Astrocytaire hersentumor en angst

 

Een hersentumor is een goed- of kwaadaardige tumor die groeit in de hersenen en is het gevolg van een ongecontroleerde verstoorde celdeling. Goedaardige hersentumoren ontstaan vanuit het hersenvlies en groeien doorgaans niet door ander weefsel heen, maar nemen wel ruimte in de schedel in. Kwaadaardige hersentumoren ontstaan vanuit hersencellen en groeien wél door naar het omliggende weefsel [1]. Kwaadaardige hersentumoren kunnen onder andere leiden tot functieverlies, ondraaglijke hoofdpijn en veranderlijk gedrag, met vaak de dood als gevolg [2]. Jaarlijks krijgen zo’n 1350 mensen in Nederland een hersentumor [3]. Het krijgen van de diagnose hersentumor is van grote impact op het leven van de persoon en maakt het leven ineens onzeker. Daarnaast veroorzaakt het hebben van een hersentumor vaak psychologische klachten zoals angstklachten [4]. 

 

Deze WIKI-pagina gaat vooral in op de astrocytaire hersentumoren, omdat dit de meest voorkomende vorm van hersentumoren is bij volwassenen. Ten eerste komt de astrocytaire hersentumor aan bod en worden de incidentie, prevalentie, diagnosestelling, prognose en mortaliteit in kaart gebracht. Vervolgens zal worden ingegaan op de (medicamenteuze) behandeling van een astrocytaire hersentumor. Daarna worden angst en de behandeling van angst besproken. Hierbij zullen de epidemiologie, prognose en de medicamenteuze behandeling van angst aan bod komen. In het laatste deel worden angst en de astrocytaire hersentumor aan elkaar gekoppeld en wordt er dieper ingegaan op de interactie tussen medicatie van de tumor en de medicatie voor angst. Hierna wordt er gekeken naar de rol van geslacht en dopamine op zowel de hersentumor als de angstklachten en wordt er gekeken naar de associatie tussen de tumorgrootte en de ernst van de angstklachten. Daarnaast wordt door middel van een casus inzicht gegeven in dat angst niet alleen een gevolg kan zijn van een hersentumor, maar dat een hersentumor zich ook kan presenteren als een angststoornis, als gevolg van verstoorde neurologische processen. Tot slot wordt er aandacht besteed aan pediatrische hersentumoren en de gevolgen op het latere leven.

 

Deze pagina is ontwikkeld door masterstudenten Medische psychologie met het belangrijkste doel de astrocytaire hersentumor en angstklachten met elkaar in verbinding te zetten én meer informatie beschikbaar te stellen voor zowel patiënten en zorgprofessionals als andere geïnteresseerden. Op deze pagina wordt tevens doorgelinkt naar websites voor aanvullende informatie. De begrippen waarover u meer informatie kunt lezen zijn blauw en onderstreept. Als u op het woord klikt, wordt u automatisch doorgestuurd naar de website.

 

 

 

 Afbeelding 1: Astrocytaire hersentumor (Aper et al., (2014) copyright free)

Op deze afbeelding is er een MRI-scan van een patiënt met een astrocytaire hersentumor te zien. De tumor bevindt zich in het midden van de hersenen en is rechtsonder in de afbeelding omlijnd ter verduidelijking.  

 

 

 

 

Inhoudsopgave

1.      Astrocytaire hersentumor

1.1 Epidemiologie

    1.1.1 Incidentie en prevalentie

    1.1.2 Diagnose

    1.1.3 Prognose en mortaliteit

1.2 Behandeling astrocytaire hersentumor

     1.2.1 Operatieve behandeling

     1.2.2 Chemotherapie

          1.2.2.1 Temozolomide

          1.2.2.2 Werking temozolomide

          1.2.2.3 Bijwerkingen temozolomide

          1.2.2.4 PCV

          1.2.2.5 Werking PCV

          1.2.2.6 Bijwerkingen PCV   

     1.2.3 Radiotherapie

     1.2.4 Overige medicatie 

          1.2.4.1 Corticosteroïden

          1.2.4.2 Anti-epileptica

          1.2.4.3 Anti-emetica

          1.2.4.4 Laxantia (Sennosiden)

          1.2.4.5 Maagvliesbeschermers

 

2.     Angstklachten

2.1 Angst bij patiënten met astrocytaire tumor

2.2 Epidemiologie

2.3 Prognose

2.4 Behandeling voor angst bij een astrocytaire hersentumor

     2.4.1 Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI)   

     2.4.2 Niet-selectieve serotonine-heropnameremmers (dulozetine)

     2.4.3 Benzodiazepine agonisten

     2.4.4 Tricyclische antidepressiva (TCA)

     2.4.5 Bètablokker (propranolol)

     2.4.6 Anti-epileptica (pregabaline)

     2.4.7 Buspiron

2.5 Bijwerkingen medicatie

 

3.     Astrocytaire hersentumor en angst

     3.1 Medicatie-interacties van tumormedicatie en angstmedicatie

     3.2 De rol van geslacht in astrocytaire hersentumoren, angst en angstmedicatie

     3.3 De rol van dopamine in astrocytaire tumoren en angst

     3.4 Het verband tussen tumorgraad en mate van angst

     3.5 Angst een indicatie voor een hersentumor?

     3.6 Pediatrische hersentumoren en gevolgen 

 

4.     Conclusie

 

 

 

 

 

1.     Astrocytaire hersentumor

Een hersentumor is het gevolg van ongeremde celdeling in de hersenen. Hersentumoren kunnen uit hersenweefsel ontstaan, ook wel primaire hersentumoren genoemd, of kunnen als uitzaaiing vanuit elders in het lichaam in de hersenen terecht komen, welke secundaire tumoren of hersenmetastasen worden genoemd [1]. De meeste hersentumoren ontstaan vanuit gliacellen en worden gliomen genoemd [1]. Gliacellen spelen een rol in de ondersteuning van het hersenweefsel door te zorgen voor stevigheid en bescherming. Daarnaast zorgen gliacellen voor de opruiming van dode of kapotte cellen en spelen ze een rol in de bloed-hersenbarrière [5]. De bloed-hersenbarrière is de grens tussen de hersenen en de rest van het lichaam. Deze barrière, die dus voornamelijk uit gliacellen bestaat, zorgt ervoor dat schadelijke stoffen onze hersenen niet kunnen bereiken. Er kan echter vanuit deze gliacellen dus ook een hersentumor, oftewel glioom, groeien. 

     Gliomen worden onderverdeeld naar het type gliacel. Bij 70% van de patiënten met een glioom is sprake van een astrocytaire tumor [6]. De overige 30% bestaat uit oligodendrogliomen (ontstaan uit het type gliacel olygendrocyt) en oligo-astrocytomen (ontstaan uit het type gliacel oligo-astrocyt). Er zijn ook enkele zeldzame vormen van hersentumoren bij volwassenen zoals de Brughoektumor (een tumor in de schedel), de hypofysetumor en een meningeoom (tumor van de hersenvliezen) [1].

 

In deze WIKI- pagina ligt de focus voornamelijk op de astrocytaire tumoren, omdat dit de meest voorkomende vorm van hersentumor is. Astrocytaire tumoren ontwikkelen zich vanuit astrocyten, welke een subtype gliacellen zijn. Astrocyten zijn stervormige cellen die de bouwstenen vormen voor de bloed-hersenbarrière. Daarnaast spelen astrocyten een rol in de chemische omgeving van de zenuwcellen [5].

     Astrocytaire tumoren kunnen worden onderverdeeld in vier graden, gebaseerd op de groeisnelheid, weergegeven in Tabel 1 [7]. De langzaamst groeiende astrocytoom is de pilocytaire astrocytoom (graad 1). Deze graad komt vooral voor bij kinderen en is het minst kwaadaardig. Het diffuus astrocytoom (graad 2) groeit ook redelijk langzaam. Verder kenmerkt het zich door een onregelmatige vorm en een verspreide ligging [8]. Een sneller groeiende astrocytoom is de anaplastische astrocytoom (graad 3). Deze astrocytoom kenmerkt zich door snelle deling en verspreiding in omliggend weefsel. Als laatste de meest agressieve vorm van de astrocytomen, de glioblastoma multiforme (graad 4), oftewel glioblastoom. Deze kenmerkt zich door extreem snelle groeisnelheid en een snelle verergering van symptomen en klachten [9]. De glioblastoom is dan ook het moeilijkst te behandelen en kent de slechtste prognose [9].

 

Tabel 1: Tumorgraadclassificatie van astrocytaire tumoren

Gemaakt door: A. Vergeest (copyright free)

 

 

1.1     Epidemiologie

1.1.1         Incidentie en prevalentie

Over de afgelopen jaren kregen ongeveer 1100 volwassen Europese patiënten per jaar de diagnose glioom. Hiervan is zo’n 70% een astrocytaire tumor. Een eerstegraads tumor komt voornamelijk voor bij kinderen. Bij volwassenen is dit uitzonderlijk. In deel 3 van deze WIKI-pagina wordt er verder ingegaan op pediatrische hersentumoren. Ongeveer 15% van de volwassen krijgt de diagnose tweedegraads tumor, ongeveer 9% van de volwassen patiënten een derdegraads tumor en ongeveer 76% van de volwassen patiënten een vierdegraads tumor [10,12]. Gliomen en astrocytaire tumoren komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen [11].

     Er is een toename van de mensen die leven met een astrocytaire tumor, als gevolg van betere behandelingsmogelijkheden. Volgens de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) leven er in 2019 2208 mensen met een glioom. In 2000 waren dit slechts 1486 mensen [12]. 

 

 

1.1.2         Diagnose

Om hersentumoren, en dus astrocytaire tumoren te diagnosticeren wordt er gebruik gemaakt van verschillende diagnostische instrumenten. Allereerst vindt er lichamelijk onderzoek plaats. De arts vraagt naar symptomen en klachten en test het centrale zenuwstelsel. 

     De symptomen van een astrocytaire hersentumor hangen samen met de groeisnelheid en de plaats waar de tumor zich bevindt. Doordat een astrocytaire hersentumor op verschillende plekken in de hersenen tot uiting kan komen, kunnen de symptomen erg uiteenlopen [1,6].

 

De symptomen zijn onder te verdelen in drie soorten [1]:

- Gevolgen van verhoogde druk binnen de schedel

Symptomen die ontstaan doordat de druk in de hersenen toeneemt als gevolg van de astrocytaire tumor kunnen bestaan uit hoofdpijn (die met name toeneemt bij bukken, niezen en persen), misselijkheid, braken, dubbelzien en sufheid. 

- Uitvalsverschijnselen

Symptomen die ontstaan doordat hersengebieden beschadigd raken zijn sterk afhankelijk van de locatie van de tumor. Voorbeelden van deze symptomen zijn verlammingsverschijnselen, spraakuitval en zichtsverlies. Symptomen die vaak niet meteen worden herkend zijn aandachts- en concentratieproblemen of evenwichtsproblemen.

- Epileptische aanvallen 

Epileptische aanvallen kunnen ontstaan doordat een hersendeel beschadigd en/of geïrriteerd raakt, wat kan leiden tot een soort kortsluiting wat zich presenteert als een epileptische aanval. 

 

Op basis van deze symptomen en de test van het centrale zenuwstelsel wordt aanvullend onderzoek ingezet. Door middel van een MRI-scan en een CT-scan kan worden gekeken naar waar de tumor zich bevindt, hoe groot deze is en wat de aard van de tumor is. Met een PET-scan kan worden aangetoond waar cellen meer actief zijn dan andere, waarmee een tumor gelokaliseerd kan worden. Wanneer de tumor diep in de hersenen groeit, kan gebruik worden gemaakt van een angiogram, ofwel een röntgenonderzoek van de bloedvaten in de hersenen. Uiteindelijk kan met weefselonderzoek uitsluitsel gegeven worden over de diagnose. Met een biopsie wordt een stukje weefsel weggehaald en naderhand onderzocht onder een microscoop. Hiermee kan de arts de beste behandeling selecteren. Echter, het is niet altijd mogelijk om een biopt te nemen omdat de tumor zich bijvoorbeeld te diep in de hersenen bevindt. Dan kan eventueel door middel van bloedtesten en beeldvormend onderzoek bepaald worden of er sprake is van een maligniteit, waarop behandeling kan worden geselecteerd [1]. 

 

 

1.1.3        Prognose en mortaliteit

De prognose van een astrocytaire tumor hangt sterk af van de graad van de tumor. De overlevingskans van mensen met een astrocytaire tumor is de afgelopen jaren toegenomen, als gevolg van de introductie van nieuwe behandelingen, zoals het gelijktijdig geven van adjuvante chemotherapie en radiotherapie na chirurgie (Zie 1.2). Over de periode van 2001 tot 2015 werd een verbetering in de overleving gezien van ongeveer 7% [3]. 

     Wat betreft de mortaliteit van een hersentumor is één jaar na een eerste- of tweedegraads tumor diagnose 90% van de patiënten nog in leven. Drie jaar later is dit nog 70%. De 1-jaarsoverleving van derdegraads tumoren is 65%. Na 3 jaar is dit nog maar 32%. Een vierdegraads tumor, oftewel de glioblastoom, is de meest agressieve vorm. Hoewel na een jaar nog 42% in leven is, is dit na drie jaar nog maar 8% [13].

 

Factoren die van invloed zijn op de prognose van een hersentumor in het algemeen zijn:

- Tumorgraad (waarbij een lagere tumorgraad samengaat met een betere prognose)

- Leeftijd

- Functieverlies (wanneer er veel functieverlies optreedt, heeft dit een negatieve invloed op de prognose)

- Hoeveelheid tumor die operatief verwijderd kan worden [6]. 

Of psychische factoren invloed kunnen hebben op de prognose van een astrocytaire hersentumor wordt later in deel 2 besproken. 

