| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Hepatitis C en Depressie

Page history last edited by Paula M.C. Mommersteeg 4 years, 10 months ago

[terug naar de startpagina]

 © Melissa de Waal, 2019

 

 

Welkom

Hepatitis is ontsteking van de lever. Er bestaan verschillende vormen van hepatitis, waarbij er 5 hoofdtypen van hepatitisvirussen worden onderscheiden: Type A, B, C, D en E. Eén op de twintig mensen krijgt in zijn leven te maken met een vorm van hepatitis [1]. De typen hepatitis verschillen onder andere in oorzaak, ernst en behandelsucces. Type A en E worden voornamelijk veroorzaakt door besmet voedsel of water en type B, C en D door parenteraal contact met besmet bloed. Parenteraal contact is iedere vorm van aanraking die niet via het maag-darmstelsel gaat. Type B en C zijn de meest voorkomende oorzaken van levercirrose en leverkanker, waarbij infectie door het hepatitis C-virus (HCV) het best behandelbaar is [7]. In deze WIKI wordt verder ingegaan op hepatitis type C. Hepatitis C veroorzaakt eerst vaak acute leverontsteking, die vervolgens over kan gaan in een chronische vorm met ernstige leverschade [2].
 
Eén van de behandelingen van hepatitis C die in het verleden werd toegepast is een behandeling met interferon. Interferonen zijn natuurlijk voorkomende eiwitten van het immuunsysteem. Deze worden gevonden in het lichaam na contact met een virus en hebben een antivirale werking, wat wil zeggen dat het werkzaam is tegen het virus [3]. Echter had interferon grote negatieve effecten op de mentale gezondheid. Met name depressie werd gezien als een veelvoorkomende nadelige bijwerking [4]. De komst van nieuwe medicatie, de zogenaamde DAA’s (Direct-acting Antiviral Agents), heeft de behandeling met interferon vervangen. Helaas is het voorkomen van depressie bij hepatitis C-patiënten nog steeds vrij hoog, variërend tussen 27-57% van de patiënten [5][6][44]-[46]. In deze WIKI vindt u om die reden meer informatie over hepatitis C in combinatie met depressie. In het eerste en tweede deel wordt ingegaan op respectievelijk hepatitis C en depressie in het algemeen. In het derde deel wordt de interactie tussen hepatitis C en depressie uitgewerkt, waarbij gebruik is gemaakt van een interactiemodel om de relatie tussen deze twee aandoeningen te verduidelijken.

 

Disclaimer: Deze pagina is opgesteld door eerstejaars masterstudenten van de master Medische Psychologie en is bedoeld voor professionals, patiënten, naasten en andere belangstellenden. Het doel van deze pagina is om inzicht te geven in de combinatie hepatitis C en depressie. 
De informatie op deze pagina is gebaseerd op de meest actuele bevindingen op het moment van publiceren en wordt niet standaard bijgewerkt. Door op de cijfers in de tekst te klikken, wordt u doorverwezen naar een pagina met de referentielijst, waar u de bronnen kunt vinden waar gebruik van is gemaakt. Onderaan deze pagina vindt u nogmaals een link naar deze referentielijst.
Voor meer informatie over hepatitis C wordt u doorverwezen naar de site van de Maag Lever Darmstichting of de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging. Voor specifieke vragen kunt u terecht bij uw behandelend arts. 

 

   

Inhoudsopgave

 


 

 

 

Deel 1: Hepatitis C

Hepatitis is ontsteking van de lever (geleend uit het Grieks: hepar = lever, itis = ontsteking). De lever bevindt zich rechtsboven in de buikholte, tegen het middenrif en weegt bij een volwassene zo'n 1.4 kg. De lever is bijna net zo groot als een voetbal en is essentieel in het lichaam, doordat het betrokken is bij het afbreken (=metabolisme), aanmaken en opslaan van verschillende voedingsstoffen en het een belangrijke rol speelt bij de energiehuishouding. Ook breekt de lever toxische stoffen af, zoals alcohol en drugs. Deze stoffen worden dan verwerkt, opgeslagen, verandert en/of uitgescheiden. De lever heeft een groot contactoppervlak met de bloedsomloop, waarbij de leverpoortader een grote rol speelt in het aanleveren van voedingsstoffen, medicatie en andere toxische stoffen vanuit de darmen, maag en milt naar de lever [7][27].
Bij besmetting met hepatitis C gaan levercellen eerst ontsteken en vervolgens sterven ze af. Afgestorven levercellen worden dan vervangen door littekenweefsel. Bij levercirrose is er zoveel littekenweefsel ontstaan dat dit de structuur van de lever heeft aangetast. Littekenweefsel functioneert niet als leverweefsel en het weerhoudt de lever ervan om nieuwe levercellen aan te maken. Hierdoor gaat de functie van de lever sterk achteruit. Door het littekenweefsel dat ontstaat bij levercirrose stijgt ook de bloeddruk in de leverpoortader, omdat het bloed moeilijk de lever door kan stromen [27][29].
  
De meest voorkomende oorzaak van hepatitis C is een virus, dit wordt dan virale hepatitis C genoemd. Er bestaat geen vaccinatie tegen hepatitis C. Hepatitis kan echter ook ontstaan door andere infecties, toxische stoffen (zoals alcohol en bepaalde drugs), leververvetting en auto-immuunziektes. Dan spreekt men van een niet-virale hepatitis C [1]. Samen met type B is hepatitis C de meestvoorkomende oorzaak van levercirrose en -kanker, waarbij besmetting met het hepatitis C-virus het best behandelbaar is [8]
 

 

1.1 Besmetting 

Hepatitis C is meestal overgedragen via bloed-bloedcontact. Veelvoorkomende situaties van besmetting zijn door bloedtransfusies, besmette injectienaalden bij drugsgebruik, bebloede scheermesjes en tandenborstels, besmetting van moeder op kind tijdens geboorte (kans <10%) en, afhankelijk van ziekenhuishygiëne, door besmette injectienaalden bij medische procedures. Adem, speeksel en borstvoeding spelen geen rol in besmetting. Mocht besmetting via seksueel contact voorkomen, wat zelden het geval is, is dat met name tijdens de menstruatie of bij anaal seksueel contact. In de dagelijkse omgang met mensen met hepatitis C is er geen risico op besmetting met het virus [1][2][11].
 

 

1.2 Epidemiologie 

Zo’n 2.5% van de wereldbevolking is geïnfecteerd met het hepatitis C-virus. Het voorkomen is het hoogst geschat in centraal Azië en centraal Afrika (>3.5%) [8]. In Nederland zijn er naar schatting ongeveer 28.000 mensen met chronische hepatitis C en het aantal nieuwe gevallen met acute hepatitis C is de laatste jaren gestegen. Figuur 1 laat het aantal infecties per infectievorm per jaar zien. Latere cijfers zijn niet gevonden. 

 

 

 

Figuur 1. Aantal acute hepatitis C infecties in Nederland per transmissieroute in Nederland per jaar, 2004 - 2011. 

Heterosexuals = heteroseksueel; MSM = mannen die seks hebben met mannen; IDU = injection- drug use; Occupational accident = beroepsincident;Vertical = transmissie moeder op kind;Other = andere manier dan genoemde categorieën; Unknown = oorzaak onbekend. 

Bron: RIVM.

 

 

1.3 Risicogroepen

Bepaalde groepen mensen lopen meer risico dan anderen op het krijgen van hepatitis C [10][12][13]
  • (Ex-)drugsgebruikers met injecties;
  • Personen afkomstig uit endemische gebieden (gebieden waar een ziekte maar blijft voorkomen), met name centraal Azië en Afrika;
  • Beroepsrisico: 
    • Personen werkzaam in de zorg met een hoog risico op contact met bloed;
    • Acupuncturisten;
    • Tatoeëerders en piercers;
  • Personen met een positieve familieanamnese (geschiedenis);
  • Mannen die seksueel contact hebben met andere mannen;
  • Gevangenen (door het delen van materiaal voor injecties, tatoeages en piercings) [92] 

 

Mensen met een chronische ziekte, voornamelijk als het een overdraagbare ziekte is, hebben vaak last van stigmatisatie. Dit geldt ook voor mensen met hepatitis C [14]. Stigma is de afkeuring van een individu in de ogen van een samenleving met tot gevolg dat de persoon wordt ondergewaardeerd, gediscrimineerd en als afwijkend wordt bestempeld. Dit heeft mogelijk een negatief effect op het zelfbeeld van de persoon aan wie de negatieve eigenschap wordt toegeschreven. Ook is het bekend dat de risicogroepen, zoals hierboven beschreven, vaak last hebben van stigmatisatie. Zo worden sommige etnische minderheden en mensen met een bepaalde seksuele oriëntatie over het algemeen vaker gestigmatiseerd dan de algemene populatie [13]. In deel 3 wordt verder ingegaan op stigmatisatie en hepatitis C.

