If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.
You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!
Deze Wiki-pagina richt zich op Inflammatory Bowel Disease (IBD, een chronische ontsteking van de darm) en de mogelijke samenhang met de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa. Tenminste één op de vijf mensen in Nederland heeft regelmatig darmklachten. Hier zijn verschillende oorzaken voor te noemen. Irritable Bowel Syndrome (IBS) is bijvoorbeeld een darm gerelateerde aandoening waarbij er geen schade is aan het darmweefsel. IBD is echter wel een aandoening met een schadelijke oorzaak en omvat meerdere ziektes. De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa komen hierbij het meeste voor [1]. Gezonde voeding is erg belangrijk bij IBD, omdat het de ontsteking kan verminderen en daarmee de eetlust kan bevorderen [2]. Echter, tijdens de behandeling wordt door artsen nog niet veel aandacht besteed aan voeding [3]. Dit is wel van belang omdat mensen met IBD zichzelf leren sommige voeding te vermijden vanwege een versterking van de klachten, wat kan leiden tot een beperkt eetpatroon [4]. Daarom wordt er in deze Wiki-pagina aandacht besteed aan de relatie met eetstoornissen. Allereerst wordt besproken wat IBD is en wat de bijbehorende behandelmethoden zijn. Deze Wiki-pagina zal zich alleen richten op de twee bekendste vormen van IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa). Daarna zal ingegaan worden op eetstoornissen en mogelijke behandelopties. Afsluitend zullen deze twee onderwerpen in samenhang besproken worden.
Deze video geeft in het Engels een korte samenvatting weer van wat IBD is en noemt hierbij de verschillen tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa [5].
'Inflammatory bowel disease- crohns and ucerative colitis.' Overgenomen uit https://www.youtube.com/watchv=iefghc2g91Mvan Hasudungan, A., 2018. [5] Copyright permission granted
Ziektebeeld: wat is IBD?
Inflammatory Bowel Disease (IBD) wordt gezien als een papaplu-term voor ziektes zonder bekende oorzaak waarbij sprake is van chronische ontstekingen van het darmslijmvlies [6]. IBD wordt gedefinieerd als een groep van auto-immuunziektes vanwege het feit dat het lichaam antistoffen aanmaakt die het eigen darmkanaal willen aanvallen [7]. De meest voorkomende en bekende vormen zijn colitis ulcerosa [8] en de ziekte van Crohn [6, 9, 10].
Bij de ziekte van Crohn kunnen er ontstekingen in het hele spijsverteringskanaal ontstaan (ook rondom de mond of anus), maar de meeste ontstekingen ontstaan in de dikke darm/het colon of aan het einde van de dunne darm [11]. Om een duidelijk beeld te krijgen van de locaties van de ontstekingen, is het mogelijk om in afbeelding 1 de algemene anatomie van de darmen te bekijken.
Wanneer de ontstekingen van de ziekte van Crohn zich verspreiden, kan er zowel een geleidelijke verspreiding ontstaan als een gesegmenteerd patroon van ontstekingen (bestaande uit delen, wat in de video skip lesions worden genoemd). Deze verspreiding van de ontsteking uit zich in de vorm van zweertjes die de submucosa (laag van de darmwand) kunnen doordringen, verdikkingen van de plooien in de darmholte en vernauwingen van de darmholte [10]. Deze ontstekingen zijn in staat om alle lagen van de darmwand te doordringen (de mucosa, submucosa, musculaire laag, en de darmwand; zie afbeelding 2). In tegenstelling tot colitis ulcerosa vinden er vrijwel geen ontstekingen plaats rondom het rectum (endeldarm) bij de ziekte van Crohn. De meest voorkomende vorm van de ziekte van Crohn is ileocolitis, waarbij zowel de dunne darm als de dikke darm zijn aangedaan [12].
Bij colitis ulcerosa zijn de chronische ontstekingen alleen te vinden in het darmslijmvlies van de dikke darm, waarbij de ontsteking ontstaat in de endeldarm en zich naar boven door de dikke darm kan verspreiden (zie opnieuw afbeelding 1 voor de anatomie). Bij deze uitbreiding van de ontstekingen worden er geen gebieden van het colon (dikke darm) overgeslagen en de ontstekingen bevinden zich relatief oppervlakkig, namelijk alleen in de mucosa/submucosa laag (zie opnieuw afbeelding 2 voor de darmlagen) [10, 13]. Wanneer de ziekte zich beperkt tot een ontsteking van de endeldarm, wordt het ook wel proctitis ulcerosa genoemd [13].
Symptomen
Bij beide vormen van IBD is de mate waarin de symptomen aanwezig zijn verschillend. Dit hangt af van hoe actief de ontsteking is, hoe uitgebreid de ontstekingen zijn (in welke lagen en hoe groot het gedeelte van de darmen is dat is ontstoken) [15] en waar in het darmtraject de ontstekingen plaatsvinden [7]. Aangezien de symptomen van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn overlappen, is er een kort overzicht gemaakt om te laten zien welke symptomen er bij welke vorm(en) van IBD voorkomen (zie tabel 1) [7, 16-18].
Tabel 1. Symptomen van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.
Ziekte van Crohn
Colitis ulcerosa
Diarree
x
x
Buikpijn
x
x
Vermoeidheid
x
x
Verlies van eetlust (anorexia)/gewichtsverlies
x
x
Bloedarmoede
x
Mondzweren
x
x
Ontstoken ogen
x
x
Ontstoken gewrichten
x
x
Ontstekingen van de huid
x
x
Stenose 1
x
Abcessen 2
x
Fistels (open verbinding tussen anus en huid)[12]
x
Fissuren (scheurtjes van de huid rond de anus)
x
x
Vertraagde groei
x
x
Rectale bloedingen
x
1 Een stenose is een vernauwing in de darm die ontstaat door een langdurige actieve ontsteking, waardoor de diameter van de darm in dat gebied kleiner wordt en kan zorgen voor een vernauwing of blokkade [17].
2 Abcessen ontstaan door bacteriële infecties en zijn rode gevoelige zwellingen gevuld met pus die in de darmen of aan het einde van de endeldarm voorkomen [17]. Het beloop van de ziekte en de prognose van IBD hangen af van waar de ontstekingen zitten in het darmstelsel en is voor ieder individu verschillend [7].
Verder kunnen er ook IBD-symptomen ontstaan door psychologische gevolgen zoals angstklachten, depressieve klachten en problemen rondom het lichaamsbeeld [14]. Er zal voor nu verder niet ingegaan worden op deze psychologische gevolgen.
Epidemiologie: hoe vaak komt IBD voor?
Bij zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa ontstaat de ziekte meestal tussen het 15e en 35ste levensjaar. In Noord-Europa zijn er ieder jaar 12 nieuwe patiënten met colitis ulcerosa per 100.000 mensen en 7 nieuwe gevallen per 100.000 mensen bij de ziekte van Crohn [7]. In Nederland zijn er ongeveer 80.000 mensen die een vorm van IBD hebben, waarbij er wordt geschat dat er ieder jaar 1500 patiënten bij komen. Het aantal patiënten met de ziekte van Crohn lijkt hierbij ieder jaar toe te nemen [13]. Hoewel het ontstaan van IBD tot nu toe niet volledig onderzocht is, blijkt dat witte mensen een groter risico hebben op het krijgen van IBD in vergelijking met mensen met een andere huidskleur, waarbij de kans nog verder vergroot wordt indien de mensen relatief noordelijk wonen (zowel in het noorden van Amerika als in het noorden van Europa) [6]. Hier zal verder ingegaan worden bij het kopjeomgevingsfactoren. Bij mensen met een Joodse achtergrond lijkt IBD relatief het meest voor te komen [7, 10]. Verder, blijkt colitis ulcerosa vaker voor te komen bij mannen, terwijl de ziekte van Crohn vaker voorkomt bij vrouwen [10], echter is hier nog discussie over (zo zegt de video bijvoorbeeld dat de verdeling tussen mannen en vrouwen gelijk is). In het algemeen hebben mensen met een hogere sociale economische status een groter risico op het ontwikkelen van IBD [10].
Etiologie: hoe ontstaat IBD?
Hoewel de oorzaak of oorzaken van IBD nog niet bekend zijn, heeft onderzoek tot nu toe mogelijke verbanden aangetoond tussen bepaalde genetische factoren en omgevingsfactoren die geassocieerd zijn met het ontstaan van IBD [7]. Ze zullen nu kort beschreven worden.
Omgevingsfactoren
Aangezien IBD relatief vaak lijkt voor te komen in het noordelijk halfrond van de wereld, wordt er gedacht dat de leefstijl in de westerse wereld een mogelijke factor is die bijdraagt aan het ontstaanvan IBD. Mensen met een westerse leefstijl hebben mogelijk een ongunstiger eetpatroon (meer eten van vetzuren en vaker eten van fast food) en roken relatief meer. Dit eetpatroon is een risicofactor voor het ontwikkelen van IBD in het algemeen, terwijl roken alleen een risicofactor is voor het ontstaan van de ziekte van Crohn [7]. Ook leven deze mensen in een omgeving waar de lucht meer vervuild is en waar minder zonlicht is in vergelijking met het zuidelijk halfrond [19].
