- Loading...
- No images or files uploaded yet.
1. GenderdysforieEr wordt gesproken over genderdysforie wanneer een persoon inconsistentie ervaart tussen het biologische geslacht en het ervaren geslacht (genderidentiteit) en dit gepaard gaat met aanzienlijk leed (1). Het biologisch geslacht verwijst naar onze voortplantingsorganen en genderidentiteit naar ons innerlijk gevoel een ‘man’ of ‘vrouw’ te zijn (2). In de meeste gevallen komen de genderidentiteit en fysieke geslachtskenmerken overheen, dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn zoals bij genderdysforie (3). Factoren zoals ontwikkeling, omgeving en ervaringen dragen bij aan de variatie in hoe mensen zichzelf voelen (2). Zo kunnen biologische vrouwen zich een man voelen en biologische mannen zich een vrouw voelen. Deze ervaren inconsistentie kan zich op verschillende manieren uiten: sommigen doen aan cross-dressing, sommigen willen misschien een sociale transitie, anderen willen een medische transitie met geslacht veranderende chirurgie en/of hormoonbehandeling (4).
In de literatuur is er geen consensus wat betreft de terminologie van genderdysforie en transseksualiteit. In de verschillende literatuur is te terug te zien dat de termen vaak door elkaar heen worden gebruikt. In deze WIKI wordt het volgende onderscheid gemaakt: wanneer iemand transseksueel is voelt deze een sterke afkeer tegen het geboortegeslacht en wil om deze reden een medische behandeling ondergaan. Wanneer iemand de DSM-V diagnose 'genderdysforie' heeft en het biologisch geslacht niet overeenkomt met het ervaren geslacht, hoeft dit niet te betekenen dat er ook daadwerkelijk een medische behandeling zal worden ondergaan (5). Daarnaast is het zo dat er enkel over genderdysforie gesproken wordt wanneer er sprake is van lijdensdruk. De diagnose 'genderdysforie' wordt pas gesteld wanneer het lijden interfereert met het dagelijks leven. Iemand die transseksueel is hoeft daarentegen niet per definitie te lijden onder de incongruentie tussen het biologisch geslacht en het ervaren geslacht (6).
Als men het heeft over transseksuelen kan gesproken worden over transmannen en transvrouwen (7). Transmannen (VM) zijn biologische vrouwen die zich identificeren als man. Transvrouwen (MV) zijn biologische mannen die zich identificeren als vrouw. Deze WIKI pagina kijkt zowel naar genderdysforie als transseksualiteit en hoe dit interacteert met angst.
1.1 DSM-criteriaGenderdysforie kan op elke leeftijd voorkomen en de diagnostische criteria, volgens de DSM-V, verschillen enigszins voor kinderen, adolescenten en volwassenen. Deze kenmerken worden tijdens diagnostische gesprekken met de psycholoog uitgevraagd om zo tot de diagnose te komen. Bij alle leeftijden dient er sprake te zijn van een incongruentie tussen het ervaren gender en het biologisch geslacht, gedurende minstens 6 maanden, gepaard gaande met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. Dit dient aanwezig te zijn in combinatie met enkele leeftijdsspecifieke kenmerken zoals hieronder beschreven (1).
Bij kinderen dient dit zich te manifesteren door minstens zes van de volgende kenmerken:
Bij adolescenten en volwassenen dient het tot uiting te komen door minstens twee van de volgende kenmerken:
1.2 EtiologieAls er gekeken wordt naar de oorzakelijke factoren (etiologie) voor het ontstaan van genderdysforie, spelen genetische factoren waarschijnlijk een rol. Bevindingen suggereren dat er een bepaalde biologische aanleg is voor genderpathologie die in combinatie met psychodynamische factoren, zoals mentale en emotionele processen, genderdysforie kunnen veroorzaken (8).Wat die biologische aanleg precies inhoudt is nog onbekend en wordt in de literatuur niet nader besproken.
1.3 EpidemiologiePrevalentie zegt iets over de aanwezigheid van een ziekte, stoornis of gedragsfenomeen in een bepaalde populatie (9). Gegevens over de prevalentie van genderdysforie zijn beperkt, gezien dit vaak wordt geschat door het aantal personen te bekijken dat zich wendt tot genderidentiteitsklinieken met genderdysfore gevoelens en/of een geslachtsaanpassende medische behandeling (10,11). Echter, zoals eerder ook bij het onderscheid tussen genderdysforie en transseksualiteit is aangegeven, onderneemt niet iedereen met genderdysforie medische stappen waardoor ze geregistreerd worden (12). Daarnaast is op de prevalentie ook van invloed wat er precies wordt gemeten: genderdysfore gevoelens of transseksualiteit (9).
Uit Nederlands en Vlaams onderzoek blijkt dat ongeveer 0.7% van de biologische mannen en 0.6% van de biologische vrouwen zich psychisch meer het andere geslacht voelen dan het biologisch toegewezen geslacht (13). Aanvullend onderzoek geeft aan dat in Nederland 0.6% van de biologische mannen en 0.2% van de biologische vrouwen genderdysfore gevoelens hebben en het verlangen om een geslachtsverandering te ondergaan (10).
Er is een toename van aanmeldingen onder kinderen voor een behandeling van genderdysforie (12). Dit komt mede doordat de zorg voor jongeren pas recenter in opkomst is gekomen. Ook willen steeds meer jongeren van geslacht veranderen. Er wordt gedacht dat dit mogelijk mede komt door de opening van nieuwe klinieken, media-aandacht en internet (14).
1.4 PrognoseDe prognose van geslachtsdysforie is over het algemeen positief en verbetert met de behandeling (2). Het kan zo zijn dat genderdysforie verdwijnt tijdens de puberteit, wanneer de geaardheid van het kind duidelijk wordt (15). Van de kinderen met genderdysforie die nog niet de puberteit hebben bereikt komt ongeveer 60% niet terug voor een medische behandeling en zo’n 40% omvat persistentie van genderdysforie in de volwassenheid (12). Verschillende factoren lijken hierbij een rol te spelen, waaronder de intensiteit van genderdysforie op jonge leeftijd en de hoeveelheid cross-gender gedrag (16).
1.4 Behandeling genderdysforie1.4.1 Kinderen (jonger dan 12 jaar)Genderdysfore gevoelens komen vaak al op de kinderleeftijd en in de adolescentie voor (17). In de afgelopen jaren zijn er verschillende diagnostische protocollen geconstrueerd voor zowel kinderen jonger dan 12 jaar als adolescenten van 12 tot 18 jaar oud. Daarnaast zijn er screening- en diagnostische instrumenten ontwikkeld en zijn er specifieke benaderingen voor beide leeftijdsgroepen ontstaan (17). Er bestaat echter een discussie omtrent de omgang met genderdysfore gevoelens bij kinderen jonger dan 12 jaar. Zo blijkt uit follow-up onderzoeken namelijk dat maar een klein deel van de kinderen met genderdysfore gevoelens op latere leeftijd daadwerkelijk transseksueel is. Een veel groter deel van deze kinderen is op latere leeftijd homoseksueel en heeft niet langer genderdysfore gevoelens (18–21).
