Leukemie bij kinderen en cognitieve beperkingen
Leukemie is de meest voorkomende kankersoort in de kindertijd. Leukemie vraagt om een intensieve behandeling van het lichaam door middel van chemotherapie en eventueel radiotherapie. Helaas kunnen er op lange termijn nadelige gevolgen van de behandeling optreden. Op deze WIKI-pagina vindt u in Deel 1 informatie over leukemie bij kinderen, welke vormen er zijn en de behandeling van de ziekte. Daarnaast vindt u informatie over de mogelijke cognitieve beperkingen als gevolg van de ziekte en de behandeling hiervan in Deel 2. Dit zijn onder andere beperkingen bij het nadenken over, concentreren op, leren van, plannen van en uitvoeren van taken. In Deel 3 wordt er een overkoepelend beeld gegeven van de risicofactoren voor het ontwikkelen van cognitieve beperkingen na leukemie. Tot slot bieden wij een mogelijk behandelprotocol bij de verschillende cognitieve beperkingen.
Belangrijk: Deze Wiki beschrijft klachten die kunnen voorkomen na het hebben van leukemie, deze informatie is niet alomvattend en er dient rekening mee gehouden te worden dat onderzoek na 30 april 2018 niet is meegenomen. Op het moment van lezen kan de informatie dus verouderd zijn. Mocht u (cognitieve) klachten ervaren na leukemie of behandeling van leukemie, gaat u dan naar uw huisarts of specialist.
Inhoudsopgave
Deel 1 Leukemie bij kinderen
Algemene beschrijving van de ziekte
Leukemie is een bloedziekte. Normaal, gezond bloed heeft drie onderdelen: witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes (1-5). Rode bloedcellen, ook wel erytrocyten, vervoeren zuurstof naar weefsel en organen. Witte bloedcellen, ofwel leukocyten, zorgen voor de verdediging van het lichaam door lichaamsvreemde objecten (zoals virussen en infecties) aan te vallen. Bloedplaatjes, ook trombocyten genaamd, zorgen voor het stollen van het bloed bij een wond of bij een inwendige bloeding. Al deze bloedcellen worden gemaakt in het beenmerg. Beenmerg is een onderdeel van de botten. Bij kinderen zit dit nog in elk bot, maar bij volwassen alleen in de schedel en de romp (vooral bij de bekken) (5). Bij leukemie is er een disfunctie van het beenmerg waardoor er ongezonde, niet volledige witte bloedcellen worden aangemaakt (1-4). Daarnaast kunnen er ook minder rode bloedcellen gemaakt worden. In figuur 1 is te zien dat verschillende soorten witte bloedcellen, de lymfocyten, neurofielen, monocyten en eosinofielen, meer aanwezig zijn bij leukemie maar de celen verschillen wel (het zijn 'foute' cellen). Er zijn ook minder rode bloedcellen aanwezig in het gezonde bloed.
Figuur 1. Het verschil tussen normaal bloed en dat van een leukemie patiënt
Van http://www.scientificanimations.com/wiki-images/ rechtenvrij
Leukemie is onder te verdelen in lymfatische leukemie en myeloïde leukemie. Beide soorten hebben een acute en een chronische variant. Bij kinderen komt acute lymfatische leukemie (ALL), acute myeloïde leukemie (AML) en chronische myeloïde leukemie (CML) voor. ALL is de meeste voorkomende variant van pediatrische leukemie, gevolgd door AML en CML komt maar zelden voor (2, 3).
Acute lymfatische leukemie
Bij acute lymfatische leukemie (ALL) is er iets mis met de kern van een specifiek type witte bloedcel: een lymfocyt (1, 2). Er ontbreekt een stukje chromosoom of er zijn stukjes onderling verwisseld waardoor de cel zich anders gedraagt. Door de beschadiging in de kern van de bloedcel, gaat er iets mis bij de deling van de cel. Er ontstaat een afwijkende celdeling binnen de lymfocyt die zo snel gaat dat de cellen niet rijp worden. Er ontstaat een overmaat aan onrijpe lymfocyten waardoor er geen ruimte meer is voor gezonde bloedcellen. Na verloop van tijd komen deze cellen in het bloed en in de organen terecht (1, 2).
Myeloïde Leukemie
Bij myeloïde leukemie is er eigenlijk sprake van hetzelfde proces als bij ALL, maar dan gebeurt de ongeremde deling niet in de lymfocyten maar in andere witte bloedcellen en soms ook in rode bloedcellen of bloedplaatjes (1, 3). Er zijn twee soorten myeloïde leukemie bij kinderen: acute en chronische. Bij acute leukemie rijpen de witte bloedcellen onvoldoende uit en neemt het aantal over korte tijd flink toe. In het geval van chronische leukemie rijpen de witte bloedcellen nog enigszins uit, maar werken ze niet optimaal. Chronische leukemie is niet te genezen (1, 3).
Epidemiologie
Prevalentie en incidentie leukemie
Leukemie is de meest voorkomende vorm van kanker in de kindertijd (1). De ziekte komt bij kinderen van alle leeftijden voor, maar heeft een piek rond het derde en vierde levensjaar (2, 6). Per jaar wordt er in Nederland bij 100 tot 120 kinderen ALL gediagnosticeerd, bij 15 tot 20 kinderen AML en een paar keer per jaar komt het voor dat een kind CML krijgt (3, 6).
Prognose
De overlevingskans bij leukemie is rond de 80% bij ALL en bij myeloïde leukemie is dit rond de 70% (2, 3). Dit is afhankelijk van de leeftijd (hoe jonger, hoe slechter de prognose), het geslacht (jongens hebben een slechtere prognose), het aantal leukemiecellen bij diagnose (hoe meer, hoe slechter), het type leukemie, het soort chromosoomafwijking en de reactie van de leukemiecellen op de eerste chemokuren (hoe sneller de eerste reactie te zien is, hoe beter) (2, 3).
Etiologie
Er zijn nog geen duidelijke oorzaken gevonden voor het ontstaan van leukemie op kinderleeftijd (1-3). Wel zijn er kleine linken gevonden tussen leukemie en aangeboren afwijkingen of syndromen zoals syndroom van Down, Fanconi anemie of het Noonan-syndroom. Andere factoren die waarschijnlijk een samenhang hebben zijn radioactieve straling, chemische middelen, medicijnen en virussen (1-3).
Klachten en symptomen
Elke vorm van leukemie geeft min of meer dezelfde klachten, te zien in tabel 1.
Tabel 1.
Veel voorkomende lichamelijke problemen bij leukemie en tot welke klachten of symptomen dit kan leiden (2, 3, 7).
|
Lichamelijk probleem
|
Klachten/symptomen
|
|
Tekort aan gezonde witte bloedcellen
|
Terugkerende infecties en koorts
|
|
Te veel aan zieke witte bloedcellen
|
Hoofdpijn, visuele problemen, verward gevoel
|
|
Tekort aan rode bloedcellen
|
Bloedarmoede (bleek zien, ademnood, pijnlijke benen bij lopen, moe, lamlendig)
|
|
Tekort aan bloedplaatjes
|
Bloedneus, blauwe plekken en minder snel stollen van wondjes.
|
|
Grote druk op beenmerg
|
Botpijn
|
|
Opgezette lymfeklieren
|
Pijn bij lymfeklieren
|
|
Vergrote lever of milt
|
Pijn bij lever of milt
|
Vooral de combinatie van bovenstaande klachten kan wijzen op leukemie. Los van elkaar kunnen deze klachten ook op andere ziekten of normaal voorkomende klachten lijken, waardoor diagnose lastig is (2, 3, 7).
Behandelingen voor leukemie bij kinderen
Het soort behandeling hangt af van het type leukemie, het soort afwijking van de chromosomen in de cel, de leeftijd van het kind en de geschatte kans op terugkeer van de ziekte. Onbehandelde acute leukemie leidt tot overlijden, meestal binnen enkele maanden (1, 8). De behandeling van ALL en AML bestaat voornamelijk uit chemotherapie (1-3). Het eerste deel van de behandeling is het meest intensief. Soms is er naast chemotherapie ook een stamceltransplantatie nodig (2, 3). Zelden komt radiotherapie voor (9-12). De behandeling van CML bestaat vaak als eerste keuze uit tyrosine-kinase-remmer (3).
