Het menselijk lichaam is opgebouwd uit miljarden cellen, die zichzelf constant vermenigvuldigen om ons lichaam te laten functioneren. Als er in deze deling iets misgaat, en de cellen ongecontroleerd beginnen te delen, kan er kanker ontstaan. Borstkanker is een ongecontroleerde celdeling in het borstweefsel van een man of een vrouw, en wordt ook wel mammacarcinoom genoemd. Het ontstaan van kanker kan toevallig gebeuren, maar kan ook genetisch beïnvloed worden of door invloeden van buitenaf.

In deze WIKI-pagina zal allereerst een overzicht worden gegeven van de ziekte ‘borstkanker’ bij mannen, en bijbehorende somatische symptomen en mogelijke (medicamenteuze) behandelingen. Ook is er meer informatie te vinden over de mogelijke psychologische symptomen bij borstkanker bij mannen en de verschillen daarin met vrouwelijke borstkankerpatiënten. Tot slot wordt een overzicht gegeven van de interactie tussen oncologische medicatie en antidepressiva, evenals de stand van zaken in het onderzoeksgebied ‘mannen met borstkanker’ en hun kwaliteit van leven. Er is getracht alle informatie op deze pagina toe te spitsen op de mannelijke borstkankerpatiënt en zijn mogelijke informatiebehoefte. Waar onderzoek ontbreekt, is kennis op basis van het vrouwelijk perspectief tentoongesteld. Dit wordt dan ook steeds duidelijk benoemd. 

 

De informatie op deze pagina is bedoeld voor professionals en patiënten, familieleden en geïnteresseerden. Belangrijk is om op te merken dat beschreven symptomen en mechanismen niet bij iedere individuele patiënt van toepassing hoeven te zijn.

Deze pagina is bedoeld om mannelijke borstkankerpatiënten te voorzien van geslachtsspecifieke informatie over borstkanker, en is tevens een oproep voor verder onderzoek naar deze patiëntengroep.

 

 

 

1. Borstkanker bij mannen - somatische aandoening

1.1 Algemene omschrijving

In het eerste deel van de WIKI zal worden ingegaan op de op de kenmerken, de diagnose, de etiologie en behandeling van borstkanker bij mannen. Borstkanker is een vorm van kanker waarbij de ongeremde celdeling in het borstgebied begint.¹ Een mogelijk gevolg is een kwaadaardig gezwel (tumor), genaamd mammacarcinoom. Hierbij kunnen de cellen door andere weefsels in het lichaam heen groeien, en zich daarnaast verspreiden door het lichaam. Dit worden uitzaaiingen/metastasen genoemd. Bij mannen met borstkanker delen de kankercellen zich eerst in de borstklieren, zoals ook bij vrouwen het geval is. In een later stadium breidt dit zich uit naar omringend borstweefsel, de lymfe en van daaruit mogelijk de rest van het lichaam.¹ De tumor kan zowel eiwitgevoelig als hormoongevoelig zijn. Bij 90% van de mannelijke borstkankerpatiënten is sprake van het laatste. In Paragraaf 1.4.1 en 1.4.2. wordt hier uitgebreider op ingegaan. 

Omdat mannen vergeleken met vrouwen weinig borstklierweefsel hebben, valt een knobbeltje of zwelling vaak eerder of makkelijker op. Omdat
veel mannen (zo’n 40%) zich echter niet bewust zijn dat borstkanker een mogelijkheid is², en borstkanker bij mannen zich sneller kan ontwikkelen dan bij vrouwen, wordt de diagnose vaker in een laat stadium pas gesteld. Daar komt bij dat ook artsen vaak niet als eerst aan borstkanker denken.¹

 

 

Figuur 2. Anatomy of the male breast. For the National Cancer Institute © (2019) Terese Winslow LLC, U.S. Govt. has certain rights

 

 

1.1.1 Diagnose

De diagnose borstkanker wordt op dezelfde manier verkregen als bij vrouwelijke patiënten. Bij mannen onder de 30 jaar wordt gebruik gemaakt van een echografie (beeldvorming van het onderliggende borstweefsel met een soortgelijk apparaat als bij het bekijken van een baby in de buik van de moeder). Als er bij de patiënt sprake is van gynaecomastie (borstvorming bij de man) en hij is onder de 30 jaar, is er geen reden om beeldvormend onderzoek te doen, omdat borstkanker vrijwel nooit voorkomt bij deze leeftijdsgroep. De verdikking die dan wordt gevoeld, hoort bij de normale borstvorming.
Bij mannen boven de 30 jaar wordt een mammografie (een foto van de borst) gedaan, met aanvullend onderzoek in de vorm van een echo en een punctie (afname van een stukje borstweefsel dat in het laboratorium onderzocht kan worden).
Wanneer borstkanker wordt gediagnosticeerd, wordt een genetisch consult aangeraden om de aanwezigheid van de gen mutatie BRCA 1/2 na te gaan. Mutaties van het BRCA-gen zijn geassocieerd met een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker. Bij mannen met borstkanker is de kans op een genetisch meewegende factor zelfs 10% of hoger. Omdat dit ook gevolgen kan hebben voor de kans op borstkanker voor naasten, is genetisch onderzoek wenselijk.³

 

1.2 Epidemiologie

In deze paragraaf is informatie te vinden over de incidentie, prevalentie, prognose en behandeling van mannen met borstkanker.

 

1.2.1 Incidentie

Borstkanker is niet alleen een vrouwenziekte, zoals vaak wordt gedacht. De incidentie van een ziekte is het aantal nieuwe diagnoses per bepaalde tijdsperiode. Wereldwijd is zo’n 1% van de borstkankerpatiënten een man.⁴ In Nederland krijgen ongeveer 100 mannen per jaar de diagnose, tegenover 13.000 vrouwen per jaar.⁵ Specifiek in 2018 kregen ongeveer 120 mannen de diagnose.⁶ Dit maakt de ziekte bij mannen zeldzaam, maar wel reëel. Gemiddeld ontwikkelen mannen iets later borstkanker dan vrouwen, namelijk tussen de 60 en 84 jaar, waar dat bij vrouwen tussen de 50 en 70 jaar ligt.⁵ 

 

1.2.2 Prevalentie

Het prevalentiecijfer omvat het aantal mannelijke patiënten op een bepaald moment. Op 1 januari 2018 was de prevalentie van borstkanker bij mannen in Nederland rond de 800.⁷ Het gaat hierbij om de tienjaarsprevalentie, wat het aantal patiënten inhoudt dat op de eerste dag van een bepaald jaar nog in leven is en in de tien jaren daarvoor de diagnose borstkanker heeft gekregen.⁷

 

1.2.3 Prognose

Ondanks de eerdergenoemde verschillen tussen borstkanker bij vrouwen en mannen, is de prognose in beginsel niet slechter voor mannen dan voor vrouwen. De prognose hangt af van de tumorgrootte en de aan- of afwezigheid van kankercellen in de oksellymfeklieren. In dit laatste geval is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een uitzaaiing, waarmee de prognose aanzienlijk verslechtert. Bij een vergelijkbare soort tumor is ook de overleving gelijk aan die van vrouwen. Ongeveer 75% van de mannelijke borstkanker patiënten is na tien jaar nog in leven.¹ Uit cijfers van 2017 blijkt dat 26 mannelijke borstkankerpatiënten dat jaar aan de ziekte zijn overleden.⁸ 

 

1.3 Behandeling

In deze paragraaf is een overzicht te vinden van mogelijke behandelingen van borstkanker bij de man.

Veel borstkankerpatiënten krijgen een combinatie van behandelingen. De arts verschaft de patiënt goede en volledige informatie, en legt uit welke behandeling het best bij de specifieke situatie past.⁹

Volgens de richtlijnen van de Oncologische Zorg is de primaire behandeling van een mammacarcinoom bij mannen in principe niet anders dan bij vrouwen. Er kan gekozen worden voor een borstsparende therapie (waarbij de borst wordt behouden) of een borstamputatie (waarbij deze wordt verwijderd). Een borstsparende operatie wordt altijd gevolgd door radiotherapie om micrometastasen (rondzwervende kankercellen in het lichaam) te bestrijden en ook na een amputatie kan gekozen worden voor een aanvullende (adjuvante) behandeling. Het doel van de operatie is vooral om het tumorweefsel uit de borst te verwijderen, en informatie te krijgen over de tumor en lymfeklier(en).¹⁰ Voor meer informatie over de soorten behandelingen, kunt u deze website raadplegen.

Bij mannelijke patiënten wordt meestal voor een borstamputatie gekozen.¹¹ Al het borstweefsel wordt hierbij verwijderd en indien mogelijk kan de tepel blijven zitten. Na de operatie wordt aanvullende (adjuvante) behandeling toegepast, meestal in de vorm van bestraling, chemotherapie of hormonale therapie. Deze behandeling kan ook voorafgaand aan de operatie worden toegepast, in dat geval spreken we van neo-adjuvante behandeling.

Voor een borstsparende operatie (waarbij uitsluitend de tumor en het direct daaraan grenzende weefsel wordt verwijderd) wordt meestal niet gekozen. Omdat mannen maar een kleine hoeveelheid borstweefsel hebben onder de tepel, hebben de kankercellen zich bij de meeste personen al over het hele gebied verspreid. Hierdoor is volledige verwijdering de beste optie. 

