| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Dwarslaesie en depressie

Page history last edited by Iris Willems 4 years, 10 months ago

[Terug naar de startpagina]

Welkom op de Wiki-pagina over dwarslaesie en depressie. Deze site is bedoeld als naslagwerk voor professionals die interesse hebben in de behandeling van dwarslaesie en daarbij komende neuropathische pijn, en de invloed die depressie hierop kan hebben. Deel 1 en 2 van deze wiki-pagina bevatten informatie die relevant is voor zowel professionals als voor andere geïnteresseerden. Deel 3 bevat informatie die voornamelijk bedoeld is voor professionals, aangezien een deel van deze informatie conceptueel is en nog verder onderzocht dient te worden.

Een dwarslaesie is een beschadiging van het ruggenmerg, welke gepaard gaat met diverse lichamelijke problemen en psychische klachten. Dit kan heel ingrijpend zijn voor de patiënt. Een veel voorkomend probleem bij een dwarslaesie zijn depressieve symptomen. Daarnaast krijgen patiënten, als gevolg van de dwarslaesie, vaak te maken met neuropathische pijn die behandeld kan worden met behulp van antidepressiva. Op deze pagina zal ingegaan worden op wat er verstaan wordt onder de begrippen dwarslaesie, neuropathische pijn en depressie en enkele verschillende manieren waarop deze begrippen met elkaar kunnen samenhangen.

 

Disclaimer 

Deze wiki pagina is ontwikkeld voor de cursus Psychofarmacologie aan Tilburg University. Op basis van de informatie kunnen geen conclusies getrokken worden over de individuele patiënt. De informatie op deze wiki pagina is niet bedoeld ter vervanging van medische zorgverlening of advisering. 

 

Inhoud



 

1. Dwarslaesie en Neuropathische pijn

1.1 Algemeen

Een dwarslaesie is een beschadiging van het ruggenmerg (zie figuur 1) (1,2). In de volksmond wordt dit ook wel een gebroken rug of nek genoemd. Deze beschadiging kan leiden tot ernstige uitvalsverschijnselen, omdat het ruggenmerg een onderdeel is van het centrale zenuwstelsel.  Door het ruggenmerg lopen zenuwen van de hersenstam naar het staartbeen, door de wervelkolom. De signalen van de hersenen lopen door de zenuwen in de wervelkolom naar beneden en terug (2). Deze signalen hebben als doel om het lichaam aan te sturen, te bewegen en om dingen te voelen. Als de prikkels niet meer doorgegeven kunnen worden, dan kan het lichaam niet meer aangestuurd worden en raken mensen geheel of gedeeltelijk verlamd. Zij zijn dan de controle of het gevoel kwijt over delen van het lichaam (2).

 

Een symptoom dat vaak samen voorkomt met een dwarslaesie zijn pijnklachten, in het bijzonder neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt ook wel zenuwpijn genoemd, omdat het ontstaat als gevolg van een beschadiging in het zenuwstelsel (3,4). Dit kan een beschadiging zijn aan één zenuw, van een bundel zenuwen, van het ruggenmerg of van de hersenen. Deze pijnklachten kunnen voorkomen ten gevolge van een beschadiging van een perifere zenuw, alle zenuwen die vanaf het ruggenmerg naar armen en benen lopen, of bij een laesie in het centrale zenuwstelsel, namelijk de hersenen, de hersenstam en het ruggenmerg (3). Neuropathische pijn is geen pijn die veroorzaakt wordt door een lokaal ontstekingsproces, er is dus ook geen sprake van roodheid, warmte en zwelling. Vaak is er wel sprake van een latente periode van een aantal dagen tot enkele weken na het letsel (4). Dit betekent dat het letsel wel al heeft plaatsgevonden, maar de pijn in eerste instantie nog niet merkbaar is.

 

 

Figuur 1 - Locatie van de ruggengraat en het ruggenmerg. Overgenomen van DON (Dwarslaesie Organisatie Nederland) (1).

 

1.1.1 Oorzaken van Dwarslaesie

Een dwarslaesie kan zowel ontstaan door oorzaken van buitenaf (traumatische oorzaken) als door oorzaken van binnenuit (niet-traumatische oorzaken).

 

Traumatische oorzaken (5):

- De wervelkolom te ver buigen of draaien. Dit gebeurt vaak tijdens verkeersongelukken, ongevallen en sport.

- De wervelkolom kan ook beschadigd raken door bijvoorbeeld mes- en kogelwonden.

- Door een breuk in een of meerdere weefsels kan er ook te veel druk op de wervelkolom komen te staan.

 

Niet-traumatische oorzaken (5):

- Vasculaire ziektes zoals bijvoorbeeld een aneurysma of bloedingen.

- Tumoren.

- Ontstekingen zoals bijvoorbeeld een abces.

- Congenitaal zoals bijvoorbeeld bij spina bifida.

- Andere ziektes zoals bijvoorbeeld multiple sclerose (vanwege de zenuw aantastende aard van de ziekte).

 

1.2 Classificatie

Om de ernst van de schade aan het ruggenmerg te bepalen wordt er gebruik gemaakt van de ASIA (American Spinal Injury Association) classificatie (6). Dit is een internationale classificatie, die bestaat uit een formulier met een tekening waarop 10 kernspieren staan aangegeven. Deze kernspieren worden getest in combinatie met 29 huidgebieden (7). Deze spieren en huidgebieden worden getest op onder andere stimulatie en gevoel. Ook wordt de willekeurige aanspanning van de anus sluitspier getest. Figuur 2 is een weergave van het formulier wat gebruikt wordt bij het classificeren van de ernst van de dwarslaesie en de schade aan het ruggenmerg (7).

Een classificatie van AIS-A houdt in dat een patiënt een volledige dwarslaesie heeft, waarbij de patiënt geheel verlamd is. De kans dat een patiënt weer zou kunnen lopen is dan kleiner dan 3%. Wanneer het ruggenmerg in mindere mate beschadigd is, neemt de kans om opnieuw te kunnen lopen toe. De kans om weer te kunnen lopen is bij een classificatie van AIS-B 30%, bij AIS-C, 60% en bij AIS-D 90% (6).

 

 

Figuur 2 – ASIA-formulier. Overgenomen van het Nederlands Vlaams Dwarslaesie genootschap (7).

 

1.3 Epidemiologie

Over de prevalentie van dwarslaesie zijn in Nederland helaas geen betrouwbare gegevens beschikbaar, er zijn alleen uiteenlopende schattingen gedaan, maar of die actueel zijn is niet duidelijk. Zo wordt er bijvoorbeeld in de zorgstandaard gesproken over een schatting van 8000 patiënten gerelateerd aan de bevolkingsomvang bij een onderzoek uit 2006. Maar er wordt ook gesproken over schattingen tussen de 12.000 en 15.000 (8). In het meest recente onderzoek (uit 2010) naar de incidentie van dwarslaesiepatiënten in Nederland werd geschat dat de incidentie van traumatische dwarslaesie en caudalaesie* toeneemt met 14 nieuwe laesies per miljoen inwoners per jaar (9). Van die nieuwe laesie-patiënten is 74% man en heeft 62% een incomplete dwarslaesie. De gemiddelde leeftijd bij het oplopen van de dwarslaesie is 56 jaar (standaarddeviatie 22 jaar) en de leeftijdsgroep waarin de dwarslaesie het meest voorkomt is 61-70 jaar (24%). De laatste jaren is er dan ook een toename van dwarslaesie patiënten ouder dan 60 jaar (9).

 

Verwacht wordt dat het aantal dwarslaesie patiënten in de toekomst toe zal nemen door de dubbele vergrijzing. Dit houdt in dat het aandeel ouderen in de totale bevolkingsopbouw zal toenemen en dat de meeste van deze ouderen langer blijven leven door de verbeterde levensverwachting en overleving bij andere aandoeningen. Hierdoor is de verwachting dat het aantal, vooral incomplete, dwarslaesies, veroorzaakt door een val bij iemand met een vernauwd wervelkanaal, vasculaire oorzaken of tumoren, zal toenemen (8).

 

*Een vorm van een dwarslaesie waarbij er een beschadiging is van de bundel zenuwen in het onderste deel van het ruggenmerg. Het belangrijkste verschil tussen caudalaesie en dwarslaesie is dat bij een caudalaesie het ruggenmerg intact is en alleen de onderste zenuwwortels beschadigd zijn. Deze term wordt hier genoemd omdat er in het onderzoek uit 2010 de nadruk is gelegd op deze vormen van een dwarslaesie.

