If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.
You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!
Welkom op deze WIKI-pagina waarop uitleg zal worden gegeven over de ziekte coeliakie en uitgebreid zal worden ingegaan op depressie bij coeliakie. Coeliakie (spreek uit: seuliakíe (1)) is een darmziekte waarbij de patiënt een intolerantie heeft voor gluten, waardoor het lichaam geen gluten kan verdragen (2). Om deze reden mogen coeliakiepatiënten geen glutenbevattende producten eten wat erg belastend kan zijn voor de patiënt en zelfs tot depressieve klachten kan leiden. Coeliakie is geen allergie maar een auto-immuunziekte (3), wat betekent dat het lichaam antistoffen aanmaakt tegen zijn eigen weefsel.
De laatste jaren is er onder gezonde mensen een opkomende trend om uit gezondheidsredenen minder gluten te eten. Voor coeliakiepatiënten is glutenvrij eten echter geen hype, maar een levenslange behandeling. Door deze hype voelen sommige coeliakiepatiënten zich gestigmatiseerd en minder geaccepteerd; hun ziekte wordt minder serieus genomen (4).
Deze pagina is interessant voor zowel patiënten met coeliakie, als vrienden en familie van deze patiënten, als behandelaars. De WIKI-pagina is grofweg opgedeeld in drie delen waarin steeds specifieker wordt toegewerkt naar de samenhang tussen coeliakie en depressie. In het eerste deel wordt de ziekte coeliakie besproken. In het tweede deel wordt ingegaan op psychosociale klachten bij coeliakie. Ten slotte wordt in het derde deel specifiek de interactie tussen coeliakie en depressie uitgelegd (ontstaanswijze, verklaringen voor het verband en behandelingen). Deze indeling maakt het voor elke lezer mogelijk om relevante informatie voor hem/haarzelf te lezen.
Waarom is dit relevant?
Bij een deel van de mensen komt coeliakie in combinatie voor met psychologische klachten, zoals depressiviteit. Ongeveer 40% van de coeliakiepatiënten voelt zich depressief (5). Het is nog onduidelijk wat precies het verband is tussen coeliakie en depressie: kan men spreken van een oorzaak en een gevolg? Daarnaast komen sommige symptomen van depressie en coeliakie, zoals vermoeidheid, met elkaar overeen. Het is belangrijk om een duidelijk overzicht te verkrijgen over de beide ziektebeelden en de combinatie ervan, zodat coeliakiepatiënten zo goed mogelijk geholpen kunnen worden.
Gluten is een eiwit dat van nature voorkomt in granen, onder andere in tarwe, gerst en rogge (6). Gluten zitten daardoor in etenswaren zoals brood, pasta en gebak dat van deze granen wordt gemaakt. De lijst met producten waar gluten in zitten is echter veel langer en bevat ook andere producten buiten etenswaren om, zoals shampoo. Klik hier voor een volledige lijst met glutenbevattende producten (7).
Gluten en andere voedingsstoffen worden in de dunne darm verteerd en opgenomen in het bloed. De wand van de dunne darm bevat vingervormige uitsteeksels, genaamd darmvlokken. Deze zorgen er samen met de plooien van de darmwand voor dat het oppervlak van de dunne darm ongeveer zo groot is als een tennisveld. Door dit grote oppervlak kunnen voedingsstoffen goed worden opgenomen in het bloed (8). Bij coeliakiepatiënten veroorzaken gluten echter een beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm, waardoor de darmvlokken afvlakken. Dit is vlokatrofie (zie Figuur 1). Hierdoor kunnen voedingsstoffen niet goed worden opgenomen in het bloed (9). Door behandeling met een glutenvrij dieet (zie paragraaf 1.6) kan deze vlokatrofie geheel of gedeeltelijk worden omgekeerd.
Figuur 1. Normale darmvlokken vergeleken met darmvlokken bij coeliakie (Engels: celiac disease) (10). Afbeelding: geen copyright.
Wereldwijd komt coeliakie bij 0,3 tot 1% van de bevolking voor (11). Coeliakie is de meest voorkomende vorm van voedselintolerantie in de westerse wereld. Bij ongeveer 25.000 mensen in Nederland is coeliakie gediagnosticeerd. Echter zijn er hoogstwaarschijnlijk op dit moment meer mensen met de ziekte, aangezien de klachten soms moeilijk te herkennen zijn. Coeliakie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (2).
De oorzaak van coeliakie bij een individuele patiënt komt deels door erfelijke aanleg. Er is een gen gevonden dat verband heeft met coeliakie, namelijk HLA. Uit onderzoek is gebleken dat HLA een noodzakelijke maar niet afdoende oorzaak biedt voor het ontwikkelen van coeliakie (12). Er zijn daarnaast waarschijnlijk andere, nog onbekende, genen betrokken (11). Of een persoon uiteindelijk coeliakie ontwikkelt, hangt echter niet alleen af van de genen; omgevingsfactoren zijn ook van belang. Zo kunnen onder andere glutenbevattende voeding en infectieziekten mogelijke triggers zijn (13).
Normaalgesproken zorgen antistoffen ervoor dat schadelijke stoffen die het lichaam binnen zijn gedrongen onschadelijk worden gemaakt (15). Bij coeliakiepatiënten worden gluten echter gezien als (schadelijke) indringende stoffen, en de antistoffen vechten deze dus aan. Bij mensen zonder coeliakie worden de gluten niet aangevallen door de antistoffen (14).
Coeliakie is een ziekte met een enorme variëteit aan symptomen. De klachten van patiënten verschillen onderling dan ook in grote mate (14). Bovendien ervaart niet iedere patiënt symptomen. Coeliakiepatiënten zijn daarom niet over één kam te scheren. Ze kunnen echter wel worden onderverdeeld over drie groepen die staan voor verschillende vormen van coeliakie. Dit zijn symptomatische coeliakie, ‘stille’ coeliakie en latente coeliakie. De patiënten in alle drie de groepen scoren positief op een screening voor antistoffen die aanwezig zijn bij coeliakie (zie Box 1 voor uitleg over de antistoffen). Echter vertonen alleen patiënten uit de eerste categorie (symptomatische coeliakie) merkbare symptomen. Samen met de patiënten uit de groep ‘stille’ coeliakie, hebben zij last van vlokatrofie. Patiënten met latente coeliakie hebben net als mensen met ‘stille’ coeliakie geen merkbare klachten en hebben daarnaast geen last van vlokatrofie. Bij hen wordt de ziekte vaak later gediagnosticeerd dan mensen die wel klachten ervaren (14). Voor een overzicht, zie Tabel 1.
antistoffen
vlokatrofie
merkbare symptomen
symptomatische coeliakie
+
+
+
‘stille’ coeliakie
+
+
-
latente coeliakie
+
-
-
Tabel 1. Een overzicht van de kenmerken van de drie groepen coeliakiepatiënten. Een + staat voor aanwezigheid van het kenmerk; een - staat voor afwezigheid ervan.
Het onderscheid tussen deze drie groepen patiënten wordt in de wetenschappelijke literatuur een aantal keer afgebeeld als de zogenaamde ‘coeliakie-ijsberg’ (16), zoals in Figuur 2.
Figuur 2. De coeliakie-ijsberg laat het onderscheid zien tussen symptomatische coeliakie, ‘stille’ coeliakie en latente coeliakie. Het topje van de ijsberg representeert de minderheid van de patiënten, namelijk die met zichtbare symptomen. De meerderheid wordt gevormd door patiënten zonder symptomen, waarvan sommige met atrofie van de dunne darm (‘stille’ coeliakie) en sommige zonder (latente coeliakie) (16). Copyright: afgeleid van Lippincott, Williams & Wilkins (2006).
De patiënten die symptomen ervaren, kunnen worden onderverdeeld over twee groepen: klassieke en atypische coeliakie (zie Tabel 2 voor de indeling van deze symptomen). Bij patiënten met klassieke coeliakie staan symptomen van malabsorptie op de voorgrond, oftewel symptomen die gerelateerd zijn aan verminderde opname van voedingsstoffen in de dunne darm (17). De meerderheid van de patiënten heeft echter een niet-klassieke vorm van coeliakie, oftewel atypische coeliakie (14). Bij deze patiënten staan de maag-darmklachten als gevolg van malabsorptie niet op de voorgrond, hoewel deze klachten wel in milde mate kunnen voorkomen. De nadruk ligt bij deze patiënten juist op klachten die geen duidelijk of direct verband lijken te hebben met malabsorptie van de dunne darm, maar met klachten elders in het lichaam (extra-intestinale klachten) (17). Samenvattend kan een coeliakiepatiënt zowel klassieke symptomen als atypische symptomen hebben, maar het verschilt per patiënt welke klachten op de voorgrond staan.
