| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Genderdysforie en depressie

Page history last edited by Pearl van Lonkhuizen 6 years, 11 months ago

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina 'Psychofarmacologie Medische Psychologie'

 

Afbeelding 1Persoon met depressieve gevoelens.

Copyright free

Genderdysforie en depressie

Bij genderdysforie komen het biologische geslacht en het ervaren geslacht (gender) niet overeen, ook wel incongruentie genoemd (1). Van belang bij de term genderdysforie is dus het onderscheid tussen geslacht (biologische aspecten van het man of vrouw zijn) en gender (of iemand zich man of vrouw voelt). Personen met genderdysforie voelen zich niet prettig met hun biologische geslacht en hebben daarbij vaak de wens om het ervaren geslacht te zijn (1). Gevoelens van genderdysforie kunnen sterk verschillen per individu en komen voor op alle leeftijden (2). Ondanks de relevantie van genderdysforie in de kindertijd en adolescentie, zal de huidige WIKI pagina zich echter met name richten op volwassenen met genderdysforie, vanwege de hoeveelheid beschikbare informatie over deze doelgroep an sich. Aspecten van genderdysforie bij kinderen en adolescenten worden in deze WIKI kort besproken, maar voor meer informatie kunt u hier terecht.  

 

Het niet prettig voelen met het biologische geslacht en het graag willen identificeren met het ervaren geslacht kan voor personen met genderdysforie een uitdaging zijn. Gevoelens van genderdysforie kunnen daarbij leiden tot kans op stigma en psychologische problemen (3), waaronder met name sombere gevoelens of een depressie. Van de volwassenen met genderdysforie rapporteert tussen de 48 en 62% een depressie (4-7). Een beter begrip van de aard en ernst van depressie bij personen met genderdysforie biedt meer inzicht in de consequenties van genderdysforie en kan bijdragen aan verbeteringen in diagnostiek en behandeling van personen met genderdysforie (7).

In deze WIKI zal allereerst worden ingegaan op genderdysforie in het algemeen, waarbij de diagnostische criteria, de epidemiologie, het beloop, de etiologie en de behandelingsmogelijkheden (en bijwerkingen) worden besproken. Vervolgens wordt nader ingegaan op het ziektebeeld, de epidemiologie, het beloop en de medicamenteuze behandelingsmogelijkheden (en bijwerkingen) van een depressie. Als laatste wordt een overzicht gegeven van de huidige bevindingen omtrent de relatie tussen genderdysforie en depressie, waarbij dieper wordt ingegaan op hoe depressie bij genderdysforie ontstaat, wat risicofactoren en beschermende factoren zijn voor depressie bij genderdysforie en hoe depressie bij genderdysforie behandeld kan worden. Er wordt afgesloten met een conclusie en aanbevelingen om de toekomstige zorg voor volwassenen met genderdysforie en depressie te verbeteren.

Deze WIKI is ontworpen en bedoeld voor personen met genderdysfore gevoelens, hun naasten, hulpverleners en andere geïnteresseerden.

 

Inhoudsopgave 

1. Genderdysforie

1.1 Algemene omschrijving genderdysforie
1.2 Diagnostische criteria genderdysforie
1.3 Epidemiologie genderdysforie 
1.4 Beloop genderdysforie
1.5 Etiologie genderdysforie
1.6 Behandeling en medicatiegebruik bij genderdysforie

1.6.1 Puberteitsremming met triptoreline
1.6.2 Cross-sex hormonen estradiol en testosteron
1.6.3 Gender reassignment surgery

1.7 Bijwerkingen medicatie

1.8 Verschillen in aanpak genderdysforie

 2. Genderdysforie en depressie

2.1 Veelvoorkomende psychologische klachten bij genderdysforie
2.2 Depressie 
2.3 Epidemiologie depressie
2.4 Beloop en prognose depressie
2.5 Behandeling en medicatiegebruik bij depressie

2.5.1 Medicamenteuze behandeling

2.6 Bijwerkingen medicatie

3. Interactie tussen genderdysforie en depressie 

3.1 Theorieën over het ontstaan van depressie bij genderdysforie

3.2 Risicofactoren en beschermende factoren voor depressie bij genderdysforie 

3.3 Verschil in depressieve symptomen tussen transvrouwen en transmannen

3.4 Suïcide en automutilatie bij genderdysforie

3.5 Behandeling van depressie bij genderdysforie en de invloed van medicatie   

                 3.5.1 Behandeling opties van depressie bij genderdysforie 

                 3.5.2 Interactie antidepressiva en puberteitsremmers 

4. Conclusie en aanbevelingen

5. Auteurs

6. Referenties

 

1. Genderdysforie 

1.1  Algemene omschrijving genderdysforie

Zoals hierboven reeds benoemd is, is bij de omschrijving en uitleg van genderdysforie het onderscheid tussen geslacht (ook wel sekse (8)) en gender van belang. Geslacht verwijst naar de biologische aspecten van het man of vrouw zijn, terwijl gender verwijst naar de psychosociale aspecten, namelijk of iemand zich man of vrouw voelt, wat ook wel genderidentiteit wordt genoemd (8). Mensen met genderdysforie voelen zich niet prettig met hun biologische geslacht en het gender dat daarbij ‘past', ook wel het toegewezen gender genoemd. Dit komt doordat zij het innerlijke gevoel hebben eigenlijk van een ander geslacht te zijn dan hun biologische geslacht (9). Deze eerder genoemde incongruentie tussen het ervaren en het biologische geslacht gaat vaak samen met de wens om het ervaren geslacht te zijn en de bijbehorende geslachtskenmerken te hebben (10). Zo kan een biologische man zich vrouw voelen en van het vrouwelijke geslacht willen zijn (transvrouwen) en kan een biologische vrouw zich man voelen en van het mannelijke geslacht willen zijn (transmannen). Daarnaast gedraagt de persoon zich vaak ook als het ervaren geslacht, wat men cross-gender gedrag noemt (8). Zo kan een biologische man zich bijvoorbeeld als vrouw kleden, of een sterke voorkeur hebben voor vriendinnen in plaats van vrienden, omdat hij zich bij vrouwen veiliger voelt (8).

 

Transvrouwen  Biologische mannen die zich vrouw voelen en van het vrouwelijke geslacht willen zijn
Transmannen  Biologische vrouwen die zich man voelen en van het mannelijke geslacht willen zijn 

Tabel 1. Uitleg transvrouwen en transmannen (8)

 

1.2 Diagnostische criteria genderdysforie

Genderdysforie is een officiële diagnose volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V), het meest gebruikte handboek bij het vaststellen van psychologische aandoeningen (1). De criteria behorende bij de diagnose genderdysforie verschillen enigszins voor aan de ene kant adolescenten en volwassenen en aan de andere kant kinderen onder 12 jaar. In beide gevallen dient gedurende minstens zes maanden sprake te zijn van een incongruentie tussen het ervaren gender en het toegewezen gender (1). Bij adolescenten en volwassen moeten minstens twee van de volgende kenmerken aanwezig zijn: 

 1.

Een duidelijke incongruentie tussen het ervaren gender versus de primaire en/of secundaire geslachtskenmerken (of geanticipeerde secundaire geslachtskenmerken bij jonge adolescenten). 

 2. Een sterk verlangen om de eigen primaire en/of secundaire geslachtskenmerken niet te hebben vanwege de incongruentie met de ervaring van het eigen gender (of een wens om te voorkomen dat de verwachte secundaire geslachtskenmerken zich ontwikkelen bij jonge adolescenten). 
 3. Een sterk verlangen om de primaire en/of secundaire geslachtskenmerken van het gewenste gender te hebben.   
 4. Een sterk verlangen om het gewenste gender te zijn (of van een gender dat afwijkt van het toegewezen gender). 
 5. Een sterk verlangen om als iemand van het gewenste gender te worden behandeld (of van een ander gender dat afwijkt van het toegewezen gender). 
 6.

Een sterke overtuiging de kenmerkende gevoelens en reacties van het gewenste gender te ervaren (of van een gender dat afwijkt van het toegewezen gender). 

 

Tevens moet de incongruentie gepaard gaan met een belangrijke mate van lijden voor de persoon, ook wel klinisch significante lijdensdruk genoemd, of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen (1). Bij de diagnose genderdysforie is het niet de ervaren incongruentie die het een aandoening maakt, maar de aanwezigheid van de klinisch significante lijdensdruk die verband houdt met de ervaren incongruentie (1). 

 

Bij kinderen tot 12 jaar zijn de kenmerken van de incongruentie tussen het ervaren en toegewezen gender iets anders en tevens moeten zij aan meer, namelijk zes, kenmerken voldoen voor een diagnose (Klik hier voor een overzicht van de diagnostische criteria voor genderdysforie bij kinderen) (1). De voorzichtigheid in het stellen van een diagnose bij kinderen is belangrijk, aangezien ongeveer 70% van de kinderen met tekenen van genderdysforie niet voldoet aan de diagnose genderdysforie op latere leeftijd (11). Een incongruentie tussen het ervaren en toegewezen gender kan dus ook onderdeel zijn van de normale ontwikkeling (12).

 

Een belangrijke wijziging in de DSM-V is de vervanging van de term gender identiteitsstoornis uit de DSM-IV door genderdysforie (1). Dit heeft onder andere te maken met het stigma op de term gender identiteitsstoornis. Door deze verandering heeft de DSM-V een meer continue benadering van gender incongruentie (13). Dit betekent dat men zich niet compleet het andere geslacht hoeft te voelen om een diagnose genderdysforie te krijgen. Zo kan iemand met genderdysforie zich bijvoorbeeld ook gender neutraal voelen, ook wel pangender genoemd, of de ene dag man en de andere dag vrouw (14).

 

Meerdere termen worden gebruikt om te verwijzen naar individuen met genderdysforie, waaronder transseksualiteit en transgender. Er is echter geen overeenstemming in de literatuur over het precieze onderscheid tussen deze termen. 

 

Afbeelding 2. Transgender symbool.

Copyright free

 

1.3 Epidemiologie genderdysforie

Epidemiologie gaat over het vóórkomen en de verspreiding van bepaalde aandoeningen onder de bevolking (15). Dit wordt vaak uitgedrukt aan de hand van prevalentiecijfers. De prevalentie van een aandoening betreft het aantal gevallen van een aandoening per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking (16). Over genderdysforie in de kindertijd (4-11 jaar) zijn geen formele prevalentiecijfers bekend, maar men heeft een schatting gemaakt op basis van wat ouders rapporteren over hun kinderen. Hieruit blijkt dat 2.6% van de jongens en 5% van de meisjes zich gedraagt als het andere geslacht, en dat 1.4% van de jongens en 2% van de meisjes graag het andere geslacht wil zijn (17). 

 

Bij volwassenen komt genderdysforie voor bij 1 op de 11.900 mannen en 1 op de 30.400 vrouwen, gebaseerd op het aantal aanmeldingen bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie van het VU medisch centrum (18). Deze cijfers vormen mogelijk een onderschatting doordat niet alle personen met genderdysforie zich wenden tot hulpverleners (19). Uit onderzoek naar de seksuele gezondheid in Nederland uit 2011 blijkt dat 5.7% van de mannen en 4% van de vrouwen zichzelf niet eenduidig man of vrouw voelt (19). Daarnaast blijkt dat 0.6% van de mannen en 0.2% van de vrouwen genderdysfore gevoelens ervaart en een medische behandelwens heeft om hun lichaam aan te passen middels hormonen en/of operaties (19). 

 

1.4 Beloop genderdysforie

Zoals eerder genoemd, houdt genderdysforie in de kindertijd vaak niet aan in de volwassenheid (11). Wel tonen deze kinderen met genderdysforie later in de volwassenheid vaker een homoseksuele oriëntatie (12). Wanneer men ná de puberteit echter nog steeds genderdysfore gevoelens heeft, is de kans groot dat dit in de volwassenheid blijft (12). Het kan ook zo zijn dat iemand pas in de volwassenheid genderdysfore gevoelens bij zichzelf ontdekt. Dit komt vaker voor bij biologische mannen dan bij biologische vrouwen, waarbij laatstgenoemden vaak juist al voor de puberteit genderdysfore gevoelens ervaren (20).

Daarnaast ziet men ook een stijging in het aantal genderdysfore personen dat zich aanmeldt bij een genderkliniek. In 2015 waren dit ongeveer 200 aanmeldingen van kinderen en 500 van volwassenen bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie, terwijl dit in 2010 in totaal slechts 177 aanmeldingen waren (21, 22). Dit komt waarschijnlijk door de start van het adolescentenprotocol met puberteitsremmers (zie 1.6 Behandeling en medicatiegebruik bij genderdysforie) en door meer acceptatie en toenemende bekendheid van genderdysforie (12).