 

1.4 Klachten/Symptomen

De verschillende vormen van dwarslaesies geven ook verschillende klachten en symptomen. Welke klachten en symptomen iemand ervaart, hangt onder andere af van waar de beschadiging in de wervelkolom zit en hoe ernstig het ruggenmerg beschadigd is. Over het algemeen hebben mensen met een dwarslaesie op nekhoogte meer klachten en symptomen dan mensen met een dwarslaesie lager in de rug. Door de beschadiging kunnen de zenuwen de signalen niet meer optimaal of helemaal niet meer doorgeven (10, 11, 12).

 

Patiënten kunnen dan last hebben van de volgende klachten (10, 11, 12):

- Verlammingsverschijnselen

- Neuropathische pijn in spieren, gewrichten en zenuwen rondom de plek van de dwarslaesie

- Krachtsverlies

- Spasmen

- Incontinentie

- Erectiestoornissen

- Psychische klachten (voornamelijk angst en depressie).

- Problemen met dagelijkse verzorging

- Problemen met fertiliteit

- Ademhalingsproblemen

 

1.5 Prognose

Het is lastig te voorspellen in hoeverre er natuurlijk herstel zal optreden na een dwarslaesie. De prognose hangt af van de oorzaak en de ernst van de laesie. Bij een complete dwarslaesie is er met huidige medische middelen weinig kans op herstel, terwijl bij incomplete laesies de kans groter is (13).

Een reden voor deze prognose is dat er geen spontaan herstel op kan treden van beschadigde axonen in het centrale zenuwstelsel (CNS). Beschadigde neuronen kunnen niet opnieuw axonen uit laten groeien, waardoor er sprake is van blijvend functieverlies bij een dwarslaesie (14). Een incomplete dwarslaesie kan soms gedeeltelijk herstellen door spontane reorganisatie van het CNS. Tijdens de fysiotherapie wordt hierop ingegaan. Patiënten leren om deze nieuwe verbindingen te gebruiken.

Wetenschappelijk onderzoek houdt zich op dit moment dan ook vooral bezig met het stimuleren van axonale uitgroei in zenuwweefsel waarin dat normaal slecht of niet gebeurt (13) (14).

 

 

1.6 Behandeling

Opmerking: Op deze wiki-pagina wordt de nadruk gelegd op de behandeling van neuropathische pijn, omdat dit een symptoom van een dwarslaesie is die met medicatie behandeld kan worden. Het overkoepelende thema van alle wiki-pagina's op deze website is namelijk psychofarmacologie.

Andere vormen van behandeling bij een dwarslaesie zijn gericht op onder andere intensieve lichamelijke en geestelijke revalidatie en fysiotherapie om spieren te versterken en het meeste te kunnen halen uit het leven met een dwarslaesie. Voor informatie over andere behandelingen, klik hier.

 

Een dwarslaesie zelf is niet medicamenteus te behandelen, maar de neuropathische pijn die met een dwarslaesie gepaard kan gaan wel. Bij neuropathische pijn is er sprake van disfunctionele pijnprikkels, die als gevolg van een beschadiging van het zenuwstelsel ontstaan. Prikkels worden normaliter doorgegeven met behulp van neurotransmitters. Neurotransmitters zijn de boodschappers die impulsen tussen neuronen, zenuwcellen, overdragen (8). De neurotransmitters verplaatsen zich in blaasjes richting het uiteinde van een axon (een uitloper van een cellichaam die elektrische impulsen doorgeeft aan andere zenuwcellen). De neurotransmitters verplaatsen zich vervolgens door de synapsspleet (het verbindingspunt tussen de dendriet van de ene cel en een axon van een andere cel) naar de dendriet van een ander neuron. Een dendriet ontvangt informatie van andere zenuwcellen.  De neurotransmitters zorgen ervoor dat op het membraan van een ander neuron kanalen worden geactiveerd en dat de prikkel wordt doorgegeven. Beschadigingen aan het zenuwstelsel kunnen een verandering van bepaalde kanalen tot gevolg hebben. Dit zou vervolgens tot een verlaging van de prikkeldrempel kunnen leiden waardoor men eerder de ervaring van pijn zal ervaren. 

 

 

1.6.1 Medicatie bij neuropathische pijn

Neuropathische pijn is lastig te behandelen doordat deze pijn niet reageert op de gewone pijnstillers zoals ontstekingsremmende pijnstillers of paracetamol. Daarom wordt er vaak voor gekozen om pillen met als functie het verminderen van de overprikkeling van de zenuwen voor te schrijven. Voorbeelden van middelen die worden voorgeschreven om deze kanalen te blokkeren op hun werking zijn antidepressiva en anti-epileptica. Het vervelende aan de medicijnen is dat het effect van de medicijnen pas na enkele weken merkbaar is. Hierdoor kunnen patiënten soms pas na enkele weken verlichting ervaren van hun klachten.

 

De tricyclische antidepressiva zorgen voor een remming voor de heropname van bepaalde neurotransmitters (bijvoorbeeld serotonine en noradrenaline) waardoor overprikkeling wordt verminderd. Tricyclisch antidepressivum is bij neuropathische pijn vaak de eerste keus wanneer medicijnen wordt voorgeschreven. Veelvoorkomende bijwerkingen van antidepressiva zijn: misselijkheid, slapeloosheid, seksuele problemen en beverigheid (15). In paragraaf 2.3.2 wordt hier verder op ingegaan.

 

Anti-epileptica pijnstillers werken in op de membranen van de zenuwcellen. Deze medicijnen zorgen voor een vermindering van de elektrische activiteit van de spieren waardoor deze minder overspannen zullen zijn. Voorbeelden van anti-epileptica medicijnen zijn gabapentine, pregabaline, carbamezepine en fenytoïne. Veelvoorkomende bijwerkingen van anti-epileptica zijn: misselijkheid, slaapproblemen, duizeligheid, tekort aan witte bloedcellen en verstoringen van het evenwicht en de bewegingscoördinatie. Vaak wordt er gekozen om meerdere medicijnen tegelijk aan te bieden in lagere doseringen om zo te zorgen voor een versterking van de effecten van de medicijnen. Daarnaast zorgt het voorschrijven van meerdere medicijnen tegelijk voor een vermindering van de aanwezigheid van eventuele bijwerkingen.  

 

1.6.2 Overige behandelmogelijkheden

Neuropathische pijn kan ook nog op andere manieren dan met behulp van medicatie worden behandeld. Pijn kan bijvoorbeeld ook worden bestreden via de huidzenuwen door gebruik te maken van crèmes. Fenytoine crème is een voorbeeld van een dergelijke crème (16). Ook natuurlijke supplementen kunnen worden gebruikt als pijnbestrijding. Palmitoylethanolamide is een voorbeeld van een natuurlijk supplement met een hoge pijnstillende werking. Een andere moderne methode van behandelen is de Percutane Elektrische Neuro Stimulatie (PENS). Bij deze methode worden stalen draadjes, die functioneren als elektroden, door de huid gestoken. Verschillende zenuwen worden gestimuleerd, met als gevolg een vermindering van de pijn. Door deze methode zou de neurogenese, herstel van de zenuwen, moeten worden ondersteund. Een andere moderne techniek is de Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS). Deze methode zorgt zowel voor zenuwgeneratie als voor de pijnbestrijding. Tot slot bestaat er ook nog de inotoforese als behandeling voor de pijnbestrijding. Bij deze methode worden geneesmiddelen en pijnstillers door de huid ingebracht met behulp van een stroompje. Het nadeel van deze methode is dat het erg prijzig is en het niet bij iedereen het gewenste effect oplevert. (17).

 

 

2 Depressie

2.1 Algemeen

Er zijn verschillende psychische klachten denkbaar in patiënten met een (in)complete dwarslaesie, het is namelijk een zeer ingrijpende gebeurtenis en het hebben van een dwarslaesie vraagt om veel (psychische) aanpassing. Dit kan problemen met zich meebrengen. Een aantal psychische klachten die veelvuldig voorkomen zijn depressie en angst, maar ook bijvoorbeeld posttraumatische stress, omdat een dwarslaesie als traumatisch kan worden ervaren (18). Patiënten kunnen na het krijgen van hun diagnose somber zijn of moeite kunnen hebben met het verwerken of accepteren van hun situatie, dit zijn normale reacties. Echter kunnen deze normale reacties omslaan in symptomen van een depressie.

 

Een sombere stemming is pathologisch wanneer het dagelijks functioneren van een individu dusdanig negatief beïnvloed wordt dat het schadelijk is voor het leven van die persoon. Een persoon kan dan in aanmerking komen voor een diagnose van ‘Major Depressive Disorder’ (MDD).

