| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Prostaatkanker behandeld met hormoontherapie en seksualiteit

Page history last edited by Paula M.C. Mommersteeg 4 years, 10 months ago

[Terug naar de startpagina]

Prostaatkanker behandeld met hormoontherapie en de invloed daarvan op seksualiteit

Welkom op de informatiepagina over prostaatkanker behandeld met hormoontherapie en de invloed daarvan op seksualiteit. We zullen als eerst bespreken wat prostaatkanker precies is en welke medicatie (waaronder hormoontherapie) hier vooral bij wordt gegeven. In deel 2 zal er dieper worden ingegaan op de seksuele problemen die veelvoorkomend zijn bij prostaatkanker en hormoontherapie. Ook wordt er gekeken naar psychologische, medicamenteuze en overige behandelingen die daarvoor gegeven kunnen worden. Ten slotte wordt er in deel 3 meer ingegaan op de interactie tussen de hormoontherapie en de seksuele problemen en medicatie voor prostaatkanker en seksuele problemen.

     Deze informatiepagina is bedoeld voor zowel behandelaars als voor patiënten en naasten. In sommige delen zal er wat dieper worden ingegaan op de biologische mechanismen. Hiervoor is een zekere voorkennis in biologie nuttig om de informatie te kunnen begrijpen. Wanneer deze mechanismen worden besproken dan zal dit worden aangegeven zodat u dit als lezer eventueel over kunt slaan.

 

Inhoudsopgave

  1. Inhoudsopgave
  2. 1.1 Wat doet de prostaat
  3. 1.2 Prostaatkanker
    1. 1.2.1 Klachten bij prostaatkanker
    2. 1.2.2 Hoe ontstaat prostaatkanker?
    3. 1.2.3 Epidemiologie
    4. 1.2.4 Stadiumindeling
      1. 1.2.4.1 TNM-indeling
      2. 1.2.4.2 Prostaat specifiek antigeen (PSA)
      3. 1.2.4.3 Gleasonscore
    5. 1.2.5 Onderzoek prostaatkanker
      1. 1.2.5.1 Rectaal toucheren
      2. 1.2.5.2 Echografisch onderzoek
      3. 1.2.5.3 Punctie
      4. 1.2.5.4 Cystoscopie
      5. 1.2.5.5 MRI
      6. 1.2.5.6 Botscan
    6. 1.2.6 Prognose
      1. 1.2.6.1 Uitzaaiingen in de botten
  4. 1.3 Behandeling van prostaatkanker
    1. 1.3.1 Hormoontherapie
      1. 1.3.1.1 Indicatie 
      2. 1.3.1.2 De rol van Testosteron
      3. 1.3.1.2.1 Testosteron en androgeenreceptoren 
      4. 1.3.1.3 De rol van testosteron bij prostaatkanker
      5. 1.3.1.4 Categorieën van hormoontherapie
        1. 1.3.1.4.1 LHRH-analogen
        2. 1.3.1.4.2 Androgeenreceptorblokkers
  5. 2.1 Seksuele problemen bij Prostaatkanker
    1. 2.1.1 Verminderd Libido
      1. 2.1.1.1 Klachten
      2. 2.1.1.2 Epidemiologie
      3. 2.1.1.3 Biologische werkingsmechanismen 
      4. 2.1.1.4 Prognose
    2. 2.1.2 Erectiestoornissen 
      1. 2.1.2.1 Klachten
      2. 2.1.2.2 Epidemiologie
      3. 2.1.2.3 Biologische werkingsmechanismen
      4. 2.1.2.4 Prognose
    3. 2.1.3 Ejaculatiestoornis
      1. 2.1.3.1 Klachten
      2. 2.1.3.2 Epidemiologie 
      3. 2.1.3.3 Biologische werkingsmechanismen 
      4. 2.1.3.4 Prognose
    4. 2.1.4 Seksualiteit in de relatie 
      1. 2.1.4.1 Tevredenheid over seksualiteit in de relatie
      2. 2.1.4.2 Onzekerheid 
      3. 2.1.4.3 Communicatie 
      4. 2.1.4.4 Mogelijke oorzaken voor vermindering in seksualiteit
      5. 2.1.4.5 Tips bij communicatie over seksualiteit in de relatie
  6. 2.2 Behandeling van seksuele problemen 
    1. 2.2.1 Psychologische behandelingen
      1. 2.2.1.1 Cognitieve Gedragsmatige Stress-Management
      2. 2.2.1.2 Sekscounseling 
      3. 2.2.1.3 Sensate focus exercises 
    2. 2.2.2 Lichamelijke behandelingen 
      1. 2.2.2.1 Medicatie
        1. 2.2.2.1.1 Fosfodiësterase-5-remmers
        2. 2.2.2.1.2 Intracaverneuze injecties
        3. 2.2.2.1.3 Intra-utherale alprostadil 
      2. 2.2.2.2 Vacuümapparaten
      3. 2.2.2.3 Penisprotheses 
  7. 3.1 Hormoontherapie en seksuele problemen
  8. 3.2 De rol van hormoontherapie bij seksualiteit
    1. 3.2.1 Libido
    2. 3.2.2 Erectiestoornissen
    3. 3.2.3 Ejaculatie
  9. 3.3 De rol van fosfodiësterase-5-remmers bij prostaatkanker
    1. 3.3.1 Fosfodiësterase-type-5-remmers en het ontstaan van kanker
    2. 3.3.2 Invloed van hormoontherapie op fosfodiësterase-type-5-remmers
    3. 3.3.3 Testosteron en fosfodiësterase-type-5-remmers
  10. 3.4 Prostaatkanker, hormoontherapie en depressie
    1. 3.4.1 Prostaatkanker, hormoontherapie en antidepressiva
  11. 3.5 Conclusie
  12. 3.6 Aanbevelingen
  13. 4.1 Referenties 

 

 

1.1 Wat doet de prostaat

     De prostaat is een klier ter grootte van een walnoot die vlak onder de blaas ligt, om de urinebuis heen. De klierbuisjes in de prostaat zijn verantwoordelijk voor de productie van prostaatvocht. Dit prostaatvocht dient als transportmiddel en voeding voor rijpe zaadcellen als zij de penis verlaten. Ook het prostaatspecifiek antigeen (PSA, zie verderop in de Wikipagina) zit in het prostaatvocht (1). Tijdens een zaadlozing trekt de prostaat samen om de urinebuis, om ervoor te zorgen dat de zaadcellen en het prostaatvocht richting de penis gaan en niet richting de blaas. In de puberteit zal de prostaat onder invloed van hormonen gaan groeien en dat is volkomen normaal. Deze groei kan soms problemen opleveren maar dat hoeft niet direct prostaatkanker te betekenen (2).

 

1.2 Prostaatkanker

     Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen (3). Prostaatkanker ontstaat in de klierbuisjes van de prostaat en deze klierbuisjes veranderen door de kanker van structuur. Een arts kan deze verandering soms voelen tijdens een lichamelijk onderzoek; de prostaat voelt dan vergroot of verhard aan (4). Voor een helder plaatje waarin u kunt zien hoe dit er schematisch uitziet, zie Figuur 1.

 

Figuur 1. Schematische weergave prostaat en prostaatkanker, inclusief stadia. Gemaakt door B. van Es. 

 

1.2.1 Klachten bij prostaatkanker

     Prostaatkanker is meestal een traag groeiende vorm van kanker. In een vroeg stadium van prostaatkanker ervaren de meeste mannen geen klachten, deze komen vaak pas in een verder gevorderd stadium. Als mannen klachten ervaren dan rapporteren zij vaak plasklachten door de vergroting van de prostaat (5). Voorbeelden van plasklachten zijn: vaker plassen (‘s nachts en overdag), moeite hebben met plassen, pijn of branderig gevoel bij het plassen, nadruppelen en/of een zwakke of onderbroken straal, het gevoel dat de blaas niet leeg is na het plassen, troebele of bloederige urine en/of bloed in het sperma.

     De genoemde plasklachten kunnen echter ook het gevolg zijn van een goedaardige vergroting van de prostaat (prostaathypertrofie of benigne prostaathyperplasie) of van een urineweginfectie. Meestal is de oorzaak geen prostaatkanker (5).

De plasklachten ontstaan doordat de prostaat groter wordt waardoor deze nauwer om de plasbuis klemt (6).

     Ook kan het zo zijn dat er pas klachten optreden als de prostaatkanker is uitgezaaid. Prostaatkanker zaait vaak uit naar de botten waardoor mannen vaak pijn in de botten ervaren of rugklachten als de uitzaaiingen in de wervelkolom zitten. Meer informatie over de prognose bij uitzaaiingen in de botten wordt in 1.2.6.1 beschreven.

Naast lichamelijke klachten, kunnen deze mannen depressieve gevoelens ervaren (zie ook 3.4).

 

1.2.2 Hoe ontstaat prostaatkanker?

     Prostaatkanker is een kwaadaardige tumor (gezwel) waardoor de prostaat vergroot. Onder normale omstandigheden kan de prostaat ook groeien, zoals bij 1.2.1 is genoemd; dit hoeft dus niet een kwaadaardige vergroting te zijn. Wel is het zo dat een goedaardige en een kwaadaardige vergroting tegelijk op kunnen treden. Een normale vergroting van de prostaat wordt dus ook geen prostaatkanker genoemd. Net zoals bij andere vormen van kanker ontstaat prostaatkanker door een ongecontroleerde deling van lichaamscellen. Bij prostaatkanker gebeurt dit in de klierbuisjes van de prostaat (4). Bij normale celdeling delen cellen zich een aantal keer om vervolgens dood te gaan. Gezonde cellen kunnen zich een beperkt aantal keer delen en zo plaats maken voor nieuwe cellen. Dit gebeurt in gezonde cellen doordat zij informatie in hun DNA bij zich dragen, die ze vertelt wanneer ze moeten delen en wanneer ze moeten stoppen. Het verschil met een kankercel is dat deze wat afwijkt van de gezonde cellen: ze zijn minder gespecialiseerd en daardoor kunnen ze ongeremd delen. De ongeremde kankercellen kunnen een klompje cellen vormen en dit kan gaan groeien.

     Soms kan dit klompje cellen zo groot worden dat het buiten de prostaat kan gaan groeien en soms ook in andere organen doorgroeit. Kankercellen kunnen losraken en gaan reizen door het lichaam. Ze kunnen dan ergens anders in het lichaam weer gaan groeien. Dit heet dan een metastase, oftewel een uitzaaiing, van de prostaatkanker. Prostaatkanker is echter vaak een langzaam groeiende vorm van kanker; het zal bij prostaatkanker dus minder snel voorkomen dat deze ver buiten de prostaat groeit (4).

     Naast de ongeremde deling kunnen kankercellen ook signalen van het eigen lichaam negeren. Zo zegt het eigen lichaam dat de cellen moeten stoppen met delen en probeert het lichaam deze op te ruimen; hier is het eigen immuunsysteem bij betrokken. De kankercellen negeren deze signalen echter en kunnen zo ongeremd doorgaan met delen (7). Daarnaast kunnen de kankercellen ook gezonde cellen beïnvloeden. Zo zorgen ze ervoor dat gezonde cellen een bloedvatennetwerk gaan aanleggen, zodat de kankercellen van zuurstof en voedingsstoffen worden voorzien en de massa weer verder kan groeien.

 

1.2.3 Epidemiologie

     In 2018 kregen ongeveer 12.600 mannen in Nederland de diagnose prostaatkanker. Het gaat dan om 1,5 nieuwe gevallen per 1000 mannen in 2018. De tienjaarsprevalentie bij prostaatkanker is 9,8 per 1000 mannen. Dit getal betekent dat in de afgelopen 10 jaar 9,8 van de 1000 mannen prostaatkanker hebben gekregen en op het moment van meten (januari 2018) nog in leven waren (8). In Figuur 2 hieronder is te zien dat het aantal nieuwe gevallen (incidentie) vanaf 65 jaar sterk toeneemt en vanaf 80 jaar weer afneemt. De meeste mannen met prostaatkanker zijn daarmee tussen de 65 en 80 jaar oud (8). Een reden daarvoor is dat testosteron lang op de prostaat heeft in kunnen werken en de kans zo groter wordt dat er iets verkeerd gaat in de deling en uiteindelijk kanker ontstaat (9).

 

Figuur 2. Incidentie prostaatkanker 2018. Bron: Nederlandse Kankerregistratie (NKR), IKNL.  

 

 

1.2.4 Stadiumindeling

     Net zoals bij vele andere soorten kanker wordt er bij prostaatkanker gebruik gemaakt van de Tumor, Node, Metastasis (TNM) indeling. In het Nederlands staat dit voor tumor, lymfeklier en uitzaaiing (zie 1.2.5.1). Naast deze indeling wordt er bij prostaatkanker ook naar de hoeveelheid prostaat-specifiek antigeen (PSA) in het bloed gekeken (zie 1.2.5.2) en wordt er een Gleason score gegeven (zie 1.2.5.3).

 

1.2.4.1 TNM-indeling

     In de Tabel 1 tot en met 3 hieronder is de TNM-indeling die veel gebruikt wordt bij prostaatkanker weergegeven. Deze TNM-indeling zegt iets over de tumor (kankergezwel) (T), de lymfeklieren (N) en de uitzaaiingen op afstand (M) (10). Prostaatkanker wordt door de arts vaak geclassificeerd binnen deze indeling. Voor een uitgebreide beschrijving van de TNM-score, zie kanker.nl.

 

1.2.4.2 Prostaat specifiek antigeen (PSA)

     Prostaat-specifiek antigeen (PSA) is een eiwit en wordt onder normale omstandigheden in kleine hoeveelheden door de prostaat aangemaakt. De hoeveelheid PSA in het bloed heeft ook te maken met de grootte van de prostaat. Omdat de hoeveelheid PSA bij oudere mannen vaak groter is dan bij jongere mannen, is bij de eerstgenoemde groep de PSA-waarde in het bloed hoger. Normale PSA waarden liggen bij jongere mannen onder de 3 en bij oudere mannen onder de 6. Een verhoging in de PSA-waarde kan duiden op meerdere dingen: een goedaardige aandoening aan de prostaat en/of prostaatkanker (11). Aan enkel de PSA-waarde kunnen dus geen harde conclusies worden toegeschreven. Een lage PSA-waarde kan namelijk geen uitsluitsel geven op de aanwezigheid van prostaatkanker en een hoge PSA-score kan deze ook niet bevestigen. Aanvullend onderzoek is dus altijd nodig (12).