Op het moment is de prevalentie van man-vrouw transities hoger dan van vrouw-man transities (7, 22). Er vinden echter wel veranderingen in deze prevalenties plaats, die mogelijk samenhangen met het culturele aspect van hoe mensen aankijken tegen mannelijk gedrag bij vrouwen en vrouwelijk gedrag bij mannen (11). Dit culturele aspect verandert namelijk ook over de tijd. Zo werd mannelijk gedrag bij vrouwen veel eerder geaccepteerd door de maatschappij dan vrouwelijk gedrag bij mannen (11). Bij genderklinieken ziet men een toename van het aantal biologische vrouwen dat man wil worden en een afname van het aantal biologische mannen dat vrouw wil worden (22), wat mogelijk te maken heeft met deze culturele verandering. Het feit dat vrouwelijk gedrag bij mannen steeds meer geaccepteerd wordt, kan ertoe leiden dat mannen minder vaak naar een genderkliniek gaan (11). 

 

1.5 Etiologie genderdysforie

Etiologie gaat over de oorzaak of ontstaansgeschiedenis van een aandoening (23). Genderdysforie is waarschijnlijk een multifactoriële conditie, waarbij zowel biologische als psychosociale factoren een rol spelen. Eerder dacht men dat genderdysforie een symptoom was van psychiatrische stoornissen, zoals borderlinepersoonlijkheid of psychose (24). Onderzoek ondersteunt dit echter niet (12).  

 

Meer recente theorieën stellen dat verschillende algemene en specifieke psychosociale factoren in een kritieke ontwikkelingsperiode bij kunnen dragen aan het ontwikkelen van genderdysforie (10). Algemene factoren zijn onder andere angst van het kind en psychopathologie van de ouders, een specifieke factor is bijvoorbeeld een vrouwelijke uitstraling bij jongens of angst voor mannelijke agressie bij moeders. Voor de rol van een aantal algemene factoren is enige ondersteuning gevonden in onderzoek, maar voor de meer specifieke factoren niet (10). Dat biologische factoren een belangrijke rol spelen is zeer waarschijnlijk, omdat hersenstructuren en hersenactiviteit bij personen met genderdysforie anders zijn dan bij personen zonder genderdysforie. De hersenstructuren en reacties komen namelijk meer overeen met die van het ervaren gender dan met die van het biologische geslacht (25). Een mogelijke rol hierbij is weggelegd voor de invloed van geslachtshormonen op de ontwikkeling van het brein nog vóór de geboorte (26). Deze hormonen zorgen mogelijk voor een atypische seksuele differentiatie van het brein, wat inhoudt dat de ontwikkeling van het brein niet de lijn volgt die hoort bij het biologische geslacht. Zo ontwikkelt het brein van biologische mannen zich dan niet volledig als het typisch mannelijke brein en dat van biologische vrouwen niet als het typisch vrouwelijke brein (26). Ook genetische factoren spelen een rol in de ontwikkeling van genderdysforie, maar op welke manier is nog verre van duidelijk (10). 

 

1.6 Behandeling en medicatiegebruik bij genderdysforie

Hoewel deze WIKI zich richt op genderdysforie bij volwassenen, is het belangrijk om te benadrukken dat personen met genderdysforie in de puberteit al kunnen starten met behandelingen. Sinds ongeveer vijftien jaar is het mogelijk om de puberteit uit te stellen om de adolescent met genderdysforie te helpen in zijn behandeling (27). Ondanks de vele kritiek op deze blokkering van de puberale ontwikkeling, is het een veelgebruikte methode (28-32) en inmiddels onderdeel van de klinische richtlijnen voor genderdysforie (33-37). Puberteitsremmers zijn vermoedelijk een compleet omkeerbare, medische interventie met als doel de puberteit te remmen en om de emotionele stress te verminderen die de genderdysfore adolescent ervaart bij het ontwikkelen van de secundaire geslachtskenmerken in de puberteit (38). Een protocol ontwikkelt door Delemarre-van de Waal en Cohen-Kettenis (39), ook wel ‘het Nederlandse model’ genoemd (29, 32), stelt leeftijdsgrenzen voor mogelijke behandelingen bij adolescenten. Het protocol beschouwt adolescenten, na een uitgebreide psychologische evaluatie met meerdere sessies, geschikt voor puberteitsremming vanaf een leeftijd van 12 jaar, voor cross-sex hormonen (CSH) vanaf 16 jaar en voor gender reassignment surgery (GRS) vanaf 18 jaar (zie Figuur 1). 

 

Figuur 1. Schematische weergave behandelingsmogelijkheden bij genderdysforie (39).

 

Adolescenten komen alleen in aanmerking  voor deze behandelingen wanneer er geen psychosociale problemen zijn die interfereren met de diagnostiek of behandeling (waaronder ernstige psychologische klachten). Daarnaast moet sprake zijn van adequate sociale steun en een goed begrip van de impact van de medische interventies (37). Puberteitsonderdrukking kan alleen gestart worden nadat de adolescent de eerste fases van de puberteit heeft doorlopen. Reden hiervoor is dat het begin van de puberteit dient als een kritische diagnostische fase, omdat de kans dat de genderdysforie doorzet tot in de volwassenheid veel hoger is in genderdysfore adolescenten dan in genderdysfore kinderen (40, 41). 

 

1.6.1 Puberteitsremming met triptoreline
Triptoreline remt de aanmaak van mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen vanuit de hypothalamus, waardoor secundaire geslachtskenmerken niet ontwikkelen of gestopt worden. Het wordt middels een maandelijkse injectie toegediend als puberteitsremmer bij adolescenten vanaf 12 jaar (39). Om in aanmerking te komen voor puberteitsremming moet de adolescent voldoen aan de diagnose genderdysforie, een zichtbare lijdensdruk hebben bij de start van de puberteit, en een leeftijd van minimaal 12 jaar met voldoende puberteitsontwikkeling (39). De puberteitsontwikkeling wordt in kaart gebracht met de Tannerschaal. Klik hier voor meer informatie over de Tanner fases van lichamelijke ontwikkeling.

Vooralsnog lijken puberteitsremmers veilig, maar aangezien de medicatie pas sinds 2000 wordt gegeven, is het belangrijk om te kijken wat dit op de lange termijn met de gezondheid doet. Hier zijn tot nu toe onvoldoende langdurige onderzoeken naar gedaan (11).

Het Farmacotherapeutisch Kompas (42) vermeldt dat triptoreline (merknamen Decapeptyl, Triptopfem en Pamorelin) een gonadoreline (GnRH-)agonist is, wat betekent dat het zorgt voor remming van de hormoonaanmaak door de hypofyse. Triptoreline wordt in de vorm van een injectie onderhuids toegediend. Het is ook verkrijgbaar als injectie met gereguleerde afgifte. Triptoreline mag gezien de indicaties slechts worden toegepast door, of op aanwijzing van, een gespecialiseerde arts met ervaring op deze gebieden (42). Triptoreline zorgt er bij transvrouwen voor dat de beharing niet op gang komt of afneemt, stemverlaging wordt voorkomen, teelbalgrootte en erecties afnemen en kaak- en schouderontwikkeling beperkt blijft. Transmannen krijgen een afname van de borstgroei en het uitblijven, dan wel stoppen, van de menstruatie (11).

 

1.6.2 Cross-sex hormonen estradiol en testosteron
Vanaf 16 jaar kan de adolescent op indicatie gebruik maken van cross-sex hormonen (39). Een cross-sex hormoon zorgt ervoor dat de geslachtskenmerken van het gewenste geslacht zich beginnen te ontwikkelen (11). Bij transvrouwen wordt gebruik gemaakt van het cross-sex hormoon estradiol en als aanvulling cyproteronacetaat, bij transmannen wordt gebruik gemaakt van het cross-sex hormoon testosteron. Deze hormonen worden bijkomend op de puberteitsremmende medicatie (triptoreline) toegediend (11).

  • Estradiol en cyproteronacetaat

Het vrouwelijke geslachtshormoon estradiol wordt toegepast als cross-sex hormoon bij transvrouwen. Het wordt bij transvrouwen oraal toegediend in de vorm van tweemaal daags tabletten (2 mg) of tweemaal per week pleisters (100 microgram) (43).  Na ongeveer drie maanden zijn de eerste veranderingen van estradiol zichtbaar, waaronder borstvorming, vermindering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier/vetverhouding, een verkleining van de testes, vermindering van erecties en een verminderde vruchtbaarheid (11). De mannelijke beharing zal niet geheel verdwijnen en ook de stem verandert niet, waardoor aanvullende behandeling nodig kan zijn, zoals scheren, harsen of laserbehandelingen voor de lichaamsbeharing en logopedie voor de stem (11). Het Farmacotherapeutisch Kompas (44) beschrijft dat estradiol (merknamen Estrofem, Progynova of Zumenon) het meest actieve, natuurlijke oestrogeen is. 

Tevens wordt gebruik gemaakt van het anti-mannelijk hormoon cyproteronacetaat (tabletten 50 mg). Dit medicijn verlaagt de concentratie van het mannelijk hormoon testosteron in het bloed en zorgt ervoor dat testosteron in het lichaam minder effectief is (43). Cyproteronacetaat (merknamen Cyproteron of Androcur) is hierdoor een antiandrogeen en remt de invloed van androgenen (oftewel mannelijke geslachtshormonen) op de organen en functies die van androgenen afhankelijk zijn (huid, testes, prostaat en spermatogenese) (45). De effecten van deze medicatie wisselen per individu en zijn vooral afhankelijk van genetische aanleg en in mindere mate van de hoeveelheid of het type medicatie (43).

  • Testosteron 

Het mannelijke geslachtshormoon testosteron wordt gebruikt bij transmannen in de vorm van een injectievloeistof (merknamen Sustanon of Nebido) die eenmaal per twee weken (Sustanon 250 mg) of eenmaal per twaalf weken (Nebido 1000 mg) in de spier wordt toegediend (43). Sustanon kan kort na injectie een testosteronpiek in het bloed veroorzaken waardoor een onrustig gevoel kan ontstaan (43). Nebido zorgt daarentegen voor vrij stabiele testosteronspiegels in het bloed, maar wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars (43). Testosteron leidt op korte termijn tot meer lichaamsbeharing, verandering van de spier/vetverhouding, verzwaring van de stem, toename in seksueel verlangen, vergroting van de clitoris en het uitblijven van de menstruatie (43).

Het Farmacotherapeutisch Kompas (46) beschrijft dat testosteron verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en handhaving van de primaire en secundaire geslachtskenmerken bij mannen. Ook de effecten van deze medicatie wisselen per individu en zijn vooral afhankelijk van de genetische aanleg en in mindere mate van de testosterondosis (43). 

 

1.6.3 Gender reassignment surgery
Naast het gebruik van medicatie is het vanaf 18 jaar ook mogelijk om meerdere chirurgische ingrepen te ondergaan. Voorwaarden hierbij zijn dat de sociale rolwisseling, met eventuele ondersteuning van de cross-sex hormonen, één jaar succesvol is verlopen en uit de psychologische diagnostiek een ondersteuning voor operatieve behandeling blijkt (47). Bij transvrouwen is het mogelijk om vaginaplastiek toe te passen en bij transmannen om de borsten, eierstokken en baarmoeder te verwijderen en de clitoris middels ingrepen te wijzigen in een minipenis (metaïdoioplastiek) of een grotere penis (falloplastiek). Mogelijke complicaties bij deze chirurgische ingrepen zijn nabloedingen, het ontstaan van trombose, infecties, beschadigingen van darmen of urinewegen en mogelijk afsterven van een deel van het weefsel (47).

  

1.7 Bijwerkingen medicatie 
Bijwerkingen puberteitsremmers

Bijwerkingen ten gevolge van de verlaagde testosteron- of oestrogeenconcentratie bij puberteitsremmers zijn weergeven in tabel 2 (44, 46). Bij het gebruik van triptoreline zijn aanpassingen in de levensstijl (waaronder voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding) en adequate inname van calcium en vitamine D via de voeding van belang. Het effect van triptoreline ten aanzien van de vruchtbaarheid is nog niet bekend gezien het geringe aantal gegevens (42). Bij de meeste biologische meisjes treedt gemiddeld 1 jaar na staken van de behandeling met puberteitsremmers de menstruatie op, waardoor het erop lijkt dat de vruchtbaarheid niet is aangetast (42).