 

 

1.2     Behandeling astrocytaire hersentumor

1.2.1     Operatieve behandeling

De behandeling voor patiënten met een hersentumor (astrocytoom) is afhankelijk van meerdere factoren zoals de locatie van de tumor, de graad van de tumor en leeftijd en gezondheid van de patiënt. Gezien het feit dat astrocytaire hersentumoren tussen gezond weefsel groeien is het niet altijd mogelijk om de tumor te verwijderen zonder risico's. Er bestaat dan een risico op schade van gezond hersenweefsel, waarbij functieverlies of problemen in cognitief functioneren kunnen ontstaan [14] .

     Het verwijderen van een hersentumor wordt craniotomie genoemd. Hierbij haalt de chirurg zoveel mogelijk van de tumorcellen weg. Bij deze ingreep kan er gekozen worden om de patiënt tijdens de operatie wakker te maken en verschillende vragen te stellen of taken te laten uitvoeren. Dit om te voorkomen dat bepaalde hersenfuncties aangedaan raken door het verwijderen van cruciaal hersenweefsel.

 

In onderstaande video is te zien dat een patiënt gitaar speelt tijdens de craniotomie. De chirurg opereert een tumor nabij een locatie in het brein die belangrijk is bij fijne motoriek. Om er zeker van te zijn dat de patiënt na de operatie geen functieverlies heeft van de fijne motoriek, speelt de patiënt op zijn gitaar. De chirurg weet dan als het gitaar spelen niet meer gaat, dat hij aangekomen is bij een locatie die belangrijk is voor de motoriek en erg voorzichtig te werk moet gaan. 

 

Klik hier voor de video. 

 

Een andere methode waarmee craniotomie uitgevoerd wordt, is door een fluoriserende stof toe te dienen aan de patiënt vóór de operatie begint. Deze stof is 5-aminolevulinic acid (5-ALA) en wordt toegediend bij patiënten met een glioblastoom (astrocytaire hersentumor graad 4). Door het toedienen van 5-ALA zullen de kankercellen oplichten en zichtbaar zijn voor het oog. Vaak is de rand tussen de hersentumor en het gezonde weefsel namelijk slecht op het blote oog te zien. Helaas is deze methode alleen geschikt voor hooggradige tumoren, omdat 5-ALA niet wordt opgenomen door laaggradige tumoren [15,16]. Aanvullend op craniotomie wordt er vaak chemotherapie en/of radiotherapie gegeven om een zo goed mogelijk resultaat te bereiken.

     Zoals hierboven beschreven is craniotomie niet altijd mogelijk. De chirurg kan niet op iedere plek in de hersenen de tumor weghalen zonder dat dit gevolgen heeft voor andere functies. Indien craniotomie niet mogelijk is, wordt er gekozen voor chemotherapie en/of radiotherapie. Hiermee zijn er dus verschillende combinaties van behandelingen mogelijk met als doel de tumor te bestrijden/vernietigen. 

 

 

1.2.2     Chemotherapie

Chemotherapie kan in verschillende stadia en op verschillende manieren tijdens de behandeling van een astrocytaire hersentumor worden ingezet:

- Neo-adjuvant (vóór de operatie): Chemotherapie wordt ingezet om de tumor vòòr de operatie te verkleinen/de groei te remmen of te vertragen.

- Genezend: Dit betekent dat chemotherapie primair ingezet wordt om de tumor te bestrijden.

- Adjuvant (ná de operatie): De chemotherapie wordt na de operatie ingezet om niet aantoonbare achtergebleven kwaadaardige cellen te vernietigen.

- Palliatief: Wanneer chemotherapie palliatief wordt ingezet, kan de patiënt niet meer genezen van de hersentumor. Er wordt middels chemotherapie geprobeerd om uitzaaiingen kleiner te maken, zodat de kanker onder controle blijft en als gevolg de klachten mogelijk verminderen en de kwaliteit van leven van de patiënt zo lang mogelijk, zo goed mogelijk blijft [17].

 

Chemotherapie is een behandeling die gericht is op het doden van kankercellen en/of het voorkomen dat kankercellen zich verder kunnen delen met behulp van cytostatica. Cytostatica zijn een groep medicijnen die zijn werking heeft op het celmetabolisme. Er bestaan allerlei soorten cytostatica die allemaal op een andere wijze ingrijpen op het metabolisme van cellen [17]. Er zullen hier twee vormen cytostatica worden besproken, namelijk temozolomide en PCV. 

     Echter, het is belangrijk om te weten dat chemotherapie geen onderscheid kan maken tussen gezonde cellen en kwaadaardige cellen. Chemotherapie is gericht op sneldelende cellen en maakt dus overal in het lichaam cellen kapot. Dit is de reden waarom haarcellen stuk gaan en het haar kan uitvallen. Ook bloedvormende cellen, slijmvliescellen en huidcellen raken hierdoor aangetast [17,20].

 

 

1.2.2.1 Temozolomide

De meest gebruikte vorm van chemotherapie is temozolomide (Temodal) [18]. Temozolomide wordt toegediend in capsulevorm en wordt voorgeschreven bij een nieuw gediagnosticeerd multiform glioblastoom (astrocytoom graad 4) in combinatie met radiotherapie.

 

 

1.2.2.2 Werking temozolomide

De volgende uitleg is bestemd voor lezers die meer willen weten over de biologische werking van temozolomide:

Vaak wordt temozolomide vijf dagen achter elkaar ingenomen waarna een pauze wordt genomen van 23 dagen. Na deze 23 dagen wordt opnieuw gestart met vijf dagen temozolomide [19] .

Temozolomide zorgt er voor dat de kankercellen stoppen met het aanmaken van DNA en RNA. DNA en RNA zijn dragers van ons erfelijk materiaal en zijn erg belangrijk bij het delen van cellen. DNA heeft de vorm van een dubbele helix en bestaat uit verschillende nucleotiden. Deze nucleotiden bevatten een nucleïnebase. Er bestaan 4 verschillende basen:

- adenine (A)

- thymine (T)

- guanine (G)

- cytosine (C)

DNA wordt gekopiëerd in een ander materiaal, RNA. RNA wordt vervolgens vertaald naar eiwitten die allerlei functies vervullen. Meer informatie over DNA vindt u hier.  

Temozolomide verandert DNA en RNA door een methylgroep toe te voegen op specifieke plekken. Deze verandering zorgt ervoor dat thymine vervangen wordt door cytosine tijdens de DNA replicatie, wat zorgt voor een mismatch. Dit zet een proces in gang waarin het DNA probeert de schade te herstellen, maar uiteindelijk resulteert dit in het uiteenvallen van het DNA en uiteindelijk in apoptose, oftewel celdood. Dit zorgt ervoor dat de kankercellen niet meer kunnen delen en de kanker niet meer kan groeien [20]. Een versimpelde weergave van dit proces is weergegeven in Figuur 1 hieronder. 

 

 

Figuur 1: Werking temozolomide op de kankercel [16].

Gemaakt door L. van den Bogaart, (copyright free)

In deze afbeelding wordt de werking van Temozolomide op de kankercel weergegeven. Temozolomide gaat door de celwand heen waarna het wordt geconverteerd in MTIC. MTIC verstoort het cel herstelmechanisme en zorgt uiteindelijk voor celdood (apoptose).

 

  

1.2.2.3 Bijwerkingen temozolmide

o Tekort aan bloedplaatjes → verminderde bloedstolling

o Tekort aan witte bloedcellen → verminderde afweer tegen infecties 

o Darmverstopping

o Haaruitval

o Huiduitslag

o Misselijkheid en braken

o Beschadigingen centraal zenuwstelsel

o Hoofdpijn

o Vermoeidheid [21] 

 

Deze bovengenoemde bijwerkingen zijn zeer veelvoorkomend. Het optreden van de bijwerkingen is onder andere afhankelijk van de dosering van de cytostatica, de duur van de behandeling, de combinatie met andere geneesmiddelen, het onderliggend ziektebeeld en eventueel orgaanfunctiestoornissen [21]. Bijwerkingen kunnen onmiddellijk optreden of later na de behandeling.

 

Een veelvoorkomend probleem bij temozolomide is de therapietrouw. Temozolomide wordt toegediend in capsulevorm, waardoor de patiënt geheel zelf verantwoordelijk is over of deze ingenomen worden of niet. Wanneer chemotherapie via een infuus toegediend wordt, is de situatie controleerbaar in het ziekenhuis. Aangezien de ernst van de ziekte wordt er veelal van uitgegaan dat men trouw is aan de medicatie, maar onderzoek toont aan dat de therapietrouw van orale chemotherapie varieert van 16% tot 100% [22]. Het bevorderen van de therapietrouw van de patiënten is erg belangrijk om een zo optimaal effect van de chemotherapie te bereiken. Patiëntgroepen die risico lopen om minder therapietrouw te zijn, zijn adolescenten en alleenstaanden [22]. 

 

 

1.2.2.4 PCV

Daarnaast bestaat er PCV, wat staat voor Procarbacine, CCNU en Vincristine. Dit is een andere vorm van chemotherapie, specifiek bedoeld voor hersentumoren, die bestaat uit verschillende vormen cytostatica, namelijk: procarbazine (Mutalane), lomustine (CeeNU, CCNU) en vincristine (Oncovin). Drie verschillende cytostatica proberen de kankercellen op drie manieren te doden waardoor dit beschouwd wordt als effectiever dan één soort tegelijk [23]. PCV wordt vaak gegeven in combinatie met radiotherapie om de effectiviteit te vergroten.

 

 

1.2.2.5 Werking PCV

Één chemokuur met de drie middelen wordt gedurende zes weken gegeven. Deze kuur wordt in principe zes keer herhaald. In Figuur 2 wordt de PCV kuur over tijd uitgestippeld ter verduidelijking wat op welke dag plaatsvindt tijdens de kuur. 

 

Figuur 2: PCV kuur over tijd

 Gemaakt door S. de Leeuw, (copyright free)

Bovenstaande figuur laat zien hoe een PCV kuur over tijd er uit ziet voor een patiënt. Men neemt capsules in aangevuld met twee dagen infuus op de dagbehandeling. 

 

De volgende uitleg is bestemd voor lezers die meer willen weten over de biologische werking van PCV: 

CCNU (Lomustine): Lomustine is een alkyleringsmiddel dat het DNA en RNA verstoort door er een alkylgroep aan toe te voegen. Het verstoort de celcyclus door het proces van kankergroei te vertragen en het DNA te beschadigen, zodat de cel niet meer kan delen wat uiteindelijk leidt tot apoptose (celdood) [24] .

 

Procarbazine (Natulan): Natulan is ook een alkyleringsmiddel waardoor de tumorgroei niet plaats kan vinden, omdat DNA-replicatie niet meer gaat. Procarbazine werkt specifiek in de S-fase (DNA synthese fase) van de celcyclus [25]. Voor verdere uitleg over de celcyclus klikt u hier voor een video waarin de celcyclus wordt uitgelegd. 

 

Vincristine (Oncovin): Oncovin is oorspronkelijk afkomstig van de maagdenpalmplant. Vincristine remt de M-fase (mitose fase) van de celcyclus door met verschillende processen te interacteren [26]. 

  

1.2.2.6 Bijwerkingen PCV

Bijwerkingen van PCV komen overeen met die van temozolomide maar kunnen ook zorgen voor:

o   Bloedarmoede

o   Diarree

o   Buikpijn

o   Infecties

o   Pijnlijke mond

o   Verminderde eetlust

o   Krachtvermindering

o   Vruchtbaarheidsproblemen.

 

Deze bijwerkingen zijn net zoals bij temozolomide zeer veelvoorkomend. Het optreden van deze bijwerkingen is afhankelijk van de dosering van de cytostatica, de duur van de behandeling, de combinatie met andere geneesmiddelen, het onderliggend ziektebeeld en eventueel orgaanfunctiestoornissen [21]. Deze bijwerkingen kunnen onmiddellijk optreden of later na de behandeling.

 

Therapietrouw speelt net zoals bij temozolomide ook een grote rol bij PCV aangezien het een combinatie is van capsules en infuus. Om een zo optimaal mogelijk effect van de chemotherapie te bereiken is het van belang dat de capsules op het juiste moment worden ingenomen. 

 

 

1.2.3     Radiotherapie

Radiotherapie oftewel bestraling wordt ingezet met als doel om zoveel mogelijk tumorcellen te beschadigen en hiermee de groei van de tumor af te remmen of te stoppen. Radiotherapie kan op verschillende manieren worden ingezet namelijk neo-adjuvant, dit betekent vóór chirurgie, in combinatie met chemotherapie en palliatief [27].

     Dit laatste betekent dat een patiënt niet meer te genezen is, maar er nog wel middels radiotherapie geprobeerd wordt om pijnklachten te verminderen, of om bloedingen te stoppen. Palliatieve radiotherapie is erg zinvol om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren [28].

 

Net zoals bij chemotherapie heeft de straling bij radiotherapie niet alleen effect op kwaadaardige cellen maar ook op gezonde cellen. Afhankelijk van de locatie van de tumor in het brein is het bijna onmogelijk om alleen de kwaadaardige cellen te bestralen. Door deze bestraling kunnen allerlei late effecten onstaan zoals littekens in het brein, intelligentieverlies, hormonale stoornissen, droge ogen en achteruitgang van het gezichtsvermogen. Het risico op late effecten zal ten alle tijden zo klein mogelijk moeten worden gehouden, maar specifiek voor kinderen waarvan de hersenen nog volop in ontwikkeling zijn, is dit erg belangrijk. In deel 3.6 zal het effect van pediatrische hersentumoren op het latere leven uitgebreid aan bod komen. Op dit moment loopt er een onderzoek gesteund door het KWF dat de late gevolgen van hersenbestraling in kaart probeert te brengen. Dit wordt onderzocht om hersengebieden te identificeren die bij bestraling gespaard moeten blijven om zo het risico op late effecten van bestraling bij een hersentumor te verkleinen. Voor meer informatie over het onderzoek door het KWF klikt u hier. 

