Een vitamine B12-tekort is een medische conditie waarbij er te weinig vitamine B12 in het bloed voorkomt. Vitamine B12 is een essentiële voedingsstof, die betrokken is bij veel verschillende belangrijke processen in het brein en het centrale zenuwstelsel [1]. Een vitamine B12-tekort kan een breed scala aan gezondheidsklachten veroorzaken, waaronder neurologische en psychiatrische klachten. Depressie is hier één van de belangrijkste van [2, 3]. In deze WIKI zal meer informatie verschaft worden over het werkingsmechanisme van een vitamine B12-tekort, het voorkomen van depressie hierbij als symptoom of comorbiditeit en de wisselwerking tussen beide condities. 

 

Inhoud van de WIKI

Deel 1: Vitamine B12-tekort Epidemiologie van een vitamine B12-tekort Symptomen Vitamine B12 Chemische structuur Werking van vitamine B12 Opname en verspreiding Opslag en uitscheiding Oorzaken van vitamine B12-tekort 1. Onvoldoende inname 2. Malabsabsorptie 3. Aangeboren stoornissen in de stofwisseling 4. Andere oorzaken Risicogroepen Diagnose 1. Serum-B12 2. Methylmalonzuur (MMA) 3. Homocysteïne 4. HoloTC/actief B12  Behandeling Vitamine B12-tekort door onvoldoende B12-inname Vitamine B12-tekort met een onomkeerbare oorzaak 1. Cyanocobalamine 2. Hydroxocobalamine Foliumzuur  Deel 2: Depressie Depressie bij vitamine B12-tekort  Epidemiologie van een depressie bij een vitamine B12-tekort Etiologie Behandeling depressie Antidepressiva 1. TCA’s 2. Niet-TCA’s 3. MAO-remmers Deel 3: Interactie tussen een vitamine B12-tekort en depressie Vitamine B12-tekort & depressie: fysiologische samenhang Behandeling van depressie bij een vitamine B12-tekort 1. Antidepressiva 2. Vitamine B12-supplementen 3. Combinatie van vitamine B12-supplementen en antidepressiva Implicaties Risicogroep - Depressieve ouderen met vitamine B12-tekort Risicogroep - Depressieve vrouwen met een vitamine B12-tekort Conclusie  Bijlage 1: Overzicht symptomatiek bij vitamine B12-tekort

 

Deel 1: Vitamine B12-tekort

 

Epidemiologie van een vitamine B12-tekort

Gemiddeld gezien heeft 5 tot 10% van de Nederlandse bevolking een vitamine B12-tekort [4]. Een vitamine B12-tekort komt vaker voor bij ouderen (20 tot 30%), alcoholisten (onbekende prevalentie), vegetariërs (11-90%) en veganisten (41%) [5, 6, 7]. Bovenstaande percentages zijn mogelijk onderschat. Veel gevallen van een vitamine B12-tekort blijven namelijk onopgemerkt vanwege de asymptomatische (geen typische) klachten die bij deze medische conditie voorkomen. Tevens worden 'vage' symptomen (vermoeidheid, spierpijn, concentratieproblemen) ten gevolge van een vitamine B12-tekort vaak aan een andere conditie toegeschreven, zoals depressie en vermoeidheid [8]. Daarnaast wisselen de prevalenties van vitamine B12-tekort erg per onderzoek, waardoor er geen sterke conclusies uit deze percentages getrokken kunnen worden. Bovendien kan de prevalentie van vegetariërs en veganisten over de laatste jaren erg veranderd zijn door de groeiende aandacht voor de consumptie van dierlijke producten.

 

Symptomen

Symptomen van vitamine B12-tekort zijn met name neurologisch, psychisch en neuropsychiatrisch van aard [9]. Voorbeelden hiervan zijn tintelingen, zenuwpijn, gevoel op ‘watten’ te lopen, afasie (taalstoornis), ataxie (bewegingsstoornis), concentratiestoornissen, depressieve gevoelens, verwardheid, spierpijn en problematiek met het mondslijmvlies. Een compleet overzicht van alle symptomen is te vinden in bijlage 1 [10].

 

Vitamine B12

De volgende alinea's (werking, opname, verspreiding, opslag en uitscheiding van vitamine B12) zijn medisch-biologisch van aard. Om het precieze werkingsmechanisme achter een vitamine B12-tekort goed te doorgronden, zijn deze alinea's van belang. Echter zijn ze behoorlijk complex en zouden overgeslagen kunnen worden, indien deze informatie voor de lezer minder van belang is.  

 

Chemische structuur

Vitamine B12 is een in water oplosbare vitamine en bestaat uit een groep cobalamines (een complex molecuul met een kobalt-atoom in het midden). Dit kobalt-atoom kan gekoppeld zijn aan verschillende restgroepen: een methyl-, adenosyl-, hydroxyl-  of cyanidegroep (zie figuur 1). Zo ontstaan vormen van vitamine B12 met dezelfde basisstructuur, zoals hydroxocobalamine of cyanocobalamine. Deze structuren kunnen omgezet worden in respectievelijk adenosylcobalamine en methylcobalamine [11].

 

 

Figuur 1. Chemische structuur vitamine B12. Bewerkt van www.orthokennis.nl.

 

Werking van vitamine B12

Een tekort aan vitamine B12 kan op meerdere locaties in het lichaam disfuncties veroorzaken [1]. Vitamine B12 heeft een invloed op de methylering en de synthese van DNA, RNA, eiwitten en fosfolipiden. Methylering is een organische reactie waarbij een methylgroep aan een molecuul wordt toegevoegd. Dit proces is betrokken bij bijna elke chemische reactie in het lichaam. Het is belangrijk voor onder andere het immuunsysteem en is het mechanisme waarmee het lichaam omgaat met stress, gifstoffen en infecties. Synthese is het proces waarbij er nieuwe cellen worden aangemaakt. Een tekort aan vitamine B12 is daarom goed te merken bij snel vermenigvuldigende cellen, zoals bloed- en zenuwcellen. Hierdoor treedt bijvoorbeeld vermoeidheid, hoofdpijn en tintelingen in de ledematen op [10].

 

Vitamine B12 heeft verschillende functies. Vitamine B12 kan bijvoorbeeld werken als cofactor: een verbinding die ervoor zorgt dat een enzym (een soort eiwit) het werk als katalysator kan uitvoeren. Dit betekent dat dit enzym de chemische reactie kan beïnvloeden zonder zelf verbruikt te worden. Eerder genoemde structuren adenosylcobalamine en methylcobalamine zijn twee vormen van vitamine B12 die werken als co-enzym, een vorm van een cofactor (zie figuur 2) [12].

 

Adenosylcobalamine is betrokken bij de omzetting van methylmalonyl co-enzym A in succinyl co-enzym A. Dit is een belangrijke stap in de extractie van energie uit eiwitten en vetten, en is onder meer van belang voor de vetzuur-, cholesterol-, eiwit-, energiestofwisseling en hemoglobinesynthese. Wanneer er sprake is van een vitamine B12-tekort, werkt deze functie en daardoor de omzetting minder goed [12].