 

Zeer vaak (> 10% van de gebruik(st)ers)  Vaak (1-10% van de gebruik(st)ers) 
Opvliegers   Depressieve stemming en/of depressie  
Vertraging van de botopbouw  Slaapstoornissen  
Gewichtstoename   Prikkelbaarheid  
Uitblijven van de groeispurt   
Bloeddrukverhoging    
Hoofdpijn    
Verlaagd libido   
Stemmingswisselingen  

Tabel 2. Bijwerkingen ten gevolge van verlaagde testosteron- of oestrogeenconcentraties bij puberteitsremmers (44, 46).


Bijwerkingen cross-sex hormonen
Hoewel relatief nog weinig onderzoek is gedaan naar de bijwerkingen en langdurige gevolgen van cross-sex hormonen, wordt algemeen aangenomen dat de behandeling veilig is (11). Echter, er is een verhoogd risico op galstenen, leverstoornissen, hart- en vaatziekten, trombose en/of longembolieën bij transvrouwen die estradiol en cyproteronacetaattabletten gebruiken en een verhoogd risico op kaalheid, slaapapneu, leverfunctiestoornissen, verhoogd cholesterol en hart- en vaatziekten bij transmannen die testosteron gebruiken (44, 46). Mogelijk zou het gebruik van testosteron ook kunnen zorgen voor gedragsproblemen bij al aanwezige psychologische klachten (43). Hedendaags is niet bekend wat cross-sex hormonen voor invloed hebben op de vruchtbaarheid van personen met genderdysforie (42). Het is dan ook belangrijk dit met de betreffende cliënt te bespreken en desgewenst eicellen of spermacellen in te laten vriezen. Er zijn echter wel transmannen bekend die zwanger zijn geworden en transvrouwen die een kind hebben verwekt (11). 


1.8 Verschillen in aanpak genderdysforie  
Hoewel in deze WIKI de focus ligt op volwassenen met genderdysfore gevoelens, speelt er ook een relevante discussie rondom hoe het beste omgegaan kan worden met de genderdysfore gevoelens bij kinderen jonger dan 12 jaar. De aanpak in de kindertijd kan wellicht van invloed zijn op de psychologische gezondheid in de volwassenheid.

Zoals eerder aangegeven, is voorzichtigheid bij het vaststellen van genderdysforie bij kinderen van belang aangezien ongeveer 70% van de kinderen met genderdysfore gevoelens op latere leeftijd niet meer voldoet aan de diagnose genderdysforie (12). De vraag is dan of een volledige geslachtsrolwisseling vóór 12 jaar wel of niet gestimuleerd dient te worden bij deze kinderen. Hierover bestaan verschillende ideeën en de geadviseerde aanpak verschilt dan ook per land. Mogelijke adviezen zijn:

  • Reparative therapy

Hierbij mag het kind niet toegeven aan de genderdysfore gevoelens en moet leven volgens het biologische geslacht (11).  

  • Watchfull waiting

Dit is de aanpak die in Nederland wordt geadviseerd door het VUmc (11, 48). Het kind krijgt hierbij de ruimte om zichzelf te zijn, maar er worden ook grenzen gesteld. Het kind mag cross-gender gedrag vertonen, maar zal niet als volledig cross-gender behandeld worden. Zo zal contact met kinderen van het biologische geslacht gestimuleerd worden en de naam en het voornaamwoord worden nog niet aangepast naar het ervaren geslacht. Bij deze vorm van behandeling wordt expliciet gewacht met medische interventies tot na de puberteit, omdat in 70% van de gevallen de genderdysfore gevoelens na de kindertijd verdwijnen (11)

  • Early social transitioning

Hierbij mag het kind op iedere leeftijd volledig als het ervaren gender leven en vindt dus een volledige geslachtsrolwisseling plaats. De naam en het voornaamwoord worden ook al aangepast aan het ervaren gender (11).

 

Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen met een volledige geslachtsrolwisseling (early social transitioning) niet meer psychologische klachten hebben dan de algemene populatie (49). Het lijkt zelfs zo te zijn dat zij minder psychologische klachten ervaren dan kinderen met genderdysfore gevoelens die deze geslachtsrolwisseling nog niet hebben ondergaan. Echter, het effect van een volledige geslachtsrolwisseling op de lange termijn is nog niet voldoende bekend (11). Als een kind op jonge leeftijd een volledige geslachtsrolwisseling ondergaat en later toch weer als het biologische geslacht wilt leven, dan kan deze laatste wisseling terug naar het biologische geslacht ook erg belastend zijn (50). Om deze reden wordt in Nederland dan ook geadviseerd om te wachten met de volledige geslachtsrolwisseling tot de puberteit begint (50). Eenduidige aanwijzingen voor de beste aanpak zijn er niet en het is dan ook van belang om per individu te kijken wat mogelijk de beste aanpak is. 

 

2. Genderdysforie en depressie

Zoals genoemd, voelen personen met genderdysforie zich niet prettig met hun biologische geslacht en willen zij zich graag identificeren met het andere geslacht (1). Dit kan uiteindelijk leiden tot het ervaren van verschillende psychologische klachten (3), waaronder ook een depressie. Allereerst zullen de algemene psychologische klachten die voor kunnen komen bij genderdysforie kort besproken worden. Vervolgens zal dieper ingegaan worden op depressie bij volwassenen met genderdysforie, welke een veelvoorkomende klacht is, en de medicamenteuze behandeling van depressie.

 

2.1 Veelvoorkomende psychologische klachten bij genderdysforie 

Over het algemeen rapporteren volwassenen met genderdysforie meer psychologische klachten dan de algemene populatie (7, 51-54). Het blijkt dat het ervaren van genderdysforie in de kindertijd het risico op het ontwikkelen van psychologische klachten in de volwassenheid verhoogt (55). In de volwassenheid gaat genderdysforie dan ook samen met hogere prevalenties van stemmingsstoornissen, waaronder depressie, aanpassingsstoornissen, angststoornissen en suïcidaliteit (7, 56). Daarnaast hebben volwassenen met genderdysforie vaak een hogere prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen, met name de vermijdende en paranoïde persoonlijkheidsstoornis (7, 57). Het tegelijkertijd hebben van twee of meerdere aandoeningen wordt ook wel comorbiditeit genoemd (58). Verder blijkt dat deze psychologische comorbiditeiten vaker voorkomen bij transvrouwen dan bij transmannen (52, 56, 57, 59). Dit kan er op wijzen dat transvrouwen een psychologische kwetsbaarheidsfactor hebben voor het ontwikkelen van stemmingsstoornissen dat lijkt op die van biologische vrouwen (60). Dit wordt ondersteund door bevindingen uit neuro-imaging die aantonen dat onbehandelde transvrouwen een zelfde dikte van de hersenen hebben als biologische vrouwen (61) (zie 3.3 Verschil in depressieve symptomen tussen transvrouwen en transmannen). Echter, de verhoogde niveaus van psychologische klachten bij transvrouwen kan ook verklaard worden door het hogere risico op stigma en discriminatie binnen deze groep (62, 63), aangezien de transitie van vrouw naar man nu eenmaal meer geaccepteerd wordt dan de transitie van man naar vrouw (11) (zie 3.1 Theorieën over het ontstaan van depressie bij genderdysforie).  


2.2 Depressie 
Depressie en suïcidale gedachten zijn een van de veelvoorkomende klachten bij volwassenen met genderdysforie (4, 6, 7). Allereerst is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen een depressieve stemming en een depressieve stoornis. Het verschil tussen beide gaat met name over de lengte en de ernst van de depressieve klachten. Bij een depressieve stemming zijn de depressieve klachten, zoals somberheid, minder ernstig en minder langdurig dan bij een depressieve stoornis (64). Een depressieve stoornis is een stemmingsstoornis die vastgesteld wordt aan de hand van een classificatiesysteem, zoals de DSM-V (1). Men spreekt van een depressieve stoornis, ook wel een depressie, als iemand langer dan twee weken een depressieve stemming ervaart. Voor het vaststellen van een depressieve stoornis moet iemand voldoen aan een aantal symptomen, waarvan ten minste een sombere stemming en/of een verlies van interesse of plezier (1). Andere symptomen behorend bij een depressie kunnen erg uiteenlopend zijn, zoals gewichtsverlies of gewichtstoename, vermoeidheid, gevoelens van waardeloosheid, problemen met concentratie en herhaaldelijke gedachten aan de dood of suïcidepogingen (1). Klik hier voor een volledig overzicht van de DSM-V criteria voor een depressieve stoornis.  

 

2.3 Epidemiologie depressie 
De prevalentiecijfers van depressie bij volwassenen met genderdysforie variëren van 48% tot 62% (4-7). Depressie komt met name voor bij transvrouwen (65). De uiteenlopende prevalentiecijfers van deze studies zijn mogelijk het gevolg van verschillen in definitie van genderdysforie, verschillen in het meetmoment van depressie of verschillen in meetinstrument voor het meten van depressie. In verschillende studies naar psychologische klachten bij mensen met genderdysforie blijkt namelijk dat studies waarin een klinisch interview wordt gebruikt voor het toekennen van een DSM-diagnose, zoals een depressieve stoornis, een hogere prevalentie van de stoornis rapporteren dan studies waarin geen gebruik wordt gemaakt van een klinisch interview, maar bijvoorbeeld een vragenlijst (66-69). Echter, voor het toekennen van een depressie is een klinisch interview noodzakelijk (1) en rapporteren de studies die geen gebruik maken van een klinisch interview dus geen daadwerkelijke depressie, maar eerder depressieve symptomen.

 

Hoewel de prevalentiecijfers van depressie bij volwassenen met genderdysforie uiteenlopend zijn, zijn deze cijfers wel beduidend hoger dan de prevalentiecijfers in de algemene populatie, welke variëren van 16.6% in de Verenigde Staten (70) tot aan 18.7% in Nederland (71). Daarnaast blijkt uit een Australische studie dat volwassenen met genderdysforie een vier keer verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een depressie dan de algemene populatie (72). 


2.4 Beloop en prognose depressie 
Er is nog maar weinig bekend over het beloop van depressie bij volwassenen met genderdysforie over de tijd heen, en daarmee dus ook weinig over de specifieke prognose van depressie bij genderdysforie. Veel studies richten zich niet specifiek op het beloop van depressie bij volwassenen met genderdysforie, maar meer op het beloop van psychologische comorbiditeiten in het algemeen, waaronder ook een depressieve stoornis valt (51, 67, 73). Mentale instabiliteit en psychologische comorbiditeiten, zoals een depressie, schijnen een negatief effect te hebben op de aanpassing aan psychosociale problemen bij volwassenen met genderdysforie (67, 73). Wel schijnen deze comorbiditeiten over de tijd heen steeds minder te worden en steeds meer het niveau van de algemene populatie te bereiken (51). In het bijzonder worden verbeteringen gevonden in psychologische comorbiditeiten bij volwassenen met genderdysforie ná medische interventies (51, 74). In een Zweedse studie werden transvrouwen en transmannen vergeleken met geboorte-geslacht en gewenste-geslacht gematchte controles (74). Hierbij werd gevonden dat 19% van de transvrouwen en 17% van de transmannen vóór gender reassignment surgery (GRS) opgenomen werd voor het ervaren van psychologische klachten, in vergelijking tot 3-4% van de gematchte controles. Na GRS hadden volwassenen met genderdysforie een twee keer zo hoge kans als gematchte controles om weer opgenomen te worden voor overige psychologische klachten (74).

 

2.5 Behandeling en medicatiegebruik bij depressie 
Na een inschatting van de ernst van de depressieve klachten wordt gekeken welke niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandelingen gewenst zijn (75). Niet-medicamenteuze behandelingen zijn voorlichting, adviezen over dagstructurering en activiteitenplanning, kortdurende psychologische behandeling en verschillende soorten psychotherapie (75). Meer informatie over deze behandelingen wordt verder besproken in paragraaf 3.5.1 Behandeling opties van depressie bij genderdysforie. Voor nu wordt ingegaan op de medicamenteuze behandeling, welke bestaat uit verschillende antidepressiva, die met name toegepast wordt bij ernstige depressieve klachten waarbij psychotherapie alleen niet voldoende effect heeft (75).


2.5.1 Medicamenteuze behandeling
Het doel van de behandeling met antidepressiva is het verminderen van de depressieve klachten (76). Dit blijkt met name effectief te zijn voor zware depressieve klachten (77, 78). De antidepressiva zijn van invloed op stoffen in de hersenen, namelijk zogenaamde neurotransmitters. Neurotransmitters die met depressie in verband worden gebracht zijn dopamine, noradrenaline en serotonine (76). Om de werking van de antidepressiva goed te begrijpen wordt eerst de werking van de hersenen en neurotransmitters kort uitgelegd, voordat ingegaan wordt op de verschillende antidepressiva.