 

 

1.4 Etiologie 

Hieronder zal worden uitgelegd hoe het hepatitisvirus zich in het lichaam verspreidt na een infectie. Figuur 2 kunt u gebruiken als visuele hulp om de verschillende stappen die bij het proces horen mogelijk wat beter in kaart te krijgen. Na ieder proces zal ook aangegeven worden waar in de afbeelding u dit kunt terug zien. 
Dit proces wordt uitgelegd om de werking van de medicijnen voor hepatitis C te verduidelijken, waar in deel 1.8 (behandeling en bijwerkingen) op in wordt gegaan. Er is geprobeerd deze lastige stof zo duidelijk mogelijk uit te leggen. Het is echter niet noodzakelijk om deze stof te begrijpen voor de rest van de pagina. U kunt zelf bepalen in hoeverre u de informatie over virusinfectie tot u neemt. 

 

1.4.1 Virusinfectie

Er zijn 'DNA virussen' en 'RNA virussen'. Een hepatitis C-infectie wordt veroorzaakt door een RNA virus. RNA lijkt op DNA, maar dan door de helft gesplitst. Waar een DNA virus twee strengen heeft, heeft een RNA virus maar één streng [22]. Het RNA virus dat hepatitis C veroorzaakt, werd voor het eerst geïdentificeerd in 1989 [15]
Na een infectie bevindt het virus zich in het lichaam. Het doel van het virus is om zich te vermeerderen zodat het zich verder over het lichaam kan verspreiden. Hiervoor is het genoom belangrijk. Het genoom is het geheel van alle genen dat zich binnen het virus bevindt. Hierop staat alle informatie over het virus [16]. Het is de genetische samenstelling van het virus, een soort receptenboekje waarin staat wat er allemaal in het RNA virus moet zitten als het vermeerderd is [17].
Voordat er iets met dit genoom gedaan kan worden, moet nestelen in een gastheercel. De gastheercel is een lichaamseigen cel waarin het virus zich nestelt. Het virus komt de cel binnen door op een bepaalde receptor van de cel te gaan zitten. Je kunt het zo zien dat het virus de sleutel is die op de receptor, het slot, gaat zitten. Het slot gaat nu open en het virus kan naar binnen (zie figuur 2: receptor binding and endocytosis). Eenmaal in de gastheercel komt het genoom vrij (zie figuur 2: fusion and uncoating)[17]

 

De volgende stap is het vertalen van het genoom zodat het afgelezen kan worden in het verdere proces van 'virusvermeerdering'. Dit eerste proces heet translatie. Het genoom wordt hierbij omgezet tot een afleesbaar geheel. Uiteindelijk ontstaat er na translatie een zeer lange streng van ongeveer 9000 eiwitten. Zo'n lange streng wordt ook wel een polyproteïnestreng genoemd (zie figuur 2: translation and polyprotein processing). Deze streng bevat structurele en non-structurele eiwitten. Structurele eiwitten zijn er om de vorm van cellen te behouden; non-structurele eiwitten vervullen tal van andere taken [18][19]. De translatie van het genoom is nu voltooid. 

 

Het volgende proces in de virusvermeerdering heet replicatie. Hierbij wordt het RNA, met het genoom, vermeerderd (zie figuur 2: RNA replication). Een enzym genaamd 'HCV protease' dient als een soort schaartje, dat de structurele en non-structurele eiwitten die op de lange eiwitketen zitten van elkaar los knipt. Hierdoor kunnen de eiwitten hun werk gaan doen. Eén van de belangrijke non-structurele eiwitten is het enzym 'RNA dependent RNA polymerase', ook wel RdRp. Dit enzym is nodig voor de verdere replicatie van het RNA virus, waarbij het werkt als een soort katalysator die de reactiesnelheid van het proces beïnvloed [20][21]. RdRp is van levensbelang voor de replicatie van het hepatitis C-virus.

 

Replicatie van het RNA-virusgenoom zorgt voor vorming van nieuwe viruscellen, genaamd 'virions' (zie figuur 2: virion assembly). Deze virions bestaan uit het virus-RNA en een eiwitomhulsel. Virions worden de cel uit getransporteerd, waarna ze op zoek kunnen gaan naar een nieuwe gastheercel om het virus verder te repliceren en te verspreiden (zie figuur 2: transport and release[17]

 

 

 

Figuur 2. Hepatitis C-virus replicatie. 

Overgenomen van “Unravelling hepatitis C virus replication from genome to function” door B.D. Lindenbach en C.M. Rice, 2005,Nature436(7053), p. 934 [17]Onder Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported. 

Copyright 2005 door Nature Publishing Group

 

 

Zoals al eerder genoemd zijn er RNA en DNA virussen. Bij beiden zijn de polymerase enzymen, zoals RdRp, zeer belangrijk. De RNA-polymerase-enzymen zijn echter niet zo stabiel als DNA-polymerase-enzymen, wat leidt tot grote verschillen in replicatie. Hierdoor ontstaan sneller veranderingen ('mutaties') in het RNA virus, waardoor het moeilijk is om hierop in te grijpen met medicatie. RNA virussen kunnen zich namelijk aanpassen aan medicatie en kunnen zo 'resistent' (immuun) worden voor behandeling. Naast het hepatitis C-virus zijn HIV en influenza (griepvirus) hier een voorbeeld van [22]. Er bestaan 7 verschillende genotypes voor het hepatitis C-virus, dit betekent dat de virussen allemaal net een ander genoom hebben. Op ieder van deze genotypes kan anders ingespeeld worden [23]

 

 

1.5 Symptomen

Het hepatitis C-virus veroorzaakt in eerste instantie een acute leverontsteking. Vaak blijft deze onopgemerkt en klachten zijn vaak aspecifiek [24], wat inhoudt de klachten die iemand ervaart ook bij verschillende andere ziektebeelden voor kunnen komen en dus niet specifiek aan disfunctie van de lever te wijten zijn. Toch kun je bij de volgende symptomen denken aan een acute leverontsteking [11]
  • Vergeling van huid en ogen (dit is een hoofdsymptoom voor leverproblemen) 
  • Donkere urine
  • Vermoeidheid
  • Verminderde eetlust
  • Misselijkheid en braken
  • Spier- en gewrichtspijn
  • Buikpijn

 

 

1.6 Diagnose 

Tijdige diagnose van hepatitis C is lastig, omdat acute leverontsteking vaak onopgemerkt blijft [24]. Symptomen van chronische leverontsteking presenteren zich relatief laat door een grote reservecapaciteit van de lever, wat betekent dat het gezonde deel van de lever de verschillende functies goed genoeg kan uitvoeren [25] [27].
Door de aspecifieke symptomen en mogelijke onderdiagnose wordt er onderzoek gedaan naar systematische screening op het hepatitis C-virus onder risicogroepen [26]. Zo’n screening detecteert sneller acute hepatitis C-infecties, wat een rol kan spelen in het verminderen van nieuwe infecties en ervoor kan zorgen dat er geen ernstige leverschade ontstaat.

 

Voordat er lichamelijk onderzoek wordt gedaan, vindt anamnese plaats over onder andere eigenschappen van de klachten. Ook worden er mogelijke risicofactoren uitgevraagd die kans op besmetting vergroten, zoals bij risicogroepen [12]. Het lichamelijk onderzoek is gericht op een vermoeden van een leveraandoening.

 

Een hepatitis C-infectie wordt gediagnosticeerd middels twee testen:
  1. Testen voor aanwezigheid antilichamen van het hepatitis C-virus als er sprake is van een mogelijke besmetting:
    •  Antilichamen voor het hepatitis-C-RNA zijn aantoonbaar 7 dagen na besmetting [12].
  1. Bij een positieve eerste test (oftewel: antilichamen van het hepatitis C-virus zijn aanwezig), wordt er na 3 maanden een test voor hepatitis C-virus-RNA (HCV-RNA) gedaan. Bij een positieve test op HCV-RNA wordt er na 6 maanden opnieuw gecontroleerd op de aanwezigheid van HCV-RNA om een chronische infectie te bevestigen of uit te sluiten [11].

 

Er wordt na 3 maanden opnieuw getest op HCV-RNA vanwege de kans op spontane genezing. Er wordt van spontane genezing gesproken als er na 3 maanden negatief wordt getest op HCV-RNA. Spontane genezing houdt in dat het eigen immuunsysteem zelf sterk genoeg is om het hepatitis C-virus op te ruimen. Spontane genezing gebeurt bij zo'n 20% van de besmette mensen [3]. Het inzetten van behandeling gebeurt dan ook pas na 3 maanden [12].

 

Na de diagnose van chronische hepatitis C wordt middels een biopt een inschatting gemaakt van het mate van leverschade. De mate van leverschade kan ingeschat worden op basis van verschillende classificaties, waaronder de 'Child Pugh stadia' en de 'Model of Endstage Liver Disease' (MELD) score. Bij de Child Pugh stadia krijgt de lever een rapportcijfer op basis van hoe goed het functioneert (klasse A score 5-6; klasse B score 7-9; klasse C score 10-15), afhankelijk van aanwezige complicaties en bloeduitslagen. Een hogere score betekent ernstigere leverschade. De MELD score is gebaseerd op bloeduitslagen en geeft een inschatting van de kans om de eerstkomende drie maanden te overlijden aan de leverziekte. Deze score loopt van 7 tot 40 waarbij een hogere score betekent dat er een grotere kans is op overlijden en dat er eerder een levertransplantatie moet plaatsvinden. Vanaf MELD score 15 is er reden voor een levertransplantatie [27].