Klassieke symptomen
Atypische symptomen
Chronische diarree
Chronische migraine
Gewichtsverlies
Dermatologische klachten
IJzertekort in het bloed
Perifere neuropathie
Opgeblazen gevoel in de buik
Onvruchtbaarheid
Vermoeidheid of slap gevoel
Late puberteit
Osteoporose (botontkalking)
Afname van het tandglazuur
Tekort aan eiwitten in het bloed
Spijsverteringaandoeningen
Groeiproblemen (bij kinderen)
Vroeg verzadigd gevoel
Anorexie (gebrek aan eetlust)
Stemmingsklachten
Angst
Prikkelbaarheid
Vroeg plaatsvinden van menopauze
Problemen rondom zwangerschap (miskramen, vroeggeboorte en laag geboortegewicht van de baby)
Tabel 2. Klassieke symptomen en atypische symptomen bij coeliakie (17).
Zowel in de groep met klassieke coeliakie als in de groep met atypische coeliakie kunnen patiënten klachten hebben die overlappen met klachten behorende bij een depressie. Dit kan het moeilijk maken om een depressie te herkennen bij coeliakiepatiënten. Deze relatie zal later verder worden besproken in paragraaf 2.2.
Comorbiditeit wordt gedefinieerd als het gelijktijdig vóórkomen van verschillende ziekten en/of stoornissen bij één patiënt (18). Coeliakie kan voorkomen in combinatie met andere ziektebeelden. Zo kan het gepaard gaan met andere auto-immuunziektes, zoals diabetes type I en schildklierontsteking (16). Andere comorbide aandoeningen zijn schisis (hazenlip), rusteloze-benensyndroom, fibromyalgie, schizofrenie, de ziekte van Fabry, neuroblastoom, dermatitis herpetiformis en depressie (19). Deze aandoeningen komen relatief vaker voor bij mensen met coeliakie dan in de algemene bevolking. Een goed voorbeeld daarvan is de huidziekte dermatitis herpetiformis, omdat geschat wordt dat 10 tot 15 procent van de coeliakiepatiënten last heeft van deze aandoening (20). In de algemene bevolking lijdt slechts 0,0001% van de mensen aan deze huidziekte (21).
Meestal wordt de diagnose op kinderleeftijd gesteld. Het komt echter ook voor dat de diagnose op volwassen leeftijd wordt gesteld, al is het onduidelijk of de coeliakie bij hen lange tijd niet is gediagnosticeerd of dat de coeliakie pas sinds korte tijd bestaat (8). Het diagnosticeren begint met een bloedonderzoek om vast te stellen of er in het bloed antistoffen tegen gluten aanwezig zijn. Worden deze antistoffen gevonden, dan is de diagnose coeliakie waarschijnlijk (22). Om zeker te zijn van de diagnose kan een biopt van het begin van de dunne darm (het duodenum) worden genomen door middel van een endoscopie (14). De endoscoop is een slang die via de mond wordt ingebracht, zodat de binnenkant van de dunne darm kan worden bekeken en er stukjes weefsel kunnen worden weggehaald (22). Dit wordt gedaan terwijl de patiënt een glutenbevattend dieet heeft. Het biopt wordt vervolgens onderzocht op de karakteristieke veranderingen van het weefsel die horen bij coeliakie (14), namelijk het ontbreken of beschadigd zijn van de darmvlokken, een ontsteking van het slijmvlies van de dunne darm en een toegenomen aantal afweercellen (lymfocyten) in de eerste cellaag (endotheel) van de dunne darm (23). Een dergelijk biopt wordt genomen in drie situaties. Ten eerste wanneer er uit een bloedtest is gebleken dat de patiënt de antistoffen in het bloed heeft die horen bij coeliakie; ten tweede als controle wanneer de patiënt sowieso een endoscopie van het duodenum krijgt, en ten derde wanneer de bloedtest negatief is, maar er toch klinisch gezien een grote kans is dat de patiënt coeliakie heeft (14,24). Omdat dit een belastend onderzoek is, hoeft het bij kinderen niet altijd te worden gedaan. Wanneer een kind de erfelijke factoren van coeliakie heeft, evenals de bijbehorende klachten en herhaaldelijk verhoogde bloedwaarden, is een endoscopie voor de diagnose niet nodig (23).
Differentiaaldiagnostiek is het aangeven welke andere ziekten of aandoeningen de afwijking bij de patiënt kunnen veroorzaken (25). Omdat coeliakie varieert in hoe het zich presenteert en door de overlap van symptomen met andere ziekten, wordt het ondergediagnosticeerd. Zo zijn er ziektes die ervoor zorgen dat coeliakie niet gezien wordt, zoals colitus ulcerosa, de ziekte van Crohn, chronische vermoeidheid en een aantal neurologische syndromen (14). De groeiachterstand die bij kinderen kenmerkend is voor coeliakie, wordt ook gezien bij andere aandoeningen, zoals de ziekte van Crohn, taaislijmziekte en anorexia nervosa (24). Dit maakt het stellen van de diagnose coeliakie moeilijker.
Daarnaast zijn er andere oorzaken van een sensitiviteit voor gluten dan coeliakie. Er is een onderscheid te maken in drie groepen met verschillende achterliggende mechanismen. De eerste groep zijn de auto-immuunziekten, waaronder coeliakie. De tweede groep bestaat uit allergieën, dus mensen die allergisch zijn voor tarwe en daardoor een reactie laten zien op producten met gluten. De derde groep zijn de immuun-gemedieerde condities. Dit zijn mensen die een glutensensitiviteit hebben, maar geen coeliakie of allergie. Alle drie deze groepen profiteren van een glutenvrij dieet, maar er is dus niet bij alle drie sprake van coeliakie (14). Zie Tabel 2 voor een overzicht van de verschillen tussen coeliakie, tarwe-allergie en glutensensitiviteit.
coeliakie
glutensensitiviteit
tarwe-allergie
tijd tussen contact en symptomen
weken tot jaren
uren tot dagen
minuten tot uren
pathogenese
auto-immuunreactie
mogelijk via natuurlijke weerstand
allergische reactie
auto-antistoffen
bijna altijd aanwezig
afwezig
afwezig
vlokatrofie
bijna altijd aanwezig
afwezig
afwezig
symptomen
beide intestinaal en niet-intestinaal; symptomen van maag en darmen niet te onderscheiden van die van glutensensitiviteit en tarwe-allergie
beide intestinaal en niet-intestinaal; symptomen van maag en darmen niet te onderscheiden van die van coeliakie en tarwe-allergie
beide intestinaal en niet-intestinaal; symptomen van maag en darmen niet te onderscheiden van die van coeliakie en glutensensitiviteit
complicaties
bijkomende ziekten; lange-termijncomplicaties
geen bijkomende ziekten of lange-termijncomplicaties
geen bijkomende ziekten; korte-termijncomplicaties
Tabel 2. Een overzicht van de verschillen tussen coeliakie, glutensensitiviteit en tarwe-allergie (9).
Momenteel is de enige behandeling voor coeliakie een levenslang glutenvrij dieet. Er mogen geen producten worden gegeten of medicijnen worden gebruikt die gluten bevatten (klik hier voor een volledige lijst) (17).Dit zal voor de meeste patiënten zorgen voor een vermindering van zowel de symptomen als de antistofwaarden in het bloed en de mate van vlokatrofie. Voor patiënten is de verbetering door het glutenvrij dieet al snel te merken: binnen twee weken ervaart 70% van de patiënten al minder symptomen (17). Daarnaast kunnen de antistofwaarden geheel normaliseren wanneer aan het dieet wordt gehouden. De vlokatrofie verbetert binnen een aantal maanden. Echter kan het jaren duren voor het helemaal hersteld is en komt het ook voor dat totaal herstel niet wordt bereikt (17). Coeliakie is een chronische ziekte; volledige genezing van coeliakie is tot nu toe nog niet mogelijk (2).
De hoeveelheid gluten die bij coeliakie mag worden ingenomen, varieert per patiënt. Sommigen kunnen maximaal 10 milligram per dag verdragen, anderen tot 100 milligram per dag. Een recente studie heeft uitgewezen dat de limiet 50 milligram per dag zou moeten zijn (17). Vijftig milligram gluten is erg weinig, zoals te zien is in Figuur 3 (26).
Figuur 3. Het omcirkelde stukje brood bevat ongeveer 50 milligram gluten (26). Afbeelding: geen copyright.