Volgens de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), moet een persoon last hebben van op z’n minst 5 karakteristieke symptomen gedurende een aaneengesloten periode van 2 weken om gediagnosticeerd te worden met een depressieve stoornis (19). Een van deze symptomen dient ofwel een sombere stemming of een verlies van plezier in (voorheen leuk gevonden) dagelijkse activiteiten te zijn. Voor een meer volledig overzicht van depressie en de symptomen klik hier.

 

Het ontwikkelen van een depressie als gevolg van een dwarslaesie, compleet of incompleet, is veel voorkomend (zie paragraaf 2.2 Epidemiologie). Op dit moment zijn er nog geen mogelijkheden om een dwarslaesie te genezen en daardoor heeft een dwarslaesie een grote impact op het leven van de patiënt. Een groot deel van het lichaam zal niet meer functioneren zoals het vóór het ongeval functioneerde. Wanneer dit door een patiënt wordt ingezien (na ontslag uit het ziekenhuis bijvoorbeeld) is de kans op het ontwikkelen van een depressie aanzienlijk vergroot (20).

 

2.2 Epidemiologie

Aangezien het ontwikkelen van een depressieve stoornis volgend op een (in)complete dwarslaesie een ernstig maar logisch gevolg is, is er veel onderzoek naar gedaan. Deze onderzoeken verschillen over het algemeen veel van elkaar,  met name op het gebied van de onderzochte populatie (21) en de manier waarop de depressieve symptomen worden gemeten. Depressieve symptomen worden namelijk vaak gemeten met behulp van zelfrapportage vragenlijsten. Dit soort vragenlijsten zijn nog niet vaak genoeg gevalideerd aan de hand van de diagnostische criteria voor een depressieve stoornis (21,22). Door deze variatie is het niet heel duidelijk hoe vaak een depressieve stoornis in patiënten met een dwarslaesie voorkomt, Bombardier et al. vonden in een review van de literatuur prevalenties die varieerden van 9,8% tot 38% (20). Recentelijk lieten de eerste meta-analyses zien dat MDD aanzienlijk vaker voorkomt in patiënten met dwarslaesies dan in gezonde populatie. Depressie zou zo in ongeveer 22.2% van de patiënten met een dwarslaesie voorkomen in vergelijking tot 4-10% in mensen zonder een dwarslaesie (23).

Wanneer een dwarslaesie is vastgesteld gaat een patiënt een periode van herstel/revalidatie in. Depressieve symptomen kunnen in deze periode variërend in ernst voorkomen. Longitudinaal onderzoek laat zien dat er in de fase van de initiële gebeurtenis tot wel 2 jaar ná het ongeval veel variatie te zien is in de ernst van symptomen van angst en depressie. Symptomen zijn ernstig in de periodes net na het ongeval en in de periode vóór het ontslag uit het ziekenhuis. Door deze variatie in symptoomlast is het van uiterst belang om dwarslaesie patiënten ná het ongeval te monitoren op depressieve symptomen. De behandeling kan namelijk, afhankelijk van de patiënt, verschillende vormen aannemen (24).

 

2.3 Behandeling Depressieve stoornis.

2.3.1 Algemeen

Over het algemeen krijgen mensen met een depressieve stoornis in het begin een zo min mogelijk invasieve interventie in een poging om de depressieve symptomen te verminderen. Dit gebeurt meestal in de vorm van psychoeducatie en het structureren van de dagen (25). Een patiënt wordt altijd erg intensief gevolgd door de behandelaar. Uitkomsten van de behandeling worden geëvalueerd door de patiënt en de behandelaar door middel van evaluatiegesprekken. Op deze manier kan er tijdig worden overgestapt op een andere vorm van behandeling als er niet genoeg progressie in de symptoom afname zit.

Daarbij kan men denken aan eerste-stap interventies zoals activerende begeleiding of fysieke inspanning (begeleiding bij een therapeutisch sportprogramma). Verder kan er bij de behandeling nog gedacht worden aan cognitieve gedragstherapie (CGT), farmacotherapie en een combinatie van de twee. Aangezien in deze WIKI een focus ligt op de farmacotherapie, wordt u voor meer info over psychotherapie en eerste-stap interventies verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie.

 

 

2.3.2 TCA’s

Farmacologische behandelingen voor depressie zijn over het algemeen gebaseerd op de monoamine-deficiëntie hypothese. Deze hypothese gaat ervan uit dat een relatief/absoluut tekort aan monoaminen als dopamine (DA), norepinephrine (NE) en serotonine (5HT) aan de basis van een depressieve stoornis zouden liggen (26). Deze hypothese wordt ondersteund door veel onderzoek naar farmacologische behandelingen tegen een depressieve stoornis zoals antidepressiva.

Tricyclische Antidepressiva (TCA), vernoemd naar de moleculaire structuur bestaande uit 3 cycli, werden als eerst ontwikkeld.

 

TCA’s werken als blokkades voor de heropname van alle monoamine neurotransmitters. Op deze manier blijven er dus meer monoaminen in de synaptische spleet zitten die een effect kunnen hebben op neurotransmissie. TCA’s zijn een effectieve manier om depressieve symptomen te verminderen (27). Echter blokkeren TCA’s ook heel erg veel andere belangrijke receptoren waardoor deze middelen nare bijwerkingen veroorzaken. Daarom worden ze niet geadviseerd in de behandeling van een depressieve stoornis.

Bijwerkingen:

-         Slaperigheid en gewichtstoename (h1-histamine receptor blokkade)

-         Droge mond, wazig zicht, slaperigheid en constipatie (m1-muscarine cholinerge receptor blokkade)

-         Lage bloeddruk, slaperigheid en duizeligheid (alfa-1-adrenerge receptor blokkade)

-         Coma, beroertes en hartstilstand (blokkade van belangrijke receptoren nabij het hart en brein) (28).

 

Verder worden TCA’s en andere antidepressiva geregeld voorgeschreven tegen (neuropathische) pijn na bijvoorbeeld een dwarslaesie. Voor meer informatie daarover wordt u doorverwezen naar hoofdstuk 3 van deze WIKI.

 

2.3.3 Selectieve Agents

Volgend op de TCA’s, die voor een veelvoud aan bijwerkingen zorgden (2.3.2), werden meer selectieve middelen ontwikkeld. Deze meer selectieve middelen zijn er bijvoorbeeld in de vorm van selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI's), selectieve norepifrine reuptake inhibitors (SNRI's) en MAO-remmers. Tegenwoordig worden er ook steeds vaker dopamine reuptake inhibitors voorgeschreven (DRI's) (26).

 

2.3.3.1 SSRI’s

SSRI’s remmen de werking van de 5HT transporters (SERT) waardoor serotonine minder efficiënt terug wordt opgenomen door de presynaptische receptoren. Daaropvolgend ontstaat een verhoogde concentratie aan werkzame 5HT in de synaptische spleet. Dit zou voor een antidepressieve werking zorgen. Het idee is namelijk dat er bij depressieve patiënten een 5HT tekort is waardoor het aantal 5HT receptoren is toegenomen door upregulatie. Daardoor is de functie van 5HT veel minder goed. SSRI’s trachten die 5HT werking weer te verbeteren. SSRI’s werken niet direct na toediening. Als reactie op het verhoogde 5HT niveau beginnen 5HT receptoren zich te verminderen. Dan zou de 5HT neurotransmissie het meest efficiënt zijn. Dit is de reden dat het een aantal weken kan duren voordat het effect van de SSRI merkbaar wordt (28).

 

Bijwerkingen:

- Misselijkheid

- Braken

- Diarree

- Obstipatie

- Slapeloosheid

- Seksuele stoornissen

- Concentratieproblemen

- Hoofdpijn

- Agitatie

- Droge mond

 

2.3.3.2 SNRI’s

SNRI’s hebben een vergelijkbare werking als SSRI’s. Ze blokkeren de heropname van serotonine maar ook de heropname van norepinephrine. Dit werkt via blokkade van de transporters van 5HT (SERT) en NE (NET). Vanzelfsprekend zorgt dit weer voor verhoogde concentraties van 5HT en NE. Het antidepressieve effect van deze middelen zou hem zitten in het feit dat blokkade van NET zorgt voor een verhoogde level van DA in de prefrontale cortex (PFC) (28).

 

Bijwerkingen:

-         Seksuele disfunctie (mannen)

-         Verminderd libido

-         Misselijkheid

-         Darmproblematiek

-         Hoge bloeddruk

-         Sedatie

 

Voor meer specifieke informatie over farmacologische behandelingen voor depressieve stoornis kunt u terecht op de website van de Farmacotherapeutische kompas.  

