| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Syndroom van Turner en Depressie

Page history last edited by hilderink.iris@gmail.com 6 years, 10 months ago

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina

 

Op deze pagina kunt u informatie vinden over de interactie tussen het syndroom van Turner (vanaf hier ook wel Turner genoemd) en depressie. Turner is een zeldzame genetische afwijking die alleen bij meisjes en vrouwen voorkomt (1). Deze vrouwen missen een van de geslachtschromosomen of hebben een afwijking op een van de geslachtschromosomen. De meest opvallende kenmerken van Turner zijn het kleine postuur en het uitblijven van de puberteit (1). Om deze reden worden er vaak groeihormonen en vrouwelijke hormonen gegeven (4). In het onderstaande filmpje wordt kort wat algemene informatie over Turner gegeven 

Omdat Turner een ingrijpende aandoening is, spelen psychosociale klachten vaak een rol in het leven van een vrouw met Turner. Met name depressie komt vaak voor (5). Om deze reden is het belangrijk dat er wordt gekeken naar de relatie tussen (de behandeling van) Turner en (de behandeling van) depressie. Eerst zal Turner worden toegelicht en wordt de behandeling ervan besproken. Vervolgens zal er worden ingegaan op depressie en de werking van antidepressiva. Tot slot wordt er gekeken naar mogelijke mechanismen voor de relatie tussen Turner en depressie. 

De op deze pagina beschreven informatie is niet op iedereen van toepassing vanwege individuele verschillen in ziektebeeld en het reageren op behandeling, maar geeft een algemeen overzicht. 

 

Video 1: Wat is het syndroom van Turner? Copyright free. Voor de oorspronkelijke website klik hier.                                                                                                                                                                                                                 

Inhoudsopgave                                                                                                                                                                                     


                                                                                                                                                                                           

Syndroom van Turner 

 

1.1 Ziektebeeld 

Turner is een genetische afwijking die alleen bij meisjes en vrouwen voorkomt (1,2,3). Ieder mens heeft in elke cel 23 paar chromosomen, dit zijn genen die erfelijke informatie bevatten, waarvan 1 paar geslachtschromosomen. Normaal gesproken heeft elke vrouw twee X-chromosomen (de geslachtschromosomen bij vrouwen), maar bij vrouwen met Turner is dit niet het geval (1). De helft van de vrouwen met Turner heeft maar één geslachtschromosoom (4), dus in elke cel één te weinig. Bij een deel is er echter sprake van de mozaïekvorm, er zijn dan zowel cellen in het lichaam met één geslachtschromosoom als cellen met twee geslachtschromosomen. Ook zijn er sommige vrouwen die twee X-chromosomen hebben, maar waarbij één van de X-chromosomen afwijkend is gevormd (1).                                               

Het meest kenmerkend voor vrouwen met Turner is dat ze kleiner zijn dan gemiddeld en weinig borstontwikkeling hebben (1). Daarnaast zijn er ook andere kenmerken, die zijn weergegeven in tabel 1 (1,2,3) en figuur 1. De kenmerken kunnen per individu verschillen, niet iedere vrouw met Turner bezit alle kenmerken. 

 

 

Uiterlijke kenmerken aan de hoofd en hals (te zien in figuur 1a en 1b)

Uiterlijke kenmerken aan de romp en ledematen (te zien in figuur 1c,1d en 1e)

 

Kleine, laag en afstaande oorschelpen

Kromming van de rug

Kleine onderkin of onderkaak

Veel moedervlekken

Korte, brede nek. Soms met overtollige huidplooien

Hoekstand van de elleboog

Afhangende bovenste oogleden

Schildvormige borstkas

Extra huidplooi

Tepels staan wat meer uit elkaar

Scheelzien

Opgezette handen en voeten

Lage haargrens

Broze, kleine en opgewipte nagels

 

Korte middenhandsbeentjes van pink en ringvinger

 

Kenmerken die bij de geboorte al aanwezig kunnen zijn:

Opgezette handen en voeten, een brede platte borstkast met ver uit elkaar staande tepels, een korte brede hals, laag ingeplante, enigszins afstaande oren

Tabel 1. Uiterlijke kenmerken bij Turner

 

Figuur 1. Uiterlijke kenmerken bij Turner. De afbeeldingen zijn met toestemming verkregen via Turner Contact Nederland. 

 

Deze uiterlijke kenmerken hoeven niet altijd aanwezig te zijn. Men komt er dan later achter dat er sprake is van Turner als het kind niet goed groeit. Naast de uiterlijke kenmerken zijn er ook mogelijke afwijkingen aan verschillende orgaansystemen, zoals het hart en de nieren, en hebben vrouwen met Turner vaker last van ontstekingen (1, 4).

 

Een andere belangrijke aandoening is de insufficiëntie van de eierstokken (5). Door de chromosomale afwijking werken de eierstokken en de productie van geslachtshormonen niet goed. Tot 18 weken na de geboorte functioneert dit normaal, maar daarna vindt er afbraak plaats van de eicellen (4). Tussen de 2-5 jaar en na 11 jaar is er een verhoogde afgifte van de hormonen FSH (zorgt voor uitrijping van eicellen) en LH (stimuleert de eisprong en productie van progesteron). Hierdoor komen de menstruatie en borstontwikkeling vaak niet op gang of zetten niet door. Op volwassen leeftijd zijn deze niveaus vergelijkbaar met die van vrouwen in de menopauze.

Het is belangrijk dat de afwijkingen vroegtijdig worden opgespoord, zodat ze goed kunnen worden behandeld.  Dit leidt tot minder complicaties en een verbeterde kwaliteit van leven (2).

1.2 Epidemiologie 

Turner is een zeldzame afwijking. In de literatuur worden verschillende cijfers genoemd, tussen de 25 tot 210 van de 100.000 vrouwen heeft Turner. Het gemiddelde wordt geschat op 50 op de 100.000 voor de blanke vrouwen in Nederland (4). Slechts 2% van de meisjes met deze genetische afwijking wordt geboren, een groot gedeelte overlijdt dus in de baarmoeder (1).

 

1.3 Beloop en prognose 

De diagnose van Turner wordt bij 15% bij de geboorte gegeven, bij 19% in de kinderjaren, bij 28% in de tienerjaren en bij 38% op volwassen leeftijd (4), terwijl de groeiachterstand al bij 82% in de kinderjaren wordt opgemerkt en 97% in de kindertijd al wordt gediagnosticeerd met lymfeoedeem (vochtophoping) (4).

Voor de geboorte kan men er per toeval of naar aanleiding van groeivertraging achter komen dat het kind Turner heeft. Ook een teveel aan vruchtwater of mogelijke afwijkingen bij de echo voor de geboorte kunnen wijzen op Turner. Na de geboorte kan de diagnose pas worden gesteld, door middel van genetisch onderzoek.

 

Het eerste levensjaar

Peuter

Bassisschool

Middelbare school

De uiterlijke kenmerken uit Tabel 1

Korte lengte

Afbuigende lengtegroei

Uitblijven van puberteit of puberteitsspurt

Vertraagde groei

Taal- en spraakproblemen

Scoliose (verkromming van de rug)

Slechthorendheid

Lymfoedeem (vochtophoping)

Hyperreactiviteit

Aandoeningen van keel, neus en oren

Verhoogd risico op metaboolsyndroom

Hartafwijkingen

Concentratie-problemen

Hypertensie (verhoogde bloeddruk)

Obesitas (overmaat aan vetweefsel)

Heupdysplasie (onderontwikkeld heupgewricht)

Slaapstoornissen

Eventueel spontane puberteitsontwikkeling die niet doorzet

Dyslipidemie (afwijking lipideniveau in het bloed)

Voedingsproblemen

Vertraagde motorische ontwikkeling

Oplopende motorische vertraging

Diabetes

Infecties aan de keel, neus en oren

 

Problemen met plannen

Problemen met aandacht en planning

 

 

Vertraagde psychosociale ontwikkeling: moeite met contact maken en het uiten van emoties

Sociaal kwetsbaar

 

 

 

Groter risico op depressie

Tabel 2. Kenmerken die kunnen wijzen op Turner per levensfase tot de volwassenheid (1,2,4).

 

Naarmate de vrouwen volwassener worden, treden er ook meer andere afwijkingen op (4). Zo hebben vrouwen met Turner een verhoogde kans op aandoeningen aan het hormoonstelsel, een trage schildklier, diabetes mellitus type 1 en 2, verschillende hart- en vaataandoeningen, leverbeschadiging en osteoporose (botontkalking).

De kans op vroegtijdig overlijden is voor vrouwen met Turner vier keer zo groot, waarschijnlijk door de ziekten in het zenuwstelsel, verteringssysteem, ademhalingssysteem, hart-en vaatstelsel en het urogenitale systeem (4).

 

Naast deze kenmerken op lichamelijk gebied, zijn er ook problemen te zien in de intellectuele en motorische ontwikkeling (2). Zo hebben vrouwen met Turner vaker moeite met het snel uitvoeren van complexe taken, plannen en organiseren. Op motorisch gebied zijn ze vaak minder handig en trager en hebben ze moeite met het aanleren van complexe motorische vaardigheden. Daarnaast reageren ze minder snel in sociale situaties en missen ze vaak de non-verbale boodschap. Hierdoor hebben ze vaker moeite met het krijgen en onderhouden van sociale relaties. Ook op werkgebied heeft dit invloed, vrouwen met Turner vinden het vaker moeilijk om onder druk te werken, meerdere dingen tegelijk te doen, af te stemmen op collega’s en voor zichzelf op te komen (1). Onvruchtbaarheid kan daarnaast zorgen voor depressieve klachten.

