Psoriasis en intimiteit


Human skin diagram with normal and psoriasis Premium Vector

Afbeelding van menselijke huiddiagram met normaal en psoria sis [1]. 

 

Welkom, u bevindt zich op de Wikipedia pagina over psoriasis en seksuele intimiteit. Deze pagina is geschreven in het kader van de cursus Psychofarmacologie voor de Master Medische Psychologie aan Tilburg University. Het is bedoeld als een naslagwerk voor patiënten, professionals en andere geïnteresseerden en is dus geen vervanging van professionele hulpverlening. Op deze Wikipedia pagina zal er gefocust worden op psoriasis en de medicamenteuze behandeling ervan. Ook zal er gekeken worden naar seksuele intimiteitsproblematiek bij psoriasis en hoe hierop ingespeeld kan worden met medicatie. Als laatste wordt er ingegaan op een kinderwens bij psoriasis. De informatie is verzameld in 2021 en wordt hierna niet meer herzien. Er kunnen geen rechten aan deze Wikipedia pagina ontleend worden. 

 

 Inhoudsopgave

  1. Deel 1: Psoriasis
    1. 1.1 Algemeen Ziektebeeld
    2. 1.2 Klinische uitingen
    3. 1.3 Erfelijkheid 
    4. 1.4 Epidemiologie
      1. 1.4.1 Prevalentie
      2. 1.4.2 Incidentie
    5. 1.5 Prognose en comorbiditeit 
    6. 1.6 Medicamenteuze behandeling van psoriasis bij volwassenen
      1. 1.6.1 Indifferente middelen
      2. 1.6.2 Behandeling van schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam
      3. 1.6.3 Behandeling van erupties op andere plekken dan gezicht of lichaamsplooien
      4. 1.6.4 Behandeling van erupties in gezicht en/of lichaamsplooien
      5. 1.6.5 Systemische behandeling
  2. Deel 2: Seksuele intimiteit bij psoriasis
    1. 2.1 Seksuele intimiteit
    2. 2.2 Mogelijke oorzaken en psychische comorbiditeit seksuele intimiteitsproblematiek
      1. 2.3 Prevalentie seksuele intimiteitsproblematiek
        1. 2.3.1 Vrouwen
        2. 2.3.2 Mannen
      2. 2.4 Prognose seksuele intimiteitsproblematiek 
      3. 2.5 Medicamenteuze behandeling van seksuele intimiteitsproblematiek  
        1. 2.5.1 Vrouwen
        2. 2.5.2 Mannen
    3. Deel 3: Psoriasis en een kinderwens
      1. 3.1 Kinderwens
      2. 3.2 Vruchtbaarheid 
        1. 3.2.1 Vrouwen
        2. 3.2.2 Mannen
      3. 3.3 Complicaties rondom de zwangerschap
      4. 3.4 Medicatie  
        1. 3.4.1 Methotrexaat
        2. 3.4.2 Ciclosporine
        3. 3.4.3 Acitretine
        4. 3.4.4 Apremilast 
        5. 3.4.5 Dimethylfumaraat
      5. 3.5 Advies
      6. 3.6 Nawoord 

     

    Deel 1: Psoriasis

     

    1.1 Algemeen Ziektebeeld

    Psoriasis is een huidaandoening die zich manifesteert in huidschilfers, roodheid van de huid en jeuk. Psoriasis is een auto-immuunziekte. Dit betekent dat het ontstaat door een verstoring van het immuunsysteem, wat zorgt voor een verminderde activiteit van de afweercellen (T-cellen) van het lichaam. Het gevolg hiervan is een snelle vermenigvuldiging van de huidcellen [2]. Bij gezonde mensen vernieuwen de huidcellen elke 21 tot 28 dagen. Bij mensen met psoriasis gebeurt dit veel sneller, namelijk elke 3 tot 4 dagen [3]. Door deze snelle rijping ontstaan er huidschilfers (psoriatische plaques). De oorzaak van psoriasis is onbekend. Er wordt gedacht dat het vooral een genetische component heeft [4]. 