 

1.4 Medicatie bij borstkanker

Het volgende deel van de WIKI zal ingaan op het medicamenteuze aspect van de aanvullende behandeling bij borstkanker, nadat er gekozen is voor een borstsparende- of borst verwijderende operatie. Allereerst worden de soorten borstkanker van vrouwen besproken en daarna zal er worden toegespitst op borstkanker bij mannen. Dit wordt op deze manier uiteengezet omdat er reeds veel kennis beschikbaar is over borstkanker bij vrouwen, maar (nog) niet zoveel over bij mannen. Het type tumor is belangrijk want het bepaalt welke soort behandeling en medicatie worden ingezet.

 

1.4.1. Hormoongevoelige borstkanker

Vier op de vijf borstkankers bij vrouwen is hormoongevoelig, ofwel Estrogen Receptor (ER)-positief. Deze tumoren hebben veel oestrogeenreceptoren, wat betekent dat hormonen (oestrogeen en/of progesteron) makkelijk eraan vast kunnen binden. De hormonen geven een groeisignaal aan de kankercel, en deze zal daardoor ongecontroleerd groeien.

Bij mannen met borstkanker is er zelfs bij 90% van de patiënten sprake van een hormoongevoelige tumor. De medicijnen grijpen in op het hormoon ‘oestrogeen’, wat verrassend genoeg in zeer kleine mate (30-40 µg) ook in elke man aangemaakt wordt. Volgens de Oncologische Richtlijn verschilt de aanvullende, medicamenteuze behandeling van mannen niet veel met die van vrouwen. Er ontbreekt alleen nog degelijk en grootschalig onderzoek naar.³ 

Het verschil in medicatie bij borstkanker bij mannen, in vergelijking met vrouwen, is dat er geen aromataseremmers worden ingezet. Van de kleine hoeveelheid oestrogeen wordt ongeveer 20% aangemaakt in de teelballen en 80% door het omzetten van testosteron. Deze omzetting wordt gedaan door het stofje (ofwel enzym) ‘aromatase’. Aangezien 20% van de aanmaak van oestrogeen niet afhankelijk is van dit enzym, hebben aromataseremmers te weinig effect bij mannen. Om deze reden wordt deze medicatie niet voorgeschreven.¹²
        

Bij mannen wordt bij hormonale therapie in eerste instantie voor het medicijn Tamoxifen (L02BA01) gekozen. Dit is een anti-oestrogeen, wat betekent dat het bij de tumor zorgt dat oestrogeen er niet meer aan kan binden. Het zorgt er op deze manier voor dat de borstkankercellen niet meer het groeisignaal van hormonen krijgen. Het is een tablet dat in meerdere doseringen verkrijgbaar is. Mensen met een specifieke genetische variant (van het enzym CYP2D6) kunnen een veranderde concentratie van Tamoxifen in hun bloed hebben, en daarom moet hiervoor worden gewaakt bij het voorschrijven ervan.¹³ Meer uitleg over dit enzym kunt u lezen hieronder bij kopje 3.3.1.
Veel voorkomende bijwerkingen van tamoxifen staan beschreven in Tabel 1. Voor bijwerkingen die bij minder dan 1% van de patiënten voorkomt, kunt u deze website raadplegen.

 

1.4.2. Eiwit-gevoelige borstkanker

Ongeveer één op de vijf borstkankers bij vrouwen is gevoelig voor eiwitten. Eiwitten zijn moleculen die een bepaalde functie of doel hebben, en kunnen zo communiceren met andere cellen. Deze vorm van borstkanker wordt Humane Epidermale Receptor (HER)2/neu-positief genoemd. Deze tumoren hebben veel HER2/neu-receptoren, wat betekent dat veel eiwitten makkelijk eraan vast kunnen binden. De eiwitten geven een groeisignaal aan de kankercel, en deze zal daardoor ongecontroleerd groeien. Bij deze tumoren wordt het groeisignaal niet gegeven door hormonen maar door eiwitten. Op dit proces haakt de medicatie in de aanvullende behandeling in. Ondanks dat deze vorm borstkanker weinig bij mannen voorkomt (10%), wordt het toch even kort toegelicht.

 

Meestal wordt gekozen voor het medicijn ‘Trastuzumab’. Het wordt ook wel doelgerichte behandeling genoemd, omdat het zich vooral richt op kankercellen, en gezonde cellen minder beschadigt dan chemotherapie.¹⁴

Trastuzumab (L01XC03; Herceptin ©) wordt intraveneus (direct in de bloedbaan) of subcutaan (direct onderhuids) toegediend. Het medicijn bindt zich aan de HER2-receptoren, in plaats van de eiwitten, en zorgt zo dat het groeisignaal niet meer doorkomt. Het stimuleert ook het eigen immuunsysteem om de kankercellen aan te vallen en valt daarom ook onder immunotherapie.¹⁵ Bijwerkingen van Trastuzumab staan beschreven in Tabel 1. Voor bijwerkingen die bij minder dan 1% van de patiënten voorkomt, kunt u deze website raadplegen.
        

1.4.3. Overige (medicamenteuze) interventies

Andere mogelijke hormoon-interventies richten zich op het mannelijke hormoon ‘testosteron’. Testosteron kan naast oestrogeen ook de groei van de borsttumor stimuleren. Daarom kunnen bij mannen zowel anti-oestrogeen als anti-testosteron behandelingen in worden gezet. Een optie waar niet vaak voor gekozen wordt, is een orchidectomie, het verwijderen van een of meerdere testikels.¹⁶ Hoewel het medisch technisch een simpele, eenmalige operatie is, is dit emotioneel en psychologisch geen lichte zaak voor mannen.

De meeste mannen kiezen in plaats van een orchidectomie voor een medicijn, dat de aanmaak van testosteron in de zaadballen stillegt. Deze heten Luteinizing Hormone Releasing Hormone (LHRH)-agonisten. Het is effectief om het groeisignaal van testosteron op de tumor te voorkomen. Ook kan dit veel gevolgen hebben voor een man, vooral op seksueel gebied. Vaak neemt het libido af en men kan zelfs onvruchtbaar worden.¹⁷

Tegenstrijdig genoeg zorgen LHRH-agonisten eerst voor een sterke toename in testosteron. Dit komt omdat het medicijn het hersengebied (de hypofyse) stimuleert, waar het signaal voor aanmaak van testosteron verstuurd wordt. Na een paar weken is de hypofyse uitgeput en wordt het signaal ‘testosteron aanmaken’ niet meer verstuurd. De initiële toename in testosteron kan een ongewenste groei van de tumor oproepen, en daarom wordt er de eerste weken, naast de LHRH-agonist, tijdelijk een anti-testosteron gegeven¹⁸. Zo heeft de eerste, tijdelijke toename van testosteron geen effect op de (borst)kanker. Na een paar weken is alleen de toediening van de LHRH-agonist genoeg.¹⁷

Een van de bekendste LHRH-agonisten is Gosereline en valt dus onder de gonadoreline-agonisten (L02AE03; Zoladex ©). Het is een injectie voor de buikstreek die o.a. wordt ingezet bij borstkanker die al uitgezaaid is. De meest voorkomende bijwerkingen (>10%) van Gosereline voor mannen en vrouwen staan in Tabel 1. Voor bijwerkingen die bij minder dan 1% van de patiënten voorkomt, kunt u deze website raadplegen.
Eerder niet genoemde algemene bijwerkingen van hormonale therapie zijn borstvorming, afname van lichaamsbeharing, afname van spierkracht, gewrichtsklachten, hoofdpijn, vermoeidheid en oogklachten. De soort behandeling, leeftijd en aantal voorgaande behandelingen bepaalt of de man erdoor onvruchtbaar kan worden of niet. Deze mogelijke gevolgen drukken emotioneel en psychologisch zwaar op mannen.¹⁹

 

 

Tabel 1. Bijwerkingen van medicatie tegen borstkanker

Trastuzumab	Tamoxifen	Gosereline (LHRH-agonist)
>10%:Koorts, rillingen, aritmie, cardiale problemen (fibrilleren, verminderde ejectiefractie), misselijkheid en braken, dyspneu, hoofdpijn, huiduitslag, zwelling van gezicht, infecties, perifeer oedeem, stomatitis, dyspepsie, buikpijn, diarree, obstipatie, tremor, duizeligheid, opvliegers, hoesten, piepende ademhaling, paresthesie, dysgeusie, nasofaryngytis, hand-voetsyndroom, alopecie, nagelaandoening, gewrichts- of spierpijn, spierspasme/kramp, tranenvloed, conjunctivitis, anemie, trombocytopenie, leukopenie en neutropenie. 1-10%: hartfalen, cardiomyopathie, tachyaritmie, vasodilatie, astma, pneumonie, overgevoeligheidsreacties, malaise, cellulitis, gestoorde nierfunctie, droge mond, hepatitis, obstipatie, aambeien, neuropathie, hypertonie, slaperigheid/slapeloosheid, angst, depressie, acne, droge huid, jeuk, nek-of rugpijn, bot pijn, pijn in extremiteit en droge ogen.	>10%: Transpireren en opvliegers. 1-10%: ischemisch cerebrovasculair accident, trombo-embolie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, kramp in benen, alopecia, huiduitslag, vochtretentie, cataract, retinopathie, veranderingen van de cornea, verhoogde triglyceridenspiegels	Libido-afname, opvliegers, overmatig zweten, reactie op de injectieplaats, stemmingswisseling, depressie, paresthesie, verandering in bloeddruk, huiduitslag, gewrichtspijn, afname van botdichtheid en gewichtstoename. Voor mannen specifiek, zijn het: >10% erectiestoornissen, 1-10%: verlaging van glucosetolerantie, compressie van rugwervel, hartfalen, myocardinfarct, bot pijn, gynaecomastie, ureterobstructie en gevoelige borsten en in uiterste gevallen alopecia of een QT-verlenging

 

2. Psychologische aandoeningen

Het tweede deel van de WIKI zal ingaan op de psychologische symptomen die voor kunnen komen na de diagnose borstkanker. Allereerst wordt een globale beschrijving van psychische klachten gegeven. Vervolgens zal meer toegespitst worden op angst en depressie bij kanker in het algemeen (man en vrouw) en dan specifiek bij mannen met borstkanker.

