Klik hier om terug te gaan naar de startpagina 'Psychofarmacologie Medische Psychologie'.

 

Deze WIKI pagina gaat over de relatie tussen de ziekte van Crohn en angst. De ziekte van Crohn en angst hebben op verschillende manieren effect op elkaar en kunnen elkaar zelfs verergeren. In deel 1 zullen we eerst uitleg geven over de ziekte van Crohn. In deel 2 zullen we uitleggen hoe angst met de ziekte van Crohn samenhangt en in deel 3 leggen we uit op wat voor manieren angst en de ziekte van Crohn elkaar beïnvloeden. 

 

Deel 1: De Ziekte van Crohn Ziektebeeld Epidemiologie Oorzaken  Diagnose stellen Symptomen Behandeling Algemene maatregelen Chirurgie Deel 2: Angst en Angststoornissen Angst en angststoornissen in Nederland Risicofactoren voor angst bij de ziekte van Crohn Consequenties van angst bij de ziekte van Crohn Specifieke angsten bij de ziekte van Crohn Medicatie bij angststoornissen (anxiolytica) Benzodiazepines zoals Lorazepam of Diazepam Antidepressiva De HPA-as Deel 3: Het Gezamenlijke Optreden van de Ziekte van Crohn en Angst  De ziekte van Crohn heeft invloed op angst Medicijnen van de ziekte van Crohn hebben invloed op angst  Angst heeft invloed op de ziekte van Crohn Anxiolytica hebben invloed op de ziekte van Crohn Psychologische behandelingen bij de ziekte van Crohn  Conclusie Auteurs Literatuur

 

Deel 1: De Ziekte van Crohn

Ziektebeeld

De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte van de darmen, die kan doordringen naar andere weefsels. De ontsteking kan zich uiteindelijk voordoen in het gehele spijsverteringskanaal, van de mond tot aan de anus. Meestal zijn de dunne darm, dikke darm en/of de endeldarm ontstoken. De ziekte van Crohn wordt ook wel aangeduid met de term inflammatory bowel disease, wat ‘chronische darmontsteking’ betekent. Onder inflammatory bowel diseases vallen ook nog andere vormen van chronische darmontstekingen, zoals Colitis Ulcerosa^1,2,3. Colitis Ulcerosa en de ziekte van Crohn lijken erg op elkaar, maar zijn niet hetzelfde. Deze WIKI zal zich enkel focussen op de ziekte van Crohn. 

De ziekte van Crohn valt onder de chronische, dus niet te genezen, darmontstekingen. De ontstekingen bij de ziekte van Crohn zijn waarschijnlijk het gevolg van een onnodige afweerreactie op bacteriën in de darm. Bij een afweerreactie reageert het lichaam op een prikkel die als schadelijk wordt gezien. Het lichaam zal de prikkel bestrijden, in de vorm van een ontsteking. Bij de ziekte van Crohn worden bacteriën die van nature in de darm aanwezig zijn, als ‘schadelijke prikkels’ gezien, terwijl deze bacteriën eigenlijk niet schadelijk zijn. Daarom wordt het een ‘onnodige’ afweerreactie genoemd¹. Bij de ziekte van Crohn kunnen de ontstekingen voorkomen in het gehele spijsverteringskanaal (van mond tot anus). Gebieden waar de ontstekingen het meest voorkomen zijn het distale ileum (einde van de dunne darm), de dikke darm en het gebied rond de anus. De onnodige afweerreactie veroorzaakt schade aan de darmwand in de vorm van zweertjes. Bij het genezen van de zweertjes ontstaat soms littekenweefsel, waardoor de darmwand op die plaats dikker wordt. Dit littekenweefsel wordt bindweefsel en gaat schrompelen, waardoor er een vernauwing in de darmen kan ontstaan. Hierdoor moet de ontlasting door een kleinere opening en kunnen er verstoppingen ontstaan. Ook kunnen de zweertjes als een soort buisje doorgroeien naar andere delen van de darm en naar andere delen van het lichaam zoals de blaas en de huid rondom de anus. Deze verbindingen worden fistels genoemd en zijn onwenselijk, omdat de darminhoud hierin kan weglekken^1,2. Dit kan op zijn beurt weer leiden tot andere gezondheidsklachten.

Kenmerkend voor de ziekte van Crohn is dat de ontstekingen een wisselend beloop hebben. In sommige perioden is de ontsteking rustig, waarna de ontsteking vervolgens weer kan opvlammen. Het patroon hiervan verschilt van persoon tot persoon. Ook kan het patroon negatief beïnvloed worden door stress¹. Voor verdere uitleg, zie Deel 3: Het Gezamenlijke Optreden van de Ziekte van Crohn en Angst.

 

 

Epidemiologie

In Nederland hebben ruim 80.000 mensen een chronische darmontsteking, waarvan iets minder dan de helft de ziekte van Crohn (iets meer dan de helft heeft colitis ulcerosa). Naar schatting komen er in Nederland per jaar ongeveer 1000 nieuwe patiënten bij met de ziekte van Crohn. Meestal wordt de ziekte ontdekt tussen de 15 en 30 jaar. Daarnaast komt het vaker voor bij vrouwen dan bij mannen^2,3,4. Na de eerste diagnose heeft 90% van de patiënten een nieuwe opvlamming binnen 10 jaar⁵. 

 

 

Oorzaken 

De ziekte van Crohn wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van vatbaarheid voor de ziekte, omgevingsfactoren en micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels en gisten) in de darmen, wat leidt tot een abnormale slijmproductie en immuunrespons van de darmwand⁶. Een immuunrespons is hierbij de reactie van het lichaam op een lichaamsvreemde indringer waarbij het lichaam lichaamsvreemde indringer onschadelijk probeert te maken. Een combinatie van verschillende risicofactoren vergroot de kans op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Dit is echter niet gegarandeerd.

 

Genen

Ongeveer 12% van patiënten heeft een familiegeschiedenis met de ziekte van Crohn. Daarnaast zijn er 200 allelen gevonden die geassocieerd zijn met chronische darmontstekingen, waarvan 37 specifiek met de ziekte van Crohn⁶. Allelen zijn stukjes DNA die coderen voor een bepaalde functie. Wanneer er iets mis is met zo'n allel, en de code niet klopt, kunnen er problemen ontstaan. In dat geval kunnen mensen vatbaarder zijn voor de ziekte van Crohn.

 

Omgevingsfactoren

Ook de omgeving, gedrag of stoffen die men binnenkrijgt kunnen die ziekte van Crohn uitlokken. In 1991 lieten Ekbom, Helmick, Zack en Adami zien dat wanneer je geboren bent tussen 1945 en 1954 in de eerste helft van het jaar, je een vergrote kans hebt op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Deze jaar- en seizoensgebondenheid en het feit dat de ziekte vaker voorkomt in de stad duiden erop dat omgevingsfactoren hierbij een rol kunnen spelen⁷. Volgens onderzoek hebben factoren als borstvoeding, leven op een boerderij en contact met dieren als kind wisselende effecten op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Bij sommige onderzoeken lijken deze factoren wel als beschermende factoren te werken, en bij andere onderzoeken niet⁶.

Roken laat echter de grootste link zien met het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Wanneer iemand rookt, is de kans op de ziekte van Crohn bijna twee keer zo groot. Onderzoek laat ook zien dat het gebruik van antibiotica mensen vatbaar maakt voor de ziekte van Crohn. Mensen die tijdens hun leven zeven keer of vaker antibiotica gebruikten, hadden een twee keer zo grote kans op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn dan mensen die zes keer of minder antibiotica gebruikten⁸.

 

Darmbacteriën
Daarnaast kan een disbalans van de bacteriën in de darm zorgen voor het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Bepaalde bacteriën gaan door de slijmlaag in de darmen heen en dringen door in de cellen van de darmwand. Hier gaan ze zich delen, wat betekent dat er steeds meer bacteriën bij komen. Dit zorgt voor een verhoogde productie van cytokines, ontstekingsstofjes die een afweerreactie op gang brengen⁶.

 

Diagnose stellen

Doorgaans wordt iemand door de huisarts verwezen naar een maag-darm-leverarts (MDL-arts). De MDL-arts brengt de klachten in kaart door middel van een gesprek. Aanvullend kan algemeen lichamelijk onderzoek worden gedaan. Bij algemeen lichamelijk onderzoek voelt de arts of er verhardingen en pijnlijke plekken in de buik zijn en luistert hij/zij met stethoscoop naar maag- en darmgeluiden. Vervolgens kan er gespecialiseerd onderzoek worden uitgevoerd, bijvoorbeeld door een röntgenfoto te maken of door endoscopisch onderzoek te doen^1,9. Een röntgenfoto wordt gemaakt om te kijken of er ontstekingen zitten en of de darmwand verdikt is. Met een endoscoop kan een kijkonderzoek worden uitgevoerd. Een endoscoop bestaat uit een lange dunne slang met een lampje en een kleine camera aan het uiteinde, welke via de anus of de mond naar de darmen wordt gebracht. Zo kan er gekeken worden of er inderdaad ontstekingen zijn in de darmen^1,10. Ook wordt er soms een MRI-scan gemaakt, om eventuele afwijkingen (zoals vernauwingen van de darmen of fistels) op te kunnen merken.

 

Symptomen

De klachten en de ernst van de klachten kunnen verschillen per patiënt. Deze zijn onder andere afhankelijk van de locatie en de omvang van de ontstekingen. De meest voorkomende klachten bij de ziekte van Crohn zijn^2,9:

• Diarree of dunne ontlasting: dit komt doordat de ontstoken darm niet genoeg water opneemt.

• Buikpijn: door de ontstekingen in de darm.

• Koorts: als reactie van het lichaam op de ontstekingen in de darm. 

• Vermagering of groeiachterstand: dit komt doordat belangrijke voedingsstoffen niet meer goed kunnen worden opgenomen.

• Vermoeidheid: doordat het lichaam voedingsstoffen niet goed gebruikt, kan men eerder of vaker vermoeid zijn.

• Bloedverlies: door de darmontstekingen kunnen wondjes ontstaan in de darm, waardoor bloedverlies kan optreden. 