 

1.2.4.3 Gleasonscore

     De Gleasonscore zegt iets over hoe agressief de kankercellen zijn. Deze score is een getal tussen de 6 en de 10; hoe hoger dit getal is, hoe minder de kankercellen lijken op normale prostaatcellen (8). Als de kankercellen niet meer lijken op de normale prostaatcellen, worden de kankercellen hooggradig genoemd. Als de kankercellen nog wel sterk lijken op normale prostaatcellen dan worden de kankercellen laaggradig genoemd (13). De Gleasonscore zegt dus daarmee ook iets over hoe kwaadaardig het gezwel is. Hooggradige kankercellen zijn gunstiger dan laaggradige kankercellen omdat deze vaak langzamer groeien. Soms wordt er gebruik gemaakt van een andere manier om de Gleasonscore te berekenen, waardoor deze waarde dan tussen de 1 en de 5 ligt (14). De betekenis van de score blijft echter gelijk.

 

1.2.5 Onderzoek prostaatkanker

     Naast bloedonderzoek waaruit de PSA-waarde kan worden bepaald, zoals hierboven beschreven, kan de arts ook een rectaal onderzoek uitvoeren (rectaal toucheren), echografisch onderzoek doen, een punctie nemen, een botscan uitvoeren, lymfeklieren verwijderen en/of een PET/CT scan uitvoeren. Deze onderzoeken worden hieronder toegelicht.

 

1.2.5.1 Rectaal toucheren

     Hierbij gaat de arts met zijn/haar vingers in de anus om zo de prostaat te kunnen voelen. Zoals eerder besproken is bij prostaatkanker de prostaat vaak vergroot en verhard en de arts kan dit soms voelen. Dit onderzoek kan bij de huisarts plaatsvinden. Wanneer deze iets verdachts vindt of het niet helemaal zeker weet, kan de huisarts doorverwijzen naar een uroloog in het ziekenhuis (15).

 

1.2.5.2 Echografisch onderzoek

     Voor een echografisch onderzoek zal de uroloog met een dunne staaf (sonde) via de anus de prostaat bekijken. Aan deze sonde is een kleine echo bevestigd waarmee de uroloog de prostaat beter in beeld kan brengen om te beoordelen. Zo kan de uroloog op de echo zien hoe groot de prostaat precies is en zijn eventuele afwijkingen ook te zien. De meeste patiënten vinden het onderzoek onprettig maar niet pijnlijk. Het onderzoek duurt meestal tussen de 5 en 10 minuten (16, 17).

 

1.2.5.3 Punctie

     Bij een vermoeden van prostaatkanker zal er eerst een punctie worden gedaan. Hierbij wordt er door middel van een holle naald prostaatweefsel weggenomen. Dit weefsel wordt vervolgens onderzocht door een patholoog. Voor sommige mannen geeft het wegnemen van weefsel een onprettig gevoel (14).

 

1.2.5.4 Cystoscopie

     Een cystoscopie kan worden uitgevoerd als er op de echografie afwijkingen zijn gevonden. Bij dit onderzoek kan de uroloog met een dunne buis (cystoscoop) via de plasbuis naar de prostaat en de blaas kijken. Aan het uiteinde van de cystoscoop zit een camera en verlichting. De uroloog kan wat water in de blaas aanbrengen om deze zo beter te beoordelen. Na het onderzoek kunnen mannen een loze aandrang voelen om te moeten plassen, maar dit verdwijnt na een paar uur (18).

 

1.2.5.5 MRI

     Soms wordt er in plaats van een punctie gekozen voor een MRI-scan (magnetic resonance imaging) waarop de prostaat zichtbaar is. Middels een MRI-beeld kan een arts goed onderscheid maken tussen een gevorderde tumor en geen tumor (19). Aan de hand van de MRI-uitslag kan ook worden bepaald of vervolgonderzoek in de vorm van een biopt nodig is. In de volgende video wordt er uitgelegd hoe een MRI precies in zijn werk gaat. In de video gaat het om een MRI van de lever maar de procedure zal voor een groot deel overeenkomen. Hier vindt u de video: https://www.youtube.com/watch?v=FCp-6pMFtAI.

 

1.2.5.6 Botscan

     Prostaatkanker kan in latere stadia vaak uitzaaien naar de botten. Om die reden kan er een botscan worden gedaan als er uitzaaiingen worden vermoed (14). Voor dit onderzoek wordt wat radioactieve stof ingespoten; deze hoeveelheid stof is erg klein waardoor er geen schadelijke gevolgen worden verwacht. Als de radioactieve stof na 3 à 4 uur de botten heeft bereikt wordt er scan gemaakt van het gehele skelet. Voor een heldere uitleg over dit onderzoek kan deze video worden bekeken: https://youtu.be/QADLo0a3j7s.

 


1.2.6 Prognose

     In Figuur 3 is de overleving van prostaatkanker te zien, op basis van het aantal jaar na diagnose. Deze is gecorrigeerd voor de verwachte sterfte gebaseerd op leeftijd, geslacht en kalenderjaar. Zoals te zien is in de grafiek is de overleving van prostaatkanker erg hoog. De laatste jaren blijft de vijfjaarsoverleving hangen rond de 85-90%. Zo was de vijfjaarsoverleving van prostaatkanker in de periode van 2011-2015 89% (20). Ter vergelijking: de vijfjaarsoverleving van 1981-1990 was 60%. In de afgelopen 20 jaar is deze dus met bijna 30% gestegen.

 

Figuur 3. Overleving prostaatkanker. Bron: Nederlandse Kankerregistratie (NKR), IKNL. 

 

     De overleving van prostaatkanker is ook afhankelijk van het stadium van de kanker (T-classificatie, zie 1.2.5.1.). IFiguur 4 hieronder is de overleving uitgesplitst per stadium (17).

 

Figuur 4. Overleving prostaatkanker per stadium. Bron: Nederlandse Kankerregistratie (NKR), IKNL. 

 

     Duidelijk te zien is dat bij een stadium-IV-classificatie (waarbij de prostaatkanker in omliggend weefsel groeit) slechts 50% van de patiënten in leven is 5 jaar na diagnose.

 

 

1.2.6.1 Uitzaaiingen in de botten

     Als er sprake is van uitzaaiing bij mannen met prostaatkanker dan geeft dit veelal botmetastasen (21). De aanwezigheid daarvan heeft invloed op de prognose. Wanneer het sterftecijfer van de groep mannen met prostaatkanker zónder botmetastasen wordt vergeleken met de groep mannen met prostaatkanker mét botmetastasen dan blijkt dat deze laatstgenoemde groep een hoger risico heeft om te overlijden. Mannen met botmetastasen hebben een 4,7 keer grotere kans hebben om te overlijden, gekeken over één jaar (22).

     De reden dat deze mannen een hoger risico hebben om vroegtijdig te overlijden is omdat de uitzaaiingen in de botten vaak niet meer curatief (genezend) te behandelen zijn. De botten worden brozer, minder stevig en breken makkelijker. De uiteindelijke doodsoorzaak verschilt per persoon.

 

 

1.3 Behandeling van prostaatkanker

     De behandeling van prostaatkanker is afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Zoals eerder genoemd worden de stadia ingedeeld aan de hand van de PSA-waarde, Gleasonscore en TNM-score, zie 1.2.5. Een gedetailleerde beschrijving van de elke afzonderlijke behandeling van prostaatkanker is buiten de focus van deze Wikipagina. De beschikbare behandelopties zullen kort besproken worden in Tabel 1. Hierop volgt een uitgebreide beschrijving van de behandeling van prostaatkanker met hormoontherapie.

 

 

 

1.3.1 Hormoontherapie

     Elk medicijn wat testosteronspiegels verlaagt of de werking van testosteron op cellulair niveau vermindert, is hormoontherapie (23). Het uitgangspunt van hormoontherapie is palliatieve behandeling, oftewel het verminderen van het lijden in plaats van curatie (genezing).

 

1.3.1.1 Indicatie 

     Hormoontherapie is de eerste keuze bij patiënten met een uitgezaaide vorm van prostaatkanker. Hoewel 90% van de prostaatkankers gevoelig is voor hormonen, zijn behandelaars terughoudend met het geven van hormoonmedicatie. De bijwerkingen van hormoontherapie kunnen namelijk als ingrijpend worden ervaren (23). Deze bijwerkingen worden verderop in de Wikipagina besproken.

 

1.3.1.2 De rol van Testosteron

     Opmerking: Voor mensen zonder biologische kennis kan de informatie in de volgende paragrafen als ingewikkeld worden ervaren. Zij kunnen er daarom voor kiezen deze paragraaf over te slaan en verder te lezen bij 1.3.1.4.

 

1.3.1.2.1 Testosteron en androgeenreceptoren 

     De receptor voor testosteron is de androgeenreceptor (NR3C4). Een receptor is een plekje in of op de cel waar stoffen aan kunnen binden om een reactie teweeg te brengen. De NR3C4-receptor is een kernreceptor, oftewel een receptor die zich binnen de cel bevindt (24). De androgeenreceptor bestaat uit vijf domeinen, beschreven in Figuur 5.

 

Figuur 5. Testosteron bindt met de androgeen receptor. Figuur gemaakt door B.van Es.

Noot. 

1. N-terminal: Bevat Activatie Functie 1, belangrijk voor transcriptie activiteit
2. DNA-bindend domein (DBD): maakr binding met DNA mogelijk
3. Scharnier domein: zorgt ervoor dat het DBD kan buigen en langs het celkernmembraan kan
worden getransporteerd
4. Ligand-bindend domein (LBD): maakt binding met een ligand (testosteron) mogelijk
5. C-terminal: bevat Activatie Functie 2, belangrijk voor transactivatie
6. T, het ligand testosteron 

 

     Zowel testosteron als dihydrotestosteron (een stofje dat lijkt op testosteron) kunnen met de androgeenreceptor binden. Progesteron kan dit ook bij uitzondering, als het in grote mate aanwezig is. Testosteron circuleert in de bloedbaan en zit vast aan sekse-hormoonbindend globuline (SHBG) en albumine. Wanneer testosteron wil binden met de androgeenreceptor, maakt het zich los van zijn transporteurs (SHBG en albumine) en gaat het door het membraan van een cel heen, in het cytoplasma. Hier wordt testosteron omgezet in een andere vorm van testosteron, namelijk 5α-dihydrotestosteron. Daar bindt het aan het ligand-bindend domein (LBD, zie Figuur 5) van de androgeenreceptor. Na deze binding verplaatst de receptor, samen met 5α-dihydrotestosteron, naar de celkern. Hier bindt het DNA-bindend domein (DBD, zie Figuur 5) van de androgeenreceptor met het DNA, waar het samen met co-factoren (helpende stoffen vanuit elders), transcriptie in gang zet (aflezen van het DNA). Hierdoor worden verschillende eiwitten gemaakt, die vele reacties in het lichaam veroorzaken (24, 25).

     De invloed van testosteron op het lichaam verschilt per levensfase. Gedurende de ontwikkeling van de embryo (embryogenese) zorgt testosteron voor de ontwikkeling van het mannelijke fenotype. In de puberteit zorgt het voor seksuele volwassenheid; kenmerken zoals de groei van de geslachtsorganen, spierweefsel en een lagere stem worden kenbaar. Tijdens de volwassenheid heeft testosteron een rol in de regulatie van het voortplantingssysteem, maar is ook betrokken bij een scala van andere systemen. Voorbeelden hiervan zijn het onderhoud van de huid, botten, spieren en vetweefsel (26). Voor een gedetailleerde beschrijving van de rol van testosteron bij seksualiteit kunnen paragrafen 2.1.1.3, 2.1.2.3 en 2.1.3.3 gelezen worden.

     Testosteron wordt aangemaakt in de testikels (teelballen), in Leydigcellen. De aanmaak wordt bepaald door de aanwezigheid van het luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), welke beide worden aangemaakt in de hypofyse. De aanmaak van LH wordt bepaald door de aanwezigheid van LH-releasing hormone (LHRH) vanuit de hypothalamus. Deze drie onderdelen, de testikels, hypofyse en hypothalamus, vormen samen de HHG-as. De HHG-as is geïllustreerd in Figuur 6 (26).

 

Figuur 6. De hypothalamus maakt LHRH aan, wat de hypofyse stimuleert om LH en FSH aan te maken De hormonen LH en FSH stimuleren de aanmaak van testosteron in de cellen van Leydig, in de testikels. Het circulerend testosteron werkt als een negatief feedback systeem in de HHG-as. Binding van testosteron met androgeenreceptoren in de hypothalamus  zorgen voor een remming van LHRH aanmaak en daarmee een remming van testosteronaanmaak. Figuur gemaakt door B. van Es.

 

1.3.1.3 De rol van testosteron bij prostaatkanker

     5α-dihydrotestosteron en testosteron bevorderen de groei en overleving van gezonde prostaatcellen (27). Prostaatkankercellen gebruiken 5α-dihydrotestosteron en testosteron als groeifactoren (stofjes die de groei van cellen bevorderen). Om de groei en overleving van prostaatkanker te stoppen, grijpt de medicatie in op testosteron. De medicatie die in de volgende alinea’s volgt is palliatief: de groei wordt geremd en de overleving van bestaande cellen verminderd, maar de kankercellen zullen niet doodgaan (26, 28).

 

 

1.3.1.4 Categorieën van hormoontherapie

     Er zijn twee hoofdcategorieën van hormoontherapie: LHRH-analogen en androgeenblokkers. Figuur 7 illustreert de verschillende werkingsmechanismen van de LHRH-agonisten, een type LHRH-analogen (zie 1.3.1.4.1). Figuur 8 illustreert de verschillende werkingsmechanismen van de androgeenblokkers (zie 1.3.1.4.2).

 

 

Figuur 7. Werking van LHRH-agonisten.

Noot. In eerste instantie binden LHRH-agonisten met de LHRH-receptoren in de hypofyse. Hier zorgen ze voor een toename van afgifte van LH en FSH. Dit leid de eerste maand van gebruik tot een toename van testosteron. Na een maand blijven de LHRH-agonisten nog steeds continu de LHRH-receptoren stimuleren. Verondersteld word dat deze continue activatie de LHRH-receptoren uitput, waardoor de afgifte van LH en FSH wordt gestopt. Hiermee stopt ook de testosteron productie en komt het testosteron niveau op dat van castratie. Figuur gemaakt door B. van Es.

 


 

Figuur 8. Werking van androgeenreceptorblokkers.