 

2.1 Algemene omschrijving 

Gezondheid, ziektes en emoties zijn nauw met elkaar verbonden.²⁰ Een belangrijk model van dit verband, in de medische psychologie, is het Biopsychosociale model van Engel (zie Figuur 2). Het laat zien dat ziekte en gezondheid het resultaat zijn van de bidirectionele relatie (een relatie die twee kanten op werkt) tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Uit het model blijkt dat bij een somatische ziekte vele psychosociale klachten een rol kunnen spelen, en dat deze klachten an sich ook invloed kunnen hebben op de verschillende aspecten van de ziekte, zoals op het ontstaan, het beloop en de prognose.²¹ Dit model verduidelijkt dan ook de relatie tussen borstkanker en de veelvoorkomende psychische klachten.

 

 

Figuur 3. Een schematische weergave van het Biopsychosociale model van Engel. Gemaakt door L. Broeders, copyright free

 

De diagnose ‘borstkanker’ gaat veelal gepaard met een verscheidenheid aan psychische klachten. De voornaamste klachten bij mannen zijn; depressie, somberheid²², angst, onzekerheid, boosheid, wanhoop, schaamte, aantasting van het gevoel van eigenwaarde, -lichaamsbeeld en -controle.²³ Een overkoepelende term die ook vaak gebruikt wordt bij mannen met borstkanker is distress. Dit betreft de last die wordt ervaren, op het gebied van emotionele, sociale en lichamelijke gevolgen van borstkanker, evenals de gevolgen voor de levensbeschouwing en dagelijkse praktische bezigheden van de patiënt, die in het geding kunnen komen door de diagnose. Bijna 25% van de mannen met borstkanker rapporteert een hoge mate van distress. De klachten kunnen in verschillende fasen van het ziekteproces ontstaan; direct na de diagnose, tijdens de behandeling, na de behandeling of later (als gevolg). De late gevolgen zijn een langdurige verandering op psychisch en/of lichamelijk gebied, veroorzaakt door borstkanker en/of door de behandeling ervan. Deze veranderingen hebben een negatieve invloed op het dagelijks functioneren.²³

Omdat deze WIKI-pagina zich richt op de psychologische factoren zal hieronder verder ingegaan worden op twee van de meest voorkomende klachten; depressie en angst.

 

2.2. Angst en depressie: algemeen

Angstige en sombere gevoelens komen veel voor in het alledaagse leven. Beide emoties kunnen een positieve invloed hebben in situaties op korte termijn. Zo is angst een veelvoorkomende en ‘handige’ reactie in bedreigende situatie. Het stelt men in staat om op reële dreigingen te anticiperen of zo’n situatie te vermijden. Somberheid, ofwel een depressieve stemming, is een mogelijke manier om verlies of negatief geïnterpreteerde situaties te doorstaan of verwerken. Als angst en depressie langdurig in hoge mate, langdurig aanwezig blijven kan dat het dagelijks leven negatief beïnvloeden en ontwikkelen tot een klinische stoornis. ^20,24

De prevalentie van angststoornissen per jaar is bij mannen 7,7% en bij vrouwen 12,5% van de Nederlandse bevolking. Als ook de angstklachten mee worden geteld, wordt de prevalentie een stuk hoger, namelijk voor mannen 19 per 1000 mensen en voor vrouwen 38 per 1000. De incidentie voor mannen betreft 2 per 1000 inwoners en voor vrouwen 4.²⁵ De prevalentie van depressie is bij mannen is 4,1% en bij vrouwen 6,3% van de Nederlandse bevolking. Ongeveer 18,7% van de totale Nederlandse bevolking is ooit in zijn of haar leven gediagnostiseerd met een depressieve stoornis.²⁶  De incidentie bij mannen is 5 per 1000 mensen per jaar en bij vrouwen 8 per 1000.²⁷

Een depressieve stoornis valt in het Handboek voor de Classificatie van Psychiatrische Stoornissen (DSM-5) onder de categorie ‘depressieve-stemmingsstoornissen’.²⁸ De voornaamste kenmerken van een depressie zijn een sombere stemming of het verlies van interesse of plezier, ook wel anhedonie genaamd. De kans op het ontwikkelen van een depressie is groter in de gevallen van een eerder doorgemaakte depressie, recent stressvolle gebeurtenissen, een jonge leeftijd, weinig sociale steun, ernstige fysieke beperkingen en pijn.³ Voor een overzicht van de complete symptomen kan deze website geraadpleegd worden.

Onder de categorie angststoornissen in de DSM-5 vallen vele verschillende soorten zoals; een paniekstoornis, een sociale angststoornis en een gegeneraliseerde-angststoornis. Deze uiten zich in verschillende kern symptomen en klachten. Maar de vaak overeenkomende symptomen zijn het ervaren van overmatige angst in situaties waarin gevaar afwezig is, wat het beroeps en/of sociaal functioneren negatief beïnvloedt.²⁹ De diversiteit aan symptomen die mogelijk bij een depressie of angststoornis kunnen voorkomen, staan uitgebreid verder beschreven de DSM-5. Een volledig overzicht van de verschillende angststoornissen en symptomen is te vinden op deze website.

Voor het diagnosticeren voor een depressieve- of angststoornis kan gebruik gemaakt worden van de DSM-5 criteria en zijn er, naast het diagnostisch interview, ondersteunende vragenlijsten beschikbaar zoals, de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), de Beck Depression Inventory (BDI), voor ouderen de Geriatric Depression Scale en de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D).³

 

2.2.1 Angst en depressie bij kanker

Bij kanker zijn de emoties verdriet, boosheid en somberheid een natuurlijke reactie. Normaal komen en gaan deze emoties, maar als de patiënt in een neerwaartse spiraal terecht komt, en deze gevoelens niet verdwijnen is de kans op het ontwikkelen van een depressie aanwezig.²² Ook angst is een veel voorkomende emotie bij borstkanker, vanwege de onzekerheid, de onvoorspelbaarheid en de behandeling van de ziekte.³ Zo kan er angst ontstaan door pijn, de dood of terugkeer van de ziekte.³⁰ Wanneer de angst in weken tot maanden na de diagnose niet afneemt, en het boven het gemiddelde bevolkingsniveau blijft, kan er sprake zijn van de ontwikkeling van een angststoornis.

Volgens het NEMESIS-2 onderzoek, is de prevalentie van angststoornis 10,1% per jaar en stemmingsstoornissen bij de algemene Nederlandse bevolking 6,1% per jaar ²⁶ en bij kankerpatiënten het dubbele.³ Daarnaast blijkt dat de mate van angst en depressie symptomen verschillen bij verschillende typen kanker, sekse en leeftijd. Zo rapporteren vrouwen met kanker over het algemeen hogere mate van angst en depressie, en rapporteren mannen met prostaatkanker relatief weinig angst en depressie symptomen.³¹ 

 

2.2.2 Angst en depressie bij mannen met borstkanker

Op veel webpagina’s komt naar voren dat de voornaamste klachten bij mannen met borstkanker angst en depressie zijn. Er is daarentegen binnen deze doelgroep nog weinig onderzoek gedaan naar de psychische klachten tijdens of na de behandeling. Ook zijn er tegenstrijdigheden over psychologische klachten in de literatuur te vinden. In een enkele studie wordt zelfs geen hoge, maar juist een lage mate van angst en depressie gerapporteerd bij mannen met borstkanker. Er wordt echter wel een hoge mate van traumatische stress symptomen gevonden. Voorbeelden hiervan zijn nachtmerries, schrikachtig zijn en last van prikkelbaarheid. De verklaring hiervoor is dat mannen vaker een meer ontkennend verdedigingsmechanisme ontwikkelen, wat helpend kan zijn op de korte termijn (minder angst en depressie). Maar op de lange termijn zou dit kunnen zorgen voor uitstel van het inschakelen van professionele hulp, door ontstane traumatische stressklachten.³²

Vanwege tegenstrijdige resultaten en het geringe onderzoek van psychische klachten bij mannen met borstkanker, is het noodzakelijk om dit nader te blijven onderzoeken.

        

2.3 Beloop van angstige en depressieve klachten

Al eerder werd genoemd dat allerlei psychische klachten in verschillende fasen van het ziekteproces kunnen voorkomen. Hetzelfde geldt voor depressie en angst.

Ondanks het geringe onderzoek naar psychische klachten bij mannen met borstkanker, is er wel veel bekend over de ziekte ‘kanker’ in het algemeen, borstkanker bij vrouwen en over ‘somatische ziektes’ (lichamelijke ziektes) in het algemeen. Gezien de verwachting dat de klachten deels overeenkomen wordt het globale beloop van angst en depressie bij verschillende fasen uiteengezet.