 

1.4 Behandeling

Hoewel Turner niet te genezen is, zijn er verschillende middelen die symptomen tegen gaan. Er is vaak geen tekort aan groeihormoon, maar uit onderzoek is gebleken dat vrouwen met Turner beter groeien bij toediening van extra groeihormoon (2,4). Daarnaast worden er vrouwelijke hormonen gegeven, oestrogeen en progesteron, omdat hier een tekort aan is door minder goed functionerende of ontbrekende eierstokken. Op deze medicatie wordt hieronder dieper ingegaan. Het is belangrijk dat er periodieke controle is (1,3,4). Tijdens de kindertijd en adolescentie wordt er vier keer per jaar de kinderarts bezocht, waarbij de ontwikkeling wordt gevolgd. Op volwassen leeftijd is dit een jaarlijkse controle, of eens in de twee jaar, waarbij er verschillende specialisten (cardioloog, endocrinoloog, KNO-arts, gynaecoloog, psycholoog) worden gezien om de eerdergenoemde aandoeningen vroegtijdig op te kunnen sporen. 

 

Groeihormoon

Een groeihormoon is een eiwit dat de groei van botten en andere weefsels in het lichaam stimuleert. Het wordt aangemaakt in de hypofyse (nummer 1 in het onderstaande plaatje). De hypofyse is een klier in de hersenen die verschillende hormonen afscheidt. De aanmaak en afgifte van groeihormoon wordt gereguleerd door de hypothalamus (een regelcentrum die het hormonale systeem aanstuurt, nummer 2 in het plaatje). De hypothalamus geeft Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) af aan de hypofyse en deze scheidt vervolgens groeihormoon af in de bloedbaan. Via de bloedbaan komt het groeihormoon overal in het lichaam terecht, waaronder in de lever. In de lever stimuleert het groeihormoon de aanmaak van Insuline-like Growth Factor-I (IGF-I). Als IGF-I in de bloedbaan komt, komt het ook in de botten terecht, waar het samen met het groeihormoon de normale lichaamsgroei in de kinderleeftijd regelt (6).

 

  

Figuur 2. Afgifte van groeihormoon. Deze afbeelding is met toestemming verkregen via Turner Contact Nederland.

 

Functies groeihormoon

Bij kinderen stimuleert groeihormoon de lengtegroei en verhoogt het de groeisnelheid zolang de groeischijven nog niet gesloten zijn (7). Daarnaast heeft het gedurende het leven ook andere belangrijke functies. Het stimuleert de groei in bindweefsel, huid, skeletspieren, thymus, lever, eierstokken en (bij)nieren. Bovendien bevordert groeihormoon de eiwitsynthese en beïnvloedt het vet- en koolhydraatmetabolisme en de mineraalhuishouding (6). Bij volwassenen verlaagt het de vetmassa, vergroot het de spiermassa, verhoogt het de minerale botdichtheid en verbetert het de energie, de vitaliteit en het subjectief welbevinden (7).

 

Behandeling met groeihormoon

Het doel van de behandeling is de lengtegroei zoveel mogelijk stimuleren. Ondanks dat er bij Turner geen sprake is van een tekort aan groeihormoon, bevordert het toedienen van extra groeihormoon de groei wel. Groeihormoon is een eiwit en kan niet in tabletvorm worden toegediend, omdat het dan door maagzuur en darmsappen direct wordt afgebroken. Daarom wordt het dagelijks door middel van een injectie onderhuids toegediend. Het wordt toegediend op een plaats met voldoende vetweefsel, bijvoorbeeld het bovenbeen, de buik of de bil (6). De gemiddelde lengtewinst van een behandeling met alleen groeihormoon varieert van ongeveer 6 centimeter bij meisjes die ouder zijn dan 8 jaar, tot 10-12 centimeter bij jonge meisjes (8). De medische benaming voor groeihormoon is somatropine (9). Somatropine hoort bij de groep somatropine-agonisten (7). In tabel 3 staan enkele geneesmiddelen die kunnen worden voorgeschreven bij een behandeling met groeihormoon.

 

Stofnaam  Geneesmiddel 
Somatropine 

Genotropine

Humatrope
Norditropin
Nutropinaq
Omniprope
Zomacton

 

Tabel 3. Somatropine-agonisten (7).

 

Bijwerkingen

Er is jarenlange ervaring met groeihormoonbehandeling en voor zover bekend loopt een vrouw met Turner dat behandeld wordt met groeihormoon geen extra risico’s. Zolang de juiste dosis wordt toegediend, die de normale situatie zo veel mogelijk benadert, zijn de bijwerkingen beperkt. De meeste negatieve bijwerkingen treden op in de eerste maanden van de behandeling en verdwijnen na verloop van tijd, doordat het lichaam aan het groeihormoon gewend raakt (6). Bijwerkingen die kunnen voorkomen zijn vochtophoping in de handen en voeten, tijdelijke ontregeling van de suikerstofwisseling, een kromme groei van de wervelkolom (scoliose), problemen in het kraakbeen van de heupen en verhoogde druk in de vochtcirculatie van de hersenen, wat gepaard kan gaan met hoofdpijn en braken (10). Tevens kunnen er huidreacties voorkomen op de injectieplaats (7).

 

Oestrogeen en progesteron 

Het aantal eicellen dat bij vrouwen met Turner na de geboorte aanwezig is varieert veel. Sommige vrouwen hebben helemaal geen eicellen, waardoor er bij deze vrouwen geen borstontwikkeling en menstruatie optreden tijdens de pubertijd (10). Ongeveer twee derde van de vrouwen met Turner komt niet spontaan in de puberteit en 80% krijgt geen spontane eerste menstruatie (11). De vrouwelijke hormonen die bij vrouwen zorgen voor de ontwikkeling van borsten, het krijgen van menstruatie en de groei van de baarmoeder, zijn de zogenaamde oestrogenen. Deze worden geproduceerd door de eicellen in de eierstokken (10). Omdat de productie van oestrogenen bij vrouwen met Turner verminderd is, krijgt ongeveer 80 tot 90% van de vrouwen oestrogeentherapie tijdens of na de adolescentie (11). De oestrogeenbehandeling wordt vaak gecombineerd met progesteron (12). Progesteron is ook een vrouwelijk geslachtshormoon en dit hormoon is belangrijk voor de vruchtbaarheid (13).

 

Behandeling oestrogeen
Bij een vertraagde puberteit kan een arts bij meisjes vanaf ongeveer 11 jaar een lage dosering oestrogeenhormoon voorschrijven, zoals estradiol. Estradiol zorgt ervoor dat de puberteit op gang komt, zorgt voor vrouwelijke vormen en zorgt samen met progesteron dat de menstruatie op gang komt. Estradiol kan in tabletvorm worden ingenomen (12). In het begin krijgen de vrouwen maar een kleine hoeveelheid oestrogeen, omdat door oestrogeen de groeischijven gaan sluiten (6). Het is echter belangrijk dat vrouwen met Turner zo lang mogelijk blijven groeien. Daarom wordt de dosis oestrogenen regelmatig aangepast en wordt er onder andere rekening gehouden met lengte en gewicht (10).

 

Behandeling progesteron
Door naast oestrogenen maandelijks gedurende 7 tot 14 dagen progesteron in te nemen, vindt er iedere maand een menstruatie plaats. Als er eenmaal een volwassen dosering oestrogeen is bereikt, kan er worden overgestapt naar een standaard anticonceptiepil, waarin een vaste verhouding van oestrogeen en progesteron zit. Vrouwen met Turner blijven deze hormonen slikken tot aan de overgangsleeftijd (10).

 

Bijwerkingen behandeling met oestrogeen en progesteron
De belangrijkste bijwerkingen die kunnen optreden bij het gebruik van estradiol tabletten zijn; misselijkheid, hoofdpijn, pijnlijke borsten, doorbraakbloedingen, meer of minder vaginale afscheiding, vasthouden van vocht, buikpijn en stemmingsveranderingen (nervositeit en depressie). Dit komt bij ongeveer 1 tot 10 van de 100 mensen voor (12). Bijwerkingen die bij progesteron tabletten kunnen optreden zijn onregelmatig bloedverlies of het wegblijven van de menstruatie (14). 

 

Oxandrolone

Een behandeling met groeihormoon kan de groeiachterstand maar gedeeltelijk compenseren. Om die reden worden er onderzoeken gedaan naar een behandeling waarbij er naast groeihormoon ook oxandrolone wordt toegediend (8, 15). Oxandrolone is een anabole steroïde (prestatieverhogend, bootst testosteron na) en dit kan bij mensen met Turner voor wat extra centimeters groei zorgen (8). Het gebruik van oxandrolone is alleen nog niet de standaard (8) en valt in Nederland onder de niet-geregistreerde geneesmiddelen (16).