De aanpak die geadviseerd wordt bij kinderen onder de 12 jaar, kent dan ook meerdere varianten die verschillen tussen landen. De reden hiervoor is dat er wisselende ideeën bestaan over of volledige geslacht rolwisseling wel gestimuleerd moet worden bij deze jonge kinderen, aangezien maar een klein deel van de kinderen op latere leeftijd nog voldoet aan de diagnose genderdysforie (17,22). De verschillende mogelijke behandelmodellen bij kinderen met genderdysforie die een transitie willen ondergaan zijn:
Er is op dit moment nog geen empirisch bewijs voor advies dat het best gegeven kan worden met betrekking tot de begeleiding van het transitieproces bij kinderen met genderdysforie onder de 12 jaar (22). In Nederland wordt de behandelmethode ‘watchful waiting’ gehanteerd, waarbij gewacht wordt tot de puberteit voordat er volgende stappen worden genomen in het transitieproces van het kind (17). In deze WIKI zal verder enkel het behandelproces worden beschreven zoals deze in Nederland wordt gevolgd, aangezien dit protocol, ook wel ‘The Dutch Protocol” genoemd, veel aandacht krijgt vanuit andere landen en internationaal een pioniersrol heeft vervuld (17).
Hoewel er dus veel onenigheid bestaat over de transitie behandeling van kinderen onder de 12 jaar met genderdysforie, is er consensus over de zorg van deze kinderen op drie punten. Ten eerste moet de zorg zich focussen op het verminderen van de distress die de kinderen ervaren ten gevolge van de genderdysforie, daarnaast moet er hulp geboden worden voor eventuele andere psychologische problemen en tot slot moet de psychologische aanpassing en gezondheid van de kinderen geoptimaliseerd worden (15,21,23).
1.4.2 Adolescenten (tussen de 12 en 18 jaar)Hoewel er over de transitie behandeling van genderdysforie bij kinderen jonger dan 12 jaar veel onenigheid bestaat, is de transitie behandeling bij adolescenten eenduidiger. Één van de redenen hiervoor is dat genderdysfore gevoelens bij adolescenten zelden verdwijnen wanneer deze al vroeg in de kindertijd aanwezig waren en na de start van de puberteit nog steeds aanwezig zijn (26,27). Er zijn drie verschillende behandelmethoden omtrent de transitie, namelijk: volledig omkeerbare interventie, gedeeltelijk omkeerbare interventie en onomkeerbare interventies. Deze behandelmethoden kennen verschillende procedures welke onderstaand besproken zullen worden.
Volledig omkeerbare interventie De eerste stap in de behandeling van adolescenten met genderdysforie is het starten met puberteitsremmers (16). Puberteitsremmers zorgen voor de remming van de verdere ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken van het biologisch geslacht (28). Bij transmeisjes (MV) zorgt dit onder andere voor het uitblijven van beharing en voorkomen van stemverlaging, bij transjongens (VM) zorgt het onder andere voor het uitblijven van de menstruatie en afname/uitblijven van borstgroei. Door deze remming kan de adolescent zijn genderidentiteit verkennen en deelnemen aan het therapieproces zonder constant bezig te zijn met de angst voor een snel naderende ongewenste ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken (29). Wanneer het gebruik van puberteitsremmers wordt gestopt, zet de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken zich echter verder voort (15,26). Het gebruik van puberteitsremmers is dan ook een omkeerbare eerste stap in het transitie proces bij adolescenten en kan worden beschouwd als een verlengde van de diagnostische fase (16).
Er wordt pas gestart met puberteitsremmers na een intensieve diagnostische fase door een medisch team, waarin zowel de normale als psychoseksuele ontwikkeling van de adolescent worden uitgevraagd door een psycholoog. Als uit de gesprekken met de psycholoog geen ernstige psychosociale problemen naar voren komen die de diagnostische fase of de behandeling kunnen beïnvloeden, er sprake is van voldoende sociale steun en er bij de adolescent goed inzicht is in de impact van de behandeling, is behandeling met puberteitsremmers geïndiceerd (16,17). Er kan echter pas worden gestart met puberteitsremmers wanneer bij de adolescent de puberteit is begonnen (17). Een maat om aan te duiden in hoeverre de puberteit zich heeft ingezet, is door middel van de Tannerstadia. Wanneer een adolescent zich in Tanner stadium 1 of 2 bevindt (zie afbeelding 20), houdt dit in dat de puberteit begonnen is en er dus gestart mag worden met puberteitsremmers (17). Deze eerste ervaring met de puberteit is vereist, omdat verondersteld wordt dat het ervaren van de eigen puberteit diagnostisch nuttig is. Het wordt namelijk aan het begin van de puberteit duidelijk of de genderdysforie zal aanhouden of verdwijnen (17). Het gebruik van puberteitsremmers in de behandeling van genderdysforie is waardevol om twee redenen. Ten eerste biedt het de adolescent en het gezin de tijd om de genderidentiteit goed te verkennen, om er zo achter te komen of een geslachtsverandering echt is wat de adolescent wil (28). Ten tweede maakt de remming van de verdere ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken een transitie naar het gewenste geslacht gemakkelijker dan wanneer met transitie behandeling zou worden gewacht tot in volwassenheid (17).
Verkregen van Wikipedia met toestemming van Michał Komorniczak.
Werkingsmechanisme puberteitsremmers en mogelijke bijwerkingen: Om het werkingsmechanisme van puberteitsremmers beter te begrijpen, is het handig om kennis te hebben van het hormonale systeem. Verderop in deze WIKI, onder het kopje '3.3.1. Angstmedicatie in interactie met hormonale behandeling', zal hier dieper op in worden gegaan.
Puberteitsremmers zijn gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) agonisten en zorgen voor een toename van gonadotrofine (LH en FSH) afgifte door de hypofyse voorkwab. Een agonist is een stofje dat in structuur lijkt op het oorspronkelijk bindende hormoon of neurotransmitter, welke bindt aan de receptor op het celmembraan en de cel meer actief maakt dan het oorspronkelijke hormoon of neurotransmitter (62). Echter, bij langdurig gebruik van GnRH-agonisten zonder onderbrekingen, dalen de LH- en FSH-spiegels, doordat er ongevoeligheid (desensibilisatie) van de hypofyse optreedt voor GnRH. Deze desensibilisatie zorgt er onder andere voor dat de ontwikkeling van de puberteit wordt vertraagd of stopgezet (30) doordat de testes of eierstokken niet meer gestimuleerd worden door gonadotrofine om de geslachtshormonen af te geven (zie afbeelding 3). Mogelijke bijwerkingen van GnRH-agonisten zijn verminderde botdichtheid, emotionele instabiliteit en gewichtstoename (28,29). Over de langetermijneffecten van puberteitsremmers is nog weinig bekend en toekomstig onderzoek moet zich onder andere focussen op de eventuele gevolgen van puberteitsremmers op de botdichtheid en cognitie (28).