De diagnose kanker kan onverwacht zijn en hard aankomen. Hierdoor kunnen de mate van angstige en sombere gevoelens erg hoog zijn. De patiënten maken zich veel zorgen over de ziekte, de progressie, de behandeling en de gevolgen. Tijdens de behandeling wordt door meeste studies een gelijkwaardig gestegen niveau van angst en depressie gevonden.³³

Bij vrouwen met borstkanker ervaart ongeveer twee derde na de diagnose psychische klachten. Hiervan heeft ongeveer de helft alleen in de eerste maanden na de diagnose klachten, een kwart tijdens het hele ziektetraject en een kwart na de behandeling.³⁴

Het voorkomen van psychische klachten in verschillende fasen verschilt per patiënt. Het blijkt dat bijvoorbeeld sommige patiënten tijdens de behandeling vooral bezig zijn met overleven. Hierdoor kan het zijn dat na de behandeling, als het leven weer terugkeert naar ‘normaal’, de psychische klachten toenemen. Er wordt dan stilgestaan bij wat de patiënt heeft doorstaan, wat er veranderd is door de ziekte en of er eventuele nodige aanpassingen in het dagelijks leven nodig zijn.²⁰

Aangezien de emotionele problemen in verschillende ziektestadia kunnen voorkomen en dit ook voor iedere patiënt anders verloopt, is het van groot belang dit goed te blijven monitoren gedurende het gehele ziekteproces. Vandaar dat artsen vaak met borstkanker patiënten de ‘lastmeter’ invullen op meerdere momenten en hulp bieden als dit nodig is, door middel van bijvoorbeeld therapieën of medicatie.

 

 

Figuur 4. De lastmeter. © Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Verkregen via: https://www.kanker.nl/kankersoorten/borstkanker/gevolgen-bij-borstkanker/lastmeter, toestemming verkregen van IKNL

 

2.4 Medicatie tegen depressie en angst

In de komende alinea’s zal er meer verteld worden over de farmacotherapie (medicatie) die ingezet kan worden, volgens de algemene richtlijnen van de Federatie voor Medische Specialisten bij depressieve- en/of angstklachten.³⁵ Er zal hier worden ingegaan op zowel de richtlijnen voor het geven van het medicijn als de mogelijke bijwerkingen die kunnen ontstaan. Daarnaast zal er gedetailleerd ingegaan worden op de werking van medicatie tegen depressie (antidepressiva) en angst (anxiolytica) op celniveau. Om deze informatie goed te begrijpen is het nodig om basiskennis te hebben van het zenuwstelsel. Voor een duidelijke, visuele uitleg hiervan verwijzen wij graag naar deze website.

 

2.4.1 Medicatie tegen depressie

Wanneer een depressie ambulant (thuis) behandeld wordt, hebben selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s) een lichte voorkeur boven een tricyclische antidepressiva (TCA).³⁵ Helaas heeft niet elke depressieve patiënt een gewenste respons op de eerste keuze antidepressiva en vaak moeten er meerdere varianten geprobeerd worden voordat een passend medicijn gevonden is. Een respons betekent dat ongeveer de helft van de depressieve symptomen verdwijnen. Ongeveer één derde van de patiënten heeft een respons op het eerste medicijn en in totaal geeft twee derde een respons na 4 verschillende antidepressiva geprobeerd te hebben.³⁶ 

 

2.4.2 De werking van SSRI’s

Zoals in literatuur staat beschreven grijpen SSRI’s aan op de serotonine heropname pomp.³⁶ Bij patiënten met een depressie wordt verondersteld dat er een tekort aan uitwisseling van serotonine is tussen de zenuwcellen in de hersenen.  Dit betekent dat er te weinig signalen worden overgedragen tussen deze cellen. Daarnaast hebben depressieve patiënten meer serotonine receptoren op de rand van de cellen zitten. Receptoren zijn de bindingsplekken op een zenuwcel voor neurotransmitters zoals serotonine. Het ‘overschot’ aan receptoren dat mensen met een depressie hebben, is waarschijnlijk (een deel van) de oorzaak van de depressieve klachten die patiënten ervaren. Op dit principe is ook de werking van antidepressiva gebaseerd. Wanneer een SSRI de heropname van overgebleven serotonine de cel in blokkeert, zal er meer serotonine in de ruimte tussen de cellen blijven waardoor er weer meer signalen overgedragen kunnen worden tussen de cellen. Uiteindelijk zullen er hierdoor een deel van de serotonine receptoren verdwijnen van het membraan van het neuron, waardoor er weer ongeveer zoveel receptoren zitten als bij een gezond persoon. Mogelijk komt het door dit mechanisme dat de depressieve klachten een aantal weken na het beginnen met de medicatie verminderen of zelfs verdwijnen. Hoe lang dit duurt en of het medicijn werkt hangt af van het soort antidepressivum en of het aanslaat bij de specifieke persoon.³⁶ Bijwerkingen van SSRI’s die in het algemeen relatief frequent voorkomen³⁷, staan in Tabel 2.  

 

 

Tabel 2. Bijwerkingen van medicatie voor depressie en angst

SSRI’s	TCA’s	Benzodiazepines
Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, verminderd libido, erectie-/ejaculatiestoornis, vertraagd orgasme, anorgasmie, hoofdpijn, toegenomen angst, agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, slaperigheid, droge mond, zweten Onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken: Misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, nervositeit, agitatie, slapeloosheid	Gewichtstoename, slaperigheid, constipatie, wazig zien, droge mond, duizeligheid en verlaagde bloeddruk.	Ongunstige effecten op de psychomotoriek, spierverslapping, duizeligheid; anterograde amnesie, verwardheid en desoriëntatie (m.n. ouderen); afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen; tolerantie voor het hypnotisch effect (na ca. 2 weken); paradoxale reacties zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties, psychosen (m.n. bij ouderen en kinderen); afname REM-slaap en diepe slaap.

2.4.3 De werking van TCA’s

Alle tricyclische antidepressiva (TCA’s) blokkeren de heropname van noradrenaline en zijn antagonist van H1-histamine, alfa-1-adrenaline en muscarine cholinerge receptoren. Dit betekent dat TCA’s de werking van deze receptoren (gedeeltelijk) blokkeren. Hierdoor kunnen de stofjes dus niet binden op de cel. Verder blokkeren TCA’s voltage gevoelige ion kanalen voor natrium. Sommige TCA’s zijn ook inhiberend voor de eerder besproken serotonine heropname pomp. TCA’s werken erg goed tegen depressieve klachten maar kunnen ook erg veel bijwerkingen geven. Deze staan in Tabel 2 verwerkt. Het blokkeren van de H1-histamine-receptoren kan voor gewichtstoename en slaperigheid zorgen. Het blokkeren van de muscarine receptoren kan zorgen voor constipatie, wazig zien, een droge mond en slaperigheid. Wanneer de adrenaline receptoren worden geblokkeerd, kan men bijwerkingen ervaren zoals slaperigheid, duizeligheid en verlaagde bloeddruk. Wanneer voltage gevoelige natriumkanalen geblokkeerd worden, kan dit in een overdosis leiden tot een coma, hersenbloedingen, aritmie en zelfs de dood.³⁶ Bij beide bovenbeschreven antidepressiva is het nodig te bekijken welke eigenschappen en aandoeningen de patiënt heeft om een verantwoorde keuze te maken welk antidepressivum het meeste geschikt is.³⁸

 

2.4.4 Medicatie tegen angst

De eerste en tweede keuze farmacotherapie voor patiënten met een angststoornis volgens de multidisciplinaire richtlijn van het Trimbos instituut zijn opnieuw SSRI’s en TCA’s. De werking van deze is hierboven uitgelegd.

Ook kunnen benzodiazepinen worden voorgeschreven tegen angstklachten.³⁹ Benzodiazepinen binden aan gamma-aminobutyric-acid (GABA) receptoren. Wanneer de neurotransmitter ‘GABA’ samen met benzodiazepine bindt aan de receptor wordt een ion kanaal opengezet, waardoor negatief geladen chloride ionen het neuron in kunnen stromen. Hierdoor wordt de gehele cel wat minder positief geladen waardoor er minder kans is dat er een actiepotentiaal ontstaat. Het neuron zal dus minder snel signalen gaan vuren. Over het algemeen wordt angst geassocieerd met een overactief brein (wat betekent dat veel neuronen veel aan het vuren zijn). Hierdoor ontstaan angstklachten. Wanneer dit vuren wordt ‘afgeremd’ door een medicijn zoals benzodiazepines, worden waarschijnlijk de angstklachten verminderd. Een nadeel van benzodiazepinen is dat een patiënt er tolerant voor kan worden. Dit betekent dat iemand steeds meer van het medicijn moet gebruiken om hetzelfde effect te ervaren, of er verslaafd aan kan raken.³⁶ Relatief veel voorkomende bijwerkingen van benzodiazepinen worden weergegeven in Tabel 2.

 

Een duidelijk samenvattend filmpje van hoe antidepressiva werkt is hieronder te zien.

 

Filmpje 1. Hoe werken antidepressiva. Minddistrict NL. (2017, 11 mei). Verkregen van https://www.youtube.com/watch?v=jezugETYrB4

 

3. Comorbiditeit, Kwaliteit van leven en Interactie tussen oncologische medicatie en antidepressiva

In het derde en laatste deel van deze WIKI worden drie hoofdonderwerpen besproken. Ten eerste wordt teruggegrepen op de psychische component dat komt kijken bij mannen met borstkanker. Er zal worden toegelicht dat het hebben van meerdere ziektes tegelijkertijd (comorbiditeit) de diagnosestelling bemoeilijkt. Ook wordt de invloed van depressie en angst op de prognose beschreven. Vervolgens wordt het onderwerp kwaliteit van leven uitgewerkt, specifiek voor de mannelijke borstkankerpatiënt. Dit verschilt namelijk in vergelijking met vrouwelijke borstkankerpatiënten. Tot slot zal de interactie tussen medicatie die gegeven kan worden bij mannen met borstkanker en de medicatie die gegeven kan worden bij een depressie (antidepressiva), besproken worden. Er wordt afgesloten met een conclusie en aanbeveling voor toekomstig onderzoek.