     

    Kijk via de volgende link een informatiefilmpje over psoriasis: Dermatologie Psoriasis voorlichting  

     

    1.2 Klinische uitingen

    Psoriasis uit zich op verschillende manieren. De meest voorkomende subtypen van psoriasis zijn chronische plaque psoriasis (een vorm van psoriasis vulgaris), guttate psoriasis, pustulosa psoriasis en erythrodermische psoriasis. Deze vier subtypes worden in tabel 1 verder toegelicht [5,6].

     

    Tabel 1

    Klinische subtypes psoriasis

    Soort

    Locatie

    Uiting

    Chronische plaque psoriasis (psoriasis vulgaris)

     

    Symmetrisch verdeelde huid plaques. De range van de plaques kan variëren van gelokaliseerde plekken (voornamelijk hoofdhuid, strekzijde ellebogen, knieën en bilspleet) tot het gehele lichaam.

    Jeuk, pijnlijke kloven

    Guttate psoriasis

     

     

    Vooral op de romp en binnenkant van de ledematen. 

    Acute vorm van psoriasis in papels (rode puistjes zonder pus) en plaques met een diameter van minder dan 1 cm.

    Psoriasis pustulosa

    Lokale plaatsen zijn de handpalmen en voetzolen, maar kan ook gegeneraliseerd voorkomen.

    Kan levensbedreigende complicaties hebben, geassocieerd met malaise, koorts en diarree.  

    Erythrodermische psoriasis

    Gehele lichaamsoppervlak.

    Kan acuut of chronisch zijn en bestaat uit roodheid over het hele lichaam en schilferingen. Vanwege verlies van barrière bescherming bestaat er een grotere kans op infecties.

     

    Naast deze vier bekende subtypes die voor kunnen komen over het gehele lichaam, bestaan er ook nog enkele speciale plaatsen waar psoriasis kan opspelen. Dit is bij de intertrigineuze huid (‘huid tegen huid’), nagels en handpalmen. Deze soorten psoriasis worden in Tabel 2 verder toegelicht [7,5].

     

    Tabel 2.

    Speciale plaatsen psoriasis

    Soort

    Locatie

    Uiting

    Inverse psoriasis (intertrigineuze)

    In de plooien van de huid, zoals bij de liesstreek, bilspleet, genitaliën, oksel & borstplooi.

    Nat erytheem (rode huid)met een onaangename geur. Heeft een felle rode kleur, doet pijn en er kan oedeem (vochtophoping) ontstaan.  

    Nagelpsoriasis

    Nagels.

    Putjes verspreid over de nagels, rode vlekken en afgebrokkelde nagelplaat.

    Pustulosis palmoplantaris

    Handpalmen en / of voetzolen.

    Plaques en kloven die pijnlijk kunnen zijn.

     

    1.3 Erfelijkheid 

    Psoriasis is een huidziekte met een genetische aanleg. De kans op het doorgeven van psoriasis aan je kind is ongeveer 10% wanneer één ouder het heeft en ongeveer 50% wanneer beide ouders het hebben [4]. Verder blijkt deze kans groter bij mannen om psoriasis door te geven aan het kind dan bij vrouwen [8]. Uit tweelingenonderzoek bleek dat wanneer bij eeneiige tweelingen er één psoriasis had, er in 73% van de gevallen de andere dit ook had. Bij twee-eiige tweelingen was dit slechts 20%. Dat er bij de eeneiige tweelingen geen 100% genetische predispositie is, wijst erop dat omgevingsfactoren ook een rol spelen bij het tot uiting komen van de ziekte [9]. Voor meer informatie over de omgevingsfactoren, zie het kopje prevalentie. Psoriasis is een complexe ziekte waarbij meerdere factoren invloed hebben op het ontstaan ervan. Er zijn al meer dan 40 verschillende loci (vaste posities waar genen zich op een chromosoom bevinden) bekend die geassocieerd zijn met een gevoeligheid voor psoriasis. Deze genen zijn onder andere betrokken bij functies voor de huidbarrière (het beschermen van invloeden van buitenaf) en het immuunsysteem. Deze genen coderen eiwitten die een rol spelen in de verstoring van het immuunsysteem, wat de ontwikkeling van de ziekte stimuleert [10]. 

