Klik HIER om terug te gaan naar de startpagina 'Psychofarmacologie Medische Psychologie'

 

---

 

INLEIDING

Nierfalen is het eindstadium van chronische nierinsufficiëntie (CNI), een progressieve conditie waarbij de nieren niet meer voldoende functioneren [1,2]. Naast dialyse is niertransplantatie een behandeling met als doel de nierfunctie deels te vervangen. In figuur 1 is te zien waar de getransplanteerde nier geplaatst wordt. Na niertransplantatie zullen de patiënten hun leven lang medicatie moeten innemen die het immuunsysteem onderdrukt en ontstekingen tegengaat [3]. Een niertransplantatie is een ingrijpende gebeurtenis die psychische klachten met zich meebrengt [4]. Het meeste onderzoek naar deze psychische klachten heeft zich gericht op depressie [5]. Alhoewel er nog niet veel studies gericht zijn op angst, lijkt dit wel van belang omdat de gerapporteerde angstniveaus verhoogd zijn bij deze patiëntenpopulatie [5]. Deze WIKI geeft daarom meer inzicht in algemene informatie over niertransplantatie, angstklachten en de mogelijke wisselwerking tussen deze twee. Er wordt tevens ingegaan op de medicamenteuze behandeling voor niertransplantatie en zowel de medicamenteuze als de niet-medicamenteuze behandeling voor angstklachten. Tot slot wordt er een integratief beeld gevormd over de interactie tussen niertransplantatie en angstklachten op verschillende vlakken. Deze WIKI is bedoeld voor nierpatiënten, patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan en alle geïnteresseerden in dit onderwerp.

 

 

Figuur 1. Getransplanteerde nier.
Bron: https://en.wikipedia.org/wiki/Kidney_transplantation#/media/File:Kidney_Transplant.png (Copyright free)

 

 

INHOUDSOPGAVE

     1. Niertransplantatie 

               1.1 Ziektebeeld 

               1.2 Diagnose 

               1.3 Epidemiologie 

               1.4 Behandeling/transplantatie 

               1.5 Leven na transplantatie 

               1.6 Prognose 

               1.7 Medicatie bij niertransplantatie

     2. Angst

               2.1 Angst bij niertransplantatie

                         2.1.1 Soorten angst

                         2.1.2 Beloop en prognose

               2.2 Behandeling angst

                         2.2.1 Niet-medicamenteuze behandeling

                         2.2.2 Medicamenteuze behandeling

     3. Interactie niertransplantatie en angst

               3.1 Complicaties

               3.1.1 Afstoting van de getransplanteerde nier

               3.2 Medicatie

                           3.2.1 Effect van immunosuppressiva op angst

                        3.2.2 Interactie tussen angstmedicatie en immunosuppressiva

                        3.2.3 Medicatie-ontrouw

               3.3 Kwaliteit van leven

               3.4 Screening en behandeling

     4. Conclusies en aanbevelingen

     5. Auteurs

     6. Referentielijst

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

---

 

1. NIERTRANSPLANTATIE

 

1.1 Ziektebeeld

Het eindstadium van chronische nierinsufficiëntie (CNI) is nierfalen, een progressieve conditie waarbij de nieren op een gegeven moment onvoldoende functioneren [1,2]. Aangezien niertransplantatie een behandeloptie is voor nierfalen, wordt eerst het ziektebeeld van nierfalen toegelicht, alvorens we uitweiden over niertransplantatie [6].

De nieren kunnen gezien worden als de zuiveringsinstallatie van het lichaam; gif- en afvalstoffen worden verwijderd uit het bloed en uitgescheiden via de urine [1,2]. Voor meer informatie over de werking van de nieren kunt u dit Youtube filmpje bekijken.

CNI is het gevolg van andere nierziekten die de filterfunctie van de nier aantasten, zoals cystenieren en nierbekkenontsteking. In het begin merkt men hier, dankzij de compensatiemogelijkheden van de gezonde delen van de nier, niets van. Echter, door het harde werken worden deze gezonde nieren overbelast en raken ze alsnog beschadigd. Als de eerste klachten tot uiting komen, is de beschadiging van de nieren dusdanig ernstig dat deze hun taken niet meer kunnen uitvoeren. De nierfunctie is dan nog maar 40% [1,2,7]. De meest voorkomende klachten van nierfalen zijn: kortademigheid, vermoeidheid, slechte eetlust en vochtophoping in de benen. Daarnaast komt ook hoofdpijn, jeuk, misselijkheid, braken en trillende spieren voor, veroorzaakt door de afvalstoffen die zich ophopen in het lichaam [1,2,7]. Naast chronisch nierfalen komt ook acuut nierfalen voor, waarbij de klachten binnen 24 uur optreden [7]. Als acuut nierfalen niet op tijd wordt behandeld, kan dit resulteren in chronisch nierfalen [7].

 

1.2 Diagnose

Om voor niertransplantatie in aanmerking te komen, moet de patiënt zich in stadium 5 van CNI bevinden. In tabel 1 worden de stadia van CNI benoemd aan de hand van K/DOQI-CRITERIA [2,8]:

 

Tabel 1. Stadia CNI a.d.h.v. K/DOQI-CRITERIA [2,8]

Stadia CNI	Nierfunctie	GFR (ml/min/1,73 m2)
1	GFR toont normale nierfunctie. Eiwit of bloed is aanwezig in urine.	>90
2	Licht gedaalde nierfunctie	60-89
3	Matig gedaalde nierfunctie	30-59
4	Ernstig gedaalde nierfunctie	15-29
5	Nierfalen	<15

 

De nierfunctie en het stadium van CNI wordt bepaald door de uitscheiding van afvalstoffen via het bloed en via de urine te meten. Dit kan op twee manieren, namelijk: door de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te bepalen en door te onderzoeken of er eiwitten in de urine voorkomen.  

GFR, een getal waarin het creatininegehalte in het bloed wordt uitgedrukt, geeft aan hoe goed de nieren filteren [9]. Creatinine, een afvalproduct van de spieren, wordt door gezonde nieren uit het bloed gezuiverd en afgescheiden in de urine. Als er sprake is van CNI zullen er hoge waardes creatinine in het bloed worden gevonden en een lagere GFR [10]. Dus hoe lager deze GFR, hoe slechter de filterfunctie van de nieren [9,10]. Bij de tweede manier wordt de urine gecontroleerd op aanwezigheid van eiwitten. Aanwezigheid van eiwitten in de urine, proteïnurie genoemd, kan betekenen dat de nierfilterfunctie verslechterd is [9,10].

Kortom, CNI wordt gekenmerkt door proteïnurie en/of door een verlaagde GFR [2,2]. Pas als er langer dan drie maanden sprake is van nierschade of als er sprake is van een licht gedaalde GFR met of zonder nierschade wordt er gesproken van chronisch nierfalen [2]. Zoals beschreven in de tabel is er bij een GFR minder dan 15 sprake van nierfalen, wat een indicatie is voor het in aanmerking komen voor een niertransplantatie [2,8].

 

 

1.3 Epidemiologie

Bij gebrek aan informatie over de prevalentie en incidentie, worden hier de gegevens uit 2007 besproken. In dit jaartal is het totaal aantal patiënten in Nederland met een nieraandoening geschat op 40.000 [7,11]. Het aantal patiënten met dialyse of transplantatie werd geschat op 12.669. Deze aantallen stijgen met de leeftijd van de populatie, gezien de toenemende prevalentie van hypertensie en diabetes, de meest voorkomende oorzaken van CNI [11]. Bovendien neemt de nierfunctie af met de leeftijd, wat ervoor zorgt dat de ouderen een hoger risico lopen op CNI [11]. Ook moet men in gedachten houden dat CNI ondergediagnosticeerd is. In Nederland lopen 500.000 mensen rond met nierschade zonder dat te weten, omdat deze mensen nog geen klachten ervaren [1,2,7,12,13,14].

Er overlijden ongeveer 1400 mensen per jaar aan nieraandoeningen, waarvan 80-85% lijdt aan chronische of ongespecificeerde nierinsufficiëntie [15].

 

Oorzaken

Zoals hierboven genoemd, zijn diabetes en hypertensie veroorzakers van CNI [12,16,17,18]. Andere oorzaken zijn:

   - Hevig bloedverlies of verstopping van bloedvaten naar de nieren toe, waardoor er verminderde bloedtoevoer naar de nieren is [7,14].

   - Ontsteking van de nieren veroorzaakt door een auto-immuunziekte of ziekteverwekker [7,19].

   - Een geblokkeerde afvoerbuis van de nieren naar de blaas, waardoor de urine niet kan worden afgevoerd. Door de verhoogde druk die dan ontstaat, worden de nieren beschadigd [7,14].

   - Aangeboren afwijkingen [7,20].

   - Langdurig of overmatig gebruik van medicatie en/of alcohol [7,21,22].

   -  Metabool syndroom, een aandoening waarbij drie van de vijf volgende punten aanwezig moeten zijn: obesitas, hoge bloeddruk, een hoge mate van vetcellen in het bloed (triglyceriden), hoog cholesterolniveau en een hoge bloedsuikerspiegel [23].

 

1.4 Behandeling/transplantatie

Aangezien deze WIKI zich focust op niertransplantatie, wordt enkel de behandeling van het laatste stadium van CNI, nierfalen, besproken. Als de nier nog maar voor 10-15% functioneert, zal de nierfunctie vervangen moeten worden. Dit kan worden gedaan op twee manieren: dialyse of transplantatie. Op de dialyse wordt hier verder niet ingegaan, voor meer informatie kan op de volgende link worden geklikt: Dialyse. Het is wel belangrijk om te vermelden dat bij dialyse de nierfunctie voor 10% wordt overgenomen. Bij transplantatie zorgt een getransplanteerde nier voor een nierfunctie van 50% bij de patiënt [6,13]. Een succesvolle transplantatie is dus effectiever dan een dialyse [24]. Bovendien zal de meerderheid van de patiënten de volgende positieve effecten ervaren na een niertransplantatie: een verbeterde gezondheid, een verhoogde kwaliteit van leven en een verbeterde levensverwachting [6,13,24].

Aangezien een transplantatie een heftige ingreep is en er complicaties kunnen ontstaan, wordt de medische en psychische situatie van de patiënt uitgebreid beoordeeld [1,24]. Dit wordt uitgebreider toegelicht in paragraaf 3.1 bij de complicaties.

 

Er zijn verschillende soorten niertransplantaties [8]:

• Niertransplantatie met een levende donor

• Niertransplantatie met een orgaan van een overleden (postmortale) donor

 

Niertransplantatie met een levende donor

Voordelen van een levende donornier zijn dat de transplantatie mogelijk is voordat de patiënt dialyse nodig heeft en daarnaast gaat de donornier twee keer zo lang mee (20-25 jaar) [7].

Afhankelijk van de situatie is transplantatie zowel voor- als na de dialyse een optie [1,13,24].

 

Niertransplantatie met een orgaan van een overleden (postmortale) donor

Als de nier afkomstig is van een postmortale donor, wordt deze in Europa toegewezen door Eurtransplant aan de hand van een puntensysteem. Zo worden er punten toegewezen voor medische criteria, zoals gewicht, leeftijd, bloedgroep en de tijd dat de patiënt al op de wachtlijst staat [25]. De wachttijd voor het ontvangen van een nier van een postmortale donor is gemiddeld vier jaar [7]. In deze tijd moet de patiënt dag en nacht klaar staan om naar het ziekenhuis te gaan en een transplantatie te ondergaan [13]. Op de psychische gevolgen hiervan wordt verder ingegaan in paragraaf 3.3 bij kwaliteit van leven.