Chemotherapie
Met chemotherapie worden er medicijnen toegediend aan het lichaam om de celdeling te remmen (2, 3). Deze medicijnen heten cytostatica. Ze doden de leukemiecellen waardoor uitzaaiing worden tegengegaan. De medicatie kan toegediend worden via pillen, een drankje, capsules, een infuus of een injectie (2, 3).
Bij ALL worden vaak de volgende chemotherapie medicijnen gebruikt: Prednison, dexamethason , vincristine, asparaginase, daunorubicine, cytarabine, cyclofosfamide, methotrexaat en 6-mercaptopurine. Deze medicijnen worden in verschillende combinaties gebruikt. Na de eerste kuren worden er gekeken hoeveel leukemiecellen er nog in het bloed zitten. Deze overgebleven cellen heet de minimale restziekte. De minimale restziekte bepaalt in welke risicogroep het kind valt en hoeveel chemo er nog nodig is.
Bij AML worden deze chemotherapie medicijnen gebruikt: Cytarabine, etoposide, daunorubicine, fludarabine en mitoxantron. Na twee behandelingen wordt er bepaald in welke risicogroep het kind valt. Afhankelijk daarvan wordt er bepaald hoeveel chemokuren er nog komen en over het kind in aanmerking komt voor een transplantatie. Meestal bestaat de hele behandeling uit ongeveer 5 kuren waarvoor het kind moet worden opgenomen (3), zie ook farmacotherapeutisch kompas voor meer informatie over de precieze medicatie van leukemie.
Radiotherapie
Zeer zelden tot nooit wordt radiotherapie gebruikt als behandeling (9-11). Wanneer er een grote ophoping van leukemiecellen plaatsvindt, kan radiotherapie worden toegepast. De leukemiecellen zijn dan slecht bereikbaar voor chemotherapie. Vroeger was dit een gebruikelijke manier van behandelen, echter wordt het tegenwoordig bijna nooit meer gebruikt door de vele bijwerkingen op latere leeftijd (12).
Stamceltherapie
Als een kind ALL of AML heeft en in een hoge risicogroep groep zit, wordt er gekeken of er een donor voor stamceltransplantatie is (2, 3). Er worden stamcellen uit het beenmerg, navelstreng of bloed van een donor gehaald en in het kind geplaatst via een infuus. Dit gebeurt pas na chemotherapie en eventuele bestraling, zodat al het eigen beenmerg van het kind uitgeschakeld is (2, 3).
Tyrosinekinase-remmers
Deze behandeling wordt gebruikt bij CML. De Tyrosinekinase-remmers zorgen ervoor dat de energietoevoer van een eiwit in de celkern wordt geblokkeerd. Hierdoor stopt het signaal om nieuwe (afwijkende) witte bloedcellen te maken (3).
Onderhoudsbehandeling
Afhankelijk van de risicogroep waar het kind in zit wordt de onderhoudstherapie bepaald. De volgende middelen zijn onderdeel van de verschillende onderhoudsbehandelingen: 6-MP (cytostaticum), methotrexaat (foliumzuurantagonist), dexamethason (gluticocorticosteroide) en vincristine (cytostaticum). Aan de hand van de risicogroep, worden er bepaalde cytostatica voorgeschreven en er wordt regelmatig hersenvocht en beenmerg afgenomen om te onderzoeken of er geen nieuwe leukemiecellen worden aangemaakt (6).
Bijwerkingen van behandeling
Bijwerkingen van medicijnen bij kanker komen vaak voor, echter verschilt het per persoon welke, wanneer en hoe erg de bijwerkingen zijn. Hieronder staan de meest voorkomende bijwerkingen per therapie (13).
Chemotherapie
Chemotherapie heeft verschillende directe en indirect bijwerkingen (2, 3, 14). Bijwerkingen die direct kunnen optreden zijn misselijkheid, vermoeidheid, diarree, een pijnlijke mond, verandering van smaak, een droge huid en haaruitval. Daarnaast is het lichaam tijdelijk meer vatbaar voor ziektes, omdat het immuunsysteem minder goed werkt. De klachten van leukemie kunnen tijdens chemotherapie ook tijdelijk verergeren omdat de cytostatica ervoor zorgen dat er minder bloedcellen en bloedplaatjes zijn. Bovengenoemde bijwerkingen verdwijnen veelal geleidelijk wanneer de chemotherapie stopt. Alleen vermoeidheid blijft vaak langer een rol spelen (15). Om deze bijwerkingen te verminderen krijgt een patiënt soms ook weer medicijnen, zoals antibiotica, medicatie voor misselijkheid en schimmels, extra mondverzorging of een bloed(plaatjes)transfusie (2,3).
Bijwerkingen op lange termijn zijn veelal vermoeidheid, hart- en vaatproblemen, psychische problemen zoals depressie en angst, neuropathie, gehoorschade (15), maar ook cognitieve problemen. Dit zijn problemen met cognitieve taken zoals plannen, onthouden en concentreren (21-24). Meer hierover kunt u lezen bij het kopje Deel 2 Cognitieve beperkingen.
Verder hebben ook specifieke medicijnen, specifieke bijwerkingen. Deze bijwerkingen zijn te vinden in tabel 2.
Voor meer informatie over de bijwerkingen kan u kijken op het farmacotherapeutisch kompas.
Radiotherapie
Radiotherapie heeft meer bijwerkingen dan chemotherapie, vandaar dat het minder gebruikt wordt bij leukemie bij kinderen (9-12). Op korte termijn kunnen de volgende bijwerkingen ontstaan: Vermoeidheid, irritatie en kleurverandering op de plek waar de straling op de huid kwam, slikklachten, droge mond, misselijkheid, hinderlijke slijmvorming, diarree, minder zin in vrijen en onvruchtbaarheid (16). Op lange termijn zijn er vooral effecten doordat radiotherapie niet alleen kankercellen, maar ook gezonde cellen vernietigt. Cognitieve problemen kunnen hierdoor ontstaan. Hierover komt meer informatie in Deel 2 Cognitieve beperkingen.
Stamceltransplantatie
Tijdens stamceltransplantatie is een kind vatbaarder voor infecties. Om deze reden wordt het kind geïsoleerd verzorgd en krijgt het ook speciaal voedsel en medicatie om darmbacteriën te vernietigen. De isolatie kan zorgen voor een sociale isolement en resulteren in een eenzaam en hulpeloos gevoel (2,3). Naast sociale gevolgen zijn er ook lichamelijke gevolgen, die vaak wel als minder erg beschouwd worden. Dit zijn een pijnlijke mond, droge huid en geïrriteerde slijmvliezen. Er is ook altijd het risico dat het bloed van de donor wordt afgestorven door het lichaam van de patiënt (2).
Tyrosinekinase-remmers
Deze medicatie geeft maar weinig bijwerkingen. Soms kan er misselijkheid of huiduitslag ontstaan of kan het lichaam meer vocht gaan vasthouden (embolie) (3).
Onderhoudsbehandeling
De onderhoudsbehandeling bestaat uit cytostatica en de bijwerkingen zijn dus hetzelfde als bij chemotherapie. Over de specifieke bijwerkingen staat informatie in tabel 2 (8). Daarnaast kunt u voor meer informatie kijken op farmacotherapeutisch kompas en Erasmus MC.
Tabel 2.