 

Naast de ernst van leverschade moet worden vastgesteld welke vorm (genotype) van het hepatitis C-virus verantwoordelijk is voor de infectie. Op basis van mate van leverschade en hepatitis C-genotype wordt een keuze gemaakt voor behandeling en management van hepatitis C [11].

 

 

1.7 Prognose

Hepatitis C start met een acute leverontsteking. Zo'n 20% van de mensen die besmet raken met het hepatitis C-virus geneest hier zelfstandig van. Bij de overige 80% is het virus na 6 maanden nog aanwezig in het bloed, waarbij men spreekt van chronische leverontsteking [3]. Leverontsteking kan zich verder ontwikkelen tot leverfibrose en kan uiteindelijk leiden tot levercirrose (eindstadium leverfibrose), wat gebeurt bij zo’n 20% van alle chronische hepatitis-patiënten [28]. Levercirrose is een groot risicofactor voor het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom, ofwel leverkanker [28].

 

Doordat de lever een grote reservecapaciteit heeft, merken mensen met een leverziekte vaak pas in een laat stadium klachten op. Dit zorgt ervoor dat de ziekte dan al in een vergevorderd stadium is [2]. Het proces van leverschade is te zien in figuur 3.

 

 

 

Figuur 3. Het verloop van de hepatitis C-infectie.

Het risico op het ontwikkelen van een carcinoom neemt per jaar dat er cirrose is toe met 1-4%.

Figuur gecreëerd aan de hand van informatie uit artikel Lauer & Walker (2001) [28]

  

  

1.8 Behandeling en bijwerkingen 

Chronische hepatitis C is goed te behandelen met medicijnen, waarbij het genezingspercentage bijna 100% is mits er geen levercirrose is (dan 80-90% genezing) [2]. Bij een besmetting korter dan 3 maanden geleden kan een spontane genezing worden afgewacht, zoals hierboven is beschreven. Eventuele behandeling van acute hepatitis C wordt pas na drie maanden ingezet. Alle mensen met acute en chronische hepatitis C worden naar een hepatitisbehandelcentrum verwezenHet behandelplan dat tegenwoordig ingezet wordt bij hepatitis C duurt meestal tussen de 8 en 12 weken [12]

 

De behandeling van chronische hepatitis C bestond aanvankelijk uit een combinatie van (peg)interferon en ribavirine. Echter gaf (peg)interferon veel ongewenste bijwerkingen, zoals griepverschijnselen, een vorm van bloedarmoede en psychische bijwerkingen, waaronder depressie en suïcidale gedachten die soms leidden tot suïcidepogingen [30]. Toen dit duidelijk werd en er voor de behandeling van chronische hepatitis C-infectie een alternatief op de markt kwam, werd de behandeling met (peg)interferon niet meer noodzakelijk en werd het niet meer standaard toegepast. Het alternatief zijn direct-acting antiviral agents (DAA's). De behandeling met DAA's veroorzaakt nauwelijks bijwerkingen [30]heeft betere effectiviteit en een kortere therapieduur [31]. DAA's kunnen ingrijpen op meerdere onderdelen van het replicatieproces van het hepatitis C-virus. In tabel 1 hieronder staat de medicatie beschreven die tegenwoordig gegeven wordt aan patiënten met hepatitis C. Alle aangrijpingspunten van de medicatie zijn ook uitgelegd onder kopje van de etiologie van het hepatitis C virus.

 

Bij de behandeling van hepatitis C worden er combinaties van DAA's voorgeschreven. Deze DAA's kunnen de volgende werkingsmechanismen hebben: HCV polymerase remmers, HCV protease remmers en NS5A-remmers. Er wordt altijd meer dan één DAA voorgeschreven, omdat er een risico is op resistentie als er gebruik wordt gemaakt van een enkele DAA. Bij ernstige levercirrose worden ook nucleoside en nucleotide analoga voorgeschreven [30]

 

 

Medicatiegroep  Werking  Merknaam (werkzame stof)
HCV polymerase remmers [32]
Deze remmen het eiwit RNA polymerase (RdRp). RdRp is van levensbelang voor de replicatie van het virus. Wanneer de werking van dit RdRp geremd wordt, zal dus ook de virusreplicatie geremd worden.   
Exviera (dasabuvir) Sovaldi (sofosbuvir)  
HCV protease remmers [33] Door de protease enzymen te remmen kan de eiwitstreng niet juist geknipt worden. Hierdoor wordt de replicatie van het RNA virus geremd omdat de eiwitten niet goed functioneren.    Victrelis (boceprevir) Olysio (simeprevir)  
NS5A-remmers [34]
NS5A is een eiwit dat van belang is bij de vorming van virions. Wanneer deze virions niet geproduceerd kunnen worden kan het virus ook niet de gastheercel uit. Het virus kan zich dan dus ook niet verder verspreiden.   
Daklinza (daclatasvir)  
NS5A-remmers, combipreparaten [35] Een combinatie van een NS5A-remmer én een HCV polymerase remmer en/of een HCV protease remmer.  Zepatier (Elbasvir/grazoprevir) Maviret (Glecaprevir/pibrentasvir) Harvoni (Ledipasvir/sofosbuvir) Viekirax (Ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir) Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir) Vosevi (sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir)
Nucleoside en nucleotide analoga [36] De werkzame stof ribavirine remt de replicatie van viraal RNA. Het hepatitis C-virus bestaat uit RNA waardoor de replicatie dus geremd zal worden. 

 

Rebetol (ribavirine)  
Interferonen* [37]
Interferonen zijn ontstekingsstofjes (cytokinen) die onder anderen virussen bestrijden. Ze worden op natuurlijke wijze al door de witte bloedcellen in het lichaam aangemaakt en hebben een werking tegen virussen. Door middel van deze medicatie worden extra interferonen toegediend.
Roferon A (interferon alfa-2a) IntronA (interferon alfa-2b) Pegintron (Peginterferon alfa-2b)  
Tabel 1. overzicht Hepatitis C-medicatie.
 Gebaseerd op [2] & [30] 
*Interferonen kunnen nog steeds wel gegeven worden, ze zijn echter geen eerste keuze van behandeling meer. 
 

  

1.9 Preventie hepatitis C

Primaire preventie
Er is geen vaccinatie voor het hepatitis C-virus. Primaire preventie is daarom gericht op het verkleinen van risico op blootstelling aan het hepatitis C-virus. Onder primaire preventie kan vallen: veilige seks en bevorderen van ziekenhuishygiëne, bijvoorbeeld door middel van training voor zorgverleners en testen van donatiebloed [12].

 

 

Secundaire en tertiaire preventie
Mensen met hepatitis C worden sterk afgeraden alcohol te gebruiken. Alcohol is namelijk een toxische stof die de lever verder doet beschadigen, waardoor de kans op blijvende leverschade en vervolgens levercirrose groter wordt. Daarnaast moeten mensen die geïnfecteerd zijn worden voorgelicht over de besmettelijkheid van het hepatitis C-virus en hoe zij deze overdracht kunnen vermijden [12].

 

Deel 2: Depressie

 

 

2.1 Depressie bij hepatitis C

Patiënten met hepatitis C hebben vaak een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven [38]Het begrip ‘kwaliteit van leven’ zegt iets over hoe iemand zijn of haar lichamelijke, psychische en sociale functioneren ervaart [39]. Naast fysieke klachten, ervaren patiënten met hepatitis C ook vaker mentale en sociale problemen. Deze psychosociale problemen komen onder andere door de stigmatisatie van de ziekte, het onvoldoende ontvangen van sociale steun, psychiatrische comorbiditeiten (het voorkomen van meerdere ziektes/stoornissen naast elkaar) en een ineffectieve manier van omgaan met problemen ('ineffectieve copingstrategieën') [38].