 

3 Interactie Depressie en Dwarslaesie 

3.1 Prognose interactie

3.1.1 Interactie dwarslaesie en depressie

Zoals eerder is vermeld, is het krijgen van een dwarslaesie een erg ingrijpende ervaring. De afname van spiermassa en spierfunctie kan zowel psychische als lichamelijke problemen met zich meebrengen. De psychische klachten zijn dan ook net zo belangrijk als de lichamelijke klachten. Het leven voor iemand met een dwarslaesie kan drastisch veranderen en er zullen veel aanpassingen moeten worden gemaakt. Hierbij kan gedacht worden aan een verandering in sociale contacten, relaties, het opnieuw leren functioneren, huisaanpassingen en aanpassingen rondom werk (29).

Veranderen is zeker niet makkelijk. Er zal vaak sprake zijn van weerstand en dat er problemen zullen optreden rondom de acceptatie is dan ook bijna vanzelfsprekend. Aanpassingsproblematiek ontstaat wanneer er voor een lange tijd een tegenstrijdigheid bestaat tussen iemands intenties (gedachten en gevoelens) en iemands uiteindelijke acties. Sommige mensen kunnen in een negatieve spiraal terecht komen wat de ontwikkeling van stemmingsproblematiek tot gevolg zou kunnen hebben. Het blijkt dat 22% van de mensen met een dwarslaesie een depressie ontwikkelt tegenover 4% van de mensen zonder een dwarslaesie. Depressie is dan ook de grootste veroorzaker van stress bij mensen met een dwarslaesie (23).

 

3.1.2 Prognose

Door de verschillende ontwikkelingen binnen de geneeskunde en de medische vooruitgang is de levensverwachting van personen met een dwarslaesie zeer verbeterd. Echter, nemen hierdoor de aan de dwarslaesie gerelateerde fysieke en psychologische gezondheidsproblemen wel toe. Naast het gegeven dat personen met een dwarslaesie vaker gezondheidsproblemen ervaren, rapporteren zij deze problemen ook vaker op een jongere leeftijd. Een aantal veelvoorkomende gezondheidsproblemen zijn: cardiovasculaire aandoeningen, spijverteringsproblemen en darmproblemen, spier en gewrichtsklachten en ademhalingsproblemen (30).

 

3.1.2.1 Hart en vaatziekten

Volgens een recente studie verslechtert de prognose van een persoon met een dwarslaesie door het hebben van een depressie. Depressie blijkt de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen te vergroten en zodoende wordt dus de prognose indirect door depressie verslechterd (31). Verder is uit dit onderzoek gebleken dat de ernst van depressie invloed heeft op de risicofactoren, zoals het cholesterolgehalte, voor het ontwikkelen van hart en vaatziekten bij personen met een dwarslaesie (31).

 

 3.1.2.2 Spijsverteringsproblematiek en darmproblematiek

Naast de verminderde cardiovasculaire conditie kunnen patiënten met een dwarslaesie ook te maken krijgen met problemen in de spijsvertering. Voorbeelden daarvan zijn: maagklachten, maag en/of darmzweren, prikkelbare darm, schommeling in glucosegehalte, minder goede opname van voedingsstoffen en problemen met de ontlasting. Stress, die opgewekt kan worden door een depressie, kan ook invloed hebben op de spijsvertering vanwege het feit dat het zorgt voor een trage stofwisseling. Daarnaast kan een depressie ook weer een symptoom zijn van een te trage stofwisseling. Op deze manier zou er sprake kunnen zijn van een vicieuze cirkel wat zowel de depressie als de spijsverteringsproblematiek in stand houdt (30).

 

3.1.2.3.  Ademhalingsproblemen

Het middenrif, de ribspieren en de buikspieren spelen een grote rol bij de ademhaling. De hoogte van de dwarslaesie is medebepalend of iemand nog zelfstandig in staat is om te ademen. Wanneer een persoon vanaf de nek is verlamd wordt het lastig zelf adem te halen en zal deze persoon hulpmiddelen moeten gaan gebruiken om te kunnen ademen. Personen bij wie er sprake is van een verlamming ter hoogte van de borstwervels hebben een groter risico om een longontsteking te ontwikkelen door een verzwakking van de ribspieren. Personen bij wie de dwarslaesie laag zit, hebben over het algemeen weinig tot geen ademhalingsproblemen. Personen met een dwarslaesie ter hoogte van de borstwervels zullen veel ademhalingstechnieken moeten oefenen en gebruiken om zo optimaal en efficiënt mogelijk adem te halen. Het probleem met depressieve mensen is dat zij meestal lastig te motiveren zijn en over het algemeen minder zin hebben deze technieken te oefenen en toe te passen (30) (32).

 

De hierboven beschreven mogelijke gevolgen van een dwarslaesie kunnen de prognose beïnvloeden. Andere mechanismen die betrokken zijn bij deze interactie tussen een depressie en een dwarslaesie worden besproken in paragraaf 3.3.

 

3.2 Mechanismen betrokken bij depressie

In diverse studies is aangetoond dat patiënten met een dwarslaesie, die meer pijn ervaren, een groter risico hebben op het ontwikkelen van een depressie, in vergelijking met mensen die weinig pijn ervaren (33–35). Zo werd in een studie aangetoond dat 30% van de patiënten met een dwarslaesie last hadden van pijn aan de schouder. De groep patiënten met pijn aan de schouder hadden significant meer depressieve symptomen dan patiënten zonder pijn (36). Een andere studie liet zien dat 78% van de mensen met een dwarslaesie chronische pijn ervaren. Ook in deze studie werd gevonden dat patiënten met een dwarslaesie meer last hadden van depressie dan patiënten zonder chronische pijn (37).

Zoals in bovenstaande studies naar voren komt lijkt chronische pijn een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van depressieve symptomen bij patiënten met een dwarslaesie (38).

In het volgende hoofdstuk wordt ingegaan op verschillende hypotheses, die de samenhang tussen depressie en chronische pijn zouden kunnen verklaren. Hierbij blijft ook de vraag of de depressie bijdraagt aan het ontwikkelen van de pijn of dat het omgekeerde het geval is. Zorgt de chronische pijn voor het ontwikkelen van een depressie? In de volgende paragrafen (3.2.1-3.2.5.4) wordt deze vraag nader uitgewerkt.

 

3.2.1“Antecedent hypothesis”

Deze antecedent hypothese stelt dat het hebben van een depressie voorafgaat aan het ontwikkelen van chronische pijn. De hypothese is dat de depressie ervoor zorgt dat de pijn sensitiviteit verhoogd wordt en de pijndrempels verlaagd worden (39).

 

3.2.2 “Consequence hypothesis”

Hier wordt gesteld dat mensen een depressie ontwikkelen als gevolg van de chronische pijn. De pijn kan zorgen voor hevige restricties in het dagelijkse leven. Deze restricties kunnen leiden tot isolatie, verslechterde stemming en uiteindelijk een depressie. In feite neemt de patiënt dus de rol aan van een zieke patiënt en is depressie deel van een ongepaste coping-reactie op de ervaren pijn (39).

 

3.2.3 “Cognitieve behavioral hypothesis”

Deze hypothese kan beschouwd worden als een variant van de “consequence hypothesis”. Deze hypothese stelt dat er psychologische mediatoren of percepties zijn, zoals verminderde zelfcontrole die het verband tussen depressie en pijn mediëren (40). Een mediator is een variabele die het verband tussen twee andere variabelen verklaart (41). In dit geval verklaart de variabele “zelfcontrole” het verband tussen depressie en pijn.

 

3.2.4 “Scar hypothesis”

Deze hypothese stelt dat patiënten een genetische predispositie hebben voor het ontwikkelen van een depressie. Wanneer iemand ziek wordt wat vaak gepaard gaat met veel pijn kan dat ervoor zorgen dat iemand een depressie ontwikkelt, wat zonder de genetische predispositie niet zou gebeuren (39).

 

3.2.5 “Pathogenetic hypothesis”

Deze hypothese suggereert dat pijn en depressie gemeenschappelijke pathologische veranderingen gemeen hebben, wat een verklaring kan zijn voor het gelijktijdig voorkomen van pijn en depressie (39).

Hoewel pijn geen diagnostische criterium is voor depressieve of angststoornissen, komt het wel geregeld voor in patiënten met deze stoornissen. Op deze zelfde manier komen een depressieve stemming en angst vaker voor in patiënten met een dwarslaesie, die ook pijn ervaren (28).

