- Loading...
- No images or files uploaded yet.
Hormoonbehandelingen Als aanvulling op de chemotherapie, kunnen ook hormonen worden ingezet bij de bestrijding van leukemie. Bij acute leukemie zijn dit dexamethason en prednison. Deze hormonen kunnen als tablet of injectie hun werking uitoefenen in het lichaam. Omdat deze hormonen erg op elkaar lijken, is hun werking ook vergelijkbaar. Zowel dexamethason als prednison kunnen de leukemiecellen gevoeliger maken voor chemotherapie en deze zelfs vernietigen. Daarnaast zorgen beide hormonen voor een verbetering van de eetlust en een vermindering van vermoeidheid en misselijkheid, die chemotherapie kan veroorzaken. Dit kan ervoor zorgen dat kinderen de chemotherapie beter kunnen verdragen. Echter, de hoge doseringen van dexamethason en prednison kunnen voor heftige bijwerkingen zorgen. Deze zullen hieronder beschreven worden in tabel 3 (32-34).
Bij zowel dexamethason als prednison is het van belang om de dosering aan te passen aan het kind. Ook moeten de bijwerkingen en effecten op de groei goed gecontroleerd worden. Bij langdurig gebruik kunnen de groei en ontwikkeling namelijk verstoord raken (33, 35, 36). Aangezien beide hormonen invloed hebben op het stresshormoon cortisol (37) kan het nodig zijn om de dosering tijdelijk te verhogen bij stressoren, zoals ingrepen. Dit om ervoor te zorgen dat de hormoonbehandeling effectief blijft (35, 36). Aan het eind van de behandeling moet de dosering geleidelijk worden afgebouwd om te voorkomen dat de bijnieren onvoldoende hormonen gaan aanmaken (35, 36).
Er bestaat nog onduidelijkheid over welke behandeling het effectiefst is en ook de minste bijwerkingen geeft (38-40). Wel geldt specifiek voor dexamethason dat het ook werkzaam is in het centrale zenuwstelsel en uitzaaiingen daar kan bestrijden. Voor prednison geldt dat de bloedsuikerspiegel en werking van de ogen regelmatig gecontroleerd moeten worden aangezien deze verstoord kunnen raken (36).
Bijwerkingen Zowel dexamethason als prednison kunnen voor heftige bijwerkingen zorgen. Vaak vinden ouders het erg lastig om met de stemmingswisselingen en gedragsproblemen van hun kinderen om te gaan, die ontstaan als gevolg van het gebruik van dexamethason. Het helpt hierbij om een vaste dagindeling en veel structuur te hanteren. Erken ook de emoties die het kind ervaart, maar begrens wel ongewenst gedrag dat voortkomt uit deze emoties, zoals schoppen (32,35). Een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen van dexamethason en prednison kan worden gevonden in tabel 3.
Tabel 3. Bijwerkingen van de medicijnen dexamethason (33, 35) en prednison (34, 36).
Immuuntherapie Immuuntherapie is een nieuwe kankerbehandeling die ook bij acute leukemie ingezet kan worden. Deze behandeling activeert het immuunsysteem om de kankercellen op te sporen en te vernietigen. Dit kan leiden tot bijwerkingen zoals een grieperig gevoel en vermoeidheid. Echter is er nog meer onderzoek nodig naar welke vorm van immuuntherapie het meest veilig en effectief is bij kinderen met acute leukemie (41). Daarom zal deze WIKI niet dieper ingegaan op deze behandeling.
1.3.2. Niet-medicamenteuze behandelingen en bijwerkingen
Stamceltransplantatie Stamceltransplantatie wordt ook vaak ingezet om leukemie te bestrijden. Echter is het een zware behandeling met veel risico’s, zoals een afstotingsreactie, infecties en het vasthouden van vocht (11, 43). Bij een afstotingsreactie worden de donorcellen aangevallen door het immuunsysteem. Bovendien kunnen er dan nog recidieven optreden (11, 42).
Meestal wordt er gekozen voor allogene stamceltransplantatie. Patiënten krijgen dan stamcellen van een donor die de leukemiecellen opruimen. Hierdoor neemt de kans op recidieven af. Voorafgaand aan de transplantatie wordt het beenmerg zoveel mogelijk verzwakt of verwijderd (11). Om ervoor te zorgen dat er voldoende bloedcellen en bloedplaatjes in het lichaam aanwezig blijven, wordt er een bloedtransfusie gegeven (43). Klik hier om mee te lezen over stamceltransplantatie.
Bijwerkingen De meest gevaarlijke bijwerking is een afstotingsreactie. Andere veelvoorkomende bijwerkingen zijn vermoeidheid, duizeligheid, een verhoogd risico op infecties, maag-darmklachten zoals overgeven, een verminderde eetlust en huiduitslag (11).
Bestraling Bestraling wordt enkel toegepast bij acute leukemie in het geval van uitzaaiingen in het centrale zenuwstelsel of bijwerkingen van de leukemie zoals benauwdheid (11). Door middel van stralingen worden de leukemiecellen kapot gemaakt. Dit kan leiden tot bijwerkingen als vermoeidheid, verbranding of verkleuring van de huid en een vermindering van de eetlust (44). Voor meer informatie over bestraling kunt u hier terecht.
Mensgerichte en complementaire behandelingen Deze behandelingen zijn een aanvulling op de reguliere behandelingen. Bij deze behandelingen staat de patiënt zelf centraal door de focus te leggen op bijvoorbeeld voeding, beweging en kwaliteit van leven. Dit zorgt ervoor dat de kankerbehandelingen beter te ondergaan zijn. Ook is er zo minder risico op bijwerkingen en complicaties. Hierdoor wordt de overlevingskans mogelijk verhoogd. Kinderen en ouders kunnen met deze behandelingen actief meewerken aan het bestrijden van de leukemie. Dit zorgt voor een groter gevoel van controle en een vermindering van gevoelens van machteloosheid (45). Bovendien kunnen deze behandelingen klachten als pijn, angst en onrust verminderen. Deze behandeling kan bijvoorbeeld worden ingezet wanneer kinderen bang zijn voor een bepaalde ingreep of behandeling vanwege de pijn die hiermee gepaard gaat (46). Aangezien de effectiviteit nog niet van alle complementaire behandelingen bekend is, is het van belang om eerst met de arts te overleggen voordat er wordt gestart met een complementaire behandeling (47). Hier kunt u meer lezen over de verschillende vormen van complementaire zorg.
1.3.3. Late effecten
Ook jaren na de behandeling van leukemie kunnen er nog bijwerkingen, oftewel late effecten, worden ervaren. Deze late effecten worden veroorzaakt doordat de behandelingen ook gezonde cellen en organen kunnen beschadigen. Ook kan de groei en ontwikkeling verstoord raken als gevolg van de behandelingen. Welke late effecten er worden ervaren, hangt af van verschillende factoren, zoals het type behandeling, doseringen van medicijnen en de leeftijd waarop men is behandeld. Het inlichten van de artsen en een gezonde leefstijl kunnen helpen om minder last te hebben van deze late effecten. In tabel 4 kunnen de meest voorkomende late effecten worden gevonden (11, 50-52).
Tabel 4. Veelvoorkomende late effecten (11, 50-52).
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave.
2. Angst
Dit deel van de WIKI zal ingaan op angst en hoe dit wordt ervaren door kinderen in verschillende leeftijdsgroepen. Daarna zal kort het aantal kinderen met leukemie dat last heeft van angst en de prognose van deze kinderen worden besproken. Als laatste zal worden uitgelegd hoe angst werkt in de hersenen.
4. Is het normaal om bang te zijn (als je leukemie hebt)?
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave voor kinderen. 2.1. Angst bij kinderen
2.1.1. Normale angst bij kinderen
Het is belangrijk om te beseffen dat ieder kind wel eens last heeft van angst in stressvolle situaties. Angst kan als waarschuwing dienen tijdens gevaarlijke momenten. Bij jonge kinderen zijn de aanleidingen voor angst vaak erg concreet, zoals angst dat de moeder weggaat of bang zijn voor spinnen. Naarmate het kind ouder wordt, zijn de aanleidingen voor angst minder concreet, zoals angst voor de mening van leeftijdsgenoten (54). In tabel 5 kan worden gevonden hoe de normale ontwikkeling van angst verloopt tijdens de kindertijd en adolescentie (53).
Tabel 5. De normale ontwikkeling van angst en bronnen van angst gedurende de kindertijd en adolescentie (53).
Hoe angst wordt ervaren en geuit, kan verschillen per leeftijdsfase, geslacht en cultuur (54). Zo blijkt uit onderzoek dat jongens gevoelens van angst meer achterhouden dan meisjes. Het verbergen van angstgevoelens door jongens kan tot gevolg hebben dat ze de angstige situatie vermijden of dat ze juist overschreeuwend gedrag gaan vertonen (55). In de praktijk wordt ook gezien dat niet-westerse kinderen angstgevoelens vaker verbergen dan westerse kinderen. Dit kan komen doordat er in niet-westerse culturen mogelijk een taboe heerst op het ervaren van angstgevoelens (53). Voor meer informatie over de signalen van angst per ontwikkelingsfase, klikt u hier.