Genetische factoren
Wanneer een eerstegraads familielid lijdt aan IBD, is de kans 5-10% dat er nog een familielid aan een vorm van IBD lijdt. Van deze 5-10% is de kans 75% dat de persoon dezelfde aandoening ontwikkelt als het eerstegraads familielid [20]. Ook laten genetische studies zien dat binnen eeneiige tweelingen de kans groter is op het krijgen van IBD wanneer een van de twee een vorm van de ziekte heeft, dan bij twee-eiige tweelingen. Bij tweelingen is de kans 37% op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn wanneer een van de twee eeneiige tweelingen aan deze ziekte lijdt. Voor twee-eiige tweelingen is het percentage 7%. Voor colitis ulcerosa is dit respectievelijk 10% bij eeneiige tweelingen en 3% bij twee-eiige tweelingen [21]. Hierdoor is het idee ontstaan dat er ook genetische factoren meespelen in het ontstaan van IBD. Er lijken verschillende chromosomen (DNA molecuul wat erfelijke informatie over het individu bevat) te zijn verbonden aan het ontstaan van IBD, namelijk chromosoom 1, 3, 6, 7, 12, 14, 16 en 19 [22]. Een van de genetische factoren voor het ontstaan van IBD lijkt af te komen van een specifiek defect in de nucleotidebinding (binding tussen bouwstenen van het DNA) van het NOD2 gen, wat zich bevindt in chromosoom 16. Dit gen speelt een rol in het functioneren van het immuunsysteem. Hoe dit defect precies kan leiden tot IBD is nog onbekend [9]. Hoewel het lijkt dat genetische factoren dus een rol kunnen spelen in het ontstaan van IBD, is meer onderzoek nodig om het exacte mechanisme tussen defecten of afwijkingen en het ontstaan van IBD te verklaren.
Diagnose
Er zijn verschillende diagnostische instrumenten die gebruikt kunnen worden om de diagnose IBD vast te stellen. Ten eerste kan het bloedonderzocht worden om te controleren of iemand bloedarmoede heeft en of de persoon genoeg vitaminen en mineralen in het bloed heeft zitten. Dit kan afwijken aangezien de darmen slechter voedingsstoffen kunnen opnemen. De ontlasting kan gecontroleerd worden op bloedingen en of de mogelijk afwijkende ontlasting is ontstaan door een ontsteking of infectie. Wanneer er sprake is van een ontsteking kan vervolgonderzoek worden uitgevoerd. Allereerst wordt er bij vervolgonderzoek een endoscopie uitgevoerd (via een slang of buis het lichaam van binnen uit onderzoeken), waarbij voor het onderste gedeelte van het verteringsstelsel vaak de anus als beginpunt wordt gebruikt. Op deze manier kan het verteringsstelsel bekeken worden, waarbij mogelijk een biopt (een stukje weefsel) wordt genomen van de darmen om een diagnose te kunnen bevestigen. Ook kunnen er nog andere onderzoeksinstrumenten gebruikt worden voor de diagnose, zoals een CT-scan en/of MRI-scan om de structuur en werking van de darmen verder in kaart te kunnen brengen. Bij deze scans worden meerdere foto's van de darmen gemaakt.Bij de diagnosestelling lijkt geen gouden standaard aangehouden te worden, maar meestal worden er meerdere onderzoeksinstrumenten gebruikt om de diagnose vast te stellen [9].
Behandeling: welke behandelmethodes zijn er bij IBD?
Hieronder zal de voorgeschreven behandeling bij IBD besproken worden, waaronder medicatie, indicatie voor operatie en voedingsadvies.
Medicatie
De medicijnen die gebruikt worden voor het behandelen van IBD kunnen de aandoening niet genezen [2]. De behandeling heeftdan ook als doel om de klachten te verminderen, complicaties en darmoperaties te voorkomen en de kwaliteit van leven te verbeteren [2, 23]. Een remissie-inductie behandeling kan een actieve ontsteking onderdrukken en een onderhoudsbehandeling kan een nieuwe opkomende ontsteking voorkomen. Deze behandelingen vormen samen de fasen van behandeling met medicatie [2, 23-25]. De behandeling kan wel individueel verschillen [24, 25]. Zo bepalen de ernst van de ontsteking, het gedeelte van de darm/spijsvertering dat ontstoken is, of de patiënt vernauwingen of fistels heeft, het verwachte beloop, de reactie op eerdere medicatie en de eigen ideeën van de patiënt over de behandeling tezamen welke medicatie uiteindelijk voorgeschreven wordt [2, 23-25].
Step-up-methode
De algemene behandelstrategie die wordt gebruikt is de step-up-methode (zie figuur 1, onderaan de paragraaf, voor een schematische uitleg van deze methode). Stap 1 is het voorschrijven van een lokaal werkend middel (werkt op een bepaalde plek in het lichaam) dat de ontsteking remt en zo min mogelijk bijwerkingen geeft. Stap 2 is het kiezen voor een sterker werkend middel wanneer het gegeven medicijn uit de voorgaande stap niet werkt. Stap 3 en stap 4 worden ingezet bij ernstigere vormen van de ziekte of bij fistels. Hierbij gaat het om krachtige medicijnen [23-25]. Er is echter steeds meer aandacht voor een top-down-methode waarbij krachtige medicijnen eerst worden ingezet en een accelerated use-methode waarbij TNF-α-blokkers (krachtige medicijnen uit stap 4) versneld worden gegeven. Dit komt doordat het beloop van de ziekte (met gebruik van de step-up-methode) nog steeds ongunstig is en operaties vaak nodig zijn [24, 25]. Hieronder volgt per stap van de step-up-methode een beschrijving van algemeen voorgeschreven medicijnen inclusief de bijwerkingen.
Stap 1: aminosalicylaten
Dit zijn ontstekingsremmers die werken in het maag-darmkanaal. Daarnaast voorkomen ze nieuwe ontstekingen. De precieze werking is echter niet duidelijk [23]. Mesalazine, olsalazine en sulfasalazine zijn allemaal aminosalicylaten [24]. De voorkeur gaat uit naar het medicijn mesalazine vanwege een laag risico op bijwerkingen en de mogelijkheid om het via de anus toe te dienen wat het meeste effect heeft. Bij de ziekte van Crohn blijkt dat mesalazine vrijwel geen effect heeft en minder effectief is dan budesonide (een corticosteroïd uit stap 2). Daarom wordt medicatie uit stap 2 bij de ziekte van Crohn, op enkele gevallen na, meteen toegepast. Bij colitis ulcerosa kan het effectief gebruikt worden voor met name remissie-inductie-, maar ook als onderhoudsbehandeling [23-26]. Veelvoorkomende bijwerkingen van mesalazine zijn onder andere hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid, diarree en overgevoeligheidsreacties [23, 26, 27]. Bovendien moet rekening worden gehouden met een zwangerschapswens, aangezien mesalazine de placenta kan passeren en voor complicaties kan zorgen bij pasgeborenen [23, 27]. Sulfasalazine (bij beide vormen van IBD) wordt minder gebruikt vanwege de hoeveelheid bijwerkingen en olsalazine (bij colitis ulcerosa) wordt minder gebruikt door de diarree die hierbij op de voorgrond staat [28, 29].
Stap 2: corticosteroïden
Dit zijn ontstekingsremmers in de darmen en worden bij zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa voorgeschreven als remissie-inductie behandeling. Budesonide is een lokaalwerkend corticosteroïd waaraan de voorkeur wordt gegeven bij een milde tot matige ziekteactiviteit. Betamethason en prednison zijn de bekendste systemisch-werkende corticosteroïden (werken in het hele lichaam) die worden voorgeschreven indien er na twee tot vier weken geen duidelijke verbetering optreedt bij budesonide. Deze zijn effectiever dan lokaalwerkende corticosteroïden, maar veroorzaken wel meer bijwerkingen [2, 24-26]. Veelvoorkomende bijwerkingen van corticosteroïden zijn vochtophoping en gewichtstoename (vollemaansgezicht bij prednison), acne, striae, kans op diabetes, vertraagde wondgenezing, stemmingsveranderingen en osteoporose (botontkalking) [23, 26, 30, 31, 32]. Osteoporose is niet meer te herstellen. Om osteoporose te voorkomen, slikt een patiënt vaak vitamine D en calcium. Als corticosteroïden langer dan drie maanden worden gebruikt, worden bisfosfonaten toegeschreven die de botafbraak remmen [23].
Stap 3: immunosuppressiva (afweeronderdrukkers)
Zoals eerder genoemd maakt het lichaam bij IBD antistoffen aan die het eigen darmkanaal aanvallen en zo voor ontstekingen zorgen [7]. Immunosuppressiva helpen het lichaam zich te beschermen tegen deze antistoffen en zijn daarnaast ontstekingsremmers [23]. Bij de ziekte van Crohn worden azathioprine en mercaptopurine (vormen van immunosuppressiva thiopurines) ingezet als onderhoudsbehandeling vanwege de optimale werking die pas na een aantal weken plaatsvindt. Wanneer deze medicatie niet wordt verdragen, wordt de immunosuppressiva tioguanine ingezet. Vaak worden corticosteroïden (remissie-inductiebehandeling) en immunosuppressiva (onderhoudsbehandeling) gelijktijdig ingezet, omdat blijkt dat veel patiënten na corticosteroïden de immunosuppressiva nog nodig hebben [25]. Bij colitis ulcerosa worden bij een onderhoudsbehandeling eerst aminosalicylaten toegediend en dan pas eventueel thiopurines [24, 26]. Bijwerkingen van deze immunosuppressiva zijn bloedarmoede, kans op bloedingen en blauwe plekken, verminderde afweer, infecties, maag- of darmklachten, leverfunctiestoornissen, misselijkheid en verminderde eetlust. Bij zwangerschap en borstvoeding moet het gebruik van deze medicatie besproken worden vanwege het (lage) risico op doorgeven van de middelen aan de baby [26, 33-35]. Methotrexaat is nog een alternatief bij de ziekte van Crohn. Ciclosporine en tacrolimus (heeft geen geregistreerde indicatie) zijn alternatieven bij ernstige colitis ulcerosa [33]. Bijwerkingen van methotrexaat zijn hoofdpijn, braken, misselijkheid en diarree. Bijwerkingen van ciclosporine en tacrolimus zijn bloedarmoede, niervergiftiging, hoge bloeddruk, stoornis van bewegingsapparaat, maag- en darmklachten en anorexia [33, 36]. Daarnaast is vedolizumab een middel met een nieuw werkingsmechanisme, wat wordt toegepast bij ernstige vormen van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa [2, 24, 25].