Afbeelding 3. Productie van de geslachtshormonen door de hypothalamus en de negatieve feedback-loops. Gemaakt door N. Zoetmulder, Copyright free
Er bestaan verschillende soorten GnRH agonisten (30), maar voor de transitie behandeling wordt enkel triptoreline (met als merknaam o.a. Decapeptyl) voorgeschreven. Dit middel dient onderhuids te worden toegediend door middel van een injectie. Een gespecialiseerde arts met ervaring op dit gebied dient deze injectie te geven of moet aanwijzingen geven over het gebruik voordat triptoreline zelf mag worden geïnjecteerd (31).
Gedeeltelijk omkeerbare interventies Wanneer adolescenten de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt komen zij in aanmerking voor de eerste 'echte' stap richting een geslachtsverandering. Vanaf deze leeftijd kunnen de adolescenten cross-sex hormonen voorgeschreven krijgen. Het gebruik van deze hormonen leidt tot het starten van de puberteit van het gewenste, niet biologische geslacht. Wanneer dit proces in gang wordt gezet is het niet meer mogelijk de effecten om te draaien. Deze behandeling wordt dan ook als gedeeltelijk omkeerbaar gezien, aangezien er wel gestopt kan worden met de behandeling wat ervoor zorgt dat de ontwikkeling niet verder zal gaan (32). Vanaf 16 jaar wordt in Nederland van kinderen geacht dat zij onafhankelijk medische keuzes kunnen maken, wat de reden is dat deze leeftijdsgrens gekozen is voor de start van cross-sex hormoontherapie (17).
Evenals bij de start van puberteitsremmers zijn er bij de start van cross-sex hormoontherapie een aantal criteria waaraan de adolescent moet voldoen voordat de behandeling is geïndiceerd. De criteria zijn hetzelfde als voor de puberteitsremmers, op het criterium van het Tanner stadium na (16). Een ander vereiste is dat de adolescent de sociale transitie doorvoert zodra er wordt gestart met de hormonen. Dit houdt in dat de adolescent de sociale gender rol van het andere geslacht gaat aannemen. Dit is een vereiste omdat kort na het starten van de cross-sex hormonen, de geslachtskenmerken van het gewenste geslacht ook zichtbaar worden voor anderen. Voor de meeste jongeren is deze vereiste echter geen probleem aangezien de meeste de sociale transitie al hebben doorgemaakt toen zij begonnen met puberteitsremmers (16,17).
Werkingsmechanismen cross-sex hormoontherapie en mogelijke bijwerkingen: Cross-sex hormoontherapie zorgt ervoor dat de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken van het gewenste gender in gang wordt gezet. Tegelijkertijd zorgt dit er voor dat de puberteitsontwikkelingen van het biologische geslacht verder wordt geremd (33). Welke hormonen worden voorgeschreven hangt af van het geslacht. Zo krijgen transmeisjes (MV) onder andere het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogeen toegediend en transjongens (VM) het mannelijke geslachtshormoon testosteron.
Transmeisjes (MV)
Afbeelding 4. Aromatisatie van testosteron naar oestrogeen. Afkomstig van Wikipedia, Copyright free
Afbeelding 5. Anti-androgeen en de antagonistische werking. Gemaakt door N. Zoetmulder, Copyright free
Transjongens (VM)
Onomkeerbare interventies Wanneer adolescenten de leeftijd van 18 jaar hebben bereikt komen zij in aanmerking voor de laatste stap in het transitietraject, namelijk een geslachtsaanpassende operatie. Naast de leeftijd van 18 jaar zijn er nog een aantal andere criteria waaraan moet worden voldaan voordat een operatie plaats mag vinden. Zo moet de adolescent na de eerdere behandelstappen nog steeds voldoen aan de diagnose genderdysforie en tevens minimaal een jaar lang in de gewenste sociale rol geleefd hebben (17). Evenals bij de cross-sex hormoontherapie zijn er met betrekking tot de geslachtsaanpassende operaties verschillende mogelijkheden voor transvrouwen en transmannen.
Transvrouwen (MV) Voor transvrouwen bestaat er de mogelijkheid tot vaginaplastiek. Dit is de geslachtsoperatie die transvrouwen kunnen ondergaan om een vagina te creëren (40). Deze operatie wordt echter enkel uitgevoerd wanneer aan een aantal voorwaarden wordt voldaan, zoals een BMI tussen de 18-30 en niet roken. Aan de operatie zijn daarnaast een aantal complicaties verbonden, zoals nabloedingen, obstipatie, infecties en gestoorde wondgenezing. Naast de mogelijkheid tot vaginaplastiek, bestaat de mogelijkheid tot facial feminization surgery (FFS), ook wel aangezichtschirurgie genoemd (12). Dit is een reeks chirurgische procedures, zoals onder andere een neuscorrectie en wenkbrauwlift, welke de typische mannelijke gelaatstrekken veranderen om zo een meer vrouwelijk uiterlijk te creëren (41).
Transmannen (VM) Transmannen hebben de mogelijkheid tot verschillende geslachtsoperaties. Zo kan er mastectomie (borstamputatie) plaatsvinden wanneer er al sprake is geweest van borstvorming voor de start met de puberteitsremmers (39). Daarnaast bestaat er de mogelijkheid tot het verwijderen van de baarmoeder (hysterectomie) met of zonder eierstokken (12). Transmannen kunnen daarnaast kiezen uit metaidoioplastiek (42) of phalloplastiek (43). Bij metaidoioplastiek (meta = maken in de richting van | oidion = mannelijk geslacht, (12)) wordt de clitoris, die door de start van cross-sex hormoontherapie met testosteron reeds is verlengd, verder gestrekt om zo een penis te construeren. Het resultaat van metaidoioplastiek is een micropenis. Phalloplastiek is een andere geslachtsoperatie waarvoor gekozen kan worden. Hierbij wordt een lap huid uit de onderarm (of bovenbeen) weggenomen, welke wordt opgerold tot een penis. Bij phallopastiek heeft men zelf nog de keuze tot een operatie met of zonder plasbuisverlenging. Voor een uitgebreide uitleg over de verschillen tussen beide wordt de lezer verwezen naar de folder van het VUmc waarin de verschillende opties uitgebreid worden besproken. In tegenstelling tot metaidoioplastiek heeft phalloplastiek een wat grotere penis tot resultaat. Echter is het een complexe operatie en zijn er meerdere complicaties aan verbonden, zoals infecties, nabloedingen, problemen aan de plasbuis en gestoorde wondgenezing. Welke operatie uitgevoerd wordt (metaidoiplastiek of phalloplastiek) hangt onder andere af van de wens van de patiënt en de lichamelijke conditie waarin de patiënt zich verkeert (17).
Hierboven is er tot nu toe ingegaan op wat genderdysforie inhoudt en wat de mogelijke stappen zijn die ondergaan kunnen worden wanneer er wordt gekozen voor een transitie. Aansluitend zal er worden ingegaan op angst als mogelijke bijkomende klacht bij genderdysforie en de behandelingen die hierbij kunnen worden ingezet. 2. Angst
2.1 Genderdysforie en angstAls gevolg van de ervaren inconsistentie tussen biologisch geslacht en genderidentiteit bij genderdysforie kunnen er psychologische klachten ontstaan, waaronder angst. In het volgende onderdeel zal er eerst worden ingegaan op de veelvoorkomende psychologische klachten bij genderdysforie en zal er vervolgens specifiek worden gekeken naar angst. Daarna wordt dieper ingegaan op het medicatiegebruik bij angst en de daarbij horende neurobiologische mechanismen.