Bijwerkingen van specifieke cytostatica (2, 3, 14)
| Medicatie |
Bijwerkingen
|
Prednison en dexamethason
|
Toename eetlust, gewichtstoename, slaapproblemen, gedragsveranderingen
|
Vincristine
|
Zenuwschade aan uiteinde van zenuwbanen, obstipatie, hoofdpijn, duizeligheid
|
Asparaginase
|
Kan allergische reacties geven (daarom wordt het bloed regelmatig gecontroleerd), kan mogelijk de lever beschadigen
|
Daunorubicine
|
Kan de hartspier beschadigen (daarom wordt er regelmatig een hartecho gemaakt)
|
Methotrexaat
|
Schade aan lever, blaas en nier, buikpijn, misselijkheid en braken
|
| Cytosar |
Schade aan lever, vergroot risico op slijmvlies- en oogontstekingen |
| Mercaptopurine |
Schade aan lever, bloedarmoes, buikpijn |
| Cyclofosfamide |
Blaas- en nierschade |
| Fludarabine |
Negatieve invloed op het afweersysteem |
| Metixcantrone |
Beinvloed lever en hart |
| Etoposide |
Verhoogte mogelijk licht de kans op een andere vorm kanker |
De overlevingskans van leukemie bij kinderen is door de verbeterde technologie van de behandelingen de afgelopen 30 jaar enorm toegenomen van ongeveer 30% in 1960 tot 70% in 1990 (17-19). Door een toename in de overlevingskans, is er tegenwoordig ook meer bekend over cognitieve beperkingen op lange termijn als gevolg van de behandeling (20).
Cognitieve beperkingen zijn problemen met de cognitie, wat o.a. bestaat uit denk-, leer- en concentratievermogen en geheugen (21). Kinderen die kanker overleven, hebben vaak te maken met aan kanker gerelateerde cognitieve problemen, maanden of jaren na de behandeling (22, 23). De cognitieve beperkingen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven van het kind, verminderde sociale- en schoolprestaties en een hogere werkloosheid (23, 24). Het is daarom belangrijk om de cognitieve effecten van leukemie te onderzoeken en een behandeling voor de cognitieve problemen gerelateerd aan leukemie te ontwikkelen.
Wij gaan nu in op de cognitieve beperkingen die relatief vaak voorkomen bij kinderen met leukemie: leerproblemen, intelligentie, aandacht en concentratie, executieve functies, geheugen en verwerkingssnelheid. Bij het bespreken van deze beperkingen worden de begrippen ook verder uitgelegd.
Figuur 2. Cognitieve problemen bij kinderen. Rechtenvrij
Epidemiologie
Prevalentie en incidentie leukemie
Tijdens de behandeling van kanker, ervaart 75% van de patiënten cognitieve beperkingen (25). Specifiek bij kinderen met leukemie, is dit ongeveer 30 - 60% (26). Jaren na de behandeling ervaart 35% van de kinderen nog steeds cognitieve beperkingen (25). Het verschilt per kind, maar ook per behandeling hoeveel cognitieve beperkingen er ten gevolg liggen van leukemie (12).
Voor een uitgebreide uitleg over de risicofactoren, zie Deel 3: Risicofactoren.
Prognose
Het lijkt erop dat de cognitieve afname bij kinderen met leukemie progressief is (27-28), dit wil zeggen dat de klachten steeds erger worden naarmate het kind ouder wordt. De verschillende cognitieve problemen lijken ook tot in de volwassenheid te blijven bestaan (30, 31). De eerste cognitieve problemen kunnen zich al presenteren tijdens of net na de diagnose van leukemie, maar echte tekortkomingen zijn vaak sluipend en worden jaren later pas duidelijk (23). Momenteel is er nog weinig bekend over welk tijdspad de klachten precies ontstaan, erger worden en afnemen.
Soorten cognitieve beperkingen
Bij kinderen met leukemie kun je de volgende cognitieve klachten zien:
Leerproblemen
Kinderen die ALL hebben gehad, ervaren meer problemen met leren (32-34). Dit is bijvoorbeeld te zien wanneer kinderen op school nieuwe taken moeten leren of wanneer kinderen nieuwe woorden moeten leren. Bij kinderen die alleen chemotherapie hebben gekregen, komen de problemen vaker voor bij een hoge intensiteit in plaats van lage intensiteit chemotherapie (34). Met een hoge intensiteit chemotherapie wordt bedoeld dat je uiteindelijk meer chemotherapie in je lichaam hebt gekregen door een hogere dosis en/of langere duur van het krijgen ervan.
Intelligentie
Kinderen met leukemie die radiotherapie hebben gehad, hebben vaak een lagere IQ-score dan kinderen die dit niet kregen, echter, de algemene intelligentie lijkt niet verminderd te zijn (18, 22, 30, 35). Dit wil zeggen dat wanneer een kind een IQ test zou maken, hij of zij hier lager op zou scoren. Maar, wanneer je naar de algemene intelligentie kijkt, dus hoe iemand over het algemeen intelligent is op school, lijkt ditzelfde kind het niet slechter te doen. Mogelijk is de IQ-score lager doordat de verwerkingssnelheid, oftewel hoe snel iemand een taak uitvoert, verminderd is (36). Dit is best goed voor te stellen, aangezien er aan een IQ test ook een tijdslimiet zit.
Aandacht en concentratie
Kinderen die ALL hebben gehad, laten problemen in verschillende soorten aandacht zien (31, 34). Er kunnen problemen zijn in de auditieve aandacht, oftewel hoe goed iemand zich op de geluiden om zich heen kan concentreren en deze geluiden kan verwerken, en met het volhouden van aandacht, dus het concentreren op een taak voor langere tijd (31, 34). Kinderen die deze problemen in de aandacht hebben, laten veranderingen in hun hersenen zien. Er is minder witte massa in verschillende hersengebieden (37, 38). De witte massa is een stof in de hersenen, deze is betrokken bij communicatie tussen de verschillende onderdelen van de hersenen. Hoe dit precies met elkaar samenhangt, is nog onvoldoende onderzocht.
Executieve functies
Kinderen met ALL laten soms ernstige beperkingen in het executief functioneren zien (24). Onder executieve functies valt alles dat nodig is om activiteiten te plannen en te sturen. Je kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan dat je in staat bent om te plannen dat je deze week aan je huiswerk moet beginnen, om de weektaak af te krijgen. Je kunt hierbij ook denken aan dat je kunt bepalen naar welke prikkels je wel en niet luistert. Je kunt bijvoorbeeld de prikkel dat er een film aan staat negeren, omdat je eerst aan je huiswerk moet.
Geheugen
Ook in het geheugen kunnen beperkingen voorkomen, vooral bij kinderen met ALL die naast chemotherapie ook radiotherapie hebben gehad kunnen ernstige beperkingen voorkomen (39). Deze kinderen hebben met name moeite met het onthouden van verbale informatie, zoals woorden. Dus, wanneer zij een nieuwe rij woorden leren, vinden zij het lastiger om dit na een tijdje weer op te halen. Je ziet ook dat kinderen die ALL hebben gehad, vaak een minder goed werkgeheugen hebben dan gezonde leeftijdsgenoten (40). Het werkgeheugen is een soort tijdelijke opslagplaats binnen het geheugen. Wanneer je dus bijvoorbeeld die rijtjes woorden leert, wordt het eerst even hier in opgeslagen. Daarna wordt het pas voor langere tijd in je lange termijn geheugen opgeslagen.
Verwerkingssnelheid
Kinderen met ALL die chemotherapie hebben gehad, laten een slechtere prestatie met betrekking tot de verwerkingssnelheid zien (34). De verwerkingssnelheid is, zoals hierboven genoemd, hoe snel je een taak uit kan voeren. Dit is bijvoorbeeld goed te zien bij het maken van een toets. Wanneer je verwerkingssnelheid lager is, ben je minder snel met het verwerken van de informatie uit een toets, waardoor je deze minder snel maakt. Ook in dit geval blijkt dat deze prestatie slechter was bij kinderen met een hoge intensiteit chemotherapie dan bij kinderen met een lage intensiteit chemotherapie (34).
Mechanismes tussen chemotherapie, radiotherapie en cognitieve problemen
Het is natuurlijk de grote vraag hoe het precies kan dat chemotherapie en radiotherapie allerlei cognitieve problemen lijken te veroorzaken. Welke mechanismes hier achter zitten, is nog onbekend (41).
