| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • Finally, you can manage your Google Docs, uploads, and email attachments (plus Dropbox and Slack files) in one convenient place. Claim a free account, and in less than 2 minutes, Dokkio (from the makers of PBworks) can automatically organize your content for you.

View
 

Obsessieve-Compulsieve Stoornis en Bipolaire Stoornis

Page history last edited by Eva van den Munckhof 5 years ago

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie.

 

Het Obsessieve-Compulsieve Bipolaire type’

 


Bron: www.wordle.net

 

Welkom op de WIKI-pagina 'Obsessieve-Compulsieve Stoornis en Bipolaire Stoornis'. Obsessieve-Compulsieve stoornis (OCS) is een angststoornis die gekarakteriseerd wordt door dwanggedachten (obsessies) en het uitvoeren van dwanghandelingen (compulsies) om de angst tijdelijk te verlichten. [1] Bipolaire Stoornis is een stoornis die gekenmerkt wordt door wisselende stemmingen die elkaars tegenpool kunnen vormen (vandaar de term bipolair): perioden van manie kunnen worden afgewisseld door depressieve perioden. [2-3] Omdat deze aandoeningen in de praktijk samen voorkomen en een moeilijk te behandelen combinatie vormen, is het met het oog op de behandeling belangrijk om meer kennis te hebben over de interactie tussen OCS en BS. [4]

 

Deze WIKI geeft informatie over OCS, BS en de interactie tussen deze twee aandoeningen. In deze WIKI wordt verwezen naar artikelen, boeken en websites waar informatie voor onze WIKI vandaan is gehaald. Ook wordt soms verwezen naar een andere pagina voor extra uitleg over een onderwerp, om zo ook de minder geïnformeerde lezer van dienst te kunnen zijn. Deze WIKI is geschreven met het doel om zowel patiënten die te maken krijgen met deze twee aandoeningen, als hun naasten en behandelaars van meer informatie te voorzien over wat het inhoudt om deze aandoeningen te hebben, en wat voor gevolgen dit heeft voor het beloop en de behandeling. Hoewel is getracht deze WIKI voor een zo breed mogelijk publiek te schrijven, kan het voorkomen dat om sommige onderdelen helemaal te begrijpen nog meer voorinformatie gewenst zou zijn. Hoewel geprobeerd is dit zoveel mogelijk op te vangen door hier en daar wat verwijzingen naar achtergrondinformatie te plaatsen, kunnen we helaas niet garanderen dat dit voor iedereen voldoende zal zijn. 

 

Deze pagina is vooral bedoeld als naslagwerk. Op basis van deze WIKI kunnen daarom geen definitieve uitspraken worden gedaan, aangezien rekening gehouden dient te worden met individuele verschillen en met het feit dat de beschreven informatie niet allesomvattend is.

 

Hieronder volgt een inhoudsopgave welke een overzicht geeft van de onderwerpen die besproken zullen worden in deze WIKI.

 


 

I. Obsessieve-Compulsieve Stoornis (OCS)

 

 

1. Ziektebeeld OCS

De Obsessieve-Compulsieve Stoornis (OCS) is een psychiatrische stoornis, die wordt gekenmerkt door enerzijds dwanggedachten (obsessies) en anderzijds dwanghandelingen (compulsies). [1] Obsessies zijn hardnekkige, steeds terugkerende innerlijke ervaringen (gevoelens, gedachten, impulsen, voorstellingen) die gepaard gaan met angst of onrust. Compulsies worden vervolgens uitgevoerd om de obsessieve onrust tijdelijk weg te nemen, ook al zijn patiënten met OCS zich er zelf van bewust dat de handelingen overdreven en/of nutteloos zijn. De compulsies geven op korte termijn rust, maar nemen de obsessies niet weg. [5] Op de lange termijn worden de obsessies door deze compulsies alleen maar versterkt, en ontstaat er een soort vicieuze cirkel (zie Figuur 1). Voor een overzicht van veel voorkomende obsessies en compulsies zie hier. [1] Het type obsessies en compulsies lijkt te verschillen tussen familiale OCS (waarbij OCS ook bij anderen in de familie voorkomt) en sporadische OCS (waarbij OCS niet bij familieleden voorkomt); zo hebben mensen met familiale OCS bijvoorbeeld vaker compulsies die te maken hebben met ordenen. [6] OCS kan worden vastgesteld aan de hand van de criteria die zijn opgesteld door het classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV; code 300.3) [7]

 

2. Epidemiologie OCS

OCS is een veelvoorkomende psychiatrische aandoening, waar 1-3% van de Europese bevolking gedurende het leven aan lijdt. [8-10] In Nederland is de lifetime prevalentie (m.a.w. het percentage mensen dat deze aandoening ooit heeft gehad of nu heeft, op één gegeven moment) zo’n 2,5%, en naar schatting ligt de incidentie (m.a.w. het aantal nieuwe gevallen per tijdseenheid) op 1,5-2,1%. [11] OCS komt voor bij kinderen en volwassenen en is niet afhankelijk van etniciteit, sociaal economische status of geografische locatie. [12] OCS komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen, in tegenstelling tot de meerderheid van de andere angststoornissen die over het algemeen meer bij vrouwen voorkomen. [13] Bij OCS is er sprake van een hoge comorbiditeit (het tegelijkertijd hebben van meerdere aandoeningen) met andere angst- en stemmingsstoornissen, wat tevens een grote impact kan hebben op iemands leven. [14]

 

3. Etiologie OCS

OCS wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de interactie van de genetische aanleg in een persoon en omgevingsfactoren.Tot op heden is het niet duidelijk wat precies de etiologische mechanismen zijn achter OCS. [6] Uit zowel familie- als tweeling studies blijkt dat er een genetische component voor OCS bestaat. [6] Uit de familiestudies kwam naar voren dat wanneer er in de familie OCS voorkomt, men 3-10% meer kans heeft op het krijgen van OCS. [6] Wanneer kinderen of jongvolwassenen in de familie OCS blijken te hebben is de kans nog groter dat andere familieleden het ook zullen hebben, namelijk 22,5%. [6] Onderzoek naar de genetische factoren richt zich vooral op genen die te maken hebben met het serotonine systeem: bijvoorbeeld de 5-HTTLPR serotonine transporter, de 5-HT1-D bèta serotonine receptor, de 5-HT2A en de 5-HT2C serotonine receptoren (ook de medicamenteuze behandeling van OCS zet in op het serotonine systeem: zie paragraaf 5.1). [15] Er zijn echter nog geen robuuste bevindingen uit gekomen, en de bijdrage van genetische factoren wordt slechts als matig ingeschat. [6,16]  

 

Naast de genetische component zijn ook omgevingsfactoren van belang en deze dienen ook beschouwd te worden in het ontstaan van OCS. [16] Zoals gezegd, verklaart de genetische component niet alles en is het tot op heden niet gelukt om consistente genetische factoren te vinden. Bovendien kan er een onderscheid gemaakt worden tussen familiale en sporadische OCS, waarbij er verschillen zijn in het soort, de ernst en de duur van de klachten en de life events die aan de klachtenpresentatie vooraf zijn gegaan. [6] Omgevingsfactoren kunnen zorgen voor een verandering in de expressie van genen, en op deze manier kan een combinatie van bepaalde omgevingsfactoren met bepaalde genetische factoren een verscheidenheid aan fenotypen (uitingsvormen) van OCS verklaren. Omgevingsfactoren als stress, traumatische gebeurtenissen of het afkijken van dwangmatig gedrag van anderen kunnen ongunstige factoren zijn die een ontwikkeling van OCS uitlokken. [15] In zeldzame gevallen kan een hersenbeschadiging als gevolg van bijvoorbeeld encephalitis (een hersenontsteking) de oorzaak zijn voor OCS. [7] Ook prenatale invloeden (voor de geboorte) kunnen aanleiding geven tot de ontwikkeling van OCS; hier is echter nog weinig over bekend. [17]

 

Het is interessant om op te merken dat kenmerken van OCS vanuit een evolutionair perspectief gezien kunnen worden als gunstig voor de overleving. [18] Obsessief-compulsief gedrag had ooit de functie om mensen alert te houden op gevaar, zoals indringers of natuurgeweld, en kon helpen met het vermijden van onhygiënische omstandigheden of bij het verzamelen van voedsel. [7] Tot op zekere hoogte zijn kenmerken zoals oplettendheid en gedrag zoals controleren, schoonmaken en ordenen vandaag de dag natuurlijk nog steeds functioneel. Bij OCS gaan deze gedachten en gedrag echter hun functie voorbij en leidt het tot beperkingen in het dagelijkse leven. 

 

3.1 Hersenafwijkingen

De afgelopen 20 jaar is er veel onderzoek gedaan met behulp van neurologische beeldvorming (neuroimaging) om de structuur van hersengebieden te bekijken. Er zijn verschillende afwijkingen gevonden in de hersenen bij OCS, die mogelijk een tussenstap vormen van genetische afwijkingen op moleculair niveau naar de symptomen van OCS op cognitief-, emotioneel en gedragsniveau. 

 

Bij OCS zijn er zowel structurele als functionele afwijkingen (d.w.z. een verandering in de hoeveelheid hersencellen en verbindingen, maar ook een verandering in het functioneren/de activiteit van hersengebieden) gevonden in onder andere de orbitofrontale cortex (OFC), de anterior cingulate cortex (ACC), de basale ganglia (waaronder het striatum) en de thalamus. [19] Zo is er bijvoorbeeld sprake van een teveel aan de neurotransmitter dopamine in de prefrontale cortex, en een tekort aan serotonine in de basale ganglia. [20] (Afwijkingen in de hoeveelheid neurotransmitters zeggen iets over het functioneren van de hersenen). Zie hier voor een overzicht van de structuur van de hersenen en de bijbehorende functies. 

 

Deze hersengebieden zijn onder andere betrokken bij het beoordelen van externe stimuli, het integreren van deze informatie met eerdere ervaringen, het herkennen van fouten, anticipatie, en aandacht. [21] Bij OCS is er vaak sprake van het gevoel dat er "iets niet klopt", en afwijkingen in hersengebieden die betrokken zijn bij het detecteren van fouten en het verwerken van informatie uit de omgeving lijken hier een logische verklaring voor te bieden. [21] De OFC, het striatum en de thalamus vormen samen een netwerk dat betrokken is bij compulsiviteit (een onvermogen om gedrag dat eenmaal gestart is te beëindigen; zoals bijvoorbeeld de compulsies bij OCS). [22] Bovendien maken de genoemde hersengebieden (OFC, ACC, striatum en thalamus) onderdeel uit van het zogenaamde cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) circuit. [19] Dit is een circuit van hersengebieden die als het ware een lus vormen in de hersenen, die begint en eindigt in de prefrontale cortex (PFC). [22] Deze lus ligt mogelijk ten grondslag aan angstklachten zoals piekeren en obsessies. [22] Aangezien serotonerge projecties de activiteit van dit circuit normaal gesproken onder controle houden, leidt het bovengenoemde tekort aan serotonine bij OCS tot een overactiviteit van het circuit, waarbinnen dopamine de dominante neurotransmitter is. [20] Het gevolg is dat mensen angstig worden en gaan piekeren. [23] Ook andere OCS symptomen zoals het overmatige controleren, observeren en het niet kunnen stoppen van obsessies en compulsies heeft te maken met het teveel aan dopamine in dit circuit. [24] Het tekort aan serotonine in de basale ganglia zorgt voor een onrustig gevoel en voor een verminderde stemming. [23] Bij OCS is ook sprake van een teveel aan de neurotransmitter glutamaat in de hersenen (de belangrijkste exciterende neurotransmitter in de hersenen, die onder andere verantwoordelijk is voor alertheid en ook betrokken is bij het CSTC-circuit), die zo mede verantwoordelijk is voor de obsessieve-compulsieve klachten. [25-26] Zie Figuur 2 voor een schematische weergave van deze potentiële mechanismen. 