Noot. Zowel SAB als N-SAB binden met de androgeenreceptor binnen in de testikels. Hierdoor kan testosteron niet meer binden en zijn groei bevorderende werking uitvoeren. Testosteron kan ook niet meer binden met bezette receptoren in de hypothalamus. Hierdoor raakt het feedbacksysteem van de HHG-as verstoort. De hypothalamus gaat meer LHRH aanmaken, waardoor er meer FSH en LH vrijkomt, en daardoor meer testosteron. SAB voorkomt dit door progesteron af te geven, wat het feedback mechanisme activeert. Figuur gemaakt door B. van Es.

 

1.3.1.4.1 LHRH-analogen

     Voor medicatie wordt gesproken van LHRH-agonisten en LHRH-antagonisten. Mogelijke medicatie met LHRH-agonisten zijn: Busereline, Gonadoreline, Gosereline, Leuproreline, Nafareline en Triptoreline, zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Van de LHRH-antagonisten is er nog geen medicatie bekend in het Farmacotherapeutisch Kompas.

     LHRH-agonisten zijn stoffen die lijken op LHRH en dezelfde werking hebben. Normaliter wordt LHRH in fases afgegeven door de hypothalamus aan de hypofyse. LHRH-agonisten worden gegeven door middel van een injectie met daarin een pellet. Deze pellet geeft gedurende een langere tijd constant een LHRH-analoog middel af. Deze langdurige stimulatie van LHRH aan de hypofyse zal leiden tot een toename van FSH- en LH-afgifte en testosteronproductie, omdat de LHRH-receptoren constant bezet zijn. Echter, door de langdurige stimulatie wordt verondersteld dat de receptoren van de hypofyse ongevoelig worden voor deze hormonen. De theorie is dat LHRH-receptoren in de hypofyse minder gaan reageren op de LHRH en als gevolg minder FSH en LH produceren. Zoals in Figuur 7 te zien is, zal hierdoor ook minder testosteron worden geproduceerd (29, 30).

     Alhoewel er nog enige onduidelijkheid is over de biologische mechanismen van LHRH-agonisten, is het effect al wel aangetoond. Een maand na toediening van het medicijn is de hoeveelheid testosteron gelijk aan het niveau als bij een castratie. Om de initiële stijging van het testosteron tegen te gaan kan worden gekozen voor een combinatietherapie van LHRH-agonisten met een androgeenreceptorblokker (29, 30).

     Naast LHRH-agonisten zijn er ook LHRH-antagonisten. Antagonisten zijn stoffen die indirect de normale werking van LHRH blokkeren. Deze medicatie blokkeert de LHRH-receptoren op de hypofyse, waardoor de afgifte van LH en FSH stopt. Dit leidt tot de vermindering van testosteronproductie en de hoeveelheid testosteron, zonder de initiële stijging. Echter hebben LHRH-antagonisten ook histamine-afgifte bijwerkingen, waardoor ze momenteel weinig gebruikt worden (28).

 

 

1.3.1.4.2 Androgeenreceptorblokkers

     Androgeenreceptorblokkers (of anti-androgenen) zorgen voor een blokkade van het effect van testosteron op cellulair niveau in het hele lichaam. Blokkade van de androgeenreceptoren in de hypothalamus door medicatie leidt ertoe dat het feedbacksysteem uit Figuur 6  wordt afgekapt. De hypothalamus krijgt dan geen informatie meer over de hoeveelheid testosteron en gaat meer LHRH produceren om de productie van testosteron te bevorderen. Blokkade van de androgeenreceptoren op de tumoren en de prostaat zorgt ervoor dat testosteron en 5α-dihydrotestosteron niet hun groeibevorderende werking kunnen uitvoeren op de kanker. Testosteron en 5α-dihydrotestosteron kunnen namelijk niet meer binden met de receptoren. Binnen de androgeenreceptorblokkers zijn twee klassen, de steroïde en niet-steroïde anti-androgenen (30).

     Steroïde androgeenreceptorblokkers (SAB) blokkeren de androgeenreceptor en hebben een invloed op de hoeveelheid testosteron en de hoeveelheid LH. SAB’s activeren het feedbackmechanisme van de hypothalamus-hypofyse-gonadale (HHG) as, zie Figuur 6. Hierdoor wordt er minder FSH en LH afgegeven waardoor de hoeveelheid testosteron vermindert. Dit heeft invloed op het libido van de man en impotentie (zie Tabel 2) (23, 30). Mogelijke medicatie zijn: Flutamide, Nilutamide, Enzalutamide en Bicalutamide, zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas.

     Niet-steroide androgeen-receptorblokkers (n-SAB) blokkeren net als SAB de androgeenreceptoren van testosteron op het niveau van de cel. Echter hebben zij geen effect op de HHG-as. Hierdoor is het mogelijk dat de hoeveelheid testosteron zelfs stijgt in het lichaam. Echter, omdat de androgreenreceptoren geblokkeerd zijn door de n-SAB kan testosteron niet binden en niet zijn negatieve werking op de kankercellen uitoefenen. Wanneer de hoeveelheid testosteron in weefsel stijgt, wordt er oestradiol aangemaakt. Dit kan zorgen voor de bijwerkingen zoals genoemd in Tabel 2 (23, 30). Mogelijke medicatie zijn Cyproteron en Abirateron.

 

 

1.3.1.4.3 Bijwerkingen

     Hieronder in Tabel 2 worden kort de bijwerkingen genoemd die invloed hebben op seksualiteit. Deze tabel is onderverdeeld in de categorieën van hormoontherapie die eerder zijn besproken (zie 1.3.1.4). Vervolgens zullen de belangrijkste bijwerkingen van hormoontherapie in het algemeen verder worden uitgelegd.

 

     

     Hot flushes: Mannen kunnen hot flushes ervaren. Dit kan worden vergeleken met opvliegers die vrouwen krijgen wanneer zij in de overgang zijn. Er worden dan golven van hitte ervaren in het gezicht, het hoofd en het bovenste deel van het lichaam. Mannen vinden deze hot flushes een van de meest vervelende bijwerkingen van hormoontherapie. Ongeveer 80% van de mannen die hormoontherapie krijgt, heeft er last van (31).

     Osteoporose: Hormoontherapie heeft ook invloed op de botten. Het verzwakt de botten waardoor osteoporose (botontkalking) kan ontstaan. Doordat de botten zwakker worden, is het risico om botten te breken ook groter (31).

     Toename lichaamsvet: Door hormoontherapie kan het massapercentage van lichaamsvet stijgen met 10%. Het extra vet verdeelt zich vooral over de buik en heupen. Bij mannen die al overgewicht hebben en relatief weinig bewegen zou de toename van lichaamsvet voor medische problemen kunnen zorgen, zoals diabetes en hart- en vaatziekten (31).

     Borstvergroting: Van de patiënten die LHRH-agonisten krijgt als vorm van hormoontherapie, ervaart ongeveer 15% een vergroting van de borst. Dit wordt ook wel gynaecomastie genoemd. Meestal is de borstgroei gering. Wel kunnen de tepels en de omliggende huid gevoeliger worden voor aanraking (31).

     Krimpen penis en testikels: Het krimpen van de penis en testikels komt vaak voor bij mannen met hormoontherapie, het precieze percentage is onbekend. Deze krimping komt doordat er geen testosteron en sperma meer wordt gemaakt. Mannen die relatief kort hormoontherapie krijgen (minder dan 3 jaar), hebben een grotere kans dat de grootte van de testikels weer herstelt (31).

     Verminderde lichaamsbeharing: Mannen die hormoontherapie krijgen, hebben ook vaak verminderde lichaamsbeharing. Haren worden vooral verloren op de borst, rug, armen en benen. Haar in de oksel en op het gezicht blijft wel zitten, maar vermindert in dichtheid. Haar op het hoofd en schaamhaar blijft behouden (31).

 

 

2.1 Seksuele problemen bij Prostaatkanker

     Mannen met prostaatkanker die hormoontherapie krijgen, kunnen hierbij verschillende klachten ervaren, waaronder problemen rondom seksualiteit. Zo ervaren mannen vaak een verminderd libido (zin in seks), kunnen ze moeite hebben om een erectie (stijf worden van de penis) te krijgen en/of hebben ze een vertraagde of afwezige ejaculatie (zaadlozing). Deze seksuele problemen kunnen invloed hebben op de kwaliteit van leven, het zelfvertrouwen van de man en relaties met partners (32). Al deze problemen worden hieronder verder uitgelicht, waarbij er wordt ingegaan op de klachten, prevalenties, werkingsmechanismen en de prognose. Daarnaast wordt aandacht besteed aan partners van mannen met prostaatkanker.

     In sommige gevallen kunnen mannen incontinent zijn voor urine na behandeling voor prostaatkanker. Dit heeft ook invloed op de seksualiteit. Omdat dit vaak voorkomt wanneer er een operatie aan de prostaat heeft plaatsgevonden en niet als mannen worden behandeld met hormoontherapie, wordt er in deze Wikipagina niet verder ingegaan op incontinentie.

     Ook bij het gezond ouder worden, kunnen mannen seksuele problemen krijgen. Zo neemt de kans op een erectiestoornis van 1.2% bij mannen tussen de 40 en 49 jaar toe tot 4.6% bij mannen tussen de 60 en 69 jaar (33). Bij mannen met prostaatkanker die worden behandeld met hormoontherapie, heeft 81% last van erectiestoornissen (34). Daarnaast wordt een tekort aan testosteron regelmatig gezien bij gezonde, oudere mannen. Zo heeft ongeveer 50% van de gezonde mannen tussen 50 en 70 jaar een lagere hoeveelheid testosteron ten opzichte van mannen tussen de 20 en 40 jaar. Ook komen normale risicofactoren voor een erectiestoornis zoals een hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en dyslipidemie vaker voor bij oudere mannen (33, 35)

 

2.1.1 Verminderd Libido

 

2.1.1.1 Klachten

     Wanneer men een verminderd libido heeft, wordt er bedoeld dat men minder behoefte aan seks heeft (36, 37). Klachten die mannen hierbij ervaren, zijn: het minder of geen zin hebben in seksuele activiteit en verminderde of geen seksuele gedachten of fantasieën hebben (38). Hormoontherapie kan zorgen voor minder testosteron in het lichaam (39); dit kan leiden tot een verminderd libido (zie 2.1.1.3).

 

2.1.1.2 Epidemiologie

     Wanneer mannen de diagnose prostaatkanker krijgen, nog voor de behandeling van prostaatkanker begint, ervaart zo’n 48% van de mannen al een verminderd libido (40). Na behandeling van prostaatkanker ervaart 43% van de mannen helemaal geen lust en opwinding meer (34).

 

2.1.1.3 Biologische werkingsmechanismen 

     Opmerking: Voor mensen zonder biologische kennis kan de informatie in deze paragraaf als ingewikkeld worden ervaren. Zij kunnen er daarom voor kiezen deze paragraaf over te slaan en verder te lezen bij 2.1.1.4.

 

     Testosteron heeft invloed op het libido. Daarom ervaren mannen een verminderd libido wanneer zij hormoontherapie voorgeschreven krijgen. De precieze werking van testosteron op het libido is nog niet helemaal duidelijk. Wel is bekend dat ze een rol spelen, net als eerdere seksuele activiteit, de psychosociale achtergrond, activatie van dopamine receptoren (plekjes waaraan stoffen kunnen binden om een reactie teweeg te brengen) in de hersenen en het ruggenmerg en geslachtshormonen (41). Hieronder wordt verder besproken wat er bekend is over de relatie tussen testosteron en libido en de relatie met de hersenen.

     Hersengebieden die betrokken zijn bij seksueel gedrag zijn: het mediale pre-optisch gebied (MPOA), de ventrale mediale nucleus (VNM) en het limbische systeem (37). De volgende hersengebieden horen bij het limbisch systeem: de nucleus accumbens, amygdala, anterior cingulate cortex (ACC) en hypothalamus (28). De MPOA zou betrokken zijn bij libido en ligt in de hypothalamus (37).

     In het limbische systeem vindt er productie van geslachtshormonen (zoals testosteron) plaats. Ook zijn er receptoren (plekjes waaraan stoffen kunnen binden om een reactie teweeg te brengen) aanwezig voor deze hormonen. Seksuele interesse en activiteit verdwijnen wanneer er geen geslachtshormonen aanwezig zijn (37).

     De stoffen dopamine en melanocortine zorgen ervoor dat er aandacht is voor seksuele prikkels en seksuele begeerte in het limbische systeem. Wanneer er meer aanmaak van stikstofmonoxide is, wordt er ook meer dopamine afgegeven in het MPOA. Dopamine zorgt vervolgens weer voor een toename van testosteron bij geslachtsgemeenschap (41). Meer stikstofmonoxide is belangrijk om erecties te kunnen krijgen (42). Voor een uitleg over de rol van testosteron bij het krijgen van erecties, zie 2.1.2.3.

 

2.1.1.4 Prognose

     Wanneer mannen een verminderd libido hebben, zijn ze vaak minder of niet seksueel actief met hun partner. Na de behandeling kan het libido soms weer terugkeren naar het oude niveau (43). Uit een onderzoek bleek dat intermitterend behandelen (afwisselend wel en niet behandelen) met hormoontherapie ervoor zorgde dat patiënten seksueel actiever bleven ten opzichte van mannen die continu werden behandeld met hormoontherapie. Een nieuwe behandeling met hormoontherapie is hierbij pas nodig als de waarde van Prostaat Specifiek Antigeen (PSA-waarde) weer boven een bepaalde grenswaarde zijn gestegen. Dit kan zelfs jaren duren. Zes maanden na het stoppen met hormoontherapie kan de seksuele functie weer het niveau van voor de behandeling hebben bereikt. Hierdoor blijft de seksuele activiteit meer behouden dan bij constante hormoontherapie (43). Intermitterend behandelen lijkt qua effectiviteit niet onder te doen voor het continu behandelen van prostaatkanker met hormoontherapie. Ook zouden er minder bijwerkingen op seksueel gebied voorkomen  bij intermitterend behandelen (23). In de behandelrichtlijn voor prostaatkanker is men nog terughoudend in het aanbevelen van intermitterend behandelen omdat er nog niet voldoende goed onderzoek is uitgevoerd naar de eventuele verminderde bijwerkingen, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit bij intermitterend behandelen (23).

 

2.1.2 Erectiestoornissen 

 

2.1.2.1 Klachten

     Erectiestoornissen kunnen ontstaan door de prostaatkanker zelf, het hebben van een oudere leeftijd en het ondergaan van een operatie, bestraling en/of hormoontherapie (39). Klachten die mannen kunnen hebben zijn: moeite met het krijgen van een erectie tijdens seksuele activiteit, het behouden van de erectie tijdens de seksuele activiteit en een verminderde stijfheid van de erectie (38). Door hormoontherapie krijgen mannen minder vaak een erectie. Daarnaast is de erectie zelf minder stijf en is de omvang van de penis kleiner ten opzichte van voor de behandeling (39).

