If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.
You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!
DISCLAIMER: Deze pagina is ontwikkeld door studenten van Medische Psychologie aan de Universiteit van Tilburg in het kader van de cursus ‘psychofarmacologie’. De WIKI-pagina kan gebruikt worden ter informatie maar kan niet dienen ter vervanging van professionele hulpverlening.
Introductie
Welkom op deze WIKI-pagina over clusterhoofdpijn en depressie. Deze pagina is bedoeld voor patiënten, familieleden, hulpverleners en andere geïnteresseerden. In deze WIKI wordt een overzicht gegeven van de huidige kennis met betrekking tot clusterhoofdpijn, depressie en de combinatie van beide. Clusterhoofdpijn is een heftige ziekte, die veel effect heeft op het dagelijks functioneren van patiënten. Hierdoor komt het vaak voor in combinatie met depressieve klachten. Deze pagina bestaat uit 3 hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk worden de symptomen, mogelijke oorzaken en behandelingen van clusterhoofdpijn besproken. In het tweede hoofdstuk wordt informatie gegeven over depressie in relatie tot clusterhoofdpijn, en worden afzonderlijk de oorzaken en de behandelingsopties voor een depressie besproken. In het laatste hoofdstuk wordt de interactie tussen clusterhoofdpijn en depressie uitgelegd. De overlap in verschillende mechanismen die hierbij van belang zijn worden in een door ons ontwikkeld model weergegeven. Hierdoor wordt inzicht gegeven in de manier waarop deze aandoeningen elkaar beïnvloeden. Bovendien worden de interacties tussen de behandelingen van deze ziekten besproken. We eindigen de pagina met een conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek.
In deze WIKI zijn aparte kaders gemaakt waarin meer gedetailleerde informatie wordt gegeven, waaronder de biologische mechanismen. Deze informatie is niet noodzakelijk om de rest van de tekst te begrijpen, maar gaat dieper in op de stof en zou daarom wellicht interessant kunnen zijn voor personen die meer biologische kennis hebben. Daarnaast kunt u op meerdere plaatsen in deze WIKI linkjes vinden die u doorverwijzen naar video's of andere websites. Wanneer u klikt op deze links vindt u meer uitleg over de begrippen die in de betreffende paragraaf worden besproken.
“If you want to understand what it means to live with cluster headache, imagine that someone is stabbing a knife in your eye and turning it for hours. Imagine the worst pain. Imagine a daily torture, gratuitous, incomprehensible. Imagine yourself suffering alone, terribly. Imagine being a prisoner in a straitjacket of suffering... Imagine the desire to finish, with pain, and the desire to finish … with yourself. If you imagine, you will understand” (Thomas, France)[1].
1.1 Symptomen en diagnose
Clusterhoofdpijn wordt beschouwd als de meest heftige vorm van hoofdpijn [2]. De pijn bevindt zich aan één kant van het hoofd en komt in aanvallen, die vaak ‘s nachts optreden. Een periode van aanvallen kan een paar weken tot zelfs maanden duren, deze periodes worden ook wel clusters genoemd (vandaar de naam). Synoniemen van clusterhoofdpijn zijn ‘Neuralgie van Horton’ en ‘suicide headache’ [3-4]. Deze laatste benaming is vanwege het feit dat de hoofdpijn zo pijnlijk is dat mensen soms geen andere uitweg zien dan zelfmoord te plegen.
Om de diagnose clusterhoofdpijn te kunnen stellen wordt er gekeken of de klachten voldoen aan de criteria van het Nederlands Huisartsen Genootschap [5]. De officiële criteria kunt u hier vinden. Samenvattend zijn de belangrijkste kenmerken:
De hoofdpijn is aan één kant van het hoofd en bevindt zich rond het oog of de slaap.
Zonder behandeling kan de pijn 15 minuten tot 3 uur aanhouden.
Frequentie van de hoofdpijnaanvallen varieert; eens in de 2 dagen tot 8 keer per dag.
De aanvallen gaan samen met een gevoel van onrust.
Verder gaan de aanvallen vaak samen met minstens één van de volgende verschijnselen, welke zich aan dezelfde zijde als de hoofdpijn bevinden: neusverstopping, zweten op het voorhoofd en/of in het gezicht, vernauwing van de pupil, tranen en een hangend ooglid.
Er kunnen twee verschillende vormen van clusterhoofdpijn onderscheiden worden:
Episodische clusterhoofdpijn (ECH; 80% van de patiënten [6]): bij ECH is er sprake van aanvalsperioden die enkele weken tot maanden kunnen duren en vaak in hetzelfde jaargetijde voorkomen. De perioden komen geleidelijk opzetten, waarna de aanvallen toenemen in frequentie en uiteindelijk weer geleidelijk afnemen. Tussen perioden door kunnen patiënten maanden tot jaren aanvalsvrij zijn [5-6].
Chronische clusterhoofdpijn (CHH; 10-20% van de patiënten[6]): bij CHH hebben patiënten gedurende het hele jaar last van aanvallen. De periode van aanvallen houdt langer dan een jaar aan zonder, of met korte, pijnvrije perioden [7].
1.2 Epidemiologie
Clusterhoofdpijn is een vrij zeldzame aandoening die bij ongeveer 0,1% van de Nederlandse bevolking voorkomt, wat neerkomt op ongeveer 17.000 patiënten [6]. Het komt ongeveer drie keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen [7-8]. De aandoening presenteert zich vaak voor het eerst in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jaar [5]. Doordat deze aandoening zo zeldzaam is krijgen veel huisartsen er nauwelijks mee te maken, waardoor het risico hoger is dat de diagnose gemist wordt of patiënten een verkeerde diagnose krijgen [6].
1.3 Gevolgen
Clusterhoofdpijn heeft veel gevolgen voor het leven van een patiënt. Omdat de hoofdpijnaanvallen voornamelijk tijdens de slaap plaatsvinden, ervaren patiënten een lagere slaapkwaliteit dan mensen die geen clusterhoofdpijn hebben. Daarnaast ervaren patiënten verstoringen in cognitief functioneren en dan met name het executief functioneren. Executieve functies zijn hogere controlefuncties van de hersenen, zoals planning, werkgeheugen (tijdelijke opslag) en impulscontrole[4, 9]. Verder kan clusterhoofdpijn zorgen voor problemen op psychologisch gebied. Een onderzoek geeft aan dat depressie drie keer vaker voorkomt bij patiënten met clusterhoofdpijn in vergelijking met een gezonde populatie [10]. Met betrekking tot lifetime prevalenties worden uitlopende percentages gevonden. Voor depressie loopt dit uiteen van 5-57%, voor angst van 5-24% [4]. Clusterhoofdpijn heeft op het dagelijks leven ook veel invloed. Zo ervaren patiënten moeilijkheden in sociale activiteiten, op school en op het werk [11]. Over het algemeen rapporteren patiënten een verminderde kwaliteit van leven [9].
1.4 Prognose
De prognose van deze ziekte is verschillend voor iedere patiënt en daardoor moeilijk in te schatten. Over het algemeen ontwikkelt 13% van de patiënten met episodische clusterhoofdpijn uiteindelijk chronische clusterhoofdpijn. Andersom geldt dat 33% van de patiënten met de chronische vorm overgaat naar de episodische vorm. Daarnaast neemt naarmate patiënten ouder worden de hoeveelheid aanvallen af en worden de pijnvrije periodes langer [12]. Helaas heeft de meerderheid van de patiënten (80%) na 15 jaar nog steeds hoofdpijnaanvallen [13].
1.5 Etiologie
Etiologie houdt zich bezig met de oorzaken van ziektes. Hoewel de precieze oorzaak van clusterhoofdpijn nog onbekend is, zijn er wel een aantal hypotheses over mogelijke oorzaken. Ten eerste lijkt er sprake te zijn van een genetische component aangezien eerstegraads familieleden een 18 keer hoger risico hebben op het ontwikkelen van clusterhoofdpijn en tweedegraads familieleden een 1-3 keer hoger risico hebben [7]. Echter is het nog niet duidelijk wat de genetische component precies is. Verder zouden bepaalde mechanismen in de hersenen een rol kunnen spelen in het ontstaan van clusterhoofdpijn [3, 7]. Op dit moment wordt gedacht dat de hypothalamus, het trigeminale en het parasympathische systeem een rol spelen bij clusterhoofdpijn. De huidige stand van zaken met betrekking tot deze mechanismen zal in de volgende paragrafen worden toegelicht, echter is de precieze invloed vaak nog niet bekend.
1.5.1 De hypothalamus
De hypothalamus is het regelcentrum van het brein (bv. regeling van de ademhaling en het hormonale systeem) en speelt vermoedelijk een belangrijke rol in mogelijke oorzaken van clusterhoofdpijn [7, 14]. Naast deze functies regelt de hypothalamus ook de biologische klok. De locatie van de hypothalamus in het brein is weergegeven in afbeelding 1. Aangezien aanvallen van clusterhoofdpijn met een bepaald ritme voorkomen, lijkt de hypothalamus dus een belangrijke rol te spelen in een aanval [3, 7]. Het zou zo kunnen zijn dat wanneer de hypothalamus niet goed werkt, er verstoringen in de biologische ritmes kunnen ontstaan die leiden tot een aanval. Echter is nog niet bekend hoe dit precies zit. Wel is bekend dat er zelfs hersenverschillen te zien zijn bij patiënten met clusterhoofdpijn in vergelijking met gezonde mensen. Bij patiënten is te zien dat een specifiek deel van de hypothalamus, namelijk het achterste deel, actief is tijdens een aanval. Deze activiteit is zichtbaar aan één kant van het brein, aan dezelfde kant als waar de hoofdpijn zich bevindt [15]. Zoals in de volgende paragraaf duidelijk zal worden, beïnvloed dit achterste deel van de hypothalamus vervolgens een ander systeem wat betrokken is bij clusterhoofdpijn. Kortom, de hypothalamus is betrokken bij clusterhoofdpijn, maar hoe het precies betrokken is, is nog niet helemaal duidelijk. In kader 1 wordt hier dieper op ingegaan.
De hypothalamus is het hersengebied dat verantwoordelijk is voor de chronobiologische ritmes. Om precies te zijn is er een specifieke groep zenuwcellen verantwoordelijk voor de synchronisatie van de biologische klok: de suprachiasmatische nucleus (SCN) [3]. Dit synchroniseren wordt gedaan aan de hand van lichtsignalen die vanuit de oogzenuwen komen. Gezien het feit dat de aanvallen vaak op hetzelfde moment voorkomen, met name ‘s nachts en gedurende bepaalde seizoenen, wordt vermoed dat de SCN een rol speelt in het veroorzaken van de aanvallen [7].