 

Deze twee verschillende soorten niertransplantaties kunnen op twee manieren gebeuren [6], namelijk:

 

Cross-over niertransplantatie

Wanneer bij een niertransplantatie de donor en ontvanger geen geschikte match met elkaar blijken te zijn, kunnen de nieren met elkaar cross-over geruild worden via een nationaal donorruilprogramma [7]. Bij de donor en ontvanger moeten de bloedgroepen namelijk passende zijn, de weefselkenmerken op elkaar lijken en mag het bloed van de ontvanger geen antistoffen bevatten tegen de bestanddelen van het bloed van de donor [7].

 

Niertransplantatie door de bloedgroep heen

Bij niertransplantaties die door de bloedgroep heen gedaan worden, zitten er antistoffen in het bloed bij de ontvanger tegen stoffen in het bloed van de donor. Transplantatie kan dan pas plaatsvinden wanneer deze antistoffen uit het bloed worden gehaald [13].

 

Prevalentie

Mede door het groeiend aantal donoren neemt het aantal niertransplantaties toe. De prevalentie van deze behandeling wordt voornamelijk bepaald door de in- en uitstroom van patiënten. Zo is het aantal

niertransplantaties in Nederland de afgelopen 25 jaar gestegen van ruim 400 naar ongeveer 1000 transplantaties per jaar [27]. Hierbij is het aantal transplantaties van een overleden donor redelijk gelijk gebleven, maar is het aantal nierdonaties van een levende donor toegenomen.

Door het groeiend aantal donoren neemt het aantal patiënten op de wachtlijst en de wachttijd op de lijst voor een postmortale donornier af. Zo is vanaf 2010-2014 het aantal met 27,1% afgenomen, met 650 patiënten op de actieve wachtlijst voor postmortale donornieren. Van deze 650 patiënten op de actieve wachtlijst in 2014 is de meerderheid tussen de 15-56 jaar oud (52%), gevolgd door de 56- tot 65-jarigen (26%) en de 65-plussers (21%) en was de jongste groep patiënten het kleinst (1%) [28]. In tabel 2 staat een overzicht van de niertransplantaties en wachtlijst van de afgelopen 4 jaar.

 

Tabel 2. Aantal niertransplantaties en de actieve wachtlijst en wachttijd tussen 2010 en 2014 in Nederland [27].

Jaar	Totaal aantal niertransplantaties	Nier van levende donor	Nier van overleden donor	Actieve wachtlijst voor postmortale donornieren	Wachttijd voor postmortale donornier
2010	867	475	392	892	3,8 jaar
2011	860	440	420	883	3,6 jaar
2012	961	486	475	855	3,3 jaar
2013	954	520	434	735	3,5 jaar
2014	1004	534	470	650	3,2 jaar

 

1.5 Leven na transplantatie

Na de transplantatie komt de patiënt zowel emotioneel als lichamelijk nieuwe uitdagingen tegen. Zo zal hij zijn leefstijl moeten aanpassen: gezond eten en bewegen. Ook zal er een nieuwe gewoonte ontwikkeld moeten worden om alle medicatie te slikken op de juiste tijden [7,24]. De eerste maand na de transplantatie zijn er wekelijkse controles, waarvan de frequentie na verloop van tijd wordt afgebouwd. Een stabiele patiënt gaat vier keer per jaar op controle. Aangezien hypertensie nieuwe nierschade zou kunnen veroorzaken, wordt de bloeddruk gecontroleerd om de prognose van de nierpatiënt te bepalen [23]. Daarnaast moet de patiënt vertrouwen krijgen in de nieuwe nier, wat bemoeilijkt wordt door de kans op afstoting. Zeker in de eerste drie maanden is deze kans reëel. Het kost psychisch veel kracht om deze onzekerheid een plek te kunnen geven [7,13,24]. Als er sprake is van afstoting komen de volgende symptomen naar voren: minder urine of pijn in de nier. Met behulp van het aanpassen van de medicatie kan afstoting tegen worden gegaan [7,13,24].  

 

1.6 Prognose

The Organ Procedurement and Transplantiation Network [29]laat zien dat 95% van de patiënten na transplantatie van een levende donor na één jaar nog steeds in leven is tegenover 89% van de patiënten met een transplantatie van een overleden donor. Na tien jaar functioneert nog 80% van de donornieren van een levende donor. Bij een nierdonatie van een overleden donor is dat na tien jaar nog 65% [7,13].

De halfwaardetijd, ook wel het aantal jaren waarbij nog de helft van de transplantaten functioneert, voor nieren afkomstig van een levende donor is ook toegenomen van 12,7 naar 21,6 jaar en voor nieren afkomstig van een overleden donor van 7,9 jaar naar 13,8 jaar [24,29].

De belangrijkste oorzaken van transplantaatverlies zijn chronische afstoting, transplantaat-disfunctie (chronische nierziekte in het transplantaat) en nefrotoxiciteit (verzamelnaam voor stoffen die de nierfunctie negatief kunnen beïnvloeden, zoals geneesmiddelen)[24,30]. Wellicht kunnen nieuwe immunosuppressiva, medicijnen die het zenuwstelsel onderdrukken, hier verandering in brengen [30].

 

1.7 Medicatie bij niertransplantatie

Patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan, zullen de rest van hun leven immunosuppressieve medicijnen moeten innemen [3]. Deze medicijnen zorgen ervoor dat het natuurlijke afweersysteem wordt geremd, waardoor afstoting van de donornier wordt tegengegaan. Ook remmen sommige medicijnen ontstekingsreacties. Vaak wordt een combinatie gemaakt van verschillende immunosuppressieve medicijnen en kunnen daarnaast ook nog corticosteroïden worden voorgeschreven. Om de werkingsmechanismen van de medicatie goed te kunnen begrijpen is kennis van het immuunsysteem en bijbehorende cellen nodig. In het beenmerg worden de stamcellen voor alle cellen in het bloed aangemaakt, dus ook de stamcellen voor witte bloedcellen (leukocyten). Leukocyten zijn te verdelen in verschillende soorten, waaronder lymfocyten. Lymfocyten zijn belangrijk bij het verworven immuunsysteem. Deze lymfocyten kunnen weer opgedeeld worden in 3 soorten, namelijk: T-cellen, B-cellen en NK-cellen [31]. T-cellen zorgen uiteindelijk voor de vernietiging van antigenen (bijv. virussen of bacteriën), B-cellen herkennen antigenen en maken stoffen aan die helpen om antigenen te vernietigen. NK-cellen vernietigen lichaamseigen cellen als deze geïnfecteerd zijn. Verder zijn er nog cytokines. Dit zijn eiwitten die de communicatie bij immuunreacties ondersteunen [32].

De stofnamen van de immunosuppressiva die veel worden voorgeschreven bij niertransplantatie zijn: tacrolimus, mycofenolaatmofetil en ciclosporine [33]. Azathioprine, sirolimus en everolimus zijn stofnamen van immunosuppressiva die meestal in combinatie met een van de bovenstaande medicijnen worden gebruikt. De reden hiervoor is dat het weken tot maanden duurt voordat azathioprine werkt [34]. Over sirolimus en everolimus is nog relatief weinig bekend, daarom wordt het alleen voorgeschreven als het (langdurig) gebruik van azathioprine, ciclosporine en/of mycofenolaatmoteftil niet mogelijk is. Sirolimus en everolimus worden meestal in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden toegepast [35,36].  

In de tabel hieronder staan voor elk immunosuppressivum de meest voorkomende bijwerkingen en het werkingsmechanisme beschreven.

 

Tabel 3. Meest voorkomende bijwerkingen en werkingsmechanismen van immunosuppressiva.

Stofnaam	Merknamen	Meest voorkomende bijwerkingen	Werkingsmechanisme
Tacrolimus	Prograft, Advagraf, Tacrolimus, Tacni, Adport, Modigraf en Envarsus.	Maagdarmklachten, nierbeschadiging, verhoogde bloeddruk, verhoogde kans op infecties, hoofdpijn, verhoogd bloedglucose gehalte en kaliumgehalte [37].	Remt de vorming van cytotoxische lymfocyten (bepaald soort lymfocyt) af [38].
Mycofenolaat- mofetil/ Mycofenolzuur	Cellcept, Myofortic, Mycofenolzuur en Myfenax.	Maagdarmklachten, bloedafwijkingen en een verhoogde kans op (huid)infecties [39].	Remt de deling van B- en T-cellen [40].
Ciclosporine	Neoral, Ciclosporine en Ciqorin.	Verhoogde bloeddruk, nierbeschadiging, trillende handen, hoofdpijn, toename van cholesterol- en vetconcentraties in het bloed en overmatige haargroei [41].	Remt de groei van T-cellen en lymfokineproductie en -vrijmaking. Hierdoor kunnen T- en B-lymfocyten minder goed delen [42].
Azathioprine	Imuran, Azafalk en Azathioprine	Een verminderde aanmaak van rode bloedcellen, witte bloedcellen en/of bloedplaatjes en een verhoogde kans op infecties [43].	Remt de groei van B- en T-cellen [34].
Sirolimus	Rapamune	Maagdarmklachten, bloedafwijkingen, (hoofd)pijn, slechte genezing van wonden, acne, toename van cholesterol- en vetgehalte in het bloed, verminderde leverwerking, nierbeschadiging, toename van bloedglucoseniveau en het vasthouden van vocht [44].	Remt de activatie van T-cellen, waardoor zij niet/minder actief worden [35].
Everolimus	Certican, Afinitor en Votubia	Bloedarmoede, verhoogde kans op bloedingen, hogere kans op infecties, toename van cholesterol- en vetgehalte in het bloed longproblemen, acne, nagelafwijkingen, huiduitslag, jeuk en vermoeidheid [45].	Remt de activatie van T-cellen, waardoor zij niet/minder actief worden [36].

 

Tacrolimus en ciclosporine kunnen niet tegelijkertijd worden gebruikt. Er zal dan namelijk een toxisch effect ontstaan [38,42]. Ook kan bij het beëindigen van ciclosporine bij gelijktijdig gebruik van mycofenolaatmofetil de concentratie van mycofenolaatmofetil toenemen in het bloedplasma. Hier dient men attent op te zijn [40,42]. Verder heeft azathioprine een smalle therapeutische breedte, waardoor er bij een onjuiste dosering snel toxiciteit optreedt [34]. Een smalle therapeutische breedte houdt in dat het verschil tussen de dosering voor het gewenste effect en de dosering die leidt tot toxiciteit zeer klein is.

 

Naast immunosuppressiva worden ook corticosteroïden voorgeschreven bij niertransplantatie. Corticosteroïden, een variant van de lichaamseigen bijnierschorshormonen, hebben anti-ontstekingseffecten en onderdrukken reacties van het immuunsysteem [46]. Er zijn veel verschillende soorten corticosteroïden. Echter, in deze tekst wordt alleen ingegaan op prednison en dexamethason. De tabel hieronder geeft informatie over de meest voorkomende bijwerkingen en over het werkingsmechanisme van prednison en dexamethason. Verder kunnen er nog maagbeschermende medicijnen worden voorgeschreven, omdat maagdarmklachten één van de meest voorkomende bijwerkingen zijn van sommige immunnosuppressiva en corticosteroïden. Ook beschermt het de maagwand tegen de vele medicatie die de maag passeert. De stofnamen van maagbeschermende medicijnen die vaak worden voorgeschreven in combinatie met de immunosuppressiva zijn ranitidine, pantoprazol en omeprazol [33]. Deze worden verder niet besproken.

 

Tabel 4. Meest voorkomende bijwerkingen en werkingsmechanismen van corticosteroïden.