     Het bestralen van de hersenen is niet gemakkelijk. Men dient erg stil te liggen om de straling enkel in de richting van de tumor te krijgen. Om dit te vergemakkelijken wordt een schedelmasker op maat gemaakt. Dit masker zorgt er voor dat het gezicht zo stil mogelijk blijft tijdens de bestraling en dat de bestraling op de locatie van de tumor terechtkomt [29]. Indien u meer informatie wilt lezen over bestraling van de hersenen en het schedelmasker, klikt u hier.

 

 

1.2.4     Overige medicatie

De behandeling van astrocytomen is toegespitst op de patiënt en zijn of haar tumor. De behandeling kan dus voor iedere patiënt anders zijn. Zoals beschreven bestaat de behandeling vaak uit een combinatie van craniotomie, radiotherapie en chemotherapie. Deze behandelen de tumor, maar kunnen ook zorgen voor bijwerkingen en klachten. Er wordt daarom medicatie gebruikt om de symptomen die de patiënt ervaart, als gevolg van de tumor, te verminderen. Naast deze medicatie gericht op de tumor en de lichamelijke gevolgen van de tumor, kunnen patiënten ook medicatie krijgen voor psychische problematiek. Psychische problematiek zoals angst of depressie kunnen ontstaan als gevolg van de hersentumor. Psychische medicatie bij patiënten met een astrocytaire hersentumor komt aan bod in deel 2 van deze WIKI. Hieronder vindt u een overzicht van de soorten medicatie die gericht zijn op de tumor met hun bijwerkingen:

 

1.2.4.1 Corticosteroïden

Corticosteroïden zijn van nature hormonen die geproduceerd worden in de bijnierschors. Toegediend als medicijn helpen corticosteroïden zwelling te verminderen en/of te voorkomen. Rondom de hersentumor ontstaat er namelijk vaak oedeem (vocht). Dit oedeem kan zorgen voor uitval van functies en hoofdpijn. Corticosteroïden helpen dus de zwelling te verminderen en zorgen daarmee vaak ook voor minder hoofdpijn. Een veel gebruikte vorm van corticosteroïd is dexamethason [30]. Dexamethason werkt vaak al binnen enkele uren. Dexamethason kent echter veel bijwerkingen zoals maagklachten, gedragsverandering, hoge bloedsuikers, slapeloosheid, toegenomen eetlust, botontkalking, ontstekingen, infecties, een gezwollen hoofd en verwardheid [31,32]. Door deze bijwerkingen wordt er altijd gestreefd naar een zo laag mogelijke dosis en een zo kort mogelijk gebruik van dit medicijn.  

 

1.2.4.2 Anti-epileptica

Epileptische aanvallen treden op bij 60% tot 85% van de patiënten met astrocytaire tumoren graad 1 en 2 en in 30% tot 50% van de patiënten met astrocytomen graad 3 en 4. Anti-epileptica zouden daarom voorgeschreven kunnen worden om deze epileptische aanvallen te verminderen [31]. 

 

Uit recent onderzoek komt echter naar voren dat het huidige type anti-epileptische medicijnen, namelijk enzym-inducing, kan interfereren met de behandeling van de hersentumor. Aangeraden wordt om nieuwere varianten voor te schrijven zoals levetiracetam, lamotrigine en topiramate. Deze drie nieuwere anti-epileptica interfereren namelijk niet met de behandeling voor de hersentumor [34]. 

 

1.2.4.3 Anti-emetica

Misselijkheid en braken komen vaak voor als bijwerking van chemotherapie, maar ze kunnen ook een gevolg zijn van de tumor zelf. Anti-emetica zorgen voor vermindering van misselijkheid en braken. Voor het gebruik van anti-emetica tijdens cytostatica behandeling zijn internationale richtlijnen opgesteld voor optimaal resultaat van de anti-emetica [35,36]. 

 

1.2.4.4 Laxantia (Sennosiden)

Laxantia kunnen worden voorgeschreven indien er sprake is van darmverstopping veroorzaakt door chemotherapie. Sennosiden is een medicijn (vaak in drankvorm) met een laxerende werking. Bijwerkingen kunnen diarree, buikkrampen en buikpijn zijn [37].

 

1.2.4.5 Maagvliesbeschermers

Maagbeschermers worden voorgeschreven, omdat dexamethason kan zorgen voor maagproblemen. Voorbeelden van maagvliesbeschermers zijn omeprazol, pantoprazol en ranitidine. Bijwerkingen van omeprazol en pantoprazol zijn misselijkheid, buikpijn en hoofdpijn. Daarnaast kan er ook wisselwerking met andere middelen optreden [38]. Bijwerkingen van ranitidine zijn misselijkheid, buikpijn, diarree, verstopping, hoofdpijn en duizeligheid. Daarnaast kan ook hierbij wisselwerking tussen andere middelen optreden [39].

 

 

 

  

2.     Angstklachten

2.1     Angst bij patiënten met een astrocytaire hersentumor

Een deel van de patiënten met een hersentumor ervaart angstklachten [4]. Angst heeft in eerste instantie een nuttige functie. Bij confrontatie met iets gevaarlijks, zorgt angst ervoor dat het lichaam in een staat van paraatheid wordt gebracht. Er bestaan verschillende vormen van angst. Een lichtere vorm van angst is spanning, een versterkte vorm van angst is paniek. Echter kan angst een dusdanige belemmerende rol gaan spelen in het leven, dat er voorbijgegaan wordt aan de in eerste instantie nuttige functie van angst en er gesproken kan worden van een angststoornis. U kunt hier klikken indien u meer wilt lezen over het DSM-5 overzicht van de verschillende angststoornissen en bijbehorende criteria [40]. 

 

 Angst en een angststoornis kunnen als het ware op een continuüm worden geplaatst waarbij angstklachten minder ernstig zijn dan een angststoornis. De overgang van angstklachten naar een angststoornis kent daarom geen exact afkappunt [41]. Om deze reden wordt er binnen deze WIKI-pagina zowel gesproken over angstklachten als angststoornissen.

 

Aan welke angststoornis kan men denken in combinatie met een hersentumor?

Wanneer men de DSM-5 erbij pakt. ziet men verschillende angststoornissen. Niet alle stoornissen zijn relevant binnen de hersentumorpopulatie. 

Wanneer er gesproken wordt over een angststoornis binnen deze WIKI-pagina kan men denken aan: 

 

- Een paniekstoornis

Herhaalde onverwachte paniekaanvallen die zich kenmerken als een plotselinge golf van intenste angt die binnen enkele minuten zijn piek bereikt en gepaard gaat met symptomen zoals hartkloppingen, transpireren en trillen. 

- Sociale-angststoornis

Angst voor een of meerdere situaties waar men mogelijk kritisch beoordeeld kan worden door anderen. De persoon is bang om belachelijk gemaakt te worden. Mensen met een sociale-angststoornis zijn onzeker over zichzelf en zijn bang dat anderen hen niet aardig of interessant vinden. 

- Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

Buitensporige angst en bezorgdheid die betrekking heeft op bepaalde gebeurtenissen of activiteiten zoals werk of school. In een onderzoek van Arnold et al, (2008) onder patiënten met een hersentumor, blijkt meer dan de helft een gegeneraliseerde angststoornis te hebben [50]. Dit suggereert dat een GAS veelvoorkomend is binnen deze patiëntpopulatie.

- Angststoornis door een middel/medicatie

Angstgevoelens zijn het gevolg van intoxicatie door/of onttrekking van een middel, of het gevolg van de behandeling met een geneesmiddel. 

- Angststoornis door een somatische aandoening

Angststymptomen zijn bij deze stoornis het fysiologische gevolg van de betreffende somatische aandoening. In deel 3 van deze WIKI komt een casus aan bod waar een angststoornis het fysiologische gevolg is van een hersentumor [42]

 

Angst is een veelvoorkomende reactie op het krijgen van een hersentumor diagnose [4]. Zo staat een diagnose glioblastoom gelijk aan een overlevingskans van minder dan 2 jaar [43], wat kan leiden tot sterke onzekerheden over de toekomst [4]. Onzekerheid en onvoorspelbaarheid zijn grote risicofactoren voor de ontwikkeling van angstklachten [44]. Bovendien komt angst veelvuldig voor tijdens de behandeling. Angst blijkt samen te hangen met de verwachting of een behandeling succesvol gaat zijn [44]. Daarnaast gaan angstklachten samen met spanning omtrent eventuele verdovingen, narcose en hoe spoedig het herstel zal gaan verlopen [45]. Ook na afloop ervaren mensen angstklachten. Vaak is er na een periode van overleving pas ruimte voor allerlei emoties, zoals angst [4]. Al deze angstklachten komen vaker voor bij vrouwelijke, dan bij mannelijke kankerpatiënten [46]. Hier zal in deel 3 van deze WIKI dieper op ingegaan worden. 

     Daarnaast kunnen angstklachten of een angststoornis ook het gevolg zijn van de locatie van de tumor. Hiermee wordt bedoeld dat de tumor tegen structuren in de hersenen aandrukt, die verantwoordelijk zijn voor angstgevoelens. Deze structuren kunnen dan anders gaan functioneren waardoor de patiënt angstklachten of zelfs een angststoornis kan krijgen. In deel 3 van deze WIKI wordt hier dieper op ingegaan. 

 

 

2.2     Epidemiologie

Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat 13 tot 30% van de patiënten met een hersentumor last heeft van angstklachten [47,48,49,50]. Daarnaast loopt volgens bestaande literatuur de prevalentie van angststoornissen bij patiënten met een hersentumor uiteen van 13% tot 63% [51]. Er is dus geen eenduidige prevalentie van angstklachten of angststoornissen bekend.

     Het uiteenlopen van deze prevalentiecijfers kan komen doordat het veelal de vraag is of er sprake is van een echte angststoornis of dat de symptomen passend zijn bij een normale reactie. Oftewel, het is onduidelijk waar de grens ligt tussen normale angst als reactie op de dreiging van kanker en de benodigde behandelingen aan de ene kant en pathologische angst als reactie hierop aan de andere kant. Er bestaat mogelijk een samenhang tussen de ernst van de aandoening, de impact en duur van de behandeling en het optreden van angststoornissen [52]. Daarnaast blijken geslacht, opleidingsniveau en psychiatrische voorgeschiedenis significante voorspellers te zijn van angstklachten. Zo hebben vrouwen met een hersentumor meer kans op angstklachten dan mannen met een hersentumor. Daarnaast hebben mensen met een lager opleidingsniveau meer kans op het ontwikkelen van angstklachten. Als laatste blijkt een psychiatrische voorgeschiedenis de kans op angstklachten te verhogen [53].

     Daarnaast blijkt uit onderzoek dat patiënten met een lagere tumorgraad classificatie meer kans op angstklachten hebben dan mensen met een tumor van hogere graad. In dit onderzoek bleek dat patiënten met een graad 3 of graad 4 tumor de helft minder kans hadden op angstklachten dan patiënten met een lagere tumorgraad. Angstklachten variëren dus mogelijk per gradatie [53]. In het derde deel van deze WIKI zal verder worden ingegaan op dit verband tussen tumorgraad en mate van angst. 

 

 

2.3     Prognose

Angstklachten zijn dus veel voorkomend bij patiënten met hersentumoren. Deze angstklachten blijken echter niet geassocieerd te zijn met mortaliteit bij patiënten met gliomen. Oftewel er bestaat geen verband tussen angstklachten en overlevingskansen bij een hersentumor. Angst kan een normale reactie zijn op de diagnose en prognose van kanker. Een toename van angst wordt bijvoorbeeld verwacht voorafgaand aan een grote operatieve ingreep. Angstklachten blijken echter wel geassocieerd te zijn met een slechtere kwaliteit van leven en een slechter cognitief functioneren bij hersentumorpatiënten [51]. 

 

Over het beloop van angst bij hersentumorpatiënten en angst als lange termijn uitkomst bij hersentumorpatiënten is nog weinig bekend. De mate van angst tijdens het ziekteproces lijkt wel in verband te staan met de mate van voorspelbaarheid van de behandeling en prognose en het zwarte gat waar mensen mogelijk in komen als de behandeling voorbij is. In het derde deel van deze WIKI zal hier verder op in worden gegaan.

 

 

2.4     Behandeling voor angst bij een astrocytaire hersentumor

De behandeling van angstklachten, zonder dat er sprake is van een angststoornis, bestaat vooral uit voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij lichte angstklachten wordt er soms een bètablokker gegeven, maar medicatie bij lichte angstklachten is niet de norm [54]. Zo laat het onderzoek van Arnold et al. (2008) zien dat 55% van de patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis en een depressie, en 31% van de patiënten met alleen een gegeneraliseerde angststoornis gebruik maakt van medicatie [53].