Daarnaast speelt de hypothalamus een belangrijke rol in de hormoonhuishouding in het lichaam. Hormonen zijn stoffen die verschillende processen in het lichaam in werking zetten of juist af kunnen zwakken. De hypothalamus zorgt ervoor dat verschillende hormonen in de juiste hoeveelheden in het lichaam zijn door dit te meten en een signaal af te geven bij te veel of te weinig hormonen. Bij patiënten met clusterhoofdpijn blijkt echter dat sommige hormonen niet in de normale hoeveelheden in het lichaam zijn. De hypothalamus is zonder twijfel betrokken bij clusterhoofdpijn, echter is de precieze rol bij het ontstaan van de aanvallen nog onduidelijk. Wel is bekend dat de hypothalamus andere mechanismen die betrokken zijn bij clusterhoofdpijn in gang zet, namelijk het trigeminale systeem (paragraaf 1.5.2) en het parasympathische systeem (paragraaf 1.5.3) [14].
1.5.2 Het trigeminale systeem
De trigeminale zenuwis een hersenzenuw die een rol speelt bij de zintuiglijke waarneming in het gezicht. Een hersenzenuw geeft informatie door tussen het brein en verschillende delen van het lichaam, vooral in gebieden in het hoofd en in de nek. De trigeminale zenuw, maakt deel uit van het trigeminale systeem. In dit systeem geeft de trigeminale zenuw signalen door aan de bloedvaten in de hersenen [3]. De ligging van de trigeminale zenuw is weergegeven in afbeelding 2. Bij een clusterhoofdpijnaanval kan de hypothalamus dit systeem activeren. Hierdoor worden via de trigeminale zenuw pijnsignalen doorgegeven aan de hersenen, ook wel de trigeminale pijnroute genoemd [16]. Activatie van dit systeem leidt tot het ervaren van de heftige pijn in het gezicht, zoals kenmerkend is voor clusterhoofdpijn. Meer informatie over het trigeminale systeem kunt u vinden in kader 2.
Zoals hierboven genoemd is het trigeminale systeem betrokken bij het ervaren van de pijn.
Het trigeminale systeem bestaat uit de trigeminale zenuw en de verbindingen daarvan met de bloedvaten in het brein [3]. De trigeminale zenuw heeft ook 3 vertakkingen naar het gezicht toe, vandaar dat het ook wel de drielingzenuw wordt genoemd. Het trigeminale systeem kan geactiveerd worden door de hypothalamus. Bij activatie gaat er een signaal vanuit de trigeminale zenuw naar de thalamus [17]. De thalamus is een gebied in het brein wat fungeert als een soort doorgeef centrum. Wanneer de thalamus het signaal door laat gaan, gaat het signaal verder naar de cortex (de hersenschors) [17]. Hier wordt de pijnprikkel verwerkt. Pas wanneer het signaal hier aangekomen is, voelt men de pijn bij clusterhoofdpijn. Omdat de klachten bij clusterhoofdpijn zich maar aan één kant van het hoofd bevinden, is ook het vermoeden dat het trigeminale systeem maar aan één kant wordt geactiveerd [7]. Naast het doorgeven van pijnsignalen, leidt activatie van de trigeminale zenuw tot het vrijlaten van verschillende vaatverwijders waardoor de bloedvaten in het brein breder worden en de bloeddruk lager [3, 7]. Dit blijkt invloed te hebben op clusterhoofdpijn, maar hoe dit precies werkt is nog onduidelijk.
1.5.3 Het parasympathische systeem
Een ander onderliggend mechanisme van clusterhoofdpijn heeft te maken met het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel bestaat uit het parasympathische systeem (wat meer actief is wanneer het lichaam in rust is) en het sympathische systeem (dit zorgt er juist voor dat het lichaam in actie kan komen). De hypothalamus zorgt ervoor dat deze systemen in balans zijn. Bij clusterhoofdpijn zijn deze systemen niet in balans, het parasympathische systeem is veel actiever. Het wordt niet gecompenseerd door het sympatische systeem. Dit lijkt ook samen te hangen met het feit dat de aanvallen ‘s nachts optreden, tijdens de slaap is het lichaam namelijk in rust en is het parasympathische systeem actief. Hierdoor worden de hartslag en de bloeddruk verlaagd en de bloedvaten verwijd. Onder invloed van de parasympatische overactivatie zwellen de bloedvaten bij clusterhoofdpijn patiënten sterk op [3]. Dit blijkt wederom invloed te hebben op clusterhoofdpijn, maar hoe dit precies werkt is nog onduidelijk. De overactivatie van het parasympathische zenuwstelsel leidt ook tot bijkomende klachten zoals de neusverstopping. Meer informatie over het parasympathische systeem bij clusterhoofdpijn kunt u vinden in kader 3.
Kader 3: hyperactiviteit van het parasympathisch systeem
Het parasympathische zenuwstelsel wordt bij clusterhoofdpijn door twee mechanismen aangestuurd. Ten eerste is er de hypothalamus wat het autonome zenuwstelsel, en daarmee dus ook het parasympathische zenuwstelsel aanstuurt. De hypothalamus bepaalt de balans tussen het parasympathische en het sympathische zenuwstelsel. Bij clusterhoofdpijn zorgt de hypothalamus ervoor dat het parasympathische systeem actiever is. Ten tweede wordt het parasympathische zenuwstelsel ook geactiveerd door het trigeminale systeem. Hierbij gaan signalen vanuit het trigeminale systeem naar een zenuwknoop in de hersenen (het sphenopalatine ganglion). Deze zenuwknoop activeert vervolgens het parasympathische systeem [7]. Doordat bij clusterhoofdpijn het parasympathisch systeem op twee manieren kan worden geactiveerd, wordt dit systeem hyperactief. Dit uit zich in verschillende bijkomende symptomen van clusterhoofdpijn. Verder is nog onbekend hoe het parasympathische systeem precies betrokken is bij clusterhoofdpijn.
1.5.4 Interactie van mechanismen bij clusterhoofdpijn
Zoals in de voorgaande paragrafen is besproken, spelen verschillende mechanismen een rol bij clusterhoofdpijn. Deze mechanismen beïnvloeden elkaar onderling waardoor clusterhoofdpijn ontstaat. Naast dat waarschijnlijk de hypothalamus niet goed functioneert bij clusterhoofdpijn en dit direct een rol kan spelen in het ontstaan van een clusterhoofdpijnaanval, activeert het ook het trigeminale systeem en het parasympathisch systeem. Doordat de trigeminale pijnroute geactiveerd wordt, ervaart men de heftige pijn wat kenmerkend is voor clusterhoofdpijn. Daarnaast bestaat er een onderlinge beïnvloeding tussen het parasympathische systeem en het trigeminale systeem. Dit wordt ook wel het trigeminale autonome reflex genoemd en wordt besproken in kader 4.
Kader 4: de trigeminale autonome reflex
Het is gebleken dat clusterhoofdpijn onder andere ontstaat door interactie tussen het parasympatische systeem en het trigeminale systeem. De sphenopalatine ganglion (SPG) is een zenuwknoop in de hersenen, die hier een centrale rol in speelt. De SPG staat in verbinding met het parasympatische zenuwstelsel. Wanneer deze zenuwknoop wordt geactiveerd, wordt het trigeminale systeem geactiveerd, wat de trigeminale pijn-route veroorzaakt [7, 16]. Op zijn beurt zorgt het activeren van trigeminale pijnroute weer voor verdere parasympatische activiteit. Deze onderlinge beïnvloeding van het parasympatische systeem en het trigeminale systeem wordt het trigeminale autonome reflex genoemd [16]. Hoe deze systemen elkaar precies activeren is ingewikkeld en zullen we verder niet in deze WIKI op ingaan.
Zoals hierboven uitgelegd beïnvloeden het parasympathische systeem en het trigeminale systeem elkaar wederzijds via het trigeminale autonome reflex [16]. De hypothalamus stuurt zowel het parasympatische als het trigeminale systeem aan en een disfunctie van de hypothalamus beïnvloed de werking van deze beide systemen [7]. Deze interactie is weergegeven in figuur 1.
Figuur 1. Hypothalamus disfunctie beïnvloed de activatie van het trigeminale systeem en het parasympatische systeem. Dit model is door de auteurs zelf ontwikkeld (copyright free).
1.6 Behandeling
Behandeling van clusterhoofdpijn kan onderverdeeld worden in niet-medicamenteuze behandelingen (paragraaf 1.6.1), onderhoudsbehandelingen (paragraaf 1.6.2) en acute behandelingen (paragraaf 1.6.3). Uitgebreidere informatie over de middelen (o.a. doseringen) is te vinden op de website van het farmacotherapeutisch kompas. Bij de geneesmiddelen keuze moet rekening gehouden worden met comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs [18].
1.6.1 Niet-medicamenteuze behandeling
Voordat er medicatie wordt voorgeschreven bij clusterhoofdpijn, wordt er vaak eerst gesproken over het vermijden van uitlokkende factoren, welke ervoor zorgen dat de hoofdpijn eerder optreedt. In het geval van clusterhoofdpijn zijn lange vliegreizen en verblijven op grote hoogte uitlokkende factoren. Dit komt door veranderingen in zuurstofgehalte, luchtdruk en temperatuur.
Ook kunnen alcohol en nitraten (een stof die in verschillende groenten zit en gebruikt wordt bij bepaalde medicatie) aanvallen uitlokken, omdat deze ervoor zorgen dat de bloedvaten verwijden [19, 20]. Daarnaast kan het helpen om een vast slaap-waak ritme aan te houden [21].
1.6.2. Onderhoudsbehandeling
Er zijn verschillende behandelingen voor het onderdrukken van aanvallen.Ten eerste worden verapamil en lithium als preventieve medicatie gebruikt. Verder kunnen ook deep brain stimulation en occipitale zenuwstimulatie worden toegepast. Hieronder worden de werkingsmechanismen, voor zover deze bekend zijn, besproken.
1.6.2.1 Verapamil
Verapamil is een medicijn dat de zuurstoftoevoer van de longen naar het hart verbetert, wat zorgt voor een lagere bloeddruk en het verwijden van de bloedvaten [22]. Deze medicatie zorgt voor een afname in de frequentie van de hoofdpijnaanvallen [5]. Het wordt als meest werkzame onderhoudsbehandeling beschouwd: bij ongeveer tweederde van de patiënten vermindert het aantal aanvallen met minstens 50% [22]. Bijwerkingen van verapamil die vaak voorkomen zijn onder andere hoofdpijn, een lage bloeddruk, duizeligheid, misselijkheid en obstipatie. Meer uitleg over het werkingsmechanisme van verapamil is uitgelegd in kader 5.
Kader 5: verapamil
Het exacte werkingsmechanisme van verapamil bij clusterhoofdpijn is nog onduidelijk maar het heeft mogelijk te maken met calciumniveaus in de hypothalamus. Calcium heeft een rol in het doorgeven van signalen binnen een cel. Verapamil is een zogenaamde calciumantagonist (calciumblokker), het voorkomt dat calcium de cel ingaat [23, 24]. Calcium is nodig voor een actiepotentiaal in een cel. Actiepotentialen zorgen ervoor dat cellen informatie kunnen doorgeven via weefsels. Verapamil zorgt er zo voor dat er minder vaak een actiepotentiaal optreedt en de signalen in onder andere de hypothalamus dus worden verstoord [22].