 

3.1 Comorbiditeit compliceert diagnosticeren

Het samen voorkomen van psychische en somatische aandoeningen (comorbiditeit) is in vele studies aangetoond. Depressie en angst zijn de meest voorkomende (comorbide) psychische klachten bij somatische aandoeningen.²⁰

De diagnose ‘depressie’ is moeilijk te stellen, gezien de aanwezigheid van verschillende somatische symptomen zoals: verstoorde eetlust, veel of weinig slapen, verminderde concentratie en vermoeidheid. Deze symptomen zouden ook veroorzaakt kunnen worden door de somatische ziekte ‘borstkanker’, de behandeling ervan of door de psychische ziekte ‘depressie’. Hierdoor is het moeilijk te bepalen door welke aandoening het symptoom veroorzaakt wordt.³

Zoals eerdergenoemd is een veel gebruikte vragenlijst voor angst en depressie bij somatische ziekte de HADS. Deze corrigeert voor de invloed lichamelijke ziekten. Lichamelijke symptomen zoals duizeligheid, hoofdpijn en vermoeidheid worden dus niet gemeten.⁴⁰

Het geeft enkel een indicatie van de aanwezige mate van angst en depressie en daarom mag de vragenlijst niet gebruikt worden om een diagnose te stellen. Hierdoor is, naast ondersteunende vragenlijsten, een uitgebreid (semigestructureerd) diagnostisch interview noodzakelijk.

Ondanks dat de diagnose niet gemakkelijk te stellen is, is het van groot belang om depressie en angst te diagnosticeren. Het kan vele negatieve invloeden hebben op het leven van de patiënt, zoals: een verminderd kwaliteit van leven, minder snel terugkeren naar werk en een slechtere prognose bij borstkanker.⁴⁰

 

3.2 Effect van angst en depressie op de prognose bij (borst)kanker 

Zoals hierboven benoemd hebben depressie en angst een negatieve invloed op een somatische ziekte, bijvoorbeeld op de prognose. Zo blijkt dat het hebben van een depressie lijdt tot 80% meer kans op overlijden.⁴¹

Daarnaast leidt een depressie tot een hogere last van symptomen, functionele beperkingen, medische kosten, lage zelfzorg en verminderde therapietrouw. Dit wordt mogelijk verklaard door de samenhang van angst en depressie met ontstekingsfactoren, de Hypothalamic Pituitary Adrenal-axis (de HPA-as), het autonome zenuwstelsel en metabole factoren.⁴² Ook zijn er in diverse studies andere negatieve effecten gevonden van depressie en angst op verschillende aspecten van de ziekte ‘borstkanker’.

Zo onderschrijft een andere studie de negatieve invloed van depressie op de prognose na borstkanker. Dit leek echter wel afhankelijk van de fase van de tumor en of de depressie al dan niet voorafgaand aan de primaire behandeling aanwezig was. Vrouwen die in een latere fase van borstkanker zijn, hebben een hogere mortaliteit. Gezien het feit dat mannen vaker pas later in het proces de diagnose borstkanker krijgen, is het mogelijk dat depressie op eenzelfde manier een negatieve invloed heeft op de prognose ervan.⁴³
Een kritische noot bij onderzoek naar prognostische factoren in het beloop van borstkanker is de onduidelijkheid over de onafhankelijkheid van depressie en angst rondom de ziekte. Eerder onderzoek⁴⁴ geeft aan dat depressie en angst een substantiële impact hebben op de overleving van vijf jaar na diagnose, maar dat deze invloed onafhankelijk niet significant is. Zij pleiten ervoor depressie en angst onder dezelfde noemer ‘psychological distress’ te laten vallen.

Zoals eerder beschreven worden er in de literatuur verschillende mate van angst en depressie gevonden bij verschillende kankersoorten, leeftijd en sekse. De verschillende bevindingen worden verklaard doordat veel onderzoekers een andere manier hebben van onderzoek doen. Zo is het vaak onduidelijk of er een klinische diagnose gesteld is, of dat er alleen sprake is van angstige- of depressieve klachten. Ook zijn er verschillende grenswaarden gehanteerd (wanneer een diagnose gesteld wordt) en worden er verschillende meetinstrumenten gebruikt (die tevens verschillen van kwaliteit). Als laatste worden er op verschillende momenten in het ziekteproces de mate van angst en depressie gemeten, terwijl er bekend is dat deze variëren tijdens het ziektebeloop. Al dit bovengenoemde draagt bij aan het feit dat er grote verschillen worden gevonden. Meer onderzoek met een meer consistente aanpak zou leiden tot een duidelijker beeld van de psychische problematiek.³¹

Ondanks de uiteenlopende gevonden psychische klachten blijkt uit literatuur dat het van groot belang is om een comorbide angst- en of depressieve stoornis bij mannen met borstkanker te diagnosticeren en te behandelen. De psychische staat is namelijk van belang voor de kwaliteit van leven van de patiënt (zie 3.4) en heeft invloed op het beloop en de prognose. De standaardbehandeling hiervoor is het gebruik van medicatie, naast verschillende mogelijke therapieën[1] .

 

3.3 Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven is een construct dat de afgelopen decennia binnen de oncologie steeds belangrijker is geworden. Mede daarom wordt hier in deze WIKI daar specifiek aandacht aan besteed. Er is namelijk nog veel winst te behalen op het gebied van kwaliteit van leven voor mannen met borstkanker. Dit afsluitende onderdeel is samen met de conclusie dan ook een oproep aan professionals en patiëntenorganisaties om zich hiervoor te blijven inzetten.

Kwaliteit van leven is een breed kader. In deze tekst wordt de definitie van het Koningin Wilhelmina Fonds aangehouden, namelijk: “KWF verstaat onder kwaliteit van leven de zelfperceptie van (ex-)kankerpatiënten van hun positie in het leven binnen de cultuur en het waardesysteem waarin ze leven in relatie tot hun doelen, verwachtingen, normen en belangen”.⁴⁵ Het concept ‘kwaliteit van leven’ wordt beïnvloed door de kwaliteit van zorg, de effecten van kanker(behandeling), alsmede de fysieke, cognitieve en psychische gezondheid, mate van onafhankelijkheid, sociale omgeving en persoonlijke overtuigingen⁴⁵ en wordt tot slot onder andere beïnvloed door medische en psychosociale factoren.

De mogelijke resultaten van een behandeling voor kanker worden tegenwoordig bijna altijd afgezet tegen de impact die deze behandeling zal hebben op iemands leven.⁴⁶ Daarnaast is aandacht voor het leven na kanker hard nodig, want mensen met kanker overleven de ziekte gelukkig steeds vaker.

 

3.3.1 Kwaliteit van leven en borstkanker bij mannen

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij borstkanker. De diagnose ‘borstkanker’, de behandeling en het leven na borstkanker hebben stuk voor stuk effect op de kwaliteit van leven. Zo brengen de diagnose en de behandeling lichamelijke symptomen met zich mee die de kwaliteit van leven negatief kunnen beïnvloeden, waaronder vermoeidheid en verminderde slaapkwaliteit.⁴⁶

Naast lichamelijke symptomen is er ook sprake van emotionele distress. Zoals eerdergenoemd ervaart ongeveer een kwart van de mannen met borstkanker gevoelens van distress en ook dit heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven.²³