Gevoelens van angst liggen op een spectrum. Aan het begin van het spectrum gaat het om normale angst die vooral functioneel is. De angststoornissen, ook wel ernstige angst, kunnen aan het eind van het spectrum gevonden worden. Waar normale angst vooral functioneel is, is de angst bij angststoornissen zodanig ernstig dat het dagelijkse en sociale leven ernstig verstoord raken. Voor meer informatie over de verschillende angststoornissen bij kinderen, klik hier. De ernst van de angstgevoelens bepaalt in welke mate er sprake is van problematische verstoring van het dagelijkse en sociale leven (55). Ook bij kinderen met leukemie kan er sprake zijn van normale angst of ernstige angst. Bij punt 3.1.2. zal dieper worden ingegaan op het onderscheid tussen normale angst en ernstige angst bij kinderen met leukemie.
2.2. Epidemiologie van angst
2.2.1. Prevalentie van angst bij kinderen met leukemie
De diagnose leukemie heeft een grote impact op het leven van het kind. Ziekenhuisbezoeken, ingrijpende en pijnlijke behandelingen, onzekerheid bij het wachten op uitslagen en een verstoring van het sociale leven zijn slechts een paar voorbeelden van waar kinderen met leukemie frequent mee geconfronteerd worden. Daarom hebben kinderen met leukemie ook vaak last van angst.
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de prevalentie van angst bij kinderen met ALL in de verschillende behandelfasen. Zo blijkt dat bij kinderen van 2 tot 10 jaar net na de diagnose ongeveer 25% last heeft van angst. Een halfjaar na de diagnose is dit percentage gedaald naar 17,5%. Een jaar na de diagnose ligt dit percentage op 14%. Bovendien is gebleken dat net na de diagnose kinderen met leukemie vaker last hebben van angst dan gezonde kinderen. Van de gezonde kinderen tussen de 2 en 10 jaar ervaart namelijk 15% angst. Een halfjaar en een jaar na de diagnose zijn de percentages van angst bij kinderen met leukemie en gezonde kinderen ongeveer gelijk (56). Voor de praktijk betekent dit dat kinderen vooral net na de diagnosestelling van acute leukemie baat hebben bij psychosociale ondersteuning (57).
2.2.2. Prognose van kinderen met leukemie en angst
Angst kan in verschillende fases van het ziekteproces optreden, zoals net na de diagnose, tijdens de behandeling of na afronding van de behandeling. Het aantal kinderen dat tijdens de behandeling last heeft van angst daalt naarmate de behandeling vordert (56). Echter is het wel van belang om angst te behandelen, met name ernstige angst. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met leukemie die last hebben van ernstige angst vaker slaapproblemen en misselijkheid ervaren dan kinderen die in mindere mate last hebben van angst. Daarnaast ervaren kinderen met angst vaker pijn. Angst bij kinderen die leukemie hebben, is bovendien gerelateerd aan een verminderde kwaliteit van leven bij zowel het kind als de familie. Verder gaat ernstige angst bij kinderen met kanker zelfs samen met vroegtijdig overlijden. Na afronding van de behandeling kunnen kinderen weer een verhoogd angstniveau laten zien. In deze laatste fase staat vooral de angst voor recidieven centraal (58).
2.3. Werking van angst in de hersenen
In dit gedeelte zal verdiepende uitleg worden gegeven over hoe angst werkt in de hersenen. Deze informatie is ingewikkelder dan de rest van de WIKI en is daarom met name bedoeld voor de lezers die graag meer willen weten over angst. Klik hier om meteen de mogelijke behandelingen van angst te lezen.
Ernstige angst bestaat uit twee basiscomponenten, namelijk angst en zorgen maken. Bij angst gaat het vooral om bang zijn, bij zorgen maken kan gedacht worden aan piekeren en catastrofaal denken. Deze twee componenten zijn te herleiden naar twee specifieke hersengebieden (59). Als eerst zal de werking van angst in de hersenen worden besproken en vervolgens die van het zorgen maken.
Neurobiologie van angst Bij angst is voornamelijk de amygdala van belang. Dit hersengebied heeft veel verbindingen met andere hersendelen om informatie te verwerken en te integreren. Er wordt hierbij gekeken naar sensorische informatie en cognitieve informatie. Sensorische informatie is de informatie vanuit de zintuiglijke waarneming. Cognitieve informatie gaat over de informatieverwerkingsprocessen in de hersenen. Door het samenvoegen van deze informatie wordt er bepaald of er een angstreactie volgt of niet.
Men kan niet alleen angstig zijn voor externe stimuli, zoals een gevaarlijke situatie, maar angst kan ook van binnenuit opgewekt worden. Hierbij speelt het hersengebied genaamd de hippocampus een rol. Deze is belangrijk voor het geheugen. De hippocampus is verbonden met de amygdala waardoor er vanuit een herinnering angst kan worden opgewekt. Dit is met name van belang bij een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Bij deze aandoening heeft men iets traumatisch meegemaakt, bijvoorbeeld een auto-ongeluk. Hierdoor kan bij het zien van een object of situatie die hen herinnert aan dat trauma, zoals een kruispunt, angst opgeroepen worden (59).
Symptomen van angst ontstaan doordat de amygdala verbindingen heeft met meerdere andere hersengebieden die ieder een eigen invloed hebben op het ervaren van angst (59). In figuur 1 worden de connecties van de amygdala met andere hersendelen die bij angst betrokken zijn, weergegeven. In deze figuur is ook te zien dat deze hersendelen allemaal overactief zijn. Dit wordt veroorzaakt door een overactieve amygdala waardoor ook de andere hersengebieden overactief gaan reageren. Deze overactivatie zorgt voor symptomen van ernstige angst (59).
Figuur 1. Weergave van de paden in de hersenen die via de amygdala betrokken zijn bij angst. In het geval van ernstige angst zijn deze paden overactief (eigen werk (125), gebaseerd op de afbeeldingen uit Stahl (59)).
Het gevoel van angst is voornamelijk te herleiden naar de wederzijdse connecties tussen de amygdala en twee gebieden in de prefrontale cortex die te maken hebben met het reguleren van emoties. Dit zijn de orbitofrontale cortex (OFC) en anterior cingulate cortex (ACC). De lichamelijke reactie op angst, zoals vechten, vluchten of bevriezen is terug te vinden in de connectie tussen de amygdala en de periaqueductale grijze gebieden (PAG) in de hersenstam. Ook de ademhaling verandert bij angst. Dit heeft te maken met de connecties tussen de amygdala en de parabrachiale nucleus (PBN) in de hersenstam. Daarnaast heeft de amygdala connecties met de locus coeruleus (LC) in de hersenstam. Deze connecties zorgen voor de autonome reacties van het lichaam op angst, zoals een verhoogde hartslag en bloeddruk. Tot slot heeft de amygdala verbindingen met de hypothalamus. Dit heeft tot gevolg dat er bij angst meer van het stresshormoon cortisol wordt aangemaakt (59).
Concluderend kan gesteld worden dat de amygdala veel verbindingen heeft met andere hersengebieden die ieder weer een andere invloed hebben op de beleving en uiting van angst. Hier zijn verschillende signaalstoffen, genaamd neurotransmitters, bij betrokken. Dit zijn serotonine, GABA, glutamaat en noradrenaline (59). In deel 2.4. wordt beschreven welke angstmedicatie er bestaat voor kinderen, hoe en op welke neurotransmitters ze hun effect uitoefenen. Klik hier om te lezen welke medicijnen dat zijn.
Neurobiologie van het zorgen maken Bij het zorgen maken kan, zoals eerder benoemd, gedacht worden aan piekeren, catastrofale gedachten en obsessies. In de hersenen zijn verschillende hersendelen betrokken bij het zorgen maken. Deze hersengebieden liggen in een lus, in het Engels 'loop', waardoor het proces van zorgen maken voort kan duren. Deze loop begint in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) en loopt via het striatum en de thalamus weer terug naar de cortex. Daarom wordt deze loop ook wel de cortico-striato-thalamo-corticale feedback loop genoemd (59). In figuur 2 staat een weergave van deze loop in de hersenen. Hierop is ook te zien dat deze overactief is bij angstklachten.
Figuur 2. Weergave van de cortico-striato-thalamo-corticale (CSTC) feedback loop in de hersenen die betrokken is bij het zorgen maken (eigen werk (125), gebaseerd op de afbeeldingen uit Stahl (59)).
Er wordt gesuggereerd dat deze loop te maken heeft met symptomen van piekeren, obsessies en wanen (dingen denken of geloven die niet waar zijn). Kenmerkend hierbij zijn terugkerende gedachten (59). Na afloop van de behandeling van acute leukemie kan zo’n terugkerende gedachte bijvoorbeeld zijn: ‘Wat als de leukemie weer terugkomt’. Deze symptomen kunnen veroorzaakt worden door een overactiviteit van deze loop. Ook hierbij zijn verschillende neurotransmitters betrokken, die grotendeels gelijk zijn aan de neurotransmitters die betrokken zijn bij angst (59).