Met betrekking tot chemotherapie lijkt het er wel op dat het een combinatie is van gedeelde genetische risicofactoren voor het ontwikkelen van kanker en cognitieve problemen (41) en van het effect van chemotherapie op verschillende systemen in het lichaam (41-43). Met gedeelde risicofactoren wordt bedoeld dat je vanaf je geboorte, door overerving van je ouders, al gevoelig kan zijn voor in dit geval én het krijgen van kanker én het krijgen van cognitieve problemen. Chemotherapie zou ook invloed hebben op je hormonen, er lijkt dan namelijk minder oestrogeen en testosteron te zijn (41). Dit zou ook weer een effect hebben op verschillende lichamelijke systemen. Als u meer over deze mechanismes en systemen wilt lezen, verwijzen wij u door naar de artikelen waar naar gerefereerd is (37, 38, 41, 42, 43)
Met betrekking tot radiotherapie is er ook een effect op verschillende systemen in het lichaam gevonden (44-46). Ook in dit geval verwijzen wij u door naar deze artikelen, als u meer over de specifieke mechanismes en systemen wilt weten.
Deel 1 en deel 2 hebben beschreven wat leukemie is en wat voor vervelende klachten kinderen kunnen overhouden na de behandeling van de ziekte. Maar wat nou als je deze klachten toch ontwikkelt? En waarom ontwikkelen sommige mensen deze klachten en anderen niet? Dit gedeelte (deel 3) zal proberen een antwoord te geven op deze vragen. In het volgende gedeelte worden de risicofactoren voor het ontwikkelen van cognitieve beperkingen na leukemie besproken.
Risicofactoren zijn factoren die de kans ergens op verhogen. Een bekend voorbeeld is roken, dit is een risicofactor voor het krijgen van kanker. Risicofactoren voor cognitieve beperkingen zijn dus factoren die zorgen voor een grotere kans op deze cognitieve beperkingen.
Hieronder wordt beschreven welke factoren deze kans vergroten. Er zijn drie soorten risicofactoren die zorgen voor een grotere kans op cognitieve problemen bij leukemie: persoonlijke factoren, behandelingsfactoren en kanker gerelateerde factoren (23). Met persoonlijke factoren wordt bedoeld dat het direct met het kind zelf te maken heeft, zoals de leeftijd. Met behandeling wordt bedoeld dat het met de behandeling die het kind krijgt te maken heeft. Met kanker gerelateerd wordt bedoeld dat het met de kanker zelf te maken heeft, zoals waar de kanker precies in het lichaam zit.
Persoonlijke factoren
Leeftijd
Een jongere leeftijd bij de behandeling is de grootste voorspeller voor cognitieve beperkingen. Hoe jonger je bent, hoe meer kans je hebt op latere cognitieve problemen (23).
Dit zou kunnen komen doordat de kanker en de behandeling tegelijkertijd voorkomen met belangrijke perioden waarin de hersenen zich ontwikkelen (23, 47, 48). Bij jonge kinderen zijn de hersenen zich nog vol aan het ontwikkelen. Chemotherapie kan ervoor zorgen dat de hersenen zich minder goed ontwikkelen, waardoor er cognitieve problemen kunnen ontstaan. Hersengebieden die nog niet helemaal klaar zijn met ontwikkelen zijn gevoeliger voor beschadiging dan gebieden die zich al ver hebben ontwikkeld (48).
Geslacht
Het vrouwelijk geslacht is ook een risicofactor voor het hebben van cognitieve beperkingen (48,49). Er lijkt geen duidelijke verklaring voor deze verschillen in het geslacht te zijn (23). Het lijkt erop dat de hersenen van meisjes gevoeliger zijn voor de vergiftigende werking van chemotherapie (47). Dit zou kunnen komen doordat meisjes andere hormonen hebben dan jongens (49). Momenteel is er meer onderzoek nodig naar de precieze mechanismes.
Premorbide aandoeningen
Premorbide is hetgeen wat aan ziekte voorafgaat of al voor een ziekte aanwezig is. Het hebben van problemen voorafgaand aan de diagnose van kanker (premorbide aandoeningen) kunnen zorgen voor een verhoogde kans op cognitieve beperkingen (23, 50). Tot op heden zijn er nog geen studies gedaan die onderzoeken hoe dit verschil komt. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat kinderen met premorbide aandoeningen al in een verder stadium zitten dan kinderen zonder premorbide aandoeningen, waardoor de leukemie al meer schade heeft toegebracht aan het lichaam of er een hevigere behandeling nodig is (wat ook zorgt voor meer beschadiging).
Opleidingsniveau van ouders
Er zijn meer cognitieve problemen als de moeder een laag opleidingsniveau heeft (29, 52-54). Dit kan door twee dingen komen. Ten eerste kan dit komen doordat kinderen hun intelligentie voor een groot deel van hun ouders erven (53). Ten tweede kan dit komen door de leeromgeving waar je in opgroeit. Er is een sterke relatie tussen het opleidingsniveau van de moeder en de sociaaleconomische status en thuisomgeving (54). De sociaaleconomische status (SES) is de positie van mensen op de maatschappelijke ladder en is afhankelijk van opleiding, inkomen en positie op de arbeidsmarkt (55). Ouders met een hoog opleidingsniveau zorgen er vaak voor dat hun kinderen meer leeractiviteiten ondergaan en in een meer rijke leeromgeving opgroeien. Een rijke leeromgeving kan er voor zorgen dat het kind beter kan compenseren voor de schade in de hersenen. Dit heet cognitieve reserve. Cognitieve reserve is het vermogen van een individu om te 'compenseren' voor schade in de hersenen. De verminderde cognitieve functie in de hersenen kan mogelijk door een hoge cognitieve reserve beter opgevangen worden, waardoor je minder cognitieve problemen hebt (53, 54).
Behandelingsgerelateerde risicofactoren
Radiotherapie
Over het algemeen zijn er meer cognitieve beperkingen op lange termijn wanneer een kind radiotherapie heeft gehad in vergelijking met kinderen die alleen chemotherapie hebben gehad (7, 23, 56). Door de straling worden niet alleen kankercellen, maar ook gezonde cellen gedood. Dit kan voor veel problemen geven, vooral bij bestraling van de hersenen. Hierdoor wordt radiotherapie bijna niet meer gebruikt bij kinderen met leukemie (7). Kinderen die voor 1984 zijn behandeld voor ALL werden vaak behandeld met radiotherapie. Zij zullen op volwassen leeftijd meer te maken hebben met ernstige beperkingen (57). Het geven van alleen chemotherapie leidt tot minder ernstige vergiftiging van het zenuwstelsel op de lange termijn (47). Ook is de dosis van de bestraling geassocieerd met cognitieve problemen (23). Hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op cognitieve problemen (57). Vanwege de nadelige effecten op lange termijn wordt er momenteel in veel Nederlandse ziekenhuizen geen radiotherapie meer toegepast (11).
Intensiteit van behandeling
Een intensievere behandeling is ook geassocieerd met meer cognitieve beperkingen (48, 58). Kinderen die een intensieve behandeling kregen, hadden een slechtere prestatie op verschillende cognitieve taken in vergelijking met kinderen die een standaard, oftewel minder intensieve, behandeling kregen. Een intensievere behandeling verschilt van een normale behandeling door een hogere dosering van methotrexaat (MTX) (48, 58). Er wordt een intensievere behandeling gegeven aan de kinderen die in een hoge risico groep zitten. Dit was gebaseerd op de hoeveelheid leukemie cellen, het celfenotype (eigenschappen van de leukemiecel) en in hoeverre de ziekte zich had verspreid (48).
Soort chemo medicatie
Er zijn verschillende chemotherapie middelen die geassocieerd zijn met meer cognitieve problemen (59), onder andere methotrexaat, cytarabine en steroids (23). Chemotherapie richt zich zowel op de kanker als op de paden die betrokken zijn bij de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel (60). Onder het centrale zenuwstelsel vallen je ruggenmerg en je hersenen. Het risico op cognitieve problemen lijkt gerelateerd te zijn aan het doordringen van de bloed-hersenbarrière (60). De bloed-hersenbarrière is een barrière die je hersenen tegen gevaren en schadelijke stoffen beschermt, en is letterlijk een grens tussen het bloed en de hersenen.
