| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Heroïne verslaving en depressie

Page history last edited by Paula M.C. Mommersteeg 4 years, 10 months ago

[terug naar de startpagina]

Welkom op de WIKI-pagina ‘Heroïneverslaving en depressie’

In de jaren '70 steeg het aantal heroïneverslaafden extreem snel, waardoor er werd gesproken van een heuse 'epidemie' [1, 2]. Voor meer informatie over het ontstaan van deze epidemie, kunt u deze aflevering van Andere Tijden bekijken. Rond de jaren ‘80 kwam er langzaam grip op het aantal verslaafden. Er werd actief beleid gevoerd om heroïnegebruik tegen te gaan, maar dit was maar weinig effectief. Het imago rondom de drug en de verslaving bleek de belangrijkste factor voor het terugdringen van de heroïne-epidemie. Door het verlies aan populariteit van de drug kan inmiddels gesproken worden over een ‘vergrijzing’ van heroïneverslaafden [3]. Desalniettemin is heroïneverslaving en de bijkomende psychologische problematiek tot op de dag van vandaag een probleem dat vele individuen treft.

 

In het eerste deel van de WIKI zullen we het hebben over heroïneverslaving. Wat is heroïne eigenlijk en wanneer ben je nou verslaafd? Wat doet een verslaving met je? Hoe vaak komt het voor en wat is de prognose? Ook zullen we in dit eerste deel ingaan op de beschikbare medicamenteuze behandelingen voor heroïneverslaving. Bij heroïneverslaving komen vaak psychische problemen voor. In het tweede deel zullen we specifiek ingaan op depressie bij heroïneverslaving. We bespreken hoe vaak depressie voorkomt bij heroïneverslaving, wat voor effect depressie heeft op de prognose van verslaving en of er sprake is van sekseverschillen. Tot slot bespreken we medicamenteuze behandelopties voor depressie. In het derde deel zullen we dieper ingaan op het samen voorkomen van depressie bij heroïneverslaving. Wat zijn de mogelijke verklaringen hiervoor? Wat zijn de behandelopties naast medicatie? En wat is er mogelijk na de behandeling en welke factoren beïnvloeden herstel?

 

Deze WIKI-pagina is geschreven voor artsen en hulpverleners van heroïneverslaafden, patiënten met een heroïneverslaving, hun naasten, en andere geïnteresseerden. Het is bedoeld als naslagwerk en is niet alomvattend. Derhalve kunnen op basis van deze informatie geen definitieve conclusies worden getrokken. Denkt u zelf problemen te ervaren met verslaving en/of heeft u specifieke vragen, raden wij u aan contact op te nemen met uw (huis-/behandelend-) arts.

 

Enkele delen van de WIKI bevatten meer gedetailleerde informatie over achterliggende biologische processen. Deze informatie is niet noodzakelijk om de rest van de WIKI te begrijpen, maar is wellicht interessant voor personen met een uitgebreide biologische achtergrond. Enkele moeilijke begrippen die in deze stukken voorkomen zijn aangegeven met een *. Uitleg van deze begrippen is te vinden in de begrippenlijst aan het einde van de WIKI.

 

Inhoudsopgave


Deel 1: Heroïneverslaving

 

Wat is heroïne?

Heroïne is een opioïde gemaakt van morfine [4]. Morfine wordt gemaakt van opium, het ingedroogde melksap van de papaverplant. Heroïne werd in eerste instantie dan ook ingezet tegen morfineverslaving, waar morfine werd ingezet tegen opiumverslaving [1]. Echter bleek al snel dat heroïne nog sterker en verslavender was.

 

Heroïne wordt in verschillende vormen gezien, waaronder fijn, wit poeder en geelbruine brokjes [4]. Er zijn meerdere manieren waarop heroïne kan worden gebruikt. In Nederland wordt heroïne meestal gerookt, waarbij de heroïne dan wordt verhit op aluminiumfolie en ingeademd via een buisje. Deze methode wordt ook wel ‘chinezen’ genoemd. Slechts een kleine groep gebruikt heroïne door het te injecteren. Wanneer dit wordt gedaan, wordt de heroïne eerst in water opgelost en vervolgens ingespoten. De reden dat mensen heroïne gebruiken, is voor het verdovende en pijnstillende effect en omdat het een gelukzalige roes geeft. Deze gelukzalige roes wordt ook wel een ‘flash’ genoemd; een kort maar heel intens geluksgevoel dat meteen na de inname opkomt. Heroïne werkt dus snel na inname en de effecten houden ongeveer vier tot zes uur aan. Echter, wanneer heroïne langdurig en intensief gebruikt wordt, vermindert het intense geluksgevoel en kan dit uiteindelijk zelfs volledig verdwijnen.

 

Naast de ‘flash’ brengt heroïne nog veel verschillende andere gevolgen met zich mee. Deze kunnen opgedeeld worden in korte- en langetermijneffecten (zie Tabel 1) [5].

 

Tabel 1. Korte- en langetermijneffecten heroïneverslaving

Kortetermijneffecten 
Langetermijneffecten  
  • Droge mond
  • Warm gevoel
  • Zwaar gevoel in armen en benen
  • Misselijkheid en overgeven
  • Ernstige jeuk
  • Verminderd mentaal functioneren
  • Veranderende staat  
  • Insomnia
  • Gesprongen aderen bij intraveneus gebruik
  • Beschadigd neus-weefsel bij nasaal gebruik
  • Infecties van het hart
  • Abcessen
  • Constipatie en maagkrampen
  • Lever- en nierziekten
  • Mentale stoornissen
  • Seksuele disfunctie bij mannen
  • Onregelmatige menstruatiecyclus bij vrouwen  

 

 

De biologische werking van heroïne

De chemische structuur van opioïden zoals morfine en heroïne is bijna hetzelfde (zie Figuur 1), maar de kleine moleculaire verschillen zorgen toch voor wisselende effecten in het lichaam. Zo zorgen de twee extra acetyl-groepen van heroïne ervoor dat heroïne in vergelijking met morfine veel makkelijker oplost in vet en hierdoor snel door de bloed-hersenbarrière* kan [6]. Zodra heroïne in de hersenen terecht komt, worden de twee acetyl-groepen eraf gebroken, waardoor weer morfine ontstaat. Eenmaal in het brein zijn de effecten van morfine en heroïne dus hetzelfde aangezien heroïne in de hersenen wordt omgezet in morfine. Omdat de effecten van morfine en heroïne in de hersenen gelijk zijn, zullen wij in het volgende stuk alleen de term heroïne gebruiken.

 

 

Figuur 1. Structuurformule van heroïne (links) [7] en morfine (rechts) [8]. Auteursrechtvrij.

 

In het lichaam bindt heroïne zich aan opioïdreceptoren* [6]. De opioïdreceptoren zijn te onderscheiden in drie soorten: μ (mu), δ (delta) en κ (kappa). De verschillende receptoren bevinden zich op verschillende locaties in het centrale en perifere zenuwstelsel en hebben ieder hun eigen functies. De meest bekende lichaamseigen neurotransmitter* die bindt aan de opioïdreceptoren is endorfine [6]. Zowel endorfine als heroïne binden vooral aan de μ-receptor, waardoor deze stoffen vergelijkbare effecten hebben. De μ-receptor is overwegend van invloed op het beloningssysteem, bij vermindering van pijn, vertraagde hartslag en ademhaling en verminderen van hoesten.

 

De invloed van endorfine en heroïne op het beloningssysteem

Endorfine heeft een belangrijke rol in het beloningssysteem van het brein omdat het invloed heeft op de afgifte van dopamine [6]. Dopamine is de belangrijkste neurotransmitter in het beloningssysteem en wordt normaal gesproken continu afgegeven. De afgifte van dopamine kan geremd worden door ‘gamma-aminobutyric acid (GABA). GABA is de grootste remmende neurotransmitter in de hersenen, wat betekent dat GABA andere cellen niet stimuleert, maar inhibeert. Zodra endorfine bindt aan een GABA-receptor, zal deze receptor minder GABA afgeven waardoor het dopamine neuron* minder geremd wordt en dus meer dopamine zal afgeven. Dit zorgt voor een activatie van het beloningscentrum, wat resulteert in een plezierig en fijn gevoel. Hiernaast kan endorfine ook rechtstreeks binden aan opioïdreceptoren op het dopamine neuron. Als dit gebeurt zal de dopamine afgifte geremd worden. Op deze manier zorgt endorfine voor een evenwicht in het beloningssysteem, door de dopamine afgifte zowel (indirect) te stimuleren als (direct) te inhiberen.

 

Nadat endorfine aan een receptor gebonden is, wordt het vrijwel meteen weer afgebroken, waardoor de invloed van endorfine op het beloningssysteem dus maar van korte duur is [6]. Heroïne heeft in het brein een soortgelijk effect als endorfine, maar in tegenstelling tot endorfine wordt heroïne erg langzaam afgebroken. Heroïne zal dus langer op het GABA-neuron blijven zitten, waardoor de afgifte van GABA langdurig wordt geïnhibeerd. Hierdoor wordt het dopamine neuron niet meer geremd en zal de dopamine afgifte voor een langere tijd verhoogd zijn, wat resulteert in een intens en langdurig plezierig gevoel. Net zoals endorfine bindt heroïne ook rechtstreeks op het dopamine neuron, maar het remmende effect op het dopamine neuron weegt in dit geval niet op tegen de extreem verhoogde afgifte van dopamine. Onder andere het langdurige positieve gevoel door de verhoogde afgifte van dopamine zorgt ervoor dat heroïne verslavend is. Daarnaast neemt de natuurlijke afgifte van dopamine door het lichaam af naarmate het heroïnegebruik vaker voorkomt. Hierdoor zal iemand zich alleen nog prettig kunnen voelen bij gebruik van heroïne, waardoor de verslaving wordt versterkt.

 

Invloed van heroïne en endorfine op pijnbeleving

Naast invloed op het beloningssysteem, heeft heroïne net als endorfine ook een belangrijke rol bij pijnbestrijding [6]. Zo kunnen ze pijn reguleren op het niveau van het ruggenmerg door te binden aan opioïdreceptoren op projectieneuronen*. Door te binden zullen deze neuronen binnen het ruggenmerg minder goed in staat zijn om pijnsignalen door te geven aan het brein, waardoor iemand zich minder bewust is van de pijn. Hiernaast kunnen endorfine en heroïne de werking van de afdalende neuronen van het brein naar het ruggenmerg beïnvloeden. Deze afdalende neuronen zijn van belang bij het verminderen van pijnsignalen in het ruggenmerg en het effect van deze neuronen wordt versterkt bij aanwezigheid van endorfine of heroïne. De derde manier waarop heroïne de pijnbeleving kan beïnvloeden is op het niveau van hogere sensorische gebieden in de hersenen, waardoor de emotionele component van pijn wordt beïnvloed en de pijn wordt verlicht. Bij verlichting van pijn heeft heroïne hetzelfde effect als endorfine, maar ook hier is het effect van heroïne vele malen sterker dan het natuurlijke effect van endorfine doordat heroïne in het lichaam langzamer wordt afgebroken dan endorfine.