Stap 4: biologische geneesmiddelen
Adalimumab en infliximab zijn TNF-α-blokkers die bij de ziekte van Crohn als remissie-inductie- en onderhoudsbehandeling kunnen worden toegepast. Ook bij matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa worden deze middelen en nog bijkomend golimumab voor zowel remissie-inductie- als onderhoudsbehandeling voorgeschreven [24, 25]. Biologische geneesmiddelen bestaan vaak uit eiwitten (bijvoorbeeld antilichamen of hormonen) die bepaalde ziekmakende processen kunnen tegenhouden. Ze veranderen stoffen die ontstekingen kunnen veroorzaken [23]. Ze worden ingezet als corticosteroïden en/of immunosuppressiva niet of onvoldoende helpen [2, 23, 25]. Er zijn ook nagemaakte biologische geneesmiddelen; biosimilars. Bijwerkingen van de biologische geneesmiddelen zijn vooral infecties (luchtweg, viraal, bacterieel), hoofdpijn, duizeligheid, buikpijn, misselijkheid, braken en infuusreacties [23, 26, 37, 38]. De medicijnen kunnen worden overgedragen op de foetus tijdens de zwangerschap en kunnen in borstvoeding terecht komen, waar rekening mee gehouden moet worden [37-39].
Figuur 1. Step-up-methode medicatie IBD. Copyright 2018, Christiaens, N.
Naast bovengenoemde medicijnen worden afhankelijk van de klachten soms ook nog antibiotica, middelen tegen diarree, pijnstilling, vitaminepreparaten en medicijnen om botontkalking tegen te gaan voorgeschreven [2].
Operatie
Wanneer er sprake is van complicaties zoals ernstige vernauwing van de darm, zweren of vorming van abcessen, als de ziekte niet of onvoldoende reageert op de medicijnen of als ontstekingsremmers niet afgebouwd kunnen worden, is een operatie soms noodzakelijk waarbij een stuk van de darm wordt verwijderd en patiënten (tijdelijk) een stoma krijgen (kunstmatige uitgang van de darm) [2, 23, 26]. Er zitten complicaties aan verbonden, zoals slechte wondgenezing en bloedvergiftiging, maar het levert op lange termijn controle over de ziekte op. Daarnaast zorgt uitstel van operatie voor grotere ernst van de ziekte en meer complicaties na de operatie [26].
Voedingsadvies
Naast medicatie is gezonde en gevarieerde voeding belangrijk omdat dit het krijgen van een ontsteking kan beïnvloeden. Een gezond voedingspatroon is daarom ook het advies bij IBD patiënten. Daarnaast is een vergrote eiwit- en energie-inname (calorieën) van belang. Een dieet volgen is echter niet nodig en er is ook nog geen dieet dat IBD kan genezen. Artsen besteden daarom weinig aandacht aan voeding, terwijl het wel van belang is [2, 3, 24, 25, 40]. Dit is voornamelijk van belang vanwege de kans op ondervoeding bij IBD [2, 24, 25]. Het inschakelen van een diëtist kan verstandig zijn [2, 40]. Een chronische darmontsteking kan leiden tot verminderde eetlust en daadwerkelijk minder eten. Ongewenst gewichtsverlies en een tekort aan voedingsstoffen kunnen optreden wanneer voedsel minder goed wordt opgenomen of door diarree waarbij voedingsstoffen verloren gaan [2]. Er is een verschil in wat patiënten wel of niet kunnen verdragen en uit eigen ervaring weten ze daarom vaak wat ze wel of juist niet moeten eten. Wat vaak niet wordt verdragen is bijvoorbeeld lactose (melkproducten). [2, 40]. Bij de ziekte van Crohn wordt soms sondevoeding (kunstmatig toedienen van voeding) gegeven als behandeling, omdat het de ontstekingsreactie verandert. Sondevoeding wordt bij zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa gegeven indien er sprake is van sterke vermagering of een slechte voedingstoestand [26, 41]. Naast het voedingsadvies is stoppen met roken erg belangrijk, gezien dit een grote vermindering in ontstekingen teweeg kan brengen en de kans op operatie en abcessen vermindert [2].
Eetstoornissen
De associatie tussen IBD en het hebben van een angst- en/of stemmingsstoornis is uitgebreid beschreven in de literatuur. De relatie met andere psychische stoornissen, waaronder het hebben van een eetstoornis, is minder bekend [42]. Zoals eerder besproken, kan een patiënt met IBD verminderde eetlust, gewichtsverlies en vermagering ervaren. Deze symptomen kunnen mogelijk aanleiding geven tot het ontwikkelen van een eetstoornis. Er zal nu wat dieper in gegaan worden op wat een eetstoornis is, hoe vaak het voorkomt in Nederland, de oorzaken van het ontstaan van een eetstoornis, de prognose en tenslotte de gevolgen.
Het ziektebeeld: wat is een eetstoornis?
Een eetstoornis is een psychische aandoening waarbij sprake is van een stoornis in gedachtes, attitudes (een houding die iemand heeft ten opzichte van iets) en emoties rondom eten [43, 44]. Kenmerkend hierbij is de verstoring in eetgedrag, de grote angst voor gewichtstoename en het verstoorde lichaamsbeeld [43, 45]. Het hebben van een eetstoornis uit zich doorgaans in een beperking van de fysieke gezondheid en/of het psychosociaal functioneren [44-46]. Het zorgt voor een lijdensdruk voor zowel de patiënt als de betrokken familieleden, waarbij een eetstoornis één van de hoogste sterftecijfers kent onder de psychiatrische stoornissen [44]. Een eetstoornis moet niet verward worden met eetproblematiek, waarbij de klachten milder zijn en de patiënt niet voldoet aan de diagnostische classificatie van een eetstoornis [47].
Classificatie
Eetstoornissen kunnen op basis van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, dit is een classificatie-systeem voor psychiatrische aandoeningen) worden onderverdeeld in vijf categorieën, namelijk: anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), eetbuistoornis, overige gespecificeerde voedings- en eetstoornis en ongespecificeerde voedings- en eetstoornis [48]. In deze WIKI-pagina zal echter enkel ingegaan worden op AN en BN, dit vanwege het gegeven dat deze twee eetstoornissen het vaakst voorkomen en het meest beschreven zijn in combinatie met het hebben van IBD [42].
Anorexia Nervosa
Bij deze stoornis is er sprake van een verstoord lichaamsbeeld en extreem lijnen, wat zich vervolgens uit in ernstig gewichtsverlies en abnormale angst om dik te worden. Hierbij ontstaat het verlies in gewicht doordat de patiënt de voedselinname steeds verder en selectiever gaat beperken en vaak overmatig gaat sporten [43]. Ook symptomen zoals angst, maagpijn, misselijkheid, concentratieverlies, obsessieve kenmerken, isolement, drugs- en alcoholmisbruik, verlies van seksuele lust en zelfbeschadiging komen voor bij deze patiëntengroep. Deze symptomen ontstaan meestal door het lage gewicht van de patiënt, maar kunnen ook als aanleiding gezien worden voor het ontstaan van de eetstoornis [46].
Bij AN zijn er twee typen te onderscheiden, namelijk het restrictieve type en het eetbuien- of purgerende type. Onder restrictieve type wordt verstaan dat de patiënt weigert te eten, heel weinig eet of selectief eet om zo te voorkomen dat hij/zij in gewicht toeneemt en met het voornaamste doel nog meer af te vallen. Bij het eetbuien- of purgerende type ervaart de patiënt naast het lijngedrag ook eetbuien en probeert de patiënt dit doorgaans weer te herstellen met purgeergedrag (bijvoorbeeld het gebruik van laxeermiddelen).De eetbuien die hierbij optreden moeten niet verward worden met de eetbuien die kenmerkend zijn bij BN. De eetbuien passend bij AN zijn doorgaans subtieler waarbij het gaat om relatief kleine hoeveelheden voedsel die genuttigd worden [48]. Dit neemt niet weg dat het door de AN patiënt wel als een eetbui wordt ervaren. De ernst van AN wordt voor volwassenen vastgesteld op basis van de actuele Body Mass Index (BMI), en voor kinderen en adolescenten op basis van het BMI-percentiel [48].
De documentaire 'Emma wil leven' geeft een goed beeld van deze stoornis en de impact die het heeft op zowel de patiënt als zijn/haar omgeving. U kunt hier klikken voor de trailer van deze documentaire.
Boulimia Nervosa
Het grootste verschil met AN is dat bij deze stoornis de pogingen tot lijngedrag worden belemmerd door herhaaldelijke episodes van eetbuien. De patiënt ervaart controleverlies en eet hierbij ongebruikelijk grote hoeveelheden voedsel in korte tijd. Deze eetbuien worden gevolgd door compensatiegedrag, waaronder (zelf opgewekt) braken en het gebruik van laxeermiddelen om gewichtstoename te voorkomen [43]. Door de afwisseling tussen eetbuien, lijngedrag en compensatiegedrag heeft de patiënt doorgaans een normaal lichaamsgewicht, waardoor het minder snel opvalt dat de patiënt lijdt aan een eetstoornis. Ook bij dit type komen symptomen van angst en depressie vaak voor, dit vanwege het controleverlies dat ze ervaren tijdens de eetbuien [46]. De ernst van BN wordt vastgesteld op basis van de frequentie van ongepast compensatiegedrag [48].