Stofnaam	Merknamen	Gezamenlijke meest voorkomende bijwerkingen	Werkingsmechanisme
Prednison	Prednison en Lodotra	- Bij kortdurend gebruik: Maagdarmklachten, meer kans op infecties, hoofdpijn, duizeligheid, spierklachten, verandering in stemming, diabetesverschijnselen, vochtophopingen en hartritmestoornissen. - Bij langdurig gebruik: gewichtstoename, verandering in vetverdeling in het lichaam en een vollemaansgezicht [47,48].	Afname van het verplaatsen van cellen en remt het omsluiten door monocyten en leukocyten [49,50]. Cellen worden dan niet afgebroken.
Dexamethason	Oradexon en Dexamethason

 

---

 

2. ANGST

 

2.1 Angst bij niertransplantatie

Psychische klachten, zoals depressie, angst en een delier, zijn veelvoorkomend bij patiënten in de eindfase, nierfalen, van een chronische nierziekte [4,51,52]. Niertransplantatie, de standaardbehandeling van nierfalen, zorgt ondanks de voordelen, voor veel stress bij patiënten [4,51]. Na een succesvolle niertransplantatie worden daardoor veel emotionele problemen en psychologische stoornissen, zoals hierboven genoemd, gerapporteerd [4]. Depressie blijkt uit voorgaand onderzoek de meest voorkomende klacht te zijn bij deze patiëntengroep [5]. Naar depressie bij niertransplantatie patiënten is dan ook veel onderzoek gedaan [5]. Echter, is over angst bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan veel minder bekend en daarom is dat de focus van deze pagina [53]. Patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan laten hogere prevalenties van angst zien dan de gezonde populatie en in vergelijking met andere chronische ‘ziektes’, zoals kanker [4,5,54]. Er worden prevalenties van angst variërend van 15-67% gevonden bij patiënten na een niertransplantatie in vergelijking met angstniveaus variërend van 3-10% in de gezonde populatie [53,55,56,57]. De cijfers lopen dus sterk uiteen.

 

2.1.1 Soorten angst

Angstklachten die bij patiënten voor kunnen komen worden volgens de DSM-IV onderverdeeld in een aantal stoornissen. Al deze angststoornissen hebben ‘angst’ als belangrijkste kenmerk [58]. Om een angststoornis vast te stellen, worden in de praktijk de diagnostische criteria van de DSM-IV gebruikt. Voor de uitgebreide diagnostische criteria van de verschillende angststoornissen kunt u hier dan ook terecht [58]. De angststoornissen die voorkomen bij niertransplantatie patiënten; paniekstoornis met of zonder agorafobie, posttraumatische stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, agorafobie, specifieke fobie, zullen hieronder worden besproken. Over andere angststoornissen bij niertransplantatie patiënten is vooralsnog niet genoeg literatuur beschikbaar.

 

Paniekstoornis met of zonder agorafobie

De paniekstoornis is een angststoornis waarbij regelmatig paniekaanvallen plaatsvinden [58]. De mate van paniek staat hierbij niet in verhouding tot de situatie [58]. Er kan sprake zijn van paniekstoornis in combinatie met agorafobie of een paniekstoornis zonder agorafobie [58]. Bij agorafobie hebben patiënten last van angst om hun veilige omgeving te verlaten [58]. Voorgaand onderzoek laat zien dat 11% van de mensen die een niertransplantatie heeft ondergaan de diagnose paniekstoornis zonder agorafobie krijgen [59]. 5% van de niertransplantatie patiënten in Turkije zou een paniekstoornis met agorafobie ervaren in vergelijking met [60] 2% van de ‘gezonde’ populatie in Europa [61].

 

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Een PTSS is een angststoornis die ontstaat als reactie op stress gevende situatie(s), die door de persoon als traumatisch worden ervaren [58]. Onderzoek laat zien dat 21% van de patiënten lijdt aan significante posttraumatische stresssymptomen als reactie op de ondergaande niertransplantatie [62]. Deze symptomen kunnen een negatieve invloed op de kwaliteit van leven hebben [62].

 

Gegeneraliseerde angststoornis

Bij deze angststoornis hebben patiënten last van buitensporige angstgevoelens die niet in verhouding staan tot de omstandigheden, waarbij zij zich tevens zorgen maken over het niet onder controle krijgen van de angstgevoelens [58]. Onderzoek laat zien dat 2,5% van de patiënten die een niertransplantatie heeft ondergaan hierna de diagnose gegeneraliseerde angststoornis krijgt in Turkije [60] in vergelijking met een prevalentie van 1,5% in de gezonde populatie in Europa [61]. Over de prevalentie in Nederland bij niertransplantatie patiënten is niets bekend.

 

Specifieke fobie

Een specifieke fobie wordt gedefinieerd als een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een specifiek object of een specifieke situatie [58]. Specifieke fobieën worden bij 20% van de patiënten in de leeftijd 12-18 jaar na een niertransplantatie gerapporteerd [63]. Over de prevalentie bij volwassen patiënten is niets bekend in de literatuur. Veelvoorkomende specifieke fobieën bij niertransplantatie patiënten zijn: angst voor infecties, angst voor afstoting, angst voor het complexe medicatieregime, angst voor organische disfunctie en angst voor complicaties [51,54,64]. Een specifieke fobie kan tevens na transplantatie ontstaan als reactie op de vele medische checks [64].

 

2.1.2 Beloop en prognose

Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van psychische stoornissen, zoals angst, het hoogst is na het ondergaan van een niertransplantatie, in vergelijking met de prevalentie voorafgaand aan de transplantatie [57]. Men verwacht een verhoogd risico op slechte uitkomsten door angst bij niertransplantatie, net als in de gezonde populatie en andere patiëntengroepen met verhoogde angst [54]. Toch zijn de gevonden resultaten erg verschillend. Enkele studies rapporteren dat angst na transplantatie het risico op morbiditeit en mortaliteit verhoogt [4,54,57,65]. Angst bij niertransplantatie patiënten resulteert volgens deze onderzoeken in gedragsproblemen of pathofysiologische problemen die zorgen voor een slechtere gezondheid [4,54,65]. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat negatieve emoties het risico op infecties verhogen en het proces van wondheling vertragen [65]. Tevens kunnen de emoties een belangrijke invloed op het immuunsysteem hebben [65]. Mensen met angst en/of negatieve affectiviteit overschatten de ervaren stress en vinden sneller dat ze in slechte gezondheid zijn, wat bijdraagt aan het ontwikkelen van een angststoornis [53,65]. Daarentegen vonden andere studies geen significante relaties tussen angst en slechtere gezondheidsuitkomsten [54]. De onderzoekers verklaren dit doordat angstige mensen wellicht vaker het ziekenhuis bezoeken en beter het medicatieregime volgen, waardoor er sneller complicaties kunnen worden opgespoord [54].

 

2.2 Behandeling angst

De behandeling van angstklachten en daar aan gerelateerde angststoornissen kan zowel medicamenteus als niet-medicamenteus van aard zijn. Voor welke behandelingsmethode er gekozen wordt, hangt af van meerdere factoren. De voorkeur van de patiënt en eventuele comorbiditeiten of complicaties zijn factoren waarop de keuze o.a. gebaseerd zal worden [66]. Er is nog niet bekend welke behandeling voor angst specifiek toegepast wordt bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan.

 

2.2.1. Niet-medicamenteuze behandeling:

Stepped-care model

Bij een niet-medicamenteuze behandeling wordt de behandeling gebaseerd op een ‘stepped-care’- model. Dit model houdt in dat men in stappen werkt, waarbij elke volgende stap steeds intensiever is dan de voorgaande stap. Bij de eerste stap zal er sprake zijn van interventies die de basis vormen. Hierin wordt informatie en voorlichting gegeven over de oorzakelijke factoren van de angstklachten. Ook zal het vermijdingsgedrag, het neutraliserend gedrag van de patiënt en de factoren die de angstklachten in stand houden in kaart gebracht worden, zodat de patiënt hier inzicht in kan krijgen. Dit zal als uitkomst hebben dat de patiënt gemotiveerd wordt en dat het vermijdingsgedrag van de patiënt tegengegaan kan worden [66,67].

 

Cognitieve gedragstherapie

Een mogelijke volgende stap van het stepped-care model bij angstklachten is cognitieve gedragstherapie [67,68]. Cognitieve gedragstherapie pakt de onjuiste en irrationele interpretaties van bepaalde situaties aan die de angstklachten van de patiënt kunnen veroorzaken [67]. Gedachten van de patiënt en de patronen die hierbij horen worden binnen deze therapie geëxploreerd. De patiënt zal middels cognitieve gedragstherapie leren om situaties op een andere manier te benaderen en te beoordelen, waardoor angstige gedachten afnemen.

 

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Bij de behandeling van een PTSS blijkt EMDR effectief te zijn. Ook bij andere angstklachten die gerelateerd zijn aan een trauma, kan EMDR een uitkomst bieden [69]. Bij de EMDR-behandeling wordt er gevraagd aan de patiënt om terug te denken aan de traumatische gebeurtenis, waarna er een proces in gang wordt gezet van verwerking [69]. Door geluiden via een koptelefoon of bewegingen van de hand van de therapeut in combinatie met terugdenken aan de traumatische gebeurtenis zal er verwerking optreden en zal uiteindelijk de gebeurtenis verwerkt worden en niet meer als traumatisch ervaren worden [69].

 

2.2.2. Medicamenteuze behandeling

Er zijn verschillende groepen medicatie die werkzaam kunnen zijn om de angstklachten te verminderen  en uiteindelijk ook te laten verdwijnen.

 

A. Benzodiazepines [66,70]: Via de benzodiazepinereceptor wordt de remmende werking van de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) geremd. Het openen van de chloridekanalen via GABA zorgt voor de remming van excitatie van de cellen [70]. Binnen enkele uren na het beginnen van de behandeling worden angstgevoelens al tegengegaan. Naast deze werking werken benzodiazepines ook spierontspannend en slaapverwekkend. Er is echter bij de benzodiazepines een risico voor het ontwikkelen van afhankelijkheid van deze middelen. Deze middelen mogen dan ook slechts kortdurend, maximaal vier weken, gebruikt worden om het risico op afhankelijkheid te beperken. Ook hebben deze middelen cognitieve bijwerkingen [70]. Benzodiazepines worden niet gegeven als eerste keus medicatie, maar worden voorgeschreven als een patiënt resistent blijkt te zijn voor therapie voor gegeneraliseerde angststoornis. Bij paniekstoornissen kunnen benzodiazepines voorgeschreven worden als aanvulling op een medicamenteuze behandeling met een antidepressivum [66,70].

 

B. Anti-epileptica: pregabaline [66]. Binnen de anti-epileptica is pregabaline een middel dat angstgevoelens tegengaat [66]. Pregabaline is een stof met dezelfde werking als het eerder beschreven GABA. Het verschil is dat pregabaline geen invloed heeft op het transport van GABA [66]. Dit medicijn heeft zijn werking op calciumkanalen in de celmembranen [66].

 

C. Antidepressiva met serotonerge werking [66,71]: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s), serotonerge tricyclische antidepressiva (TCA’s) en serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) zijn antidepressiva die ook angstgevoelens tegengaan. Deze antidepressiva hebben een effect op serotonine waardoor een anxiolytische, met name angst- en paniekreducerende werking optreedt. Het duurt een aantal weken voor deze werking optreedt. Naast het aangrijpingspunt op het serotoninesysteem werken deze antidepressiva mogelijk ook op het noradrenalinesysteem. De hoeveelheid neurotransmitters (noradrenaline, serotonine en ook een klein deel dopamine) wordt verhoogd in de synaptische spleet, de plek waarop zenuwcellen contact met elkaar maken, tijdens gebruik van antidepressiva. De besproken SSRI’s, TCA’s en SNRI’s remmen de heropname van de neurotransmitter serotonine en/of noradrenaline uit de synapsspleet, waardoor er hier dus meer serotonine achterblijft met angstreductie als gevolg [71].

