[Terug naar de startpagina]

 

Welkom!

Op deze Wikipagina kunt u informatie vinden over baarmoederhalskanker en angst en hoe deze met elkaar kunnen samenhangen. Baarmoederhalskanker is een lichamelijke aandoening, maar ook psychisch kan deze ziekte veel last met zich mee brengen. Denk dan bijvoorbeeld aan angst voor de dood, terugkerende ziekte, maar ook twijfels en zorgen over hoe je verder je leven moet herindelen. Het is belangrijk om er voor deze kwetsbare groep patiënten te zijn. Daarom hopen wij met deze pagina hopen wij niet alleen patiënten maar ook studenten en geïnteresseerden te kunnen informeren over baarmoederhalskanker, angst en de overlap tussen deze twee fenomenen. We zullen eerst baarmoederhalskanker en de behandeling ervan beschrijven, vervolgens zullen wij angst in het kader van baarmoederhalskanker bespreken en tot slot zullen we de overlap in mechanismen en medicatie interacties beschrijven. 

 

Disclaimer: Deze pagina is geschreven door studenten van de opleiding Medische Psychologie van de universiteit Tilburg. Deze informatie is in 2020 verzameld en kan op het moment van weergave achterhaald zijn. Aan deze pagina kunnen geen rechten ontleend worden. Deze pagina is gemaakt in het kader van het vak 'Psychofarmacologie' en kan niet als vervanging van professioneel materiaal worden gebruikt. 

 

1. Baarmoederhalskanker: Beschrijving en behandeling 1.1 Algemene informatie  1.1.1. Ontstaan  1.1.2. Symptomen 1.2 Epidemiologie 1.3 Prognose 1.4 Behandeling van baarmoederhalskanker 1.4.1 Chirurgie 1.4.2. Radiotherapie 1.4.3. Chemotherapie 1.4.4. Hyperthermie 1.5 Bijwerkingen van de behandeling van baarmoederhalskanker 1.6 Psychologische gevolgen van de behandeling van baarmoederhalskanker 2. Angst 2.1 Angststoornissen 2.2 Angst bij baarmoederhalskanker  2.2.1 Specifieke problemen 2.2.2 Screening 2.2 Psychologische interventies 2.2.1 Exposure therapie 2.2.2 Cognitieve gedragstherapie 2.3 Medicamenteuze behandeling 2.3.1 Soorten medicatie  2.3.2 Stopzetten medicatie 3. Angst in de context van baarmoederhalskanker 3.1 Wat is er bekend over baarmoederhalskanker en angst? 3.1.1 Algemene beschrijving 3.2. Interactie baarmoederhalskanker en angst 3.2.1 De invloed van baarmoederhalskanker op angst  3.2.2 De invloed van angst op baarmoederhalskanker   3.3 Drug-drug interactie 3.4 Psychosociale interventies   3.4.1 Psychosociale interventies voor angst en baarmoederhalskanker 3.4.2 Psychosociale interventies voor andere psychische klachten bij baarmoederhalskanker 3.5 Prevalentie baarmoederhalskanker verminderen  3.5.1 Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker  3.5.2 HPV vaccinatie  4. Conclusies Referentielijst

 

1. Baarmoederhalskanker: Beschrijving en behandeling

1.1 Algemene informatie 

1.1.1. Ontstaan 

Baarmoederhalskanker (cervix carcinoom) is een vorm van kanker die meestal wordt veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV) [1]. HPV is de meest voorkomende seksueel overdraagbare infectie wereldwijd en komt voor in veel verschillende soorten [2]. Veel HPV infecties zijn tijdelijk van aard  en veroorzaken geen kanker [3]. Echter, de soorten HPV 16 en 18 zijn wél gevaarlijk en veroorzaken 75% van alle gevallen van baarmoederhalskanker [4].

Deze vorm van kanker ontstaat vaak als gevolg van een langdurige HPV-infectie [1]. Waar de baarmoedermond overgaat in de baarmoederhals zit de transformatiezone [5], zie ook afbeelding 1. Hier gaan cilindercellen (cellen die het kanaal van de baarmoederhals bedekken) over in plaveiselcellen (dekweefselcellen van de vagina) en kan HVP veranderingen in de cellen laten plaatsvinden. Het virus dringt de cellen van de baarmoederhals binnen en nestelt zijn eigen virus DNA in het DNA van de cel. Het virus DNA zorgt voor de aanmaak van de proteïnes E6 en E7. Deze proteïnes verstoren de groeicyclus van de cellen door zich te binden aan tumor suppressor proteïnen. Het gevolg hiervan is dat de cellen met het ingebouwde virus DNA niet meer dood kunnen gaan (apoptose) en dat ze ongecontroleerd door blijven delen. Hierdoor ontstaat abnormale groei in de weefsels, wat dus een tumor kan vormen [6].

 

Afbeelding 1. Anatomie van de vrouwelijke voortplantingsorganen. © 2020, L. van Ooijen

 

1.1.2. Symptomen

Bij beginnende baarmoederhalskanker zijn symptomen veelal niet op te merken [7]. In latere fases kunnen er symptomen optreden zoals bloederige of bruine afscheiding terwijl men niet menstrueert, bloedverlies tijdens seksuele intimiteit en bloedverlies na de menopauze [8]. Abnormaal bloedverlies is niet altijd baarmoederhalskanker, maar het is raadzaam om hier mee naar een (huis)arts te gaan. 

 

1.2 Epidemiologie

De prevalentie van baarmoederhalskanker is het aantal mensen dat ooit een diagnose van kanker heeft gehad dat nog in leven is op een bepaalde datum [9]. In 2019 was de prevalentie van baarmoederhalskanker in Nederland ongeveer 5400 vrouwen [10]. De incidentie van baarmoederhalskanker is het aantal nieuwe gevallen binnen een bepaalde tijdsperiode [9]. De incidentie van baarmoederhalskanker in 2019 was 910 vrouwen en de meeste nieuwe gevallen betreffen vrouwen tussen de 30 en 35 jaar [10]. Het duurt 10 tot 15 jaar voordat een HPV-infectie zich tot baarmoederhalskanker ontwikkelt [11]. 

 

1.3 Prognose

De prognose van baarmoederhalskanker is afhankelijk van het stadium waarin de kanker zich bevindt. 56% van de patiënten horen bij de diagnose dat hun kanker zich in stadium I bevindt [12]. Voor baarmoederhalskanker zijn er 4 verschillende stadia [13]:

 

Tabel 1. 

Stadia van baarmoederhalskanker en prognoses

Stadium	Beschrijving [13]	Prognose (5-jaars overleving) [12]
I	De tumor bevindt zich alleen in de baarmoederhals. Er zijn geen uitzaaiingen.	90%
II	De tumor is doorgegroeid tot in het steun- of spierweefsel van de bekkenbodem, of tot het bovenste deel van de vagina.	88%
III	De tumor is doorgegroeid tot in de bekkenwand of het onderste deel van vagina.	69%
IV	De tumor is buiten het bekken doorgegroeid. Het kan de endeldarm of blaas in zijn gegroeid, maar andere verder gelegen organen zoals de longen en de lever, en ook de botten kunnen ook aangetast zijn.	11%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Noot. © 2020, L. van Ooijen

 

  

1.4 Behandeling van baarmoederhalskanker

De manier van behandelen van baarmoederhalskanker hangt af van het stadium waarin de kanker zich bevindt [14]: Tumoren die minimaal zijn uitgebreid (naar de vagina) worden behandeld met radicale chirurgie, tumoren de buiten de cervix zijn gegroeid wordt de combinatie radiotherapie met chemotherapie of hyperthermie toegepast, en bij uitgezaaide baarmoederhalskanker (stadium IV) is de behandeling palliatief (verzachtend, maar niet meer genezend) met chemotherapie. 

 

1.4.1 Chirurgie

Verwijdering van een deel van de baarmoederhals. Hierbij blijft de baarmoeder zelf intact, maar wordt er een stuk van de baarmoedermond afgebrand (lis-excisie) of uitgesneden. Dit is vooral bedoeld voor vroege stadia van baarmoederhalskanker [15].  

Radicale trachelectomie. Hierbij wordt de baarmoederhals volledig verwijderd, samen met het omliggende steunweefsel, top van de vagina en lymfeklieren uit het bekken en de onderbuik [11]. Het doel hiervan is de baarmoeder zelf te sparen. Patiënten met een kinderwens en een tumor in vroege stadia hebben deze operatie als optie [16]. 
Radicale baarmoederverwijdering (hysterectomie) en lymfadenectomie. Hierbij wordt de volledige baarmoeder verwijderd, samen met de eierstokken en eileiders, een deel van de schede en omliggend steunweefsel [17]. Deze ingrijpende operatie is veelal voor patiënten met een vergevorderde vorm van kanker. Onderzoek naar verdere uitzaaiing evenals het verwijderen van lymfeklieren uit het bekken vindt ook plaats [18].

 

1.4.2. Radiotherapie

Uitwendige bestraling. Bestraling van kankercellen is vooral genezend bedoeld en als aanvulling op een operatie. De baarmoeder, eileiders, het bovenste deel van de vagina, lymfeklieren in het bekken en de eierstokken worden hierbij door de huid heen bestraald. Deze behandeling duurt 4 tot 6 weken, 5 keer per week [19].
Inwendige bestraling.  Bij deze bestralingsvorm worden dezelfde gebieden bestraald, maar dan van binnenuit. Dit gebeurt met radioactief materiaal dat wordt ingebracht in de vagina of baarmoeder [20].

 

1.4.3. Chemotherapie

De meest gebruikte versie van chemotherapie bij hevigere stadia van baarmoederhalskanker is Cisplatine, vijf tot zes kuren, één keer per week tijdens de radiotherapie [21]. Cisplatine remt de DNA-synthese in de kankercel, zodat deze niet verder kan groeien [22]. De meest voorkomende bijwerkingen van deze vorm van chemotherapie zijn te vinden in de tabel in paragraaf 1.5 [23]. Chemotherapie kan ook palliatief worden aangeboden. Paclitaxel en Carboplatine samen is een combinatie die het meest aanbevolen is bij een palliatieve behandeling en/of recidief [24].

 

1.4.4. Hyperthermie

 Hyperthermie is een optie in plaats van chemotherapie, waarbij men vijf sessies ondergaat tijdens radiotherapie [21]. De kanker wordt bij deze behandeling verwarmd  (van buiten af of inwendig met een verwarmingsapparaat) tot een temperatuur van 40 tot 45 graden Celsius om de kankercellen te doden of ze gevoeliger te maken voor andere behandelingen zoals bestraling [25].  In vergevorderde baarmoederhalskanker wordt dit altijd gegeven met een andere behandeling [15]. De uitkomsten van radiotherapie en chemotherapie lijken beter te zijn wanneer deze ondersteund worden met hyperthermie [26, 27].