Naast deze klachten kunnen er ook andere klachten en complicaties optreden:

• Aften (pijnlijke zweertjes in de mond)

• Vernauwing in de darm (stenose)

• Fistels of fissuren (pijnlijk kloofje) rondom de anus

• Bloedarmoede door gebrek aan opname van vitamine-B12. Een gebrek aan vitamine-B12 komt bij de mensen met de ziekte van Crohn veel voor¹¹. 

• Obstipatie (verstopping van de darmen. Hierdoor kun je moeilijk naar het toilet gaan en dit kan ook pijnlijk zijn. Ook buikpijn en misselijkheid komen vaak voor bij obstipatie)

• Gewrichtsontstekingen

• Oogontstekingen

• Gal- en nierstenen

• Botontkalking

Kenmerkend voor de ziekte van Crohn is dat de ontstekingen een wisselend beloop hebben. In sommige perioden is de ontsteking rustig ('in remissie'), waarna de ontsteking vervolgens weer kan opvlammen. Het patroon hiervan verschilt van persoon tot persoon. Ook kan het patroon negatief beïnvloed worden door stress¹. 

 

Behandeling

De ziekte van Crohn is helaas niet te genezen. Het doel van de behandeling is daarom de ontstekingen te verminderen en vervolgens onder controle te houden door middel van algemene maatregelen, medicatie en soms door middel van een operatie.
 

Algemene maatregelen

Veel patiënten met een erg actieve ontsteking verkeren in een matige tot slechte voedingstoestand door een gebrek aan eetlust. Ook hebben mensen soms meer last van hun symptomen bij bepaalde typen voedsel. Bij de behandeling is een goed en gevarieerd samengesteld dieet van belang. Voedsel wat een patiënt niet verdraagt, moet worden vermeden. Soms zijn hierbij vitaminepillen en/of drinkvoeding nodig om het dieet aan te vullen². Een diëtist is deskundig in het samenstellen van een passend eetpatroon en kan daarom een belangrijke hulpbron zijn. Aan patiënten die roken, wordt geadviseerd hiermee te stoppen, omdat roken het opvlammen van de ontsteking kan beïnvloeden¹. Stoppen met roken wordt door veel mensen als moeilijk ervaren. Uit onderzoek van Engstrom, Clapper en Schnoll (2003) blijkt dat hoe meer hulp iemand krijgt met het stoppen met roken (bijvoorbeeld door middel van groepsbehandeling, nicotine-vervangingstherapie, gedragsveranderingsprogramma’s etc.), hoe groter de kans op succes. Dit wordt ook wel een dosis-respons-relatie genoemd¹². Eventueel kan een huisarts deze hulp bieden, bijvoorbeeld door hulpmiddelen zoals nicotinepleisters voor te schrijven.

 

Medicatie

Ontstekingsremmende medicatie:
Deze medicatie wordt gebruikt om een opgekomen ontsteking te onderdrukken (inductiebehandeling) en om vervolgens te voorkomen dat de ontsteking opnieuw oplaait (onderhoudsbehandeling).

• Aminosalicylaten en afgeleide verbindingen: Mesalazine en Sulfasalazine 

Deze middelen zijn geschikt om lichte ontstekingen in de dikke darm te onderdrukken (inductiebehandeling). Hoewel ze goed helpen de klachten van de ziekte van Crohn te verminderen, hebben ze ook wat bijwerkingen. Veelvoorkomende bijwerkingen van Mesalazine zijn hoofdpijn, draaierigheid, misselijkheid en braken, huiduitslag, koorts en gewrichtspijn. Veelvoorkomende bijwerkingen van Sulfasalazine zijn maagklachten, misselijkheid, diarree, braken, hoofdpijn, duizeligheid, verminderde eetlust en gewrichtspijn^1,13.  

• Corticosteroïden zoals Budesonide, Betamethason of Dexamethason

Dit zijn sterke ontstekingsremmende medicijnen die gebruikt worden om de ontsteking te onderdrukken (inductiebehandeling; meestal wordt het voor ongeveer drie tot vier weken voorgeschreven). Corticosteroïden kunnen gegeven worden in tabletvorm of intraveneus (via een infuus). De meeste corticosteroïden werken in op het gehele lichaam. Een uitzondering is Budesonide; dit is een corticosteroïde in tabletvorm die vooral werkzaam is in de darmen. Vaak wordt hiermee gestart en als Budesonide onvoldoende werkt, kan een ander corticosteroïde (zoals Betamethason of Dexamethason) worden voorgeschreven. Bijwerkingen van corticosteroïden hangen af van de dosis (de hoeveelheid stof die toegediend wordt) en van de duur van het gebruik. Veelvoorkomende bijwerkingen vanaf het begin van de behandeling zijn maag- en darmklachten, veranderingen in stemming (bijvoorbeeld neerslachtigheid, verhoogde prikkelbaarheid, rusteloosheid), vermoeidheid, het vasthouden van vocht (oedeem), verhoging van gewicht (door het vasthouden van vocht en door toegenomen eetlust) en botontkalking^1,2,14.

 Immunosuppressiva:
 Dit is medicatie die het afweersysteem remt, waardoor er minder ontstekingsreacties ontstaan. Immunosuppressiva kunnen gebruikt worden als inductiebehandeling en als onderhoudsbehandeling.

• Azathioprine

Deze medicatie wordt vaak gebruikt bij het afbouwen van corticosteroïden. Een veelvoorkomende bijwerking is onderdrukking van het beenmerg, waardoor er te weinig bloedplaatjes en witte bloedcellen aangemaakt worden. Bloedplaatjes zijn nodig voor bloedstolling (bijvoorbeeld het krijgen van een korstje op een wondje) en witte bloedcellen zijn nodig om het lichaam te beschermen tegen infecties op andere plekken dan bijvoorbeeld de darmen. Ook komen misselijkheid, gebrek aan eetlust en braken vaak voor als bijwerking^1,15.

• Methotrexaat

Methotrexaat onderdrukt het afweersysteem en remt ontstekingen. Ook bij deze medicatie geldt dat het beenmerg onderdrukt wordt, waardoor er minder bloedplaatjes en witte bloedcellen worden aangemaakt. Veelvoorkomende bijwerkingen van Methotrexaat zijn misselijkheid, braken, diarree en hoofdpijn^1,2,16.

TNF-alfa blokkerende middelen als Adalimumab en Infliximab:
TNF-alfa blokkerende middelen remmen het stofje TNF-alfa. TNF-alfa staat voor ‘tumor necrosis factor-alfa’ en is een eiwit dat een grote rol speelt bij het ontstaan van ontstekingsreacties. Door dit stofje te onderdrukken worden ontstekingsreacties dus verminderd. De medicatie wordt per injectie onder de huid ingespoten of middels een infuus direct in de aderen toegebracht. Deze medicatie is relatief nieuw op de markt. Omdat er weinig onderzoek gedaan is en omdat de medicatie erg duur is, wordt deze alleen voorgeschreven als andere medicatie niet goed werkt of hinderlijke bijwerkingen geeft. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn verhoogde gevoeligheid voor infecties (bijvoorbeeld wondinfecties, luchtweginfecties of urineweginfecties) en verhoogde gevoeligheid voor virussen^1,2,17,18. Wel is gebleken dat Infliximab goed werkt bij het behandelen van fistels¹⁹.

 

Chirurgie

Wanneer medicijnen onvoldoende zorgen voor vermindering van klachten of wanneer de medicijnen ernstige bijwerkingen geven, kan er gekozen worden voor een operatie. Het doel van de operatie is om de aangetaste stukken darm te verwijderen. Het is hierbij belangrijk dat er na de operatie voldoende stukken gezonde darm overblijven. Dit geldt met name voor de dunne darm, want hierin worden voedingsstoffen opgenomen door het lichaam. Wanneer dit niet meer goed gaat, kan iemand erg vermageren. Zonder dikke darm kan iemand wél gemakkelijk leven; de dikke darm zorgt ervoor dat er water uit de ontlasting wordt gehaald. Na het verwijderen van de aangetaste delen van de darm, wordt geprobeerd om de gezonde stukken darm weer aan elkaar te maken. Soms lukt dit niet en kan er gekozen worden voor een stoma. Bij een stoma wordt het darmuiteinde op de buik vastgemaakt; hierop wordt een zakje gemaakt  waarin de ontlasting wordt opgevangen. De ontlasting verlaat het lichaam dan via de buik in plaats van via de anus. Ook wanneer ontlasting niet meer goed langs de anus kan (vanwege fistels) kan er een stoma worden aangelegd^1,2.

 

 

Deel 2: Angst en Angststoornissen

 

 

Angst en angststoornissen in Nederland

Ongeveer 10 tot 20% van de Nederlanders ontwikkelt ooit in zijn leven een angststoornis²⁰. Angst is niet prettig, maar nuttig (adaptief). Het beschermt ons door ons lijf klaar te maken voor actie, zoals vechten of vluchten (fight-or-flight mechanisme). Echter kan angst ook irreëel worden. Dat wil zeggen dat het in situaties optreedt waarin er geen dreiging aanwezig is of dat de angst aanhoudend wordt en niet meer overgaat. In zulke gevallen verliest angst het nut en wordt ze maladaptief. Dat is meestal het moment waarop mensen klachten ervaren en zich in hun dagelijkse leven belemmerd voelen door de angst. Naarmate de angst sterker wordt of in meer situaties optreedt, is er sprake van een angststoornis. Een overzicht van alle angststoornissen en verdere uitleg vindt u hier: http://www.angst.nl

De hoge prevalentie (het vóórkomen van de ziekte) maakt angststoornissen tot de meest voorkomende psychische stoornis na stemmingsstoornissen (zoals depressie)²¹. Vergeleken met andere aandoeningen (zowel lichamelijk als geestelijk) wordt eveneens duidelijk dat de ziektelast bij angststoornissen, dus de mate van belemmering en leed dat de stoornis met zich meebrengt, zeer hoog komt te staan²². Dit laat zien dat het herkennen en behandelen van angststoornissen belangrijk is zodat iemand weer normaal kan functioneren in het dagelijks leven.