 

Tot slot is de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (de HPA-as) bij volwassenen met OCD hyperactief. [27] De HPA-as zorgt voor een stressreactie in het lichaam; wanneer dit systeem hyperactief is, ontstaat er een chronisch teveel aan stresshormonen in het lichaam, wat schadelijke gevolgen kan hebben voor de gezondheid. 


4. Beloop OCS

Bij één derde van de mensen ontstaat OCS acuut, bij twee derde zijn de klachten sluipend van aard. [8,28-29] Patiënten met OCS lopen gemiddeld 14 jaar rond met klachten voordat zij hulp zoeken bij een professional. [8,28-29] Vaak worden de symptomen dan ook verborgen gehouden voor de omgeving. [8,28-29] Uit onderzoek. [30] naar het beloop van OCS is aangetoond dat ongeveer 50% van de patiënten na enkele jaren in remissie gaat (d.w.z. klachtenvrij wordt). Zo’n 25% van de patiënten verbeteren wel, maar onvoldoende om van remissie te spreken; de symptomen zijn blijvend aanwezig, maar fluctueren wel in ernst. [30] De overgebleven 25% van de patiënten zijn therapieresistent. Hoe je zou kunnen voorspellen of iemand een gunstig of ongunstig beloop van OCS zal hebben, is nog niet helemaal duidelijk, al blijken vooral patiënten met verzameldwang therapieresistent te zijn. [30] Een familiegeschiedenis van OCS hangt samen met ernstigere OCS en langere duur van de symptomen. [6] 

 

5. Behandeling OCS

De behandeling voor OCS kan uit zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandelingen bestaan. Eerst zullen wij de medicamenteuze behandeling bespreken en vervolgens de niet-medicamenteuze behandelingen.

 

5.1 Medicamenteuze behandelingen OCS

In het volgende stuk komen neurotransmissie en de effecten van psychofarmaca aan bod. Als u hier nog niet mee bekend bent, kunt u hier klikken [22,31] voor een kort overzicht over de werking van neurotransmissie en farmacologische effecten van psychofarmaca.

 

5.1.1 Eerste keuze: SSRI’s

Als eerste keuze medicijn voor de behandeling van OCS wordt vaak gekozen voor selectieve serotonine-heropnameremmers (‘Selective Serotonin Reuptake Inhibitors’ oftewel SSRI’s). [7] Voorbeelden van deze SSRI’s die gebruikt worden bij de behandeling van OCS zijn fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram en escitalopram. Voor een (niet uitputtend) overzicht van de medicatie, dosering en bijwerkingen zie hier. [32] Voor een effectieve behandeling van OCS is vaak een hogere dosering nodig, wat weer meer bijwerkingen met zich meebrengt. [33] Als een gebruikte SSRI al een maximaal effect bereikt heeft en dit effect is al langere tijd stabiel, kan ervoor worden gekozen om stapsgewijs af te bouwen naar een minimaal effectieve dosering. [33] 

 

Het werkingsmechanisme van deze SSRI’s is gebaseerd op het remmen van de heropname van serotonine terug het neuron in. Na toediening van het farmacon blokkeren de SSRI’s meteen de serotonine heropnamepomp. Dit veroorzaakt in eerste instantie alleen een verhoging van de serotonine concentratie aan de somatodendritische kant van het neuron en nog niet veel aan het uiteinde van het axon. [23] Het gevolg van de serotonine toename aan de somatodendritische kant van het neuron is dat de somatodendritische serotonine-1A-receptoren (5-HT1A-autoreceptoren) vaker gestimuleerd worden door de serotonine, waardoor het neuron presynaptisch minder serotonine afgeeft. [23] Deze initiële daling van serotonine in de synapsspleet betekent dat de SSRI's niet meteen werken. [23] Na enkele weken worden deze 5-HT1A-autoreceptoren echter ongevoelig voor de verhoogde hoeveelheid serotonine en neemt de hoeveelheid receptoren af. [23] Hierdoor wordt de neuron minder geremd door stimulatie van deze autoreceptoren, wat ertoe leidt dat aan het axonuiteinde van de zenuwcel meer serotonine wordt afgegeven de synapsspleet in. Onder invloed van deze verhoging van serotonine in de synapsspleet verbeteren dwanggedachten, dwanghandelingen, angsten en eventueel aanwezige depressieve klachten in OCS. [33] Na verloop van tijd kunnen de postsynaptische receptoren minder gevoelig raken voor de verhoogde hoeveelheid serotonine; dit is mogelijk de verklaring voor de uiteindelijke afname van bijwerkingen. [23] 

 

5.1.2 Tweede keuze: SNRI’s en TCA's

Als tweede keuze voor de behandeling van OCS wordt vaak gekozen voor de selectieve serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (‘Selective Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors’ oftewel SNRI’s) of tricyclische antidepressiva (TCA's) zoals venlafaxine en clomipramine. De werking van de SNRI’s berust op hetzelfde mechanisme als de SSRI’s, maar wel met het verschil dat bij SNRI’s naast de heropname van serotonine ook de heropname van noradrenaline wordt geremd. [23] TCA's remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline, en hebben daarnaast ook een antagonistische werking op 5-HT2A en 5-HT2C receptoren, wat potentieel bijdraagt aan de therapeutische werking. [23] De effectiviteit van de SSRI’s en TCA's is bij obsessieve-compulsieve stoornis vergelijkbaar. [34] TCA's werken echter niet alleen op het serotonerge en noradrenerge systeem in, maar blokkeren ook verschillende receptoren van andere systemen waardoor ze veel bijwerkingen hebben. [23] De TCA clomipramine bijvoorbeeld wordt in het algemeen minder goed verdragen door de patiënt. [33] Geadviseerd wordt dan ook eerst met een SSRI te behandelen en pas na gebleken ineffectiviteit of intolerantie van de SSRI, over te stappen op clomipramine. [33] Met name bij smetvrees, geven zowel SSRI’s (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline en (es)citalopram) als de TCA clomipramine een klinisch relevante verbetering bij 50% van de patiënten. [33] De dwanggedachten, dwanghandelingen, angsten en eventuele depressieve klachten nemen af. [34]

 

5.1.3 Keuze antidepressivum

De hierboven besproken SSRI's, SNRI's en TCA's vallen alle drie onder de antidepressiva en kunnen naast depressie ook angstsymptomen die bij OCS horen verlichten. [34] Een antidepressivum werkt niet onmiddellijk na inname maar heeft een paar weken de tijd nodig om resultaat te boeken. [34] Per individu kan de werking van antidepressiva verschillen, net als de dosering. Voor de meeste antidepressiva geldt dat ze weinig tot geen bijwerkingen geven en deze ook eigenlijk geen verslavende werking hebben. [34] Bij de behandeling van OCS wordt de keuze van het antidepressivum bepaald op basis van de ernst van de aandoening, comorbiditeit, bijwerkingen, de ervaring en de prijs van het farmacon. [34] Als medicatie effectief blijkt te zijn, is het advies om hier langdurig mee door te gaan; terugval komt vaak voor na het stoppen van de medicatie. [35] Voor een overzicht van de gebruikte farmaca en hun bijwerkingen bij OCS zie hier. [32]

 

5.1.4 Derde keuze: atypische antipsychotica

Wanneer een antipsychoticum wordt toegevoegd aan de behandeling, kan een aanzienlijk deel van de non-responders op een SSRI alsnog reageren. [33] Een lage dosering antipsychotica kan helpen om angsten en dwanggedachten te verminderen. [36] Een deel van de mensen die geen baat hadden bij het gebruik van een SSRI, verbeterde wel na het gebruiken van een lage dosering antipsychotica. [36] Wanneer iemand tevens onvoldoende effect bemerkt bij het gebruik van de TCA clomipramide, dan kan een lage dosering antipsychotica helpen.

 

5.2 Niet-medicamenteuze behandelingen 

Bij de behandeling van OCS zijn verschillende psychotherapeutische behandelingen mogelijk. Met name twee behandelingen zijn effectief gebleken, te weten Exposure in vivo met responspreventie (ERP) en Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Om te kunnen beoordelen of na de psychotherapeutische behandeling de OCS-symptomen zijn verminderd, wordt bij zowel ERP als CGT gebruik gemaakt van de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), die de ernst en het type symptomen meet. [33,37]

 

5.2.1 Eerste keuze: Exposure in vivo met responspreventie (ERP)

ERP wordt aanbevolen als eerste keuze bij zowel kinderen als volwassen met OCS wanneer er geen sprake is van een ernstige comorbide depressieve stoornis. [33] Bij OCS met weinig comorbiditeit heeft ERP de voorkeur, aangezien de werkzaamheid erg goed is en 70% van de patiënten verbetert. [34] Bij ERP wordt de patiënt in een voor hem/haar gevreesde situatie gebracht (exposure), zoals bijvoorbeeld een vies toilet bij iemand met smetvrees, terwijl de patiënt als reactie hierop niet de gebruikelijke rituelen mag uitvoeren, zoals bijvoorbeeld meteen zijn/haar handen wassen (responspreventie). Normaal gesproken zou de patiënt meteen zijn/haar handen wassen en er zo nooit achter komen of de gevreesde besmetting daadwerkelijk op had getreden als hij/zij dit niet had gedaan. Door de responspreventie toe te voegen aan de blootstelling (exposure) kan de patiënt ervaren dat de besmetting ook niet optreedt als hij zijn ritueel niet uitvoert. Het idee is dan dat bij herhaalde ERP de angst zal uitdoven en dat daarbij de compulsies ook zullen afnemen. [30,33,38] 

 

5.2.2 Tweede keuze: Cognitieve (Gedrags) Therapie (CGT)

CGT is de tweede keuze in psychologische behandeling voor patiënten met OCS, hetgeen ook een effectieve behandeling is voor OCS. [33] Bij CGT wordt de patiënt gestimuleerd om irrationele gedachten die voorkomen bij OCS te onderkennen en deze te vervangen door meer bruikbare, rationelere gedachten. De cognitieve behandeling helpt daarbij om de angst te verminderen die het gevolg is van onrealistische en overdreven gedachten over risico’s en gevaren of over eigen verantwoordelijkheid. [39] CGT bij OCS bestaat uit een aantal stappen, waarbij de therapeut begint met het uitleg geven en het verschaffen van realistische informatie. Er wordt besproken hoe juist het uitvoeren van de compulsies de angst voor een bepaalde situatie in stand houdt (zoals ook al eerder besproken in de vicieuze cirkel van OCS) en waarom het vervolgens van belang is om de gevreesde situatie met ERP op te zoeken, zodat de angst uit kan worden gedoofd. Ook wordt er besproken en een inschatting gemaakt in hoeverre de gevreesde situatie daadwerkelijk zodanig bedreigend of onplezierig is dat deze dwanghandeling wel verricht móet worden; meestal is de patiënt zich er zelf van bewust dat dit niet het geval is. [39] Vervolgens stelt de therapeut samen met de patiënt een overzicht op van de obsessies en compulsies van de patiënt. De situaties waarin deze obsessies en compulsies zich voordoen worden vervolgens naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde (genaamd de angstladder) gezet. Vervolgens kan hierna worden overgegaan op ERP. [39] Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie een langdurig effect heeft, zeker als deze af en toe herhaald wordt. [30,33]

 

5.2.3 Combinatie antidepressiva met psychotherapie

Combinatiebehandelingen van psychofarmaca en psychotherapeutische interventies blijken effectief te zijn om obsessieve compulsieve symptomen te reduceren. [40] Enerzijds zal het toevoegen van psychofarmaca aan ERP het effect van ERP niet vergroten, maar anderzijds zal het toevoegen van ERP aan psychofarmaca het effect van het psychofarmaca wel vergroten. [41] Bij onvoldoende effect van een antidepressivum kan op die manier ERP worden toegevoegd aan de behandeling. Daarnaast wordt om recidief te voorkomen bij patiënten met OCS die behandeld worden met een antidepressivum en bij wie gedacht wordt aan het staken van de medicatie, vaak ERP toegevoegd. [33]

 

5.2.4 Niet-farmacologische biologische behandelingen

Indien de hierboven beschreven behandelingen niet werken, kunnen in overleg met de patiënt bij (ernstige) therapieresistente OCS onderstaande behandelingen overwogen worden.