2.4. Behandeling van angst bij kinderen
In dit deel zullen verschillende behandelingen voor angst in het algemeen worden besproken. Als eerst zal cognitieve gedragstherapie worden toegelicht, aangezien dit de voorkeur heeft bij kinderen. Daarna zal worden ingegaan op de medicatie die ingezet kan worden bij kinderen met angst. Klik hier voor meer uitleg over de preventie en behandeling van angst bij kinderen.
2.4.1. Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de eerste keuze voor de behandeling van ernstige angst bij kinderen en adolescenten (60). Het is een verzamelnaam voor verwante vormen van behandeling. Het kind leert om realistische gedachten eigen te maken en de angstige gedachten hiermee te vervangen (61). Bovendien worden er vaardigheden aangeleerd om angstsymptomen te kunnen beheersen (62). CGT bestaat uit 5 componenten (63), namelijk psycho-educatie (voorlichting), exposure (geleidelijke blootstelling aan het gevreesde), cognitieve herstructurering (leren omgaan met de angstige gedachten), ontspanningsoefeningen en het opstellen van plannen om een terugval te voorkomen. Er zijn verschillende CGT behandelingen beschikbaar voor verschillende leeftijden. Bij kinderen wordt onder andere gebruik gemaakt van de volgende methodes: Dappere kat, VRIENDEN en Denken + Durven = Doen (64). Voor verdere informatie over deze methodes klik hier. hier.]]]]]
Onderzoek heeft uitgewezen dat cognitieve gedragstherapie effectief is in het verminderen van angstsymptomen (65, 66). Echter is er nog onduidelijkheid over de lange termijn effecten. Daarnaast is er nog te weinig onderzoek gedaan om te kunnen stellen dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan medicatie (66).
2.4.2. Medicamenteuze behandelingen
In dit gedeelte worden de medicijnen besproken die voorgeschreven kunnen worden bij kinderen met angstklachten. Eerst wordt er algemeen gesproken over het gebruik van medicatie tegen angst bij kinderen en vervolgens wordt er ingegaan op de twee belangrijkste medicijnklassen. Dit zijn de SSRI’s en de benzodiazepines. Andere medicijnen tegen angst die bij volwassenen ingezet kunnen worden, worden hier niet besproken. Voor meer informatie over deze medicijnen klikt u hier.
Bij de medicijnen zal verdiepende informatie worden gegeven over hun werking in het lichaam. Dit gedeelte bevat ingewikkeldere informatie dan de rest van deze WIKI en is daarom vooral bedoeld voor de lezers die hier meer over willen weten. Vervolgens wordt beschreven wat er bekend is over het gebruik van de medicijnen bij kinderen. Tot slot worden ook de bijwerkingen benoemd.
In principe worden kinderen met angst altijd behandeld met psychosociale vormen van behandeling, zoals CGT. Als blijkt dat deze niet of onvoldoende werken, kan er gekozen worden om medicatie voor te schrijven. Hierbij wordt dan de voorkeur gegeven aan antidepressiva (60). Medicijnen kunnen ook worden toegepast bij een acute behoefte om de angstsymptomen te verminderen, of wanneer er meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn en deze behandeld moeten worden. Bovendien is het mogelijk dat angstsymptomen ervoor zorgen dat kinderen minder actief participeren in de behandeling. Dit is ook een reden om medicijnen in te zetten. Tenslotte is er de mogelijkheid dat een combinatie van psychosociale behandelingen met medicatie effectiever werkt. In dat geval kan er ook medicatie worden voorgeschreven (67).
Er is steeds meer wetenschappelijke ondersteuning voor de voordelen van medicijnen in de behandeling van angst bij kinderen en adolescenten, zowel in combinatie met therapie als op zichzelf staand (65). Zo is er gevonden dat bij zowel het gebruik van het medicijn sertraline (antidepressiva) als cognitieve gedragstherapie de angst bij kinderen afnam. Maar een combinatie hiervan was nog effectiever (68). De primair gebruikte klasse medicatie is SSRI, een vorm van antidepressiva. Maar er worden ook voordelen gevonden van andere medicijnklassen (65).
SSRI's
Werking in de hersenen SSRI staat voor ‘selective serotonin reuptake inhibitor’. Dit is een antidepressivum die ook kan worden ingezet bij angstklachten. Dit type medicijn werkt op de neurotransmitter serotonine die betrokken is bij stemming. Serotonine is actief in de hersenen. Normaal gesproken zorgt de transporter van serotonine ervoor dat serotonine gerecycled kan worden. SSRI’s blokkeren de werking van deze transporter waardoor er meer serotonine beschikbaar blijft voor hergebruik. Dit heeft een remmende werking op de amygdala en hierdoor wordt de overactiviteit van de amygdala tegengegaan. Daardoor verminderen de angstklachten (59). Een weergave van hoe SSRI’s werkzaam zijn in de hersenen kan worden gevonden in figuur 3.
Figuur 3. Weergave van de werking van medicijnen op het verminderen van angst in de hersenen. De medicijnen hebben effect op de amgydala. Het gevolg daarvan is dat de amygdala en andere hersengebieden niet langer overactief zijn (eigen werk (125), gebaseerd op de afbeeldingen uit Stahl (59)).
Gebruik bij kinderen Uit onderzoek blijkt dat SSRI’s effectief zijn bij verschillende vormen van ernstige angst bij kinderen en adolescenten. Echter zijn de mogelijke bijwerkingen wel een zorg bij het gebruik van dit medicijn door kinderen. Bovendien wordt er voornamelijk onderzoek gedaan naar de korte termijn effecten van SSRI’s en niet naar de lange termijn gevolgen (65). Tevens zijn er geen gegevens beschikbaar over het gebruik ervan bij kinderen onder de zes jaar (64) of over welke SSRI het beste is. In de praktijk wordt de keuze voor een specifieke SSRI gemaakt op basis van de mogelijke bijwerkingen, de duur van de werkzaamheid van het middel en of er eerstegraads familieleden zijn die positief hebben gereageerd op het middel (67). Klik hier om de bijwerkingen van SSRI’s te lezen.
Vanwege een gebrek aan onderzoek, zijn er geen richtlijnen voor het gebruik van SSRI’s bij kinderen met angst. Het voorschrijven van SSRI’s aan kinderen en jongeren is off-label, wat wil zeggen dat het medicijn niet geregistreerd is voor het doel waar het voor gebruikt wordt (61). In de bijsluiter van het medicijn staat dan ook niet dat het geschikt is voor gebruik bij angststoornissen bij kinderen. Toch kan het wel voorgeschreven worden aangezien er wel onderzoeken zijn die aantonen dat het veilig en effectief gebruikt kan worden bij kinderen met angstklachten. In deze gevallen is de arts de eerste verantwoordelijke bij het optreden van bijwerkingen. Ouders, en mogelijk de jongere zelf, moeten een verklaring ondertekenen waarin staat dat ze op de hoogte zijn dat dit middel niet is geregistreerd is voor gebruik bij niet-volwassenen, maar wel akkoord gaan met de voorschrijving van dat medicijn (64).
Als er SSRI’s worden voorgeschreven bij kinderen is voorzichtigheid geboden. Zo moet de dosering langzaam opgebouwd worden en moet het kind extra goed in de gaten worden gehouden vanwege de bijwerkingen (67). Kinderen met angst lijken namelijk gevoeliger te zijn voor de mogelijke bijwerkingen van SSRI’s dan volwassenen (65). Door de dosering langzaam op te hogen kan gekeken worden of het kind goed reageert op het medicijn en of het medicijn wordt getolereerd (67).
Bij aanwezigheid van zowel angst als depressieve klachten moet men extra voorzichtig zijn in het voorschrijven van antidepressiva. Er is namelijk vooral bij kinderen en jongeren kans op bijwerkingen zoals vijandigheid, zelfbeschadiging en suïcidale gedachten en gedragingen (61, 70-72). Aangezien een verergering van de depressie mogelijk is, moeten kinderen en jongeren goed in de gaten worden gehouden. Gelukkig worden de SSRI's bij de meeste kinderen met angst redelijk goed getolereerd met milde en voorbijgaande bijwerkingen (67).
In tabel 6 staan de specifieke SSRI’s die gebruikt kunnen worden bij kinderen met angst met de mogelijke bijwerkingen weergegeven. Hierbij worden alleen de SSRI’s beschreven waarvan de doseringen en bijwerkingen voor kinderen bekend zijn. Over bijwerkingen bij kinderen is minder bekend dan over bijwerkingen bij volwassenen. Maar de kans is groot dat bijwerkingen die worden gemeld bij volwassenen ook bij kinderen voor kunnen komen (70-72). Van de hieronder beschreven bijwerkingen is wel bekend dat ze op kunnen treden bij kinderen.
Tabel 6. Gebruik van SSRI's bij kinderen met angst (70-72) en de bijwerkingen hiervan (70-72).
Benzodiazepines Naast SSRI’s kunnen ook benzodiazepines worden gebruikt bij kinderen met angstklachten. Benzodiazepines werken in op de neurotransmitter GABA. Net als serotonine, is deze neurotransmitter actief in de hersenen. Hieronder zal de werking van GABA in de hersenen, het gebruik van benzodiazepines bij kinderen en de bijwerkingen hiervan worden besproken. Deze informatie is ingewikkelder dan de rest van de WIKI en is daarom vooral bedoeld voor de lezers die hierover meer willen weten.