Prevalentie angst bij de ziekte van Crohn
Uit recent onderzoek blijkt dat 15.1% tot 40% van de patiënten met de ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa last heeft van angstklachten²³. Angst- en stemmingsklachten blijken vaker voor te komen bij patiënten met de ziekte van Crohn in vergelijking tot personen uit de algemene bevolking, zonder de ziekte van Crohn²³. Zo blijken patiënten met de ziekte van Crohn twee keer zo vaak een gegeneraliseerde angststoornis te hebben dan personen zonder chronische darmontsteking²⁴. Verder blijkt uit onderzoek van Mikocka-Walus, Knowles, Keefer en Graff (2016) dat angstklachten hoger zijn gedurende een actieve fase van de ziekte van Crohn dan gedurende een inactieve fase van de ziekte. Voor meer informatie over specifieke angst-thema’s die spelen bij de ziekte van Crohn wordt verwezen naar het stuk 'Specifieke angsten bij de ziekte van Crohn'.

Risicofactoren voor angst bij de ziekte van Crohn

Onderzoek van Nahon et al. (2012) heeft zich gericht op het opsporen van factoren die bijdragen aan het ontwikkelen van een angststoornis bij patiënten met de ziekte van Crohn. Het risico bleek verhoogd bij²⁵:

• vrouwen

• rokers

• mensen zonder werk

Verder werd het risico beïnvloed door factoren zoals:

• hoe lang iemand de ziekte van Crohn al heeft (de duur)

• of iemand in een actieve fase van de ziekte van Crohn zit

• de ernst van de ziekte van Crohn

• de mate van beperking die iemand ervaart door de ziekte van Crohn

• in hoeverre iemand sociaal geïsoleerd raakt

Ook een verleden van misbruik in de kindertijd en chronische pijn door de ziekte van Crohn lijken bij te dragen aan het verhoogde risico op het ontwikkelen van een angststoornis²⁴.

Echter betekent dit niet per se dat iemand die aan alle risicofactoren voldoet, zeker een angststoornis gaat ontwikkelen. Het gaat hierbij om risico’s en niet oorzaak-gevolg relaties. De kans kan toenemen naarmate er meer risicofactoren aanwezig zijn bij een individu.
 

 

Consequenties van angst bij de ziekte van Crohn

Wat betekent het voor iemand om naast de ziekte van Crohn ook aan een angststoornis te lijden? Eerder is al gezegd dat angststoornissen een grote ziektelast met zich meebrengen. In vergelijking komen angststoornissen na hartaandoeningen, diabetes en beroerte op een vierde plaats te staan qua ziektelast. Dit verschilt echter per geslacht: bij mannen staat de ziektelast van angststoornissen op plaats 6, terwijl ze bij vrouwen zelfs op de eerste plaats komt de staan²². Als er daarnaast nog sprake is van de ziekte van Crohn zal de ziektelast verder toenemen. Inmiddels is duidelijk dat het optreden van beide aandoeningen tegelijkertijd de kwaliteit van leven doet verminderen²⁶. Gelukkig blijkt ook dat de kwaliteit van leven weer normaliseert en naar hetzelfde niveau herstelt als bij gezonde mensen, zodra de ziekte zodanig onder controle is dat het beloop van de ziekte van Crohn “passief” ofwel “in remissie” genoemd kan worden²⁷.

 

 

Specifieke angsten bij de ziekte van Crohn

De onderwerpen die bij patiënten angst kunnen oproepen, lopen sterk uiteen. Onderzoek heeft zich tot nu toe weinig gericht op het identificeren van specifieke thema’s die spelen bij de ziekte van Crohn²⁸. Logischerwijs kunnen de volgende onderwerpen zorgen oproepen:

• angst voor verergering van de ziekte/ voor de toekomst

• angst voor bijwerkingen van medicatie voor de ziekte van Crohn 

• angst voor operaties

• angst voor incontinentie

• angst voor ongelukjes (in het openbaar)

• angst voor de reacties van anderen

• angst voor onbekend eten, bijvoorbeeld bij vrienden, in restaurants of op reis

• angst dat er niet altijd een WC in de buurt is

• angsten rondom de stoma: angst dat de stoma gaat lekken, angst voor vieze geurtjes die door anderen geroken kunnen worden, angst dat de stoma geluid maakt (dit kan gebeuren als er gas ontsnapt uit de stoma), de angst om minder aantrekkelijk te zijn (bijvoorbeeld naar de partner toe tijdens intimiteit of tijdens een bezoek aan een zwembad) of angst om te sporten (vanwege mogelijke beschadiging van de stoma)^1,29.
  
  

 

Medicatie bij angststoornissen (anxiolytica)

 

Benzodiazepines zoals Lorazepam of Diazepam

De benzodiazepines zijn een groep geneesmiddelen met een hele specifieke werking in de hersenen. Ze werken namelijk in op de GABA receptor. Een receptor is een plek aan een neuron (cel in de hersenen) waar een neurotransmitter (een boodschapperstof in de hersenen) aan kan binden. In de hersenen zijn er veel verschillende receptoren voor veel verschillende neurotransmitters. GABA is een voorbeeld van een dergelijk neurotransmitter die kan binden aan GABA receptoren van neuronen³⁰.

 

Werking benzodiazepines

GABA is één van de neurotransmitters die betrokken is bij angst; er is dan meestal sprake van een tekort aan GABA. Wanneer GABA bindt aan een GABA-receptor op een chloridekanaal, heeft dat als effect dat dit kanaal verder open gaat staan en er daardoor meer chloride de cel binnenkomt. Omdat chloride negatief geladen is, zorgt een toename van chloride in een cel voor een afname van de cel activiteit. Zodoende zorgt GABA voor demping van de hersengebieden die overactief zijn bij angst. Deze gebieden zijn met name de amygdala en de prefrontale cortex. Demping van deze overactieve gebieden zorgt ervoor dat men minder angstig en rustiger wordt³⁰.

Benzodiazepines zijn een groep medicijnen die de werking van GABA versterken. Zij binden net als GABA aan een receptor op een chloridekanaal, met als effect dat dit kanaal nóg verder open gaat staan. Hierdoor komt er relatief meer negatief geladen chloride de cel in, waardoor de activiteit van de cel sterk vermindert. Benzodiazepines versterken zodoende de werking van GABA, waardoor gevoelens van angst afnemen. Een benzodiazepine kan daarom als medicijn tegen angst(stoornissen) worden ingezet. In dat geval wordt het medicijn gezien als anxiolyticum (medicijn tegen angst). Ook kunnen benzodiazepines worden ingezet als slaapmiddel, dan wordt het een hypnoticum genoemd³⁰.  

 

Benzodiazepines werken in principe kalmerend en slaapverwekkend. Dit effect treedt snel op, namelijk binnen dertig tot zestig minuten na inname³¹. Benzodiazepines werken vooral goed in het verlagen van de lichamelijke symptomen van angst, waaronder hartkloppingen, transpireren en onrustig ademen. Echter blijken ze minder effect te hebben op de psychologische symptomen van angst dan de antidepressiva, zoals erge scenario’s schetsen (catastroferen) of continu zorgen blijven maken³². De bijwerkingen die het meeste voorkomen zijn duizeligheid, hoofdpijn, vertraagde reactietijd, geheugenproblemen en moeite hebben met het beleven en uiten van emoties (emotionele vervlakking). Gezien deze bijwerkingen worden werkzaamheden die concentratie en oplettendheid vereisen, zoals autorijden, sterk afgeraden³¹. Wanneer een benzodiazepine als anxiolyticum wordt gebruikt, kan deze overdag in worden genomen. Het is dan zeer belangrijk om rekening te houden met de bijwerkingen. In het geval de benzodiazepine als slaappil wordt gebruikt, wordt deze een half uur voor het slapen ingenomen. Ook dan is het belangrijk om de volgende dag rekening te houden met de bijwerkingen, omdat de stoffen dan vaak nog in het bloed aanwezig zijn (afhankelijk van het type benzodiazepine)³³.

 

Nadeel is dat bij langdurig gebruik van benzodiazepines tolerantie optreedt, wat betekent dat de dosis verhoogd moet worden om hetzelfde effect te bereiken. Daardoor is er een verhoogd risico dat men eraan verslaafd raakt. Bij het stoppen met benzodiazepine kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, zoals trillen, transpireren, onrust en slaapstoornissen³². Langdurig gebruik van benzodiazepines wordt daarom sterk afgeraden en gebeurt altijd onder controle van een arts.

 

Kortom, benzodiazepines zijn effectief en redelijk veilig in gebruik op korte termijn, maar worden sterk afgeraden op lange termijn. Benzodiazepines worden vaak gebruikt in combinatie met antidepressiva³¹.

 

 

Antidepressiva

Hoewel angst en depressie heel anders kunnen voelen, hebben ze vanuit neurobiologisch oogpunt veel overeenkomsten. In veel gevallen ligt er namelijk een vergelijkbare of althans sterk op elkaar lijkende afwijking in de neurotransmitters aan ten grondslag. Dat maakt dat de symptomen overeen kunnen komen en dat ze ook met dezelfde medicijnen behandeld kunnen worden. Daarom worden antidepressiva vaak voorgeschreven bij mensen die aan een angststoornis lijden, zonder daarbij depressief te zijn³⁰. Er zijn verschillende soorten antidepressiva die globaal in drie groepen verdeeld kunnen worden:

1. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) zoals Amitriptyline, Clomipramine, Doxepine of Imipramine: Deze antidepressiva heten 'tricyclisch' omdat hun chemische structuur uit drie ringen bestaat. Deze medicijnen zorgen ervoor dat serotonine en noradrenaline langer beschikbaar blijven voor cellen. Bij angst en depressie is er namelijk sprake van een tekort aan serotonine en noradrenaline³⁰. Uit onderzoek blijkt dat de TCA’s goed werken tegen angst. Echter worden ze niet aangeraden voor gebruik op lange termijn, omdat deze gepaard gaan met heftigere bijwerkingen (zie tabel 1) in vergelijking met de nieuwere antidepressiva^31,34. Vroeger werden TCA’s vaak voorgeschreven en ze zijn nog steeds erg effectief in het verminderen van klachten. Vanwege de bijwerkingen van TCA’s gaat tegenwoordig de voorkeur uit naar modernere alternatieven, waaronder de SSRI’s en SNRI’s^30,31,34.

2. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI’s) zoals Fluoxetine, Citalopram, Escitalopram, Paroxetine of Sertraline: De afkorting staat voor “selectieve serotonine heropname-remmers”. Dat wil zeggen dat de medicijnen tot doel hebben om de neurotransmitter serotonine langer beschikbaar te maken voor de cellen. SSRI’s voorkomen op deze manier dat het serotonine dat er nog wél is snel weer wordt afgebroken en heropgenomen wordt in de oorspronkelijke cel. Dat leidt uiteindelijk tot een afname van depressieve of angstige symptomen. Tegenwoordig zijn SSRI’s de eerste keuze bij het behandelen van angststoornissen^30,31,34. De SSRI’s zijn allen effectief gebleken bij één of meerdere angststoornissen, met uitzondering van de specifieke fobie³¹. In de eerste dagen of weken van de behandeling kunnen er bijwerkingen optreden (zie tabel 1), welke na verloop van tijd afnemen. Het anxiolytische effect begint pas tussen de twee en de acht weken na de start van de behandeling³¹. Voor patiënten betekent dit dat ze eerst door een fase van uitsluitend bijwerkingen heen moeten. Dit wordt in veel gevallen als heel naar ervaren en kan ertoe leiden dat iemand stopt met het innemen van de medicatie. Het is belangrijk om hierover goed contact te hebben met de behandelaar.

3. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI’s) zoals Venlafaxine, Duloxetine of Nefazodon: De SNRI’s hebben een dubbele werking; ze verminderen niet alleen de heropname van serotonine, maar tegelijk ook van de neurotransmitter noradrenaline. Daardoor blijven deze neurotransmitters langer werkzaam in de hersenen. SNRI’s blijken effectief bij paniekstoornissen, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, posttraumatische stress stoornis en obsessief-compulsieve stoornis³². SNRI’s zijn een alternatief voor SSRI’s en worden vaak gebruikt bij mensen die niet goed (genoeg) op SSRI’s reageren^32,35. De bijwerkingen bij SNRI's zijn vergelijkbaar met die van SSRI's (zie tabel 1)^36,37,38,39. 

 

Tabel 1: Bijwerkingen van de verschillende groepen antidepressiva

TCA’s	SSRI’s	SNRI’s
Droge mond	Maag-darmklachten	Vermoeidheid
Zweten	Hoofdpijn	Hoge bloeddruk
Obstipatie	Verminderde eetlust	Maag-darmklachten
Mydriasis (vergrote pupil)	Onrust	Gewichtstoename/ afname
Slaperigheid / vermoeidheid	Agressie	Verminderde eetlust
Toegenomen eetlust / gewichtstoename	Slapeloosheid	Onrust
Duizeligheid	Bloeduitstortingen/ bloedingen	Trillingen
Hoofdpijn	Serotoninesyndroom	Gapen
Misselijkheid	Seksuele stoornissen	Sufheid
Onrust	Onttrekkingsverschijnselen (bij abrupt staken)	Slapeloosheid
Libido- en potentiestoornissen	Afname in de dichtheid van de botten (osteoporose)	Seksuele stoornissen

 

 

 

De HPA-as

 

Zoals eerder aangegeven beïnvloedt angst de ziekte van Crohn via de HPA-as. Angst is een normale reactie of emotie bij bedreigingen. Het helpt je om te reageren bij gevaar en is van groot belang bij de ‘fight or flight’-respons. De ‘fight or flight’-respons helpt je bij gevaar bepalen of je moet wegvluchten van de dreiging, of dat je beter kan vechten tegen het mogelijke gevaar. Wanneer iemand ook angstig is wanneer er geen gevaar is of wanneer de angst het dagelijkse leven beïnvloed, is er sprake van een angststoornis. Angststoornissen bestaan uit de basissymptomen van angst en zorgen/zenuwen. Er is een grote overlap tussen angststoornissen en depressie en veel onderzoeken bezoeken dan ook beiden. Voor de relatie tussen de ziekte van Crohn en depressie verwijzen wij echter naar de volgende pagina: http://psychopharmacologyuvt.pbworks.com/w/page/52042438/Ziekte%20van%20Crohn%20en%20Depressie .

Figuur 1: De werking van de HPA-as op het afweersysteem
(c) Carmen van Meer

 

Of mensen last hebben van angststoornissen hangt af van verschillende factoren (zie 'Risicofactoren voor angst bij de ziekte van Crohn'). Angstreacties kunnen aangeleerd zijn, of evolutionair bepaald (zoals de angst voor slangen). Deze worden allemaal beïnvloed door biologische mechanismen en deze biologische mechanismen beïnvloeden op hun beurt gedrag en andere risicofactoren.  Bij stressvolle of bedreigende situaties vinden er veranderingen plaats in de hersenen die zorgen voor een overactieve HPA-as. HPA staat voor ‘Hypothalamus-pituitary-adrenal’-as. Dit is een mechanisme in het lichaam wat de stressreactie aanstuurt. Door stress wordt de HPA-as geactiveerd. Stress kan veroorzaakt worden door lichamelijke factoren zoals pijn, maar ook psychische factoren zoals angst of een depressie. Deze zorgen dat de hypothalamus geactiveerd wordt, een klier in het midden onderaan de hersenen. Deze produceert CRH (Corticotripin-Releasing Hormone). CRH zorgt dat de hypofyse, een klier direct onder de hypothalamus, ACTH (Adrenocorticotropic hormone) gaat aanmaken. ACTH stuurt de op zijn beurt bijnieren aan om cortisol aan te maken.  Op de korte termijn zorgt cortisol ervoor dat je optimaal reageert op stress of een dreigende situatie. Cortisol werkt ontstekingsremmend (verminderd de effecten van een ontsteking). Wanneer iemand voor langere tijd blootgesteld wordt aan cortisol, heeft dit een verzwakkend effect op het immuunsysteem (immunosuppressief). Het afweersysteem produceert cytokines (signaalstofjes) die effect hebben op bepaalde receptoren wat de afweer op gang brengt. Daarnaast activeren cytokines activeren ook de HPA-as verder. Medicijnen die effect hebben op het angst, zouden dus ook een effect kunnen hebben op de HPA-as en de ziekte van Crohn³⁰.

 

 

Deel 3: Het Gezamenlijke Optreden van de Ziekte van Crohn en Angst 

 

Dit deel van de WIKI zal zich richten op de interactie tussen de ziekte van Crohn en angst(stoornissen). Interactie gaat over hoe aspecten elkaar beïnvloeden. De interactie tussen angst(stoornissen) en Crohn kan verschillende kanten op gaan. Zo kan de ziekte van Crohn zelf invloed hebben op (het ontstaan van) angst, evenals medicijnen die voorgeschreven worden bij de ziekte van Crohn. Andersom geldt echter ook dat angst en anxiolytica effecten kunnen hebben op (het beloop van) de ziekte van Crohn. In het volgende deel zal daar stapsgewijs op in worden gegaan. Tenslotte zullen er psychologische behandelingen geïntroduceerd worden die effectief zijn gebleken bij mensen die zowel de ziekte van Crohn als een angststoornis hebben. 

 

De ziekte van Crohn heeft invloed op angst

 

Verklaring 1:

Door de chronische symptomen behorend bij de ziekte van Crohn, waaronder ook terugkerende (buik-)pijn, vermoeidheid en eventueel ook bijwerkingen van de voorgeschreven medicijnen, kunnen patiënten stress ervaren (zie figuur 1). Dat betekent dat er sprake kan zijn van gevoelens van spanning. Als deze stress blijft aanhouden, wat vergemakkelijkt wordt door de chronische aard van de ziekte van Crohn, ontstaat er een verhoogde kwetsbaarheid voor psychische problemen, waaronder ook angststoornissen ⁴⁰. Deze kwetsbaarheid speelt zowel op psychisch als op lichamelijk niveau. Uit onderzoek blijkt namelijk dat bij chronische blootstelling aan het ‘stresshormoon’ cortisol hersenstructuren beschadigd kunnen raken. Eén van deze hersenstructuren is de amygdala, het ‘angstcentrum’ van het brein. Dat betekent dat door stress de amygdala overactief kan worden. De prefrontale cortex (PFC), het gebied achter het voorhoofd dat invloed kan uitoefenen op de amygdala, begint eveneens schade op te lopen bij langdurige stress. Zo kan de amygdala ook niet meer vanuit de PFC geremd worden⁴¹. Dit maakt duidelijk dat de amygdala door chronische stress te actief wordt en men daardoor meer angsten ervaart, wat uiteindelijk kan resulteren in een angststoornis. 

 

Figuur 2: Van de ziekte van Crohn naar angststoornissen via symptomen en stress 

(c) Alisa Manske

 

Verklaring 2:

Een andere mogelijke verklaring voor het gezamenlijke optreden van de ziekte van Crohn en angststoornissen loopt via de beleving van de symptomen⁴⁰ (zie figuur 2). De ziekte van Crohn kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat iemand onverwacht last kan krijgen van diarree. Dit is bij veel patiënten verbonden aan gevoelens van schaamte en onzekerheid, omdat men niet kan controleren wanneer de diarree optreedt. Het kan ertoe leiden dat mensen afspraken afzeggen vanwege de schaamte, of dat ze aarzelen om ergens naar toe te gaan waar er geen toilet beschikbaar is/zou kunnen zijn. Op die manier kan iemand sociaal geïsoleerd raken. Onderzoek heeft aangetoond dat sociale isolatie een sterke risicofactor is voor psychische problematiek, waaronder angststoornissen⁴². 

 

Figuur 3: Van de ziekte van Crohn naar psychische problemen via symptoombeleving

(c) Alisa Manske

 

 

Medicijnen van de ziekte van Crohn hebben invloed op angst 

 

Zoals eerder gezegd kunnen er bij de ziekte van Crohn verschillende medicijnen voorgeschreven worden. Medicijnen die kunnen worden voorgeschreven, zijn: aminosalicylaten, corticosteroïden, immunosuppressiva en TNF-α blokkerende middelen.