Genderverschillen
Zowel AN als BN komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Voornamelijk adolescente meisjes en jonge vrouwen ontwikkelen deze stoornis. De man/vrouw verhouding is respectievelijk 10% ten opzichte van 90% [49]. Hierbij blijkt er een verschil te zijn in lichaamsbeleving tussen de twee seksen. Bij mannen spelen het mannelijk uiterlijk, gespierdheid en homoseksuele identiteit een belangrijke rol, terwijl het bij vrouwen voornamelijk draait om borstontwikkeling en menstruatie. De aspecten van de lichaamsbeleving die tussen beide seksen gelijk zijn, zijn de vetverdeling en negatieve seksuele ervaringen [49].
Epidemiologie: hoe vaak komt een eetstoornis voor?
Het aantal nieuwe patiënten dat zich aanmeldt met een eetstoornis blijkt in de afgelopen twintig jaar verdubbeld te zijn. Dit komt onder andere door verbeterde diagnosestelling op jongere leeftijd. Echter, door betere behandelmogelijkheden blijft het totaal aantal patiënten met een eetstoornis wel gelijk [46, 50].
Voor Anorexia Nervosa
Het aantal nieuwe patiënten pet jaar met AN in geïndustraliseerde landen is minimaal 8 patiënten per 100.000 inwoners. In Nederland zou dit betekenen dat er ongeveer 1300 nieuwe patiënten bij komen per jaar. Het totaal aantal patiënten met AN in geïndustraliseerde landen is 370 per 100.000 inwoners jonge vrouwen (leeftijd 15-29 jaar), wat betekend dat er in Nederland ongeveer per jaar 5500 patiënten met AN zijn [43].AN treft het voornamelijk adolescenten en jongvolwassenen vrouwen [46] met de meest voorkomende leeftijd 16 à 17 jaar [51].
Voor Boulimia Nervosa
Betreffende BN blijkt het aantal nieuwe patiënten per jaar in geïndustrialiseerde landen minimaal 13 te zijn per 100.000 inwoners. Dit is in Nederland ongeveer 2100 nieuwe BN-patiënten per jaar. In totaal zijn er gemiddeld 1500 BN-patiënten per 100.000 inwoners jonge vrouwen (leeftijd 15-29 jaar), wat betekent dat er in Nederland per jaar ongeveer 22.300 mensen lijden aan deze eetstoornis [43]. BN treft het voornamelijk jongvolwassenen en soms adolescenten [46], met de meest voorkomende leeftijd 18 à 19 jaar [51].
Etiologie: hoe ontstaat een eetstoornis?
Een eetstoornis ontwikkelt zich doorgaans geleidelijk, waarbij de exacte oorzaak vaak moeilijk vast te stellen is doordat er sprake is van een complex samenspel van sociale, psychologische en biologische factoren [43, 45, 46]. Bovendien is het vaak moeilijk te ontdekken of dat deze factoren, hieronder per categorie beschreven, de oorzaak of juist het gevolg zijn van de eetstoornis [51].
Biologische factoren
De stof leptine activeert het verzadigingscentrum, waarbij het gehalte leptine in normale omstandigheden overeenkomt met de BMI en percentage lichaamsvet van een persoon. Bij een langdurig tekort aan voedsel blijkt leptine het lichaam te beschermen (zoals bepaalde lichaamsprocessen op een laag pitje zetten) tegen de negatieve gevolgen die hierbij kunnen ontstaan.Vreemd genoeg blijken patiënten met AN een extreem laag leptinegehalte te hebben (hypoleptinemie), waarbij hun gewichtsverlies leidt tot leptineconcentraties die lager zijn dan eigenlijk verklaard kan worden op basis van het percentage lichaamsvet dat ze hebben. Wanneer de patiënt toeneemt in gewicht blijken de leptine-waardes ook direct te stijgen. Het mechanisme hierachter is nog onduidelijk [46, 53]. Verder lijken eetstoornissen vaker voor te komen binnen bepaalde families. Vanuit tweeling- en adoptie studies blijkt dat genetische factoren van invloed zijn op het ontwikkelen van eetstoornissen [46]. Welke genen hierbij betrokken zijn, is nog onzeker. Mogelijk spelen 5-HT gerelateerde genen en chromosoom 1 een rol. Meer onderzoek is nodig om dit te bevestigen [54]. Bovendien blijkt dat vrouwelijke familieleden van een AN-patiënt 11,4 keer zoveel kans te hebben om zelf ook AN te ontwikkelen (dit ten opzichte van vrouwen waarbij AN niet in de familie voorkomt). Deze kans is bij BN een stuk lager, maar nog steeds 3,7 keer zo groot [51]. Dit laat zien dat genetica ook een rol speelt in de ontwikkeling van een eetstoornis.
Culturele factoren
Het slankheidsideaal,waar een persoon naar streeft en zich mee vergelijkt, wordt onder andere bepaald door zijn of haar cultuur [55]. Er is een verandering ontstaan in dit ideaal van mollig naar dun als het vrouwelijk schoon, waarbij ook via sociale media druk wordt uitgeoefend om dit ideaal te bereiken [51]. De westerse leefstijl is in strijd met dit ideaal, omdat deze leefstijl steeds meer gericht is op ongezond gedrag. Als compensatie voor het niet kunnen voldoen aan het schoonheidsideaal, komt het voor dat meisjes en vrouwen gaan afvallen. Wanneer een persoon genetisch gevoelig is voor het ontwikkelen van een eetstoornis kan dit gedrag doorslaan en kan een eetstoornis ontstaan [53].
Psychologische factoren
Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen voorspellende (factoren die een ziekte kunnen voorspellen), uitlokkende (een trigger die de ziekte doet ontstaan) en in standhoudende factoren (een factor die de ziekte in stand houdt).In tabel 2 zijn voorbeelden gegeven van deze factoren [46, 49, 53]. Een veel onderzochte psychologische factor is de structuur van het gezin waarin het kind opgroeit. Het opgroeien in een gezin waarbij overmatige bezorgdheid rondom gewicht en lichaamsvorm kan bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis bij genetisch kwetsbare adolescenten [51].
Prognose: wat is het beloop van een eetstoornis?
Het hebben van een eetstoornis betekent niet per definitie een levenslang ziektebeeld. Maar het komt ook voor dat de patiënt na behandeling niet symptoomvrij is en de ziekte zich doorzet voor een langere periode met lichamelijke, psychische en sociale gevolgen [43]. Een aantal factoren zijn gerelateerd aan een slechtere prognose, zoals het hebben van obesitas in de jeugd, laag zelfvertrouwen en persoonlijkheidsproblematiek [56]. Nu zal per type eetstoornis de prognose kort besproken worden.
Prognose indicatie per categorie eetstoornis
Bij Anorexia Nervosa
AN heeft in vergelijking met andere psychische stoornissen de hoogste sterftecijfers. Wereldwijd blijkt 15% van de patiënten te overlijden aan de gevolgen van de stoornis [57], met als directe oorzaak complicaties van gewichtsverlies (zoals in 66% van de gevallen nier complicaties) of zelfmoord (33% van de gevallen) [43, 44, 58].Het aantal patiënten met vermindering van ziektesymptomen (na behandeling) blijkt voor AN tussen de 13.2-40.5% te liggen [57]. Wanneer de ziekte is ontstaan tijdens de puberteit dan zijn de sterftecijfers lager en is de prognose beter dan wanneer het na de pubertijd ontwikkelt. De volgende factoren voorspellen een ongunstige prognose: braken en purgeren, eetbuien, problematiek voorafgaand aan de eetstoornis (zoals relatieproblemen), langdurig bestaan van de stoornis en een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis [46, 57].
Bij Boulimia Nervosa
Het aantal patiënten dat verbetering laat zien (na behandeling) blijkt voor deze eetstoornis tussen de 15-47.6% te liggen. Patiënten lijden gemiddeld vijf jaar aan BN. Een derde tot de helft van de patiënten blijkt na vijf tot tien jaar nog steeds te lijden aan de eetstoornis [46]. Factoren die de prognose ongunstig beïnvloeden zijn: suïcidepogingen, alcoholmisbruik, lage zelfwaardering en persoonlijkheidsstoornissen [46, 57].
De gevolgen van een eetstoornis
Een eetstoornis kan gezien worden als een chronische ziekte met lichamelijke, sociale en psychologische gevolgen. Een voorbeeld van een lichamelijk gevolg bij AN (purgerend type) en BN is beschadiging van de dikke darm door het braken en het gebruik van laxeermiddelen [43]. Ook obstipatie, botontkalking en beperking in normale groei zijn lichamelijke gevolgen van AN (restrictieve type) [43, 51]. Sociale gevolgen zijn onder andere verminderde autonomie en beperkte sociale relaties [43]. Dit vermindert de kwaliteit van leven en vergroot de afhankelijkheid en het belang van de eetstoornis voor de patiënt (doordat ze hierdoor meer controle ervaren) [51]. Voorbeelden van psychologische gevolgen zijn cognitieve schade (zoals geheugen- en concentratieklachten) en depressiviteit [43]. De meeste cognitieve schade herstelt zich nadat de patiënt aankomt in gewicht. Maar de beperking in het executief functioneren (het doelgericht uitvoeren van taken zoals plannen en het onderdrukken van ongewenste signalen) blijft doorgaans beschadigd [51].
Behandeling: welke behandelmethodes zijn er bij eetstoornissen?
Er kan onderscheid worden gemaakt in psychotherapeutische interventies (behandeling gericht op psychische klachten) en farmacotherapeutische interventies (behandeling met medicijnen) bij de behandeling van eetstoornissen [43]. Ze zullen hieronder kort worden beschreven.
Psychotherapeutische interventies kunnen op ieder moment van de behandeling worden ingezet en zijn gericht op het verminderen van het ondergewicht of overgewicht, normaliseren van het eetpatroon en het stoppen met eetbuien/braken/laxeren. Ook wordt aandacht besteed aan de verandering van de ziektebeleving van de patiënt zelf. Het doel is afhankelijk van de vraag van de cliënt en de fase van behandeling [43, 59].