Wanneer leukemiecellen in het hersenweefsel terecht komen, is een speciale behandeling nodig om ervoor te zorgen dat ze vernietigd worden in de hersenen (11). Dit soort behandelingen zorgt voor een groter risico op cognitieve problemen (60).
Kanker gerelateerde risicofactoren
Leukemie van het centrale zenuwstelsel
Kinderen met leukemie waarbij het centrale zenuwstelsel betrokken is, hebben meer kans op cognitieve problemen (23). Door chemotherapie kunnen zenuwen beschadigd raken, waardoor ze hun functie niet meer goed kunnen uitvoeren en er cognitieve problemen kunnen optreden (61). Het zenuwstelsel is een communicatienetwerk dat ervoor zorgt dat het lichaam kan functioneren in de omgeving. Het zenuwstelsel kan verdeeld worden in het perifeer zenuwstelsel en het centrale zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel kan gezien worden als het controle centrum van het zenuwstelsel en ontvangt en verwerkt informatie om zo het lichaam aan te sturen.
Figuur 3. Risicofactoren voor cognitieve problemen bij kinderen met leukemie.
Deze figuur is gebaseerd op Figuur 1 van Castellino, Ullrich, Whelen en Lange (23). In de originele figuur wordt ingegaan op cognitieve problemen bij kanker in het algemeen, dit is voor deze WIKI veranderd naar cognitieve problemen bij leukemie. De originele figuur is uitgebreid door meer risicofactoren toe te voegen. Hierdoor kan er een meer overkoepelend en duidelijker beeld gegeven worden.
Deel 4 Behandelprotocol voor cognitieve beperkingen na leukemie
Vanuit wetenschappelijke literatuur is er een behandelprotocol ontwikkeld voor wanneer er cognitieve problemen optreden. Het behandelprotocol is opgesteld met als doel dat kinderen zo min mogelijk cognitieve beperkingen ontwikkelen en als dit wel gebeurt, het snel aangepakt wordt en zij hier dus weinig hinder van ondervinden.
Nog belangrijk: Het stappenplan is gemaakt op basis van wetenschappelijk onderzoek, het kan zijn dat uw situatie toch weer anders is, gaat u hierbij uit van het oordeel van uw specialist.
Hieronder wordt een stappenmodel beschreven, zie figuur 4, dat mogelijk zou kunnen helpen bij de screening en behandeling van cognitieve problemen na leukemie. Screening houdt in dat je zo vroeg mogelijk kijkt of er zich bepaalde problemen voordoen, zodat je snel kan ingrijpen. Er is tot nu toe nog weinig onderzoek gedaan naar de behandeling voor cognitieve problemen bij leukemie. Het stappenmodel is daardoor gebaseerd op bestaand onderzoek naar cognitieve problemen bij leukemie; cognitieve problemen bij kanker (specifiek hersentumoren), niet-aangeboren hersenletsel bij kinderen en cognitieve stoornissen over het algemeen.
Figuur 4. Het zelfgemaakte stappenmodel voor de screening en behandeling van cognitieve problemen na leukemie.
Stap 1: Neuropsychologisch onderzoek (NPO)
Een neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan als screening worden ingezet. Zoals al gezegd is, is het belangrijk om in een vroeg stadium cognitieve klachten op te sporen. Dit komt doordat je dan zo vroeg mogelijk met een cognitieve behandeling kan starten, wat kan leiden tot minder klachten op lange termijn (40). Screening kan ook een belangrijke rol spelen bij het bepalen of er een behandeling nodig is en zo ja, welke. Een NPO-screening zou daarom een standaard onderdeel moeten zijn van nazorg na leukemie (62). Bij zo’n onderzoek worden de klachten door middel van een gesprek in kaart gebracht. Daarnaast worden er vaak testen en vragenlijsten gebruikt om zo bijvoorbeeld intelligentie, geheugen of planning te meten. Deze testen zijn meestal in de vorm van een puzzel of quizvragen (51). Voor meer informatie over NPO kunt u hier terecht. Wij stellen voor een jaar na genezing te beginnen met een screening, zodat de klachten vroeg opgemerkt kunnen worden.
Stap 2: Psycho-educatie
Cognitieve beperkingen kunnen zorgen voor veel verschillende moeilijkheden, zoals problemen op school of werk, sociale relaties, reguleren van je emoties, coping-vaardigheden (de manier hoe je omgaat met problemen en stress) en de algemene kwaliteit van leven (62). Volgens het neuropsychologische denkmodel lijken deze cognitieve functies samen te hangen met het gedrag en de hersenen van het kind. De omgeving heeft op haar beurt weer effect op deze drie onderdelen, zie figuur 5. Een stimulerende omgeving kan zorgen voor een vermindering van deze problemen (63), terwijl een belemmerende omgeving juist kan zorgen voor meer gedrags- en cognitieve problemen. Een stimulerende omgeving houdt in dat het kind zich op allerlei vlakken kan ontwikkelen (fysiek, mentaal), dus wanneer het de mogelijkheid krijgt nieuwe dingen te leren en uitgedaagd wordt. Een belemmerende omgeving is een omgeving waarin het kind niet de kans krijgt zich te ontwikkelen en dus weinig wordt uitgedaagd of waar te veel van het kind verwacht wordt.
Figuur 5. Het neuropsychologische denkmodel (op basis van (63)).
Dit model laat zien dat de hersenen effect hebben op cognitieve functies, zoals geheugen en aandacht. De cognitieve functies hebben op haar beurt weer effect op gedrag. Wanneer er schade is in de hersenen, bijvoorbeeld door een chemokuur, kan dit zorgen voor cognitieve problemen. Deze cognitieve problemen kunnen vervolgens zorgen voor gedragsproblemen. Ook is er een wederzijds effect van omgeving op deze drie onderdelen.
Bij psycho-educatie zal er voorlichting gegeven worden over de cognitieve klachten; dat ze kunnen optreden tijdens of zelfs nog maanden en jaren na de behandeling en welke klachten veel voorkomen. Daarnaast zullen er tips en handvatten gegeven worden om met deze klachten om te gaan en tot slot kan het kind en zijn omgeving advies krijgen over de klachten (64). Dit is ten eerste fijn voor het kind zelf, omdat de kanker en de daaropvolgende cognitieve problemen veel emoties kunnen oproepen. Daarnaast is dit ook goed voor de omgeving van het kind, doordat deze het kind kan stimuleren, wat er toe kan leiden dat het kind minder problemen ervaart. De handvatten die het kind en de ouders/naasten krijgt tijdens de psycho-educatie helpen bij het beter leren omgaan met de situatie. Hierdoor kan er meer inzicht in de problemen en meer begrip voor het kind ontstaan (65). Wij raden dan ook aan om zowel advies te geven aan het kind als aan de familieleden/naasten. Door psycho-educatie te geven, is het ook mogelijk dat eventuele (cognitieve)problemen eerder zullen opvallen en er dus ook eerder behandeling gegeven kan worden. Er zijn verschillende adviezen en tips bij cognitieve problemen, hiervoor kan u hier terecht.
Stap 3: Behandeling
Voor de cognitieve problemen die kunnen optreden zijn er verschillende behandelingen. Er zijn ook behandelingen die voor meerdere cognitieve problemen tegelijk gegeven kunnen worden. Hieronder staan de behandelingen weergegeven, zie figuur 6.