Methylcobalamine zorgt (samen met foliumzuur) voor de methylering van het aminozuur homocysteïne. Bij het proces van methylering wordt een methylmolecuul aan homocysteïne toegevoegd, waardoor methionine ontstaat. Methionine kan vervolgens worden omgezet in S-adenosylmethionine (SAM). SAM is op zijn beurt weer essentieel voor de methylering van monoamine neurotransmitters, zoals serotonine, dopamine en (nor-)adrenaline. Deze neurotransmitters (stofjes waarmee de hersenen communiceren) hebben invloed op de regulatie van onder andere stemming en affect. Dit kan de invloed van een vitamine B12-tekort op de stemming van de patiënt verklaren. Een verhoogd homocysteïnegehalte verhoogt ook de kans op chronische ziekten en sterfte, zoals aderverkalking, dementie, hart- en vaatziekten, metabool syndroom en onvruchtbaarheid [3, 12, 13].

 

 

Figuur 2. Rol van vitamine B12 in homocysteïne- en methylmalonzuurmetabolisme. Met toestemming bewerkt van www.orthokennis.nl.

Opname en verspreiding

Vitamine B12 komt voor in verschillende dierlijke voedingsmiddelen, zoals vlees, vis, melk en eieren. De dagelijkse behoefte bedraagt minder dan 1µg (microgram), terwijl de dagelijkse inname voor de meeste mensen ongeveer 4µg is [14]. In de maag wordt vitamine B12 losgekoppeld van de voedingseiwitten door maagzuur en het enzym pepsine [11]. Na het loskoppelen ontstaat er een tijdelijke binding met het R-eiwit (een groep eiwitten die cobalamines verbinden). Dit R-eiwit komt uit speeksel, maagsap, gal en darmsappen. Vervolgens ontstaat er in de maag een binding met de intrinsieke factor (IF) (een door de maag geproduceerde glycoproteïne, ofwel een eiwit met een suikerbinding). Als deze binding compleet is, kan vitamine B12 worden opgenomen in het laatste gedeelte van de dunne darm door specifieke IF-receptoren. Daar wordt vitamine B12 losgekoppeld van IF, getransporteerd door transcobalamine II (type R-eiwit) en aan het bloed afgegeven als holotranscobalamine (holoTC). Hierna kan het opgenomen worden door de cellen [14, 15]. In figuur 3 wordt de opname van vitamine B12 schematisch weergegeven. Het lichaam neemt normaal gesproken ongeveer 40-50% van de vitamine B12 op die een mens binnenkrijgt. Als IF niet aanwezig is, wordt slechts één procent van de orale dosering vitamine B12 opgenomen, door passieve diffusie. Dit houdt in dat 1% van het transport van vitamine B12 geen energie kost, en zonder aanwezigheid van bijvoorbeeld IF door de celmembraan heen in de cellen terecht komt [16].

 

Figuur 3. Opname vitamine B12. Met toestemming bewerkt van www.orthokennis.nl. 

 

Opslag en uitscheiding

Het lichaam heeft een voorraad van vitamine B12 van ongeveer 2-5 mg, waarvan het grootste deel in de lever opgeslagen is. Dagelijks verdwijnt 0,1-0,2% van deze voorraad van B12 via urine en gal. Het lichaam heeft daarom genoeg voorraad om 3 tot 6 jaar zonder al te veel klachten te kunnen leven, mocht de absorptie van vitamine B12-tekort plotseling stoppen. Om deze redenen is een vitamine B12-tekort door voedingsdeficiëntie zeer ongewoon en komt alleen voor bij personen die voor een langere periode (van enkele jaren) geen vitamine B12 binnenkrijgen [11, 15]. Wanneer het lichaam een overschot aan vitamine B12 binnenkrijgt, wordt dit niet opgenomen uit het maag-darmkanaal. Het wordt uitgescheiden met de urine en heeft verder geen schadelijke gevolgen [17]. 

 

Oorzaken van vitamine B12-tekort

De opname en verspreiding van vitamine B12 is een complex proces en kan op verschillende manieren beïnvloed worden, waardoor er op verschillende manieren een tekort kan ontstaan [15].   

 

1. Onvoldoende inname

Zoals hierboven genoemd is onvoldoende inname van vitamine B12 vaak niet de oorzaak van een tekort, gemiddeld neemt men zelfs te veel in [14]. Daarnaast kan het lichaam door verschillende mechanismen zelfs bij een lage inname vaak toch zijn werk goed doen. Echter, vegetariërs en veganisten eten respectievelijk weinig tot geen dierlijke producten voor een langere periode, wat de enige bron van vitamine B12 is. Om deze reden is er bij deze doelgroep vaker sprake van een vitamine B12-tekort [11].

 

2. Malabsabsorptie

Wanneer men voldoet aan de dagelijkse behoefte vitamine B12 en toch een tekort heeft, kan dit liggen aan malabsorptie van vitamine B12 in de dunne darm. Dit komt veel voor bij gastro-intestinale condities (aandoeningen in het maag- en darmstelsel) [14]. Dit heeft onder andere te maken met een tekort aan IF, waardoor vitamine B12 zich niet aan de dunne darm kan binden. Een andere reden kan zijn dat er te weinig of geen maagzuur wordt geproduceerd in de maag, waardoor de extractie van vitamine B12 uit voedingsstoffen belemmerd wordt [14].

Hieronder volgen een aantal voorbeelden van verworven condities, waarbij er sprake is van malabsorptie van vitamine B12 [18].

• Pernicieuze anemie (bloedarmoede): Een auto-immuunziekte waarbij de maag geen IF afgeeft. Dit is de meest voorkomende oorzaak (>70%) van een vitamine B12-tekort.

• Een infectie met de bacterie Helicobacter Pylori: Dit kan een maagontsteking veroorzaken, waardoor de slijmvlieslaag in de maag dunner wordt en de maagzuurproductie vermindert. Hierdoor vermindert de aanmaak van IF, waarop een vitamine B12-tekort volgt.

• Een maagoperatie (zoals gastric bypass of maagverwijdering) (2%): Dit kan zorgen voor een verminderde maagzuurproductie door een beschadiging aan het maagslijmvlies, waardoor er ook minder IF wordt aangemaakt.

• Wanneer het laatste gedeelte van de dunne darm niet goed werkt of verwijderd wordt (5%), kan vitamine B12 niet goed worden opgenomen. Het verwijderen van een gedeelte van de dunne darm kan nodig zijn bij een conditie als de ziekte van Crohn.
  

• Pancreasinsufficiëntie (<1%): De pancreas (alvleesklier) speelt een rol bij de absorptie van vitamine B12. De pancreas scheidt bicarbonaat uit, wat normaalgesproken zorgt voor een gunstige zuurgraad om cobalamine van het R-eiwit aan IF te koppelen. Bij een insufficiëntie wordt te weinig vitamine B12 opgenomen.

• Door bepaalde geneesmiddelen (<1%): Colchicine (voor ontstekingen in gewrichten), neomycine (antibioticum) en omeprazol (maagzuurremmer). De werking van vitamine B12 wordt door deze op verschillende manieren beïnvloed. 

• Congenitale transcobalamine II deficiëntie (<1%): Hierdoor wordt de transport van vitamine B12 in het bloed naar de cellen verminderd.