Farmacologische behandeling bij eetstoornissen richt zich voornamelijk op medicatie die effect heeft op structuren in de hersenen die betrokken zijn bij de controle van eetlust en (over-)verzadiging. Er zijn een aantal psychofarmaca (medicatie) onderzocht. Bij eetstoornissen is er een disregulatie van eetlust, stemming en impulscontrole wat verminderd kan worden met antidepressiva (vooral serotonineheropnameremmers; SSRIs, maar ook tricyclische antidepressiva; TCA) die de hierbij werkzame stof serotonine (en noradrenaline) in de hersenen veranderen [60]. De verminderde voedselinname bij AN en het daarmee samenhangende gewichtsverlies kunnen behandeld worden met antipsychotica die de hierbij werkzame stof dopamine in de hersenen veranderen. Atypische antipsychotica zorgen voor de verandering van de stof serotonine [60, 61]. Voedselinname kan ook verhoogd worden met antihistaminica die zorgen voor het onderdrukken van de werking van de stof histamine, die normaal voor verminderde voedselinname zorgt. Daarnaast kunnen anti-epileptica (topiramaat) voor vermindering van verschillende symptomen zorgen doordat ze meerdere werkzame stofjes (die bijdragen aan de symptomen) in de hersenen veranderen [60].
Er zal nu per categorie eetstoornis benoemd worden welke behandelopties toegankelijk zijn.
De behandeling van Anorexia Nervosa
Algemeen
Sondevoeding wordt voorgeschreven wanneer de patiënt uitgeput raakt door hypoglykemieën (verlaagde bloedsuikers) of wanneer weigering van voedselinname leidt tot lichamelijk risico [43].
Psychotherapie
Bij AN is weinig goed gecontroleerd onderzoek gedaan naar de effecten van psychotherapie. Toch wordt psychotherapie wel aanbevolen omdat het mogelijk effectief is. Dit wordt gedaan in de vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), cognitieve analytische therapie (CAT), interpersoonlijke therapie (IPT), systeemtherapie en psychoanalytische psychotherapie. Gezien er geen verschil in effectiviteit zit tussen de behandelingen, is er geen voorkeursbehandeling [43, 59]. De richtlijn is om te starten met ambulante (buiten een instelling) psychotherapie. Wanneer dit niet tot (blijvend) gewichtsherstel leidt, wordt klinische psychotherapie (in een instelling) toegepast. Als gewichtsherstel bereikt is in de klinische behandeling, wordt aanbevolen volwassenen nog te behandelen met ambulante psychotherapie (bijvoorbeeld CGT) om terugval te voorkomen en de prognose te verbeteren [43]. Bij jongere patiënten is de aanbeveling om een vorm van systeemtherapie te gebruiken of familie interventies, die beiden gericht zijn op behandeling van het gezin [43, 59]. Als er langer dan drie maanden geen progressie is door de psychotherapie, wordt aanbevolen over te gaan op een alternatieve/intensievere behandeling [43].
Farmacotherapie
Het doel van farmacotherapie bij AN is gewichtstoename, verbetering in kwaliteit van leven, het wegnemen van bijkomende kenmerken zoals angst, en behandeling van bijkomende medische condities [59]. Antipsychotica, antihistaminica en antidepressiva blijken allen van beperkte waarde te zijn (wetenschappelijk bewijs is beperkt), en of het beter werkt als placebo (medicijn zonder werkzame bestanddelen of geen therapie) is tot dusver ook niet duidelijk. Behandeling met medicatie is daarom niet de eerste keuze en wordt niet aanbevolen als enige behandeling [43, 59, 60, 62]. In een aantal gevallen wordt wel medicatie aanbevolen. Een proefbehandeling met atypische antipsychotica wordt aanbevolen wanneer niet of onvoldoende gereageerd wordt op psychotherapie. SSRIs worden aanbevolen bij grote kans op terugval na gewichtsherstel en als het tegelijk voorkomen van twee of meer aandoeningen herstel belemmert [43]. Atypische antipsychotica hebben als bijwerkingen afwijkingen in vet- en suikerstofwisseling, sombere stemming, parkinsonisme (ziekteverschijnselen met kenmerken van ziekte van Parkinson), lage bloeddruk, duizeligheid, droge mond en seksuele disfuncties [63]. De bijwerkingen van SSRIs zijn maag- en darmklachten (zoals diarree en obstipatie), hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond en seksuele disfuncties [64].
Als medicijnen gebruikt worden bij AN, moet er rekening worden gehouden met bijwerkingen gerelateerd aan het hart vanwege de verminderde hartfunctie bij veel mensen met deze eetstoornis. Daarnaast kunnen er problemen zijn met absorptie (opname) en toxiciteit (giftigheid) van medicatie, gezien de complicaties bij AN zoals overgeven, uithongering of uitdroging [59]. Door de bijwerkingen wordt medicatie als minder veilig gezien dan psychotherapie [43, 59]. Wanneer de patiënt last heeft van blijvend braken, worden anti-emetica (ondansetron) voorgeschreven [43]. Bijwerkingen hiervan zijn hoofdpijn, opvliegers en obstipatie [65]. Maagzuurremmers (protonpompremmers) worden voorgeschreven bij brandend maagzuur [43]. Bijwerkingen hiervan zijn hoofdpijn, misselijkheid, diarree, buikpijn en obstipatie [66, 67]. Volume vergrotende laxantia worden, ondanks dat patiënten soms compensatiegedrag vertonen door gebruik te maken van laxantia, voorgeschreven bij obstipatie wanneer een dieet met veel voedingsvezels en voldoende vochtinname niet helpt. Dit wordt gedaan omdat obstipatie voor maag- en darmklachten kan zorgen, waardoor een patiënt mogelijk nog minder gaat eten [43]. Volume vergrotende laxantia bevorderen de stoelgang door vocht vast te houden en zo de ontlasting groter te laten worden. Bijwerkingen hierbij zijn buikpijn, misselijkheid, diarree, allergische reacties en een gestoorde spijsvertering [68]. Daarnaast kan zink voorgeschreven worden als er sprake is van een tekort aan zink. Toediening van zink zorgt voor een reactie op een stofje in de hersenen dat voedselinname stimuleert [43, 60]. Bijwerkingen zijn maagklachten, diarree en misselijkheid [69].
De behandeling van Boulimia Nervosa
Psychotherapie
Bij BN is wel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie, met name bij CGT. Het blijkt de meest effectieve en meest gebruikte behandeling te zijn om problemen met betrekking tot eetgedrag en cognities over eetgedrag en het lichaam (in het heden en de toekomst) te verminderen. Individuele CGT heeft direct na de therapie al effect. Interpersoonlijke therapie (IPT) blijkt echter even effectief op lange termijn. Deze therapie richt zich op interpersoonlijke omstandigheden van de patiënt die voor de problemen zorgen. Toch wordt met CGT het snelste resultaat bereikt waardoor deze therapie de voorkeur heeft. Ook gedragstherapie wordt toegepast in twee vormen. Cue exposure met responspreventie richt zich op de blootstelling aan stimuli die een eetstoornis voorspellen, zonder dat een eetbui hiervan het gevolg is. Dialectische gedragstherapie wordt gebruikt om de emotieregulatie aan te pakken. Dit is echter minder effectief dan CGT [43, 59].
Farmacotherapie
Bij BN is het doel van farmacotherapie vermindering (of remissie) van eetbuiten en/of purgeren, vermindering van psychopathologie en bijkomende medische condities [59]. Antidepressiva, met SSRI’s (vooral fluoxetine) als eerste keuze, worden voorgeschreven als CGT niet beschikbaar is of onvoldoende resultaat geeft, of ze worden in combinatie met CGT gegeven. Om een effect te krijgen van fluoxetine bij BN is echter een hogere hoeveelheid fluoxetine nodig dan bij depressie [43, 59, 62]. Bij de SSRI fluoxetine, komen maag- en darmklachten, hoofdpijn en slapeloosheid zeer vaak voor [70]. Ook topiramaat (anti-epilecticum) kan worden overwogen, ondanks beperkt bewijs voor vermindering van de stoornis. Het staat echter niet geregistreerd vanwege de bijwerkingen die waarschijnlijk dosisafhankelijk zijn [43, 71]. Bijwerkingen zijn paresthesie (tintelingen), luchtweginfecties, slaperigheid, misselijkheid, hoofdpijn, diarree, depressie en het heeft invloed op het geheugen (verwarring) [72, 73].
Bij BN patiënten is over het algemeen alertheid vereist bij medicatie doordat ze een verhoogd risico vertonen op zelfbeschadiging en daarmee ook op een overdosis [59]. Patiënten accepteren en verdragen medicijnen minder dan psychotherapie door de bijwerkingen [43, 59]. Net als bij AN, kan bij BN anti-emetica, maagzuurremmers en/of laxantia worden overwogen [43].
Combinatie tussen IBD en eetstoornissen
Zoals eerder naar voren is gekomen op deze pagina kan een patiënt tegelijkertijd zowel een IBD als een eetstoornis hebben. Dit wordt een comorbide aandoening (het samen voorkomen van een stoornis of ziekte) genoemd.De eerste comorbide diagnose van een IBD met een eetstoornis werd al beschreven in 1984 [74]. Later is dit verder onderzocht waarbij de resultaten van veertien onderzoeken samengevoegd en gebruikt zijn met in totaal 219 casussen (voornamelijk vrouwen tussen de 10 en 44 jaar) van patiënten met de comorbide diagnose. Hiervan hadden 90 patiënten de combinatie anorexia nervosa en de ziekte van Crohn en dat was daarmee ook de meest voorkomende combinatie [42].