Behalve glutenvrije voeding moeten coeliakiepatiënten ook voeding met hoge ijzer-, vitamine B1- en foliumzuurwaarden (vitaminen en mineralen) binnenkrijgen. Dat is nodig om twee redenen. Ten eerste omdat bij coeliakie de darmen beschadigd zijn, waardoor deze voedingsstoffen minder goed kunnen worden opgenomen in het lichaam. Dit kan zorgen voor een tekort aan deze vitaminen en mineralen (2). Ten tweede is voeding rijk aan vitaminen en mineralen gewenst omdat juist producten waar gluten in zitten veel van deze vitaminen en mineralen bevatten. Coeliakiepatiënten moeten hier dus goed op letten en moeten bewust voedsel eten dat rijk is aan vitaminen en mineralen. Voorbeelden hiervan zijn noten, fruit, en peulvruchten (27). Vanwege de complexiteit en last van het dieet is het voor een coeliakiepatiënt verstandig om naar een diëtist te gaan die kennis heeft over glutenvrije diëten en de aanpassingen die daar bij horen (2,17). Dit is met name het eerste jaar na diagnose van belang (17).
De adolescentie is een periode waarin het extra moeilijk blijkt om het glutenvrije dieet en de bijbehorende voedingsadviezen strikt te volgen (29). Het is daarom belangrijk dat adolescenten extra veel steun en educatie hierover krijgen, met name wanneer de ziekte net is gediagnosticeerd. Tevens wordt aangeraden om hen te helpen met een gestructureerde overgang van de adolescentie naar de volwassenheid. In deze periode is het namelijk cruciaal om een balans te vinden tussen eigen verantwoordelijkheid over de behandeling en de verantwoordelijkheid van de ouders, zodat geleidelijk maar niet te snel kan worden overgegaan naar volledige eigen verantwoordelijkheid (17).
Men spreekt van refractaire coeliakie wanneer de klinische symptomen en de afwijkingen van darmvlokken blijven bestaan na minstens 12 maanden volhouden van een glutenvrij dieet. Het kan zo zijn dat er helemaal geen verbetering is na het starten met een glutenvrij dieet (primaire refractaire coeliakie) of dat er in eerste instantie wel verbetering is, maar deze verbetering weer verdwijnt (secundaire refractaire coeliakie) (17). Refractaire coeliakie is erg zeldzaam en komt met name voor bij patiënten waarbij de diagnose pas op latere leeftijd is gesteld, vaak bij mensen die ouder zijn dan 50 jaar (2,17). De dunne darm is dan al zo lang beschadigd dat deze niet meer kan herstellen (28). Deze patiënten moeten mogelijk worden behandeld met systemische corticosteroïden (bijvoorbeeld prednison) om ontstekingen te remmen en medicatie die het immuunsysteem onderdrukt (14).
Naast het dieet is het voor een patiënt ook belangrijk om steun en educatie te krijgen. Het moeten volgen van een geheel glutenvrij dieet heeft namelijk een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt, en kan tevens zorgen voor depressieve klachten (30,31). Hier zal in het volgende deel van deze WIKI meer aandacht aan worden besteed.
De symptomen van coeliakie, het strikte glutenvrije dieet en het ervaren stigma kunnen bijdragen aan psychologische klachten bij coeliakiepatiënten. Deze klachten omvatten onder andere problemen op sociaal gebied en een depressie (31,32). Als eerste zal worden ingegaan op psychosociale klachten bij coeliakiepatiënten. Daarna zal de focus meer liggen op depressie bij coeliakiepatiënten, waarna ook zal worden besproken welke behandelingen mogelijk zijn bij patiënten met een depressie in het algemeen.
Over het algemeen ervaren coeliakiepatiënten meer psychosociale problemen wanneer zij moeite ervaren met het managen van het glutenvrije dieet. Dit betekent dat patiënten die weinig moeite hebben met het dieet, waarschijnlijk relatief weinig last hebben van psychosociale klachten (33). Tevens impliceert dit een verbetering in het psychosociaal functioneren wanneer een patiënt meer controle leert krijgen over zijn of haar dieet en de ervaren moeite afneemt; hier zal dieper op in worden gegaan in paragraaf 3.2.4.
Psychosociale problemen bij coeliakiepatiënten zijn onder andere problemen in het gezin, moeite met het meekomen met vrijetijdsactiviteiten en problemen op school (33). Voor veel patiënten lijkt het alsof hun identiteit is veranderd door de diagnose coeliakie. Zo zegt één patiënt “Soms voelt het alsof ik mezelf ben verloren” (vanuit Engels vertaald (32)). Het plezier rondom eten en vooral het sociale aspect dat daarbij komt kijken, ontbreekt. Dit blijkt uit een opmerking van deze coeliakiepatiënt: “Als ik eerlijk ben, is eten geen bron van plezier meer voor mij” (vanuit Engels vertaald (32)). Waar sommige patiënten dus het gevoel hebben dat hun identiteit is veranderd door het plotseling missende sociale gedeelte van eten, ervaren andere patiënten de veranderde identiteit in de vorm van sociale angst. Zij voelen een bepaalde afstand naar mensen toe, omdat ze het gevoel hebben onbeleefd te zijn door hun strenge dieeteisen. Ze zijn bang om als kieskeurig over te komen, terwijl de ziekte het dieet bepaalt en niet zijzelf (32). Bij sommige mensen is de angst zelfs dermate groot, dat zij vrezen dat buitenstaanders het idee hebben dat de noodzaak van het dieet slechts in hun hoofd zit, wat gepaard gaat met onzekere gevoelens. Samen zorgt dit ervoor dat coeliakiepatiënten het gevoel hebben dat hun identiteit ingrijpend is veranderd (32). Deze veranderde identiteit, ofwel door de diagnose coeliakie ofwel door sociale angst, lijkt een centrale factor te zijn waar een aantal andere psychosociale klachten bij horen: het omgaan met onwetendheid van anderen, sociale onzichtbaarheid en verlieservaring. Deze zullen hieronder worden besproken.
Buitenstaanders weten vaak niet wat coeliakie inhoudt. Coeliakiepatiënten kunnen hierdoor problemen ervaren in sociale omgevingen, zoals op het werk, op school, bij familie, vrienden en collega’s, in ziekenhuizen en in restaurants (34). Deze onwetendheid in combinatie met de recent opkomende gluten-hype om geen gluten te eten leidt ertoe dat de dieeteisen kunnen overkomen als een bewuste keuze in plaats van een noodzaak. Coeliakiepatiënten voelen hierdoor de drang om zich constant te verantwoorden, buitenstaanders uit te leggen wat coeliakie inhoudt en uit te leggen waarom het zo belangrijk is om het dieet te volgen. Dit kan worden ervaren als een grote last (32).
Hoewel supermarkten recentelijk steeds meer glutenvrije graanproducten verkopen, valt het aanbod van glutenvrije producten in het niet bij het aanbod van glutenbevattende producten. Als een coeliakiepatiënt het kleine schap met glutenvrije producten in de grote supermarkt ziet, creëert dit een gevoel van sociale onzichtbaarheid: doe ik wel mee? (32) Bij veel sociale gelegenheden, zoals in cafés en restaurants, op congressen en werkplekken, in kerken en in ziekenhuizen, is er überhaupt geen glutenvrij eten aanwezig (34). Ook wanneer dit wel aanwezig is, kan er sprake zijn kruisbesmetting waarbij glutenvrij eten ‘besmet’ wordt met eerder bereiden gerechten met gluten (34). Ook deze kleine beetjes gluten kunnen immers leiden tot klachten (zie Figuur 3). Dit veroorzaakt een gevoel van buitengesloten worden (32).
Over het algemeen kunnen coeliakiepatiënten het gevoel krijgen twee soorten verlies te lijden tijdens en vlak na het horen van de diagnose. Patiënten moeten ten eerste afscheid nemen van hun gezonde lichaam (32). Vlak na de diagnose ervaart een deel van de patiënten gevoelens van angst voor de nabije en verre toekomst, omdat zij zich zorgen maken over de progressie van de ziekte en over nog onverklaarde, bijkomende klachten, waar zij geen gevoel van controle over ervaren (31). De beperkingen die het dieet met zich meebrengt, worden gezien als het tweede verlies. Het kan voelen alsof de patiënten hun normale leven moeten inruilen voor een leven waarin het dieet centraal staat. Hierbij hoort het besef dat sommige dingen die voorheen zo normaal leken, zoals eten op een sociale gelegenheid, niet meer zo zullen gaan als vroeger (32).