 

3. Aangeboren stoornissen in de stofwisseling

Een vitamine B12-tekort kan ook aangeboren zijn. Een kind van een moeder met een vitamine B12-tekort kan bijvoorbeeld geboren worden met een vitamine B12-tekort [3]. Als dit vitamine B12-tekort voorgezet wordt doordat het kind bijvoorbeeld alleen maar borstvoeding krijgt, kan dit permanente gevolgen hebben voor het kind. Bovendien kan een genetisch defect (in het MTHFR-gen) afwezigheid van de intrinsieke factor veroorzaken (<1%). Dit zorgt er voor dat vitamine B12 niet goed opgenomen kan worden in het lichaam [19].

 

4. Andere oorzaken

Bij mensen die overmatig alcohol gebruiken, kunnen er problemen ontstaan met de opslag van vitamine B12. Normaal gesproken wordt de helft van vitamine B12 opgeslagen in de lever. Echter, door de grote hoeveelheid alcohol werkt de lever niet meer goed, waardoor er minder vitamine B12 wordt opgeslagen. Ook zorgt alcohol ervoor dat vitamine B12 minder goed kan worden opgenomen in het bloed. Deze minder goede opname van vitamine B12 komt doordat alcoholisten vaker atrofische gastritis (chronische maagslijmvliesontsteking) ontwikkelen. Dit is een conditie waarbij pepsine niet wordt uitgescheiden door de maag en vitamine B12 niet goed geëxtraheerd (gefilterd) kan worden uit voedingsstoffen [18].

 

Risicogroepen

Bepaalde populaties lopen meer risico op het ontwikkelen van een vitamine B12-tekort [14].

• Vegetariërs en veganisten: door een verminderde inname van vitamine B12 lopen zij een grotere kans om een vitamine B12-tekort te ontwikkelen [5].

• Ouderen: één op de vier ouderen heeft een vitamine B12-tekort [20]. Dit komt doordat ouderen vaker last hebben van atrofische gastritis [7].

• Alcoholisten: net als ouderen, hebben alcoholisten vaker last van atrofische gastritis. 

• Zware rokers: één van de bijwerkingen van roken is dat cyanocobalamine té veel wordt uitgescheiden. Dit komt door het stofje cyanide. 

• HIV-patiënten: door een verzwakt immuunsysteem wordt vitamine B12 minder goed opgenomen [21, 22].

• Vrouwen: zie kopje Risicogroep - depressieve vrouwen met een vitamine B12-tekort. 

 

Diagnose

Er zijn verschillende manieren om te testen of er sprake is van een vitamine B12-tekort. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat hier geen gouden standaard voor bestaat. Meestal wordt als eerst het serum-B12 gemeten en vervolgens wordt er gekeken naar het homocysteïnegehalte en methylmalonzuur (MMA). Eventueel kan er nog gekeken worden naar het holoTC level in het bloed [18].

 

1. Serum-B12

Een serumwaarde wordt bepaald door het niveau van vitamine B12 te meten in het serum van bloed, een gecentrifugeerde vorm van bloed die veel lijkt op bloedplasma. Deze kosteneffectieve test wordt vaak als eerst uitgevoerd. Serum-B12 blijkt echter een relatief insensitieve en aspecifieke biomarker van een vitamine B12-tekort te zijn [3, 23]. Er kan een hoge serum-B12-waarde uit de test komen, wat zou duiden op geen tekort, terwijl er daadwerkelijk wel sprake is van een vitamine B12-tekort [14]. Dit serum kan bijvoorbeeld ook verhoogd zijn bij een ernstige lever- en nierziekte. Aan de andere kant wijst een laag serum-B12 niet altijd daadwerkelijk op een tekort, zeker niet bij licht verlaagde waarden [18]. Een laag serum-B12 zou slechts bij 25-50% van de patiënten overeenkomen met een echt vitamine B12-tekort op weefselniveau [18]. In Nederland spreekt men doorgaans van een deficiëntie bij een bloedwaarde onder de 150 pmol/l [24]. Vanaf een bloedwaarde van 250 pmol/l weet men zeker dat er geen sprake is van een vitamine B12-tekort [10]. Doordat een te hoog vitamine B12-gehalte geen risico met zich meebrengt, zijn hier geen richtlijnen voor (zie kopje opslag en uitscheiding).

 

Bij onvoldoende beschikbaarheid van vitamine B12 zullen homocysteïne en MMA opstapelen in het lichaam. Nagenoeg alle patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie hebben dan ook sterk verhoogde MMA- en homocysteïnewaarden. Bij een licht verlaagd serum-B12 kan bepaling van homocysteïne en MMA uitsluitsel geven of er een vitamine B12-tekort is. Deze bepalingen zijn sensitiever [18]. Dit komt naar voren uit een onderzoek waarbij slechts één patiënt (van de 406) met vitamine-B12-deficiëntie zowel een niet-afwijkende methylmalonzuur- als homocysteïnewaarde had [25].

 

2. Methylmalonzuur (MMA)

Bij deze test wordt de MMA-graad in de urine bepaald, waarmee de aanwezigheid van adenosylcobalamine aangetoond kan worden [25]. MMA hoopt zich op, wanneer er sprake is van een vitamine B12-tekort. Een MMA-graad van 100-200 pmol/l lijkt een goede voorspeller te zijn voor een vitamine B12-tekort [18].

 

3. Homocysteïne

Door het meten van homocysteïne kan er bepaald worden hoe goed de methylering functioneert. Het optimale homocysteïnegehalte ligt voor mannen op 7 µmol/l en voor vrouwen op 6 µmol/l. De test is wat minder specifiek dan een meting van de MMA-graad, omdat homocysteïne ook verhoogd kan zijn bij bijvoorbeeld nierfalen en foliumzuurtekort [18].

 

4. HoloTC/actief B12 

Een andere interessante biomarker is holoTC, wat de vroegst meetbare biomarker van een vitamine B12-tekort is. HoloTC is een actieve vorm van vitamine B12 en is aanwezig als vitamine B12 actief is in de lichaamscellen. Enkel actief vitamine B12 is beschikbaar voor metabolisme, inactief vitamine B12 is dat niet. De bepaling van holoTC is complex en wordt momenteel niet in Nederland uitgevoerd [26].  

 

Na het testen van MMA en homocysteïne kan bepaald worden of er sprake is van een tekort aan vitamine B12. Vervolgens zijn er aanvullende onderzoeken nodig om de oorzaak van dit tekort te bepalen. Het is ten eerste belangrijk om de naar de meest voorkomende oorzaak van een tekort (pernicieuze anemie) te kijken. Dit kan bepaald worden door het meten van antistoffen tegen IF, pariëtale cellen (productie van maagzuur) en het gastrineniveau, waarmee pernicieuze anemie aangetoond dan wel onwaarschijnlijk gemaakt kan worden. Als deze aanvullende bepalingen geen uitsluitsel geven, kan er aan de hand van de anamnese en lichamelijk onderzoek verdere diagnostiek worden uitgevoerd [18].

 

Behandeling

Zoals hierboven omschreven, zijn er verschillende oorzaken voor het ontstaan van een vitamine B12-tekort. Deze oorzaken zijn grofweg te onderscheiden in een tekort door onvoldoende inname en een tekort door een onomkeerbare oorzaak zoals malabsorptie. Beide groepen hebben verschillende behandelingen nodig, die hierop volgend worden beschreven. 