 

5.2.4.1 Deep Brain Stimulation (DBS)

Dit is een operatie waarbij elektroden in de hersenen worden geplaatst, die daar vervolgens blijven en elektrische signalen af kunnen geven en zo bepaalde hersengebieden kunnen stimuleren of juist remmen. [42] Bij therapieresistente gevallen van OCS, zou een toepassing met diepe hersenstimulatie in een gebied vlak naast de amygdala (een hersengebied wat onder andere een grote rol speelt bij angst) een gunstig therapeutisch effect kunnen hebben op de OCS. [43] Hoewel DBS effectief zou kunnen zijn bij OCS, brengt de behandeling ook vele risico’s met zich mee en kost veel tijd en geld. Er kunnen bijvoorbeeld ernstige bijwerkingen optreden zoals (hypo)manie, depressie, suïcidaliteit, infecties, bloedingen en doorbloedingsstoornissen van het brein, geheugenstoornissen en woordvindingsstoornissen. [43] Hoewel de behandeling nu nog in de experimentele fase zit en er nog weinig klinische samples zijn geweest, is DBS een veelbelovende ontwikkeling in de behandeling van ernstige therapieresistente depressie en OCS. [43]

 

5.2.4.2 Psychochirurgie

Moderne stereotactische neurochirurgische procedures zoals cingulotomie en capsulotomie zijn tot slot ook nog behandelingsopties bij OCS. [44-46] Deze behandelopties blijken bij een deel van de patiënten met therapieresistente OCS vermindering van symptomen te geven. Bij zorgvuldige uitvoering van de ingreep blijken complicaties als postoperatieve infecties, neurologische uitval, postoperatieve epilepsie en persoonlijkheidsveranderingen zeldzaam. Deze behandeling wordt in Nederland nog weinig toegepast, omdat ze bedoeld is voor zeer ernstige en therapieresistente patiënten met OCS. [33]

 

II Bipolaire Stoornis (BS) bij Obsessieve-Compulsieve Stoornis 

 

1. Ziektebeeld BS

Een bipolaire stoornis is een psychiatrische aandoening gekenmerkt door recidiverende stemmingsstoornissen. [47] Verschillende stemmingsepisoden kunnen elkaar hierbij afwisselen, die voorgesteld kunnen worden als een continuüm (zie Figuur 3):

  • Manische episoden. Deze worden onder andere gekenmerkt door een eufore stemming, zelfoverschatting, ontremming, verhoogde activiteit en vitaliteit en een verminderde behoefte aan slaap. [2,47] Iemand die een dergelijke episode doormaakt kan bijvoorbeeld de neiging hebben om heel snel te praten en impulsieve beslissingen te nemen. Een manische episode kan gepaard gaan met psychotische verschijnselen (wanen: gedachten of ideeën die niet meer met de realiteit of met algemeen geaccepteerde ideeën overeenkomen; of hallucinaties: zintuiglijke belevingen die niet met de realiteit overeenkomen). [2,47] Een milde variant van een manische episode wordt een hypomane episode genoemd. 

  • Depressieve episoden. Deze worden onder andere gekenmerkt door een depressieve, sombere stemming, een verminderd vermogen om plezier te beleven en een verminderde activiteit. Ook bij een depressieve episode kunnen psychotische verschijnselen optreden. [47] Een milde variant van een depressieve episode is een dysthyme episode.
  • Ook kunnen zich gemengde episoden voordoen, die gekenmerkt worden door symptomen van zowel depressie als manie.

 

Het onderscheid tussen normale stemmingsschommelingen (we voelen ons allemaal wel eens een keer somber of juist opgewekt) en stemmingsstoornissen zoals bij een bipolaire stoornis wordt gemaakt op basis van de ernst en de mate waarin het dagelijks functioneren verstoord wordt. Iemand in een ernstige depressieve episode kan zich er bijvoorbeeld niet toe brengen om ’s ochtends op te staan en naar het werk te gaan en iemand in een manische episode zou bijvoorbeeld in een opwelling zijn of haar baan op kunnen zeggen en hier later spijt van krijgen. De diagnose bipolaire stoornis kan worden vastgesteld aan de hand van de DSM-IV-TR criteria. [2-3]

 

Er zijn grote individuele verschillen tussen patiënten in de ernst, duur, frequentie, het patroon van dergelijke stemmingsepisoden en ook de mate waarin herstel optreedt tussen episoden in. [47] Patiënten met zogenaamde rapid cycling hebben een zeer hoge frequentie van stemmingsepisoden en slechts een matige respons op medicatie. [48] Er zijn drie hoofdvormen van een bipolaire stoornis, afhankelijk van het patroon van stemmingsepisoden (rapid cycling wordt niet als een aparte vorm gezien, dit zegt meer iets over de ernst). [48-49] Een bipolaire stoornis type I kenmerkt zich door manische episoden of elkaar snel (zelfs dagelijks) afwisselende episoden van manie en depressie. [49] Een bipolaire stoornis type II kenmerkt zich door terugkerende depressieve episoden afgewisseld door hypomanische episoden. [49] Een derde vorm is de cyclothyme stoornis, waarbij hypomane episoden worden afgewisseld door dysthyme episoden. [49] 

 

Naast problemen met relaties, school en werk, die ook in de DSM criteria vermeld staan, kunnen er ook andere problemen optreden. Voorbeelden hiervan zijn alcohol- en middelenmisbruik en cognitieve stoornissen, vooral in het verbaal geheugen, werkgeheugen, tempo van informatieverwerking en planning. [47,50] Ongeveer 25-50% van de patiënten doet minstens eenmaal een suïcidepoging. [47] Psychiatrische comorbiditeit (het tegelijkertijd aanwezig zijn van een andere psychiatrische aandoening) komt vaak voor bij bipolaire stoornis: minstens de helft van de patiënten heeft nog een tweede diagnose. [4] Een voorbeeld van een vaak voorkomende comorbide stoornis is attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), iets wat logisch is gezien de overlap in symptomen, zoals bijvoorbeeld rusteloosheid en verhoogde afleidbaarheid. [49] Er is tot slot ook een verhoogd risico op medische aandoeningen zoals overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten, migraine en schildklieraandoeningen. [49] Deze relatie gaat waarschijnlijk twee kanten op: de aandoeningen kunnen symptomen van manie of depressie veroorzaken en andersom kan ook de behandeling van bipolaire stoornis deze aandoeningen veroorzaken of beïnvloeden. [49] Het hebben van een schildklieraandoening heeft bijvoorbeeld een invloed op de stemming: het kan manische symptomen zoals prikkelbaarheid (bij hyperthyroïdie, een teveel aan schildklierhormonen) of depressieve symptomen zoals verlies van belangstelling (bij hypothyroïdie, een tekort aan schildklierhormonen) veroorzaken. [51] Het is ook denkbaar dat het gedrag dat gepaard gaat met de stemmingsstoornissen het risico op dergelijke medische aandoeningen verhoogt, zoals bijvoorbeeld een toename in eetlust bij een depressieve episode.

 

Bipolaire stoornis gaat vaak samen met angststoornissen, zoals post-traumatische stressstoornis en sociale fobie. [49] Obsessieve-Compulsieve Stoornis (OCS) valt ook onder de angststoornissen en deze combinatie tussen bipolaire stoornis en OCS is een van de moeilijkste om te behandelen. [4]  

 

2. Epidemiologie BS

In 2010 bedroeg de lifetime prevalentie van bipolaire stoornis type I en II in Nederland 1,2% bij mannen en 1,4% bij vrouwen (zoals vastgesteld volgens de DSM-IV-TR criteria). [47] Bipolaire stoornis type II komt iets vaker voor bij vrouwen; type I komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. [52] De incidentie voor bipolaire stoornis is in Nederland ongeveer 0.7 per 10.000 personen per jaar. [53]

 

Het zich samen voordoen van symptomen die overeen komen met wat tegenwoordig als OCS en een bipolaire stoornis (BS) bekend staat, wordt al sinds 1860 gerapporteerd in de literatuur. [54] Deze comorbiditeit van BS en OCS (BS-OCS) komt veel voor in de psychiatrie. [55] Uit een onderzoek in 2015 bleek dat ongeveer 17% van de patiënten met een bipolaire stoornis ook OCS heeft, en dat ongeveer 18% van de patiënten met OCS ook een bipolaire stoornis heeft. [4] De lifetime prevalentie van OCS bij patiënten gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis ligt ergens tussen de 7 en 35%, terwijl dit in de normale populatie op 2% ligt. [54] Deze comorbiditeit lijkt meer voor te komen bij adolescenten en kinderen (23,2%) dan bij volwassenen (13,56%). [56-57] Tot slot komt OCS vaker voor bij patiënten met bipolaire stoornis type II, waar de prevalentie mogelijk zelfs op 75% ligt. [58]

 

3. Etiologie BS

Bipolaire stoornis is een complexe aandoening die veroorzaakt wordt door een interactie tussen genetische, neurochemische en omgevingsfactoren. [59] De precieze oorzaak is onbekend, maar op dit moment wordt er vanuit gegaan dat het een hoofdzakelijk biologische aandoening is die veroorzaakt wordt door een storing in neurotransmitters in bepaalde delen van de hersenen. [59]

 

3.1 Genetische factoren

Geschat wordt dat ongeveer 60-80% van de variantie verklaard kan worden door genetische factoren. [60] Een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis(sen) zorgt dan ook voor een verhoogd risico op de aandoening. [50,52] Welke genen hier verantwoordelijk voor zijn wordt momenteel nog onderzocht, bijvoorbeeld door het opzetten van de Bipolar Disorder Phenome Database. [50] Veelbelovende kandidaten voor deze onderzoeken zijn single-nucleotide polymorphisms (SNPs, oftewel snips; dit zijn variaties in het DNA van slechts één nucleotide) in de genen CACNA1C, ODZ4, en NCAN. [60-61] Het gaat waarschijnlijk om een combinatie van meerdere genetische factoren met ieder op zich slechts een kleine invloed. [60]

 

3.2 Omgevingsfactoren

In de praktijk blijkt echter dat er vaak geen familiegeschiedenis is van bipolaire stoornissen; het is zelfs vrij zeldzaam dat bipolaire stoornis bij meerdere familieleden over verschillende generaties voorkomt. [60] Er moeten dus ook andere factoren zijn die een rol spelen en bijdragen aan de uiting van een eventuele genetische kwetsbaarheid. Bekend is dat bepaalde stressvolle gebeurtenissen episoden kunnen triggeren, zoals bijvoorbeeld het eindigen van een relatie, fysiek, seksueel of emotioneel misbruik, of het overlijden van een geliefde. [60,62] Andere mogelijke triggers zijn alcohol- of middelenmisbruik, een lichamelijke aandoening, slaapproblemen en ernstige problemen met betrekking tot bijvoorbeeld geld, werk of relaties. [60,62] Dergelijke omgevingsfactoren kunnen bepalen of kwetsbare of juist beschermende genetische factoren daadwerkelijk tot uiting komen (genexpressie). 