2.1.1 Veelvoorkomende psychologische klachten bij genderdysforieNaast de ervaren lichamelijke inconsistentie zijn psychologische klachten veel voorkomend onder personen met genderdysforie. Vooral kinderen en adolescenten met genderdysforie die doorverwezen worden naar een klinische setting zijn psychologisch kwetsbaarder dan kinderen en adolescenten zonder genderdysforie (44). Een onderscheidende diagnose is nodig om een verschil te maken tussen psychologische klachten als gevolg óf als oorzaak van genderdysforie. In het verleden werd er namelijk nog wel eens behandeling van genderdysforie afgeraden, omdat er gedacht werd dat een borderline persoonlijkheid of psychotische stoornis aan ten grondslag lag (45). Wanneer genderdysforie als losstaande aandoening wordt gediagnosticeerd, kan ervan uitgegaan worden dat de psychologische klachten gevolgen zijn van genderdysforie en de bijkomende psychosociale lijdensdruk (46). Deze psychologische klachten worden dan als bijkomende klachten (comorbiditeit) gezien. Zelfverwonding (automutilatie), zelfmoordgedachten, aanpassingsstoornis, angststoornis en depressie zijn veel voorkomende psychologische stoornissen onder transseksuelen (47). De redenen voor deze psychologische comorbiditeiten zijn natuurlijk per persoon verschillend, maar sociale afwijzing, jarenlange zelfonderdrukking, stigma en een laag zelfbeeld zijn veel gerapporteerde aanleidingen onder patiënten met genderdysforie (48).
2.1.2 Angst bij patiënten met genderdysforieSymptomen van angst en angststoornissen zijn klachten die vaak gerapporteerd worden door zowel kinderen als volwassenen met genderdysforie (49). Er is sprake van een angststoornis wanneer de angst langer dan zes maanden aanwezig is en de persoon hieronder lijdt. Er zijn verschillende angststoornissen, maar de sociale angst, gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis en de paniekstoornis zijn het meest voorkomend bij deze groep patiënten (50). De sociale fobie en posttraumatische stress stoornis zijn een veel voorkomend fenomeen wanneer personen met genderdysforie slachtoffer zijn geworden van geweld, pesterijen of afwijzing (51). Het hoofdkenmerk van deze stoornissen is het vermijden van een situatie waarin deze personen vrezen voor een (ir)reële angst. Bij sociale angst is dit vaak het vermijden van openbare ruimtes met veel mensen of een gesprek voeren met mensen. Wanneer personen met genderdysforie een gegeneraliseerde angststoornis hebben, kunnen zij angsten ervaren die over meer dan één onderwerp gaan en waarbij er veel gepiekerd wordt. Dit piekeren komt ook veel voor bij een paniekstoornis, maar daarbij staan paniekaanvallen voorop als hoofdkenmerk. De symptomen van verschillende angststoornissen bij personen met genderdysforie kunnen veel overlap vertonen. Hierom is een juiste diagnose met criteria van belang voor een goede behandeling. Voor de symptomen en de criteria van deze angststoornissen wordt verwezen naar de DSM-V (52).
2.1.3 Epidemiologie van angst bij patiënten met genderdysforieDe prevalentie van angststoornissen onder patiënten met genderdysforie omvat een range van 17-68% (53). Deze breedte van de range kan een gevolg zijn van variëteit in diagnosestelling, onderscheidt tussen angstsymptomen en angststoornis en verschil in gebruikte meetinstrumenten bij het stellen van diagnoses. Er is daarnaast veel tegenstrijdigheid tussen studies die het voorkomen van angst meten. Echter wordt er over het algemeen een verhoogd niveau van angstsymptomen en -stoornissen gevonden bij patiënten met genderdysforie in vergelijking met de algemene populatie, waarbij individuen met genderdysforie vaker paniekstoornis en sociale fobie rapporteren (49,53). De prevalentie van angststoornissen in een algemene populatie is sterk afhankelijk van geslacht, waarbij het vaker voorkomt bij de vrouwelijke populatie (54). In transvrouwen (MV) en -mannen (MV) is er veel contradictie te vinden in studies naar verschillen in prevalentie van angst. De meeste studies vinden geen verschillen tussen geslacht (55). Toch zijn er een aantal studies die zeggen dat transvrouwen kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van angststoornissen, wat vergelijkbaar is met de biologische vrouwelijke populatie (56–58). Dit vaker voorkomen van psychologische comorbiditeiten bij deze populatie kan biologisch verklaard worden door recent gevonden resultaten uit neuroimaging onderzoek, waarbij eenzelfde dikte van de hersenschors (cortex) wordt gevonden bij transvrouwen als bij biologische vrouwen (59).
2.1.4 Beloop en prognose van angst en genderdysforieWat het effect is van angststoornissen op het beloop en de prognose van genderdysforie in volwassenen is onbekend. Dit komt doordat er weinig tot geen onderzoek is gedaan naar het effect van specifieke angststoornissen op de prognose van genderdysforie bij patiënten met deze comorbiditeit. De meeste studies die gericht zijn op de prognose en het beloop van genderdysforie gaan namelijk niet in op specifieke angststoornissen of angst in het algemeen, maar kijken voornamelijk naar het effect van psychopathologische comorbiditeiten in het algemeen, waar angststoornissen dan wel weer onder vallen. Wat bekend is over psychologische comorbiditeiten, is dat ze invloed hebben op de tevredenheid van het hebben van het nieuwe geslacht na de transformatie bij patiënten met genderdysforie, wat zeker iets zegt over de prognose van genderdysforie bij volwassenen (60).
Naar het beloop van specifieke angstklachten over de tijd bij patiënten met genderdysforie is tot op heden geen onderzoek gedaan. Over psychiatrische stoornissen in het algemeen blijft onderzoek over het beloop en prognose bij genderdysforie eveneens gelimiteerd. Wat wel bekend is, is dat de transitie naar het gewenste geslacht, die veel patiënten met genderdysforie doorgaan, een rol speelt bij het beloop en de prognose van comorbide psychiatrische stoornissen. Een studie die onderzoek deed naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen bij transseksuelen vond dat er meer psychologische comorbiditeiten waren onder patiënten met genderdysforie dan in de normale populatie, maar dat het aantal psychologische comorbiditeiten gelijk was aan de normale populatie na de transitie naar het gewenste geslacht (55). Dit indiceert dat angstklachten bij patiënten met genderdysforie ook zouden kunnen afnemen na een transitie naar het gewenste geslacht.
Verderop in deze WIKI, in deel 3, zal er dieper worden ingegaan op de interactie tussen genderdysforie en angst en waarom die dus vaak samen voorkomen. Eerst zal het medicatiegebruik bij angststoornissen worden besproken.