 

Tabel 5. Medicatie en bijwerkingen per angststoornis.

Angststoornis	Medicatie	Bijwerkingen
Gegeneraliseerde angststoornis	Paroxetine (SSRI) [66,72]	Misselijkheid, seksuele stoornissen
	Sertraline (SSRI) [66,71,73]	Slapeloosheid, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, diarree, ejaculatiestoornis
	Venlafaxine (SSRI) [66,71,74]	Duizeligheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, transpiratie.
	Duloxetine (SNRI) [66,71,75]	Misselijkheid, droge mond, slaperigheid, hoofdpijn.
	Imipramine (TCA) [66,71,76]	Droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie, tachycardie, gewichtsverandering, orthostatische hypotensie, sufheid, slaapstoornissen, stijging van leverenzymwaarden.
	Buspiron (anxiolyticum) [66,77]	Duizeligheid, hoofdpijn, sufheid, slaperigheid
	Pregabaline (anti-epilepticum) [66,78]	Slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn.
	Lorazepam (benzodiazepine) [66,71,79]	Vermoeidheid, slaperigheid, duizeligheid, spierzwakte
	Oxazepam (benzodiazepine) [66,70,80]	Slaperigheid, verminderde alertheid, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, afvlakking van gevoel, spierzwakte
Paniekstoornis	(es)citalopram (SSRI) [66,71,81]	Misselijkheid, droge mond, slapeloosheid, slaperigheid, hoofdpijn, hyperhidrose
	Paroxetine (SSRI) [66,72]	Misselijkheid, seksuele stoornissen
	Sertraline (SSRI) [66,71,73]	Slapeloosheid, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, diarree, ejaculatiestoornis.
	Clomipramine (serotonerge TCA) [66,71,82]	Droge mond, obstipatie, accommodatiestoornissen, wazig zien, zweten, vermoeidheid, onrust, gewichtstoename, tremor, hoofdpijn, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
	Lorazepam (benzodiazepine) [66,70,79]	Vermoeidheid, slaperigheid, duizeligheid, spierzwakte.
Posttraumatische stressstoornis	Paroxetine (SSRI) [66,72]	Misselijkheid, seksuele stoornissen
	Sertraline (SSRI) [66,71,73]	Slapeloosheid, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, diarree, ejaculatiestoornis
	Fluoxetine (SSRI) [66,71,83]	Misselijkheid, diarree, slapeloosheid, vermoeidheid, hoofdpijn.
Specifieke fobie	Niet-medicamenteus: Gedragstherapie, exposure in vivo, cognitieve therapie [66]

 

---

 

3. INTERACTIE NIERTRANSPLANTATIE EN ANGST

Momenteel is er nog geen duidelijk verband tussen angst en niertransplantatie bij patiënten.Vaak wordt verondersteld dat de mate van angst afneemt wanneer patiënten een donornier krijgen, doordat ze niet meer de beperkingen en hinder ondervinden van een slechte nierfunctie en/of het dialyseren [4]. Een geslaagde niertransplantatie zorgt namelijk voor een hogere nierfunctie (van circa 50%) vergeleken met de nierfunctie daarvoor (circa 10-15%). Hierdoor voelen patiënten zich fitter en kunnen ze meer ondernemen, wat weer gunstig is voor hun mentale gezondheid. Onderzoek geeft echter geen eenduidig bewijs wanneer de mentale gezondheid van patiënten die dialyse hebben, vergeleken wordt met post-niertransplantatie patiënten. De meeste studies vinden namelijk een verlaging van angst bij de niertransplantatie patiënten [4,84,85], terwijl andere deze verlaging echter niet laten zien [86-88]. Verder blijkt angst niet te zorgen voor een verhoogd risico op mortaliteit of morbiditeit [53], terwijl ander onderzoek dit weer tegenspreekt [57]. Een mogelijke verklaring voor deze uiteenlopende resultaten zouden de meegenomen factoren, die een rol spelen bij deze angst, kunnen zijn: zoals leeftijd, medicatie-ontrouw, operatie, complicaties, medicatie, sociale steun, overtuigingen van de patiënt en geschiedenis van transplantaatafstoting [4,39,86,89-95].

 

3.1 Complicaties

Mogelijke complicaties die na een niertransplantatie voorkomen kunnen het directe gevolg zijn van de operatie, bijvoorbeeld: wondinfecties, trombose, gevolgen van de narcose, nabloedingen. Direct na de operatie ervaart 20% van de patiënten milde complicaties (bloeding, koorts, wondinfectie) en heeft 3-6% ernstige complicaties waarbij bijvoorbeeld een tweede ingreep nodig is en overlijdt 0,03% ten gevolg van de operatie [28]. Naast dat de patiënt kan overlijden, is er een ook een hele kleine kans dat de nierdonor eraan overlijdt (0,003%) [28].

 

De complicaties zijn onder te verdelen in de volgende categorieën [96]:

• Slagader- of ader complicaties

• Ophoping van vloeistoffen (zoals vocht of bloed)

• Afstoting van de nier (acute of chronisch)

• Urologische problemen (problemen met de urinewegen en/of blaas)

• Hernia (breuk of uitstulping van een orgaan of weefsel uit de lichaamsholte waar het normaal behoort te liggen)

• Neoplasma (abnormale weefselgroei of gezwel)

• Terugkeren van de oorspronkelijke nierziekte

 

Daarnaast kunnen complicaties ook later ontstaan als gevolg van immunosuppressie op de lange termijn. Het gebruik van immunosuppressiva zorgt namelijk voor schadelijke comorbiditeiten, aandoeningen naast de nierziekte, zoals hart- en vaatziekten (0-5% verhoogd risico na 25 jaar), hypertensie, diabetes, huidkanker, non-hodgkinlymfoom en fracturen bij vrouwen [97].

Post-operatieve complicaties zorgen ervoor dat sommige patiënten hogere niveaus van angst en slapeloosheid ervaren, waarbij angst en slapeloosheid ook allebei aan elkaar gerelateerd zijn [4, 86, 98].

Ook andere stressoren, zoals: verhoogde kans op infecties door immunosuppressiva, onzekerheid over de toekomst en de kosten en bijwerkingen van medicatie, hangen mogelijk samen met angst [99]. Dit geeft aan dat angst nauw samenhangt met niertransplantatie bij deze patiënten.

 

Om comorbiditeiten als gevolg van de complicaties en immunosuppressiva te voorkomen, is een gezonde levensstijl na een niertransplantatie belangrijk. Voor deze patiëntengroep is gezonde voeding en voldoende beweging noodzakelijk [24,100]. Uit onderzoek blijkt echter dat veel patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan vaak minder bewegen. Dit kan deels verklaard worden door de hoge mate van angst die zij hebben voor bewegen [100]. Deze angst om te bewegen kan voortkomen uit angst voor beschadiging, afstoting van de donornier, een eerdere ervaring van een beroerte of hartinfarct en een gebrek aan vertrouwen in de eigen fysieke conditie [100]. Zo hebben patiënten vaak weinig spierkracht en uithoudingsvermogen als gevolg van hun chronische nierziekte, medicijngebruik en eventueel door jarenlange dialyse. In de periode na niertransplantatie komen de meeste patiënten enkele kilo’s aan, wat een nadelig effect kan hebben op het risico op hart- en vaatziekten [101].

 

Bij de angst die niertransplantatie patiënten ervaren voor de mogelijke complicaties, comorbiditeiten of beweging, blijkt de angst voor afstotingsgevaar van het transplantaat het meeste aanwezig te zijn bij niertransplantatie patiënten [99].

 

3.1.1 Afstoting van de getransplanteerde nier

Afstoting kan op verschillende tijdsmomenten post-operatief plaatsvinden [24,102]. In onderstaande tabel worden deze vormen uitgelegd.

 

Tabel 6. Vormen van afstoting.

Vorm	Tijd	Oorzaak
Hyperacute afstoting	Binnen enkele uren	Bloedgroepen donor en ontvanger gaan niet samen. Deze vorm komt tegenwoordig bijna niet meer voor, omdat hier uitvoerig voor gecontroleerd wordt.
Acute afstoting	Binnen eerste 6 maanden	Lichaam ziet de cellen van de donornier aan als ziekteverwekkers en gaat hier antistoffen tegen produceren.
Chronische afstoting	Na 1 jaar	- Aanmaak van antistoffen zoals beschreven bij acute afstoting.- Dichtslibben van (slag)aderen in en rondom de nier.- Terugkeer van de nierziekte.- Verstopping van de urineleiders.

 

Wanneer de nier afgestoten dreigt te worden, zal de patiënt extra immunosuppressieve medicatie krijgen om dit tegen te gaan. Wanneer dit niet kan worden tegengegaan zal de nier operatief moeten worden verwijderd. De patiënt is dan weer aangewezen op dialysebehandeling. De afstoting heeft een enorme impact op de patiënt. Gevoelens van depressiviteit, rusteloosheid, falen en hulpeloosheid ontstaan vaak in deze periode [103]. Hierbij ervaren de patiënten controleverlies over hun eigen leven, hebben ze een gebrek aan optimistische ideeën, ervaren ze minder voordeel van het behandelregime en hebben ze minder vertrouwen in hun zorgaanbieders [103,104].

 

Het idee alleen dat de nier na transplantatie afgestoten kan worden, zorgt voor constante angst bij patiënten. Dit zorgt voor onzekerheid en wordt als extreem stressvol ervaren [83,105]. Bij patiënten met een geschiedenis van eerdere transplantaatafstoting ligt de mate van angst nog hoger, omdat hun angst al eerder werkelijkheid is geworden [4].

 

Daarnaast moeten patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan, hun leven lang medicatie gebruiken om het immuunsysteem te onderdrukken en ontstekingen tegen te gaan [3]. Wanneer patiënten hierbij een angststoornis hebben of hebben ontwikkeld, is het belangrijk dat zij ook hiervoor aanvullende behandeling krijgen.

 

3.2 Medicatie

3.2.1 Effect van immunosuppressiva op angst

Over het effect van immunosuppressiva op angst kunnen nog geen eenduidige conclusies gevormd worden. Zo wordt angst niet als bijwerking van ciclosporine vernoemd in de bijsluiter [42]. In onderzoek naar ciclosporine is gevonden dat angst wel een bijwerking is van dit medicijn, maar dat het maar bij weinig patiënten voorkomt [106]. Een ander onderzoek vond juist dat een deel van de patiënten die een orgaantransplantatie heeft ondergaan emotionele problemen, waaronder angst, ervaart door het gebruik van ciclosporine [91]. Ook bij muizen leidt het injecteren van ciclosporine tot veranderingen in emotie. Het blijkt dat muizen onder andere angstiger gedrag lieten zien na injectie van een hoge dosis ciclosporine [92]. Dit gedrag is mogelijk te wijten aan het effect van ciclosporine op neurotransmissie. Ciclosporine zorgt namelijk voor een verminderde afgifte van serotonine en dopamine in de prefrontale cortex, waardoor deze niet naar behoren functioneert. De prefrontale cortex remt normaal de amygdala, het hersencentrum dat onder andere verantwoordelijk is voor angstgevoelens die iemand ervaart. Mogelijk is dit een verklaring voor het verhoogde angstgedrag [92].

 

Een ander veel gebruikt immunosuppressivum is tacrolimus. Ook bij gebruik van dit medicijn, met name bij een hogere dosis, zijn er patiënten die problemen ervaren met betrekking tot angst [93]. Uit onderzoek kwam naar voren dat de mate van angst gerelateerd was aan het bloedplasmaniveau van tacrolimus [94]. Het lijkt er dus op dat angstsymptomen toenemen bij een hogere dosis van het middel. Bij 1 tot 10 op de 100 mensen die tacrolimus gebruiken komen psychische klachten voor, waaronder angst [107]. Hetzelfde geldt voor het gebruik van mycofenolzuur/mycofenolaatmofetil [39]. In de bijsluiter van de middelen azathioprine, sirolimus en everolimus staat niets vermeld over bijwerkingen met betrekking tot angstklachten [43-45].  