 

3.3 Pathofysiologie

De genetische factoren kunnen, afhankelijk van genexpressie onder invloed van omgevingsfactoren, leiden tot afwijkingen op verschillende niveaus in de hersenen, van moleculaire en cellulaire afwijkingen tot afwijkingen in activiteit van verschillende neurotransmittersystemen (neurotransmitters zijn de stofjes in de hersenen die zorgen voor signaaloverdracht) en het hersenvolume. Hieronder wordt een (niet uitputtend) overzicht gegeven van de neurobiologie van bipolaire stoornis.

 

3.3.1 Structurele en functionele hersenafwijkingen

In verschillende hersengebieden is er een verminderde hoeveelheid grijze stof aanwezig bij bipolaire stoornis - in de orbitale, mediale, subgenuale en dorsale anterolaterale prefrontale cortex (PFC), het ventrale striatum, en de hippocampus - en een hiermee samengaande vergroting van het derde ventrikel. [63] Er is ook sprake van een afname van gliacellen, die een belangrijke rol spelen bij het reguleren van synaptische glutamaatconcentraties, energiehomeostase in het centrale zenuwstelsel en plasticiteit. [63] Naast het feit dat volwassenen met bipolaire stoornis een kleinere PFC hebben, functioneert deze ook minder goed. [50] De PFC is een gedeelte van de hersenen dat onder andere betrokken is bij executieve functies zoals aandacht en planning. Aangezien dit gebied zich tijdens de adolescentie ontwikkelt, zou dit een verklaring kunnen zijn voor het feit dat deze stoornis zich vaak tijdens de tienerjaren voor het eerst presenteert. [50]

 

Wat betreft het functioneren van de hersenen spelen, gezien de complexiteit van de aandoening, waarschijnlijk meerdere, onderling samenhangende neurotransmittersystemen een rol. Bipolaire stoornis wordt onder andere gekenmerkt door een ontwrichting van gedrag, circadiaanse ritmes (biologische ritmes van ongeveer één dag) en slaap en neuroendocriene en biochemische ontregelingen. [63] De focus in onderzoek ligt vooral op de biogene monoamine neurotransmitters: noradrenaline, adrenaline, dopamine, serotonine en histamine. Deze neurotransmittersystemen zitten uitgebreid verspreid door het limbische systeem, een gedeelte van de hersenen wat een belangrijke rol speelt in slaapregulatie, eetlust, opwinding, seksueel functioneren, endocriene functies en emoties, en zouden dan ook theoretisch gezien een rol kunnen spelen bij bipolaire stoornis. [63] De gevonden afwijkingen in neurotransmittersystemen worden hieronder apart besproken.

 

3.3.1.1 Het noradrenerge systeem

Er zijn verschillende afwijkingen in het noradrenerge systeem bij bipolaire stoornis. [63] Postmortem onderzoek wijst op een verhoogde hoeveelheid noradrenaline in corticale gebieden en de thalamus. [63] Onderzoek bij levende patiënten suggereert echter dat dit af zou kunnen hangen van de aard van de stemmingsepisoden: de hoeveelheid noradrenaline is bijvoorbeeld lager bij mensen met een unipolaire depressieve stoornis, en hoger tijdens manische episoden dan tijdens depressieve episoden. [63] Tot slot is het mogelijk dat er sprake is van een veranderde sensitiviteit van de α2- en β2-adrenerge receptoren (receptoren zijn de eiwitten die verantwoordelijk zijn voor het effect van een neurotransmitter, dus in hoeverre het signaal van de neurotransmitter ontvangen wordt) of van afwijkingen in de enzymen die noradrenaline afbreken. [63]

 

3.3.1.2 Het cholinerge systeem

De rol van het cholinerge systeem bij bipolaire stoornis zit hem vooral in de balans met het noradrenerge systeem. Zo is er bij depressie sprake van een onbalans in het voordeel van het cholinergische systeem en bij manie een onbalans in het voordeel van het noradrenerge systeem. [63]

 

3.3.1.3 Het dopaminerge systeem

Bij bipolaire stoornis is er een verminderde hoeveelheid homovannilic acid (HVA; een indicator van centrale dopaminerge activiteit) aanwezig in het hersenvocht. [63-65] Een verlaagde hoeveelheid dopamine zou een van de oorzaken van depressieve episoden kunnen zijn. [65] Dopamine agonisten (die de dopaminereceptoren kunnen stimuleren zonder de aanwezigheid van dopamine) zijn dan ook effectief tegen depressie (maar kunnen een manie veroorzaken). [63] Verrassend genoeg leidt een experimentele vermindering van de aanwezige dopamine niet tot depressieve symptomen, maar juist tot hypomane symptomen. [63] Dit kan erop wijzen dat er sprake is van gebrekkige homeostatische mechanismen, waardoor de compensatie voor verminderde dopamine te ver doorschiet. [63] Tyrosine, een stofje dat nodig is voor de aanmaak van dopamine, versterkt mogelijk de pathologische toename in dopaminerge neurotransmissie tijdens een manische episode. [63] In de thalamus en de ventrale hersenstam van patiënten met een bipolaire stoornis vindt hiernaast ook meer binding plaats aan de vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2, een eiwit wat ervoor zorgt dat de monoaminen weer terug in blaasjes worden opgeslagen in plaats van afgebroken worden in de cel), wat een netto toename van dopamine tot gevolg heeft. [63] Bij ratten blijkt echter dat lithium voor een toename van VMAT2 kan zorgen; mogelijk is deze bevinding dus slechts een resultaat van de behandeling van bipolaire stoornis. [63] Tot slot is er in de frontale cortex, een gebied wat belangrijk is voor onder andere motivatie en beloning en daarmee waarschijnlijk een rol speelt bij depressie, minder binding aan de dopaminerge D1-receptor. [65]

 

3.3.1.4 Het serotonerge systeem

Tijdens depressieve episoden is er een duidelijke afwijking in serotonerge neurotransmissie. [63] Met name in een subgroep van patiënten met impulsiviteit, agressie en zelfmoordpogingen is een verminderde hoeveelheid 5-HIAA gevonden (een afbraakproduct van serotonine wat een indicatie kan geven van de serotonineproductie). [63,65-66] Tijdens depressieve episoden blijkt tevens sprake te zijn van een verminderde heropname (waarbij de neurotransmitter weer terug opgenomen wordt in de cel waar het vandaan komt, waardoor de signaaloverdracht afgebroken wordt) van SER in de middenhersenen, en een verminderde serotonerge 5-HT1A receptorbinding (wat nodig is voor signaaloverdracht) in de raphe kern, hippocampus en amygdala. [63] Een mogelijke verklaring voor dit laatste is de verhoogde cortisol afgifte tijdens depressieve episoden: de expressie van het gen wat codeert voor de 5-HT1A receptor kan worden tegengegaan door stimulatie van corticosteroïde receptoren door cortisol. [63] Bij manie wordt serotonerge hypofunctie (te weinig activiteit) gezien als een belangrijke component. [67] Tot slot speelt er bij bipolaire stoornis mogelijk een verhoogde gevoeligheid voor een verminderde beschikbaarheid van tryptofaan (een aminozuur nodig voor de productie van serotonine); dit kan bijvoorbeeld het effect van antidepressiva ongedaan maken en de depressie terugbrengen, terwijl het bij gezonde mensen geen depressieve symptomen veroorzaakt. [63]

 

De serotonerge en dopaminerge systemen werken ook op elkaar in, waarbij de serotonerge 5-HT2A receptoren dopamine-afgifte kunnen remmen en blokkade van deze receptoren dopamine-afgifte kan doen toenemen. [65]

 

3.3.1.5 Het glutamaterge systeem

De hypo- of hyperactivatie geassocieerd met depressie en manie is mogelijk een teken van afgenomen (depressie) of toegenomen (manie) activatie van glutamaterge cortico-limbische pathways. [63]

 

3.3.2 Stress en glucocorticoïden

Chronische stress, wat zich uit in een verhoogde activatie van de HPA-as en de resulterende hypercortisolemie (een te hoog cortisolgehalte in het bloed), wordt gezien bij terugkerende gemengde, depressieve en (iets minder consistent bij) manische episoden bij bipolaire stoornis. [63] Dit kan op verschillende manieren leiden tot celdood in de hippocampus, zoals bijvoorbeeld door de inhibitie van glucosetransport (wat nodig is om de cel van energie te voorzien) en een abnormale verhoging in glutamaterge activiteit (wat leidt tot excitotoxiciteit: zenuwcellen kunnen beschadigd raken of doodgaan door overmatige stimulatie van bijvoorbeeld glutamaat). [63] Hiernaast kan het ook cellen kwetsbaarder maken, bijvoorbeeld voor ischemie (te weinig doorbloeding), hypoglycemie (een te lage bloedsuikerspiegel) en excitotoxiciteit. [63] Dit komt onder andere doordat de expressie van beschermende eiwitten zoals brain-derived neurotrophic factor (BDNF) en B-cell lymphoma 2 (bcl-2) wordt geremd als gevolg van stress. [63]

 

3.3.3 Afwijkingen in second-messenger systemen

Signaaltransductie binnen een cel verloopt vaak in cascades, via second-messenger systemen waarbij eiwitten steeds weer andere eiwitten activeren voordat het uiteindelijke effect van een ontvangen signaal bereikt is. Veranderingen in belangrijke eiwitten binnen dergelijke cascades kunnen verstrekkende gevolgen hebben en zouden daarmee een onderdeel van de verklaring kunnen vormen voor de complexe symptomatologie van bipolaire stoornis. Dergelijke veranderingen zijn ook inderdaad gevonden bij bipolaire stoornis. Er zijn afwijkingen aangetoond in onderdelen van het G-proteïne, een belangrijk eiwit voor signaaltransductie. [63] Ook is er een verhoogde activiteit van proteïnekinease C (PKC), een enzymfamilie die een cruciale rol speelt in het reguleren van neuronale prikkelbaarheid, neurotransmissie en plasticiteit. [63] Tot slot is er bij bipolaire stoornis ook een verhoogde hoeveelheid intracellulaire calcium aangetoond in bloedplaatjes, lymfocyten en neutrofielen (witte bloedcellen). [63,67] Ook dit is een belangrijke bevinding aangezien calciumionen een cruciale rol spelen bij alle belangrijkste signaaltransductiepaden. [63,67] De toegenomen hoeveelheid calcium verhoogt het metabolisme van de cel tot het maximum: de cel wordt overprikkelbaar en kan bij een te grote hoeveelheid calcium doodgaan. [67] Toch kan een hoog niveau van intracellulair calcium ook de activiteit van een cel dempen (door inhibitie van natrium-kaliumpompen en adenylyl cyclase) tot een soort van depressieve staat. Mogelijk speelt er bij bipolaire depressie een verhoogde gevoeligheid van de natrium-kaliumpomp voor calmoduline en calcium, wat deze twee effecten zou versterken. [67] In het acute stadium bij bipolaire stoornis is er een verminderde activiteit van de natrium-kaliumpomp. [67]

 

4. Beloop BS

Een bipolaire stoornis ontstaat meestal tussen het 15e en 25e levensjaar en in minstens de helft van de gevallen vóór de leeftijd van 25. [47,50,52] Er wordt een (enigszins arbitrair) onderscheid gemaakt tussen een zeer vroege aanvang (voor het 12jaar), een vroege aanvang (tussen het 12en 50jaar) en een late aanvang (na het 50jaar). [47] Een bipolaire stoornis is levenslang en het beloop is zeer variabel. [47,50] De stoornis begint meestal met een depressieve episode. [47] Aangezien patiënten in een depressieve episode zich over het algemeen ook slechter voelen dan in een (hypo)manische episode, zijn ze tijdens die episoden het meest geneigd om hulp te zoeken. [50] Dit zorgt ervoor dat een bipolaire stoornis nogal eens verkeerd wordt gediagnosticeerd als een depressieve stoornis. Aangezien bij een bipolaire stoornis bij het voorschrijven van antidepressiva rekening gehouden moet worden voor het gevaar om door te schieten naar een manie, is het belangrijk dat professionals zich hier bewust van zijn en ook een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis en een geschiedenis van manische klachten uitvragen. [22]