 

2.1.2.2 Epidemiologie

     Van de mannen met de diagnose prostaatkanker heeft 37% al voor de behandeling last van erectiele dysfunctie (40). Na behandeling van prostaatkanker zegt 81% erectieproblemen te hebben (34). Binnen verschillende soorten hormoontherapie kunnen er verschillen zijn in hoeverre erectiestoornissen voorkomen; bij LHRH-therapie blijven erecties meer behouden ten opzichte van androgeenreceptorblokkers (44).

 

2.1.2.3 Biologische werkingsmechanismen

     Opmerking: Voor mensen zonder biologische kennis kan de informatie in deze paragraaf als ingewikkeld worden ervaren. Zij kunnen er daarom voor kiezen deze paragraaf over te slaan en verder te lezen bij 2.1.2.4

 

     Een erectie ontstaat doordat de zwellichamen van de penis gevuld worden met bloed. De zwelling kan worden veroorzaakt door directe fysieke stimulatie van de penis of andere gevoelige lichaamsdelen of door erotische gedachten of inbeelding. Er moet vasodilatatie (verwijding van de bloedvaten) plaatsvinden voor voldoende bloedtoevoer naar de zwellichamen. Dit verwijden van de slagaders komt doordat glad spierweefsel rondom de arteriën (kleine slagaders) ontspant. Hierbij zijn meerdere neurotransmitters (stofje wat een signaal van de ene zenuw overdraagt naar een andere zenuw) betrokken, waaronder stikstofmonoxide en dopamine (28).

     Het krijgen van een erectie wordt veroorzaakt door een reflex. De reflex die betrokken is bij erecties wordt ontwikkeld in het erectiecentrum in het ruggenmerg. Dit centrum zit op het laagste punt in het ruggenmerg. Wanneer iemand de penis van de man aanraakt, of er overheen wrijft, worden er allemaal stimuli (signalen) naar dit erectiecentrum gestuurd. Deze zorgt er vervolgens voor dat er een signaal naar parasympatische neuronen (zenuwcellen) rondom de slagaders in de penis wordt gestuurd (28).

     Wanneer er geen erectie plaatsvindt, zijn sympathische zenuwen actief waardoor het gladde spierweefsel samentrekt (45). Tijdens een erectie worden de sympathische zenuwen geremd en worden parasympatische zenuwen actief (28). De wanden van de slagaders gaan stikstofmonoxide (NO) afgeven waardoor het stofje fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) wordt afgegeven. NO zorgt voor de afgifte van cyclisch guanosine-monofosfaat (cGMP) waardoor het gladde spierweefsel zich ontspant, er verwijding van de slagaders plaatsvindt en de erectie kan ontstaan (28, 42). PDE-5 zorgt ervoor dat cGMP wordt omgezet in een andere stof, waardoor het gladde spierweefsel zich niet kan ontspannen en de penis niet stijf wordt (42). Zie ook Figuur 9 voor een schematische weergave van dit proces. Op dit mechanisme werken fosfodiësterase-5-remmers, zoals Viagra, in (zie 2.2.2.1.1).

 

Figuur 9. De werking van testosteron op het stijf worden van de penis.

Noot: Onder invloed van testosteron worden L-arginine en zuurstof omgezet in stikstofmonoxide (NO). NO heeft een stimulerende werking op fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) en op cyclisch guanosine-monofosfaat (cGMP). cGMP zorgt voor vasodialatie (vaatverwijding) van de slagaders in de penis, waardoor de zwellichamen vollopen met bloed en de penis stijf wordt. PDE-5 heeft een remmende werking op cGMP. Door PDE-5 wordt cGMP omgezet in een andere stof waardoor er geen vasodilatatie kan plaatsvinden. Figuur gemaakt door M. de Jong.

 

      Wanneer de slagaders samentrekken, neemt de erectie weer af (28). Kleine aderen die normaal gesproken bloed afvoeren uit de zwellichamen moeten tijdens een erectie juist samentrekken, zodat het bloed moeilijker weg kan uit de zwellichamen van de penis (28).

     De stoffen stikstofmonoxide (NO), fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) en cyclisch guanosine-monofosfaat (cGMP) zijn samen belangrijk voor het krijgen van een erectie. Problemen in expressie of activatie van één van deze stoffen kan leiden tot problemen met het krijgen van een erectie. In 2.2 worden hulpmiddelen en medicatie besproken die hierbij kunnen helpen.

     Testosteron zorgt voor upregulatie (meer expressie en activiteit) van NO, die weer zorgt voor expressie en activiteit van PDE-5. Door hormoontherapie kan deze upregulatie tenietgedaan worden, met erectieproblemen als gevolg (42).

 

2.1.2.4 Prognose

     Bij ongeveer de helft van de mannen die worden behandeld met hormoontherapie herstellen de erectieproblemen niet meer, zelfs als er gestopt wordt met de behandeling (46).

 

2.1.3 Ejaculatiestoornis

 

2.1.3.1 Klachten

     Bij een verlaagde hoeveelheid testosteron kunnen er ook klachten ontstaan waarbij mannen een stoornis ontwikkelen in de ejaculatie (47). Mannen hebben dan klachten als een vertraagde ejaculatie of een onregelmatige of afwezige ejaculatie.

 

2.1.3.2 Epidemiologie 

     Zesentwintig procent van de mannen zegt vóór de behandeling van prostaatkanker al problemen te hebben met ejaculatie (40). Na behandeling geeft 67% aan geen ejaculatie meer te hebben (34).

 

2.1.3.3 Biologische werkingsmechanismen 

     Opmerking: Voor mensen zonder biologische kennis kan de informatie in deze paragraaf als ingewikkeld worden ervaren. Zij kunnen er daarom voor kiezen deze paragraaf over te slaan en verder te lezen bij 2.1.3.4

 

     Tijdens een ejaculatie spannen de spieren rondom de plasbuis samen om zo de spermacellen naar buiten te duwen (28). Bij mannen kunnen er drie soorten problemen voorkomen: te snelle ejaculatie, vertraagde ejaculatie en een droog orgasme (geen ejaculatie).

     Ejaculatie wordt gereguleerd door het sympathische zenuwstelsel. Bij de ejaculatiereflex komen stimuli (prikkels) vanaf de penis in het ejaculatiecentrum terecht. Vanuit hier wordt er een signaal gestuurd via de sympathische zenuwen naar spieren die zorgen voor samentrekking van de prostaat en zaadblaasjes, waardoor men ejaculeert (28).

     Stikstofmonoxide (NO) heeft een rol bij de ejaculatie. Een grotere hoeveelheid van stikstofmonoxide en cyclische guanine monofostaat (cGMP) in het MPOA-gebied (in de hypothalamus) zorgt voor een verminderde sympathische activiteit en remt daarmee de ejaculatie (48).

     Lagere hoeveelheden van testosteron kunnen uiteindelijk leiden tot vertraagde ejaculatie (48, 49). Testosteron heeft invloed op NO en fosfodiësterase-type-5 (PDE5), wat weer belangrijke stoffen zijn bij de ejaculatie. Op dit mechanisme werken fosfodiësterase-5-remmers, zoals Viagra in (zie 2.2.2.1.1).

     Testosteron faciliteert ook de controle van de ejaculatiereflex via de androgeenreceptoren in het MPOA-gebied. Het MPOA-gebied stuurt signalen naar andere hersengebieden (waaronder de paragigantocellulaire nucleus, oftewel nPGI) die betrokken zijn bij de ejaculatie. De nPGI zorgt voor remming van de ejaculatie (48).

     Tot slot heeft testosteron invloed op sommige spieren in het bekkengebied, welke betrokken zijn bij de ejaculatie, en kan deze samentrekken (48).

 

2.1.3.4 Prognose

     Na langdurige hormoontherapie kan het zo zijn dat de hoeveelheid testosteron niet meer terugkeert naar de oude, normale hoeveelheid (50). Omdat de rol van testosteron belangrijk is voor de ejaculatie, kunnen klachten zoals een afwezige of vertraagde ejaculatie ook na de behandeling blijven bestaan (51).

 

2.1.4 Seksualiteit in de relatie 

     De diagnose van prostaatkanker en alle effecten van de hormoontherapie op de patiënt hebben uiteraard ook gevolgen voor de partner en de relatie.

 

2.1.4.1 Tevredenheid over seksualiteit in de relatie

     Saxion heeft in opdracht van prostaatkankerstichting.nl een onderzoek uitgevoerd naar intimiteit en seksualiteit bij zowel de patiënt als de partner (52). Van de ondervraagde mannen werd 37.5% behandeld met hormoontherapie in dit onderzoek.

     Er werd in het onderzoek gekeken naar de tevredenheid met betrekking tot het seksleven. Hierbij daalt het cijfer dat partners geven aan hun seksleven van een 7.4 voor de diagnose en behandeling naar een 5.2 na de diagnose en behandeling. Wel blijkt dat de kwaliteit van de relatie redelijk stabiel blijft (52). Als er wordt gekeken naar hoe de partners omgaan met de veranderingen in seksualiteit, rapporteren de meeste partners dat zij meer ruimte maken voor intimiteit in plaats van seksualiteit en dat zij deze verandering goed accepteren.

     Uit ander onderzoek dat specifiek keek naar partners van mannen met prostaatkanker die hormoontherapie kregen, blijkt dat 49% van de partners minder plezier van de seks ervaart en dat 41% minder interesse heeft in seks (53). Een verklaring die hiervoor werd gegeven, is dat vrouwen zich mogelijk zorgen maken over de seksueel problemen van hun partner.

 

2.1.4.2 Onzekerheid 

     Partners kunnen onzeker worden van het gebrek aan seks. Het kan zijn dat ze denken dat het aan hen ligt dat de man minder/geen zin heeft in seks. Dit is echter niet het geval; het is belangrijk om te beseffen dat een seksuele afwijzing niets te maken heeft met de partner als persoon of als geliefde. Communicatie hierover is dan belangrijk (31).

 

2.1.4.3 Communicatie 

     De communicatie tussen zowel de beide partners als tussen de patiënt, partner en de zorgverlener is van groot belang. De problemen met seksualiteit worden nu nog erg weinig besproken door artsen (54). Uit het genoemde onderzoek van Saxion kwam naar voren dat mannen met prostaatkanker een lager cijfer toekennen aan intimiteit en seksualiteit wanneer ze “matig” of “slecht” zijn voorgelicht door hun arts (52).

     Veel patiënten willen vooral steun van de partner na de diagnose van prostaatkanker. Seksualiteit wordt dan minder belangrijk gevonden (55). Later kan de behoefte aan seksualiteit weer terugkomen. Als gemeenschap hebben dan niet meer lukt, kan dit als een gemis voelen voor de partner. Ook kunnen partners van patiënten onzeker worden als hun man een erectiestoornis heeft (34). Communicatie tussen de partners is dus zeer belangrijk. Als het koppel meer communiceert over de prostaatkanker en de bijkomende problemen, ook op seksueel gebied, dan resulteert dit in minder stress binnen de relatie in vergelijking met koppels die dit niet bespreken (56).

 

2.1.4.4 Mogelijke oorzaken voor vermindering in seksualiteit

     Mannen geven regelmatig aan dat ze moeite hebben om zich aan te passen aan de fysieke veranderingen die prostaatkanker en de behandeling daarvan met zich meebrengt. Ook melden ze regelmatig dat ze zich niet op hun gemak voelen om dit te bespreken met hun partner. Dit komt ook deels omdat ze bang zijn dat hun vrouwen zich zorgen gaan maken als zij weten waar hun man mee zit. Een verschil tussen mannen en hun vrouwelijke partners is hoe zij seksualiteit omschrijven. Mannen zien dit vooral als de daadwerkelijke penetratie, waarbij het krijgen en behouden van een erectie essentieel is. Wanneer dat niet mogelijk is onthouden zij zich van seksuele handelingen. Vrouwen vinden de seksuele problemen vooral erg naar voor hun man. De nadruk ligt daarbij minder op wat de vrouwelijke partners zelf willen. Zo proberen ze hun man gerust te stellen door aan te geven dat mannelijkheid niet onlosmakelijk verbonden is met seksuele prestaties (55).

     Een kanttekening bij vrijwel al deze onderzoeken is dat er voornamelijk is gekeken naar heteroseksuele koppels. Meer onderzoek is nodig om ook bij homoseksuele koppels te kijken hoe zij tegen bepaalde seksuele problemen aankijken, en dan met name de partner. Mogelijk komen hier andere bevindingen naar voren.

 

 

2.1.4.5 Tips bij communicatie over seksualiteit in de relatie

     Mannen met prostaatkanker kunnen het gesprek aangaan met hun partner om te bespreken waar zij tegenaan lopen. Zo kan er samen gekeken worden naar hoe de relatie opnieuw vorm kan krijgen. Dit kan een lastig gesprek zijn om te voeren (34). Vaak kijken mannen met prostaatkanker binnen hun (seksuele) relatie naar de dingen die niet meer kunnen. Er zijn echter ook nog een hoop dingen die wél kunnen. Dit kan samen met de partner worden besproken om zo te kijken naar mogelijkheden. Niet iedereen komt er samen uit, in dat geval kan er overwogen worden om hulp bij te zoeken. De huisarts kan doorverwijzen naar een psycholoog of seksuoloog (57).

            Ook kunnen mannen met prostaatkanker alleen of samen met de partner terecht bij de specialist voor vragen. Zoals eerder genoemd zal deze niet altijd zelf het gesprek beginnen over seksueel functioneren en problemen daarbij. Patiënten moeten daarom soms zelf beginnen over hun klachten met het seksueel functioneren.

     Voor veel koppels is seksualiteit een belangrijk onderdeel van de relatie. Vaak zien koppels seksualiteit en intimiteit echter als een en hetzelfde begrip. Het kan helpen als deze begrippen los worden gezien. Zo gaat intimiteit vooral over aandacht hebben voor elkaar, interesse tonen, samen genieten van dingen (muziek, natuur, etc.), knuffelen en elkaar aanraken (58). Intimiteit is dus zeker mogelijk zonder seksualiteit.

     Voor de partner kan het ook nuttig zijn om steun te zoeken als deze daar behoefte aan heeft. Zo is het mogelijk om in contact te komen met andere partners van mannen met prostaatkanker op de website kanker.nl. Belangrijk is om vooral zelf te ontdekken waar behoefte aan is.   