 

In het geval dat er een angststoornis gediagnosticeerd is bij een patiënt met een astrocytaire hersentumor, zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden binnen de medische psychologie. De behandeling bestaat uit gedragstherapie zoals cognitieve gedragstherapie, EMDR en/of verschillende medicatie voorgeschreven door de arts. Het is erg moeilijk om te voorspellen wat voor behandeling effectief is bij welke patiënt. Afhankelijk van de ernst van de angst en eerdere behandeling wordt een geschikte behandelvorm gekozen. Daarnaast blijft een patiënt die een angststoornis gehad heeft, hier altijd gevoelig voor. Naast gedragstherapie en medicatie als behandeling, wordt er onderzoek gedaan naar de werking van psilocybine (hallucinerende stof) en Deep brain stimulation (DBS) [55]. DBS is een behandelmethode waarbij er gebruik wordt gemaakt van elektroden die in de hersenen worden geplaatst. Deze elektroden geven elektrische signalen af waardoor symptomen, zoals angst kunnen afnemen [56]. DBS wordt in Nederland toegepast in studieverband en wordt met name ingezet bij andere ziektebeelden en dus nog niet voor angst. Of DBS succesvol is bij het reduceren van angst in hersentumorpatiënten zal in de toekomst moeten worden onderzocht. Daarnaast krijgt niet iedereen met een astrocytaire hersentumor en een angststoornis direct medicatie. Wanneer de patiënt medicatie krijgt voor de angstklachten zijn er verschillende medicijnen te gebruiken:

 

 

2.4.1 Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's)

Een veelgebruikte medicatievorm voor de behandeling van angststoornissen zijn serotonine-heropnameremmers (SSRI's) [55]. Een SSRI is een antidepressivum en wordt primair voorgeschreven bij een depressie. Deze medicatie zorgt ervoor dat serotonine, ookwel het gelukshormoon genoemd, toeneemt in de hersenen, met name in de synaptische spleet. Het effect hiervan is dat depressieve klachten verminderen en dat de kans op het terugkeren van een depressie minder wordt. Daarnaast vermindert het angstige gevoelens en paniek waardoor deze medicatie ook wordt gebruikt in de behandeling van angststoornissen. Veelgebruikte SSRI's zijn citalopram, escitalopram, fluoxetine en paroxetine [57]. De vermindering van angst en paniek treedt pas na ongeveer vier weken op. Bij bepaalde angststoornissen, bijvoorbeeld sociale fobie, treedt de vermindering hiervan pas op na acht tot twaalf weken [57]. SSRI's kunnen ook bijwerkingen met zich meebrengen. Bijwerkingen van SSRI's en de andere medicijnen zijn weergegeven in Tabel 2.

 

2.4.2 Niet-selectieve serotonine-heropnameremmers (duloxetine)

Duloxetine is een niet-selectieve serotonine-heropnameremmer die wordt gegeven bij een gegeneraliseerde angststoornis. Dit remt heropname van zowel serotonine als noradrenaline, en het remt in mindere mate de heropname van dopamine [58]. Hierdoor blijft er vooral meer serotonine en noradrenaline, maar ook dopamine in de synaptische spleet. Dit is geassocieerd met een vermindering van angstklachten.  

 

2.4.3 Benzodiazepine agonisten

Een benzodiazepine agonist zorgt ervoor dat de remmende werking van GABA wordt versterkt [55]. GABA is een neurotransmitter met een remmende functie op het centraal zenuwstelsel. Dit heeft verschillende effecten: het is slaapbevorderend, spierrelaxerend, anticonvulsief (onderdrukking centraal zenuwstelsel) en anxiolytisch (vermindert angst en onrust). De verschillende soorten benzodiazepine agonisten werken kwalitatief hetzelfde, maar ze kunnen verschillen in hoe snel en hoe lang ze werken. Voorbeelden van benzodiazepinen die worden gebruikt bij angststoornissen zijn alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepinezuur, diazepam, lorazepam, oxazepam en prazepam [59]. Oxazepam heeft bijvoorbeeld een significant acuut effect op het verminderen van angst [60]. Naast dat er bijwerkingen kunnen onstaan bij het gebruik van benzodiazepinen (zie Tabel 2.), staan benzodiazepinen er om bekend dat ze zowel pyschische als lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken [59]. De kans hierop neemt toe bij hogere doseringen en langere behandelingsduur. De onthoudingsverschijnselen die kunnen ontstaan wanneer men stopt met het nemen van benzodiazepinen bestaan onder andere uit paniek, slapeloosheid en hartkloppingen. Om deze reden moet men erg voorzichtig zijn met het gebruik van benzodiazepines, omdat men afhankelijk kan worden van deze medicatie en onthoudingsverschijnselen kunnen zorgen voor een terugval in symptomen. 

 

2.4.4 Tricyclische antidepressiva (TCA's)

Bij angststoornissen kunnen tricyclische antidepressiva worden voorgeschreven [55]. Deze zorgen voor meer serotonine en/of noradrenaline doordat zij de heropname van deze stoffen in de synaps remmen. TCA’s zorgen voor minder angstige gevoelens en minder paniek. Ook hebben zij een effect op het verminderen van depressieve klachten, de kans op het terugkeren van een depressie, een prikkelbare blaas, migraine-aanvallen, spanningshoofdpijn, neuropathische pijn en dwangsymptomen [61]. Bij het behandelen van een angststoornis wordt als eerste keuze SSRI’s gegeven in plaats van TCA’s, omdat er bij SSRI’s een minder grote kans is op het krijgen van ernstige bijwerkingen [55]. 

 

2.4.5 Bètablokker (propranolol)

Een bètablokker heeft effect op bèta-receptoren in het gehele lichaam. Bètablokkers remmen de werking van deze receptoren waardoor de hartslag en bloeddruk worden verlaagd. Bètablokkers worden daarom primair voorgeschreven bij een hoge bloeddruk en andere cardiale problemen. Wanneer de hartslag en bloeddruk verlagen wordt men echter ook kalmer en kan de ervaring van angst afnemen. Om deze reden kan in het geval van lichte angstklachten een bètablokker worden voorgeschreven (in lage dosering) [55]. Daarnaast worden bètablokkers regelmatig voorgeschreven bij hoofdpijn, wat ook veel voorkomt bij hersentumorpatiënten. Wanneer bètablokkers tegelijkertijd met cognitieve gedragstherapie als behandeling worden toegepast, heeft dit bijna nooit nadelige effecten [62]. Propranolol is een veelgebruikte bètablokker en wordt zowel voor cardiovasculaire als neurologische toepassingen gebruikt [63]. 

 

2.4.6 Anti-epileptica (pregabaline) 

Anti-epileptica hebben verschillende effecten. Zo onderdrukken ze epileptische aanvallen en verminderen ze neuropathische pijn. Daarnaast verlagen ze het aantal migraine-aanvallen en verminderen ze manische symptomen bij een bipolaire stoornis en manie. Tot slot verminderen anti-epileptica angst bij een gegeneraliseerde angststoornis [64]. Het anti-epilepticum pregabaline kan worden gebruikt bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis [65]. Deze medicatie vermindert angst door het versterken van de remmende werking van GABA [64]. De effectiviteit van pregabaline op langere termijn is nog niet duidelijk waardoor deze alleen wordt voorgeschreven wanneer andere medicatie niet werkt [65]. 

     Zoals in deel 1 vermeld, kunnen epileptische aanvallen ook een symptoom zijn van een hersentumor [1]. Om deze reden worden anti-epileptica ook voorgeschreven wanneer hersentumorpatiënten last hebben van epileptische aanvallen. Uit onderzoek komt naar voren dat de helft van de patiënten met een laaggradig astrocytoom aanvalsvrij zijn door het gebruik van anti-epileptica [66]. Kortom, anti-epileptica kunnen uitkomst bieden voor patiënten met een hersentumor door fysieke symptomen (epileptische aanvallen) en angstklachten te laten verminderen.

 

2.4.7 Buspiron 

Buspiron kan worden gegeven bij het kortdurend behandelen van een gegeneraliseerde angststoornis. Het vermindert de angstsymptomen [67]. Wat het exacte werkingsmechanisme van buspiron is, is niet helemaal helder volgens het Farmacotherapeutisch Kompas. Buspiron lijkt zijn werking te baseren op serotonine receptoren en dopamine receptoren [67]. Het wordt voorgeschreven bij gespannenheid en angstgevoelens als andere medicatie niet helpt of niet gebruikt kan worden [68]. 

 

 

2.5     Bijwerkingen medicatie

De angstmedicatie zoals hierboven beschreven kennen soms veel bijwerkingen. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de bijwerkingen die mogelijk op kunnen treden. Tabel 2 geeft een overzicht weer van mogelijke bijwerkingen per anxiolyticum.

Het is erg belangrijk om aandacht te besteden aan bijwerkingen, omdat bijwerkingen de therapietrouw negatief kunnen beïnvloeden. Wanneer men erg veel bijwerkingen ervaart kan dit ervoor zorgen dat een patiënt stopt met het innemen van de medicatie. Als specialist is het belangrijk om met de patiënt het belang van de medicatie te bespreken. Wellicht is het zinvol om een ander medicijn te proberen die andere bijwerkingen of minder bijwerkingen heeft voor de patiënt.

 

Medicatie	Bijwerkingen
Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI)	Veelvoorkomend: - maag-darmklachten (diarree, braken, obstipatie en misselijkheid) - seksuele dysfunctie (erectie-/ejaculatiestoornis, anorgasmie (onvermogen om orgasme te bereiken), verminderd libido en een vertraagd orgasme) - centrale bijwerkingen (toegenomen angst, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, rusteloosheid en agitatie (onrustige bewegingen)) - autonome effecten (zweten en een droge mond) - onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken van de medicatie (nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid, misselijkheid en duizeligheid)   Toevoegend, is het mogelijk dat bij het starten van de medicatie de angst en/of depressieve klachten eerst tijdelijk toenemen. De kans op suïcide kan (verder) toenemen tijdens de behandeling en kort na het stoppen van het innemen van de medicatie [57].
Niet-selectieve serotonine-heropnammeremmers (duloxetine)	Zeer veelvoorkomend: - misselijkheid - slaperigheid - hoofdpijn - een droge mond [58]
Benzodiazepine agonisten	Veelvoorkomend: - vermoeidheid, slaperigheid/sufheid overdag, verminderde alertheid, verwardheid en desoriëntatie (vooral bij ouderen) - duizeligheid, spierverslapping, ongunstige effecten op de psychomotoriek - anterograde amnesie (onvermogen om nieuwe herinneringen te vormen) - onthoudingsverschijnselen en afhankelijkheid - rusteloosheid, prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen, agressie - halllucinaties en psychosen (vooral bij ouderen en kinderen) - afname van de diepe slaap en de REM-slaap, nachtmerries [59]
Tricyclische antidepressiva (TCA)	Veelvoorkomend: - maag-darmklachten - droge mond - verwardheid bij ouderen - urineretentie (urine hoopt zich op in de blaas) - accomodatiestoornis (moeite met voorwerpen van dichtbij scherp te zien)  - gewichtstoename - sedatie (verlaging in het bewustzijn) - lage bloeddruk - seksuele disfunctie  - onthoudingsverschijnselen (bijvoorbeeld slapeloosheid en angst) bij het plotseling staken van de medicatie [61]
Bètablokker (propranolol)	Veelvoorkomend: - bradycardie (hartkloppingen) - slaapstoornissen, nachtmerries - benauwdheid - vermoeidheid - traagheid - het fenomeen van Raynaud (bloedtoevoer naar vingers of tenen stopt) en koude voeten en handen [63]
Anti-epileptica (pregabaline)	Veelvoorkomend: - hoofdpijn - duizeligheid - slaperigheid [65]
Buspiron	Veelvoorkomend: - licht gevoel in het hoofd - hoofdpijn - duizeligheid - sufheid en slaperigheid [67]    Deze komen vooral de eerste dagen na het starten met de medicatie voor. Bijwerkingen die ook kunnen voorkomen zijn: zweten, misselijkheid, droge mond en rusteloosheid [68].

Tabel 2: Medicatie angst met bijwerkingen

Gemaakt door: L. van den Bogaart (copyright free)

 

 

 

   

3.     Astrocytaire hersentumor en angst

3.1     Medicatie-interacties van tumormedicatie en angstmedicatie

Wanneer een hersentumor-patiënt te maken krijgt met angstklachten/een angststoornis veroorzaakt door een tumor drukkend tegen bepaalde delen van de hersenen of door psychologische problemen, kan deze persoon zowel voor de tumor als voor de angstklachten medicatie krijgen. Zoals eerder vermeld in deel 2 van deze WIKI, is het niet gebruikelijk om direct medicatie voor te schrijven bij angstklachten. Wanneer er wel wordt gekozen om de angstklachten van de patiënt met medicatie te behandelen is het belangrijk om te weten of er interacties kunnen plaatsvinden tussen angstmedicatie en de medicatie voor de hersentumor. Onderzoek van Arnold et al. (2008) laat zien dat 31% van de hersentumorpatiënten met een gegeneraliseerde angststoornis gebruik maakt van medicatie tegen de angstklachten [53]. De vraag is dus of het nemen van medicatie tegen de tumor en het nemen van medicatie tegen angstklachten/angststoornissen kan interacteren met elkaar.

 

Zoals al eerder beschreven kan een hersentumor op verschillende manieren worden behandeld. De tumor kan chirurgisch worden verwijderd en/of chemotherapie kan worden ingezet als medicatie. De vorm van chemotherapie die het meest wordt gebruikt bij patiënten met een hersentumor is temozolomide (Temodal) [19]. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas bestaan er geen interacties tussen temozolomide (Temodal) en angstmedicatie [69]. Een andere vorm van chemotherapie die wordt gebruikt bij patiënten met een hersentumor is PCV, wat bestaat uit: procarbazine (Mutalane), lomustine (CeeNU, CCNU) en vincristine (Oncovin) [23,70]. Hierbij wordt geadviseerd om de dosering van verschillende stoffen, waaronder antidepressiva, te verlagen, omdat procarbazine (Mutalane) de werking van antidepressiva kan versterken [71]. Het nadelige effect hiervan is dat er een grotere kans is op bijwerkingen. De versterkende werking van procarbazine wordt weergegeven in Figuur 3. Voorbeelden van antidepressiva die worden ingezet in de behandeling van angststoornissen zijn SSRI’s en TCA’s. 

 

 

 

Figuur 3: Versterkend effect van procarbazine (Mutalane) op antidepressiva 

Gemaakt door L. van den Bogaart (copyright free)

Procarbazine (Mutalane) kan de werking van antidepressiva versterken, waardoor wordt geadviseerd de dosis van antidepressiva te verlagen wanneer deze tegelijkertijd met chemotherapie bestaande uit procarbazine (Mutalane) wordt gebruikt. 