Er worden meerdere stappen gezet om de kwaliteit van leven van ziekenhuispatiënten in kaart te brengen en positief te beïnvloeden. Borstkankerpatiënten, mannelijk of vrouwelijk, kunnen bijvoorbeeld gebruik maken van OncoKompas 2.0 om inzicht te krijgen in de eigen kwaliteit van leven. Dit gebeurt via de zorgverlener, en kan leiden tot het advies om gebruik te maken van psychologische hulp.⁴⁷
Wetenschappelijk onderzoek naar kwaliteit van leven bij mannen met borstkanker is lang ontoereikend gebleken. Er zijn weinig prospectieve studies uitgevoerd bij mannen met borstkanker, en mannelijke borstkankerpatiënten zijn altijd geëxcludeerd uit klinische trials⁴⁸, of worden bij de analyse niet meegenomen, zoals ook in een onderzoek naar voorspellers van kwaliteit van leven uit 2005.⁴⁹
Uit onderzoeken met diepte-interviews komen echter wel interessante resultaten naar voren, maar dit gaat vaak om oude studies. Zo bleek in het verleden uit interviews met mannen met eerstegraads familieleden (zussen) met borstkanker dat deze mannen vaak een vermijdende manier van coping gebruikten uit angst, omdat zij zich bewust waren van een eigen verhoogd genetisch risico.⁵⁰ Ook mannen waarbij naar voren kwam dat zij drager van het BRCA1 of BRCA2 gen waren, rapporteerden sterke emotionele reacties op dat nieuws, en gaven veelal aan het resultaat privé te houden en dit niet snel te willen bespreken met andere mannen. Deze resultaten kunnen niet zomaar worden gegeneraliseerd naar de gehele mannelijke borstkanker patiëntenpopulatie.
In een kwalitatieve studie naar de beleving van mannen met (het risico op) borstkanker kwam eveneens naar voren dat de participanten van mening waren dat er te weinig genderspecifieke informatie beschikbaar was, wat betreft seksuele disfunctie of een aangetast body image. Dit zorgde bij hen voor distress.⁵¹
Er is een grote behoefte aan klinische trials en exploratief onderzoek bij mannelijke borstkankerpatiënten omdat er weinig bekend is over de verschillen tussen beide geslachten. Het gaat hierbij om verschillen in het effect van medicamenteuze behandeling van borstkanker maar ook om geslachtsverschillen op sociaal-emotioneel, psychologisch en cognitief gebied. Gelukkig worden er wel stappen gezet. In een eerste vergelijkende studie over kwaliteit van leven bij mannelijke borstkankerpatiënten werd de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van mannelijke borstkankerpatiënten vergeleken met die van vrouwen. Hieruit kwam naar voren dat de mannelijke borstkanker patiënten een betere kwaliteit van leven ervaren op het gebied van ‘fysiek-’ en ‘emotioneel rol functioneren’ (in hoeverre iemand de emotionele en fysieke taken die hij acht uit te moeten kunnen voeren, daadwerkelijk kan uitvoeren), pijn, vitaliteit, ‘sociaal functioneren’ en mentale gezondheid. Dit indiceert een relatief betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij mannen met borstkanker dan bij vrouwen-.⁵⁰ Mannelijke borstkankerpatiënten scoorden echter, vergeleken met de gezonde mannelijke populatie in dezelfde leeftijdsgroep (61-70 jaar oud), lager op alle onderdelen van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Vergeleken met de referentiepopulatie met kanker (mannen tussen de 61 en 70) ervaren mannelijke borstkankerpatiënten meer beperkingen als het ‘fysiek-’, ‘emotioneel rol functioneren’, ‘sociaal functioneren’ en ‘fysiek functioneren’ betreft.⁵²
De resultaten wekken de suggestie dat psychosociale interventies (gericht op rol functioneren) bij mannelijke borstkankerpatiënten effectief zouden kunnen zijn.

 

Het International Male Breast Cancer Program lanceerde in 2014 een grote prospectieve internationale registratie van mannelijke borstkankerpatiënten, om gehoor te geven aan de grote behoefte aan meer onderzoek. Het doel van deze exploratieve registratie was het vergaren van informatie over en te ontdekken of het mogelijk is om een grote klinische trial te starten bij deze patiëntengroep. Op hetzelfde moment liep er een grote retrospectieve studie naar borstkanker bij mannen. Data werd verzameld in negen landen, waaronder Nederland en België, en vormde de grootste bestudeerde patiëntengroep ooit (met 1700 mannelijke borstkanker patiënten).⁵³
Naast deze twee onderdelen was de visie ook om een studie uit te voeren naar de kwaliteit van leven bij mannelijke borstkankerpatiënten. Al met al heeft het gehele programma, genaamd de EORTC 10085 Male BC intergroup study, veel belangstelling gekregen. Het wordt volledig academisch ondersteund, onder andere door het Nederlandse Pink Ribbon.
De data van de kwaliteit van leven studie zijn nog niet bekend, maar met deze proefpersoon-verzameling is aangetoond dat het mogelijk is om gevalideerde klinische trials uit te voeren bij mannen met borstkanker, ondanks de zeldzaamheid van de aandoening.⁵⁴

 

3.4 De invloed van medicatie 

Eerder is genoemd dat de symptomen van een depressie overlap hebben met de somatische symptomen van kanker. In het volgende stuk wordt er ingegaan op de rol die medicatie speelt bij mannen met borstkanker die daar specifiek voor behandeld worden en tegelijkertijd antidepressiva slikken. De eerdergenoemde medicatie die gebruikt wordt door mannen tegen de borstkanker (Trastuzumab, Tamoxifen en Gosereline) heeft veel vervelende bijwerkingen, zoals staan beschreven in Tabel 1.

Het hebben van ernstige bijwerkingen kan ervoor zorgen dat een patiënt zich erg ellendig of wanhopig gaat voelen. Dit moet niet verward worden met het daadwerkelijk hebben van bijvoorbeeld een depressie. Specifieke bijwerkingen bemoeilijken ook mogelijk het stellen van een angststoornis en/of depressieve stemmingsstoornis. Zo staan ‘angst’ en ‘depressie’ in de bijwerkingen van Trastuzumab beschreven. Voor Gosereline staat ook ‘depressie’ in de lijst van redelijk vaak voorkomende bijwerkingen. Wanneer een patiënt veel last heeft van psychologische bijwerkingen, kunnen verschillende vormen van antidepressiva ingezet worden. Niet elke vorm van medicatie kan ingezet worden wanneer een patiënt ook een oncologische behandeling volgt. In het volgende stuk zal er gedetailleerd in worden gegaan op de interactie van de medicatie tegen kanker en antidepressiva.

 

3.4.1 Interactie antidepressiva met oncologische medicatie

Over de afgelopen jaren is het een trend dat er steeds meer antidepressiva bij kankerpatiënten met milde tot ernstige depressieve episodes wordt voorgeschreven. Deze patiëntengroep is echter zeer kwetsbaar voor mogelijke drug-interacties, gezien het verzwakte, fysieke lichaam en het nemen van meerdere soorten medicatie tegelijkertijd.⁵⁵ Er moet dus gewaakt worden voor een mogelijk gevaarlijke (farmacologische) interactie tussen de middelen, zodat er zo min mogelijk ongewenste bijwerkingen zijn en de drugs tegen kanker zo efficiënt mogelijk blijven werken. Kleine variaties in het bloed van antidepressiva en oncologische medicatie kunnen ervoor zorgen dat de effecten van deze medicatie te klein (niet goed werkend) of te groot (vergiftigend) zijn. Er is een vermoeden dat beide medicatie op meerdere manieren (zowel farmacodynamisch als farmacokinetisch) elkaar kunnen beïnvloeden buiten de manier waarop het medicijn oorspronkelijk werkt.⁵⁵ In paragraaf 3.3.2 worden er specifieke voorbeelden gegeven van bekende interacties tussen medicatie voor borstkanker en depressie. Om dit goed te begrijpen zal eerst uitgelegd worden hoe medicatie door het lichaam wordt verwerkt (farmacokinetiek).

De manier waarop de medicatie door het lichaam opgenomen (absorptie), verdeeld (distributie) of uitgescheiden wordt (excretie), wordt deels bepaald door of iemand de eerdergenoemde specifieke genetische variant (van enzym CYP450) heeft. CYP450 is een stofje dat lichaamseigen en lichaamsvreemde stoffen afbreekt. Bij mensen die een nadelig, genetische variant dragen, kunnen een vertraagde of verhoogde afbraak van lichaamsvreemde stoffen verzorgen. Dit resulteert mogelijk in een ongewenst level van de medicatie in het bloed, en meer mogelijkheid tot onderlinge interactie bij meerdere medicatie. Een verminderde werkzaamheid van oncologische medicatie en verhoogde giftigheid ervan, heeft uiteraard implicaties voor de keuze van behandeling.⁵⁵ Helaas zijn de genoemde medicatie interacties nog maar weinig onderzocht. De informatie is gebaseerd op enkele onderzoeken en moet daarom zorgvuldig worden geïnterpreteerd.

 

3.4.2 Tamoxifen

Tamoxifen is, zoals eerder besproken, een veel ingezette medicamenteuze behandeling voor borstkanker bij mannen. In Tabel 3 is een overzicht te zien van welke antidepressiva vermeden, niet afgeraden (niet gecontra-indiceerd) en aangeraden (geïndiceerd) worden, wanneer een patiënt Tamoxifen slikt.⁵⁶ De antidepressiva die beter vermeden kunnen worden zijn: tricyclische antidepressiva, paroxetine en fluoxetine. Deze antidepressiva zijn sterke remmers van het enzym CYP2D6. Dit enzym is een variant van het eerdergenoemde CYP450. Mensen met CYP2D6 bestaan uit 2-7% van alle mensen, en breken in hoog tempo lichaamsvreemde stoffen af (snelle metaboliseerders).
Wanneer dit enzym geremd wordt, is de afbraak van Tamoxifen vertraagd waardoor er meer kans is op een ongewenst effecten, zoals een te hoge waarde van Tamoxifen in je bloed. Milde remmers van CYP2D6 zijn bupropion, duloxetine en sertraline. Deze worden dus niet geïndiceerd maar ook niet gecontra-indiceerd. De SSRI’s die worden aangeraden zijn citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, milnacipran en venlafaxine. Deze antidepressiva hebben namelijk geen invloed op het metabolisme en op die manier dus het klinische effect van tamoxifen. Toch moet er altijd rekening gehouden worden met meer factoren, wanneer er een keuze gemaakt wordt voor een bepaald antidepressivum.

 

Tabel 3. Antidepressiva in combinatie met Tamoxifen
Vermeden	Niet afgeraden	Aangeraden
TCA’s Paroxetine Fluoxetine	Bupropion Duloxetine Sertraline	Citalopram Desvenlafaxine Escitalopram Milnacipram Venlafaxine

 

Er is echter veel tegenstrijdig onderzoek te vinden. In een ander onderzoek⁵⁷ wordt er namelijk geen toegenomen risico gevonden op het opnieuw krijgen van borstkanker in vrouwen, die Tamoxifen in combinatie met antidepressiva gebruikten. Dit artikel spreekt over enkel vrouwen en het risico bij mannen is helaas nog niet onderzocht. 