 

2.2 Behandeling van seksuele problemen 

     N.B.: Deze Wikipagina is niet volledig in haar uitleg over medicamenteuze en andere lichamelijke behandelingen (bijvoorbeeld over exacte doseringen) en is dus niet bedoeld als naslagwerk.

 

2.2.1 Psychologische behandelingen

     Het verlies van seksueel functioneren kan naast een biologische ook een psychogene oorzaak hebben. Ook deze psychogene oorzaak moet worden aangepakt in de behandeling (46). Er zijn verschillende psychologische behandelingen die ingezet kunnen worden, bijvoorbeeld Cognitieve Gedragsmatige Stress-Management (zie deel 2.2.1.1.). Verder bespreken we sekscounseling (2.2.1.2.) en sensate focus exercises (zie 2.2.1.3).

 

2.2.1.1 Cognitieve Gedragsmatige Stress-Management

     In de Cognitieve Gedragsmatige Stress-Management voor mannen met prostaatkanker wordt er een deel van de behandeling gewijd aan seksualiteit (59). De therapeut begint met uitleg (of: psycho-educatie) over veel voorkomende seksuele problemen en mogelijke oorzaken hiervan, zoals vermoeidheid, angst, pijn en conflicten. Vervolgens wordt verteld dat er vaak fysieke veranderingen te merken zijn na de behandeling van prostaatkanker en er wordt uitleg gegeven over hoe dit komt. Er wordt met patiënten gepraat over hun ideeën over seksualiteit en er worden oefeningen gedaan waarmee patiënten een nieuwe kijk krijgen op seksualiteit en angst. Verder wordt de mannen aangeraden om een schema in te vullen met automatische gedachten over seksualiteit, de gevoelens die ze daarbij hebben en de gevolgen. Dit schema wordt vervolgens besproken met de therapeut. Voor een uitgebreide toelichting op deze behandeling verwijzen wij u door naar het Engelstalige handboek van Penedo, Antoni en Schneiderman uit 2008 (59). 

 

2.2.1.2 Sekscounseling 

     Een andere psychologische behandeling voor seksuele problemen is sekscounseling (46). Het doel van de sekscounseling is het bevorderen van communicatie tussen partners over seksualiteit. De behandelaar kan dit doen door informatie te geven aan de patiënt en zijn familie en door misvattingen te bespreken. Misvattingen bestaan onder andere over seksuele overdraagbaarheid van de kanker en het vergroten van de tumor door seksuele activiteit. Ook kan in de sekscounseling worden aangestipt dat er andere mogelijkheden zijn als penetratie niet meer mogelijk is of pijn doet (46). Zo kan bijvoorbeeld langer voorspel helpend zijn.

 

2.2.1.3 Sensate focus exercises 

     Verder kunnen sensate focus exercises worden gebruikt, die zich richten op lichamelijke aanraking (60). Deze oefeningen proberen de focus te verleggen van doelgericht gedrag (zoals een focus op genitaliën en penetratie) naar sensualiteit. Sensate focus wordt onder andere gebruikt om problemen te behandelen met lichaamsbeeld, erectiele disfunctie, orgasmestoornissen en een verlies in seksuele opwinding (60). Mogelijk zijn deze oefeningen behulpzaam voor patiënten met prostaatkanker die seksuele problemen ervaren.

 

2.2.2 Lichamelijke behandelingen 

     Er kunnen naast psychologische behandelingen ook enkele lichamelijke behandelingen worden ingezet om erectieproblemen te verhelpen. Voorbeelden hiervan zijn verschillende soorten medicatie (zie 2.2.2.1), vacuümapparaten (zie 2.2.2.2.) en penisprotheses (zie 2.2.2.3) (31). Voor elke lichamelijke behandeling is bewijs voor effectiviteit; het is van belang om met de patiënt, en eventueel zijn partner, in gesprek te gaan over de voorkeursbehandeling.

 

2.2.2.1 Medicatie

     Bij erectieproblemen bij mannen (met prostaatkanker) kan medicatie worden voorgeschreven (61). Mogelijke soorten van medicatie om erectiestoornissen te verhelpen, zijn fosfodiësterase-5-remmers, intracaverneuze injecties, en intra-utherale alprostadil. Deze zullen elk worden besproken (zie 2.2.2.1.1 tot 2.2.2.1.3).

 

2.2.2.1.1 Fosfodiësterase-5-remmers

     Onder de groep van fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5 remmers) vallen sildenafil, avanafil, tafalafil en vardenafil (62). Dit zijn allemaal orale medicatie, oftewel “pillen”. Deze medicatie is de eerste keuze om voorgeschreven te worden bij erectieproblemen. Sildenafil (bijvoorbeeld Viagra) is de meest bekende van deze groep en op deze medicatie zullen we het diepste ingaan (63). De overige fosfodiësterase-5-remmers werken op een vergelijkbare manier (62).

     Werking. Tijdens seksuele stimulatie ontstaat stikstofmonoxide. Door deze stof ontstaat cyclisch-guanosinemonofosfaat (cGMP), waardoor de zwellichamen in de penis ontspannen en zich kunnen vullen met bloed. cGMP wordt afgebroken door het enzym (een stof die ervoor zorgt dat een bepaalde reactie kan plaatsvinden of wordt versneld) fosfodiësterase-5 (PDE-5), waardoor het zwellen van de penis afneemt. De medicatie sildenafil remt PDE-5, waardoor er meer en langer cGMP blijft. Hierdoor kan de erectie beter op gang komen en duurt deze langer (63).

     Effectiviteit. Sildenafil is een zeer effectieve medicatie bij de behandeling van erectiele disfunctie (64). De medicatie wordt goed getolereerd door patiënten en heeft bij de meesten zodanig effect dat er weer goede erecties kunnen worden verkregen, ook op langere termijn (65, 66).

     Bijwerkingen en contra-indicaties. Echter zijn er ook bijwerkingen van Sildenafil, waarvan de belangrijkste duizeligheid, opvliegers en hypo- of hypertensie zijn, zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Het medicijn mag niet worden voorgeschreven aan mannen die bekend zijn met hart- en vaatziekten, een hoge bloeddruk of leverfunctiestoornissen (63).

 

2.2.2.1.2 Intracaverneuze injecties

     Deze injecties worden ingezet als er onvoldoende effect van de fosfodiësterase-5-remmers is (ook bij een verhoogde dosering) of als die medicatie niet mag worden voorgeschreven (67). Bij intracaverneuze injecties worden fentolamine en papaverine toegediend door middel van een injectie in de penis om een erectie op te wekken. Dit heet ook wel een intracavernosale injectie; cavernosa betekent zwellichaam. De man moet voor de seksuele activiteit de medicatie in de penis injecteren (in de zwellichamen) en vervolgens een paar minuten de penis masseren om de injectievloeistof te verdelen. De medicatie werkt optimaal na ongeveer 15 minuten (67).

     Werking. De werkzame stoffen in de injectie zijn vaso-actief, wat betekent dat de vaten in de penis ontspannen en verwijden. Hierdoor kan bloed in de zwellichamen (corpus cavernosum) stromen. Papaverine werkt op de gladde spieren van de zwellichamen waardoor deze makkelijker ontspannen. Fentolamine werkt op de α1-adrenoceptoren in de slagaders richting de zwellichamen, waardoor de bloedvaten ontspannen (67).

     Effectiviteit. Intracaverneuze injecties zijn effectief gebleken in onderzoek. Patiënten zijn tevreden over de werking van de injecties (68).

     Bijwerkingen. Er kan lokaal fibrose ontstaan, oftewel bindweefselvorming. Soms zijn de erecties zeer langdurig. De injectieplaats kan pijnlijk en gezwollen zijn en soms treedt er een allergische reactie op. De medicatie mag niet worden voorgeschreven als er misvormingen of ontstekingen zijn aan de penis, als er nier- of leverfunctiestoornissen zijn of als de patiënt bekend is met hart- en vaatziekten (67).

 

2.2.2.1.3 Intra-utherale alprostadil 

     Deze medicatie wordt, net als intracaverneuze injecties, pas ingezet als er onvoldoende effect van de fosfodiësterase-5-remmers is (ook bij een verhoogde dosering) of als die medicatie niet goed genoeg werkt (69). Het middel wordt toegediend met een inbrengbuis of stift in de urinebuis.

     Werking. Alprostadil veroorzaakt verwijding van de vaten in de zwellichamen, zo neemt de doorstroming van het bloed toe (69).

     Effectiviteit. Alprostadil was in een onderzoek net zo effectief als vacuumapparaten (zie hieronder) en sildenafil (70). Ook was alprostadil in een ander onderzoek net zo effectief als intracaverneuze injecties met fentolamine en papaverine (71).

     Bijwerkingen en contra-indicaties. Er komt vaak pijn of een branderig gevoel voor. Ook kan er soms hoofdpijn of duizeligheid optreden. De medicatie mag niet worden voorgeschreven bij mannen met een afwijkende anatomie van de penis, een plasbuisontsteking (urethritis) of hart- en vaatziekten (69).

 

2.2.2.2 Vacuümapparaten

     Een van de niet-medicamenteuze lichamelijke methoden die ingezet kan worden, is een vacuümapparaat. Bij deze methode wordt de penis geplaatst in een cilinder met een vacuümmechanisme. Door dit mechanisme stroomt er bloed in de zwellichamen (28). Vervolgens wordt een ring van siliconen om de penis geschoven zodat het bloed niet weg kan stromen. Vacuümapparaten blijken in onderzoek effectief te zijn (64). Echter vinden sommige patiënten het gebruik van het apparaat erg lastig en het kan als pijnlijk ervaren worden.

 

2.2.2.3 Penisprotheses 

     Sommige patiënten kiezen ervoor om uiteindelijk een penisprothese of -implantaat te laten plaatsen. Een voorbeeld is de opblaasbare penisprothese, waarbij opblaasbare cilinders in de penis worden geplaatst middels een operatie (72). Dit doen ze bijvoorbeeld nadat de prostaat operatief is verwijderd. Net als met de andere behandelingen zijn patiënten hier tevreden over (73). Er kunnen helaas wel complicaties optreden zoals pijn en bloedingen.

 

 

3.1 Hormoontherapie en seksuele problemen

     In deel 1 van deze Wikipagina is er ingegaan op prostaatkanker en de behandeling daarvan met hormoontherapie. In deel 2 zijn seksuele problemen vermeld en toegelicht die vaak optreden bij hormoontherapie. Ook zijn de verschillende behandelopties bij de seksuele problemen besproken.

     In het laatste deel van deze Wikipagina worden verschillende verbanden behandeld. De link tussen hormoontherapie en seksuele problemen zal worden gelegd en uitgediept. Daarnaast zal er worden ingegaan op het verband tussen de verschillende vormen van hormoontherapie en de medicatie die wordt ingezet bij seksuele problemen. Tot slot zal er aandacht worden besteed aan de link tussen prostaatkanker, hormoontherapie en depressie.

 

3.2 De rol van hormoontherapie bij seksualiteit

     Zoals eerder te lezen was (zie 1.3.1.4), hebben de verschillende categorieën van hormoontherapie (o.a. LHRH-agonisten en androgeenreceptorblokkers) bijwerkingen op het seksueel functioneren. Deze bijwerkingen kunnen worden verklaard door de werking van de medicatie. Bij LHRH-agonisten worden LHRH-receptoren gestimuleerd en zal er netto een vermindering van de hoeveelheid FSH, LH en daarmee testosteron optreden (zie paragraaf 1.3.1.4.1). Bij de androgeenreceptorblokkers kan testosteron zijn werking op de cellen niet uitvoeren. De verminderde hoeveelheid en het verminderde effect van testosteron heeft invloed op verschillende onderdelen van de seksualiteit, zoals het libido, erectieproblemen en ejaculatieproblemen.

 

3.2.1 Libido

     Het libido wordt gereguleerd door delen van het limbisch systeem in de hersenen, waaronder de hypothalamus (zie 2.1.1.3). Binnen de hypothalamus zorgen de ventromediale nucleus (VMN) en het mediale pre-optisch gebied (MPOA) voor seksueel gedrag en aandacht voor seksuele prikkels (28, 37). Testosteron in de bloedbaan kan binden aan receptoren in de hypothalamus. Hierdoor wordt de HHG-as geremd. Er wordt dan geen LH en FSH meer aangemaakt (26). Bij LHRH-agonisten vermindert de hoeveelheid testosteron in de bloedbaan (29, 30). Wanneer testosteron niet meer beschikbaar is in het brein, worden de bovengenoemde hersengebieden niet meer gestimuleerd. Dit zorgt voor een vermindering van het libido.

 

3.2.2 Erectiestoornissen

     Testosteron speelt een rol bij het krijgen van een erectie, zoals uitgelegd in 2.1.2.3.

Voor een uitleg van het mechanisme zie Figuur 9 (dit is een herhaling van Figuur 9 dat eerder in 2.1.2.3 is genoemd). Door hormoontherapie kan de upregulatie van stikstofmonoxide tenietgedaan worden, met erectieproblemen als gevolg (42).

 

Herhaling van Figuur 9. De werking van testosteron op het stijf worden van de penis.

Noot: Onder invloed van testosteron worden L-arginine en zuurstof omgezet in stikstofmonoxide (NO). NO heeft een stimulerende werking op fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) en op cyclisch guanosine-monofosfaat (cGMP). cGMP zorgt voor vasodialatie (vaatverwijding) van de slagaders in de penis, waardoor de zwellichamen vollopen met bloed en de penis stijf wordt. PDE-5 heeft een remmende werking op cGMP. Door PDE-5 wordt cGMP omgezet in een andere stof waardoor er geen vasodilatatie kan plaatsvinden. Figuur gemaakt door M. de Jong.

 

     De LHRH-agonisten zorgen voor een verlaging van de hoeveelheid testosteron in het bloed (29, 30). Door deze verlaging kan er te weinig stikstofmonoxide (NO) worden vrijgemaakt om een erectie op gang te brengen. Bij androgeenreceptorblokkers is er wel een grote hoeveelheid testosteron in het bloed, maar worden de receptoren waaraan testosteron bindt, geblokkeerd (zie kopje 1.3.1.4.2). Ook hierdoor kan er onvoldoende stikstofmonoxide worden vrijgemaakt om de penis stijf te laten worden. Beide mechanismen kunnen erectiestoornissen tot gevolg hebben.