Figuur 6. Een overzicht van de verschillende cognitieve problemen bij leukemie en hun behandeling
Cogmed Working Memory Training (CWMT)
Cogmed werkgeheugentraining is een computerprogramma waarbij je als kind thuis de gecontroleerde, bewuste aandacht traint (66, 67). Dit is bijvoorbeeld de aandacht die je nodig hebt als je naar een verhaal moet blijven luisteren, terwijl je telefoon tegelijkertijd ook afgaat. De training richt zich op vijf punten: concentratie, structuur in het werk, overzicht leren bewaren, belangrijke informatie beter onthouden en beter in staat zijn om afleidingen te negeren. Het trainingsprogramma past zich aan het niveau van het kind aan, waardoor het kind steeds wordt uitgedaagd om het beter te doen (66). Cogmed heeft versies voor verschillende leeftijden en is geschikt voor kinderen van 4 jaar tot volwassenen (66). Er zijn verschillende onderzoeken die bewijs vinden dat Cogmed zorgt voor een verbetering van het visueel-ruimtelijk- en verbaal werkgeheugen (67-69). De effecten van de training zorgen er ook voor dat de volgehouden aandacht op lange termijn verbetert (68, 69). Ook werd een vermindering van leerproblemen gevonden (70). Een aantal studies geven ook bewijs voor verbetering van de schoolprestaties van het kind (69), maar er zijn meer studies nodig om dit te kunnen bevestigen (68). De meeste onderzoeken naar Cogmed zijn gedaan bij kinderen en volwassenen met concentratieproblemen, AD(H)D, burn-out en niet-aangeboren hersenletsel. Eén onderzoek specifiek naar het effect van Cogmed bij kinderen met kanker laat een verbetering in het werkgeheugen, aandacht, verwerkingssnelheid en executief functioneren zien (71).
Cognitive Remediation Program
Cognitive remediaton program (CRP) is een programma om de aandacht en concentratie te trainen (72). Het maakt gebruikt van verschillende oefeningen om de aandacht en concentratie te verbeteren, net als Cogmed op een manier waarbij het kind steeds wordt uitgedaagd om het beter te doen. Wanneer iemand minder dan 50% van een oefening goed kan uitvoeren, wordt er een makkelijkere oefening gekozen. Wanneer iemand 80% haalt, wordt er naar een volgende oefening doorgegaan. Voor kinderen kunnen hier spelletjes aan gekoppeld worden, wat het leuker en motiverender maakt om de training vol te houden. Bij kinderen met kanker blijkt CRP tot minder aandachtsproblemen en verbeterde schoolprestaties te leiden (72).
Captain's Log
Captain’s log (CL) is een online cognitieve training die bestaat uit drie onderdelen: aandacht, probleem oplossen en geheugen en een werkgeheugen training (73). Kinderen oefenen hierdoor spelenderwijs hun cognitieve vaardigheden. Ook deze training wordt moeilijker na meer oefeningen gedaan te hebben. Bij kinderen met ALL blijkt CL voor een vermindering in aandachtsproblemen te zorgen (74). Deze training bestond uit 12 momenten van 50 minuten en is geschikt voor kinderen vanaf 6 jaar. Wel moet er meer onderzoek plaatsvinden naar de effectiviteit van deze training bij kinderen met leukemie.
Op basis van ons onderzoek zouden wij Cogmed als eerste keuze aanbevelen doordat het op veel verschillende gebieden van cognitief functioneren effect heeft. Daarnaast is deze methode geschikt voor een brede leeftijdsgroep en gemakkelijk beschikbaar in Nederland.
Kinderrevalidatie
Naast deze specifieke interventies, kan er bij meer ernstige beperkingen ook nog kinderrevalidatie worden toegepast. Naast dat je hierbij ook beter leert om te gaan met de cognitieve beperkingen die er zijn, kan het kind ook getraind worden in het gebruik maken van de vaardigheden die niet zijn beschadigd (74, 75).
Stap 4: Overige mogelijkheden
De cognitieve problemen bij leukemie kunnen een gevolg zijn van de behandeling of het uitvallen van school om behandeling te krijgen, maar kunnen daarnaast ook veroorzaakt worden doordat het kind minder lekker in zijn of haar vel zit. Hiervoor kan een training voor de sociale vaardigheden worden ingezet. Deze training heeft als effect dat kinderen het gevoel hebben meer gesteund te worden door de leraar en hun klasgenoten. Ook leidt het ertoe dat ze beter met hun emoties kunnen omgaan (76). Daarnaast zouden wij bij problemen op school adviseren huiswerkbegeleiding te geven, hierdoor kan het extra oefenen met de stof en kan het kind zo lang mogelijk met leeftijdsgenoten in de klas meedoen. Mocht dit onvoldoende helpen, dan kan dit tijdig gesignaleerd worden en gekeken worden naar passende oplossingen.
Tenslotte is het van belang door het gehele proces van ziek zijn en genezing de ouders/verzorgers en school te betrekken. Zij kunnen vroegtijdig signaleren wanneer het kind last heeft van (cognitieve) problemen na leukemie en kunnen het kind hierin begeleiden (samen met eventuele hulpverleners). Ook adviseren wij ouders van kinderen met kanker tijdig hulp te zoeken wanneer zij merken dat de situatie hen teveel wordt, zoals bij het VOKK; Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker, deze steunt gezinnen met een kind met kanker (www.vokk.nl).
Stap 5: Follow up
Aangezien kinderen met leukemie jaren later nog cognitieve beperkingen kunnen ervaren (19, 30) is het belangrijk om hen na het afronden van de behandeling te blijven volgen. In dit geval bereik je hetzelfde als bij het inzetten van een screening, namelijk; cognitieve beperkingen worden vroeg gesignaleerd en kunnen vroeg worden aangepakt. Dit kan het geval zijn wanneer beperkingen weer zijn teruggekomen of pas later zijn ontstaan. Wij stellen voor dat kinderen om de drie jaar gescreend worden op cognitieve beperkingen (zoals nu gebruikelijk is in de praktijk) (77), zodat mochten er toch later klachten ontstaan, deze tijdig opgemerkt worden. Daarnaas is er de verwachting dat door ouders en kinderen voor te lichten over cognitieve beperkingen na leukemie, zij zelf ook opmerkzaam zijn en signaleren wanneer er mogelijk sprake is van deze klachten.
Samenvatting en conclusie
In deze WIKI wordt uitleg gegeven over leukemie en de daarbij voorkomende cognitieve problemen bij kinderen. Dit hebben wij gedaan op een manier waarop het voor het kind zelf ook goed te begrijpen is. Naast de informatie over de verschillende soorten leukemie en de verschillende soorten cognitieve problemen, zijn we nog wat dieper ingegaan op de link tussen beide.
Er is ten eerste een overzicht gegeven van mogelijke risicofactoren die bij leukemie tot cognitieve beperkingen kunnen leiden. Er is een samenspel tussen persoonlijke, therapiegerelateerde en kankergerelateerde factoren, die alle drie kunnen bijdragen aan een verhoogde kans op cognitieve problemen. Aan de hand van deze informatie hebben wij hier een nieuwe figuur bij gemaakt. Deze is weergegeven bij deel drie, risicofactoren (figuur 3).
Vanuit de bestaande literatuur en kennis is een stappenmodel voorgesteld van waaruit ouders en kinderen inzicht krijgen in de mogelijkheden voor de behandeling van cognitieve beperkingen bij leukemie. Het is namelijk belangrijk dat het kind met betrekking tot deze beperkingen zo goed mogelijk geholpen kan worden, in het bijzonder de kinderen met de genoemde risicofactoren. Om dit te realiseren, kunnen deze stappen doorlopen worden. Bij de derde stap, de behandeling, is ook een extra overzicht gemaakt van mogelijke cognitieve trainingen. Wij hopen dat dit overzicht helpt inzicht te geven in mogelijke behandelingen voor het kind. Het is wel van belang om te realiseren dat de persoonlijke situatie van het kind om een andere aanpak vraagt, hierbij moet het oordeel van de specialist gevolgd worden.
In de toekomst wordt er hopelijk meer onderzoek gedaan naar cognitieve beperkingen bij kinderen met leukemie en de behandeling hiervan. Hier is namelijk nog weinig aandacht aan besteedt. Daarnaast is het goed om oplettend te blijven voor mogelijke cognitieve beperkingen bij leukemiepatiënten, zodat vroeg ingegrepen kan worden en het kind hier zo min mogelijk last van heeft.
Auteurs
V. de Bode
M. Boelhouwer
E. Grashof
J. Wetzer
Referenties
1. Clark PKM. Clinical medicine. Netherlands: Elsevier; 2017.
2. Kleverlaan N. Acute lymfatische leukemie - voor ouders die meer willen weten. In: Vereniging ouders, kinderen en kanker. Vereniging ouders, kinderen en kanker. Amsterdam: Frame Mediaprodukties; 2011.
