If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.
You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!
Het oplopen van ernstige brandwonden heeft vaak een grote impact op iemands leven. Veel brandwondenpatiënten ontwikkelen dan ook een Posttraumatische-Stressstoornis (PTSS). Naar beide aandoeningen is al veel onderzoek gedaan. In deze WIKI wordt een overzicht gegeven van de huidige kennis over brandwonden in relatie tot PTSS. Er zal eerst ingegaan worden op brandwonden in het algemeen, waarbij het ziektebeeld, de etiologie, de epidemiologie, de prognose en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden beschreven worden. Vervolgens komt het ziektebeeld, de epidemiologie, de prognose en de medicamenteuze behandelingsmogelijkheden van PTSS aan bod. Daarna wordt er stilgestaan bij de ontwikkeling en preventie van PTSS bij brandwonden. Helaas is er geen speciaal behandelprotocol beschikbaar voor PTSS bij brandwonden, in het geval dat PTSS niet voorkomen kan worden. Daarom wordt er op het eind een zelfbedacht behandelprotocol beschreven dat gebaseerd is op de huidige bevindingen. Aansluitend worden er aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. Deze WIKI is geschreven voor brandwondenpatiënten, hun naasten, hulpverleners en andere geïnteresseerden.
Brandwonden zijn vormen van weefselbeschadiging 1. Er wordt onderscheid gemaakt tussen eerste-, tweede- en derdegraadsverbrandingen. Een eerstegraadsverbranding is het meest oppervlakkig. Hierbij is alleen de bovenste huidlaag (de opperhuid of epidermis) beschadigd. De huid is rood, vochtig, opgezwollen en pijnlijk. Het verbrande gebied wordt bij lichte aanraking wit, maar er treedt geen blaarvorming op. Een tweedegraadsverbranding strekt zich uit tot in de middelste huidlaag (de lederhuid of dermis) en heeft dezelfde kenmerken als die van een eerstegraadsverbranding, alleen treedt er nu wel blaarvorming op, waaruit soms een kleurloze vloeistof sijpelt. Bij een derdegraadsverbranding zijn alle drie de huidlagen (de opperhuid, de lederhuid en de vetlaag) beschadigd. Het gebied dat derdegraads verbrand is, is doorgaans niet pijnlijk, omdat daar de zenuwen zijn aangetast. Echter, dit gebied wordt omgeven door eerste- en tweedegraadsverbrandingen, waardoor er alsnog pijn ervaren wordt. Bij een derdegraadsverbranding krijgt de huid een leerachtig aanzien en kan een witte, zwarte of helderrode kleur hebben. Zweetklieren en haarzakjes zijn beschadigd. In Afbeelding 2 zijn de verschillende typen brandwonden schematisch weergegeven.
First, second en third degree burns zijn respectievelijk eerste-, tweede- en derdegraadsverbrandingen, epidermis is opperhuid, dermis is lederhuid en subcutaneous is onderhuid
Brandwonden kunnen verschillende oorzaken hebben 2. Uit onderzoek is gebleken dat de meeste brandwondenongevallen in en rond het huis plaatsvinden. Landelijk gezien komen hier verbrandingen door hete vloeistoffen het meest voor. Daarnaast zijn vlam- en contactverbrandingen bekende oorzaken. Chemische verbrandingen en elektriciteitsverbrandingen door stroomdoorgang komen minder vaak voor. Echter, in de Nederlandse Brandwondencentra in Rotterdam, Beverwijk en Groningen, ligt de verhouding tussen hete vloeistoffen en vlamverbrandingen net andersom. Een andere oorzaak, die niet in dit onderzoek was opgenomen, maar wel van belang is om te noemen, is straling 1.
In Nederland worden naar schatting jaarlijks 50.000 tot 100.000 mensen met brandwonden behandeld door de huisarts. Poliklinisch zijn dit circa 15.000 mensen per jaar. Verder worden jaarlijks 1.800 mensen met brandwonden opgenomen in een ziekenhuis, waarvan 550-650 opnames in één van de drie Nederlandse Brandwondencentra. Echter, door verscheidene registraties lopen de prevalentie- en incidentiecijfers van brandwondongevallen sterk uiteen 2. Prevalentie gaat in dit geval over het percentage van de bevolking dat op een bepaald moment brandwonden heeft of heeft gehad. Met incidentie bedoelt men het aantal personen dat binnen een bepaalde periode (meestal een jaar) brandwonden heeft opgelopen.
De prognose en de ernst van de brandwonden is afhankelijk van een aantal factoren 3. Men baseert zich vaak op de som van de leeftijd van de patiënt en het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO). Vroeger had de patiënt veel kans om te overleven als de som kleiner was dan 75. Als de som groter was dan 100, dan kwam de patiënt vrijwel zeker te overlijden. Tussen de 75 en de 100 was de uitkomst onzeker. Door vooruitgang in de zorg, ligt de kritieke grens momenteel ruim boven de 100.
Het al dan niet aanwezig zijn van pulmonair letsel is tegenwoordig de belangrijkste factor in het bepalen van de prognose (http://www.brandwonden.be/). Met pulmonair letsel wordt een beschadiging aan de lagere luchtwegen bedoeld, oftewel ‘longverbranding’. Dit treedt voornamelijk op bij branden in gesloten ruimtes met veel rookontwikkeling. Toxische verbrandingsproducten, die gevormd worden door onvolledige verbranding van synthetische stoffen, worden dan geïnhaleerd.
Verder zijn factoren zoals de diepte van de brandwond, de aanwezigheid van complicaties (infecties, vochtverlies, orgaanfalen, etc.) en comorbide (het tegelijkertijd aanwezig zijn van) ziektes en aandoeningen, het geslacht, en de snelheid en accuraatheid van de behandeling eveneens van invloed op de prognose 3.
Uitgangspunt bij de behandeling van brandwonden is het bevorderen van de wondgenezing door infectie en uitdroging van de wond te voorkomen 4. Daarnaast wordt gestreefd naar het zoveel mogelijk beperken van het ongemak voor de patiënt, de jeuk, de pijn en de frequentie van verbandwisselingen 5.
Om het risico op infecties zo klein mogelijk te houden, is het belangrijk om de wond dagelijks te reinigen en antibacteriële zalf en/of verband aan te brengen 4. In Tabel 1 is de wondbehandeling naar het type brandwond weergegeven en in Tabel 2 naar de locatie van de wond.
Eerstegraadsverbrandingen kunnen bedekt worden met ongeparfumeerde vaseline, bodylotion, aftersun of steriele vaselinegaasjes (Optule of Unitulle). Bij tweedegraadsverbrandingen met een beperkt oppervlak wordt een gesloten wondbehandeling toegepast door middel van een afsluitend verband. Dit verband is doordrenkt met antibacteriële middelen, waardoor bacteriegroei geremd wordt en het epidermis ongehinderd kan herstellen. Afhankelijk van het type brandwond, wordt de voorkeur gegeven aan Unitulleverband, poly-urethaanfolie (Opsite), hydrocolloïdale verbanden (Duoderm) of hydrofiber verbanden (Aquacel). Factoren, zoals locatie, diepte en oppervlakte van de brandwond, kunnen bepalen of een gesloten behandeling geschikt is. Indien dit niet het geval is, dan wordt er gekozen voor een halfopen wondbehandeling met gebruik van een antibacteriële crème of zalf 4-8.
Bij tweede- en derdegraadsverbrandingen kan bij een halfopen wondbehandeling lokaal 1% zilversulfadiazinezalf (Flammazine) aangebracht worden, in combinatie met een hydrofiel verband, meestal Engels Pluksel. Flammazine wordt het meest voorgeschreven, maar heeft echter ook een aantal nadelen en bijwerkingen. Een nadeel is de witgele kleurverandering, waardoor men de diepte van de verbranding minder goed kan beoordelen. Bij langdurig gebruik kan bovendien bacteriële resistentie optreden, waardoor bacteriën ongevoelig worden voor het middel. Daarnaast zorgt de crème voor een vochtige wond. Dit kan na twee à drie weken leiden tot problemen. Het eerste probleem is verweking van het weefsel en kapotgaan van de huid door langdurige blootstelling aan vocht. Dit wordt ook wel maceratie genoemd. Het tweede probleem wordt hypergranulatie genoemd. In de fase van genezing wordt in elke wond granulatieweefsel gevormd. Het granulatieweefsel vult de wond. Als het granulatieweefsel het niveau van de wondranden heeft bereikt, groeit de epitheelrand er overheen. Echter, bij hypergranulatie wordt er te veel granulatieweefsel gevormd, waardoor het granulatieweefsel boven het niveau van de omliggende huid uitsteekt. De epitheelrand kan er dan niet overheen groeien. Zowel maceratie als hypergranulatie vertragen de wondgenezing. Daarom is de toepassingsduur van Flammazine beperkt tot maximaal tien dagen. In specifieke gevallen kan in plaats van Flammazine povidonjodium, Betadinezalf, Fucidin, Flaminal, Furacine, Bactroban of cetomacrogolcrème met 5% zinkoxide gebruikt worden 4-8.