 

1.5 Bijwerkingen van de behandeling van baarmoederhalskanker

In de tabel hieronder volgt een kort overzicht van de bijwerkingen van de behandeling van baarmoederhalskanker, op zowel de korte als de lange termijn.

Tabel 2.
Overzicht bijwerkingen van behandeling van baarmoederhalskanker

Behandeling	Gevolgen korte termijn	Gevolgen lange termijn
Chirurgie [15]	Stuwing in de benen en onderbuik, vermoeidheid, verlies vruchtbaarheid, pijn na operatie	Littekenvorming, veranderd zelfbeeld/gevoel van vrouwelijkheid, seksuele problemen, Vervroegde overgang door stillegging hormoonproductie in de eierstokken
Radiotherapie [15]	Vermoeidheid, klachten bij het plassen bij inwendige bestraling, buikkrampen, diarree	Vervroegde overgang door stillegging hormoonproductie in de eierstokken, vernauwing van de vagina, seksuele problemen
Chemotherapie met cisplatine (Curatief en adjuvant)	Bloedarmoede, tekort aan witte bloedcellen, bloedplaatjestekort, doofheid, maag-darmstoornissen, nierproblemen, koorts, hartritmestoornissen, ademhalingsproblemen, pneumonie, infecties [23]	Doofheid (vooral door cisplatine en carboplatine), botontkalking door vervroegde overgang, concentratieverlies, geheugenproblemen, menstruatiestoornissen, neuropathie, nierschade, vermoeidheid, onvruchtbaarheid of verminderde vruchtbaarheid, seksuele problemen [21]
Overige Chemotherapieën (Palliatief)  [29]	Paclitaxel Bloedarmoede, tekort aan bloedplaatjes, tekort aan witte bloedcellen, lage bloeddruk, bloedingen, diarree, grieperig gevoel, spierpijn, haaruitval, misselijkheid, braken, overgevoeligheid, neuropathie, buikpijn, infecties, krachtsvermindering, pijnlijke mond, verminderde eetlust   Carboplatine Bloedarmoede, tekort aan bloedplaatjes,  tekort aan witte bloedcellen, diarree, verstopping, misselijkheid, braken, nierfunctiestoornis, buikpijn, gehoorafwijkingen, krachtsvermindering, leverfunctiestoornissen, vermoeidheid
Hyperthermie	Onderhuidse verbranding, verbranding in het spierweefsel, pijn, vermoeidheid [30]

Noot. © 2020, L. van Ooijen

 

1.6 Psychologische gevolgen van de behandeling van baarmoederhalskanker

 Vermoeidheid is een van de grootste gevolgen van de behandeling van elke soort kanker [31]. Het komt voor tijdens en na de behandeling. Naast vermoeidheid zijn voor baarmoederhalskanker seksuele disfuncties het belangrijkste gevolg [32]. Radiotherapie kan een vernauwing van de vagina veroorzaken, waardoor dyspareunie ervaren kan worden (pijn bij gemeenschap) en ook kan de beleving van seksualiteit anders zijn geworden [15, 33]. Samengaand met deze seksuele disfuncties kan ook depressie ontstaan [34] en depressie kan ook los hier van ontstaan. Het zelfvertrouwen en lichaamsbeeld van de patiënt kan ook veranderen door onder andere haarverlies, verlies van vruchtbaarheid en verlies van seksualiteit [35]. Ook angst is een voorkomend probleem bij patiënten met baarmoederhalskanker [36]. Denk hierbij onder andere aan angst voor terugkomende kanker, angst voor de dood en angst voor verlies van vruchtbaarheid. Depressie, angst en aanpassingsstoornissen komen vaker voor bij patiënten met gynaecologische kankervormen, verergeren tijdens de behandeling en kunnen na de behandeling aanhouden [37, 38-43]. In de volgende twee delen van de Wikipagina zullen we angst en angst bij baarmoederhalskanker patiënten verder toelichten. 

 

2. Angst

 

Angst is normaliter een natuurlijke reactie op een mogelijke dreiging [44]. Hierbij ervaren individuen een lichamelijke staat van paraatheid, vaak aangeduid als ‘fight or flight’. De hartslag en ademhaling versnellen en de spieren spannen aan, wat er voor zorgt dat een individu snel kan reageren. Dit is een gezonde reactie [44].  Als echter de angstsymptomen aanhouden in situaties die niet per definitie bedreigend zijn, heeft dit invloed op het dagelijks functioneren en de stemming en wordt gesproken van een angststoornis [45]. 

2.1 Angststoornissen

Angststoornissen komen veelvuldig voor in onze samenleving [46]. In 2018 waren er 462.900 mensen in behandeling voor een angststoornis, waarvan 152.400 mannen en 310.500 vrouwen. Angststoornissen komen het meest voor bij individuen tussen de 25-29 jaar [47]. Er zijn verschillende soorten angststoornissen te onderscheiden. De meest voorkomende angststoornissen zijn: de specifieke fobie, vervolgens sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis (GAS) en de paniekstoornis [48]. Een specifieke fobie wordt gedefinieerd als een hevige en irrationele angst voor een situatie, voorwerp of dier [49]. Angst kan al ontstaan bij de gedachte aan de situatie. Voorbeelden van een specifieke fobie zijn hoogtevrees, angst voor spinnen of vliegangst [50]. 

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) wordt gekenmerkt door overmatig piekeren en een irrationele angst voor toekomstige gebeurtenissen [51]. Symptomen als rusteloosheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid en slaapproblematiek horen vaak bij de stoornis. Sociale angststoornis is een gevoel van angst die optreed in sociale situaties. Individuen zijn bang negatief beoordeeld te worden door hun omgeving [52]. Hierbij ervaren zij angstsymptomen zoals: een paniekaanval krijgen, zweten, trillen, blozen en hartkloppingen [52]. Bij een paniekstoornis is sprake van herhaalde paniekaanvallen die plotseling optreden [53]. Lichamelijke klachten als hartkloppingen, transpireren, benauwdheid, pijn op de borst, misselijkheid horen bij een paniekaanval. Daarnaast ontstaat het gevoel van verlies van controle of angst dood te gaan. De angst voor het opnieuw beleven van een paniekaanval is groot bij een paniekstoornis [53].

 

2.2 Angst bij baarmoederhalskanker 

De diagnose kanker en de behandeling hiervan kan ernstige stress met zich meebrengen en kan daarmee verband houden met het ontstaan of verergeren van psychische problemen. Verschillende systematische reviews hebben aangetoond dat depressie en angst de twee meest voorkomende psychische problemen zijn bij kankerpatiënten [32-37]. Volgens de World Health Organisation (WHO) (2018) staat baarmoederhalskanker op de vierde plek voor meest voorkomende kanker bij vrouwen, met een geschatte incidentie van 570.000 nieuwe gevallen per jaar, wat 6.6% van alle soorten kankers bij vrouwen betreft [38]. Door verbeterde behandelingen en vroege opsporing neemt het aantal overlevenden van baarmoederhalskanker toe. Echter, ervaren zij mogelijk nog steeds de fysieke en psychologische consequenties van de ziekte en behandelingen. Angst kan in verschillende stadia van de ziekte voorkomen zoals bij screening, diagnose, behandeling en recidief [38]. De leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld bij een vrouw heeft nog geen duidelijke invloed op de mate van angst, verschillende studies komen met verscheidende uitkomsten [39-41]: Zo zeggen sommige studies dat angst voornamelijk voorkomt bij jonge vrouwen met betrekking tot fertiliteit vergeleken met oudere vrouwen. Echter, blijkt uit andere studies dat er geen significante verschillen zijn in leeftijd. Ook blijken er verschillen te zijn in angst bij de soort behandeling die een vrouw krijgt. Zo blijkt dat vrouwen die een operatie ondergaan (hysterectomie) meer angst ervaren dan vrouwen die radiotherapie krijgen.

 

De meest belangrijk risicofactoren voor het ontwikkelen van angst in patiënten met baarmoederhalskanker zijn pijn en onregelmatige menstruatie [8]. Wanneer vrouwen hysterectomie ondergaan zijn, is de prominente angst vooral voorafgaand aan de operatie en dit is dan vooral angst van de operatie en problemen met seksualiteit. Vooral bij jongere vrouwen is er angst voor verminderde vruchtbaarheid en seksuele aantrekkelijkheid [42, 43]. Ook lijken psychische problemen invloed te hebben op de prognose blijkt uit verschillende studies [44, 45]. Psychologische ziekten zoals angst en depressie zijn geassocieerd met een verhoogde kanker-specifieke mortaliteit bij patiënten met baarmoederhalskanker, onafhankelijk van tumor karakteristieken en behandeling. Ook kan mogelijk angst een negatieve invloed op de prognose hebben gezien men bij klachten ervoor kiest om geen hulp te zoeken omdat men bang is voor een recidief [46]. De uitkomsten van de prognose over angst lopen enigszins uiteen. Dit komt vooral door verschillen in onderzochte populatie, onderzoeksmethoden en gehanteerde criteria voor angst en herstel. Gedurende de behandeling kan angst voorkomen, de patiënt is hierbij vooral gericht op het eigen lichaam. Na behandeling kan ook angst voorkomen, de focus wordt daarbij verlegt naar het oppakken van het dagelijks leven en is er een overgang van overleven naar leven. 

 

2.2.1 Specifieke problemen

Specifieke problemen voor baarmoederhalskanker gerelateerd aan angst zijn bij jonge vrouwen vooral gericht op fertiliteit en verminderd lichaamsbeeld [42,43]. Daarbij blijkt dat meer angst wordt ervaren over seksuele prestatie, verlies van interesse in intimiteit en dyspareunie vergeleken met de controlegroep [47-49]. Dit wordt sterk geassocieerd met de kwaliteit van leven. Over het algemeen bij alle leeftijden, blijken er specifieke problemen te zijn per behandelsoort. Zo blijkt dat bij hysterectomie vooral dyspareunie wordt ervaren als gevolg van vaginale verandering door verminderde oestrogeen secretie. Ook na chemotherapie worden seksuele problemen ervaren namelijk, dyspareunie, angst over seksuele prestatie en verminderde lubricatie [50]. Patiënten die zowel chirurgie en radiotherapie hebben gehad ervoeren meer seksuele en vaginale problemen dan de patiënten die alleen chirurgie hebben ondergaan [51,52].

2.2.2 Screening

In verschillende landen wordt vanaf een bepaalde leeftijd gescreend op baarmoederhalskanker bij vrouwen. Meestal vindt het onderzoek om de 5 jaar plaats en wordt er een uitstrijkje afgenomen [53]. Uit onderzoek blijkt dat er redelijk wat stress en angst ervaren wordt rondom dit onderzoek. Angst wordt met name ervaren in de periode wanneer er een abnormaal resultaat worden gevonden bij het uitstrijkje. Angst kan verder voorzetten bij vervolgonderzoeken zoals colposcopie en behandeling [54-58]. Veel vrouwen zijn vooral bang voor de medische procedures, angst voor een abnormaal uitstrijkje en angst voor onvruchtbaarheid [54, 56, 59-61]. Deze angst kan sterke effecten hebben op het dagelijks functioneren zoals depressieve gedachten en verminderd libido [54-56, 58, 62-64]. In deel 3.5 gaan we verder in op screening voor baarmoederhalskanker. 