3. Kleverlaan N. Niet-lymfatische leukemie - voor ouders die meer willen weten. In: Vereniging ouders, kinderen en kanker. Vereniging ouders, kinderen en kanker. Amsterdam: Frame Mediaprodukties; 2017.
4. J.A. van Spil, H.A.M. van Mullekom & B.F.H. van de Walle-van de Geijn. Oncologie - handboek voor de verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten: Bohn Strafleu van Loghum; 2013.
5. Hematologie Groningen: Universiteit Medisch Centrum Groningen; Verkregen van: https://hematologiegroningen.nl/patienten/content/2bloed_beenm.htm
6. Centrum EM. Wat is leukemie? Rotterdam: Erasmus MC; Verkregen van: www.EMC.nl.
7. Dixon-Woods M. Rethinking experiences of childhood cancer: A multidisciplinary approach to chronic childhood illness. United Kingdom: McGraw-Hill Education; 2005.
8. Leukemie Amsterdam: VU medisch centrum; Verkregen van: https://www.mmc.nl/oncologie/aandoening-en-behandeling/bestraling/.
9. Pieters R. Behandeling van acute lymfatische leukemie bij kinderen en adolescenten. Zijn we er bijna? Nederlands tijdschrift van Geneeskunde. 2010;154.
10. AML-behandeling Utrecht: Stichting Hematon; Verkregen van: https://www.hematon.nl/leukemie/acute+myloide+leukemie+aml/aml+-+behandeling.
11. Haute Lv. Leukemie bij kinderen. In: Kanker St, editor. Brussel 2015.
12. Clarke M, Gaynon P, Hann I, Harrison G, Masera G, Peto R, et al. CNS-directed therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia: Childhood ALL Collaborative Group overview of 43 randomized trials. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(9):1798-809.
13. Wegwijs in Chemotherapie: Chemo & nu; Verkregen van: https://www.chemotherapie.nl/bijwerkingen/meest-voorkomende
14. Farmacotherapeutisch Kompas; Verkregen van: https://www.kanker.nl/bibliotheek/chemotherapie/gevolgen/226-langetermijngevolgen-van-chemotherapie
15. Langetermijngevolgen van chemotherapie: Kanker.nl; Verkregen van: https://www.kanker.nl/bibliotheek/chemotherapie/gevolgen/226-langetermijngevolgen-van-chemotherapie
16. Bestraling Eindhoven: Maxima Medisch centrum; Verkregen van: https://www.mmc.nl/oncologie/aandoening-en-behandeling/bestraling/.
17. SEER Cancer Statistics Review 1975-2014. National Cancer Institute; 2014.
18. Rowland JH, Glidewell OJ, Sibley RF, Holland JC, Tull R, Berman A, et al. Effects of different forms of central nervous system prophylaxis on neuropsychologic function in childhood leukemia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1984;2(12):1327-35.
19. L.L. Robinson SB. Late-effects among survivors of leukaemia and lymphoma during childhood and adolescence. British Journal of Haematology. 2003;122:345-59.
20. A.T. M, & A.E. Evans. Effects of chemotherapy on the central nervous system. A study of parental methotrexata in long-term survivors of leukemia and lymphoma in childhood. Cancer. 1976;37:1079
21. Niemantsverdriet J. Cognitief: wat betekent dat? Cognitieve vaardigheden en stoornissen: Gezondheidsnet; 2012 [updated 08-12-2016. Verkregen van: https://www.gezondheidsnet.nl/hersenen-en-geheugen/cognitief-wat-betekent-dat.
22. Buizer AI, de Sonneville LM, Veerman AJ. Effects of chemotherapy on neurocognitive function in children with acute lymphoblastic leukemia: a critical review of the literature. Pediatric Blood Cancer. 2009;52(4):447-54.
23. Castellino SM, Ullrich NJ, Whelen MJ, Lange BJ. Developing interventions for cancer-related cognitive dysfunction in childhood cancer survivors. Journal of the National Cancer Institute. 2014;106(8).
24. Krull KR, Brinkman TM, Li C, Armstrong GT, Ness KK, Srivastava DK, et al. Neurocognitive Outcomes Decades After Treatment for Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report From the St Jude Lifetime Cohort Study. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(35):4407-15.
25. Janelsins MC, Kesler SR, Ahles TA, Morrow GR. Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment. International review of psychiatry (Abingdon, England). 2014;26(1):102-13.
26. Glauser TA, Packer RJ. Cognitive deficits in long-term survivors of childhood brain tumors. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 1991;7(1):2-12.
27. Fletcher JM, Copeland DR. Neurobehavioral effects of central nervous system prophylactic treatment of cancer in children. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 1988;10(4):495-537.
28. Cousens P, Waters B, Said J, Stevens M. Cognitive effects of cranial irradiation in leukaemia: a survey and meta-analysis. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 1988;29(6):839-52.
29. Waber DP, Tarbell NJ, Fairclough D, Atmore K, Castro R, Isquith P, et al. Cognitive sequelae of treatment in childhood acute lymphoblastic leukemia: cranial radiation requires an accomplice. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1995;13(10):2490-6.
30. Langer T, Martus P, Ottensmeier H, Hertzberg H, Beck JD, Meier W. CNS late-effects after ALL therapy in childhood. Part III: neuropsychological performance in long-term survivors of childhood ALL: impairments of concentration, attention, and memory. Medical and pediatric oncology. 2002;38(5):320-8.
31. Mennes M, Stiers P, Vandenbussche E, Vercruysse G, Uyttebroeck A, De Meyer G, et al. Attention and information processing in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy only. Pediatr Blood Cancer. 2005;44(5):478-86.
32. Van Dongen-Melman JE, De Groot A, Van Dongen JJ, Verhulst FC, Hahlen K. Cranial irradiation is the major cause of learning problems in children treated for leukemia and lymphoma: a comparative study. Leukemia. 1997;11(8):1197-200.
33. Precourt S, Robaey P, Lamothe I, Lassonde M, Sauerwein HC, Moghrabi A. Verbal cognitive functioning and learning in girls treated for acute lymphoblastic leukemia by chemotherapy with or without cranial irradiation. Developmental neuropsychology. 2002;21(2):173-95.
34. Conklin HM, Krull KR, Reddick WE, Pei D, Cheng C, Pui CH. Cognitive outcomes following contemporary treatment without cranial irradiation for childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(18):1386-95.
35. Montour-Proulx I, Kuehn SM, Keene DL, Barrowman NJ, Hsu E, Matzinger MA, et al. Cognitive changes in children treated for acute lymphoblastic leukemia with chemotherapy only according to the Pediatric Oncology Group 9605 protocol. Journal of child neurology. 2005;20(2):129-33.
36. Schatz J, Kramer JH, Ablin A, Matthay KK. Processing speed, working memory, and IQ: a developmental model of cognitive deficits following cranial radiation therapy. Neuropsychology. 2000;14(2):189-200.
37. Carey ME, Haut MW, Reminger SL, Hutter JJ, Theilmann R, Kaemingk KL. Reduced frontal white matter volume in long-term childhood leukemia survivors: a voxel-based morphometry study. AJNR American journal of neuroradiology. 2008;29(4):792-7.
38. Paakko E, Harila-Saari A, Vanionpaa L, Himanen S, Pyhtinen J, Lanning M. White matter changes on MRI during treatment in children with acute lymphoblastic leukemia: correlation with neuropsychological findings. Medical and pediatric oncology. 2000;35(5):456-61.
39. R K Mulhern, A L Wasserman, D Fairclough, and J Ochs (1988). Memory function in disease-free survivors of childhood acute lymphocytic leukemia given CNS prophylaxis with or without 1,800 cGy cranial irradiation. Journal of Clinical Oncology 1988 6:2, 315-320.
40. Campbell LK, Scaduto M, Van Slyke D, Niarhos F, Whitlock JA, Compas BE. Executive Function, Coping, and Behavior in Survivors of Childhood Acute Lymphocytic Leukemia. Journal of Pediatric Psychology. 2009;34(3):317-27.