 

Corticosteroïden hebben geen direct effect op gedrag, maar kunnen wel zorgen voor een indirect effect. Het indirecte effect op gedrag gaat via de chemische verandering in neuronen die wordt veroorzaakt door corticosteroïden [108]. Angst- en paniekstoornissen zijn twee verschijnselen die kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van corticosteroïden [109]. Uit onderzoek naar prednison, een corticosteroïd, bij ratten bleek dat toediening van dit middel zorgde voor angst [110]. Dexamethason lijkt bij ratten een effect op angst te hebben in twee verschillende fases. Bij een lage dosis dexamethason trad er een angst-remmend effect op. Wanneer de dieren een hoge dosis dexamethason kregen toegediend, werden zij juist angstiger [111]. Wellicht zijn de effecten uit deze dierenstudies ook te vinden bij mensen die corticosteroïden voorgeschreven krijgen. Ook het KNMP [47,48] stelt dat veranderingen in gevoel of stemming, waaronder zich angstig voelen, een bijwerking is van prednison en dexamethason. Deze bijwerking komt bij 1 tot 10 op de 100 mensen voor.  

 

3.2.2 Interactie tussen angstmedicatie en immunosuppressiva

Na orgaantransplantatie, in dit geval niertransplantatie, zal er medicatie voorgeschreven worden die het immuunsysteem deels onderdrukt. Naast het behandelen van de gevolgen van de transplantatie moeten patiënten die tevens een angststoornis hebben ontwikkeld, ook daarvoor behandeld worden. Deze behandeling kan zowel niet-medicamenteus als medicamenteus zijn. Bij het kiezen voor een medicamenteuze behandeling voor angststoornissen, dient rekening gehouden te worden met eventuele (negatieve) gevolgen van angstmedicatie op de werking van transplantatiemedicatie. Als er interactie is tussen angstmedicatie en immunosuppressiva of corticosteroïden, moet er een ander medicijn voor angst gekozen worden. Immunosuppressie heeft namelijk de prioriteit, aangezien het noodzakelijk is voor het behouden van het getransplanteerde orgaan.

Interacties tussen medicijnen kunnen gebaseerd zijn op twee mechanismen. Het eerste mechanisme is gebaseerd op  farmacodynamische interacties, deze hebben te maken met de concentratie van de medicatie in het lichaam [112]. Het tweede mechanisme is op basis van farmacokinetische interacties, dit zijn interacties die te maken hebben met hoe de medicatie geabsorbeerd wordt door het lichaam, verspreid wordt door het lichaam, omgezet en verwerkt wordt door het lichaam (metabolisatie) of uitgescheiden/geëlimineerd wordt door het lichaam [112-115]. 

 

Bij de behandeling van verschillende angststoornissen kunnen, zoals vermeld in de tabel 5, middelen zoals sertraline, (es)citalopram, venlafaxine, paroxetine en fluoxetine voorgeschreven worden [66]. Dit zijn alle selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s). Uit onderzoek blijkt dat de SSRI’s sertraline, citalopram en escitalopram een kleine kans geven op interactie tussen angstmedicatie (SSRI’s) en corticosteroïden of immunosuppressiva die gegeven worden bij orgaantransplantatie. Vooral (es)citalopram en sertraline geven een kleine kans op interacties [113]. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat venlafaxine ook een goede keuze is, als men het risico op medicijn interactie wil verminderen, maar door de remming van venlafaxine op de opname van serotonine en noradrenaline zou dit kunnen leiden tot een verhoogde bloeddruk [113,116].

Echter, de SSRI’s fluoxetine en paroxetine kunnen ervoor zorgen dat bij gelijktijdig gebruik van sirolimus de concentratie van sirolimus in het bloed verhoogd wordt. Hierdoor ontstaat er een te hoge hoeveelheid van het immunosuppressivum [35]. Men dient hier alert op te zijn. Verder kunnen alle eerder beschreven SSRI’s zonder problemen worden gebruikt in combinatie met immunosuppressiva en corticosteroïden. Duloxetine is een serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) die regelmatig voorgeschreven wordt bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Echter, dit medicijn heeft niet de eerste voorkeur bij niertransplantatie patiënten, omdat er te weinig onderzoek gedaan is naar de effecten hiervan op de medicatie bij transplantatie [113].

 

Ook kunnen er benzodiazepines, waaronder oxazepam en lorazepam, worden voorgeschreven bij een aantal angststoornissen. Uit het onderzoek blijkt dat de eigenschappen van deze benzodiazepines het risico op interacties met transplantatiemedicatie zo klein mogelijk maken. Dit komt vooral door de wijze van metabolisering van deze stoffen [113]. Deze metabolisering van stoffen houdt in dat het lichaam deze stoffen verwerkt en daarna verwijdert uit het lichaam. Stoffen dienen voor uitscheiding oplosbaar te zijn in water, zodat ze via de urine uitgescheiden kunnen worden. Dit gebeurt door een proces dat biotransformatie heet [117]. Door de omzetting van stoffen door middel van enzymen tijdens deze biotransformatie, wordt een stof onwerkzaam gemaakt of juist werkzaam. Bij biotransformatie kan een stof afgebroken worden in kleinere delen door het opnemen van zuurstof of water of juist het afstoten van water of zuurstof. Ook kan een stof in zijn geheel gebonden worden aan lichaamseigen stoffen en daarna uitgescheiden. Dit is het geval bij de benzodiazepines oxazepam en lorazepam, zij worden niet afgebroken maar blijven dezelfde stof [113,117]. Dit verkleint de kans op interacties met andere medicatie. Oxazepam en lorazepam kunnen daarom in combinatie met alle besproken immunosuppressiva en corticosteroïden voorgeschreven worden [79,80]. Daarnaast zijn imipramine en clomipramine, wat oorspronkelijk tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn, ook medicijnen die worden gebruikt bij angststoornissen. Deze middelen leveren geen problemen op in interactie met medicatie bij niertransplantatie [76, 82]. Het anti-epilepticum pregabaline en het anxiolyticum buspiron worden met name gebruikt bij behandeling van gegeneraliseerde angststoornissen. Ook deze middelen kunnen in combinatie met de besproken immunosuppressiva en corticosteroïden worden gebruikt [77,78].

 

3.2.3 Medicatie-ontrouw

Om afstoting na een niertransplantatie tegen te gaan is het belangrijk dat de patiënten hun voorgeschreven medicatie innemen. Er blijkt echter dat medicatietrouw een probleem is bij deze groep.

Medicatie-ontrouw wordt gedefinieerd als de tendens om een medicatie dosis te vergeten, te veranderen, tijdelijk te stoppen, een dosis overslaan of een kleine dosis dan voorgeschreven te nemen [118]. Bij niertransplantatie patiënten blijkt rond de 25% niet trouw te zijn aan het afgesproken medicatieregime [119,120]. Dit zorgt bij deze groep patiënten voor een 7x hoger risico op nierfalen vergeleken met patiënten die wel medicatietrouw zijn [120].

 

Redenen voor de lage medicatietrouw bij niertransplantatie patiënten hebben mogelijk te maken met het levenslange en strenge karakter van de voorgeschreven immunosuppressiva. Medicatietrouw blijven bij een complex regime van medicatie over een lange periode is zwaar [89]. Zo heeft de transplantatie een grote impact op het leven van de patiënt in het begin, maar neemt dit verder geleidelijk af over tijd. Patiënten kunnen hierdoor mogelijk minder aandacht hebben voor hun aandoening en hierdoor hun medicatie vergeten [121]. Overige voorspellers voor medicatie-ontrouw die gevonden zijn, hebben te maken met: de mogelijke bijwerkingen van medicatie, het hebben van een jonge leeftijd, een hogere educatie hebben, nadelige verzekeringsvergoedingen, de zelfgerapporteerde medicatie-ontrouw voor de transplantatie, lagere ervaren sociale steun en minder mate van besef van de aandoening en/of medicatie [89,122,123].

 

Ook is bekend dat de manier waarop patiënten omgaan met stress belangrijk is bij het medicatiegebruik. Wanneer patiënten op een vermijdende manier met hun stress om gaan, zijn zij ook vaker ontrouw aan hun medicatie [90]. Trouw zijn aan medicatie bij niertransplantatie lijkt dus geassocieerd te zijn met hoe de patiënt met de transplantatie omgaat, de overtuigingen van de patiënt en hoe de patiënt zich daarbij voelt [119]. Patiënten die namelijk de overtuiging hebben dat hun gezondheidsuitkomsten buiten hun eigen controle liggen, zijn minder medicatietrouw [90]. Hoe de patiënt zich voelt, kan beïnvloed worden door de comorbiditeit van mogelijke psychologische stoornissen. Zo hebben angst en depressie bij niertransplantatie patiënten een negatieve invloed op medicatietrouw [118,124,125]. In een gezonde populatie is bekend dat mensen met een angststoornis een verhoogd risico van 50% op medicatie-ontrouw hebben, vergeleken met mensen zonder geschiedenis van depressie of angststoornis [118]. De belangrijkste verklaring hiervoor zijn de potentiële bijwerkingen van de medicatie [118]. Omdat bijwerkingen van medicijnen bij niertransplantatie een bron zijn van angst en zorgen, is het aannemelijk om te stellen dat het risico op medicatie-ontrouw verhoogd is bij niertransplantatie patiënten met een angststoornis. Dit moet echter nog verder onderzocht worden. Er zijn nog geen eenduidige bevindingen, aangezien ander onderzoek stelt dat er geen relatie is tussen angst en medicatietrouw, ondanks dat patiënten wel symptomen van depressie en angst ervaren [126,127]. Zoals eerder vermeld zou het anderzijds zelfs kunnen zijn dat angstige mensen misschien vaker het ziekenhuis bezoeken en juist beter het medicatieregime volgen, wat dus stelt dat angstige mensen meer medicatietrouw zijn [53].

 

3.3 Kwaliteit van leven bij niertransplantatie

Ondanks de mogelijke medische complicaties, problemen en angst zorgen niertransplantaties wel voor een verbetering in de kwaliteit van leven die patiënten ervaren [86]. Kwaliteit van leven verwijst naar de fysieke, psychologische en sociale domeinen van gezondheid die onafhankelijk beïnvloed worden door de overtuigingen, ervaringen, verwachtingen en percepties van de patiënt [128].

 

Niertransplantatie patiënten ervaren een hogere kwaliteit van leven vergeleken met dialysepatiënten, maar scoren wel lager dan de algemene populatie [86].

Een verhoging van de kwaliteit komt voort uit het idee dat patiënten het ontvangen van een nier ervaren als het krijgen van een tweede kans en ze zien de nier als een gift van leven [129]. Naast de fysieke voordelen, zoals: zich fitter voelen, meer kunnen ondernemen en niet meer gebonden zijn aan dialyse, hebben ze ook mentaal het gevoel dat ze weer een normaler leven kunnen gaan leiden.

Dat niertransplantatie patiënten een lagere kwaliteit van leven ervaren vergeleken met de normale populatie, heeft mogelijk te maken met de sociale integratie en steun als aanvulling op fysiek welzijn [86]. Zo zorgen fysieke problemen (vermoeidheid, complicaties, bijwerkingen van de medicatie) en emotionele problemen (oppakken van taken in het dagelijks functioneren, bekend raken met een nieuwe sociale rolverdeling en een nieuwe balans vinden in bestaande relaties) voor beperkingen in de ervaren kwaliteit van leven [8,130].