 

 

2.2 Psychologische interventies

Bij angststoornissen wordt vaak gebruik gemaakt van psychologische interventies. Er zijn veel verschillende methoden beschikbaar, daarom wordt aan de hand van de meest voorkomende angststoornissen een aantal interventies beschreven.

 

2.2.1 Exposure therapie

Bij een specifieke fobie en paniekstoornis wordt vaak gekozen voor exposure therapie[79]. Exposure therapie is het blootstellen van een individu aan de situatie die angst oproept [80]. Door middel van herhaalde en langdurige blootstelling aan de fobie, neemt de angst steeds meer af [80]. Een één-sessie behandeling heeft wanneer mogelijk bij een specifieke fobie de voorkeur, anders wordt vaak gekozen voor wekelijkse sessies van een uur gedurende vier tot acht weken. Bij een paniekstoornis worden wekelijkse sessies minimaal twaalf weken aangehouden. Het is belangrijk dat individuen tijdens en na de behandeling exposure zelf toepassen, om terugval te voorkomen [79].

 

2.2.2 Cognitieve gedragstherapie

Uit onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie (CGT) de meest effectieve behandelmethode is voor GAS [81]. Vaak wordt gekozen voor groepstherapie vanwege de kosteneffectiviteit. CGT is een overkoepelende therapie waarin meerdere behandelmethoden bestaan[82]. Bij CGT worden gedragingen en gedachten die de angst in stand houdt besproken. Door middel van opdrachten en gedachte- of gedragsexperimenten worden die gedachten en gedragingen op de proef gesteld. Het doel is nieuwe gedachten en gedrag te vormen die helpend zijn [83].  Bij een sociale fobie wordt eveneens gekozen voor CGT [84]. Binnen de therapie wordt gebruik gemaakt van sociale vaardigheidstraining, exposure therapie en cognitieve herstructurering. Bij cognitieve herstructureren wordt gekeken naar disfunctionele cognities en het aanpassen daarvan[84]. 

Een behandelmethode binnen CGT die wordt toegepast bij een paniekstoornis is paniekmanagement[85]. Bij deze behandeling wordt gewerkt aan de omgang met paniekaanvallen, dit wordt ook wel ‘coping' genoemd. Verder wordt het individu blootgesteld aan de lichamelijke sensaties die bij een paniekaanval horen, om de angst die daarbij komt kijken, te verminderen. Daarnaast wordt gewerkt aan de herinterpretatie van deze signalen. Paniekmanagement wordt één tot drie maanden aangehouden en moeten buiten de therapie zelf oefeningen doen [85]. 

 

2.3 Medicamenteuze behandeling

 Medicatie die gebruikt wordt om angstsymptomen te verminderen worden vaak aangeduid als antidepressiva [86]. Dit soort medicatie is namelijk niet alleen geschikt voor het behandelen van depressieve stoornissen, maar ook angst. De antidepressiva werken in op het verminderen van symptomen die bij de angststoornis horen, zoals: piekeren, verminderde concentratie, nervositeit, prikkelbaarheid, onrust en  slaapproblematiek [87]. Eveneens worden lichamelijke klachten, zoals: misselijkheid, hoofdpijn, benauwdheid en hartkloppingen verminderd door de medicatie [87]. De medicatie moet echter over een periode opgebouwd worden voordat zij een gunstig effect hebben op de angstklachten. Dit kan zes tot twaalf weken duren, maar is afhankelijk van het soort angstklachten. De medicatie wordt meestal een jaar aangehouden. Wanneer klachten terugkeren of gedurende het behandeltraject niet volledig verdwijnen, wordt de medicatie voor een langere periode voortgezet [88]. 

 

2.3.1 Soorten medicatie 

 
Tabel 3.
Medicatie, hun werking en eventuele bijwerkingen 

Medicatie	Werking	Bijwerkingen
Selective  serotonine reuptake inhibitor (SSRI) citalopram escitalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline  [89]	Zorgt dat de neurotransmitter ‘serotonine’ niet terug opgenomen wordt.(Een neurotransmitter is een signaalstof en geeft signalen door van de ene naar de andere cel). Er is dan meer serotonine vrij en dit heeft een positief effect op de stemming/angst. Het is belangrijk te informeren naar zelfmedicatie, dit kan namelijk de werking van de SSRI beïnvloeden.	Angst en paniek nemen bij gebruik de eerste weken vaak toe. Daarom wordt bij GAD, paniekstoornis en sociale fobie soms een benzodiazepine toegevoegd gedurende de eerste 2-4 weken. Dit middel heeft een kalmerende en slaapbevorderende werking. Verdere bijwerkingen kunnen zijn: hoofdpijn, prikkelbaarheid, slapeloosheid, seksuele stoornissen/verlies seksuele gevoelens, maag-/ darmklachten, gewichtstoename/afname, nervositeit en bloedingsstoornissen.
Selective serotonine and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine duloxetine nefazodon [89, 90]	Zorgt niet alleen dat serotonine niet terug opgenomen wordt, maar noradrenaline wordt eveneens niet terug opgenomen. noradrenaline is ook een neurotransmitter. Het is niet duidelijk wanneer een SNRI verkozen wordt boven een SSRI, de werking van beide  is vergelijkbaar. Mogelijk is de werking van een SNRI voordelig bij GAS, sociale angststoornis en paniekstoornis. Meer onderzoek is nodig om harde conclusies hierover te trekken.	Vermoeidheid, angst, onrust, gewichtstoename of afname, gapen, huiduitslag, maag en darmklachten, tinteling of afgevlakt gevoel, slapeloosheid, seksuele stoornissen/verminderde seksuele gevoelens, droge ogen, droge mond, wazig zicht, trillen, verminderde eetlust en een hoge bloeddruk.
Monoamino- oxidasermmer (MOA-remmer) fenelzine tranylcypromine moclobemide [91]	Zorgt ervoor dat de afbraak van neurotransmitters die invloed hebben op stemming (serotonine, noradrenaline of dopamine) geblokkeerd of geremd wordt. Deze stoffen zijn dan meer beschikbaar in het lichaam en hebben een positief effect op stemming/angst. MAO-remmers hebben een wisselwerking met andere medicatie en voeding en worden daarom zelden voorgeschreven (alleen als andere medicatie niet effectief is)	Hypotensie, duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, vermoeidheid, droge mond, zweten, obstipatie, gewichtstoename, spiertrekkingen.
Tricyclische antidepressiva (TCA)  amitriptyline clomipramine imipramine nortriptyline [92]	Tricyclische antidepressiva remmen de heropname van noradrenaline en seratonine. Daarnaast hebben zij een effect op andere neurotransmitters, waardoor meer bijwerkingen ontstaan. Deze soort antidepressiva wordt tegenwoordig zelden gebruikt, omdat moderne antidepressiva (SSRI’s/ SNRI’s) een vergelijkbare werking hebben.	Slaperigheid, droge mond, verwardheid, apathie, duizeligheid, misselijkheid, gewichtsafname/toename, toename/afname eetlust, spiertrekkingen,  onrust, spanning, , transpiratie, seksuele stoornissen/ verminderde seksuele gevoelens, wazig zicht, verstopping.

Noot. © 2020, M.M. Krommenhoek.

 

2.3.2 Stopzetten medicatie

Wanneer medicatie wordt stopgezet is het van belang dat de afbouw geleidelijk is [93]. Daarvoor wordt doorgaans minstens vier weken uitgetrokken. Als het stoppen plotseling gebeurt, kunnen er ontwenningsverschijnselen optreden, zoals hoofdpijn, trillen, grieperige klachten, duizeligheid, misselijkheid, (in)slaapstoornissen met levendige dromen en nachtmerries, prikkelbaarheid, agitatie, verminderde stemmig en angsten [94]. 

 

3. Angst in de context van baarmoederhalskanker

 

3.1 Wat is er bekend over baarmoederhalskanker en angst?

 

3.1.1 Algemene beschrijving

Kanker is een ernstige en potentieel levensbedreigende ziekte, die negatieve effecten kan hebben op zowel het fysieke als psychologische welzijn van patiënt. De diagnose kanker en de behandeling hiervan kan ernstige stress met zich meebrengen en kan daarmee verband houden met het ontstaan of verergeren van psychische problemen [38, 39]. Verschillende systematische reviews hebben aangetoond dat depressie en angst de twee meest voorkomende psychische problemen zijn bij kankerpatiënten [40-43]. Door verbeterde behandelingen en vroege opsporing neemt het aantal overlevenden van baarmoederhalskanker toe [41]. Echter, ervaren zij mogelijk nog steeds de fysieke en psychologische consequenties van de ziekte en behandelingen, op zowel korte als lange termijn. Er lijken verschillende mechanismen betrokken te zijn bij de interactie tussen baarmoederhalskanker en angst. Zo lijkt zowel baarmoederhalskanker invloed te hebben op angst als angst op het beloop van de ziekte (zie figuur 1 en figuur 3). Om meer inzicht te krijgen, worden hieronder de mechanismen die ten grondslag liggen aan angst en de interactie hiervan met baarmoederhalskanker uitgelegd.  

 

3.2. Interactie baarmoederhalskanker en angst

   

3.2.1 De invloed van baarmoederhalskanker op angst 

Om te begrijpen waarom angst vaker voor komt bij baarmoederhalskanker patiënten in vergelijking met de algemene populatie, gaan we kijken naar de onderliggende mechanismen van de interactie tussen baarmoederhalskanker en angst. Symptomen die veel voorkomen bij baarmoederhalskanker zijn pijn, vermoeidheid en plotseling bloedverlies tussen menstruaties, na de menopauze en tijdens of na de seks [95]. Deze symptomen en de bijwerkingen van de verschillende behandelingen van baarmoederhalskanker zoals chemotherapie en radiotherapie kunnen ervoor zorgen dat patiënten veel stress ervaren [96]. Wanneer een stressor wordt waargenomen, wordt de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) actief [97]. De hypothalamus begint met het aanmaken van een hormoon en dit hormoon stimuleert de hypofyse tot de afgifte van ACTH. ACTH stimuleert vervolgens de bijnierschors tot het afgeven van cortisol. Cortisol zorgt voor een acute stressreactie door de aanmaak van glucose (energie voor het lichaam) te stimuleren, de spierspanning, bloeddruk en hartslag te verhogen en ontstekingen te remmen [97, 98]. Echter bij chronische stress zijn de cortisol niveaus ook chronisch verhoogd en kan cortisol niet goed zijn werk meer doen [80]. Op de lange termijn kan een verhoogde activatie van het stress systeem schadelijk zijn voor het immuunsysteem en het lichaam [98]. Uit voorgaand onderzoek is gebleken dat chronisch te hoge cortisol niveaus verschillende hersenstructuren kan beschadigen [98]. Een van deze hersenstructuren die ook zeer met angst betrokken is, is de amygdala. Daarnaast kan ook de prefrontale cortex (PFC) beschadigd raken, die betrokken is bij de stimulatie en remming van de amygdala [98]. Door de verminderde remming vanuit de prefrontale cortex en beschadiging wordt de amygdala overactief en kunnen meer angstsymptomen worden ervaren [98]. In diermodellen is ook gevonden dat de PFC door chronische stress wordt beschadigd en dat daarnaast de amygdala juist groeit, waardoor meer angst wordt ervaren [99]. Wanneer er voor langere periode dan blootstelling is aan angstige en stressvolle situaties, kunnen de veranderingen in het brein resulteren in een langdurige angststoornis [99]. Zie figuur 1 voor een schematische weergave van hoe baarmoederhalskanker angst beïnvloed. 