 

Vitamine B12-tekort door onvoldoende B12-inname

Het vitamine B12-tekort van personen met onvoldoende inname van vitamine B12 is omkeerbaar. Zo kunnen vegetariërs en veganisten er voor kiezen voedingsproducten met toegevoegd vitamine B12 te consumeren (zoals bepaalde graanproducten) om een B12-tekort te voorkomen of te verminderen [9, 27]. Een andere optie is het nemen van synthetische B12-supplementen, in de vorm van een vitaminepil die ten minste 6 µg vitamine B12 bevat [27].

 

Vitamine B12-tekort met een onomkeerbare oorzaak

Mensen met een onomkeerbare oorzaak van vitamine B12-tekort (zoals bij malabsorptie of een aangeboren stoornis) hebben levenslang een farmacologische dosis van vitamine B12 nodig, omdat de oorzaak vaak niet weg te nemen is. Verschillende vormen van B12 kunnen daarvoor worden gebruikt, zoals cyano- en hydroxocobalamine. Dit kan worden toegediend door middel van intramusculaire (in het spierweefsel) injecties en tabletten [9]. Beide zijn effectief als behandeling voor vitamine B12-tekort [28]. Hoge orale doses van cyanocobalamine zijn namelijk qua effectiviteit vergelijkbaar met de hydroxobalamine-injecties in termen van vermindering van hematologische en neurologische symptomen [14]. Voor verdere uitleg over vitamine B12-supplementen wordt u doorverwezen naar deel 3, onder kopje vitamine B12-supplementen. 

 

1. Cyanocobalamine

Dit geneesmiddel wordt gebruikt voor de behandeling van een vitamine B12-tekort bij verschillende onomkeerbare oorzaken. In de vorm van tabletten via orale toediening is het de eerste keuze bij pernicieuze anemie (bloedarmoede) op basis van een vitamine B12-tekort. Cyanocobalamine is een synthetische vorm van vitamine B12 [29].

• Dosering: één keer per dag één tablet van 1 mg. Als het hemoglobine-gehalte genormaliseerd is na 4-10 weken, dan moet er nog 6-12 weken doorgegaan worden met deze behandeling. Dit kan enkel als de oorzaak van het B12-tekort weggenomen is, anders moet het langer geslikt worden.

• Bijwerkingen: Dit geneesmiddel wordt over het algemeen goed getolereerd. Zeer zelden (<0,01% van de mensen krijgt dit verschijnsel) treden allergische reacties op zoals jeuk of een allergische shock [29].

 

2. Hydroxocobalamine

Dit geneesmiddel wordt toegediend wanneer de orale vorm van cyanocobalamine niet voldoende werkt of niet goed verdragen wordt. Het is een vorm van vitamine B12 die in de natuur voorkomt. De werking is merkbaar na een aantal weken, waarbij verwacht wordt dat het hemoglobine-gehalte gestegen is met 10% [29]. Het voordeel van hydroxocobalamine ten opzichte van cyanocobalamine is dat het langer in het lichaam wordt vastgehouden en daarom met grotere intervallen gegeven kan worden [30].

• Dosering:

• Zonder duidelijke neurologische afwijkingen: Voor de behandeling van een vitamine B12-tekort wordt begonnen met tien intramusculaire of diep subcutane (onderhuidse) injecties van 1000 µg, met tenminste drie dagen tussen de injecties [31]. Vervolgens onderhouden met injecties van 1000 µg per twee maanden of 300 µg per maand [29].  

• Met duidelijke neurologische afwijkingen: Voor twee jaar moeten er één of twee keer per week intramusculaire of diep subcutane injecties van 1000 µg worden toegediend.

• Bijwerkingen: Dit geneesmiddel wordt over het algemeen goed getolereerd. Bij normaal gebruik zullen er weinig bijwerkingen optreden, omdat vitamine B12 ook in een normaal dieet voorkomt [31].

•  De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en acné (1-10% van de gebruikers krijgt deze verschijnselen) [29].

•  Soms treedt pijn op de plaats van de injectie op.

•  Bijwerkingen die zeer zelden voorkomen zijn jeuk, huiduitslag, misselijkheid, duizeligheid en allergische shock [31]. 

 

Foliumzuur 

Er bestaat een nauwe relatie tussen foliumzuur en vitamine B12. Het lichaam heeft naast vitamine B12 ook foliumzuur nodig voor de meeste processen die hierboven besproken worden, en speelt met name bij methylatie een belangrijke rol. Het is van belang dat wanneer een vitamine B12-tekort behandeld wordt, ook altijd naar het foliumzuur gekeken wordt [1]. Meer informatie over foliumzuur kan gevonden worden op: https://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/vitamine-b11/.

  

Deel 2: Depressie

 

Depressie bij vitamine B12-tekort 

Verschillende mentale aandoeningen kunnen optreden bij een vitamine B12-tekort, waaronder depressie, psychose en dementie [31]. Op deze WIKI wordt verder ingegaan op de bidirectionele (wederkerige) connectie tussen de aanwezigheid van een vitamine B12-tekort en een depressie. Depressie is een veelvoorkomende stemmingsstoornis, die wordt gekenmerkt door een sombere stemming en verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten. Meer informatie over depressie en het diagnosticeren ervan, kan gevonden worden via de volgende link: https://www.omgaanmetdepressie.nl/. Een depressie kan zowel psychosociaal als fysiologisch een gevolg zijn van een vitamine B12-tekort. De last van een vitamine B12-tekort kan bijvoorbeeld veel stress met zich meebrengen. Andersom kan een vitamine B12-tekort echter ook een gevolg zijn van depressie. Zo kan depressie leiden tot verlies van eetlust en verslechterde zelfzorg, wat op zijn beurt kan zorgen voor een onvoldoende inname van vitamine B12 [20]. Om de bidirectionale connectie te begrijpen tussen vitamine B12-tekort en een depressie wordt er in de onderstaande paragraaf eerst ingegaan op de epidemiologie. Vervolgens wordt er ingegaan op de etiologie, oftewel de oorzaak van het ontstaan van depressie en de behandeling van depressie bij een vitamine B12-tekort. 

 

Epidemiologie van een depressie bij een vitamine B12-tekort

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het hebben van een vitamine B12-tekort geassocieerd is met depressieve symptomen. De exacte prevalentie van een depressieve stoornis bij een vitamine B12-tekort blijft echter tot op heden nog onduidelijk. Er zijn wel enkele cijfers bekend over de specifieke doelgroep ouderen. Zo blijkt dat ouderen met een vitamine B12-tekort bijna 70% meer kans hebben om een depressieve stoornis te ontwikkelen dan ouderen zonder vitamine B12-tekort [32]. Ook hebben oudere vrouwen met een vitamine B12-tekort een meer dan twee keer zo groot risico op depressie vergeleken met oudere vrouwen zonder vitamine B12-tekort [20]. In deel 3 worden de verdere details van deze risicogroepen besproken. 

 

Daarnaast zijn er slechts enkele cijfers bekend met betrekking tot het voorkomen van een vitamine B12-tekort in mensen met een depressie: dit zijn percentages variërend van 17 tot 30% [33, 34]. Aangezien screenen op een vitamine B12-tekort geen vanzelfsprekende handeling is bij depressieve patiënten, resteert de vraag of deze percentages het daadwerkelijke voorkomen representeren.

 

Etiologie

Om de onderliggende fysiopathologie (biologische werkingsmechanismen van ziekten) van depressie te kunnen begrijpen, wordt eerst globaal uitgelegd hoe de communicatie in de hersenen werkt.