 

3.2.5.1 Morfologische veranderingen in het brein

Bij zowel pijn als bij depressie is er sprake van een afname in grijze stof in diverse gebieden. De gebieden die het meest aangetast zijn, zijn: de anterior cingulate cortex en de hippocampus in de temporaalkwab.

De anterior cingulate cortex staat in verbinding met verschillende andere hersengebieden en is betrokken bij de integratie van emoties, cognities, autonome functies en het oplossen van problemen. Deze functies zijn verstoord bij mensen met een depressie. Hiernaast is de anterior cingulate cortex betrokken bij de affectieve component van pijn.

De hippocampus is betrokken bij leerprocessen en geheugen. Deze processen zijn zowel verstoord bij mensen met een depressie als bij patiënten met pijn (42).

 

3.2.5.2 Verstoring in het neurotransmittersysteem

Over het algemeen zijn monoaminen sterk betrokken bij zowel pijn en depressie. De kernen in de hersenstam sturen aflopende projecties naar het ruggenmerg om de pijnoverdracht te moduleren en oplopende projecties naar verschillende hersengebieden om de stemming, cognities en fysiologische functies te moduleren. De verstoring van de serotonerge en noradrenerge systemen kan bijdragen aan de comorbiditeit van pijn en depressie. Bij depressie hebben mensen lagere niveaus van serotonine en norepinefrine. Deze 2 neurotransmitters zijn ook betrokken bij het ervaren van pijn. Normaliter zorgen deze 2 neurotransmitters voor de inhibitie van pijn. Als er te weinig serotonine en norepinefrine aanwezig zijn, zoals dat het geval is bij patiënten met een depressie, valt de inhibitor functie weg en ervaren mensen meer pijn (28).

 

3.2.5.3. Verstoringen van de groeifactor BDNF

BDNF (brain-derived neurotrophic factor) is een groeifactor in het centrale zenuwstelsel en is belangrijk om hersenprocessen zoals, leervermogen, geheugen en emotieregulatie goed te laten verlopen (43).

Onderzoek heeft aangetoond dat zowel bij depressie als bij pijn de BDNF in de hippocampus verlaagd is (42).

 

3.2.5.4 Dysfunctie van de HPA as

De HPA-as is betrokken bij de “fight or flight” response als reactie op stress. Betrokken zijn de hypothalamus, hypofyse en de bijnier. Stressoren activeren de hypothalamus om de corticotropin-releasing-factor (CRF) af te geven. Deze wordt getransporteerd naar de bijnier, en stimuleert deze om adrenocorticotropic hormone (ACTH) af te geven. ACTH bereikt uiteindelijk de hypofyse die op zijn beurt glucocorticoids afgeeft zoals cortisol. Glucocorticoids kunnen via een negatieve feedback loop uiteindelijk de afgifte van CRF en ACTH onderdrukken. De activatie van de HPA-as is over het algemeen een adaptief proces maar chronische stress kan de negatieve feedback loop verstoren waardoor de reactie van de HPA-as maladaptief wordt. Een maladaptieve HPA-functie wordt zowel gezien bij mensen met pijn als ook bij mensen met een depressie. Bij mensen met een depressie is er sprake van een hyperactiviteit van de HPA-as wat uiteindelijk zorgt voor een teveel aan cortisol. Bij mensen met pijn daarentegen wordt een hypoactivteit van de HPA-as gezien, wat leidt tot een tekort aan cortisol (42).

 

3.3 Modererende factoren in de relatie tussen pijn en depressie

Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die een modererende rol spelen bij de relatie tussen pijn en depressie bij patiënten met een dwarslaesie. Onderzoek toonde zowel versterkende als verzwakkende moderatoren aan. Een moderator is een variabele, die het verband tussen twee andere variabelen verandert. Er wordt dus gesproken van een moderator wanneer de relatie tussen twee variabelen beïnvloed wordt door eigenschappen van een derde variabele, namelijk de moderator (44).  

In de paragrafen 3.3.1-3.3.2 worden de onderzoeksbevindingen gepresenteerd en in paragraaf 3.3.3 wordt op basis van deze bevindingen een conceptueel onderzoeksmodel voorgesteld (ontwikkeld door de auteurs van deze WIKI-pagina), wat mogelijke andere modererende factoren presenteert en aanleiding kan zijn voor toekomstig onderzoek.

 

3.3.1 Verzwakkende moderatoren in de relatie tussen pijn en depressie

Onderzoek toont aan dat zowel de participatie in de samenleving en de tevredenheid met de participatie in de samenleving het verband tussen pijn en depressie modereert. Met participatie wordt bedoeld dat men nog kan deelnemen aan sociale activiteiten zoals werken, hobby’s, het ondernemen van activiteiten met familie en vrienden etc. Dat betekent dat patiënten met een dwarslaesie, die ook pijn ervaren, minder snel een depressie zullen ontwikkelen als ze participeren in de samenleving en ook tevreden zijn met de participatie (45).

Hiernaast, laten verschillende studies zien dat de relatie tussen pijn en depressie gemodereerd wordt door sociale steun. Mensen met een dwarslaesie, die pijn ervaren zullen minder vaak een depressie ontwikkelen, wanneer ze voldoende sociale steun ervaren (46,47).

Een veel bestudeerde karaktereigenschap in deze relatie is veerkracht. Veerkracht is het vermogen om je aan te passen aan stressvolle situaties en er wellicht nog sterker uit te komen (48). Onderzoek op dat gebied toont aan dat veerkracht de negatieve effecten van pijn op depressie kan tegenwerken en op deze manier het ontwikkelen van een depressie reduceert bij patiënten met een dwarslaesie (33).

Ook de persoonlijkheidseigenschap extraversie lijkt een modererende rol in te kunnen nemen in de relatie tussen pijn en het ontwikkelen van psychopathologie (depressie), bij patiënten met een dwarslaesie (49).

Ten slotte, blijkt uit onderzoek dat het flexibel kunnen aanpassen van je doelen (coping) een moderator kan zijn in de relatie tussen pijn en depressie. Dat betekent dat mensen met pijn minder snel een depressie zullen ontwikkelen wanneer ze over deze copingvaardigheid beschikken (50).

 

3.3.2 Versterkende moderatoren in de relatie tussen pijn en depressie

Verschillende onderzoeken hebben de rol van geslacht geprobeerd in kaart te brengen. Een studie toonde aan dat het vrouwelijke geslacht geassocieerd was met een hoger risico om een depressie te ontwikkelen bij mensen met een dwarslaesie (51).

Onderzoek in een andere patiëntenpopulatie, namelijk chronische rugpijn klachten heeft ook gekeken naar mogelijke modererende effecten. Hieruit bleek dat geslacht een modererende factor kan zijn in de relatie tussen pijn en depressie. In deze patiëntengroep bleek dat vrouwen met pijn juist een kleiner risico hebben om een depressie te ontwikkelen dan mannen met dezelfde pijnklachten (52).

Hoewel deze studie de modererende effecten heeft onderzocht bij chronische rugpijn patiënten zouden deze resultaten ook van toepassing kunnen zijn bij mensen met een dwarslaesie. We richten ons immers op dwarslaesie patiënten met chronische pijn en dus lijken de samples sterk op elkaar.

Naast geslacht bleken ook andere demografische factoren zoals leeftijd, inkomen en opleiding (Sociaaleconomische status = SES) een modererende rol in te nemen in het verband tussen pijn en depressie (53). Dat betekent dat patiënten met een dwarslaesie, die pijn ervaren, meer kans hebben om een depressie te ontwikkelen wanneer ze ouder zijn, minder goed opgeleid zijn en minder inkomen hebben in vergelijking met mensen die jonger zijn, een betere opleiding en meer inkomen hebben.

Ten slotte, blijkt ook de persoonlijkheidseigenschap neuroticisme een modererende rol in te kunnen nemen in de relatie tussen pijn en depressie (49).

 

 

3.3.3. Een conceptueel model

Ontwikkeld door de auteurs van deze wiki-pagina, voor het bepalen van het risicoprofiel voor het ontwikkelen van een depressie bij de aanwezigheid van pijn

In de huidige literatuur is nog weinig bekend over de volgende factoren: optimisme, humeur, intelligentie, woonplaats (stedelijk of landelijk) en erfelijkheid. Deze factoren staan bekend als risicofactoren en beschermende factoren voor het ontwikkelen van een depressie in de gezonde populatie (54). Het zou interessant zijn om te kijken of deze factoren ook een rol spelen bij patiënten met een dwarslaesie. Verder zou het interessant zijn om te kijken of ze de relatie tussen pijn en depressie modereren, zoals de factoren die in de paragrafen 3.3.1 en 3.3.2 beschreven zijn.