 

Figuur 1. Mechanisme invloed Baarmoederhalskanker op Angst, © 2020, R.A. Scholte en P. C. M. Voorbraak

 

Ook de subjectieve waarneming en coping bij stress en angst is van belang. Patiënten verschillen in de manier waarop ze ziekte en behandeling waarnemen. Dit kan worden verklaard met behulp van het transactionele model van Lazarus en Folkman [100] (zie figuur 2). Volgens dit model kunnen stressvolle situaties worden waargenomen als een bedreiging of als een uitdaging. Wanneer deze worden waargenomen als een bedreiging is het van belang dat de patiënt goede coping mechanismen heeft om met deze bedreiging om te gaan. Wanneer de patiënt deze niet heeft, wordt meer stress ervaren en kan dit negatieve gezondheidsuitkomsten hebben. Coping mechanismen met negatieve gezondheidsuitkomsten zijn bijvoorbeeld ontkenning, terugtrekken, vermijding en middelenmisbruik [101]. Deze coping mechanismen kunnen de ervaren stress verhogen en zo ook de ervaren angst vergroten [101]. 

 

Figuur 2. Eenvoudige weergave van het transactionele model van Lazarus en Folkman [100], © 2020, R.A. Scholte en P. C. M. Voorbraak 

 

3.2.2 De invloed van angst op baarmoederhalskanker  

Naast dat baarmoederhalskanker de kans op het ontstaan van een angststoornis kan vergroten, kan ook het hebben van de angststoornis het ontstaan en beloop van baarmoederhalskanker beïnvloeden. Mensen met een angst- en paniekstoornis ervaren vaak meer stress en hebben vaak chronisch verhoogde stressniveau's [102]. Studies hebben laten zien dat psychologische distress, zoals een depressie of angststoornis, is geassocieerd met een verminderde overleving in kanker patiënten [102]. In dierenstudies is een duidelijk effect van stress op de groei van tumoren en metastasen aangetoond [103]. Zo is bijvoorbeeld gevonden dat stress de angiogenese bevorderd, waardoor meer bloedvaten naar de tumor lopen om de tumor te voorzien van zuurstof en voedingsstoffen [104]. Hierdoor kan de tumor groeien en kunnen tumorcellen ook via het bloed op andere plekken in het lichaam terecht komen hier hier uitgroeien tot nieuwe tumoren, de metastasen [104]. Een ander mechanisme dat ook een rol speelt, is dat stress de activatie van natural killer cellen (NK-cellen) beïnvloed. In chronische stress zijn de NK-cellen minder actief en helpen ze niet of minder goed bij het afbreken van gemuteerde cellen en tumorcellen, waardoor tumoren verder kunnen groeien [105]. Echter is in studies naar mensen met kanker nog niet duidelijk aangetoond dat stress de prognose van kanker beïnvloed [103]. Er zijn daarnaast niet veel studies beschikbaar over dit onderwerp en de power van deze studies is vaak laag [103]. 

 

Naast de biologische weg, kan een angststoornis ook via gedrag de progressie van kanker beïnvloeden. Vermijding gaat vaak samen met een angststoornis [106]. Hierdoor wordt bijvoorbeeld pas te laat de arts ingeschakeld bij symptomen en wordt behandeling soms pas te laat gestart [106]. Ook het gaan naar screening van baarmoederhalskanker kan worden vermeden, waardoor de ziekte pas in een later stadium wordt ontdekt. Daarnaast speelt ook de medicatie trouw een rol (ook wel adherence genoemd). Patiënten met een angststoornis hebben soms moeite met het goed innemen van medicatie, wat de progressie van kanker negatief kan beïnvloeden [106]. Echter zal dit in mindere mate gelden voor baarmoederhalskanker, aangezien de behandeling vooral bestaat uit chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie en de patiënt dus niet thuis veel medicatie in hoeft te nemen. 

 

Of een angststoornis ook de kans op het krijgen van baarmoederhalskanker kan vergroten, blijft onduidelijk [106]. In bepaalde studies wordt een verhoogd overall risico voor het krijgen van kanker gevonden in mensen met een gegeneraliseerde angststoornis die over langere tijd worden gevolgd, maar dit gaat veelal om long- en prostaatkanker en dit geldt niet voor baarmoederhalskanker [106]. In een andere studie is zelfs gevonden dat het risico op het krijgen van baarmoederhalskanker kleiner is onder mensen met een angststoornis in vergelijking met de algemene populatie [107]. Dit zou bijvoorbeeld kunnen komen, doordat angstige mensen vaker naar screenings en de dokter gaan wanneer ze zich zorgen maken over hun gezondheid. Wanneer bij de screening de aanwezigheid van het HPV-virus wordt ontdekt, kan sneller worden ingegrepen en het ontstaan van kanker worden voorkomen [107]. In figuur 3 is schematisch weergegeven hoe angst invloed heeft op baarmoederhalskanker progressie.   

 

 

 

Figuur 3. Mechanisme invloed angst op progressie van baarmoederhalskanker, © 2020, R.A. Scholte en P. C. M. Voorbraak

 

3.3 Drug-drug interactie

Hieronder wordt de mogelijke wisselwerking tussen bepaalde angstmedicatie; antidepressiva die ook een angst reducerend effect hebben, uitgelegd [108]. Het is van belang om de wisselwerking tussen verschillende soorten medicatie te bekijken aangezien dit bijwerkingen kan geven voor de patiënt. Echter, is het van belang om dit individueel, dus per patiënt te bekijken, aangezien ieder persoon anders reageert op chemotherapie en angst reducerende medicatie. 

 

Radiotherapie x SSRI

Onderzoek naar interacties tussen antidepressiva en radiotherapie zijn erg beperkt. Er bestaan wat onderzoeken maar deze gaan dan meestal over een wisselwerking tussen chemotherapie, radiotherapie en een soort antidepressiva. Radiotherapie is geen invasieve behandeling, dus mogelijk is er een andere of geen wisselwerking, die je soms wel kan zien bij tussen twee soorten geneesmiddelen. Onderzoek naar de interactie tussen radiotherapie, SSRI en Tamoxifen (hormoontherapie voor bijvoorbeeld borstkanker) is wel meer gedaan [109]. Echter, is dit niet vergelijkbaar met baarmoederhalskanker aangezien borstkanker vaak hormoon-positief is, ofwel hormoon gevoelig. Dit is niet het geval bij baarmoederhalskanker. Mogelijk kan er in de toekomst onderzoek gedaan worden naar de interacties tussen radiotherapie en antidepressiva. 

 

Chemotherapie x SSRI 

Chemotherapie kan mogelijk interacteren met antidepressiva en kan zorgen voor toxiciteit van het zenuwstelsel [108]. Dit kan veroorzaakt worden door het metabolisme van de antidepressiva zelf of door bijwerkingen van de chemotherapie. Sommige antidepressiva kunnen zelfs de werkzaamheid van chemotherapie verminderen. Een bekend voorbeeld van deze interactie is bij borstkanker tussen SSRI's en Tamoxifen (waaronder Fluoxetine en Paroxetine, die vaak gelijktijdig voorgeschreven worden) [109]. Hierbij verminderd Tamoxifen het metabolisme van het actieve metaboliet (Endoxifen), door inhibitie van CYP2D6-enzym [109]. Deze interactie zorgt zo voor een verminderde effectiviteit bij borstkanker en een grotere kans op een recidief. Medicatie voor kanker hebben gewoonlijk een smalle therapeutische index, waardoor het extra van belang is om de interacties met andere medicatie goed in kaart te brengen. 

 

Chemotherapie x Fluoxetine

Een veel gevreesde bijwerking van chemotherapie door patiënten is braken [108]. Zo blijkt dat angstige patiënten die chemotherapie ondergaan en een SSRI of SNRI (antidepressiva zoals Fluoxetine, Prozac) nemen, meer last hebben van braken dan patiënten die geen antidepressiva tot zich nemen [90]. Zo lijkt de SSRI-fluoxetine de activiteit van 5-HT₃ antagonisten (een stof die de respons blokkeert) tegen acute chemotherapie-gerelateerde misselijkheid en braken (CINV), te kunnen verminderen [108]. De concentratie serotonine ten gevolge van toediening van fluoxetine zou kunnen concurreren met de 5-HT₃-antagonisten waardoor anti-emetische effecten kunnen verminderen [108, 110]. Dus de interactie tussen een SSRI of SNRI en chemotherapie, lijkt meer misselijkheid en/of braken te veroorzaken bij patiënten die ook chemotherapie ondergaan in tegenstelling tot patiënten die er geen antidepressiva (Fluoxetine, Prozac) naast nemen. Zo lijken fluoxetine en paroxetine een affiniteit te hebben met 5-HT₃ receptoren op zowel het centrale als perifere zenuwstelsel en zouden daardoor kunnen concurreren met anti-emetische 5-HT₃ antagonisten [110]. Door bovenstaande wisselwerking tussen Fluoxetine en chemotherapie, lijken kankerpatiënten dus meer last te hebben van braken en/of misselijkheid. Een alternatief voor een SSRI of SNRI, wanneer een patiënt chemotherapie ondergaat en een angststoornis heeft, wordt dus aangeraden. 

 

Chemotherapie x radiotherapie x TCA

Chemotherapie x radiotherapie x Mirtazapine 

Mirtazapine is een relatief nieuw antidepressivum met een brede therapeutische index (wat aangeeft dat het verschil tussen een normdosering en een toxische (dodelijke) dosering redelijk groot is) [111]. Mirtazapine zorgt ervoor dat het gemiddelde cortisol en adrenocorticotrope hormoon levels verlaagd worden. Dit komt waarschijnlijk door de histamine H₁-receptor en serotonine 5HT₂-receptorblokkade [112]. Daarnaast verhoogt het de afgifte van norepinefine en serotonine door centrale presynaptische α₂- receptoren en postsynaptische 5-HT₂ en 5-HT₃-receptoren te blokkeren en verhoogt daardoor de serotonine- en norepinefinetransmissie in het centraal zenuwstelsel [111, 112]. Het anxiolytische effect (angstreducerend) komt doordat de 5-HT₂- en 5-HT₃-receptoren geblokkeerd worden. Deze blijken ook anti-emetisch te zijn, waardoor er minder misselijkheid en braken wordt ervaren. Mirtazapine blijkt gunstig te werken op angst bij kankerpatiënten, met name bij radio- en chemotherapie. 