 

De communicatie in de hersenen tussen neuronen (zenuwcellen die informatie ontvangen, verwerken en doorsturen) wordt neurotransmissie genoemd en vindt plaats via neurotransmitters (signaalstoffen, zoals dopamine, serotonine en noradrenaline). Als een neuron voldoende gestimuleerd wordt, ontstaat er een actiepotentiaal. Vervolgens wordt een neurotransmitter gemaakt, vervoerd naar het einde van het neuron (het axon) en daar vrijgelaten in de synaptische spleet (de ruimte tussen twee neuronen in). Hier kan de neurotransmitter via de receptoren van het volgende neuron (het postsynaptische neuron) worden opgenomen. Ook kunnen neurotransmitters middels transporters heropgenomen worden door het oorspronkelijke neuron, het presynaptische neuron [35]. Zie figuur 4 voor een schematische weergave van neurotransmissie. 

 

Figuur 4. Schematische weergave van neurotransmissie tussen neuronen. Bewerkt van https://en.wikipedia.org/wiki/Reuptake (copyright free).

 

Een depressie kan ontstaan na verschillende triggers, bijvoorbeeld een heftige ervaring op psychosociaal gebied. Hierdoor is dan, volgens de monoamine-hypothese, sprake van een tekort aan de monoamine-neurotransmitters (dopamine, serotonine en noradrenaline) in diverse hersengebieden. Deze monoamines hebben namelijk invloed op onder andere de stemming. Het tekort aan monoamines in de synaptische spleet zorgt voor het minder snel vuren van een actiepotentiaal waardoor er weer minder neurotransmitters vrijgelaten worden. Het gebruik van antidepressiva zorgt voor het verhogen van monoamines en kan daardoor een depressie verminderen. Aanvullend op deze hypothese, stelt de monoamine-receptor hypothese dat dit tekort aan monoamines in de synaptische spleet zorgt voor een upregulatie (vergroting gevoeligheid) van postsynaptische receptoren. Dit houdt in dat het aantal receptoren toeneemt en deze gevoeliger worden. Als deze upregulatie plaatsvindt, worden er uiteindelijk minder monoamines opgenomen. Antidepressiva zorgen er vervolgens voor dat het aantal receptoren weer afneemt (downregulatie) en deze ook minder gevoelig worden door een verhoogde aanwezigheid van monoamines [35]. Dit proces wordt nader uitgelegd in het stuk over antidepressiva.

 

Behandeling depressie

Onafhankelijk van de ernst van de depressie, krijgen patiënten met een depressie als eerste behandeloptie psycho-educatie (voorlichting over depressie) en individuele adviezen over dagstructurering en activiteitenplanning [36, 37]. Wanneer dit onvoldoende effectief blijkt of de depressie ernstige individuele gevolgen heeft, wordt psychotherapie aangeboden. Voorbeelden van psychotherapie zijn cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie en probleemoplossende therapie [36, 38]. Als u meer wilt weten over gedragstherapeutische behandelingsmogelijkheden bij een depressie, biedt de multidisciplinaire richtlijn meer informatie. 

 

Indien de patiënt zelf de voorkeur geeft aan antidepressiva of wanneer gedragstherapeutische behandelingen onvoldoende effectief zijn, kan de huisarts overgaan op een medicamenteuze behandeling met antidepressiva. Er kan ook een combinatie bestaan tussen gedragstherapeutische behandeling en antidepressiva [29, 37].

 

Antidepressiva

Antidepressiva hebben een werking op serotonine, noradrenaline en dopamine (zie Etiologie van depressie) [35]. Er bestaan verschillende soorten antidepressiva die met deze neurotransmitters samenwerken, welke doorgaans verdeeld worden in vier klassen (zie tabel 1). De keuze van een antidepressivum is afhankelijk van comorbiditeit (aanwezigheid van andere aandoeningen), bijwerkingen, de kosten en eerdere ervaringen met het middel [29].

 

Tabel 1: Indeling antidepressiva [29, 35] 

Klasse	Generieke naam
Tricyclische antidepressiva (TCA’s)	Clomipramine, Imipramine, Amitriptyline & Nortriptyline
Niet-tricyclische antidepressiva (niet-TCA’s) - Selectieve serotonine heropname-remmers (SSRI): - Serotonine-noradrenaline heropname-remmers (SNRI):	Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram & Escitalopram Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine & Milnacipran
Mono-amine-oxidase-remmers (MAO-remmers)	Tranylcypromine, Fenelzine
Overige antidepressiva	Mitrazapine, Bupoprion

 

Hieronder worden werkingsmechanismen en mogelijke bijwerkingen van de TCA's, niet-TCA's en MAO-remmers verder besproken. Voor meer specifieke informatie over generieke medicatie kunt u terecht bij het Farmacotherapeutisch Kompas.

 

1. TCA’s

Tricyclische antidepressiva (TCA's) binden aan de presynaptische serotonine heropname transporter (SERT) en presynaptische noradrenaline heropname transporter (NET). Dit zorgt ervoor dat serotonine en noradrenaline niet opnieuw worden opgenomen door de presynaptische receptoren (zoals 5HT2a en 5HT2c). Hierdoor zijn deze stoffen verhoogd aanwezig in de synaptische spleet en kunnen zo langer op de postsynaptische receptoren inwerken.

 

TCA's zijn erg effectief. Echter, er kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, omdat TCA's ook andere receptoren blokkeren. Zo kan de blokkade van H1-histamine-receptoren zorgen voor slaperigheid en gewichtstoename. De blokkade van M1-muscarine cholinerge receptoren kan een droge mond, wazig zicht, slaperigheid en constipatie veroorzaken. De blokkade van alfa-1-adrenerge receptoren veroorzaakt een lage bloeddruk, slaperigheid en duizeligheid. Daarnaast kunnen TCA's ook kanalen rondom de synaps in het hart en brein blokkeren, wat een coma, beroertes of een hartstilstand kan veroorzaken. Een overdosis van een TCA is snel bereikt en kan ernstig toxisch en levensbedreigend zijn [35].

 

2. Niet-TCA’s

SSRI 

SSRI's (selectieve serotonine heropname-remmers) remmen de werking van SERT, waardoor serotonine verminderd opgenomen wordt door de presynaptische receptoren. Dit zorgt voor een verhoogde concentratie serotonine in de synaptische spleet, net zoals bij de TCA's. Zo wordt meer serotonine opgenomen door het postsynaptisch neuron, wat een antidepressief effect heeft. Door de verhoging van de serotonine in de synaptische spleet neemt de gevoeligheid van de serotonine-autoreceptoren af. Deze autoreceptoren hebben normaal gezien een remmend effect op afgifte van serotonine door het presynaptisch neuron. Deze ongevoeligheid zorgt zo voor meer actiepotentialen en daardoor is het serotoninegehalte nog hoger in de synaptische spleet. SSRI's hebben geen direct effect omdat het ongevoeliger worden van de autoreceptoren enkele weken duurt [35].

 

Eventuele bijwerkingen van SSRI's zijn misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, slapeloosheid, seksuele stoornissen, concentratieproblemen, hoofdpijn, agitatie en droge mond. Het antidepressieve effect is vergelijkbaar als bij TCA's, echter hebben SSRI's een gunstiger bijwerkingsprofiel. Om deze reden worden SSRI's in de praktijk vaker als eerste keus voorgeschreven door artsen [38]. 