Zeer recent onderzoek⁵⁸ presenteert resultaten waaruit blijkt dat paroxetine (een SSRI: antidepressivum) voor geprogrammeerde celdood (apoptose) zorgt in menselijke borstkankercellen. Dit is onderzocht in borstkankercellen die zijn weggenomen uit het lichaam, waardoor de werking van paroxetine op losse borstkankercellen in kaart gebracht kon worden. Dit is dus echter geen klinisch experiment in proefpersonen geweest. Daarom staat het onderzoek naar paroxetine als mogelijke aanvullende behandeling tegen kanker nog in de kinderschoenen. Voor meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp kunt u het gehele artikel op deze website vinden.

 

3.4.3 LHRH-agonisten

Hoewel er nog gebrekkig onderzoek naar de precieze interactie van LHRH-agonisten met medicatie voor psychologische problematiek is, zijn er wel studies die een tipje van de sluier lichten. De LHRH-agonisten hierboven genoemd in kopje 1.4.3 hebben uiteindelijk in de teelballen een castrerend effect. De aanmaak van testosteron is bijna nihil. Stofjes in de hersenen die de aanmaak van dit hormoon realiseren (LHRH), zorgen tegelijkertijd voor meer angstremmende- en antidepressieve effecten in het brein. Deze stofjes blijven ondanks het uiteindelijke uitblijven van testosteron, wel in het brein aanwezig. Ze verhogen de neurotransmitter GABA (dat angstremmend werkt) en zorgen voor betere werking als er een antidepressivum wordt gegeven. Omgekeerd zorgen antidepressiva tevens voor meer LHRH-cellen in het brein.⁵⁹ Dat dit proces zich bij muizen afspeelt, betekent niet dat het ook werkt bij mensen (of mannen met borstkanker). Het is echter wel een mooi aanknopingspunt voor verder onderzoek.

 

3.5 Samenvatting

Borstkanker bij mannen is een ziekte met weinig bekendheid. Wereldwijd is zo’n 1% van de borstkankerpatiënten een man en daarom is er weinig onderzoek gedaan naar deze specifieke patiëntengroep.⁴ Informatie wordt daarom veelal gebaseerd op studies bij vrouwelijke borstkankerpatiënten.
Om deze reden is er ook weinig bekend over de psychologische gevolgen en daarmee de kwaliteit van leven van mannen met borstkanker. De meest voorkomende psychologische comorbiditeiten voor mannen met borstkanker lijken depressie en angst. Medicatie tegen deze psychologische problemen kunnen interacteren met de medicatie tegen borstkanker. Het is moeilijk, maar niet onmogelijk om een voldoende grote steekproef te verzamelen om gedegen onderzoek te doen naar medicatie, psychologische factoren en borstkanker bij mannen, en hier worden veelbelovende stappen in gezet. Het internationale borstkanker programma voor mannen analyseert en verzamelt ook op dit moment informatie van meer dan 1400 mannen met borstkanker. Ook bij steeds meer lopende klinische trials naar interventies voor borstkanker worden mannen betrokken. Het doel van deze WIKI-pagina is daarom om een aanvullende bron te vormen op de beschikbare (online) literatuur voor professionals, patiënten en naasten.

 

 

Figuur 5. Aandacht voor borstkanker. Verkregen via: © Maialisa, Pixabay, copyright free

 

3.6 Conclusie

De beschreven bevindingen in het onderzoeksgebied van mannelijke borstkanker zijn hoopvol en benadrukken het belang van dergelijk onderzoek bij mannen. Naast studies naar kwaliteit van leven wordt in steeds meer onderzoek onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Een zeer recent voorbeeld is een lopend onderzoek naar een meditatie interventie bij ex-borstkankerpatiënten. Er wordt gekeken of deze interventie een positief effect heeft op de hersenfuncties van patiënten die chemotherapie hebben gehad. Mannen die in de afgelopen 10 jaar borstkanker hebben gehad, kunnen zich sinds 1 maart 2019 aanmelden voor deze studie. Op deze website is hier meer over te lezen. Ook loopt er een grote retrospectieve/prospectieve studie in Amerika, met als doel om de biologie van borstkanker bij mannen beter te begrijpen. Zie deze website voor meer. Ook wat betreft de werking van medicatie bij mannelijke borstkanker zijn onderzoeken gaande of al afgerond. Een voorbeeld is een onlangs afgeronde studie naar de werking van Tamoxifen, vergeleken met Tamoxifen in combinatie met een GnRH analoog en een aromatase inhiberend middel met een GnRH analoog bij mannen. Zie deze website voor meer. Kortom, er is steeds meer aandacht voor de geslachtsverschillen als het gaat om borstkanker, zowel op fysiologisch als op psychologisch gebied.

Onze aanbeveling is dan ook om meer onderzoek te starten naar kwaliteit van leven bij mannelijke borstkankerpatiënten, en specifieke biologische, medische en psychosociale factoren bij deze mannen onder de loep te nemen. Dit kan met het opstarten van nieuwe studies, en met het toevoegen van mannelijke borstkanker patiënten aan studies waar nu alleen vrouwen voor worden geselecteerd. Deze stappen zijn essentieel voor het verbeteren van de standaard omtrent zorg voor mannelijke borstkankerpatiënten.

 

Acknowledgements

Met dank aan:
Lisa Broeders

Linde Claassen
Malou Proper
Else Treffers

 

Deze informatie is verkregen en samengevoegd voor het vak ‘Psychofarmacologie’ aan de Universiteit van Tilburg. Er kunnen derhalve geen rechten aan worden ontleend.

 

Referenties 

1. Universitair Medisch Centrum Utrecht. (2019). Borstkanker bij mannen. Geraadpleegd op: https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Afdelingen/Cancer-Center/Ziektebeelden,-onderzoeken-en-behandelingen/Borstkanker-bij-mannen

2. Antoni van Leeuwenhoek. (2017). Borstkanker bij mannen vaak nog een onbekende ziekte. Geraadpleegd op:        https://www.avl.nl/topmenu/over-avl/nieuws/borstkanker-bij-mannen-vaak-nog-een-onbekende-ziekte/

3. Oncoline. (2012). Borstkanker bij mannen. Geraadpleegd op: https://www.oncoline.nl/borstkanker

4. Gucalp, A., Traina, T. A., Eisner, J. R., Parker, J. S., Selitsky, S. R., Park, B. H., ... & Cardoso, F. (2019). Male breast cancer: a disease distinct from female breast cancer. Breast cancer research and treatment, 173(1), 37-48. https://doi.org/10.1007/s10549-018-4921-9

5. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). Borstkanker bij mannen. Geraadpleegd op: https://borstkanker.nl/nl/mannen-met-borstkanker

6. Volksgezondheid en Zorg. (2019). Het vóórkomen van borstkanker. Geraadpleegd op: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/borstkanker/cijfers-context/huidige-situatie#node-het-vóórkomen-van-borstkanker

7. Volksgezondheid en Zorg. (2019). Afkortingen. Geraadpleegd op: https://www.volksgezondheidenzorg.info/afkortingen#Tienjaarsprevalentie 

8. Volksgezondheid en Zorg. (2017). Sterfte borstkanker. Geraadpleegd op: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/borstkanker/cijfers-context/

erfte-n-overleving#node-sterfte-borstkanker

9. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). Chemotherapie bij mannen met borstkanker. Geraadpleegd op:        https://borstkanker.nl/nl/chemotherapie-bij-borstkanker-mannen        

10. Heelmeester: Chirurgie in beeld (n.d.). Operatie voor borstkanker. Geraadpleegd op: http://www.heelmeester.nl/heelmeestercms/mammapoli/voorlichtingfolders/62-operatie-voor-borstkanker.

11. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). Operatie bij mannen met borstkanker. Geraadpleegd op: https://borstkanker.nl/nl/operatie-bij-mannen-met-borstkanker

12. Kanker.nl. (2019). Hormoontherapie bij borstkanker. Geraadpleegd op: https://borstkanker.nl/nl/information-page/hormoontherapie

13. Farmacotherapeutisch Kompas. (2019). Geneesmiddelen: Tamoxifen. Geraadpleegd op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tamoxifen

14. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). HER2 gerichte therapie bij borstkanker. Geraadpleegd op: https://borstkanker.nl/nl/her2-gerichte-therapie

15. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). Trastuzumab. Geraadpleegd op:      https://borstkanker.nl/nl/trastuzumab-herceptin

16. VieCurie Medisch Centrum. (2016). Urologie: Orchidectomie; verwijdering van een zaadbal. Geraadpleegd op:       https://www.viecuri.nl/media/brochures/urologie/aandoeningen-amp-behandelingen/orchidectomie/5049.pdf

17. Scholten, H.J. (2013). Hormonale therapie bij prostaatkanker. Geraadpleegd op: http://www.prostaatkanker.org/artikelen/hormonale-therapie

18. Dierick, M., Claes, S., De Nayer, A., Cosyns, P., Constant, E., & Souery, D. (2012). Handboek Psychofarmacotherapie. Uitgeverij: Academia Press.