 

Rosetti, Frasnelli, Tesei, Zoli en Conti (2006) vonden in hun onderzoek dat paroxetine (SSRI) een cytotoxisch (celdodend) effect had op kankercellen. Dit is in vitro onderzocht. In vitro betekent dat het in glas of in reageerbuizen in een laboratorium en dus buiten het menselijk lichaam is onderzocht. Paroxetine is (nog) niet toepasbaar als een mogelijke kankertherapie, omdat deze SSRI pas een cytotoxisch effect heeft bij hele hoge concentraties. De concentraties gegeven aan de kankercellen in vitro waren heel hoog vergeleken met de concentraties die normaal gesproken worden gegeven aan mensen die dit nemen tegen bijvoorbeeld een depressie of angst. Experimenten in vivo (in een levend menselijk lichaam) moeten de mogelijke effecitviteit en toxiciteit van paroxetine aantonen. Daarnaast toonde dit onderzoek aan dat venlafaxine (remt norepinefrine en dopamine transporters) geen cytotoxisch effect had op kankercellen [72].

 

Toevoegend hieraan, toonden Levkovitz, Gil-Ad, Zeldich, Dayag en Weizman (2005) aan dat bepaalde antidepressiva, namelijk twee SSRI’s (paroxetine en fluoxetine) en één TCA (clomipramine), specifiek zorgden voor apoptose (celdood) van neuronale- en gliacellijnen. Twee andere antidepressiva, imipramine en mianserin, zorgden niet voor deze celdood. Kankercellen hadden een hogere gevoeligheid voor paroxetine, fluoxetine en clomipramine, in vergelijking met hersenweefsel. Dit suggereert dat er mogelijk gebruik zou kunnen worden gemaakt van deze middelen bij het behandelen van hersentumoren. Maar zoals eerder onderzoek aangeeft, zal er toekomstig onderzoek moeten worden gedaan naar hoe deze medicijnen effect hebben in vivo [73].

 

 

 

3.2     De rol van geslacht in astrocytaire tumoren, angst en angstmedicatie

 

Onderzoek wijst uit dat astrocytaire tumoren vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen [10]. Dit kan verklaard worden doordat kanker over het algemeen vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Vrouwen hebben namelijk meer beschermende genen dan mannen, zie Tabel 3 [74].

Tabel 3: Kans op astrocytaire hersentumor

Gemaakt door A. Vergeest (copyright free)

 

Wanneer vrouwen echter toch een astrocytaire tumor ontwikkelen, blijkt uit onderzoek dat vrouwen kwetsbaarder zijn om angstklachten te ontwikkelen dan mannen [46]. In principe kan iedereen een astrocytaire tumor ontwikkelen. In een algemene populatie is het zo dat vrouwen vaker angstklachten ervaren dan mannen. Vrouwen hebben twee keer zoveel kans om een angststoornis te ontwikkelen dan mannen. Dit komt doordat de amygdala bij vrouwen sterker reageert op prikkels dan bij mannen [75]. De amygdala is een belangrijk hersengebied en is verantwoordelijk voor het verwerken van emoties. Bepaalde emotionele prikkels worden door vrouwen als heviger, en dus angstiger, ervaren dan mannen, wat de kans vergroot op het ontwikkelen van een angststoornis, zie Tabel 4 [76].

 

Tabel 4: Angst en reactie amygdala

Gemaakt door A. Vergeest (copyright free)

 

Ook speelt het geslacht een rol in de effecten en bijwerkingen van medicatie tegen angstproblematiek. Vrouwen zijn gevoeliger voor veel medicatie als gevolg van bepaalde hormonen, hun lichaamssamenstelling en metabolisme. SSRI antidepressiva is bijvoorbeeld veel effectiever bij vrouwen dan bij mannen en vrouwen hebben een veel lagere dosis nodig dan mannen [77].

     Dit kan verklaard worden doordat de zuurgraad van de maag van vrouwen lager is, waardoor de effecten van angstmedicatie sneller en krachtiger ervaren worden. Maar hierdoor is een standaarddosis bij vrouwen ook sneller giftig dan bij mannen. Daarnaast filtert de nier bij mannen giftige stoffen sneller uit het lichaam. Het is bij vrouwen dus belangrijk dat zij langer wachten tot zij de tweede dosis medicatie nemen [77]. Dit is vooral van belang bij benzodiazepines, zoals oxazepam. Een overdosis oxazepam kan leiden tot vervelende klachten als slaperigheid en verwardheid. In het ergste geval krijgen mensen last van coördinatiestoornissen, een verlaagde bloeddruk, verslapte spieren en dus ook problemen met de ademhalingsspieren. Echter leidt een overdosis oxazepam zelden tot coma of de dood [78].

 

Daarnaast hebben vrouwen over het algemeen meer lichaamsvet dan mannen, wat leidt tot minder bindingscapaciteit, waardoor medicatie langer in het systeem blijft en zo eerder kan leiden tot vergiftiging en vervelende bijwerkingen bij een lage dosis. Dit is bijvoorbeeld het geval bij SSRI, welke bij vrouwen veel langer in het lichaam blijft [77]. Daarnaast wordt er een verschil gevonden in de bijwerkingen van de medicatie. Om redenen hierboven beschreven ervaren vrouwen 50 tot 70% meer bijwerkingen dan mannen, zie Tabel 5 [79].

 

 

 Tabel 5: Biologische verschillen tussen man en vrouw

Gemaakt door A. Vergeest (copyright free)

 

In de praktijk is het dus van belang te kijken naar de effecten van het geslacht van de patiënt. Mannen en vrouwen hebben als gevolg van genen, lichaamssamenstelling, metabolisme en hersenmechanismen een verschillend risico wat betreft de ontwikkeling van een astrocytaire tumor, de ontwikkeling van angst en wat betreft effecten van medicatie. 

     Waar mannen vaker te maken krijgen met een astrocytaire tumor, zijn vrouwen met een astrocytaire tumor angstiger. Echter, vrouwen reageren ook weer beter op een kleinere hoeveelheid angstmedicatie, waardoor de angst beter te behandelen lijkt dan bij mannen. Daarentegen ervaren vrouwen ook weer meer nadelige effecten van medicatie. Geconcludeerd kan worden dat het van belang is om bij iedere patiënt te kijken wat de beste behandeling is voor die specifieke patiënt. Hierbij moet de invloed van geslacht zeker niet onderschat worden. 

 

 

 

3.3     De rol van dopamine in astrocytaire tumoren en angst

Zoals eerder beschreven kan het hebben van een astrocytaire tumor leiden tot angstklachten [4]. Zowel de diagnose als het traject daarna wordt door 13% tot 30% van de patiënten ervaren als angstig. Een mogelijk onderliggend mechanisme is stress. Er is namelijk een sterke relatie gevonden tussen angst en stressproblematiek [80].

Uit onderzoek gedaan bij muizen blijkt dat het langdurig ervaren van angst en stress kan leiden tot het verminderen van D2-receptoren [81]. Een D2-receptor is een van de vijf subtype dopaminereceptoren, verantwoordelijk voor de binding van dopamine aan een cel [82]. Dopamine is een van de belangrijkste neurotransmitters, die onder meer een rol speelt in het beloningssysteem. Te veel dopamine kan leiden tot schizofrene symptomen zoals wanen en hallucinaties, terwijl een tekort Parkinson-achtige verschijnselen oplevert zoals trillen in rust, stijfheid en trager bewegen.

In onderzoek bij mensen wordt gevonden dat de hoeveelheid dopamine receptoren beïnvloed kan worden door factoren van buitenaf, zoals angst en stress. Zo ontwikkelen schizofrene symptomen zich, doordat er meer dopamine in de synaptische spleet blijft, als gevolg van vermindering van D2-receptoren [83].

 

Echter, in het onderzoek van Peters et al. (2019) wordt gevonden dat een overexpressie van D2-receptoren kan zorgen voor een remming van de groei van een astrocytaire tumor. Dit werd gevonden in 13% van de astrocytaire tumoren [84]. Specifiek vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen wat de rol van dopamine is in astrocytaire tumoren en angstproblematiek, en wat de rol van angst is in de ontwikkeling van een astrocytaire tumor. Wanneer het namelijk zo is dat angst leidt tot minder D2-receptoren, terwijl een overexpressie van D2-receptoren mogelijk voordelig is voor het inhiberen van de groei, kan het van belang zijn vroeg in te spelen op de angstproblematiek door middel van behandeling of medicatie. Dit is echter uiterst speculatief en hier zijn veel meer processen bij betrokken, maar daarom niet minder interessant en waardevol voor hersentumorpatiënten met angstklachten.

 

 

 

3.4     Het verband tussen tumorgraad en mate van angst

Zoals al eerder beschreven bleek uit het onderzoek van Arnold et al. (2008) dat hersentumorpatiënten met een lagere tumorgraad (graad 1 of 2) meer angst rapporteren in vergelijking met patiënten met een hogere tumorgraad (graad 3 of 4) [53]. Er lijkt dus een verband te bestaan tussen de tumorgraad van de hersentumor en de mate van angst die een patiënt ervaart. Hoe hoger de tumorgraad, hoe minder kans op angstklachten. In dit onderzoek van Arnold et. al (2008) is echter geen rekening gehouden met de invloed van neurocognitieve beperkingen op het bewustzijn van ziektestatus en/of het concept van ziekte gerelateerde mortaliteit. Dit zijn factoren die mogelijk een grote impact hebben op de ontwikkeling van angstklachten. Daarom is het in vervolgonderzoek belangrijk om, naast een standaard assessment, ook een heteroanamnese uit te voeren. Op deze manier kan via familieleden en verzorgers van de patiënt meer informatie verkregen worden en beter ingeschat worden welke rol de neurocognitieve beperking speelt [53].

 

Het verband tussen de tumorgraad en angst is ook onderzocht door Ruis et al. (2017). Zij vonden in tegenstelling tot Arnold et al. (2008) dat de tumorgraad geen invloed heeft op de mate van angst. In dit onderzoek gaat het echter specifiek over preoperatieve angst, niet over angst in het algemeen [85]. Gezien de tegenstrijdige resultaten is vervolgonderzoek nodig om te kijken wat het werkelijke verband is tussen de tumorgraad en angst. Er is wel onderzoek naar verschillende mogelijke onderliggende mechanismen gedaan.

 

Zo lijkt voorspelbaarheid een belangrijk begrip te zijn in relatie tot angst. Uit onderzoek van Díaz et. al (2009) blijkt dat angst toeneemt, wanneer gebeurtenissen onvoorspelbaar zijn. Angst bij mensen met een hersentumor blijkt gerelateerd aan of de operatie succesvol gaat zijn of niet en of de tumor daarna wel of niet terug groeit [44]. Het geven van voldoende informatie aan patiënten verhoogt het gevoel van controle dat ze over hun ziekte hebben. Hierdoor nemen angstgevoelens af en wordt het lijden verminderd. Communicatie en aanpassing aan de behoeften van een patiënt is daarom van groot belang bij de behandeling van een hersentumor [86]. Zo blijkt dat hoe meer een patiënt met een hoge graad hersentumor wilt weten over zijn aandoening, hoe minder angstklachten die patiënt ervaart. Daarnaast blijkt begrip van de informatie van de arts ook een rol te spelen in de vermindering van angst. Dit betekent dat hoe beter een patiënt begrijpt wat de arts vertelt, hoe lager de angstklachten zijn. Hierin speelt tevredenheid ook nog een rol. Wanneer een patiënt tevreden is over de verkregen informatie, verlaagt dit ook de angstklachten. Een op de vijf kankerpatiënten ervaart echter ontevredenheid wat betreft de informatie verkregen van een arts [86]. Daarnaast geeft 15% van de patiënten aan dat zij geen eenduidige informatie hebben gekregen van hun hulpverleners, wat de kans op angst ook weer laat toenemen [87]. 

 

Geconcludeerd wordt dat zowel voorspelbaarheid van het ziektebeloop/de behandeling als tevredenheid over de communicatie met de arts gerelateerd zijn aan de mate van angst die door de hersentumorpatiënt ervaren wordt. Mogelijk is de mate van voorspelbaarheid en tevredenheid over de arts hoger bij hersentumorpatiënten met een tumor van graad 3 of 4, dan bij patiënten met een tumor van graad 1 of 2. Speculatief zou een verklaring hiervoor kunnen zijn dat bij een tumor met graad 1 of 2, nog meer onduidelijkheden en onzekerheden zijn. Is er een operatie mogelijk? Kan de tumor verwijderd worden of niet? Zijn er uitzaaiingen? Kan de patiënt nog genezen worden? Bij een graad 3 of 4 tumor daarentegen is de mate van voorspelbaarheid meestal hoger. Hier is bijvoorbeeld al vrij snel na het krijgen van de diagnose duidelijk dat de tumor niet te behandelen is of dat iemand zal overlijden aan de aandoening. Ook kan een arts minder eenduidige en bevredigende informatie verstrekken wanneer de prognose onzeker is, wat de tevredenheid over de verkregen informatie kan verlagen en zo de angst kan laten toenemen. Mogelijk verklaart dit deels de verschillen in hoeveelheid angst per tumorgraad. Al met al bestaat er nog veel onduidelijkheid over het (mogelijke) verband tussen de tumorgraad van een hersentumor en de mate van angst en de onderliggende mechanismen die hierbij een rol spelen. Vervolgonderzoek is nodig om hier uitsluitsel over te geven.

 

 

 

3.5     Angst een indicatie voor een hersentumor?

Chasin Mizrahi was een normale 12-jarige jongen toen hij uit het niets paniekaanvallen en angst begon te ervaren. Dokters en psychologen diagnosticeerden hem met een angststoornis met herhalende paniekaanvallen. Deze angst en paniekaanvallen kwamen voor hem erg plotseling en hadden geen duidelijke oorzaak. Chasin kreeg hiervoor therapie, om de angst en paniek aan te pakken. Helaas was dit zonder resultaat. Tijdens de therapie werd duidelijk dat er voor Chasin geen échte reden aan te wijzen viel voor zijn paniekaanvallen. De psycholoog concludeerde hieruit dat Chasin zijn gevoelens onderdrukte waardoor hij zich er niet bewust van was dat hij erg angstig was. 