 

SNRI

SNRI's (serotonine-noradrenaline heropname-remmers) remmen net als SSRI's de heropname van serotonine, maar daarnaast ook de heropname van noradrenaline: ze blokkeren zowel SERT als NET. Dit zorgt voor een verhoogde concentratie van serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet. Door de blokkade van NET, wordt ook het dopamine-gehalte in de prefrontale cortex verhoogd, wat een antidepressief effect heeft. De bijwerkingen van SNRI's zijn seksuele disfuncties bij mannen, verminderd libido, misselijkheid, intestinale verstoringen, hypertensie en sedatie [35].

 

3. MAO-remmers

Het enzym monoamine-oxidase (MAO) zorgt voor de afbraak van serotonine, noradrenaline en dopamine. MAO heeft twee subtypen: MAO-A zorgt voor de afbraak van serotonine en noradrenaline, MAO-B zorgt voor de afbraak van dopamine. MAO-remmers remmen de werking van deze enzymen, waardoor de neurotransmitters niet worden afgebroken en een verhoogde concentratie hiervan aanwezig blijft in de synaptische spleet. Bij de remming van zowel MAO-A als MAO-B, ontstaat het grootste antidepressieve effect.

 

MAO-remmers hebben verschillende bijwerkingen: een verlaagde bloeddruk, duizeligheid, obstipatie, gewichtstoename, een droge mond, slapeloosheid en vermoeidheid. Daarnaast kan een complicatie optreden wanneer voedingsmiddelen met veel tyramine wordt geconsumeerd (zoals kaas, vlees en vis), omdat MAO-remmers ervoor zorgen dat het enzym dat tyramine afbreekt in de lever niet goed meer werkt. Dit kan leiden tot hevige hypertensie [35].

 

Deel 3: Interactie tussen een vitamine B12-tekort en depressie

 

Vitamine B12-tekort & depressie: fysiologische samenhang

Zoals beschreven in de functie van vitamine B12 is vitamine B12 nodig voor de synthese van S-adenosylmethionine (SAM). Aangezien SAM zorgt voor onder andere de synthese van serotonine, noradrenaline en dopamine, leidt verminderde synthese van SAM tot een afname in de aanmaak van deze neurotransmitters. Een afname van deze monoamine-neurotransmitters wordt geassocieerd met het ontstaan van depressieve symptomen (zie etiologie van depressie) [1, 35]. Om deze reden kan depressie een gevolg zijn van een vitamine B12-tekort [1, 39].

 

Behandeling van depressie bij een vitamine B12-tekort

Wat gebeurt er nu als mensen een depressie hebben ten gevolge van een vitamine B12-tekort? Aangezien de fysiologische mechanismen van depressie en vitamine B12 samenhangen, is het mogelijk dat medicatie voor beide aandoeningen met elkaar interacteren. Kennis over mogelijke interacties is van belang om de beste behandelmethode voor een combinatie van de aandoeningen te bepalen. Daarom wordt hieronder een overzicht gegeven van onderzoek dat hier tot nu toe naar gedaan is: een behandeling met enkel antidepressiva, enkel extra vitamine B12 of een combinatie van beiden.

 

1. Antidepressiva

Er is weinig bekend over het effect van enkel antidepressiva op beide condities bij depressieve patiënten met een vitamine B12-tekort. Dit kan komen doordat dit onderzoek in verband met ethische regels niet goed uit te voeren is. Omdat het onbehandelde B12-tekort ervoor blijft zorgen dat er te weinig monoamine-neurotransmitters aangemaakt worden, zou men kunnen verwachten dat een behandeling met enkel antidepressiva bij deze patiëntengroep niet effectief is.

 

2. Vitamine B12-supplementen

Wanneer men kijkt naar de werking van vitamine B12 (zie functie vitamine B12), zou het hypothetisch gezien mogelijk zijn dat vitamine B12-supplementen bij deze patiëntengroep een antidepressieve werking hebben. In deze WIKI worden onder supplementen zowel tabletten als injecties verstaan. Deze antidepressieve werking zou met name kunnen gelden bij patiënten waarbij de depressie (vermoedelijk) een symptoom is van het vitamine B12-tekort. In de jaren ‘70 en ‘80 zijn er meerdere studies gedaan naar een behandeling met B12-supplementen, maar deze zijn destijds gestaakt wegens te weinig budget [40]. In een meta-analyse (overzicht van verschillende onderzoeken) wordt geconcludeerd dat het slikken van vitamine B12-supplementen depressieve symptomen zou kunnen verminderen [40]. Dit resultaat is gebaseerd op twee studies. Als echter specifiek naar deze studies wordt gekeken, blijken deze te gaan over een combinatie van foliumzuur en vitamine B12, waardoor het effect van enkel vitamine B12 onduidelijk blijft [41].

 

Er is te weinig bekend over het effect van enkel vitamine B12-supplementen op de behandeling van depressie bij mensen met een vitamine B12-tekort. Echter, hierbij is de vraag of dit onderzoek ethisch is, door eventueel te weinig behandeling van de controlegroep.       

 

3. Combinatie van vitamine B12-supplementen en antidepressiva

Naar aanleiding van de associatie tussen een vitamine B12-tekort en depressie zijn er meerdere onderzoeken verschenen naar de werking van een combinatie van vitamine B12-supplementen en antidepressiva. Het achterliggende idee bij veel van deze onderzoeken lijkt te zijn dat vitaminesupplementen de werking van antidepressiva kunnen verbeteren. Het gebruik van vitaminesupplementen is echter vaak een combinatie van vitamine B6, B12 en/of foliumzuur, waardoor uitspraken over enkel de invloed van vitamine B12 niet mogelijk is. Uit een meta-analyse van Almeida, Ford & Flicker (2015) blijkt dat er geen duidelijk effect is dat behandeling met antidepressiva in combinatie met vitamine B6, B12 en/of foliumzuur depressieve symptomen verminderen [42]. Echter, zij tonen niet aan dat deze vitamines géén rol spelen in het behandelen en de preventie van depressieve stoornissen. Zij stellen dat er te weinig studies en te kleine steekproeven zijn om zulke effecten te kunnen aantonen in een meta-analyse. Daarnaast werd in de geïncludeerde studies geen onderscheid gemaakt tussen groepen met of zonder een vitamine B12-tekort. Vitamine B12 heeft een optimaal niveau in het lichaam en een hoger niveau dan het optimale niveau van vitamine B12 heeft geen extra effecten op het functioneren. Dit houdt in dat mensen zonder een vitamine B12-tekort geen voordelen (zoals een verhoogde aanmaak van monoamine-neurotransmitters) ervaren van vitamine B12-supplementen. Dit zou kunnen verklaren waarom er geen effecten van deze vitamines in combinatie met antidepressiva werden gevonden; zonder een vitamine B12-tekort zullen vitaminesupplementen geen toegevoegde waarde hebben.   