2.2 Medicatiegebruik bij angststoornissenAfhankelijk van het type angststoornis en de ernst van de klachten die de cliënt ervaart kan er gekozen worden voor een bepaalde medicamenteuze behandeling. Ondanks de verschillende typen angststoornissen zijn de basissymptomen vrijwel hetzelfde en wijken de behandelingen niet veel van elkaar af (61). Het volgende stuk zal eerst ingaan op de neurobiologische mechanisme betrokken bij angst en vervolgens op welke medicamenteuze behandelingen er mogelijk zijn bij een angststoornis. Hierbij dient vermeld te worden dat de informatie in het onderstaande stuk voornamelijk gebaseerd is op het psychofarmacologisch boek van Stahl (62), tenzij anders gerefereerd.
2.2.1 Neurobiologische mechanismenHersengebieden: verschillende hersengebieden zijn betrokken bij het ervaren van angst, waaronder de amygdala en de cortico-striato-thalamo-corticale loop (CSTC loop). De CSTC loop is een netwerk tussen de prefrontale cortex, het striatum en de thalamus dat vooral betrokken is bij het gevoel van piekeren. De amygdala is een hersencentrum dieper gelegen in de hersenen welke vooral betrokken is bij het ervaren van angst. De amygdala heeft belangrijke anatomische connecties met verschillende hersengebieden om sensorische en cognitieve informatie te integreren en te 'bepalen’ of er een angstresponse zal optreden. Naast de rol van de CSTC-loop en de amygdala, speelt het autonome zenuwstelsel ook een belangrijke rol bij angst. Het autonome zenuwstelsel is betrokken bij het aansturen van het zenuwstelsel om zo bij het ervaren van angst het lichaam ‘klaar te maken’ voor een fight or flight respons. Een manier van het lichaam om zich klaar te maken voor een fight or flight respons, is onder andere door de bloeddruk en de hartslag te verhogen. Wanneer er sprake is van disfunctioneren van de amygdala en/of de CTST loop, kan er een angststoornis optreden. Er wordt gesproken over een angststoornis wanneer iemand klachten ervaart van persisterende of plotselinge gevoelens van angst en/of piekeren.
Neurotransmitters: neurotransmitters zijn betrokken in het proces van neurotransmissie in de hersenen, welke plaats vindt via neuronen. Deze neuronen kunnen informatie ontvangen, verwerken en doorgeven aan elkaar waardoor verschillende hersengebieden met elkaar kunnen communiceren. Neuronen bestaan uit dendrieten, het cellichaam en axonen. Via de dendrieten ontvangt een neuron informatie en via een axon kan de neuron weer informatie doorgeven. De informatie wordt doorgegeven door middel van neurotransmitters die opgeslagen liggen in blaasjes in de axonen van een cel zoals te zien in afbeelding 6. Wanneer een cel door middel van een elektrische prikkel geactiveerd wordt, kunnen deze neurotransmitters via het presynaptisch membraan in de synaptische spleet gebracht worden. Als een neurotransmitter in de synaptische spleet is gebracht, kan deze binden aan een receptor op het postsynaptisch membraan van de volgende neuron (58). Na binding aan de postsynaptische receptor, kan de neurotransmitter weer los komen van de receptor en terug de cel in worden getransporteerd. Deze heropname vindt plaats door middel van neurotransmitter heropname pompen, gelegen in op het presynaptisch membraan. Zo zijn er bijvoorbeeld specifieke heropname-pompen voor gamma-aminoboterzuur (GABA), serotonine (5-HT) en norepinefrine (NE).
De hierboven beschreven processen zijn van belang, omdat deze betrokken zijn bij een angststoornis en de medicatie op deze processen inwerkt. Verschillende neurotransmitters, met elk hun eigen functie, spelen een belangrijke rol in angststoornissen, waaronder gamma-aminoboterzuur (GABA), serotonine (5-HT) en norepinefrine (NE). De verschillende neurotransmitters worden hierna op een basale manier besproken. De bespreking van de werking van deze neurotransmitters is vanwege de complexiteit en nog onbekendheid over de specifieke processen hiervan bij een angststoornis, niet uitputtend.
Afbeelding 6. Weergave neurotransmissie met heropname-pomp. Gemaakt door D. Stefens, Copyright free
2.2.2 Medicamenteuze behandelingen en bijwerkingenVanwege de verscheidenheid aan medicamenteuze behandelingen van angststoornissen zullen enkel de meest voorkomende besproken worden. Door de overlappende neurobiologische disfuncties in de verschillende angststoornissen is er een grote overlap in medicatiegebruik en zullen deze verschillende angststoornissen dan ook niet afzonderlijk besproken worden. De verschillende soorten medicatie oefenen hun invloed uit op processen die betrokken zijn bij de afvoer van de neurotransmitters serotonine (5-HT), norepinefrine (NE) en gamma-aminoboterzuur (GABA) uit de presynaptische spleet terug de cel in. De werking van de medicatie berust voornamelijk op het blokkeren van de specifieke heropname pompen. Deze pompen zijn kleine eiwitten gelegen in het pre- of postsynaptisch membraan en hebben een belangrijke functie in het terugpompen van neurotransmitters terug de cel in, waardoor de neurotransmitters hun werking niet meer kunnen uitoefenen op receptoren op het postsynaptisch membraan. Door de heropname pompen, kunnen de neurotransmitters weer opgeslagen worden in de cel voor hergebruik (zie afbeelding 6). Elk soort neurotransmitter heeft zijn eigen specifieke heropname pomp. Angstmedicatie blokkeert deze specifieke heropname pompen en zorgt ervoor dat neurotransmitters in de synaptische spleet actief blijven en vervolgens voor meer activatie/inhibitie kunnen zorgen. Als angstmedicatie wordt er zowel antidepressiva als anxiolytica voorgeschreven, deze zullen in de volgende tabellen beschreven worden.
De informatie in onderstaande tabellen is voornamelijk gebaseerd op informatie vanuit het farmacotherapeutisch kompas. Meer specifieke informatie over de medicamenteuze behandelingen en bijwerkingen is terug te vinden op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.
2.2.2.1 Antidepressiva
2.2.2.2 Anxiolytica
3. Genderdysforie en angstZoals eerder besproken is onderzoek van specifieke angstsymptomen en/of -stoornissen bij personen met genderdysforie gelimiteerd. Er zijn daarom een aantal hypothetische verklaringen opgesteld die aanneembaar zouden kunnen zijn voor het ontwikkelen van angstsymptomen en/of -stoornissen in personen met genderdysforie. Hierbij moet vermeld worden dat deze hypothetische verklaringen tegelijk ten grondslag kunnen liggen aan het ervaren van angstsymptomen en of -stoornissen bij genderdysforie en dat deze verklaringen elkaar dus niet uit hoeven te sluiten. Vervolgens zal er worden ingegaan op het verschil in angstklachten bij transmannen (VM) en transvrouwen (MV) en de mogelijke interacties tussen angstmedicatie, angstklachten en hormoonbehandeling. Ten slotte worden de risicofactoren en protectieve factoren voor de ontwikkeling van angst bij personen met genderdysforie aangehaald.