 

Figuur 3. Hypothetisch/theoretisch model: De effecten van pijn bij dwarslaesie op depressie en modererende factoren. Ontwikkeld door de auteurs van deze wiki-pagina.

 

3.4 Interactie medicatie/behandeling

Depressie gaat geregeld samen met pijn (55), vooral wanneer de pijn niet weggaat. Dit is het geval bij neuropathische pijn in mensen die een dwarslaesie hebben. Zoals vermeld in 1.6.1 wordt neuropathische pijn vaak behandeld met antidepressiva. Theoretisch gezien zouden antidepressiva naast een humeur verbeterende werking ook pijn verlichtende effecten moeten hebben, en daarmee dus ideale medicatie zijn voor patiënten met een dwarslaesie en depressie.

 

Met de pathogenetische hypothese (zie 3.2.5) in het achterhoofd is het niet heel verwonderlijk dat de verschillende stoornissen op dit spectrum met dezelfde medicatie behandeld kunnen worden (28). Echter is het belangrijk dat bij de keuze voor een antidepressivum de neurobiologische werking van het medicijn wordt overwogen. Er zijn namelijk ook antidepressiva die een minder duidelijk effect hebben op pijn.

 

In het volgende deel worden verschillende antidepressiva en hun potentiële effect op (neuropathische) pijn besproken. De nadruk zal hierbij vooral liggen op de neurobiologische effecten van de medicatie.

 

3.4.1 TCA’s en neuropathische pijn na dwarslaesie

Zoals aangegeven in 2.3.2 werken TCA’s als blokkades voor de heropname van alle monoamine neurotransmitters. Omdat ze niet heel erg selectief zijn in het blokkeren van receptoren, kunnen ze voor erg nare bijwerkingen zorgen.

Volgens een grotere RCT (met 84 dwarslaesie patiënten) zou de TCA amitriptyline geen significant verschillend effect op neuropathische pijn na een dwarslaesie hebben, in vergelijking tot een placebo (56).

Toch zijn er een aantal case-reports bekend die melding maken van positieve effecten van TCA’s op neuropathische pijn na een dwarslaesie (57).

Op basis van de pathogenetische hypothese uit 3.2.5, zou het dus zo kunnen zijn dat de pijn verlichtende werking van TCA’s meer samenhangt met het antidepressieve effect dan het pijnstillende effect.

  

3.4.2 SSRI’s en neuropathische pijn na dwarslaesie

SSRI’s zorgen voor een verhoogde concentratie aan werkzame 5HT in de synaptische spleet. Dit zorgt voor een antidepressief effect (28). SSRI’s hebben daarentegen een onduidelijker effect op pijn en zouden daarom minder geschikt zijn voor de behandeling van neuropathische pijn na een dwarslaesie en een comorbide depressie.

 

Voor experts: Dit wordt begrijpelijker wanneer we het effect van SSRI’s op pijn inhibitie gaan bekijken op het level van de afdalende, pijn-inhiberende paden, die hun oorsprong vinden in de periaqueductale gray (PAG). Serotonine heeft hier namelijk een inhiberende en een faciliterende werking op de neurotransmissie die te maken heeft met pijn. Dit verklaart de inconsistente bevindingen over het effect van SSRI’s op pijn (58).

 

De verhoogde levels van serotonine zouden theoretisch gezien dus wel een antidepressieve werking moeten hebben maar niet echt een pijnstillende werking in mensen met een dwarslaesie en een comorbide depressie. De verlichting van depressieve symptomen door een SSRI zouden wel kunnen leiden tot een subjectieve vermindering van pijnklachten met de pathogenetische hypothese (beschreven in 3.2.5) in het achterhoofd.

 

 

3.4.3 SNRI’s en neuropathische pijn na dwarslaesie

SNRI’s zijn daarentegen een stuk meer veelbelovend in vergelijking tot SSRI’s in de behandeling van chronische neuropathische pijn. Deze antidepressiva zorgen voor een verhoogde concentratie van 5HT en NE. Een voorbeeld van een SNRI die naast een pijnstillend effect ook in staat is comorbide depressieve symptomen te verminderen, is Duloxetine (59).

 

Voor experts: afdalende NE-neuronen inhiberen namelijk neurotransmitter release uit primaire afferente pijn neuronen. Hogere concentraties van NE zorgen zo dus voor meer pijn inhibitie. Daarbij komt nog eens dat de verhoogde 5HT concentratie, naast een pijn faciliterende werking, ook een inhiberende werking heeft op neurotransmissie van pijn. Tezamen zou dit voor een additief, pijnstillend, effect kunnen zorgen.

  

Daarnaast hebben SNRI’s een antidepressief effect door de verhoogde 5HT en NE concentraties (60). Daar SNRI’s voor verlichting van depressieve symptomen zorgen en een pijnstillend effect zouden moeten hebben, zijn SNRI’s een goede farmacologische optie om neuropathische pijn na een dwarslaesie en een comorbide depressie te behandelen. Combinaties met klassieke analgesica zouden voor nog betere resultaten kunnen zorgen. Daarnaast mogen de cognitieve en gedragstherapeutische behandelingen natuurlijk niet over het hoofd gezien worden, daar deze bewezen effectief blijken bij de behandeling van pijn (61).

 

4 Conclusie en toekomstbeeld

Het hebben van een dwarslaesie is zeer ingrijpend voor het leven van een patiënt. Wanneer de ruggengraat beschadigt en iemand hierdoor (gedeeltelijk) verlamd raakt, heeft dit erg veel gevolgen voor de manier waarop iemand zijn/haar leven in kan richten en de dagelijkse bezigheden doet. Deze ingrijpende verandering kan zelfs zorgen voor een reducering van de kwaliteit van leven zoals deze ervaren wordt door de patiënt en dit alles kan een depressie tot gevolg hebben. Een dwarslaesie komt vaak samen voor met een depressie. Het is dan ook belangrijk om op tijd te screenen voor een depressie. Veel patiënten kunnen na het krijgen van hun diagnose somber zijn of moeite kunnen hebben met het verwerken of accepteren van hun situatie, maar deze normale reacties kunnen omslaan in een depressie en als dit gebeurt is het belangrijk om de depressie te behandelen.

 

Een dwarslaesie kan, naast psychische uitdagingen, ook voor lichamelijke klachten zorgen.  Een symptoom dat namelijk veel voorkomt bij patiënten met een dwarslaesie is neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt ook wel zenuwpijn genoemd, omdat het ontstaat als gevolg van een beschadiging in het zenuwstelsel. Een dwarslaesie zelf is niet medicamenteus te behandelen, maar de neuropathische pijn die met een dwarslaesie gepaard kan gaan wel. Bij neuropathische pijn is er sprake van disfunctionele pijnprikkels, die als gevolg van een beschadiging van het zenuwstelsel ontstaan, en deze prikkels worden normaliter doorgegeven met behulp van neurotransmitters. Dit is een van de redenen waarom neuropathische pijn bij mensen met een dwarslaesie behandeld kan worden door middel van antidepressiva. Deze behandelmethode lijkt ook gunstig te zijn voor het behandelen van de depressieve symptomen die hier vaak mee gepaard gaan. Voornamelijk SNRI’s lijken erg geschikt om in te zetten bij patiënten die last hebben van neuropathische pijn en depressieve symptomen, aangezien deze antidepressiva voor de verlichting van depressieve symptomen zorgen en een pijnstillend effect hebben.

 

Toch roept de manier waarop deze behandeling werkt ook nog enkele interessante vragen op over de interactie tussen het hebben van een depressie en het ervaren van neuropathische pijn bij patiënten met een dwarslaesie. De antidepressiva zouden namelijk ook nog op andere manieren dan puur het beïnvloeden van de pijnprikkels kunnen werken in deze situatie.

De interactie tussen het ervaren van depressieve symptomen en pijn bij mensen met een dwarslaesie kan namelijk bestaan uit wederkerige relaties tussen de ervaring van pijn, de stemming van een persoon, de daaraan corresponderende monoamine niveaus en de depressieve gevoelens die een persoon ervaart. Hierbij is er, naar het idee van de auteurs, geen sprake van een duidelijke oorzaak-gevolg relatie. Deze wederkerige relaties zijn weergegeven in figuur 4.

 

 

 

 

Figuur 4. Wederkerige relaties tussen fysische en psychosociale factoren in de beleving van pijn en depressieve gevoelens. Deze afbeelding is ontwikkeld door de auteurs van deze wiki-pagina.