Naast de psychosociale klachten die hiervoor zijn besproken, komt depressie vaak voor bij coeliakie. Ongeveer 40% van de coeliakiepatiënten voelt zich depressief (5). In de gezonde bevolking ligt dit percentage aanzienlijk lager: slechts 5,2% van de volwassenen in Nederland maakte in het afgelopen jaar een depressie mee (35). Een depressie is een stemmingsstoornis die zich voornamelijk kenmerkt door een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier in dagelijkse activiteiten (anhedonie). Daarnaast ervaart een depressieve patiënt symptomen als gewichtsveranderingen, veranderingen in eetlust*, slaapproblemen (teveel of te weinig slaap)*, motorische vertraging, vermoeidheid*, rusteloosheid, gevoelens van waardeloosheid of schuld, concentratieproblemen* en prikkelbaarheid*. Een deel van de patiënten heeft tevens herhaaldelijk gedachten over de dood (36). * De betekenis van het sterretje wordt later uitgelegd.
Voor een diagnose depressie moeten de symptomen minstens twee weken aanwezig zijn. Een depressie bestaat uit één of meer depressieve episodes. De diagnose wordt meestal gesteld aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-5) (36) of de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) (37). Klik hier voor de diagnostische criteria van de DSM-5.
In het volgende filmpje wordt duidelijk gemaakt hoe het voelt om depressief te zijn, worden opkomende behandelingen besproken en wordt verteld hoe naasten steun kunnen bieden.
Video 1. Helen M. Farrell (TED-Ed, 2015). What is depression?
Helaas is het moeilijk om te bepalen of depressie apart bestaat van de coeliakie of dat de depressie een resultaat is van de coeliakie. Dit wordt nog meer bemoeilijkt doordat vijf van de symptomen behorende bij een depressie ook bij coeliakie kunnen voorkomen. Dit zijn de symptomen die zijn aangegeven met een * bij de symptomen van depressie (34).
De behandeling van een depressie in het algemeen en bij coeliakiepatiënten kan zowel medicamenteus als niet-medicamenteus (38). Eerst zal een aantal niet-medicamenteuze behandelopties worden besproken. Bij een vermoeden van een depressie, kan de huisarts de patiënt doorverwijzen naar de praktijkondersteuner (POH-GGZ) voor uitleg over een depressie en dagstructurering (38). Wanneer dit onvoldoende is, kan er worden gekozen voor een kortdurende psychologische behandeling. Hierbij wordt onder andere gefocust op probleemoplossingsstrategieën. Dit kan zowel individueel als in groepsvorm (38). Als deze kortdurende behandeling niet voldoende effectief is, of wanneer de patiënt veel lijdensdruk en sociale problemen ervaart, kan hij of zij worden doorverwezen naar een (eerstelijns)psycholoog of GGZ-instelling voor verdere behandeling. De drie psychotherapeutische behandelvormen die worden aangeraden door de depressierichtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap, zijn cognitieve gedragstherapie(CGT), gedragstherapieen interpersoonlijke psychotherapie(38). Hiervan lijkt CGT het meest effectief te zijn (39). Coeliakiepatiënten met een depressie kunnen baat hebben bij deze therapieën. De behandeling zal dan echter vooral gericht zijn op de depressie en minder op de gevolgen die coeliakie heeft voor de patiënt. Op dit moment bestaan er nog geen behandelingen voor depressie specifiek bij coeliakie. In paragraaf 3.2 zal hier verder op worden ingegaan, en zullen tevens opties worden besproken om behandelingen te laten aansluiten op coeliakie.
Naast uitleg over depressie en dagstructurering, kortdurende psychologische behandelingen en psychotherapie bij (eerstelijns)psychologen of GGZ-instellingen, kan ook worden gekozen voor een medicamenteuze behandeling met antidepressiva. Een combinatie van psychotherapie en antidepressiva is ook mogelijk; deze versterken het effect van elkaar (40). Er bestaan verschillende soorten antidepressiva, die hieronder zullen worden uitgelegd. Antidepressiva oefenen hun werking uit op neurotransmitters in de hersenen. De neurotransmitters die een rol spelen bij depressie zijn serotonine, dopamine en noradrenaline (15). Hieronder volgt een uitleg over neurotransmitters om de werking van antidepressiva beter te begrijpen.
Neurotransmitters zijn signaalstoffen die zenuwimpulsen overdragen tussen zenuwcellen, oftewel neuronen (15). Het overdragen van zenuwimpulsen heet ook wel signaaloverdracht. Dit proces wordt weergegeven in Figuur 4. Een neuron kan worden gestimuleerd door verschillende prikkels, waaronder medicijnen. Dit zorgt voor een elektrische impuls die naar het uiteinde van dit neuron (het presynaptische neuron) gaat (15). Hier worden door die impuls neurotransmitters vrijgelaten in de ruimte tussen het pre- en postsynaptische neuron. Deze ruimte heet de synapsspleet. De neurotransmitters in de synapsspleet kunnen ofwel worden heropgenomen in het presynaptische neuron en daar worden opgeslagen tot volgend gebruik, ofwel worden afgegeven aan het postsynaptische neuron waarna de signaaloverdracht wordt voortgezet (15). Dit laatste gebeurt wanneer de neurotransmitter zich hecht aan een receptor op de celwand van het postsynaptische neuron. Antidepressiva beïnvloeden de mate waarin de betrokken neurotransmitters worden heropgenomen of zich hechten aan receptoren (15).
Figuur 4. De bovenste zenuwcel is het presynaptisch neuron; de onderste het postsynaptisch neuron. Neurotransmitters worden in het geel afgebeeld en receptoren in het paars. De ruimte tussen de twee neuronen is de synapsspleet (15). Afbeelding: Stahl (2013) (15).
De werking van de neurotransmitters serotonine, dopamine en noradrenaline die betrokken zijn bij depressie, wordt op verschillende manieren beïnvloed door antidepressiva. Het doel van behandeling met antidepressiva is vermindering van depressieve klachten. Waar vroeger het doel van de behandeling was bereikt als de helft van de symptomen was afgenomen, probeert men tegenwoordig compleet herstel van depressieve klachten te bereiken. Vaak lukt dit echter niet met het eerste antidepressivum dat wordt toegediend (15). Elk antidepressivum heeft net een ander werkingsmechanisme, maar uiteindelijk zorgen alle antidepressiva ervoor dat de netto hoeveelheid neurotransmitters in de synapsspleet toeneemt. Dit lijkt te zorgen voor het antidepressieve effect. Het antidepressieve effect treedt echter pas na een aantal weken op, terwijl de hoeveelheid neurotransmitters in de synapsspleet al direct toeneemt (15). De antidepressiva kunnen worden onderverdeeld over verschillende categorieën, waarvan de bekendste hieronder besproken zullen worden.
Selectieve Serotonineheropnameremmers (SSRI)
SSRI’s remmen de heropname van serotonine in het presynaptisch neuron. Wanneer de neurotransmitter serotonine zich in de synapsspleet bevindt, zorgen SSRI’s ervoor dat de receptor op het presynaptische neuron geblokkeerd is, waardoor serotonine zich hier niet op kan hechten en daardoor niet terug kan worden opgenomen. De hoeveelheid serotonine in de synapsspleet neemt hierdoor toe (15). Bijwerkingen van SSRI’s zijn onder andere misselijkheid, veranderde eetlust, diarree, slapeloosheid, concentratieproblemen, seksuele stoornissen, angst, hoofdpijn en abnormale dromen. Bekende SSRI’s zijn Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram en Sertraline (41).
Tricyclische antidepressiva (TCA)
TCA’s worden ook wel ‘klassieke antidepressiva’ genoemd. Ze blokkeren zowel de heropname van serotonine als van noradrenaline, waardoor de hoeveelheid van deze twee neurotransmitters in de synapsspleet toeneemt (15). Ze hebben goede antidepressieve effecten maar daarnaast ook ernstige bijwerkingen, zoals obstipatie, droge ogen, wazig zien, gewichtstoename, moeite met plassen, duizeligheid, verlaagde bloeddruk en verhoogde hartslag. Door deze cardiovasculaire bijwerkingen worden TCA’s met voorzichtigheid voorgeschreven aan mensen met hart- en vaatproblemen. Ook voor mensen zonder hart- en vaatproblemen zijn de bijwerkingen vaak erg heftig en gaat de voorkeur uit naar SSRI’s. Vaak geldt dat TCA’s pas worden voorgeschreven wanneer een patiënt op verschillende SSRI’s reageert met heftige bijwerkingen, of wanneer bekend is dat een patiënt in het verleden goed reageerde op een TCA. Bekende TCA’s zijn Amitriptyline, Nortryptiline en Clomipramine (15,42).