1.6.2.2 Lithium
Het gebruik van lithium heeft veel bijwerkingen en wordt daarom enkel aanbevolen bij clusterhoofdpijn wanneer andere behandelingen (bv. verapamil) niet effectief blijken of wanneer hier contra-indicaties voor zijn [23]. Een te hoge lithiumspiegel veroorzaakt meer bijwerkingen, daarom moet de hoeveelheid lithium in het bloedplasma in de gaten gehouden worden. Verschillende bijwerkingen van lithium zijn sufheid, verwardheid, misselijkheid en braken [25]. In kader 6 wordt kort stilgestaan bij het werkingsmechanisme van lithium op clusterhoofdpijn.
Kader 6: lithium
Het is niet bekend wat het precieze werkingsmechanisme van lithium bij clusterhoofdpijn is, maar er wordt gedacht dat het onder andere te maken heeft met met calcium [25] en een verhoogde activiteit van de hypothalamus [26].
1.6.2.3 Hypothalamus deep brain stimulation
Voor patiënten die niet reageren op een andere vorm van therapie kan hypothalamusdeep brain stimulation(DBS) een optie zijn [27]. Hierbij worden er elektroden die elektrische prikkels afgeven in dieper gelegen delen van het brein (o.a. hypothalamus) geplaatst. Dit wordt gedaan in gebieden die een verstoorde activiteit vertonen en door de elektrische prikkels worden de verstoorde signalen tegengehouden.
Zoals vermeld bij de etiologie (paragraaf 1.5.1) vertoont de hypothalamus bij clusterhoofdpijn een verstoorde activiteit. Bij DBS van de hypothalamus wordt de hypothalamus gestimuleerd, waardoor de hyperactiviteit van de hypothalamus zelf wordt verhinderd [28]. Dit wordt gedaan door een elektrode in te brengen in het achterste deel van de hypothalamus aan dezelfde zijde als waar de hoofdpijn zich bevindt. Hoewel deze behandeling effectief blijkt bij chronische clusterhoofdpijn, is dit een risicovolle behandeling vanwege de grote kans op hersenbloedingen [16]. Daarnaast kunnen gedragsveranderingen, waaronder somberheid en depressiviteit, een bijwerking zijn van DBS. Meer informatie over het werkingsmechanisme van DBS wordt uitgelegd in kader 7.
Kader 7: hypothalamus deep brain stimulation
Het precieze werkingsmechanisme van deep brain stimulation is nog onbekend. Op dit moment wordt gedacht dat door het geven van elektrische prikkels aan dieper gelegen delen van het brein met een hoge frequentie de overdracht van neurotransmitters wordt verminderd [29]. Neurotransmitters zijn stoffen die ervoor zorgen dat cellen met elkaar kunnen communiceren [30].
1.6.2.4 Occipitale zenuwstimulatie (ONS)
Occipitale zenuwstimulatie (Occipital Nerve Stimulation; ONS) is een behandeling bij clusterhoofdpijn die wordt aangeboden wanneer medicatie niet of onvoldoende helpt [31]. Het lijkt met name effectief te zijn in de lange termijn preventie en vermindering van chronische clusterhoofdpijn [31-32]. Zo blijkt ongeveer tweederde van de patiënten ten minste 50% verbetering te ervaren in de hoofdpijn frequentie en intensiteit [33]. Er blijkt na verloop van tijd echter ook tolerantie voor deze vorm van therapie op te kunnen treden [32].
Bij ONS wordt er een apparaat met een elektrode en pulse generator geïmplanteerd. De draad wordt in het onderhuidse (subcutane) weefsel geplaatst, in het achterhoofd, wat bediend wordt door de occipitale zenuwen. De pulse generator wordt subcutaan in de borst, buik of rug geplaatst. Dit is te zien in het onderstaande filmpje:
De plaatsing van een occipitale zenuwstimulator is een relatief veilige procedure. Enkele mogelijke complicaties zijn: infectie, seroom (= afgesloten ruimte gevuld met vocht die kan ontstaan bij een litteken in het lichaam na een operatie), bloeduitstorting, pijn op de plek van de draden, verplaatsing of breuk van de draad, hardware disfunctie en problemen met de batterij [34]. Zie kader 8 over occipitale zenuwstimulatie voor informatie over het mogelijke werkingsmechanisme.
Kader 8: occipitale zenuwstimulatie
Een belangrijke theorie over de werking van ONS is gebaseerd op de bijdrage van het trigeminale systeem, welke is uitgelegd in paragraaf 1.5.2. Het trigeminale systeem en het occipitale systeem overlappen. Het trigeminale systeem kan beïnvloed worden door de occipitale zenuwen in het achterhoofd. ONS richt zich op deze occipitale zenuwen. Wanneer deze occipitale zenuwen worden gestimuleerd wordt de lokale bloedstroom verminderd en wordt de abnormale activatie van deze gebieden tegengegaan. Hierdoor wordt de gevoeligheid van de trigeminale zenuw voorkomen [34].
1.6.3 Acute behandeling
Wanneer een aanval is begonnen zijn er verschillende manieren om de pijn van de aanval te verminderen of de aanval te stoppen. Hoewel er meer behandelingen mogelijk zijn, worden op deze pagina alleen de meest gebruikte en belangrijkste behandelingen besproken.Als eerste keuze wordt een injectie sumatriptan of medicinale zuurstof voorgeschreven. Wanneer dit niet voldoende effectief is, kan sphenopalatine ganglia stimulatie worden ingezet [20, 35].
1.6.3.1 Sumatriptan
Sumatriptan wordt door middel van een injectie toegediend. Het heeft invloed op de vernauwing van bloedvaten in de hersenen en de trigeminale zenuw [35-36]. Sumatriptan wordt door patiënten goed getolereerd en de effectiviteit van de medicatie lijkt bij veelvuldig gebruik niet af te nemen op de langere termijn [23, 36].Het gebruik van sumatriptan wordt afgeraden in patiënten met hart- en vaatziekten of hypertensie. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn zwellingen, een rode huid, blauwe plekken, bloedingen en pijn, steken of een branderig gevoel op de plaats van injectie [37]. In kader 9 wordt meer informatie over sumatriptan gegeven.
Kader 9: sumatriptan
Sumatriptan is een medicijn dat betrokken is bij vaatvernauwing van de bloedvaten in de hersenen. Het stimuleert de vernauwing van de bloedvaten door het remmen van bepaalde neuropeptides, kleine eiwitten die de neuronen (de cellen van het zenuwstelsel) gebruiken om te communiceren [35-36]. Daarnaast wordt door de remming van de afgifte van neuropeptiden de activiteit van de trigeminale zenuw geremd. Hierdoor neemt de pijn af [23, 36].
1.6.3.2 Zuurstoftherapie
Bij zuurstoftherapie ademt een patiënt zuivere zuurstof in. Dit gaat via een gezichtsmasker met een stroomsnelheid van minstens 7 L/min en de zuurstof moet worden ingeademd terwijl de patiënt rechtop zit gedurende 15 tot 20 minuten [15]. Deze behandeling heeft geen bijwerkingen en er zijn geen contra-indicaties. Een nadeel is echter dat de patiënt continu toegang moet hebben tot zuurstof en dus een zuurstoftank bij zich moet dragen [15]. Hoewel er geen directe vergelijkingen gedaan zijn, lijkt zuurstoftherapie iets minder effectief dan sumatriptan [5]. Meer informatie over hoe zuurstoftherapie bij clusterhoofdpijn kunt u vinden in kader 10.
Kader 10: zuurstoftherapie
Clusterhoofdpijn heeft te maken met het trigeminale systeem en een overactiviteit van het parasympathische systeem. Het lijkt erop dat zuurstof de activiteit van het parasympatische systeem naar de bloedvaten in de hersenen vermindert en hierdoor ook de activatie van het trigeminale systeem afremt [38]. Hierdoor wordt het trigemino-autonome reflex dus geremd [23].
De sphenopalatine ganglion (SPG) is een zenuwknoop die de parasympathische stimulatie aanstuurt en, zoals eerder genoemd, is dit betrokken bij clusterhoofdpijn. Het remmen van de parasympathische activiteit, via de SPG, kan zorgen voor een afname van de pijnklachten. Meer informatie over de werking van SPG-stimulatie is te vinden in kader 11. Bij SPG-stimulatie wordt er operatief via de kaak een elektrode ingebracht naar de zenuwknoop. Door middel van een afstandsbediening kan er tijdens een clusteraanval verbinding worden gemaakt met de elektrode. De elektrode gaat dan een hoge stroom afgeven waardoor de pijncirkel kan worden doorbroken en de pijn afneemt [39]. Dit is te zien op het volgende filmpje:
Kader 11: SPG-stimulatie
De SPG speelt, zoals eerder genoemd, een belangrijke rol bij clusterhoofdpijn. Dit komt door de rol van deze zenuwknoop in het trigeminale-autonome reflex. Het controleren van de signalen die vanaf deze zenuwknoop lopen kan resulteren in een afname van de pijnklachten. Door deze zenuwknoop te stimuleren wordt het afgeven van signalen gecontroleerd en zal dit de abnormale activatie remmen of dit in elk geval reguleren [39].
Als u meer wilt weten over hoe het is om met clusterhoofdpijn te leven, kunt u onderstaande afleveringen van het BNN programma ‘Je Zal Het Maar Hebben’ bekijken, waar twee jongeren met clusterhoofdpijn hun verhaal vertellen.
Clusterhoofdpijn wordt ook wel omschreven als ‘suicide headache’. 25-55% van de patiënten met clusterhoofdpijn hebben namelijk wel eens suïcidale neigingen gehad [40]. Deze suïcidale neigingen kunnen duiden op een depressieve stoornis, wat een veel voorkomende stemmingsstoornis is bij deze patiëntengroep*. Een depressie wordt gekenmerkt door een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier. Voor een volledig overzicht van de diagnostische criteria volgens de DSM-5 (het diagnostisch en statistisch handboek van psychiatrische aandoeningen) kunt u gebruik maken van deze link.Voor een overzicht van prevalentiecijfers van een depressieve stoornis in Nederland kunt u gebruik maken van deze link.
Mensen met clusterhoofdpijn hebben een drie keer hogere kans op het krijgen van een depressie in vergelijking met een gezonde populatie, respectievelijk 43,9% en 15,8%. Verder is bekend dat patiënten met de chronische vorm van clusterhoofdpijn een hogere prevalentie van depressie hebben gedurende hun leven en meer slaapproblemen in vergelijking met patiënten met de episodische vorm [10]. Voordat er wordt ingegaan op de interactie tussen clusterhoofdpijn en een depressie (hoofdstuk 3), worden hieronder eerst de oorzaken (paragraaf 2.1) en de behandelingsmogelijkheden (paragraaf 2.2) van een depressie uitgelegd.
* Indien u zelf hulp zoekt met betrekking tot suïcidale gedachten, kunt u contact opnemen met Stichting 113 Zelfmoordpreventie. Dit kunt u doen door te bellen met 0900-0113 (24 uur per dag bereikbaar). Of u kunt de website 113.nl bezoeken.