 

 

Hieronder staat een voorbeeld uitgewerkt van de mogelijke werking van deze wederkerige relaties. In dit voorbeeld ligt de nadruk op lage serotonine niveaus, maar de werking van deze relaties kan ook betrekking hebben op andere monoamine neurotransmitters, waaronder norepinefrine.

 

Het is bekend dat de ervaring van pijn en depressieve gevoelens sterk met elkaar samenhangen. Hoeveel pijn iemand ervaart kan bepalend zijn voor de activiteiten die iemand wil ondernemen en de stemming waarin iemand zich verkeert. Deze stemming kan lang aanhouden, waarbij pijn ervaringen kunnen zorgen voor veel negatieve gevoelens en een negatieve stemming over de dag. Als dit meerdere dagen aanhoudt, kan dit ook weer invloed hebben op de monoamine niveaus in het lichaam. Als een persoon langdurig een negatieve stemming en pijn ervaart, kan dit zorgen voor een stijging van stress. Dit kan dan zorgen voor een verhoging van de cortisol (het stresshormoon) niveaus. Verhoogde cortisol niveaus hebben een negatief effect op het serotonine niveau in het lichaam. Lage serotonine niveaus hangen op hun beurt weer samen met het ervaren van meer depressieve gevoelens. Ten slotte hebben de depressieve gevoelens ook weer invloed op de hoeveelheid pijn die iemand ervaart.

 

Door het gebrek aan een duidelijke oorzaak-gevolg reactie en de onderlinge wederkerigheid van deze relaties zouden patiënten in een vicieuze cirkel terecht kunnen komen. Dit maakt het belangrijk om in de toekomst te onderzoeken op welke stap in deze cirkel het beste ingegrepen kan worden bij de behandeling van depressie en neuropathische pijn bij patiënten met een dwarslaesie. Hier is tot op heden nog niet veel onderzoek naar gedaan, maar het zou klinisch relevant zijn om te onderzoeken of de pijn verlichtende werking van de antidepressiva veroorzaakt wordt door het effectief aanpakken van de ervaring van pijn en de pijnprikkels, of dat het door de werking op het neurotransmittersysteem de negatieve en depressieve gevoelens aanpakt en dat de patiënt als gevolg daarvan een verlichting van de pijn ervaart.

Daarnaast is het ook klinisch relevant om de rol van de, in paragraaf 3.3 besproken, modererende factoren te betrekken in toekomstig onderzoek naar de behandeling van depressie en pijn bij mensen met een dwarslaesie. Het zou interessant zijn om te onderzoeken wat de meest geschikte manier zou zijn om de modererende factoren, waarvan bekend is dat ze een verzwakkend effect hebben op de relatie tussen depressie en pijn bij mensen met een dwarslaesie, te benutten in de behandeling van deze patiënten. Daarnaast is het klinisch relevant om te onderzoeken wat het effect is van optimisme, humeur, intelligentie, woonplaats (stedelijk of landelijk) en erfelijkheid op de relatie tussen pijn en depressie bij patiënten met een dwarslaesie, omdat deze factoren bekend zijn als risicofactoren en beschermende factoren voor het ontwikkelen van een depressie in de gezonde populatie.

 


 

Auteurs van deze pagina:

Irem Balkaya, Bsc

Julia Rampelt, Bsc

Iris Willems, Bsc

Kasper Zeijen, Bsc

 

Onder begeleiding van: Dr. E.E. Hartman

 

Deze pagina is geschreven door studenten van de master Medische Psychologie (Tilburg University). Om deze redenen kunnen er geen rechten ontleend worden aan de informatie op deze pagina.

 

April, 2019

 


 

5 Referenties

1.        DON · Wiki [Internet]. [cited 2019 Apr 23]. Available from: https://leden.dwarslaesie.nl/wiki/

2.        Dwarslaesie - Aandoeningen | Gezondheidsplein.nl [Internet]. [cited 2019 Apr 23]. Available from: https://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/dwarslaesie/item40290

3.        Neuropatische pijn [Internet]. [cited 2019 Apr 23]. Available from: http://www.pijn.nl/locatie-van-pijnsymptomen/algemene-pijnsyndromen/neuropatische-pijn.html

4.        Dellemijn PLI, Vecht CJ. Neuropathische pijn; oorzaken en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;(136):819–22.

5.        Dwarslaesie - UMC Utrecht [Internet]. [cited 2019 Apr 1]. Available from: https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Afdelingen/Hersencentrum/Ziektebeelden,-onderzoeken-en-behandelingen/Ziekten/Dwarslaesie

6.        Dr. Tepper M, Prof. Dr. Post M. Dwarslaesie [Internet]. 2016 [cited 2019 Apr 1]. Available from: https://www.umcg.nl/NL/UMCG/medische_publieksacademie/eerdere jaargangen mpa/Paginas/dwarslaesie.aspx

7.        Doel. Ziekenhuisprotocol Dwarslaesie [Internet]. [cited 2019 Apr 1]. Available from: https://dwarslaesie.nl/wp-content/uploads/2016/09/ziekenhuisprotocol-dwarslaesie-versie-1.3.pdf

8.        Zorgstandaard Dwarslaesie Revisie (versie 1.4) [Internet]. 2016 [cited 2019 Apr 22]. Available from: http://www.dwarslaesie.nl/fileadmin/don/Redactie/Documenten/De_aandoening/Informatie_behandelaars/ZD_revisie_concept_versie_april_2016__1.4___1_.pdf

9.        Nijendijk JH, Post MW, van Asbeck FW. Epidemiology of traumatic spinal cord injuries in the Netherlands in 2010. Spinal Cord [Internet]. 2014 Apr 21 [cited 2019 Apr 1];52(4):258–63. Available from: http://www.nature.com/articles/sc2013180

10.      Dwarslaesie | CWZ Nijmegen [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.cwz.nl/patient/aandoeningen/dwarslaesie/

11.      Dwarslaesie – Revalidatiegeneeskunde | Sint Maartenskliniek [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.maartenskliniek.nl/revalidatiegeneeskunde/dwarslaesie/dwarslaesie

12.      Kennedy P, Rogers BA. Anxiety and depression after spinal cord injury: A longitudinal analysis. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2000 Jul [cited 2019 Apr 2];81(7):932–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10896007

13.      Dwarslaesie | Gelre ziekenhuizen [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.gelreziekenhuizen.nl/Gelreziekenhuizen/Aandoening/Aandoening-Dwarslaesie.html

14.      DON · Wiki | Dwarslaesie [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://leden.dwarslaesie.nl/wiki/de-aandoening/dwarslaesie#artikel_126

15.      Bijwerkingen antidepressiva - verschillend per persoon en medicijn [Internet]. [cited 2019 Apr 22]. Available from: https://www.psychosenet.nl/antidepressiva/bijwerkingen-antidepressiva/

16.      Hesselink PDJM. Fenytoine crème [Internet]. 2016 [cited 2019 Apr 22]. Available from: https://neuropathie.nu/2016/12/201612fenytoine-creme-presenteren-een-nieuwe-pijnstillende-creme/

17.      Home - Neuropathische pijn [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://neuropathie.nu/

18.      Stemmingsproblemen bij een dwarslaesie [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: http://www.patienteninformatietool.nl/stemmingsproblemen-bij-een-dwarslaesie

19.      American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. American Psychiatric Association. DSM. 2013.

20.      Bombardier CH, Richards JS, Krause JS, Tulsky D, Tate DG. Symptoms of major depression in people with spinal cord injury: Implications for screening. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2004 Nov 1 [cited 2019 Apr 22];85(11):1749–56. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999304010846

21.      Williams R, Murray A. Prevalence of Depression After Spinal Cord Injury: A Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2015 Jan 1 [cited 2019 Apr 22];96(1):133–40. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999314010296

22.      Bombardier CH, Fann JR, Tate DG, Richards JS, Wilson CS, Warren AM, et al. An Exploration of Modifiable Risk Factors for Depression After Spinal Cord Injury: Which Factors Should We Target? Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2012 May 1 [cited 2019 Apr 22];93(5):775–81. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000399931200010X

23.      Williams R, Murray A. Prevalence of Depression After Spinal Cord Injury: A Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2015 Jan 1 [cited 2019 Apr 2];96(1):133–40. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999314010296

24.      Kennedy P, Rogers BA. Anxiety and depression after spinal cord injury: A longitudinal analysis. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2000 Jul 1 [cited 2019 Apr 2];81(7):932–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999300096891

25.      MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN DEPRESSIE (3E REVISIE, 2013) Versie 1.0 Verantwoording Trimbos-instituut [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://assets-sites.trimbos.nl/docs/8af6d324-8514-40a6-b943-34d1b434b33a.pdf

26.      Meyer JS, Quenzer LF. Psychopharmacology: Drugs, the brain, and behavior. Psychopharmacology: Drugs, the brain, and behavior. Sunderland,  MA,  US: Sinauer Associates; 2005. xvii, 555-xvii, 555.