Werking in de hersenen Signalen in het lichaam worden overgedragen door zogenaamde actiepotentialen. GABA is een remmende neurotransmitter. Dat betekent dat wanneer GABA bindt aan een receptor van een zenuwcel, er minder kans is op een actiepotentiaal. Dit komt doordat er bij binding van GABA negatief geladen chloride ionen de cel in gaan zodat de cel negatiever geladen wordt. Signalen kunnen hierdoor minder snel worden doorgegeven. Aangezien er bij angst sprake is van overactiviteit, kan het helpen om de activiteit in de hersenen te remmen, bijvoorbeeld met behulp van GABA. Benzodiazepines versterken de werking van GABA wanneer zij aan dezelfde zenuwcel binden als GABA. Hierdoor wordt de kans op een actiepotentiaal nog verder verlaagd en zal de activiteit van de hersengebieden afnemen. Benzodiazepines werken, net zoals SSRI’s, op de amygdala en verlagen hiermee de activiteit in de amygdala en de andere overactieve gebieden (59). Dit staat weergegeven in figuur 3.
Gebruik bij kinderen Het wordt aangeraden om niet meteen te beginnen met benzodiazepines bij kinderen (60) vanwege de bijwerkingen en omdat de werkzaamheid bij kinderen nog niet in praktijkonderzoek is aangetoond. Ook bestaat er bij dit medicijn kans op afhankelijkheid (64), waarbij het lichaam afhankelijk wordt van de benzodiazepines om normaal te kunnen functioneren. Benzodiazepines kunnen wel nuttig zijn als toevoeging op de korte termijn of bij acute angst (73). Ze dempen namelijk emoties en werken kalmerend wanneer het kind zich angstig of gespannen voelt. Vaak verminderen hierdoor ook de lichamelijke klachten van angst en gespannenheid. Het werkt als tijdelijke hulp en lost de oorzaak niet op (74-78). Het gebruik van benzodiazepines dient stapsgewijs te worden opgebouwd om bijwerkingen als duizeligheid, ontremming en terugkerende angst te voorkomen (73).
In de tabel 7 staan de benzodiazepines beschreven die gebruikt kunnen worden bij angstklachten bij kinderen. Over bijwerkingen bij kinderen is minder bekend dan over bijwerkingen bij volwassenen. Ook is de kans groot dat bijwerkingen die worden gemeld bij volwassenen ook bij kinderen voorkomen (74-78). Van de in de tabel genoemde medicijnen zijn de doseringen en bijwerkingen voor kinderen wel bekend. Daarom worden alleen deze hier beschreven.
Tabel 7. Gebruik van benzodiazepines bij kinderen met angst (74-78) en de bijwerkingen hiervan (74-78).
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave.
3. Interacties tussen leukemie en angst bij kinderen
In dit deel zullen de unieke interactie-effecten tussen acute leukemie en angst bij kinderen worden besproken. Hier is echter nog niet veel over bekend. Daarom zal er in sommige gevallen worden gesproken over kanker bij kinderen in het algemeen. Als eerst wordt er ingegaan op het beloop van angst bij leukemie en de risico- en beschermende factoren voor angst bij leukemie. Daarna wordt de overlap tussen de bijwerkingen van de besproken medicijnen en symptomen van leukemie en angst behandeld. Vervolgens worden de biologische interacties tussen leukemie en angst besproken, waarbij er wordt gekeken naar de interacties tussen medicijnen en therapieën. Tenslotte worden de psychosociale interacties beschreven waarbij wordt gekeken naar de invloed van angst op leukemie bij pijn, posttraumatische stress, de kwaliteit van leven, de therapietrouw, de invloed op het familiesysteem, school en het contact met leeftijdsgenoten. In figuur 4 staat een samenvattend model weergegeven van de psychosociale factoren die te maken hebben met leukemie en angst. Ook worden in deze figuur de onderlinge relaties tussen deze factoren aangegeven.
Figuur 4. Samenvattend model van psychosociale factoren die te maken hebben met leukemie en angst en de onderlinge relaties tussen deze factoren (eigen werk (125)). 3.1. Leukemie en angst
In dit gedeelte wordt eerst dieper ingegaan op het beloop van angst bij kinderen met leukemie. Vervolgens wordt het belang besproken van het onderscheid tussen normale en ernstige angst bij kinderen met leukemie. Ten slotte worden de risicofactoren en beschermende factoren voor angst bij leukemie benoemd. 3.1.1. Het beloop van angst bij leukemie
Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen met kanker zich vaak bedreigd voelen in hun veiligheid, fysieke integriteit en bestaanszekerheid. Kinderen met kanker ondergaan verschillende ingrijpende procedures en behandelingen die gepaard gaan met pijn en andere vervelende bijwerkingen. Dit kan psychologische distress veroorzaken. Distress bestaat onder andere uit depressieve- en angstklachten. Bij kinderen uit deze psychologische distress zich vaak in het gedrag (61).
Onderzoeken die kijken naar de ontwikkeling van angst gedurende de behandeling van kanker laten zien dat gedurende de hele behandeling angst ervaren kan worden. Veel kinderen ontwikkelen bijvoorbeeld geanticipeerde angst voor de procedures en behandelingen die zij moeten ondergaan. Symptomen die hierbij vaak voorkomen, zijn onder andere misselijkheid, overgeven, huiduitslag en slapeloosheid. Tijdens het ondergaan van deze behandelingen uiten kinderen hun distress vaak door weerstand te bieden tegen de behandeling. Dit kan bijvoorbeeld zijn door te huilen of te schreeuwen. Na het ondergaan van de behandeling of procedure kan het voorkomen dat het kind zich terugtrekt uit de omgeving en zich schaamt of juist boos is (63). De uiting van angst na de behandeling kan dus verschillen van de angst die tijdens de behandeling wordt ervaren. Naast angst voor de procedures en behandelingen, kan er ook angst worden ervaren voor negatieve effecten die later kunnen optreden. Zo kunnen kinderen bang zijn voor de terugkeer van leukemie, discriminatie, carrière problemen en een verminderde vruchtbaarheid (62).
Bovendien blijkt dat de bron van angst bij kinderen van 5 tot 9 jaar vaak verandert naarmate de meestal 2,5 jaar durende behandeling van leukemie vordert. Net na de diagnose geven veel kinderen aan dat ze bang zijn voor naalden en andere procedures. Dit aantal neemt af naarmate de kinderen langer worden behandeld. Daarnaast verandert de manier waarop de kinderen omgaan met hun angst gedurende de behandeling. In het begin gaan veel kinderen passief om met de beangstigende procedures, met name wanneer er naalden bij betrokken zijn. Naarmate de behandeling vordert, willen kinderen meer betrokken worden en controle ervaren tijdens deze procedures en behandelingen (23, 79). Waar de angst voor procedures en behandelingen afneemt tijdens de behandeling, neemt de existentiële angst toe, vooral tegen het einde van de behandeling. Dit zijn angsten gerelateerd aan het menselijk bestaan. De existentiële angsten die bij leukemie vaak worden ervaren, zijn gerelateerd aan de ernst en gevolgen van acute leukemie zoals een slechtere lichamelijke conditie, zich anders voelen dan de rest en mogelijk overlijden aan leukemie. Deze angsten gaan vaak gepaard met gevoelens van eenzaamheid en vervreemding. Dit laat zien dat verschillende factoren voor angst kunnen zorgen gedurende de leukemiebehandeling en dat deze factoren veranderen naarmate de behandeling vordert. Tenslotte verandert de manier om met deze angst om te gaan van passief naar actief. Kinderen willen steeds meer worden betrokken bij wat er gebeurt en hierover ook controle ervaren (23).
Ook blijkt leeftijd van invloed te zijn op de angst die wordt ervaren gedurende de behandeling van leukemie. Kinderen van 2 tot 4 jaar blijken vaker angst te ervaren voor procedures en behandelingen dan kinderen van 5 tot 9 jaar oud (79). Een mogelijk verklaring hiervoor kan worden gevonden in tabel 5. Deze tabel laat namelijk de normale bronnen van angst per ontwikkelingsfase zien. Hierin is te vinden dat het normaal is voor kinderen tussen de 2 en 4 jaar oud om bang te zijn voor bloed en het verliezen van de lichamelijke integriteit (53). Dit is in principe precies wat er gebeurt bij de behandeling van leukemie. Bovendien laat tabel 5 zien dat kinderen tussen de 5 en 12 jaar vaker bang zijn voor het krijgen van ziekten en de dood (53). Dit zou een mogelijke verklaring kunnen vormen voor waarom kinderen van 5 tot 9 jaar minder procedurele en behandeling gerelateerde angst laten zien dan 2 tot 4-jarigen. Daarbij geldt dat kinderen tussen de 2 en 4 jaar waarschijnlijk niet goed begrijpen wat acute leukemie precies is en waarom ze daarvoor vervelende procedures en behandelingen moeten ondergaan. Kinderen tussen 5 en 9 jaar begrijpen mogelijk beter dat de vervelende procedures en behandelingen noodzakelijk zijn om te ondergaan om de leukemie te bestrijden, waardoor ze mogelijk ook steeds meer actief betrokken willen zijn bij de behandelingen en procedures. Een beter begrip en actievere houding ten opzichte van de vervelende procedures en behandelingen zou gepaard kunnen gaan met een betere acceptatie ervan, wat de procedurele en behandeling gerelateerde angst bij 5 tot 9 jaren weer kan verminderen (69).