 

3.2.3 Ejaculatie

     Na behandeling met hormoontherapie ervaart 67% van de patiënten geen ejaculatie meer. Dit kan ook wel een droog orgasme worden genoemd (34). Hormoontherapie blokkeert de gehele hypothalamus-hypofyse-gonaden (HHG) as. Door de blokkade van androgeenreceptoren (bij androgeenreceptorblokkers) of door de overstimulatie van LHRH-receptoren (bij LHRH-agonisten) wordt ook de stof follikelstimulerend hormoon (FSH) verminderd aangemaakt vanuit de hypofyse. FSH is van belang voor de spermaproductie. FSH bindt met FSH-receptoren in de testikels (specifiek in de sertolicellen). Samen met testosteron zorgt dit voor het rijpingsproces van spermacellen (74). Wanneer de stimulatie van FSH stopt en spermacellen niet rijpen, zal het sperma zich niet verplaatsen naar de bijballen (of: epididymis). Alleen vanuit de bijballen kan sperma in de ejaculatie komen (75, 76). Zonder sperma in de bijballen vindt er een droog orgasme plaats.

     Daarnaast kan er sprake zijn van neuronale atrofie bij de gonaden in de context van hormoontherapie. Dit is een proces waarbij zenuwcellen afsterven in de testes (42). Testosteron heeft ook een onderhoudsfunctie voor cellen, specifiek binnen de geslachtsdelen. Het zorgt in ganglioncellen in het bekkenbodemgebied voor onderhoud van de synapsen (neuronenverbindingen) en signaaloverdracht van neuropeptides (kleine stofjes) in de zaadleider. De zaadleider is belangrijk bij het ejaculatieproces: het transporteert het sperma van de bijballen naar de prostaat wanneer er ejaculatie moet plaatsvinden. Wanneer er een lage hoeveelheid van testosteron is (zoals door hormoontherapie), vermindert de myelanisatie (het geleidende omhulsel) van neuronen in de zaadleider en transmissie (signaaloverdracht) bij de synapsen. In dieren is aangetoond dat hierdoor de structuur van enkele zenuwen (specifiek de dorsale en caverneuze zenuw) werd aangepast, waardoor de impulsen voor erectie en ejaculatie minder goed de penis konden bereiken. Hierdoor kon een erectie en ejaculatie uitblijven. Dit proces is reversibel (omkeerbaar); wanneer hormoontherapie wordt gestaakt en de hoeveelheid testosteron weer kan stijgen, neemt de myelanisatie weer toe (42).

     Zoals in paragraaf 2.1.3.3 te lezen is, berust de ejaculatie op zowel expressie (aanwezigheid) van stikstofmonoxide in de aderen in de penis als in het brein. De expressie van stikstofmonoxide is mede afhankelijk van testosteron. Wanneer de hoeveelheid testosteron laag is, zal er minder stikstofmonoxide beschikbaar zijn. De verminderde aanwezigheid van stikstofmonoxide vermindert vervolgens de rem op de sympathische impuls voor de ejaculatiereflex. Hierdoor kan de ejaculatie versnellen.

     Gelijk hieraan is het effect van testosteron zelf. Wanneer er een lage hoeveelheid testosteron is, worden de androgeenreceptoren in de hersenen niet genoeg bezet. Hierdoor komt er geen respons van het mediale pre-optisch gebied (MPAO) naar de  paraventricullaire nucleus (PVN) en paragigantocellulaire nucleus (nPGI). De nPGI die normaal de ejaculatiereflex remt, heeft nu geen input, waardoor de ejaculatiereflex aanwezig blijft (48). Alhoewel de ejaculatiereflex volgens het biologisch mechanisme lijkt te versnellen, rapporteren patiënten juist geen of een trage ejaculatie. Wij veronderstellen dat dit verschil tussen het mogelijk mechanisme en de ervaren problemen ligt in de samenwerking tussen de verschillende processen. Libido, erecties en ejaculatie staan niet los van elkaar; het zijn processen die allemaal verbonden zijn. Mogelijk is het zo dat de vermindering van het libido en erectieproblemen samen een rem drukken op de biologisch ‘versnelde’ ejaculatiereflex, waardoor deze uiteindelijk helemaal niet komt of vertraagd. 

 

3.3 De rol van fosfodiësterase-5-remmers bij prostaatkanker

     In deel 2.2.2.1.1 is toegelicht dat fosfodiësterase-5 (PDE-5) remmers, zoals sildenafil (Viagra), de eerste keus zijn van medicatie om voor te schrijven bij mannen met erectieklachten. Fosfodiësterase-5-remmers werken in op het stofje PDE-5 door deze te remmen, waardoor er vervolgens minder cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) wordt afgebroken (63). Dit leidt uiteindelijk tot vasodilatatie (vaatverwijding) in de penis en dus een erectie. Deze medicatie wordt ook toegediend bij patiënten met prostaatkanker die erectieproblemen ervaren.

     In dit deel van de wiki zullen we PDE-5-remmers onder de loep nemen: in het ontstaan van kanker (zie 3.3.1), de invloed van hormoontherapie op deze medicatie (3.3.2) en het verband tussen testosteron en de medicatie (3.3.3).

 

3.3.1 Fosfodiësterase-type-5-remmers en het ontstaan van kanker

     Mogelijk is er een rol van fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) remmers bij het ontstaan of progressie van kanker. Zo zou het gebruik van deze medicatie het risico op huidkanker (melanoom) wat kunnen verhogen (77). Daarentegen zou regelmatig gebruik van PDE-5-remmers juist het risico op prostaatkanker verlagen en het ontstaan van metastases (uitzaaiingen) en recidieve (terugkerende) tumoren kunnen voorkomen (77).

     Onderzoekers hebben geprobeerd om het mechanisme achter PDE-5-remmers te koppelen aan het ontstaan van kanker, door te kijken naar de stoffen stikstofmonoxide (NO) en cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) (78). Door PDE-5-remmers wordt indirect namelijk de hoeveelheid cGMP verhoogd (63). Veel NO, en dus veel cGMP, zou kunnen leiden tot meer mutaties (dus mogelijk méér kankercellen), maar een té hoge hoeveelheid kan cytotoxisch (dodelijk voor cellen) zijn (daarmee mogelijk mínder kankercellen) (77). Deze tegenstelling zou kunnen verklaren waarom er zowel verhoogde als verlaagde risico’s op kanker gevonden worden bij PDE-5-remmers; sommige celtypes zijn wellicht gevoeliger voor NO en cGMP dan andere. Volgens deze hypothese zouden de cellen (en dus ook de kankercellen) in de prostaat gevoeliger zijn voor deze stoffen dan in de huid, waardoor het risico op huidkanker vergroot zou zijn door PDE-5-remmers en het risico op prostaatkanker verlaagd. Dit is nog niet onderzocht.

 

3.3.2 Invloed van hormoontherapie op fosfodiësterase-type-5-remmers

     Hormoontherapie kan invloed hebben op het effect van fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) remmers. Zo bleek uit een onderzoek dat mannen met prostaatkanker minder reageerden op sildenafil (Viagra) als ze hormoontherapie bij prostaatkanker kregen ten opzichte van mannen die dit niet kregen (79). “Minder reageren” betekent hier dat er minder verbetering in de erectieproblemen meetbaar was na het gebruik van PDE-5-remmers.

     Deze verminderde werking van PDE-5-remmers bij hormoontherapie komt misschien door een lagere hoeveelheid testosteron als gevolg van de hormoontherapie. Deze gedachte komt uit een onderzoek waaruit bleek dat mannen met een lage hoeveelheid testosteron minder goed reageerden op sildenafil (80). De proefpersonen in dit onderzoek waren geen mannen met prostaatkanker, dus dit verband is nog niet aangetoond specifiek voor erectieproblemen bij prostaatkanker. In het volgende kopje zullen we inzoomen op de rol van testosteron bij PDE-5-remmers

 

3.3.3 Testosteron en fosfodiësterase-type-5-remmers

     Ter herhaling: Testosteron zorgt voor upregulatie (meer expressie en activiteit) van stikstofmonoxide (NO), wat weer leidt tot upregulatie van fosfodiësterase-type-5 (PDE-5) en cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) (42), zie Figuur 9. Door hormoontherapie, waardoor de hoeveelheid testosteron vermindert, kan deze upregulatie tenietgedaan worden. Door een lagere concentratie testosteron is er minder expressie van NO en minder cGMP met mogelijke erectieproblemen als gevolg. PDE-5-remmers kunnen helpen bij erectieproblemen, omdat ze indirect de hoeveelheid cGMP verhogen (63). Het blijkt dat er verschillende verbanden gelegd kunnen worden tussen testosteron en PDE-5-remmers, welke we hier zullen bespreken. N.B.: Het meeste onderzoek naar testosteron en PDE-5-remmers is uitgevoerd bij mannen zonder prostaatkanker, maar is desondanks toch interessant om te noemen.

     Zoals eerder beschreven is testosteron nodig voor een volledige respons op PDE-5-remmers. Testosteron heeft namelijk invloed op het vormen van cGMP via NO, zie Figuur 9.  Als er minder testosteron is (bijvoorbeeld door hormoontherapie), kan er ook minder cGMP gevormd worden, wat vervolgens kan leiden tot erectieproblemen (80). Het remmen van PDE-5 zou dan waarschijnlijk minder effect hebben, omdat er sowieso al minder cGMP is bij deze mannen. Dit specifieke biologische mechanisme is echter nog niet onderzocht.

     Verder bleek uit een onderzoek dat het toedienen van testosteron de effecten van PDE-5-remmers kan versterken (80). Dit zou mogelijk kunnen komen doordat testosteron indirect de hoeveelheid cGMP en PDE-5 verhoogt. Hierdoor zouden PDE-5-remmers beter kunnen werken, omdat er grotere hoeveelheden van de stoffen zijn waarop deze medicatie in kan werken. Het toedienen van testosteron is niet wenselijk bij mannen die prostaatkanker hebben of hebben gehad, omdat meer testosteron zou kunnen leiden tot meer kankerontwikkeling of op recidieve (terugkerende) tumoren (27).

     Tot slot bleek uit een ander onderzoek dat PDE-5-remmers de vermindering van testosteron konden tegengaan, naast het indirect verhogen van de hoeveelheid cGMP (81). Dit zou onder andere kunnen komen door een hogere frequentie van geslachtsgemeenschap na het gebruik van deze medicatie, omdat er meer en langere erecties waren. Een verhoogd libido door de medicatie zou hier wellicht ook een rol in kunnen spelen. Een andere mogelijke oorzaak is een biologisch mechanisme: PDE-5-remmers leiden tot accumulatie (opeenhoping) van cGMP. De auteurs opperden zelf dat deze accumulatie zou kunnen zorgen dat de productie van testosteron verhoogt, via een vermeerdering van androgeenreceptoren (81). Over dit mechanisme is nog niet veel bekend, en ook is er nog geen onderzoek gedaan naar dit mechanisme bij mannen met prostaatkanker en/of hormoontherapie. Als PDE-5-remmers daadwerkelijk de vermindering in de hoeveelheid testosteron kunnen afzwakken (waardoor er meer testosteron is), kan dit een negatief effect hebben op het effect van hormoontherapie waarin de hoeveelheid testosteron zo laag mogelijk moet blijven. Dit is ook nog niet onderzocht.

 

3.4 Prostaatkanker, hormoontherapie en depressie

Naast lichamelijke en seksuele klachten kunnen mannen met prostaatkanker ook last hebben van psychologische klachten, waaronder depressieve gevoelens. Depressiviteit kan een rol spelen in intimiteit en seksualiteit tussen partners, daarom besteden we hier in deze Wikipagina aandacht aan. Mogelijk heeft depressie ook een verband met prostaatkanker en hormoontherapie. In dit laatste deel van de Wikipagina zullen we verder kijken naar de rol van depressie bij prostaatkanker, hormoontherapie en seksuele problemen. 

Uit een onderzoek bleek dat 12,8% van de mannen met prostaatkanker die een hormonale behandeling kregen voldeed aan de diagnose van een depressieve stoornis (82). De belangrijkste symptomen van een depressieve stoornis zijn anhedonie (geen plezier ervaren) en een sombere stemming (38). Sommige klachten die bij een depressie voorkomen, zoals vermoeidheid en concentratieproblemen, kunnen ook een gevolg of bijwerking van hormoontherapie zijn (83). Hierdoor kan het lastig zijn om gevolgen of bijwerkingen van hormoontherapie te onderscheiden van symptomen van een depressieve stoornis.   

Bij een depressie kunnen ook seksuele problemen voorkomen, zoals een verminderd libido (38). Omdat mannen met prostaatkanker een grotere kans hebben op depressie (84), zou het kunnen zijn dat depressie een mediërend effect heeft op de relatie tussen hormoontherapie en seksuele problemen.

 

3.4.1 Prostaatkanker, hormoontherapie en antidepressiva

     Een depressie wordt normaliter behandeld met antidepressiva zoals selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA’s) of mono-amineoxidase (MAO) remmers (85). Waar SSRI’s normaal gesproken als effectief worden gezien in de behandeling van depressie, is dat bij mannen met prostaatkanker onduidelijk. Er zijn nog geen gecontroleerde klinische onderzoeken geweest naar het effect van antidepressiva bij prostaatkanker (86). Bij het middel Abirateron (een androgeenreceptorblokker) is bekend dat het interacties heeft met antidepressiva (87). Er moet voorzichtig worden omgegaan met de combinatie van deze twee middelen. Zo kunnen ze een invloed hebben op het hart.  

     Uit onderzoek blijkt dat mannen met prostaatkanker een tot 40% grotere kans hebben om een depressie te ontwikkelen wanneer zij hormoontherapie en/of bestraling krijgen als behandeling ten opzichte van andere behandelingen (84). Verdere risicofactoren die invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van een depressie bij prostaatkanker zijn het type medicatie van de hormoontherapie, de hoeveelheid testosteron en de leeftijd op het moment van diagnose (88).

     Er is een mogelijk mechanisme wat testosteron in verband zou kunnen brengen met depressieve symptomen. Testosteron en gelijke stoffen hebben een invloed op de aanmaak en expressie van mono-amineoxidase (MAO), dit is een stof die onder andere serotonine afbreekt (89). Het geldt dat hoe meer testosteron er is, hoe minder MAO en dus hoe meer serotonine er is (90). Er zijn aanwijzingen vanuit dierstudies dat dit ook andersom geldt: hoe minder testosteron er is, hoe meer activiteit van MAO (32). De verhoogde activiteit van MAO kan leiden tot een ontregeling van het serotonerge systeem, met als een uitkomst een verminderd aantal serotoninereceptoren. Deze vermindering kan vervolgens zorgen voor depressieve symptomen (32). Omdat testosteron een indirecte invloed zou kunnen hebben op het ontstaan van depressieve klachten (via MAO), kan het worden beargumenteerd dat SSRI’s kunnen bijdragen aan het verbeteren van de klachten omtrent seksualiteit.