Werkingsmechanisme neurotransmitters 
De hersenen bestaan uit vele zenuwcellen, de zogenaamde neuronen, die door middel van elektrische prikkels onderling informatie aan elkaar doorgeven via geleidingsbanen, ook wel axonen genoemd (76, 79). De overdracht van informatie is vereenvoudigd weergegeven in afbeelding 3.1 en 3.2 en wordt nu kort uitgelegd. 

 

Afbeelding 3.1 en 3.2. Werking neuronen.
Copyright free

 

In het uiteinde van een neuron liggen blaasjes opgeslagen met daarin neurotransmitters. Wanneer de elektrische prikkel hier aankomt, versmelten de blaasjes met neurotransmitters met de buitenrand van het neuron. Hierdoor komen de neurotransmitters vrij in de ruimte tussen twee neuronen, de zogenaamde synaptische spleet (76, 79). Vervolgens binden de neurotransmitters zich aan receptoren van het volgende neuron, ook wel de postsynaptische cel genoemd, en wordt via een chemisch proces de elektrische prikkel doorgestuurd (76, 79). De neurotransmitters die zich niet binden worden afgevoerd en opgeruimd. Dit kan gebeuren doordat ze worden afgebroken door andere stoffen, zogenaamde enzymen, of door heropname via heropname-receptoren in het neuron dat ze ook vrijliet, ook wel de presynaptische cel genoemd. Het is precies dit proces van afvoeren en opruimen waar de antidepressiva van invloed op zijn (76, 79).


Antidepressiva
Zoals eerder benoemd, worden de neurotransmitters dopamine, noradrenaline en serotonine sterk in verband gebracht met depressie en daar zijn de antidepressiva dan ook van invloed op (76). De antidepressiva verhinderen het proces van afvoeren en opruimen, waardoor meer neurotransmitters aanwezig blijven in de synaptische spleet en daar hun werk kunnen doen (79). Deze toename in het relatieve niveau van deze neurotransmitters in de synaptische spleet lijkt effectief te zijn in het verminderen van depressieve klachten (76). Hoe dit dan weer verband houdt met de biologische oorzaak van depressieve klachten is nog niet volledig bekend. Mogelijk komen de klachten door een relatief tekort aan deze neurotransmitters, een probleem met de receptoren of een probleem met de signaaloverdracht (76). De antidepressiva kunnen onderverdeeld worden in de volgende, meest voorkomende groepen met bijbehorend werkingsmechanisme:

  • Tricyclische antidepressiva (TCA's) 

De TCA’s (e.g. amitriptyline, clomipramine en imipramine) remmen de heropname van noradrenaline en serotonine naar het presynaptisch neuron door de heropname-receptoren te blokkeren, waardoor de hoeveelheid van deze neurotransmitters in de synaptische spleet toeneemt (76, 80).   

  • Monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers)

Monoamine-oxidase (MAO) is een enzym dat verantwoordelijk is voor het afbreken van neurotransmitters, waaronder dus dopamine, noradrenaline en serotonine. MAO-remmers (e.g. fenelzine en tranylcypromine) blokkeren of remmen het enzym MAO, waardoor de neurotransmitters niet of minder worden afgebroken en zo de hoeveelheid van deze neurotransmitters toeneemt in de synaptische spleet (76, 81).   

  • Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s)

De SSRI’s (e.g. citalopram, fluoxetine en sertraline) remmen selectief de heropname van serotonine naar het presynaptisch neuron door de heropname-receptoren te blokkeren, waardoor de hoeveelheid serotonine toeneemt in de synaptische spleet (76, 82).   

  • Serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI’s)

De SNRI’s (e.g. duloxetine en trazodon) remmen selectief de heropname van serotonine en noradrenaline naar het presynaptisch neuron door de heropname-receptoren te blokkeren, waardoor de hoeveelheid van deze neurotransmitters toeneemt in de synaptische spleet (76).  

 

Binnen deze groepen antidepressiva is een grote verscheidenheid aan stoffen beschikbaar die ieder op hun eigen manier effect hebben en het verschilt dan ook per persoon welk antidepressivum het beste werkt. Factoren waarmee rekening gehouden dient te worden bij het kiezen van een antidepressivum zijn onder andere comorbiditeit, ervaren en geanticipeerde bijwerkingen, eerdere ervaringen van de cliënt, potentiële interacties met andere geneesmiddelen of gezondheidsproblemen, het effect op de rijvaardigheid en op het werk en de kosten (75). Het duurt 2-6 weken voordat het effect van antidepressiva merkbaar wordt en het is van belang om goed in de gaten te houden óf het werkt, zodat indien nodig overgestapt wordt op een ander antidepressivum (75). Wanneer de behandeling goed werkt wordt aangeraden om dit zes maanden tot een jaar voort te zetten, waarna geleidelijk gestopt kan worden. Verder beleid rondom het gebruik van antidepressiva is onder andere hier te vinden.   


2.6 Bijwerkingen medicatie 
Zoals bij veel medicatie komen ook bij antidepressiva bijwerkingen voor. Deze zijn het sterkst in de eerste weken van de behandeling (83). Welke bijwerkingen dit zijn en in welke mate ze voorkomen verschilt per individu. 

 

Bijwerkingen TCA’s
Een nadeel van deze groep antidepressiva is dat ze ook invloed hebben op meerdere andere lichamelijke stoffen, waardoor heftige bijwerkingen kunnen ontstaan (76). Lichamelijk bijwerkingen kunnen verstopping, droge mond, moeilijk plassen, droge ogen, wazig zien, overmatig zweten en gewichtstoename (ten gevolge van toegenomen eetlust) zijn (77). Daarnaast kunnen 
klachten van hart- en bloedvaten ontstaan, namelijk duizeligheid en versnelde hartslag door een verlaagde bloeddruk, en een verminderde werking van het hart (77). Deze antidepressiva zijn dan ook niet altijd aan te raden wanneer iemand bekend is met hart- en vaatziekten (75). Psychologische bijwerkingen kunnen sufheid, verwardheid, geheugen- en concentratiestoornissen zijn. Verder kan impotentie en verminderd libido voorkomen (77).   


Bijwerkingen MAO-remmers

Lichamelijke bijwerkingen kunnen gewichtstoename, vasthouden van vocht, moeilijke stoelgang (obstipatie), verminderde eetlust, droge mond en wazig zien zijn (83). Daarnaast kunnen ook hier klachten van hart- en bloedvaten ontstaan, zoals duizeligheid bij het opstaan door een verlaagde bloeddruk (83). Ook kan een verhoogde bloeddruk ontstaan waardoor een hersenbloeding kan optreden, waarvan eerste verschijnselen ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken zijn (83). Om het risico hierop zoveel mogelijk te beperken, dient men zich aan een tyramine beperkt dieet te houden. Tyramine wordt namelijk bij het gebruik van MAO-remmers niet afgebroken en bij een hoge concentratie van dit stofje kan de bloeddruk snel en sterk stijgen, wat levensgevaarlijk kan zijn (83). Verder kunnen de psychologische bijwerkingen slapeloosheid en rusteloosheid voorkomen (83). 

 

Bijwerkingen SSRI’s en SNRI’s 

Deze twee groepen antidepressiva lijken op elkaar en hebben ook grotendeels dezelfde mogelijke bijwerkingen. Lichamelijke bijwerkingen kunnen misselijkheid, braken, diarree, een verminderde of toegenomen eetlust en blauwe plekken zijn (77). Psychologische bijwerkingen kunnen nervositeit, slapeloosheid, hevig dromen en verminderde concentratie zijn (77). Ook kunnen verminderd libido en vertraagd klaarkomen voorkomen (77). Door minder ernstige bijwerkingen bij deze groep kunnen SSRI’s en SNRI’s in bepaalde gevallen de voorkeur hebben boven TCA’s (75). 

 

3. Interactie tussen genderdysforie en depressie
Tot nu toe is al veel besproken over genderdysforie en veelvoorkomende psychologische klachten, waarvan depressie het meeste voorkomt. Ook is al het een en ander besproken over mogelijke medicamenteuze behandelingen bij genderdysforie en depressie. Waar nu naar gekeken wordt is de interactie tussen genderdysforie en depressie, waarbij dieper ingegaan wordt op huidige bevindingen omtrent mogelijke oorzaken van depressie bij genderdysforie, mogelijke risico- en beschermende factoren, verschillen in depressie tussen transvrouwen en transmannen, suïcide bij genderdysforie, mogelijke behandelingen van depressie bij genderdysforie en de invloed van medicatie.

 

3.1 Theorieën over het ontstaan van depressie bij genderdysforie 
Zoals eerder besproken in deze WIKI, is bij volwassenen met genderdysforie sprake van een verhoogde prevalentie van depressie (7, 56). Het is daarom van belang om te achterhalen hoe het komt dat volwassenen met genderdysforie vaker een depressie ervaren. Er worden nu verschillende verklaringen geboden voor de verhoogde mate van depressie bij volwassenen met genderdysforie.

Comorbiditeit tussen psychologische aandoeningen
Het hebben van een psychologische aandoening an sich vergroot de kans op het hebben van een of meerdere andere psychologische aandoeningen (84). Zo blijkt dat de helft van de
cliënten die voldoet aan de diagnostische criteria voor een psychologische aandoening, ook voldoet aan de diagnostische criteria voor een tweede psychologische aandoening (85). Deze comorbiditeit tussen verschillende psychologische aandoeningen is aangetoond voor verschillende aandoeningen, zoals angst, depressie, psychose en agressieve symptomen. De veronderstelling is dat er een onderliggende factor is voor de neiging van een individu om een psychologische aandoening te ontwikkelen. Dit houdt in dat wanneer men een psychologische aandoening ontwikkelt, men ook kwetsbaar is voor het ontwikkelen van nog een andere psychologische aandoening (85). Wanneer men genderdysforie beschouwt als een psychologische aandoening, zoals staat omschreven in de DSM-V (1), kan de hoge prevalentie van depressie bij deze volwassenen verklaard worden door het idee dat meerdere psychologische aandoeningen vaker samen voorkomen.

Minderheidsstress model
Het minderheidsstress model van Meyer (86) biedt een andere verklaring voor de hoge prevalentie van depressie bij volwassenen met genderdysforie. Minderheidsstress verwijst naar de overmaat aan stress die leden van minderheidsgroepen kunnen ervaren als gevolg van vooroordelen, stigma en discriminatie (86). Volgens het minderheidsstress model is deze ervaren stress uniek, aangezien de stress aanvullend is op de stress die ervaren wordt door de algemene populatie. Daarnaast is de minderheidsstress chronisch en wordt het niet veroorzaakt door individuele gebeurtenissen of condities, maar door sociaal maatschappelijke processen en structuren buiten de persoon (86). Het kan dan gaan om zowel externe als interne stressbronnen. Een externe stressbron komt van buitenaf, zoals een werkelijke ervaring van afwijzing of discriminatie, terwijl een interne stressbron van binnenuit komt, zoals een waargenomen afwijzing of de verwachting te worden gediscrimineerd (86).

Volwassenen met genderdysforie nemen in de huidige maatschappij een minderheidspositie in en ondervinden vaak verschillende vormen van discriminatie, stigma en sociale uitsluiting op diverse gebieden, zoals werk, opleiding en gezondheidszorg (87). In ernstige gevallen kunnen zij daarnaast te maken hebben met fysieke en psychologische mishandeling en pesten (87).

Verschillende onderzoeken laten zien dat minderheidsstressprocessen, zoals discriminatie, stigma en vooroordelen, gerelateerd zijn aan mentale gezondheidsproblemen, waaronder depressieve symptomen (86). Ook bij volwassenen met genderdysforie blijken vooroordelen, discriminatie en stigma – extern of intern – gerelateerd te zijn aan depressie (7, 88). Zoals reeds besproken, zorgen deze vooroordelen en discriminatie voor minderheidsstress. Hoe hoger de mate van ervaren minderheidsstress, hoe meer mentale gezondheidsproblemen, waaronder depressie (86).

Negatief lichaamsbeeld
De verhoogde prevalentie van depressieve symptomen kan ook gelinkt zijn aan een negatief lichaamsbeeld (89). Personen met genderdysforie voelen zich vaak niet comfortabel met hun biologische geslacht en hun eigen lichaam. Zij hebben dus vaak een negatief lichaamsbeeld, wat zich vaak uitbreidt naar negatieve gevoelens ten opzichte van henzelf als persoon. Dit laatste is tevens een kenmerk van depressie (89). De verhoogde prevalentie van depressieve symptomen zou dus kunnen samenhangen met meer negatieve gevoelens jegens henzelf als persoon, die een bijverschijnsel zijn van de onderliggende negatieve gevoelens over het eigen lichaam (89).