 

3.4 Psychosociale interventies  

3.4.1 Psychosociale interventies voor angst en baarmoederhalskanker

Methoden om angst te verminderen:

 

     a.    Meer informatie verspreiden over baarmoederhalskanker.

Het is van belang dat er meer informatie wordt gegeven over indicaties, voordelen en procedures van de screening [113, 114]. Vaak is angst bij vrouwen een gevolg aan gebrek van begrip. Daarnaast kunnen verschillende coping strategieën invloed hebben op de mate van angst die ontwikkeld. Het minder lezen of vermijden van lezen van informatie wordt geassocieerd met meer angst, verminderde opkomst van colposcopie en minder groot vertrouwen in de zorg [115, 116, 118]. 

 

     b.    Verbeteren van kwaliteit van communicatie

Gedurende consulten kunnen patiënten zeer ongerust zijn en daardoor niet in staat zijn om alle informatie tot zich te nemen of om vragen te stellen [116]. Daarom moet informatie duidelijk verstrekt worden. Informatiefolders kunnen hierbij helpen, echter, moet dit wel op het juiste taalniveau worden uitgelegd. Daarnaast is goede communicatie tussen arts en patiënt van belang. Daarbij is van belang te letten op mogelijk etnische- en culturele verschillen [116]. 

 

     c.    Verhogen van tevredenheid van de patiënt

De overeenkomst van individuele voorkeuren van behandeling en de juiste hoeveelheid informatie zal tot meer tevredenheid leiden [117]. Aangezien tevredenheid een voorspeller is van naleving, is het belangrijk om de wegen naar tevredenheid te onderzoeken. Zo kan bijvoorbeeld bij voorkeur een vrouwelijke screener ingezet worden, als dit effectief is bij het vergroten van het aantal deelnemende vrouwen bij een screeningprogramma [117].

 

     d.    Verlagen van angst bij abnormaal cervicaal uitstrijkje 

Patiënten met voldoende sociale steun van naasten en het hebben van een partner blijken minder angst te ervaren [118]. Het is dus van belang dat patiënten wordt geadviseerd om ook bijvoorbeeld bij een afspraak of onderzoek een naaste of partner mee te nemen [118]. Ook patiënten die lang moesten wachten bij de afspraak voor een colposcopie ervoeren meer angst, deze tijden zouden verkort moeten worden. Het geven van juiste informatie door gynaecologen met een juiste timing moet verbeterd worden. 

 

3.4.2 Psychosociale interventies voor andere psychische klachten bij baarmoederhalskanker

 

a.    Health Related Quality of Life 

Uit verschillende studies blijkt dat de Health Related Quality of Life (HRQOL) verminderd is op zowel korte als lange termijn na diagnose baarmoederhalskanker [119-122]. Er zijn verschillen tussen fysieke en psychische kwaliteit van leven en worden ook verschillende uitkomsten gevonden in studies [120-122]. Zo ervaren patiënten die radiotherapie zijn ondergaan, een slechtere fysieke kwaliteit van leven vergeleken met patiënten die alleen chirurgie ondergaan zijn [121]. In een andere studie werden significante veranderingen gevonden in seksueel functioneren maar dit werd meer gerelateerd aan een verminderde psychosociale kwaliteit van leven dan aan de fysieke [120]. Daarbij indiceerde een lagere sociaal economische status (SES) een grotere kans op verlaagde uitkomsten van kwaliteit van leven. 

 

Interventies voor het verbeteren van de HRQOL - ons eigen idee als medisch psychologen

Uit voorgaande blijkt dat het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten van sterk belang is. Zo zouden er interventies ingezet kunnen worden al gedurende de behandeling om latere klachten en dus een verminderde kwaliteit van leven te voorkomen. Zo kan juiste informatie op voorhand geven al helpen om bepaalde zaken zoals fysieke (blijvende) problemen uit te leggen en hierop te anticiperen en in te spelen. Mochten bijvoorbeeld de fysieke klachten in ernstige mate aanwezig zijn kan hier mogelijk met therapie zoals psycho-educatie of CGT mee om leren te gaan. Daarnaast kan er bepaalde fysieke training zoals ergotherapie aangeboden worden om handvatten te bieden om het alledaagse functioneren te verbeteren/ondersteunen. Ook kan er specifiek voor ‘risicogroepen’ zoals patiënten met een lage SES of patiënten die radiotherapie ondergaan en dus een grotere kans hebben op een verminderde kwaliteit van leven, al standaard gedurende de behandeling een therapie worden aangeboden. Gericht op verminderd seksueel functioneren kan mogelijk samen met een seksuoloog gekeken worden naar de problemen en samen naar passende oplossingen/therapievormen zoeken. 

 

b.    Zelfbeeld

 Een vaak genoemde klacht die wordt ervaren onder de patiënten is een verminderd zelfbeeld [122]. Zo werd vooral bij patiënten die radiotherapie, chemotherapie of een combinatie van beide zijn ondergaan een verminderd zelfbeeld gevonden. Zo vinden patiënten zich minder aantrekkelijk en hebben minder zelfvertrouwen vergeleken met patiënten die geen adjuvante therapie zijn ondergaan [122]. Ongeveer 1 op de 4 patiënten voelen zich minder aantrekkelijk en zijn minder tevreden met hun lichaam. Een op de vijf vrouwen voelt zich minder vrouwelijk en minder seksueel aantrekkelijk [123]. In het bijzonder lijken jongere vrouwen vatbaar te zijn voor een verstoring van het lichaamsbeeld [123]. 

 

Interventies voor het verbeteren van het zelfbeeld

  Gezien bovenstaande is het van belang dat er interventies ingezet worden bij patiënten waar een verlaagd zelfbeeld wordt gezien of zelfs als standaardtherapie gedurende de behandeling gezien veel vrouwen hiermee kampen [123]. Zo kan er bijvoorbeeld een psychosociaal interventie programma aangeboden worden dat ook bij vrouwen die behandeld worden voor borstkanker gebruikt worden [124]. Hier wordt middels vijf blokken gedurende 14 weken een twee uur durende sessie therapie gegeven bestaande uit: voorbereiding op chemotherapie (informatie, relaxatie technieken en coping strategieën). Als tweede educatie over gezondheid (informatie over fysieke consequenties van medicatie en behandeling) waarbij gericht wordt belang van lichamelijk en fysiek fit blijven. Daarnaast wordt informatiegegeven en exploratie gedaan over de zorgen van een patiënt zoals presentatie van zichzelf aan anderen en veranderingen van seksualiteit. Ook wordt stress management gedaan zoals uitleg over wat stress is en identificatie van specifiek situatie waardoor stress ontstaat [124]. Hierbij kan er geoefend worden met persoonlijke coping vaardigheiden zoals ‘stop thinking’, ‘cognitive restructuring’ en ‘progressive muscle relaxation’. Ook wordt er aandacht besteed aan communicatie vaardigheden zoals de expressie van emoties en gevoelens naar anderen tonen. 

 

3.5 Prevalentie baarmoederhalskanker verminderen 

 

3.5.1 Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker 

Sinds 2017 is het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vernieuwd [125]. Tijdens het onderzoek wordt een uitstrijkje afgenomen en dit wordt vervolgens onderzocht op de aanwezigheid van het HPV-virus. Is het HPV-virus aanwezig, dan wordt ook getest op afwijkende cellen. Zo kan baarmoederhalskanker worden vastgesteld [125]. Alle vrouwen in Nederland die tussen de 30-60 jaar zijn krijgen een uitnodigingsbrief voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het uitstrijkje kan vervolgens worden gemaakt door de huisarts en duurt maar ongeveer 10 minuten. Na maximaal 5 weken volgt de uitslag. Voor vrouwen die het lastig vinden om een uitstrijkje te laten maken door de huisarts, is er ook een optie om het zelf te doen. Deze zelf-afnametest kan worden aangevraagd via de screeningsorganisatie [125]. Iedere vijf jaar ontvang je weer een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek, tenzij anders is afgesproken [126]. Er wordt geschat dat door deelname aan het bevolkingsonderzoek het aantal vrouwen dat aan baarmoederhalskanker overlijdt met ruim de helft afneemt [125]. Van het aantal mensen dat mee doet aan het bevolkingsonderzoek wordt bij ongeveer 5% het HPV-virus gevonden, zonder afwijkende cellen. En bij 2% wordt zowel het HPV-virus en onrustige cellen gevonden [127]. In het eerste geval is er geen sprake van baarmoederhalskanker en in de meeste gevallen ruimt het lichaam het HPV-virus uit zich zelf op. Om te controleren of dit gebeurt, wordt er na 6 maanden nog een uitstrijkje gemaakt. In het tweede geval, wanneer zowel het HPV-virus als onrustige cellen zijn gevonden, wordt u altijd doorverwezen naar de gynaecoloog voor vervolgonderzoek [127]. Vaak kan het lichaam ook onrustige cellen nog zelf opruimen en gaat het nog niet om kankercellen. Het kan hier ook gaan om een voorstadium van baarmoederhalskanker, wat nog goed en eenvoudig te behandelen is. Mocht het toch om baarmoederhalskanker gaan, dan is het goed om er vroeg bij te zijn. Baarmoederhalskanker kan dan beter worden behandeld [127].   

 

3.5.2 HPV vaccinatie 

De HPV vaccinatie is nog relatief nieuw. De vaccinatie wordt nu sinds ongeveer 10 jaar aangeboden aan meisjes van 13 jaar [127]. De vaccinatie wordt gebruikt om te beschermen tegen het HPV-virus. Zoals besproken in hoofdstuk 1 kan het HPV-virus baarmoederhalskanker veroorzaken. Het vaccin bevat twee typen van het HPV-virus, namelijk HPV-type 16 en HPV-type 18. Deze twee typen samen veroorzaken 70% van alle baarmoederhalskanker gevallen [127]. De vaccinatie moet worden gegeven voordat meisjes voor het eerst seks hebben voor een maximale werking. Hierom is voor de leeftijd van 13 jaar gekozen. Er worden totaal twee vaccinaties gegeven, met een half jaar tijd ertussen. Het is ook mogelijk om de vaccinatie nog op 15-jarige leeftijd te krijgen. In dat geval worden drie prikken geadviseerd. Na de vaccinatie hebben vrouwen 75% minder kans op het krijgen van baarmoederhalskanker [127]. 