41. Ahles, T. A. & Saykin, A. J. Candidate mechanisms for chemotherapy-induced cognitive changes. Nature Reviews Cancer 2007;7:192-201
42. Briones, T. L. & Woods, J. Chemotherapy-induced cognitive impairment is associated with decreases in cell proliferation and histone modifications. BMC Neuroscience 2011;12:124-137
43. Seigers, R. & Fardell, J. E. Neurobiological basis of chemotherapy-induced cognitive impairment: A review of rodent research. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2011; 35:729-741
44. Rola, R., Raber, J., Rizk, A., Otsuka, S. Vandenberg, S. R., Morhardt, D. R., Fike, J. R. Radiation-induced impairment of hippocampal neurogenesis is associated with cognitive deficits in young mice. Experimental Neurology 2004;188:316-330
45. Belka, C., Budach, W., Kortmann, R. D., Bamberg, M. Radiation induced CNS toxicity - molecular and cellular mechanisms. British Journal of Cancer 2001;85:1233-1239
46. Wong, C. S. & Van der Kogel, A. J. Mechanisms of radiation injury to the central nervous system: implications for neuroprotection. Molecular interventions 2004;4:273-284
47. von der Weid N, Mosimann I, Hirt A, Wacker P, Nenadov Beck M, Imbach P, et al. Intellectual outcome in children and adolescents with acute lymphoblastic leukaemia treated with chemotherapy alone: age- and sex-related differences. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2003;39(3):359-65.
48. Buizer AI, de Sonneville LM, van den Heuvel-Eibrink MM, Veerman AJ. Chemotherapy and attentional dysfunction in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: effect of treatment intensity. Pediatric Blood Cancer. 2005;45(3).
49. Waber DP, Tarbell NJ, Kahn CM, Gelber RD, Sallan SE. The relationship of sex and treatment modality to neuropsychologic outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1992;10(5):810-7.
50. S.M. Rueckriegel FB, G. Henze, H. Baqué, & P.H. Driever. Loss of fine motor function correlates with ataxia and decline of cognition in cerebellar tumor survivors. Pediatric blood & cancer. 2009;53(2):424-31.
51. NPO neuropsychologisch onderzoek: Hersenletsel uitleg; Verkregen van: https://www.hersenletsel-uitleg.nl/informatie/npo-neuropsychologisch-onderzoek.
52. Waber DP, Queally JT, Catania L, Robaey P, Romero I, Adams H, et al. Neuropsychological outcomes of standard risk and high risk patients treated for acute lymphoblastic leukemia on Dana-Farber ALL consortium protocol 95-01 at 5 years post-diagnosis. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(5):758-65.
53. Gray JR, Thompson PM. Neurobiology of intelligence: science and ethics. Nature reviews Neuroscience. 2004;5(6):471-82.
54. Davis-Kean PE. The influence of parent education and family income on child achievement: the indirect role of parental expectations and the home environment. Journal of family psychology : JFP : journal of the Division of Family Psychology of the American Psychological Association (Division 43). 2005;19(2):294-304.
55. Sociaaleconomische status - definities Den haag: Ministerie van Volksgezondheid; Verkregen van:https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/sociaaleconomische-status/cijfers-context/opleiding#bronverantwoording.
56. Smibert E, Anderson V, Godber T, Ekert H. Risk factors for intellectual and educational sequelae of cranial irradiation in childhood acute lymphoblastic leukaemia. British Journal Of Cancer. 1996;73:825.
57. A. Kingma RB. Blijvende neuropsychologische schade na behandeling wegens leukemie of een hersentumor. Bijblijven. 2006;8.
58. Kesler SR, Tanaka H, Koovakkattu D. Cognitive reserve and brain volumes in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Brain imaging and behavior. 2010;4(3-4):256-69.
59. Brown RT, Madan-Swain A, Pais R, Lambert RG, Baldwin K, Casey R, et al. Cognitive status of children treated with central nervous system prophylactic chemotherapy for acute lymphocytic leukemia. Archives of clinical neuropsychology : the official journal of the National Academy of Neuropsychologists. 1992;7(6):481-97.
60. Wells EM, Nageswara Rao AA, Scafidi J, Packer RJ. Neurotoxicity of biologically targeted agents in pediatric cancer trials. Pediatric neurology. 2012;46(4):212-21.
61. Zenuwklachten: Kanker.nl; Verkregen van: https://www.kanker.nl/bibliotheek/chemotherapie/bijwerkingen/5365-zenuwklachten.
62. Campbell LK, Scaduto M, Sharp W, Dufton L, Van Slyke D, Whitlock JA, et al. A meta-analysis
of the neurocognitive sequelae of treatment for childhood acute lymphocytic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2007;49(1):65-73.
63. Aarsen FK. Cognitieve stoornissen bij kinderen met NAH: Erasmus Medisch centrum; Verkregen van:https://www.rijndam.nl/sites/default/files/Kinderrevalidatie/Cognitieve%20stoornissen%20bij%20kinderen%20met%20NAH_Femke%20Aarsen_Symposium%20Kinderafasie.pdf.
64. Psycho-educatie: Psycholoog.nl. Verkregen van: https://www.psycholoog.nl/behandelingen/psycho-educatie/.
65. Voorlichting (psycho-educatie): Kenter Jeugdhulp; [Available from: https://kenterjeugdhulp.nl/hulpvormen/fact-jeugdteam/voorlichting-psycho-educatie/.
66. COGMED. Pearson uitgever. Verkregen op 7 april 2018 via www.cogmed.nl.
67. Ontdek hoe je het geheugen van je kind kunt trainen. Wijzer over de Basisschool. Verkregen op 7 april 2018 via https://wijzeroverdebasisschool.nl/geheugen-trainen/.
68. Shinaver III, C. S., Entwistle, P. C., & Söderqvist, S. (2014). Cogmed WM training: reviewing the reviews. Applied Neuropsychology: Child, 3(3), 163-172.
69. Graham, A. R., & Benninger, W. B. (2016). Parental perceptions of the efficacy of Cogmed working memory training. Applied Neuropsychology: Child, 5(3), 173-179.
70. Hardy KK Willard VW Allen TM et al. Working memory training in survivors of pediatric cancer: a randomized pilot study. Psycho-oncology.2013; 22 (8): 1856– 1865.
71. Conklin, H. M., Ogg, R. J., Ashford, J. M., Scoggins, M. A., Zou, P., Clark, K. N., ... & Huang, L. (2015). Computerized cognitive training for amelioration of cognitive late effects among childhood cancer survivors: a randomized controlled trial. Journal of clinical oncology, 33(33), 3894.
72. Butler RW, Copeland DR, Fairclough DL, Mulhern RK, Katz ER, Kazak AE, et al. A multicenter, randomized clinical trial of a cognitive remediation program for childhood survivors of a pediatric malignancy. Journal of consulting and clinical psychology. 2008;76(3):367-78.
73. Captain's Log: cognitive training for educators: BrainTrain; Verkregen van: https://www.revalidatie.nl/userfiles/File/publicaties/factsheet-kinderrevalidatie-2014.pdf
74. Hardy KK, Willard VW, Bonner MJ. Computerized cognitive training in survivors of childhood cancer: a pilot study. Journal of pediatric oncology nursing : official journal of the Association of Pediatric Oncology Nurses. 2011;28(1):27-33.
75. Hardy KK, Willard VW, Bonner MJ. Computerized cognitive training in survivors of childhood cancer: a pilot study. Journal of pediatric oncology nursing : official journal of the Association of Pediatric Oncology Nurses. 2011;28(1):27-33.
76. Cognitieve stoornissen: Revalidatie Friesland; Verkregen van: https://www.revalidatie-friesland.nl/revalidatiemogelijkheden/cognitieve-stoornissen/.
77. Skion. Richtlijn follow-up na kinderkanker. Verkregen van: https://www.skion.nl/workspace/uploads/richtlijn_follow -up_na_kinderkanker_deel_1_boekje_met_aanbevelingen_1.pdf
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.