Interpersoonlijke problemen
Uit onderzoek in de algemene populatie blijkt dat interpersoonlijke problemen gerelateerd zijn aan depressieve symptomen (65, 90). Interpersoonlijke problemen omvatten een breed scala aan moeilijkheden in sociale interacties en sociale betrokkenheid (62, 90). Personen met genderdysforie ervaren meer interpersoonlijke problemen dan personen zonder genderdysforie (62, 89, 91). Zo geven zij problemen aan in het hebben van sociale contacten, sociale steun en betrokkenheid bij anderen. Daarnaast hebben zij vaak te maken met verschillende sociale en interpersoonlijke uitdagingen, waaronder het bekendmaken en uiten van hun genderdysfore gevoelens aan familie en vrienden, omgaan met afwijzing en discriminatie en eventueel - wanneer ze ervoor kiezen om te gaan leven als het gewenste geslacht - het doorlopen van het sociale transitieproces naar deze genderrol (62, 89, 91). Ook in onderzoek bij personen met genderdysforie is aangetoond dat deze interpersoonlijke problemen en het gebrek aan sociale steun geassocieerd zijn met depressie (62). Het maakt hen kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een depressie, omdat de interpersoonlijke problemen ervoor zorgen dat zij minder in staat zijn om betekenisvolle relaties te creëren en zo dus ook minder sociale steun ervaren (62).

Invloed van medische behandeling op depressieve symptomen
Ondanks een verhoogde prevalentie van depressieve symptomen bij genderdysforie (7, 56), ziet men wel een trend dat psychologische klachten, waaronder depressie, afnemen naarmate het traject van medische behandeling vordert (11). Ook de genderdysfore gevoelens nemen steeds verder af naarmate dit medische traject volgt. De incongruentie tussen het biologische en ervaren geslacht neemt namelijk steeds meer af, doordat de lichamelijke kenmerken van de persoon steeds meer overeenkomen met hun ervaren geslacht, wat ook samengaat met een verbetering in depressieve gevoelens. Er is een vermindering in depressieve symptomen zichtbaar na aanvang van cross-sex hormonen en deze vermindering is nog meer aanwezig na een geslachtsaanpassende operatie (11). Tevens voelen personen zich na een geslachtsaanpassende operatie minder genderdysfoor of zijn deze genderdysfore gevoelens helemaal verdwenen. Zij hebben dan namelijk het geslacht dat zij willen hebben en dat past bij hun gevoel (11).

Echter, niet alle personen met genderdysforie komen in aanmerking voor een medische behandeling (37), of ze willen dat zelf niet altijd. Daarom is het van belang om ook bij deze groep personen te kijken hoe de psychologische klachten, waaronder depressie, kunnen worden verminderd. Meer over dergelijke behandelingsopties is te vinden in paragraaf 3.5.1 Behandeling opties van depressie bij genderdysforie.

 

3.2 Risicofactoren en beschermende factoren voor depressie bij genderdysforie 
Er is helaas nog weinig onderzoek gedaan naar de risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van een depressie bij genderdysforie. Er is meer bekend over het effect van deze factoren op nadelige psychologische uitkomsten. Hieronder vallen onder andere depressie, angst en persoonlijkheidsproblematiek. In deze paragraaf wordt dan ook een kort overzicht gegeven van de risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van nadelige psychologische uitkomsten.

Risicofactoren voor nadelige psychologische uitkomsten bij genderdysforie
Allereerst zijn er algemene risicofactoren, geldend voor iedereen, die kunnen leiden tot nadelige psychologische uitkomsten, waaronder een depressie. Algemene risicofactoren zijn bijvoorbeeld het ervaren van familie conflict, kindermishandeling en middelengebruik (92). Daarnaast zijn er factoren die specifiek gelinkt zijn aan genderdysforie die de kans op negatieve psychologische uitkomsten vergroot, zoals stigma en discriminatie (92). Genderdysfore personen die stigma of discriminatie ervaren, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een depressie dan genderdysfore personen die minder stigma of discriminatie ervaren (92). Andere mogelijke risicofactoren die kunnen leiden tot nadelige psychologische uitkomsten bij individuen met genderdysforie zijn: slachtofferschap, moeilijke toegankelijkheid tot de gezondheidszorg en andere sociale diensten, interpersoonlijke problemen, en verminderde waargenomen sociale steun vanuit de omgeving. Genderdysfore individuen geven namelijk vaak zelf aan weinig sociale steun van familie en vrienden te ervaren (51).

Beschermende factoren voor nadelige psychologische uitkomsten bij genderdysforie
Een positieve relatie met familieleden is een beschermende factor voor het welzijn van personen met genderdysforie (92). Ook een relatie hebben met een partner en algemene sociale steun vanuit de omgeving leiden tot betere psychologische uitkomsten bij personen met genderdysforie (51). Andere beschermende factoren zijn een compleet doorgemaakte medische transitie en het bekend maken van de genderidentiteit aan belangrijke anderen in de omgeving, wat leidt tot meer ervaren steun (51).  

Uit bovenstaande blijkt dat, ondanks de bestaande risicofactoren, er ook veel beschermende factoren zijn die personen met genderdysforie kunnen beschermen tegen nadelige psychologische uitkomsten, zoals een depressie. Het is dan ook van belang om bij personen met genderdysforie alert te zijn op aanwezige risicofactoren die de kansen verhogen op het ontwikkelen van nadelige psychologische uitkomsten. Daarnaast is het van belang om in te zetten op het vergroten of aansterken van eventuele beschermende factoren in de psychologische begeleiding van personen met genderdysforie, zodat eventuele bestaande kansen op het ontwikkelingen van nadelige psychologische uitkomsten verminderd kunnen worden. In paragraaf 3.5.1 Behandeling opties van depressie bij genderdysforie wordt dan ook nader ingegaan op de psychologische begeleiding voor een depressie of sombere gevoelens bij personen met genderdysforie.  

 

3.3 Verschil in depressieve symptomen tussen transvrouwen en transmannen 
In de algemene populatie blijkt dat vrouwen twee keer zo vaak een depressie ervaren dan mannen (93, 94). Eerder op deze WIKI is aangegeven dat transvrouwen vaker een depressie ervaren dan transmannen (65). Er wordt nu dieper in gegaan op verklaringen voor dit verschil in depressieve symptomen tussen transvrouwen en transmannen.

 

Transvrouwen  Biologische mannen die zich vrouw voelen en van het vrouwelijke geslacht willen zijn
Transmannen  Biologische vrouwen die zich man voelen en van het mannelijke geslacht willen zijn 

Tabel 1. Uitleg transvrouwen en transmannen (8)


Breinverklaringen
Neurobiologisch onderzoek naar de hersenstructuren van personen met genderdysforie toont aan dat de hersenstructuren en reacties van deze personen meer overeenstemmen met die van het ervaren gender dan met de hersenstructuren en reacties van het biologische geslacht (25, 61). Voor transvrouwen betekent dit dat de hersenstructuren en reacties dus meer overeenstemmen met die van biologische vrouwen in de algemene populatie dan met de hersenstructuren en reacties van biologische mannen. Dit biedt een mogelijke verklaring voor het feit dat transvrouwen vaker een depressie ervaren dan transmannen, aangezien vrouwen in de algemene populatie nou eenmaal vaker een depressie ervaren (93, 94). Er is echter nog meer onderzoek nodig op dit gebied.

Ander hersenonderzoek bij personen met genderdysforie kwam tot de bevinding dat de BSTc-kern, een gebied van de hypothalamus in de hersenen, bij transvrouwen duidelijk even groot was als bij biologische vrouwen en duidelijk kleiner dan bij biologische mannen. Ook bij transmannen was de BSTc-kern even groot als bij biologische mannen en groter dan bij biologische vrouwen (95). Dit wijst er op dat genderdysforie mogelijk in verband staat met variaties in hersenenkernen. Wat de oorzaak van deze variaties in hersenkernen is, is nog onbekend.

Bij transmannen is nog weinig bekend over het ontstaan van depressieve symptomen. Wellicht speelt hier de verandering in het serotoninetransport een rol, echter onderzoek hiernaar ontbreekt nog. Het is bekend dat langdurige behandeling met testosteron de hersenen van transmannen hetzelfde laat reageren als de hersenen van biologische mannen (96). Scans van de hersenen van transmannen hebben aangetoond dat testosteron ook daadwerkelijk de hersenstructuur van transmannen verandert (96). Wat hier de mogelijke gevolgen van zijn voor transmannen is nog onbekend. Verder onderzoek is dan ook nodig naar de precieze effecten van cross-sex hormonen op het ontstaan en de ontwikkeling van depressieve symptomen bij transmannen.

Hormoonverklaringen
Al voor de geboorte kunnen (hormonale) veranderingen plaatsvinden die in verband kunnen staan met de ontwikkeling van genderdysforie (97). Zo is bekend dat biologische vrouwen met een erfelijke enzymstoornis, namelijk aangeboren bijnierhyperplasie, in de baarmoeder zijn blootgesteld aan hogere niveaus van testosteron dan normaal. Deze biologische vrouwen worden veelal geboren met een grotere clitoris en verkleefde schaamlippen (97). Bij deze biologische vrouwen komt op latere leeftijd meer genderdysforie voor (1 op 20) dan bij vrouwen zonder deze erfelijke enzymstoornis (1 op 30.000) (97).

Bovenstaand voorbeeld laat zien dat hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap niet alleen lichamelijke gevolgen kunnen hebben voor de ongeboren baby (leidend tot bijvoorbeeld interseksualiteit), maar ook van invloed kunnen zijn op het ervaren gender, wat zich kan uiten in gevoelens van genderdysforie gedurende de levensloop (97). Echter, de meeste personen met genderdysforie die niet behandeld worden met puberteitsremmers of cross-sex hormonen, hebben normale hormoonspiegels, overeenkomstig met de geslachtshormoonniveaus passend bij het biologische geslacht (98) en verschillen hierin dus niet van mannen of vrouwen van hetzelfde biologische geslacht.

Bij personen die behandeling met cross-sex hormonen ondergaan, is een relatie aangetoond tussen cross-sex hormonen en het transport van serotonine in de hersenen (99-101). Een langdurige hoge dosis van het mannelijke cross-sex hormoon testosteron in transmannen zorgt voor een verhoogd transport van serotonine, terwijl langdurige behandeling met oestrogenen bij transvrouwen het transport van serotonine juist verminderd (102). Onderzoek heeft aangetoond dat een tekort aan het transport van serotonine een verhoogd risico kan geven op depressieve symptomen en depressie (103), wat bij transvrouwen het geval kan zijn. Veranderingen in de serotoninespiegel door het innemen van cross-sex hormonen kan bij hen dan mogelijk ook leiden tot depressieve klachten en depressie.

Echter, in een ander onderzoek is aangetoond dat een gecombineerde behandeling van oestrogenen en het anti-mannelijke hormoon cyproteronacetaat (zie 1.6.2 Cross-sex hormonen estradiol en testosteron) geassocieerd is met een 15 keer zo grote verbetering in depressieve stemming (104). Dit is tegenstrijdig met bovengenoemde onderzoeken. Het lijkt dan ook meer te gaan om de veranderingen in de oestrogeenspiegel dan de precieze hoogte van de oestrogeenspiegel bij de ontwikkeling van depressie bij transvrouwen. Een verklaring voor verminderde depressieve symptomen door behandeling met cross-sex hormonen zou kunnen liggen in een verbeterd lichaamsbeeld en lichaamsfiguur ten gevolge van deze cross-sex hormonen (105). Ondersteuning voor deze verklaring is de grotere vermindering in depressieve symptomen bij cliënten die langere tijd behandeling met cross-sex hormonen ondergaan. Ander onderzoek vond tevens dat de lengte van hormonale behandeling gerelateerd was aan een verbeterde emotionele aanpassing (106). Een laatste verklaring voor het verminderen van depressieve symptomen bij deze personen kan het initiëren van de behandeling op zich zijn (105).

Sociale verklaringen
Meerdere sociale verklaringen zijn bekend voor het vaker voorkomen van depressieve symptomen bij transvrouwen dan bij transmannen. Zo hebben transvrouwen vaker een beperkte sociale steungroep ten opzichte van transmannen, omdat er een groter stigma heerst voor transvrouwen (zie Minderheidsstress model onder 3.1 Theorieën over het ontstaan van depressie bij genderdysforie) (107). Ook hebben transvrouwen door dit stigma een twee- tot driemaal groter risico op het ervaren van geweld jegens hen dan transmannen. Blootstelling aan geweld lijkt tevens de kans op het ontwikkelen van depressieve klachten te verhogen (107). Deze ervaringen, in combinatie met de stress die het behandelingsproces en de genderdysfore gevoelens met zich meebrengen, kan leiden tot een verhoogde kans op depressieve symptomen (107).