Noot.Deze tabel is gebaseerd op Vloemans, Tempelman, Breederveld, Koomen en Visser (2010).
Tabel 2
Wondbehandeling naar Locatie en Aard van de Brandwond
Locatie
Aard
Wondbehandeling
Gelaat
Kleine plekken
Flammazine afwisselen met Betadine
Grote plekken
Flammazine afwisselen met Betadine, Aquacel
Behaard hoofd
Flammazine afwisselen met Betadine
Hand
Contact handpalm (kinderen)
Tullegaas, Flammazine
Hand/vingers
Alle brandwonden
Gesloten verband, Flammazine
Armen, benen, romp
Tweedegraads
Flammazine
Mengverbranding
Flammazine
Hals, oksel, liezen, genitaal, billen
Mengverbranding
Flammazine
Noot.Deze tabel is gebaseerd op Vloemans, Tempelman, Breederveld, Koomen en Visser (2010).
Tot slot loopt men de kans om besmet te raken met de tetanusbacterie bij het hebben van een wond. Deze bacterie kan tot de infectieziekte tetanus leiden, die ernstige gevolgen kan hebben, zoals spierkrampen. Injecties met de antistof tetanusimmunoglobuline, het tetanusvaccin, kan deze infectieziekte voorkomen. Bij brandwonden dient ook overwogen te worden of een injectie met tetanusimmunoglobuline noodzakelijk is. Dit is afhankelijk van de datum waarop de laatste tetanusvaccinatie aan de patiënt gegeven is 4,6.
De littekens van diepe tweede- en derdegraadsverbrandingen kunnen een bron van jeuk zijn. Antihistaminica (bij kinderen Atarax en bij volwassenen Xyzal of Fenistil) kunnen de jeuk onderdrukken. De sederende (kalmerende) werking op de patiënt kan een bezwaar zijn 9.
De keuze voor een pijnstiller, ook wel analgeticum genoemd, hangt af van de grootte van de wond en de pijnbeleving van de patiënt. De meeste patiënten met pijn zijn gebaat bij paracetamol 4,5,9-11. Dit middel heeft een sterk pijnstillend effect en beperkte bijwerkingen. Het werkingsmechanisme van paracetamol is echter nog niet duidelijk. Naast paracetamol worden ook NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) veel voorgeschreven 5,10,11. NSAID’s, zoals ibuprofen, diclofenac, naproxen en acetylsalicylzuur (aspirine), zijn ontstekingsremmend en hebben een gunstig effect op pijnklachten. Dat komt doordat ze het enzym cyclo oxygenase (COX) remmen. Omega 6 vetzuren worden door het COX enzym in prostaglandinen omgezet. Prostaglandinen zijn een groep hormoonachtige stoffen die ontstekingsbevorderend werken. NSAID’s gaan echter gepaard met bijwerkingen, waaronder maagdarmstoornissen, nierfunctiestoornissen, huidreacties en een negatief effect op de bloedstolling 10,11.
Indien onvoldoende pijnstilling wordt bereikt met paracetamol en NSAID’s, kunnen opioïden, zoals morfine, tramadol of piritramide, intramusculair (in de spier) toegediend worden 4,5,10-12. Bij uitgebreide brandwonden (>15% TVLO) dient echter gekozen te worden voor het intraveneus (in de ader) toedienen van het opioïd, omdat het intramusculair onvoldoende opgenomen wordt. Opioïden oefenen hun effect uit door specifieke receptoren te bezetten. Er zijn verschillende opioïdreceptoren, waarvan mu (µ), kappa (κ) en delta (δ) de belangrijkste zijn. De analgetische werking van opioïden is voornamelijk toe te schrijven aan de bezetting van de µ-receptoren. Toediening van een opioïde, kan via μ-receptoren remming van nociceptieve neurotransmissie (proces van acute pijnsignalen) veroorzaken en daarmee de ervaring van pijn voorkomen of verminderen. Opioïden kunnen ongewenste bijwerkingen hebben op de urinewegen en geslachtsorganen, het hart- en vaatstelsel, de luchtwegen, het maag-darmkanaal, het centrale zenuwstelsel en de huid. Na langdurig gebruik van opioïden kan gewenning en lichamelijke en psychische afhankelijkheid optreden. Gabapentine (α2δ ligand) en ketamine (NMDA-receptor antagonist) worden ook steeds meer erkend als nuttige aanvullingen bij extreme pijn 10,12,13. Voor meer gedetailleerde informatie over de verschillende medicijnen, zie www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Naast medicamenteuze behandelingsmogelijkheden, wordt er steeds meer geïnvesteerd in psychologische behandelingsmogelijkheden bij pijn. Deze interventies zijn merendeels gebaseerd op afleiding bij pijn, waardoor deze minder intens beleefd wordt 14. In een onderzoek werden verschillende afleidingsmethodes vergeleken, waaronder Virtual Reality en afleidingsmethodes door brandwondenpatiënten zelf gekozen. Hieruit is gebleken dat alleen Virtual Reality en televisie kijken effectief waren in het verminderen van de pijn. Bij Virtual Reality wordt een spel gespeeld met een computergestuurde bril, waarbij de brildrager de virtuele wereld op verschillende manieren kan beïnvloeden. Doordat een groot deel van de aandacht van de patiënt naar de virtuele wereld gaat, blijft er minder aandacht over voor de pijn en de behandeling. Hierdoor wordt er minder pijn en spanning ervaren. Gemiddeld leidt afleiding door Virtual Reality tot een pijnreductie van minimaal 33% 15. Binnen het brandwondencentrum van Groningen wordt al gewerkt met het Virtual Reality spel Snow World tijdens pijnlijke verbandwisselingen 16. De eerste onderzoeksresultaten van dit spel zijn positief, maar er is meer onderzoek nodig naar het achterliggende mechanisme. De techniek wordt echter vanwege financiële redenen en de storingsgevoeligheid nog niet op grote schaal toegepast.
Daarnaast is ook bewijs gevonden voor hypnose bij vermindering van pijn bij brandwonden 17. Met name voor Rapid Induction Analgesia (RIA), een snelle en specifieke vorm van hypnose. RIA bevat componenten die gericht zijn op het verminderen van spanning, angst en gevoelens van pijn. Het is een vorm van hypnose waarbij de patiënt alert blijft, maar tegelijkertijd ontspannen is.
Brandwondenpatiënten hebben een verhoogd risico op lange termijn psychologische problemen 18,19 . Psychische klachten, zoals angst, depressie en acute stress, komen veel voor bij mensen met brandwonden 20. Daarnaast kan het oplopen van brandwonden traumatisch zijn voor iemand, waardoor het vaak gepaard gaat met de ontwikkeling van PTSS 21,22.
In de nieuwjaarsnacht van het jaar 2000 op 2001 vond in Café De Hemel in Volendam een zware brand plaats 23. Deze cafébrand is een voorbeeld van een traumatische gebeurtenis (zie Video 1) die mogelijk geleid kan hebben tot PTSS.
Video 1. Brand in Café Volendam en Psychologische Gevolgen
In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) valt PTSS onder de categorie Trauma en Stressgerelateerde Psychische Stoornissen 24. De DSM-5 is de nieuwste versie van het Amerikaanse handboek voor de diagnose en classificatie van psychische aandoeningen. In de DSM-5 criteria voor een PTSS-diagnose staat dat iemand een traumatische gebeurtenis meegemaakt moet hebben, waarin de betrokkene is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen en/of geweld. Het oplopen van ernstige brandwonden kan PTSS dus uitlokken. Verder is het voor de diagnose noodzakelijk dat er symptomen aanwezig zijn uit elk van de vier symptoomclusters: (1) herbeleving van het trauma, door opkomende negatieve emoties, dromen en herinneringen; (2) vermijden van gedachten, gevoelens en situaties gerelateerd aan het trauma; (3) negatieve gedachten en stemmingen en (4) hyperactivatie. Hyperactivatie is het hebben van twee of meer aanhoudende symptomen van geïrriteerdheid en woede-uitbarstingen, roekeloosheid en destructief gedrag, overdreven alertheid en/of schrikreacties, concentratieproblemen en slaapproblemen. Wanneer bovenstaande symptomen blijven voortduren voor meer dan één maand na de traumatische gebeurtenis, de persoon klachten heeft die zorgen voor een significante lijdensdruk, waarbij het dagelijks functioneren verstoord raakt en de symptomen niet toe te schrijven zijn aan middelengebruik of een comorbide medische conditie, spreekt men van PTSS 24,25.
De risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS bij brandwonden zijn onder meer de zichtbaarheid, locatie en ernst van de brandwond, een eerdere depressie, een angstgerelateerde pijn, een psychiatrische voorgeschiedenis, een vermijdende coping (manier van omgaan met problemen en gebeurtenissen), een lage mate van sociale steun, het vrouwelijke geslacht, een jonge leeftijd en de mate van levensbedreiging gedurende het trauma 22,26,27.
De prevalentie- en incidentie schattingen van PTSS bij brandwondenpatiënten lopen sterk uiteen. Eerder gerapporteerde prevalentiecijfers van PTSS binnen deze groep varieerde van 8-45% 28. Verder blijkt uit diverse studies dat de incidentie van PTSS bij brandwondenpatiënten 24-40% is bij 4 tot 6 maanden, 15-45% bij 12 maanden en 25% bij 2 jaar 29. De variatie in prevalentie- en incidentiecijfers kan mogelijk verklaard worden door de verschillen tussen de studies (o.a. studiedesign, steekproefkarakteristieken en aan- of afwezigheid van behandelinterventies) 29,30. Een andere verklaring kan zijn dat er verschillen zitten in de tijdsspanne tussen het brandwondentrauma en het meetmoment van de PTSS-symptomen 29.
Voor de prognose van PTSS, zijn in de meeste gevallen de eerste drie maanden na het ongeval het meest kritiek 31. PTSS-symptomen, die zich ontwikkelen binnen deze periode, kunnen van voorspellende waarde zijn voor de situatie twaalf maanden later 32. Echter, een verlaat begin van PTSS-symptomen, meer dan zes maanden na het trauma, is ook mogelijk 33,26. Verder is gevonden dat patiënten met ernstige brandwonden sneller PTSS ontwikkelen, dan patiënten met minder ernstige brandwonden. Een combinatie van brandwonden en PTSS kan het lange termijn herstel van brandwondenpatiënten ernstig belemmeren 31. Echter, neemt net als bij andere traumatische gebeurtenissen, ook bij brandwonden de PTSS-prevalentie af over de tijd 20.
Ondanks uitgebreid onderzoek naar risico- en beschermende factoren gerelateerd aan de mentale gezondheid van brandwondenpatiënten, is het nog steeds niet helemaal duidelijk waarom sommige brandwondenpatiënten relatief snel herstellen van hevige stress, terwijl anderen nog langdurig last houden van traumatische stress 20. Het herstelproces na het brandwondenongeval kan variëren van maanden tot jaren. Daarentegen is het onderzoek naar psychische problemen bij brandwonden veelal nog gelimiteerd tot de eerste twaalf maanden na het ongeval 34. Kortom, het stellen van een accurate PTSS-prognose bij brandwondenpatiënten is op dit moment nog erg lastig.
PTSS kan zowel met psychotherapie als met medicatie worden behandeld. Gezien de farmacologische insteek van deze WIKI, zal in deze paragraaf eerst ingegaan worden op de gebruikelijke PTSS-medicatie en hun bijwerkingen. In paragraaf 4 zal een overzicht worden gegeven van de totale behandeling van PTSS en de plaats van medicatie hierin. Daar zal ook duidelijk worden dat men begint bij psychotherapie en dat er pas wordt gestart met medicatie als blijkt dat alleen psychotherapie onvoldoende effect heeft 35. In de praktijk dient medicatie dan ook te worden gecombineerd met een vorm van psychotherapie. Daarnaast is het belangrijk om te weten dat er op dit moment geen aparte richtlijn bestaat voor de behandeling van PTSS bij brandwonden. Omdat de European Practice Guidelines for Burn Care het volgen van de algemene richtlijnen voor angststoornissen aanbeveelt, zal in deze paragraaf de gebruikelijke PTSS-medicatie besproken worden36. Een brandwondenpatiënt met PTSS kan immers in de praktijk dezelfde psychologische en medicamenteuze PTSS-behandeling verwachten als een PTSS-patiënt zonder brandwonden.
In de praktijk worden veel verschillende medicijnen voorgeschreven tegen PTSS, die lang niet allemaal even effectief zijn gebleken en vaak vervelende bijwerkingen veroorzaken 13. De voor- en nadelen van ieder medicijn dienen door de arts altijd zorgvuldig tegen elkaar te worden afgewogen. In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen is een overzichtelijk stappenplan opgesteld voor de medicamenteuze behandeling van PTSS gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek 35. Hierbij is rekening gehouden met zowel de effectiviteit als de bijwerkingen van elk geneesmiddel. Het stappenplan ziet er als volgt uit:
Stap 1: een SSRI
Stap 2: een andere SSRI
Stap 2a: eventueel toevoeging van een antipsychoticum bij veel herbelevingen of hyperactivatie
Stap 3: venlafaxine XR (SNRI) of een TCA
Stap 4: een TCA of venlafaxine
Stap 5: een anticonvulsivum
Stap 6: een MAOI
Men start bij stap 1. Wanneer stap 1 onvoldoende effect blijkt te hebben, gaat men over naar stap 2. Hetzelfde geldt voor de overige stappen.
Wanneer PTSS met medicatie behandeld wordt, kiest men in eerste instantie voor een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI). SSRI’s remmen de heropname van serotonine in neuronen 13. Neuronen zijn zenuwcellen die met elkaar communiceren door elkaar signalen te sturen. Sommige neuronen doen dit door de neurotransmitter serotonine af te geven. Wanneer serotonine wordt afgegeven, komt het terecht in de synaptische spleet tussen het "versturend" presynaptisch neuron en het "ontvangend" postsynaptisch neuron. Als serotonine zijn boodschap heeft overgedragen aan het postsynaptisch neuron, kan het op verschillende manieren uit de synaptische spleet worden verwijderd. Hieronder valt ook de heropname van serotonine in het presynaptisch neuron door een serotoninetransporter (SERT). SERT pompt de serotonine als het ware terug in het presynaptisch neuron, waar het vervolgens wordt opgeslagen om in de toekomst te kunnen worden hergebruikt. SSRI’s remmen deze SERT-pomp, waardoor de serotonineconcentratie in de synaptische spleet hoog blijft.
Serotonine is een monoamine neurotransmitter die betrokken is bij de reactie van het lichaam en brein op stressvolle situaties. Het lijkt erop dat de afgifte van serotonine verstoord is bij patiënten met PTSS en zij minder serotonine beschikbaar hebben in een aantal breinregio’s 37. Het is nog onduidelijk hoe deze ontregeling van serotonine in het brein precies ontstaat na een traumatische gebeurtenis. Wel vermoedt men dat deze ontregelde serotoninegehaltes bijdragen aan een aantal PTSS-symptomen, zoals herbelevingen en hyperactivatie. Er wordt gedacht dat SSRI’s PTSS-symptomen verminderen, omdat zij een positief effect hebben op de ontregelde serotoninegehaltes in het brein van een patiënt met PTSS. Uit onderzoek is gebleken dat SSRI’s zowel veilig als effectief zijn voor de behandeling van PTSS 35,38. SSRI’s worden dan ook aanbevolen als eerste keuze voor medicamenteuze behandeling.
In de praktijk werken SSRI’s niet voor elke patiënt even goed. Als een behandeling met SSRI’s onvoldoende effectief blijkt, dan wordt over het algemeen overgegaan op een serotonine-noradrenaline heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) 35. SNRI’s remmen zowel de heropname van serotonine als van noradrenaline en kunnen hierdoor mogelijk wél het gewenste effect geven bij patiënten voor wie behandeling met SSRI’s onvoldoende blijkt. De SNRI venlafaxine XR lijkt een goed en veilig alternatief voor SSRI’s, maar wordt nog niet overal als eerste keuze voor medicamenteuze behandeling gezien, omdat er minder onderzoek naar is gedaan. Ook TCA’s remmen de heropname van noradrenaline en in sommige gevallen van serotonine, maar hebben een andere moleculaire structuur dan SNRI’s en meer bijwerkingen 13. In tegenstelling tot SSRI’s en SNRI’s, zijn TCA’s geen eerste keuze voor medicamenteuze behandeling, omdat zij vaak veel bijwerkingen veroorzaken en omdat de risico’s bij overdosering ernstiger zijn 35. Zij worden alleen gebruikt indien behandeling met SSRI’s en SNRI’s onvoldoende effectief blijkt.