 

Aminosalicylaten

Mesalamine wordt veel gebruikt voor de behandeling van chronische darmontstekingen en het zorgt ervoor dat mensen in remissie komen of blijven. Het heeft veel anti-inflammatoire werkingen en is geassocieerd met een antibacteriële werking⁴³. Dit betekent dat het de ontstekingen en de bacteriën in de darm vermindert. Uit onderzoek blijkt dat er geen verschil is in angst en depressie (gemeten met de HADS) tussen mensen die Mesalamine gebruikten en mensen die dit niet gebruikten. Deze vorm van medicatie lijkt dus geen effect te hebben op angst, echter is verder onderzoek nodig om hier conclusies over te kunnen trekken. 

 

Corticosteroïden

Van alle medicijnen voor de ziekte van Crohn worden de corticosteroïden het meest geassocieerd met psychiatrische bijwerkingen. Dit geldt in het bijzonder bij mensen met chronische darmontstekingen⁴⁴. Het gebruik van corticosteroïden, zoals prednison, werd geassocieerd met een vergrote kans op het ontwikkelen van een angststoornis⁴⁵. In de bijsluiters van de corticosteroïden Dexamethason en Budesonide staat bovendien dat een van de bijwerkingen van deze medicijnen angstproblemen kunnen zijn^46,47. Ook geeft de bijsluiter van Betamethason aan dat bij langdurig gebruik de bijnierschors minder goed kan gaan werken⁴⁸. De bijnierschors is onder andere verantwoordelijk voor de productie van cortisol en aldosteron. Aldosteron speelt een rol bij het reguleren van de bloeddruk. Cortisol is betrokken bij de stressrespons (meer hierover bij het kopje over 'De HPA-as').

Het gebruik van corticosteroïden wordt geassocieerd met het risico op het ontwikkelen van angstproblemen⁴⁰. Ongeveer 25% van de patiënten die corticosteroïden gebruiken ervaren psychiatrische bijwerkingen en ongeveer 5% heeft ernstige bijwerkingen⁴⁴. Bovendien had 5% van de corticosteroïdegebruikers een angststoornis die veroorzaakt werd door de corticosteroïden. Hierbij is het wel van belang dat psychiatrische bijwerkingen afhankelijk zijn van de dosis die genomen wordt⁴⁵.

 

Injectie met corticosteroïden kan resulteren in zeer lage cortisol levels⁴⁹. Wanneer muizen besmet worden met een parasiet (Trichuris Muris), krijgen ze een verhoogde ontstekingsreactie. Muizen die besmet zijn, laten meer angst-gedrag zien. Wanneer ze echter corticoïden zoals Budesonide ingespoten krijgen, vermindert de ontstekingsreactie, net als het angst-gedrag⁵⁰. Dit onderzoek zou erop kunnen wijzen dat meer ontstekingsreactie depressief en angstig gedrag vergroot. 

 

Onderzoek van Park, Kim, Jung, Shin en Kim (2011) laat zien dat Dexamethason angst-gedrag verhoogt⁵¹. Vafaei, Rashid-Pour en Taherian (2008) nuanceerden dit resultaat echter. Zij lieten zien dat lagere Dexamethason doses een angst verlagend effect hebben, terwijl hoge Dexamethason doses angst vergroten⁵².

 

Immunosuppressiva

Er is nog géén onderzoek bekend over de relatie tussen immunosuppressiva en angst of immunosuppressiva en de HPA-as. De HPA-as is verantwoordelijk voor de stressreactie van het lichaam en heeft bovendien effect op het immuunsysteem. Andersom heeft het immuunsysteem een activerende werking op de HPA-as (meer hierover in het kopje 'de HPA-as'). Wij vermoeden hierdoor dat, door het onderdrukken van het immuunsysteem, de HPA-as ook minder geactiveerd zal worden. Ook zal men door de immunosuppressiva minder last krijgen van de symptomen horende bij Crohn. Hierdoor zal men minder angstig zijn voor plotselinge diarree, buikpijn etc. Hierdoor zal de HPA-as ook minder geactiveerd worden. Dit zijn echter enkel speculaties waar nog geen onderzoek naar gedaan is. Onderzoek zou dit verder uit kunnen wijzen.

 

TNF-α remmende middelen

Het effect van TNF-α remmende middelen verschilt per type medicatie. In de bijsluiter van Adalimumab staat dat angstgevoelens vaak voorkomen als bijwerking⁵³. Dit is echter niet het geval bij het TNF-α remmende middel infliximab. Volgens onderzoek van Karson, Demirtas, Dilek Bayramgürler, Balcı en Utkan (2013) vermindert Infliximab angstgedrag⁵⁴. Momenteel is er nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van TNF-α remmende middelen op de HPA-as en angststoornissen. Vanwege de tot nu toe wisselende resultaten raden wij daarom aan de link tussen TNA-α remmende middelen en angst verder te onderzoeken.  

 

Angst heeft invloed op de ziekte van Crohn

Men kan zich afvragen of iemand éérst de ziekte van Crohn ontwikkelde en als reactie daarop angstsymptomen kreeg, of andersom: iemand had allereerst last van angstklachten en daarop volgend ontstond de ziekte van Crohn. De onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd, waren veelal cross-sectioneel. Dit betekent dat er op één moment in de tijd gekeken is of er een samenhang is tussen angst en de ziekte van Crohn. Of angst bijdraagt aan het ontstaan van de ziekte van Crohn kan met dergelijke onderzoeken niet worden bepaald. Er zijn echter wel twee studies gedaan, waarbij mensen werden gevolgd over langere tijd. Met behulp van deze gegevens kon worden gekeken op wat voor manier angst invloed heeft op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn. Kurina, Goldrace, Yeates en Gill (2001) vonden dat angst niet significant (noemenswaardig) vaker voorkomt vooraf aan de ziekte van Crohn vergeleken met een gezonde controlegroep. Zij ontdekten dat angst wél significant vaker voorkomt ná de diagnose ziekte van Crohn, vergeleken met een gezonde controlegroep⁵⁵. Er zijn echter ook onderzoeken die andere resultaten hebben gevonden waardoor er tegenstrijdigheid ontstaat: Walker en anderen (2008) vonden resultaten die erop wijzen dat angst plaatsvindt vooraf aan de diagnose Ziekte van Crohn. Van de patiënten die zowel een chronische darmziekte (de ziekte van Crohn of Colitis ulcerosa) als een angststoornis hadden, had 70% de eerste episode van de angststoornis voorafgaand aan de diagnose ‘chronische darmziekte’ gehad. Slechts 8% van de personen met zowel een chronische darmziekte als een angststoornis, kreeg de angststoornis ná de diagnose ‘chronische darmziekte’⁵⁶. Mogelijk gaat angst dus vooraf aan de ziekte van Crohn en speelt angst een rol in het ontstaan van het ontwikkelen hiervan. Echter zou het gevonden verschil ook verklaard kunnen worden vanuit het feit dat angststoornissen vaak ontstaan tijdens de adolescentie/ jonge volwassenheid⁵⁶. Dan vind je snel resultaten die laten zien dat mensen rond die tijd een angststoornis hadden zonder dat dit een verband heeft met de later gediagnosticeerde ziekte van Crohn. Het zou dan een natuurlijk beloop zijn. 

Hoewel er dus nog onduidelijk bestaat over of angst een rol speelt bij het ontstaan van de ziekte van Crohn, is er al wel duidelijk dat angst het beloop van de ziekte van Crohn op negatieve wijze kan beïnvloeden⁵⁷. Het hebben van meer angstklachten op één moment in de tijd hangt samen met verhoogde ziekte-activiteit (meer ontstekingen) 8-12 weken later^57,58. Ook hangen verhoogde angstklachten samen met een verhoogd aantal operaties⁵⁹, een verhoogd aantal ziekenhuisopnames⁶⁰ en verlaagde medicatietrouw^61,62. Verlaagde medicatietrouw houdt in dat patiënten de medicatie niet goed innemen zoals voorgeschreven is door de arts. Dit is onwenselijk omdat verminderde medicatietrouw de ziekte van Crohn op een negatieve manier kan beïnvloeden; er is dan namelijk een verhoogde kans op ‘relapses’ (vanuit een inactieve fase van de ziekte overgaan naar een actieve fase)⁶³. 

Er zijn zowel directe als indirecte paden te bedenken waarmee angst de ziekte van Crohn op negatieve wijze kan beïnvloeden. Bij angst reageert het lichaam met een stressreactie; bij een angststóórnis is er sprake van aanhoudende niveaus van angst en dus stress. Vanuit de literatuur is bekend dat stress via verschillende directe, biologische paden (de HPA-as, het autonoom zenuwstelsel (ANS), het Enteric Nervous System (ENS)) een negatieve invloed kunnen hebben op het immuunsysteem en dus op ontstekingsreacties bij de ziekte van Crohn⁶⁴ (zie Figuur 4).Op een indirecte manier kan angst een negatieve invloed hebben op het ziektebeloop doordat angstige mensen minder medicatietrouw blijken te zijn en meer zouden kunnen roken⁶¹, wat het opkomen van ontstekingen kan vergroten¹. Op deze manier kan gedrag dus invloed hebben op het beloop van de ziekte van Crohn (zie Figuur 5). 

 

Figuur 4: Van angst via biologische systemen naar de ziekte van Crohn

(c) Alisa Manske

 

 

Figuur 5: Van angst via gedrag naar de ziekte van Crohn

(c) Alisa Manske

 

 

Anxiolytica hebben invloed op de ziekte van Crohn

 

In deel 2 zijn de verschillende soorten anxiolytica besproken. Dit waren de benzodiazepines en de antidepressiva. Hier zal verder in worden gegaan op de invloed van anxiolytica op de ziekte van Crohn.