2.1 Etiologie depressie
Bij de etiologie (oorzaken) van een depressie spelen genetische, psychologische, biologische en sociale factoren een rol. Op deze pagina wordt een overzicht gegeven van de biologische oorzaken voor het ontstaan van een depressie op het niveau van neurotransmitters in de hersenen, het immuunsysteem en het hormoonstelsel (ook wel het endocriene systeem genoemd). In figuur 2 is te zien hoe deze factoren samenhangen.
Figuur 2. Biologische etiologie (oorzaak) van depressie. In het ontstaan van een depressieve stoornis spelen de hersenen, het immuunsysteem en het endocriene systeem een rol. Deze factoren kunnen elkaar ook onderling beïnvloeden. Dit model is door de auteurs zelf ontwikkeld (copyright free).
2.1.1 Hersenen
Een van de mogelijke mechanismen in de oorzaken van depressie is te vinden in de hersenen waarbij verschillende neurotransmitters een belangrijke rol spelen. Neurotransmitters zijn stoffen die ervoor zorgen dat cellen met elkaar kunnen communiceren. Er zijn drie neurotransmitters betrokken bij een depressie, namelijk dopamine, serotonine en noradrenaline. Deze neurotransmitters werken vaak samen; alle bekende medicamenteuze behandelingen voor stemmingsstoornissen hebben te maken met deze neurotransmitters [30]. Om dit goed te kunnen begrijpen wordt de werking van neurotransmitters kort uitgelegd in het volgende filmpje:
Wat betreft de hersenen en neurotransmitters als oorzaak van een depressie worden de volgende theorieën besproken: de klassieke theorie en de neurotransmitter receptor hypothese. De klassieke theorie stelt dat een depressie het gevolg is van het niet goed functioneren van serotonine, noradrenaline en dopamine in verschillende hersengebieden. Bewijs voor deze theorie ontbreekt echter. Hierna volgde de neurotransmitter receptor hypothese van depressie, welke stelt dat niet een abnormaliteit in de neurotransmitters, maar een abnormaliteit in de receptoren voor neurotransmitters leidt tot depressie. Wanneer er een tekort aan neurotransmitters is, compenseren de hersenen dit door door de receptoren waar de neurotransmitters aan binden extra gevoelig te maken. Bovendien worden er meer receptoren gevormd. Dit zorgt ervoor dat er zelfs met een kleine hoeveelheid neurotransmitters goed gefunctioneerd wordt. Volgens deze theorie leiden deze veranderingen in neurotransmitters echter tot een depressie. Ook voor deze theorie is niet veel bewijs gevonden. Ondanks dat er voor beide theorieën weinig bewijs is gevonden, spelen ze wel een belangrijke rol wanneer men de werking van antidepressiva wil begrijpen [30].
2.1.2 Immuunsysteem
Een ander mechanisme wat mogelijk een rol speelt bij een depressie heeft te maken met het immuunsysteem. Wanneer het lichaam beschadigt raakt of er prikkels van buiten zijn, kan het lichaam hierop reageren met een ontsteking (inflammatie). Deze inflammatoire reacties spelen een belangrijke rol in de pathofysiologie van een depressieve stoornis. Er is namelijk gevonden dat patiënten met een depressie een verhoogde concentratie van ontstekingsbevorderende (pro-inflammatoire) cytokines hebben, maar de precieze relatie is nog onbekend. Cytokines zijn eiwitten die in het lichaam als een chemische boodschapper werken tussen cellen [41]. Inflammatoire immuunresponsen (reacties van het immuunsysteem) kunnen dus bijdragen aan de ontwikkeling van een depressie. Dit komt gedeeltelijk door complexe interacties met het hormonale systeem [41-42].
2.1.3 Endocriene systeem
Er is inmiddels bekend dat depressie samenhangt met een verstoorde reactie van het hormoonstelsel op stress. De hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-as) speelt een belangrijke rol bij de stressreactie in het lichaam. De HPA-as is onderdeel van het hormoonsysteem en wordt aangestuurd door het corticotropine vrijmakend hormoon (CRH), waarna uiteindelijk het stresshormoon cortisol geproduceerd wordt. Normaal gesproken is er sprake van interne negatieve terugkoppeling, waarbij een toename van cortisol leidt tot een vermindering van activiteit van de hypothalamus en hypofyse. Oftewel, de HPA-as kan zichzelf een seintje geven dat de stressreactie weer kan afnemen. Bij patiënten met een depressie is er sprake van hyperactiviteit van de HPA-as, waardoor er een verhoging is van de stresshormonen CRH en cortisol. Dit kan worden veroorzaakt door bijvoorbeeld chronische stress, een trauma in de vroege jaren en prenatale stress [43-45].
Figuur 3. Een schematische weergave van de HPA-as. Het figuur is door de auteurs zelf ontwikkeld (copyright free).
Naast hyperactiviteit van de HPA-as is er bekend dat er verminderde concentraties van het groeihormoon brain-derived neurotropic factor (BDNF) aanwezig zijn bij patiënten met een depressieve stoornis. BDNF is een belangrijke stof voor de overleving van neuronen. Een laag niveau van BDNF is geassocieerd met een verstoring van de hersengebieden die betrokken zijn bij emotieregulatie en zouden op deze wijze een depressie kunnen veroorzaken. Antidepressiva kunnen zorgen voor een verhoogde BDNF-activiteit en daarmee de depressieve symptomen verbeteren [46-47].
2.2 Behandeling
Zowel in de eerste- als de tweedelijnszorg begint het behandelplan voor een depressie met het bespreken van een niet-medicamenteus beleid (paragraaf 2.2.1). Wanneer er onvoldoende effect is of indien de patiënt de voorkeur geeft aan medicatie boven niet-medicamenteus beleid, wordt er gestart met antidepressiva. Een combinatie van een gedragstherapeutische behandelingen en medicatie is ook mogelijk. Wat betreft antidepressiva wordt er gestart met een SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) of TCA (tricyclic antidepressants), waarbij een SSRI een lichte voorkeur heeft omdat de bijwerkingen minder ongunstig zijn. Andere mogelijkheden zijn SNRI (serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor), bupropion of mirtazapine. Wanneer iemand onvoldoende reageert op deze antidepressiva kan er lithium toegevoegd worden. Als er hierna alsnog geen verbetering plaatsvindt, kan er overgeschakeld worden op een MAO-remmer (monoamine oxidase inhibitors). Meer uitleg over de medicamenteuze behandeling van een depressie is te vinden in paragraaf 2.2.2. Wanneer er onvoldoende effect van een MAO-remmer is, kan elektroconvulsie therapie (ECT) overwogen worden. Patiënten met een zogenaamde therapieresistente depressie (TRD) komen in aanmerking voor ECT (paragraaf 2.2.3) [48-49].
2.2.1 Niet-medicamenteuze behandeling
Het niet-medicamenteuze beleid bestaat uit voorlichting en advies, dagstructuering en activiteitenplanning en psychotherapie. Vanwege de biologische oriëntatie van deze pagina wordt de niet-medicamenteuze behandeling voor een depressie hier niet uitgebreid besproken. Het is echter een belangrijke eerste stap voor de behandeling. Voor de richtlijnen kunt u op deze link klikken.
2.2.2 Medicamenteuze behandeling
In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste medicamenteuze behandelingen voor een depressie, namelijk antidepressiva. Hierbij worden de werkingsmechanismen, effectiviteit en bijwerkingen besproken. Een overzicht van de typen antidepressiva en de bijbehorende subtypen (de stofnaam) is weergegeven in tabel 1. Een overzicht van de effectiviteit en bijwerkingen is weergegeven in tabel 2. Uitgebreidere informatie over de middelen (o.a. doseringen) kan u hier vinden. Bij de geneesmiddelen keuze moet rekening gehouden worden met comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs [18].
TCA’s remmen de heropname van serotonine, noradrenaline en in mindere mate dopamine.
MAO-remmers
Tranylcypromine, Fenelzine
MAO-remmers remmen de afbraak van noradrenaline, serotonine en dopamine.
Tabel 1. Overzicht van soorten antidepressiva, subtypen en werkingsmechanismen [25, 30, 48, 50-56].
Effect
Bijwerkingen
SSRI’s
Vermindering van depressieve klachten: stemming, verlies van interesse en schuldgevoelens worden genormaliseerd.
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn maagdarmklachten, seksuele disfunctie, hoofdpijn, verhoogde angst, slapeloosheid, droge mond, en transpireren.
SNRI’s
De werking van SNRI’s is vergelijkbaar met SSRI’s.
Veel voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, droge mond, slaperigheid, slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, sedatie (= verlaging van het bewustzijn), obstipatie en (nachtelijke) transpiratie.
TCA
Vermindering van depressieve klachten, angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen, neuropathische pijn, prikkelbaarheid van de blaas, het aantal migraine aanvallen en het aantal aanvallen van spanningshoofdpijn.
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn maagdarmklachten, droge mond, sedatie, lage bloeddruk, gewichtstoename, seksuele disfunctie en onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken.
MAO-remmers
Vermindering van depressieve klachten: stemming, verlies van interesse en schuldgevoelens worden genormaliseerd.
Bijwerkingen die veel voorkomen zijn slaapstoornissen, duizeligheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, angst, rusteloosheid, hypotensie, braken en diarree.
Bupropion
Bupropion is in vergelijking met bovengenoemde antidepressiva een relatief zwakke heropnameremmer. Door stimulatie van het dopaminerge en noradrenerge systeem zijn er verbeteringen wat betreft waakzaamheid, prestatie en positieve gevoelens als plezier en interesse.
Vaak genoemde bijwerkingen zijn slapeloosheid, duizeligheid, concentratiestoornissen, maagdarmstoornissen, koorts, transpiratie en jeuk.
Mirtazapine
Mirtazapine zorgt voor een vermindering van depressieve klachten: stemming, verlies van interesse en schuldgevoelens worden genormaliseerd. Bovendien is er vermindering van de kans op een terugkeer van een depressie.
Relatief frequente bijwerkingen van mirtazapine zijn sedatie, slaperigheid en toename van eetlust en gewicht.
Lithium
Lithium is vooral effectief bij een bipolaire stoornis (zowel manische als depressieve perioden); er is weinig bewijs voor de werking in een depressie. Lithium kan echter wel een rol spelen in de preventie van opnieuw optredende perioden van depressie.
Veelgenoemde bijwerkingen van lithium zijn misselijkheid, droge mond, gewichtstoename, huidafwijkingen, beven (met name van de handen) en een traag werkende schildklier.
Tabel 2. Effecten en bijwerkingen van antidepressiva [25, 30, 48, 50-56].