 

De lagere ervaren kwaliteit van leven bij zowel niertransplantatie patiënten als dialysepatiënten vergeleken met de algemene populatie kan verklaard worden door de sterke correlatie tussen de mate van angst en de kwaliteit van leven [131]. Zo zorgt het hebben van een chronische ziekte en het hiervoor ondergaan van een transplantatie voor een verhoogde mate van angst voor de dood, waarbij het overlijden van medepatiënten dit verder kan verhogen [132]. Bij deze angst kunnen patiënten gevoelens van hoop en rouw ervaren. Patiënten zijn namelijk afhankelijk van de dood van donoren voor overleving, wat deze tegenstrijdige gevoelens veroorzaakt [133]. Deze gevoelens hebben betrekking op de getransplanteerde nier en de toekomst.

 

Verder zijn de percepties van de patiënt over hun getransplanteerde nier tweezijdig. Aan de ene kant helpt het de patiënten en voelen zij zich beter, maar aan de andere kant zijn ze afhankelijk van de nier en maakt het hen kwetsbaar [129]. Deze percepties sluiten aan bij de diepe angst voor afstotingsgevaar van het getransplanteerde orgaan en de onzekerheid over de toekomst [129]. De onzekerheid is sterker bij patiënten die een eerdere ervaring van orgaanafstoting hebben gehad of die een premorbide geschiedenis van verlies of onzekerheid in hun levens hebben gehad, zoals het vroegtijdig verlies van een ouder door overlijden/scheiding of ouders die inconsistent/emotioneel onbeschikbaar waren [132]. Deze ervaringen dragen bij aan een verhoogde mate van bewustzijn van het mogelijke verlies van hun orgaan, waardoor zij vaak zoeken naar zekerheid in elk aspect van hun leven.

 

Patiënten die veel angst en onzekerheid ervaren rondom hun niertransplantatie zouden daarom geholpen kunnen worden met een interventie, om patiënten te leren dat onzekerheid bij een orgaantransplantatie hoort en gebruikelijk is. Het benadrukken dat deze patiënten niet vreemd of anders zijn dan de rest van de samenleving (of andere transplantatiepatiënten) is hierbij van belang [132]. Het lastige is dat de maatschappij de niertransplantatie patiënt als genezen ziet. Hierdoor heeft de samenleving weer bepaalde sociale- en arbeidsverwachtingen, wat het voor de patiënt lastig kan maken [134]. Dit is helemaal problematisch wanneer patiënten zelf ook hoge verwachtingen hebben over het functioneren na hun transplantatie en teleurgesteld worden dat zij niet meer op hun premorbide niveau kunnen functioneren na de transplantatie [130].

 

3.4 Screening en behandeling

Omdat angst, depressie en een lagere kwaliteit van leven al voor de transplantatie aanwezig is bij nierpatiënten, maakt het hen een groep patiënten die gevoelig is voor psychische stoornissen en problemen [135]. Zo is bij patiënten die op de wachtlijst staan voor een niertransplantatie ook bekend dat zij hoger scoren op angst en stress, waarbij deze angst geassocieerd wordt met langer op de wachtlijst staan en het al langere tijd hebben ondergaan van dialyse [136]. Daarbij kunnen angst en depressie zorgen voor medicatie-ontrouw, wat weer een ongunstige lange termijn prognose geeft.

 

Een manier om deze angst- en depressieve klachten en stress vroegtijdig op te merken bij patiënten is door gebruik te maken van een psychologische evaluatie [135]. Het identificeren van mogelijke risicofactoren die zorgen voor een verhoogde kans op postoperatieve medicatie-ontrouw en morbiditeit, is het doel van de psychologische evaluatie voorafgaand aan de transplantatie [137]. Met deze evaluatie kan gescreend worden op angst en depressie in niertransplantatie patiënten, om vervolgens een geschikte behandeling te vinden ter verbetering van hun gezondheid [57]. Hierbij is het belangrijk dat psychologische stress zo vroeg mogelijk opgemerkt wordt en moeten patiënten geïnformeerd worden dat het in hun eigen belang is om eerlijk te zijn over hoe ze omgaan met het hele proces, om de meest geschikte behandeling te kunnen vinden [135]. Daarbij kunnen ook patiënten die een verhoogd risico hebben op medicatie-ontrouw gescreend worden, om hen daarbij te ondersteunen aan hand van interventies. Omdat medicatie-ontrouw gerelateerd is aan de overtuigingen en gevoelens van de patiënt, kunnen deze interventies gericht zijn de op niet-helpende overtuigingen, zorgen en gedachten van de patiënt rondom de medicatie [120]. Daarnaast kunnen patiënten geholpen worden met praktische problemen waar mensen in hun dagelijks leven tegenaan lopen bij het slikken van de medicatie, zoals het simpelweg niet vergeten van medicatie [121].

 

Deze screening en de daaropvolgende geschikte behandelingen verhelpen psychologische stoornissen, waarmee de kans op een succesvolle transplantatie verbeterd wordt [135]. Hiermee zijn deze patiënten zelf geholpen maar zorgt dit ook voor minder lange wachtlijsten waarmee het andere mensen weer helpt.

 

---

 

4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN                           

Niertransplantatie is een ingrijpende gebeurtenis, waarbij psychologische klachten een rol kunnen spelen [4]. Naar depressie bij niertransplantatie is veel onderzoek gedaan, maar angst is momenteel nog onderbelicht. Er is wel bekend dat angst kan ontstaan als gevolg van de transplantatie en bijbehorende medicatie, maar de mechanismes hiervan zijn nog niet volledig duidelijk. Er is wel gebleken dat immunosuppressiva en corticosteroïden angstgevoelens kunnen opwekken [39,91-95]. Verder is er kans op afstoting van de donornier en op complicaties, wat kan zorgen voor gevoelens van angst en onzekerheid [83,105]. Bovendien ervaren patiënten na hun transplantatie ook bewegingsangst, wat een negatief effect heeft op de gezonde leefstijl, die erg belangrijk is om o.a. bijkomende hart- en vaatziekte te voorkomen [100]. Wanneer er sprake is van een angststoornis bij niertransplantatie patiënten dient er bij het kiezen voor een medicamenteuze behandeling rekening te worden gehouden met eventuele (negatieve) gevolgen van medicijn interacties tussen de angstmedicatie en de transplantatiemedicatie.

 

Omdat angst en depressie voorkomen bij niertransplantatie patiënten is het belangrijk dat deze groep tijdig opgemerkt wordt door middel van screening. Dit maakt het mogelijk om deze groep te kunnen behandelen, waardoor zij betere gezondheidsuitkomsten hebben. Naast de angst en depressie is het belangrijk dat de medicatie-ontrouwe patiënten ook gevonden worden [137], aangezien het slikken van de immunosuppressiva essentieel is voor het behouden van de getransplanteerde nier [130]. Hiermee wordt de toegenomen kwaliteit van leven door de transplantatie behouden. Bij behandeling is het belangrijk dat de overtuigingen van de patiënt over hun nier en de medicatie in kaart worden gebracht, omdat deze overtuigingen samenhangen met hoe ze met de transplantatie en de medicatie omgaan [119]. Verder moet er naast de fysieke en emotionele problemen bij de patiënten ook rekening gehouden worden met verwachtingen van de maatschappij en hoe andere mensen met nierpatiënten omgaan [130,132,134].

 

Aangezien er nog weinig onderzoek is gedaan naar angst bij niertransplantatie patiënten, zijn er nog veel facetten onbelicht. Wel is het bekend dat angst sterk gecorreleerd is met de ervaren kwaliteit van leven [131]. In de toekomst kan onderzoek zich mogelijk richten op het verduidelijken van de prevalentie van angst en medicatietrouw bij deze patiëntengroep. De cijfers lopen nu nog erg uiteen [53,55,56,57,119,120]. Ook de specifieke invloed van angst op therapietrouw met betrekking tot immunosuppressieve medicatie is nog te weinig onderzocht, terwijl correct gebruik van deze medicijnen uitermate belangrijk is.

 

Tenslotte zou er in de toekomst meer aandacht besteed kunnen worden aan het screenen op angst bij niertransplantatie patiënten [135,137]. Op deze manier kan voorspeld worden welke patiënten na transplantatie een hoge mate van angst zullen ervaren. Met deze kennis kan er al vroeg in het proces worden ingrepen, waardoor de negatieve gevolgen van angst beperkt kunnen worden. Transplantatie heeft dus zowel fysieke als mentale gevolgen. Echter, wij verwachten dat in de toekomst transplantatie in zijn geheel zal gaan veranderen. Er zullen nieren gekweekt kunnen worden uit eigen weefsel. Hierdoor zijn er geen donoren meer nodig, zal de wachttijd afnemen, is er minder kans op afstoting en zal er wellicht minder immunosuppressieve medicatie meer voorgeschreven hoeven worden. De focus van onderzoek zal dus hierop moeten anticiperen. Geïnteresseerden kunnen hier klikken naar een artikel wat geschreven is over biologische kunstnieren.

 

---

 

5. AUTEURS

•  M.L. Elderman, BSc
•  L.A.B. Nijhof, BSc
•  I.M.G. Ploumen, BSc
•  E.M. Pluijmers, BSc
•  L.D.J. Wouters, BSc

 

---

 

6. REFERENTIELIJST

 

  1. UMCG. (2016). Chronisch Nierfalen. Verkregen via: https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/NierfalenChronisch/Paginas/default.aspx

 

  2. National Kidney Foundation. (2002). K/DOQI guidelines for chronic kidney disease. Verkregen via: https://www.kidney.org/professionals/guidelines

 

  3. Nerini, E., Bruno, F., Citterio, F., &  Schena, F. P. (2016). Nonadherence to immunosuppressive therapy in kidney transplant recipients: can technology help? Journal of Nephrology, 29, 1-10. doi:10.1007/s40620-016-0273-x

 

  4. Karaminia, R., Tavallaii, S. A., Lorgard-Dezfuli-Nejad, M., Moghani Lankarani, M., Hadavand Mirzaie, H., Einollahi, B., & Firoozan, A. (2007). Anxiety and depression: a comparison between renal transplant recipients and hemodialysis patients. Transplantation Proceedings, 39, 1082-1084. doi:10.1016/j.transproceed.2007.03.088

 

  5. Anvar-Abnavi, M. (2010). Prevalence of anxiety and depression in Iranian kidney transplant recipients. Neurosciences, 15(4), 254-257.

 

  6. Evans, R. W., Manninen, D. L., Garrison Jr, L. P., Hart, L. G., Blagg, C. R., Gutman, R. A., ... & Lowrie, E. G. (1985). The quality of life of patients with end-stage renal disease. New England journal of medicine, 312, 553-559.

 

  7. Nierstichting. (n.d.). Chronisch Nierfalen. Verkregen via: https://www.nierstichting.nl/

 

  8. DOQI (2002). Clinical Practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Part 9. Approach to chronic kidney disease using these guidelines. Am. J Kidney Dis, 39(Suppl 1):S215-S222.

 

  9. Gezonde nieren (n.d.) Verkregen via: http://www.gezondenieren.nl/nierziekten/chronische-nierschade/

 

  10. Nierpatiënten Vereniging Nederland. (n.d.). Verkregen via https://www.nvn.nl/nierziekten-en-behandeling/onderzoek-en-diagnose

 

  11. Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2014). Chronische Nierinsufficiëntie. Verkregen via: http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/zelftests/niercheck/wat-is-chronische-nierinsufficientie-en-hoe-werkt-de-niercheck/

 

  12. Kiefer, M. M., & Ryan, M. J. (2015). Primary Care of the Patient with Chronic Kidney Disease. The Medical Clinics Of North America, 99, 935-952. doi:10.1016/j.mcna.2015.05.003

 

  13. ErasmusMC. (2016). Niertransplantatie. Verkregen via: http://www.erasmusmc.nl/inwendige_geneeskunde/niertransplantatie/4822666/

 

  14. Levey, A. S., Coresh, J., Balk, E., Kausz, A. T., Levin, A., Steffes, M. W., ... & Eknoyan, G. (2003). National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Annals of internal medicine, 139(2), 137-147.