Omdat benzodiazepines alleen op korte termijn worden gebruikt en geen noemenswaardige invloed hebben op het maag-darmstelsel, zijn er weinig tot geen onderzoeken gedaan naar de relatie tussen benzodiazepines en de ziekte van Crohn. In tegenstelling tot de benzodiazepines, worden antidepressiva wel vaak langdurig voorgeschreven bij de ziekte van Crohn; namelijk zo’n 30% van alle patiënten met de ziekte van Crohn gebruikt een antidepressivum⁶⁵.

 

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het gebruik van een antidepressivum een positieve invloed heeft op psychologische problemen en op het beloop van de ziekte⁶⁶. Zo blijkt uit een onderzoek dat patiënten die behandeld werden met antidepressiva significant lager scoorden op depressie en angst en minder ernstige symptomen ervaarden van de ziekte dan de patiënten uit de placebogroep (een niet-werkend middel). Ook werd gevonden dat de patiënten die antidepressiva gebruikten een significante verbetering in fysieke, psychische en sociale kwaliteit van leven ervoeren in vergelijking met de patiënten uit de controlegroep⁶⁷. Uit een andere studie blijkt dat het gebruik van antidepressiva gepaard gaat met minder exacerbaties, minder gebruik van corticosteroïden en minder lichamelijke onderzoeken in vergelijking met patiënten uit een controle groep⁶⁸. Dus het gebruik van antidepressiva bij de ziekte van Crohn kan het verloop van de ziekte mogelijk positief beïnvloeden.

Type antidepressiva

De positieve effecten van antidepressiva bij patiënten met de ziekte van Crohn zouden mogelijk af kunnen hangen van het type antidepressivum. Fluoxetine blijkt geen voordelige effecten te hebben op symptomen van de ziekte van Crohn, sociale beperkingen en kwaliteit van leven⁶⁵. Deze positieve effecten zijn wel gevonden bij de antidepressiva duloxetine, bupropion, paroxetine en fenelzine⁶⁸. Het zouden mogelijk de nieuwere antidepressiva zijn die de meest veelbelovende resultaten laten zien⁶⁵.

 

Verklaringsmechanismen
De positieve effecten van antidepressiva op het beloop van de ziekte van Crohn kunnen op twee manieren verklaard worden⁶⁶. De eerste verklaring luidt dat antidepressiva zorgen voor een verbetering van stemming en afname van angst-en depressieve symptomen. Deze veranderingen kunnen ervoor zorgen dat de patiënt beter voor zichzelf gaat zorgen, beter slaapt, gezonder eet en meer sport. Deze gedragsveranderingen zouden vervolgens een positieve invloed hebben op de fysieke symptomen die gepaard gaan met de ziekte van Crohn⁶⁹ (zie figuur 5).

 

Figuur 6: Van antidepressiva via gedrag naar afname klachten
(c) Nicole van Kessel

 

Een tweede verklaring is dat antidepressiva zorgen voor een afname van ontstekingen in het lichaam. Depressie en ontstekingen hangen sterk met elkaar samen en de meeste antidepressiva hebben een ontstekingsremmende werking⁷⁰. Het zou dus mogelijk de ontstekingsremmende werking kunnen zijn die zowel zorgt voor een afname van angst- en depressieve klachten als voor een afname van de ziekte-activiteit^67,68 (zie figuur 6). 

 

Figuur 7: Van antidepressiva via afname ontstekingen naar afname klachten
(c) Nicole van Kessel

 

Antidepressiva kunnen dus positieve effecten hebben op zowel psychische problemen als fysieke klachten ten gevolge van de ziekte van Crohn. Wel zijn het de patiënten die de meeste psychische klachten hebben, die ook de meeste voordeel ervaren van antidepressiva⁶⁵. Bovendien zijn de verschillen in werking en bijwerkingen van de antidepressiva erg groot tussen patiënten³⁰. Dus het gebruik van antidepressiva is niet bij alle patiënten met de ziekte van Crohn aan te raden.

 

 

Psychologische behandelingen bij de ziekte van Crohn 

 

Wanneer mensen naast de ziekte van Crohn ook last hebben van angstklachten, kan het helpend zijn om daar doelgerichte behandeling voor te krijgen. Meestal zal deze gegeven worden door (medische) psychologen. Uit onderzoek blijken verschillende manieren van aanpak effectief:
  

• Voorlichting (Psycho-educatie): In voorlichtingsmodules wordt er door artsen of verpleegkundigen informatie verstrekt over de ziekte van Crohn. Over het algemeen leidt dit nog niet tot een afname van angstklachten⁷¹. Patiënten waarderen echter wel dat ze meer kennis opdoen over de ziekte⁷² zodat psycho-educatie inmiddels in veel instellingen een vast onderdeel van de behandeling voor de ziekte van Crohn is. 
   
• Relaxatietraining: Een kleinschalig onderzoek heeft gevonden dat een training, bestaande uit drie sessies waarin de patiënten ontspanningsoefeningen deden, in combinatie met een audio-CD om thuis oefeningen te doen, positieve effecten had⁷³. Bij de 18 patiënten die deze behandeling kregen verminderden de niveaus van angst, stress en pijn, terwijl de kwaliteit van leven en stemming verbeterden. Dit zijn zeker wenselijke resultaten. Door het kleine aantal patiënten moet men echter nog erg voorzichtig zijn met het trekken van conclusies. 
  Een groter onderzoek met ruim 100 deelnemers heeft relaxatietraining bij de ziekte van Crohn vergeleken met de standaardbehandeling (bestaande uit medicatie)⁷⁴. De onderzoekers concludeerden dat relaxatietraining inderdaad hielp bij het verminderen van psychische klachten, maar dat deed de standaardbehandeling ook. Er konden geen verschillen tussen de behandelingen worden aangetoond waardoor de relaxatietraining niet superieur bleek aan de gewone behandeling. 
  Er is dus nog voorzichtigheid noodzakelijk met betrekking tot het trekken van conclusies over de effecten relaxatietraining op het welbevinden van patiënten. Onderzoekers Deter en anderen (2007) hebben naast deze uitkomstmaten ook gekeken naar consultaties in de gezondheidszorg. Zij vonden dat patiënten die relaxatietraining kregen minder dagen in het ziekenhuis doorbrachten en minder werkverzuim hadden⁷⁵.
   
• Zelfmanagement interventies: Zelfmanagement interventies beschrijven het aanleren van technieken waarbij de patiënt een actieve rol krijgt in de behandeling van de ziekte van Crohn⁷⁶. Daaronder vallen het voltooien van alledaagse activiteiten om de ziekte te controleren (zoals voeding), het innemen van alle noodzakelijke medicijnen en steun zoeken in de sociale omgeving. Het blijkt dat door het bevorderen van zelfmanagement patiënten er beter in slagen om de standaardbehandeling voor de ziekte van Crohn te volgen⁷⁶. Dit heeft voordelige gevolgen op de ziekte van Crohn. Op die manier hebben zelfmanagement interventies een indirect effect op de ziekte van Crohn.
  Een ander grootschalig onderzoek met 700 patiënten heeft aangetoond dat patiënten die een zelf-management interventie hadden gevolgd minder vaak naar het ziekenhuis gingen. Bovendien gaven deze mensen aan dat ze er vertrouwen in hadden dat ze ermee om kunnen gaan wat de ziekte van Crohn nog met zich mee zal brengen⁷⁷.
   
• Cognitieve gedragstherapie (CGT): Cognitieve gedragstherapie is een vorm van psychotherapie die kijkt naar dysfunctionele (niet helpende) gedachten en gedrag en hoe dit succesvol veranderd kan worden. In een Spaans onderzoek kregen patiënten met zowel de ziekte van Crohn als psychische problematiek gedurende 10 weken een CGT-groepsbehandeling⁷⁸. De patiënten rapporteerden na deze interventie minder angstklachten en dit effect was ook één jaar later nog zichtbaar. Uit onderzoek naar CGT-interventies bij patiënten met de ziekte van Crohn of UC werden er geslachtsverschillen gevonden. Bij vrouwen was er na de interventie een vermindering in depressieve symptomen te zien terwijl dit niet het geval was bij mannen⁷⁹. Deze geslachtsverschillen zijn in dit onderzoek gevonden voor depressieve symptomen. Toekomstig onderzoek zal ernaar moeten kijken hoe dit bij angst zit.

 

 

Conclusie

 

De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte van het spijsverteringsstelsel, waarbij ontstekingen van mond tot anus kunnen voorkomen. De meest aangedane gebieden zijn de dunne darm, de dikke darm en de endeldarm. De ziekte is niet te genezen en kent een wisselend beloop, waarbij rustige periodes zich afwisselen met opvlammingen. Het beloop van de ziekte is niet te voorspellen en verschilt sterk van persoon tot persoon. De behandeling richt zich op het onder controle houden van de ontstekingen, door middel van medicatie, algemene aanpassingen en soms een operatie.

 

Van de mensen met de ziekte van Crohn heeft 15 tot 40 procent last van angstklachten, wat meer is dan in de gemiddelde populatie. Het tegelijkertijd optreden van Crohn en angstklachten doet de kwaliteit van leven verder afnemen. Bovendien is er sprake van een wisselwerking tussen de ziekte van Crohn en angst.

De ziekte van Crohn kan namelijk zorgen voor angst. Er zijn meerdere manieren waarop deze relatie tot stand kan komen. Een mogelijke verklaring is dat de symptomen van de ziekte van Crohn zorgen voor stress, wat een verhoogde kwetsbaarheid voor angst oplevert. Ook kan dit komen door de oncontroleerbaarheid en schaamte die de ziekte met zich meebrengt en die vaak leidt tot sociale isolatie.

Andersom zou angst mogelijk ook een trigger kunnen zijn voor het ontstaan van de ziekte van Crohn. Daarnaast blijkt uit onderzoeken dat angst een negatieve invloed kan hebben op het beloop van de ziekte. De behandeling van angst met antidepressiva wordt dan ook in verband gebracht met een afname van klachten van die ziekte van Crohn.

     

Concluderend kan gesteld worden dat angst invloed kan hebben op de ziekte van Crohn en dat de ziekte van Crohn ook een trigger kan zijn voor angst. Dus angst en de ziekte van Crohn kunnen elkaar versterken en hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Daarom is het belangrijk dat angstklachten opgespoord en behandeld worden, bijvoorbeeld door middel van medicatie en/of therapie.