3.4 Suïcide en automutilatie bij genderdysforie

Een mogelijk symptoom van depressie is gedachten aan de dood en/of pogingen tot zelfdoding (1). Het blijkt bij volwassenen met genderdysforie dat 84.8% suïcidale gedachten rapporteert en 43% een geschiedenis heeft van automutilatie, waarbij geen beduidend verschil is tussen biologische mannen en vrouwen (56). De prevalentiecijfers van een suïcidepoging bij volwassenen met genderdysforie variëren van 9%-21% (74, 108), in vergelijking tot 1.4% van de volwassenen uit de algemene populatie (74). Het is echter niet duidelijk of deze suïcidale gedachten en/of gedragingen los staan van de depressie of gezien kunnen worden als een symptoom van de depressie. Meer bewijs bestaat voor het losstaan van depressie, omdat suïcidale gedachten en automutilatie nog steeds voorkomen bij volwassenen met genderdysforie zónder de aanwezigheid van psychologische comorbiditeiten, zoals een depressie (56). Van de volwassenen met genderdysforie zonder psychologische comorbiditeiten rapporteert namelijk nog steeds 71.8% suïcidale gedachten en heeft 30.6% een geschiedenis van automutilatie (56).

Studies die kijken naar de gevolgen van suïcidale gedachten en gedragingen bij volwassenen met genderdysforie laten duidelijke effecten zien op de sterftecijfers. Uit een Nederlandse studie, waarin volwassenen met genderdysforie 18 jaar zijn gevolgd, bleek dat suïcide de belangrijkste doodsoorzaak was bij volwassenen met genderdysforie (109). Transvrouwen hadden een meer dan vijf keer zo grote kans om te sterven door zelfmoord dan vrouwen uit de algemene populatie; transmannen hadden meer dan een verdubbelde kans ten opzichte van mannen uit de algemene populatie (109). Een andere studie, die specifiek keek naar veranderingen in suïcidepogingen na gender reassignment surgery (GRS), vond dat genderdysfore volwassenen na GRS meer dan vier keer zo grote kans hadden om een suïcidepoging te doen en meer dan 19 keer zo grote kans hadden om te sterven na een suïcidepoging dan volwassenen uit de algemene populatie (74). Uit deze studies blijkt dat suïcidale pogingen, ondanks wel of geen GRS, nog steeds vaker blijven voorkomen bij volwassenen met genderdysforie dan bij volwassenen uit de algemene populatie. Dit terwijl suïcidale gedachten bij volwassenen met genderdysforie wel schijnen af te nemen en meer op het niveau komen te liggen van de algemene populatie (51). Ondanks dat suïcidale gedachten en gevoelens regelmatig optreden bij volwassenen met genderdysforie, betekent dit niet dat iedere volwassene met genderdysforie wenst dood te willen.

Suïcidaliteit en antidepressiva

Aangezien een aanzienlijk aantal volwassenen met genderdysforie suïcidale gedachten rapporteert en depressie ook veelvoorkomend is in deze populatie, is het aanstippen van de omstreden relatie tussen suïcidaliteit en antidepressiva hier wellicht van belang. Voorheen bestond er namelijk veel ophef over het gebruik van antidepressiva in de behandeling van depressie, doordat het leek alsof dit het risico op suïcide zou verhogen (110). Meerdere onderzoeken tonen namelijk een toename in suïcidale gedachten en pogingen, met name bij het gebruik van een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) (110). Dit zou met name het geval zijn bij de start van deze behandeling, waarschijnlijk doordat reeds aanwezige suïcidaliteit tijdelijk versterkt wordt (111). 

 

Het kan echter ook zo zijn dat de suïcidaliteit al toeneemt vóór de start van de behandeling en dat deze stijging nog even door blijft gaan tijdens de start van de behandeling, aangezien antidepressiva een aantal weken nodig heeft voordat een eerste effect merkbaar wordt (111). Zo is namelijk ook aangetoond dat na de door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) ingevoerde waarschuwing, met betrekking tot het gebruik van antidepressiva en mogelijke suïcidaliteit, het aantal voorschriften voor antidepressiva wel is gedaald, maar dat deze daling juist samenging met een stijging van het aantal fatale suïcides (110). Dit ontkracht juist weer het bovengenoemde verband tussen antidepressiva en suïcidaliteit.

 

Hoe het verband tussen suïcidaliteit en antidepressiva precies werkt, en of antidepressiva wel of niet het suïciderisico verhoogt, is lastig vast te stellen doordat dergelijk onderzoek niet ethisch en daardoor onmogelijk is (110). Men probeert op ethische wijze dit te onderzoeken om zo dit verband toch steeds beter te begrijpen. Adviezen bij het gebruik van antidepressiva zijn dan ook het verrichten van een grondige risicotaxatie vóór de start van de behandeling, nauwgezet blijven volgen ná het starten van de behandeling, en de behandeling lang genoeg voortzetten (110).

 

3.5 Behandeling van depressie bij genderdysforie en de invloed van medicatie 
Meerdere behandelingen zijn mogelijk wanneer er sprake is van depressieve klachten. De medicamenteuze behandeling met antidepressiva is al besproken (zie 2.5 Behandeling en medicatiegebruik bij depressie), nu zal ook ingegaan worden op de niet-medicamenteuze behandelingen die beschikbaar zijn. Vervolgens zal ingegaan worden op de onderlinge invloed van antidepressiva en puberteitsremmers die van belang zijn bij personen met genderdysforie die deze middelen gebruiken.

 

3.5.1 Behandeling opties van depressie bij genderdysforie
Het blijkt dat naarmate het traject van medische behandelingen vordert, en men dus dichter bij het gewenste lichaam komt, de depressieve klachten afnemen (11). Echter, het kan een tijd duren voordat de medische behandelingen gestart kunnen worden. Daarnaast komen niet alle personen met genderdysforie in aanmerking voor een medische behandeling (37), of willen dit zelf helemaal niet. Hierdoor is het dan ook van belang om ook door middel van andere behandelingen te zorgen voor een afname in depressieve klachten.

Wanneer iemand niet lekker in zijn vel zit en graag psychologische begeleiding hierbij wilt, zijn er verschillende partijen waartoe men zich kan wenden. Zo kan iemand eerst naar de huisarts gaan, waarna men doorverwezen wordt naar een psycholoog of een andere vorm van begeleiding die bij diegene lijkt te passen (75). Na een inschatting van de ernst van de depressieve klachten wordt gekeken wat een passende behandeling is en indien nodig wordt doorverwezen naar de juiste instelling. Mogelijke behandelingen zijn:

  • Voorlichting

Hierbij wordt uitleg gegeven over de symptomen behorende bij depressieve klachten en het beloop van die klachten. Deze uitleg wordt eigenlijk altijd gegeven en bij milde depressieve klachten kan dit al voldoende helpen (75).  

  • Dagstructurering en activiteitenplanning

Hierbij wordt gekeken naar de dagstructurering en de activiteitenplanning. Aanpassingen hierin kunnen al een gunstig effect hebben op de depressieve klachten, zoals vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en het nuttigen van maaltijden. Ook wordt gekeken naar de impact van de klachten op de eventuele partner en gezinsleden en op andere belangrijke gebieden, zoals werk (75).

  • Kortdurende psychologische behandeling

Hierbij wordt in een aantal bijeenkomsten ingegaan op de ervaren depressieve klachten. Dit wordt aangeboden bij aanhoudende klachten van langer dan drie maanden. Mogelijke behandelingen zijn begeleide zelfhulp via internet, telefonisch of via een groepscursus, en Probleem Oplossende Therapie (75).

  • Psychotherapie

Hierbij wordt gedurende een langere periode aandacht besteed aan de depressieve klachten middels een psychotherapie bij een (eerstelijns)psycholoog of een GGZ-instelling. Dit wordt onder andere aangeboden wanneer eerdergenoemde behandelingen onvoldoende effectief zijn, wanneer sprake is van veel lijdensdruk of bij psychische comorbiditeit. Mogelijke behandelingen hierbij zijn (cognitieve) gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie (75). 

 

Ook zijn er partijen specifiek voor mensen met genderdysfore gevoelens waartoe men zich kan wenden, zoals de patiëntenorganisatie Transvisie. Op hun site staat veel informatie over relevante onderwerpen en men kan daar ook terecht voor zelfhulpgroepen en lotgenotencontact (112). Daarnaast zijn er inmiddels verschillende instellingen waartoe men zich kan wenden, waaronder Transvisie Zorg (onderdeel van PsyQ), Lentis Jonx en GGZ-instellingen, en zijn er verder nog genderteams en vrij gevestigde psychologen die begeleiding kunnen bieden (112).

   

3.5.2 Interactie antidepressiva en puberteitsremmers
Zoals eerder besproken in deze WIKI, bestaat de medicamenteuze behandeling van depressie uit antidepressiva en bij genderdysforie bestaan de medicamenteuze behandelingsopties uit puberteitsremmers en hormoonbehandeling. Het is van belang om er van bewust te zijn dat deze verschillende behandelingen van invloed op elkaar kunnen zijn. De puberteitsremmer triptoreline geeft bij 1-10% van de gebruikers als bijwerking een depressieve stemming of depressie (42). Behandeling met een antidepressivum is dan vaak gewenst. Echter, bij transvrouwen kan het tekort aan testosteron, veroorzaakt door triptoreline, het QT-interval verlengen (42). Het QT interval betreft een bepaald interval in het hartritme (113). Naast een tekort aan testosteron, kunnen ook TCA’s het QT-interval verlengen (80). Een verlengd QT interval is een voorbode voor hartritmestoornissen (113). Dit betekent dat deze middelen dus hartritmestoornissen kunnen veroorzaken. Artsen en psychiaters wordt dan ook geadviseerd voorzichtig te zijn met het tegelijkertijd voorschrijven van de puberteitsremmer triptoreline en TCA’s (42, 80). Bovendien worden combinaties van twee of meer QT-intervalverlengende middelen vermeden. Als symptomen optreden die wijzen op hartritmestoornissen (zoals flauwvallen), dan dient de cliënt zo nodig te worden opgenomen in het ziekenhuis en de medicatie te worden gestopt (114).

Opvallend is dat behandeling van depressie met het antidepressivum fluoxetine (SSRI, merknaam Prozac) en de stemmingsstabiliseerder Lithium bij veel personen met genderdysforie niet alleen leidt tot een vermindering van depressieve symptomen, maar ook tot een vermindering van de intensiteit van de genderdysforie gevoelens (115). Er wordt verwacht dat dit te maken heeft met de vermindering van obsessieve gedragingen met betrekking tot de hormonale of operatieve behandeling bij deze personen, aangezien deze medicatie ook behulpzaam is gebleken in het verminderen van obsessief (seksueel) gedrag (116, 117). Hierbij wordt geconstateerd dat, bij sommige cliënten met genderdysforie, de genderdysfore gevoelens tot een obsessie kunnen leiden met bijbehorend obsessief-compulsief gedrag (115). 

 

4. Conclusie en aanbevelingen 

Met deze WIKI is getracht een beeld te geven van wat genderdysforie inhoudt en welke rol psychologische klachten of een depressie hierbij kunnen spelen. Dit om zowel personen met genderdysforie en hun omgeving meer inzicht te geven, maar ook studenten en professionals.

 

Geconcludeerd kan worden dat genderdysforie de afgelopen jaren meer bekendheid heeft gekregen en dat het aantal personen dat zich meldt bij een genderkliniek is gestegen (21, 22). Ook is de kijk op genderdysforie sterk veranderd. In de DSM-IV keek men namelijk nog naar gender identiteit, terwijl men nu in de DSM-V genderdysforie als een meer continue benadering bekijkt (13).

Wat duidelijk is geworden, is dat het proces dat personen met genderdysforie doorlopen een langdurig en intensief proces is, waarbij mogelijk psychologische problemen (zoals depressiviteit en suïcidale gedachten) en sociale problemen (zoals stigma) komen kijken.

 

Ook zijn verschillende, mogelijke behandelopties (zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze) voor depressieve klachten bij personen met genderdysforie besproken. Hierbij is het van belang om te kijken naar de interacties tussen verschillende soorten medicatie, zoals puberteitsremmers en antidepressiva, en naar de behandeloptie die het beste aansluit bij de persoon. Zo moet men bijvoorbeeld rekening houden met het gebruik van bepaalde antidepressiva bij personen die suïcidale gedachten hebben (110).