     

    1.4 Epidemiologie

    1.4.1 Prevalentie

    Psoriasis is een auto-immuunziekte die zowel bij kinderen als volwassenen voorkomt. De prevalentie is hoger voor volwassenen (0.5-11.4%) dan bij kinderen (0-1.4%)[11]. De wereldwijde prevalentie is rond de 2% waarbij deze toeneemt naarmate je verder van de evenaar af gaat (rond 4.6%). Dit lijkt samen te hangen met de mate van zonnestraling en de hoeveelheid vitamine D [12]. Verder komt psoriasis vaker voor bij witte mensen van Europese afkomst, dan bij mensen van Afrikaanse of Aziatische afkomst [6]. De prevalentie is over het algemeen gelijk voor mannen en vrouwen. In 2011 was de prevalentie van psoriasis binnen de Nederlandse huisartsenpraktijken 7,6 per 1000 patiënten [12,6]. De meest voorkomende vorm van psoriasis is chronische plaque psoriasis en deze heeft een prevalentie van 90% [5]. 


    1.4.2 Incidentie

    Uit de literatuur lijkt de incidentie van psoriasis te stijgen. In 2011 was de incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijken 2 per 1000 patiënten per jaar [13]. Mogelijke redenen voor het toenemen van de incidentie zijn veranderende diagnostiek (een groter bewustzijn voor de ziekte bij zorgprofessionals en algemene populatie) en het toenemen van factoren die bijdragen aan psoriasis, zoals obesitas [14]. De meest voorkomende leeftijdsgroepen waarbij psoriasis ontwikkelt, zijn tussen de 16 en 22 jaar en tussen 57 en 60 jaar [6]. De incidentie onder 18 jaar is hoger voor vrouwen, maar de incidentie boven 18 jaar is hoger voor mannen [14,15].

     

    1.5 Prognose en comorbiditeit 

    Psoriasis is een chronische ziekte. Het beloop van psoriasis kent individuele verschillen en is onvoorspelbaar, met exacerbaties (verergering) en remissies (tijdelijk verminderen of verdwijnen van de klachten) [16,17]. Factoren die kunnen zorgen voor een toenemende ziektelast zijn obesitas, roken, alcoholconsumptie en stress [18,19].

    Psoriasis, vooral bij matig tot ernstige vormen, zorgt voor verschillende comorbiditeiten [20]. Geschat wordt dat 75% van de patiënten met psoriasis minimaal één comorbiditeit heeft [21]. Zo is er een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte, hypertensie, obesitas en andere immuun gerelateerde aandoeningen als diabetes, de ziekte van Crohn en artritis psoriatica [22,23]. Psoriasis wordt ook geassocieerd met een verhoogde mortaliteit [14]. Naast fysieke comorbiditeiten komen er bij psoriasis ook psychische comorbiditeiten voor. Zo gaat psoriasis samen met depressieve symptomen [24] en is er een verhoogd alcoholgebruik en rookgedrag [25], die de prognose negatief beïnvloeden. Ook hebben mensen met psoriasis vaker een laag zelfbeeld en schamen ze zich voor hun uiterlijk [26]. Verder correleert psoriasis met een lagere kwaliteit van leven. Patiënten met matig tot ernstige psoriasis rapporteren negatieve emotionele en sociale ervaringen gerelateerd aan hun ziekte. Verder komt zelfmoord vaker voor bij jonge patiënten [27]. 

     

    Figuur 1. Model prognose en comorbiditeit, ontwikkeld door Annelies Otto, Anne Acampo, Marloes Smarius en Roos van Mens. 