 

Over het algemeen overheersen de depressieve episoden, die vaker voorkomen en langer duren. [47] Rapid cycling (de eerder genoemde ernstigere vorm) komt vaker voor bij vrouwen en bij patiënten met een vroege aanvang van de stoornis. [50] Tussen de verschillende episoden in kunnen patiënten met bipolaire stoornis tijdelijk symptoomvrij zijn, maar dit is niet altijd het geval. [50] Met de juiste behandeling kunnen patiënten een gezond en productief leven leiden; er zullen echter vrijwel altijd restsymptomen overblijven. [50] Ook is er een verhoogde kans op overlijden, onder andere door suïcide en cardiovasculaire aandoeningen. [52]

 

Het meeste onderzoek wijst erop dat OCS symptomen vooral voorkomen tijdens depressieve episoden bij een bipolaire stoornis, en verminderen tijdens manische episoden. [68-69] BS-OCS patiënten vertonen vergeleken met patiënten met alleen OCS minder rituelen (voornamelijk gericht op het ordenen), maar hebben meer seksuele obsessies. [70] BS-OCS is verder geassocieerd met grotere beperkingen; een verhoogd risico op zelfdoding; meer middelenmisbruik en eetstoornissen; een lagere kwaliteit van leven; een lagere GAF score (general assessment of functioning score; een maat voor het psychische, sociale en beroepsmatige functioneren); en meer werkloosheid. [55,68] Het is dus duidelijk dat deze combinatie van stoornissen de uitkomsten van patiënten verslechtert. Er is één positief effect gevonden: OCS zou mogelijk een beschermende factor vormen tegen het ontwikkelen van een psychose bij bipolaire stoornis. [68] Dit effect wordt echter niet altijd gevonden, en er is dan ook meer onderzoek nodig om te achterhalen of en waarom dit beschermende effect optreedt. [68]

 

5. Behandeling

Aangezien bipolaire stoornis een levenslange aandoening is, moet de behandeling langdurig voortgezet worden om de symptomen onder controle te houden. [50] Behandelingsopties zijn onder andere psycho-educatie; farmacotherapie; het bevorderen van zelfmanagement; begeleiding en coaching; en eventueel psychotherapie, zoals cognitieve gedragstherapie, gezinsgerichte therapie of interpersoonlijke sociaal-ritmetherapie (IP-SRT). [47,50] De meest effectieve behandeling is een combinatie tussen farmacotherapie en psychotherapie. [50] Over het algemeen gesproken wordt de behandeling multidisciplinair uitgevoerd binnen de specialistische geestelijke gezondheidszorg en wordt er altijd een sleutelfiguur uit de naaste omgeving bij betrokken. [47] Hieronder worden eerst de medicamenteuze behandelingen besproken, en daarna de niet-medicamenteuze behandelingen. 

 

5.1 Medicamenteuze behandelingen

De keuze van medicatie wordt onder andere bepaald door eerder voorgeschreven medicatie, eventuele ervaringen van eerstegraads familieleden met een bipolaire stoornis en de voorkeur van de patiënt. [50] Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute behandeling en onderhoudsbehandeling. [52] Voor een (niet uitputtend) overzicht van de acute en onderhoudsbehandelingsopties zie Tabellen 1 t/m 3. Hieronder worden kort de meest gebruikte (groepen) medicijnen uitgelegd. Voor een beter begrip van de relevantie van de omschreven werkingsmechanismen voor bipolaire stoornis zie ook paragraaf 3.3 over de pathofysiologie van bipolaire stoornis. 

 

Tabel 1 Farmacotherapie bij acute manie of acute gemengde episode [52]

Acute manie of acute gemengde episode

Stoppen met het gebruik van antidepressiva

Eerste keus:

  • Lithium

  • Anti-epileptica

    • m.n. valproïnezuur

  • Antipsychotica

    • bv. haloperidol, aripiprazol, olanzapine, risperidon, quetiapine

Tweede keus:

  • Anti-epilepticum: carbamazepine

Na twee weken optimale spiegel geen verbetering:

  • Ander eerstekeusmiddel

  • Antipsychoticum + lithium

  • Antipsychoticum + anti-epilepticum

  • Anti-epilepticum + lithium

 

Tabel 2 Farmacotherapie bij acute bipolaire depressie [52]

Acute bipolaire depressie

Eerste keus:

  • Antidepressivum

Tweede keus:

  • Antipsychoticum: quetiapine

  • Anti-epileptica:

    • Valproïnezuur

    • Lamotrigine (staat ter discussie)

 

Tabel 3 Farmacotherapie als onderhoudsbehandeling [52]

Onderhoudsbehandeling (na drie episoden altijd geïndiceerd)

Eerste keus:

  • Lithium

Tweede keus:

  • Anti-epileptica

    • Bv. carbamazepine, lamotrigine, valproïnezuur

  • Antipsychoticum

    • Bv. olazapine, aripiprazol, quetiapine

 

5.1.1 Lithium

Lithium is een eerstekeusmiddel bij zowel de acute behandeling van een manische, depressieve of gemengde episode als bij de onderhoudsbehandeling. [71] Het is effectief in het verminderen van de frequentie, intensiteit en duur van de stemmingsepisoden bij bipolaire stoornis. [72] Het is effectiever ter preventie van manische symptomen dan van depressieve symptomen en het werkt het beste bij manie zonder psychotische symptomen. [52,72] Het is bovendien in staat het risico op suïcide te verminderen. [72] Gezien de smalle therapeutische breedte (d.w.z. weinig ruimte tussen de benodigde dosering voor een gewenst effect en de dosering waarbij ernstige bijwerkingen op kunnen treden) moet de plasmaspiegel goed in de gaten gehouden worden. [71] Het kan voor een tekort aan schildklierhormoon (hypothyroïdie) zorgen, wat op zijn beurt weer een effect heeft op stemming en energie en geassocieerd wordt met rapid cycling (de eerder genoemde ernstige vorm van een bipolaire stoornis), met name bij vrouwen. [71] Verder is de effectiviteit vaak niet optimaal gezien het gebrek aan therapietrouw (het op de voorgeschreven manier innemen van medicatie). [72] Bij plotseling staken met lithium kan terugval optreden, en als eenmaal is gestopt met lithium is een volgende behandeling met dit middel minder effectief. [52]

 

Lithium heeft verschillende acties; het is echter niet precies duidelijk welke hiervan verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit. [73] Excitatoire neurotransmissie (door dopamine en glutamaat) wordt gereduceerd, terwijl inhiberende neurotransmissie (door GABA) wordt bevorderd. [67,74] Dit kan een reden zijn waarom het effectief is ter preventie van manische symptomen: bij manie is er sprake van een teveel aan excitatoire neurotransmissie, onder andere door glutamaat. [75] Hiernaast wordt de serotonine transmissie bevorderd door lithium. [67] Dit is ook mogelijk mede verantwoordelijk voor de effectiviteit, aangezien er zowel bij depressie als bij manie sprake lijkt te zijn van serotonerge hypofunctie. [63,67] 

 

Op moleculair niveau heeft het invloed op second-messenger systemen betrokken bij neurotransmissie (zie ook paragraaf 3.3.3). [74] Dit is een mogelijke verklaring waarom één medicijn zoals lithium in staat is om meerdere aspecten van een complexe aandoening zoals bipolaire stoornis te beïnvloeden (dit geldt ook voor de hieronder te bespreken medicijnen). [63] Zo heeft het bijvoorbeeld een remmende werking op het enzym inositol monophosphatase (IMPase) en vermindert het de activiteit van proteïnekinase C en A; deze effecten zijn mogelijk verantwoordelijk voor een demping van de overmatige excitatoire neurotransmissie. [67,73-74] Chronisch lithiumgebruik kan bovendien een invloed hebben op het functioneren van het G-proteïne, en zo ook excessieve signalering afzwakken. [63] Verder zorgt lithium voor een vermindering van oxidatieve stress, een schadelijk proces dat bij bipolaire stoornis optreedt na meerdere stemmingsepisoden, en een vermindering van autofagie. [74] Chronisch lithiumgebruik activeert de MAP kinase (MAPK) cascade, wat uiteindelijk leidt tot de productie of activatie van beschermende eiwitten zoals BDNF en blc-2[63] Een van de manieren waarop BDNF mogelijk zijn beschermende werking uitoefent is het verminderen van GSK-3B, een enzym wat onderdeel uitmaakt van verschillende second-messenger systemen en een negatieve rol speelt bij plasticiteit en cellulaire veerkracht. [63] De inhibitie van dit GSK-3B enzym die optreedt bij lithiumgebruik zorgt voor een vermindering van geprogrammeerde celdood (apoptotische processen) en heeft een positieve invloed op circadiaanse ritmes. [73-74] De toename in het beschermende eiwit blc-2 uit zich in het behouden van of zelfs toenemen van de volume van de PFC, hippocampus en amygdala, hersengebieden betrokken bij emotionele regulatie. [63,74] In de frontale cortex is lithium zelfs in staat de hoeveelheden blc-2 te verdubbelen, en dan met name in de tweede en derde laag cellen, waarvan bekend is dat ze een belangrijke rol spelen bij stemmingsstoornissen vanwege de vele verbindingen met andere corticale gebieden en ontvangen input vanuit subcorticale gebieden. [63] Ook het totale volume grijze stof neemt toe na behandeling met lithium. [63] Samengevat zorgt lithium via verschillende effecten op moleculair niveau voor een demping van overmatige excitatoire neurotransmissie, bescherming van hersencellen en een verbetering van circadiaanse ritmes.

 

5.1.2 Anti-epileptica

Anti-epileptica kunnen ook gebruikt worden als stemmingsstabilisatoren. [50] Hiervoor geldt echter dat ze (in tegenstelling tot lithium) het risico op suïcidale gedachten en gedrag kunnen verhogen; het gebruik hiervan moet dan ook goed in de gaten gehouden worden. [50] Ook anti-epileptica grijpen in op second-messenger systemen. Ze kunnen zorgen voor een afname van intracellulaire inositol en een vermindering van de activiteit van proteïnekinase C, waardoor de aanmaak van substance P-geïnduceerd interleukine-6 (IL-6) wordt geremd. [76] IL-6 is een cytokine die een rol speelt in de ontwikkeling van verschillende immuun- en ontstekingsaandoeningen, waarvan de niveaus verhoogd zijn bij bipolaire stoornis. [77] Remming van IL-6 heeft een anti-inflammatoire werking en zou zo bij kunnen dragen aan het therapeutische effect van anti-epileptica. [77] Verder spelen anti-epileptica in op de verschillende neurotransmittersystemen die bij de etiologie besproken zijn. [67] Voorbeelden van anti-epileptica die gebruikt worden bij bipolaire stoornis zijn valproïnezuur, carbamazepine en lamotrigine; deze zullen hieronder uitgebreider besproken worden.