 

Overige invloed van heroïne

  • Bij gebruik van heroïne wordt de ademhaling langzamer en minder diep, doordat heroïne bindt aan de opioïdreceptoren op de neuronen in de hersenstam die de ademhaling reguleren [6]. Hierdoor worden deze neuronen geïnhibeerd en wordt de signaaloverdracht naar de ademhalingsspieren geremd. Dit zorgt voor een langzamere en mindere diepe ademhaling. De invloed van heroïne op de ademhaling is de grootste oorzaak van overlijden bij een overdosis heroïne. De hoeveelheid heroïne in het lichaam is dan zo groot dat de neuronen in de hersenstam geen signaal meer doorgeven aan de ademhalingsspieren, waardoor iemand stopt met ademen.
  • Heroïne en andere opioïden zijn van invloed op het hoestcentrum in de medulla oblongata, een gebied in het brein, waardoor hoesten afneemt [6]. Dit is de reden dat bij ernstig hoesten medicatie met het opioïd codeïne wordt voorgeschreven.
  • Heroïne kan binden aan de vele opioïdreceptoren in het maagdarmstelsel en zo de darmwerking inhiberen [6]. Constipatie is dan ook een bijwerking van heroïne die vaak voorkomt bij verslaafden.

 

Algemene omschrijving heroïneverslaving

Wanneer kan men daadwerkelijk spreken van een heroïneverslaving? Door de World Health Organization wordt drugsverslaving gedefinieerd als “een cluster van psychologische, gedrags- en cognitieve fenomenen van gevarieerde intensiteit, in welke het gebruik van psychoactieve drugs een hoge prioriteit heeft.” Daarbij is het belangrijk dat er sprake is van een verlangen om de drugs te verkrijgen en gebruiken, en dat er sprake is van persisterend ‘drug-seeking’ gedrag [9, 10]. Oorzaken en consequenties van drugsverslaving kunnen biologisch, psychologisch en sociaal zijn, en interacteren vaak.

 

Het gevaarlijke aan heroïne is dat het snel zorgt voor een verslaving. Mensen die regelmatig heroïne gebruiken, lopen een groot risico om de controle over het gebruik te verliezen. Het is voor hen dan moeilijk om nog zonder heroïne de dag door te komen. Indien het heroïnegebruik ervoor zorgt dat iemand niet meer de dingen kan doen die hij of zij wil of moet doen, is er sprake van een verslaving of afhankelijkheid.

 

Er zijn een aantal signalen waar je een verslaving aan kan herkennen [4]:

  • De gebruiker verlangt sterk naar het middel;
  • De gebruiker heeft steeds meer nodig voor hetzelfde effect (tolerantie);
  • De gebruiker gaat door met het heroïnegebruik terwijl hij of zij merkt dat relaties en prestaties minder worden;
  • De gebruiker stelt het stoppen of minderen van het heroïnegebruik steeds uit.

 

Het is moeilijk voor mensen met een verslaving om te stoppen vanwege de ontwenningsverschijnselen die kunnen optreden na het abrupt stoppen met drugs [5]. Veel voorkomende ontwenningsverschijnselen die optreden bij het abrupt stoppen met heroïne zijn:

  • Rusteloosheid;
  • Ernstige spier- en botpijn;
  • Slaapproblemen;
  • Diarree en overgeven;
  • Koude rillingen met kippenvel;
  • Het ongecontroleerd bewegen van de benen.

 

Deze ontwenningsverschijnselen kunnen tot ongeveer tien dagen aanhouden, maar verdwijnen direct wanneer heroïne opnieuw wordt gebruikt. Dit maakt het extra moeilijk om het stoppen met heroïne vol te houden en dit is de reden dat heroïnegebruikers vaak terugvallen in hun verslaving [4].

 

Epidemiologie

Het huidige aantal problematische heroïnegebruikers in Europa wordt geschat op 1.4 miljoen, oftewel 0.41% van de volwassen populatie. Daarmee is heroïne de meest gebruikte opioïde in deze groep [11]. Al eerder in de introductie werd beschreven dat er, ondanks dat er jaren geleden een heroïne-epidemie was, in Nederland inmiddels gesproken kan worden van een vergrijzing van heroïneverslaafden. Zo blijkt uit het jaarrapport uit 2018 van het Centraal bureau of statistiek (CBS) in samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Trimbos-instituut dat heroïnegebruik over het algemeen niet veel voorkomt onder de Nederlandse bevolking [12]. In 2017 rapporteerde 0,3% van de volwassen Nederlandse bevolking ooit wel eens heroïne te hebben gebruikt. Dit komt neer op ongeveer 40 duizend mensen in Nederland. Wel moet er rekening mee worden gehouden dat er waarschijnlijk sprake is van een onderschatting. Mensen die opioïden gebruiken komen in mindere mate terecht in steekproeven uit de algemene bevolking, doordat zij vaker rondzwerven, in een (justitiële) instelling verblijven of gewoonweg niet bekend zijn [12].

 

Het is bovendien ook lastig om een inschatting te maken van het aantal mensen met een heroïneverslaving doordat de beschikbare schattingen geen onderscheid maken tussen gebruikers van heroïne, opioïden in het algemeen en andere harddrugs. Als we kijken naar opioïdgebruik in het algemeen, waren er volgens de laatste schatting in 2012 op dat moment ongeveer 14.000 problematische opioïdgebruikers in Nederland [13]. Tussen 2008/2009 en 2012 is het aantal problematische opioïdgebruikers in Nederland gedaald met ruim 20% van ongeveer 17.700 naar ongeveer 14.000. Er zijn geen recentere cijfers beschikbaar, maar het is waarschijnlijk dat het aantal heroïnegebruikers sinds 2012 verder is gedaald.

 

Prognose

Heroïneverslaving is een levenslange aandoening. Voor de mensen die de verslaving overwinnen, zal er altijd een strijd blijven bestaan om terugval te voorkomen. Het is bekend dat zo’n tweederde van de heroïneverslaafden een terugval ervaart [14]. Verder blijkt uit een onderzoek dat 1 à 2 op de 10 personen over hun opioïdverslaving heen komt [15]. Dit is relatief lager dan het aantal mensen dat amfetamine- en cannabisverslaving overwint, maar hoger dan het aantal dat een cocaïneverslaving overwint. Gegevens over prognose zijn echter beperkt omdat, zoals eerder genoemd, opioïdgebruikers minder vaak deelnemen aan onderzoek.

 

Waar meer onderzoek naar is gedaan, is het aantal opioïdgerelateerde sterfgevallen, waaronder door overdosis. Opvallend hierbij is de toename in het aantal opioïdgerelateerde sterfgevallen in de afgelopen jaren [12]. Het aantal opioïdgerelateerde sterfgevallen is verdrievoudigd van 40 in 2014 naar 127 gevallen in 2017. In 2017 ging het in de helft van de gevallen (50%) om accidentele vergiftiging, in 35% van de gevallen om suïcide en in 13% van de gevallen om psychische stoornissen en gedragsstoornissen. In 2% van de gevallen was de intentie onbekend. Deze resultaten geven de drastische effecten van een heroïneverslaving weer. Vooralsnog is er geen verklaring voorhanden die de toename in de geregistreerde opioïdgerelateerde sterfte volledig verklaart. Mogelijke verklaringen zijn wijzigingen in registratieprocedures en toegenomen toxicologisch onderzoek bij het vaststellen van de doodsoorzaak [12]. Een andere mogelijke verklaring is de veroudering van de opioïdgebruikers, wat hen door een verslechterde conditie eerder vatbaar zou kunnen maken voor een overdosis.

 

Medicamenteuze behandelingen bij heroïneverslaving

Uit internationaal onderzoek blijkt dat er veel medicatiesoorten voor heroïneverslaving beschikbaar zijn [16]. Wij hebben ons echter beperkt tot de medicatie die in Nederland wordt voorgeschreven. Medicamenteuze behandelingen bij heroïneverslaving kunnen op verschillende manieren ingezet worden. Ten eerste kan medicatie kortdurend ingezet worden bij het detoxificatieproces*. Daarnaast kan medicatie ingezet worden als onderhoudstherapie waarbij de heroïne wordt vervangen door een legale, kunstmatige opioïd. Hierbij kan de medicatie langdurig worden gebruikt of gebruikt worden voor het geleidelijk afbouwen naar totale drugsonafhankelijkheid.

 

Methadon

Methadon werd als eerste ontdekt als effectieve medicamenteuze behandeling voor opioïdverslaving en werd al snel een veelvoorkomende behandeling voor heroïneverslaving [16]. Het is een legale, kunstmatige opioïd agonist* en heeft vergelijkbare effecten als heroïne. Het grootste verschil tussen heroïne en methadon is dat methadon geen ‘flash’ veroorzaakt. Methadon kan worden gebruikt als langdurige, soms levenslange, onderhoudstherapie, waarbij heroïne wordt vervangen door methadon [17]. Het vervangt dan de werking van heroïne en er is geen sprake van ontwenningsverschijnselen. Methadon kan ook worden gebruikt tijdens het detoxificatieproces, waarbij het voor een korte termijn wordt voorgeschreven om de ontwenningsverschijnselen, die ontstaan bij het plotseling stoppen met heroïnegebruik bij verslaving, te beperken. Vervolgens kan de dosis methadon langzaam worden afgebouwd om helemaal drugsonafhankelijk te worden.

 

Methadon wordt meestal voorgeschreven in vloeibare vorm of in pilvorm [16]. Methadon wordt erg langzaam door het lichaam afgebroken, waardoor één dosis per dag voldoende kan zijn om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. Doordat methadon veel minder vaak gebruikt hoeft te worden dan heroïne, zorgt methadon er vaak voor dat mensen hun dag- en nachtritme weer enigszins kunnen normaliseren.

 

Bij langdurig gebruik van methadon kunnen diverse bijwerkingen worden ervaren, zoals obstipatie, overmatig zweten, slapeloosheid en verlaagd libido [16]. Er is veel kritiek op het gebruik van methadon als medicamenteuze onderhoudsbehandeling bij heroïneverslaving, omdat ook methadon verslavend is en veel mensen van mening zijn dat methadonverslaving simpelweg een vervanging is voor de heroïneverslaving. Toch blijkt dat deze behandeling beter werkt dan methadongebruik tijdens het detoxificatieproces, aangezien 90% van de mensen binnen een jaar na het detoxificatieproces weer terugvalt in heroïnegebruik.

 

Buprenorfine

Niet lang na methadon werd ook buprenorfine ontdekt als medicamenteuze behandeling voor opioïdverslaving [16]. Buprenorfine kan, net als methadon, gebruikt worden als medicatie tijdens het detoxificatieproces of als langdurig onderhoudsmiddel. Zoals uitgelegd in het stuk ‘Biologische werking van heroïne’, zijn er drie verschillende opioïdreceptoren. Buprenorfine werkt als een partiële agonist* op de μ-receptor. Hierdoor vermindert het middel bij het detoxificatieproces de ontwenningsverschijnselen zonder het geven van een ‘flash’. Buprenorfine wordt ongeveer even langzaam afgebroken in het lichaam als methadon, waardoor ook bij buprenorfine vaak één dosis per dag voldoende is.

 

De dosis-respons curve van buprenorfine lijkt op een omgekeerde U (zie Figuur 2). Bij een lage dosis zal het opioïd effect van buprenorfine dus sterker worden naarmate de dosis hoger is, maar vanaf een bepaalde dosis zal het effect van buprenorfine afnemen [16]. Omdat er sprake is van een plafondeffect, is de kans op een overdosis erg klein bij het gebruik van buprenorfine. Dit zorgt ervoor dat het bij buprenorfine mogelijk is om meerdere dosissen mee te geven, terwijl dit bij gebruik van methadon absoluut niet mag. Voor verslaafden is het daarom vaak aantrekkelijker om buprenorfine te gebruiken, aangezien ze dan niet elke dag langs de apotheek hoeven. Daarnaast zorgt buprenorfine voor minder lichamelijke afhankelijkheid dan methadon en is het detoxificatieproces makkelijker, omdat de ontwenningsverschijnselen van buprenorfine over het algemeen iets milder zijn dan de ontwenningsverschijnselen van methadon.