 

Ondanks de voordelen van het vaccin, zijn er nog meisjes die de vaccinatie niet halen. Dit komt meestal voort uit angst voor bijwerkingen van vaccinaties [128]. Echter zijn deze verhalen veelal gebaseerd op geruchten en zijn nog geen wetenschappelijke bewijzen gevonden voor ernstige negatieve bijwerkingen van het HPV-vaccin [129]. Er is bijvoorbeeld onderzocht of het vaccin chronische vermoeidheid veroorzaakt, maar hier wordt geen bewijs voor gevonden [130]. Bijwerkingen die wel voor kunnen komen zijn pijn, jeuk of een rode plek op de plaats waar de prik is gegeven. Sommige meisjes ervaren kunnen buikpijn, misselijkheid, hoofdpijn, moeheid of koorts krijgen. Deze klachten zijn mild en gaan vanzelf weer weg. Blijvende, ernstige klachten door het vaccin zijn nog nooit gemeld.  Daarnaast is het vaccin ook vrij van gevaarlijke stoffen en is het vaccin is uitgebreid getest op veiligheid [129].  

 

Onderstaand hebben we een flyer gemaakt waarin we de het ontstaan van baarmoederhalskanker willen helpen voorkomen. In de flyer is verdere aanvullende informatie te vinden over het bevolkingsonderzoek en de HPV-vaccinatie. 

Figuur 4. Baarmoederhalskanker preventie flyer, © 2020, R.A. Scholte en P. C. M. Voorbraak

 

4. Conclusies

 

Baarmoederhalskanker is een ingrijpende ziekte, niet alleen fysiek maar ook mentaal. Angst kan in verschillende stadia optreden, bijvoorbeeld bij screening, diagnose, behandeling en recidief [36]. Het wachten op resultaten van screening en het ontvangen van een positieve uitslag is erg stressvol. Ook angst voor chirurgie en behandeling is een vaak voorkomend fenomeen. Vrouwen zijn bang voor onvruchtbaarheid, verlies van interesse in intimiteit en dyspareunie [69, 70, 73, 75]. Ook de pijn en onregelmatige menstruaties die horen bij baarmoederhalskanker worden als beangstigend ervaren. Bijwerkingen van middelen tegen angst zijn soms hetzelfde als die van behandeling tegen baarmoederhalskanker (denk aan vermoeidheid en seksuele stoornissen), zie de overlap in tabel 2 en tabel 3. Angst en baarmoederhalskanker spelen elkaar in de hand, zowel via biologische als gedragsmatige paden (zie paragraaf 3.2). Het hebben van baarmoederhalskanker is een chronische stressor en chronische stressoren kunnen leiden tot chronisch verhoogde cortisol niveaus [98]. Dit zorgt voor verstoring van de HPA-as en ook voor schade aan de prefrontale cortex, die de amygdala regelt. De amygdala raakt zo ontregeld dat er meer angstsymptomen kunnen ontstaan [98]. Ook zorgt chronische stress voor meer angiogenese en voor verminderde werking van het immuunsysteem [104, 105]. Ook gedragsmatig kan angst invloed hebben op de progressie van baarmoederhalskanker. Angst gaat vaak samen met vermijding, waardoor er te laat hulp in wordt geschakeld en de kanker al doorgegroeid kan zijn en ook kan er medicatieontrouw ontstaan, vanwege angst voor bijwerkingen [106]. 

Het is duidelijk dat de relatie tussen angst en baarmoederhalskanker twee kanten op kan werken. Voor een medisch psycholoog is het van belang om bewust te worden van de mentale problemen die kunnen voorkomen, zodat we hier op kunnen inspelen. Een belangrijk veel voorkomend probleem bij baarmoederhalskanker is een veranderd zelfbeeld [122, 123]. Vrouwen kunnen zich minder vrouw voelen, wanneer bijvoorbeeld hun reproductieorganen zijn weggehaald. Behandelingen die hier voor zijn (komend van borstkanker) kunnen gebruikt worden. Wij zijn van mening dat het van belang is om vrouwen met baarmoederhalskanker goed in te lichten, veel informatie te geven en om regelmatig met ze het gesprek aan te gaan. Los van de patiënten met baarmoederhalskanker die degelijke psychologische ondersteuning moeten krijgen is de screening op baarmoederhalskanker ook belangrijk, omdat die ervoor kan zorgen dat baarmoederhalskanker beter kan worden behandeld door eerdere opsporing [127]. 

 

Auteurs:
M.M. Krommenhoek, BSc
L. van Ooijen, BSc
R. A. Scholte, BSc
P. C. M. Voorbraak, BSc

 

---

Referentielijst

 

[1] Castellsagué, X. (2008). Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecologic Oncology, 110(3), 4-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.07.045

 

[2] Crosbie, E. J., Einstein, M. H., Franceschi, S., & Kitchener, H. (2013). Human papillomavirus and cervical cancer. The Lancet, 382(9895), 889-899. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60022-7

 

[3] Snijders, P. J. F., Steenbergen, R. D. M., Heideman, D. A. M., & Meijer, C. J. L. M. (2006). HPV-mediated cervical carcinogenesis: Concepts and clinical implications. The Journal of Pathology, 208(2), 152-164. doi: 10.1002/path.1866

 

[4] RIVM. (z.j.). HPV (humaan papillomavirus). Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/baarmoederhalskanker-hpv/hpv . 

 

[5] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl. (2017). Baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/wat-is/baarmoederhalskanker. 

 

[6] Burd, D. M. (2003). Human papillomavirus and cervical cancer. Clinical Microbology Reviews, 16 (1), 1-17. doi: 10.1128/cmr.16.1.1-17.2003

[7] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl (2017). Symptomen bij baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/wat-is/symptomen-bij-baarmoederhalskanker

 

[8] Máxima Oncologisch Centrum. (z.j.). Symptomen Baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.mmc.nl/oncologie/aandoening-en-behandeling/baarmoederhalskanker/. 

 

[9] Europese Patiëntenacademie. (2015). Epidemiologische concepten: Incidentie en prevalentie. Beschikbaar op: https://www.eupati.eu/nl/farmacoepidemiologie-nl/epidemiologische-concepten-incidentie-en-prevalentie/

[10] Volksgezondheid en zorg. (2020). Het vóórkomen van baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/baarmoederhalskanker/cijfers-context/huidige-situatie. 

 

[11] RIVM. (z.j.). Baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/baarmoederhalskanker-hpv/baarmoederhalskanker. 

 

[12] Kanker.nl, Integraal Kankercentrum Nederland. (2018). Cijfers over baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/wat-is/cijfers-over-baarmoederhalskanker-0. 

 

[13] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl. (2015). Stadiumindeling bij baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/onderzoek-en-diagnose/stadiumindeling-bij-baarmoederhalskanker

 

[14] Federatie medisch specialisten. (2012). Cervixcarcinoom – Algemeen behandeling. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cervixcarcinoom/behandeling/algemeen.html. 

 

[15] LUMC, afdeling gynaeocologie. (z.j.). Behandeling van baarmoederhalskanker(cervixcarcinoom). Beschikbaar op: https://www.lumc.nl/patientenzorg/praktisch/patientenfolders/Behandeling-van-baarmoederhalskanker-cervixcarcinoom. 

 

[16] Radboud UMC. (z.j.). Wat is een radicale trachelectomie? Beschikbaar op: https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/behandelingen/radicale-trachelectomie/wat-is-radicale-trachelectomie. 

 

[17] UMC Utrecht. (z.j.). Baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/ziekte/baarmoederhalskanker

 

[18] Trimbos, J. B. M. Z., Maas,  C. P., Deruiter,  M. C., & Kenter, G. G. (2003). Zenuwsparende radicale hysterectomie bij cervixcarcinoom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1344-1347. 

 

[19] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl. (2013). Bestraling (uitwendig) bij baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandeling-en-bijwerkingen/bestraling-uitwendig-bij-baarmoederhalskanker. 

 

[20] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl. (2013). Bestraling (inwendig) bij baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandeling-en-bijwerkingen/bestraling-inwendig-bij-baarmoederhalskanker. 

 

[21] Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Oncoline. (2012). Behandeling cervixcarcinoom. Beschikbaar op: https://www.oncoline.nl/cervixcarcinoom. 

 

[22] Apotheek.nl. (z.j.). Cisplatine. Beschikbaar op: https://www.apotheek.nl/medicijnen/cisplatine?product=cisplatine#belangrijk-om-te-weten-over-cisplatine

 

[23] Farmacotherapeutisch kompas. (z.j.). Cisplatine. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/cisplatine. 

 

[24] Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Oncoline. (2012). Richtlijn recidief op afstand, al dan niet met lokaal recidief. Beschikbaar op: https://www.oncoline.nl/richtlijn/item/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=1074. 

[25] Kanker.nl. (2018). Hyperthermie. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/hyperthermie/wat-is/hyperthermie

 

[26] Franckena, M. (2010). Hyperthermia for the Treatment of Locally Advanced Cervix Cancer. Erasmus MC: University Medical Center Rotterdam. Retrieved from: http://hdl.handle.net/1765/20549

 

[27] van der Zee, J., & van Rhoon, G. C. (2006). Cervical cancer: Radiotherapy and hyperthermia. International Journal of Hyperthermia, 22(3), 229-234. doi: 10.1080/02656730600722578

 

[28] KWF Kankerbestrijding, Kanker.nl. (2016). Langetermijngevolgen van chemotherapie. Beschikbaar op:  https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/chemotherapie/gevolgen/langetermijngevolgen-van-chemotherapie. 

 

[29] Integraal kankercentrum Nederland. (2020). Overzicht bijwerkingen. Beschikbaar op: https://www.bijwerkingenbijkanker.nl/middelen/kankersoort/149/baarmoederhalskanker/bijwerkingen. 

 

[30] KWF Kankerbeschrijving, Kanker.nl. (2015). Hyperthermie bij baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/behandeling-en-bijwerkingen/hyperthermie-bij-baarmoederhalskanker. 