 

5.1.2.1 Valproïnezuur

Valproïnezuur is een middel van eerste keus bij een manische episode, en kan als onderhoudsbehandeling worden voortgezet (hiervoor is de werkzaamheid echter niet voldoende bewezen). [50,52,78] Bij mensen die lithium niet goed verdragen of waarbij lithium niet werkzaam is kan valproïnezuur nog wel werkzaam zijn; dit komt mogelijk omdat lithium en valproïnezuur ieder op hun eigen manier de activiteit van PKC remmen. [63,76] Bij gemengde episodes is het beter dan lithium. [52] Een ander voordeel (bij acute episodes) is dat de dosering niet opgebouwd hoeft te worden. [52] Net als bij lithium moet hierbij wel de bloedspiegel nauwkeurig in de gaten gehouden worden, gezien de smalle therapeutische breedte. [78] Een nadeel is dat het bij vrouwen die vóór hun twintigste aan dit medicijn beginnen kan leiden tot het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS), wat vrij serieuze symptomen tot gevolg kan hebben. [50] Het wordt dan ook over het algemeen niet gebruikt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. [52]

 

Valproïnezuur verhoogt de afgifte van GABA in verschillende hersengebieden (het belang van deze werking voor de effectiviteit staat echter ter discussie) en remt de afgifte van aspartaat (een excitatoire neurotransmitter). [67] Net als lithium bevordert het dus inhibirende neurotransmissie via GABA en remt het excitatoire neurotransmissie. Het verhoogt ook de dopaminerge activiteit, maar wat het effect hiervan is met betrekking tot de bipolaire stoornis is niet helemaal duidelijk. [67] In dierenmodellen zorgt het voor een toename van extracellulaire serotonine. [67] Dit zou theoretisch gezien een verbetering op kunnen leveren van zowel manische als depressieve symptomen, gezien de serotonerge hypofunctie bij beide typen stemmingsepisoden. [63,67] Zoals reeds benoemd remt het de activiteit van PKC. [63] Het vermindert de intracellulaire hoeveelheid calcium door voltage-dependent calcium channels (VDCC's) te remmen; het effect hiervan is dat excessieve neurotransmissie gedempt wordt. [67] Chronisch gebruik kan de MAP kinase cascade activeren, wat uiteindelijk leidt tot de productie of activatie van beschermende eiwitten zoals BDNF en blc-2. [63] Net zoals lithium is ook valproïnezuur zo in staat de hoeveelheden blc-2 in met name de tweede en derde laag cellen in de frontale cortex te verdubbelen[63] Verder remt valproïnezuur ook het GSK-3B enzym, wat plasticiteit en overleving van cellen bevordert. [63] Na behandeling met valproïnezuur neemt het volume van de subgenual PFC toe. [63] Samengevat zorgt valproïnezuur via verschillende effecten op moleculair niveau voor een demping van overmatige excitatoire neurotransmissie en bescherming van hersencellen. 

 

5.1.2.2 Carbamazepine

Carbamazepine wordt gebruikt bij acute manie en als onderhoudsbehandeling. [79] Nadelen hiervan zijn dat het moeilijk te combineren is met antipsychotica en dat de dosering langzaam moet worden opgebouwd. [52] Net als valproïnezuur zorgt het in dierenmodellen voor een toename van extracellulaire serotonine. [67] Carbamazepine remt de cascades die in gang worden gezet door de N-methyl-D-asparaginezuur (NMDA) receptor (een van de receptoren waar de excitatoire neurotransmitter glutamaat aan bindt). [67]  Het is verder in staat de natrium-kaliumpomp te activeren en blokkeert ook direct voltage-sensitive calcium channels (VSCC), om zo de hoeveelheid intracellulaire calcium te verminderen. [67] Beide effecten leiden tot een demping van excitatoire neurotransmissie. Net als lithium vermindert het de activiteit van PKC en PKA, waarmee neurotransmissie ook gedempt wordt. [67] 

 

5.1.2.3 Lamotrigine

Lamotrigine kan gebruikt worden ter preventie van depressieve episoden bij patiënten met bipolaire stoornis type I met overwegend depressieve episoden. [52,80] Aangezien de dosering langzaam moet worden opgebouwd is het minder bruikbaar bij acute manische episoden. [81] De antidepressieve werking van lamotrigine kan worden toegeschreven aan anti-glutamaterge effecten en mogelijk ook aan remming van de heropname van serotonine. [63,81] Lamotrigine remt de afgifte van glutamaat en aspartaat door het blokkeren van natriumkanalen. [67] Verder heeft het mogelijk een agonistisch effect op GABA. [81] Het remt excessieve neuronale activiteit zonder de basale neurofysiologische toestand aan te tasten. [81]

 

5.1.3 Antipsychotica

Atypische antipsychotica zijn middelen van eerste keus bij een manische episode. [82] Deze hebben een antidepressieve werking dankzij het remmen van de heropname van serotonine en/of noradrenaline en de antagonistische werking op α2-adrenerge receptoren (autoreceptoren die noradrenerge neuronen remmen; door de remming van deze remming komt er dus netto meer noradrenaline vrij). [22] Alle antipsychotica zijn ook effectief bij psychotische manie; de atypische antipsychotica zijn echter relatief effectiever bij manie zonder psychose. [22] Dit heeft geleid tot de hypothese dat de antagonistische of partieel agonistische werking op de dopaminerge Dreceptoren in combinatie met antagonisme van de serotonerge 5-HT2A receptoren, kenmerkend voor atypische antipsychotica, hiervoor verantwoordelijk zijn. [22] Agonistische of partieel agonistische werking op de 5-HT1A receptoren (zoals bijvoorbeeld bij aripiprazol) zouden echter ook verantwoordelijk voor kunnen zijn voor de effectiviteit bij manie. [22] Voorbeelden van atypische antipsychotica die bij bipolaire stoornis worden toegepast zijn quetiapine, olanzapine, risperidon, aripiprazol, en olanzapine. [47,52] Klassieke antipsychotica zoals haloperidol worden ook gebruikt bij acute manische episodes; deze hebben echter meer bijwerkingen. [52,22]

 

5.1.4 Antidepressiva

Antidepressiva worden gebruikt bij acute depressieve episodes. [52] Bij een voorgeschiedenis van ernstige manie moeten ze gecombineerd worden met een onderhoudsbehandeling met lithium, valproïnezuur of quetiapine. [52] Enkele maanden na respons worden de antidepressiva langzaam afgebouwd. [52]

 

Verschillende mechanismen kunnen verantwoordelijk zijn voor de werking van antidepressiva bij bipolaire stoornis (zie ook de uitleg bij de medicamenteuze behandeling van OCS): het blokkeren van de 5-HT transporter met een bijbehorende toename van synaptische serotonine niveaus; een afname van presynaptische en een toename van postsynaptische 5-HT1A receptoren; en een afname van 5-HT2A receptoren. [65] Deze effecten zorgen ervoor dat er minder serotonine terug in de cel wordt opgenomen en meer aan de postsynaptische receptoren kan binden en zo zijn effect kan uitoefenen. Hiernaast werken sommige antidepressiva in het op het noradrenerge systeem, door de heropname van noradrenaline te remmen en zo het synaptische noradrenaline niveau te verhogen. [65] Antidepressiva kunnen ook de noradrenerge neurotransmissie laten toenemen door antagonistische effecten op α2-adrenerge autoreceptoren. [65] Andere antidepressiva werken weer in op het dopaminerge systeem, bijvoorbeeld door de heropname van dopamine te remmen en hierdoor de synaptische hoeveelheid dopamine te vergroten, of door expressie van dopaminereceptoren toe te laten nemen en zo de mogelijkheden tot dopaminerge neurotransmissie te vergroten. [65] Verder werken antidepressiva ook in op verschillende second-messenger systemen, zoals de eerder genoemde G-proteïne, PKA, PKC, en MAPK, welke verderop ook weer een invloed hebben op BDNF. [65]

 

Een hypothese is dat antidepressiva neurotrofe effecten hebben; zo kan chronische inname van antidepressiva onder andere de eerder besproken celdood in de hippocampus ten gevolge van stress tegengaan. [63] Ook kunnen antidepressiva zorgen voor een toename van de cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) response element binding (CRAB) cascade. [63] Deze CREB is een gene promotor, en BDNF is een van de belangrijkste targets hiervan. [63]

 

Voor een overzicht van de doseringen en bijwerkingen van de genoemde medicijnen zie deze tabel. [32] 

 

5.2 Niet-medicamenteuze behandelingen

Hier worden de niet-medicamenteuze behandelingsopties besproken, zoals aangeraden in de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornis (2015). [47]

 

- Een eerste optie is het aanleren van zelfmanagementvaardigheden, met andere woorden het vermogen tot omgaan met de bipolaire stoornis en de bijbehorende symptomen, behandeling en consequenties. [47]

- Een tweede optie is psycho-educatie, iets wat in vrijwel iedere psychosociale interventie aan de orde komt. [47] Hierbij wisselen patiënt en behandelaar informatie uit, met als doel het gedrag te veranderen door een toename in inzicht. [47]

- Een derde optie is cognitieve gedragstherapie (CGT). [47] Dit is een wetenschappelijk ondersteunde, gestructureerde behandelingsmethode, waarbij klachten verminderd worden door disfunctionele gedachten en gedrag te veranderen. [47] Psycho-educatie, stressmanagement, het verbeteren van interpersoonlijke vaardigheden en huiswerkopdrachten maken vaak een onderdeel uit van deze behandelingsvorm. [47]

- Een vierde optie is gezinsgerichte therapie. [47] Dit is een speciaal voor bipolaire stoornis ontwikkelde, systematische behandelmethode, die onder andere gebruik maakt van psycho-educatie. [47] Het doel is de stemming te stabiliseren of depressie te verbeteren door middel van verbetering van communicatieve en probleemoplossende vaardigheden, waarbij ook naasten van de patiënt (bv. partners, kinderen, ouders, broers of zussen) worden betrokken. [47]

- Een vijfde optie is interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie (IP-SRT). [47] Doel hiervan is acceptatie van de diagnose te bereiken en het voorkomen van recidief in stemmingsepisoden; het kan echter ook worden gebruikt als behandeling bij een depressieve episode. [47] De focus ligt op ‘het verlies van het gezonde zelf’. [47] Het beoogt interpersoonlijke problemen te verminderen en het zorgt ervoor dat het bioritme (bestaande uit bv. het slaap-waakritme, dagactiviteiten en sociale contacten) wordt gestabiliseerd. [47]

- Een zesde optie is mindfulness. [47] Dit draait met name om het bewust aandacht geven aan het hier en nu, zonder te oordelen. [47] Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van meditatie en andere technieken om met een aandachtig bewustzijn om te gaan met gedachten, gevoelens, emoties en lichamelijke gewaarwordingen. [47]

 

III. Interactie Obsessieve-Compulsieve Stoornis en Bipolaire Stoornis

Zoals al aangegeven in de inleiding bevat deze WIKI pagina wat lastiger te begrijpen onderdelen voor de wat minder geïnformeerde lezer. Het komende stuk zal voornamelijk wat lastiger zijn om te begrijpen. Wel is er gebruik gemaakt van verduidelijkende figuren om zo de boodschap wat makkelijker over te brengen. 