2.2.3 Elektroconvulsietherapie
Bij elektroconvulsietherapie (ECT) wordt, onder algehele verdoving, een ontlading van zenuwcellen in de hersenen (een convulsie) opgewekt. Dit gebeurt doordat een elektrische impuls enkele seconden wordt toegediend [57-58]. Meer informatie over de werking van ECT kunt u vinden in het kader 12. Er zijn verschillende bijwerkingen van ECT, zoals hoofdpijn, misselijkheid, spierpijn, vergeetachtigheid en verwardheid. Daarnaast kunnen herinneringen van voor de behandeling (tijdelijk) verdwijnen (retrograde amnesie) of kunnen nieuwe herinneringen juist niet worden opgeslagen (anterograde amnesie). Na ECT vindt er vrijwel altijd nabehandeling of onderhoudsbehandeling plaats, voornamelijk door middel van medicatie [57]. In het onderstaande filmpje wordt uitleg gegeven over ECT.
Kader 12: werkingsmechanisme ECT
Er zijn verschillende hypothesen opgesteld met betrekking tot het werkingsmechanisme van ECT:
Neurobiochemische hypothese
De neurobiochemische hypothese stelt dat ECT het proces van neurotransmissie en de expressie en vrijlating van verschillende neurochemicaliën beïnvloedt. Neurochemicaliën zijn neurotransmitters en andere stoffen die het zenuwstelsel beïnvloeden. ECT vergroot zo onder andere de overdracht van dopamine doordat het de receptoren voor deze neurotransmitter beïnvloedt. Met betrekking tot de invloed van ECT op de sensitiviteit van de receptoren voor serotonine zijn er tegenstrijdige resultaten. Zo is er enerzijds bewijs dat ECT inderdaad de sensitiviteit vergroot maar er is ook bewijs dat het geen invloed heeft. Verder blijkt ETC het niveau van BDNF gunstig te beïnvloeden, wat zoals genoemd in paragraaf 2.1.3 in verminderde concentraties aanwezig is bij een depressie. Zoals genoemd in paragraaf 2.1.2 is er bij patiënten met een depressie sprake van een verhoogde concentratie van inflammatoire cytokines. Hoewel ECT in het begin tijdelijk zorgt voor een toename van inflammatoire cytokines, leidt het na meerdere sessies tot een afname van deze inflammatoire stoffen.
Neurofysiologische hypothese
De neurofysiologische hypothese geeft een mogelijke werking van ECT aan via de verandering in de doorbloeding van de hersenen en de stofwisseling. Een mechanisme is de verandering in de bloed-brein barrière (BBB) als gevolg van de stijging van de bloeddruk door ECT. Dit kan leiden tot het toetreden van bepaalde neurochemicaliën tot het brein waardoor veranderingen in de hersenen kunnen ontstaan. Een voorbeeld van zo’n verandering is dat er een verhoogd niveau van BDNF ontstaat.
Neuroplastische theorieën
De laatste groep van werkingsmechanismen zijn de neuroplastische veranderingen, wat er op duidt dat ECT veranderingen in het volume van het brein en de breinstructuren stimuleert. Deze veranderingen zijn al zichtbaar na een enkele ECT sessie en vooral aanwezig in de gebieden met een grotere connectie met de prefrontale cortex en limbische structuren (waaronder de hypothalamus). De limbische structuren zijn onder andere betrokken bij emoties [58].
3. Overlappende mechanismen van clusterhoofdpijn en depressie
In dit hoofdstuk gaan we in op verschillende mechanismen die betrokken zijn bij zowel clusterhoofdpijn als depressie en de interacties tussen de behandelingen voor beide aandoeningen. Zoals eerder beschreven komt depressie vaker voor bij mensen met clusterhoofdpijn dan bij mensen zonder clusterhoofdpijn. Wanneer iemand beide aandoeningen heeft (dit wordt ook wel comorbiditeit genoemd), heeft dit verschillende gevolgen. Zo presenteren deze mensen zich in de zorg op jongere leeftijd en hebben zij meer aanval gerelateerde misselijkheid. Bovendien hebben zij vaak al eerder voortekenen dat de ziekte gaat beginnen, nog voordat de diagnose te stellen is [59]. Daarnaast hebben deze patiënten een hogere kans op het hebben van een pijnstoornis naast de clusterhoofdpijn [60].
3.1 Comorbiditeit clusterhoofdpijn en depressie en onderliggende mechanismen
Dat clusterhoofdpijn en depressie vaak samen voorkomen, kan onder andere te maken hebben met het feit dat dezelfde mechanismen ten grondslag liggen aan beide aandoeningen. Deze overlappende mechanismen zullen in dit deel worden besproken.Zo speelt de hypothalamus bij beide een rol, evenals de neurotransmitter serotonine en het immuunsysteem. Ook hangen slaapproblemen en pijn met beide ziekten samen. In de komende paragrafen wordt per factor de invloed op zowel clusterhoofdpijn als depressie besproken. Aan het eind van dit gedeelte volgt een door ons zelf ontwikkeld model waarin de samenhang schematisch wordt weergegeven.
3.1.1 Disfunctie van de hypothalamus
Een mogelijke verklaring voor de verhoogde comorbiditeit van clusterhoofdpijn en depressie kan een verstoorde werking van de hypothalamus zijn [60]. De hypothalamus is zonder twijfel betrokken bij clusterhoofdpijn door het beïnvloeden van het zenuwstelsel in de hersenen. Echter, de precieze rol is nog onduidelijk. Meer informatie hierover is te lezen in paragraaf 1.5.1. De hypothalamus is onderdeel van de HPA-as, en speelt ook een rol bij depressie. Meer informatie over de link tussen de hypothalamus en depressie is te vinden in paragraaf 2.1.3.
3.1.2 Serotonine
Een andere verklaring zou te maken kunnen hebben met de neurotransmitter serotonine. In clusterhoofdpijn lijkt de werking van serotonine verminderd. Bovendien heeft serotonine ook invloed op de hypothalamus, hierbij helpt het met het instellen van de biologische klok [60]. Deze biologische ritmes die door de hypothalamus worden geregeld spelen een rol bij clusterhoofdpijn aanvallen (meer informatie kunt u vinden in paragraaf 1.5). De verminderde werking van serotonine kan de verstoorde werking van de hypothalamus versterken. Met betrekking tot depressie speelt serotonine een belangrijke rol als neurotransmitter. Serotonine wordt ook wel het gelukshormoon genoemd en een tekort aan serotonine is geassocieerd met een depressieve stoornis. Veel gebruikte antidepressiva zijn ook gericht op serotonine (zie tabel 2.1) [30, 60]. Concluderend, kan een verminderde werking van serotonine dus zowel een effect hebben op clusterhoofdpijn als op het ontstaan van depressieve symptomen.
3.1.3 Inflammatoire cytokines
Een ander overlappend mechanisme in clusterhoofdpijn en depressie heeft te maken met het immuunsysteem. Inflammatoire cytokines zijn stoffen die betrokken zijn bij de afweer in het lichaam. Hoewel dit niet zozeer een rol speelt in het ontstaan van clusterhoofdpijn, is wel bekend dat er tijdens een aanval meer van deze stoffen aanwezig zijn in het lichaam dan bij mensen zonder clusterhoofdpijn. Er wordt gedacht dat deze inflammatoire cytokines waarschijnlijk wel een rol spelen in het ontstaan van een depressie. Wellicht zou het dus zo kunnen zijn dat omdat er meer inflammatoire cytokines zijn bij clusterhoofdpijn patiënten door de vele aanvallen, het risico op een depressie wordt verhoogd [60].
3.1.4 Slaap
Ook slaap speelt een belangrijke rol bij zowel clusterhoofdpijn als depressie. Zoals in deel 1 al is besproken komen de aanvallen bij clusterhoofdpijn vaak voor tijdens de slaap en in een bepaald ritme. Doordat de aanvallen vaak ‘s nachts optreden en de patiënten vervolgens wakker worden van de pijn, leidt dit tot slaapproblemen [10]. Ook is er bij clusterhoofdpijn sprake van lage niveaus van hypocretine-1, dit is een neurotransmitter wat geassocieerd is met de regulatie van slaap en arousal. Deze lage niveaus van deze neurotransmitter leiden tot slaapproblemen [4]. Deze slaapproblemen kunnen vervolgens leiden tot een depressie; slaapproblemen zijn dus geassocieerd met een verhoogd risico op een depressie [10, 61-62]. Naast dat slaapproblemen het gevolg kunnen zijn van hoofdpijn, kunnen slaapstoornissen ook hoofdpijn veroorzaken. Verschillende slaapstoornissen zijn geassocieerd met clusterhoofdpijn. Naast dat hoofdpijn uitgelokt kan worden door een slaapstoornis, kan dit ook door variaties in slaapduur en slaapritme. Bovendien kunnen slaapproblemen ook een symptoom zijn van een depressie, de meerderheid van de patiënten met een depressie geeft namelijk aan hier last van te hebben [63]. Doordat slaap op al deze verschillende manier kan samenhangen met clusterhoofdpijn en depressie, lijkt dit een logisch verklarend mechanisme voor de verhoogde comorbiditeit. Op dit moment is hier echter nog geen onderzoek naar gedaan en is dit dus nog niet met zekerheid te concluderen. Als dit inderdaad het geval is, zou een behandeling van de slaapproblemen wellicht verbetering kunnen laten zien in zowel de clusterhoofdpijn als de depressie. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat behandeling van een slaapstoornis hoofdpijn kan verbeteren en wellicht zelfs kan ‘genezen’ [63]. Wellicht dat dit ook het geval is bij clusterhoofdpijn. Een andere mogelijkheid is dat de behandeling van de clusterhoofdpijn tot verbetering van de slaap leidt en zo ook tot verbetering van de depressie. Tenslotte zou een behandeling van depressie de slaap kunnen verbeteren en dit zou tot een verbetering van de clusterhoofdpijn kunnen leiden.
3.1.5 Pijn
Pijn kan een mogelijke verklaring zijn voor de comorbiditeit van clusterhoofdpijn en depressie. Er is een relatie tussen het ervaren van pijn en het ontwikkelen van depressieve gevoelens. Dit is echter niet te verklaren door de hevigheid van de pijn op zich. De pijn bij clusterhoofdpijn wordt namelijk als heviger ervaren dan bij migraine, echter is het niet zo dat depressie meer voorkomt bij patiënten met clusterhoofdpijn dan bij patiënten met migraine [60]. Meer waarschijnlijk heeft de comorbiditeit te maken met de wanhoop en het niet weten hoe van de intense pijn af te komen bij regelmatig terugkerende pijnaanvallen. Daarnaast kan de pijn ook zorgen voor stress. Deze gevoelens van wanhoop en stress kunnen leiden tot een depressie [10].
3.1.6 Model
Tot nu toe hebben we in deze WIKI informatie gegeven over clusterhoofdpijn en over de combinatie van clusterhoofdpijn en depressie. Zoals beschreven spelen hierbij veel verschillende mechanismen een rol. In bovenstaande paragrafen werden de factoren besproken die zowel invloed hebben op clusterhoofdpijn als depressie. Deze factoren zijn: disfunctie van de hypothalamus, serotonine, inflammatoire cytokines, slaap en pijn. In de literatuur worden deze mechanismen vaak los van elkaar besproken. In deze WIKI hebben wij de overlappende mechanismen geïntegreerd tot een model waarin de samenhang van clusterhoofdpijn en depressie te zien is (figuur 4).