 

 

Figuur 2. Voorbeeld van een dosis-response curve in een omgekeerde U-vorm. Eigen creatie.

 

De meestvoorkomende bijwerkingen bij gebruik van buprenorfine voor verslaving aan opioïden zijn slapeloosheid, hoofdpijn, maag-darmproblemen en overmatig zweten. Deze bijwerkingen komen ongeveer bij 10-30% van de gebruikers voor. Na langdurig gebruik kan er ook lichamelijke verslaving optreden, waardoor bij plotseling stoppen ontwenningsverschijnselen kunnen ontstaan. Om deze reden is langzaam afbouwen aangeraden [18, 19].

 

Buprenorfine in combinatie met naloxon

Bij het voorschrijven van enkel buprenorfine is het risico op intraveneus misbruik erg groot, wat betekent dat verslaafden het middel liever injecteren dan sublinguaal innemen* [16]. Dit komt doordat intraveneus gebruik van buprenorfine sterkere en snellere effecten heeft dan sublinguaal gebruik, en zo het gevoel van heroïne enigszins nabootst. Om dit intraveneuze misbruik te voorkomen wordt er tegenwoordig vaak een combinatietablet van buprenorfine en naloxon voorgeschreven. Naloxon is een opioïd antagonist* en bij het injecteren van de combinatie van buprenorfine en naloxon treden ernstige ontwenningsverschijnselen op. Dit is niet het effect wat verslaafden willen ervaren, dus op deze manier wordt intraveneus misbruik voorkomen. De gecombineerde medicatie is in zo’n verhouding dat bij sublinguale inname het positieve effect van buprenorfine aanwezig is, maar dat de dosering van naloxon te laag is om ontwenningsverschijnselen te laten ontstaan.

 

Naltrexon & Naloxon

Naltrexon en naloxon kunnen, in tegenstelling tot methadon en buprenorfine, niet gebruikt worden om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan [20]. Beide zijn opioïd antagonisten en werken door de opioïdreceptoren te blokkeren. Door de werking van opioïden te blokkeren wordt er geen ‘high’ gevoel ervaren bij het gebruik van opioïden. Ondanks dat naltrexon en naloxon beide vergelijkbare werking hebben, worden deze middelen ingezet voor verschillende doeleinden.

 

Naloxon is een snelle, maar kortwerkende antagonist [20]. Naloxon begint al na ongeveer 30 minuten uit te werken en is na 90 minuten volledig verdwenen. Door de korte maar snelle werking wordt naloxon voornamelijk in hoge dosis ingezet bij de behandeling van een overdosis heroïne. Naloxon ‘gooit’ als het ware de opioïden van de opioïdreceptoren af, waardoor het effect onmiddellijk gestopt wordt. Daarnaast wordt naloxon voorgeschreven in combinatie met buprenorfine, zoals hierboven beschreven.

 

Naltrexon wordt daarentegen vooral ingezet als langetermijnbehandeling van verslaving. Naltrexon wordt vaak na het detoxificatieproces voorgeschreven om te voorkomen dat iemand opnieuw verslaafd raakt, door het voorkomen van een ‘high’ gevoel bij een terugval van gebruik van opioïden [21]. Naloxon heeft dit zelfde effect, maar dit is slechts van korte duur. Hierdoor zou er te vaak een nieuwe dosis gegeven moeten worden om het effect voor een langere tijd te houden. Naltrexon wordt vaak voorgeschreven in pilvorm en wordt net als methadon en buprenorfine erg langzaam afgebroken door het lichaam [16]. Hierdoor blijft naltrexon de opioïdreceptoren erg lang blokkeren, waardoor het effect lang aanhoudt. Ook bij dit middel is dus één dosis per dag genoeg om het gewenste effect te hebben. Naltrexon wordt echter minder vaak gebruikt door de minder aantrekkelijke werking voor verslaafden vergeleken met andere medicatie. Naltrexon is alleen een goede optie voor een kleine groep erg gemotiveerde verslaafden, aangezien de effectiviteit van de medicatie stopt zodra het middel niet meer ingenomen wordt [16].

                                   

De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid met mogelijk braken en duizeligheid [16]. Andere vaak voorkomende bijwerkingen zijn futloosheid, hoofdpijn, slapeloosheid en angst. Echter verdwijnen deze bijwerkingen vaak na 1 tot 2 weken behandeling. Een groot risico bij het gebruik van naltrexon is de kans op overdosis bij gebruik van grotere hoeveelheid heroïne om effect naltrexon te doorbreken. Zoals beschreven verhindert naltrexon het positieve effect van heroïne, wat ervoor kan zorgen dat iemand extra veel heroïne gaat gebruiken om toch een high gevoel te krijgen. Dit kan resulteren in een overdosis die, zoals hierboven beschreven, kan worden behandeld met naloxon.

 

Deel 2: Depressie

 

Depressie bij heroïneverslaving

Een depressie is een veelvoorkomende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door een sombere stemming en/of het verlies van interesse en plezier (anhedonie) in dagelijkse activiteiten voor tenminste 2 weken [22]. Ook andere symptomen worden vaak gezien, zoals gewichtsverlies of juist gewichtstoename, slaapproblemen, vermoeidheid, gevoelens van waardeloosheid, problemen met de concentratie en zelfmoordgedachten. Studies tonen aan dat een heroïneverslaving vaak samengaat met een depressie [23]. Uit onderzoek blijkt dat patronen van depressieve symptomen bij heroïneverslaafden overeenkomen met depressieve symptomen die voorkomen bij niet-verslaafden [24].

 

Het blijkt dat de ernst van de verslaving gerelateerd is aan de ernst van de depressie [25]. Recreatief gebruik van heroïne resulteert minder vaak in depressieve symptomen of in een lagere niveaus van depressie. Heroïnegebruikers die dagelijks gebruiken, vertonen juist een hoge mate van depressieve symptomen. Het risico op ernstige depressieve symptomen wordt nog hoger indien er naast heroïne-afhankelijkheid ook nog sprake is van alcoholafhankelijkheid. 

 

Epidemiologie

Depressies komen vaker voor bij heroïneverslaafden dan in de niet-verslaafde populatie. Studies lieten een gematigde tot ernstige depressie zien tussen de 10,7% en de 32% bij heroïneverlaafden [26-28]. De ‘lifetime’ prevalentie* van depressie onder heroïnegebruikers is 41% [29].

 

Uit onderzoek blijkt dat matig tot ernstig depressieve heroïneverslaafden meer kans hebben om meerdere illegale drugs te gebruiken en met andere verslaafden te leven [23, 26-28]. Daarnaast zijn ze vaker werkloos, vertonen ze vaker risicogedrag, hebben ze een slechtere lichamelijke gezondheid en hebben ze in het verleden vaker een zelfmoordpoging gedaan dan niet-verslaafden.

 

De gebruikte bronnen zijn erg gedateerd, doordat deze studies plaatsvonden rond de tijd dat er in Nederland een heroïne-epidemie heerste [30]. Inmiddels is het aantal heroïneverslaafden in Nederland sterk afgenomen, waardoor er weinig onderzoek is gedaan naar depressie bij heroïneverslaafden op dit moment. Er zijn dus geen recente onderzoeken die ons meer informatie kunnen geven over de huidige prevalentie en incidentie van depressies bij heroïneverslaafden. 

 

Prognose

Heroïneverslaafden met lagere niveaus van depressie, minder ernstig middelenmisbruik en beter functioneren op sociaal niveau, lijken minder geneigd te zijn hulp te zoeken [31]. De meeste heroïneverslaafden die hulp zoeken of behandeld worden voor hun problemen, ervaren meer sociale stress en depressieve symptomen. Het is dus extra belangrijk om rekening te houden met een comorbide depressie indien een heroïneverslaafde zich aanmeldt voor behandeling.

 

Verder blijkt dat een depressie ook de prognose van de heroïneverslaving kan beïnvloeden [31]. Individuen met een depressie, veroorzaakt door drugsgebruik, komen bijvoorbeeld minder snel over hun verslaving heen. Dit kan komen doordat persistente depressieve symptomen de behandeling van opioïdverslaving kunnen belemmeren, wat kan resulteren in een slechtere prognose en behandelingsresultaten. Mensen met een geschiedenis van depressie vóór het gebruik van drugs, hebben ook minder kans om over hun verslaving heen te komen. Depressie veroorzaakt door en/of tijdens het onthouden van drugs voorspelt ook een grotere kans op een terugval [32]. Verder kan een combinatie van depressie en heroïneverslaving zorgen voor lagere therapietrouw en een hoger risico op overdosis of suïcide [33].

 

Heroïnegebruikers delen veel karakteristieken met mensen die suïcidaal zijn, waaronder een hoge prevalentie van stemmingsstoornissen, slechte familiebanden en werkloosheid, waardoor de associatie tussen heroïnegebruik en suïcide niet onverwacht is [34, 35]. Het blijkt dat mensen met een heroïneverslaving 14 keer zo vaak overlijden door suïcide dan mensen die geen heroïne gebruiken [36]. Er is aangetoond dat er een positieve associatie is tussen depressie en zelfmoordpogingen, maar of de hogere prevalentie van suïcide bij heroïneverslaving ook daadwerkelijk gerelateerd is aan depressie, is niet duidelijk [37, 38].

 

Sekseverschillen bij heroïneverslaving en depressie

Depressie komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen die verslaafd zijn aan heroïne als bij mannen die verslaafd zijn [33]. Mogelijke seksegerelateerde factoren van depressie bij heroïneverslaafden zouden kunnen bijdragen aan een betere behandeling van depressie bij mensen die heroïneverslaafd zijn.

 

Bij vrouwen zijn jongere leeftijd, alcoholgebruik en cocaïne-afhankelijkheid (naast heroïne-afhankelijkheid) positief gecorreleerd met het ontwikkelen van een depressie [33]. Bij vrouwen die verslaafd zijn aan heroïne is bekend dat zij een intenser verlangen naar heroïne ervaren dan mannen en dat depressieve symptomen deze craving kunnen versterken. Deze factoren zouden ervoor kunnen zorgen dat vrouwen minder makkelijk kunnen stoppen met drugsgebruik en daardoor weer meer last kunnen hebben van depressieve symptomen.

 

Bij mannen met een heroïneverslaving was het ontwikkelen van een depressie gerelateerd aan het niet kunnen werken door gezondheidsproblemen [33]. Ook hier zou sprake kunnen zijn van een vicieuze cirkel: depressie en drugsgebruik zouden ervoor kunnen zorgen dat mannen niet meer kunnen werken, hierdoor zijn ze inactief, wat weer kan bijdragen aan verergering van de depressie.

 

Medicamenteuze behandeling bij depressie

De exacte mechanismen in de hersenen die bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie zijn nog niet bekend [39]. Er is niet sprake van één verklaring, maar een interactie tussen veel verschillende biologische (en niet biologische) factoren. De monoamine hypothese is één van de mogelijke verklaringen die probeert bij te dragen aan de biologische mechanismen achter een depressie. Daarnaast wordt de werking van antidepressiva grotendeels verklaard door deze hypothese.