 

[31] Ryan, J., L., Carroll, J., K., Ryan, E., P., Mustian, K., M., Fiscella, K., & Morrow, G., R. (2007). Mechanisms of cancer-related fatigue. The Oncologist, 12, 22-34. doi: 10.1634/theoncologist.12-S1-22

[32] Correa, C., S., L., Leite, I., C., G., Andrade, A., P., S., & Guerra, A., P. (2015). Cervical cancer treatment and its effects on sexual function: Recent evidence and approach. Austin Journal of Womens Health, 2(1). Geraadpleegd op: https://austinpublishinggroup.com/womens-health/fulltext/ajwh-v2-id1010.php

 

[33] Lammerink, E., A., G., de Bock, G., H., Pras, E., Reyners, A., K., L., & Mourits, M., J., E. (2012). Sexual functioning of cervical cancer survivors: A review with a female perspective. Maturitas, 72(4),  296-304. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.05.006

 

[34] Tsatsou, I., Parpa, E., Tsilika, E., Katsaragakis, S., Batistaki, C., Dimitriadou, E., & Mystakidou, K. (2019). A systematic review of sexuality and depression of cervical cancer patients. Journal of Sex & Marital Therapy, 45(8) ,739-754. doi: 10.1080/0092623X.2019.1610125

 

[35] Herzog, T., J., & Wright, J., D. (2007). The impact of cervical cancer on quality of life – The components and means for management. Gynecologic Oncology, 107(3), 572-577. doi: 10.1016/j.ygyno.2007.09.019

[38] Conic, I., Miljkovic, S., Tosic-Golubovic, S., Stanojevic, Z., Milenkovic, D., Djordjevic, B., Damnjanovic, I., Visnjic, M., Antic, S., & Stefanovic, V. (2012). Anxiety levels related to the type of therapy for cervical cancer, Open Medicine, 7(4), 490-496. doi: https://doi.org/10.2478/s11536-012-0023-y

 

[37] Mendonsa, R., D., & Appaya, P. (2010). Psychiatric morbidity in outpatients of gynecological oncology clinic in a tertiary care hospital. Indian Journal of Psychiatry, 52(4), 327-332. doi: 10.4103/0019-5545.74307

 

[38] Mitchell, A.J., Chan M., Bhatti H., Halton M., Grassi L., et al. (2011) Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: A meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol 12: 160–174. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70002-X

 

[39] Stark, D., House, A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 83, 1261–1267 (2000). https://doi.org/10.1054/bjoc.2000.1405

 

[40] WHO. Screening. Beschikbaar op: https://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/ Geraadpleegd op 2020 maart 19. 

 

[41] Korfage, I.J., Essink-Bot, M.L., Mols, F., van de Poll-Franse, L., Kruitwagen, R., van Ballegooijen, M. (2009). Health-related quality of life in cervical cancer survivors: a population-based survey. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. Apr 1;73(5):1501-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2008.06.1905

 

[42] Martin, R.L., Roberts, W.V., Clayton, P.J. (1980). Psychiatric Status After Hysterectomy: A One-Year Prospective Follow-up. JAMA. 244(4):350–353. doi:10.1001/jama.1980.03310040032022

 

[43] Gath, D., Cooper, P.J. (1982). Psychiatric aspects of hysterectomy and female sterilization. Recent advances in clinical psychiatry. 4:75-100.

 

[44] Steimer, T. (2002). The biology of fear- and anxiety-related behaviors. Dialogues of Clinical Neuroscience, 4(3), 231-249. 

 

[45] Tuma A.H., , Maser, J.D. (2019). Anxiety and the Anxiety Disorders. New York, NY: Routledge.

 

[46] Baxter, A.J., Scott, K.M., Vos. T., Whiteford, H.A. (2013). Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Cambridge University Press, 43(5), 897-910. doi: 10.1017/S003329171200147X

 

[47] Volksgezondheidszorg.info. angststoornissen Cijfers en Context. Beschikbaar op: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/angststoornissen/cijfers-context/huidige-situatie 

 

[48] Kessler, R.C., Ruscio, A.M., Shear, K., Wittchen, H.U. (2009). Epidemiology of anxiety disorders. In: Stein M., Steckler T. Behavioral Neurobiology of Anxiety and Its Treatment. Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol 2. Springer, Berlin, Heidelberg. doi: 10.1007/7854_2009_9

 

[49] King, N. J., Muris, P., Ollendick, T. H. (2004). Specific phobia. In T. L. Morris & J. S. March (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (p. 263–279). The Guildford Press.

 

[50] Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R.L.(2005). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Basic Books.

 

[51] Wittchen, H.U. (2002). Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depression and Anxiety, 16(4), 162-171. doi: 10.1002/da.10065.

 

[52] Stein, M.B., Stein, D.J. (2008). Social anxiety disorder. The Lancet, 371(9618), 1115-1125. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60488-2

 

[53] de Jonge, P., Roest, A.M., Lim, C.C.W., Levinson, D., Scott, K.M. (2018). Panic disorders and panic attacks. In de Jonge, P., Roest, A.M., Lim, C.C.W., Levinson, D., Scott, K.M (Eds.), Mental Disorders Around the World: Facts and Figures from the WHO World Mental Health Surveys. 93-105. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press. doi: 10.1017/9781316336168.007

 

[54] Oates, M., Gath, D. (1989). Psychological aspects of gynaecological surgery. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 3:729-749. doi: 10.1016/s0950-3552(89)80062-8

 

[55] Watson, M., Haviland, J. S., Greer, S., Davidson, J., & Bliss, J. M. (1999). Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population-based cohort study. The Lancet, 354(9187), 1331-1336.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)11392-2

 

[56] Linden, W., Vodermaier, A., MacKenzie, R., & Greig, D. (2012). Anxiety and depression after cancer diagnosis: prevalence rates by cancer type, gender, and age. Journal of affective disorders, 141(2-3), 343-351.DOI: https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.03.025

 

[57] van Hout, A. M. G. H., Rutten, F. H., Peeters, P. H. M., & de Wit, N. J. (2011). Vertraging in de diagnose en behandeling van colorectale kanker. Huisarts en wetenschap, 54(11), 592-597.

 

[58] Park, S.Y., Bae, D.‐S., Nam, J.H., Park, C.T., Cho, C.‐H., Lee, J.M., Lee, M.K., Kim, S.H., Park, S.M. and Yun, Y.H. (2007), Quality of life and sexual problems in disease‐free survivors of cervical cancer compared with the general population. Cancer, 110: 2716-2725. doi:10.1002/cncr.23094

 

[59] Wenzel, L., DeAlba, I., Habbal, R., et al. (2005). Quality of life in long‐term cervical cancer survivors. Gynecol Oncol, 97: 310–317. Comment in:Gynecol Oncol, 97:307–309.DOI: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2005.01.010

 

[60] Grumann, M., Robertson, R., Hacker, N.F., Sommer, G. (2001). Sexual functioning in patients following radical hysterectomy for stage IB cancer of the cervix. Int J Gynecol Cancer, 11: 372–380.DOI:http://dx.doi.org/10.1136/ijgc-00009577-200109000-00006

 

[61] Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences–Second Edition. 12 Lawrence Erlbaum Associates Inc. Hillsdale, New Jersey, 13.

 

[62] Jensen, P. T., Groenvold, M., Klee, M. C., Thranov, I., Petersen, M. A., & Machin, D. (2004). Early‐stage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function: A longitudinal study. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society, 100(1), 97-106.

DOI:https://doi.org/10.1002/cncr.11877

 

[63] RIVM. Bevolkingsonderzoek. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskankerGeraadpleegd op 2020 maart 19.

 

[64] McDonald, T.W., Neutens, J.J., Fischer, L.M., Jessee, D. (1989). Impact of cervical intraepithelial neoplasia and treatment on self-esteem and body image. Gynecol Oncol, 34: 345-349. doi: https://doi.org/10.1002/cncr.11877

 

[65] Bell, S., Porter, M., Kitchener, H., et al. (1995). Psychological responses to cervical screening. Prev Med, 24: 610- 616. doi: https://doi.org/10.1006/pmed.1995.1096

 

[66] Jones, M.H., Singer, A., Jenkins, D. (1996). The mildly abnormal cervical smear: patient anxiety and choice of management. J Royal Soc Med 1996; 89: 257-260. doi: https://doi.org/10.1177/014107689608900506

 

[67] Richardson, P.H., Doherty, I., Wolfe, C.D.A., et al. (1996). Evaluation of cognitive behavioural counselling for the distress associated with an abnormal cervical smear result. Br J Hlth Psychol, 1: 327-388. doi: https://doi.org/10.1111/j.2044-8287.1996.tb00513.x

 

[68] Gath, D.H., Hallam, N., Mynorswallis, L., et al. (1995). Emotional reactions in women attending a UK colposcopy clinic. J Epidemiol Commun Hlth, 49: 79-83. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jech.49.1.79

 

[69] Miller, S.M., Roussi, P., Altman, D., et al. (1994). Effects of coping style on psychological reactions of low-income, minority women to colposcopy. J Reprod Med, 39: 711-718.

 

[70] Wardle, J., Pernet, A., Stephens, M. (1995). Psychological consequences of positive results in cervical cancer screening. Psychology & Health, 10:3,185-194. doi:10.1080/08870449508401948

 

[71] Miller, S.M. (1995). Monitoring versus blunt styles of coping with cancer influence the information patients want and need about their disease - implications for cancer screening and management. Cancer, 76: 167-177. doi: https://doi.org/10.1002/1097-0142(19950715)76:2<167::AID-CNCR2820760203>3.0.CO;2-K

 

[72] Lerman, C., Miller, S.M., Scarborough, R., et al. (1991). Adverse psychological consequences of positive cytologic cervical screening. Am J Obstet Gynecol, 165: 658-662. doi: https://doi.org/10.1002/1097-0142(19950715)76:2<167::AID-CNCR2820760203>3.0.CO;2-K

 

[73] Gath, D.H., Hallam, N., Mynorswallis, L., et al. (1995). Emotional reactions in women attending a UK colposcopy clinic. J Epidemiol Commun Hlth, 49: 79-83. doi: https://doi.org/10.1016/0002-9378(91)90304-A

 

[74] Palmer, A.G., Tucker, S., Warren, R., Adams, M. (1993). Understanding women’s responses to treatment for cervical intra-epithelial neoplasia. Br J Clin Psychol, 32: 101-112. doi: https://doi.org/10.1111/j.2044-8260.1993.tb01033.x

 

[75] Kavanagh, A.M., Broom, D.H. (1997). Women’s understanding of abnormal cervical smear test results: a qualitative interview study. BMJ, 314: 1388-1391. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.314.7091.1388

 

[76] Barsevick, A. M., & Johnson, J. E. (1990). Preference for information and involvement, information seeking and emotional responses of women undergoing colposcopy. Research in nursing & health, 13(1), 1-7. doi: https://doi.org/10.1002/nur.4770130103

 

[77] Nathoo V. Investigation of non-responders at a cervical screening clinic in Manchester. BMJ 1988; 296: 1041-1042. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.296.6628.1041

 

[78] Wilkinson, C., Jones, J. M., & McBride, J. (1990). Anxiety caused by abnormal result of cervical smear test: a controlled trial. BMJ (Clinical research ed.), 300(6722), 440. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.300.6722.440

 

[79] Richtlijnendatabase.nl. Specifieke fobie. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/specifieke_fobie.html

 

[80] Abromowitz, J.S., Deacon, B.J., Whiteside, S.P.H. (2019). Exposure Therapy for Anxiety (2e ed.) New York, NY: The Guildford Press.