Monoamineoxidaseremmers (MAOI)
MAOI’s, ook wel ‘MAO-remmers’ genoemd, waren de eerste, klinisch effectief bewezen antidepressiva. Ze remmen het enzym monoamineoxidase, dat normaalgesproken zorgt voor de afbraak van de neurotransmitters serotonine, dopamine en noradrenaline in de synapsspleet. Omdat dit afbraakenzym wordt geremd, worden minder neurotransmitters afgebroken en blijft er dus netto meer van over in de synapsspleet (15). MAO-remmers lijken onomkeerbare effecten te hebben waardoor ze nauwelijks meer worden voorgeschreven. Vandaag de dag zijn er echter ook selectieve MAO-A-remmers beschikbaar, die onomkeerbaar zijn. De bijwerkingen lijken vrij veel op die van TCA’s. Bijwerkingen die vaak voorkomen, zijn namelijk obstipatie, gewichtstoename, wazig zien, duizeligheid en moeite met plassen. Ook MAO-remmers geven een verlaagde bloeddruk (43). De bloeddruk kan echter plotseling enorm stijgen bij een dieet dat rijk is aan tyramine en dit gaat vaak gepaard met een stekende hoofdpijn. Tyramine stofje is aanwezig in producten als oude kaas, rode wijn, chocolade en zuurkool (44). Het is echter een mythe dat deze producten compleet moeten worden vermeden wanneer men MAO-remmers slikt. De consumptie ervan moet echter met mate gebeuren. Voor informatie hierover kunnen patiënten terecht bij hun arts of diëtist (15). Moclobemide is een MAO-A-remmer die wordt gebruikt bij depressieve patiënten (43).
Eerder werd al genoemd dat coeliakie en depressie vaak samen voorkomen. Depressie komt relatief meer voor bij patiënten met coeliakie dan bij gezonde mensen, namelijk ongeveer zeven tot acht keer zo vaak (5,35). Hieronder zal dieper worden ingegaan op verbanden tussen coeliakie en depressie die mogelijk verklaren waarom de twee aandoeningen zo vaak samen voorkomen. Daarna worden mogelijkheden besproken om de behandeling van depressie bij coeliakiepatiënten te optimaliseren. Ten slotte zal worden afgesloten met een paragraaf over maatschappelijke initiatieven om de bekendheid van coeliakie te vergroten en daarmee het stigma op glutenvrij eten te verminderen.
De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar het verband tussen coeliakie en depressie. Een vrij voor de hand liggende verklaring voor het verband is dat coeliakie zorgt voor stress (32), maar andere onderzoeken vinden complexere verbanden, bijvoorbeeld dat het hebben van depressieve symptomen er juist voor kan zorgen dat de symptomen van coeliakie vroeger naar voren komen (45) en dat de diagnose coeliakie ook eerder wordt gesteld bij depressieve patiënten (46). Aangezien er nog geen eenduidig antwoord is op de vraag waarom coeliakie en depressie vaak samen voorkomen, zullen hier de vier meest besproken theorieën over het verband tussen coeliakie en depressie worden uitgelegd.
Kwaliteit van leven is een subjectief oordeel dat een persoon geeft over zijn eigen leven op fysiek, psychisch en sociaal gebied. Het glutenvrije dieet heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven (47). Niet het dieet zelf, maar de moeite die het iemand kost om zich aan het dieet te houden heeft daarnaast een invloed op depressieve klachten. Hoe meer moeite iemand heeft om zich te houden aan het glutenvrije dieet, hoe lager de kwaliteit van leven wordt ervaren en hoe hoger de kans op depressie (48).
Mono-amine neurotransmitters zoals (nor)adrenaline, serotonine en dopamine (zie paragraaf 2.3.1) zijn een onderdeel van het communicatiesysteem van het zenuwstelsel en zijn tevens van invloed op het cognitief en emotioneel functioneren (15). Deze neurotransmitters zijn weer opgebouwd uit verschillende aminozuren, zoals tryptofaan waar serotonine van gemaakt wordt (49). Het glutenvrije dieet dat coeliakiepatiënten moeten volgen, lijkt te zorgen voor een verstoring in dit communicatiesysteem. Dit uit zich in een verminderde opname van tryptofaan en een verminderde aanmaak van serotonine (49). Eerder werd uitgelegd dat een tekort aan serotonine in de synapsspleet is gerelateerd aan depressie (15). De verminderde opname van tryptofaan en verminderde aanmaak van serotonine als gevolg van het glutenvrije dieet, kunnen hierdoor leiden tot depressieve klachten (49).
De vraag is nu waarom deze problemen met tryptofaan en serotonine optreden bij het glutenvrije dieet. Mogelijk komt dit door het feit dat het glutenvrije dieet slechts een kleine hoeveelheid van sommige essentiële aminozuren bevat zoals L-tryptofaan, dat nodig is voor de aanmaak van serotonine (49). In paragraaf 3.2.3 zal worden gekeken naar de optie om tryptofaansupplementen te gebruiken in de behandeling van depressie.
Hoewel het glutenvrije dieet goed is voor de darmen van mensen met coeliakie, blijkt dat een deel van de volwassenen met coeliakie die al een aantal jaar (tussen de 8 en 10 jaar) het strikte dieet volgen lage vitamineniveaus hebben (50). Veelvoorkomende tekorten zijn anemie (bloedarmoede), calcium en vitamines B, D en K. Deze tekorten worden veroorzaakt door verminderde inname bij het volgen van het glutenvrije dieet (51). Lage niveaus van vitamines, zoals vitamine D (52) en vitamine B6 (53) en B12 (54), zijn geassocieerd met depressie. Het is daarom mogelijk dat er een link bestaat tussen het tekort aan vitamines als gevolg van het glutenvrije dieet en depressieve klachten. Zie paragraaf 3.2.3 voor mogelijke behandelopties met vitaminesupplementen.
Zelfs wanneer coeliakiepatiënten hun best doen om glutenvrij te eten, kan het gebeuren dat er glutensporen aanwezig zijn in het voedsel. Dit heeft gevolgen op celniveau die het verband tussen coeliakie en depressie kunnen verklaren (19). Het eiwit gluten bestaat uit meerdere onderdelen, waaronder gliadines. Het 33-mer peptide is weer een onderdeel van deze gliadines. Het 33-mer peptide is de belangrijkste bijdrage aan de immuunreactie tegen gluten bij coeliakie (19). Deze immuunreactie zorgt voor de klachten die coeliakiepatiënten ervaren (17). Gliadines kunnen bij coeliakiepatiënten niet worden afgebroken in het maag-darmkanaal. Hierdoor worden gliadines door het lichaam als ‘indringer’ gedetecteerd waardoor er een immuunreactie ontstaat met ontstekingen (zie ookBox 1over antistoffen bij coeliakie).
Glutamaat is een van de belangrijke neurotransmitters in het zenuwstelsel. Het eiwit GRINA is het deel van de NMDA-receptor waar glutamaat aan bindt (19). Het 33-mer peptide uit gluten lijkt erg op glutamaat, waardoor het ook kan binden aan de NMDA-receptor in de plaats van glutamaat. Het 33-mer peptide is een antagonist, wat betekent dat het de cel niet aan het werk zet zoals glutamaat zou doen, maar de cel in een rusttoestand laat (15). Dit kan bij coeliakiepatiënten zorgen voor extra-intestinale klachten zoals depressie (19). Oftewel, wanneer een coeliakiepatiënt toch gluten binnenkrijgt, zet dit een proces in gang waarbij onafgebroken gluten uiteindelijk kunnen zorgen voor depressieve klachten. Vanuit dit perspectief zou de kans op een depressie wellicht kleiner kunnen worden bij het strikt volgen van een glutenvrij dieet.
Geen van de zojuist genoemde perspectieven op het verband tussen coeliakie en depressie kan bij een coeliakiepatiënt volledig verklaren waarom hij of zij last heeft van een depressie. Een depressie ontstaat geleidelijk door een combinatie van een bestaande (genetische) kwetsbaarheid en de aanwezigheid van stressfactoren (55). Daar kunnen vervolgens factoren aan bijdragen die hiervoor zijn genoemd, zoals een tekort aan vitaminen en aminozuren en binding van het 33-mer peptide aan NMDA-receptoren. De mogelijke verklaringen voor het verband tussen coeliakie en depressie sluiten elkaar niet uit, wat betekent dat meerdere van deze mechanismen naast elkaar kunnen bestaan als bijdrage aan de ontwikkeling van een depressie. Bij de ene coeliakiepatiënt zal een specifiek verklaringsmechanisme bijvoorbeeld meer opgaan dan bij de andere patiënt. Door de variëteit aan achterliggende mechanismen voor het ontstaan van een depressie, zullen er verschillende mogelijkheden voor therapie beschikbaar moeten zijn, zodat een passende therapie kan worden gevonden bij iedere individuele patiënt.