Naast serotonine, is ook noradrenaline ontregeld in het brein van PTSS-patiënten 37. Beide stoffen zijn betrokken bij stressreacties in het lichaam en brein. In een stressvolle situatie zorgt de afgifte van noradrenaline bij ieder mens onder andere voor een hogere alertheid en een versterkte opslag van angstige herinneringen. Het lijkt erop dat noradrenaline in het brein van patiënten met PTSS voortdurend ontregeld en hyperactief is, waardoor zij extreem alert zijn en vaak ongewild worden herinnerd aan de traumatische gebeurtenis die zij hebben meegemaakt. Op het eerste gezicht lijkt het dus geen goed idee om de heropname van noradrenaline af te remmen bij PTSS-patiënten. De beschikbare hoeveelheid noradrenaline in het brein wordt dan nog verder opgehoogd. Toch blijken SNRI’s en TCA’s wel degelijk effectief te zijn voor het verminderen PTSS-symptomen op de lange termijn 13,35,39. De exacte werkingsmechanismen van SNRI’s en TCA’s bij PTSS staan nog ter discussie, maar men vermoedt dat de extra hoeveelheid beschikbare noradrenaline die zij veroorzaken op de lange termijn juist voor gewenning zorgt. Doordat er zoveel noradrenaline in het brein beschikbaar is als gevolg van het innemen van SNRI’s of TCA’s, zou het aantal noradrenalinereceptoren op de postsynaptische neuronen afnemen 13. Hierdoor zou op de lange termijn noradrenaline minder effect hebben in het brein en zouden PTSS-symptomen juist verminderen.
Ook anticonvulsiva kunnen symptomen van PTSS verminderen, maar worden vanwege de hoge kans op bijwerkingen alleen toegevoegd aan de behandeling als eerder genoemde medicatie onvoldoende effectief blijkt 35. Er is nog veel onbekend over het exacte werkingsmechanisme van vrijwel alle anticonvulsiva, maar over het algemeen kan worden gezegd dat deze medicijnen een dempende werking hebben op het centraal zenuwstelsel. In het geval van PTSS zouden anticonvulsiva het hyperactieve centrale zenuwstelsel tot rust brengen. Zo remt lamotrigine onder meer de afgifte van glutamaat, een hyperactieve neurotransmitter bij patiënten met PTSS 13,37.
Pas wanneer alle bovengenoemde medicijnen niet helpen om de PTSS-symptomen voldoende te verminderen, worden monoamineoxidaseremmers (MAOI’s) ingezet 35. Deze medicijnen remmen de vernietiging van serotonine in de synaptische spleet door het MAO-enzym 13. Hierdoor neemt de serotonineconcentratie toe. MAOI’s worden van de antidepressiva over het algemeen het minst goed verdragen en brengen relatief veel risico’s met zich mee 35. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan een SSRI, SNRI of TCA.
In Tabel 3 en 4 zijn de effecten en bijwerkingen van deze medicijnen verder uitgewerkt. Voor elke medicijngroep zijn de bijwerkingen genoemd die zeer vaak voorkomen volgens het Farmacotherapeutisch Kompas. Voor meer gedetailleerde informatie kan gekeken worden op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Afhankelijk van de patiënt kan het nodig zijn om extra medicatie toe te voegen aan de behandeling. Deze zullen hier kort worden besproken. Aangezien aanvullende medicatie slechts bij een klein aantal PTSS-patiënten wordt voorgeschreven, zal er in deze WIKI niet verder worden ingegaan op hun exacte werkingsmechanismen. Uitgebreide informatie over deze medicijnen is te vinden op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl).
Ten eerste kunnen antipsychotica (olanzapine, risperidone) worden toegevoegd aan de medicatie als er sprake is van extreme hyperactivatie en/of zeer heftige herbelevingen 35. Ten tweede wordt er op dit moment onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van adrenerge remmers bij de behandeling van PTSS, maar er is meer bewijs nodig om conclusies te kunnen trekken over hun effectiviteit 35,40.
Ten slotte worden in de praktijk soms benzodiazepines, hypnotica of α₂δ-liganden (pregabaline en gabapentine) toegevoegd aan de behandeling om restsymptomen te verminderen 13. Veel patiënten die antidepressiva slikken tegen hun PTSS blijven namelijk toch kampen met restsymptomen, zoals slaapproblemen, angst en een onrustig gevoel. α₂δ-liganden lijken volgens wetenschappelijk onderzoek inderdaad een positief effect te hebben op deze restsymptomen, maar er is meer onderzoek nodig. Het gebruik van benzodiazepines bij PTSS wordt daarentegen sterk afgeraden. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat PTSS-symptomen versterkt terugkomen wanneer de patiënt stopt met de benzodiazepines. Daarnaast lopen traumaslachtoffers een hoger risico om PTSS te ontwikkelen als zij vlak na een traumatische gebeurtenis benzodiazepines toegediend krijgen 41. Als een patiënt met PTSS last heeft van ernstige slaapproblemen, dan wordt een andere hypnotica aanbevolen door de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen, zoals zolpidem of zopiclon, in plaats van een benzodiazepine 35.
Zoals eerder vermeld, kan het oplopen van brandwonden een zeer traumatische gebeurtenis zijn met grote gevolgen. De kans dat een brandwondenpatiënt PTSS ontwikkelt, is dan ook aanzienlijk. Voor de patiënt is het van groot belang dat PTSS voorkomen wordt. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat PTSS-patiënten meer beperkt zijn in hun fysiek en psychosociaal functioneren 42. Om PTSS te kunnen voorkomen, is het belangrijk te begrijpen hoe PTSS zich ontwikkelt. In deze paragraaf zal allereerst de ontwikkeling van PTSS besproken worden. Vervolgens wordt er ingegaan op specifieke behandelingsmogelijkheden om de ontwikkeling van PTSS bij brandwondenpatiënten te voorkomen. Vooral het mogelijke effect van morfine op de ontwikkeling van PTSS is hierbij interessant en verdient de aandacht in toekomstig onderzoek. In sommige gevallen wordt dit medicijn ook al gebruikt als pijnstiller bij brandwonden, maar zou mogelijk ook PTSS kunnen voorkomen. Dit alles zal in deze paragraaf toegelicht worden.
De begrippen stress en trauma zijn fundamenteel verschillend van elkaar 43. Stress is een vorm van spanning, die een serie van biologische aanpassingen in het lichaam teweegbrengt, ook wel de stressreactie genoemd. Het hart gaat sneller kloppen, de bloeddruk stijgt, het zuurstofrijke bloed stroomt naar het hart, de hersenen en de spieren, de spieren spannen zich aan, de ademhaling versnelt, de spijsvertering vertraagt en het zweet breekt uit 44. Deze aanpassingen maken het lichaam klaar voor actie in een stressvolle situatie. Deze toestand keert terug naar normaal als de stress verdwenen is of als er een nieuwe interne balans is vastgesteld. Dit heet homeostase 43.
Bij het ondergaan van een traumatische gebeurtenis kunnen deze biologische aanpassingen blijvend zijn. Ook als de stressor zelf al lang verdwenen is 43. PTSS wordt dan ook gekenmerkt door een algemene ontregeling van twee belangrijke stresssystemen: het noradrenerge systeem en de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) 45. Deze systemen zullen nu in meer detail besproken worden.
Het noradrenerge systeem is een diffuus systeem dat betekenisvolle (bedreigende) externe en interne stimuli detecteert en daarop reageert met de aansturing van onder andere vecht-, vlucht- en bevriesgedrag 46. De belangrijkste hersenstructuur van het noradrenerge systeem, de locus coeruleus genaamd, wordt dan actief en gaat noradrenaline uitscheiden. Zodoende kan men adequaat omgaan met stressvolle situaties 45.
Uit onderzoek is gebleken dat trauma’s het noradrenerge systeem overgevoelig kunnen maken. Dit gaat gepaard met een verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en een sterk stijgende noradrenalinespiegel bij blootstelling aan traumagerelateerde stimuli. Beiden worden geassocieerd met PTSS-symptomen, waaronder herbelevingen en hyperactiviteit 45. De toestand waarin het lichaam dan verkeert, wordt ook wel de hyperadrenergische toestand genoemd 47,48.
De HPA-as is een stressregulerend systeem dat minder acuut reageert op stressvolle situaties, dan het noradrenerge systeem 46. Na een stressvolle situatie scheidt de hypothalamus in de hersenen corticotropinevrijmakend hormoon (CRH) uit, dat er op zijn beurt voor zorgt dat het voorste deel van de hypofyse in de hersenen adreno-corticotroop hormoon (ACTH) uitscheidt. Deze stof zorgt er vervolgens voor dat de bijnierschors glucocorticoïden gaat produceren, waaronder cortisol. Een stijging van de cortisolspiegel in het bloed, maakt dat je langer het hoofd kan bieden aan de stressvolle situatie. Het leidt tot extra energie. Uiteindelijk wordt het stresssysteem weer geremd via een negatief feedbackproces op de productie van CRH in de hypothalamus en ACTH in de hypofyse. De HPA-as speelt dus een belangrijke rol in de beheersing van de eerder beschreven stressreactie. In Figuur 1 staat de werking van de HPA-as schematisch weergegeven.