 

Depressie

 

2.1 Psychosociale problematiek

Doordat de gevolgen van Turner erg ingrijpend zijn, spelen problemen op het sociale en psychologische gebied vaak een rol in het leven van een vrouw met Turner. Zo blijkt dat vrouwen met de diagnose over het algemeen vier zorgen dragen; onvruchtbaarheid, klein postuur, sociale aspecten van seksuele ontwikkeling en gezondheid (17). In tabel 4 staat een overzicht weergegeven van de percentages van vrouwen die zorgen hebben over onvruchtbaar zijn of het hebben van een klein postuur.

 

Leeftijd

Onvruchtbaarheid

Klein postuur

7-13 jaar

36 %

36 %

14-19 jaar

56 %

44 %

20-39 jaar

74 %

44 %

40-59 jaar

62 %

55 %

Tabel 4. Zorgen over onvruchtbaarheid en klein postuur per leeftijdscategorie.

 

De zorgen over seksuele ontwikkeling gaan over het zich niet-vrouwelijk voelen en het hebben van een laag seksueel libido (zin in gemeenschap). De zorgen over gezondheid hoeven niet erg te zijn. Ze kunnen leiden tot betere zorg voor zichzelf door gezond te eten, te bewegen en op tijd klachten bij de dokter aan te geven (17). De zorgen over seksuele ontwikkeling en gezondheid komen minder vaak voor dan de zorgen over onvruchtbaarheid en een klein postuur.

Uit onderzoek zijn een aantal verschillen met gezonde vrouwen gebleken (18,19,20). In vergelijking tot gezonde vrouwen, voelen vrouwen met Turner zich:

-          Minder aantrekkelijk

-          Minder atletisch

-          Minder sociaal geaccepteerd

-          Minder zelfverzekerd

-          Tieners (13-18 jaar) ervaren meer problemen op het sociale gebied

-          Tieners worden minder sociaal competent (minder vrienden, minder tijd met vrienden) ingeschat door hun ouders

Tevens hebben vrouwen met Turner meer risico op een stemmingsstoornis, waaronder de depressieve stoornis valt (21, 22). Hier kunnen verschillende redenen voor zijn. Voordat deze interacties zullen worden uitgelegd, wordt eerst dieper ingegaan op de diagnose depressie.

 

2.2 Diagnose van depressie

Een depressie is aandoening die valt onder stemmingsstoornissen, waarvan de belangrijkste symptomen een sombere stemming en het verlies van interesse zijn. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een klinische depressie en een subklinische depressie. Iemand heeft een klinische depressie wanneer degene voldoet aan bepaalde classificatiecriteria, zoals de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM-V) (23). Voor deze criteria, klik hier. Er is sprake van een subklinische depressie wanneer iemand niet volledig voldoet aan de diagnostische criteria, maar wel zodanig klachten ervaart dat dit invloed heeft op iemands functioneren waardoor deze klachten als klinisch relevant worden gezien (24). 

 

2.3 Vóórkomen van depressie

Als men kijkt naar het vóórkomen van depressie in heel Nederland kan er onderscheid gemaakt worden tussen prevalentie en incidentie. De prevalentie beschrijft hoeveel personen in totaal op één meetmoment een bepaalde uitkomst hebben. De prevalentie van depressie werd door het Trimbos Instituut in 2011 op 797.000 mensen geschat (vanaf 13 jaar). De incidentie beschrijft het aantal nieuwe gevallen van een depressie die er in één jaar bij komen. Dit lag in 2011 op 365.000 personen (25). Dit betekent dat ongeveer de helft van deze mensen een depressie voor het eerst meemaken en de helft al eens eerder een depressie heeft gehad. Opmerkelijk is dat vrouwen vaker een depressie hebben dan mannen. Het aantal vrouwen dat ooit een depressie heeft gehad ligt op 24,3%, terwijl dat bij mannen op 13,1% ligt (26).

Er zijn een aantal onderzoeken geweest naar het vóórkomen van depressie bij Turner. Een onderzoek uit de Verenigde Staten liet zien dat er bij 5% van de vrouwen met Turner sprake was van een klinische depressie, bij 5% een subklinische depressie en dat 41% van deze vrouwen ooit eerder een depressie had meegemaakt (21). In vergelijking met de algemene populatie van vrouwen is dit dus een stuk hoger. Een ander onderzoek vond ook een verhoging van depressieve klachten bij Turner, waar maar liefst 50% van de volwassen vrouwen met Turner hiervan klachten ondervond (22). Toch zijn er ook onderzoeken die geen verschil vonden in depressieve klachten tussen personen met Turner in vergelijking tot de algemene populatie (27) (28). Er is dus nog geen consensus over het wel of niet verhoogd zijn van depressie bij Turner.

 

2.4 Behandeling van depressie

Voor de behandeling van depressie kan er onderscheid worden gemaakt tussen therapeutische behandelingen en medicamenteuze behandelingen. De therapeutische behandelingen vallen allemaal onder de noemer psychotherapie. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie van de GGZ vallen de volgende therapieën onder psychotherapie: probleemoplossende therapie, kortdurende behandeling, cognitieve therapie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en kortdurende psychodynamische therapie (29). Andere vormen van therapeutische behandeling voor depressie die de laatste jaren steeds meer worden uitgevoerd zijn mindfulness en ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT). Beschrijvingen per therapie zijn te vinden onder deze link.

Over de behandeling van depressie bij Turner is nog weinig bekend, al laat recent onderzoek zien dat cognitieve gedragstherapie lijkt te helpen bij depressieve klachten, angstklachten en weinig zelfvertrouwen (33).

Naast de therapeutische behandeling kan men ook kiezen voor de medicamenteuze behandeling. Bij een depressie kan er een ontregeling zijn ontstaan van neurotransmitters (zoals serotonine en noradrenaline) (34). Neurotransmitters zijn stoffen in het zenuwstelsel die prikkels doorgeven van de ene zenuwcel naar de andere. Wanneer er sprake is van een ontregeling van neurotransmitters kunnen daardoor prikkels teveel of te weinig worden doorgegeven, wat invloed heeft op hoe iemand functioneert. Hier slaat de medicamenteuze behandeling op aan. Medicamenteuze behandelingen kunnen erg effectief zijn voor de behandeling van depressie, maar hier zitten twee nadelen aan. Aan de ene kant kan men na de start van de medicatie last krijgen van bijwerkingen en aan de andere kant kan het plotseling stoppen van medicatie zorgen voor ontwenningsverschijnselen (35) (36). In de praktijk worden therapeutische behandelingen en medicamenteuze behandelingen regelmatig gecombineerd.

 

Werkingsmechanismen antidepressiva

Antidepressiva kunnen gebruikt worden in een medicamenteuze behandeling voor depressie. In het onderstaande filmpje wordt de werking van antidepressiva in beeld gebracht.

 

Video 2. Hoe werkt antidepressiva. Copyright free. Voor de oorspronkelijke website klik hier

 

De hoeveelheid serotonine en noradrenaline die tussen de hersencellen aanwezig en actief is, houden we verantwoordelijk voor onze stemmingen. Als er sprake is van een gebrek aan deze stoffen, kan een depressieve stemming ontstaan. De antidepressiva zorgen ervoor dat deze tekorten weer aangevuld worden. Dat kan bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat de stoffen langer actief blijven als boodschapper tussen de zenuwcellen (37).

 

De antidepressiva kunnen worden onderscheiden in de tricyclische antidepressiva (TCA's), de niet-tricyclische antidepressiva (niet-TCA's) en de mono-amine-oxidase-(MAO)-remmers (29). De TCA’s worden ook wel de klassieke antidepressiva genoemd en de niet-TCA’s worden ook wel moderne antidepressiva genoemd. Bij een ernstige depressie zijn de klassieke antidepressiva meestal effectiever dan de moderne antidepressiva. Een nadeel van de klassieke antidepressiva is dat ze bij een overdosis gevaarlijk kunnen zijn (34).

 

TCA’s

Deze klassieke antidepressiva werken in op serotonine en noradrenaline. Als er een boodschap wordt overgedragen van de ene naar de andere zenuwcel komt er serotonine of noradrenaline vrij. Dit komt vrij op de plaats waar het uiteinde van de ene zenuwcel tegen de andere zenuwcel aanligt. Nadat serotonine of noradrenaline is vrijgekomen, wordt het heropgenomen door de zenuwcel waaruit de stof afkomstig is. Klassieke antidepressiva remmen deze heropname. Hierdoor neemt de concentratie serotonine en noradrenaline buiten de cel toe en zijn deze stoffen daar langer werkzaam (34).

 

Niet-TCA’s

De belangrijkste niet-tricyclische antidepressiva zijn selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s). Daarnaast zijn er ook serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI’s) (29).

  • SSRI’s: SSRI’s worden moderne antidepressiva genoemd, omdat ze recenter dan de klassieke antidepressiva zijn ontwikkeld. Ze hebben andere bijwerkingen dan de klassieke antidepressiva en ze zijn minder riskant wanneer er teveel van wordt ingenomen (38). Een SSRI werkt in op de serotonine heropname. Als serotonine is vrijgekomen remt een SSRI de heropname van deze stof. Daardoor is serotonine langer buiten de cel aanwezig en werkzaam (39). Het verschil met klassieke antidepressiva is dat een SSRI selectiever werkt (38). 