 

  15. Weijden, T. Van Der, Ronda, G., Norg, R., Portegijs, P., Buntinx, F., & Dinant, G.J. (2007). Diagnostische zelftest op lichaamsmateriaal: aanbod, validiteit, en gebruik door de consument. Maastricht: Universiteit van Maastricht.

 

  16. Hsu, C., McCulloch, C.E., Darbinian, J., Go, A.S., Iribarren, C. (2005). Elevated Blood Pressure and Risk of End-stage Renal Disease in Subjects Without Baseline Kidney Disease. Arch Internal Med, 165, 923-928.

 

  17. Perneger, T.V., Brancati, F.L., Whelton, P.K., Klag, M.J. (1994). End-stage renal disease attributable to diabetes mellitus. Annals of internal medicine, 121, 912-918.

 

  18. Sud, M. & Niamark, D.M.J. (In press) Cardiovascular disease in chronic kidney disease in 2015. Curr Opin Nephrol Hyptertens. Verkregen via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27023835

 

  19. Tonelli, M., Sacks, F., Pfeffer, M., Jhangri, G.S., Curhan, G. (2005). Biomarkers of inflammation and progression of chronic kidney disease. Kidney International, 68, 237-245.

 

  20. Bea, K. T. & Grantham, J.J. (2010). Imaging for the prognosis of autosomal dominal polycystic kidney disease. Nature Reviews Nephrology, 6, 96-106. doi:10.1038/nrneph.2009.214

 

  21. Verpegner, T.V., Whelton, P.K., Buddey, I.B., Klag, M.J. (1999). Risk of End-stage Renal Disease Associated with Alcohol Consumption. American journal of Epidemiology, 150, 1275-1281.

 

  22. Verpegner, T.V., Whelton, P.K., Klag, M.J. (1994). Risk of Kidney Failure Associated with the Use of Acetaminophen, Aspirin, and Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. The New England Journal of medicine, 331, 1675-1679.

 

  23. Chen, J., Muntner, P., Hamm, L.L., Jones, D.W., Batuman, V., Fonseca, V., He, J. (2004). The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Annals of internal medicine, 140, 167-172.

 

  24. Kaufman, D.B. (2015). Assessment and management of the renal transplant patient. Medscape. Verkregen via: http://emedicine.medscape.com/ar…

 

  25. Eurotransplant International Foundation. (n.d.). kidney transplantation. Verkregen via: https://www.eurotransplant.org/cms/

 

  26. Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (NFU); Niertransplantatie (Erasmus MC). Verkregen via: http://www.nfu.nl/trf/?id=10&umc=3&trf=937

 

  27. Data verkregen van Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) uit jaarverslagen. Verkregen via: http://www.transplantatiestichting.nl/cijfers/organen-jaarcijfers

 

  28. Nierstichting 2.0. Data verkregen van de Nierstichting. Verkregen via: https://www.nierstichting.nl/media/filer_public/b6/4b/b64b9142-8d8f-45d4-8ac3-f19a9340ff0e/factsheet_7_niertransplantatie_donatie_en_wachtlijst.pdf

 

  29. Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN). National Data, Kidney Graft/Patient Survival. Verkregen via: http://optn.transplant.hrsa.gov/latestData/viewDataReports.asp.

 

  30. Van Gelder, T., Hesselink, D.A., Roodnat, J.I., IJzermans, J.N.M., & Weimar, W.(2003). Niertransplantatie: meer nieren van levende donoren, geïndividualiseerde immunosuppressie en betere resultaten. Verkregen via: https://www.ntvg.nl/artikelen/niertransplantatie-meer-nieren-van-levende-donoren-ge%C3%AFndividualiseerde-immunosuppressie-en

 

  31. Widmaier, E., Raff, H. & Strang, K. (2014). Vander's Human Physiology. McGraw-Hill Publishing Company-Europe.

 

  32. Kop, W. J. (n.d.). Psychoneuroimmunology [Lecture slides]. Verkregen via: https://edubb.uvt.nl/bbcswebdav/pid-1338246-dt-content-rid-4208433_1/courses/500832-2015-2016/PMOE_C3_PNI_2016_full_lecture_students.pdf

 

  33. VUmc. (2015, december). Richtlijnen na niertransplantatie [Brochure]. Verkregen via: http://www.vumc.nl/afdelingen-themas/37026/27797/richtlijnen_na_niertranspla1.pdf

 

  34. Zorginstituut Nederland. (2016, March). Farmacotherapeutisch kompas. Azathioprine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/a/azathioprine

 

  35. Zorginstituut Nederland. (2016, March). Farmacotherapeutisch kompas. Sirolimus. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/s/sirolimus

 

  36. Zorginstituut Nederland. (2016, March). Farmacotherapeutisch kompas. Everolimus. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/e/everolimus

 

  37. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Prograft. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/tacrolimus?product=prograft

 

  38. Zorginstituut Nederland. (2016, March). Farmacotherapeutisch kompas. Tacrolimus. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/t/tacrolimus

 

  39. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Cellcept. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/mycofenolzuur?product=cellcept

 

  40. Zorginstituut Nederland. (2016, March). Farmacotherapeutisch kompas. Mycofenolaatmofetil. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/m/mycofenolaatmofetil

 

  41. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Neoral. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/ciclosporine?product=neoral

 

  42. Zorginstituut Nederland. (2016). Farmacotherapeutisch kompas. Ciclosporine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/c/ciclosporine

 

  43. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Azathioprine. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/azathioprine?product=azathioprine

 

  44. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Sirolimus.  Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/sirolimus

 

  45. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Everolimus. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/everolimus

 

  46. Curtis, J. (2006). Corticosteroids and Kidney Transplantation. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 1, 907–908. doi: 10.2215/CJN.02340706

 

  47. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Prednison. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/prednison?product=prednison

 

  48. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Dexamethason. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/dexamethason?product=dexamethason

 

  49. Zorginstituut Nederland. (2016, maart). Farmacotherapeutisch kompas. Prednison. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/p/prednison

 

  50. Zorginstituut Nederland. (2016, maart). Farmacotherapeutisch kompas. Dexamethason. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/d/dexamethason--systemisch  

 

  51. Gurkan, A., Pakyuz, S.C.r., & Demir, T. (2015). Stress coping strategies in hemodialysis and kidney transplant patients. Transplantation Proceedings, 47, 1392-1397. doi:10.1016/j.transproceed.2015.05. 022. 

 

  52. Corruble, E., Durrbach, A., Charpentier, B., Lang, P., Amidi, S., Dezamis, A., Barry, C., & Falissard, B. (2010). Progressive increase of anxiety and depression in patients waiting for a kidney transplantation. Behavioral Medicine, 36, 32-36. doi:10.1080/08964280903521339

 

  53. Dew, M. A., Rosenberger, E. M., Myaskovsky, L., DiMartini, A. F., DeVito, D. A., Posluszny, D. M., ... & Greenhouse, J. B. (2015). Depression and Anxiety as Risk Factors for Morbidity and Mortality after Organ Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation. doi:10.1097/TP.0000000000000901

 

  54. Müller, H. H., Englbrecht, M., Wiesener, M. S., Titze, S., Heller, K., Groemer, T. W., … Maler, J. M. (2015). Depression, anxiety, resilience and coping pre and post kidney transplantation – initial findings from the Psychiatric impairments in Kidney TRansplantation (PI-KT)-study. PloS ONE, 10(11), 1-15. doi:10.1371/journal.pone.0140706

 

  55. Vásquez, V., Novarro, N., Valdés, R. A., & Britton, G. B. (2013). Factors associated to depression in renal transplant recipients in Panama. Indian J Psychiatry, 55(3), 273-278. doi: 10.4103/0019-5545.117148

 

  56. Arapaslan, B., Soykan, A., Soykan, C., & Kumbasar, H. (2004). Cross-sectional assessment of psychiatric disorders in renal transplantation patients in Turkey: a preliminary study. Transplantation Proceedings, 36(5), 1419-1421. doi:10.1016/j.transproceed.2004.04.087

 

  57. Noohi, S., Khaghani-Zadeh, M., Javadipour, M., Assari, S., Najafi, M., Ebrahiminia, M., & Pourfarziani, V. (2007, May). Anxiety and depression are correlated with higher morbidity after kidney transplantation. Transplantation proceedings, 39(4), 1074-1078. 

 

  58. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Edition). Washington, DC: Author.

 

  59. Fukunishi, I., Hasegawa, A., Ohara, T., Aikawa, A., Hatanaka, A., Suzuki, J., … Amagasaki, K. (1997). Kidney transplantation and liaison psychiatry, part I: Anxiety before, and the prevalence rate of psychiatric disorders before and after, transplantation. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 51, 301-304.

 

  60. Arapaslan, B., Soykan, A., Soykan, C., & Kumbasar, H. (2004, June). Cross-sectional assessment of psychiatric disorders in renal transplantation patients in Turkey: a preliminary study. Transplantation proceedings, 36(5), 1419-1421. 

 

  61. Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2010). Angststoornissen: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? Verkregen via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/angststoornissen/verschillen-internationaal/

 

  62. Possemato, K., Geller, P. A., & Ouimette, P. (2009). Posttraumatic stress and quality of life in kidney transplantation recipients. Traumatology, 15(3), 34-39.

 

  63. Berney-Martinet, S., Key, F., Bell., L. Lépine, S., Clermont, M-J., & Fombonne, E. (2009). Psychological profile of adolescents with a kidney transplant. Pediatric Transplantation, 13, 701-710. doi:10.1111/j.1399-3046.2008.01053.x

 

  64. De Pasquale, C., Veroux, M., Indelicato, L., Sinagra, N., Giaquinta, A., Fornaro, M., … Pistorio, M. L. (2014). Psychopathological aspects of kidney transplantation: Efficacy of a multidisciplinary team. World Journal of Transplantation, 4(4), 267-275. doi:10.5500/wjt.v4.i4.267

 

  65. Burke. A. (2006). Could anxiety, hopelessness and health locus of control contribute tot he outcome of a kidney transplant? South African Journal of Psychology, 38(3), 527-540.

 

  66. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Angststoornissen: behandeling. Verkregen via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-anxiolytica 

 

  67. Balkom van, A.L.J.M., Vliet van, I.M., Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., & Meeuwissen, J.A.C. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

 

  68. Stahl, S. M. (2013). Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press.

 

  69. Vereniging EMDR Nederland. (2016, april). EMDR: Informatie voor Cliënten. [brochure]. Verkregen via: http://www.emdr.nl/wp-content/uploads/2015/10/EMDR_Folder_Clienten.pdf

 

  70. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Benzodiazepinen. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-benzodiazepinen.

 

  71. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Depressie en Antidepressiva. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-depressie-en-antidepressiva.

 

  72. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Paroxetine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/p/paroxetine.

 

  73. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Sertraline. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/s/sertraline.

 

  74. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Venlafaxine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/v/venlafaxine.

 

  75. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Duloxetine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/d/duloxetine.

 

  76. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Imipramine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/i/imipramine.

 

  77. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Buspiron. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/b/buspiron.

 

  78. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Pregabaline. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/p/pregabaline--verwijzing---h010320.

 

  79. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Lorazepam. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/l/lorazepam.

 

  80. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Oxazepam. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/o/oxazepam.