Figuur 1. De werking van de HPA-as schematisch weergegeven
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de HPA-as na een traumatische gebeurtenis chronisch ontregeld kan raken 45. Het cortisolniveau wordt tijdens stress té hoog en tijdens rust té laag. Dat het cortisolniveau tijdens rust verlaagd is, zou goed te verklaren kunnen zijn door een compensatiemechanisme van een teveel aan cortisol tijdens stress. Het is echter nog niet helemaal duidelijk hoe deze patronen samenhangen met het ontstaan van manifeste PTSS-symptomen 46.
Kennis over de zojuist besproken algemene ontregeling van stresssystemen, als mogelijk gevolg van een traumatische gebeurtenis, kan toegepast worden bij het voorkomen van PTSS. Dit is al gedaan in onderzoek naar de effectiviteit van opioïden, zoals morfine, op het voorkomen van PTSS. Het effect van morfine op de ontwikkeling van PTSS is zeer relevant voor brandwondenpatiënten, aangezien morfine ook nu al wordt gebruikt als pijnstiller. De belangrijkste bevindingen zullen hieronder besproken worden.
In een onderzoek bij kinderen met een leeftijd van 6 tot 16 jaar oud is de relatie bestudeerd tussen verschillende dosissen morfine, die toegediend werden tijdens een ziekenhuisopname voor acute brandwonden, en het verloop van PTSS-symptomen over een periode van zes maanden na ontslag uit het ziekenhuis 47. Hieruit is gebleken dat de kinderen die hoge dosissen morfine toegediend hadden gekregen, de grootste vermindering lieten zien in beginnende PTSS-symptomen. Deze kinderen waren dus het verst verwijderd van een diagnose PTSS, in vergelijking tot de kinderen die lage dosissen morfine toegediend hadden gekregen. Dit onderzoek is later herhaald bij kinderen met een leeftijd van 1 tot 4 jaar oud 48. De resultaten bleken overeenkomstig te zijn. Er kunnen echter wel kanttekeningen geplaatst worden bij deze twee onderzoeken. De onderzoeken waren niet experimenteel, het aantal deelnemers was laag en volwassen patiënten ontbraken in deze onderzoeksgroepen.
In deze twee onderzoeken wordt eenzelfde biologisch verklaringsmechanisme beschreven voor het effect van morfine op de vermindering van beginnende PTSS-symptomen 47,48. Dit mechanisme heeft betrekking op de afgifte van catecholamines (zoals noradrenaline) en stresshormonen (zoals cortisol) ten tijde van het trauma. De impact van een trauma kan zo sterk zijn, dat het noradrenerge systeem overgevoelig raakt. Het lichaam verkeert in een hyperadrenergische toestand. Deze toestand leidt op zijn beurt tot overconsolidatie van traumatische herinneringen. Met overconsolidatie wordt een sterke verankering van het trauma in het geheugen bedoeld, waarbij onder meer de amygdala betrokken is. Deze hersenstructuur is hyperactief met als gevolg dat traumagerelateerde stimuli snel leiden tot intrusieve herinneringen over het trauma. Met intrusieve herinneringen worden plotselinge en vaak herhaald opkomende herinneringen bedoeld over het trauma. Deze intrusieve traumatische herinneringen leiden wederom tot de afgifte van catecholamines en stresshormonen, die de herinneringen nog sterker kunnen maken. Deze positieve feedbackloop (oftewel vicieuze cirkel), wordt momenteel verantwoordelijk geacht voor de ontwikkeling van PTSS.
Middelen die de hyperadrenergische toestand afremmen, kunnen de positieve feedbackloop doorbreken en dus de ontwikkeling van PTSS voorkomen. Opioïden, zoals morfine, lijken hiervoor geschikt te zijn, omdat zij de activiteit van zowel de locus coeruleus als de amygdala remmen. Hierdoor wordt een hyperadrenergische toestand en overconsolidatie voorkomen. In Figuur 2 staat schematisch weergegeven hoe het bovenstaande biologisch verklaringsmechanisme in elkaar steekt. Ook wordt aangegeven waar opioïden, zoals morfine, op ingrijpen.
Figuur 2. Biologisch verklaringsmechanisme over het effect van opioïden (zoals morfine) op het voorkomen van PTSS
Naast morfine is er ook nog onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende vormen van anesthetica, antidepressiva, anxiolytica en glucocorticoïden 49,50,51,52. Over deze middelen kunnen echter geen harde conclusies getrokken worden, omdat er bijvoorbeeld te weinig onderzoek naar is gedaan of de resultaten tegenstrijdig waren met andere onderzoeken. Ook ontbrak vaak een biologisch verklaringsmechanisme. Daarom zijn deze middelen verder buiten beschouwing gelaten.
Indien men er niet in slaagt om PTSS te voorkomen, is behandeling nodig. Het beste is om zo snel mogelijk met behandeling te starten. Hiervoor dient PTSS zo vroeg mogelijk gesignaleerd te worden. Wanneer een patiënt zich met brandwonden meldt bij de huisarts of in het ziekenhuis, staat genezing van de verbrande huid voorop. Hoewel in deze fase al veel psychologische problemen voorkomen bij brandwondenpatiënten, blijven deze problemen, zoals PTSS, vaak onopgemerkt. Zo wordt in de meeste Europese ziekenhuizen nauwelijks gescreend op psychosociale problemen 53. Daarom is psychosociale screening een belangrijke aanbeveling voor de praktijk.
Daarentegen is er in de drie Nederlandse brandwondencentra, waar ernstige brandwondenpatiënten behandeld worden, wel veel aandacht voor psychosociale problemen. Zo wordt iedere patiënt besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Bij dit overleg is een groot aantal specialisten aanwezig, waaronder minimaal één klinisch psycholoog en een psychiater (https://www.rkz.nl/brandwondencentrum_nieuw_specialismen).
Er bestaat echter geen speciaal protocol voor de behandeling van brandwonden én PTSS. Wanneer PTSS optreedt, horen behandelaars, volgens de European Practice Guidelines for Burn Care, de algemene richtlijnen voor angststoornissen te volgen 36. Een brandwondenpatiënt met PTSS kan dus dezelfde PTSS-behandeling verwachten als iemand zonder brandwonden. Dit betekent dat brandwondenpatiënten met PTSS worden behandeld volgens het Stepped-Care Model PTSS, zoals dit is omschreven in de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen 35. Dit model staat hieronder schematisch weergegeven.
Figuur 3. Stepped-Care Model PTSS schematisch weergegeven, gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen
Zoals blijkt uit Figuur 3, begint men de PTSS-behandeling bij stap 1 met psycho-educatie. Psycho-educatie is het geven van voorlichting over veel voorkomende lichamelijke en psychische stressreacties op het trauma 54. Er wordt dan uitgelegd dat veel cognitieve en emotionele reacties van de patiënt eigenlijk gezien kunnen worden als normale reacties op een abnormale gebeurtenis. Ook geeft de hulpverlener de patiënt advies over hoe hij/zij het beste met de situatie om kan gaan. Wanneer er naast PTSS sprake is van een depressie, gaat men over op stap 2 antidepressiva, en vervolgens op stap 3 psychotherapie. Is dit niet het geval, dan gaat men van stap 1 direct naar stap 3.
Bij stap 3 start men met psychotherapie. Dit kan bestaan uit traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (CGT) of Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Traumagerichte CGT bestaat uit twee varianten, namelijk, imaginaire exposure en schrijftherapie 35,55. Imaginaire exposure is het levendig voorstellen van een gevreesde situatie, object of activiteit. Voorbeelden die betrekking hebben op iemand die brandwonden heeft opgelopen na het koken zijn: het moeten vluchten voor een hevige woningbrand (situatie), het gasfornuis (object) en zelf weer eten moeten koken (activiteit). De patiënt wordt gevraagd om deze drie dingen in gedachte te nemen en te beschrijven, om zo de gevoelens van angst te verminderen. In sommige gevallen wordt imaginaire exposure aangevuld met exposure in vivo (daadwerkelijke blootstelling aan angst-opwekkende situaties, zoals het voor de eerste keer weer koken na het brandwondenongeval) en cognitieve interventies (aanpakken van negatieve gedachtes, zoals "Als ik ga koken, dan ontstaat er weer een brand en breng ik anderen nogmaals in gevaar"). Bij schrijftherapie ontvangen patiënten gerichte instructies over een onderwerp dat zij gaan beschrijven, de manier waarop zij schrijven, de frequentie, de tijd die zij aan het schrijven besteden, en de locatie. Tijdens de zittingen worden de ervaringen met het schrijven en de effecten ervan besproken. Deze behandeling kan ook via het internet uitgevoerd worden.