19. Farmacotherapeutisch Kompas. (2019). Geneesmiddelen: Gosereline. Geraadpleegd op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/gosereline

20. Kaptein, A. A., Erdman, R. A. M., Prins, J. B., & Wiel van de, H. B. M. (2006). Medische psychologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

21. Vingerhoets, A. J. J. M., & Berting, M. W. (2002). Psychologie in de gezondheidszorg. In A. J. J. M. Vingerhoets, P. Kop, & P. Soons (editors), Psychologen in de gezondheidszorg: een praktijk orientatie (blz. 1-22). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

22. Borstkankervereniging Nederland. (n.d.). Somberheid en depressie bij borstkanker. Geraadpleegd op:        https://borstkanker.nl/nl/somberheid-en-depressie-bij-borstkanker

23. Mannen met borstkanker: informatie voor patiënt, professional en onderzoeker. (2019). Psychosociale gevolgen. Geraadpleegd op: https://www.mannenmetborstkanker.nl/medische-professionals/psychosociale-gevolgen/

24. Stark, D. P. H., & House, A. (2000). Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer, 83, 1261-1267. DOI: 10.1054/ bjoc.2000.1405

25. NHG-Standaard Angst (Derde (partiële) herziening). Geraadpleegd op: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst#note-6

26. De Graaf, R., Ten Have, M., & Van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en resultaten. Trimbos instituut.)

27. NHG-Standaard Depressie (Derde (partiële) herziening). Geraadpleegd op: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-depressie-tweede-herziening

28. American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5®. Amsterdam: Boom.

29. HULPGIDS. De gids voor de geestelijke gezondheidszorg. Angststoornissen. Geraadpleegd op: https://hulpgids.nl/informatie/ziektebeelden/angstoornissen/

30. Mannen met borstkanker: informatie voor patiënt, professional en onderzoeker. (2019). Informatie voor mannen met borstkanker. Geraadpleegd op:
    https://www.mannenmetborstkanker.nl/wp-content/uploads/2017/07/Teksten-borstkanker-mannen-voor-borstkanker.nl-en-kanker.nl_defintiefvoorgebruikwebsitewww.mannenmetborstkanker.nlverstuurd30-06-2017.pdf

31. Linden, W., Vodermaier, A., MacKenzie, R., & Greig, D. (2012). Anxiety and depression after cancer diagnosis: Prevalence rates by cancer type, gender and age. Journal of Affective Disorders, 141(2-3), 343-351. https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.03.025

32. Agrawal, A., Ayantunde, A. A., Rampaul, R., & Robertson, J. F. R. (2006). Male breast cancer: a review of clinical management. Breast Cancer Research and Treatment, 103, 11-21. DOI 10.1007/s10549-006-9356-z

33. Migerode, L. (2006). De wederzijdse impact van kanker en gezin. Klinische Psychologie, 36, 180-192. Geraadpleegd op: https://www.researchgate.net/publication/228472289_De_wederzijdse_impact_van_kanker_en_gezin

34. Borstkankervereniging Nederland. (2016). Borstkanker heeft ook emotionele gevolgen. Geraadpleegd op: https://www.behoudenhuys.nl/uploads/BVN_B16_2016_Emotionele_gevolgen.pdf 

35. Federatie medisch specialisten. (2019). Eerste keuze-middelen bij depressie. Richtlijnendatabase. Geraadpleegd op:     https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie/farmacotherapeutische_behandeling_depressie/eerste_keuze-middelen_bij_depressie.html

36. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s Essential Psychopharmacology, Fourth Edition. Cambridge University Press.

37. Farmacotherapeutisch Kompas. (2019). Geneesmiddelengroep: Serotonineheropnameremmers, selectief. Geraadpleegd op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

38. Spijker, J., Bockting, C. L.H., Meeuwissen, J. A. C., Van Vliet, I. M., Emmelkamp, P.M.G., Hermens, M.L.M, van Balkom, A. L. J. M. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Geraadpleegd op: https://assets-sites.trimbos.nl/docs/8af6d324-8514-40a6-b943-34d1b434b33a.pdf

39. Van Balkom, A. L. J. M., Van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Bockting, C. L. H., Spijker, J., Hermens, M. L. M., Meeuwissen, J. A. C. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Geraadpleegd op: https://assets-sites.trimbos.nl/docs/cc5b0f4e-9398-452d-8792-1453a38bf0a8.pdf

40. Bjelland, I., Dahl, A. A., Tangen Haug, T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69-77. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(01)00296-3

41. Penninx, B. W., & Van Dyck, R. (2010). Depressie en somatische comorbiditeit. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 154. Geraadpleegd op: https://www.ntvg.nl/artikelen/depressie-en-somatische-comorbiditeit/volledig 

42. Katon, W. J. (2011). Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues in Clinical Neuroscience, 13, 7-23. Geraadpleegd op: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181964/ 

43. Hjerl, K., Andersen, E. W., Keiding, N., Mouridsen, H. T., Mortensen, P. B., Jorgensen, T. (2003). Depression as a Prognostic Factor for Breast Cancer Mortality. Psychosomatics, 44, 24-30. https://doi.org/10.1176/appi.psy.44.1.24

44. Gripp, S, Moeller, S., Bölke, E., Schmitt, E. Matuschek, C., Asgarifarzin Asgharzadeh S., Roth, S., Budach, W., Franz, M., & Willers, R. (2007). Survival prediction in terminally ill cancer patients by clinical estimates, laboratory tests, and self-rated anxiety and depression. Journal of Clinical Oncology, 22, 3310-3320. Doi: 10.1200/JCO.2006.10.5411

45. KWF Kankerbestrijding. (2019). Onderzoek naar kwaliteit van leven. Geraadpleegd op: https://www.kwf.nl/onderzoek/welk-onderzoek-krijgt-geld/Pages/kwaliteit-van-leven-onderzoek.aspx

46. KWF Kanker Bestrijding. (2019). De impact van kanker verkleinen. Geraadpleegd op:     https://www.kwf.nl/onderzoek/welk-onderzoek-krijgt-geld/Pages/kwaliteit-van-leven-onderzoek.aspx

47. Xu, S., Thompson, W., Ancoli-Israel, S., Liu, L., Palmer, B., & Natarajan, L. (2017). Cognition, quality-of-life, and symptom clusters in breast cancer: Using Bayesian networks to elucidate complex relationships. Psycho-oncology, 27, 802-809. https://doi.org/10.1002/pon.4571

48. Borstkankervereniging Nederland. (2019). Nazorg en controle bij mannen met borstkanker. Geraadpleegd op:        https://www.kwf.nl/onderzoek/welk-onderzoek-krijgt-geld/Pages/kwaliteit-van-leven-onderzoek.aspx

49. Giordano, S., H. (2018). Breast Cancer in Men. The New England Journal of Medicine, 2311-2320. DOI: 10.7326/0003-4819-137-8-200210150-00013

50. Letho, U., S., Ojanen, M., & Kellokumptu-Lehtinen, P. (2005). Predictors of quality of life in newly diagnosed melanoma and breast cancer patients. Annals of Oncology, 16, 805-816. https://doi.org/10.1093/annonc/mdi146

51. Fentimen, I. S. (2018). Unmet needs of men with breast cancer. Elsevier, 44(8), 1123-1126. DOI: 10.1016/j.ejso.2018.05.004

52. Donovan, T., & Flynn, M. (2007). What makes a man a man?: The lived experience of male breast cancer. Cancer nursing, 30(6), 464-470. DOI: 10.1097/01.NCC.0000300173.18584.37

53. Kowalski, C., Steffen, P., Ernstmann, N., Wuerstlein, R., Harbeck, N., & Pfaff, H. (2012). Health-related quality of life in male breast cancer patients. Breast cancer research and treatment, 133(2), 753-757. DOI 10.1007/s10549-012-1970-3

54. EORTC. (2019). EORTC, BIG and NABCG follow international retrospective male breast cancer program with prospective study. Geraadpleegd op: https://www.eortc.org/blog/2014/02/17/eortc-big-and-nabcg-follow-international-retrospective-male-breast-cancer-program-with-prospective-study/

55. Miguel, C., & Albuquerque, E. (2011). Drug interaction in psycho-oncology: Antidepressants and antineoplastics. Pharmacology, 88, 333-339. https://doi.org/10.1159/000334738

56. Irarrázaval, O. M. E., & Gaete, G. L. (2016). Antidepressants agents in breast cancer patients using tamoxifen: a review of basic and clinical evidence. Revista Medica de Chile, 144, 1326-1335. Doi: 10.4067/S0034-98872016001000013

57. Haque, R., Shi, J., Schottinger, J. E., Ahmed, S. A., Cheetham, T. C., Chung, J., Avila, C., Kleinman, K., Habel, L. A., Fletcher, S. W., & Kwan, M. L. (2015). Tamoxifen and antidepressant drug interaction in a cohort of 16,887 breast cancer survivors. Journal of the National Cancer Institute, 108, 1-8. DOI: 10.1093/jnci/djv337

58. Cho, Y. W., Kim, E. J., Nyiramana, M. M., Shin, E. J., Jin, H., Ryu, J., H. Kang, K. R., Lee, G., W. Kim, H. J., Han, J., Kang, D. (2019). Paroxetine induces apoptosis of human breast cancer MCF-7 cells through CA²+-and p38 MAP kinase-dependent ROS generation. Cancers, 11, 64. https://doi.org/10.3390/cancers11010064

59. Umathe, S. N., Bhutada, P. S., Jain, N. S., Shukla, N. R., Mundhada, Y. R., & Dixit, P. V. (2008). Gonadotropin-releasing hormone agonist blocks anxiogenic-like and depressant-like effect of corticotrophin-releasing hormone in mice. Neuropeptides, 42, 399-410. https://doi.org/10.1016/j.npep.2008.04.005

60. Gucalp, A., Traina, T. A., Eisner, J. R., Parker, J. S., Selitsky, S. R., Park, B. H., ... & Cardoso, F. (2019). Male breast cancer: a disease distinct from female breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 173(1), 37-48. https://doi.org/10.1007/s10549-018-4921-9