3.1 Mogelijke verklaringen voor het samen voorkomen van angst en genderdysforie
Onderzoek over de directe sociale omgeving (ouders, broers/zussen en familie) laat zien dat personen met genderdysforie die support ontvangen van deze directe omgeving, mentaal stabieler zijn en gezonder functioneren dan personen met genderdysforie waarbij de directe omgeving geen support geeft of zelfs de persoon met genderdysforie afwijst (83). Deze personen komen vaker in aanraking met angst, depressie en zelfs suïcide (83).
Zelfexpressie is dus van belang voor mentale gezondheid. Dit blijkt uit onderzoek naar een therapie voor zelfuiting bij kinderen met genderdysforie. Deze studie liet namelijk zien dat deze kinderen vrolijker werden en minder kans op angst en depressie hadden (84). Daarnaast kan het support van naasten voor het gewenste geslacht van de persoon met genderdysforie ervoor zorgen dat de persoon zich eerder comfortabel gaat voelen bij het uiten van zijn of haar ware zelf (83).
3.2 Verschil in angst klachten bij transmannen (VM) en transvrouwen (MV)Onderzoek wijst uit dat in adolescenten transvrouwen significant meer sociale angststoornissen gevonden worden dan in transmannen, waarbij er in de groep transvrouwen een percentage van 15,1% gevonden wordt en bij de groep transmannen een percentage van 3,8% (87). Wat betreft een specifieke fobie, agorafobie, separatieangst en generaliseerbare angststoornis worden er geen significante geslachtsverschillen gevonden (87). Daarnaast is er geen verschil in angst gevonden voor geslacht wanneer patiënten meteen in aanmerking kwamen voor een medische interventie in vergelijking met patiënten die geen medische interventie kregen. Interessant is dat in de algemene populatie de prevalentie van angst hoger is bij vrouwen dan bij mannen (88,89). Dit laat zien dat adolescenten met genderdysforie psychopathologie laten zien, geassocieerd met het gewenste geslacht en niet het biologische geslacht (87). Een mogelijke theorie voor deze bevinding is dat mannen met genderdysforie meer overeenkomen met het biologische vrouwelijke geslacht dan het biologisch mannelijk geslacht op neuraal en hormonaal niveau. Mogelijk zou dit ook het geval kunnen zijn voor hersengebieden en het hormonale systeem betrokken bij het verschil in geslacht in de ontwikkeling van angstklachten of angststoornissen zoals de amygdala, de prefrontale cortex en de hippocampus (90,91). Onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met genderdysforie mogelijk gelijke structurele en functionele neurale kenmerken hebben als biologische mannen (92–94). Daarnaast zijn er ook een aantal onderzoeken die deze bevindingen niet ondersteunen, waaruit blijkt dat de bovengenoemde theorie nog niet bevestigd kan worden (59,95). Ook is er in huidig onderzoek nog niet specifiek onderzocht wat de verschillen zijn tussen structurele en functionele neurale kenmerken in hersengebieden betrokken bij angstklachten in transmannen, transvrouwen en een gezonde populatie mannen en vrouwen. 3.3 Interactie behandeling angst en behandeling genderdysforie3.3.1 Angstmedicatie in interactie met hormonale behandelingVoordat een mogelijk verklarend mechanisme voor de interactie tussen angstmedicatie en cross-sex hormonen beschreven kan worden, is het belangrijk om uit te leggen hoe het hormonale systeem werkt bij transmannen en transvrouwen.
Het hormonale systeem: de aanmaak van testosteron wordt geregeld door de hypofyse (een klier in de hersenen) via het luteïniserend hormoon (LH). Daarnaast wordt een klein deel van de aanmaak van LH ook door de bijnierschors geregeld (96). LH productie wordt op gang gebracht door gonadotrofine releasing hormoon (GnRH) uit de hypothalamus (97) (zie afbeelding 3). Testosteron is van belang voor de mannelijke secundaire geslachtskenmerken zoals bijvoorbeeld gezichts- en lichaamsbeharing, verhoogde spierontwikkeling, vergroting van het geslachtsorgaan en verlaging van de stem (98). Naast de productie van testosteron, zorgt LH ook voor de aanmaak van oestrogeen in vrouwen. Oestrogeen zorgt voor de vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken zoals borstontwikkeling, beharing in de oksels, uitgroei van het geslachtsorgaan en uitzetting van het bekken (98). Oestrogeen kan geproduceerd worden in de lever, de bijnieren en de eierstokken (99). Belangrijk is dat bij zowel mannen en vrouwen testosteron als oestrogeen aanwezig zijn, alleen in andere hoeveelheden. Wanneer cross-sex hormonen toegediend worden, wordt het hormoon van het tegenovergestelde geslacht verhoogd, waardoor de secundaire geslachtskenmerken van dit geslacht in ontwikkeling komen.
Er is weinig onderzoek gedaan naar de interactie tussen cross-sex hormonen en angstmedicatie. Theoretisch gezien zou het mogelijk kunnen zijn dat angstmedicatie en cross-sex hormonen op dezelfde systemen invloed hebben, namelijk het endocriene systeem oftewel, het hormoonstelsel. In deze WIKI worden om deze reden een aantal mogelijke theorieën opgesteld. Van belang om in het achterhoofd te houden is dat deze theorieën voornamelijk gebaseerd zijn op studies waarbij er onderzoek gedaan is in ratten. Het is dus geen wetenschappelijk bewijs dat deze mechanismen ook in menselijke proefpersonen aanwezig zijn. Om de hierna genoemde theorieën te begrijpen, is het van belang kennis te hebben over de basis uitgelegd onder het kopje: medicatiegebruik bij angststoornissen en het bovengenoemde stukje: het hormonale systeem.
Naast benzodiazepinen, zijn serotonineheropnameremmers (SSRI's) ook een vaak voorgeschreven middel tegen angst. Deze medicatie zorgt ervoor dat serotonine langer aanwezig is buiten de cel door het minder gevoelig maken (desensitiseren) van serotonine heropname pompen, waardoor het stofje serotonine langer werkzaam blijft. Omdat oestrogeen het effect van benzodiazepinen afremt en benzodiazepinen en SSRI’s voor dezelfde doeleinden gebruikt worden, zou er verwacht kunnen worden oestrogeen dezelfde werking heeft op SSRI’s. Toch wijst onderzoek uit dat het tegelijk gebruiken van middelen met oestrogeen en serotonine-heropname remmers het effect van SSRI's op angst verbetert (112). Dit effect zou ontstaan doordat oestrogeen zorgt voor een vermindering in G-proteïnen. G-proteïnen zijn eiwitten die voor signaaloverdracht zorgen buiten de cel waardoor er veranderingen plaatsvinden binnen de cel. Deze eiwitten zijn ook gerelateerd aan de desensitisatie van serotonine-receptoren (5-HT1A) wat zorgt voor een versterkt SSRI-effect. Ook wordt het dopamine systeem geactiveerd door oestrogeen, welke ook wel het gelukscentrum van de hersenen wordt genoemd. Dit zou wellicht kunnen leiden tot vermindering van psychologische problemen (113). Uit bovengenoemd onderzoek kan de mogelijke conclusie getrokken worden dat de werking van benzodiazepinen op angstklachten geremd wordt door oestrogenen, maar dat de werking van SSRI’s versterkt kan worden door oestrogenen.