 

Aangezien een depressie bij hepatitis C-patiënten qua definitie en diagnose niet verschilt van en depressie in de algemene populatie, wordt gebruik gemaakt van de criteria die door de American Psychiatric Association gedefinieerd zijn in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) [40]Onder een depressieve stoornis wordt volgens de DSM verstaan: een sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag. Er moet voldaan zijn aan ten minste 5 DSM-symptomen, waaronder ten minste 1 van de kernsymptomen, gedurende ten minste 2 aaneengesloten weken. De kernsymptomen zijn een sombere stemming en vermindering van interesse en/of plezier. De overige symptomen zijn gewichtsvermindering of -toename, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie of remming, moeheid of energieverlies, gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, verminderd vermogen tot nadenken, concentratieverlies of besluiteloosheid en terugkerende gedachten aan de dood, suïcide gedachten, een suïcidepoging of plannen om een suïcide te plegen. Voor meer specifieke informatie over depressie verwijzen we naar de DSM-5 [40]

 

 

2.2 Epidemiologie

Psychiatrische stoornissen komen onder hepatitis C-patiënten meer voor dan in de algemene populatie [41]. Een depressie is, na middelgerelateerde en verslavingsstoornissen, de meest gestelde diagnose onder hepatitis C-patiënten [42]In de algemene populatie wordt volgens de World Health Organization het aantal mensen met een depressie geschat op 4.4% [43]. Het aantal hepatitis C-patiënten met depressieve symptomen wordt tussen de 27% en 57% geschat [5][6][44]-[46] 

 

 

2.3 Risicogroepen en -factoren 

Het hebben van een chronische aandoening, zoals chronische hepatitis C, is een risicofactor voor het krijgen van een depressie [47]. Daarnaast zijn er specifieke risicogroepen onder hepatitis C-patiënten, waarbij de kans op het krijgen van een depressie significant hoger ligt [48]: 
  • Alcoholgebruikers
    • Het voorkomen van depressie in hepatitis C-patiënten is hoger onder alcoholgebruikers (64.9%) dan onder niet-alcoholgebruikers (38.2%)
  • Rokers
    • Het voorkomen van depressie in hepatitis C-patiënten is hoger onder rokers (57.3%) dan onder niet-rokers (25%)
 
Andere risicofactoren voor het krijgen van een depressie zijn o.a. het hebben van functionele beperkingen, chronische pijn, alcohol- of drugsproblemen, angst- of persoonlijkheidsstoornissen, een opgelopen trauma, (familiaal huiselijk) geweld of misbruik, vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd, werkloosheid en een gebrek aan sociale steun [47]. 

 

 

2.4 Etiologie 

Bij het ontstaan van een depressie spelen biologische en psychosociale factoren een rol. Er zijn diverse risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie, waaronder de factoren hierboven beschreven. Het hebben van een chronische lichamelijke aandoening is een van deze risicofactoren [48]. Verschillende systemen in ons lichaam kunnen van invloed zijn op het ontstaan van een depressie. Deze systemen kunnen reageren op blootstelling aan verschillende stressoren en zo het risico op depressie verhogen [49].  

 

Bij symptomen van een depressie is er een disfunctie van verschillende neurotransmittersystemen. De neurotransmitters noradrenaline, dopamine en serotonine zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie tussen hersencellen. Deze neurotransmitters werken nauw samen in verschillende systemen betrokken bij stemming en emotie. Deze systemen reageren op stressoren in de omgeving, door hormonen aan te maken als reactie op deze stressoren [49]

 

Er zijn twee hypothesen die proberen te verklaren hoe verandering in neurotransmittersystemen kan leiden tot een depressie [49]:

  

  1. De eerste stelt dat er een tekort van serotonine kan zijn op een bepaalde locatie in de hersenen, waardoor lokaal de signaaloverdracht (link naar kort filmpje over uitleg signaaloverdracht) verstoord is. Dit wordt de monoamine-hypothese genoemd. Een tekort van de neurotransmitter serotonine zorgt voor een afname in plezier en andere positieve emoties waardoor somberheid kan optreden, een van de hoofdcriteria van een depressie [40][49]. Door de afwezigheid van voldoende serotonine in de synaptische spleet, kunnen neuronen minder actief gaan vuren (signalen overbrengen van A naar B). Dit draagt ook bij aan de plaatselijke dysregulatie in informatieverwerking en de ontwikkeling van depressieve symptomen.
  2. Een andere hypothese, de neurotransmitter-receptor hypothese, stelt dat receptoren voor de neurotransmitters kunnen toenemen in aantal ('upregulatie'). Deze receptoren zitten aan de uiteinden van de neuronen, aan beide kanten van de synaptische spleet. De receptoren voor serotonine zijn minder gevoelig geworden voor serotonine bij mensen met een depressie. Wanneer deze serotonine receptoren minder gevoelig zijn voor serotonine, maakt de cel zichzelf uiteindelijk weer gevoeliger voor serotonine, door het aantal serotonine receptoren te laten toenemenDit toegenomen aantal receptoren, zorgt echter voor een verminderde afgifte van serotonine. Hierdoor is er uiteindelijk te weinig serotonine in de synaptische spleet. Dit resulteert in het ontstaan van depressieve symptomen.

 

Een andere biologische verklaring voor het ontstaan van een depressie kan worden gegeven door verhoogde cytokine-niveaus [50]. Cytokinen zijn stofjes in het bloed die actief worden bij een afweerreactie van het lichaam. Als reactie op een infectie (wat ook gezien kan worden als een stressor) produceren immuuncellen pro-inflammatoire cytokinen die ontsteking bevorderen (pro= bevorderen, inflammatie = ontsteking). Wanneer er een ontstekingsreactie plaatsvindt in het lichaam, wordt dit via een hersenzenuw, de nervus vagus, doorgegeven aan het brein. De nervus vagus wordt geactiveerd door de cytokinen in het lichaam en geeft hierdoor een signaal aan het brein af waar verschillende breinstructuren op reageren. Ook in het brein kunnen hierdoor cytokinen vrijkomen. Deze cytokinen zorgen voor ziektegedrag en verstoren de aanmaak van serotonine [50]. Verlies in plezier, vermoeidheid, psychomotorische vertraging en sociale terugtrekking zijn allemaal vormen van ziektegedrag. Deze ziektegedragingen komen sterk overeen met de symptomen van een depressie [40]. Bij ziekte kan dit gedrag echter nuttig zijn en bijdragen aan het herstel of overleving. Wanneer de activering van het immuunsysteem echter een langere tijd aanhoudt, kunnen de aanhoudende signalen van het immuunsysteem naar de hersenen leiden tot stemmingsveranderingen en de ontwikkeling van een depressieve stoornis [50].
Dit kan een oorzaak zijn van het vaker voorkomen van klinische depressie bij lichamelijk zieke mensen. Ontsteking is hierbij een belangrijke biologische reactie die het risico op een depressie kan verhogen. Bij een infectie produceren immuuncellen pro-inflammatoire cytokinen, die onder andere inwerken op de hersenen en zo kunnen zorgen voor depressieve symptomen. Wanneer de infectie langere tijd aanhoudt en chronisch wordt, kan dit dus bijdragen aan het ontwikkelen van een klinische depressie. In deel 3 zal hier verder op ingegaan worden.

 

 

2.5 Behandeling 

De behandeling van een depressie is gericht op het herstel van de stoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [52] staan een aantal criteria voor het begrip herstel gedefinieerd. Voor het definiëren van herstel worden afkappunten van meetinstrumenten gebruikt. Er wordt gekozen voor meetinstrumenten die veel in de praktijk worden gebruikt, namelijk de Hamilton Rating Scale for Depression (HRDS), Inventory for Depression Symptomatology (IDS) en Beck Depression Inventory (BDI). Voor de HRDS wordt een score <8 als herstel gedefinieerd. Voor de IDS en BDI geldt een score <14 als herstel [52]. Na het herstel is het belangrijk om aandacht te besteden aan preventie van terugval ('recidief'). Het recidiefpercentage van depressie is 35% tot 65% [52]. 

 

Het initiële beleid voor het behandelen van een depressie bestaat uit meerdere interventies, waarbij de ernst van de depressie en de voorkeuren van het individu mede bepalen welke interventies gebruikt zullen worden. Deze interventies bestaan onder anderen uit [48]:
  • Voorlichting geven
  • Dagstructurering
  • Activiteitenplanning
  • Kortdurende psychologische behandeling
    •  Zoals Begeleide zelfhulp en Problem Solving Treatment

 

Bij onvoldoende effect van deze interventies, wordt er psychotherapie aangeboden. Denk bij psychotherapie aan cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie bij een psycholoog of een GGZ-instelling. Indien ook dit onvoldoende effect heeft, wordt hiernaast ook een antidepressivum voorgeschreven. Dit is ook het geval indien de patiënt zelf de voorkeur geeft voor een antidepressivum boven een niet-medicamenteuze behandeling [52][53]

 

 

2.5.1 Soorten antidepressiva en hun werking

Er zijn verschillende soorten antidepressiva, namelijk Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s), Serotonine-Noradrenaline Heropname Remmers (SNRI’s), Tricyclische Antidepressiva (TCA’s) en monoamine-oxidase-remmers (MAO-remmers).
Al deze typen antidepressiva proberen het evenwicht van serotonine en noradrenaline in de hersenen te herstellen. De manier waarop dit evenwicht hersteld wordt, verschilt per type antidepressivum [53][54].
Voor welk type antidepressivum wordt gekozen, is afhankelijk van verschillende factoren.
Bij de behandeling van een depressie wordt er gekozen voor een antidepressivum op basis van het hebben van meerdere ziektes ('comorbiditeit'), bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs [53].
 