 

---

Auteurs

 

N. van Kessel, BSc
A. Manske, BSc
C. van Meer, BSc
L. Schulting, BSc

 

---

 

 

Literatuur 

 

1. Coene, E.H. (2014). Zorgboek Ziekte van Crohn (3de editie). Amsterdam: Stichting September.

2. Van der Meer, J. & Stehouwer, C. D. A. (2005). Interne geneeskunde (13de Rev. ed.). Houten, Nederland:  Bohn Stafleu van Loghum.

3. Van Kemenade, O.C.L., Roek, M.G.A.,& Lagro-Janssen, A.L.M. (2004). Chronisch inflammatoire darmziekten in vier huisartsenpraktijken: een verkenning naar sekseverschillen in beloop, complicaties en de kwaliteit van leven. Huisarts Wet, 47(13), 615-619.

4. CCUVN (z.d.). Ziekte van Crohn. Geraadpleegd op 2 maart 2017, van https://www.crohn-colitis.nl/ibd/ wat-is-ziekte-van-crohn/

5. Solberg, I.C., Vatn, M.H., Høie, O., Stray, N., Sauar, J., Jahnsen, J., Moum, B., Lygren, I. (2007). Clinical course in crohn’s disease: Results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 5(12), 1430-1438. doi:10.1016/j.cgh.2007.09.002

6. Torres, J., Mehandru, S., Colombel, J, Peyrin-Biroulet, L. (2016) Crohn's Disease Seminar, Lancet, Advanced online publication. doi:10.1016/S0140-6736(16)31711-1

7. Ekbom, A., Helmick, C., Zack, M., Adami, H.O. (1991). The epidemiology of inflammatory bowel disease: A large, population-based study in Sweden. Gastroenterology, 100(2), 350-358. doi: 10.1016/0016-5085(91)90202-V

8. Virta, L., Auvinen, A., Helenius, H., Huovinen, P., Kolho, K. (2012).Association of Repeated Exposure to Antibiotics With the Development of Pediatric Crohn’s Disease—A Nationwide, Register-based Finnish Case-Control Study. American Journal of Epidemiology, 175(8), 775-784. doi:10.1093/aje/kwr400

9. Van Assche, G., Dignass, A., Panes, J., Beaugerie, L., Karagiannis, J., Allez, M., Ochsenkühn, T., Orchard, T., Rogler, G., Louis, E., Kupcinskas, L., Mantzaris, G., Travis, S., Stange, E., for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) (2010). The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis, 4(1), 7-27. doi:10.1016/j.crohns.2009.12.003

10. Wat is een endoscopie? (z.d.). Geraadpleegd op 25 maart 2017, van https://www.ziekenhuis.nl/onderzoek-diagnose/e/endoscopie/item303

11. Oostenbrug, L.E., van Dullemen, H.M., te Meerman, G.J., Jansen, P.L.M., Kleibeuker, J.H. (2006). Clinical outcome of Crohn’s disease according to the Vienna classification: disease location is a useful predictor of disease course. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 18(3),255-26.

12. Engstrom, P.F., Clapper, M.L., & Schnoll, R.A. Prevention of Tobacco-Related Cancer. (2003). Chapter 28. In: Kufe, D.W., Pollock, R.E., Weichselbaum, R.R., et al. (Eds.), Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition. Hamilton (ON): BC Decker.

13. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Sulfasalazine. Geraadpleegd op 4 april 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sulfasalazine

14. Wanrooij, B.S., Koelewijn, M, & De Graeff, A. (2006). Het gebruik van corticosteroïden in de palliatieve zorg. Huisarts Wet, 49(9), 466-471. doi:10.1007/BF03084872

15. Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Reumatologie (2016, december). Azathioprine. Geraadpleegd op 4 april 2017, van https://www.lumc.nl/patientenzorg/patienten/patientenfolders/azathioprine-imuran

16. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Methotrexaat. Geraadpleegd op 6 mei 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methotrexaat

17. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Adalimumab. Geraadpleegd op 6 mei 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/adalimumab

18. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Infliximab. Geraadpleegd op 6 mei 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/infliximab

19. Present, D.H., Rutgeerts, P.,Targan, S., Hanauer, S.B., Mayer, L., van Hogezand, R.A., Podolsky, D.K., Sands, B.E., Braakman, T., DeWoody, K.L., Schaible, T.F., van Deventer, S.J.H. (1999). Infliximab for the Treatment of Fistulas in Patients with Crohn's Disease. The New England Journal of Medicine, 340, 1398-1405. doi:10.1056/NEJM199905063401804

20. GGZ groep (2017) Epidemiologie. Geraadpleegd op 18 maart 2017, van http://www.angst.nl/angst/epidemiologie 

21. Volksgezondheid (2017a) Ranglijst ziekten op basis van prevalentie. Geraadpleegd op 18 maart 2017, van https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-prevalentie 

22. Volksgezondheid (2017b) Ranglijst ziekten op basis van ziektelast (in DALYs’). Geraadpleegd op 18 maart 2017, van https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys 

23. Mikocka-Walus, A., Knowles, S.R., Keefer, L. & Graff, L. (2016). Controversies revisited: A systematic review of the comorbidity of depression and anxiety with inflammatory bowel diseases. Inflammatory Bowel Diseases, 22(3), 752-762. doi:10.1097/MIB.0000000000000620

24. Fuller-Thomson, E., Lateef, R., & Sulman, J. (2015). Robust Association Between Inflammatory Bowel Disease and Generalized Anxiety Disorder: Findings from a Nationally Representative Canadian Study. Inflammatory Bowel Disease, 21(10), 2341-2348. doi: 10.1097/MIB.0000000000000518

25. Nahon, S., Lahmek, P., Durance, C., Olympie, A., Lesgourgues, B., Colombel, J.-F., & Gendre, J.-P. (2012). Risk Factors of Anxiety and Depression in Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Disease, 18(11), 2086-2091. doi: 10.1002/ibd.22888

26. Neuendorf, R., Harding, A., Stello, N., Hanes, D., & Wahbeh, H. (2016). Depression and anxiety in patients with Inflammatory Bowel Disease: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 87, 70-80. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.06.001

27. Simrén, M., Axelsson, J., Gillberg, R., Abrahamsson, H., Svedlund, J., & Björnsson, E. S. (2002). Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: the impact of IBS-like symptoms and associated psychological factors. American Journal of Gastroenterology, 97(2), 398-396, doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05475.x

28. Küchenhoff, J. & Glier, B. (2002). Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen - Psychoanalytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie. In: Senf, W., Broda, M. (hrsg). Praxis der Psychotherapie. 2. Auflage, 582-591.

29. Irvine, E.J. (2004). Review article: patients' fears and unmet needs in inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 20(4), 54-59. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02053.x

30. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge, England: Cambridge university press.

31. Bandelow, B., Zohar, J., Hollander, E., Kasper, S., & Möller, H.J. (2008). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP): Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders - first revision. The World Journal of Biological Psychiatry, 9, 248-312. doi:10.3109/13651501.2012.667114

32. Dell’Osso, B., Buoli, M., Baldwin, D. S., Altamura, A. C. (2010). Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) in anxiety disorders: A comprehensive review of their clinical efficacy. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 25, 17-29. doi:10.1002/hup.1074

33. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Benzodiazepine agonisten. Geraadpleegd op 6 mei 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/benzodiazepine_agonisten 

34. Hirschfeld, R.M.A. (2000). Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 35-38, doi: 10.1111/j.1600-0447.2000.tb10946.x

35. Allgulander, C., Hackett, D., & Salinas, E. (2001). Venlafaxine extended release (ER) in the treatment of generalised anxiety disorder: Twenty-four-week placebo-controlled dose-ranging study. British Journal of Psychiatry, 179, 15-22.

36. Wikipedia (2017, januari). Selectieve serotonine-heropnameremmers. Geraadpleegd op 7 mei 2017, van https://nl.wikipedia.org/wiki/Selectieve_serotonine-heropnameremmer

37. Wikipedia (2017, april). Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor. Geraadpleegd op 7 mei 2017, van https://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin%E2%80%93norepinephrine_reuptake_inhibitor

38. Wikipedia (2017, april). Tricyclic antidepressant. Geraadpleegd op 7 mei 2017, van https://en.wikipedia.org/wiki/Tricyclic_antidepressant

39. Farmacotherapeutisch Kompas (2017, april). Fluoxetine. Geraadpleegd op 7 mei 2017, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluoxetine

40. Loftus, E. V. Jr., Guérin, A., Yu, A. P., Wu, E. Q., Yang, M., Jingdong, C., & Mulani, P. M. (2011). Increased Risks of Developing Anxiety and Depression in Young Patients With Crohn’s Disease. American Journal of Gastroenterology, 106, 1670-1677, doi: 10.1038/ajg.2011.142

41.  De Jongh, R. (2010, 4 mei). Wat doet stress met ons lichaam en brein? Geraadpleegd op 6 april, van https://www.psychologiemagazine.nl/artikel/wat-doet-stress-met-ons-lichaam-en-brein/#, 

42.  Wolf, C. (2010). Soziale Isolation ist gefärlich. Geraadpleegd op 6 april 2017, van http://www.stuttgarter-zeitung.de/inhalt.psychologie-soziale-isolation-ist-gefaehrlich.2f879b62-2b3f-4867-aeba-81191f9aadf1.html

43. Andrews, C.N., Griffiths, T.A., Kaufman, J., Vergnolle, N., Surette, M.G., Rioux, K.P. (2011). Mesalazine (5-aminosalicylic acid) alters faecal bacterial profiles, but not mucosal proteolytic activity in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 34, 374-383. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04732.x

44. Graff, L.A., Walker, J.R., Bernstein, C.N. (2009) Depression and Anxiety in Inflammatory Bowel Disease: A Review of Comorbidity and Management. Inflammatory Bowel diseases, 15(7), 1105-1118. doi: 10.1002/ibd.20873.