Figuur 4. De relatie tussen clusterhoofdpijn en depressie. Dit model is door de auteurs zelf ontwikkeld (copyright free). In dit model worden de overlappende mechanismen van clusterhoofdpijn en depressie en de relaties tussen de factoren weergegeven. De zes factoren genoemd onder paragraaf 3.1 zijn door middel van een grijs vakje aangegeven. De andere tussenliggende factoren zijn met een wit vakje weergegeven. De pijlen geven de richting van de onderlinge relaties aan. Hieronder worden de verbanden nog kort samengevat:
De hypothalamus is betrokken bij clusterhoofdpijn en de hypothalamus speelt, als onderdeel van de HPA-as een rol bij depressie.
De werking van serotonine lijkt verminderd bij clusterhoofdpijn, het versterkt de verstoorde werking van de hypothalamus en deze neurotransmitter is sterk betrokken bij een depressie.
Bij aanvallen van clusterhoofdpijn is er een toename in inflammatoire cytokines en een hoog gehalte inflammatoire cytokines is geassocieerd met een depressie.
Clusterhoofdpijn leidt tot een verstoorde slaap door de nachtelijke aanvallen en een laag hypocretine-1 gehalte. Daarnaast kan een verstoorde slaap de clusterhoofdpijn ook verergeren.Verstoorde slaap kan daarnaast een oorzaak zijn bij het ontstaan van een depressie én een depressie kan een verstoorde slaap veroorzaken.
Hevige pijn bij clusterhoofdpijn kan leiden tot gevoelens van wanhoop en stress welke het ontstaan van een depressie kunnen beïnvloeden.
3.2 Het effect van behandeling van clusterhoofdpijn op depressie
Zoals te zien is in figuur 4, hangen verschillende onderliggende mechanismen van depressie en clusterhoofdpijn samen. Hierdoor lijkt het logisch dat een behandeling voor de ene aandoening ook invloed kan hebben op de andere aandoening. In deze paragraaf worden de effecten van behandelingen van clusterhoofdpijn op depressie besproken. In de volgende paragraaf zal het het effect van behandeling van depressie op clusterhoofdpijn worden besproken. In het algemeen wordt er tussen pijn en depressie een relatie gezien. Dit houdt in dat het hebben van pijn kan leiden tot het ontstaan van een depressie [64]. In het kader van deze WIKI kan clusterhoofdpijn dus invloed hebben op het ontstaan van een depressie. Hierdoor zou verwacht worden dat wanneer de hoofdpijn goed wordt behandeld waardoor er minder pijn wordt ervaren, de depressieve klachten ook kunnen afnemen. Natuurlijk is zal dit niet altijd het geval zijn en zal soms een onafhankelijk behandeling voor beide ziektes nodig zijn. Echter, dient in overweging genomen te worden dat de de behandeling van clusterhoofdpijn wellicht prioriteit moet krijgen voordat een depressie goed te behandelen is, omdat de pijn anders depressieve gevoelens in stand kan houden.
In de volgende paragrafen zullen van verschillende behandelmethoden van clusterhoofdpijn de effecten hiervan op depressie worden beschreven.
3.2.1 Onderhoudsbehandelingen clusterhoofdpijn
De preventieve behandelingen die bij clusterhoofdpijn gebruikt kunnen worden zijn: verapamil, lithium, hypothalamus deep brain stimulation en occipitale zenuwstimulatie (zie voor meer informatie over deze behandelingen paragraaf 1.6.2). Hieronder wordt het eventuele effect van deze onderhoudsbehandelingen op depressie besproken.
Verapamil: hoewel er weinig bekend is over de relatie tussen verapamil en clusterhoofdpijn, is bij het gebruik van verapamil een depressie zeer zelden (<0.01%) een bijwerking [22].
Lithium: lithium kan gebruikt worden voor zowel de behandeling van clusterhoofdpijn als een depressieve stoornis [25]. Er zijn nog geen studies gedaan naar de effectiviteit van lithium in patiënten die beide aandoeningen tegelijkertijd ervaren. Hoewel lithium als medicatie niet eerste keuze is voor beide aandoeningen afzonderlijk, verwachten we dat dit een mogelijke optie zou kunnen zijn voor patiënten die beide aandoeningen hebben, doordat lithium werkt voor zowel depressie als clusterhoofdpijn.
Deep brain stimulation (DBS): DBS is een behandeling voor clusterhoofdpijn. Daarnaast kan deze behandeling ook worden ingezet bij depressie [65]. Dit is interessant voor patiënten met clusterhoofdpijn en depressie aangezien hiermee beide aandoeningen behandeld zouden kunnen worden. Echter, is DBS de meest intensieve behandeling voor een depressie en wordt pas ingezet als laatste behandeloptie, wanneer andere behandelvormen (zoals psychotherapie, verschillende medicatie en elektroconvulsietherapie (ECT)) onvoldoende effect hebben gehad [65]. Ook als clusterhoofdpijn behandeling wordt dit zelden ingezet vanwege het grote risico op hersenbloedingen. Ondanks de positieve effecten is DBS is nog geen standaardbehandeling. Wel is deze methode nog in ontwikkeling en zal dit mogelijk in de toekomst vaker gebruikt worden als behandeling [66].
Occipitale zenuwstimulatie (ONS): Behandeling van clusterhoofdpijn met ONS (zie paragraaf 1.6.2.4) blijkt ook tot een significante afname in symptomen van depressie te leiden [67]. Echter blijkt dat wanneer iemand last heeft van een depressie op het moment dat ONS wordt geïmplanteerd, dit tot gevolg heeft dat ONS op clusterhoofdpijn minder effect heeft. Bij een ernstige depressie wordt er zelfs gesproken van een 68% kleinere kans dat ONS werkt voor de clusterhoofdpijn [68]. Meer onderzoek hiernaar is nodig en de huidige resultaten dienen met voorzichtigheid benaderd te worden. Een precieze verklaring voor hoe de depressie invloed heeft op de werking van ONS ontbreekt maar vermoedelijk heeft het te maken met dat ONS bepaalde hersenstructuren beïnvloedt die ook betrokken zijn bij emotionele verwerking en het humeur [68].
3.2.2 Acute behandelingen clusterhoofdpijn geen invloed op depressie
De acute behandelingen die bij clusterhoofdpijn gebruikt kunnen worden zijn: sumatriptan, zuurstoftherapie en sphenopalatine ganglia (SPG) stimulatie (zie voor meer informatie over deze behandelingen paragraaf 1.6.3). Over het algemeen hebben de acute behandelingen voor clusterhoofdpijn nauwelijks invloed op depressie.
Sumatriptan: sumatriptan heeft geen bijwerkingen die ook symptomen kunnen zijn van een depressie [37].
Zuurstoftherapie: voor zuurstoftherapie zijn er geen interacties met een depressieve stoornis bekend.
SPG-stimulatie: wat betreft SPG stimulatie, wordt een ernstige psychiatrische stoornis gezien als een contra-indicatie, behalve wanneer er sprake is van een reactieve depressie (een depressie waarbij de aanleiding direct te achterhalen is) [69].
3.3 Het effect van behandeling van depressie op clusterhoofdpijn
In dit hoofdstuk zullen de behandelingsmethoden voor depressie besproken worden, waarbij de nadruk ligt op het effect wat ze kunnen hebben op clusterhoofdpijn. De behandelingen die hier besproken zullen worden zijn uitgesplitst in antidepressiva, lithium en elektroconvulsietherapie (ECT).
3.3.1 Antidepressiva
Er is weinig informatie beschikbaar over de effecten van antidepressiva (SSRI’s, SNRI’s, TCA’s, MAOI’s, bupropion en mirtazapine) op clusterhoofdpijn. Het is nog niet bekend of antidepressiva effectief zijn voor de preventie van clusterhoofdpijn, omdat er nog geen goed onderzoek naar gedaan is [70]. Wel is bekend dat bovengenoemde antidepressiva (met uitzondering van MAOIs) hoofdpijn als bijwerking hebben.Deze bijwerking wordt bij TCA, bupropion en mirtazapine beschreven als ‘zeer vaak’ (>10%). Voor SSRI’s en SNRI’s wordt hoofdpijn beschreven als een typische bijwerking. Bij MAOI’s wordt vermeld dat er hoofdpijn kan optreden wanneer er sprake is van een sterke stijging van de bloeddruk (een hypertensieve crisis; zie kader 13 voor meer informatie).
Kader 13: hypertensieve crisis
Een hypertensieve crisis kan optreden wanneer tyraminerijk voedsel (o.a. in bepaalde soorten kaas, rode wijn, chocolade en zuurkool) wordt gegeten terwijl de patiënt tegelijkertijd gebruik maakt van MAOI’s. Hierdoor kan tyramine niet worden afgebroken en stapelt het zich op. Dit zorgt ervoor dat (nor)adrenaline wordt afgegeven, wat vervolgens leidt tot een sterke stijging van de bloeddruk. Hierdoor kan acute schade ontstaan aan organen zoals de hersenen, hart, nieren of ogen. Een kenmerk van een hypertensieve crisis is kloppende hoofdpijn. Andere klachten zijn misselijkheid, verwardheid, pijn op de borst en rode/bruine urine [54, 71].
Concluderend kan dus gezegd worden dat er zorgvuldig moet worden omgegaan met antidepressiva wanneer men clusterhoofdpijn ervaart. De hoofdpijn als bijwerking van deze medicijnen kan extra belastend zijn voor de patiënt en de kwaliteit van leven verminderen.
3.3.2 Lithium
Het medicijn lithium wordt, zoals in paragraaf 3.2.1 besproken, gebruikt voor zowel de behandeling van clusterhoofdpijn als een depressieve stoornis. In tegenstelling tot eerder genoemde medicijnen voor depressie waarbij hoofdpijn een bijwerking is, zorgt lithium juist voor vermindering van hoofdpijn.
3.3.3 Elektroconvulsietherapie (ECT)
Zoals eerder genoemd is hoofdpijn een bekende bijwerking van ECT. De ernst van de hoofdpijn bereikt zijn piek ongeveer twee uur na ECT en gaat terug naar de baseline na 24 uur. De meeste ernstige hoofdpijn na behandeling wordt gerapporteerd door patiënten met een geschiedenis van hoofdpijn die leidt tot beperkingen [72]. Een mechanisme wat het verband tussen ECT en de hoofdpijn mogelijk kan verklaren, heeft te maken met serotonine receptoren. ECT versterkt mogelijk de werking van de serotonine receptoren waardoor de receptoren gevoeliger (sensitiever) worden. Sensitievere serotoninereceptoren zijn geassocieerd met het ontstaan van hoofdpijn [73]. Op basis hiervan kan we dus concluderen dat ECT door de hoofdpijn bijwerking met enige voorzichtigheid moet worden gebruikt bij patiënten met clusterhoofdpijn. Daarnaast blijkt dat ECT mogelijk de doorgang van stoffen door de bloed-brein barrière beïnvloedt (zie ook kader 12), waardoor medicatie gemakkelijker het brein kan bereiken. Dit bewijs moet voorzichtig geïnterpreteerd worden maar het is wellicht verstandig hier rekening mee te houden bij het gelijktijdig toedienen van ECT en clusterhoofdpijn medicatie [74].