Meer kennis over mogelijke verklaringen voor het verband tussen coeliakie en depressie is belangrijk zodat de meest optimale depressiebehandeling aan elke individuele coeliakiepatiënt kan worden geboden. Het onderzoeksveld naar deze verklaringen staat echter nog in de kinderschoenen en vandaag de dag is de realiteit dat 40% van de coeliakiepatiënten last heeft van depressieve klachten (5). Het is daarom belangrijk dat deze klachten worden herkend door hulpverleners en dat behandelingen hierop worden aangepast. In de volgende paragrafen zullen mogelijkheden worden besproken voor behandelingen vanuit verschillende invalshoeken, zodat uiteindelijk voor iedere coeliakiepatiënt een passende behandeling kan worden gevonden.
Hoewel coeliakie en depressie op zichzelf al invaliderend kunnen zijn, lijkt de combinatie van deze twee aandoeningen voor extra veel moeilijkheden te zorgen in het dagelijks leven van coeliakiepatiënten (5). Patiënten geven aan dat het volgen van een glutenvrij dieet op zichzelf al zwaar kan zijn (56). Hier bovenop kunnen de klachten die horen bij een depressie, zoals vermoeidheidsklachten, stemmingsproblematiek en gevoelens van waardeloosheid, zorgen voor een extra belemmering in het strikt volgen van een glutenvrij dieet (57). Het niet strikt volgen van het dieet leidt tot verergering van de symptomen van coeliakie, wat opnieuw een effect kan hebben stemming van de patiënt en daarmee de depressie zou kunnen verergeren (47). Het lijkt erop dat een patiënt die zich in deze situatie bevindt, in een vicieuze cirkel terechtkomt die lastig te doorbreken is zonder psychologische behandeling (zie Figuur 5).
Figuur 5. Vicieuze cirkel van coeliakie en depressie. In de onderste cirkel kunnen meerdere factoren staan, zoals de verklaringsmechanismen die onder paragraaf 3.1 genoemd staan. Afbeelding: eigen ontwerp.
Er zijn verschillende manieren om de pijlen in de zojuist genoemde vicieuze cirkel te doorbreken. Deze zullen hieronder worden besproken.
Hoewel coeliakie veel beperkingen met zich meebrengt, geldt dit niet voor de behandelingen van een depressie. Zowel alle medicamenteuze behandelingen als niet-medicamenteuze behandelingen kunnen worden gevolgd. In paragraaf 2.3 werden drie psychotherapeutische behandelvormen besproken die de NHG-standaard voor depressie (38) aanraadt. Dit zijn cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie (38). Er zijn echter meer opties voor psychotherapie beschikbaar. In aanvulling op psychotherapie kunnen antidepressiva worden gebruikt. Hoewel glutensporen aanwezig kunnen zijn in bepaalde medicijnen, kunnen alle soorten antidepressiva in principe worden voorgeschreven aan coeliakiepatiënten (58). Farmaceuten hoeven echter niet altijd aan te geven of er glutensporen aanwezig zijn in medicatie (59). Daarom moet er goed worden opgelet bij het slikken van antidepressiva. Wanneer een patiënt begint met een antidepressivum en hierbij symptomen ervaart van coeliakie, is het raadzaam om hierover een arts te raadplegen. Mogelijk zouden er toch glutensporen aanwezig kunnen zijn in het antidepressivum. Daarnaast moet er extra aandacht worden besteed aan eigenschappen van individuele antidepressiva, zoals het remmende effect op de eetlust bij de SSRI Fluoxetine (41). Bij coeliakie is het juist extra belangrijk om een goed gebalanceerd dieet te volgen dat rijk is aan vitaminen, calcium en vezels, door de verminderde opname hiervan in de darmen. Remming van de eetlust door Fluoxetine (en sommige andere antidepressiva) kan belemmerend werken voor het benodigde dieet. Dit benadrukt het belang van het tijdig inschakelen van een diëtist (17), met name wanneer iemand Fluoxetine slikt.
Behandeling van depressie met psychotherapie en/of antidepressiva kan ervoor zorgen dat de pijl tussen ‘depressie’ en ‘niet volgen van glutenvrij dieet’ in de vicieuze cirkel worden doorbroken. Dit impliceert dat het behandelen van een depressie er ook toe kan leiden dat de patiënt het glutenvrije dieet beter zal gaan volgen (31).
Bij het doorbreken van de vicieuze cirkel kan ook worden gefocust op het verbeteren van de therapietrouw, oftewel het houden aan het glutenvrije dieet. Recentelijk is er een online interventie ontwikkeld om de moeite die patiënten hebben met het glutenvrije dieet te verminderen (60). Deze interventie bestaat uit zes wekelijkse modules van een half uur en bevatten de volgende elementen: informatievoorziening, het oplossen van problemen die bij het dieet komen kijken, communicatie rondom het glutenvrije dieet, cognities van de patiënt over het glutenvrije dieet en het inbouwen van het dieet in het dagelijks leven (60). Deze online interventie bleek effectief in het verminderen van de moeite die patiënten ervaren met het glutenvrije dieet (60). Een betere therapietrouw zorgt voor minder gluten in het lichaam. Uit paragraaf 3.1.4 volgt logisch dat dit zorgt voor minder binding van het 33-mer peptide aan NMDA-receptoren, waardoor glutamaat aan deze receptoren kan binden en depressieve klachten kunnen worden verlicht (19).
Als er nu naar de vicieuze cirkel wordt gekeken, richt deze invalshoek zich op de bovenste cirkel: ‘niet volgen van glutenvrij dieet’. Een interventie die de therapietrouw verbetert, zorgt in theorie voor een nieuwe, positievere cirkel die afgebeeld staat in Figuur 6.
Figuur 6. Links staat de negatieve spiraal waarin coeliakiepatiënten terecht kunnen komen, zoals ook staat afgebeeld in Figuur 5. Rechts wordt een interventie gericht op therapietrouw toegevoegd aan deze cirkel, wat zorgt voor het beter volgen van het glutenvrije dieet en uiteindelijk voor minder depressieve klachten. Afbeelding: eigen ontwerp.
In paragraaf 3.1.2 werd genoemd dat het glutenvrije dieet een tekort aan het essentiële aminozuur tryptofaan veroorzaakt, wat verband houdt met depressie (61). Uit paragraaf 3.1.3 kwam naar voren dat coeliakiepatiënten als gevolg van het glutenvrije dieet een tekort oplopen aan bepaalde vitamines, onder andere vitamine D, B6 en B12 (51). Deze vitaminetekorten zijn gerelateerd aan depressie (52,53,54). Bij depressieve mensen in het algemeen blijken voedingssupplementen die vitamines D en B bevatten, te zorgen voor antidepressieve effecten (62,63). Ook het innemen van tryptofaan als supplement is een opkomende therapeutische optie voor de behandeling van depressie (64). Wanneer blijkt dat een depressieve coeliakiepatiënt een tekort heeft aan de bovengenoemde voedingsstoffen, is het daarom raadzaam om de behandeling van depressie aan te vullen met voedingssupplementen.
Eerder werden vele psychosociale klachten genoemd die coeliakiepatiënten kunnen ervaren (zie paragraaf 2.1). Centraal staat het gevoel dat de identiteit van de patiënt is veranderd door het krijgen van de diagnose coeliakie (32). Het gevoel van veranderde identiteit komt vooral tot uiting in sociale situaties waarin de patiënt aan anderen moet uitleggen dat hij of zij coeliakie heeft en glutenvrij moet eten. Er kunnen dan sociale angsten optreden, bijvoorbeeld de angst om onbeleefd of kieskeurig te zijn, of de angst dat mensen denken dat de noodzaak van het dieet slechts in hun hoofd zit (32). In dergelijke situaties kunnen coeliakiepatiënten een lastig communicatiedilemma ervaren tussen enerzijds anderen moeten uitleggen dat ze glutenvrij moeten eten, maar anderzijds niet teveel aandacht willen trekken (32,60). Voor patiënten die moeite hebben met zulke communicatiedilemma’s en angst hebben in sociale situaties kan assertiviteitstraining nuttig zijn. Hierdoor wordt het zelfvertrouwen van patiënten versterkt, leren ze voor zichzelf op te komen en leren ze zich minder druk te maken over het oordeel van anderen (65). Ook is eerder genoemd dat coeliakiepatiënten een gevoel van sociale onzichtbaarheid kunnen ervaren, door beperkte aanwezigheid van glutenvrij voedsel in supermarkten en sociale gelegenheden. In de volgende paragraaf worden maatschappelijke oplossingen geboden om bij individuele patiënten het gevoel van sociale onzichtbaarheid te verminderen, en daarmee ook het gevoel dat ze worden buitengesloten.