 

De monoamine hypothese stelt dat er bij een depressie een chronisch tekort is aan drie neurotransmitters: noradrenaline, serotonine en dopamine [39]. De neuronen proberen het tekort aan deze neurotransmitters te compenseren door het ontwikkelen van meer receptoren die ook gevoeliger zijn voor de neurotransmitters. Antidepressiva werken hierop in door het blokkeren van één of meer van de receptoren voor serotonine, noradrenaline en/of dopamine. Hierdoor worden deze neurotransmitters niet snel verwijderd uit de synaptische spleet*, wat zorgt voor een acute toename van deze neurotransmitters [39]. Door een constante verhoging van de neurotransmitters zorgt dit op lange termijn voor het desensitiseren* en verminderen van postsynaptische receptoren*. Doordat ook de autoreceptoren* op de cel gedesensitiseerd worden, kan het neuron minder goed zijn eigen vrijlating van neurotransmitters reguleren. Hierdoor wordt het neuron minder geïnhibeerd en worden meer neurotransmitters vrijgelaten. Antidepressiva draaien dus eigenlijk het overmatig aanwezige aantal receptoren terug naar een normale hoeveelheid en verhogen de hoeveelheid neurotransmitters om zo depressieve symptomen te verminderen. Antidepressiva kunnen worden ingedeeld in verschillende groepen op basis van hun invloed op bepaalde neurotransmitters. De vier meestvoorkomende soorten in Nederland zullen we hieronder bespreken.

 

Selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s)

SSRI’s inhiberen het proces van serotonine heropname door het blokkeren van de serotonine transporter (SERT) [39]. Doordat SSRI’s de SERT blokkeren, neemt de hoeveelheid serotonine onmiddellijk toe en zorgt het op lange termijn voor het desensitiseren en verminderen van het aantal receptoren.

 

SSRI’s verminderen depressieve klachten, zoals het hebben van een negatieve stemming, schuldgevoelens en verlies van interesse en plezier. Daarnaast is er minder kans op een recidief wanneer de behandeling met SSRI’s wordt voortgezet na herstel. Verder kunnen SSRI’s ook nog angst-, dwang-, en paniekgevoelens verminderen [40].

 

Meestvoorkomende bijwerkingen [40]:

  • Maag-darmklachten, zoals obstipatie, braken en misselijkheid;
  • Seksuele disfunctie, zoals erectie-/ejaculatiestoornis, verminderd libido, vertraagd orgasme;
  • Hoofdpijn, slapeloosheid & slaperigheid;
  • Toegenomen angst, agitatie & rusteloosheid;
  • Droge mond, zweten.

 

SSRI’s zijn een groep antidepressiva, waaronder weer verschillende medicijnen bestaan die uitgebracht zijn onder verschillende merknamen [40]. Hieronder staan enkele voorbeelden van SSRI’s die in Nederland voorgeschreven worden, met tussen haakjes de merknamen.

  • Citalopram (Cipramil, Citalopram)
  • Dapoxetine (Priligy)
  • Escitalopram (Escitalopram, Lexapro)
  • Fluoxetine (Fluoxetine, Prozac)
  • Fluvoxamine (Fevarin, Fluvoxamine)
  • Paroxetine (Paroxetine, Seroxat)
  • Sertraline (Sertraline, Zoloft)

 

Selective serotonine and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI’s)

SNRI’s hebben dezelfde inhiberende effecten op de SERT als SSRI’s, maar daarnaast ook nog inhiberende effecten op de noradrenaline transporter (NET) [39]. SNRI’s hebben zelfs nog een derde effect, namelijk het verhogen van dopamine niveaus in de prefrontale cortex. Dit komt doordat NET transporters normaal ook dopamine opnemen en afbreken. Doordat deze actie geblokkeerd wordt, worden niet alleen noradrenaline niveaus (in het hele brein) verhoogd, maar ook de dopamine niveaus in de prefrontale cortex.

 

Over het algemeen hebben SNRI’s dezelfde effecten op depressieve klachten als SSRI’s [39]. Echter, door het gelijktijdig verhogen van serotonine en noradrenaline, hebben SNRI’s ook nog effect op klachten van psychomotorische retardatie (vertraging van bewegingen en gedachten). Hierdoor hebben SNRI’s de voorkeur bij depressieve personen met klachten van psychomotorische retardatie.

 

Meestvoorkomende bijwerkingen: Zie bijwerkingen SSRI’s [40].

 

Net als SSRI’s zijn SNRI’s een groep antidepressiva, waaronder verschillende medicijnen bestaan die uitgebracht zijn onder verschillende merknamen [40]. In Nederland worden twee soorten SNRI’s voorgeschreven, namelijk Venlafaxine (onder de merknamen Efexor en Venlafaxine) en Duloxetine (onder de merknamen Cymbalta, Duloxetine en Xeristar).

 

Monoamine oxidase remmers (MAO-remmers)

MAO-remmers remmen de werking van het enzym monoamine oxidase, wat verantwoordelijk is voor de afbraak van monoaminen [39]. Serotonine, noradrenaline en dopaminen zijn voorbeelden van monoaminen, en spelen zoals eerder vermeld een belangrijke rol bij depressie. Er bestaan twee varianten van MAO-remmers: MAO-A remmers en MAO-B remmers. MAO-A remmers worden vooral gebruikt bij behandeling van depressie gezien deze variant de metabolisatie van vooral serotonine en noradrenaline remt. Hierdoor zijn er na MAO-A inhibitie verhoogde niveaus van serotonine en noradrenaline in het brein. MAO-B remmers hebben geen effect op serotonine of noradrenaline maar alleen een klein effect op dopamine, waardoor MAO-B remmers niet worden voorgeschreven bij een depressie. MAO-B remmers worden vooral gebruikt bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

 

MAO-remmers hebben net als SSRI’s en SNRI’s een positief effect op de symptomen van een depressie [41]. MAO-remmers kunnen echter in combinatie met voedingsmiddelen met een hoge hoeveelheid tyramine voor ernstige bijwerkingen zorgen. MAO-remmers zorgen ervoor dat tyramine niet kan worden afgebroken, waardoor er opstapeling van tyramine plaatsvindt. Dit stimuleert de afgifte van (nor)adrenaline, wat tot een ernstige verhoging van de bloeddruk kan leiden. Hierdoor worden MAO-remmers altijd voorgeschreven in combinatie met dieetrestricties. Tyramine komt vooral voor in bepaalde soorten kaas, salami, banaan, chocolade en rode wijn.

 

Andere veel voorkomende bijwerkingen zijn [41]:

  • Hypotensie (verlaagde bloeddruk);
  • Duizeligheid;
  • Slapeloosheid, vermoeidheid;
  • Droge mond, zweten, obstipatie, gewichtstoename;
  • (Onvrijwillige) spiersamentrekkingen.

 

In Nederland wordt maar één soort MAO-A remmer voorgeschreven, namelijk Moclobemide (Aurorix, Moclobemide) [41]. Er zijn ook MAO-remmers die niet selectief zijn en zowel MAO-A als MAO-B remmen: Fenelzine (Nardil) en Tranylcypromine (Tracydal).

 

Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Tricyclische antidepressiva blokkeren in verschillende mate de heropname van noradrenaline en serotonine [39]. De ene TCA’s heeft meer effect op de SERT dan op de NET of andersom. Daarbij hebben TCA’s ook nog antagonistische effecten op verschillende serotonine receptoren. Bepaalde TCA’s hebben mogelijk ook een anticholinerge, sympathicolytische en/of antihistaminerge werking.

 

TCA’s verminderen depressieve klachten [42]. Ook wordt de kans op terugkeer van een depressie zo’n 50-60% verminderd bij voortzetting van de behandeling na herstel. Verder hebben TCA’s ook effect op angst-, paniek- en dwangklachten en kunnen ze worden ingezet bij ernstige spanningshoofdpijn en migraineaanvallen.

 

Meestvoorkomende bijwerkingen [42]:

  • Droge mond, maag-darmklachten, urineretentie;
  • Sedatie;
  • Verlaagde bloeddruk;
  • Gewichtstoename;
  • Seksuele disfunctie, zoals erectie-/ejaculatiestoornis, verminderd libido, vertraagd orgasme;
  • Verwardheid bij ouderen.

 

Er zijn veel verschillende soorten TCA’s beschikbaar in Nederland [42]:

  • Amitriptyline (Amitriptyline)
  • Clomipramine (Clomipramine)
  • Dosulepine (Prothiaden)
  • Doxepine (Sinequan)
  • Imipramine (Imipramine)
  • Maprotiline (Maprotiline)
  • Notriptyline (Nortrilen, Nortriptyline)

 

Mocht u over een van deze of eerder genoemde antidepressiva meer specifieke informatie willen, verwijzen wij u door naar het Farmacotherapeutisch Kompas.

 

Keuze antidepressiva

Voor welke soort antidepressiva wordt gekozen, hangt van veel factoren af [43]. De werking van TCA’s en SSRI’s/SNRI’s is nagenoeg gelijk, en voor welke behandeling wordt gekozen hangt af van veel factoren, zoals comorbiditeit, bijwerkingen, eerdere ervaringen van de patiënt, potentiële interacties met andere geneesmiddelen en positieve respons van een eerstegraads familielid. Echter hebben SSRI’s/SNRI’s in de praktijk vaak de voorkeur, omdat deze over het algemeen minder bijwerkingen hebben dan TCA’s. Bij klinisch opgenomen patiënten hebben daarentegen juist TCA’s de voorkeur, omdat bij deze groep patiënten TCA’s significant effectiever zijn gebleken dan SSRI’s/SNRI’s. Vaak wordt er pas overgestapt naar MAO-remmers wanneer er geen respons is op meerdere varianten van zowel SSRI’s/SNRI’s als TCA’s, en ook niet-medicamenteuze behandelingen zijn geprobeerd. MAO-remmers zijn effectief gebleken bij een therapieresistente depressie, maar door de potentieel ernstige bijwerkingen wordt er vaak pas zo laat mogelijk overgestapt naar MAO-remmers.

 

Deel 3: Heroïneverslaving en depressie

 

Verklaringen voor het samen voorkomen van heroïneverslaving en depressie

Zoals eerder in deze WIKI is besproken komen heroïneverslaving en depressie vaak samen voor. Echter, hoe dit met elkaar interacteert is nog niet bekend. Wel zijn er enkele theorieën die deze comorbiditeit proberen te verklaren. Het is echter waarschijnlijk dat deze verklaringen met elkaar interacteren en dat niet één van de verklaringen de juiste is.

 

Heroïnegebruikers hadden al een reeds bestaande depressie

Een mogelijke verklaring is dat voorafgaand aan heroïnegebruik en verslaving er al sprake was van een depressie [44]. Het gebruik van heroïne zou dan een vorm van ‘zelfmedicatie’ kunnen zijn om om te gaan met hun psychologische aandoening. Tijdens een depressieve episode hebben patiënten last van somberheid en kunnen zij niet meer genieten van de dingen waar zij voorheen wel plezier in hadden [45]. Ze voelen zich minderwaardig en snel schuldig. Vaak piekeren ze ook veel en zijn ze constant bezig met hun depressieve klachten. Het gebruiken van heroïne is dan voor hen een manier om spanningen te reduceren, problemen niet meer onder ogen te hoeven zien en een positief gevoel te bewerkstelligen. Het gebruik van heroïne resulteert, zoals eerder genoemd in het stuk 'de biologische werking van heroïne', in verhoogde afgifte van dopamine, wat resulteert in een intens en langdurig plezierig gevoel [6]. Naarmate heroïne vaker wordt gebruikt neemt de natuurlijke afgifte van dopamine af, waardoor iemand afhankelijk raakt van heroïne om zich prettig te voelen. Mensen gebruiken dus vaak heroïne om zich beter te voelen bij een reeds bestaande depressie, maar dit heroïnegebruik kan er ook voor zorgen dat de depressie in stand gehouden wordt.