 

In een eerder onderzoek van Almeida et al. (2014) kwam naar voren dat vitamine- en foliumzuursupplementen op de korte termijn geen verbeterend effect hebben. Echter, op de lange termijn (52 weken) zorgden ze voor een betere respons op antidepressiva en verkleinden de kans op terugval. In dit onderzoek werden groepen niet ingedeeld op de aan- of afwezigheid van een vitamine B12-tekort, maar op een continuüm van een laag tot hoog homocysteïne-gehalte. Zoals gezegd kan een vitamine B12-tekort leiden tot een verhoogd homocysteïne-gehalte. Het gebruik van vitaminesupplementen kan dit homocysteïne-gehalte verlagen. Het verbeterende effect van deze vitamines op de stemming kwam enkel voor bij de participanten met een hoog homocysteïne-gehalte (>50e percentiel), maar niet met een laag homocysteïne gehalte (<50e percentiel) [43]. In het artikel wordt geen reden gegeven voor het feit dat het effect pas ontstond na 52 weken. Er is weinig wetenschappelijke informatie te vinden over hoe snel de behandeling met vitamine B12-supplementen werkt. De cijfers die online te vinden zijn, lopen uiteen van een aantal weken tot een jaar. De opgestelde hypothese in deze WIKI is dat het bij een behandeling met vitaminesupplementen tot een jaar kan duren voordat een homocysteïne-gehalte weer op een gezond (laag) niveau is. Dit zou kunnen betekenen dat antidepressiva hun werking nog niet goed kunnen doen en pas een effect laten zien als het niveau van vitamine B12 (hoog) en homocysteïne (laag) weer optimaal zijn. Daarnaast werd er tussen 26 en 52 weken geen meting meer gedaan, waardoor het onbekend blijft op welk moment in deze tijdsspanne het effect is opgetreden. 

 

Onderzoek waarbij de werking van vitaminesupplementen wordt onderzocht bij patiënten met een daadwerkelijk vitamine B12-tekort in combinatie met een depressie lijkt nog schaars. In een studie werden 73 depressieve patiënten met een laag tot nagenoeg normaal vitamine B12-niveau bekeken, bij wie antidepressiva eerder geen effect had [34]. Deze patiënten werden random verdeeld over twee groepen. De interventiegroep kreeg gedurende drie maanden zowel antidepressiva als één keer per week een intramusculaire toediening van 1000 mcg vitamine B12. De controle groep kreeg gedurende deze drie maanden enkel antidepressiva. Hieruit bleek dat bij de patiënten met laag-normale vitamine B12-waarden het toevoegen van B12-supplementen de werking van antidepressiva verbeterde. Dit wijst op een interactie tussen vitamine B12 en antidepressiva, waarbij het positieve effect van antidepressiva niet tot weinig aanwezig is, wanneer er te weinig vitamine B12 in het lichaam aanwezig is.

 

Een case studie die deze hypothese ondersteunt heeft betrekking op twee mannen met een depressieve stoornis én een vitamine B12-tekort, die niet reageerden op antidepressiva. Een nieuwe behandeling waarbij zij dezelfde antidepressiva slikten in combinatie met vitamine B12-supplementen leidde echter wél tot verbetering van de depressie [44].

 

Ook fysiologisch gezien kan er ondersteuning voor deze hypothese worden gevonden. Zoals genoemd in ‘functie van vitamine B12’ kan een vitamine B12-tekort leiden tot een verminderde aanmaak hebben van serotonine, dopamine en noradrenaline. Veel gebruikte antidepressiva, zoals SSRI's, remmen de heropname van serotonine in het presynaptisch neuron. Een reeks aan opeenvolgende processen leidt er uiteindelijk toe dat er meer serotonine in de synaptische spleet blijft [35]. Bij een vitamine B12-tekort is het mogelijk dat patiënten zelfs met zulke medicatie niet genoeg serotonine in de synaptische spleet hebben om een werkzaam effect teweeg te brengen.

 

Implicaties

Zoals hierboven vermeld is er eigenlijk nog te weinig bekend over de behandeling van zowel vitamine B12-tekort in combinatie met depressie. Er zijn verschillende aanknopingspunten voor vervolgonderzoek:

• Hoewel er al wel onderzoek is gedaan naar het effect van vitamine B12-supplementen op de werking van antidepressiva, is dit nog zelden onderzocht bij de belangrijkste doelgroep: depressieve patiënten met een vitamine B12-tekort.

• Op basis van bovenstaande informatie is het idee gewekt dat depressieve patiënten die niet reageren op antidepressiva mogelijk een vitamine B12-tekort hebben. Meer onderzoek naar de prevalentie van deze patiënten is nodig om hier harde uitspraken over te kunnen doen. Mocht dit het geval zijn, heeft dit belangrijke implicaties voor de behandeling en preventie. Er zou screening voor een vitamine B12-tekort ingevoerd kunnen worden bij depressieve patiënten die onvoldoende reageren op antidepressiva om de juiste behandeling te selecteren.

• Daarnaast moet er meer onderzoek worden gedaan naar verschillende behandelmethodes bij de combinatie van deze twee condities. Vooral het effect van enkel vitamine B12-supplementen lijkt nog ernstig onderbelicht, terwijl dit ook een effectieve behandeling voor depressie zou kunnen zijn in deze doelgroep. Antidepressiva kan vervelende bijwerkingen hebben, dus als het gebruik hiervan voorkomen kan worden met behulp van vitamine B12-supplementen, zal dit voor de patiënten veelal voordelen hebben.

 

Risicogroep - Depressieve ouderen met vitamine B12-tekort

Ouderen (ouder dan 65 jaar) zijn een risicogroep voor een vitamine B12-tekort (zie kopje risicogroepen). Bij maar liefst één van de vier ouderen is hier sprake van, waardoor zij een verhoogd homocysteïnegehalte hebben (een biomarker van vitamine B12-tekort). Dit verhoogde homocysteïnegehalte houdt verband met nadelige gezondheidsuitkomsten, zoals hart- en vaatziekten, botbreuken, dementie, depressie, verminderd fysiek functioneren en sterfte [45]. Het is erg belangrijk om dit nader te onderzoeken, aangezien deze ongemakken vaak bij ouderen voorkomen.

 

Ouderen zijn daarnaast een risicogroep voor het ontwikkelen van depressie, waarbij de prevalentie oploopt tot 45% [46]. Depressie is met name een probleem in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Een depressie bij ouderen bestaat meestal vooral uit somatische klachten, zoals het verlies van eetlust, slapeloosheid en het verlies van interesse. Schuldgevoelens en een sombere stemming worden over het algemeen minder gerapporteerd [47].

 

De precieze relatie tussen vitamine B12 en depressie bij ouderen blijft onduidelijk. Het is wel bekend dat depressieve ouderen vaak gewichtsverlies hebben, terwijl depressieve jongere volwassenen (onder de 50 jaar) vaak juist een toename in gewicht hebben. Bovendien vergroot depressie de kans op een slechtere en verminderde voedingsinname en is de kans op een depressie vier keer zo groot bij ouderen met voedingsproblematiek [20, 48]. Hierdoor krijgen ouderen mogelijk te weinig vitamine B12 binnen. Ook blijkt dat ouderen met een vitamine B12-tekort bijna 70% meer kans hebben om een depressieve stoornis te ontwikkelen dan ouderen zonder vitamine B12-tekort [32]. Daarom is het belangrijk om juist bij ouderen te kijken naar het vitamine B12-gehalte, omdat zij zowel gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een vitamine B12-tekort als een depressie.