 

  81. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. (Es)citalopram. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/e/escitalopram,

 

  82. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Clomipramine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/c/clomipramine.

 

  83. Zorginstituut Nederland. (31 maart 2016). Farmacotherapeutisch Kompas. Fluoxetine. Verkregen via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/f/fluoxetin.

 

  84. Haq, I. M. T. I. A. Z. U. L., Zainulabdin, F. A. R. I. D. A., Naqvi, A., Rizvi, A. H., & Ahmed, S. H. (1991). Psychosocial aspects of dialysis and renal transplant. J Pak Med Assoc, 41(5), 99-100.

 

  85. Mehr, Z. P., Hami, M., & Eshgh, Z. M. (2011). Anxiety and depression: A comparison between living and cadaveric renal transplant recipients. International journal of organ transplantation medicine, 2(4), 178.

 

  86. Overbeck, I., Bartels, M., Decker, O., Harms, J., Hauss, J., & Fangmann, J. (2005, April). Changes in quality of life after renal transplantation. Transplantation proceedings, 37(3), 1618-1621. 

 

  87. Kalman, T. P., Wilson, P. G., & Kalman, C. M. (1983). Psychiatric morbidity in long-term renal transplant recipients and patients undergoing hemodialysis: a comparative study. Jama, 250(1), 55-58.

 

  88. Petrie, K. (1989). Psychological well‐being and psychiatric disturbance in dialysis and renal transplant patients. British Journal of Medical Psychology, 62(1), 91-96.

 

  89. Rudman, L. A., Hope Gonzales, M., & Borgida, E. (1999). Mishandling the Gift of Life: Noncompliance in Renal Transplant Patients1. Journal of Applied Social Psychology, 29(4), 834-851.

 

  90. Frazier, P. A., Davis-Ali, S. H., & Dahl, K. E. (1994). Correlates of noncompliance among renal transplant recipients. Clinical transplantation, 8(6), 550-557.

 

  91. Von Hörsten, S., Exton, M. S.,  Vöge,  J., Schult, M., Nagel, E.,  Schmidt, R. E., Westermann, J., & Schedlowski, M. (1998, May). Cyclosporine A Affects Open Field Behavior in DA Rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 60, 71–76.

 

  92. Sato, Y., Takayanagi, Y., Onaka, T., &  Kobayashi, E. (2007). Impact of Cyclosporine Upon Emotional and Social Behavior in Mice. Transplantation, 83, 1365–1370.

 

  93. Liberman, R. P., & Mintz, J. (1998). Reviving applied family intervention. Archives of General Psychiatry Journal, 55, 1047.

 

  94. DiMartini, A. F., Trzepacz, P. T., & Daviss, S. R. (1996). Prospective study of FK506 side effects: Anxiety or akathisia? Biological Psychiatry, 40, 407–411.

 

  95. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Tacrolimus. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/tacrolimus

 

  96. Weber, T. M., & Lockhart, M. E. (2013). Renal transplant complications. Abdominal imaging, 38(5), 1144-1154.                

 

  97. Sheiner, P. A., Magliocca, J. F., Bodian, C. A., Kim-Schluger, L., Altaca, G., Guarrera, J. V., ... & Miller, C. M. (2000). Long-term medical complications in patients surviving≥ 5 years after liver transplant. Transplantation, 69(5), 781-789.

 

  98. Sabbatini, M., Crispo, A., Pisani, A., Gallo, R., Cianciaruso, B., Fuiano, G., ... & Andreucci, V. E. (2005). Sleep quality in renal transplant patients: a never investigated problem. Nephrology Dialysis Transplantation, 20(1), 194-198.

 

  99. Fallen, M., Gould, D., & Wainwright, S. P. (1997). Stress and quality of life in the renal transplant patient: a preliminary investigation. Journal of Advanced Nursing, 25(3), 562-570.

 

  100. Zelle, D. M., Corpeleijn, E., Klaassen, G., Schutte, E., Navis, G., & Bakker, S. J. (2016). Fear of Movement and Low Self-Efficacy Are Important Barriers in Physical Activity after Renal Transplantation. PloS one, 11(2), e0147609.

 

  101. Johnson, C. P., Gallagher-Lepak, S., Zhu, Y. R., Porth, C., Kelber, S., Roza, A. M., & Adams, M. B. (1993). Factors influencing weight gain after renal transplantation. Transplantation, 56(4), 822-826.

 

  102. Bemelman, F. J., & Berge, R. T. (2008). Late complicaties na niertransplantatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152(23), 1317.

 

  103. Klarić, V., & Klarić, D. (2014). Transplantation and retransplantation--impact on emotional state. Acta medica Croatica: c̆asopis Hravatske akademije medicinskih znanosti, 68(2), 207.

 

  104. Kiley, D. J., Lam, C. S., & Pollak, R. (1993). A study of treatment compliance following kidney transplantation. Transplantation, 55(1), 51-56.

 

  105. Frey, G. M. (1990). Stressors in renal transplant recipients at six weeks after transplant. ANNA journal/American Nephrology Nurses' Association, 17(6), 443-6.

 

  106. Gijtenbeek, J. M. M.,  van den Bent, M. J., & Vecht, C. J. (1999). Cyclosporine neurotoxicity: a review. Journal of Neurology, 246, 339–346

 

  107. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. (2016). Tacrolimus. Verkregen via: http://www.apotheek.nl/medicijnen/tacrolimus

 

  108. Korte, S. M. (2001). Corticosteroids in relation to fear, anxiety and psychopathology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 25(2), 117-142.

 

  109. Kenna, H. A. Poon, A. W., de los Angeles, C. P., & Koran, L. M. (2011). Psychiatric complications of treatment with corticosteroids: Review with case report. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 65, 549–560. doi:10.1111/j.1440-1819.2011.02260.x

 

  110. Gonzalez-Perez, O., Ramos-Remus, C., Garcia-Estrada, J., & Luquin, S. (2001). Prednisone induces anxiety and glial cerebral changes in rats. The Journal of Rheumatology, 28, 2529-2534

 

  111. Vafaei, A. A., Rashidy-Pour, A., & Therian, A. A. (2008) Perifpheral injection of dexamethasone modulates anxiety related behaviors in mice: an interaction with opioidergic neurons. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences, 21, 285-289.

 

  112. Cross, R. (2006). Transplant Immunosuppressants: Common Drug Interactions. Pharmacy Times, 72(2), 44.

 

  113. Heinrich, T. W., & Marcangelo, M. (2009). Psychiatric issues in solid organ transplantation. Harvard review of psychiatry, 17(6), 398-406.

 

  114. Pieters, G., & Claes, S. (2001). Welke factoren beïnvloeden de werking van psychofarmaca? Psychopraxis, 3(5), 154-158.

 

  115. Sissingh-Blok, L. (1999). Interacties tussen voedingsmiddelen en geneesmiddelen. [Dossier]

 

  116. Thase, M. E. (1998). Effects of venlafaxine on blood pressure: a meta-analysis of original data from 3744 depressed patients. The Journal of clinical psychiatry, 59(10), 1-478

 

  117. Weijnen, J. (2016, Januari). Dictaat Farmacokinetiek. Tilburg School of Social and Behavioral Sciences.

 

  118. Bet, P. M., Penninx, B. H., van Laer, S. D., Hoogendijk, W. G., & Hugtenburg, J. G. (2015). Current and remitted depression and anxiety disorders as risk factors for medication nonadherence. The Journal Of Clinical Psychiatry, 76(9), e1114-e1121. doi:10.4088/JCP.14m09001

 

  119. Raiz, L. R., Kilty, K. M., Henry, M. L., & Ferguson, R. M. (1999). Medication compliance following renal transplantation. Transplantation, 68(1), 51-55.

 

  120. Butler, J. A., Peveler, R. C., Roderick, P., Smith, P. W., Horne, R., & Mason, J. C. (2004). Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study. Nephrology Dialysis Transplantation, 19(12), 3144-3149.

 

  121. Orr, A., Orr, D., Willis, S., Holmes, M., & Britton, P. (2007). Patient perceptions of factors influencing adherence to medication following kidney transplant. Psychology, Health & Medicine, 12(4), 509-517. doi:10.1080/13548500701294556

 

  122. Hasselder, A. (1999). Renal transplant: long-term effects of immunosuppression. Professional nurse (London, England), 14(11), 771-776.

 

  123. Dobbels, F., Vanhaecke, J., Dupont, L., Nevens, F., Verleden, G., Pirenne, J., & De Geest, S. (2009). Pretransplant predictors of posttransplant adherence and clinical outcome: an evidence base for pretransplant psychosocial screening. Transplantation, 87(10), 1497-1504

 

  124. Jana, A. K., Sircar, D., Waikhom, R., Praharaj, S. K., Pandey, R., RayChaudhury, A., & Dasgupta, S. (2014). Depression and anxiety as potential correlates of post-transplantation renal function and quality of life. Indian Journal Of Nephrology, 24(5), 286-290. doi:10.4103/0971-4065.132996

 

  125. Rianthavorn, P., & Ettenger, R. B. (2005). Medication non‐adherence in the adolescent renal transplant recipient: A clinician's viewpoint*. Pediatric transplantation, 9(3), 398-407.

 

  126. DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patientadherence. Archives of internal medicine, 160(14), 2101-2107

 

  127. Penkower, L., Dew, M. A., Ellis, D., Sereika, S. M., Kitutu, J. M., & Shapiro, R. (2003). Psychological distress and adherence to the medical regimen among adolescent renal transplant recipients. American Journal of Transplantation, 3(11), 1418-1425.

 

  128. Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2014). Wat is de kwaliteit van leven en hoe wordt het gemeten? Verkregen via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/kwaliteit-van-leven/

 

  129. Buldukoglu, K., Kulakac, O., Kececioglu, N., Alkan, S., Ylmaz, M., & Yucetin, L. (2005). Recipients’ perceptions of their transplanted kidneys. Transplantation, 80(4), 471-476.

 

  130. Schipper, K., Abma, T. A., Koops, C., Bakker, I., Sanderman, R., & Schroevers, M. J. (2014). Sweet and sour after renal transplantation: a qualitative study about the positive and negative consequences of renal transplantation. British journal of health psychology, 19(3), 580-591.

 

  131. Baguelin-Pinaud, A., Moinier, D., Fouldrin, G., Le Roy, F., Etienne, I., Godin, M., & Thibaut, F. (2009). Renal transplantation, anxiety and depressive disorders and quality of life. L'encéphale, 35(5), 429-435. doi:10.1016/j.encep.2008.06.011

 

  132. Baines, L. S., Joseph, J. T., & Jindal, R. M. (2002). Emotional issues after kidney transplantation: a prospective psychotherapeutic study. Clinical transplantation, 16(6), 455-460.

 

  133. Fromant, P. (1991). Hope and fear: the paradox. Nursing, 5(2), 13-14.

 

  134. AZM (2015, juni). Niertransplantatie: informatie rondom een niertransplantatie [Brochure]. Verkregen via: http://centraal.mumc.nl/sites/central/files/23468-0615_vb2.pdf

 

  135. Kuntz, K. K., & Bonfiglio, D. B. (2011). Psychological distress in patients presenting for initial renal transplant evaluation. Journal of clinical psychology in medical settings, 18(3), 307-311.

 

  136. Silva, A. N., Moratelli, L., Costa, A. B., Carminatti, M., Bastos, M. G., Colugnati, F. A. B., ... & Sanders-Pinheiro, H. (2014). Waiting for a kidney transplant: association with anxiety and stress. Transplantation proceedings, 46(6), 1695-1697. 

 

  137. Olbrisch, M. E., Benedict, S. M., Ashe, K., & Levenson, J. L. (2002). Psychologicalassessment and care of organ transplant patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 771.