 
SSRI’s en SNRI’s zijn vaak de eerste keuze, omdat deze de minste bijwerkingen geven. Hierna wordt er vaak gekozen voor TCA’s. Alleen als alle andere middelen niet effectief blijken te zijn, worden MAO-remmers voorgeschreven. MAO-remmers kunnen namelijk levensbedreigend zijn in combinatie met andere medicatie (waaronder SSRI's, TCA's en bepaalde pijnstillers). Hiernaast is het bij MAO-remmers nodig om een streng dieet te volgen en bepaalde voedingsmiddelen te vermijden [53][54]. Hieronder in tabel 2 worden de verschillende typen antidepressiva nader beschreven. Er wordt biologisch wat dieper ingegaan op de werking van de volgende antidepressiva, om bepaalde onderdelen van deel 3 beter te kunnen begrijpen. De volgende tekst is om die reden wat complexer. Mogelijk is het fijn om het deel over de etiologie van depressie ernaast te houden om het werkingsmechanisme van de medicatie te kunnen linken aan de biologische kenmerken van een depressie. 

 

 

Medicatiegroep   Werking  Merknaam (werkzame stof) 
Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI)

[55] 

 

SSRI’s worden ingezet voor de behandeling van depressieve stemmingsklachten en angst- paniek- en dwangklachten. SSRI’s zorgen ervoor dat serotonine niet terug opgenomen wordt in de presynaptische cel. Hierdoor blijft meer serotonine in de synaptische spleet achter wat effectief gebruikt kan worden. Tevens werken de SSRI’s op de serotonine autoreceptoren, die hierdoor een signaal geven aan de cel om meer serotonine vrij te laten in de synaptische spleet. 

 
Prozac (Fluoxetine) Cipramil (Citalopram) Lexapro (Escitalopram) Fevarin (Fluvoxamine) Seroxat (Paroxetine) Zoloft (Sertraline) Efexor (Venlafaxine) - in lage dosering 
Serotonine-Noradrenaline Heropname Remmers (SNRI)  [54][56] SNRI’s worden gebruikt voor de behandeling van een depressie en voor chronische pijn. SNRI’s werken in principe hetzelfde als SSRI’s alleen wordt hier ook de heropname van noradrenaline geremd, wat ook een antidepressieve werking heeft.   Efexor (Venlafaxine) - in hoge dosering  Duloxetine (Cymbalta)      
Tricyclische Antidepressiva (TCA)  [57]   Dit type antidepressivum behoort tot een oudere generatie medicijnen en wordt gebruikt voor depressies, paniek- en dwangklachten en migraine. TCA’s blokkeren de heropname van noradrenaline, of van noradrenaline én serotonine. TCA’s hebben echter meer bijwerkingen dan de SSRI’s en SNRI’s, waaronder gewichtstoename, duizeligheid, slaperigheid en het hebben van een droge mond. Deze bijwerkingen ontstaan doordat de TCA's niet alleen op de receptoren gaan zitten die belangrijk zijn voor de neurotransmitters, maar ook op andere receptoren wat tot een bijwerking leidt. Clomipramine (Anafranil) Desipramine (Pertrofran) Dosulepine (Prothiaden) Doxepine (Sinequan) Imipramine (Tofranil) Maprotiline (Ludiomil) Amitriptyline (Tryptizol) Nortriptyline (Nortrilen)
Mono-amine-oxidase remmers (MAO-remmers)   [58]-[60] MAO-remmers behoren ook tot een oudere generatie medicijnen en worden minder vaak voorgeschreven in verband met de gevaarlijke bijwerkingen van het medicijn, in combinatie met andere medicatie en voedingsmiddelen. Doordat MAO-remmers een ander werkingsmechanisme hebben dan de de andere antidepressiva, worden ze voorgeschreven als de andere types geen effect opleveren. MAO-remmers remmen het enzym mono-amine oxidase. Er zijn twee types mono-amine oxidase, MAO-A en MAO-B. Deze enzymen breken serotonine, dopamine en noradrenaline in en rond de presynaptische cel af, waardoor er minder van deze neurotransmitters overblijft om opgenomen te worden door de postsynaptische cel. Door deze enzymen te remmen middels MAO-remmers, blijven er meer neurotransmitters over om hun werking uit te oefenen en verminderen depressieve symptomen. Niet selectieve MAO-remmers  - Nardil (Fenelzine) - Parnate (Tranylcypromine)   MAO-A remmers - Aurorix (Moclobemide)    MAO-B remmers - Azilect (Rasagiline) - Xadago (Safinamide) - Selegiline (Selegiline)  

Tabel 2. Overzicht depressie medicatie.

Gebaseerd op [49][53] & [52]

 

 

2.5.2 Werkzaamheid antidepressiva

De werking van antidepressiva is niet direct merkbaar, maar vaak pas na enkele weken [49][61]Ook zijn er grote individuele verschillen te vinden in de werking van antidepressiva. Zo werken SSRIs beter bij mensen met een ernstige depressie dan mensen met een milde depressie [49]. Bij onvoldoende werking van een medicijn na 4 tot 6 weken moet er eerst nagegaan worden of er in standhoudende factoren zijn, zoals comorbiditeit, ongunstige sociale omstandigheden, slechte motivatie of onvoldoende therapietrouw. Met therapietrouw wordt bedoeld: de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de overeengekomen aanbevelingen van de behandelend arts [62]. Er wordt gekeken of er meer ondersteuning van de patiënt nodig is. Hierna wordt er gekeken naar een andere oplossing, zoals het verhogen van de dosering of overstappen naar een ander medicijn met een ander werkingsmechanisme [53]

  

 

2.6 Farmacokinetiek

Farmacokinetiek beschrijft processen die het lichaam op een bepaald medicijn of drug uitwerkt. Een proces dat hieronder valt is metabolisme, ofwel afbraak van medicijnen [49]. De reden dat globaal het metabolisme van medicatie in dit stukje is uitgelegd, is zodat deel 3 over de gecombineerde inname van antidepressiva met DAA's beter te begrijpen is. Antidepressiva worden met name gemetaboliseerd door enzymen die zich in de lever bevinden. De groep enzymen die hierbij betrokken is heet cytochrome P450 en worden CYP enzymen genoemd. Deze CYP enzymen breken dus het medicijn af in de lever. Een stof die wordt omgezet door CYP enzymen heet een 'substraat', en de omgezette stof heet een 'product'. Het is belangrijk om deze CYP enzymen te kennen om te kunnen begrijpen wat de effecten zijn van het gebruik van meerdere medicijnen in combinatie, zoals antidepressiva en DAA's [49]. CYP enzymen kunnen op twee effectieve manieren substraten omzetten [49]:
  1. Werkzame stof van een medicijn niet-werkzaam product (afbraak)
  2. Primair niet-werkzame stof van een medicijn werkzaam product (effect) 
Er zijn meer dan 30 CYP enzymen bekend, waarbij er individuele verschillen bestaan in aanwezigheid van bepaalde typen CYP enzymen en hoeveelheid CYP enzymen in het lichaam. Er kunnen 5 CYP enzymen worden aangewezen die verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van antidepressiva: CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4. CYP enzymen werken voornamelijk via oxidatie, waarbij een zuurstofgroep aan de drug wordt gebonden. Factoren die metabolisme van antidepressiva beïnvloeden zijn onder andere druginteracties en verminderde leverfunctie [49]. In deel 3.2 zal verder ingegaan worden op de farmacokinetiek bij de combinatie van antidepressiva en DAA's. 

 

 


 

Deel 3: Model: De interactie tussen hepatitis C en depressie

 

Het aantal hepatitis C-patiënten met depressieve symptomen wordt tussen de 27% en 57% geschat [5] [6] [44] - [46]Vanwege deze relatief hoge percentages, zou het van belang kunnen zijn om een goed beeld te krijgen van hoe depressie en hepatitis C precies met elkaar samenhangen.

 

In het volgende deel wordt uitgelegd hoe hepatitis C en depressie met elkaar interacteren. Voor het overzicht is het onderstaand model geconstrueerd:

 

 

 

Figuur 4. De interacties tussen depressie, hepatitis C en psychosociale problemen. 

 

 

Dit model zou kunnen bijdragen aan het begrip rondom de samenhang van hepatitis C en depressie. Via de verschillende paden zal uitgelegd worden hoe hepatitis C, depressie, psychosociale problemen zich tot elkaar verhouden. Zowel biologische processen als gedragsmatige factoren zullen hierbij aan bod komen. Vervolgens zal de link gelegd worden naar hoe dit alles de kwaliteit van leven van een patiënt kan beïnvloeden. Het model biedt geen volledige verklaring en is enkel ter visuele ondersteuning. De pijlen impliceren niet noodzakelijk causaliteit, maar kunnen bijvoorbeeld ook versterking van de ene factor op de andere voorstellen. Uiteraard gaan de relaties niet op voor iedere persoon met hepatitis C (en/of depressie). Voorzichtigheid is dus geboden bij het interpreteren van dit model. 