Problemen bij de diagnosestelling van de comorbide aandoening
Bij zowel het stellen van de diagnose IBD als een eetstoornis bestaat de kans op een misdiagnose omdat beide aandoeningen overeenkomende eigenschappen hebben. Patiënten met IBD hebben vaak net als patiënten met een eetstoornis last van diarree, misselijkheid en overgeven, een verminderde eetlust, gewichtsverlies, ondervoeding (wat zorgt voor uitdroging, bloedarmoede, vermoeidheid en het uitblijven van de menstruatie), postprandiale symptomen (symptomen die optreden na het eten) en obstipatie. In beide aandoeningen wordt een restrictief eetpatroon (verminderde voedselinname dat vergelijkbaar is met het restrictieve type AN) gerapporteerd [74] en een verlaagd BMI gezien. Bovendien komen beide aandoeningen voornamelijk voor bij jonge vrouwen [75-77]. Maar ook kunnen beide aandoeningen naast elkaar bestaan wat het stellen van een diagnose nog lastiger maakt. Wanneer een patiënt eenmaal een diagnose heeft gekregen worden de symptomen gerelateerd aan die specifieke diagnose en is het moeilijk te bepalen of de patiënt naast de IBD ook nog een eetstoornis heeft of andersom.
Etiologie: hoe ontstaat deze comorbide aandoening?
Wanneer een patiënt de aandoening IBD heeft, lijken er verschillenderisicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Dit zijn factoren zoals bezig zijn met een bepaald eetpatroon, angst voor buikpijn na het eten, onzekerheid over gewicht en lichaamsvorm, een negatief lichaamsbeeld, een slechte emotionele gezondheid, schaamte voor het lichaam (door bijvoorbeeld het gebruik van een stoma), verslechterde persoonlijke relaties en fysieke beperkingen [79].
Er wordt dus gesuggereerd dat de aanpassingen in eetpatronen en de maag- en darmklachten bij patiënten met IBD kwetsbare factoren kunnen zijn voor het ontwikkelen van eetstoornissen. Een voorbeeld hiervan zijn de gedachtes die IBD patiënten hebben dat bepaald voedsel hun IBD symptomen uitlokt, ook al blijkt deze relatie nog niet wetenschappelijk bewezen te zijn. Hierdoor kunnen patiënten met IBD een restrictief dieet ontwikkelen waarbij ze bepaalde voeding gaan vermijden. Dit terwijl het voedingsadvies bij IBD vaak gebaseerd is op overeten (meer calorie inname) om zo de malabsorptie (verminderde opname van voedingsstoffen door de darmen) tegen te gaan die wordt veroorzaakt door de ziekte zelf of door complicaties na een darm operatie. Door het overeten kan ondervoeding en een vertraagde groei in jongeren worden voorkomen.Naast voedingsadvies krijgen IBD patiënten soms ook sondevoeding wat in sommige gevallen het herstel van de voedselinname moeilijker maakt; patiënten zijn minder gefocust op het genoeg binnen krijgen van voeding en het proeven van eten op het moment dat zij van sondevoeding over mogen gaan op normale voeding. Zowel de aanpassingen in het eetpatroon als het gebruik van sondevoeding kan leiden tot het vermijden van voedsel, het aanpassen van normale eetgewoonten en een afname in gewicht [75, 80, 81]. Dit kan vervolgens de kans op het ontwikkelen van een eetstoornis vergroten.
Andersom komt de ziekte van Crohn ook vaker voor bij patiënten met een eetstoornis in vergelijking met een groep mensen zonder eetstoornis [82, 83]. De oorzaak-gevolg relatie is echter moeilijk aan te tonen, maar er wordt in onderzoek gesuggereerd dat een eetstoornis ook een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van de ziekte van Crohn [82, 83]. Er is vervolgonderzoek nodig om deze relatie en de richting daarvan beter te onderzoeken.
Prognose: wat is het beloop van deze comorbide aandoening?
De comorbiditeit van beide aandoeningen kan zorgen voor een slechtere prognose door ondervoeding, een verminderde kwaliteit van leven en het niet innemen van de medicatie voor de IBD [42]. Hoe later de comorbiditeit wordt gediagnosticeerd, hoe slechter de voorspelde prognose is. Zoals hierboven besproken, kunnen patiënten met de comorbide aandoening bepaalde voeding gaan vermijden of hun totale voedselinname verminderen. Dit heeft weer impact op het sociale leven van de patiënten omdat er bij sociale activiteiten vaak wordt gegeten en gedronken. De ondervoeding en de sociale isolatie zorgen er allebei voor dat de patiënt een afname in kwaliteit van leven kan ervaren [84]. Daarnaast wordt de medicatie voor de IBD vaak niet meer ingenomen wanneer patiënten de comorbide aandoening hebben. Corticosteroïden hebben immers als bijwerking een gewichtstoename wat ervoor zorgt dat deze medicatie vaker wordt geweigerd of niet meer wordt ingenomen bij patiënten die lijden aan een eetstoornis.
Maar ook komt het voor dat patiënten met de comorbide diagnose, IBD en een eetstoornis, de IBD symptomen gebruiken om nog meer gewicht te verliezen [42].Symptomen die beschreven worden door patiënten met de comorbide aandoening zijn: gewichtsverlies, buikpijn, diarree, bloedarmoede, het uitblijven van de menstruatie, zelf-geïnduceerd braken, krachtverlies, constipatie en overgeven. Sommige patiënten blijken laxantia middelen, lactose producten (omdat ze daar intolerant voor zijn) of een combinatie daarvan en hun stoma als hulpmiddel bij het zelf-geïnduceerd braken te gebruiken om nog meer gewicht te verliezen [42].
Ook worden bij patiënten die zowel een eetstoornis als een IBD hebben vaker fatale uitkomsten of een ernstige verslechtering gerapporteerd dan verbetering na de behandeling van de IBD vergeleken met patiënten met alleen IBD. Zo moeten zij in verhouding vaker een operatie ondergaan waarbij een stuk darm verwijderd moet worden. Daarnaast ontwikkelden twee van de 219 patiënten uit het eerder genoemde onderzoek naar de comorbide aandoening een toxisch megacolon [42]. Hierbij wordt de dikke darm verbreed door een infectie of ontsteking wat erg gevaarlijk is en waarbij vaak een operatie noodzakelijk is om dat stuk darm te verwijderen. Ook overleed er één patiënt uit dit onderzoek als gevolg van een scheur in de dikke darm en ernstige vermagering [42].
Onderliggend mechanisme
Er zijn verschillende verklaringen met betrekking tot deontstaanstheorie van de comorbide aandoening van een IBD en een eetstoornis. De verklaringen die het meest onderzocht zijn focussen op drie aspecten: de rol van het dieet, veranderingen in lichaamsbouw door de medicatie voor IBD, en de immuun-inflammatoire hypothese. Deze drie aspecten worden hieronder beschreven.
Rol van het dieet
Om de rol van het dieet bij IBD patiënten te kunnen onderzoeken is de Food-Related Quality of Life-29 questionnaire (FR-QOL-29) ontwikkeld [4]. Deze vragenlijst werd speciaal ontwikkeld om het eetgedrag en dieet veranderingen bij deze patiënten te kunnen evalueren en de gevolgen hiervan op hun kwaliteit van leven vast te stellen [4]. Patiënten met IBD blijken dan ook een verminderde kwaliteit van leven te hebben, vergeleken met gezonde mensen [4]. Bovendien zijn deze patiënten meer gefocust op wat zij wel en niet kunnen eten en zijn hier vaak mee bezig. Zoals eerder uitgelegd (zie etiologie: hoe ontstaat deze comorbide aandoening?) kan deze focus leiden tot het vermijden van voedsel, het aanpassen van normale eetgewoonten en een afname in gewicht [75, 80, 81].
Verandering in lichaamsbouw
Een andere verklaring voor de relatie tussen IBD en eetstoornissen richt zich op de bijkomende effecten van de behandeling zoals veranderingen in lichaamsbouw door de corticosteroïde therapie. Zoals eerder besproken zijn bijwerkingen van corticosteroïden; acne, vollemaansgezicht, vochtophoping, en striae. De lichaamsbouw van de patiënt kan veranderen en bijwerkingen van medicatie gebruik kunnen zorgen voor een gewichtstoename, wat kan resulteren in het uitlokken van restrictieve en purgerende gedragingen om zo gewichtstoename tegen te gaan. Het hebben van een negatief lichaamsbeeld (als gevolg van operaties, het dragen van een stoma of klachten zoals diarree en winderigheid) kan ook resulteren in het gebruik van restrictieve en purgerende gedragingen [14]. Echter, deze verklaring gaat niet op voor de gevallen waar een eetstoornis de initiële diagnose was. Het komt namelijk ook voor dat patiënten eerst de diagnose van een eetstoornis krijgen en pas later een IBD ontwikkelen. De oorzaak van het verhoogde risico op het ontwikkelen van een IBD wanneer iemand een eetstoornis heeft is nog niet in onderzoek gevonden.
Immuun-inflammatoire hypothese
Bij patiënten met de ziekte van Crohn worden verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokines (IL-6 en TNF-alpha) gevonden, welke ook betrokken zijn bij de instandhouding van AN-symptomen [42]. Dit wordt de immuno-inflammatoire hypothese genoemd. Deze stoffen reguleren op een gemeenschappelijke manier honger, verzadiging en energieverbruik [42]. Een teveel aan IL-6 kan bijdragen aan verhoogde niveaus van anorexiogene peptiden (verzadigingshormonen) en afnemende niveaus van orexiogene peptiden (eetlustopwekkende hormonen) [85]. Dus deze IBD patiënten raken sneller verzadigd en hebben een verminderde eetlust. Daarnaast zorgt IL-6 op nog een andere manier voor verzadiging doordat het de leptine gevoeligheid verhoogd in het verzadigingscentrum van de hersenen [42]. Op die manier ervaart een patiënt dan dus ook minder honger en is hij of zij sneller verzadigd [46, 53]. Op dezelfde manier bevordert TNF-alpha het effect van anorexiogene peptiden (verzadigingshormonen) bij ontstekingsziekten als IBD [86] waardoor patiënten dus sneller 'vol zitten'. Zoals eerder beschreven worden TNF-alpha blokkers voorgeschreven bij IBD om de werking van TNF-alpha te stoppen en zo de ontsteking te remmen. Wel kunnen hier bijwerkingen van worden ervaren zoals braken, buikpijn, en misselijkheid, die de eetstoornis in stand houden of verergeren [23, 26, 37, 38].Maar mogelijk bevorderen ze wel de eetlust aangezien ze TNF-alpha blokkeren die voor verzadiging zorgt. De effecten van IL-6 en TNF-alpha zijn hieronder in figuur 2 schematisch weergegeven.