     Uiteindelijk was het Chasin’s moeder die voelde dat er iets niet goed was. Dit paste niet bij haar zoon. Zes jaar na de aanvang van de angst en paniek werd na een MRI-scan duidelijk dat Chasin een tumor had die op zijn temporale kwab (nabij de hippocampus en amygdala) drukte. Chasin bleek een hersentumor te hebben (een ganglioglioom) en deze is operationeel verwijderd. Een ganglioglioom is een zeldzame hersentumor en komt het meest voor bij kinderen en jongvolwassenen. Gangliogliomen ontstaan net zoals astrocytaire tumoren ook vanuit gliacellen maar zijn vaak goedaardig en verspreiden zich niet naar omliggend weefsel, waardoor ze goed te verwijderen zijn [88]. Uiteindelijk zijn de angstklachten en paniekaanvallen gestopt na het verwijderen van de tumor en werd Chasin weer helemaal de oude [89].

 

Waarom is dit verhaal relevant?

Als (medisch) psycholoog komen er regelmatig patiënten met angstklachten en paniekaanvallen. Het is daarom cruciaal om hier veel kennis over te hebben. Natuurlijk is dit verhaal van Chasin een uniek verhaal en komt dit niet elke dag voor. Het is belangrijk om er bewust van te zijn als iemand zich meldt met een angststoornis, die niet of nauwelijks te verklaren of begrijpen valt, er neurologisch mogelijk iets aan de hand kan zijn. Oplettendheid en kennis op dit gebied kan zorgen voor een snellere diagnose en mogelijk daardoor een betere prognose van een hersentumor. 

     Chasin’s arts wist meteen dat er iets aan de hand was, de paniekaanvallen waren namelijk heel erg voorspelbaar qua timing. Chasin’s aanvallen traden namelijk 3 keer per maand op. Dit lijkt meer op “seizure activity” dan op angst [90]. Daarom is het erg belangrijk om de symptomen goed uit te vragen en in kaart te brengen. Seizure activity of ookwel epileptische aanvallen zijn een van de symptomen van een hersentumor zoals vermeld in deel 1. Bij een epileptische aanval denkt men al snel aan bewusteloosheid en schokkende bewegingen van armen en benen, maar dit hoeft dus niet het geval te zijn. Bij Chasin presenteerde de epileptische activiteit zich als paniek en angst. Chasin is daarmee een goed voorbeeld waarbij een van de symptomen van een hersentumor zich presenteerde als een psychologische aandoening. 

 

Hoe kan het dan dat de tumor van Chasin resulteerde in angst en paniek? 

Dat hersentumoren kunnen leiden tot psychiatrische symptomen is niet nieuw. Zo'n 35 jaar geleden kwam al uit onderzoek van Uribe (1986) naar voren dat psychiatrische symptomen kunnen duiden op de aanwezigheid van een hersentumor [91]. Vandaag de dag wordt deze relatie nog steeds gevonden [92,93]. Uribe concludeerde uit zijn onderzoek dat affectieve en schizofrenie-achtige psychoses gerelateerd zijn aan de linker- én rechterhemisfeer en dat de temporaalkwab vooral gerelateerd is aan symptomen van depressie. 

     In het geval van Chasin zorgde de tumor bij de temporaalkwab juist voor angst en paniek, hoe kan dit dan? De temporaalkwab is ook geassocieerd met paniekaanvallen. Uit een case report uit 2017 blijkt dat de temporaalkwab erg belangrijk is bij paniekaanvallen [94]. In dit onderzoek resulteerde het succesvol verwijderen van een hersentumor in de linker temporaalkwab in terugkerende paniekaanvallen. De patiënt had voor de operatie nog nooit eerder last gehad van deze aanvallen. Bij deze chirurgische ingreep zijn delen van de hippocampus en amygdala verwijderd, wat suggereert dat deze structuren belangrijk zijn voor het ontstaan van paniekaanvallen. De hippocampus is vooral betrokken bij het expliciet en episodisch geheugen. Daarnaast is de amygdala het emotiecentrum van het brein en verantwoordelijk voor de verwerking van prikkels, emoties en de regulatie van angst. Tijdens emotionele reacties interacteren de amygdala en hippocampus nauw om de emotie om te zetten in verschillende uitkomsten. Een tumor in de temporaalkwab (nabij de amygdala en hippocampus) en/of het verwijderen van deze tumor kan de functie en de interactie van deze twee structuren zodanig beïnvloeden dat symptomen zoals kortademigheid, plotselinge hartkloppingen en gevoelens van angst ontstaan [95]. Deze combinatie van symptomen wordt dan onterecht gediagnosticeerd als een angststoornis of paniekaanval [96,97].

 

De locatie van de tumor is dus erg van belang. Hier zien we namelijk een voorbeeld van een hersentumor die tegen de amygdala en hippocampus aan drukt wat kan zorgen voor angst en paniek. Het (deels) verwijderen van deze structuren middels een operatie kan deze symptomen ook veroorzaken. Het blijkt dus twee kanten op te kunnen gaan: spontane terugkerende angst en paniek kunnen duiden op een hersentumor, maar ook het verwijderen ervan kan leiden tot deze symptomen.

     Uit onderzoek blijkt dat een tumor in de rechter hemisfeer geassocieerd is met meer angstklachten dan een tumor in de linker hemisfeer [98]. Éen jaar na de resectie van deze rechter hemisfeer hersentumor daalde de angst significant. Maar de angstklachten van de personen met een hersentumor in de linker hemisfeer namen niet af na de resectie. Dit suggereert dat een operatie aan de linker hemisfeer kan resulteren in een andere uitkomst dan een operatie aan de rechter hemisfeer met betrekking tot de angstklachten. 

 

Conclusie:

Het belangrijkste inzicht dat relevant is voor de praktijk is dat verschillende neurologische aandoeningen (zoals hier een hersentumor) zich kunnen presenteren als een psychologische aandoening (zoals hier herhaalde paniekaanvallen). De symptomen die ontstaan als gevolg van een hersentumor kunnen erg veel lijken op de symptomen van bijvoorbeeld een paniekaanval, dus het is lastig om deze twee te onderscheiden.

 

Verdenking van hersentumor bij aanwezigheid van angstsymptomen/paniekaanvallen als:

- Symptomen spontaan ontstaan.

- De aanvallen voorspelbaar en consistent in duur zijn.

- Er resistentie anxiolytica/antidepressiva optreedt [88].

 

Is er sprake van een of meerdere van bovenstaande, overweeg dan om neuroimaging (MRI- en/of CT-scan) te laten uitvoeren. Tot slot is het belangrijkste dat indien er sprake is van een hersentumor de diagnose zo snel mogelijk gesteld wordt om de prognose en kwaliteit van leven te verbeteren.

 

 

 

3.6     Pediatrische hersentumoren en gevolgen

Bij kinderen staan hersentumoren op de tweede plaats van de meest voorkomende vormen van kanker [99]. Per jaar krijgen ongeveer 600 kinderen de diagnose kanker, waarvan ongeveer 120 een hersentumor. Hoewel het aantal kinderen dat een hersentumor krijgt een klein deel is van het totale aantal kinderen die kanker krijgt, is het aantal kinderen dat per jaar een hersentumor krijgt laag vergeleken met het totaal aantal diagnoses van hersentumoren onder alle leeftijdsgroepen. Van alle patiënten met hersentumoren, is namelijk nog geen 8% onder de 18 jaar. 

     Daarnaast is bij kinderen met hersentumoren de mortaliteit lager dan bij volwassenen. Tegenwoordig leeft ongeveer 66% van alle pediatrische patiënten met hersentumoren nog tot in de volwassenheid [100]. Echter, patiënten die een hersentumoren hadden toen ze kind waren, ervaren meer ongemakken in de volwassenheid dan patiënten die in de kindertijd andere vormen van pediatrische kankers hebben gehad. Dit komt door neurologische schade aan de hersenen die nog volop in ontwikkeling zijn, veroorzaakt door de tumor zelf, door het verwijderen van de tumor en door de late gevolgen van chemo- en radiotherapie. Een voorbeeld hiervan, uit een review van Turner, Rey-Casserly, Liptak, en Chordas (2009), is schade aan het endocriene systeem, waardoor verstoringen zich kunnen voordoen in paden van verschillende hormonen, zoals een tekort aan het groeihormoon en een vermindering in hoeveelheid schildklierhormoon [100]. Andere voorbeelden van gevolgen van radiotherapie zijn dat dit enige mate van langdurige alopecia (haaraandoening waarbij je gedeeltelijk kaal wordt) en veranderingen in de structuur van de schedel kan veroorzaken. Ook blijkt uit de review van Turner et al. (2009) dat de hersentumor zelf, het verwijderen van de tumor en de behandeling voor de hersentumor de normale ontwikkeling van de hersenen kan verstoren, wat kan leiden tot neurocognitieve tekorten [100]. Deze neurocognitieve tekorten kunnen variëren van matige leerproblemen tot ernstige limitaties in de intelligentie en kwaliteit van leven. Uit een review van Ullrich en Embry (2012) blijkt dat 40 tot 100% van de personen die een pediatrische hersentumor hebben overleefd, problemen hebben met het cognitief functioneren [101].

     Bovendien toont onderzoek aan dat patiënten met een pediatrische hersentumor in de volwassenheid een acht keer hogere kans hebben op ernstige chronische gezondheidsproblemen, als gevolg van de hersentumor en het behandelen hiervan, vergeleken met hun broers en zussen [102]. Voorbeelden van deze ernstige chronische gezondheidsproblemen zijn het krijgen van een hartaanval, hartfalen, terugkerende kanker, cognitieve dysfunctie en het falen van geslachtsklieren. Kortom, het krijgen van een hersentumor op een jonge leeftijd heeft gevolgen gedurende het hele leven. Dit kan mogelijk onderschat worden, omdat mensen denken dat kanker behandeld wordt en dat de patiënt daarmee genezen is. Daarentegen blijkt het dus dat de behandeling behoorlijk wat schade kan veroorzaken. 

Naast dat een hersentumor in de kinderleeftijd kan zorgen voor fysieke gezondheidsproblemen in de volwassenheid, heeft het ook verschillende psychosociale gevolgen [100]. Een voorbeeld hiervan is het fysieke uiterlijk, wat voor adolescenten erg belangrijk is. Wanneer zij nog leven tijdens de adolescentie, zullen ze steeds meer beseffen dat hun fysieke uiterlijk verschilt van leeftijdsgenoten als gevolg van bijvoorbeeld operaties of bestralingen. Dit kan zorgen voor psychologische stress. Mensen die een pediatrische hersentumor hebben overleefd, hebben een hoger risico op psychologische stress, waaronder depressie, sociaal isolement en angst [100]. Hieraan toegevoegd voorspelt psychologische stress negatieve gezondheidsgedragingen zoals roken, alcoholgebruik, vermoeidheid en verstoorde slaap [103].

     Daarnaast toont onderzoek aan dat mensen die een pediatrische astrocytoom hebben overleefd, vergeleken met broers en zussen, een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven rapporteren binnen het domein van de geestelijke gezondheid [103]. 

Angst is één van de meest voorkomende lange termijn uitkomsten in volwassenen die een pediatrische hersentumor hebben overleefd [104]. Onderzoek toont aan dat pediatrische hersentumor overlevenden in de volwassenheid een 20% hogere kans hebben op angst vergeleken met gezonde volwassenen. Bovendien is het zo dat de pediatrische hersentumor overlevenden die craniële radiotherapie ondergaan hebben, het hoogste risico hebben op de ontwikkeling van angst, in vergelijking tot overlevenden van andere pediatrische maligniteiten. Er lijkt dus een verband te bestaan tussen de behandeling van pediatrische hersentumoren en de late gevolgen die pediatrische hersentumor overlevenden ervaren, waarbij angst een belangrijke psychologische uitkomst lijkt te zijn [104].

     Tevens lijkt er een verband te bestaan tussen het krijgen van een recidief (een terugkerende hersentumor) en angst. Onderzoek toont namelijk aan dat pediatrische hersentumor overlevenden die een recidief hebben gekregen, een hoger risico hadden op symptomen van angst [105]. Dit verhoogde risico was er ook nog jaren nadat het recidief succesvol was behandeld. Bovendien toont onderzoek aan dat late effecten die worden ervaren door pediatrische hersentumor overlevenden niet alleen psychologische stress veroorzaken bij de overlevenden zelf, maar ook bij de ouders, broers en zussen van deze persoon [106]. 

     Er is echter nog veel onduidelijkheid over hoe de relatie tussen angst en het overleven van een pediatrische hersentumor nu precies in elkaar zit [107]. Meer onderzoek is nodig naar hoe de angst zich uit, wat het effect op de kwaliteit van leven is en welke interventies hier positief aan kunnen bijdragen. Wat wel duidelijk is, is dat angst een veelvoorkomende lange termijn uitkomst is in pediatrische hersentumor overlevenden [104]. Dit benadrukt dat het belangrijk is dat psychologen de literatuur over kinderen met kanker en hun families nauwkeurig kennen en deze kunnen vertalen in effectieve en toepasbare behandelingen [108]. Het is belangrijk voor pediatrische hersentumor overlevenden, vooral voor degenen met de ervaring van een recidief, dat er onderzoek komt naar interventies om de veelvoorkomende angst te behandelen, zowel voor de overlevenden zelf als voor hun familie, gedurende en na het behandelingstraject. 

 

 

 

 

4.     Conclusie

Astrocytaire tumoren zijn de meest voorkomende type hersentumoren. De behandeling van de astrocytaire tumor is afhankelijk van meerdere factoren zoals leeftijd en gezondheid van de patiënt, tumorgraad en locatie (en daarmee de operabiliteit). De behandeling kan bestaan uit het verwijderen van de tumor, ook wel craniotomie genoemd, bestraling en/of chemotherapie. Naast de behandeling voor de tumor zelf heeft de patiënt vaak nog andere medicatie. Deze medicatie pakt de symptomen van de hersentumor aan zoals misselijkheid of duizeligheid, maar kan ook helpen tegen de bijwerkingen van de chemotherapie. 