  • SNRI’s: De werking van een SNRI is vergelijkbaar met die van een SSRI, alleen remt een SNRI naast de serotonine heropname ook de noradrenaline heropname. Hierdoor zijn noradrenaline en serotonine langer buiten de cel aanwezig en werkzaam. De klassieke antidepressiva, die ook de heropname van zowel serotonine als noradrenaline remt, was eigenlijk een voorloper van een SNRI. De klassieke antidepressiva heeft alleen wat meer bijwerkingen dan een SNRI en kan bij een overdosis gevaarlijk zijn (38). Als een patiënt niet goed reageert op een SSRI kan een SNRI een goed alternatief zijn (40).

 

MAO-remmers 

 MAO staat voor mono-amine oxidase. Mono-amine oxidase is een enzym die bepaalde stoffen afbreekt, waaronder de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine (41). Door MAO-remmers wordt de afbraak van onder andere serotonine en noradrenaline dus tegengegaan. Hierdoor zijn deze stoffen langer aanwezig en werkzaam. MAO-remmers worden voorgeschreven als blijkt dat TCA’s en niet-TCA’s onvoldoende werken (42).

Medicatiegroep

Middelen

Werkingsmechanisme

Bijwerkingen

TCA’s

Amitriptyline

Clomipramine

Imipramine

Nortriptyline

Remt de heropname van serotonine en noradrenaline, waardoor deze stoffen langer buiten de cel aanwezig en werkzaam zijn.

Een droge mond, obstipatie, en ophoping van urine in de blaas.
Bij ouderen: verwardheid, bloeddrukdaling en verlaging van bewustzijn (35).

Niet-TCA’s

SSRI of SNRI
Citalopram
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline
Fluvoxamine

Venlafaxine

Duloxetine

SSRI
Remt de heropname van serotonine, waardoor deze stof langer buiten de cel aanwezig en werkzaam is.

 

SNRI

Remt de heropname van serotonine en noradrenaline, waardoor deze stoffen langer buiten de cel aanwezig en werkzaam zijn.

Aan het begin van de behandeling: maag-darmklachten, hoofdpijn, onrust en slapeloosheid optreden.
Op de lange termijn: seksuele disfunctie en gewichtstoename (35). 

MAO-remmers

Tranylcypromine

Gaat de afbraak van serotonine en noradrenaline tegen, waardoor deze stoffen langer aanwezig en werkzaam zijn.

Aan het begin van de behandeling: slapeloosheid, slaapstoornissen en bloeddrukdaling (43).

 

Tabel 5. Verschillende soorten antidepressiva, hun werkingsmechanisme en bijwerkingen (35).

 

Effectiviteit en geneesmiddelkeuze

Als de symptomen met 50% of meer verminderen is er sprake van respons (40). Bij ongeveer een derde van de patiënten is er bij de eerste antidepressiva sprake van respons. Na het proberen van verschillende antidepressiva is er na een jaar bij ongeveer twee derde van de depressieve patiënten een respons. Meestal begint het behandelingseffect ongeveer 6 weken na de toediening. Antidepressiva werkt het beste bij volwassenen tussen de 24 en 65 jaar (40). Bij de effectiviteit van de behandeling moet er ook rekening worden gehouden met de therapietrouw, want ongeveer een derde van de patiënten staakt de behandeling voortijdig (29). De effectiviteit van serotonine heropnameremmers (SSRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA’s) is nagenoeg gelijk. SSRI’s hebben over het algemeen wat minder bijwerkingen, waardoor ze een lichte voorkeur hebben. Bij de geneesmiddelkeuze spelen verschillende factoren een rol, zoals het hebben van twee of meer ziekten tegelijkertijd (comorbiditeit), de bijwerkingen die ervaren worden, eerdere ervaringen van de patiënt, positieve respons van een eerstegraadsfamilielid en potentiële interacties met andere geneesmiddelen (44). 

 

Duur van de behandeling

Bij een goede respons wordt de behandeling bij voorkeur zes maanden voortgezet. Daarna kan er geleidelijk gestopt worden. Als de depressie terugkeert (een recidief) moet de behandeling langer doorgaan. Dan kan de behandeling een jaar tot jaren duren, afhankelijk van hoe vaak de depressie terugkeert (44).

 

Mogelijke interacties tussen Turner en depressie

 

Uit voorgaande informatie is inmiddels duidelijk geworden dat depressie vaker voorkomt bij vrouwen met Turner. Het is echter nog niet bekend waar dit door komt. Daarom zullen er mogelijke verklaringen of mechanismen worden voorgedragen die de relatie tussen depressie en Turner zouden kunnen verklaren.

 

3.1 Psychologische mechanismen van depressie bij Turner

3.1.1 Groeiachterstand en andere afwijkende lichamelijke kenmerken

Eén van de mogelijke kenmerken van syndroom van Turner is het hebben van een klein postuur en andere afwijkende lichamelijke kenmerken. Dit heeft op meerdere manieren direct of indirect effect op het ontwikkelen van een depressie.

 

Een klein postuur en een afwijkend uiterlijk kan leiden tot gepest worden

Vrouwen met Turner geven aan zich vaker gepest te voelen dan hun leeftijdgenoten. Zelf geven ze aan dat dit meestal komt door het hebben van een klein postuur en het hebben van een afwijkend uiterlijk (17). Een vrouw met Turner kan bijvoorbeeld een lage korte nek hebben, wat door leeftijdgenoten kan worden ervaren als anders. Iemand met een afwijkend uiterlijk blijkt uit onderzoeken inderdaad eerder te worden gepest (45). Het hebben van een kort postuur kan een andere reden zijn waarom vrouwen met Turner vaker gepest worden. Een vrouw met Turner heeft veelal een kleiner postuur dan gemiddeld. Het pesten kan verklaard worden doordat er over het algemeen in de maatschappij een vooroordeel lijkt te zijn over het hebben van een kort postuur. Zo worden mensen met een belangrijke baan langer ingeschat dan mensen met een baan met een lage status (46). Iemand met een klein postuur wordt dus indirect in minder belangrijk posities in de maatschappij ingeschat. Het hebben van een kort postuur of het hebben van een afwijkend uiterlijk zou dus kunnen leiden tot gepest worden. Het pesten blijkt een significante factor te zijn in het ontwikkelen van een depressie (47).

Echter blijkt uit onderzoek dat een klein postuur niet hoeft te leiden tot psychologische problemen zoals depressie (48). Uit een onderzoek blijkt dat wanneer vrouwen met Turner worden vergeleken met kleine vrouwen zonder Turner, alleen de vrouwen met Turner psychosociale problematiek ervaren (49). Uitgaande van dit onderzoek, lijkt een kort postuur niet de problematiek te verklaren. Ditzelfde kan ook gelden voor het hebben van een afwijkend uiterlijk. Het is dus nog niet volledig bewezen of het korte postuur en het hebben van een afwijkend uiterlijk de link met depressie verklaard. 

 

Een klein postuur een afwijkend uiterlijk kan leiden tot onzekerheid en zorgen

Ook kan onzekerheid over het uiterlijk en het kleine postuur mogelijk leiden tot een depressie. Onzekerheid en een gevoel van minderwaardigheid kunnen samengevat worden als negatief zelfbeeld. Dit kan leiden tot een depressie doordat mensen zich vergelijken met anderen. Als zij zich anders voelen dan de rest, door bijvoorbeeld de latere ontwikkeling en puberteit, blijken zij eerder depressieve symptomen te ontwikkelen. Kort samengevat kan een afwijkend uiterlijk en een klein postuur leiden tot een negatief zelfbeeld. Het negatieve zelfbeeld leidt tot de depressieve symptomen (50).

Daarnaast maakt 36 tot 55 procent van de vrouwen met Turner zich zorgen over het hebben van een klein postuur. De vrouwen geven een aantal redenen waardoor deze zorgen ontstaan. Zo zijn ze hier vaker mee gepest, zijn ze vaker afhankelijk van anderen bij taken zoals autorijden en dingen van hoge plekken pakken en zijn ze bang dat ze door eventuele partners als minder aantrekkelijk worden gezien (17). Dat de zorgen invloed hebben op het mogelijk ontwikkelen van een depressie lijkt mogelijk. Uit onderzoek blijkt namelijk dat een verschil tussen de ideale lengte en de echte lengte van een persoon bijdraagt aan het ontwikkelen van een depressie (47).

 

3.1.2 Onvruchtbaarheid

Door het gebrek aan ontwikkeling van de eierstokken komt onvruchtbaarheid veel voor bij vrouwen met Turner (4). Vrouwen met Turner hebben aangegeven dat zij onvruchtbaarheid, ondanks de optie voor ivf of adoptie, als een grote bron van verdriet ervaren (17). Uit onderzoek naar onvruchtbaarheid bij vrouwen blijkt dat onvruchtbaarheid zelfs tot depressie kan leiden. Zo blijkt 17% van de onvruchtbare vrouwen ooit een depressie te ervaren (51). Als men vruchtbare vrouwen met onvruchtbare vrouwen vergelijkt, blijken de onvruchtbare vrouwen eerder een depressie te ervaren dan de vruchtbare vrouwen (52).