Bovenstaande laat zien dat het van belang is om te kijken naar angst bij kinderen die worden behandeld voor acute leukemie met het besef dat de bronnen van angst kunnen verschillen per leeftijd en tijdstip in de behandeling. Hierdoor kan op de piekmomenten van angst de juiste ondersteuning worden geboden. Dit lijkt vooral van belang voor de jongere kinderen die met name angstig zijn voor de procedures en behandelingen (23, 79).
3.1.2. Het onderscheid tussen normale en ernstige angst
Bij het analyseren van angst bij kinderen met leukemie is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen normale angst en ernstige angst. Angst bij de diagnose van leukemie kan namelijk een normale reactie zijn op de stressoren en onzekerheden die de diagnose van acute leukemie met zich meebrengt. Echter kan de angst ook zo ernstig worden dat het dagelijkse functioneren en de behandeling nadelig worden beïnvloed. Bij deze vorm van angst is het van belang om in te grijpen door middel van behandeling. Het kan lastig zijn om te bepalen wanneer angst zo nadrukkelijk aanwezig is dat behandeling nodig is (80). Ernstige angst kan ervoor zorgen dat kinderen minder goed om kunnen gaan met de ziekte en alles wat daarbij komt kijken. Ook de prognose kan nadelig worden beïnvloed door ernstige angst. Hulpverleners zouden daarom in staat moeten zijn om normale angst te kunnen onderscheiden van ernstige angst, zodat deze laatste vorm van angst behandeld kan worden (81).
3.1.3. Risicofactoren voor angst bij leukemie
In dit gedeelte zal worden besproken wat de mogelijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van angst bij acute leukemie. Zo blijkt dat kinderen waarbij het familiesysteem voor de diagnose al niet optimaal was, vaker angst ontwikkelen dan kinderen die wel een optimaal familiesysteem hebben (56). Ook geslacht lijkt een rol te spelen bij de ontwikkeling van angst bij acute leukemie. Zo lijken meisjes een slechtere emotionele gezondheid te hebben dan jongens tijdens de behandeling (82). Zij ervaren namelijk vaker angst en een slechtere kwaliteit van leven dan jongens (83, 84). Deze verschillen kunnen echter ook verklaard worden doordat jongens hun gevoelens van angst vaker verbergen dan meisjes. Het is dus goed mogelijk dat jongens en meisjes in gelijke mate angst ervaren, maar dat jongens niet toegeven dat ze bang zijn (54). Een gebrek aan sociale steun lijkt zowel bij de ouders als de kinderen een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van angst (53).
3.1.4. Beschermende factoren tegen angst bij leukemie
Van een aantal factoren is bekend dat zij beschermend werken tegen de ontwikkeling van angst bij acute leukemie. Deze zullen hier worden besproken. Als eerst blijkt dat kinderen en ouders die veel sociale steun ervaren en hier ook een beroep op doen, minder angstklachten ervaren gedurende de behandeling van leukemie (53). Veel kinderen lijken ook de juiste eigenschappen te hebben om met de gevolgen en uitdagingen van acute leukemie om te kunnen gaan. Eén van deze eigenschappen is veerkracht. Dit is de relatieve weerstand tegen stress, waardoor er goed omgegaan kan worden met acute en chronische stress. De mate van veerkracht wordt mede beïnvloed door levensgebeurtenissen en de omgeving, waardoor het over de tijd heen kan veranderen. Het is echter niet afhankelijk van geslacht of leeftijd. Veerkracht zorgt onder andere voor een betere kwaliteit van leven, beter sociaal functioneren en het ervaren van minder angst bij kinderen met leukemie. Ook zijn veerkrachtige kinderen met leukemie over het algemeen meer tevreden met hun leven dan minder veerkrachtige kinderen (85).
Self-efficacy is een andere belangrijke eigenschap bij het goed om kunnen gaan met de ziekte acute leukemie. Self-efficacy is de mate waarin een individu denkt in staat te zijn om met uitdagingen en stressoren om te kunnen gaan. Hoe meer self-efficacy iemand heeft, hoe beter diegene zichzelf in staat acht om met een bepaalde situatie, zoals de ziekte acute leukemie, om te gaan. Dit beschermt tegen het ervaren van angst (86). Andere factoren die beschermen tegen de ontwikkeling van angstklachten bij acute leukemie zijn onder andere een goede thuissituatie, het accepteren van de situatie, de situatie op een andere, meer positieve manier bekijken en in staat zijn om jezelf emotioneel aan te passen aan de situatie (87).
3.2. Overlap in de bijwerkingen van medicatie en symptomen van leukemie en angst
In dit gedeelte wordt de mogelijke overlap in symptomen van acute leukemie en angst en de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen hiervoor besproken. Als eerst zullen de bijwerkingen van de leukemiebehandelingen worden vergeleken met de mogelijke angstsymptomen. Daarna zullen de bijwerkingen van SSRI’s en benzodiazepines worden vergeleken met de symptomen van leukemie. Hierbij worden alleen de behandelingen besproken die eerder in deze WIKI zijn benoemd.
3.2.1. Medicatie tegen leukemie
De medicijnen leucovorine en spectrila, onderdeel van chemotherapie, hebben depressie en neerslachtigheid als mogelijke psychische bijwerkingen (29, 31). Vanwege de vele overeenkomsten in de symptomen van angst en depressie (59) worden deze bijwerkingen hier genoemd. Het kan lastig zijn om te bepalen of deze gevoelens van neerslachtigheid en somberheid bijwerkingen zijn van de medicijnen of het gevolg zijn van de leukemie. Bovendien kan het lastig zijn om te bepalen of deze symptomen onderdeel zijn van angst, een depressieve stemming of beiden. De medicijnen dexamethason en prednison hebben angst als mogelijke psychische bijwerking (34, 35). Ook hierbij geldt dat het lastig kan zijn om te bepalen of de angstige gevoelens het gevolg zijn van de hormoonbehandeling of van de leukemie.
Daarnaast kunnen de medicijnen leucovorine, erwinase en spectrila het risico op infecties vergroten (29, 31, 49). Dit is bovendien een symptoom van leukemie (8). Hetzelfde geldt voor de hormonen dexamethason en prednison. Echter worden bij deze laatste 2 medicijnen minder symptomen van infecties ervaren. Hierdoor kan het langer duren voordat een infectie wordt geconstateerd. Het is daarom van belang om er goed voor te zorgen dat het kind geen infecties oploopt (33-36).
Verder kan chemotherapie voor buikpijn zorgen (11). Buikpijn kan echter ook een symptoom zijn van angst (53). Dexamethason en prednison kunnen bovendien prikkelbaarheid als mogelijke bijwerking hebben (35, 36). Ook dit is een mogelijk symptoom van angst of de uiting hiervan (53).
3.2.2. SSRI's
Bij alle beschreven SSRI’s voor kinderen worden slapeloosheid, sufheid, slaperigheid en duizeligheid als mogelijke bijwerkingen genoemd (70-72). Dit kan lijken op de vermoeidheids- en duizeligheidssymptomen die worden gezien bij leukemie in het geval van een tekort aan rode bloedcellen (8). Tevens wordt er bij alle beschreven SSRI’s hoofdpijn als bijwerking gerapporteerd (70-72). Dit kan lijken op de hoofdpijnklachten die voor kunnen komen bij vergevorderde leukemie (8). Dit laat dus zien dat medicatie tegen angst voor verschillende bijwerkingen kan zorgen die kunnen lijken op de symptomen van leukemie.
Bovendien is bekend dat fluvoxamine het risico op infecties kan verhogen (70). Bij sertraline komen luchtweginfecties, zweten, bibberen en het ervaren van trillingen voor als mogelijke bijwerkingen (71). Al deze bijwerkingen zijn ook symptomen van leukemie die worden veroorzaakt door een tekort aan witte bloedcellen (8).
3.2.3. Benzodiazepines
Bij alle vormen van benzodiazepines worden bijwerkingen zoals sufheid, slaperigheid en duizeligheid gerapporteerd (74-78). Deze klachten komen overeen met de symptomen van leukemie die worden ervaren als gevolg van een tekort aan rode bloedcellen, namelijk vermoeidheid en duizeligheid (8). Verder kan clonazepam als bijwerking hebben dat men dubbel of wazig gaat zien (76). Ook dit kan verbonden worden aan een symptoom ten gevolge van een tekort aan rode bloedcellen, namelijk het zien van zwarte vlekken voor de ogen (8).
Benzodiazepines kunnen prikkelbaarheid als mogelijke bijwerking hebben. Dit is echter ook het geval voor de medicijnen dexamethason en prednison (35, 36, 74-78). Bij gelijktijdig gebruik van deze medicijnen kan het daarom lastig zijn om te bepalen welk medicijn de prikkelbaarheid veroorzaakt. Daarnaast kan alprazolam voor bijwerkingen zoals misselijkheid en een veranderde eetlust zorgen (81). Chemotherapie kan deze bijwerkingen ook veroorzaken, dus bij gelijktijdig gebruik kan het zijn dat kinderen hier extra last van hebben (11).