 

Depressie is een gevolg van het heroïnegebruik

Heroïnegebruik heeft grote gevolgen voor het leven van een persoon [46]. Zo kan het erg stressvol zijn. Er heerst een stigma op heroïneverslaving en gebruikers hebben vaak minder contact met hun familie of de gemeenschap, waardoor ze mogelijk een gebrek hebben aan sociale steun. Daarnaast kunnen heroïneverslaafden ook financiële en economische problemen hebben, al dan niet veroorzaakt door het drugsgebruik. Onder deze omstandigheden is het ontwikkelen van een depressie niet onverwachts.

 

Depressie is een gevolg van de behandeling voor heroïneverslaving

Behandeling van heroïneverslaving gaat vaak samen met depressieve gevoelens, wat een derde verklaring kan zijn voor het samen voorkomen van deze twee aandoeningen [46]. Het dopaminesysteem in de hersenen is aangetast door het langdurige heroïnegebruik, waardoor de natuurlijk afgifte van dopamine is afgenomen. Hierdoor is er een tekort aan dopamine wanneer het heroïnegebruik gestopt wordt, wat kan zorgen voor depressieve gevoelens [6]. Daarnaast kunnen, tijdens de behandeling van verslaving, gevoelens van depressie ontstaan door de strijd om in remissie te komen en te blijven [46]. Het constante gevecht tegen de drang om drugs te gebruiken kan bijvoorbeeld zorgen voor gevoelens van hopeloosheid en het ontwikkelen van een depressie.

 

Depressie en heroïneverslaving hebben dezelfde risicofactoren

Als laatste verklaring is het mogelijk dat depressie en heroïneverslaving samen voorkomen doordat ze dezelfde risicofactoren hebben. Omgevingsfactoren die met drugsgebruik en depressie geassocieerd zijn, laten significante overlap zien [45]. Voorbeelden hiervan zijn verstoring van familierelaties, slecht toezicht van de ouders en lage sociale klasse. Deze overlap kan bijdragen aan de comorbiditeit tussen depressie en heroïneverslaving. Daarnaast is voornamelijk stress, zowel acuut als chronisch, gelinkt aan beide stoornissen [47]. Acute stress is gerelateerd aan episodes van depressie en terugval in drugsgebruik. Daarnaast komt chronische stress veel voor bij omgevingsfactoren die geassocieerd zijn met depressie en heroïneverslaving, wat ook een deel van de comorbiditeit zou kunnen verklaren.

 

Antidepressiva en heroïneverslaving

Doordat depressie en heroïneverslaving vaak samen voorkomen, is ook een medicamenteuze behandeling voor beide aandoeningen tegelijkertijd niet zeldzaam. Echter is het erg lastig om een depressie of depressieve symptomen te herkennen wanneer er sprake is van verslaving, omdat symptomen van een depressie overeenkomen met symptomen van zowel verslaving zelf als het detoxificatieproces [31].

 

Onderzoek heeft aangetoond dat de medicamenteuze behandeling van heroïneverslaving met methadon, buprenorfine en naltrexon al kan zorgen voor verbetering in depressieve symptomen [16, 31]. Dit kan komen doordat de verslaving aan heroïne afneemt en/of door de antidepressieve effecten van de middelen zelf. Om deze redenen wordt niet altijd antidepressieve medicatie voorgeschreven. Toch zorgt de medicamenteuze behandeling van heroïneverslaving niet bij alle patiënten voor vermindering van depressieve klachten en kan er alsnog gekozen worden voor medicamenteuze middelen om de depressie te behandelen.

 

Over het antidepressivagebruik bij Nederlandse heroïnegebruikers is niet veel bekend, maar in Australië heeft ongeveer 40% van de heroïnegebruikers naast de medicamenteuze behandeling voor hun verslaving wel eens antidepressiva gebruikt [48]. Veel heroïnegebruikers zijn niet therapietrouw en gebruiken antidepressiva slechts een korte periode van gemiddeld 25 dagen. Aangezien het meestal 2 tot 4 weken duurt voordat antidepressiva een positief effect hebben, is het waarschijnlijk dat veel heroïnegebruikers niet de maximale therapeutische effecten van antidepressiva ervaren. Dit zou een reden kunnen zijn dat heroïnegebruikers relatief snel stoppen met het gebruiken van antidepressiva.

 

Het gebruik van antidepressiva in combinatie met middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, zoals heroïne, kunnen het risico op een overdosis verhogen [48]. Bij fatale heroïne overdosissen blijkt er vaak sprake te zijn van een combinatie van het gebruik van heroïne en TCA’s. Onderzoek heeft uitgewezen dat het risico op een heroïne overdosis toeneemt bij gebruik van TCA’s, maar dat dit niet het geval is bij gebruik van SSRI’s [48]. Hoe dit precies komt is niet bekend, maar het zou kunnen zijn dat de combinatie van TCA’s en een hoge dosis heroïne zorgt voor (acute) schade aan het hart, wat kan zorgen voor een fatale afloop [49].

 

Antidepressiva en methadon

De interacties tussen antidepressiva, depressie en opioïdgebruik zijn erg complex en veel onderzoeken vinden tegenstrijdige resultaten [16, 32]. Over het algemeen wordt gevonden dat het gebruik van TCA’s in combinatie met methadon vooral resulteert in negatieve effecten zoals ernstige bijwerkingen en/of gezondheidsconsequenties [50]. Toch heeft ander onderzoek aangetoond dat gebruik van desipramine (een TCA) het opioïdgebruik en de ernst van de depressie kan verminderen bij depressieve mensen die een methadon onderhoudsbehandeling ondergaan [51]. Voor andere vormen van antidepressiva, zoals SSRI’s, is de combinatie met methadon relatief veilig, maar of het gebruik van SSRI’s in combinatie met methadon ook een positief effect heeft, is nog niet volledig onderzocht.

 

Antidepressiva in combinatie met andere behandelingen van heroïneverslaving

Ook over het effect van antidepressiva in combinatie met andere behandelingen van heroïneverslaving, zoals behandeling met buprenorfine of naltrexon, is nog niet veel bekend. Het gebruik van TCA’s kan in combinatie met buprenorfine het verdovende effect van buprenorfine versterken en de kans op een overdosis vergroten [16]. Er zijn enkele studies die een positief effect aantonen van de combinatie van SSRI’s en Naltrexon, maar ook hiervoor is het bewijs niet sterk genoeg om gelijktijdig gebruik van SSRI’s en Naltrexon te rechtvaardigen. Aangezien de effecten van antidepressiva in combinatie met behandelingen van heroïneverslaving nog niet goed bekend zijn, is psychotherapie mogelijk een betere keuze voor behandeling van depressie tijdens de medicamenteuze behandeling van heroïneverslaving.

 

Psychotherapie als behandeling voor heroïneverslaving en depressie

 

Psychotherapie bij heroïneverslaving

Er is nog twijfel of psychotherapie effectief kan zijn bij de behandeling van heroïneverslaafden [52]. Dit is gebaseerd op de ervaring dat deze patiënten een te sterke behoefte hebben aan heroïne en hier gedrag rondom ontwikkelen wat de kans op een goede therapeutische relatie ondermijnt. Vele pogingen om psychotherapie te geven aan verslaafden zijn om deze reden nog niet effectief gebleken. Er is echter ook bewijs dat suggereert dat psychotherapie behulpzaam kan zijn voor verslaafden, indien gegeven onder bepaalde voorwaarden [53]. De ontwikkeling van methadon onderhoudsprogramma's heeft gezorgd voor een manier om de intense en impulsieve craving naar heroïne te verminderen. Stabilisatie met methadon heeft de ontwikkeling van langdurige therapeutische relaties mogelijk gemaakt, waardoor er met succes psychotherapie kan worden toegepast bij heroïneverslaafden. Dit blijkt dan ook uit de vele studies die bewijs geven voor het effect van psychotherapie bij heroïneverslaafden in combinatie met een methadon onderhoudsbehandeling [53].

 

Het wordt echter gecompliceerder wanneer er naast een heroïneverslaving ook nog sprake is van een depressie. In Nederland is er een protocol opgesteld voor de behandeling van comorbide middelenafhankelijkheid en depressie [54]. In deze WIKI zullen wij ons beperken tot de belangrijkste en meest effectieve therapie die ook gebruikt wordt in Nederland, namelijk de cognitieve gedragstherapie.

 

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een actieve en sturende vorm van psychotherapie die zich richt op het begrijpen van de relatie en invloed van automatische gedachten en onderliggende aannames op problematische gevoelens en gedragingen [55]. Tijdens CGT krijgen patiënten technieken aangeleerd om hun ongewenste gedachten en gedragingen te herkennen. Vervolgens wordt er geleerd om deze ongewenste gedachten om te buigen naar realistische gedachten waardoor ook gedragingen zullen veranderen. Deze nieuwe helpende denkpatronen zorgen ervoor dat de patiënt hun gedachten en gedragingen en daarmee ook hun gevoelens veranderen.

 

CGT is een therapie die bij veel psychologische aandoeningen kan worden ingezet waaronder bij verslaving en depressie [56]. CGT gaat ervan uit dat verslaving aangeleerd gedrag is, beïnvloed door ervaringen [57]. Bij verslaving is CGT erop gericht de gewoonte van het gebruik te veranderen en om cognitieve en gedragsvaardigheden aan te leren om beter met problemen om te kunnen gaan [58]. Daarnaast ligt de focus op het vergroten van de zelfcontrole bij de patiënt en het zoeken naar gezonde alternatieven die het heroïnegebruik kunnen vervangen. Terugvalpreventie legt daarbij in het bijzonder de nadruk op methoden om risicovolle situaties voor heroïnegebruik te herkennen, vermijden of om er op een juiste manier mee om te gaan.

 

Een probleem van CGT bij verslaafden is dat er toch nog te veel weerstand komt vanuit de patiënt. Tijdens een CGT-sessie met verslaafden is het mogelijk dat een patiënt zijn therapeut vertelt dat hij zich niet normaal kan voelen zonder heroïne en dat hij daarom niet van plan is er ooit mee te stoppen [53]. De therapeut en de patiënt testen samen deze overtuiging door bestaand bewijsmateriaal te onderzoeken, bijvoorbeeld ervaringen waarbij de patiënt zich werkelijk goed voelde zonder illegale middelen te gebruiken. Daarnaast proberen ze samen nieuw bewijsmateriaal te verzamelen, bijvoorbeeld dat de patiënt een feest bijwoont terwijl hij niet onder invloed van heroïne is. Vergelijkbare procedures worden gebruikt voor een verscheidenheid aan vervormde overtuigingen, zodat tegen het einde van de therapie de patiënt zelf onjuiste overtuigingen kan corrigeren en deze kan vervangen door meer functionele gedachten en constructieve coping-mechanismen.    

 

Naast de bewezen effectiviteit van CGT bij verslaving, blijkt CGT ook de meest effectieve psychotherapie bij patiënten met een depressie [59, 60]. Ook bij een depressie kunnen met behulp van CGT negatieve patronen van cognities worden ontdekt en deze worden veranderd [55]. Daarbij gaat het om negatieve gedachten zoals ‘het wordt nooit wat met mij’, ‘alles wat ik doe gaat fout’, ‘iedereen is tegen me’. Door deze negatieve gedachten leren los te laten, kan er een significante verbetering ontstaan in de stemming van de patiënt.