3.3.2 Het effect van hormoonbehandeling op angstklachtenOnderzoek naar het effect van hormoonbehandeling op psychologische aspecten in genderdysforie is vrij gelimiteerd waarbij de focus in onderzoek vooral ligt op het effect van hormoontherapie op cognitief functioneren of de algemene kwaliteit van leven. Uit recent onderzoek blijkt dat transseksuelen die een hormoonbehandeling ondergaan, een lagere prevalentie van angstsymptomen laten zien vergeleken met transseksuelen die deze therapie niet ondergaan. Daarnaast is het percentage van transseksuelen met klinisch verhoogde angst hoger in een onbehandelde groep vergeleken met een behandelde groep. Helaas geeft dit nog niet aan dat hormoontherapie minder angst veroorzaakt of direct een positief effect heeft op angstklachten. Toch blijkt uit de studie dat deze behandeling mogelijk geassocieerd is met een betere mentale gezondheid voor mensen met genderdysforie (114,115). Naast deze resultaten blijkt uit meta-analytisch onderzoek dat er nog vrij gelimiteerd onderzoek van hoge kwaliteit is naar het effect van hormonale interventies op angstklachten in patiënten met genderdysforie (116). Hieronder zijn mogelijke theorieën geformuleerd over het effect van hormoonbehandeling op angstklachten.
Ondanks deze inconsistente bevindingen, is er een groot aantal onderzoeken te vinden waaruit blijkt dat hormonen wel degelijk een directe invloed hebben op systemen betrokken bij angst. Recent onderzoek heeft aangetoond dat een behandeling met androgeen bij transmannen mogelijk de Serotonine Reuptake Transporter binding (SERT BPnd) verhoogt in de amygdala, caudate, putamen en de median raphe nucleus. Daarnaast correleert een behandeling met oestrogeen in transvrouwen voor een vermindering in Serotonine Reuptake Transporter binding in verschillende hersengebieden waaronder de insula, anterior en mid-cingulate cortex (120). Mogelijk zou dit erop kunnen wijzen dat hormonen wel degelijk een rol spelen in de ontwikkeling van angst op neurobiologisch niveau. De amygdala en serotonine spelen namelijk een belangrijke rol in de ontwikkeling van angst (116) en wanneer deze beïnvloedt worden door hormoontherapie zou het mogelijk kunnen zijn dat deze therapie de angstklachten beïnvloedt. Naast deze bevindingen, is onder het kopje: angstmedicatie in interactie met hormonale behandeling veel onderzoek omschreven waaruit blijkt dat hormonen een mogelijke directe invloed hebben op angst. Of hormonen daadwerkelijk een effect hebben op de ontwikkeling van een pathologische angststoornis is nog niet onderzocht in huidig wetenschappelijk onderzoek.
3.3.3 Het effect van geslachtsoperatie op angstklachtenUit onderzoek blijkt dat er geen significante verbetering plaatsvindt in het ervaren van angstklachten wanneer transvrouwen (MV) een operatie zijn ondergaan (123). Wel is er een lichte trend gevonden waarbij een zelf-gerapporteerde angst vermindert na het ondergaan van een operatie bij transvrouwen (123). Dit wordt mogelijk veroorzaakt door de verlaagde discrepantie tussen het biologische en gewenste geslacht na de operatie. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat phalloplastiek voor transmannen (VM) geen effect heeft op angstklachten (124). Hierbij moet in acht genomen worden dat deze studies niet specifiek onderzocht hebben wat het effect van een operatie is op alleen angstklachten, waarbij angst een miniem subonderdeel is van het onderzoek. Daarnaast zijn het aantal studies schaars en zijn er tegenstrijdigheden te vinden in wetenschappelijk onderzoek. Mogelijk zouden de uitkomsten in de bovengenoemde studies ook te verklaren kunnen zijn doordat patiënten irreële verwachtingen hebben wat betreft de uitkomst van een operatie. Dit zou mogelijk teleurstelling kunnen oproepen, wat ervoor zorgt dat angstklachten niet verminderd worden.
Uit ander onderzoek blijkt dat wanneer patiënten met genderdysforie een operatie ondergaan, psychologisch en sociaal functioneren verbetert, waarbij patiënten zonder operatie een hoger dysfunctioneel psychologisch profiel laten zien (125). Helaas kunnen uit deze resultaten geen causale verbanden aangetoond worden tussen het ondergaan van een operatie en de vermindering van angstklachten. Wel is er een mogelijke theorie te koppelen aan deze resultaten. Patiënten met genderdysforie ervaren een discrepantie tussen het biologische en het ervaren geslacht, waarbij dit door het sociale stigma, stress en angst oproept in sociale situaties (121). Wanneer deze patiënten een operatie ondergaan, wordt deze discrepantie verminderd, waardoor mogelijk de angst in sociale situaties vermindert. Deze hypothese wordt mogelijk bevestigd door onderzoek waarbij transmannen (VM) die hysterectomie, een genitale operatie of mastectomie ondergaan, minder sociale angst ervaren vergeleken met transmannen zonder operatie (126).
Uit deze tegenstrijdige onderzoeksresultaten blijkt dat er nog te weinig onderzoek gedaan is naar de verschillende operatiemethoden (o.a. phalloplastiek, mastectomie, vaginaplastiek, metaidoioplastiek en hysterectomie) in zowel transmannen (VM) als transvrouwen (MV) om harde conclusies te trekken over het effect van specifieke operaties op het ervaren van angstsymptomen en/of -stoornissen. 3.4 Risicofactoren en protectieve factorenDe kans op het ontwikkelen van angst bij patiënten met genderdysforie kan groter of kleiner worden door verschillende risicofactoren of beschermende factoren. Er is enkel onderzoek gedaan naar protectieve en risicofactoren voor het ontwikkelen van psychologische aandoeningen in het algemeen en niet voor factoren voor angststoornissen specifiek.
3.4.1 Risicofactoren voor het ontwikkelen van angst bij patiënten met genderdysforieVoor personen met genderdysforie zijn er een aantal risicofactoren die de kans op psychologische aandoeningen kan vergroten. Wanneer een patiënt met genderdysforie stigma of afwijzing door zijn of haar aandoening ervaart, kan dit leiden tot psychologische aandoeningen zoals angst en depressie, waarbij belastende gebeurtenissen die door deze twee factoren voortkomen de kans nog meer vergroten (127). Ook afwijzing of discriminatie in de gezondheidssector kan een risicofactor zijn voor het instandhouden van psychologische aandoeningen (81). De aanwezigheid van genderdysforie als psychologische aandoening zelf, maakt een patiënt ook kwetsbaarder voor het ontwikkelen van andere psychische aandoeningen (76). Daarnaast is een laag zelfbeeld een risicofactor voor het ontwikkelen van psychologische aandoeningen bij patiënten met genderdysforie (128).