Er zijn meerdere theorieën over hoe onvruchtbaarheid tot depressie zou kunnen leiden. Zo zou de onvruchtbaarheid leiden tot gevoel van rouw en verlies. De onvruchtbare vrouw kan het verlies op meerdere gebieden ervaren zoals: reputatie, positie in de maatschappij, levensdoelen en zelfvertrouwen. Als iemand op deze gebieden verlies voelt, kan zij hierdoor depressief raken (52, 53). Een andere theorie is dat de onvruchtbare vrouwen die depressie ervaren zichzelf isoleren voor sociale steun, of dat familie en vrienden hen geen sociale steun bieden (53, 54). De vrouwen isoleren zichzelf door bijvoorbeeld te gaan slapen of gevoelens voor zichzelf te houden. Dit vermindert echter niet de stress en wanhoop die gepaard kunnen gaan met de onvruchtbaarheid. Sociale steun vermindert veelal wel de stress van onvruchtbaarheid en een gebrek aan sociale steun kan daarom tot een depressie leiden. Een laatste theorie is dat ivf kan leiden tot depressie (54). Ivf houdt in dat bij de vrouw een bevruchte eicel wordt geplaatst. Dit kan een eicel van de vrouw zelf zijn of een gedoneerde eicel. Het is een behandeling waar veel stress bij vrijkomt. Men gaat een medische behandeling in waarbij extra de nadruk wordt gelegd op de onvruchtbaarheidsdiagnose. Ook lukt ivf vaak niet in een keer en een negatieve zwangerschapstest kan tot extra verdriet leiden. Deze stress en verdriet kunnen leiden tot een depressie. Uit onderzoek blijkt echter wel dat in de meeste gevallen vrouwen die een depressie ontwikkelen al depressieve symptomen ervoeren voor de ivf-behandeling (54). Hoe onvruchtbaarheid invloed heeft op het ontwikkelen van een depressie is dus niet volledig duidelijk, maar dat dit een depressie kan uitlokken is wel duidelijk.

 

3.1.3 Sociale gedragsfactoren en sociale isolatie

Vrouwen met Turner voelen zich vaker sociaal geïsoleerd dan vrouwen zonder Turner (55, 56). Ook ervaren zij meer problemen in het aangaan van vriendschappelijke en romantische relaties (56). Het zou kunnen dat de maatschappij vrouwen met Turner minder accepteert (het gevoel vaker gepest te worden dan leeftijdgenoten) en dat zij zich daardoor meer buitengesloten voelen. Er is echter ook bewijs dat deze vrouwen meer beperkt zijn in het herkennen van emotie en het maken van oogcontact dan vrouwen zonder Turner (57, 58). Dit bewijs wordt ondersteund door onderzoek naar afwijkingen in de hersenen. Er zijn bij vrouwen met Turner afwijkingen in de bilaterale superieure temporale sulci. Dit gebied speelt een belangrijke rol in sociale perceptie (de manier waarop iemand sociaal gedrag verklaart) en sociale cognitie (de manier waarop men de wereld en zichzelf ziet) (59). Dit zijn belangrijke eigenschappen voor het maken van vriendschappen, waardoor de vrouwen met Turner hier waarschijnlijk meer moeite mee hebben. Het voelen van sociale isolatie en problemen op het gebied van vriendschappen en relaties zijn geassocieerd met depressieve symptomen (60, 61). De vrouwen met Turner die aangeven deze problemen te ervaren, hebben dus een grotere kans op het krijgen van een depressie.

 

3.1.4. Beschermende factoren

Groeiachterstand en afwijkende lichamelijke eigenschappen, onvruchtbaarheid en sociale gedragsfactoren kunnen worden gezien als risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie bij Turner. Er zijn echter ook factoren die kunnen beschermen tegen een depressie. Naar deze factoren is bij Turner vrijwel geen onderzoek gedaan. De volgende factoren zijn gebaseerd op de algemene relatie van depressie met de beschermende factor en op de relatie tussen aanpassing aan chronische ziekte en depressie.

 

Algemene relatie depressie en beschermende factoren

Een individuele beschermende factor voor depressie is copingstijl. Copingstijl betekent hoe iemand met een stressvolle situatie omgaat. Dit kan op meerdere manieren waaronder bijvoorbeeld; vermijdend, emotiegericht, probleemgericht, passief en actief. Uit onderzoek blijkt dat als men probleemgericht, actief en benaderend is, er een lagere kans op depressie is (62). Deze copingstijlen houden in dat iemand het probleem aan probeert te pakken of ermee probeert om te gaan. Als iemand passief, ontwijkend en emotiegericht reageert, zal deze persoon sneller depressief raken (62). Dit houdt in dat iemand het probleem negeert, uit de weg gaat of zich richt op haar emoties in plaats van op het probleem. Een andere individuele beschermende factor voor depressie is socio-economische status (SES). SES houdt de economische en sociale omgeving in waar iemand uit komt. Bijvoorbeeld iemand met een lage SES komt uit een arme buurt, is laagopgeleid en is bouwvakker. Iemand met een hoge SES komt uit een rijke buurt, is hoogopgeleid en is arts. Iemand die een hogere SES heeft, blijkt minder snel depressief te worden dan iemand met een lagere SES (63). Er is nog veel discussie over of dit komt doordat mensen met een depressie of andere mentale ziekte sneller in een lagere SES terecht komen of dat SES zorgt voor een grote kans op een depressie.
Een beschermende omgevingsfactor is sociale steun. Sociale steun helpt bij het reguleren van stress. Het heeft een positief effect op fysieke en mentale gezondheid en kan als buffer werken bij ziekte en andere dingen of momenten die stress opleveren (64). Ook is gebleken dat mensen die tevreden zijn met sociale steun, lagere niveaus van depressie vertonen, terwijl ontevredenheid met sociale steun een sterk verband heeft met depressieve symptomen (64).

 

Aanpassing aan chronische ziekte en depressie

Het slecht aanpassen aan een chronische ziekte of beperking kan leiden tot een depressie en andere mentale problemen (65). Aanpassing kan van meerdere factoren afhangen. Temperament speelt hierbij een rol, een emotioneel stabiel persoon kan zich beter aanpassen dan een emotioneel instabiel persoon (65). Ook speelt mee hoe hecht een gezin is met elkaar. Hoe hechter het gezin, hoe beter een kind zich kan aanpassen. Wel speelt hierbij mee dat de ouders goed aangepast moeten zijn aan de ziekte. Een goede aanpassing van de ouders, zorgt voor een goede aanpassing van het kind aan Turner (66).

 

3.2 Biologische mechanismen van depressie bij Turner

3.2.1 Behandeling met groeihormoon

De invloed van het gebruik van groeihormonen bij Turner op depressie kan twee kanten op werken. Aan de ene kant zorgen de groeihormonen voor gewenste veranderingen in het lichaam. Door het nemen van groeihormonen is het lengteverschil met leeftijdgenoten minder groot. Waar de vrouwen zich eerst anders voelden dan hun leeftijdgenoten, is dit verschil kleiner geworden. Ook voelen de vrouwen zich minder beperkt in het leggen van sociale contacten en ervaren een betere kwaliteit van leven (67). Het gebruik van groeihormonen is geassocieerd met een beter lichaamsbeeld en meer zelfvertrouwen. Dit leidt ook tot positieve gedragsveranderingen (18). Dit alles kan beschermen voor het ontwikkelen van een depressie. Maar als er gekeken wordt naar het directe verband tussen het gebruik van groeihormonen en het functioneren op psychologisch en sociaal gebied, blijkt uit een combinatie van onderzoeken dat er geen verbeteringen hoeven op te treden (65, 68). Uit deze onderzoeken blijkt dat het klein zijn niet per se leidt tot psychosociale problemen en een groeihormoon dit soort problemen dus niet oplost. Deze onderzoeken pleiten dan ook voor een behandeling gericht op de kern van de psychosociale problemen en om een therapie met groeihormonen goed af te wegen. Daarnaast blijkt ook dat het gebruik van oxandrolone als groeitherapie juist voor meer gevoelens van angst en depressie zorgt (69). Als oxandrolone een toegepaste aanvullende therapievorm in Nederland wordt, zouden de gevoelens van angst en depressie dus bij meer vrouwen met Turner kunnen optreden. 

 

3.2.2 Behandeling met geslachtshormoon

Vrouwen met Turner produceren weinig tot geen progesteron en oestrogeen (70). Zo kan een verminderde hoeveelheid oestrogeen leiden tot een negatieve stemming. Dit komt doordat oestrogeen de hoeveelheid MAO verlaagd, waardoor serotonine, dopamine en noradrenaline minder snel worden afgebroken en dus langer actief blijven (71). Op het moment dat er weinig oestrogeen in iemands lichaam aanwezig is, zal het MAO dus niet verlaagd worden en zullen serotonine, dopamine en noradrenaline afnemen. Hierdoor krijgt men eerder een negatieve stemming en kan uiteindelijk een depressie ontstaan (72). Door het natuurlijk oestrogeentekort bij vrouwen met Turner zou dus een depressie kunnen ontstaan. Dit kan echter niet als oorzaak worden gezien, omdat de meeste vrouwen met Turner oestrogeentherapie krijgen, maar dit zou wel een kwetsbaarheidsfactor kunnen zijn.