EMDR is een geprotocolleerde procedure voor de behandeling van PTSS. De patiënt neemt hierbij de traumatische gebeurtenis zo levendig mogelijk in gedachte. Terwijl de patiënt dit blijft doen, introduceert de hulpverlener een afleidende stimulus. Vaak is dat een bewegende hand die de patiënt met zijn ogen moet volgen. Hierbij komen allerlei spontane gedachten en beelden op die de patiënt moet benoemen. Via “spontane” associaties wordt de traumatische herinnering van zijn emotionele lading ontdaan en in plaats daarvan geassocieerd met een nieuw, functioneel perspectief 35. Zo wordt een verwerkingsproces in gang gezet. Voor meer informatie over EMDR, zie www.emdr.nl.
Iemand kan direct van stap 3 naar stap 4 gaan. Stap 4 is terugvalpreventie en afsluiting van de behandeling. Deze stap kan ook op een later moment bereikt worden. Bij stap 5 wordt die vorm van psychotherapie gegeven, die eerder bij stap 3 nog niet gegeven was. Dit kan dus zowel traumagerichte CGT als EMDR zijn. In veel gevallen blijkt behandeling met uitsluitend psychotherapie niet voldoende te zijn. In dat geval wordt er bij stap 6 medicatie toegevoegd aan de behandeling 35. Hierbij volgt men het medicatie-stappenplan zoals is beschreven in paragraaf 2.4.1. Men begint dus met een SSRI, vervolgens een SNRI of TCA, enzovoorts. Hopelijk wordt dan stap 4 alsnog bereikt.
Op dit moment is er nog geen specifiek protocol voor het voorkomen en indien nodig behandelen van PTSS bij brandwondenpatiënten. Daarom is het belangrijk dat hier verder onderzoek naar gedaan wordt. Hieronder volgt een zelfbedacht behandelprotocol voor brandwondenpatiënten met PTSS, opgesteld op basis van de huidige bevindingen. Omdat het hier enkel gaat om de relatie tussen PTSS en brandwonden, is infectie- en jeukbestrijding verder buiten beschouwing gelaten. Deze vormen van bestrijding zijn echter wel noodzakelijk. Voor meer informatie, zie paragraaf 1.5.1. en 1.5.2. Het behandelprotocol ziet er als volgt uit:
Stap 1a: Pijnbestrijding met paracetamol, NSAID's of Virtual Reality
Stap 1b: Pijnbestrijding met opioïden
Stap 2: Screening op psychosociale problemen
Stap 3: Psychotherapie
Stap 4: Medicatie voor psychologische problematiek (indien psychotherapie onvoldoende effectief is gebleken)
Stap 1a: Pijnbestrijding met paracetamol, NSAID's of Virtual Reality
De keuze voor een pijnstiller hangt af van de grootte van de wond en de pijnbeleving van de patiënt. De eerste stap in de pijnbestrijding is het gebruik van paracetamol en/of NSAID’s 11. Daarnaast raden wij Virtual Reality aan. Binnen het brandwondencentrum van Groningen wordt al gewerkt met het Virtual Reality spel Snow World om de pijn tijdens verbandwisselingen te verminderen 16. Dit wordt ook aangeraden aan ziekenhuizen en andere brandwondencentra in Nederland, omdat de eerste onderzoeksresultaten in het verminderen van pijn veelbelovend zijn 15,16. Vervolgonderzoek wordt aanbevolen.
Stap 1b: Pijnbestrijding met opioïden
Indien onvoldoende pijnstilling met paracetamol en/of NSAID’s bereikt wordt, dan kan er overgegaan worden op opioïden. De voorkeur gaat momenteel uit naar morfine, vanwege zijn veelbelovende rol bij het voorkomen en verminderen van beginnende PTSS-symptomen op basis van twee onderzoeken 47,48. Deze onderzoeken hebben echter een aantal beperkingen, namelijk de niet-experimentele onderzoeksdesigns, de kleine steekproefgroottes en het uitsluitend gericht zijn op kinderen. Daarom is verder onderzoek noodzakelijk. Tevens dient de effectieve dosis van morfine (in mg per kg lichaamsgewicht) voor het voorkomen van PTSS bij brandwondenpatiënten bepaald te worden. Daarnaast moet men oog blijven houden voor de mogelijke bijwerkingen van morfine. Zo kan morfine na langdurig gebruik leiden tot gewenning en lichamelijke en psychische afhankelijkheid. Lichamelijke afhankelijkheid kan zorgen voor ontwenningsverschijnselen bij het abrupt staken van de morfine. Dit moet voorkomen worden door het geleidelijk verlagen van de dosis. Psychische afhankelijkheid treedt vrijwel alleen op als morfine wordt gebruikt bij een patiënt die geen pijn (meer) heeft 10. Hier moet dus ook op gelet worden.
Stap 2: Screening op psychosociale problemen
Een belangrijke aanbeveling is psychosociale screening, omdat PTSS vaak onopgemerkt blijft bij brandwondenpatiënten. Voor de screening wordt er gebruik gemaakt van de Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD) 56,57. Dit is een korte vier-item screeningslijst voor PTSS, die ontwikkeld is voor het gebruik in de eerstelijnszorg en andere medische settings. Er wordt hierbij een cut-off score gehanteerd van 3. Indien er na de screening een vermoeden van PTSS bestaat, is het belangrijk om dit verder te onderzoeken alvorens te besluiten of het nodig is om over te gaan naar stap 3 en 4 van dit voorgestelde behandelprotocol. Patiënten die boven de cut-off waarde scoren, worden daarna onderzocht door middel van een gestructureerd interview voor PTSS. Door middel van dit gestructureerde interview kan er een PTSS diagnose worden gesteld 56,58. Indien er geen PTSS aanwezig is, zijn stap 3 en 4 overbodig.
Stap 3: Psychotherapie
Zodra de patiënt stabiel is (minstens vier weken na het brandwondenongeval) en zich bewust is van de lichamelijke en psychische impact van de verwondingen, wordt gestart met 14 wekelijkse individuele sessies (gedurende 75 minuten met een psycholoog). Dit is gebaseerd op een protocol specifiek voor brandwondenpatiënten, dat effectief lijkt te zijn na een eerste pilotstudie 59. De onderstaande elementen dienen terug te komen in de sessies. Waar de nadruk op wordt gelegd, is afhankelijk van de behoefte van de patiënt.
Psycho-educatie: gericht op de symptomen en uitdagingen die gepaard gaan met de combinatie van het brandwondenongeval en PTSS.
Relaxatie- en ademhalingsoefeningen
Adviezen om slaapklachten te behandelen en de slaap te bevorderen.
Pijn-management
Traumagerichte CGT
Exposure: deze techniek wordt in verschillende vormen aangeboden. Meestal gaat het om geleidelijke exposure waarbij de patiënt geleidelijk in kleine stapjes wordt blootgesteld aan zijn angst.
Imaginaire exposure
Exposure in vivo
Cognitieve interventies: cognitieve herstructurering van niet-helpende gedachten over zichzelf, anderen en de wereld.
Dit protocol kan eventueel nog aangevuld worden met schrijftherapie. Indien de traumagerichte CGT onvoldoende effect heeft bereikt, kan er overgestapt worden op EMDR. Het voorgestelde protocol moet nog verder onderzocht worden. Vervolgonderzoek moet duidelijk maken hoe we PTSS het beste kunnen behandelen bij brandwonden.
Stap 4: Medicatie voor psychologische problematiek (indien psychotherapie onvoldoende effectief is gebleken)
Als psychotherapie onvoldoende werkt, dan wordt dit vervangen door of aangevuld met medicatie. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een combinatie van psychotherapie en medicatie, want dit blijkt op basis van onderzoek het beste te werken 60. In eerste instantie wordt hierbij gekozen voor een SSRI. Mocht dit onvoldoende effect hebben, dan kan er overgestapt worden naar een ander medicijn (zie paragraaf 2.4.1). Er is wel voorzichtigheid geboden met het combineren van verschillende medicijnen. De combinatie van bijvoorbeeld een SSRI met een NSAID geeft een hoger risico op bloedingen 60. Meer onderzoek is nodig naar de combinatie van de verschillende medicijnen voor PTSS en brandwonden.