Voor de algemene populatie geldt dat mensen meer risico lopen op het ontwikkelen van psychologische aandoeningen wanneer zij een genetische predispositie of een bepaald persoonlijkheidstype hebben. Ook weinig sociale steun en eenzaamheid kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van angstsymptomen en/of -stoornissen in deze populatie (129). Tot slot zou een bepaalde manier van omgaan met problemen en gebeurtenissen (copingstijl) invloed kunnen hebben op ervaren angst, waarbij een emotiegerichte of een vermijdende copingstijl zorgt voor meer ervaren angst (130).
3.4.2 Protectieve factoren voor het ontwikkelen van angst bij patiënten met genderdysforieNaast risicofactoren zijn er ook factoren die patiënten met genderdysforie juist kunnen beschermen tegen het ontwikkelen van angstsymptomen en/of -stoornissen. Voor patiënten met genderdysforie geldt dat sociale steun beschermend kan werken tegen het ontwikkelen van angst, waarbij het hebben van een partner ook een grote rol speelt (55). Zoals eerder aangegeven draagt een medische behandeling waarbij de patiënt met genderdysforie de transitie naar het gewenste geslacht ondergaat bij aan een gezonde mentale gesteldheid (86).
Waar een bepaald persoonlijkheidstype een risicofactor is voor angst in de algemene populatie, kan dit ook juist een protectieve factor zijn (129). Ook een adequate coping strategie kan bijdragen aan de protectie van het ervaren van angstsymptomen en/of -stoornissen, waarbij een probleemgerichte copingstrategie het meest effectief is (130).
Concluderend kan worden gesteld dat er weinig onderzoek gedaan is naar de interacties tussen genderdysforie en angst en hier in de toekomst meer wetenschappelijk onderzoek gedaan naar dient te worden. Wat betreft verdere klinische implicaties van deze WIKI, zal hier in het volgende deel op in gegaan worden. 4. Klinische implicatieZoals hierboven reeds vermeldt, is er op dit moment weinig onderzoek op het gebied van angst bij genderdysforie. Met betrekking tot genderdysforie beperkt het huidig onderzoek zich tot psychische problemen in het algemeen, waar angst wel onderdeel van is. Doordat er echter weinig bekend is over de relatie van genderdysforie en angst, is het van belang met enige voorzichtigheid te spreken over de precieze interactie tussen beide. Dit in het achterhoofd houdend, is er een belangrijke implicatie te noemen voor de klinische praktijk. Het is namelijk van belang dat artsen en verpleegkundigen worden begeleid tot adequate herkenning, doorverwijzing en informatievoorziening met betrekking tot angstklachten bij genderdysfore individuen. Het is belangrijk dat de angstklachten (en andere psychische problematiek) vroegtijdig wordt opgespoord, zodat de juiste hulp geboden kan worden en verdere nadelige effecten voorkomen kunnen worden.
Naar aanleiding van het schrijven van deze WIKI zijn er een aantal aanbevelingen voor toekomstig onderzoek, welke hierna kort besproken zullen worden. Deze aanbevelingen worden onder andere gedaan, gezien het feit dat genderdysforie steeds meer bekendheid krijgt in de maatschappij en het aantal individuen met genderdysforie groeit. Hierdoor is het van belang dat de zorg voor individuen met genderdysforie zich blijft verbeteren en er aandacht is voor psychologische factoren in relatie met genderdysforie. Een eerste aanbeveling die gemaakt kan worden, betreft onderzoek naar de interactie tussen beide behandelingen. Hoewel er namelijk tijdens het gehele transitieproces strikte monitoring van de psychische gezondheid van de patiënten plaatsvindt, is het belangrijk de mogelijke interactie van de behandeling van angst op genderdysforie in de gaten te houden. In de nabije toekomst dient er dan ook onderzoek gedaan te worden naar deze interactie, gezien het feit dat het huidige onderzoek zich beperkt tot psychische klachten in het algemeen. Naast het onderzoeken van het effect van de behandeling van angst met bijvoorbeeld antidepressiva op genderdysforie, is het tevens interessant te kijken naar het effect van de hormonen gegeven tijdens het transitieproces (puberteitsremmers en cross-sex hormoontherapie) en het effect hiervan op het ontstaan en in stand houden van angstklachten. Deze relatie dient eveneens belangstelling te krijgen in toekomstig onderzoek, om zo uit te sluiten dat beide behandelingen interacteren met elkaar. Tot slot vindt er groei plaats in het aantal kinderen met genderdysforie maar bestaat er nog veel onenigheid tussen landen over de meest geschikte behandeling voor deze kinderen. Onderzoek naar de meest geschikte behandeling (reparative therapy, watchfull waiting of early social transitioning) voor deze jonge patiënten is dan ook nodig.
5. Samenvattende conclusieGenderdysforie is een DSM-classificatie waarvan wordt gesproken wanneer iemand incongruentie ervaart tussen het biologisch geslacht en het ervaren geslacht. Het kan op elke leeftijd voorkomen. Genderdysfore gevoelens kunnen leiden tot de keuze een geslachtstransitie door te gaan. Hier komen verschillende medische behandelingen bij kijken, waaronder medicamenteuze middelen zoals puberteitsremmers en cross-sex hormonen. Als gevolg van de ervaren inconsistentie bij genderdysforie kunnen er psychologische klachten ontstaan, waaronder angst. Symptomen van angst en angststoornissen zijn klachten die vaak gerapporteerd worden door zowel kinderen als volwassenen met genderdysforie. Medicamenteuze behandeling voor angst is niet verschillend voor mensen zonder of met genderdysfore gevoelens.
Onderzoek naar specifieke angstsymptomen en/of -stoornissen bij personen met genderdysforie is gelimiteerd. Er zijn in deze WIKI daarom een aantal hypothetische verklaringen opgesteld die aanneembaar zouden kunnen zijn voor het ontwikkelen van angstsymptomen en/of -stoornissen. Gezien het weinige onderzoek dat is gedaan naar de interactie tussen cross-sex hormonen en angstmedicatie, zijn ook hier mogelijke verklaringen voor gegeven.
Er dient dus nog aanvullend onderzoek gedaan te worden naar de rol van angst bij genderdysforie en hoe dit met elkaar interacteert. Zo is er onderzoek nodig naar hoe angst van invloed is op het beloop en de prognose bij genderdysforie en hoe angst zich manifesteert in deze groep. Daarnaast is verder onderzoek gewenst naar de interactie van de behandelingen voor angst en genderdysforie.
Met deze WIKI is getracht een beeld te geven van wat genderdysforie inhoudt, welke rol angst hierbij kan spelen en hoe het van invloed kan zijn op elkaar. Op deze manier hopen we mensen met genderdysforie, hun naasten, hulpverleners en andere geïnteresseerden voldoende te hebben geïnformeerd.
6. AuteursC. van den Heuvel, BSc. T. Faber, BSc. D. Stefens, BSc. 7. Referenties
Deze WIKI-pagina is ontwikkeld in het kader van de cursus “Psychofarmacologie” aan de Universiteit van Tilburg. Aan de inhoud van deze WIKI-pagina kunnen geen rechten worden ontleend. Om terug te keren naar de startpagina "Psychofarmacologie Medische Psychologie" klikt u hier.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.