Er kan geconcludeerd worden dat er overlap bestaat in de symptomen van leukemie en angst en de bijwerkingen van de verschillende medicijnen die worden ingezet tegen leukemie en angst. Hierbij is het opvallend dat de bijwerkingen van SSRI’s vooral lijken op de symptomen van leukemie die worden veroorzaakt door een tekort aan witte bloedcellen. Dit is in contrast met de bijwerkingen van benzodiazepines. Deze overlappen namelijk vooral met de symptomen die worden veroorzaakt door een tekort aan rode bloedcellen.
3.3. Biologische interacties tussen leukemie en angst
De medicijnen voor leukemie en angst kunnen met elkaar interacteren en ook op andere plaatsen in het lichaam hun invloed uitoefenen. Deze interactie-effecten en invloed op andere plekken in het lichaam zullen hieronder worden besproken. Als eerst zal er worden ingegaan op de interacties en invloeden van chemotherapie, gevolgd door de hormoonbehandelingen en complementaire zorg. Als laatste zullen de interactie-effecten en invloeden van SSRI’s en benzodiazepines worden besproken.
3.3.1. Interactie-effecten van chemotherapie met het lichaam en angstMethotrexaat Van het medicijn methotrexaat is niet bekend dat het interacteert met de medicatie tegen angst (27, 48). Toch is voorzichtigheid geboden bij gebruik van dit medicijn. Zo is bekend dat de werking en bijwerkingen van methotrexaat versterkt kunnen worden door ciclosporine en vice versa. Daarom wordt gelijktijdig gebruik afgeraden (27). Ciclosporine is een medicijn dat het immuunsysteem onderdrukt en wordt vaak ingezet na een stamceltransplantatie (88).
Bovendien wordt het afgeraden ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen te gebruiken, omdat deze de bijwerkingen van methotrexaat kunnen versterken (27). Ook zijn er een aantal antibiotica, zoals penicilline, die niet zomaar gebruikt mogen worden in combinatie met methotrexaat. Dit omdat antibiotica ervoor kan zorgen dat het lichaam minder goed in staat is om methotrexaat af te breken. Daarnaast mag methotrexaat niet worden toegediend in het geval van acute en ernstige infecties. Kinderen en ouders moeten dus goed opletten dat het kind geen infecties oploopt (48), aangezien er verschillende medicijnen zijn die het risico op infecties verhogen (29, 31, 33-36).
Daarnaast moet het niveau van foliumzuur goed worden afgesteld en gemonitord bij methotrexaat. Een tekort aan foliumzuur zorgt er namelijk voor dat er meer bijwerkingen, zoals depressieve klachten en vermoeidheid, van methotrexaat worden ervaren. Anderzijds zorgt een overvloed aan foliumzuur ervoor dat methotrexaat minder effectief is in het bestrijden van de leukemie (48, 89).
3.3.2. Interactie-effecten van hormoontherapie met het lichaam en angstOnder hormoontherapie vallen de medicijnen dexamethason en prednison. Het gebruik van dexamethason en prednison in combinatie met erwinase en spectrila kan het risico op stolsels in het bloed en een verstoring van de bloedsuikerspiegel verhogen. Dit kan leiden tot diabetes waarbij verschillende klachten worden ervaren die lijken op de symptomen van leukemie. Voorbeelden hiervan zijn vermoeidheid en wazig zien (8,90). Ook wordt gelijktijdig gebruik met ciclosporine afgeraden vanwege de wederzijdse versterkte werking. Verder wordt het gebruik van ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen afgeraden vanwege de bijwerkingen in het maag-darmstelsel (33-36).
Van dexamethason en prednison is bovendien bekend dat ze mogelijk het niveau van serotonine in de hersenen, en met name in de hippocampus, kunnen verlagen. Dit zou kunnen leiden tot de psychische bijwerkingen van deze medicijnen, zoals de stemmingswisselingen en gedragsproblemen. Er zouden dan SSRI’s ingezet kunnen worden om deze bijwerkingen te verminderen (69, 91).
3.3.3. Interactie-effecten van complementaire zorg met de behandeling van leukemieWanneer kinderen en ouders complementaire zorg willen proberen, is het belangrijk om dit in overleg met de arts te doen. Er zijn namelijk vormen van complementaire zorg die invloed hebben op de effectiviteit van de reguliere leukemiebehandeling. Zo kan Sint-Janskruid gebruikt worden bij gevoelens van somberheid. Maar dit vermindert de effectiviteit van de chemotherapie. Daarnaast heeft het eten van grapefruit invloed op de afbraak van medicijnen door de lever. Hierdoor kunnen medicijnen langer aanwezig blijven in het bloed waardoor er meer bijwerkingen op kunnen treden (47).
3.3.4. Interactie-effecten van SSRI's met het lichaam en leukemie
Er is nog weinig bekend over het gebruik van angstmedicatie bij kinderen met leukemie. Dit houdt dan ook in dat er nog veel onbekend is over de interactie-effecten van deze medicijnen met de behandeling van leukemie.
Wel is bekend dat SSRI's in combinatie met ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen kunnen zorgen voor maagbloedingen. Daarom wordt gelijktijdig gebruik afgeraden. Het antibioticum linezolid mag ook niet tegelijkertijd worden voorgeschreven. Dit is van belang omdat kinderen met acute leukemie vaak antibiotica krijgen vanwege de verminderde werking van het immuunsysteem. De combinatie van SSRI's en linezolid kan het serotoninesyndroom veroorzaken (92-94). Bij dit syndroom werkt het zenuwstelsel onvoldoende waardoor er klachten zoals een verhoogde ademhaling en hartslag, wisselingen in de bloeddruk, trillingen en agitatie worden ervaren (95). Bovendien is er nog weinig bekend over de invloed van SSRI's op de groei en ontwikkeling van kinderen. Waakzaamheid is dus geboden (93, 96).
Bij fluvoxamine kan bovendien de bloedsuikerspiegel verstoord raken. Van dexamethason en prednison is bekend dat zij de bloedsuikerspiegel kunnen verhogen. Deze moet daarom extra goed worden gecontroleerd bij kinderen die beide medicijnen gebruiken, zodat er op tijd ingegrepen kan worden (35, 36, 93). Bij gebruik van citalopram is het belangrijk om van tevoren de leverfunctie te bepalen. Methotrexaat kan de leverfunctie namelijk verminderen (27, 48). Bij een verminderde leverfunctie kan het nodig zijn om de dosering van citalopram te verlagen (97).
3.3.5. Interactie-effecten van benzodiazepines met het lichaam en leukemie
Aangezien er nog weinig bekend is over het gebruik van benzodiazepines bij kinderen met leukemie, is er ook nog weinig bekend over de interactie-effecten tussen benzodiazepines en leukemie. Wel is bekend dat benzodiazepines kunnen helpen bij slapeloosheid, maar je deze niet dagelijks mag slikken vanwege het risico op afhankelijkheid (74-78). Bij kinderen met leukemie is dit van belang aangezien de medicijnen leucovorine en prednison slapeloosheid als mogelijke bijwerking hebben (28, 29, 34, 36).
Bovendien moet er bij gebruik van alprazolam opgelet worden welke antibiotica er worden ingezet om de kinderen te beschermen tegen infecties, bijvoorbeeld tijdens de chemotherapie. Van een aantal antibiotica is namelijk bekend dat ze het niveau van alprazolam in het lichaam kunnen verhogen. Hierdoor kunnen kinderen meer last krijgen van de mogelijke bijwerkingen van alprazolam (98).
3.4. Psychosociale interacties tussen leukemie en angst
Ook psychosociale factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van angst bij kinderen met leukemie en de interacties tussen acute leukemie en angst. Hieronder zullen een aantal van deze factoren worden besproken. Als eerst wordt de ervaring van pijn besproken, gevolgd door posttraumatische stress, kwaliteit van leven en therapietrouw. Tot slot worden de gevolgen van leukemie en angst op het familie functioneren, school en het contact met leeftijdsgenoten benoemd.
3.4.1. Ervaren pijn door kinderen
Medische handelingen die nodig zijn voor de diagnose en behandeling van acute leukemie kunnen erg pijnlijk zijn. Pijn komt veel voor bij kinderen met kanker (99, 100), met name in het eerste jaar van de behandeling (101). Herinneringen aan pijnlijke behandelingen kunnen de ervaringen van latere procedures en behandelingen beïnvloeden (79). Zo kunnen kinderen op voorhand al pijn en angst ervaren die steeds erger wordt naarmate de behandeling dichterbij komt (102). Vaak ervaren deze kinderen op voorhand meer pijn en angst dan nodig is. De ervaring van pijn zou daarom mogelijk bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van angstsymptomen. Deze angst kan de behandeling van leukemie vervolgens bemoeilijken. Hulpverleners kunnen hierop inspelen door de pijn te verlichten tijdens de eerste procedures. Hier zijn verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze opties voor, zoals het bieden van comfort, afleiding en complementaire zorg (46, 103). Als dit niet voldoende is, wordt er gestart met lichte pijnstillers. Indien nodig kunnen er zwaardere pijnstillers of combinaties van pijnstillers ingezet worden (103).