 

 

3.1 Pijl 1: Hepatitis C Depressie

Het hebben van hepatitis C kan op een biologische manier leiden tot een depressie. Hepatitis C wordt, zoals uitgelegd in deel 1, veroorzaakt door een virusinfectie. Een chronische hepatitis C-virusinfectie in het lichaam veroorzaakt langdurige stimulatie van het immuunsysteem, wat vervolgens leidt tot een langdurige ontstekingsreactie van het lichaam [2]. Deze ontstekingsreactie wordt gekenmerkt door verhoogde productie van cytokinen [49]. Een hepatitis C-virusinfectie resulteert hierdoor in hoge niveaus van pro-inflammatoire cytokinen in het lichaam [63]. Deze pro-inflammatoire cytokinen hebben een effect op de hersenen dat kan leiden tot verschillende depressieve klachten [38][50][64]. De chronisch hoge niveaus van pro-inflammatoire cytokinen kunnen er, zoals is benoemd bij 2.4, voor zorgen dat de serotonine aanmaak wordt verstoord [50]. Deze verstoring leidt tot depressieve symptomen, zoals een sombere stemming, cognitieve klachten en vermoeidheid. Daarnaast zorgen de hoge cytokine niveaus voor ziektegedrag als vermoeidheid, psychomotorische vertraging en sociale terugtrekking. Op langere termijn zou de ontstekingsreactie die gepaard gaat met het hepatitis C-virus daardoor kunnen zorgen voor de diagnose van een depressie [50]. Ontsteking is dus een belangrijke biologische reactie op de hepatitis C-infectie, die het risico op een depressie kan verhogen. Dit kan de reden zijn van het vaker voorkomen van een klinische depressie bij mensen met hepatitis C.

 


3.2 Pijl 2: Depressie → Hepatitis C 

De pijl in het model van depressie naar hepatitis C wekt een causale suggestie op over het verband tussen depressie en hepatitis C. Het is echter belangrijk dat dit met voorzichtigheid wordt geïnterpreteerd. Een depressie leidt, zover bekend is, niet direct tot hepatitis C. Een depressie kan indirect bijdragen aan een verergering van het ziektebeeld van hepatitis C via de volgende mechanismen.
Het hebben van een depressie kan voor slechtere behandelresultaten voor hepatitis C zorgen. Dit kan, behalve via therapietrouw, ook biologisch verklaard worden. Depressie in patiënten met hepatitis C is gecorreleerd met een verminderd aantal rode bloedcellen, een lager percentage hemoglobine en verminderde virale respons [66]Dit is gerelateerd aan een verminderde activiteit van bepaalde cellen van het immuunsysteem, waaronder T-cellen [67]. Deze T-cellen zijn betrokken bij het onderdrukken van het hepatitis C-virus [68]. Door een verminderde T-cellen activiteit, als gevolg van een depressie, kan het hepatitis C-virus onvoldoende worden onderdrukt. Via deze wijze kan een depressie op biologische manier bijdragen aan een verergering van het ziektebeeld van hepatitis C.

 

 

3.2.1 Hepatitis ↔ Depressie

Eerst is ingegaan op hoe hepatitis C biologisch bijdraagt aan het ontstaan van een depressie (pijl 1). Vervolgens is uitgelegd hoe een depressie het ziektebeeld van hepatitis C kan verergeren (pijl 2). Tussen de pijlen 1 en 2 staat medicatie. De behandelingen van hepatitis C en depressie interacteren namelijk met elkaar.
Waar voorheen (peg)interferonen nog onder de eerste keuze voor de behandeling van hepatitis C vielen, is dit na de opkomst van de direct-acting antiviral agents (DAA’s) niet meer het geval. Zoals eerder beschreven in deel 1, had interferon grote negatieve effecten op de mentale gezondheid, waarin met name depressie werd gezien als een veelvoorkomende nadelige bijwerking [4]. De behandeling van een hepatitis C-virusinfectie had dus als bijwerking het ontstaan van een depressie. Toen dit duidelijk werd en er een ander medicijn op de markt kwam, werd het behandelen van hepatitis C met interferonen enkel nog uitgevoerd wanneer er door bepaalde omstandigheden niet met DAA’s kan worden volstaan. De DAA’s werden vanaf toen de eerste keuze in het behandelen van hepatitis C. In tegenstelling tot (peg)interferonen is een voordeel aan DAA’s dat dit geen inflammatoire cytokinen zijn. Het aantal mensen met een depressie onder de hepatitis C-patiënten is sinds de komst van DAA afgenomen [31]. Hoewel DAA’s geen impact hebben op het ontwikkelen van een depressie bij hepatitis C [44][69], komt een depressie toch nog veel voor bij de patiënten die met DAA’s worden behandeld [44].
 
Een depressie bij hepatitis C is sterker gerelateerd aan functionele beperkingen en vermoeidheid, dan aan de ernst van de leverziekte. Antidepressiva wordt toegepast voor een verbetering van depressieve symptomen. Er wordt dan een vermindering van vermoeidheid en functionele beperkingen verwacht, wat een belangrijke therapeutische vooruitgang betekent voor patiënten met hepatitis C [45]. 
SSRI’s zijn de meest gebruikte antidepressiva bij hepatitis C-patiënten [70].
Het gebruik van antidepressiva tijdens behandeling voor hepatitis C kan de kans op drug-interactie vergroten. Zowel antidepressiva als de meeste DAA’s worden gemetaboliseerd door CYP enzymen in de lever. Met name CYP3A4, CYP3A5 en CYP2D6 worden beïnvloed door antidepressiva en DAA's [49][70]. Tevens hebben ze invloed op transporters als P-glycoproteïne (P-gp) [70]. Deze transporter beïnvloedt hoe gemakkelijk bepaalde medicijnen worden afgebroken [71] . Dit maakt zowel antidepressiva als DAA’s vatbaar voor druginteracties, wat behandelingsuitkomsten negatief kan beïnvloeden. Ter illustratie een voorbeeld: boceprevir, een HCV protease remmer, inhibeert het enzym CYP3A4. Midazolam, een benzodiazepine die weleens voorgeschreven wordt bij angst, is een substraat voor ditzelfde enzym. Als CYP3A4 wordt geïnhibeerd door boceprevir, wordt midazolam langzamer en minder effectief afgebroken. Dit kan leiden tot een toename in drugniveau van midazolam in het lichaam (verhoogde plasmaconcentratie) [70]
Het gebruiken van medicijnen die ingrijpen op de werking van CYP enzymen kan een contra-indicatie vormen, omdat er een vergroting van bijwerkingen kan optreden (verhoogde plasmaconcentraties) of vermindering van therapeutische effectiviteit (verlaagde plasmaconcentraties)[70]. Extreem lage plasmaconcentraties kunnen leiden tot onvoldoende onderdrukking van het hepatitis C-virus, wat het ziektebeeld kan verergeren [72][73]. Op deze manier kunnen gelijktijdige behandeling van hepatitis C en depressie elkaar negatief beïnvloeden. Dit kan tot gevolg hebben dat de dosis van DAA’s en antidepressiva hierop moet worden afgestemd.
 
Een dergelijke balans tussen antidepressiva en DAAs, wanneer zij interacteren, is vaak moeilijk te vinden. Enerzijds doordat er veel individuele verschillen zijn in werking en hoeveelheid CYP enzymen in de lever [49], anderzijds doordat sommige antidepressiva een klein 'therapeutisch gebied' hebben (met name TCA’s) [74]. Met een therapeutisch gebied wordt bedoeld, de dosis die net genoeg is voor een effect en niet te veel is om bijwerkingen te veroorzaken. Een klein therapeutisch gebied wil dan zeggen dat er een precieze dosis moet worden gebruikt en dat er weinig speling is in het veranderen van die dosis, omdat het dan gemakkelijk bijwerkingen kan veroorzaken of te weinig effectief is [49].
Er wordt geadviseerd om altijd bewust te zijn van mogelijke interacties en consequenties van het voorschrijven van medicatie die invloed heeft op dezelfde CYP enzymen [70].
 
Uit onderzoek blijken de volgende combinaties tussen DAA's en antidepressiva wel of niet werken [70][75]-[77]:
  • SSRI’s (zoals escitalopram en citalopram) kunnen veilig gecombineerd worden met de meeste DAA’s, zoals boceprevir, simeprevir or paritaprevir/ritonavir, ombitasvir en dasabuvir. Dit komt omdat de meeste SSRI's dan wel worden gemetaboliseerd door CYP3A4 en CYP2D6, maar ze hebben een breed therapeutisch gebied. Dit leidt ertoe dat verhoogde concentraties van SSRI's niet voor toxiciteit zorgen.
    • Met name citalopram heeft weinig effect op de werking van CYP-enzymen en kan hierdoor het best worden gecombineerd met DAA’s.
    • Gebruik van SSRI’s zoals fluvoxamine, paroxetine en sertraline hebben een mild inhibitoir effect op CYP2D6 en CYP3A4, wat een kleine verhoging van bijwerkingen van DAA’s kan veroorzaken als dit substraten zijn van deze enzymen.
  • Sofosbuvir en ledipasvir wordt gemetaboliseerd in zowel de lever als darmen, en inhiberen geen CYP enzymen, waardoor deze DAA’s weinig gevoelig zijn voor druginteracties. Om die reden kunnen deze veilig worden gebruikt in combinatie met de meeste antidepressiva.
  • SSRI’s en TCA’s kunnen vanwege cardiovasculaire redenen vaak niet in combinatie met boceprevir worden gebruikt. Er moet dan voor een andere DAA worden gekozen. 