Brandwonden zijn vormen van weefselbeschadiging, die opgedeeld kunnen worden in eerste-, tweede- en derdegraadsverbrandingen. Het oplopen van brandwonden kan verschillende oorzaken hebben. Zo kan het veroorzaakt worden door hitte, chemicaliën, elektriciteit en straling. In Nederland worden naar schatting jaarlijks 50.000 tot 100.000 mensen met brandwonden behandeld door de huisarts. Poliklinisch zijn dit circa 15.000 mensen per jaar. Verder worden jaarlijks 1.800 mensen met brandwonden opgenomen in een ziekenhuis, waarvan 550-650 opnames in één van de drie Nederlandse Brandwondencentra. De prognose van brandwonden kan per persoon verschillend zijn. Factoren die de prognose bepalen, zijn de leeftijd en TVLO van de patiënt, het aanwezig zijn van pulmonair letsel, de diepte van de brandwond, de aanwezigheid van complicaties en comorbide ziektes en aandoeningen, het geslacht, en de snelheid en accuraatheid van de behandeling.
Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden bij brandwonden zijn gericht op het voorkomen en/of behandelen van infectie, jeuk en pijn. Voor infectiebestrijding kunnen verschillende soorten zalven en verbanden gebruikt worden. Antihistaminica kunnen gegeven worden voor jeuk. En voor pijn kunnen paracetamol, NSAID’s en opioïden worden ingezet. Pijn kan eveneens bestreden worden met afleiding en hypnose.
Het oplopen van brandwonden gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van PTSS. Er kunnen diverse risicofactoren voor PTSS bij brandwonden genoemd worden, zoals de zichtbaarheid, locatie en ernst van de brandwond, een eerdere depressie, een angstgerelateerde pijn, een psychiatrische voorgeschiedenis, een vermijdende coping, een lage mate van sociale steun, het vrouwelijke geslacht, een jonge leeftijd en de mate van levensbedreiging gedurende het trauma. De schattingen van hoeveel mensen brandwonden en PTSS hebben of hebben gehad en hoeveel mensen daar elk jaar bij komen, lopen sterk uiteen tussen de verschillende onderzoeken. Ook is het niet helemaal duidelijk waarom sommige brandwondenpatiënten relatief snel herstellen van een traumatische gebeurtenis en anderen niet.
Uit onderzoek is gebleken dat een traumatische gebeurtenis, zoals het oplopen van brandwonden, kan leiden tot een algemene ontregeling van twee belangrijke stresssystemen, het noradrenerge systeem en de HPA-as. Er zijn sterke aanwijzingen dat opioïden, zoals morfine, in kunnen grijpen op de hyperadrenergische toestand van het lichaam en op overconsolidatie van traumatische herinneringen. De activiteit van de locus coeruleus en de amydala worden dan geremd.
Helaas bestaat er nog geen specifiek behandelprotocol voor PTSS bij brandwonden. Er wordt nu gewerkt aan de hand van de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. Hierbij wordt de voorkeur gegeven aan psycho-educatie en psychotherapie (traumagerichte CGT en EMDR). Wanneer dit onvoldoende werkt, wordt er medicatie toegevoegd. SSRI’s zijn hierbij de eerste keuze vanwege hun effectiviteit en lage bijwerkingen. Zij worden gevolgd door SNRI’s, TCA’s, MAOI’s en anticonvulsiva. Wanneer ook dan het gewenste effect nog niet is bereikt, kan er nog aanvullende medicatie worden toegevoegd aan de behandeling.
Omdat er geen specifiek behandelprotocol bestaat voor PTSS bij brandwonden, is er een behandelprotocol voorgesteld dat gebaseerd is op de huidige bevindingen. Dit behandelprotocol is gericht op pijnbestrijding, screening voor psychosociale problemen, psychotherapie en medicatie voor psychologische problematiek.
De impact van het oplopen van brandwonden is groot. PTSS komt dan ook veel voor bij brandwondenpatiënten. Er is al veel onderzoek verricht om dit gebied, maar er zijn nog een aantal dingen die de aandacht verdienen om de zorg voor deze patiëntengroep nog beter te maken. Wat er nog onderzocht moet worden is het volgende:
De rol van morfine in het voorkomen van PTSS bij brandwondenpatiënten.
Het voorgestelde behandelprotocol. Is dit protocol werkzaam in de praktijk? En kan dit protocol tevens afgestemd worden op het individu?
Het effect van de verschillende psychologische en medicamenteuze behandelingen en de validering van meetinstrumenten voor PTSS.
De invloed van de sociale omgeving op de patiënt (dit onderwerp is in deze WIKI buiten beschouwing gelaten, maar is wel relevant om te onderzoeken).
We hopen dat het voorgestelde behandelprotocol en de hier gedane aanbevelingen zullen bijdragen aan een betere zorg voor brandwondenpatiënten met PTSS.
2 Oen-Coral, I. M. M. H., Dokter, J., Van der Vlies, C. H., & Boxma, H. (2011). Brandwonden in de Huisartsenpraktijk. Woundcare Consultant Society, 27(3), 26-30.
3 Cardinaels, J. (2012). Brandwonden. In Eerste Hulp bij Ongevallen (pp. 137-138). Antwerpen: Wolters Kluwer.
4 Boerma, J. A. (2009). Brandwonden. In Linden, K., Zakboek Ziektebeelden Dermatologie (pp. 8-20). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi: 10.1007/978-90-313-7547-9_1
5 Vloemans, A. F. P. M., Tempelman, F. R. H., Breederveld, R. S., Koomen, B. A. D. M., & Visser, R. (2010). Brandwondenprotocol. Brandwondencentrum Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk.
6 Bos, J. D. (2008). Brandwonden. In Keeman, J.N., Schadé E., Spoedeisende Hulp in de Huisartsenpraktijk (pp. 373-411). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
7 Spaans, I. M., Machielse, P., & Weststrate, K. J. (2010). Het beoordelen en verzorgen van brandwonden. In Procedures in de Spoedeisende Hulp(pp. 359-388). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
8 Tempelman, F. R. H., & Vloemans, A. F. P. M. (2014). De behandeling van kleine diepe brandwonden. Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie, 1, 15-17.
10 Richardson, P., & Mustard, L. (2009). The management of pain in the burns unit. Burns, 35(7), 921-936. doi: 10.1016/j.burns.2009.03.003
11 Vermeulen, H., & Ubbink, D. T. (2009). De rol van pijn in de lokale wondzorg. In Crul, B. J. P., Pijn Info, (pp. 668-671). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
12 Latarjet, J., & Choinere, M. (1995). Pain in burn patients. Burns, 21(5), 344-348. doi:10.1016/0305-4179(95)00003-8
13 Stahl, S. M. (2013). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Edition. New York: Cambridge university press.
14 De Jong, A.E., Middelkoop, E., Faber, A.W., Van Loey, N.E. (2007). Non-pharmacological nursing interventions for procedural pain relief in adults with burns: a systematic literature review. Burns, 33, 811- 27. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2007.01.005
15 Van Twillert, B., Bremer, M., & Faber, A. W. (2007). Computer-generated virtual reality to control pain and anxiety in pediatric and adult burn patients during wound dressing changes. Journal of Burn Care & Research, 28(5), 694-702. doi: 10.1097/BCR.0B013E318148C96F
16 Van Wijck, F. (2004). Brandwondenpatiënten virtueel afgeleid van pijnlijke verbandwisseling. Woundcare Consultant Society Nieuws, 20(4), 3-5.
17 De Jong, A. (2013) 13.2 Notes on burn nursing: aspects of pain management.
18 Fauerbach, J. A., McKibben, J., Bienvenu, O. J., Magyar-Russell, G., Smith, M. T., Holavanahalli, R., ... & Lezotte, D. (2007). Psychological distress after major burn injury.Psychosomatic Medicine, 69(5), 473-482. doi: 10.1097/psy.0b013e31806bf393
19 McKibben, J. B., Ekselius, L., Girasek, D. C., Gould, N. F., Holzer III, C., Rosenberg, M., ... & Gielen, A. C. (2009). Epidemiology of burn injuries II: psychiatric and behavioural perspectives. International Review of Psychiatry, 21(6), 512-521. doi:10.3109/09540260903343794
20 Bosmans, M. W. G., Hofland, H. W., De Jong, A. E., & Van Loey, N. E. (2015). Coping with burns: the role of coping self-efficacy in the recovery from traumatic stress following burn injuries. Journal of Behavioral Medicine, 38(4), 642-651. doi: 10.1007/s10865-015-9638-1
21 Falder, S., Browne, A., Edgar, D., Staples, E., Fong, J., Rea, S., & Wood, F. (2009). Core outcomes for adult burn survivors: A clinical overview. Burns, 35(5), 618-641. doi:10.1016/j.burns.2008.09.002
22 Van Loey, N. E., & Van Son, M. J. (2003). Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars. American Journal of Clinical Dermatology, 4(4), 245-272. doi:10.2165/00128071-200304040-00004
26 Sveen, J., Ekselius, L., Gerdin, B., & Willebrand, M. (2011). A prospective longitudinal study of posttraumatic stress disorder symptom trajectories after burn injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 71(6), 1808-1815. doi: 10.1097/TA.0b013e31822a30b8
27 Van Loey, N. E. E. (2003). Beyond Burns: Identification and Impact of Posttraumatic Stress Disorder. Enschede: PrintPartners Ipskamp.