 

In deze WIKI lag de focus op de angstklachten die samen kunnen gaan met het hebben van een astrocytaire tumor. Een groot deel van de patiënten met een astrocytaire tumor ervaart namelijk angstklachten. Dit kan voorkomen bij de diagnose, tijdens de behandeling, maar ook na afloop van behandeling. Onzekerheid en onvoorspelbaarheid spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van angst. Dit zijn zaken die bij een astrocytaire tumor, vanwege het onzekere beloop, vaak spelen. Echter, het is moeilijk onderscheiden waar de grens ligt tussen normale angst als reactie op een dreigende situatie, namelijk de hersentumor, en pathologische angst. Zaken als geslacht en psychiatrische geschiedenis lijken een significante voorspeller te zijn van angstklachten. Ook de graad van de tumor lijkt in enkele onderzoeken een rol te spelen. Er is geen bewijs dat angst de prognose van de astrocytaire tumor beïnvloedt en over het beloop van angst bij hersentumorpatiënten is geen eenduidigheid. Angstklachten kunnen worden verminderd door middel van gedragstherapie en medicatie.

 

In deel drie wordt bekeken wat de interactie is tussen verschillende angstmedicatie en de behandeling en medicatie van de tumor zelf. In sommige gevallen interacteren deze twee niet, maar in andere gevallen kan een bepaald type chemotherapie de werking van antidepressiva versterken of kan antidepressiva invloed hebben op celdood van kankercellen. Daarnaast is in deel drie dieper ingegaan op de rol van geslacht bij zowel astrocytaire tumoren, angst en medicatie. Het is van belang om in de praktijk de effecten van het geslacht van de patiënt niet te onderschatten. Mannen en vrouwen hebben als gevolg van genen, lichaamssamenstelling, metabolisme en hersenmechanismen een verschillend risico wat betreft de ontwikkeling van een astrocytaire tumor, de ontwikkeling van angst en de werking van medicatie.

     Vervolgens is er gekeken naar twee mogelijke mechanismen tussen angst en hersentumoren. Als eerste is gekeken naar wat de rol van dopamine kan zijn in de ontwikkeling van astrocytaire tumoren en angst. Speculatief gezien kan een vermindering van D2-receptoren als gevolg van angst, nadelige effecten hebben op de groei van de tumor, aangezien een overexpressie kan leiden tot inhibitie van de groei.

     Ook is er gespeculeerd over het verband tussen de tumorgraad en de mate van angst. In een onderzoek werd namelijk gevonden dat een lagere tumorgraad leidt tot meer angst. Mogelijk zou dit verklaard kunnen worden door een lagere mate van voorspelbaarheid, duidelijkheid van gekregen informatie en tevredenheid over deze informatie bij een lagere graad hersentumor. Bij een hogere graad is het beloop vaak duidelijker, aangezien de overlevingskans en behandelmogelijkheden beperkt zijn. Echter geven onderzoeken geen eenduidige conclusies en is vervolgonderzoek van belang.

     Daarnaast is er aan de hand van een casus over een jongen, gediagnosticeerd met een angststoornis met paniekaanvallen, gekeken naar hoe verschillende neurologische aandoeningen zich kunnen presenteren als een psychologische aandoening. Deze jongen bleek namelijk een hersentumor te hebben, die zich presenteerde als een angststoornis en paniekaanvallen. De symptomen die ontstaan als gevolg van een hersentumor kunnen namelijk erg veel lijken op de symptomen van bijvoorbeeld een paniekaanval. Voor de praktijk is het relevant om hier altijd bedacht op te zijn en bij spontaan optreden, voorspelbare en consistente aanvallen en resistentie tegen anxiolytica en antidepressiva altijd een MRI- of CT-scan te overwegen. Als laatste is gekeken naar wat de invloed is van het hebben van een astrocytaire hersentumor in de kindertijd. Hieruit bleek dat het hebben van een pediatrische hersentumor leidt tot verschillende fysiologische en psychologische gevolgen, met angst als een van de belangrijkste uitkomsten.

 

Vanuit deze WIKI kan geconcludeerd worden dat de combinatie astrocytaire tumor en angst relatief weinig onderzocht is, maar daarom niet minder interessant en relevant is. Er is geprobeerd een zo breed mogelijk beeld te geven van bekende informatie, gecombineerd met speculaties en mogelijkheden voor vervolgonderzoek. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op de werkelijke aantallen wat betreft voorkomen van angst bij hersentumorpatiënten, het beloop van angst bij hersentumor- patiënten, de wisselwerking tussen specifieke angstmedicatie en cytotoxisch effect op kankercellen in vivo, de rol van dopaminereceptoren in angst en astrocytaire tumoren en het verband tussen de tumorgraad en de hoeveelheid angstklachten.

 

Het afsluitende advies aan de lezer is om angst bij patiënten met astrocytaire tumoren niet te onderschatten. Geconcludeerd kan worden dat angst en angstmedicatie, een negatieve invloed hebben op verschillende zaken rondom een astrocytaire tumor. Een correcte diagnose van de angstklachten en een goed passende behandeling, door middel van therapie en soms ook medicatie, kan de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk verbeteren.

 

 

Auteurs

L. van den Bogaart

S. Bron

S. de Leeuw

A. Vergeest

 

April 2020

 

 

Literatuurlijst 

 

1. Hersenstichting. Hersentumor. Geraadpleegd op 27 februari 2020, van https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/hersentumor/

2. Integraal Kankercentrum Nederland. Overleving hersentumoren. Geraadpleegd op 10 maart 2020 van https://www.iknl.nl/nkr-cijfers

3. Integraal Kankercentrum Nederland. Incidentie hersentumoren. Geraadpleegd op 3 maart 2020, van https://www.iknl.nl/nkr-cijfers

4.. KWF Kanker Bestrijding. Angst en emoties na kanker. Geraadpleegd op 27 februari 2020, van https://www.kwf.nl/kanker/gevolgen-van-kanker/angst-en-emoties-na-kanker

5. Herseninstituut. Gliacellen. Geraadpleegd op 28 februari 2020, van https://herseninstituut.nl/brainfacts/gliacellen/

6. Stophersentumoren. Primaire hersentumoren. Geraadpleegd op 27 februari 2020, van https://stophersentumoren.nl/Hersentumoren/primaire-hersentumoren

7. Cancer Research UK. Astrocytoma and Glioblastoma. Geraadpleegd op 10 maart 2020, van https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/brain-tumours/types/astrocytoma-glioblastoma-multiforme

8. Cyberpoli. Wat is een diffuus astrocytoom? Geraadpleegd op 11 maart 2020, van https://www.cyberpoli.nl/hersentumoren/faq/1960

9. Erasmus UMC. Glioblastoom. Geraadpleegd op 8 maart 2020, van https://www.erasmusmc.nl/nl-nl/kankerinstituut/patientenzorg/aandoeningen/glioblastoom

10. Stophersentumoren. Cijfers over hersentumor kanker in Nederland. Geraadpleegd op 1 februari 2020, van https://stophersentumoren.nl/hersentumor-statistieken-incidentie-sterfte-en-behandeling

11. Integraal kankercentrum Nederland. Incidentie hersentumoren. Geraadpleegd op 1 maart 2020, van https://www.iknl.nl/nkr-cijfers

12. Integraal Kankercentrum Nederland. Prevalentie hersentumoren. Geraadpleegd op 27 februari 2020, van https://www.iknl.nl/kankersoorten/hersentumoren/registratie/prevalentie. 

13. Integraal Kankercentrum Nederland. Sterftecijfers hersentumoren. Geraadpleegd op 3 maart 2020, van https://www.iknl.nl/nkr-cijfers

14. Stophersentumoren. Een Astrocytoom glioom hersentumor type. Geraadpleegd op 28 februari 2020, van https://stophersentumoren.nl/Hersentumoren/astrocytoom?gclid=CjwKCAiA7t3yBRADEiwA4GFlI6J2EuM2-i213A8Ehjp2l8fXqY70frqhSNmJF6oFsWiEWn-N3YIiHxoCxK4QAvD_BwE. 

15. Corns, R., Mukherjee, S., Johansen, A., & Sivakumar, G. (2015). 5-aminolevulinic acid guidance during awake craniotomy to maximise extent of safe resection of glioblastoma multiforme. Case Reports, 2015. doi:10.1136/bcr-2014-208575

16. Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Hersenabces. Geraadpleegd op 3 maart 2020, van https://www.nvvn.org/patienteninfo/schedel-en-hersenen/hersenabces/#ontstaan-en-voorkomen  

17. Radboud-UMC. Wat is chemotherapie? Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/behandelingen/chemotherapie-bij-neuskeelholtekanker/wat-is-chemotherapie

18. Stophersentumoren. Vervolg Chemotherapie. Geraadpleegd op 26 februari 2020, van https://stophersentumoren.nl/Primairehersentumoren/Hersentumoren/. Accessed February 

19. Hersentumoren.info. Temozolomide als hersentumor chemo. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://hersentumoren.info/hersentumor/temozolomide-chemotherapie-bij-hersentumor-kind-en-kanker

20. Duwa, R., Emami, F., Lee, S., Jeong, J. H., & Yook, S. (2019). Polymeric and lipid-based drug delivery systems for treatment of glioblastoma multiforme. Journal of Industrial and Engineering Chemistry, 79, 261-273. doi:10.1016/j.jiec.2019.06.050

21. Bijwerkingenbijkanker.nl. Temozolomide. Geraadpleegd op 26 februari 2020, van https://www.bijwerkingenbijkanker.nl/behandelplan/ziekenhuis/1/landelijke_informatie/kankersoort/183/glioom/4814/temozolomide

22.  Ruddy, K., Mayer, E., & Partridge, A. (2009). Patient adherence and persistence with oral anticancer treatment. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 59(1), 56-66.

23. Parasramka, S., Talari, G., Rosenfeld, M., Guo, J., & Villano, J. L. (2017). Procarbazine, lomustine and vincristine for recurrent high‐grade glioma. Cochrane Database Systematic Reviews, (7). doi:10.1002/14651858.CD011773.pub2

24. Drugbank. Lomustine. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.drugbank.ca/drugs/DB01206. 

25. Drugbank. Procarbazine. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.drugbank.ca/drugs/DB01168

26. Drugbank. Vincristine. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.drugbank.ca/drugs/DB00541

27. Hersenstichting. Bestraling bij hersentumoren. Geraadpleegd op 20 maart 2020, van https://www.hersenstichting.nl/behandelingen/bestraling-bij-hersentumoren/

28. UMC Utrecht. Bestraling hersentumor. Geraadpleegd op 20 maart 2020, van https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/behandeling/bestraling-hersentumor

29. Amsterdam UMC. Bestraling bij hersentumoren. Geraadpleegd op 20 maart 2020, van https://www.amc.nl//web/specialismen/radiotherapie/radiotherapie-1/bestraling-bij-hersentumoren.htm

30. Leenders, K. L., Beaney, R. P., Brooks, D. J., Lammertsma, A. A., Heather, J. D., & McKenzie, C. G. (1985). Dexamethasone treatment of brain tumor patients: effects on regional cerebral blood flow, blood volume, and oxygen utilization. Neurology, 35(11), 1610-1610. doi:10.1212/WNL.35.11.1610

31. Hempen, C., Weiss, E., & Hess, C. F. (2002). Dexamethasone treatment in patients with brain metastases and primary brain tumors: do the benefits outweigh the side-effects? Supportive Care in Cancer, 10(4), 322-328. doi:10.1007/s00520-001-0333-0

32. RadboudUMC. Symptoombehandeling met Dexamethason. Geraadpleegd op 2 februari 2020, van https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/behandelingen/symptoombehandeling-met-dexamethason/bijwerkingen

33. Kerrigan, S., & Grant, R. (2011). Antiepileptic drugs for treating seizures in adults with brain tumours. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8). doi:10.1002/14651858.CD008586.pub2

34. Maschio, M., Aguglia, U., Avanzini, G., Banfi, P., Buttinelli, C., Caopvilla, G., … & Dainese, F. (2019). Management of epilepsy in brain tumors. Neurological Sciences, 40(10), 2217-2234. doi:10.1007/s10072-019-04025-9

35. Kris, M. G., Tonato, M., Bria, E., Ballatori, E., Espersen, B., Herrstedt, J., … & Morrow, G. (2011). Consensus recommendations for the prevention of vomiting and nausea following high-emetic-risk chemotherapy. Supportive Care in Cancer, 19(1), 25-32. doi:10.1007/s00520-010-0976-9

36. Hesketh, P. J., Kris, M. G., Basch, E., Bohlke, K., Barbour, S. Y., Clark-Snow, R. A., … & Eng C. (2017). Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology, 35(28), 3240-3261. doi:10.1200/JCO.2017.74.4789

37. Apotheek.nl. Sennosoïden. Geraadpleegd op 5 maart 2020, van https://www.apotheek.nl/medicijnen/sennosiden#belangrijk-om-te-weten-over-sennosiden

38. Apotheek.nl. Omeprazol. Geraadpleegd op 5 maart 2020, van https://www.apotheek.nl/medicijnen/omeprazol#belangrijk-om-te-weten-over-omeprazol

39. Hersentumoren.info. Maagbeschermers bij een hersentumor. Geraadpleegd op 5 maart 2020, van https://hersentumoren.info/zorg/veel-gebruikte-medicijnen-maagbeschermers

40. De Mol, W. (2016). Angststoornissen in de DSM-5. https://www.lumc.nl/sub/3010/att/1336145

41. GGZ Standaarden. Specifieke omschrijving angstklachten en angststoornissen. Geraadpleegd op 17 april 2020, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen/specifieke-omschrijving-angstklachten-en-angststoornissen

42. Hulpgids. Angststoornissen. Geraadpleegd op 17 april 2020, van https://hulpgids.nl/informatie/ziektebeelden/angstoornissen/