Onwetendheid van anderen ten opzichte van coeliakie en het moeizaam buiten de deur kunnen eten kan leiden tot het gevoel buitengesloten te worden. Daarnaast kan de huidige antigluten-hype ervoor zorgen dat coeliakiepatiënten zich niet serieus genomen voelen in de noodzaak om glutenvrij te eten (32). Het is belangrijk hier rekening mee te houden om de kwaliteit van leven van mensen met coeliakie positief te beïnvloeden: kleine moeite, groot plezier!
Gelukkig is er al een heel aantal initiatieven in de samenleving die zich hier hard voor maken. Eén van deze initiatieven is de stichting Coeliakiemaand die in mei 2017 voor de derde keer werd georganiseerd (66). Het doel ervan is drieledig: coeliakie bekender maken, onderzoek steunen naar coeliakie en het organiseren van leuke activiteiten voor mensen die al weten dat ze glutenvrij moeten eten (66). Het bekender maken van coeliakie vindt veelal plaats via sociale media, onder andere door bloggers die schrijven over coeliakie en glutenvrij eten. Een voorbeeld van een aantal blogs is te vinden op deze website. Daarnaast zorgt stichting Coeliakiemaand voor meer bekendheid door een aantal grote sponsoren en partners die op hun beurt acties organiseren, zoals de Albert Heijn en Eat Natural (66). Naast het initiatief van de stichting Coeliakiemaand zijn er ook steeds meer andere initiatieven rondom coeliakie, zoals glutenvrije kookboeken, glutenvrije supermarkten en glutenvrije restaurants (67). Voor volwassenen bestaan dus initiatieven om coeliakie bekender te maken, maar het wordt ook onder de aandacht gebracht bij kinderen. Op 19 januari 2016 heeft het Klokhuis een aflevering gewijd aan coeliakie, zodat kinderen kunnen begrijpen wat het betekent om coeliakie te hebben. Daarnaast kan het voor kinderen die de diagnose krijgen fijn zijn om er op een luchtige manier informatie over te krijgen, en om zich te herkennen in de problemen die worden besproken. Hier kun je de aflevering bekijken (68).
Naast deze goede initiatieven is er nog meer aandacht nodig voor coeliakie en coeliakiepatiënten. Het zou nuttig zijn om hier vroeg mee te beginnen door al op kinderleeftijd bekendheid over coeliakie te genereren. Hierdoor kan de kans op een stigma voor coeliakiepatiënten verkleind worden. Eén van de manieren om dit te doen is door op de basisschool meer aandacht voor coeliakie te hebben, bijvoorbeeld door middel van het toegankelijk maken van kinderboeken op de basisschool of door stil te staan bij coeliakie en de gevolgen ervan wanneer kinderen in de klas trakteren. Een ander mogelijk initiatief op de kinderleeftijd is om een ‘coeliakiekamp’ te organiseren voor kinderen en jongeren met coeliakie, hun familie en eventueel vriendjes en vriendinnetjes. Een dergelijk kamp bestaat al voor kinderen met diabetes (68). Op deze kampen ‘moeten’ alle gezinsleden een weekend leven zoals hun kind, broer of zus met de ziekte dagelijks leeft. Dit zal kunnen zorgen voor meer begrip, een verminderd gevoel van buitensluiting en het gevoel serieuzer genomen te worden.
Het is belangrijk dat dergelijke initiatieven blijven bestaan en zich meer uitbreiden, omdat het voor patiënten met coeliakie kan zorgen voor een vermindering van psychosociale klachten en wellicht zelfs voor een afname van depressieve klachten door middel van het verminderen van het gevoel buitengesloten te worden en het verkleinen van het stigma rondom coeliakie.
Patiënten met coeliakie moeten als behandeling voor deze ziekte hun hele leven een glutenvrij dieet volgen, wat als erg lastig kan worden ervaren. Coeliakiepatiënten zijn daarom een kwetsbare groep als het gaat om psychologische klachten. Door de strenge dieeteisen kan het plezier rondom eten en het sociale aspect dat daarbij hoort, geheel verdwijnen. Bij veel openbare gelegenheden is er nauwelijks of geen glutenvrij eten aanwezig, wat een gevoel van sociale onzichtbaarheid creëert. Daarbij komt nog dat buitenstaanders vaak niet weten wat coeliakie inhoudt en hoe belangrijk het dieet voor de patiënten is.
Een aanzienlijk deel van de patiënten, namelijk ongeveer 40%, ervaart depressieve klachten. Dit percentage is ongeveer zeven tot acht keer zo groot als in de algemene populatie in Nederland. Wanneer een coeliakiepatiënt kampt met een depressie, kan dit belemmerend werken voor de therapietrouw aan het dieet. Het niet strikt volgen van het dieet kan de symptomen van coeliakie verergeren, wat uiteindelijk de depressie in de hand werkt. Op die manier kunnen coeliakiepatiënten in een vicieuze cirkel belanden, waarin de therapietrouw aan het dieet niet optimaal is en hij of zij veel last heeft van een depressie.
Hoe het precies komt dat zo veel coeliakiepatiënten depressieve klachten ervaren, is nog niet geheel duidelijk. Er bestaan verschillende theorieën vanuit biologisch, psychologisch en sociaal perspectief die mogelijk verklaren waarom een depressie zo veel voorkomt bij coeliakie. Deze verschillende verklaringen sluiten elkaar niet uit, en tevens zal voor iedere patiënt weer net een andere verklaring voorop staan. Niet iedere coeliakiepatiënt is dus hetzelfde, waardoor het een grote uitdaging is om een passende depressiebehandeling te vinden voor iedere patiënt.
In deze WIKI is een aantal medicamenteuze en niet-medicamenteuze opties genoemd om depressieve klachten bij coeliakiepatiënten te verminderen, en daarmee de vicieuze cirkel te doorbreken. Deze opties omvatten onder andere psychotherapie, het gebruik van antidepressiva, het verbeteren van therapietrouw aan het glutenvrije dieet, behandeling met vitaminesupplementen en het aanpakken van psychosociale klachten. Hulpverleners zullen naar iedere patiënt als individu moeten kijken om te bepalen welk type behandeling, of welke combinatie van behandelingen, precies bij die individuele patiënt past.
Een deel van de psychosociale problematiek kan echter ook worden verlicht door interventies op maatschappelijk niveau. Wanneer coeliakie bekender wordt gemaakt bij buitenstaanders en er meer glutenvrij eten beschikbaar komt bij openbare gelegenheden, kan dit het gevoel van sociale onzichtbaarheid of buitengesloten worden al iets doen verminderen. Dit zal gunstige effecten hebben voor de kwaliteit van leven van coeliakiepatiënten.
In de toekomst zal nog meer onderzoek moeten plaatsvinden om vast te stellen waarom zo veel coeliakiepatiënten last hebben van een depressie. Deze kennis kan bijdragen aan het vormgeven van depressiebehandelingen bij coeliakiepatiënten. Tevens zullen maatschappelijke initiatieven zoals de Coeliakiemaand moeten blijven bestaan en zal nog meer aandacht aan coeliakie moeten worden besteed, zodat het voor coeliakiepatiënten makkelijker wordt om hun leven met strenge dieeteisen vorm te geven in de maatschappij.
5. Zingone, F., Swift, G. L., Card, T. R., Sanders, D. S., Ludvigsson, J. F., & Bai, J. C. (2015). Psychological morbidity of celiac disease: A review of the literature.United European Gastroenterology Journal,3(2), 136-145. doi:10.1177/2050640614560786
11. Wolters, V. M. (2009).Diagnostics and genetics in coeliac disease. Utrecht: Utrecht University.
12. Sollid, L. M., & Lie, B. A. (2005). Celiac disease genetics: current concepts and practical applications.Clinical Gastroenterology and Hepatology, 3(9), 843-851. doi:10.1016/S1542-3565(05)00532-X
13. Kemppainen, K. M., Lynch, K. F., Liu, E., Lönnrot, M., Simell, V., Briese, T., Koletzko, S., Hagopian, W., Rewers, M., She, J., & Simell, O. (2016). Factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life.Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(5), 694-702. doi:10.1016/j.cgh.2016.10.033
14. Taylor, A. K., Lebwohl, B., Snyder, C. L., & Green, P. H. R. (2008)Celiac Disease. Seattle (WA): University of Washington, Seattle. Geraadpleegd maart 2017, op:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1727/
15. Stahl, S. M. (2013).Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications(4e ed.). New York: Cambridge University Press.
