. Huisarts Wet, 55, 36-38.
29. Lee, D., Park, H. G., Yoon, B., & Choi, D. (2016). Effects of different add-back regimens on hypoestrogenic problems by postoperative gonadotropin- releasing hormone agonist treatment in endometriosis. Obstetrics & Gynecology, 59, 32-38.
30. Chen, J., Gao, H., Ding, Y., Wang, Q., & Jiang, G. (2015). Efficacy and safety investigation of kuntai capsule for the add-back therapy of gonadotropin releasing hormone agonist administration to endometriosis patients: a randomized, double-blind, blank and tibolone-controlled study. Chinese Medical Journal, 128, 427-432.
31. Gargiulo, A. R., & Hornstein, M. D. (1997). The role of GnRH agonists plus add- back therapy in the treatment of endometriosis. Seminars in Reproductive Endocrinology, 15, 273-284.
32. Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K. & Cunningham, F. (2008). Williams Gynecology. McGraw-Hill Professional: New York.
33. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2009). Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional: New York.
34. Farmacotherapeutisch kompas. Paracetamol. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/a/acetylsalicylzuur_paracetamol. Geraadpleegd op 20 april 2016.
35. Farmacotherapeutisch kompas. Ibuprofen. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/i/ibuprofen. Geraadpleegd op 20 april 2016.
36. Farmacotherapeutisch kompas. Diclofenac. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/d/diclofenac--systemisch. Geraadpleegd op 20 april 2016.
37. Farmacotherapeutisch kompas. Naproxen. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/n/naproxen. Geraadpleegd op 20 april 2016.
38. Farmacotherapeutisch kompas. Morfine. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/m/morfine. Geraadpleegd op 20 april 2016.
39. Farmacotherapeutisch kompas. Desogestrel. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/d/desogestrel. Geraadpleegd op 20 april 2016.
40. Farmacotherapeutisch kompas. Medroxyprogesteron. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/m/medroxyprogesteron--parenteraal. Geraadpleegd op 20 april 2016.
41. Farmacotherapeutisch kompas. Etonogestrel. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/e/etonogestrel. Geraadpleegd op 20 april 2016.
42. Farmacotherapeutisch kompas. Levenorgestrel. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/l/levonorgestrel--iud. Geraadpleegd op 20 april 2016.
43. Farmacotherapeutisch kompas. Triptoreline. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/t/triptoreline. Geraadpleegd op 20 april 2016.
44. Farmacotherapeutisch kompas. Cetrorelix. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/c/cetrorelix. Geraadpleegd op 20 april 2016. 
45. Fjerbaek, A., & Knudsen, U.B. (2007). Endometriosis, dysmenorrhea and diet – what is the evidence? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 132, 140-147.
46. Parazzini, F., Chiaffarino, F., Surace, M., Chatenoud, L., Cipriani, S., & Chiantera, V. (2004). Selected food intake and risk of endometriosis. Human Reproduction, 19, 1755-1764.
47. Mier-Cabrera, J., Aburto-Soto, T., Burrola-Méndez, S., Jiménez-Zamudio, L., Tolention, M.C., Casanueva, ... Hernández-Guerrero, C. (2009). Women with endometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet. Reproductive Biology and Endocrinology, 7, 54-65.
48. Lorençatto, C., Petta, C. A., Navarro, M. J., Bahamondes, L., & Matos, A. (2006). Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85, 88-92.
49. Stahl, S. M. (2013). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific and Practical Applications. Cambridge University Press: Cambridge.
50. Otsuka, M., & Yanagisawa, M. (1990). Pain and Neurotransmitters. Cellular and Molecular Neurobiology, 10, 293-302.
51. Chen, L. C., Hsu, J. W., Huang, K. L., Bai, Y. M., Su, T. P., Li, C. T., ... Chen, M. H. (2016). Risk of developing major depression and anxiety disorders among women with endometriosis: A longitudinal follow-up study. Journal of Affective Disorder, 190, 282-285.
52. Sepulcri Rde, P., & do Amaral, V. F. (2009). Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 142, 53-56.
53.  Romao A. P. M. S. R., Gorayeb, G. S., Roma, O. B., Poli-Neto, F. J. C., Reis, J. C., Rosa-e-Silva, A. A. & Nogueira. (2009). High levels of anxiety and depression have a negative effect on quality of life of women with chronic pelvic pain. The international journal of clinical practice, 63, 707-711.
54. Bedaiwy, M. A., Falcone, T., Sharma, R. K., Goldberg, J. M., Nelson, D. R., & Agarwal, A. (2002). Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers: a prospective controlled trial. Human Reproduction, 17, 426-431.
55. Drosdzol-Cop, A., & Skrzypulec-Plinta, V. (2012). Selected cytokines and glycodelin A levels in serum and peritoneal fluid in girls with endometriosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 38, 1245–1253.
56. Wood, A. J. J. (2001). Treatment of Endometriosis. The New England Journal of Medicine, 345, 266-275.
57. Ward, N. G. (1990). Pain and depression. In: Bonica, J.J., The management of pain (pp. 310-119) Lea & Febeger: Philadelphia.
58. Wu, M., & Ho, H. (2003). The role of cytokines in endometriosis. American Journal of Reproductive Immunology, 49, 285-296.
59. van Oosterhout, A. J. M. (1994). Cytokinen. Chemische Feitelijkheden, 108, 3-9.
60. Miller, A. H., Maletic, V., & Raison, C. L. (2009). Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biological Psychiatry, 65, 732-741.
61. Smith, S. M., & Vale, W. W. (2006). The role of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in neuroendocrine responses to stress. Dialogues Clinical Neuroscience, 8, 383-395.
62. Jacobs, B. L., Praag, H., & Gage, F. H. (2000). Adult brain neurogenesis and psychiatry; a novel theory of depression. Molecular Psychiatry, 5, 262-269.
63. Taniguchi, F., Kaponis, A., Izawa, M., Kiyama, T., Deura, I., Ito, ... Harada, T. (2011). Apoptosis and endometriosis. Frontiers in Bioscience, 3, 648-662.
64. DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of Internal Medicine, 160, 2101-2107.