28 Cakir, U., Terzi, R., Abaci, F., & Aker, T. (2015). The prevalence of post-traumatic stress disorder in patients with burn injuries, and their quality of life. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 19(1), 56-59. doi:10.3109/13651501.2014.981545
29 Kamolz, L. P., Jeschke, M. G., Horch, R. E., Küntscher, M., & Brychta, P. (2012). Handbook of Burns Volume 2: Reconstruction and Rehabilitation. Wenen: Springer.
30 Gaylord, K. M., Cooper, D. B., Mercado, J. M., Kennedy, J. E., Yoder, L. H., & Holcomb, J. B. (2008). Incidence of posttraumatic stress disorder and mild traumatic brain injury in burned service members: preliminary report. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 64(2), S200-S206. doi: 10.1097/TA.0b013e318160ba42
31 Sadeghi-Bazargani, H., Maghsoudi, H., Soudmand-Niri, M., Ranjbar, F., & Mashadi-Abdollahi, H. (2011). Stress disorder and PTSD after burn injuries: a prospective study of predictors of PTSD at Sina Burn Center, Iran. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 7, 425. doi:10.2147/NDT.S23041
32 Brewin, C. R., Andrews, B., Rose, S., & Kirk, M. (1999). Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime.American Journal of Psychiatry, 156, 360–366. Geraadpleegd op 05-04-2016, van http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/ajp.156.3.360
33Van Loey, N. E. E., Maas, C. J. M., Faber, A. W., & Taal, L. A. (2003). Predictors of chronic posttraumatic stress symptoms following burn injury: results of a longitudinal study. Journal of Traumatic Stress, 16(4), 361-369. doi: 10.1023/A:1024465902416
34 Ter Smitten, M. H., De Graaf, R., & Van Loey, N. E. (2011). Prevalence and co-morbidity of psychiatric disorders 1–4 years after burn. Burns, 37(5), 753-761. doi:10.1016/j.burns.2010.12.018
36Brychta, P., & Magnette, A. (2012). European practice guidelines for burn care: Minimum level of burn care provision in Europe. In Handbook of Burns: Acute Burn Care Volume 1(pp. 97-102). Wenen, Oostenrijk: Springer Vienna.
38 Davidson, J., Rothbaum, B., Tucker, P., Asnis, G., Benattia, I., & Musgnung, J. J. (2006). Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: A sertraline- and placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(3), 259-267. doi:10.1097/01.jcp.0000222514.71390.c1
39 Belkin, M. R., & Schwartz, T. L. (2015). Alpha-2 receptor agonists for the treatment of posttraumatic stress disorder. Drugs in Context, 4, 1-5. doi:10.7573/dic.212286
40 Jones, J. S., Rogers, V. L., & Fitzpatrick, J. (2012). Anxiety disorders. In Psychiatric-mental health nursing: An interpersonal approach (pp. 255-258). New York, NY: Springer Publishing Company, LLC.
41 Ursano, R. J., Bell, C., Eth, S., Friedman, M., Norwood, A., Pfefferbaum, B., ... & Charles, S. C. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 161(11 SUPPL.), 3-31. doi:10.1176/appi.books.9780890423363.52257
42Corry, N. H., Klick, B., & Fauerbach, J. A. (2010). Posttraumatic stress disorder and pain impact functioning and disability after major burn injury. Journal of Burn Care & Research, 31(1), 13-25.
43 Panksepp, J. (2004). Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. In Van der Kolk, B. A., Textbook of Biological Psychiatry (pp. 321). Hoboken, NJ: Wiley-Liss.
44 Tervoort, M. J., & Jüngen, I. (2009). Zenuwstelsel. In Medische Fysiologie en Anatomie(pp. 271). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
45 Hovens, J. E., Timmermans, L., & Loonen, A. J. M. (2004) In Elzinga, B.M.,Vermetten, & E., Hovens, H., Handboek Neurobiologische Psychiatrie(pp. 265-280). Utrecht: Tijdstroom
46 Vermetten, E. (2009). Stress, trauma en posttraumatische stressstoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(8), 595-602.
47 Saxe, G., Stoddard, F., Courtney, D., Cunningham, K., Chawla, N., Sheridan, R., ... & King, L. (2001). Relationship between acute morphine and the course of PTSD in children with burns. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(8), 915-921. doi: 10.1097/00004583-200108000-00013
48 Stoddard Jr, F. J., Sorrentino, E. A., Ceranoglu, T. A., Saxe, G., Murphy, J. M., Drake, J. E., ... & Sheridan, R. L. (2009). Preliminary evidence for the effects of morphine on posttraumatic stress disorder symptoms in one-to four-year-olds with burns. Journal of Burn Care & Research, 30(5), 836-843. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181b48102
49 McGhee, L. L., Maani, C. V., Garza, T. H., Gaylord, K. M., & Black, I. H. (2008). The correlation between ketamine and posttraumatic stress disorder in burned service members. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 64(2), S195-S199. doi: 10.1097/TA.0b013e318160ba1d
50 Shalev, A. Y., Ankri, Y. L., Israeli-Shalev, Y., Peleg, T., Adessky, R., & Freedman, S. (2012). Prevention of posttraumatic stress disorder by early treatment: Results from the Jerusalem Trauma Outreach and Prevention Study. Archives of General Psychiatry, 69(28), 166-167. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.127
51 Zhang, W., & Davidson, J. R. (2007). Post-traumatic stress disorder: An evaluation of existing pharmacotherapies and new strategies. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 8(12), 1861-1870. doi:10.1517/14656566.8.12.1861
52 Delahanty, D. L., Gabert-Quillen, C., Ostrowski, S. A., Nugent, N. R., Fischer, B., Morris, A., ... & Fallon, W. (2013). The efficacy of initial hydrocortisone administration at preventing posttraumatic distress in adult trauma patients: A randomized trial. CNS spectrums, 18(02), 103-111. doi: 10.1017/S1092852913000096
53 Van Loey, N. E., Faber, A. W., & Taal, L. A. (2001). A European hospital survey to determine the extent of psychological services offered to patients with severe burns.Burns, 27(1), 23-31. doi:10.1016/S0305-4179(00)00059-0
54Gersons, B. P. R., Olff, M. (2012). Behandelingsstrategieën bij Posttraumatische Stress-Stoornis (pp. 41). Houten: Bohn Stafleu van Loghum
56 Prins, A., Ouimette, P., Kimerling, R., Cameron, R. P., Hugelshofer, D. S., Shaw-Hegwer, J., Thrailkill, A., Gusman, F.D., Sheikh, J. I. (2003). The Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD): Development and operating characteristics.Primary Care Psychiatry, 9, 9-14. doi: 10.1185/135525703125002360 PILOTS ID: 26676
57 Davidson, J. R., Malik, M. A., & Travers, J. (1997). Structured interview for PTSD (SIP): Psychometric validation for DSM‐IV criteria. Depression and Anxiety, 5(3), 127-129. doi: 10.1002/(SICI)1520-6394(1997)5:3<127::AID-DA3>3.0.CO;2-B
58 Cukor, J., Wyka, K., Leahy, N., Yurt, R., & Difede, J. (2015). The treatment of posttraumatic stress disorder and related psychosocial consequences of burn injury: A pilot study. Journal of Burn Care & Research, 36(1), 184-192. doi:10.1097/BCR.0000000000000177
59 Ilechukwu, S. T. (2002). Psychiatry of the medically ill in the burn unit. Psychiatric Clinics of North America, 25(1), 129-147. doi:10.1016/S0193-953X(03)00055-8
60 Horn, J. R., & Hansten, P. D. (2003, December). SSRIs and NSAIDS: Increasing the risk of upper gastrointestinal bleeding? Geraadpleegd op 06-04-2016, op http://www.hanstenandhorn.com/hh-article12-03.pdf
This is your Sidebar, which you can edit like any other page in your workspace.
This Sidebar appears everywhere on your workspace. Add to it whatever you like -- a navigation section, a link to your favorite web sites, or anything else.
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.