3.4 Interacties behandelingen clusterhoofdpijn en depressie
Uit paragrafen 3.2 en 3.3 blijkt dus dat er rekening gehouden moet worden met het gebruik van medicatie voor deze aandoeningen in combinatie met de andere aandoening. In deze paragraaf worden de belangrijkste medicatie-interacties uitgelegd.
3.4.1 Interacties sumatriptan en antidepressiva
Het gebruik van sumatriptan in combinatie met MAO-remmers, SSRI’s en SNRI’s moet met voorzichtigheid worden toegepast. Wanneer sumatriptan gebruikt wordt in combinatie met MAO-remmers kan dit namelijk de bijwerkingen van sumatriptan verergeren. Dit komt doordat sumatriptan wordt omgezet door MAO-A, een bepaalde vorm van MAO. MAO-remmers remmen ook MAO-A, hierdoor kan sumatriptan minder worden omgezet, waardoor het niet afgebroken kan worden en er dus teveel sumatriptan in het lichaam blijft. Dit zorgt voor de verergering van de bijwerkingen.
Een combinatie van sumatriptan en SSRI’s en SNRI’s kan leiden tot het serotoninesyndroom, waarbij er sprake is van een te hoog serotoninegehalte (zie kader 14). Hoewel dit syndroom vaak wordt gezien wanneer deze medicijnen tegelijk worden gebruikt, is er geen duidelijk causaal verband.Dit wil zeggen dat de combinatie van deze medicijnen niet direct tot het serotoninesyndroom leidt. Wel is bekend dat sumatriptan de werking van serotonine receptoren versterkt en SSRI’s en SNRI’s ook invloed hebben op serotonine. Hierdoor kunnen te hoge serotonineniveaus ontstaan. Desondanks wordt in 20% van de gevallen een combinatie van triptanen (waaronder sumatriptan) en SSRI’s voorgeschreven [35, 37].
Kader 14: het serotoninesyndroom
Het serotoninesyndroom is een levensbedreigende conditie wat wordt veroorzaakt door een te hoog serotoninegehalte in het centrale zenuwstelsel. Verschillende symptomen hiervan zijn verwardheid, hallucinaties, verhoogde hartslag, koorts, misselijkheid en overgeven, zweten en spierspasmen [35, 75]. De diagnostische criteria voor het serotoninesyndroom kunt u hier vinden.
3.4.2 Interacties lithium met antidepressiva, verapamil en triptanen
Wanneer lithium tegelijk wordt gebruikt met TCA’s of verapamil kan een normale hoeveelheid lithium in het bloed al giftig zijn en dit wordt ook wel lithium-neurotoxiciteit genoemd (zie kader 15).
Indien lithium wordt gebruikt in combinatie met sumatriptan en/of antidepressiva die invloed hebben op de serotonineniveaus, kan dit het risico op het serotoninesyndroom verhogen (zie kader 14). Wanneer deze combinatie met voorzichtigheid wordt toegepast door professionals mogen deze twee behandelingen wel tegelijk plaatsvinden [30]. Verder moet ook voorzichtigheid worden geboden bij het gelijktijdig gebruik van lithium en antidepressiva omdat dit het risico op epileptische aanvallen kan verhogen [25].
Kader 15: lithium-neurotoxiciteit
Bij gebruik van lithium kan neurotoxiciteit optreden, in de vorm van cognitieve functiestoornissen (o.a. problemen met geheugen en concentratie) of motorische symptomen (o.a. tremor en spierzwakte). Bij intoxicaties kunnen neurotoxische symptomen optreden die bovendien soms onomkeerbaar zijn en dit wordt ook wel het syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity (SILENT-syndroom) genoemd [25, 76].
3.4.3 Interacties verapamil en antidepressiva
Verapamil remt bepaalde enzymen die betrokken zijn bij de omzetting en verwijdering van lichaamsvreemde stoffen zoals medicijnen. Hierdoor kan verapamil ervoor zorgen dat van bepaalde geneesmiddelen de concentratie in het bloed verhoogt. Het enige antidepressivum waar in verband met deze reden op gelet moet worden is buspiron. In dat geval moet de plasmaconcentratie goed in de gaten gehouden worden omdat het anders voor meer bijwerkingen kan zorgen [22].
3.4.4 Interacties zuurstoftherapie en antidepressiva
Over het algemeen zijn er geen contra-indicaties bekend voor het gelijktijdig gebruik van zuurstoftherapie en antidepressiva. In zeldzame gevallen kan bij zuurstoftherapie in combinatie met SSRI’s of tricyclische antidepressiva een acute dystonie optreden. Acute dystonie houdt in dat er abnormale houdingen of spasmen zijn van spieren van het hoofd, de hals, de ledematen of de romp [77]. Dit is te herkennen aan een scheefstand van het hoofd, slikstoornissen, dwangstand van de ogen, kaakklem en dysartrie (spraakstoornis). Een acute dystonie kan zeer beangstigend en levensbedreigend zijn [78].
3.4.5 Interacties ONS en antidepressiva
Er zijn momenteel geen contra-indicaties bekend voor het gebruik van occipitale zenuwstimulatie (ONS) met antidepressiva.
3.4.6 Interacties SPG en antidepressiva
Een interessante uitkomst is dat SPG de doordringbaarheid van de bloed-hersenbarrière kan verlagen. De bloed-hersenbarrière zorgt er normaal voor dat schadelijke stoffen die in ons bloed komen, onze hersenen niet kunnen bereiken. Echter, hebben medicijnen (zoals antidepressiva) hierdoor ook moeite om in onze hersenen te komen. Doordat SPG deze barrière kan verlagen zouden moleculen dus gemakkelijker bij het brein kunnen komen [79]. Hierdoor lijkt het logisch dat antidepressiva wellicht ook gemakkelijker of in grotere hoeveelheden de bloed hersenbarrière zouden kunnen passeren wanneer een patiënt SPG als behandeling voor clusterhoofdpijn gelijktijdig gebruikt. Wellicht zouden hierdoor lagere doseringen antidepressiva al werkzaam kunnen zijn. In dat geval zou er dus voorzichtig omgegaan moeten worden met dosering van antidepressiva bij patiënten die ook SPG gebruiken. Echter, is er eerst meer onderzoek nodig om dit te kunnen concluderen [80].
3.4.7 Interactie deep brain stimulation
Deep brain stimulation is een behandeling die zowel bij depressie als bij clusterhoofdpijn kan worden toegepast. Bij clusterhoofdpijn kan het gunstig zijn om de verstoorde activiteit van de hypothalamus te verminderen [28]. Ook wanneer deep brain stimulation wordt toegepast voor de behandeling van depressie is het verminderen van de activiteit van de hypothalamus een gewenste uitkomst [65]. Aangezien zoals eerder genoemd depressie samenhangt met een disfunctie van de HPA-as [29]. Het inhiberen van de activatie van de hypothalamus kan dus zowel voor depressie als voor clusterhoofdpijn voordelen hebben. Echter, wordt deze vorm van behandeling alleen toegepast bij patiënten die hele ernstige vormen van depressie hebben en waarbij andere behandelvormen niet aanslaan. Gezien alle mogelijke complicaties, verdient deze behandeling niet de voorkeur voor zowel depressie als clusterhoofdpijn [81].
3.5 Conclusies
Clusterhoofdpijn en depressie komen regelmatig samen voor. Dit kan verklaard worden door verschillende overlappende mechanismen. De disfunctie van de hypothalamus lijkt hierbij op de voorgrond te staan. Een geschikte behandeling zou deep brain stimulation van de hypothalamus lijken om zo deze activatie te beïnvloeden en op die manier zowel de clusterhoofdpijn als de depressie te verminderen. Hierbij zou een patiënt die zowel lijdt aan clusterhoofdpijn als depressie dus veel baat kunnen hebben.
Echter, zitten aan deze behandeling zoveel nadelen dat dit alleen in uitzonderlijke gevallen wordt toegepast. In plaats hiervan worden vaak sumatriptan of zuurstof toegediend als medicatie bij clusterhoofdpijn aanvallen. Daarnaast kunnen zenuwstimulatie behandelingen zoals SPG en ONS steeds meer gebruikt worden. Het lijkt erop dat antidepressiva en de behandelingen voor clusterhoofdpijn niet interacteren waardoor clusterhoofdpijn en depressie los van elkaar behandeld kunnen worden.
Wel wordt het in het door ons gemaakte model duidelijk dat de onderliggende mechanismen van de aandoeningen samenhangen. Hierdoor zou de behandeling van één van de twee aandoeningen een positief effect kunnen hebben op de andere aandoening.
In het geval van het gebruik van zenuwstimulatie, specifiek SPG, dient er rekening gehouden worden met de mogelijke afzwakking van de bloed-hersenbarrière waardoor andere medicatie, zoals antidepressiva een grotere invloed zou kunnen uitoefenen. Het is belangrijk voor artsen om dit te weten. Echter, is meer gedetailleerde informatie hier nog niet over bekend.
3.6 Aanbevelingen vervolgonderzoek
Er blijkt nog veel onduidelijk over clusterhoofdpijn en depressie. Hoewel clusterhoofdpijn een zeer zeldzame ziekte is, heeft dit zo veel impact op iemands leven dat het zeker de aandacht van de wetenschap verdient. Depressie daarentegen komt veel vaker voor en heeft net zo goed veel impact op iemands leven. In dit hoofdstuk wordt samengevat waar vervolgonderzoek zich met name op kan richten.
Met betrekking tot clusterhoofdpijn zou vooral veel onderzoek gedaan moeten worden naar de oorzaken hiervan. Op dit moment zijn mogelijke mechanismen bekend, maar concrete oorzaak-gevolg relaties ontbreken. Wanneer het duidelijker is op welke manier de hypothalamus, het parasympathische zenuwstelsel en het trigeminale systeem niet goed werken, kunnen behandelingen hier specifieker op in spelen. Wat betreft de mogelijke interacties van de mechanismen depressie en clusterhoofdpijn, zoals beschreven in ons model, zou er meer onderzoek gedaan kunnen worden naar hoe dit de behandeling van de aandoeningen zou kunnen beïnvloeden. Vervolgonderzoek zou zich met name kunnen richten op behandelingen die effect hebben op beide ziektes. DBS en lithium kunnen ingezet worden bij zowel clusterhoofdpijn als depressie en daardoor zou het mogelijk juist een goede behandelmethode zijn voor patiënten die deze ziektes tegelijk hebben. Echter is hier op dit moment nog geen onderzoek naar gedaan. Daarnaast moet er meer onderzoek gedaan worden naar de effecten van zenuwstimulatie op de bloed hersenbarrière, in het bijzonder naar de mate waarin dit effect heeft op de werking van antidepressiva.Bovendien zou er ook meer onderzoek gedaan kunnen worden naar overlappende mechanismen in de oorzaken van beide ziektes. Een voorbeeld hiervan is meer onderzoek naar slaapverbetering. Hoewel het op dit moment nog enkel een hypothese betreft dat verbetering van slaap kan leiden tot minder hoofdpijn en minder depressie, lijkt dit een aannemelijke hypothese.