 

 

3.3 Pijl 3: Hepatitis C → Psychosociale problemen

Psychosociale problemen komen regelmatig voor bij patiënten met hepatitis C. Zo zijn patiënten zich bewust van de stigmatisering van hepatitis C [78]. De stigmatisering is ontstaan doordat een deel van de hepatitis C-patiënten in het verleden illegale drugs heeft gebruikt. Hierdoor kunnen hepatitis C-patiënten zelf de schuld krijgen voor het oplopen van de ziekte en het in gevaar brengen van anderen. Het resulterende stigma associeert mensen die hepatitis C hebben met criminaliteit, promiscuïteit, onbetrouwbaarheid, ongehoorzaamheid en HIV/aids. De associatie tussen hepatitis C en het gebruik van illegale drugs is zo sterk dat degenen die het hepatitis C-virus door een andere oorzaak hebben opgelopen, ook stigmatisering ervaren [13]. Ongeveer 36% van de hepatitis C-patiënten maakt zich zorgen over deze stigmatisering [79].
Mensen met hepatitis C kunnen zowel direct als indirect stigmatisering ervaren. Met directe stigmatisering wordt bedoeld dat hepatitis C-patiënten de stigmatisering zelf daadwerkelijk hebben ervaren. Een indirect stigma is de verwachting dat een stigma kan optreden ongeacht of diegene zelf daadwerkelijk stigmatisering heeft ervaren. Stigmatisering van hepatitis C vindt plaats in verschillende omgevingen, waaronder overheidsinstanties, de particuliere sector, familie- en vriendschapsnetwerken en gezondheidscentra. Vooral de laatstgenoemde is een belangrijke bron van stigmatisering [14]. 
 
Hieronder worden puntsgewijs belangrijke gevolgen van de stigmatisering van hepatitis C-patiënten beschreven [14].
  • Stigmatisering bij hepatitis C kan zorgen voor gevoelens van minachting, schaamte, gevoelens van onreinheid, verlaagd zelfvertrouwen, demoralisatie, sociaal isolement, inkomensverlies, verminderde kwaliteit en achteruitgang van de gezondheid.
    • Een lager zelfbeeld ontstaat waarschijnlijk doordat een hepatitis C-infectie als vies en immoreel wordt beschouwd. Mensen met hepatitis C kunnen deze sociale opvattingen internaliseren en zijn vaak van mening dat deze opvattingen gerechtvaardigd zijn.
    • Sommige hepatitis C-patiënten krijgen door dit stigma een schuldgevoel. Zo geven sommige patiënten die de ziekte gekregen hebben door drugsgebruik, aan dat het hun eigen schuld is. Schuldgevoel maakt vaak onderdeel uit van een depressie en komt voor bij een groot percentage van de mensen met een leverziekte [80].
  • Een deel van de mensen die het risico lopen om besmet te worden met het hepatitis C-virus vermijden getest te worden. Hierdoor kan er onderdiagnose ontstaan.
  • Sommige mensen met hepatitis C vermijden behandeling en zorg door het bestaande stigma.
 
Uit bovenstaande informatie blijkt dat mensen met hepatitis C door het stigma negatieve gevoelens kunnen ervaren. De stigmatisering wordt dan ook over het algemeen geassocieerd met negatieve psychologische uitkomsten. Er is een relatie tussen het ervaren van een stigma bij hepatitis C en het ontstaan van een depressie [81]. Hoe meer stigmatisering hepatitis C-patiënten ervaren, hoe groter de kans is op een depressie [82]. 
 
Hiernaast speelt stress een belangrijke rol. Mensen die gestigmatiseerd worden, ervaren veel stressoren. Stigma blijkt vooral erg stressvol te zijn omdat het om unieke eigenschappen van een individu gaat en dus heel dichtbij komt [83]. Stressoren die gestigmatiseerde mensen onder andere ervaren zijn vooroordelen en discriminatie. Een stressor die te maken heeft met sociale afwijzing behoort tot een van de grootste risicofactoren voor een depressie [51]. Hiernaast zijn gestigmatiseerde mensen zich bewust tot een minder gewaardeerde, gestigmatiseerde groep te horen. Deze identificatie kan zorgen voor verhoogde stress levels [83]. Stigma-gerelateerde stress is echter alleen nadelig voor de gezondheid als de persoon niet in staat is om adequaat met de situatie om te gaan ('ineffectieve copingstrategieën') [83].
 

 

3.4 Pijl 4: Psychosociale problemen → Depressie

Zoals hierboven beschreven leidt het stigma dat heerst over hepatitis C-patiënten tot veel stress bij diegene die hepatitis C hebben (Pijl 3). De verhoogde stress levels die gestigmatiseerde mensen ervaren, kunnen een slechte uitwerking hebben op de gezondheid.  Stress kan ervoor zorgen dat het immuunsysteem slechter gaat functioneren, verhoogt de cardiovasculaire activiteit en beïnvloedt hormonale reacties. Dit is allemaal betrokken bij belangrijke gezondheidsuitkomsten zoals hart- en vaatziektes en vatbaarheid voor ziekte [83]Stress, veroorzaakt door psychosociale factoren als sociale isolatie, werkloosheid en stigma, heeft dus een negatieve invloed op de lichamelijke gezondheid. De psychosociale problemen die iemand ervaart, hebben via biologische processen ook een negatieve invloed op de mentale gezondheid [84]. De stress die veel hepatitis C patiënten ervaren kan via een biologische weg leiden tot het ontstaan van een depressie. 
Om de relatie tussen stress en depressie te begrijpen wordt dit onderwerp eerst vanuit de 'psychoneuroimmunologie' bekeken. Dit vakgebied richt zich op de de interactie tussen psychologische processen, het zenuwstelsel en het immuunsysteem van het menselijk lichaam.

Hoe leidt langdurige stress tot depressie?
Het begint bij het immuunsysteem. Dit systeem zorgt ervoor dat het lichaam biologisch gezien gezond blijft, voornamelijk in tijden van verwonding en infectie. Wanneer een bacterie of virus gedetecteerd wordt in het lichaam ontstaat een ontstekingsreactie waarbij pro-inflammatoire cytokinen vrijkomen. Deze bevorderen de ontsteking [51]
Naast de reactie van het immuunsysteem, zijn er nog twee biologische paden die pro-inflammatoire reacties geven op sociale en andere tegenslagen uit de omgeving [51]:
  • Sympathische zenuwstelsel (SNS)
    • Dit pad zorgt ervoor dat het centrale zenuwstelsel de immuunreactie van het lichaam kan sturen. Het reguleert de productie van de pro-inflammatoire cytokinen door afgifte van een neurotransmitter, noradrenaline. Bij meer afgifte van noradrenaline is er een toename in de ontstekingsactiviteit in het lichaam.
  • Hypothalamus-hypofyse-adrenale as (HPA-as)
    • Onder normale omstandigheden zorgt activatie van de HPA-as ervoor dat er dat er een minder sterke pro-inflammatoire en anti-virale immuunreactie is. Dit wordt veroorzaakt doordat in de bijnierschors een van de meest krachtige anti-inflammatoire substanties vrijgegeven wordt: een glucocorticoïde, genaamd cortisol (belangrijkste stresshormoon). Deze remming van de immuunreactie wordt gezien als een van de meest fundamentele biologische mechanismen voor de bescherming tegen een ziekte waarbij excessieve ontsteking een rol speelt.  

 

 
Er verandert echter iets in het functioneren van de HPA-as bij abnormale omstandigheden, zoals bij langdurige stress. Dan kunnen juist HPA-as gerelateerde toenames van ontsteking ontstaan. Er ontstaat dan een resistentie tegen glucocorticoïdes. Deze resistentie wordt veroorzaakt door een langdurige afgifte van deze glucocorticoïdes (zoals cortisol). De immuuncellen worden dan minder gevoelig voor de anti-inflammatoire effecten van de glucocorticoïdes. De cytokineproductie wordt nu dus niet meer onderdrukt door de HPA-as en de inflammatie zal stijgen. De resistentie tegen het anti-inflammatoire cortisol zorgt er tevens voor dat de verdediging tegen de inflammatie dus minder goed werkt, er is een afname van de anti-virale immuunreactie.
Hierdoor neemt de mate van ontsteking in het lichaam toe. Deze ontsteking, veroorzaakt door langdurige stress, zorgt in het brein voor ziektegedrag en verstoort de aanmaak van serotonine [50]. Ziektegedrag in combinatie met de verstoorde serotonine aanmaak draagt bij aan de ontwikkeling van een depressie, zoals eerder is beschreven in 2.4.

 

Deze indirecte relatie tussen hepatitis C en depressie, via psychosociale problemen, wordt uitgelegd door in het model pijl 3 en 4 te combineren. In figuur 5 is grafisch weergegeven hoe deze relatie in elkaar steekt.
 