 

De bewezen effectiviteit van CGT bij zowel heroïneverslaving als depressie geven aanleiding om aan te nemen dat CGT ook effectief kan zijn bij patiënten met beide aandoeningen.

 

Overeenkomstige technieken

Een aantal technieken die worden toegepast bij CGT zijn waardevol bij zowel een depressie als een heroïneverslaving [54].

  • Probleemoplossende vaardigheden
    Zowel depressieve klachten als heroïnegebruik leveren vaak problemen op bij de patiënt. Het aanleren van effectieve methoden om probleemsituaties aan te pakken en op te lossen kan een terugval in heroïnegebruik voorkomen en kan de depressieve klachten doen verminderen.
  • Sociale vaardigheid- en Assertiviteitstraining
    Vaak is er zowel bij een heroïneverslaving als bij een depressie sprake van verminderde activiteit, minder sociaal contact en negatieve reacties uit de omgeving. Bijvoorbeeld, depressieve mensen kunnen (positieve) reacties van anderen negatief interpreteren vanwege een negatief zelfbeeld, schuldgevoelens of faalangst. Hierdoor kan de patiënt zich afsluiten voor sociaal contact en sociale situaties gaan vermijden, wat kan zorgen voor sociaal isolement. Door sociale vaardigheden bij patiënten aan te leren kunnen zij hun sociale contacten weer gaan opbouwen.
  • Vrijetijdsbesteding
    Veel heroïneverslaafden besteden een groot deel van hun tijd aan het ‘scoren’ en gebruiken van heroïne en ondernemen daardoor weinig andere activiteiten. Daarnaast hebben ze vaak moeite om plezier aan activiteiten te beleven indien zij niet onder invloed zijn van heroïne. Wanneer verslaafden steeds minder activiteiten ondernemen, kan dit het middelengebruik en de depressie in de hand werken. Daarom kan de interventie vrijetijdsbesteding een belangrijke aanvulling op de behandeling zijn.
  • Recidief preventieplan
    Zowel bij patiënten met een depressie als bij patiënten met een heroïneverslaving lijkt een reële kans op terugval te bestaan. Het is dus van belang dat er samen met de patiënt een individueel recidief preventieplan wordt opgesteld waarbij zo veel mogelijk in gedragstermen worden opgeschreven hoe te handelen in risicosituaties, bij een terugval in heroïnegebruik en bij een toename van depressieve klachten. Later zal er in deze WIKI verder in worden gegaan op terugvalpreventie bij heroïneverslaafden.

  

Verschil in technieken

Een belangrijk verschil van CGT bij depressie en heroïneverslaving is de gedragsdoelstelling [54]. Bij CGT voor depressie speelt het veranderen van cognities een belangrijke rol. Er wordt geleerd om anders tegen situaties aan te kijken en om bepaalde stimuli anders te interpreteren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door middel van het uitdagen van belemmerende gedachten en door het herkennen en uitdagen van denkfouten. Bij CGT voor heroïneverslaving gaat het niet zozeer om het veranderen van cognities, maar voornamelijk om het veranderen van het gedrag. Er wordt geleerd om geen heroïne te gebruiken en situaties te vermijden die gewoonlijk zorgen voor (extra) verlangen naar het gebruik.

 

Contingentiemanagement

Een bijzondere vorm van CGT is contingentiemanagement (CM) die vooral effectief lijkt te zijn bij verslavingen [61]. CM is een gedragstherapeutische behandelvorm waarbij positieve bekrachtiging, het geven van een beloning, centraal staat. Het laten volgen van een beloning op gewenst gedrag zorgt voor een toename van bepaald gedrag. In het geval van een heroïneverslaving kan er een beloning worden gegeven voor therapietrouw en voor het nuchter zijn voor een bepaalde periode. Patiënten worden voor hun gedrag beloond in de vorm van geld, goederen, vouchers en/of sociale bekrachtiging door de therapeut. Vouchers worden vaak gebruikt bij CM omdat deze (1) onmiddellijk gegeven kunnen worden als het gewenste gedrag zich voordoet, (2) op kunnen lopen tot een grote beloning en (3) ingezet kunnen worden bij personen die relatief ongevoelig zijn voor andere typen bekrachtigers, zoals sociale bekrachtigers. Patiënten kunnen deze vouchers inwisselen voor bepaalde goederen en diensten die vooraf zijn gekozen door de patiënt in overleg met de hulpverlener. Indien er sprake is van negatief gedrag wordt dit genegeerd of bestraft, bijvoorbeeld door de patiënt de vouchers te onthouden of door sancties op te leggen. Negatieve gedragingen die vaak gezien worden bij heroïneverslaafden zijn toch (stiekem) drugs gebruiken, niet therapietrouw zijn en niet op afspraken verschijnen. Nuchterheid en therapietrouw worden meestal gecontroleerd aan de hand van urinecontroles.

 

Uit onderzoek is gebleken dat CM een effectieve behandeling is voor patiënten met problematisch middelengebruik, waaronder bij een heroïneverslaving [61]. Daarnaast zorgt behandeling met CM voor een afname van symptomen van depressie [62]. CM wordt echter nog niet of nauwelijks toegepast binnen de Nederlandse verslavingszorg door de hoge kosten die deze methode met zich meebrengt [63]. Het belonen van de patiënten met geld, goederen of vouchers kan ervoor zorgen dat de kosten snel oplopen en het is nog niet duidelijk wie deze kosten moet gaan financieren.

 

Eerst de heroïneverslaving, vervolgens de depressie

Belangrijk bij de behandeling van een heroïneverslaving met een comorbide depressie is dat de behandeling van de heroïneverslaving voorafgaat aan de behandeling van de depressie [54]. Hiervoor zijn een aantal redenen te noemen. De eerste en voornaamste reden is dat de depressieve klachten mogelijk geïnduceerd zijn door het heroïnegebruik. Als dit het geval is, zullen de depressieve klachten in de weken na de detoxificatie verdwijnen. De verwachting is dat dit bij een meerderheid van de patiënten het geval is. Een tweede reden is dat de intoxicatie van heroïne met de behandeling interfereert. Onder invloed van heroïne zal de CGT geen optimaal effect kunnen bewerkstelligen. Ten derde is de verwachting dat de behandeling van de heroïneverslaving al een positieve invloed zal hebben op de depressieve klachten, aangezien beide behandelingen aangrijpen op dezelfde factoren. Pas wanneer een patiënt zes weken nuchter is, wordt het aangeraden om CGT voor depressie te beginnen, eventueel in combinatie met antidepressiva. Deze combinatie wordt met name geadviseerd bij een recidiverende of ernstige depressie.

 

Terugvalpreventie

Heroïneverslaving heeft een levenslange impact op individuen. De gevolgen van verslaving stoppen niet na een behandeling met psychotherapie en/of medicamenteuze therapie, aangezien ex-verslaafden elke dag moeten strijden om een terugval te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat zo’n tweederde van de uitbehandelde heroïneverslaafden een terugval ervaart [14]. Wanneer een ex-gebruiker de verslaving heeft overwonnen, is het brein nog altijd extra gevoelig voor verslaving. Besluitvaardigheid, emotieregulatie en stressmanagement zullen verbeterd zijn ten opzichte van voor- en tijdens het heroïnegebruik. Toch kunnen stressoren in de omgeving, verveling, eenzaamheid of het niet goed om kunnen gaan met negatieve emoties al snel zorgen voor een terugval in heroïnegebruik.

 

Gelukkig bestaat er ook ondersteuning voor de periode na het overkomen van de heroïneverslaving [64]. Het blijkt namelijk dat hoe langer interventies ingezet worden, hoe beter de uitkomsten voor herstel. Terugvalpreventieprogramma’s helpen ex-verslaafden om triggers voor terugval te herkennen en er op een juiste manier mee om te gaan, om zo terugval te voorkomen. Terugvalpreventie kan bestaan uit groepstherapieën en individuele programma’s, zoals CGT en mindfulness. Daarnaast is medicamenteuze terugvalpreventie mogelijk in de vorm van onderhoudstherapie met methadon, buprenorfine of naltrexon, zoals eerder besproken.

 

Ook na herstel van een depressie is er een grote kans dat de depressie weer terugkomt [65]. De kans op terugval verschilt voor de ernst van de depressie. Zo is de kans op terugval na het hebben van slechts één depressieve episode 50%, bij twee episodes 70% en bij drie episodes wel 90%. Evenals bij heroïneverslaving is het dus ook bij depressie belangrijk dat de behandeling zich niet alleen richt op herstel, maar ook op terugvalpreventie. Terugvalpreventie bij een depressie vindt vaak plaats door middel van langdurige behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie zoals CGT [66]. In de meeste gevallen wordt er antidepressiva voorgeschreven als ‘onderhoudsmedicatie’ om een terugval te voorkomen. Volgens de richtlijnen moeten patiënten deze middelen minstens 2 jaar blijven gebruiken om terugval te voorkomen. In de praktijk blijkt echter dat 70 tot 80% van de patiënten voortijdig stopt of een te lage dosis gebruikt [67]. Daarbij ontstaan er bij sommige patiënten contra-indicaties voor antidepressiva wegens bijvoorbeeld een somatische ziekte, zwangerschap of bijwerkingen [66].

 

Wanneer er sprake is van een dubbele diagnose (heroïneverslaving in combinatie met depressie) bemoeilijkt dit niet alleen de behandeling, maar zorgt dit er ook voor dat de kans op terugval wordt vergroot [31]. Zowel een terugval van verslaving, depressie of beide is mogelijk. Het is dus belangrijk om extra aandacht te richten op terugvalmanagement om terugval zo veel mogelijk te kunnen voorkomen en zo snel mogelijk hierop te kunnen reageren mocht het toch voorkomen. Echter is het bij ex-heroïneverslaafden niet verstandig om antidepressiva te gebruiken als onderhoudsbehandeling wegens de onduidelijkheden over de interacties tussen antidepressiva en medicamenteuze behandelingen voor heroïneverslaving, zoals eerder genoemd in deze WIKI. Indien er sprake is van terugval in een depressieve episode bij heroïneverslaving kan er dus beter gekozen worden voor psychotherapie.

 

Narcotic Anonymous

Eén van de meest bekende vormen van terugvalpreventie voor heroïneverslaving is NA, Narcotic Anonymous of Anonieme Verslaafden in het Nederlands [68]. NA is een gratis gemeenschap voor ex-verslaafden, die door middel van wekelijkse ontmoetingen elkaar helpen ‘clean’ te blijven. De enige voorwaarde om lid te worden is het hebben van een verlangen om te stoppen met gebruiken. Er wordt wel aangeraden om al volledig gestopt te zijn bij het lid worden, aangezien volledige onthouding van alle drugs het uitgangspunt is van NA. Lidmaatschap beperkt zich niet tot (ex-)gebruikers van een bepaalde drug, omdat verslaving en verslavingsgedrag in het algemeen wordt besproken. Bij lidwording hoef je verder geen persoonlijke gegevens te vermelden, waardoor eventuele nadelige gevolgen in de sociale omgeving vermeden kunnen worden. Tijdens ontmoetingen delen leden hun ervaringen met verslaving en hun herstel ervan. Ondanks dat de ontmoetingen dus in groepsverband plaatsvinden, is het ook een individueel proces waarbij iedereen in zijn eigen tempo werkt aan herstel.