     Verder is bekend dat SSRI’s ervoor zorgen dat er meer serotoninereceptoren (specifiek de 5HT1A-receptor) op de zenuwuiteinden komen (89). Daarnaast is geobserveerd dat monoamines (zoals serotonine) minder worden omgezet in een inactieve stof in aanwezigheid van SSRI’s (91). Het zou kunnen dat de hoeveelheid MAO afneemt of dat MAO minder goed werkt door SSRI’s, waardoor er uiteindelijk minder klachten rondom seksualiteit zouden kunnen zijn.

     Een ander effect van serotonine is dat het de ejaculatie remt. Normaal zijn er bij een ejaculatie twee fases. Eerst wordt de blaas afgesloten van de urinebuis en komen de zaadcellen en het zaadvocht in de urinebuis terecht. In de tweede fase komen de zaadcellen vermengd met zaadvocht naar buiten als sperma. Deze tweede fase kan worden vertraagd door serotonine (48). Door SSRI’s blijft er meer serotonine beschikbaar, waardoor  ejaculatieproblemen kunnen ontstaan. Dit zou dan een negatief effect zijn van SSRI’s op seksualiteit.

     Het is goed om seksuele problemen in de gaten te houden bij mannen met prostaatkanker die SSRI’s gebruiken. Mogelijk kunnen SSRI’s zorgen voor een verhoogd libido. Dit zou wellicht kunnen komen door een biologisch mechanisme via testosteron en MAO. Ook zou het kunnen dat seksualiteit verbeterd via een verlichting van depressieve klachten, waardoor mannen meer zin krijgen in seks. Daarnaast kan de verhoogde hoeveelheid serotonine ook zorgen voor de vertraging in de ejaculatie. Het is hiermee nog niet duidelijk wat de meerwaarde van SSRI’s zijn op seksualiteit bij mannen met prostaatkanker. 

 

3.5 Conclusie

     Prostaatkanker komt steeds vaker voor bij mannen van oudere leeftijd, waarbij de meeste gevallen voorkomen bij mannen tussen de 65 en 80 jaar oud. Naar verwachting zullen de absolute aantallen van prostaatkanker in de komende jaren steeds meer toenemen, omdat de vergrijzing toeneemt. Prostaatkanker is een langzaam groeiende vorm van kanker en is tegenwoordig goed te behandelen. Ook blijven mannen steeds langer in leven na de diagnose. Afhankelijk van de TNM-indeling, PSA-waarde en Gleasonscore wordt de ernst en prognose van de prostaatkanker bepaald.

     Hormoontherapie is een van de behandelopties bij prostaatkanker en wordt als palliatieve behandeling gebruikt om klachten te verlichten. De verschillende categorieën van hormoontherapie hebben als doel om te voorkomen dat testosteron bij de tumor kan komen. Dit wordt gedaan door de productie van testosteron stil te leggen (LHRH-agonisten) of door de receptoren die gevoelig zijn voor testosteron te blokkeren (androgeenreceptorblokkers). Hormoontherapie heeft ook bijwerkingen die door veel mannen als vervelend wordt ervaren. Zo kunnen mannen last krijgen van hot flushes, borstvorming, een toename van vetweefsel, botontkalking en het krimpen van de penis en testikels.

     Naast deze bijwerkingen ervaren mannen met prostaatkanker ook veel seksuele problemen. Zo kunnen mannen een verminderd libido ervaren, moeite hebben met het krijgen en/of behouden van een erectie en hebben ze vaak een vertraagde of afwezige ejaculatie. Deze problemen hebben te maken met de stoffen stikstofmonoxide, cyclisch guanosinemonofosfaat en fosfodiësterase-type-5. Deze stoffen spelen een belangrijke rol in het seksueel functioneren, maar worden geremd bij een lage hoeveelheid testosteron.

     Om seksuele problemen te behandelen, worden onder andere fosfodiësterase-type-5-remmers ingezet, zoals Viagra. Deze medicatie werkt in op de eerder genoemde stoffen, waardoor uiteindelijk de erectie beter op gang komt en langer behouden blijft. Daarnaast zijn er ook andere behandelopties bij seksuele problemen zoals vacuumapparaten, penisprotheses en enkele psychologische behandelingen. Daarnaast is communicatie tussen de patiënt, zijn partner en de arts zeer belangrijk.

     Er is een link tussen hormoontherapie en seksuele problemen via testosteron. Hormoontherapie zorgt voor een verlaging van testosteron of een verminderde werking van testosteron. Hierdoor komen seksuele problemen voor, zoals een verminderd libido, erectie- en ejaculatiestoornissen.

     Daarnaast kan de medicatie die wordt ingezet bij hormoontherapie op verschillende manieren in verband worden gebracht met de medicatie die wordt ingezet bij seksuele problemen. Zo blijkt dat regelmatig gebruik van fosfodiësterase-5-remmers wellicht het risico op prostaatkanker kan verminderen. Verder zou ook hier testosteron een onderliggende rol kunnen spelen, bijvoorbeeld omdat testosteron nodig is voor een goede werking van fosfodiësterase-5-remmers. Ook zouden fosfodiësterase-5-remmers misschien verminderingen in de hoeveelheid testosteron kunnen afzwakken, wat onwenselijk zou zijn bij hormoontherapie als behandeling van prostaatkanker.

     Naast bovengenoemde verbanden, bestaat er ook een verband tussen prostaatkanker, hormoontherapie, seksuele problemen en depressie. Mannen met prostaatkanker die worden behandeld met hormoontherapie hebben een grotere kans om een depressie te ontwikkelen. Mogelijk heeft depressie een mediërend effect op de relatie tussen hormoontherapie en seksuele problemen. Hierbij spelen mono-amine oxidase en serotonine een rol. Depressieve klachten kunnen worden behandeld met selectieve serotonine-heropnameremmers. Deze medicatie kan seksuele functies beïnvloeden doordat zij het libido verhogen en de ejaculatie vertragen.

 

3.6 Aanbevelingen

     Advies voor patiënten en diens naasten: De boodschap die patiënten mee kunnen nemen uit deze Wikipagina is dat seksuele problematiek veel voorkomt bij prostaatkanker. Het heeft verschillende oorzaken, die verschillen in de mate waarin ze beïnvloed kunnen worden. Als u daar behoefte aan heeft, kunt u met uw behandelend arts in gesprek gaan om informatie over seksuele problemen en eventuele hulpmiddelen duidelijk te krijgen. Ook kan het helpend zijn om in gesprek te gaan met uw partner over intimiteit en seksualiteit.

     Advies voor oncologen en andere behandelaren: Alhoewel prostaatkanker goed te behandelen is, is het desalniettemin een ingrijpende ziekte, niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de partner. Prostaatkanker heeft een grote impact op de seksualiteit van de patiënt. Wees bedacht op deze problemen en hun invloed daarvan op de behandeling. Probeer het onderwerp seksualiteit in uw consulten aan te kaarten bij patiënten en hun partners.

Er is nog onduidelijkheid over de interacties tussen hormoontherapie en medicatie voor seksuele problemen, alsmede over de interacties tussen hormoontherapie en antidepressiva. Hier kunnen vooralsnog geen contra-indicaties voor worden gesteld.

Er zijn vele voordelen gevonden van intermitterend behandelen met hormoontherapie ten opzichte van continu behandelen. Meer klinisch onderzoek is wenselijk om kosteneffectiviteit en bijwerkingen in kaart te brengen.

     Aanbevelingen voor vervolgonderzoek: Vanuit deze Wikipagina kunnen enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden gedaan. Er is bijvoorbeeld nog niet bekend wat de invloed is van prostaatkanker op seksualiteit bij homoseksuele relaties. In huidige onderzoeken wordt er voornamelijk gekeken naar heteroseksuele relaties.

Daarnaast zijn er onduidelijkheden over hoe hormoontherapie voor prostaatkanker precies inwerkt op medicatie voor erectiestoornissen (zoals fosfodiësterase-5-remmers) en andersom. Het meeste onderzoek hiernaar is namelijk gedaan bij mannen zonder prostaatkanker. Ook is de onderliggende rol van testosteron hierbij niet duidelijk. Het zou wenselijk zijn als er gecontroleerde klinische onderzoeken gedaan worden bij mannen die hormoontherapie krijgen (of hebben gekregen) als behandeling voor prostaatkanker én die erectieproblemen ervaren. In deze onderzoeken zou bijvoorbeeld de hoeveelheid testosteron gemeten kunnen worden voor en na een aantal weken gebruik van fosfodiësterase-5-remmers. Verder is er niet bekend wat het effect is van fentolamine/papaverine in combinatie met hormoontherapie; wellicht zijn er verbanden in de onderliggende werkingsmechanismen net zoals bij fosfodiësterase-5-remmers.

Tot slot is er tot nu toe nog geen onderzoek gedaan naar het effect van selectieve serotonine-heropnameremmers of andere antidepressiva bij mannen met prostaatkanker (60). Hier zijn ook gecontroleerde klinische trials nodig. Hierbij zou ook gekeken kunnen worden naar seksuele problemen en eventueel gebruik van medicatie voor deze problemen.

 

 

Auteurs:

Van Es, B.

De Jong, J.

De Jong, M.

Rooijakkers, E. 

 

april 2019

 

Disclaimer: alle hierboven beschreven informatie is verzameld door masterstudenten van de master Medische Psychologie aan Tilburg University. De auteurs zijn geen experts en/of professionals op dit vakgebied. Mogelijk kunnen er onjuistheden in de tekst staan. Bij twijfel over informatie op de Wikipagina dient er daarom contact te worden opgenomen met experts/professionals op dit vakgebied, zoals onderzoekers, artsen en medisch psychologen.

 

 

4.1 Referenties 

1.           Lagerveld B. De prostaat.  Urologie: Springer; 2010. p. 39-50.

2.           www.prostaat.nl Redactieraad. Anatomie en functie van de prostaat z.d. [cited  2019 March 3]. Available from: https://www.prostaat.nl/anatomie-en-functie-van-de-prostaat/.

3.           Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Meest voorkomende kankersoorten in 2018 2018 [cited 2019 March 4]. Available from: https://www.iknl.nl/cijfers/cijfers-over-kanker.

4.           KWF Kankerbestrijding, kanker.nl, ProstaatKankerStichting.nl. Prostaatkanker 2016 [cited 2019 March 3. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/wat-is/prostaatkanker.

5.           KWF Kankerbestrijding , kanker.nl, Prostaatkankerstichting.nl. Symptomen bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 14]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/wat-is/symptomen-bij-prostaatkanker.

6.           Bakker H. Vergrote prostaat - oorzaak en behandeling prostaathypertrofie z.d. [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.andros.nl/prostaatklachten/vergrote-prostaat/.

7.           kanker.nl, KWF Kankerbestrijding . Wat is kanker? 2017 [cited 2019 March 20]. Available from: https://www.kanker.nl/algemene-onderwerpen/wat-is-kanker/wat-is/wat-is-kanker.

8.           Kankerregistratie Nederland. Het vóórkomen van prostaatkanker 2019 [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/prostaatkanker/cijfers-context/oorzaken-en-gevolgen#!node-gevolgen.]

9.           Prostaatkankerstichting.nl. Wat is prostaatkanker z.d. [cited 2019 April 20]. Available from: https://prostaatkankerstichting.nl/wat-is-prostaatkanker/].

10.         KWF Kankerbestrijding, kanker.nl, prostaatkankerstichting.nl. Stadiumindeling bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/onderzoek-en-diagnose/stadiumindeling-bij-prostaatkanker.

11.         KWF Kankerbestrijding, kanker.nl, prostaatkankerstichting.nl. Bloedonderzoek bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/onderzoek-en-diagnose/bloedonderzoek-bij-prostaatkanker.

12.         Andros. PSA waarde: wat is normale of verhoogde waarde voor prostaat z.d. [cited 2019 April 20]. Available from: https://www.andros.nl/prostaatkanker/onderzoek-psa-waarde/.

13.         kanker.nl. Stadiumindeling 2015 [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.kanker.nl/artikelen/stadiumindeling.

14.         Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Punctie van de prostaat (prostaatbiopsie) z.d. [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/Prostaatkanker/Onderzoeken/Prostaatpunctie/Paginas/default.aspx.

15.         Bakker H. PSA-waarde: wat is een normale of verhoogde waarde voor prostaat? z.d. [cited 2019 April 20]. Available from: https://www.andros.nl/prostaatkanker/onderzoek-psa-waarde/.

16.         Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Inwendig onderzoek van de prostaat z.d. [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/Prostaatkanker/Onderzoeken/Inwendig_onderzoek/Paginas/default.aspx.

17.         Artsen en Verpleegkundigen van de polikliniek Urologie Bernhoven. Prostaat echografie 2017 [cited 2019 April 14]. Available from: https://www.bernhoven.nl/patientenfolders/folders-urologie/prostaat-echografie/.

18.         Stichting Ziekenhuisgroep Twente. Cytoscopie z.d. [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.zgt.nl/patienten-en-bezoekers/onze-specialismen/de-prostaatkliniek/onderzoek/alle-onderzoeken-a-z/cystoscopie/oke.

19.         Blokker R. Prostaatonderzoek - hoe worden afwijkingen aan prostaat opgespoord? z.d. [cited 2019 March 3]. Available from: https://www.andros.nl/prostaatklachten/prostaatonderzoek/.

20.         Integraal Kankercentrum Nederland. Overleving prostaat 2017 [cited 2019 March 4]. Available from: https://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/overleving_prostaat/img5c7d07ded5a84?type=bar.

21.         Kankerbestrijding K, kanker.nl, prostaatkankerstichting.nl. Uitzaaiingen bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 March 4]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/onderzoek-en-diagnose/uitzaaiingen-bij-prostaatkanker.

22.         Nørgaard M, Jensen AØ, Jacobsen JB, Cetin K, Fryzek JP, Sørensen HT. Skeletal related events, bone metastasis and survival of prostate cancer: a population based cohort study in Denmark (1999 to 2007). The Journal of urology. 2010;184(1):162-7.

23.         Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Prostaatcarcinoom: Landelijke richtlijn. Integraal Kankercentrum Nederland; 2014.