 

1. Mechanisme 

Aangezien klachten van OCS vaak gelijktijdig met de (depressieve) episoden van BS voorkomen bij patiënten met BS-OCS is er mogelijk sprake van gedeelde onderliggende biologische factoren. [57] Studies naar mogelijke genetische aspecten leveren over het algemeen tegenstrijdige resultaten op; een familiare voorgeschiedenis van BS maar niet van OCS bij BS-OCS patiënten wordt in sommige studies gerapporteerd terwijl andere studies geen enkel verschil in familiare voorgeschiedenis vinden. [57] Een studie die overeenkomstige genen voor angst- en stemmingsproblematiek onderzocht bij patiënten met een stemmingsstoornis en/of OCS vond een mogelijke rol voor polymorfisme van ‘hyperpolarization activated cyclic nucleotide-gated channels' nummer 4 (HCN4 kanalen). [57,83] HCN4 en HCN kanalen in het algemeen zijn gerelateerd aan de drempelwaarde die de mate van prikkelbaarheid van een neuron bepalen en zijn actief in hersengebieden gerelateerd aan angst- en stemmingsstoornissen zoals delen van de thalamus, amygdala en het dopaminesysteem van de middenhersenen. [83] HCN4 kanalen komen veel voor in de basolaterale amygdala, een regio die sterk geassocieerd wordt met angst. Een studie waarbij deze kanalen geblokkeerd werden in muizen vond dat na blokkade er angstig gedrag in muizen ontstond. [84] Mogelijk is een verstoring van HCN4 functie in dit gebied betrokken bij angststoornissen. HCN4 kanalen hebben ook een belangrijke rol in het reguleren van het functioneren van delen van de thalamus en abnormaliteiten in de thalamus worden op anatomisch en functioneel niveau gevonden bij patiënten met stemmingsstoornissen en OCS. [84] Verder spelen HCN kanalen een belangrijke rol in het dopaminerge systeem van de middenhersenen. [84] Er werd gevonden dat het T allel van een SNP die voor minder expressie van HCN4 kanalen staat, te weten rs12905211, overeenkwam met meer angst- en stemmingsstoornissen ten opzichte van het C allel. Deze variatie in HCN4 expressie, specifiek het T allel van rs12905211, is dus mogelijk een genetische risicofactor voor zowel angst- als stemmingsstoornissen doordat er minder HCN4 kanalen zijn. Dit zorgt voor problemen in de hersengebieden waar deze HCN4 kanalen een rol hebben in het functioneren en dit kan weer tot angst- en stemmingsstoornissen leiden. [83] Echter zijn er meer studies met een grotere steekproefgrootte nodig die deze bevinding repliceren voordat er conclusies aan verbonden kunnen worden. [57,83] In de studie die de rol van HCN4 onderzocht is er verder in de brede zin gekeken naar overeenkomstige factoren voor angst- en stemmingsstoornissen. Toekomstig onderzoek naar de rol van genetische variatie van rs12905211 specifiek in BS-OCS patiënten zou meer licht kunnen schijnen op het mechanisme achter BS-OCS.

 

Een studie die wel specifiek keek naar overeenkomstige biologische factoren in BS-OCS maakte gebruik van positron emissie tomografie (PET) in combinatie met een radioactieve ligand die hoog sensitief en specifiek is voor de serotonine transporter 5-HTT. [85] Deze studie vond dat het bindingspotentiaal van 5HTT verhoogd is in BS patiënten die ook een OCS diagnose hadden in de dorsale cingulate cortex, posterieure cingular cortex, subgenuale anterieure cingulate cortex en in de insula ten opzichte van patiënten met alleen BS. [85] Dit houdt in dat serotonine in deze gebieden eerder terug opgenomen wordt in de cel, waardoor er minder serotonine beschikbaar is in de synaps. 

 

Bovenstaande studies lijken er op te wijzen dat er inderdaad overeenkomstige biologische factoren zijn. Echter door het geringe aantal studies en de niet altijd eenduidige resultaten is verder onderzoek naar meerdere mogelijke biomarkers noodzakelijk voordat het mechanisme achter BS-OCS opgehelderd kan worden.

 

2. Behandeling 

 

2.1 Medicamenteuze behandelingen

Wanneer zoals bij de meeste patiënten met symptomen van beide stoornissen er eigenlijk sprake is van een bipolaire stoornis, waarbij de symptomen gewoonlijk geassocieerd met OCS als secundaire uitingsvorm van stemmingsepisodes optreden, dan heeft dat mogelijk significante gevolgen voor de keuze van de (medicamenteuze) behandeling. [86] Het lijkt dan ook inderdaad zo te zijn dat patiënten met BS-OCS meer baat hebben bij medicamenteuze behandeling zoals voorgeschreven bij een bipolaire stoornis, en dat medicatie gewoonlijk voorgeschreven voor OCS minder goed werkt en zelfs schadelijk kan zijn doordat deze de bipolaire klachten kunnen vergroten. Er is namelijk een risico dat antidepressiva voorgeschreven voor OCS een manisch toestandsbeeld kunnen opwekken in een patiënt met BS-OCS. [87]

 

In een systematische review waarin is gekeken naar de medicamenteuze behandeling van BS-OCS werd gevonden dat er bij alle patiënten stemmingsstabilisatoren noodzakelijk waren om klinische remissie te bewerkstelligen. [55] Verder werd er gevonden dat in een studie met de grootste sample size tot nu toe in de literatuur, een succesvolle behandeling van BS-OCS in 42,1% van de gevallen bestond uit een combinatie van stemmingsstabilisatoren (lithium en anti-epileptica) en dat 10,5% gebaat was bij een combinatie van stemmingsstabilisatoren met atypische antipsychotica. [55,70] Een andere review ondersteunt dit advies en stelt verder dat aripiprazol mogelijk effectief is als de OCS klachten aanhouden ondanks stemmingsstabilisatie. [57]

 

Antidepressiva uit de SRI-klasse (‘Serotonin Reuptake Inhibitors’ oftewel serotonine heropnameremmers) zijn meestal de eerste klasse van medicijnen die ingezet worden bij de behandeling van OCS. [88] (Dit is een bredere categorie waaronder de eerder besproken SSRI's, SNRI's en TCA's vallen.) Echter wanneer er sprake is van een bipolaire stoornis kunnen deze medicijnen ervoor zorgen dat een patiënt in een (hypo)manische episode terechtkomt: een zogenaamde ‘Antidepressant-Induced Mania’ (AIM). [89] De kans hierop wordt bovendien groter naarmate de dosering van het antidepressivum hoger is en naarmate het antidepressivum langer gebruikt wordt. [55] Verschillende case studies rapporteren dat patiënten die voor OCS behandeld werden met een SRI vervolgens een manische episode ontwikkelden. [90-91] Uit een eerder genoemde systematische review kwam slechts één case naar voren waar na toevoeging van een SRI naast stemmingsstabilisatoren klinische remissie plaatsvond. Verder werd gevonden dat bij andere BS-OCS patiënten het toevoegen van antidepressiva (SRI’s) eerder tot (hypo)manische toestandsbeelden leidde dan bij zowel patiënten met alleen BS als patiënten met alleen OCS. [55] AIM was tevens ernstiger als er naast de SRI’s geen stemmingsstabilisatoren gebruikt werden. [55] Verder zijn antidepressiva uit de TCA klasse af te raden aangezien hier de kans op het ontwikkelen van (hypo)manie nog groter is. [89] Bij een significante minderheid van de BS-OCS patiënten biedt een laag gedoseerde SRI naast stemmingsstabilisatie wel uitkomst in de behandeling van de OCS klachten. [55] In deze gevallen zijn een aantal specifieke SSRI’s aangeraden en is het noodzakelijk om waakzaam te zijn op mogelijke (hypo)manische toestandsbeelden die kunnen ontstaan. [57] Verdere risicofactoren voor AIM lijken een leeftijd van ≤25 jaar bij het begin van de BS, familiegeschiedenis van BS, eerdere AIM en een comorbide middelenmisbruikstoornis te zijn. [92]

 

2.1.1 Mechanisme antidepressant-induced mania

Het onderliggende mechanisme achter het wisselen tussen manische en depressieve episoden in AIM is nog onbekend. [93] Antidepressiva die op meerdere monoaminerge systemen aangrijpen, met name TCA’s die voornamelijk serotonine en noradrenaline heropname uit de synaptische spleet blokkeren en bupropion die dopamine en noradrenaline heropname blokkeert, lijken het grootste risico voor AIM te vormen. [94] SSRI’s lijken juist een kleiner risico te vormen voor AIM. [94] Het lijkt er dan ook op dat het verhogen van concentraties van noradrenaline en/of dopamine door heropname van deze neurotransmitters te blokkeren de wisseling van depressieve episoden naar (hypo)manische episoden van AIM met zich meebrengt. [95] Verder is ook gebleken dat het verlagen van de precursor die kan worden omgezet in noradrenaline of dopamine door het enzym tyrosine hydroxylase (TH) voor vermindering van (hypo)manische stemming zorgt. [95] Manie wordt dus geassocieerd met hoge concentraties van de catecholamines noradrenaline en dopamine, en depressie met lage waarden hiervan. [96] Extracellulaire acetylcholine concentratie speelt mogelijk ook een rol in de stemmingsepisoden bij BS. [94] Acetylcholine heeft een inhiberend effect op dopamine; zo kan een toename hiervan mogelijk bijdragen aan een depressieve episode en een afname bijdragen aan een manische episode. [94] Uit het bovenstaande kan worden opgemaakt dat een toe- of afname van dopamine en/of noradrenaline en/of acetylcholine mogelijk kan bijdragen aan AIM. [94] Een mogelijke verklaring voor het wisselen tussen manie en depressie ligt dan ook in de catecholaminerge-cholinerge balans hypothese. Deze stelt dat er in gezonde personen een balans is tussen acetylcholine-waarden en activiteit van de catecholamines noradrenaline en dopamine. [94] Een onbalans tussen de concentratie van extracellulaire acetylcholine en de catecholamines noradrenaline en dopamine is volgens deze hypothese verantwoordelijk voor het wisselen tussen manische en depressieve episoden in BS. [94] Hoge dopamine en noradrenaline spiegels en/of lagere acetylcholinewaarden zouden gerelateerd zijn aan manie en lage dopamine en noradrenaline activiteit en/of hogere achetylcholinewaarden aan depressieve episoden. Deze onbalans zou door externe factoren zoals stress teweeg gebracht kunnen worden, doordat het enzym cholinesterase dat acetylcholine afbreekt verminderd wordt, waardoor de remmende werking van acetylcholine op voornamelijk dopamine en mogelijk ook noradrenaline versterkt wordt en tot een depressief toestandsbeeld leidt. Externe factoren die de activiteit/concentraties van dopamine en noradrenaline verhogen schuiven de balans juist in de richting van manie. [94-95] Mogelijk biedt dit ook een verklaring voor het feit dat medicatie die niet alleen op de serotonine transporters maar ook op noradrenaline en/of dopamine transporters aangrijpen AIM als gevolg kunnen hebben. In onderstaand model is te zien hoe de catecholaminerge-cholinerge balans hypothese mogelijk tot AIM kan leiden bij gebruik van antidepressiva die de concentraties van dopamine (aangegeven als DA) en/of noradrenaline (aangegeven als NA) verhogen, zoals medicatie uit de volgende klassen: SNRI’s, TCA’s en bupropion.