3.4.2. Post-traumatische stress
Medische ingrepen en procedures kunnen niet alleen erg pijnlijk zijn, maar kunnen ook als traumatisch worden ervaren. De betrokken artsen en verpleegkundigen kunnen onderdeel worden van deze traumatische ervaringen. Om deze reden is het goed mogelijk dat kinderen hierdoor angst ontwikkelen voor de hulpverleners die zijn betrokken bij de traumatiserende behandelingen. Onderzoek laat zien dat symptomen van PTSS vaak voorkomen bij kinderen en de ouders (104). Kinderen die deze symptomen ervaren, hebben meer lichamelijke en psychische klachten, zelfs nadat ze zijn genezen van kanker (105, 106). CGT met de focus op het trauma lijkt effectief in het verminderen van PTSS klachten (107).
3.4.3. Kwaliteit van leven
De diagnose van acute leukemie kan een grote impact hebben op de kwaliteit van leven bij de kinderen. Kwaliteit van leven is een subjectief begrip en zegt iets over hoe iemand zijn lichamelijke, psychische en sociale functioneren ervaart (108). In dit gedeelte zal de invloed van de verschillende behandelfasen op de kwaliteit van leven worden besproken.
Rondom de diagnose In deze periode komt er veel op kinderen en adolescenten af. Zo moeten ze niet alleen begrijpen wat kanker is, maar hebben ze ook al vaak vervelende onderzoeken achter de rug. Bovendien worden de zware behandelingen al snel gestart terwijl ze worden geconfronteerd met de mogelijkheid dat ze dood kunnen gaan. Al deze stressoren kunnen ervoor zorgen dat de kwaliteit van leven achteruit gaat en er psychosociale problemen zoals angst kunnen ontstaan (79).
Bovendien heeft de ontwikkelingsfase invloed op hoe de diagnose wordt ervaren. Zo lijken adolescenten meer last te hebben van psychosociale problemen vanwege de unieke psychologische en fysieke uitdagingen van hun ontwikkelingsfase. Tijdens de adolescentie wordt namelijk de persoonlijke identiteit ontwikkeld en worden adolescenten steeds zelfstandiger. De diagnose leukemie zorgt ervoor dat adolescenten hun toekomstplannen moeten aanpassen en het aangaan van relaties gaat ook niet zo makkelijk als eerst (tabel 5, 109). Bij jongere kinderen wordt vooral angst gerelateerd aan de procedures en behandelingen gezien. Deze is met name het ergst net na de diagnose en aan het begin van de behandeling. Uit onderzoek komt naar voren dat in het eerste halfjaar van de behandeling de meeste emotionele problemen zoals angst worden ervaren (23, 82). Daarom zou gezegd kunnen worden dat rondom de diagnose de kwaliteit van leven van kinderen met leukemie het slechtst is (79).
Tijdens de behandeling Uit onderzoek blijkt dat angst er tijdens de behandeling van leukemie voor kan zorgen dat kinderen minder goed kunnen functioneren op cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Dit heeft ook invloed op de kwaliteit van leven. Kinderen met geen of weinig angst hebben namelijk een betere kwaliteit van leven dan kinderen die veel angst ervaren (110). Het blijkt dat kinderen vooral angstgevoelens ervaren voorafgaand aan behandelingen als gevolg van eerdere vervelende procedures. Dit lijkt voornamelijk bij kinderen jonger dan vijf jaar aanwezig te zijn (79).
Na de behandeling Na het bereiken van complete remissie, komen kinderen en adolescenten voor een nieuwe uitdaging te staan, namelijk re-integreren in het gewone leven met hun familie, school en vrienden. Echter hebben ze dan nog steeds te maken met de gevolgen en bijwerkingen van de behandelingen. Ook de angst voor recidieven kan een rol spelen. Hoewel een groot gedeelte van de kinderen hier goed om mee kan gaan, zijn er ook kinderen die gedurende deze periode psychosociale problemen ervaren (111, 112). De sociale vaardigheden van kinderen en adolescenten zouden hierbij mogelijk een rol kunnen spelen. Gedurende de behandeling van kanker is er weinig ruimte voor sociale activiteiten. Adolescenten die zijn genezen van kanker zouden mogelijk minder sociale vaardigheden hebben en daarom meer moeite hebben in sociale situaties, wat kan leiden tot onder andere angstsymptomen (113). In deel 3.4.6. zal verder worden ingegaan op de invloed van leukemie op school en leeftijdsgenoten.
Bovendien blijkt dat kinderen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan meer last hebben van angst. Daarnaast rapporteren zij een slechtere geestelijke gezondheid en een mindere kwaliteit van leven (42) dan kinderen die chemotherapie hadden gekregen (114). Een onderzoek bij volwassenen die als kind leukemie hebben gehad liet zien dat deze volwassenen een vergelijkbare kwaliteit van leven hebben met de gezonde populatie (115).
3.4.4. Therapietrouw
Therapietrouw is de mate waarin men zich houdt aan de behandelingen en aanbevelingen van de arts. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de mate van therapietrouw bij kinderen met leukemie. Wel blijken er grote verschillen te bestaan tussen de bevindingen van de onderzoeken die wel zijn gedaan, waarbij er cijfers voor therapietrouw zijn gevonden reikend van 41% tot 98% (116). Angst blijkt de mate van therapietrouw te beïnvloeden. Zowel angst van de kinderen als angst van de ouders blijken namelijk risicofactoren te zijn voor een verminderde therapietrouw bij acute leukemie (117). De mate van therapietrouw tussen jongens en meisjes lijkt gelijk te zijn, maar de factoren die de therapietrouw beïnvloeden verschillen wel. Zo blijkt dat vooral het gedrag van de ouders, waaronder angst, belangrijk is voor de therapietrouw van jongens. Bij de meisjes leken de ouders zich minder zorgen te maken en hun kind meer verantwoordelijkheid te geven met betrekking tot de therapietrouw. Dit kenmerken van de ouders waren hierbij namelijk veel minder van belang. Juist de angst van de meisjes zelf was de belangrijkste voorspeller voor hun eigen therapietrouw. (117).
5. Wat doet leukemie met jou, je ouder(s), broer(s) en zus(sen)?
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave voor kinderen. 3.4.5. Invloed op het familie functioneren
In dit gedeelte zal de invloed van kanker op de ouders, het familie functioneren, de broertjes en zusjes worden besproken. Aangezien er nog weinig bekend is over de rol van leukemie hierin, zal er worden gesproken over kanker in het algemeen.
Er is nog weinig onderzoek verricht naar het effect van angst bij kinderen met leukemie op het familiesysteem. Wel is bekend dat ouders waarvan de kinderen kanker hebben vaak last hebben van angst. Deze angst moet ook aangepakt worden, vanwege de mogelijke invloed op het kind. Zo kunnen ouders overbeschermend optreden of onvoldoende grenzen stellen aan ongewenst gedrag. Hierdoor kan het kind geremd worden in zijn of haar ontwikkeling (118). Ook zorgen over de gezondheid van het kind komen regelmatig voor (119). Het blijkt dat moeders vaker last hebben van angst dan vaders. De meeste angst wordt tijdens de diagnose ervaren en neemt daarna af (120). Ouders met angstklachten hebben vaak meer moeite met het zorgen voor hun zieke kind vanwege uitputting en een gebrek aan slaap. De gedachte dat ze hun kind kunnen verliezen speelt hierbij ook een rol (121). Voorspellers voor angstklachten bij de ouders lijken gevoelens van hulpeloosheid, weinig acceptatie en aanwezigheid van ziektes binnen de familie te zijn. Een goed sociaal netwerk lijkt juist beschermend te werken (115, 120, 121). Ouders zijn bovendien vaak bang dat hun kind infecties oploopt, bijvoorbeeld op school. Ze zijn daarom terughoudend om hun kind deel te laten nemen aan buitenschoolse activiteiten. Dit heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven van het kind (115).
Tevens is er weinig onderzoek gedaan naar mogelijke veranderingen in de relatie tussen de ouders en de band met het kind als gevolg van de leukemie. Wel is bekend dat de ziekte leukemie hierop een grote invloed kan hebben, zowel positief als negatief. Ouders rapporteerden met name dat de mate van intimiteit, de beschikbare tijd om samen door te brengen en seksualiteit negatief werden beïnvloed. Dit kan zelfs jaren na de diagnose nog spelen. Echter neemt dit effect wel af over de tijd. Bovendien is dit effect afhankelijk van het beloop en de behandeling van leukemie. Ten tijde van de diagnose rapporteren ouders dat ze zich het meeste verbonden voelen met elkaar. De fase waarin de behandeling is afgerond en het kind weer kan deelnemen aan het normale leven blijkt het meest uitdagend te zijn. Er vinden veel veranderingen plaats en dat drukt zwaar op de relaties binnen het gezin. Ouders rapporteren gedurende deze periode dan ook de minste verbondenheid (120).