Verder is een veel voorkomende bijwerking van progesterontherapie het ontwikkelen van depressieve klachten (73). Dit kan komen doordat progesteron invloed heeft op de activiteit van GABA-receptoren in het centraal zenuwstelsel (74, 75). GABA is een neurotransmitter en werken in op de GABA-receptoren. Normale activiteit van GABA zorgt voor slaap en rust. Als er te veel GABA-activiteit is, kan men zich vermoeid voelen en een negatieve stemming ervaren (76). 

 

3.2.3 Eigen theorie: Hyperactivatie anterior hypofyse

Een andere invalshoek voor een mogelijke verklaring voor het voorkomen van depressie bij Turner is de hormoonregulatie. Een belangrijke klier voor hormoonregulatie is de hypofyse, die zich bevindt in de hersenen. De anterior hypofyse is het voorste deel van de hypofyse. Deze klier bevat verschillende cellen die verschillende hormonen produceren, zie tabel 6 (77). 

 

Soort cellen

Soort hormoon

Somatotrope cellen

Groeihormoon (GH)

Mammotrope cellen

Prolactine

Thyreotrope cellen

Thyreoïd-stimulerend hormoon (THS)

Gonadotrope cellen

Luteïniserend hormoon (LH) en follikel-stimulerend hormoon (FSH)

Corticotrope cellen

Adrenocorticotrope hormoon (ACTH) en β-lipoproteïne.

Tabel 6. Hormoon producerende cellen in de anterior hypofyse.


Een kenmerk van Turner is dat zowel LH en FSH afgifte zijn verhoogd (78, 79). Deze hormonen worden aangemaakt in gonadotrope cellen van de anterior hypofyse (77). Er zou dus gesteld kunnen worden dat bij Turner de cellen van de anterior hypofyse actiever zijn dan normaal.
Bij depressie speelt de anterior hypofyse echter ook een rol. De anterior hypofyse maakt deel uit van de Hypothalamus-Hypofyse-Bijnierschors-as (HPA-as), zie figuur 3. De anterior hypofyse zorgt voor de aanmaak van het hormoon ACTH, wat wordt aangemaakt in de corticotrope cellen van de anterior hypofyse (77). ACTH zet de bijnieren aan tot de aanmaak van het stresshormoon cortisol. Een overactieve HPA-as is geassocieerd met depressieve klachten (73). Het lijkt dus alsof de anterior hypofyse bij zowel depressie als Turner actiever is dan normaal.
Een dieronderzoek die ondersteuning aan deze theorie zou kunnen geven is het onderzoek naar LH afgifte in konijnen na het inspuiten van ACTH (80). In dit onderzoek werd gevonden dat na het inspuiten van ACTH (normaal geproduceerd in de corticotrope cellen) de anterior hypofyse werd aangezet tot de afgifte van LH (geproduceerd in de gonadotrope cellen). Deze bevinding zou kunnen duiden op een invloed tussen de verschillende hormoon producerende cellen, zie afbeelding 4. In deze context zou hyperactivatie in de verschillende hormoon producerende cellen invloed op elkaar kunnen hebben en zo de theorie over een hyperactieve anterior hypofyse in Turner kunnen ondersteunen*. Naar dit directe verband is echter nog geen onderzoek gedaan.
Met deze informatie zou verder kunnen worden gezocht waarom vrouwen met Turner vaker een depressie hebben dan vrouwen zonder Turner. Onze verwachting is dat door de overactieve anterior hypofyse bij Turner (die zorgt voor een verhoogde LH en FSH afgifte), ook de HPA-as actiever zou kunnen worden waardoor depressieve klachten sneller zouden kunnen ontstaan bij Turner.**

* Bevindingen gevonden in dieren betekenen niet dat deze bevindingen ook gevonden worden in mensen. 

** Disclaimer: deze is theorie opgesteld door de auteurs van deze pagina en niet gebaseerd op onderzoek uitgevoerd op mensen. Deze theorie zou richting kunnen geven aan toekomstig onderzoek, maar tot het tegendeel bewezen is kan deze theorie niet als waar worden aangenomen.

 

Figuur 3. Werking HPA-as.

CRH = corticotropin releasing hormone, ACTH= adrenocortocotropic hormone.

Dit figuur is gemaakt voor deze WIKI-pagina. ©2017 Kirsten te Boekhorst, Christine van Herk, Iris Hilderink en Anke Vissinga.

 

 

 

Figuur 4. Hyperactivatie anterior hypofyse

Dit figuur is gemaakt voor deze WIKI-pagina. ©2017  Kirsten te Boekhorst, Christine van Herk, Iris Hilderink en Anke Vissinga.

 

3.3 Model interactie Turner met Depressie

In het onderstaande model zijn alle risicofactoren en beschermende factoren samengevoegd die kunnen leiden tot een depressie. In dit model wordt duidelijk welke factoren elkaar beïnvloeden. De ononderbroken lijnen weerspiegelen bewezen verbanden aan tussen factoren, de doorbroken lijnen laten mogelijke verbanden zien. De pijl geeft de richting van een verband aan. Alle verbanden zijn positief, behalve verbanden waar een minusteken bij is geplaatst.

 

 


Figuur 5. Interactie Turner en depressie.

Dit figuur is gemaakt voor deze WIKI-pagina. ©2017 Christine van Herk, Kirsten te Boekhorst, Anke Vissinga en Iris Hilderink.

 

3.4 Invloed van depressie op Turner: therapietrouw

Over het algemeen heeft een depressie negatieve invloed op iemands functioneren. Een depressie komt vaker voor bij iemand met een chronische ziekte dan bij een gezond persoon en zorgt voor vermindering in kwaliteit van leven (81). Daarnaast zorgt een depressie bij een chronische ziekte ervoor dat men zich minder goed houdt aan de voorgeschreven behandeling (82). Deze verminderde therapietrouw zorgt voor slechtere gezondheidsuitkomsten en voor verhoging van de zorgkosten.
De therapietrouw bij Turner voor het slikken van groeihormonen varieert tussen de 5-82% (83). Hier kunnen verschillende redenen voor zijn. Aan de ene kant kan aangenomen worden dat, net als bij andere chronische ziekten, depressie zorgt voor minder therapietrouw. Aan de andere kant zorgen de groeihormonen bij Turner voor gewenste veranderingen in het lichaam van vrouwen met Turner, waardoor ze wél gemotiveerd zouden kunnen zijn voor het nemen van medicatie. Op welke manier depressie invloed heeft op Turner is uit de huidige literatuur nog niet duidelijk.

 

Samenvatting

Turner is een zeldzame genetische aandoening waarbij een X-chromosoom (geheel of gedeeltelijk) ontbreekt of waarbij er sprake is van een misformatie op een X-chromosoom. Hierdoor komt Turner alleen bij meisjes en vrouwen voor. De aandoening heeft verschillende gevolgen voor iemand met Turner, waarvan een klein postuur en het uitblijven van de puberteit de meest opvallende zijn. De behandeling hiervoor bestaat uit het nemen van groeihormonen waardoor lengtegroei gestimuleerd wordt en het nemen van vrouwelijke hormonen zodat de borstgroei en menstruatie op gang komen. Door de ingrijpende gevolgen van de aandoening komen psychosociale problemen vaak voor, waarbij met name depressie vaker voorkomt bij Turner in vergelijking met de algemene populatie. Een depressie kan worden behandeld met therapeutische behandelingen of medicamenteuze behandelingen, maar vaak wordt gekozen voor een combinatie van deze twee. 

Er zijn een aantal interacties genoemd tussen Turner en depressie. De invloed van Turner op het krijgen van een depressie kan worden onderverdeeld in psychologische mechanismen en biologische mechanismen. Deze mechanismen kunnen direct invloed hebben op Turner of kunnen indirect invloed hebben pesten, negatief zelfbeeld en sociale isolatie. In dit deel hebben de auteurs ook zelf een theorie bedacht hoe het hebben van Turner mogelijk invloed kan hebben op het krijgen van een depressie: door een hyperactieve anterior hypofyse. Over de invloed van depressie op Turner is minder bekend, maar zou te maken kunnen hebben met verminderde therapietrouw voor medicatie omdat dit bij andere chronische ziekten ook is aangetoond.

 
Implicaties

Uit de informatie van deze WIKI-pagina zijn een aantal aandachtspunten naar voren gekomen. Gezien het feit dat de diagnose van Turner in vele gevallen pas op latere leeftijd wordt gesteld, maar dat de groeiachterstand en lymfoedeem wel opgemerkt worden, is het van belang dat zorgverleners zich bewust zijn van de symptomen van deze ziekte. Op die manier kan er vroeg begonnen worden met de behandeling, waardoor de uiterlijke kenmerken worden verbeterd, maar ook psychosociale problematiek voorkomen zouden kunnen worden. Daarnaast is het gezien de hoge prevalentie van depressie bij Turner belangrijk dat dit wordt uitgevraagd bij deze patiënten, zodat hier behandeling op kan worden ingezet.