 

Het herstelprogramma van NA heeft twee belangrijke uitgangspunten [68]. Ten eerste legt NA de nadruk op basisprincipes die in het dagelijks leven kunnen worden toegepast, zoals: eerlijkheid, openheid van geest, bereidwilligheid en nederigheid. Desalniettemin is NA geen religieuze beweging en de concrete, praktische toepassing van de principes kan door iedereen zelf bepaald worden. Ten tweede wordt er ingegaan op een reeks persoonlijke acties die bekendstaan als de Twaalf Stappen, die ook gebruikt worden door AA, Anonieme Alcoholisten. De Twaalf Stappen zijn praktische stappen die kunnen leiden tot herstel en bestaan onder andere uit het erkennen van een probleem, hulp vragen, zelfbeoordeling, zelfonthulling, goedmaken van toegebrachte schade en optrekken met andere drugsverslaafden die willen herstellen [69].

 

Een andere veel ingezette methode is contingentiemanagement. Zoals eerder in de WIKI uitgelegd, kan deze vorm van therapie ingezet worden bij de behandeling van heroïneverslaving of heroïneverslaving in combinatie met depressie. Deze behandeling is ook bewezen effectief als terugvalpreventie voor individuen niet langer verslaafd zijn [70].

 

Tot slot bestaan er ook intensievere vormen van terugvalpreventie, zoals leefgemeenschappen waarbij ex-verslaafden samen wonen onder begeleiding om zo terugval te voorkomen [64]. Dit is vaak een goede tussenstap voor verslaafden voor wie een overgang naar zelfstandig wonen en leven te groot is, bijvoorbeeld patiënten die behandeld zijn in een gesloten kliniek.

 

Factoren die invloed hebben op herstel

Zoals hierboven besproken bestaan er heel wat interventies om ook na herstel terugval van depressie, heroïneverslaving of beide te voorkomen. Hoe succesvol de poging op herstel en het voorkomen van terugval is, is echter niet alleen afhankelijk van de gekozen interventies. Ook andere factoren spelen een rol.

 

Risicofactoren die de kans op terugval van depressie vergroten zijn onder andere een vroege ontwikkeling van depressie, het aantal depressieve episoden die iemand heeft gehad, de ernst van de depressieve symptomen en de restsymptomen na herstel [71, 72]. Ook andere psychopathologie, met name andere stemmingsproblematiek, is een risicofactor voor terugval. Hoe vaak depressie in de familiegeschiedenis voorkomt, speelt ook een belangrijke rol, evenals het hebben meegemaakt van heftige levensgebeurtenissen. Het ervaren van weinig sociale steun en veel stress vergroot ook de kans op terugval. Tot slot blijkt ook drugsmisbruik een belangrijke voorspeller voor het terugkeren van een depressie.

 

Net als bij depressie zijn andere negatieve emotionele toestanden zoals angst, risicofactoren voor het terugvallen in heroïneverslaving [73]. Een andere risicofactor die de kans op terugval vergroot, is een gebrek aan goede copingstrategieën. Dit komt doordat mensen die moeite hebben met het omgaan met problemen eerder geneigd zijn om drugs te zien als een uitweg. Personen met een negatieve emotionele toestand en psychologische problemen blijken eerder slechte copingstrategieën toe te passen, dus deze risicofactoren hangen ook met elkaar samen. Verder is betrokkenheid bij criminele activiteiten ook een risicofactor voor een terugval van verslaving, evenals het roken van sigaretten, drinken van alcohol en gebruik van andere drugs.

 

Het blijkt dus dat het hebben van een depressie de kans op terugval van heroïneverslaving vergroot, maar omgedraaid ook drugsmisbruik de kans op een terugkerende depressie beïnvloedt. De twee aandoeningen beïnvloeden elkaars herstelkans dus negatief.

 

Factoren die daarentegen de kans op herstel positief beïnvloeden, zijn het hebben van veel motivatie, zelfdoeltreffendheid, geloof in eigen kunnen, goede copingstrategieën en weinig psychologische problemen [74, 75]. Verder blijkt het hebben van een goed (drugsvrij) sociaal netwerk erg belangrijk.

 

Tot slot blijken ook etniciteit en geloof invloed te hebben op de herstelkans bij verslaving [74, 75]. Het aanhangen van een religie blijkt voor veel herstellende verslaafden te helpen bij gedragsverandering. Wat betreft etniciteit blijkt dat etnische minderheden minder kans hebben op herstel, wat te maken zou kunnen hebben met een lagere socio-economische status en minder toegang tot gezondheidszorg. Hier is echter nog meer onderzoek naar nodig.

 

Conclusie

Met deze WIKI is getracht om de huidige informatie over heroïneverslaving in combinatie met depressie in kaart te brengen en nieuwe inzichten te geven wat betreft de uiting, de behandeling en de terugvalpreventie.

 

De heroïne-epidemie in de jaren ‘70 heeft voor een razendsnelle toename in het aantal heroïneverslaafden in Nederland gezorgd, maar inmiddels kan men spreken van een vergrijzing in heroïneverslaafden. Een heroïneverslaving komt vaak tegelijkertijd voor met een depressie, waar meerdere verklaringen voor zijn. Voor beide aandoeningen zijn verschillende behandelopties beschikbaar, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus. De meest effectieve behandeling voor heroïneverslaving en comorbide depressie is cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met ondersteunende farmacotherapie. Na behandeling van de verslaving zijn verschillende trajecten beschikbaar die de kans op terugval verkleinen. Er moet echter wel rekening worden gehouden met meerdere factoren die een rol spelen bij het herstel.

 

Er wordt verwacht dat het aantal heroïneverslaafden de aankomende jaren nog meer zal afnemen door de vergrijzing. Vanwege de afname van heroïneverslaafden is verder onderzoek naar de interactie tussen heroïneverslaving en depressie niet noodzakelijk.

 

Begrippenlijst

Agonist  Een agonist is een werkzame stof in een geneesmiddel die de werking van een neurotransmitter versterkt/laat toenemen.
Antagonist  Een antagonist is een werkzame stof in een geneesmiddel die de werking van een neurotransmitter blokkeert/remt. 
Autoreceptoren  De receptor op een cel die gevoelig is voor stoffen die deze cel zelf produceert. Hij geeft eigenlijk aan zichzelf door wat de cel aan het doen is en kan dus ook positieve en negatieve feedback aan zichzelf geven. 
Bloed-hersenbarrière  De bloed-hersenbarrière is de grens tussen de hersenen en de rest van het lichaam. Het zorgt ervoor dat schadelijke stoffen ons brein niet bereiken. 
Desensitiseren  Desensitisatie – ook wel systematische desensitisatie genoemd – betekent minder gevoelig maken. 
Detoxificatieproces  Detoxificatie is de medische term voor het proces van ontwenning van een verslavend middel. Het detoxificatieproces is dus het proces waarin deze ontwenning plaatsvindt. 
Lifetime prevalentie  Lifetime prevalentie is het aantal mensen die de aandoening op een bepaald moment in hun leven hebben meegemaakt. 
Neuronen  Neuronen zijn zenuwcellen binnen het brein die met behulp van neurotransmitters informatie aan elkaar doorgeven.  
Neurotransmitter Een chemische stof die vrijgelaten wordt door een neuron en die van invloed is op een ander neuron. Neurotransmitters zorgen voor de signaaloverdracht tussen verschillende neuronen.
Partiële agonist Een partiële agonist zit tussen de agonist en de antagonist in. Deze zorgt net als een agonist voor activatie van de receptor, maar dan in mindere mate. Ondanks dat de partiële agonist maar een deel van de receptor blokkeert, zorgt dit er toch voor dat lichaamseigen stoffen niet meer kunnen binden.
Postsynaptische receptoren Postsynaptische receptoren zijn receptoren op het post-synaptische neuron. Dit is het neuron wat informatie ontvangt van het pre-synaptische neuron (zie uitleg synaptische spleet).
Projectieneuronen Neuronen die van een bepaald gebied in het brein informatie doorgeven aan een bepaald gebied in het lichaam, of andersom.
Receptor Receptoren zijn eiwitten waaraan een specifiek molecuul kan binden. Receptoren kunnen signalen van binnen of buiten de cel doorgeven.
Sublinguaal Sublinguale toediening is een toedieningsvorm van een medicijn, waarbij het medicijn onder de tong (lingua) wordt gelegd.
Synaptische spleet Een synaps is het punt waarop twee neuronen met elkaar kunnen communiceren. De twee betrokken neuronen worden hierbij het pre-synaptisch en het post-synaptisch neuron genoemd. De ruimte tussen deze twee neuronen wordt de synaptische spleet genoemd. In deze ruimte worden neurotransmitters vrijgelaten door het pre-synaptisch neuron om een signaal door te geven aan het post-synaptisch neuron.

 

Auteurs

Eva Bakkelo, BSc

Mandy Kraaijenbos, BSc

Erin Olsthoorn, BSc

Tessa Sommeling, BSc

 

Referentielijst

  1. Kerssemakers, R., & van Meerten, R. (2008). Drugs en alcohol. Gebruik, misbruik en verslaving. Bohn Stafleu van Loghum: Houten.

  2. Van de Wijngaart, G.F. (1986). Heroin addiction in the Netherlands. In Carmi, A., & Schneider S. (Red.), Drugs and Alcohol. Springer: Berlin, Heidelberg.

  3. Cats, M. (2014). De Heroïne-epidemie. Geraadpleegd op 2 maart 2019, op https://www.anderetijden.nl/aflevering/44/De-Heroine-epidemie in Andere Tijden. 

  4. Trimbos Instituut. (2014). Heroïne. Geraadpleegd op 24 februari 2019, op https://www.trimbos.nl/docs/072b24ad-b3c2-451b-b98c-64cef77095b7.pdf

  5. National Institute on Drug Abuse. (z.j.). Heroïn. Geraadpleegd op 24 februari 2019, op https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/heroin.

  6. Meyer, J. S., & Quenzer, L. F. (2005). Psychofarmacology: Drugs, the brain, and behaviour. Sunderland, MA, US: Sinauer Associates.

  7. NEUROtiker. (2007). Structure of heroin [image]. Geraadpleegd op https://nl.wikipedia.org/wiki/Morfine

  8. NEUROtiker (2007). Structure of morphine [image]. Geraadpleegd op https://nl.wikipedia.org/wiki/Hero%C3%AFne

  9. World Health Organization. (1993). WHO Expert committee on drug dependence. Twenty-eight Report. In WHO Technical Report Series, No 836. Geraadpleegd op 3 maart 2019, op http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19910en/s19910en.pdf

  10. World Health Organization. (2009). Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geraadpleegd op 3 maart 2019, op https://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf

  11. European Monitoring Centre of Drugs and Drugs Addiction. (2013). Perspective on drugs: Trends in heroin use in Europe: What do treatment demand date tell us? Geraadpleegd op 18 maart 2019, op http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/2741/EMCDDA_POD_2013_Trends%20in%20heroin%20use.pdf

  12. Trimbos Instituut, (2018). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2018. Geraadpleegd op 5 maart 2019, op https://www.trimbos.nl/docs/b85447e2-ebeb-41e7-9a25-9be0fcc194fe.pdf

  13. Cruts, G., van Laar, M., & Buster, M. (2013). Aantal en kenmerken van problematische opiatengebruikers in Nederland. Trimbos-instituut, Utrecht.