43. Szpringer, M., Oledzka, M., & Amann, B. L. (2018). A Non-randomized Controlled Trial of EMDR on Affective Symptoms in Patients With Glioblastoma Multiforme. Frontiers in Psychology, 9, 785. doi:10.3389/fpsyg.2018.00785 

44. Goebel, S., & Mehdorn, H. M. (2013). Development of anxiety and depression in patients with benign intracranial meningiomas: a prospective long-term study. Supportive Care in Cancer 21(5), 1365-1372. doi:10.1007/s00520-012-1675-5

45. Sint Maartenskliniek. Angst voor een operatieve ingreep. Geraadpleegd op 4 maart 2020, van https://www.maartenskliniek.nl/artikelen/angst-voor-een-operatieve-ingreep 

46. Parás-Bravo, P., Paz-Zulueta, M., Boixadera-Planas, E., Fradejas-Sastre, V., Palacios-Cena, D., Fernández-de-las-Penas, C., & Alonso-Blanco, C. (2020). Cancer patients and anxiety: a gender perspective. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(4), 1302. doi:10.3390/ijerph17041302

47. Pringle, A. M., Taylor, R., & Whittle, I. R. (1999). Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm before and after tumour surgery. British Journal of Neurosurgery, 13(1), 48-51. doi:10.1080/02688699944177

49. Holmes, A. C., Adams, S. J., Hall, S., Rosenthal, M. A., & Drummond, K. J. (2015). Liaison psychiatry in a central nervous system tumor service. Neuro-Oncology Practice, 2(2), 88-92. doi:10.1093/nop/npv001

50. Skarstein, J., Aass, N., Fosså, S. D., Skovlund, E., & Dahl, A. A. (2000). Anxiety and depression in cancer patients: relation between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research, 49(1), 27-34. doi:https://doi.org/10.1016/S0022-3999(00)00080-5

51. Bunevicius, A., Deltuva, V. P., & Tamasauskas, A. (2017). Association of pre-operative depressive and anxiety symptoms with five-year survival of glioma and meningioma patients: a prospective cohort study. Oncotarget, 8(34), 57543-57551. doi:10.18632/oncotarget.15743

52. de Haes, H., & Haes, J. C. J. M. (2001). Psychologische Patiëntenzorg in de Oncologie. Uitgeverij Van Gorcum.

53. Arnold, S. D., Forman, L. M., Brigidi, B.D., Carter, K. E., Schweitzer, H. A., Quinn, H. E., … & Raynor, R. H. (2008). Evaluation and characterization of generalized anxiety and depression in patients with primary brain tumors. Neuro-Oncology, 10(2), 171-181. doi:10.1215/15228517-2007-057

54. Farmacotherapeutisch Kompas. Angststoornissen. Geraadpleegd op 10 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/angststoornissen?anchor=angststoornissen

55. Hersenstichting. Angststoornissen. Geraadpleegd op 10 maart 2020, van https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/angststoornissen/

56. Hersenstichting. Deep Brain Stimulation (DBS). Geraadpleegd op 17 april 2020, van https://www.hersenstichting.nl/behandelingen/deep-brain-stimulation/

57. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelenoverzicht serotonineheropnameremmers, selectief voor alle indicaties. Geraadpleegd op 10 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

58. Farmacotherapeutisch Kompas. Duloxetine. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/duloxetine

59. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelenoverzicht Benzodiazepine Agonisten. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/benzodiazepine_agonisten

60. Sarris, J., Scholey, A., Schweitzer, I., Bousman C., LaPorte, E., Ng, C., … & Stough, C. (2012). The acute effects of kava and oxazepam on anxiety, mood, neurocognition; and genetic correlates: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 27(3), 262-269. doi:10.1002/hup.2216

61. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelenoverzicht tricyclische antidepressiva. Geraadpleegd op 11 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva

62. Ipzo angstbehandeling. Medicatie. Geraadpleegd op 22 maart 2020, van https://www.ipzo.com/medicatie.php

63. Farmacotherapeutisch Kompas. Propranolol (cardiovasculair of neurologisch). Geraadpleegd op 11 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/propranolol__cardiovasculair_of_neurologisch

64. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelenoverzicht anti-epileptica. Geraadpleegd op 11 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/anti_epileptica

65. Farmacotherapeutisch Kompas. Pregabaline. Geraadpleegd op 12 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/pregabaline

66. Hersentumoren.info. Anti-epilepticum bij een hersentumor. Geraadpleegd op 12 april 2020, van

67. Farmacotherapeutisch Kompas. Buspiron. Geraadpleegd op 11 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/buspiron

68. Apotheek.nl. Buspiron. Geraadpleegd op 22 maart 2020, van https://www.apotheek.nl/medicijnen/buspiron?product=buspiron#belangrijk-om-te-weten-over-buspiron)

69. Farmacotherapeutisch Kompas. Temozolomide. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/temozolomide

70. Bijwerkingenbijkanker.nl. PCV. Geraadpleegd op 26 februari 2020, van https://www.bijwerkingenbijkanker.nl/behandelplan/ziekenhuis/1/landelijke_informatie/kankersoort/42/hersentumor/4813/pcv

71. Farmacotherapeutisch Kompas. Procarbazine. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/procarbazine

72. Rosetti, M., Frasnelli, M., Tesei, A., Zoli, W., & Conti, M. (2006). Cytotoxicity of different selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) against cancer cells. Journal of Experimental Therapeutics and Oncology, 6(1), 23-29.

73. Levkovitz, Y., Gil-Ad, I., Zeldich, E., Dayag, M., & Weizman, A. (2005). Differential induction of apoptosis by antidepressants in glioma and neuroblastoma cell lines. Journal of Molecular Neuroscience, 27(1), 29-42. doi:10.1385/JMN:27:1:029

74. Kras, J. Waarom mannen vaker kanker krijgen dan vrouwen. Geraadpleegd op 14 maart 2020, van https://www.welingelichtekringen.nl/gezond/635716/waarom-mannen-veel-vaker-kanker-krijgen-dan-vrouwen.html

75. InfoNu.nl. Angst en angststoornissen: vaker bij vrouwen dan bij mannen. Geraadpleegd op 15 maart 2020, van https://mens-en-samenleving.infonu.nl/psychologie/158724-angst-en-angststoornissen-vaker-bij-vrouwen-dan-bij-mannen.html#hoe-komt-het-dat-angststoornissen-vaker-voorkomen-bij-vrouwen

76. Kessels, R., Eling, P., Ponds, R., Spikman, J., & van Zandvoort, M. (2014). Clinical Neuropsychology (1e Ed.). Amsterdam, Nederland: Boom Publishers Amsterdam.

77. Jacobson, R. (2014). Gendered medicine. Scientific American Mind, 25(4), 15-15.

78. Solvo. Dosering Oxazepam. Geraadpleegd op 15 maart 2020, van https://www.ziekenhuis.nl/medicijnen/o/oxazepam/dosering/item29153

79. Van der Heyden, J. H. A., Gisle, L., Hesse, E., Demarest, S., Drieskens, S., & Tafforeau, J. (2009). Gender differences in the use of anxiolytics and antidepressants: a population based study. Pharmacoepidemiol and drug safety, 18(11), 1101-1110. doi:10.1002/pds.1827

80. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Angst. Geraadpleegd op 10 maart 2020, van https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst

81. Campus, P., Canterini, S., Orsini, C., Fiorenza, M. T., Puglisi-Allegra, S., & Cabib, S. (2017). Stress-induced reduction of dorsal striatal D2 dopamine receptors prevents retention of a newly acquired adaptive coping strategy. Frontiers in Pharmacology, 8, 621. doi:10.3389/fphar.2017.00621

82. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press.

83. Howes, O. D., McCutcheon, R., Owen, M. J., & Murray, R. M. (2017). The role of genes, stress, and dopamine in the development of schizophrenia. Biological Psychiatry, 81(1), 9-20. doi:https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2016.07.014

84. Peters, M. A. M., Meijer, C., Fehrmann, R. S., Walenkamp, A. M., Kema, I. P., de Vries, E. G., … & Oosting, S. F. (2019). Serotonin and dopamine receptor expression in solid tumours including rare cancers. Pathology & Oncology Research, 1-9. doi:10.1007/s12253-019-00734-w

85. Ruis, C., Wajer, I. H., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2017). Anxiety in the preoperative phase of awake brain tumor surgery. Clinical Neurology and Neurosurgery, 157, 7-10. doi:https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2017.03.018

86. Díaz, J. L., Barreto, P., Gallego, J. M., Barbero, J., Bayés, R., & Barcia, J. A. (2009). Proper information during the surgical decision-making process lowers the anxiety of patients with high-grade gliomas. Acta Neurochirurgica, 151(4), 357-362. doi:10.1007/s00701-009-0195-7

87.    Jones, R., Pearson, J., McGregor, S., Gilmour, W. H., Atkinson, J. M., Barrett, A., … & McEwen, J. (1999). Cross sectional survey of patients satisfaction with information about cancer. BMJ, 319(7219), 1247-1248. doi:10.1136/bmj.319.7219.1247

88. St. Jude Children’s Research Hospital. Ganglioglioma. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.stjude.org/disease/ganglioglioma.html

89. Megyn Kelly TODAY. Doctors Told This Teen His Panic Attacks Weren’t Serious. Geraadpleegd op 16 maart 2020, van https://www.youtube.com/watch?v=anV75mRv6F8

90. Goldbaum, E. (2017). Anxiety disorder turns out to be a brain tumor: UB sophomore’s story a cautionary tale. Buffalo. http://www.buffalo.edu/ubnow/stories/2017/12/mizrahi-brain-tumor.html

91. Uribe, V. M. (1986). Psychiatric symptoms and brain tumor. American Family Physician, 34(2), 95-98. http://europepmc.org/abstract/MED/3019115

92. Cheema, F. A., Badr, A., & Iqbal, J. (2010). Glioblastoma multiforme presenting as treatment-resistant depression. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 22(1), 123-e26. doi:10.1176/jnp.2010.22.1.123.e26

93. Madhusoodanan, S., Danan, D., & Moise, D. (2007). Psychiatric manifestations of brain tumors: diagnostic implications. Expert Review of Neurotherapeutics, 7(4), 343-349. doi:10.1586/14737175.7.4.343

94. Kar, S. K., & Das, K. K. (2017). Panic attacks, a sequel of left temporal lobectomy in a patient with low-grade glioma. Neurology, Psychiatry and Brain Research, 24, 26-28. doi: 

95. Sazgar, M., Carlen, P. L., & Wennberg, R. (2003). Panic attack semiology in right temporal lobe epilepsy. Epileptic Disorders, 5(2), 93-100.

96. McHugh, S. B., Deacon, R. M. J., Rawlins, J. N. P., & Bannerman, D. M. (2004). Amygdala and ventral hippocampus contribute differently to mechanisms of fear and anxiety. Behavioral Neuroscience, 118(1), 63-78. doi:10.1037/0735-7044.118.1.63

97. Yang, Y., Wang, J. Z. (2017). From structure to behavior in basolateral amygdala-hippocampus circuits. Frontiers in Neural Circuits, 11, 86. doi:10.3389/fncir.2017.00086

98. Mainio, A., Hakko, H., Niemelä, A., Tuurinkoski, T., Koivukangas, J., & Räsänen, P. The effect of brain tumour laterality on anxiety levels among neurosurgical patients. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 74(9), 1278-1282. doi:10.1136/jnnp.74.9.1278

99. Hersentumoren. Cijfers over hersentumor kanker in Nederland. Geraadpleegd op 21 april 2020, van https://stophersentumoren.nl/hersentumor-statistieken-incidentie-sterfte-en-behandeling

100. Turner, C. D., Rey-Casserly, C., Liptak, C. C., & Chordas, C. (2009). Late effects of therapy for pediatric brain tumor survivors. Journal of Child Neurology, 24(11), 1455-1463. doi: 10.1177/0883073809341709

101. Ullrich, N. J., & Embry, L. (2012). Neurocognitive dysfunction in survivors of childhood brain tumors. In Seminars in Pediatric Neurology, 19(1), 35-42. https://doi.org/10.1016/j.spen.2012.02.014

102. Oeffinger, K. C., Mertens, A. C., Sklar, C. A., Kawashima, T., Hudson, M. M., Meadows, A. T., … & Schwartz, C. L. (2006). Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. New England Journal of Medicine, 355(15), 1572-1582.

103. Zeltzer, L. K., Recklitis, C., Buchbinder, D., Zebrack, B., Casillas, J., Tsao, J. C., ... & Krull, K. (2009). Psychological status in childhood cancer survivors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Journal of Clinical Oncology, 27(14), 2396. doi: 10.1200/JCO.2008.21.1433

104. Shah, S. S., Dellarole, A., Peterson, E. C., Bregy, A., Komotar, R., Harvey, P. D., & Elhammady, M. S. (2015). Long-term psychiatric outcomes in pediatric brain tumor survivors. Child's Nervous System, 31(5), 653-663. 

105. Chow, C., Liptak, C., Chordas, C., Manley, P., & Recklitis, C. (2019). Adolescent and young adult brain tumor survivors report increased anxiety even years after successful treatment for relapse. Journal of Adolescent and Young Adult Oncology, 8(1), 90-93. https://doi.org/10.1089/jayao.2018.0053

106. Woodgate, R. L., Tailor, K., Yanofsky, R., & Vanan, M. I. (2016). Childhood brain cancer and its psychosocial impact on survivors and their parents: A qualitative thematic synthesis. European Journal of Oncology Nursing, 20, 140-149. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2015.07.004

107. McDonnell, G. A., Salley, C. G., Barnett, M., DeRosa, A. P., Werk, R. S., Hourani, A., ... & Ford, J. S. (2017). Anxiety among adolescent survivors of pediatric cancer. Journal of Adolescent Health, 61(4), 409-423. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2017.04.004

108. Kazak, A. E., & Noll, R. B. (2015). The integration of psychology in pediatric oncology research and practice: Collaboration to improve care and outcomes for children and families. American Psychologist, 70(2), 146.