24.         Peterbond.nl. De androgeen receptor 2014 [cited 2019 April 2]. Available from: https://peterbond.nl/de-androgeen-receptor/.

25.         Foradori C, Weiser M, Handa RJ. Non-genomic actions of androgens. Frontiers in neuroendocrinology. 2008;29(2):169-81.

26.         Heemers HV, Tindall DJ. Androgen receptor (AR) coregulators: a diversity of functions converging on and regulating the AR transcriptional complex. Endocrine reviews. 2007;28(7):778-808.

27.         Tan ME, Li J, Xu HE, Melcher K, Yong E-l. Androgen receptor: structure, role in prostate cancer and drug discovery. Acta Pharmacologica Sinica. 2015;36(1):3.

28.         Hyde JS, DeLamater JD. Understanding human sexuality: McGraw-Hill Higher Education; 2008.

29.         Scholten H, J. Hormonale therapie bij prostaatkanker 2005 [cited 2019 April 4]. Available from: http://www.prostaatkanker.org/2008/leeszaal/HT.htm.

30.         Baltogiannis D, Giannakopoulos X, Charalabopoulos K, Sofikitis N. Monotherapy in advanced prostate cancer: an overview. Exp Oncol. 2004;26(3):185-91.

31.         Wassersug RJ, Walker L, Robinson JW. Androgen deprivation therapy: an essential guide for prostate cancer patients and their loved ones: Demos Medical Publishing; 2014.

32.         Polacek LC, Nelson CJ. Androgen deprivation therapy and depression in men with prostate cancer treated with definitive radiation therapy: A psychological perspective. Cancer. 2019.

33.         Gökçe Mİ, Yaman Ö. Erectile dysfunction in the elderly male. Turkish journal of urology. 2017;43(3):247.

34.         Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties. Informatie per kankersoort: Prostaatkanker z.d. [cited 2019 March 2]. Available from: https://nfk.nl/kanker-en-seks/informatie-per-kankersoort.

35.         Blokstra A, van Bakel AM. Verhoogde Bloeddruk naar Leeftijd z.d. [cited 2019 April 13]. Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/bloeddruk/cijfers-context/huidige-situatie#node-verhoogde-bloeddruk-naar-leeftijd.

36.         Leef.nl. Minder zin in seks door medicijnen z.d. [cited 2019 March 22]. Available from: https://www.leef.nl/kennisbank/verminderd-libido.

37.         Maggi M. Hormonal Therapy for Male Sexual Dysfunction: John Wiley & Sons; 2012.

38.         American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5 ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

39.         Marumo K, Baba S, Murai M. Erectile function and nocturnal penile tumescence in patients with prostate cancer undergoing luteinizing hormone‐releasing hormone agonist therapy. International Journal of Urology. 1999;6(1):19-23.

40.         Saitz T, Serefoglu E, Trost L, Thomas R, Hellstrom W. The pre‐treatment prevalence and types of sexual dysfunction among patients diagnosed with prostate cancer. Andrology. 2013;1(6):859-63.

41.         Kandeel FR, Koussa VK, Swerdloff RS. Male sexual function and its disorders: physiology, pathophysiology, clinical investigation, and treatment. Endocrine reviews. 2001;22(3):342-88.

42.         Traish AM, Goldstein I, Kim NN. Testosterone and erectile function: from basic research to a new clinical paradigm for managing men with androgen insufficiency and erectile dysfunction. European urology. 2007;52(1):54-70.

43.         da Silva FC, da Silva FMC, Gonçalves F, Santos A, Kliment J, Whelan P, et al. Locally advanced and metastatic prostate cancer treated with intermittent androgen monotherapy or maximal androgen blockade: results from a randomised phase 3 study by the South European Uroncological Group. European urology. 2014;66(2):232-9.

44.         Schröder F, Collette L, De Reijke T, Whelan P. Prostate cancer treated by anti-androgens: is sexual function preserved? British journal of cancer. 2000;82(2):283.

45.         Widmaier EP, Raff H, Strang KT, Vander AJ. Vander's human physiology: the mechanisms of body function: Boston: McGraw-Hill Higher Education; 2008.

46.         Schover LR. Sexual rehabilitation after treatment for prostate cancer. Cancer. 1993;71(S3):1024-30.

47.         Wylie K, Rees M, Hackett G, Anderson R, Bouloux P-M, Cust M, et al. Androgens, health and sexuality in women and men. Human Fertility. 2010;13(4):277-97.

48.         Alwaal A, Breyer BN, Lue TF. Normal male sexual function: emphasis on orgasm and ejaculation. Fertility and sterility. 2015;104(5):1051-60.

49.         Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. Journal of endocrinology. 2005;186(3):411-27.

50.         White I, Wilson J, Aslet P, Baxter A, Birtle A, Challacombe B, et al. Development of UK guidance on the management of erectile dysfunction resulting from radical radiotherapy and androgen deprivation therapy for prostate cancer. International journal of clinical practice. 2015;69(1):106-23.

51.         Canalichio K, Jaber Y, Wang R. Surgery and hormonal treatment for prostate cancer and sexual function. Translational andrology and urology. 2015;4(2):103.

52.         Den Ouden MEM, Keurhorst MN. Prostaatkanker verstoort intimiteit en seksualiteit: maak het bespreekbaar! 2016 [cited 2019 March 10]. Available from: https://www.saxion.nl/onderzoek/health-and-wellbeing/verpleegkunde/prostaatkanker-verstoort-intimiteit-en-seksualiteit-maak-het-bespreekbaar.

53.         Crowe H, Costello AJ. Prostate cancer: perspectives on quality of life and impact of treatment on patients and their partners. Urologic Nursing. 2003;23(4):279-86.

54.         Bokhour BG, Clark JA, Inui TS, Silliman RA, Talcott JA. Sexuality after treatment for early prostate cancer. Journal of General Internal Medicine. 2001;16(10):649-55.

55.         Gray RE, Fitch M, Davis C, Phillips C. Interviews with men with prostate cancer about their self-help group experience. Journal of Palliative Care. 1997;13(1):15-21.

56.         Badr H, Carmack Taylor CL. Sexual dysfunction and spousal communication in couples coping with prostate cancer. Psycho‐Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer. 2009;18(7):735-46.

57.         KWF Kankerbestrijding , kanker.nl. Relaties en kanker 2017 [cited 2019 March 17]. Available from: https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/seksualiteit/gevolgen/relaties-en-kanker.

58.         Rutgers. Intimiteit met je partner z.d. [cited 2019 March 17]. Available from: https://www.seksualiteit.nl/relaties/een-relatie/passie-en-intimiteit/intimiteit-met-je-partner.

59.         Penedo FJ, Antoni MH, Schneiderman N. Cognitive-Behavioral Stress Management for Prostate Cancer Recovery Facilitator Guide: Oxford University Press; 2008.

60.         Masters WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy: Little, Brown Boston; 1970.

61.         Farmacotherapeutisch Kompas. Erectiele disfunctie 2019 [cited 2019 March 21]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/erectiele_disfunctie.

62.         Farmacotherapeutisch Kompas. Fosfodiësterase-5-remmers 2019 [cited 2019 March 21]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/fosfodiesterase_5_remmers.

63.         Farmacotherapeutisch Kompas. Sildenafil 2019 [cited 2019 March 21]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sildenafil.

64.         Chen J, Mabjeesh NJ, Greenstein A. Sildenafil versus the vacuum erection device: patient preference. The Journal of urology. 2001;166(5):1779-81.

65.         Weber DC, Bieri S, Kurtz JM, Miralbell R. Prospective pilot study of sildenafil for treatment of postradiotherapy erectile dysfunction in patients with prostate cancer. Journal of clinical oncology. 1999;17(11):3444-9.

66.         Penson DF, McLerran D, Feng Z, Li L, Albertsen PC, Gilliland FD, et al. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. The Journal of urology. 2005;173(5):1701-5.

67.         Farmacotherapeutisch Kompas. Fentolamine/papaverine 2019 [cited 2019 March 21]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fentolamine_papaverine.

68.         Fallon B. Intracavernous injection therapy for male erectile dysfunction. The Urologic clinics of North America. 1995;22(4):833-45.

69.         Farmacotherapeutisch Kompas. Alprostadil (intra-urethraal) 2019 [cited 2019 March 21]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/alprostadil__intra_urethraal_.

70.         Baniel J, Israilov S, Segenreich E, Livne P. Comparative evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU international. 2001;88(1):58-62.

71.         Lee L. Stevenson, RW and Szasz, G.: Prostaglandin E l versus phentolaminetpapaverine for the treatment of erectile impotence: a double-blind comparison. J Urol. 1989;141:549.

72.         Minervini A, Ralph DJ, Pryor JP. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedures. BJU international. 2006;97(1):129-33.

73.         Dubocq FM, Bianco Jr FJ, Maralani SJ, Forman JD, Dhabuwala C. Outcome analysis of penile implant surgery after external beam radiation for prostate cancer. The Journal of urology. 1997;158(5):1787-90.

74.         van Loghum BS. Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Zorg en Financiering. 2012;11(1):143-.

75.         Simoni M, Weinbauer GF, Gromoll J, Nieschlag E. Role of FSH in male gonadal function. Ann Endocrinol (Paris). 1999;60(2):102-6.

76.         The Turek Clinic. Male spermatogenesis z.d. [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.theturekclinic.com/spermatogenesis-sperm-production-process-development-testicles-genetic-spermatozoon-sertoli-cells/.

77.         Wang J, Shen Y, Wang J, Xue Y, Liao L, Thapa S, et al. Relation of phosphodiesterase type 5 inhibitors and malignant melanoma: a meta-analysis and systematic review. Oncotarget. 2017;8(28):46461.

78.         Peak TC, Richman A, Gur S, Yafi FA, Hellstrom WJ. The role of PDE5 inhibitors and the NO/cGMP pathway in cancer. Sexual medicine reviews. 2016;4(1):74-84.

79.         Teloken PE, Ohebshalom M, Mohideen N, Mulhall JP. Analysis of the impact of androgen deprivation therapy on sildenafil citrate response following radiation therapy for prostate cancer. The Journal of urology. 2007;178(6):2521-5.

80.         Hwang T, Lin Y. The relationship between hypogonadism and erectile dysfunction. International journal of impotence research. 2008;20(3):231.

81.         Aversa A, Fittipaldi S, Bimonte V, Wannenes F, Papa V, Francomano D, et al. Tadalafil modulates aromatase activity and androgen receptor expression in a human osteoblastic cell in vitro model. Journal of endocrinological investigation. 2016;39(2):199-205.

82.         Pirl WF, Siegel GI, Goode MJ, Smith MR. Depression in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: a pilot study. Psycho‐Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer. 2002;11(6):518-23.

83.         American Cancer Society. Hormone Therapy for Prostate Cancer 2018 [cited 2019 Feb 16]. Available from: https://www.cancer.org/content/cancer/en/cancer/prostate-cancer/treating/hormone-therapy/.

84.         Deka R, Rose BS, Bryant AK, Sarkar RR, Nalawade V, McKay R, et al. Androgen deprivation therapy and depression in men with prostate cancer treated with definitive radiation therapy. Cancer. 2019.

85.         Farmacotherapeutisch Kompas. Depressie 2019 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/depressie.

86.         Fervaha G, Izard JP, Tripp DA, Rajan S, Leong DP, Siemens DR, editors. Depression and prostate cancer: A focused review for the clinician. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations; 2019: Elsevier.

87.         Farmacotherapeutisch Kompas. Abirateron 2019 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/abirateron.

88.         Kim CH, Kim KT, Oh JK, Chung KJ, Kim TB, Jung H, et al. The association of a number of risk factors with depression in patients with prostate cancer undergoing androgen deprivation therapy. Urology journal. 2018;15(3):26-30.

89.         Stahl SM. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications: Cambridge university press; 2013.

90.         Sjöberg RL, Ducci F, Barr CS, Newman TK, Dell'Osso L, Virkkunen M, et al. A non-additive interaction of a functional MAO-A VNTR and testosterone predicts antisocial behavior. Neuropsychopharmacology. 2008;33(2):425.

91.         Pfaus JG. Treatment for Hypoactive Sexual Desire. Cell. 2015;163:533. 

92.         kanker.nl. Actief volgen bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/actief-volgen-bij-prostaatkanker.

93.         kanker.nl. Operatie bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/operatie-bij-prostaatkanker.

94.         kanker.nl. Uitwendige bestraling bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/bestraling-uitwendig-bij-prostaatkanker.

95.         kanker.nl. Inwendige bestraling 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/bestraling-inwendig-bij-prostaatkanker.

96.         kanker.nl. Chemotherapie bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/chemotherapie-bij-prostaatkanker.

97.         kanker.nl. Radioactief radium bij prostaatkanker 2016 [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/radioactief-radium-bij-prostaatkanker.

98.         Farmacotherapeutisch Kompas. Gonadoreline-agonsiten [cited 2019 April 2]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/gonadoreline_agonisten2019 

99.         Weckermann D, Harzmann R. Hormone therapy in prostate cancer: LHRH antagonists versus LHRH analogues. European urology. 2004;46(3):279-84.

 

Naast lichamelijke en seksuele klachten kunnen mannen met prostaatkanker ook last hebben van psychologische klachten, waaronder depressieve gevoelens. Depressiviteit kan een rol spelen in intimiteit en seksualiteit tussen partners, daarom besteden we hier in deze Wikipagina aandacht aan. Mogelijk heeft depressie ook een verband met prostaatkanker en hormoontherapie. In dit laatste deel van de Wikipagina zullen we verder kijken naar de rol van depressie bij prostaatkanker, hormoontherapie en seksuele problemen. 

Uit een onderzoek bleek dat 12,8% van de mannen met prostaatkanker die een hormonale behandeling kregen voldeed aan de diagnose van een depressieve stoornis (82). De belangrijkste symptomen van een depressieve stoornis zijn anhedonie (geen plezier ervaren) en een sombere stemming (38). Sommige klachten die bij een depressie voorkomen, zoals vermoeidheid en concentratieproblemen, kunnen ook een gevolg of bijwerking van hormoontherapie zijn (83). Hierdoor kan het lastig zijn om gevolgen of bijwerkingen van hormoontherapie te onderscheiden van symptomen van een depressieve stoornis.   

Bij een depressie kunnen ook seksuele problemen voorkomen, zoals een verminderd libido (38). Omdat mannen met prostaatkanker een grotere kans hebben op depressie (84), zou het kunnen zijn dat depressie een mediërend effect heeft op de relatie tussen hormoontherapie en seksuele problemen. 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.