Concluderend is de interactie tussen clusterhoofdpijn en depressie is dus een interessant onderwerp waarin nog veel onbekend is. Samenwerking tussen verschillende disciplines is aanbevolen om hiermee het dagelijks leven van patiënten positief te beïnvloeden.
Auteurs:
R. Roordink, BSc
I.C. Hoebert, BSc
R. van den Ende, BSc
E. M. Lohmeijer, BSc
4. Referentielijst
[1] Rossi P, Little P, De La Torre ER, Palmaro A. If you want to understand what it really means to live with cluster headache, imagine… fostering empathy through European patients’ own stories of their experiences. Functional neurology. 2018 Jan;33(1):57.
[2] Couturier EG. Het hoofdpijn/migraine formularium. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
[3] Ofte HK. Hypothalamic clock involvement in cluster headache. A study of chronobiology, sleep, and cranial autonomic function in cluster headache. Oktober 2016.
[4] Schenck LA, Andrasik F. Behavioral and psychological aspects of cluster headache: an overview. Neurological Sciences. 2019 Mar 25:1-5.
[7] Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. The Lancet Neurology. 2018 Jan 1;17(1):75-83.
[8] Rozen TD, Niknam RM, Shechter AL, Young WB, Silberstein SD. Cluster headache in women: clinical characteristics and comparison with cluster headache in men. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2001 May 1;70(5):613-7.
[9] Torkamani M, Ernst L, Cheung LS, Lambru G, Matharu M, Jahanshahi M. The neuropsychology of cluster headache: cognition, mood, disability, and quality of life of patients with chronic and episodic cluster headache. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2015 Feb;55(2):287-300.
[10] Louter MA, Wilbrink LA, Haan J, van Zwet EW, van Oosterhout WP, Zitman FG, Ferrari MD, Terwindt GM. Cluster headache and depression. Neurology. 2016 Nov 1;87(18):1899-906.
[11] Choi YJ, Kim BK, Chung PW, Lee MJ, Park JW, Chu MK, Ahn JY, Kim BS, Song TJ, Sohn JH, Oh K. Impact of cluster headache on employment status and job burden: a prospective cross-sectional multicenter study. The journal of headache and pain. 2018 Dec;19(1):78.
[12] Wei DY, Ong JJ, Goadsby PJ. Cluster headache: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Annals of Indian Academy of Neurology. 2018 Apr;21(Suppl 1):S3.
[13] May A, Swanson JW, Dashe JF. Cluster headache: Treatment and prognosis. UpToDate [online serial]. Waltham, MA: UpToDate. 2017.
[15] May A. Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management. The Lancet. 2005 Sep 3;366(9488):843-55.
[16] Schoenen J, Jensen RH, Lanteri-Minet M, Láinez MJ, Gaul C, Goodman AM, Caparso A, May A. Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH-1: a randomized, sham-controlled study. Cephalalgia. 2013 Jul;33(10):816-30.
[17] Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal autonomic cephalgia. The Lancet Neurology. 2002 Aug 1;1(4):251-7.
[23] Gooriah R, Buture A, Ahmed F. Evidence-based treatments for cluster headache. Therapeutics and clinical risk management. 2015;11:1687-96.
[24] Tfelt‐Hansen P, Tfelt‐Hansen J. Verapamil for cluster headache. Clinical pharmacology and possible mode of action. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2009 Jan;49(1):117-25.
[26] Costa A, Antonaci F, Cotta Ramusino M, Nappi G. The neuropharmacology of cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias. Current neuropharmacology. 2015 May 1;13(3):304-23.
[27] Leone M, Franzini A, Cecchini AP, Bussone G. Success, failure, and putative mechanisms in hypothalamic stimulation for drug-resistant chronic cluster headache. PAIN®. 2013 Jan 1;154(1):89-94.
[28] Leone M, May A, Franzini A, Broggi G, Dodick D, Rapoport A, Goadsby PJ, Schoenen J, Bonavita V, Bussone G. Deep brain stimulation for intractable chronic cluster headache: proposals for patient selection. Cephalalgia. 2004 Nov;24(11):934-7.
[29] Sampaio LA, Fraguas R, Lotufo P, Benseñor I, Brunoni AR. A systematic review of non-invasive brain stimulation therapies and cardiovascular risk: implications for the treatment of major depressive disorder. Frontiers in psychiatry. 2012 Oct 10;3:87.
[30] Stahl, SM. Stahl’s essential psychopharmacology. 4th ed. Cambridge: University Press; 2013.
[31] Leone M, Giustiniani A, Cecchini AP. Cluster headache: present and future therapy. Neurol Sci. 2017;38(Suppl 1):45-50.
[32] Leone M, Proietti Cecchini A, Messina G, Franzini A. Long-term occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache. Cephalalgia. 2017;37(8):756-63.
[33] Schwedt TJ, Vargas B. Neurostimulation for Treatment of Migraine and Cluster Headache. Pain Med. 2015;16(9):1827-34.
[35] Napoletano F, Lionetto L, Martelletti P. Sumatriptan in clinical practice: effectiveness in migraine and the problem of psychiatric comorbidity. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2014; 15(3): 303-5.
[36] Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octreotide in cluster headache: Randomized placebo‐controlled double‐blind crossover study. Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society. 2004 Oct;56(4):488-94.
[38] Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, Goadsby PJ. Oxygen inhibits neuronal activation in the trigeminocervical complex after stimulation of trigeminal autonomic reflex, but not during direct dural activation of trigeminal afferents. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2009 Sep;49(8):1131-43.
[39] Ansarinia M, Rezai A, Tepper SJ, Steiner CP, Stump J, Stanton‐Hicks M, Machado A, Narouze S. Electrical stimulation of sphenopalatine ganglion for acute treatment of cluster headaches. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2010 Jul;50(7):1164-74.
[40] Rozen TD, Fishman RS. Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache 2012;52:99–113.
[41] Van West D, Maes M. Cytokines en de depressieve stoornis: een psycho-immunologische kijk op de etiologie van de depressieve stoornis. Tijdschrift voor psychiatrie.-Utrecht, currens. 2005;47(3):139-47.
[42] Raison CL, Capuron L, Miller AH. Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis of depression. Trends in immunology. 2006 Jan 1;27(1):24-31.
[43] Varghese FP, Brown ES. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in major depressive disorder: a brief primer for primary care physicians. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2001;3(4):151.
[44] Claes SJ. Stress en depressie: klinisch, neurobiologisch en genetisch perspectief. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2009;51(8):551.
[45] Schoevers RA, Bremmer MA, Beekman A, Hoogendijk WJ, Deeg D, Van Tilburg W. Verklaringen voor de relatie tussen depressie en verhoogde sterfte. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2004 Jun 5;148(23):1133-7.
[46] Lee BH, Kim YK. The roles of BDNF in the pathophysiology of major depression and in antidepressant treatment. Psychiatry investigation. 2010 Dec;7(4):231.
[47] Bus BAA, Molendijk ML. De neurotrofe hypothese van depressie. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2016; 58(3):215-22.
[49] Weiner RD, Reti IM. Key updates in the clinical application of electroconvulsive therapy. International Review of Psychiatry. 2017 Mar 4;29(2):54-62.
[58] Singh A, Kar SK. How electroconvulsive therapy works?: understanding the neurobiological mechanisms. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2017 Aug;15(3):210.
[59] Robbins MS, Bronheim R, Lipton RB, Grosberg BM, Vollbracht S, Sheftell FD, Buse DC. Depression and anxiety in episodic and chronic cluster headache: a pilot study. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2012 Apr;52(4):600-11.
[60] Robbins MS. The psychiatric comorbidities of cluster headache. Current pain and headache reports. 2013 Feb 1;17(2):313.
[61] Lustberg L, Reynolds III CF. Depression and insomnia: questions of cause and effect. Sleep medicine reviews. 2000 Jun 1;4(3):253-62.
[62] Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep medicine reviews. 2010 Feb 1;14(1):35-46.
[63] Rains JC, Poceta JS. Headache and sleep disorders: review and clinical implications for headache management. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2006 Oct;46(9):1344-63.
[64] Li JX. Pain and depression comorbidity: a preclinical perspective. Behavioural brain research. 2015 Jan 1;276:92-8.
[65] Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005 Mar 3;45(5):651-60.
[68] Miller S, Watkins L, Matharu M. Predictors of response to occipital nerve stimulation in refractory chronic headache. Cephalalgia. 2018 Jun;38(7):1267-75.
[69] Jürgens TP, Schoenen J, Rostgaard J, Hillerup S, Láinez MJ, Assaf AT, May A, Jensen RH. Stimulation of the sphenopalatine ganglion in intractable cluster headache: expert consensus on patient selection and standards of care. Cephalalgia. 2014 Nov;34(13):1100-10.
[70] Matharu M. Cluster headache. BMJ clinical evidence, 2010 Feb 9: 1212.
[72] Dinwiddie SH, Huo D, Gottlieb O. The course of myalgia and headache after electroconvulsive therapy. The journal of ECT. 2010 Jun 1;26(2):116-20.
[73] Weiner SJ, Ward TN, Ravaris CL. Headache and electroconvulsive therapy. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 1994 Mar;34(3):155-9.
[74] Ito M, Bolati K, Kinjo T, Ichimura K, Furuta A, McLoughlin DM, Suzuki T, Arai H. Electroconvulsive stimulation transiently enhances the permeability of the rat blood-brain barrier and induces astrocytic changes. Brain research bulletin. 2017 Jan 1;128:92-7.
[76] Bogers CH, Boshuisen ML, Kok JS, Knegtering H. Neurotoxiciteit tijdens lithiumgebruik bij ouderen: reden om behandelbeleid aan te passen?. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2012;54(4):359.
[79] Yarnitsky D, Gross Y, Lorian A, Shalev A, Lamensdorf I, Bornstein R, Shorer S, Mayevsky A, Patel KP, Abbott NJ, Mayhan WG. Blood—brain barrier opened by stimulation of the parasympathetic sphenopalatine ganglion: a new method for macromolecule delivery to the brain. Journal of neurosurgery. 2004 Aug 1;101(2):303-9.
[80] Levi H, Schoknecht K, Prager O, Chassidim Y, Weissberg I, Serlin Y, Friedman A. Stimulation of the sphenopalatine ganglion induces reperfusion and blood-brain barrier protection in the photothrombotic stroke model. PloS one. 2012 Jun 22;7(6):e39636.
[81] Schlaepfer TE, Lieb K. Deep brain stimulation for treatment of refractory depression. The Lancet. 2005 Oct 22;366(9495):1420-2.
This is your Sidebar, which you can edit like any other page in your workspace.
This Sidebar appears everywhere on your workspace. Add to it whatever you like -- a navigation section, a link to your favorite web sites, or anything else.
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.