 

[81] Richtlijnendatabase.nl. gegeneraliseerde angststoornis. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/gegeneraliseerde_angststoornis_gas.html

 

[82] Olatunji, B.O., Cisler, J.M., Deacon, B.J. (2010). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: a review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinic, 33(3), 557-577. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.002

 

[83] Dobson, D., Dobson, K.S. (2009). Evidence-Based Practice of Cognitive-Behavioral Therapy, New York, NY: The Guildford Press.

 

[84] Richtlijnendatabase.nl. Sociale fobie. Beschikbaar op:  https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/sociale_angststoornis.html

 

[85] Richtlijnendatabase.nl Paniekstoornis. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/paniekstoornis.html

 

[86] Koen, N., & Stein, D. J. (2011). Pharmacotherapy of anxiety disorders: a critical review. Dialogues in clinical neuroscience, 13(4), 423–437.

 

[87] Bandelow, B. (2020). Current and novel psychopharmalogical drugs for anxiety disorders. In Kim, Y.K. (Ed.), Advances in Experiental Medical Biology (347-365). doi:10.1007/978-981-32-9705-0_19

 

[88] Bandelow, B., Michaelis, S., & Wedekind, D. (2017). Treatment of anxiety disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 19(2), 93–107.

 

[89] Gorman, J. M., & Kent, J. M. (1999). SSRIs and SNRIs: Broad spectrum of efficacy beyond major depression. The Journal of Clinical Psychiatry, 60(4), 33–39.

 

[90] Dell'Osso, B., Buoli, M., Baldwin, DS., Altamura A.C. (2009). Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) in anxiety disorders: a comprehensive review of their clinical efficacy. Human psychopharmacology, 25(1), 17-29. doi: 10.1002/hup.1074.

 

[91] Krishnan, K. (2017) Monoamine Oxidase Inhibitors. In Schatzberg, A.F., Nemeroff, C.B. (2017) The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology (5), pp  283-299. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing. 

 

[92] Zohar J., Westenberg H.G.M. (2000) Anxiety disorders: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101(403), 39-49.

 

[93] Keks, N., Hope, J., Keogh, S. (2016). Switching and stopping antidepressants. Australian Prescriber, 39(3), 76-83. doi: 10.18773/austprescr.2016.039

 

[94] Otto, M.W., Pollack, M.H. (2009) Stopping anxiety medication: Therapist guide. New York, NY: Oxford University Press. 

 

[95] World Health Organization. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. Geraadpleegd op https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer 

 

[96] Lu, D., Andrae, B., Valdimarsdóttir, U., Sundström, K., Fall, K., Sparén, P., & Fang, F. (2019). Psychologic distress is associated with cancer-specific mortality among patients with cervical cancer. Cancer Research, 79, 3965-3972. doi:10.1158/0008-5472.can-19-0116

 

[97] Hannibal, K., & Bishop, M. (2014). Chronic Stress, Cortisol Dysfunction, and Pain: A psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Physical Therapy, 94, 1816-1825. doi:10.2522/ptj.20130597

 

[98] Reiche, E. M. V., Morimoto, H. K., & Morimoto Vargas Nunes, S. (2005). Stress and depression-induced immune dysfunction: Implications for the development and progression of cancer.International Review of Psychiatry, 17, 515-527, doi:10.1080/02646830500382102

 

[99] McEwen, B. (2005). Glucocorticoids, depression, and mood disorders: Structural remodeling in the brain. Metabolism, 54, 20-23. doi:10.1016/j.metabol.2005.01.008

 

[100] Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer publishing company.

 

[101] Saxon, L., Makhashvili, N., Chikovani, I., Seguin, M., McKee, M., & Patel, V. et al. (2016). Coping strategies and mental health outcomes of conflict-affected persons in the Republic of Georgia. Epidemiology And Psychiatric Sciences, 26(3), 276-286. doi:10.1017/s2045796016000019

 

[102] Hamer, M., Chida, Y., & Molloy, G. J. (2009). Psychological distress and cancer mortality. Journal of psychosomatic research, 66, 255-258. doi:10.1016/j.jpsychores.2008.11.002

 

[103] Satin, J. R., Linden, W., & Phillips, M. J. (2009). Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a meta‐analysis. Cancer, 115, 5349-5361. doi:10.1002/cncr.24561

 

[104] Thaker, P. H., Han, L. Y., Kamat, A. A., Arevalo, J. M., Takahashi, R., Lu, C., ... & Merritt, W. M. (2006). Chronic stress promotes tumor growth and angiogenesis in a mouse model of ovarian carcinoma. Nature medicine, 12, 939-944. doi:10.1038/nm1447

 

[105] Ben‐Eliyahu, S., Page, G. G., Yirmiya, R., & Shakhar, G. (1999). Evidence that stress and surgical interventions promote tumor development by suppressing natural killer cell activity. International journal of cancer, 80, 880-888. doi:10.1002/(SICI)1097-0215(19990315)80:6<880::AID-IJC14>3.0.CO;2-Y

 

[106] Shen, C. C., Hu, Y. W., Hu, L. Y., Hung, M. H., Su, T. P., Huang, M. W., ... & Chiou, T. J. (2013). The risk of cancer in patients with generalized anxiety disorder: a nationwide population-based study. Plos One, 8, e57399. doi:10.1371/journal.pone.0057399

 

[107] Liang, J., Sun, L., Su, K., Chang, S., Sung, F., Muo, C., & Kao, C. (2012). A Nationwide Population-Based Cohort Study: Will Anxiety Disorders Increase Subsequent Cancer Risk?. Plos One, 7, e36370. doi:10.1371/journal.pone.0036370

 

[108] Mir, O., Durand, J., Boudou-Rouquette, P. et al. (2012). Interaction between serotonin reuptake inhibitors, 5-HT3 antagonists, and NK1 antagonists in cancer patients receiving highly emetogenic chemotherapy: a case–control study. Support Care Cancer 20, 2235–2239. oi: https://doi.org/10.1007/s00520-012-1503-y

 

[109] Lash, T. L., Cronin-Fenton, D., Ahern, T. P., Rosenberg, C. L., Lunetta, K. L., Silliman, R. A., ... & Pedersen, L. (2010). Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen. Acta Oncologica, 49(3), 305-312. DOI: 10.3109/02841860903575273

 

[110] Farmacotherapeutisch kompas. Fluoxetine. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluoxetine

Geraadpleegd op 2020 maart 19.

 

[111] Ersoy, M.A., Noyan, A.M. & Elbi, H. (2008). An Open-Label Long-Term Naturalistic Study of Mirtazapine Treatment for Depression in Cancer Patients. Clin. Drug Investig.28, 113–120. doi: https://doi.org/10.2165/00044011-200828020-00005

 

[112] Farmacotherapeutisch kompas. Mirtazapine. Beschikbaar op: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/mirtazapine

Geraadpleegd op 2020 maart 19.

 

[113] Stewart, D.E., Lickrish, G.M., Sierra, S., Parkin, H. (1993). The effect of educational brochures on knowledge and emotional distress in women with abnormal Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology, 81: 280-282. 

 

[114] Stewart, D.E., Buchegger, P.M., Lickrish, G.M., Sierra, S. (1994). The effect of educational brochures on follow-up compliance in women with abnormal Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology, 83: 583-585. doi: DOI: 10.1097/00006250-199404000-00016

 

[115] Paskett, E.D., White, E., Carter, W.B., Chu, J. (1990). Improving follow-up after an abnormal Pap smear: a randomised controlled trial. Prev Med, 19: 630-641. doi: https://doi.org/10.1016/0091-7435(90)90060-W

 

[116] Wolfe, C., Doherty, I., Raju, K.S., et al. (1992). First steps in the development of an information and counselling service for women with an abnormal smear result. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol, 45: 201-206. doi: https://doi.org/10.1016/0028-2243(92)90085-D

 

[117] Fylan, F. (1998). Screening for cervical cancer: a review of women's attitudes, knowledge, and behaviour. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 48(433), 1509–1514.

 

[118] Bekkers, R. L., van der Donck, M., Klaver, F. M., van Minnen, A., & Massuger, L. F. (2002). Variables influencing anxiety of patients with abnormal cervical smears referred for colposcopy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 23(4), 257-261. doi:10.3109/01674820209074680

 

[119] Ashing-Giwa, K.T., Tejero, J.S., Kim, J., et al. (2009). Cervical cancer survivorship in a population based sample. Gynecologic Oncology, 112(2):358-364. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.11.002.

 

[120] Fernandes, Cassemiro, W., & Kimura, M. (2010). Health related quality of life of women with cervical cancer. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 18(3), 360-367. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000300010

 

[121] Frumovitz, M., Sun, C. C., Schover, L. R., Munsell, M. F., Jhingran, A., Wharton, J. T., ... & Bodurka, D. C. (2005). Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. Journal of Clinical Oncology, 23(30), 7428-7436. doi: 10.1200/JCO.2004.00.3996

 

[122] Vistad, I., Fosså, S. D., & Dahl, A. A. (2006). A critical review of patient-rated quality of life studies of long-term survivors of cervical cancer. Gynecologic oncology, 102(3), 563-572. doi: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2006.03.050

 

[123] Teo, I,  Cheung, YB,  Lim, TYK,  Namuduri, RP,  Long, V,  Tewani, K. (2018). The relationship between symptom prevalence, body image, and quality of life in Asian gynecologic cancer patients. Psycho‐Oncology, 27: 69– 74. doi: https://doi.org/10.1002/pon.4457

 

[124] Sebastián, J., Manos, D., Bueno, M. J., & Mateos, N. (2007). Body image and self-esteem in women with breast cancer participating in a psychosocial intervention program. Clínica y Salud, 18(2), 137-161.

 

[125] KWF. Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.kwf.nl/kanker-voorkomen/bevolkingsonderzoek/baarmoederhalskanker?utm_source=sea-158&gclid=CjwKCAjw1v_0BRAkEiwALFkj5iFgiDS983sQrZJV39lvrdY-iXOZ294-iMs8G13kY9EB8kdHc5MKQhoCRPQQAvD_BwE 

 

[126] RIVM. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker

 

[127] Thuisarts. Ik laat een uitstrijkje maken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.thuisarts.nl/uitstrijkje-baarmoederhals/ik-ga-uitstrijkje-laten-maken-0

 

[128] Rijksvaccinatieprogramma. HPV-vaccinatie voor meisjes bij 13 jaar. Beschikbaar op: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/hpv 

 

[129] RIVM. Vragen en antwoorden HPV-vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/veelgestelde-vragen-over-hpv-vaccinatie-tegen-baarmoederhalskanker

 

[130] Schurink-Van't Klooster, T. M., Kemmeren, J. M., van der Maas, N. A. T., van de Putte, E. M., ter Wolbeek, M., Nijhof, S. L., ... & de Melker, H. E. (2018). No evidence found for an increased risk of long-term fatigue following human papillomavirus vaccination of adolescent girls. Vaccine, 36(45), 6796-6802. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.09.019