Figuur 2. Effecten van pro-inflammatoire cytokines bij de ziekte van Crohn. Copyright 2018, L. Vaessen
Genderverschillen
Zoals eerder benoemd, komen AN en BN vaker voor in vrouwen dan in mannen (zie kopje 'genderverschillen' bij eetstoornissen). Ook de combinatie van IBD en eetstoornissen wordt vaker beschreven in vrouwen dan in mannen [42].Verder is er weinig onderzoek gedaan naar genderverschillen bij IBD. Wat er op dit moment bekend is, is dat bij vrouwen met de ziekte van Crohn vaker het overgangsgedeelte van de dunne- naar de dikke darm wordt verwijderd dan bij mannen [87]. Verder wordt er minder gebruik gemaakt van immunosuppressieve medicatie bij vrouwen met de ziekte van Crohn en hebben ze meer bijwerkingen van deze medicatie in vergelijking met mannen [88]. Er zijn geen genderverschillen bekend bij collitis ulcerosa [89].
Interactie van de medicatie
Een mogelijk probleem bij het voorschrijven van medicatie bij de comorbide aandoening kan zijn dat SSRI's (voorgeschreven bij eetstoornissen, zie 'Eetstoornissen - behandeling) de werking van het CYP3A4 enzym verminderen. Dit enzym helpt bijvoorbeeld bij het metaboliseren van budesonide, een corticosteroïd dat voorgeschreven wordt bij IBD. Wanneer de werking van dit enzym verminderd wordt, dan kan dit mogelijk de werking van budesonide ook tegenwerken (budesonide wordt voorgeschreven om het opkomen van een nieuwe ontsteking te voorkomen, zie medicatie - stap 2: corticosteroïden). Maar er is nog weinig bekend of beschreven over de interactie van de medicatie van beide aandoeningen [90].
Wel is er meer bekend over de bijwerkingen van de medicatie voor eetstoornissen en IBD afzonderlijk, die ieder de symptomen van de andere aandoening zouden kunnen versterken.Zoals eerder beschreven (zie onderliggend mechanisme - veranderingen in lichaamsbouw) zorgen corticosteroïden die voorgeschreven worden bij een IBD voor veranderingen in lichaamsbouw en gewichtstoename [42]. Dit kan zorgen voor het uitlokken van restrictieve en purgerende gedragingen om deze gewichtstoename te reguleren. Een ander medicijn dat naast corticosteroïden bij IBD gebruikt kan worden, is het immunosuppressiva tacrolimus. Hiervan wordt gerapporteerd dat het AN-achtige symptomen (verminderde eetlust, misselijkheid en maag- en darmklachten) kan veroorzaken [33, 36]. Met beide gegevens moet dus rekening gehouden worden bij het voorschrijven van deze medicijnen bij de comorbide aandoening.
Antidepressiva hebben zoals eerder benoemd ook verschillende bijwerkingen. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn maag- en darmklachten, waarbij diarree en obstipatie vaak voorkomen. Atypische antipsychotica lijken geen maag- en darmklachten te geven, maar SSRI’s geven deze klachten wel. Als er sprake is van een eetstoornis in combinatie met IBD zouden er dus mogelijk geen SSRI’s voorgeschreven moeten worden omdat deze de IBD symptomen zouden kunnen versterken. Bij AN worden vaak ook maagzuurremmers voorschreven bij opkomend maagzuur, zink bij een zinkdeficiëntie en volume vergrotende laxantia bij obstipatie. Deze hebben als bijwerkingen onder andere misselijkheid, buikpijn, diarree of obstipatie. Dit kunnen nadelige bijwerkingen zijn voor een patiënt met IBD. Dus hiermee moet ook rekening worden gehouden bij het voorschrijven van deze medicatie bij patiënten met de comorbide aandoening. Hetzelfde geldt voor topiramaat, een anti-epilepticum, dat soms wordt overwogen bij patiënten met BN. Bijwerkingen hiervan zijn ook onder andere misselijkheid en diarree.
Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Er blijkt nog weinig bekend te zijn over het aantal patiënten dat zowel een IBD als een eetstoornis heeft in Nederland. Hier zou een screeningsinstrument voor ontwikkeld kunnen worden en onderzoek naar gedaan kunnen worden. Onderzoek wat tot nu toe is gedaan naar de relatie tussen eetstoornissen en IBD betreft vooral case studies. Dit zijn studies waarin maar één patiënt is beschreven die de comorbide aandoening had, in tegenstelling tot studies waarbij een hele patiëntgroep is onderzocht. Dit kan zorgen voor een vertekend beeld doordat bij case studies vaker ernstigere casussen gepresenteerd worden. Aan de andere kant zou het kunnen zijn dat de minder ernstige comorbide patiënten onder-gerapporteerd of onder-gediagnosticeerd worden omdat de comorbide aandoening niet herkend wordt door bijvoorbeeld misdiagnose (zie kopje problemen bij de diagnosestelling van de comorbide aandoening). Ook is de richting van deze relatie tussen IBD en eetstoornissen nog onduidelijk. Leidt IBD tot de ontwikkeling van eetstoornissen of andersom? Of is dit een bi-directionele relatie? De relatie kan waarschijnlijk beide kanten op gaan [82, 83]. Er is dus behoefte naar grotere studies die de comorbide aandoening en haar richting onderzoeken. Daarnaast is bekend dat bij zowel IBD als eetstoornissen genetica een rol speelt. Meer onderzoek zou gedaan kunnen worden naar een eventuele onderliggende genetische component die voor een verhoogd risico op beide aandoeningen zou kunnen zorgen.
Afsluiting
Samenvattend kan gesuggereerd worden dat er een associatie bestaat tussen eetstoornissen en IBD, maar meer onderzoek is nodig om dit te bevestigen [82, 83, 91]. De comorbiditeit zorgt voor een vertraging van de diagnose van beide aandoeningen, een verslechtering van de prognose en het ontstaan van een complex therapeutisch management (de medicatie van de ene aandoening lijkt de symptomen van de andere aandoening weer te versterken) [81, 92-96]. Het is belangrijk dat bij de behandeling van IBD door de hulpverlening rekening wordt gehouden met een eventuele comorbiditeit met een eetstoornis (of andersom). Ook is het van belang dat professionals bedacht zijn op een eventuele misdiagnose. Het screenen op een eetstoornis bij de behandeling van IBD (of andersom) kan mogelijk van toegevoegde waarde zijn voor de patiënt en daarbij de therapietrouw vergroten.
6. Taylor, K. D., Yang, H., & Rotter, J. I. (2013). Inflammatory bowel disease. In Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics,1-38. DOI: 10.1016/B978-0-12-383834-6.00072-0
7. Inflammatoire Bowel Disease (IBD). (2016, December 12). Geraadpleegd op 12 maart 2018, van https://www.med-info.nl/Afwijking_GE_colon_IBD.html.
12. Lashner, B. A. Clinical Features, Laboratory Findings, and Course of Crohn’s Disease. In Inflammatory Bowel Disease; Kirsner, J. B., Ed.; Saunders: Philadelphia, 2000; 305–314.
14. McDermott, E., Mullen, G., Moloney, J., Keegan, D., Byrne, K., Doherty, G. A., ... & Mulcahy, H. E. (2015). Body image dissatisfaction: clinical features, and psychosocial disability in inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases, 21(2), 353-360. DOI: 10.1097/mib.0000000000000287
19. Loftus Jr, E. V., & Sandborn, W. J. (2002). Epidemiology of inflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North America, 31(1), 1-20.
20. Binder, V. (1998). Genetic epidemiology in inflammatory bowel disease. Digestive Diseases, 16(6), 351-355. DOI: 10.1159/000016891
21. Satsangi, J., Morecroft, J., Shah, N. B., & Nimmo, E. (2003). Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 17(1), 3-18. DOI: 10.1053/bega.2002.0349
22. Hendrickson BA, Gokhale R, Cho JH. (2002) Clinical aspects and pathophysiology of inflammatory bowel disease. Clinical Microbiology Review, 15(1), 79–94. DOI: 10.1128/cmr.15.1.79-94.2002
26. Mowat, C., Cole, A., Windsor, A. L., Ahmad, T., Arnott, I., Driscoll, R., ... & Lees, C. (2011). Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut, 60(5), 571-607. doi:10.1136/gut.2010.224154
42. Ilzarbe, L., Fàbrega, M., Quintero, R., Bastidas, A., Pintor, L., García-Campayo, J., ... & Ilzarbe, D. (2017). Inflammatory Bowel Disease and Eating Disorders: A systematized review of comorbidity. Journal of psychosomatic research, 102(1), 47-53. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2017.09.006
45. Call, C., Walsh, B. T., & Attia, E. (2013). From DSM-IV to DSM-5: changes to eating disorder diagnoses. Current opinion in psychiatry, 26(6), 532-536. doi: 10.1097/YCO.0b013e328365a321
46. Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361(9355), 407-416. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12378-1
47. Novarum. (z.j.). Eetproblemen. Beschikbaarheid via
https://www.novarum.nl/eetproblemen/. Geraadpleegd op 12 maart 2018. 48. American Psychiatric Association. (2015). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen: DSM-5. Uitgeverij Boom. 49. De Zwaan, M. (2001). Binge eating disorder and obesity. International Journal of Obesity, 25(1), 51-55. doi: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801699
52. Smink, F. R. E., Van Hoeken, D. & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Current Psychiatry Reports 14(4), 406-414. doi:
55. Gleitman, H., Gross J., Reisberg D. (2011). Psychology. London, New York: W. W.Norton & Company.
56. Bell, L. (2002). Does concurrent psychopathology at presentation influence response to treatment for bulimia nervosa?. Eating Weight Disorders 7(3), 168-181. doi: https://doi.org/10.1007/bf03327454
57. Ackard, D. M., Richter, S. A., Egan, A. M., & Cronemeyer, C. L. (2014). What does remission tellus about women with eating disorders? Investigating applications of various remission definitions and their associations with quality of life. Journal of Psychosomatic Research, 76(1), 12-18. doi: 10.1016/j.jpsychores.2013.10.002
58. Nielsen, S., Moller-Madsen, S., Isager, T., Jorgensen, J., Pagsber, K., & Theander, S. Standardized mortality in eating disorders: a quantitative summary of previously published and new evidence. Journal of Psychosomatic Research 44(3-4), 413-434. doi:
59. National Collaborating Centre for Mental Health (UK) (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society (UK).