 

Het is daarnaast belangrijk om rekening te houden met de cognitieve functies bij ouderen. Een hogere leeftijd hangt samen met een verminderd cognitief vermogen. Hierbij kan men denken aan problemen met het geheugen, aandacht, concentratie, verwerkingssnelheid en executief functioneren [49]. Ook bij een depressie zijn deze cognitieve functies vaak verstoord, volgens de criteria van de DSM-5. Bovendien hangt een verhoogd homocysteïne-gehalte samen met verminderde cognitieve functies en dementie [50]. 

 

Uit onderzoek is gebleken dat ouderen met een depressie en slechtere cognitieve functies een hoger homocysteïne-gehalte hebben dan jongere depressieve patiënten of depressieve ouderen met normale cognitieve functies [51]. Ook blijkt dat patiënten met de ziekte van Alzheimer een hoger homocysteïne-gehalte hebben dan een gezonde controlegroep met dezelfde leeftijd [50]. Dit zou kunnen betekenen dat een depressie in combinatie met cognitief disfunctioneren in ouderen samenhangt met een hoger homocysteïne-gehalte. Aan de andere kant zou een verminderde cognitie (bijvoorbeeld door de ziekte van Alzheimer) kunnen leiden tot een minder goed eetpatroon, waardoor het vitamine B12-tekort stijgt [52]. Hypothetisch gezien zou een vitamine B12-tekort ook cognitieve achteruitgang kunnen veroorzaken, die lijkt op de cognitieve achteruitgang van de ziekte van Alzheimer. Dit zou kunnen zorgen voor een verkeerde diagnose. 

 

Het is om bovenstaande redenen van belang dat vooral depressieve ouderen met een verminderde cognitie in de gaten worden gehouden, wat betreft hun voeding en vitamine B12-inname. Hierdoor kan voorkomen worden dat de depressie in stand wordt gehouden of zelfs versterkt wordt.

 

Helaas heeft onderzoek tot dusver aangetoond dat het toedienen van vitamine B12 bij depressieve ouderen met dementie weinig effect heeft [53]. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen. Ten eerste zou dit kunnen komen doordat vitamine B12 pas op de lange termijn echt zijn werk kan doen. Ten tweede is het mogelijk dat de schade die het vitamine B12-tekort aan het centrale zenuwstelsel heeft veroorzaakt, irreversibel is. Het is belangrijk dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de effecten van vitamine B12-supplementen op depressie en cognitie bij ouderen. 

 

Risicogroep - Depressieve vrouwen met een vitamine B12-tekort

In onderzoek naar de combinatie van een vitamine B12-tekort en depressie wordt geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen en mannen (ongeacht leeftijd). Er kunnen hierdoor moeilijk uitspraken gedaan worden over sekse als risicofactor voor het ontwikkelen van een vitamine B12-tekort. Wel is er bekend dat de levensverwachting van vrouwen over het algemeen hoger is dan die van mannen [54]. Een vitamine B12-tekort komt vaker voor bij ouderen, waardoor het mogelijk zou kunnen zijn dat vaker oudere vrouwen hier last van hebben. Bovendien is de prevalentie van depressie hoger onder vrouwen, wat zowel een oorzaak als gevolg van een vitamine B12-tekort kan zijn [55]. Concluderend wijst dit er mogelijk op dat vrouwen een risicogroep zijn voor de combinatie van deze twee condities en dat daar meer onderzoek naar gedaan moet worden.  

 

Conclusie

 

Een vitamine B12-tekort veroorzaakt een asymptomatisch ziektebeeld, met allerlei neurologische, psychische en neuropsychiatrische symptomen. Een vitamine B12-tekort wordt veroorzaakt door onvoldoende inname, malabsorptie, aangeboren stofwisselingsstoornissen en andere oorzaken. Vegetariërs, veganisten, ouderen, alcoholisten, zware rokers, HIV-patiënten en patiënten met renale en intestinale ziekten lopen extra risico om een vitamine B12-tekort op te lopen. Een vitamine B12-tekort kan behandeld worden met verrijkte voedingsproducten, supplementen, injecties of tabletten.

 

Een depressie komt vaak voor bij een vitamine B12-tekort, als symptoom of als comorbiditeit. Een depressie kan behandeld worden met gedragstherapie en/of antidepressiva. Antidepressiva kunnen worden ingedeeld als TCA’s, SSRI’s, SNRI’s, MAO-remmers en overige antidepressiva.

 

Als patiënten zowel een vitamine B12-tekort als een depressie hebben, zijn er in theorie drie behandelopties: vitamine B12-supplementen, antidepressiva of een combinatie van beiden. Vooral de laatste behandeling lijkt veelbelovend, maar het onderzoek hiernaar is momenteel ontoereikend. Omdat de gevolgen van beide condities ernstige consequenties kunnen hebben voor het leven van een patiënt, is het van groot belang dat deze behandelopties verder onderzocht worden. De groepen die hierbij met name van belang zijn betreffen ouderen, vrouwen en oudere vrouwen, aangezien zij een grotere kans lopen op een vitamine B12-tekort in combinatie met een depressie. 

 

 Bijlage 1: Overzicht symptomatiek bij vitamine B12-tekort

 

Neurologische symptomen

• Tintelingen, doof gevoel; brandend gevoel in: armen, benen, handen en/of voeten; zenuwpijn, op “watten” lopen, uitvalsverschijnselen

• Concentratiestoornissen, geheugenproblemen

• Afasie (niet op de juiste woorden kunnen komen, verkeerde woorden gebruiken, verspreken)

• Ataxie (onverklaarbaar vallen, of ergens tegen aan lopen, verlies van positiegevoel, dingen omgooien, struikelen, moeilijk lopen)

• Verminderde pijnbeleving, fijne motoriek, reuk en smaak

 

Psychische en neuropsychiatrische symptomen: 

• Depressie, nervositeit, geïrriteerdheid, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, gedragsveranderingen, apathie

• Dementie, verwardheid

• Psychose, paranoia, hallucinaties

 

Overige symptomen: 

• Spierpijn en krachtsverlies

• Glossitis (ontstoken tong), branderige, pijnlijke of prikkelende tong, gevoelige mond

• Vermoeidheid, slaperigheid, zwakte

• Misselijkheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies

• Menstruatieklachten, zoals uitblijven menstruatie, hevige menstruatie, te lange menstruatie, verergerde menstruatiepijn

• Gewrichtsklachten

• Kortademigheid, benauwdheid, hartkloppingen

• Duizeligheid

• Bleekheid van de huid

• Het koud hebben

• Impotentie

• Onvruchtbaarheid

• Haaruitval

• Veranderingen in gezichtsveld, wazig zien

• Darmklachten

• Incontinentie en/of vaak plassen

• Hoofdpijn

• Abnormale reflexen

• Spiertrekkingen en spierkrampen

• Oorsuizen

 

 

---

Auteurs:

Maxime Goossens, BSc

Tessel Hendriksen, BSc

Nienke Molenaar, BSc

Manou de Moor, BSc

Renée Rijntjes, BSc

---

 

 

Deze WIKI-pagina is ontwikkeld in het kader van de cursus Psychofarmacologie aan de Universiteit van Tilburg. Aan de inhoud van deze WIKI-pagina kunnen geen rechten worden ontleend. 

 

 

April, 2018