 

Onder andere de toenemende bekendheid en het toegenomen aantal aanmeldingen in genderklinieken heeft ertoe geleid dat er meer onderzoek wordt gedaan naar genderdysforie. Er zijn echter nog een aantal zaken die de aandacht verdienen voor verder onderzoek, om zo de zorg voor personen met genderdysforie nog beter in te richten en om meer begrip te krijgen van de relatie tussen genderdysforie en psychologische factoren:

  • De effecten van cross-sex hormonen op het ontstaan en de ontwikkeling van depressieve symptomen bij transmannen.
  • De ontwikkeling en werkzaamheid van specifieke interventies voor depressie bij personen met genderdysforie.
  • De effecten en bijwerkingen van medische interventies en medicatie op langere termijn bij personen met genderdysforie.
  • Welke aanpak het meest geschikt is bij genderdysforie: reparative therapy, watchfull waiting of early social transitioning.

 

5. Auteurs

L. J. W. Claessens, BSc.

E. J. A. F. J. Kemps, BSc.

P. J. C. van Lonkhuizen, BSc.

S. G. L. Truyen, MSc.

 

6. Referenties

1.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.)

Washington, DC: Author.

2. Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie. (2016). Wat is genderdysforie? Geraadpleegd 1 maart 2017 op http://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender/algemeen/genderdysforie/
3. Matsumoto, Y., Sato, T., Ohnishi, M., Kishimoto, Y., Terada, S., & Kuroda, S. (2009). Stress-coping strategies of patients with gender identity disorder. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 63(6), 715-720. doi:10.1111/j.1440- 1819.2009.02017.x
4.

Nemoto, T., Bodeker, B., & Iwamoto, M. (2011). Social support, exposure to violence and transphobia, and correlates of depression among male-to-female transgender women with a history of sex work. American Journal of Public Health, 101(10), 1980-1988. doi:10.2105/AJPH.2010.197285

5. Clements-Nolle, K., Marx, R., Guzman, R., & Katz, M. (2011). HIV prevalence, risk behaviors, health care use, and mental health status of transgender persons: Implications for public health intervention. American Journal of Public Health, 91(6), 915-921.
6. Nuttbrock, L., Hwahng, S., Bockting, W., Rosenblum, A., Mason, M., Macri, M., & Becker, J. (2010). Psychiatric impact of gender-related abuse across the life course of male-to-female transgender persons. Journal of Sex Research, 47(1), 12-23. doi:10.1080/00224490903062258
7. Zucker, K. J., Lawrence, A. A., & Kreukels, B. P. C. (2016). Gender dysphoria in adults. Annual Review of Clinical Psychology, 12(12), 217-247. doi:10.1146/annurev-clinpsy-021815-093034
8. Verhulst, F. C., Verheij, F., & Danckaerts, M. (2014). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Assen, Nederland: Koninklijke Van Gorcum B.V.
9.

Gezondheidsplein. (2016). Genderdysforie. Geraadpleegd 1 maart 2017 op 

http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/genderdysforie/item119036

10. Steensma, T. D. (2013). From gender variance to gender dysphoria: psychosequal development of gender atypical children  and adolescents. Geraadpleegd 1 maart 2017 op http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/40250 
11. Meijssen, D. E. (2016). Genderdysforie bij kinderen, adolescenten en volwassen. [Powerpoint slides]. 
12. de Vries, A. L. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2012). Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: The Dutch Approach. Journal of Homosexuality, 59(3), 301-320. doi:10.1080/00918369.2012.653300
13. Goethals, K., & Cosyns, P. (2014). Seksuele stoornissen in de DSM-5. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 196-200.
14. 

Diamond, L. M., & Butterworth, M. (2008). Questioning gender and sexual identity: Dynamic links over time. Sex Roles, 59(5-6), 365-376. doi:10.1007/s11199-008-9425-3

15. 

Nederlandse Encyclopedie. (2017). EpidemiologieGeraadpleegd 24 maart 2017 op 

http://www.encyclo.nl/begrip/Epidemiologie
 

16. 

Nederlandse Encyclopedie. (2017). Prevalentie. Geraadpleegd 24 april 2017 op 

http://www.encyclo.nl/begrip/prevalentie 

17.  Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis. 
18. Bakker, A., Vankesteren, P. J. M., Gooren, L. J. G., & Bezemer, P. D. (1993). The prevalence of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87(4), 237-238. doi:10.1111/j.1600-0447.1993.tb03364.x
19.  Kuyper, L. (2012). Transgenders in Nederland: Prevalentie en attitudes. Tijdschrift voor Seksuologie, 36(2), 129-135.
20. 

Nieder, T. O., Herff, M., Cerwenka, S., & Richter-Appelt, H. (2011). Age of onset and sexual orientation in transsexual males and females. Journal of Sexual Medicine, 8(3), 783-791. doi:10.1111/j.1743-6109.2010.02142.x

21. 

Velthuys, J. (2017). Waarom steeds meer jongeren van geslacht willen veranderen. Geraadpleegd 5 maart 2017 op http://www.elsevier.nl/nederland/article/2015/10/waarom-steeds-meer-jongeren-van-geslacht-willen-veranderen-2697411W/

22. 

Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie. (2017). Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie in getal. 

Geraadpleegd 2 maart 2017 op 

http://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor gender/kennisdeling/statistieken/

23. 

Nederlandse Encyclopedie. (2017). EtiologieGeraadpleegd 24 maart 2017 op 

http://www.encyclo.nl/begrip/etiologie

24. 

Lothstein, L. M. (1984). Psychological-testing with transsexuals - A 30-year review. Journal of Personality Assessment, 48(5), 500-507. doi:10.1207/S15327752jpa4805_9

25. 

Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie. (2017). Wat zijn mogelijke oorzaken van genderdysforie?Geraadpleegd 5 maart 2017 op https://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender/algemeen/oorzaken/

26. 

Swaab, D. F., & Garcia-Falgueras, A. (2009). Sexual differentiation of the human brain in relation to gender identity and sexual orientation. Functional Neurology, 24(1), 17-28. doi:10.1016/B978-0-444-53630-3.00004-X

27. 

Cohen-Kettenis, P. T., & van Goozen, S. H. M. (1998). Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent. European Child & Adolescent Psychiatry, 7(4), 246-248.

28.  

Nakatsuka, M. (2012). Adolescents with gender identity disorder: Reconsideration of the age limits for endocrine treatment and surgery. Seishin Shinkeigaku Zasshi, 114(6), 647-653.

29. 

Zucker, K. J., Bradley, S. J., Owen-Anderson, A., Singh, D., Blanchard, R., & Bain, J. (2011). Puberty-blocking hormonal therapy for adolescent with gender identity disorder: A descriptive clinical study. Journal of Gay & Lesbian Mental Health, 14, 58-82. doi:10.1080/19359705.2011.530574

30. 

Hewitt, J. K., Paul, C., Kasiannan, P., Grover, S. R., Newman, L. K., & Warne, G. L. (2012). Hormone treatment of gender identity disorder in a cohort of children and adolescents. Medical Journal of Australia, 196(9), 578-581. doi:10.5694/mja12.10222

31. 

Olson, J., Forbes, C., & Belzer, M. (2011). Management of the transgender adolescent. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 165(2), 171-176. doi:10.1001/archpediatrics.2010.275

32. 

Spack, N. P., Edwards-Leeper, L., Feldman, H. A., Leibowitz, S., Mandel, F., Diamond, D. A., & Vance, S. R. (2012). Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center. Pediatrics, 129(3), 

418-425. doi:10.1542/peds.2011-0907

33. 

Byne, W., Bradley, S. J., Coleman, E., Eyler, A. E., Green, R., Menvielle, E., . . . Tompkins, D. A. (2012). Treatment of gender identity disorder. American Journal of Psychiatry, 169(8), 875-876. doi:10.1176/appi.ajp.2012.169.8.875

34. 

Aldelson, S. L. (2012). Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(9), 957-974. doi:10.1016/j.jaac.2012.07.004

35.

Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P., Delemarre-van de Waal, H. A., Gooren, L.J., Meyer, W. J., Spack, N. P., . . . 

Montori, V. M. (2009). Endocrine treatment of transsexual persons: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94(9), 3132-3154. doi:10.1210/jc.2009-0345

36.

Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-Kettenis, P., DeCuypere, G., Feldman, J., . . . Zucker, K. (2012). Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people. International Journal of Transgenderism, 13(4), 165-232. doi:10.1080/15532739.2011.700873

37.

Cohen-Kettenis, P. T., Steensma, T. D., & de Vries, A. L. C. (2011). Treatment of adolescents with gender dysphoria in the Netherlands. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(4), 689-700. doi:10.1016/j.chc.2011.08.001

38.

de Vries, A. L. C., McGuire, J. K., Steensma, T. D., Wagenaar, E. C. F., Doreleijers, T. A. H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2014). Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics, 134(4), 696-704. doi:10.1542/peds.2013-2958

39.

Delemarre-van de Waal, H. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2006). Clinical management of gender identity disorder in adolescents: A protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology, 155, 131-S137. doi:10.1530/eje.1.02231

40.

Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(4), 499-516. doi:10.1177/1359104510378303

41.

de Vries, A. L. C., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A. H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. Journal of Sexual Medicine, 8(8), 2276-2283. doi:10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x

42.

Zorginstituut Nederland. (2017). Triptoreline. Geraadpleegd 5 maart 2017 op 

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/triptoreline

43.

Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie. (2017). Hormoonbehandeling bij man-vrouw transgenders. Geraadpleegd 6 maart 2017 op 

http://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender/zorgaanbod/volwassenen/hormoonbehandeling-man-vrouw/

44.

Zorginstituut Nederland. (2017). Estradiol/dydrogesteronGeraadpleegd 5 maart 2017 op 

 http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/estradiol_dydrogesteron

45.

Zorginstituut Nederland. (2017). Cyproteron. Geraadpleegd 7 maart 2017 op 

 http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/cyproteron

46.

Zorginstituut Nederland. (2017). Testosteron. Geraadpleegd 8 maart 2017 op 

 http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/testosteron

47.

Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie. (2017). Operaties. Geraadpleegd 4 maart 2017 op 

http://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender/zorgaanbod/volwassenen/operaties/

48.

Transvisie. (2017). Genderkinderen. Geraadpleegd 31 maart 2017 op 

http://www.transvisie.nl/transvisie.nl/index.php/genderkinderen

49.

Olson, K. R., Durwood, L., DeMeules, M., & McLaughlin, K. A. (2016). Mental health of transgender children who are supported in their identities. Pediatrics, 137(3), e20153223. doi:10.1542/peds.2015-3223

50.

de Vries. (2017). Genderdysforie bij adolescenten: Psychische gezondheid en behandelevaluatie. Geraadpleegd 31 maart 2017 op https://research.vu.nl/ws/portafiles/portal/2780612

51.

Dhejne, C., Van Vlerken, R., Heylens, G., & Arcelus, J. (2016). Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. International Review of Psychiatry, 28(1), 44-57. doi:10.3109/09540261.2015.1115753

52.

Gomez-Gil, E., Trilla, A., Salamero, M., Godas, T., & Valdes, M. (2009). 

Sociodemographic, clinical, and psychiatric characteristics of transsexuals from Spain. Archives of Sexual Behavior, 38(3), 378-392. doi:10.1007/s10508-007-9307-8

53.

Heylens, G., Elaut, E., Kreukels, B. P. C., Paap, M.C., Cerwenka, S., Richter-Appelt, H., . . . DeCuypere, G. (2014). Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre study in four European countries. British Journal of Psychiatry, 204(2), 151-156. doi:10.1192/bjp.bp.112.121954

54.

Meybodi, A. M., Hajebi, A., & Jolfaei, A. G. (2014). Psychiatric axis I comorbidities among patients with gender dysphoria. Psychiatry Journal, 1-5. doi:10.1155/2014/971814

55.

Wallien, M. S. C., Swaab, H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2007). Psychiatric comorbidity among children with gender identity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(10), 1307-1314. doi:10.1097/chi.0b013e3181373848

56.

Hoshiai, M., Matsumoto, Y., Sato, T., Ohnishi, M., Okabe, N., Kishimoto, Y., . . . Kuroda, S. (2010). Psychiatric comorbidity among patients with gender identity disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 64(5), 514-519. doi:10.1111/j.1440-1819.2010.02118.x

57.

Duisin, D., Batinic, B., Barisic, J., Djordjevic, M. L., Vujovic, S., & Bizic, M. (2014). Personality disorders in persons with gender identity disorder. Scientific World Journal. doi: 10.1155/2014/809058

58.