60. Aigner, M., Treasure, J., Kaye, W., Kasper, S., & WFSBP Task Force on Eating Disorders. (2011). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 12(6), 400-443. doi: 10.3109/15622975.2011.602720
61. Kaye, W. (2008). Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa. Physiology & behavior, 94(1), 121-135. doi:10.1016/j.physbeh.2007.11.037
62. Mitchell, J. E., Roerig, J., & Steffen, K. (2013). Biological therapies for eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 46(5), 470-477. doi: 10.1002/eat.22104
71. McElroy, S. L., Guerdjikova, A. I., Mori, N., & O’Melia, A. M. (2012). Current pharmacotherapy options for bulimia nervosa and binge eating disorder. Expert opinion on pharmacotherapy, 13(14), 2015-2026. doi: 10.1517/14656566.2012.721781
72. McElroy, S. L. (2017). Pharmacologic Treatments for Binge-Eating Disorder. The Journal of clinical psychiatry, 78(1), 14-19. doi:10.4088/JCP.sh16003su1c.03
76. Molodecky, N. A., Soon, S., Rabi, D. M., Ghali, W. A., Ferris, M., Chernoff, G., ... & Kaplan, G. G. (2012). Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology, 142(1), 46-54, http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2011.10.001.
77. Preti, A., de Girolamo, G., Vilagut, G., Alonso, J., de Graaf, R., Bruffaerts, R., ... & Morosini, P. (2009). The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-WMH project. Journal of psychiatric research, 43(14), 1125-1132, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2009.04.003.
78. Hoek, H. W., & Van Hoeken, D. (2003). Review of the prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of eating disorders, 34(4), 383-396,http://dx.doi.org/10.1002/eat.10222.
79. Quick, V. M., Byrd-Bredbenner, C., & Neumark-Sztainer, D. (2013). Chronic illness and disordered eating: a discussion of the literature. Advances in Nutrition, 4(3), 277-286, http://dx.doi.org/10.3945/an.112.003608.
80. Mallett, P., & Murch, S. (1990). Anorexia nervosa complicating inflammatory bowel disease. Archives of Disease in Childhood, 65(3), 298-300, https://doi.org/10.1136/adc.65.3.298.
81. Rickards, H., Prendergast, M., & Booth, I. W. (1994). Psychiatric presentation of Crohn's disease. Diagnostic delay and increased morbidity. The British Journal of Psychiatry, 164(2), 256-261, https://doi.org/10.1192/bjp.164.2.256.
82. Raevuori, A., Haukka, J., Vaarala, O., Suvisaari, J. M., Gissler, M., Grainger, M., ... & Suokas, J. T. (2014). The increased risk for autoimmune diseases in patients with eating disorders. PLoS One, 9(8), e104845, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0104845
83. Wotton, C. J., James, A., & Goldacre, M. J. (2016). Coexistence of eating disorders and autoimmune diseases: record linkage cohort study, UK. International Journal of Eating Disorders, 49(7), 663-672, http://dx.doi.org/10.1002/eat.22544.
84. Norman, K., Kirchner, H., Lochs, H., & Pirlich, M. (2006). Malnutrition affects quality of life in gastroenterology patients. World journal of gastroenterology: WJG, 12(21), 3380, http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v12.i21.3385.
85. Senaris, R. M., Trujillo, M. L., Navia, B., Comes, G., Ferrer, B., Giralt, M., & Hidalgo, J. (2011). Interleukin‐6 Regulates the Expression of Hypothalamic Neuropeptides Involved in Body Weight in a Gender‐Dependent Way. Journal of neuroendocrinology, 23(8), 675-686, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2826.2011.02158.x.
86. Solmi, M., Santonastaso, P., Caccaro, R., & Favaro, A. (2013). A case of anorexia nervosa with comorbid Crohn's disease: Beneficial effects of anti‐TNF‐α therapy?. International Journal of Eating Disorders, 46(6), 639-641, http://dx.doi.org/10.1002/eat.22153.
87. Wagtmans, M. J., Verspaget, H. W., Lamers, C. B. H. W., & Van Hogezand, R. A. (2001). Gender-related differences in the clinical course of Crohn's disease. The American journal of gastroenterology, 96(5), 1541, https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2001.03755.x.
88. Blumenstein, I., Herrmann, E., Filmann, N., Zosel, C., Tacke, W., Bock, H., ... & Schröder, O. (2011). Female patients suffering from inflammatory bowel diseases are treated less frequently with immunosuppressive medication and have a higher disease activity: a subgroup analysis of a large multi-centre, prospective, internet-based study. Journal of Crohn's and Colitis, 5(3), 203-210, https://doi.org/10.1016/j.crohns.2010.12.012.
89. Allison, J., Herrinton, L. J., Liu, L., Yu, J., & Lowder, J. (2008). Natural history of severe ulcerative colitis in a community-based health plan. Clinical Gastoenteroly and Hepatology, 6(9), 999-1003, https://doi.org/10.1016/j.cgh.2008.05.022.
90. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s Essential Psychopharmacology (4th ed.) Cambridge University Press.
92. Blanchet, C., & Luton, J. P. (2002). Anorexia nervosa and Crohn disease: diagnostic intricacies and difficulties. 3 cases. Presse medicale (Paris, France: 1983), 31(7), 312-315.
93. Erdur, L., Kallenbach-Dermutz, B., Lehmann, V., Zimmermann-Viehoff, F., Köpp, W., Weber, C., & Deter, H. C. (2012). Somatic comorbidity in anorexia nervosa: first results of a 21-year follow-up study on female inpatients. BioPsychoSocial medicine, 6(1), 4, http://dx.doi.org/10.1186/1751-0759-6-4.
94. Anonymous, Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clin-icopathological exercises. Case 18-1985, N. Engl. J. Med. 312 (18) (1985)1175–1183, https://doi.org/10.1056/nejm198505023121808.
95. Holaday, M., Smith, K. E., Robertson, S., & Dallas, J. (1994). An atypical eating disorder with Crohn's disease in a fifteen-year-old male: a case study. Adolescence, 29(116), 865.
96. Evert, M., Seiler, C., & Dombrowski, F. (2005). Aberrant acinar cell CA 19–9 expression and peri-insular acinar cell alterations in an adult human pancreas. Virchows Archiv, 446(1), 68-72, http://dx.doi.org/10.1007/s00428-004-1132-z.
6. Taylor, K. D., Yang, H., & Rotter, J. I. (2013). Inflammatory boweldisease. In Emery andRimoin's Principles and Practice of MedicalGenetics (pp. 1-38).
7. Inflammatoire Bowel Disease (IBD). (2016, December 12).Geraadpleegd op 12 maart2018, van https://www.medinfo.nl/Afwijking_GE_colon_IBD.html.
10.Hanauer, S. B. (2006). Inflammatory bowel disease: epidemiology,pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflammatory boweldiseases, 12(suppl_1), S3-S9.
12. Lashner, B. A. Clinical Features, Laboratory Findings, and Course ofCrohn’s Disease. In Inflammatory Bowel Disease; Kirsner, J. B.,Ed.; Saunders: Philadelphia, 2000; pp305–314
14 McDermott, E., Mullen, G., Moloney, J., Keegan, D., Byrne, K.,Doherty, G. A., ... & Mulcahy, H. E.(2015). Body imagedissatisfaction: clinical features, and psychosocial disability ininflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases, 21(2),353-360.
18 Miske. Oogproblemen bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. (2018).Geraadpleegd op 16 maart, van https://mens-engezondheid.infonu.nl/aandoeningen/174994/oogproblemen-bij-ziekte-van-crohn-en-colitis-ulcerosa.html
19. Loftus Jr, E. V., & Sandborn, W. J. (2002). Epidemiology ofinflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of NorthAmerica, 31(1), 1-20.
20. Binder, V. (1998). Genetic epidemiology in inflammatory boweldisease. Digestive Diseases, 16(6), 351-355.
21. Satsangi, J., Morecroft, J., Shah, N. B., & Nimmo, E. (2003).Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinicalimplications. Best Practice & Research ClinicalGastroenterology, 17(1), 3-18.
22. Hendrickson BA, Gokhale R, Cho JH. Clinical aspects andpathophysiology of inflammatory bowel disease. ClinicalMicrobiology Review. 2002;15:79–94.
This is your Sidebar, which you can edit like any other page in your workspace.
This Sidebar appears everywhere on your workspace. Add to it whatever you like -- a navigation section, a link to your favorite web sites, or anything else.
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.