 

Auteurs:

Kirsten te Boekhorst (BSc)

Christine van Herk (BSc)

Iris Hilderink (BSc)

Anke Vissinga (BSc)

 

Literatuurlijst 

 

1.  Turner Contact Nederland. Wat is het Syndroom van Turner. [internet]. 2017. [cited 2017 March 18]. Available from:https://turnercontact.nl/syndroom-van-turner/

2.  Turner Syndrome Society of the United States. About Turner Syndrome. [internet]. 2017. [cited 2017 March 18]. Available from:http://www.turnersyndrome.org/copy-of-about

3.  Nederlands-Vlaamse multidisciplinaire netwerk voor Turner syndroom. Klinische richtlijn Turner Syndroom. [internet]. 2012. [cited 2017 March 19]. Available from: https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/turnersyndroom/turnersyndroom.pdf

4.  Hjerrild, BE, Havmand Mortensen, K, & Gravholt, CH. Turner Syndrome and Clinical Treatment. Br Med Bull. 2008;86:77-93.

5.  Folsom, LJ, & Fuqua, JS. Reproductive Issues in Women with Turner Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 Dec; 44(4):723-737
6.  Turner contact Nederland. Diagnose en behandeling. Behandeling met groeihormoon. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from:
https://turnercontact.nl/syndroom-van-turner/diagnose-en-behandeling-syndroom-van-turner/behandeling-met-groeihormoon/

7.  Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch kompas. Somatropine agonisten [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from:https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/somatropine_agonisten
8.  Sas, T.C.J., Gault, E.J., Zeger Bardsley, M., Menke, L.A., Freriks, K., Perry, R.J., et al. Safety and Efficacy of Oxandrolone in Growth Hormone-Treated Girls with Turner Syndrome: Evidence from Recent Studies and Recommendations for Use. Hormone Research in Paediatrics. 2014; 81, 289–297. DOI: 10.1159/000358195
9.  Groeiwijzer. Behandeling. Groeihormoonbehandeling [internet]. 2017. [cited 2017 March 27]. Available from:http://www.groeiwijzer.nl/nl/behandeling/groeihormoonbehandeling

10.  Turner Contact Nederland. Turner en puberteit. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from: https://turnercontact.nl/leven-met-turner/turner-en-puberteit-hoe-zit-dat/

11.  Tanaka, T., Horikawa, R., Naiki, Y., Yokoya, S., Satoh, M. Prediction of Pubertal Growth at Start of Estrogen Replacement Therapy in Turner Syndrome. Clinical Pediatric Endocrinology. 2008; 17(1), 9-15. 

12.  Apotheek.nl. Medicijnen. Estradiol tabletten [internet]. 2017. [cited 2017 March 27]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/estradiol-om-in-te-nemen?product=estradiol-tabletten#wat-doet-estradiol-om-in-te-nemen-en-waarbij-gebruik-ik-het

13.  Apotheek.nl. Medicijnen. Progesteron [internet]. 2017. [cited 2017 March 27]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/progesteron#wat-doet-progesteron-en-waarbij-gebruik-ik-het

14.  Apotheek.nl. Medicijnen. Progesteron. Mogelijke bijwerkingen [internet]. 2017. [cited 2017 March 27]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/progesteron

15.  Rosenfeld, R.G., Attie, K.M., Frane, J., Brasel, J., Burstein, S., Cara, J.F., et al. Growth hormone therapy of Turner’s syndrome: Beneficial effect on adult height. The journal of pediatrics. 1998; 132(2).

16.  Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch kompas. Niet geregistreerde indicaties. [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from:
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/algemeen/niet-geregistreerde-indicaties

17.  Sutton, E. J., McInerneyLeo, A., Bondy, C. A., Gollust, S. E., King, D., & Biesecker, B. Turner syndrome: four challenges across the lifespan. Am J Med Genet A. 2005 Dec; 139(2):57-66.

18.  Siegel, P. T., Clopper, R., & Stabler, B. The psychological consequences of Turner syndrome and review of the National Cooperative Growth Study psychological substudy. Peds. 1998 Aug; 102(2):488-491.

19.  Van Pareren, Y. K., Duivenvoorden, H. J., Slijper, F. M., Koot, H. M., Drop, S. L., & de Muinck Keizer-Schrama, S. M. Psychosocial functioning after discontinuation of long-term growth hormone treatment in girls with Turner syndrome. Horm Res. 2005 Mei; 63(5):238-244.

20.  Mccauley, E., Feuillan, P., Kushner, H., & Ross, J. L. Psychosocial development in adolescents with Turner syndrome. J Dev Behav Pediatr. 2001 Dec; 22(6):360-365.

21.  Cardoso, G., Daly, R.J., Haq, N.A., Hanton, L., Rubinow, D.R., Bondy, C.A., et al. Current and lifetime psychiatric illness in women with Turner syndrome. Gynecological Endocrinology.  2004; 19(6), 313–319

22.  Delooz, J., Van den Berghe, H., Swillen, A., Kleczkowska, A. & Fryns, J.P. Turner syndrome patients as adults: a study of their cognitive profile, psychosocial functioning and psychopathological findings. Genetic Counseling. 1993; 4(3), 169-179.

23.  American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition. Washington DC: American Psychiatric Association.

24.  Kloos, M. W., Tiemens, B. G., & Hutschemaekers, G. J. M. (2016). Patiënten zonder DSM-IV-diagnose en/of met subklinische klachten in de generalistische en specialistische ggz. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58(8), 565-573.

25.  Trimbos Instituut. Preventie van depressie, factsheet 2011. [internet]. 2011. [cited 2017 March 17th]. Available from: https://assets.trimbos.nl/docs/d4265eca-8603- 42fb-acb9-c9e137ca4e02.pdf

26.  Graaf, de, R., Ten Have, M., Van Dorsselaer, S. NEMESIS-2: De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Opzet en eerste resultaten. [internet]. 2010. [cited 2017 March 17th]. Available from: http://raymondgruijs.nl/wp-content/upload_folders/raymondgruijs.nl/2015/09/x-cz-2995458b.pdf

27.  Van Pareren, Y.K.,  Duivenvoorden, H.J., Slijper, F.M.E., Koot, H.M., Drop, S.L.S., & de Muinck Keizer-Schrama S.M.P.F. Psychosocial Functioning after Discontinuation of Long-Term Growth Hormone Treatment in Girls with Turner Syndrome. Hormone Research. 2005; 63, 238–244

28.  Lagrou, K., Froidecoeur, C., Verlinde, F., Craen, M., De Schepper, J.,  François, I., et al. Psychosocial Functioning, Self-Perception and Body Image and Their Auxologic Correlates in Growth Hormone and Oestrogen-Treated Young Adult Women with Turner Syndrome. Hormone Research. 2006; 66, 277–284

29.  Multidisciplinaire richtlijn depressie GGZ, Trimbos Instituut. [internet]. 2013. [cited 2017 March 17th]. Available from: https://assets-sites.trimbos.nl/docs/8af6d324-8514-40a6-b943-34d1b434b33a.pdf

30.  Depressie Alliantie. [internet]. 2010. [cited 2017 March 17th]. Available from: http://www.depressie.org/behandeling/behindex.htm

31.  GGZ Drenthe, Indigo. Kortdurende behandeling. [internet]. 2017. [cited 2017 March 17th]. Available from: https://www.ggzdrenthe.nl/behandeling/indigo-kortdurende-behandeling/

32.  Patiënteninformatie Interpersoonlijke psychotherapie. [internet]. 2017. [cited 2017 March 17th]. Available from: http://www.iptnederland.nl/userfiles/pages/wat_is/patienteninfo.pdf

33.  Chadwick, P.M., Smyth, A. & Liao, L.M. Improving Self-Esteem in Woman Diagnosed with Turner Syndrome: Results of a Pilot Intervention. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2014; 27(3), 129-132.      

34.  Nederlandse Vereniging Voor Psychiatrie. Depressie – klassieke antidepressiva [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from: http://www.nvvp.net/website/patinteninformatie/depressie-klassieke-antidepressiva

35.  Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch kompas. Depressie [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/depressie

36.  Vlaminck, J.J.D., Van Vliet I.M. & Zitman, F.G. Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2005;149:698-701

37.  Fonds psychische gezondheid. Pillen: antidepressiva. [internet]. 2017. [cited 2017 April 20]. Available from: http://www.psychischegezondheid.nl/antidepressiva

38.  Angst, Dwang en Fobie stichting. SSRI en TCA. [internet]. 2017. [cited 2017 April 20]. Available from:  http://www.adfstichting.nl/Angst/Medicijnen/SSRIenTCA.aspx

39.  Nederlandse vereniging voor psychiatrie. Depressie – moderne antidepressiva. [internet]. 2017. [cited 2017 April 20]. Available from: http://www.nvvp.net/website/patinteninformatie/depressie-moderne-antidepressiva

40.  Stahl SM. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications (4th edition). New York: Cambridge University Press; 2013. P. [284-369].

41.  Masuo, Y., Nagamori, S., Hasegawa, A., Hayashi, K., Isozumi, N., Nakamichi, N., et al. Utilization of liver microsomes to estimate hepatic intrinsic clearance of monoamine oxidase substrate drugs in humans. [internet]. 2017. [cited 2017 April 10]. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11095-017-2140-4. DOI: 10.1007/s11095-017-2140-4

42.  Nederlandse Vereniging Voor Psychiatrie. Depressie – mao remmers [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from:  http://www.nvvp.net/website/patinteninformatie/depressie-mao-remmers

43.  Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch kompas. Tranylcypromine [internet]. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tranylcypromine#bijwerkingen

44.  NHG-Standaard Depressie (Tweede herziening) [internet]. 2012. [cited 2017 March 13]. Available from: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-depressie-tweede-herziening

45.  Frisén, A., Jonsson, A. K., & Persson, C. Adolescents' perception of bullying: who is the victim? who is the bully? what can be done to stop bullying? Adolescence. 2007; 42(168):749-761.