16. Fasano, A. (2006). Systemic autoimmune disorders in celiac disease. Current Opinion in Gastroenterology, 22(6), 674-679. doi:10.1097/01.mog.0000245543.72537.9e
19. Garcia‐Quintanilla, A., & Miranzo‐Navarro, D. (2016). Extraintestinal manifestations of celiac disease: 33‐mer gliadin binding to glutamate receptor GRINA as a new explanation. BioEssays, 38(5), 427-439. doi:10.1002/bies.201500143
23. Kneepkens, C. M. F., Mearin Manrique, M. L., George, F. K., & Bouman, D. E. (2003).Maag-, darm, en leverziekten bij kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
24. Green, P. H. R., & Jabri, B. (2003). Coeliac disease.The Lancet, 362,383-391. doi:10.1016/S0140-6736(03)14027-5
29.Ludvigsson, J. F., Agreus, L., Ciacci, C., Crowe, S. E., Geller, M. G., Green, P. H. R., Hill, I., Hungin, A. P., Koletzko, S., Koltai, T., Lundin, K. E. A., Mearin, M. L., Murray, J. A., Reilly, N., Walker, M. M., Sanders, D. S., Shamir, R., Troncone, R., & Husby, S. (2016). Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report.Gut, 65, 1242-1251. doi:10.1136/ gutjnl-2016-311574
31. Addolorato, G., De Lorenzi, G., Abenavoli, L., Leggio, L., Capristo, E., & Gasbarrini, G. (2004). Psychological support counselling improves gluten‐free diet compliance in coeliac patients with affective disorders. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 20(7), 777-782. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02193.x
32. Rose, C., & Howard, R. (2014). Living with coeliac disease: a grounded theory study. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 27(1), 30-40. doi:10.1111/jhn.12062
33.Wagner, G., Berger, G., Sinnreich, U., Grylli, V., Schober, E., Huber, W. D., & Karwautz, A. (2008). Quality of life in adolescents with treated coeliac disease: influence of compliance and age at diagnosis.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,47(5), 555-561. doi:10.1097/MPG.0b013e31817fcb56
34. Green, P., & Jones, R. (2006).Celiac disease: A hidden epidemic.New York: HarperCollins.
36. American Psychiatric Association. (2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
37. World Health Organisation. (1992).The ICD‐10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.Geneva: World Health Organisation. Geraadpleegd maart 2017, op: http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
39. Cuijpers, P., Ebert, D. D., Acarturk, C., Andersson, G., & Cristea, I. A. (2016). Personalized psychotherapy for adult depression: a meta-analytic review. Behavior Therapy, 47(6), 966-980. doi:10.1016/j.beth.2016.04.007
40. Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T., & Reynolds, C. F. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta‐analysis. World Psychiatry, 13(1), 56-67. doi:10.1002/wps.20089
45.Carta, M. G., Hardoy, M. C., Boi, M. F., Mariotti, S., Carpiniello, B., & Usai, P. (2002). Association between panic disorder, major depressive disorder and celiac disease: a possible role of thyroid autoimmunity. Journal of Psychosomatic Research, 53(3), 789-793. doi:10.1016/S0022-3999(02)00328-8
46. Sarela, S., Thompson, D. V., Nagrant, B., Thakkar, P., & Clarke, K. (2016). A retrospective chart review evaluating the association of psychological disorders and vitamin D deficiency with celiac disease. Minerva gastroenterologica e dietologica, 62(3), 240-244. Verkregen van:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27404260
47.Häuser, W., Musial, F., Caspary, W. F., Stein, J., & Stallmach, A. (2007). Predictors of irritable bowel-type symptoms and healthcare-seeking behavior among adults with celiac disease. Psychosomatic Medicine, 69(4), 370-376. doi:10.1097/PSY.0b013e318050d6bb
48.Barratt, S. M., Leeds, J. S., & Sanders, D. S. (2011). Quality of life in coeliac disease is determined by perceived degree of difficulty adhering to a gluten-free diet, not the level of dietary adherence ultimately achieved. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 20(3), 241-245. Verkregen van:http://bit.ly/2nyT7pg
49.Van Hees, N. J., Giltay, E. J., Tielemans, S. M., Geleijnse, J. M., Puvill, T., Janssen, N., & Van der Does, W. (2015).Essential amino acids in the gluten-free diet and serum in relation to depression in patients with celiac disease. PloS one, 10(4), e0122619. doi:10.1371/journal.pone.0122619
50. Hallert, C., Grant, C., Grehn, S., Grännö, C., Hultén, S., Midhagen, G., Ström, M., Svensson, H., & Valdimarsson, T. (2002). Evidence of poor vitamin status in coeliac patients on a gluten‐free diet for 10 years. Alimentary pharmacology & therapeutics, 16(7), 1333-1339. doi:10.1046/j.1365-2036.2002.01283.x
52. Anglin, R. E., Samaan, Z., Walter, S. D., & McDonald, S. D. (2013). Vitamin D deficiency and depression in adults: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 202(2), 100-107. doi:10.1192/bjp.bp.111.106666
53. Hvas, A. M., Juul, S., Bech, P., & Nexø, E. (2004). Vitamin B6 level is associated with symptoms of depression.Psychotherapy and Psychosomatics, 73(6), 340-343. doi:10.1159/000080386
54. Tiemeier, H., Van Tuijl, H. R., Hofman, A., Meijer, J., Kiliaan, A. J., & Breteler, M. M. (2002).Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: the Rotterdam Study. American Journal of Psychiatry, 159(12), 2099-2101. doi:10.1176/appi.ajp.159.12.2099
55. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H., McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A., & Poulton, R. (2003). Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631), 386-389. doi:10.1126/science.1083968
57.Wing, R. R., Phelan, S., & Tate, D. (2002). The role of adherence in mediating the relationship between depression and health outcomes. Journal of Psychosomatic Research, 53(4), 877-881. doi:10.1016/S0022-3999(02)00315-X
58. Wang, I., & Hopper, I. (2014). Celiac disease and drug absorption: implications for cardiovascular therapeutics. Cardiovascular therapeutics, 32(6), 253-256. doi:10.1111/1755-5922.12094
60. Sainsbury, K., Mullan, B., & Sharpe, L. (2013). A randomized controlled trial of an online intervention to improve gluten-free diet adherence in celiac disease. The American journal of gastroenterology, 108(5), 811-817. doi:10.1038/ajg.2013.47
62. Sepehrmanesh, Z., Kolahdooz, F., Abedi, F., Mazroii, N., Assarian, A., Asemi, Z., & Esmaillzadeh, A. (2016). Vitamin D supplementation affects the beck depression inventory, insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in patients with major depressive disorder: a randomized, controlled clinical trial.The Journal of Nutrition,146(2), 243-248. Verkregen van: http://jn.nutrition.org/content/146/2/243.short
63. Lewis, J. E., Tiozzo, E., Melillo, A. B., Leonard, S., Chen, L., Mendez, A., Woolger, J. M., & Konefal, J. (2013). The effect of methylated vitamin B complex on depressive and anxiety symptoms and quality of life in adults with depression.ISRN psychiatry,2013. doi:10.1155/2013/621453
64. Lieberman, H. R., Agarwal, S., & Fulgoni, V. L. (2016). Tryptophan intake in the US adult population is not related to liver or kidney function but is associated with depression and Sleep outcomes.The Journal of Nutrition,146(12), 2609S-2615S. doi:10.3945/jn.115.226969
Gluten is een eiwit dat van nature voorkomt in granen, onder andere in tarwe, gerst en rogge (6). Gluten zitten daardoor in etenswaren zoals brood, pasta en gebak dat van deze granen wordt gemaakt. De lijst met producten waar gluten in zitten is echter veel langer en bevat ook andere producten buiten etenswaren om, zoals shampoo. Klik hier voor een volledige lijst met glutenbevattende producten (7).
This is your Sidebar, which you can edit like any other page in your workspace.
This Sidebar appears everywhere on your workspace. Add to it whatever you like -- a navigation section, a link to your favorite web sites, or anything else.
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.