  14. Smyth, B. P., Barry, J., Keenan, E., & Ducray, K. (2010). Lapse and relapse following inpatient treatment of opiate dependence. Irish medical journal, 103(6): 176-179

  15. Calabria, B., Degenhardt, L., Briegleb, C., Vos, T., Hall, W., Lynskey, M., ... & McLaren, J. (2010). Systematic review of prospective studies investigating “remission” from amphetamine, cannabis, cocaine or opioid dependence. Addictive Behaviors, 35(8), 741-749.

  16. Mattick, R. P., Ali, R., & Lintzeris, N. (2009). Pharmacotherapies for the treatment of opioid dependence: Efficacy, cost-effectiveness and implementation guidelines. CRC Press.

  17. Anderson, I. B., & Kearney, T. E. (2000). Medicine Cabinet: Use of methadone. Western Journal of Medicine, 172(1), 43-46

  18. KNMP. (2018). Buprenorfine. Geraadpleegd op 27 februari 2019, op https://www.apotheek.nl/medicijnen/buprenorfine#!

  19. Zorginstituut Nederland. (z.j.). Buprenorfine/Naloxon. Geraadpleegd op 27 februari 2019, op https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/buprenorfine_naloxon

  20. Northpoint. (2017). Naloxone vs. Naltrexone Differences. Geraadpleegd op 27 februari 2019, op https://www.evergreendrugrehab.com/blog/naloxone-vs-naltrexone/

  21. KNMP. (2016). Naltrexon. Geraadpleegd op 27 februari 2019, op https://www.apotheek.nl/medicijnen/naltrexon#belangrijk-om-te-weten-over-naltrexon.

  22. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. 

  23. Cornford, C. S., Umeh, K., & Manshani, N. (2012). Heroin users' experiences of depression: a qualitative study. Family practice, 29(5), 586-592.

  24. Rounsaville, B. J., Weissman, M. M., Crits-Christoph, K., Wilber, C., & Kleber, H. (1982). Diagnosis and symptoms of depression in opiate addicts: Course and relationship to treatment outcome. Archives of General Psychiatry, 39(2), 151-156.

  25. Maddux, J. F., Desmond, D. P., & Costello, R. (1987). Depression in opioid users varies with substance use status. The American journal of drug and alcohol abuse, 13(4), 375-385.

  26. Weissman, M. M., Slobetz, F., Prusoff, B., Mezritz, M., & Howard, P. (1976). Clinical depression among narcotic addicts maintained on methadone in the community. The American journal of psychiatry, 133(12), 1434-1438.

  27. Dorus, W., & Senay, E. C. (1977). Severity and course of depression in opiate-dependent patients. In Fourth National Drug Abuse Conference, San Francisco, CA.

  28. Steer, R. A., Kovacs, M., & Beck, A. T. (1981). Incidence of clinical depression in heroin addicts. In Drug Dependence and Alcoholism (pp. 1299-1306). Springer, Boston, MA.

  29. Darke, S., & Ross, J. (1997). Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin injectors. Drug and Alcohol Dependence, 48(2), 135-141.

  30. Blok, G. (2017). ‘We the Avant-Garde’. A History from Below of Dutch Heroin Use in the 1970s. BMGN-Low Countries Historical Review, 132(1).

  31. Nunes, E. V., Sullivan, M. A., & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with opiate dependence. Biological Psychiatry, 56(10), 793-802.

  32. Hasin, D., Liu, X., Nunes, E., McCloud, S., Samet, S., & Endicott, J. (2002). Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Archives of General Psychiatry, 59(4), 375-380.

  33. Sordo, L., Chahua, M., Bravo, M. J., Barrio, G., Brugal, M. T., Domingo-Salvany, A., ... & Group, I. P. (2012). Depression among regular heroin users: the influence of gender. Addictive behaviors, 37(1), 148-152.

  34. Neale, J. (2000). Suicidal intent in non‐fatal illicit drug overdose. Addiction, 95(1), 85-93. doi:10.1046/j.1360-0443.2000.951859.x

  35. Murphy, S. L., Rounsaville, B. J., Eyre, S., & Kleber, H. D. (1983). Suicide attempts in treated opiate addicts. Comprehensive Psychiatry, 24(1), 79-89. doi:10.1016/0010-440X(83)90053-6

  36. Harris, E. C., & Barraclough, B. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. British journal of psychiatry, 170(3), 205-228.

  37. Frederick, C. J., Resnik, H. L., & Wittlin, B. J. (1973). Self-destructive aspects of hard core addiction. Archives of General Psychiatry, 28(4), 579-585. doi:10.1001/archpsyc.1973.01750340097015

  38. Saxon, S., E. Kuncel, & S. Aldrich. (1978). Drug abuse and suicide. The American journal of drug and alcohol abuse, 5(4), 485-95. doi:10.3109/00952997809007023

  39. Stahl, S. M. (2013). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (4th ed.). New York, NY: Cambridge University Press.

  40. Zorginstituut Nederland. (z.j.). Serotonineheropnameremmers, selectief. Geraadpleegd op 10 maart 2019, op https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

  41. Zorginstituut Nederland. (z.j.). MAO-remmers, niet-selectief. Geraadpleegd op 21 februari 2019, op https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/mao_remmers__niet_selectief.

  42. Zorginstituut Nederland. (z.j.). Tricyclische antidepressiva. Geraadpleegd op 21 februari 2019, op https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva

  43. Zorginstituut Nederland (z.j.). Depressie. Geraadpleegd op 21 februari 2019, op https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/depressie.

  44. Pecina, M., Karp, J.F., Mathew, S., Todtenkopf, M.S., Ehrich, E.W., & Zubieta, J.K. (Endogenous opioid system dysregulation in depression: implications for new therapeutic approaches. Molecular Psychiatry, 24, 576-587

  45. Kendler, K.S., Prescott, C.A., Myers, J., & Neale, M.C. (2019). The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women. Archives of General Psychiatry, 60(9): 929-937.

  46. Ritter, A.J. (2002). Naltrexone in the treatment of heroin dependence: relationship with depression and risk of overdose. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 36(2), 224-228.

  47. Markou, A., Kosten, T.R., & Koob, G.F. (1998) Neurobiological similarities in depression and drug dependence: A self-medication hypothesis. Neuropsychopharmacology, 18(3), 135-174.

  48. Darke, S. & Ross, J., (2000). The use of antidepressants among injecting drug users in Sydney, Australia. Addiction, 95(3), 407-417.

  49. Burns, J. M., Martyres, R. F., Clode, D., & Boldero, J. M. (2004). Overdose in young people using heroin: associations with mental health, prescription drug use and personal circumstances. Medical Journal of Australia, 181, 25-28.

  50. Hassan, A. N., Howe, A. S., Samokhvalov, A. V., Le Foll, B., & George, T. P. (2017). Management of mood and anxiety disorders in patients receiving opioid agonist therapy: Review and meta‐analysis. The American journal on addictions, 26(6), 551-563.

  51. Kosten, T., Falcioni, J., Oliveto, A., & Feingold, A. (2004). Depression predicts higher rates of heroin use on desipramine with buprenorphine than with methadone. American Journal on Addictions, 13(2), 191-201.

  52. Karkus, H. D. (1973). Methadone vs. psychotherapy in the treatment of heroin addiction. International Journal of the Addictions, 8(3), 427-434.

  53. Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, A. T., O'Brien, C. P., Beck, A. T., Blaine, J., ... & Hole, A. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help?. Archives of General Psychiatry, 40(6), 639-645.

  54. Guiot, M. G. H., Smeerdijk, A. M., Franklin, L. C., & Kuiper, B. J. H. (2009). Middelenafhankelijkheid en depressie: Diagnostiek en cognitieve gedragstherapeutische behandeling van comorbide middelenafhankelijkheid en depressieve stoornissen: Handleiding en protocol voor de behandelaar. Den Haag: GGZ Nederland, Project Resultaten Scoren. 

  55. Beck, A. T. (Ed.). (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford press.

  56. Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive therapy and research, 36(5), 427-440. doi:10.1007/s10608-013-9595-3.

  57. Kadden, R. M., Litt, M. D. & Cooney, N. L. (1994). Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies. Role of intervening variables. Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 218-229.

  58. Longabaugh, R., & Morgenstern, J. (1999). Cognitive-behavioral coping-skills therapy for alcohol dependence: Current status and future directions. Alcohol Research, 23(2), 78.

  59. Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C., & Beekman, A. (2008). Preventing the onset of depressive disorders: a meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165(10), 1272-1280. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07091422

  60. Cuijpers, P., & Dekker, J. (2005). Psychologische behandeling van depressie: Een systematisch overzicht van meta-analyses. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149(34), 1892-1897

  61. Emmelkamp, P., Merkx, M., & Defuentes-Merillas, L. (2015). Contingency Management. Tijdschrift voor gedragstherapie & Cognitieve therapie, 48(2), 153-170.

  62. Petry, N. M., Alessi, S. M., & Rash, C. J. (2013). Contingency management treatments decrease psychiatric symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(5), 926. doi:10.1037/a0032499

  63. Van den Brink, W., van de Glind, G., & Schippers, G. (2013). Multidisciplinaire richtlijn opiaatverslaving. Geraadpleegd op 4 maart 2019, op https://assets-sites.trimbos.nl/docs/c773e61e-028f-4ce5-9307-6e8050f1cf2c.pdf

  64. Freil, R. F. (z.j.). Heroin rehab aftercare and relapse prevention. Geraadpleegd op 3 maart 2019, op https://www.mentalhelp.net/articles/heroin-aftercare-and-relapse-prevention/

  65. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W., ... & Rice, J. A. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of general psychiatry, 55(8), 694-700. doi:10.1001/archpsyc.55.8.694

  66. Elgersma, H., Bockting, C., & Kok, G. (2011). Terugvalpreventie bij depressie. Huisarts en wetenschap, 54(2), 65-67.

  67. Bockting, C. L., Mascha, C., Spijker, J., Spinhoven, P., Koeter, M. W., & Schene, A. H. (2008). Continuation and maintenance use of antidepressants in recurrent depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 77(1), 17-26.

  68. Narcotics Anonymous World Services. (2017). Informatie. Geraadpleegd op 5 maart 2019, op https://www.na-holland.nl/#/info/what-is-na

  69. Narcotics Anonymous World Services. (2017). Twaalf Stappen. Geraadpleegd op 5 maart 2019, op https://www.na-holland.nl/#/info/twelve-steps

  70. NIDA. (2018, Januari 17). Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (derde editie). Geraadpleegd op 5 maart 2019, op https://www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/evidence-based-approaches-to-drug-addiction-treatment/behavioral

  71. Suija, K., Aluoja, A., Kalda, R., & Maaroos, H. I. (2010). Factors associated with recurrent depression: A prospective study in family practice. Family practice, 28(1), 22-28.

  72. Burcusa, S. L., & Iacono, W. G. (2007). Risk for recurrence in depression. Clinical psychology review, 27(8), 959-985.

  73. Hser, Y. I. (2007). Predicting long-term stable recovery from heroin addiction: Findings from a 33-year follow-up study. Journal of addictive diseases, 26(1), 51-60.

  74. Hser, Y. I., Hoffman, V., Grella, C. E., & Anglin, M. D. (2001). A 33-year follow-up of narcotics addicts. Archives of general psychiatry, 58(5), 503-508.

  75. Flynn, P. M., Joe, G. W., Broome, K. M., Simpson, D. D., & Brown, B. S. (2003). Recovery from opioid addiction in DATOS. Journal of Substance Abuse Treatment, 25(3), 177-186.

  

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.