46.  Lechelt, E. C. Occupational affiliation and ratings of physical height and personal esteem. Psychological Reports. 1975 Jun; 36(3):943-946.

47.  Rickert, V. I., Hassed, S. J., Hendon, A. E., & Cunniff, C. The effects of peer ridicule on depression and selfimage among adolescent females with Turner syndrome. J Adolesc Health. 1996 Jul; 19(1): 34-38

48.  Sandberg, D. E., Brook, A. E., & Campos, S. P. Short stature: a psychosocial burden requiring growth hormone therapy? 1994 Dec; Peds94(6):832-840.

49.  McCauley, E., Kay, T., Ito, J., & Treder, R. The Turner syndrome: cognitive deficits, affective discrimination, and behavior problems. Child development. 1987 Apr; 58(2): 464-473.

50.  Siegel, J. M., Yancey, A. K., Aneshensel, C. S., & Schuler, R. Body image, perceived pubertal timing, and adolescent mental health. J Adolesc Health. 1999 Aug; 25(2):155-165

51.  Chen TH, Chang SP, Tsai CF, Juang KD. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive clinic. Hum Reprod. 2004 Oct; 19: 2313-18

52.  Begum, B.N., & Hasan, S. Psychological problems among women with infertility problem: A comparative study. JKMA 2014 Nov; 64(11): 1287-1291

53.  Lukse MP, Vacc NA. Grief, depression, and coping in women undergoing infertility treatment. Obstet Gynecol. 1999 Aug; 93: 245-251

54.  Verhaak CM, Linsten AM, Evers AW, Braat DD. Who is at risk of emotional problems and how do you know? Screening of women going for IVF treatment. Hum Reprod. 2010 Mar; 25: 1234-1240.

55.  Amundson, E., Boman, U. W., Barrenas, M. L., Bryman, I., & Landin-Wilhelmsen, K. Impact of growth hormone therapy on quality of life in adults with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Mar; 95(3):1355-1359

56.  Boman, U. W., Bryman, I., Hailing, K., & Möller, A. Women with Turner syndrome: psychological well-being, self-rated health and social life. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2001 Jun; 22(2):113-122.

57.  Lawrence, K., Kuntsi, J., Coleman, M., Campbell, R., & Skuse, D. Face and emotion recognition deficits in Turner syndrome: a possible role for X-linked genes in amygdala development. Neuropsychology. 2003; 17(1):39-49

58.  Elgar, K., Campbell, R., & Skuse, D. Are you looking at me? Accuracy in processing line–of–sight in Turner syndrome. Proc. R. Soc. Lond. B. 2002 Dec; 269(1508):2415-2422

59.  Molko, N., Cachia, A., Riviere, D., Mangin, J. F., Bruandet, M., LeBihan, D., et al. Brain anatomy in Turner syndrome: evidence for impaired social and spatial–numerical networks. Cereb Cortex. 2004 Aug; 14(8):840-850.

60.  Nolen-Hoeksema, S., & Ahrens, C. Age differences and similarities in the correlates of depressive symptoms. Psychology and aging. 2002;17(1):116-124

61.  Matthews, T., Danese, A., Wertz, J., Odgers, C. L., Ambler, A., Moffitt, T. E., & Arseneault, L. Social isolation, loneliness and depression in young adulthood: a behavioural genetic analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016 Feb; 51(3): 339-348.

62.  Muris, P., Schmidt, H., Lambrichs, R., & Meesters, C. Protective and vulnerability factors of depression in normal adolescents. Behav Res Ther, 2001 May; 39(5): 555-565

63.  Hudson, C. G. Socioeconomic status and mental illness: tests of the social causation and selection hypotheses. Am J Orthopsychiatry. 2005 Jan; 75(1): 3-18

64.  Besser, A., & Priel, B. Interpersonal relatedness and self-definition in late adulthood depression: Personality predispositions, and protective factors. Soc Behav Personal. 2005; 33(4): 351-382.

65.  Visser-van Balen, H., Sinnema, G., & Geenen, R. Growing up with idiopathic short stature: Psychosocial development and hormone treatment; a critical review. Arch Dis Child. 2006 Jan; 91: 433-439.

66.  Wallander, J. L., & Varni, J. W. Effects of pediatric chronic physical disorders on child and family adjustment. J Child Psychol Psychiatry. 1998 Jan; 39(1): 29-46.

67.  Bannink, E. M., Raat, H., Mulder, P. G., & de Muinck Keizer-Schrama, S. M. Quality of life after growth hormone therapy and induced puberty in women with Turner syndrome.J pediatr. 2006; 148(1): 95-101.

68.  Visser-van Balen, H., Geenen, R., & Sinnema, G. Opgroeien met een korte gestalte: een pleidooi tegen plastische endocrinologie. Psychol en Gezondh. 2007 Aug; 35(4):179-185.

69.  Freriks, K., Verhaak, C. M., Sas, T. C. J., Menke, L. A., Wit, J. M., Otten, B. J., et al. Long-term effects of oxandrolone treatment in childhood on neurocognition, quality of life and social–emotional functioning in young adults with Turner syndrome. Horm behav. 2015 Jan; 69: 59-67.

70.  Turner Contact Nederland. Diagnose en behandeling. 2017. [cited 2017 March 17]. Available from: https://turnercontact.nl/syndroom-van- turner/diagnose-en-behandeling-syndroom-van- turner/

71.  Fink, G., Sumner, B. E., Rosie, R., Grace, O., & Quinn, J. P. Estrogen control of central neurotransmission: effect on mood, mental state, and memory. Cell mol neurobiol. 1996; 16(3):325-344

72.  Side effects of hormone replacement therapy. 2016 [cited 2017 march 29]. Available from: http://www.nhs.uk/Conditions/Hormone-replacement-therapy/Pages/Side-effects.aspx#oestrogen

73.  Universitieit van Amsterdam [internet]. Amsterdam: Korver, N. Het Premenstrueel Syndroom. [cited 2017 April 5]. Available from: http://scriptiesonline.uba.uva.nl/document/51623

74.  Andréen, L., Nyberg, S., Turkmen, S., van Wingen, G., Fernández, G., & Bäckström, T. Sex steroid induced negative mood may be explained by the paradoxical effect mediated by GABA A modulators. Psychoneuroendocrinology. 2009; 34(8):1121-1132.

75.  Fechner, P. Y., Davenport, M. L., Qualy, R. L., Ross, J. L., Gunther, D. F., Eugster, E. A., et al. Differences in follicle-stimulating hormone secretion between 45, X monosomy Turner syndrome and 45, X/46, XX mosaicism are evident at an early age. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec91(12):4896-4902.

76.  Hagen, C. P., Main, K. M., Kjaergaard, S., & Juul, A. FSH, LH, inhibin B and estradiol levels in Turner syndrome depend on age and karyotype: longitudinal study of 70 Turner girls with or without spontaneous puberty. Hum reprod. 2006 Oct; 25(12):3134-3141.

77.  L. L. Kirchmann. Anatomie en fysiologie van de mens, 15 ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2003. 

78.  Fechner, P. Y., Davenport, M. L., Qualy, R. L., Ross, J. L., Gunther, D. F., Eugster, E. A., et al. Differences in follicle-stimulating hormone secretion between 45, X monosomy Turner syndrome and 45, X/46, XX mosaicism are evident at an early age. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec; 91(12):4896-4902.

79.  Hagen, C. P., Main, K. M., Kjaergaard, S., & Juul, A. FSH, LH, inhibin B and estradiol levels in Turner syndrome depend on age and karyotype: longitudinal study of 70 Turner girls with or without spontaneous puberty. Hum reprod. 2006 Oct; 25(12):3134-3141.

80.  Baldwin, D. M., Haun, C. K., & Sawyer, C. H. (1974). Effects of intraventricular infusions of ACTH 1–24 and ACTH 4–10 on LH release, ovulation and behavior in the rabbit. Brain research80(2), 291-301.

81.  Cruz, L.N., de Almeida Fleck, M.P. & Polanczyk, C.A. Depression as a determinant of quality of life in patients with chronic disease: data from Brazil. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2010; 45(10), 953–961

82.  Grenard, J.L., Munjas, B.A., Adams, J.L., Suttorp, M., Maglione, M., McGlynn, E.A., et al. Depression and Medication Adherence in the Treatment of Chronic Diseases in the United States: A Meta-Analysis. Journal of General Internal Medicine. 2011; 26(10): 1175–1182

83.  London New Drugs Group. Comparison of growth hormone products and devices [internet]. 2013. [cited 2017 March 21st]. Available from: http://www.medicinesresources.nhs.uk/upload/documents/Evidence/Comparison%20of%20growth%20hormone%20products%20and%20devices.pdf

 

 

 

 

 

16

 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.