Nederlandse Encyclopedie. (2017). Comorbiditeit. Geraadpleegd 24 maart 2017 op 

http://www.encyclo.nl/begrip/Comorbiditeit

59.

Meier, S. C., Pardo, S. T., Labuski, C., & Babcock, J. (2013). Measures of clinical health among female-to-male transgender persons as a function of sexual orientation. Archives of Sexual Behavior, 42(3), 463-474. doi:10.1007/s10508-012-0052-2

60.

Auer, M. K., Hohne, N., Bazarra-Castro, M. A., Pfister, H., Fuss, J., Stalla, G. K., . . . Ising, M. (2013). Psychopathological profiles in transsexuals and the challenge of their special status among the sexes. Plos One, 8(10). doi:10.1371/journal.pone.0078469

61.

Zubiaurre-Elorza, L., Junque, C., Gomez-Gil, E., Segovia, S., Carrillo, B., Rametti, G., & Guillamon, A. (2013). Cortical thickness in untreated transsexuals. Cerebral Cortex, 23(12), 2855-2862. doi:10.1093/cercor/bhs267

62.

Davey, A., Bouman, W. P., Meyer, C., & Arcelus, J. (2015). Interpersonal functioning among treatment-seeking trans individuals. Journal of Clinical Psychology, 71(12), 1173-1185. doi:10.1002/jclp.22209

63.

Simon, L., Zsolt, U., Fogd, D., & Czobor, P. (2011). Dysfunctional core beliefs, perceived parenting behavior and psychopathology in gender identity disorder: A comparison of male-to-female, female-to-male transsexual and nontranssexual control subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(1), 38-45. doi:10.1016/j.jbtep.2010.08.004

64.

Lentis. (2017). Verschil tussen somberheid en depressie? Geraadpleegd 5 maart 2017 op 

http://www.lentis.nl/probleem/somberheid/verschil-somberheid-en-depressie/

65.

Mens en Gezondheid. (2017). Depressie bij transgenders (genderdysforie). Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/aandoeningen/141229-depressie-bij-transgenders-genderdysforie.html

66.

Hepp, U., Kraemer, B., Schnyder, U., Miller, N., & Delsignore, A. (2005). Psychiatric comorbidity in gender identity disorder. Journal of Psychosomatic Research, 58(3), 259-261. doi:10.1016/j.jpsychores.2004.08.010

67.

Bodlund, O., & Kullgren, G. (1996). Transsexualism - general outcome and prognostic factors: A five-year follow-up study of nineteen transsexuals in the process of changing sex. Archives of Sexual Behavior, 25(3), 303-316. doi:10.1007/Bf02438167

68.

Haraldsen, I. R., & Dahl, A. A. (2000). Symptom profiles of gender dysphoric patients of transsexual type compared to patients with personality disorders and healthy adults. Acta Psychiatrica Scandinavia, 102(4), 276-281. doi:10.1034/J.1600-0447.2000.102004276.X

69.

Cole, C. M., OBoyle, M., Emory, L. E., & Meyer, W. J. (1997). Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses. Archives of Sexual Behavior, 26(1), 13-26. doi:10.1023/A:1024517302481

70.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(7), 768-768. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593

71.

GGZ groep. (2017). Prevalentie. Geraadpleegd 7 maart 2017 op 

http://www.depressie.nl/depressie/epidemiologie/prevalentie

72.

Hyde, Z., Doherty, M., Tilley, P. J. M., McCaul, K. A., Rooney, R., & Jancey, J. (2014). The first Australian national trans mental health study: summary of results. Australia, Perth: Curtin University.

73.

Michel, A., Ansseau, M., Legros, J. J., Pitchot, W., & Mormont, C. (2002). The transsexual: What about the future? European Psychiatry, 17(6), 353-362. doi:10.1016/S0924-9338(02)00703-4

74.

Dhejne, C., Lichtenstein, P., Boman, M., Johansson, A. L. V., Langstrom, N., & Landen, M. (2011). Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. Plos One, 6(2). doi:10.1371/journal.pone.0016885

75.

Nederlands Huisartsen Genootschap. (2012). NHG-Standaard Depressie (tweede herziening). Huisarts Wet, 55(6), 252-259.

76.

Stahl, S. M. (2013). Stahl's Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th ed.). United Kingdom: Cambridge University Press.

77.

Glaubitz, S., van Geffen, E. C. G., & Fietjé, E. H. (2008). Doorgaan of stoppen met antidepressiva. Utrecht, Nederland: UPPER.

78.

Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjan, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., & Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity: A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 303(1), 47-53. doi:10.1001/jama.2009.1943

79.

Hulpgids. (2017). Antidepressiva. Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://hulpgids.nl/informatie/medicijnen/antidepressiva/

80.

Zorginstituut Nederland. (2017). Tricyclische antidepressiva. Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva

81.

Zorginstituut Nederland. (2017). MAO-remmers, niet-selectief. Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/mao_remmers__niet_selectief

82.

Zorginstituut Nederland. (2017). Serotonineheropnameremmers, selectief. Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief 

83.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (2017). Depressie- MAO remmers. Geraadpleegd 12 maart 2017 op 

http://www.nvvp.net/website/patinteninformatie/depressie-mao-remmers

84.

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., . . . Moffitt, T. E. (2014). The p factor: One general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders? Clinical Psychology Science, 2(2), 119-137. doi:10.1177/2167702613497473

85.

Newman, D. L., Moffitt, T. E., Caspi, A., & Silva, P. A. (1998). Comorbid mental disorders: Implications for treatment and sample selection. Journal of Abnormal Psychology, 107(2), 305-311.

86.

Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129(5), 674-697. doi:10.1037/0033-2909.129.5.674

87.

Moleiro, C., & Pinto, N. (2015). Sexual orientation and gender identity: Review of concepts, controversies and their relation to psychopathology classification systems. Frontiers in Psychology, 6, 1511. doi:10.3389/fpsyg.2015.01511

88.

Bockting, W. O., Miner, M. H., Swinburne Romine, R. E., Hamilton, A., & Coleman, E. (2013). Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US transgender population. American Journal of Public Health, 103(5), 943-951. doi:10.2105/AJPH.2013.301241

89.

Nuttbrock, L., Rosenblum, A., & Blumenstein, R. (2002). Transgender identity affirmation and mental health. The International Journal of Transgenderism, 6(4).

90.

Barrett, M. S., & Barber, J. P. (2007). Interpersonal profiles in major depressive disorder. Journal of Clinical Psychology, 63(3), 247-266. doi:10.1002/jclp.20346

91.

Davey, A., Bouman, W. P., Arcelus, J., & Meyer, C. (2014). Social support and psychological well-being in gender dysphoria: A comparison of patients with matched controls. Journal of Sexual Medicine, 11(12), 2976-2985. doi:10.1111/jsm.12681

92.

Russell, S. T., & Fish, J. N. (2016). Mental health in lesbian, gay, bisexual, and transgender (LGBT) youth. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 465-487. doi:10.1146/annurev-clinpsy-021815-093153

93.

Kessler, R. C. (2003). Epidemiology of women and depression. Journal of Affective Disorders, 74(1), 5-13.

94.

Bekker, M. H., & van Mens-Verhulst, J. (2007). Anxiety disorders: Sex differences in prevalence, degree, and background, but gender-neutral treatment. Gender Medicine, 4, 178-193.

95.

Kruijver, F. P., Zhou, J. N., Pool, C. W., Hofman, M. A., Gooren, L. J., & Swaab, D. F. (2000). Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journal of Clinical Endocrinolology and Metabolism, 85(5), 2034-2041. doi:10.1210/jcem.85.5.6564

96.

European College of Neuropsychopharmacology. (2017). Research shows testosterone changes brain structures. Geraadpleegd 31 maart 2017 op http://www.sciencenewsline.com/news/2015083116110012.html

97.

Kreukels, B. (2011). Beeldvormend onderzoek naar de effecten van geslachtshormonen op de hersenen: onderzoek bij transseksuelen. Neuropraxis, 15(6), 151-158.

98.

Olson, J., Schrager, S. M., Belzer, M., Simons, L. K., & Clark, L. F. (2015). Baseline physiologic and psychosocial characteristics of transgender youth seeking care for gender dysphoria. Journal of Adolescent Health, 57(4), 374-380. doi:10.1016/j.jadohealth.2015.04.027

99.

Rivera, H. M., Oberbeck, D. R., Kwon, B., Houpt, T. A., & Eckel, L. A. (2009). Estradiol increases pet-1 and serotonin transporter mRNA in the midbrain raphe nuclei of ovariectomized rats. Brain Research, 1259, 51-58. doi:10.1016/j.brainres.2008.12.067

100.

Bethea, C. L., Lu, N. Z., Gundlah, C., & Streicher, J. M. (2002). Diverse actions of ovarian steroids in the serotonin neural system. Frontiers in Neuroendocrinology, 23(1), 41-100. doi:10.1006/frne.2001.0225

101.

Bertrand, P. P., Paranavitane, U. T., Chavez, C., Gogos, A., Jones, M., & van den Buuse, M. (2005). The effect of low estrogen state on serotonin transporter function in mouse hippocampus: A behavioral and electrochemical study. Brain Research, 1064(1-2), 10-20. doi:10.1016/j.brainres.2005.10.018

102.

Kranz, G. S., Wadsak, W., Kaufmann, U., Savli, M., Baldinger, P., Gryglewski, G., . . . Lanzenberger, R. (2015). High-dose testosterone treatment increases serotonin transporter binding in transgender people. Biological Psychiatry, 78(8), 525-533. doi:10.1016/j.biopsych.2014.09.010

103.

Gryglewski, G., Lanzenberger, R., Kranz, G. S., & Cumming, P. (2014). Meta-analysis of molecular imaging of serotonin transporters in major depression. Journal of Cerebral Blood Flow Metabolism, 34(7), 1096-1103. doi:10.1038/jcbfm.2014.82

104.

Asscheman, H., Gooren, L. J., & Eklund, P. L. (1989). Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism, 38(9), 869-873.

105.

Kraemer, B., Delsignore, A., Schnyder, U., & Hepp, U. (2007). Body image and transsexualism. Psychopathology, 41(2), 96-100. 

106.

Leavitt, F., Berger, J. C., Hoeppner, J. A., & Northrop, G. (1980). Presurgical adjustment in male transsexuals with and without hormonal treatment. The Journal of Nervous and Mental Disease, 168(11), 693-697.

107.

Hoffman, B. (2014). An overview of depression among transgender women. Depression Research and Treatment, 14, 383-394. doi:10.1155/2014/394283

108.

Colizzi, M., Costa, R., & Todarello, O. (2015). Dissociative symptoms in individuals with gender dysphoria: Is the elevated prevalence real? Psychiatry Research, 226(1), 173-180. doi:10.1016/j.psychres.2014.12.045

109.

Asscheman, H., Giltay, E. J., Megens, J. A. J., de Ronde, W., van Trotsenburg, M. A. A., & Gooren, L. J. G. (2011). A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. European Journal of Endocrinology, 164(4), 635-642. doi:10.1530/EJE-10-1038

110.

Tandt, H., Audenaert, K., & van Heeringen, C. (2009). SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) and suicidality in adults, adolescents and children. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(6), 387-393.

111.

Mihanovic, M., Restek-Petrovic, B., Bodor, D., Molnar, S., Oreskovic, A., & Presecki, P. (2010). Suicidality and side effects of antidepressants and antipsychotics. Psychiatria Danubina, 22(1), 79-84.

112.

Transvisie. (2017). Transitieproces. Geraadpleegd 31 maart 2017 op 

http://www.transvisie.nl/transitie/volwassenen/transitie/

113.

Huidziekten. (2017). QT Interval. Geraadpleegd 31 maart 2017 op 

http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/LeishmaniaPentostamQTinterval.htm 

114.

Geneesmiddelenbulletin. (2017). Geneesmiddelen en QT-intervalverlenging. Geraadpleegd 31 maart 2017 op 

http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/geneesmiddelen-en-qtintervalverlenging/-geneesmiddelen

115.

Bockting, W. O., & Bailey, J. M. (2005). Biological reductionism meets gender diversity in human sexuality. The Journal of Sex Research, 42, 267-270.

116.

Cesnik, J. A., & Coleman, E. (1989). Use of lithium carbonate in the treatment of autoerotic asphyxia. Americal Journal of Psychotherapy, 43(2), 277-286.

117.

Coleman, E., & Cesnik, J. (1990). Skoptic syndrome: The treatment of an obsessional gender dysphoria with lithium carbonate and psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 44(2), 204-217.

 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.