 


2.1.2 SSRI’s en farmacogenetische factoren

Het voorgaande gedeelte over AIM verklaart waarom antidepressieve medicatie zoals SNRI’s, bupropion en TCA’s tot AIM kunnen leiden maar verklaart niet waarom deze AIM ook voorkomt bij behandeling met SSRI’s. Medicamenteuze behandelingen gericht op depressie en depressieve episoden van BS grijpen vrijwel altijd (ook) aan op de serotonine transporter 5-HTT/SERT die verantwoordelijk is voor heropname van serotonine uit de synaptische spleet terug de cel in. [97] Antidepressiva uit de SSRI klasse grijpen primair op 5-HTT aan, en daarom wordt het gen ‘serotonin transporter solute carrier family 6 member 4’ (SLC6a4), die codeert voor de proteïne 5-HTT, gezien als deel van de mogelijke onderliggende genetische basis van de reactie van patiënten op antidepressiva. [97-98] Er zijn drie veel voorkomende genetische varianten van dit gen die onderzocht zijn om te achterhalen of ze een mogelijke invloed hebben op de respons op behandeling met antidepressiva en hieruit volgende AIM. Ten eerste is dat het 44-base pair insert/deletion in de promotor regio (5-HTTLPR), van waaruit de eerste stap van gen expressie-transcriptie start, met lange (L) en korte (s) allel varianten. [98] De L allel variant wordt geassocieerd met een meer dan tweevoudige expressie van 5-HTT ten opzichte van de s allel. [98] 5-HTTLPR is de meest onderzochte variant in het SLC6a4 gen en wordt geassocieerd met respons op SSRI behandeling en AIM. [99] Een tweede variant is second intron variable number of tandem repeats (intron 2 VNTR) met een 10 allel en 12 allel. [99] Als derde variant wordt ook de SNP rs25531 onderzocht waarbij het A allel in combinatie met het L allel van 5-HTTLPR in meer 5-HT expressie en het G allel met het L allel van 5-HTTLPR in minder expressie resulteert, welke vergelijkbaar is met het s allel van 5-HTTLPR. [99] In een recente meta-analyse naar farmacogenetische factoren van AIM kwam naar voren dat er alleen een effect is van een combinatie van bepaalde allelen op één chromosoom (een haplotype) op het risico op AIM. [99] Alleen de combinatie van het 5-HTTLPR L allel, rs25531 A allel en intron 2 VNTR 10 allel (L-A-10) was significant geassocieerd met een verminderd risico op de ontwikkeling van AIM. [99] Samenvattend zijn er drie varianten binnen het SCL6a4 gen die, als ze gezamenlijk met een bepaald allel voorkomen, beschermen tegen AIM. Deze combinatie van genetische varianten vormt een haplotype; het specifieke haplotype dat een beschermende werking heeft is L-A-10. Hoe precies deze combinatie of haplotype van L-A-10 een beschermend effect uitoefent is niet bekend. Voor een overzicht van de genetische varianten binnen het SLC6a4 gen, die gecombineerd tot het haplotype L-A-10 een beschermend effect hebben, zie onderstaand model.

 

Het beschermde effect van het haplotype L-A-10 biedt mogelijk implicaties voor keuzes omtrent het voorschrijven van antidepressiva. Mogelijk zou personalized medicine, waarbij rekening gehouden wordt met het individuele genetische risico van de patiënt, er toe kunnen bijdragen dat AIM voorkomen kan worden bij patiënten die een verhoogd risico hebben, terwijl bij patiënten met een verminderd risico (bijvoorbeeld met het hierboven beschreven haplotype) er gemakkelijker voor gekozen kan worden om wél antidepressiva voor te schrijven. [99] Echter zijn er nog te weinig grootschalige studies naar dit soort farmacogenetische voorspellers van AIM gedaan waarbij ook gekeken wordt naar de invloed van andere medicatie die tegelijk gebruikt worden, zoals stemmingsstabilisatoren, om tot directe implicaties voor behandeling te leiden. [99] Ook is er mogelijk een verschil tussen mensen van verschillende afkomst, aangezien bijvoorbeeld het L allel van 5-HTTLPR minder van invloed is op de SSRI-respons bij mensen van Oost-Aziatische afkomst dan bij mensen met een Kaukasische achtergrond. [98]

 

Samenvattend is er bij het ontstaan van AIM mogelijk sprake van invloeden van serotonine, dopamine, noradrenaline en acetylcholine. Echter is het onderzoek naar het onderliggende mechanisme van AIM beperkt en kunnen er nog geen harde conclusies getrokken worden. Verder onderzoek naar wat precies tot AIM zal leiden heeft mogelijk implicaties omtrent medicamenteuze behandelingskeuze voor OCS klachten bij patiënten met BS-OCS.

 

2.2 Niet-medicamenteuze behandelingen

Gezien het eerder genoemde risico op het induceren van een (hypo)manische toestand is deep brain stimulation bij patiënten met BS-OCS waarschijnlijk geen effectieve behandeling. Een dubbele casestudie vond verder dat als de bipolaire klachten farmacologisch onder controle waren, dat de OCS klachten verbeteren met een gedragsinterventie bestaande uit exposure in vivo met responspreventie (ERP)[55] Verder wordt er beargumenteerd dat patiënten die behandeld worden met stemmingsstabilisatoren mogelijk baat hebben bij additionele psychotherapie. [55] Tot slot kan repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op de supplementaire motorische schors en orbitofrontale cortex effectief zijn tegen symptomen van OCS, en patiënten met BS-OCS patiënten zouden hier mogelijk ook baat bij kunnen hebben. [86]

 

3. Advies klinische praktijk

Ondanks dat er geen stellige uitspraken mogelijk zijn over hoe BS en OCS precies met elkaar verbonden zijn in BS-OCS patiënten, zitten er implicaties voor de behandeling van het samen voorkomen van deze symptomen aan vast. Zo zijn antidepressiva die veel worden voorgeschreven bij OCS veelal problematisch in de BS-OCS patiëntenpopulatie gezien het risico op AIM. [57,89] Voor de klinische praktijk vertaalt dit zich naar het advies om bij patiënten met BS-OCS altijd te beginnen met behandeling gericht op de stemmingsproblematiek van de bipolaire stoornis. [83] Meestal vereist dit polyfarmacie. Zo kan er bijvoorbeeld gekozen worden om de stemmingsstabilisator lithium in combinatie met anti-epileptica zoals bij voorkeur valproaat of lamatrogine of atypische antipsychotica zoals quetiapine, olanzapine, clozapine of risperidon voor te schrijven. [55,57,86] Het atypische antipsychoticum aripiprazol is vervolgens aan te raden om aanvullend voor te schrijven wanneer ondanks de stemmingsstabilisatie de OCS klachten aanhouden. [57] Het gebruik van SRI’s is beperkt mogelijk in de BS-OCS patiëntenpopulatie. [86] Het toedienen van antidepressiva (zeker voordat de stemmingsproblematiek onder controle is) kan er voor zorgen dat een patiënt in een (hypo)manische episode terechtkomt. Het toevoegen van een SRI heeft in de meeste gevallen dan ook geen meerwaarde en vergroot slechts het risico op (hypo)manie. [55] Echter, in een kleine groep BS-OCS patiënten waarbij de OCS klachten niet gezamenlijk met het stabiliseren van de stemming in remissie gaan en aripiprazol ook geen uitkomst biedt, kan het nuttig zijn om een SRI in lage dosering toe te voegen, mits de patiënt nauwlettend in de gaten gehouden wordt voor symptomen van (hypo)manie. [55,57] Als er besloten wordt om een SRI in te zetten is het aan te raden om te kiezen voor een variant met zowel een relatief lage kans tot het induceren van een volledig manische toestand als bewezen effectiviteit voor het behandelen van symptomen van depressieve episoden en OCS zoals: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline. [57] Deep brain stimulation brengt tevens het risico op (hypo)manie met zich mee en wordt daarom ook afgeraden. Niet-medicamenteuze behandelingen die ingezet kunnen worden zijn ERP, CGT en als niks anders werkt mogelijk rTMS (dit is een laatste optie gezien het feit dat de werkzaamheid nog niet bewezen is). [86] Een kanttekening bij dit advies is dat het aantal studies momenteel nog gelimiteerd is en er dus geen definitieve conclusies omtrent de behandeling gemaakt kunnen worden. Bovenstaand advies is naar eigen inzicht op basis van de hierboven gepresenteerde literatuur geformuleerd. [55,57,86] Er kunnen echter geen rechten aan worden ontleend; toekomstig onderzoek zal moeten aantonen of dit advies daadwerkelijk tot de meest effectieve resultaten zal leiden. Het is aan te raden om in klinische omgevingen rekening te houden met de verschillen die BS-OCS met zich meebrengen ten opzichte van patiënten met alleen OCS of BS. Zie onderstaand model voor een overzicht van behandelingsadvies op basis van de meest recente literatuur omtrent de behandeling van BS-OCS. [55,57,86]

 

4. Samenvatting

De combinatie van klachten gerelateerd aan BS en OCS worden veelvoudig gerapporteerd in de literatuur, komen vaker voor bij jeugdigen en is, met uitzondering van een beschermend effect voor psychoses, geassocieerd met minder gunstige uitkomsten. BS-OCS lijkt verder in de meerderheid van de gevallen te gaan om een BS met secundaire klachten die gewoonlijk geassocieerd worden met OCS, en in de minderheid van de gevallen is er daadwerkelijk sprake van comorbiditeit van zowel OCS als BS. [69] Momenteel zijn er nog geen duidelijk aan te wijzen gezamenlijke biologische factoren die de relatie tussen BS en OCS verklaren. Er is ook nog relatief weinig literatuur aanwezig die ingaat op mogelijke behandeling van BS-OCS. Het is echter wel duidelijk dat voorzichtigheid, met name bij het gebruik van antidepressiva, geboden is en is het aan te raden om eerst de stemmingsproblematiek te behandelen. [55] Een aantal studies levert wel concrete aanbevelingen qua medicamenteuze behandeling op. [55,57,86] Een niet-medicamenteuze behandeling die soms lijkt te helpen is exposure in vivo met responspreventie. [55] Mogelijk is er ook een rol voor rTMS over bepaalde hersengebieden gerelateerd aan OCS symptomen weggelegd bij BS-OCS patiënten. [86] Het hier bovenstaande model van een behandelingsstappenplan geeft een samenvatting vanuit de huidige literatuur omtrent succesvolle behandeling van BS-OCS.

 

IV. Conclusie

Symptomen van OCS en BS worden vaak samen in de praktijk gerapporteerd. Deze combinatie gaat gepaard met een ernstiger beloop en is moeilijker te behandelen. In de huidige literatuur komt naar voren dat er waarschijnlijk bij het grootste gedeelte van de BS-OCS patiëntenpopulatie sprake is van een BS waarbij de symptomen van BS op OCS lijken. Er lijken overeenkomstige genetische factoren te zijn tussen angst- en stemmingsstoornissen en bovendien lijken BS-OCS patiënten specifieke afwijkingen in de hersenen te vertonen die niet bij patiënten met alleen BS gevonden worden. Slechts een kleine minderheid van de BS-OCS patiënten zou daadwerkelijk zowel OCS als BS hebben. Dit inzicht heeft ook invloed op de behandeling van deze patiëntenpopulatie. Wanneer deze patiënten behandeld worden met antidepressiva (SSRI’s/SNRI’s/TCA) die gebruikelijk voorgeschreven worden voor OCS is er een risico op verergering van de BS-klachten doordat er een (hypo)manisch toestandsbeeld kan ontstaan door AIM. Het precieze farmacologische proces achter AIM is nog onduidelijk, maar mogelijk is er een rol voor een balans tussen acetylcholine aan de ene kant en DA/NA aan de andere kant. Variatie binnen het SLC6a4 gen speelt mogelijk ook een rol in het risico op de ontwikkeling van AIM. Toekomstig onderzoek naar het mechanisme achter en risicofactoren voor de ontwikkeling van AIM kan wellicht meer licht werpen op welke patiënten wel of niet met antidepressiva behandeld kunnen worden. Uit de huidige nog beperkte literatuur omtrent de behandeling van BS-OCS komt het advies naar voren om eerst stemmingsstabilisatie te bewerkstelligen en pas daarna naar andere opties te kijken (zie Figuur 6). Het feit dat BS-OCS veel voorkomt wordt al sinds 1860 gerapporteerd, echter is de literatuur over de etiologie ervan en implicaties voor behandeling van deze combinatie nog zeer beperkt. Met deze WIKI hopen wij een tipje van de sluier te hebben opgelicht over wat er al bekend is over de interactie tussen deze stoornissen en op die manier bij te hebben gedragen aan dit onderzoeksveld, zodat uiteindelijk tot een doelmatige en veilige behandeling wordt gekomen voor deze patiëntenpopulatie.

 

 

V. Literatuurlijst

 

 

VI. Auteurs

S. E. M. Comans, BSc

E. N. E. M. Doedée, BSc

T. Mijnster, BSc 

E. A. van den Munckhof, BSc

Er kunnen echter geen rechten aan worden ontleent en toekomstig onderzoek zal moeten aantonen of het genoemde advies daadwerkelijk het meest effectief zal blijken.

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.