45. Brown, E.S. (2009). Effects of Glucocorticoids on Mood, Memory, and the Hippocampus. Treatment and Preventive Therapy. New York Academy of Sciences, 1179, 41-55. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04981.x

46. Centrafarm B.V. (2016, maart) Bijsluiter dexamethasone CF 0,5 mg tabletten. Geraadpleegd op 9 april 2017, van http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h52990.pdf

47. Aurobindo Pharma B.V. (2017, maart) Bijsluiter Budesonide aurobindo nevel. Geraadpleegd op 8 april 2017, van http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h29768.pdf

48. Teva® Nederland BV (2016) Betamethason TEVA 1 MG/G. Geraadpleegd op 8 april 2017, van http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h16004.pdf

49. Johnston, P.C., Lansang, M.C., Chatterjee, S., Kennedy, L. (2015). Intra-articular glucocorticoid injections and their effect on hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)-axis function. Endocrine, 48, 410-146.doi: 10.1007/s12020-014-0409-5

50. Bercik, P., Verdu, E.F., Foster, J.A., Macri, J., Potter, M., Huang, X., Malinowski, P., Jackson, W., Blennerhassett. P., Neufeld, K.A., Lu, J., Khan, W.I., Corthesy-Theulaz, I., Cherbut, C., Bergonzelli, G.E., Collins, S.M. (2010). Chronic gastrointestinal inflammation induces anxiety-like behavior and alters central nervous system biochemistry in mice. Gastroenterology, 139(6), 2102-2112. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.063.

51. Park, D.I., Kim, H.G., Jung, W.R., Shin, M.K., Kim, K.L. (2011). Mecamylamine attenuates dexamethasone-induced anxiety-like behaviour in association with brain derived neurotrophic factor upregulation in rat brains. Neuropharmacology, 61, 276-282. doi:10.1016/j.neuropharm.2011.04.013

52. Vafaei, A.A., Rashidy-Pour, A., Taherian, A.A. (2008). Peripheral injection of Dexamethasone modulates anxiety related behaviors in mice: an interaction with opiodergic neurons. Pakistan journal of pharmaceutical sciences, 21(3), 285-289.

53. Farmacologisch Kompas (2017, april). Adalimumab. Geraadpleegd op 4 april 2017 op, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/adalimumab

54. Karson, A., Demirtaş, T., Bayramgürler, D., Balci, F., Utkan, T.. (2013). Chronic administration of infliximab (TNF-α inhibitor) decreases depression and anxiety-like behaviour in rat model of chronic mild stress. Basic & ClinicalPharmacology & Toxicology, 112, 335-340. doi: 10.1111/bcpt.12037

55. Kurina, L. M., Goldacre, M. J., Yeates, D., Gill, L. E. (2001). Depression and anxiety in inflammatory bowel disease. Journal of Epidemiology and Community Health, 55(10), 716-720. doi:10.1002/ibd.20873

56. Walker, J.R., Ediger, J.P., Graff, L.A., Greenfeld, J.M., Clara, I., Lix, L., . . . Bernstein, C.N. (2008). The Manitoba IBD cohort study: a population-based study of the prevalence of lifetime and 12-month anxiety and mood disorders. The American journal of gastroenterology, 103(8), 1989-1997. doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01980.x

57. Mardini, H.E., Kip, K.E. & Wilson, J.W. (2004). Crohn’s disease: a two-year prospective study of the association between psychological distress and disease activity. Digestive Diseases and Sciences, 49(3), 492-497. doi:10.1023/B:DDAS.0000020509.23162.cc

58. Bitton, A., Dobkin, P.L., Edwardes, M.D., Sewitch, M.J., Meddings, J.B., Rawal, S., . . . Wild, G.E. (2008). Predicting relapse in Crohn’s disease: a biopsychosocial model. Gut, 57(10), 1386-1392. doi: 10.1136/gut.2007.134817

59. Ananthakrishnan, A.N., Gainer, V.S., Perez, R.G., Cai, T., Cheng, S.-C., Savova, G., Liao, K.P. (2013). Psychiatric co-morbidity is associated with increased risk of surgery in Crohn’s disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 37(4), 445-454. doi:10.1111/apt.12195

60. Van Langenberg, D.R., Lange, K., Hetzel, D.J., Holtmann, G.J. & Andrews, J.M. (2010). Adverse clinical phenotype in inflammatory bowel disease: a cross sectional study identifying factors potentially amenable to change. Journal of gastroenterology and hepatology, 25(7), 1250-1258. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06302.x

61. Nahon, S., Lahmek, P., Saas, C., Durance, C., Olympie, A., Lesgourgues, B. & Gendre, J. (2011). Socioeconomic and psychological factors associated with nonadherence to treatment in inflammatory bowel disease patients: results of the ISSEO survey. Inflammatory Bowel Diseases, 17(6), 1270-1276. doi:10.1002/ibd.21482

62. Nigro, G., Angelini, G., Grosse, S.B., Caula, G. & Sategna-Guidetti, C. (2001). Psychiatric predictors of noncompliance in inflammatory bowel disease: psychiatry and compliance. Journal of Clinical Gastroenterology, 32(1), 66-68.

63. Baumgart, D.C. & Sandborn, W.J. (2007). Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet, 369(9573), 1641-1657. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X

64. Pellissier, S., Dantzer, C., Mondillon, L., Trocme, C., Gauchez, A.S., Ducros, V., . . . Bonaz, B. (2014). Relationship between Vagal Tone, Cortisol, TNF-Alpha, Epinephrine and Negative Affects in Crohn’s Disease and Irritable Bowel Syndrome. PloS One, 9(9), 1-9. doi: 10.1371/journal.pone.0105328

65. Mikocka-Walus, A.A., Hughes, P.A., Bampton, P., Gordon, A., Campaniello M.A., Mavrangelos, C., Stewart, B.J., Esterman, A., & Andrews, J.M. (2017). Fluoxetine for maintenance of remission and to improve quality of life in patients with Crohn’s disease: A pilot randomized placebo-controlled trial. Journal of Crohn's and Colitis, 11(4), 509–514, doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw165

66. Macer, B.J., Prady, S.L., & Mikocka-Walus, A.A. (2017). Antidepressants in inflammatory bowel disease: A systematic review. Inflammatory Bowel Disease, 23(4), 534-550, doi: 10.1097/MIB.0000000000001059

67. Daghaghzadeh, H., Naji, F., Afshar, H., Sharbafchi, M.R., Feizi, A., Maroufi, M., Tabatabaeeyan, M., Adibi, P., & Tavakoli, H. (2015). Efficacy of duloxetine add on in treatment of inflammatory bowel disease patients: A double-blind controlled study. Journal of Research in Medical Sciences, 20(6), 595–601, doi:  10.4103/1735-1995.165969

68. Goodhand, J.R., Greig, F.I.S., Koodun, Y., McDermott, A., Wahed, M., Langmead, L., & Rampton, D.S. (2012). Do antidepressants influence the disease course in inflammatory bowel disease? A retrospective case-matched observational study. Inflammatory Bowel Disease, 18(7), 1232-1239. doi:10.1002/ibd.21846

69. Mikocka-Walus, A.A., Turnbull, D.A., Moulding, N.T., Wilson, I.G., Andrews, J.M., & Holtmann, G.J. (2007). It doesn't do any harm, but patients feel better: A qualitative exploratory study on gastroenterologists' perspectives on the role of antidepressants in inflammatory bowel disease. BMC Gastroenterology, 7(38), doi:10.1186/1471-230X-7-38

70. Maes, M. (2001). The immunoregulatory effects of antidepressants. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 16, 95-103.

71. Barlow, C., Cooke, D., Mulligan, K., Beck, E., & Newman, S. (2010). A critical review of self management and educational interventions in inflammatory bowel disease. Gastroenterology Nursing, 33(1), 11-18. doi:10.1097/SGA.0b013e3181ca03cc

72. Larsson, K., Sundberg Hjelm, M., Karlbom, U., Nordin, K., Anderberg, U. M., & Lööf, L. (2003). A Group-based Patient Education Programme for High-Anxiety Patients with Crohn Disease or Ulcerative Colitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 38(7), 763-769.

73. Mizrahi, M. C., Reicher-Atir, R., Levy, S., Haramati, S., Wengrower, D., Israeli, E., & Goldin, E. (2012). Effects of guided imagery with relaxation training on anxiety and quality of life among patients with inflammatory bowel disease. Psychology & Health, 27(12), 1463 -1469. doi:10.1080/08870446.2012.691169

74. Boyce, P. M., Talley, N. J., Balaam, B., Koloski, N. A., & Truman, G. (2003). A randomized controlled trial of cognitive behavior therapy, relaxation training, and routine clinical care for the irritable bowel syndrome. The American Journal of Gastroenterology, 98, 2209-2218. 

75. Deter, H.-C., Keller, W., von Wietersheim, J., Jantschek, G., Duchmann, R., & Zeitz, M. (2007). Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease. Inflammatory Bowel Diseases, 13(6), 745-752.

76. Plevinsky, J. M., Greenley, R. N., & Fishman, L. N. (2016). Self-management in patients with inflammatory bowel disease: strategies, outcomes, and integration into clinical care. Clinical and Experimental Gastroenterology, 9, 259-267. doi:10.2147/CEG.S106302

77. Kennedy, A. P., Nelson, E., Reeves, D., Richardson, G., Robert, C., Robinson, A., Rogers, A. E., Sculpher, M., & Thompson, D. G. (2004). A randomised controlled trial to assess the effectiveness and cost of a patient orientated self management approach to chronic inflammatory bowel disease. Gut, 53(11), 1639-1645. doi:10.1136/gut.2003.034256

78. Sibaja, M. A. D., Moreno, M. I. C., & Hesse, M. (2007). Protocolized cognitive-behavioral group therapy for inflammatory bowel disease. Revista Espanola de Enfermedas Digestivas, 99(10), 593-598.

79. Mussell, M., Böcker, U., Nagel, N., Olbrich, R., & Singer, M. V. (2003). Reducing Psychological Distress in Patients with Inflammatory Bowel Disease by Cognitive-Behavioural Treatment: Exploratory Study of Effectiveness. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 38(7), 755-76.