                                                                      

                                                 

Figuur 5. De indirecte relatie tussen hepatitis C en depressieve symptomen, via het ervaren van psychosociale problemen zoals stigma.

 

 

 

3.5 Pijl 5: Depressie → Psychosociale problemen

Zoals eerder beschreven bij de etiologie van depressie, is er bij depressie sprake van een verstoring van verschillende neurotransmittersystemen. De neurotransmitters noradrenaline, dopamine en serotonine zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie tussen hersencellen en zijn betrokken bij stemming en emotie. Bij een tekort aan een van deze neurotransmitters, of een combinatie hiervan, op bepaalde locaties in het brein ontstaan depressieve symptomen, zoals verlies van plezier, somberheid, slaapproblemen en verminderde concentratie [49]. De symptomen van depressie, uitgelokt door verandering in neurotransmissie, kunnen het sociaal leven van iemand met een depressie beïnvloeden (pijl 5). Naast de verschillende stressoren die een depressie kunnen uitlokken, kan het hebben van een depressie ook weer voor meer problemen op psychosociaal gebied zorgen [85]. Wanneer iemand zich lusteloos of somber voelt zou diegene bijvoorbeeld sociale gelegenheden kunnen gaan vermijden en zelfs in een sociaal isolement kunnen raken [82]. Mensen met een langdurige depressie kunnen zich over het algemeen minder goed aanpassen aan sociale situaties en zijn passiever [86]. Ze kunnen het plezier in sociaal contact verliezen en hierdoor minder sociale steun en positieve aandacht ontvangen. Ook het behouden of zoeken van een baan zou moeilijker kunnen gaan [13][82], wat kan leiden tot inkomensverlies. Deze en andere psychosociale gevolgen van een depressie, kunnen op hun beurt de sombere gevoelens, verlies in plezier en andere symptomen van een depressie versterken. Het ervaren van meer psychosociale problemen zorgt ook weer voor meer stress, waardoor de depressie ook via de hierboven beschreven biologische paden van stress naar depressie versterkt kan worden. Zo kan de depressie zich, via psychosociale problemen, als het ware in stand houden (pijl 4 en 5) [86].

 

 

3.6 Pijl 6: Psychosociale problemen → Hepatitis C

Bepaalde psychosociale problemen kunnen ook in verband worden gebracht met het ontstaan of verergeren van een hepatitis C-infectie (pijl 6). Hieronder zullen een aantal psychosociale problemen en hun relatie tot hepatitis C worden toegelicht:
  • Drugsgebruik
Psychiatrische patiëntenpopulaties, waaronder mensen met een depressie, lijken sneller een hepatitis C-infectie op te lopen dan de algemene bevolking. Een hepatitis C-infectie komt 11x meer voor bij patiënten met een psychische aandoening, in vergelijking tot de algemene populatie [87]. Dit zou onder andere kunnen komen, doordat onder de psychiatrische populatie vaak meer drugsgebruik plaatsvindt dan in de algemene populatie. Bij drugs die worden toegediend via injectienaalden, kan het hepatitis C-virus door middel van besmette injectienaalden toetreden tot het lichaam. Middelengebruik wordt in verband gebracht met psychosociale problemen als jeugdtrauma, persoonlijkheidsstoornissen, werkloosheid en het hebben van ouders met middelenmisbruik problemen [88]. Deze link tussen drugsgebruik en het oplopen van een hepatitis C-virusinfectie zorgt onder andere voor het stigma waar veel mensen met hepatitis C onder lijden. De stigmatisering van patiënten met hepatitis C zorgt zoals eerder beschreven voor een verminderde therapietrouw en vele psychosociale problemen [78]. Benadrukt moet worden dat het oplopen van een hepatitis C-infectie mogelijk is via drugsgebruik, maar dat dit niet geldt voor alle patiënten met hepatitis C.
  • Alcoholgebruik
Naast hepatitis is alcoholmisbruik een van de meest voorkomende oorzaken van levercirrose [38]. Alcoholmisbruik in combinatie met hepatitis C zorgt voor een dubbele verergering van de leveraandoening. Alcoholmisbruik kan daarnaast de therapietrouw verminderen, wat nadelige gevolgen kan hebben voor de behandeling en prognose van hepatitis C. Alcoholmisbruik heeft hierdoor direct invloed op de progressie van levercirrose en indirect via de therapietrouw door een slechtere behandeling van de ziekte [38]. Uit onderzoek blijkt dat er een associatie is tussen depressie en alcoholgebruik [89]. Alcohol kan worden gebruikt om de symptomen van een depressie te onderdrukken. Door middel van alcoholgebruik, kunnen mensen proberen minder remming te voelen, stress te verminderen en een gevoel van beloning te ervaren [90]. Psychosociale problemen leidend tot, of als gevolg van een depressie, kunnen dus invloed hebben op het alcoholgebruik van een individu. Dit alcoholgebruik kan vervolgens zorgen voor een snellere progressie van levercirrose.
  • Therapietrouw
Zoals eerder beschreven zijn er veel psychosociale problemen geassocieerd met het hebben van hepatitis C. Deze psychosociale problemen hebben invloed op de therapietrouw [38]. Een slechtere therapietrouw kan nadelige gevolgen hebben voor de prognose van hepatitis C. Wanneer adviezen van de arts minder goed worden opgevolgd of medicatie niet juist wordt ingenomen, kan dit de prognose van de ziekte verslechteren. Daarnaast zorgt alcoholmisbruik ook vaak voor een verslechterde therapietrouw. Goede steun vanuit de omgeving, een multidisciplinaire aanpak, evenals een niet-oordelende houding van het behandelteam kunnen de therapietrouw van patiënten met hepatitis C verbeteren [38]. Door rekening te houden met de psychosociale factoren van de patiënt en de ziekte, kan de ziekte optimaal gemanaged en behandeld worden.

          

 

3.7 Pijl 7: Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven

Het begrip ‘kwaliteit van leven’ zegt iets over hoe iemand zijn of haar lichamelijke, psychische en sociale functioneren ervaart [39]. Verschillende indicatoren kunnen kwaliteit van leven meten. Vooral de indicatoren tevredenheid, ervaren gezondheid, beperkingen en regie over eigen leven worden hiervoor veel gebruikt [39].

Het is bekend dat mensen met chronische hepatitis C over het algemeen een lagere kwaliteit van leven hebben [78]. In het bovenstaande model komt naar voren dat hepatitis C op verschillende manieren de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten kan beïnvloeden middels depressie en psychosociale problemen. De psychosociale problemen bij hepatitis C kunnen met elkaar samenhangen en in combinatie bijdragen aan een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven [78]. Hiernaast hangt de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven ook samen met het sterfterisico in patiënten met een chronische leveraandoening. Een hogere kwaliteit van leven voorspelt een lager sterfterisico [91].
 
 

4. Conclusie

Deze WIKI legt het verband uit tussen hepatitis C en een depressie. In de eerste twee delen worden respectievelijk hepatitis C en depressie beschreven. Aan de hand van het model in deel 3 wordt beschreven hoe hepatitis C en depressie met elkaar interacteren. Hepatitis C kan via ontstekingsreacties (cytokinen) en ziektegedrag bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie. Een depressie kan vervolgens via verstoring van bepaalde neurotransmitters en andere sociale en maatschappelijke beperkingen psychosociale problemen teweegbrengen. Hepatitis C kan op zichzelf ook zorgen voor psychosociale problemen, onder andere vanwege stigmatisering. Psychosociale problemen kunnen omgekeerd de kans op het krijgen van een hepatitis C-virusinfectie vergroten, middels drugs- en alcoholgebruik. Aan de andere kant kunnen psychosociale problemen door verhoogde stress levels ook de kans op een depressie vergroten. Een depressie kan via therapietrouw, een verminderde virusrespons en druginteracties zorgen voor slechtere behandelresultaten voor hepatitis C. Hepatitis C en depressie hangen dus sterk met elkaar samen en beïnvloeden middels psychosociale problemen de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

In het nieuw ontwikkelde model wordt overzichtelijk weergeven hoe depressie en hepatitis C samenhangen. De verschillende paden tussen depressie, hepatitis C en psychosociale problemen worden beschreven. Dit kan zorgen voor meer begrip voor hepatitis C en een depressie. Verder onderzoek naar het model is aanbevolen, zodat het kan worden toegepast in de praktijk. Dit model zou een uitkomst kunnen bieden voor zowel artsen, patiënten als naasten, om in een oogopslag de verschillende mechanismen tussen hepatitis C en een depressie te kunnen beoordelen. Hierdoor kan in de toekomst eventueel de diagnostiek en behandeluitkomsten van zowel hepatitis C als een depressie bij hepatitis C verbeteren. Dit kan op zijn beurt zorgen voor een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De conclusie van deze WIKI is dat het belangrijk is om niet alleen te kijken naar het genezen van een hepatitis C-virusinfectie, maar ook naar andere factoren van een patiënt, om een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bereiken.

 

 

Referentielijst

 

 

5. Auteurs 

Renée Dekker 
Chris Heijmans
Stephanie van der Hek 
Melissa de Waal
 

 

 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.