27.      Bollini P, Pampaliona S, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Effectiveness of antidepressants. Br J Psychiatry [Internet]. 1999 Apr 2 [cited 2019 Apr 2];174(04):297–303. Available from: https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S0007125000152596/type/journal_article

28.      Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications, 4th ed. Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications, 4th ed. New York,  NY,  US: Cambridge University Press; 2013. xv, 608-xv, 608.

29.      Asbeck FWA van (Floris WA. Handboek dwarslaesierevalidatie [Internet]. Bohn Stafleu van Loghum; 2007 [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.springer.com/us/book/9789031349326

30.      Adriaansen J. Secondary health conditions in long-term spinal cord injury. 2016 Oct 25 [cited 2019 Apr 2]; Available from: https://dspace.library.uu.nl/handle/1874/339962

31.      Kemp B, Spungen A, Adkins R, Krause J, Bauman W. The Relationships Among Serum Lipid Levels, Adiposity, And Depressive Symptomatology In Persons Aging With Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med [Internet]. 2000 Jan [cited 2019 Apr 2];23(4):216–20. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10790268.2000.11753528

32.      Ademhalingsproblemen | Sint Maartenskliniek [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.maartenskliniek.nl/revalidatiegeneeskunde/dwarslaesie/ademhalingsproblemen

33.      Min J-A, Lee C-U, Hwang S-I, Shin J-I, Lee B-S, Han S-H, et al. The moderation of resilience on the negative effect of pain on depression and post-traumatic growth in individuals with spinal cord injury. Disabil Rehabil [Internet]. 2014 Jul 24 [cited 2019 Apr 22];36(14):1196–202. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24063294

34.      Ataoğlu E, Tiftik T, Kara M, Tunç H, Ersöz M, Akkuş S. Effects of chronic pain on quality of life and depression in patients with spinal cord injury. Spinal Cord [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2019 Apr 22];51(1):23–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547044

35.      Wang J-C, Chan R-C, Tsai Y-A, Huang W-C, Cheng H, Wu H-L, et al. The influence of shoulder pain on functional limitation, perceived health, and depressive mood in patients with traumatic paraplegia. J Spinal Cord Med [Internet]. 2015 Sep 9 [cited 2019 Apr 22];38(5):587–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25296991

36.      Wang J-C, Chan R-C, Tsai Y-A, Huang W-C, Cheng H, Wu H-L, et al. The influence of shoulder pain on functional limitation, perceived health, and depressive mood in patients with traumatic paraplegia. J Spinal Cord Med [Internet]. 2015 Sep 9 [cited 2019 Apr 2];38(5):587–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25296991

37.      Ataoğlu E, Tiftik T, Kara M, Tunç H, Ersöz M, Akkuş S. Effects of chronic pain on quality of life and depression in patients with spinal cord injury. Spinal Cord [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2019 Apr 2];51(1):23–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547044

38.      Min J-A, Lee C-U, Hwang S-I, Shin J-I, Lee B-S, Han S-H, et al. The moderation of resilience on the negative effect of pain on depression and post-traumatic growth in individuals with spinal cord injury. Disabil Rehabil [Internet]. 2014 Jul 24 [cited 2019 Apr 2];36(14):1196–202. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24063294

39.      Surah A, Baranidharan G, Morley S. Chronic pain and depression. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain [Internet]. 2014 Apr 1 [cited 2019 Apr 2];14(2):85–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743181617301129

40.      Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain [Internet]. 1997 Jun [cited 2019 Apr 2];13(2):116–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9186019

41.      Mediating and Moderating Variables Explained — Psychology In Action [Internet]. [cited 2019 Apr 22]. Available from: https://www.psychologyinaction.org/psychology-in-action-1/2015/02/06/mediating-and-moderating-variables-explained

42.      Li L, Peng A. Comorbidity of Depression and Pain: A review of shared contributing mechanisms [Internet]. Vol. 2, J Neurol Neuromed. 2017 [cited 2019 Apr 2]. Available from: www.jneurology.com

43.      Het groeihormoon BDNF en depressie | NESDA [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.nesda.nl/nesda-resultaten/het-groeihormoon-bdnf-en-depressie/

44.      Moderator (statistiek) - Wikipedia [Internet]. [cited 2019 Apr 22]. Available from: https://nl.wikipedia.org/wiki/Moderator_(statistiek)

45.      Müller R, Landmann G, Béchir M, Hinrichs T, Arnet U, Jordan X, et al. Chronic pain, depression and quality of life in individuals with spinal cord injury: Mediating role of participation. J Rehabil Med [Internet]. 2017 Jun 28 [cited 2019 Apr 2];49(6):489–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597908

46.      Khazaeipour Z, Hajiaghababaei M, Mirminachi B, Vaccaro AR, Rahimi-Movaghar V. Social support and its association with depression, gender and socioeconomic indicators in individuals with spinal cord injury in Iran. Spinal Cord [Internet]. 2017 Nov 11 [cited 2019 Apr 22];55(11):1039–44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28695903

47.      W. Wilson M. Perceived stress, pain coping strategies, pain interference, and social support: Mediators and moderators of depression in a spinal cord injury sample with chronic pain. 2007.

48.      Wat is veerkracht? | Vlaams Instituut Gezond Leven [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.gezondleven.be/themas/geestelijke-gezondheidsbevordering/wat-is-veerkracht

49.      de Carvalho SA, Andrade MJ, Tavares MA, de Freitas JL. Spinal cord injury and psychological response. Gen Hosp Psychiatry [Internet]. 1998 Nov [cited 2019 Apr 2];20(6):353–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9854647

50.      Schmitz U, Saile H, Nilges P. Coping with chronic pain: flexible goal adjustment as an interactive buffer against pain-related distress. Pain [Internet]. 1996 Sep [cited 2019 Apr 22];67(1):41–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8895230

51.      Saurí J, Chamarro A, Gilabert A, Gifre M, Rodriguez N, Lopez-Blazquez R, et al. Depression in Individuals With Traumatic and Nontraumatic Spinal Cord Injury Living in the Community. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2017 Jun [cited 2019 Apr 2];98(6):1165–73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27993583

52.      Currie SR, Wang J. Chronic back pain and major depression in the general Canadian population. Pain [Internet]. 2004 Jan [cited 2019 Apr 22];107(1–2):54–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14715389

53.      Krause JS, Kemp B, Coker J. Depression after spinal cord injury: Relation to gender, ethnicity, aging, and socioeconomic indicators. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2000 Aug 1 [cited 2019 Apr 2];81(8):1099–109. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0003999300085555

54.      Depressie Probleemschets Risicofactoren [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: https://www.nji.nl/Depressie-Probleemschets-Risicofactoren

55.      McCleane G. Antidepressants as Analgesics. CNS Drugs [Internet]. 2008 [cited 2019 Apr 2];22(2):139–56. Available from: http://link.springer.com/10.2165/00023210-200822020-00005

56.      Cardenas DD, Warms CA, Turner JA, Marshall H, Brooke MM, Loeser JD. Efficacy of amitriptyline for relief of pain in spinal cord injury: results of a randomized controlled trial. Pain [Internet]. 2002 Apr [cited 2019 Apr 2];96(3):365–73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11973011

57.      Donovan WH, Dimitrijevic MR, Dahm L, Dimitrijevic M. Neurophysiological approaches to chronic pain following spinal cord injury. Spinal Cord [Internet]. 1982 Jun 1 [cited 2019 Apr 2];20(3):135–46. Available from: http://www.nature.com/articles/sc198227

58.      Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest [Internet]. 2010 Nov 1 [cited 2019 Apr 2];120(11):3779–87. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041960

59.      Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. The effectiveness of tricyclic antidepressants in the treatment of coexisting pain and depression. Pain [Internet]. 1979 Dec [cited 2019 Apr 2];7(3):331–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/530739

60.      Locher C, Koechlin H, Zion SR, Werner C, Pine DS, Kirsch I, et al. Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA psychiatry [Internet]. 2017 [cited 2019 Apr 2];74(10):1011–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28854296

61.      Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clin Psychol Rev [Internet]. 2006 Jan 1 [cited 2019 Apr 22];26(1):17–31. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735805001005

 

 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.