Ook op de broertjes en zusjes kan leukemie veel invloed hebben. Hun dagelijkse routine wordt wordt ook erg veranderd, ook al worden ze minder betrokken bij de behandeling van hun broer(tje) of zus(je). Daarnaast kunnen ze het idee hebben dat ze nu minder aandacht krijgen van hun ouders wanneer deze vooral bezig zijn met de zorg voor hun zieke kind. Broertjes en zusjes kunnen hierdoor negatieve emoties zoals boosheid en angst ervaren. Deze emoties kunnen zo overweldigend zijn dat dit leidt tot schoolproblemen, een verminderde kwaliteit van leven en zelfs symptomen van post traumatische stress. Ook maken ze zich vaak zorgen om hun zieke broer(tje) of zus(je) en of hij of zij wel beter wordt. Daarnaast worden ze vaak gezien als het broer(tje) of zus(je) van het kind met kanker, waardoor ze problemen ervaren met het hebben van een eigen identiteit. Toch worden er ook positieve effecten gevonden. Naast de ouders, geven ook broertjes en zusjes van kinderen met kanker aan dat ze zich meer betrokken voelen met de rest van de familie wanneer ze samen de strijd tegen kanker aangaan (122).
6. Welke invloed heeft leukemie op vriendjes en naar school gaan?
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave voor kinderen.
3.4.6. Invloed op school en het contact met leeftijdsgenoten
Het komt steeds vaker voor dat kinderen tijdens hun behandeling voor acute leukemie nog naar school gaan. Dit is een erg belangrijke ontwikkeling aangezien de school van het kind een grote rol speelt in diens academische en sociale ontwikkeling. Ook blijkt uit onderzoek dat kinderen meer controle ervaren over hun leukemie wanneer ze naar school kunnen blijven gaan. Verder speelt de school een grote rol in de periode na de behandeling van leukemie. De school zorgt er namelijk voor dat het kind met leukemie makkelijker de draad van het leven terug kan oppakken (122).
Maar niet voor ieder kind is het naar school blijven gaan tijdens of na de behandeling vanzelfsprekend. Voor deze kinderen kan het erg lastig zijn om na een periode van afwezigheid terug te keren naar school. Vaak zijn deze kinderen bang dat ze erg zijn gaan achterlopen met schoolwerk. Ook kan het voorkomen dat deze kinderen hun connectie met klasgenoten zijn verloren. Uit onderzoek komt naar voren dat de re-integratie op school lastiger wordt naarmate deze langer wordt uitgesteld. Echter stellen ouders dit vaak uit vanwege bezorgdheid over hun kind. Maar op de lange termijn kan dit dus leiden tot moeilijkheden, bijvoorbeeld op het gebied van sociale aanpassing aan leeftijdsgenoten. Daardoor kan het uitstellen van de re-integratie op school ook leiden tot een verhoogd angstniveau bij deze kinderen, omdat ze zich niet meer thuis voelen in de klas (122).
De behandeling van leukemie kan ook een directe invloed hebben op de relatie met leeftijdsgenoten. Ten gevolge van de behandeling kan het zijn dat het haar van het kind is uitgevallen of het kind in een rolstoel zit. Deze factoren kunnen ervoor zorgen dat het kind niet langer wordt geaccepteerd door leeftijdsgenoten of zelfs gepest wordt. Ook kan het zijn dat het kind nog vaak last heeft van vermoeidheid. Hierdoor wordt het moeilijker om mee te doen aan sociale activiteiten. Dit maakt het ook weer lastiger om de connectie met leeftijdsgenoten terug te krijgen en kan zorgen voor een verhoogd angstniveau (123).
Concluderend kan gesteld worden dat zoveel mogelijk naar school gaan tijdens de behandeling positieve effecten heeft. Indien dit niet mogelijk is, moet de re-integratie zo min mogelijk worden uitgesteld aangezien het voor kinderen steeds lastiger wordt om zich verbonden te voelen met hun leeftijdsgenootjes.
Figuur 5. Samenvattend model van de factoren die een rol spelen in de tijd rondom de diagnose, tijdens de behandeling en in de tijd na de behandeling. De oranje balk richt zich op de ouders van kinderen met leukemie. De andere balken gaan over ontwikkelingen die betrekking hebben op kinderen met leukemie. Daarnaast hebben de balken een kleurverloop. De donkerdere kleur geeft het zwaartepunt binnen de betreffende ontwikkeling aan (eigen werk (125)).
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave.
4. Conclusie
Leukemie is de meest voorkomende kankersoort bij kinderen. Mede doordat de behandeling gemiddeld 2,5 jaar duurt, wordt deze als erg zwaar en intensief ervaren. Daarom is het van belang dat er wordt gekeken naar allerlei aspecten waar kinderen en hun familie mee te maken kunnen krijgen. Aangezien angst vaak voorkomt bij kinderen met acute leukemie, hebben wij in deze WIKI de relatie tussen acute leukemie en angst onderzocht. Tijdens de hele behandeling is alertheid geboden op de signalen van angst bij kinderen om op tijd ondersteuning te kunnen bieden. Onderzoek heeft namelijk laten zien dat het type angst gedurende de behandeling en per leeftijdsgroep kan verschillen. Angst voor procedures, behandelingen en recidieven lijkt vooral ervaren te worden.
Over de behandeling van angst bij kinderen met medicijnen is nog erg weinig bekend. Daarom wordt er aangeraden om te beginnen met cognitieve gedragstherapie. Als dit onvoldoende werkt, kan er overgestapt worden op medicijnen, zoals SSRI’s. Hierbij is wel voorzichtigheid geboden vanwege de mogelijke bijwerkingen en de invloed op de groei en ontwikkeling. Bij kinderen met acute leukemie is nog meer voorzichtigheid geboden, aangezien de medicijnen voor angst kunnen interacteren met de behandelingen van leukemie. Daarbij komt dat de bijwerkingen van medicijnen ook kunnen lijken op de symptomen van leukemie of angst.
Angst bij leukemie heeft niet alleen invloed op de kinderen zelf, maar ook op de kwaliteit van leven, het hele familiesysteem, het functioneren op school en contact met leeftijdsgenoten. Ook de therapietrouw kan worden beïnvloed door angst. Sociale steun blijkt een beschermende factor te zijn voor angst bij leukemie. Hier zou dus ook meer aandacht voor moeten komen. Indien ouders en kinderen erop worden gewezen dat ze juist in deze moeilijke periode steun nodig hebben, zou dit gepaard kunnen gaan met positieve effecten op de beleving van de behandeling en de effecten hiervan.
Uit dit alles blijkt dat het belangrijk is om aandacht te besteden aan angst bij leukemie en de impact die dit kan hebben op het kind zelf, het gezin en de omgeving. Het is van belang dat de mensen om het kind heen, zowel behandelaren en verpleegkundigen als familie en vrienden, zich bewust zijn van deze moeilijke periode en de gevolgen die de leukemie nu en later kan hebben. Verder is het belangrijk dat men waakzaam blijft op symptomen van angst om de kwaliteit van leven voor het kind en het gezin te kunnen waarborgen en op tijd begeleiding en behandeling in te kunnen zetten.
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave.
5. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Door het zoeken van literatuur naar de relaties tussen leukemie bij kinderen en angst zijn er een aantal suggesties voor vervolgonderzoek naar voren gekomen. Een eerste suggestie is het onderzoeken van de specifieke bijwerkingen die op kunnen treden bij kinderen van medicatie die wordt gebruikt bij de behandeling van leukemie. Alleen van het medicijn dexamethason is bekend welke bijwerkingen dit geeft bij kinderen. Van de andere soorten medicatie die worden gebruikt in de behandeling van leukemie bij kinderen zijn de bijwerkingen alleen onderzocht in de populatie volwassenen. Tevens is de invloed van de verschillende medicijnen op de groei en ontwikkeling nog veelal onbekend. Bovendien is de bestaande literatuur over de behandeling van angst bij kinderen, en met name bij kinderen met acute leukemie beperkt. Hier zou ook extra onderzoek naar gedaan moeten worden, zodat er ook meer bekend wordt over de interactie-effecten van deze twee aandoeningen en de behandelingen hiervan. Bij veel onderzoeken naar de ervaring van angst bij acute leukemie wordt er aan de ouders gevraagd naar de ervaringen van het kind. Echter kunnen er verschillen zitten in het perspectief van de ouders en het kind. Daarom zouden er betrouwbare en valide instrumenten moeten worden ontwikkeld om de kinderen met acute leukemie te vragen hoe en of zij angst ervaren tijdens de behandeling. Ten slotte is er de suggestie om meer onderzoek te doen naar de gevolgen van acute leukemie binnen het familiesysteem, vooral voor de broers en zussen van het zieke kind.
Klik hier om terug te gaan naar de inhoudsopgave.
6. Acknowledgements
H. S. E. Goossen - BSc
M. Helmstrijd - BSc
A. Sellathurai - BSc
L. Slots - BSc
7. Referenties
Voor het maken van de figuren en de afbeeldingen met de tekst voor kinderen is gebruikt gemaakt van de open source software draw.io, te vinden via https://www.draw.io/. De afbeeldingen zijn copyright free. |
|
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.