     

    1.6 Medicamenteuze behandeling van psoriasis bij volwassenen

    In dit gedeelte wordt er dieper ingegaan op de medicamenteuze behandeling van psoriasis. Dit onderdeel kan meer ingewikkelde informatie bevatten en is vooral bedoeld voor professionals of ter verdieping. Alle onderstaande informatie van dit onderdeel wordt verder ondersteund in Tabel 3. 

     

    1.6.1 Indifferente middelen

    Wereldwijd worden indifferente middelen, als basisbehandeling bij psoriasis aanbevolen. Deze middelen zijn (vette) crèmes en (vette) zalfjes die van zichzelf geen medicatie bevatten. Hoe droger de huid is, hoe vetter het gegeven middel dient te zijn. Ze hebben als functie het verminderen van schilfering, hydrateren of verkoelen van de huid, versterken van de huid tegen invloeden van buitenaf en verminderen van irritatie [28].

     

    1.6.2 Behandeling van schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam

    Mensen met psoriasis hebben vaak last van een schilferlaag op hun hoofdhuid. Afhankelijk van de dikte van deze laag bestaan er verschillende behandelingsmogelijkheden. De behandeling moet met voorzichtigheid uitgevoerd worden omdat het beschadigen van de huid de psoriasis kan verergeren. In volgorde van de dikte van de schilferlaag (van dun naar dik) kunnen de volgende middelen gegeven worden; koolteershampoo, salicylzuur en cetomacrogolzalf. Een schilferlaag elders op het lichaam wordt met een ander soort salicylzuur behandeld [29]. 

     

    1.6.3 Behandeling van erupties op andere plekken dan gezicht of lichaamsplooien

    Voor het behandelen van erupties (uitbarstingen) op andere plekken dan het gezicht of lichaamsplooien gebruikt men als eerste corticosteroïden [29]. Deze hebben 4 klassen. Hoe hoger de klasse, hoe sterker de werking. Patiënten met erupties op andere plekken dan het gezicht of lichaamsplooien worden behandeld met een klasse 3 corticosteroïd (zalf/lotion/crème). Deze groep geneesmiddelen remmen ontsteking en celdeling en zorgen voor vasoconstrictie [30]. Bij onvoldoende resultaat ondanks goede therapietrouw, wordt een klasse 3 corticosteroïd gecombineerd met lokaal Vitamine D-analoog (zalf/lotion) [29]. Vitamine D-analogen (zalf/lotion) binden aan vitamine D receptoren op T-cellen (afweercellen) en op huidcellen waardoor de verspreiding en de verhoogde verandering van de huidcellen (differentiatie) wordt geremd [30]. Deze vitamine D-analogen kunnen ook effectief ingezet worden bij mensen die verder van de evenaar af wonen omdat zij daar minder aan vitamine D worden blootgesteld [12]. Als dit onvoldoende resultaat oplevert, wordt er overgeschakeld naar een lokaal klasse 4-corticosteroïd [29].

     

    1.6.4 Behandeling van erupties in gezicht en/of lichaamsplooien

    Bij psoriasis met erupties (uitbarstingen) in het gezicht en/of lichaamsplooien is het van belang te beginnen met een dagelijkse behandeling met indifferente middelen (basisbehandeling). Verder wordt er gestart met een lokaal klasse 2-corticosteroïd. Bij onvoldoende resultaat moet de klasse 2-corticosteroïd gecombineerd worden met een lokaal vitamine D-analoog [29]. Klasse 1 corticosteroïden worden niet standaard gebruikt voor de behandeling van psoriasis. Ze worden wel, samen met klasse 2 corticosteroïden, toegepast bij vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn. Dit is veilig omdat het effect van deze lagere klassen niet zo sterk is maar wel de psoriasis onder controle kan houden zonder effect te hebben op het zwangerschapsproces [6]. Hier wordt verder op ingegaan in onderdeel 3 psoriasis en een kinderwens, vruchtbaarheid.

     

    1.6.5 Systemische behandeling

    Bij onvoldoende resultaat van lokale behandelingsmogelijkheden worden systemische middelen toegepast. Dit zijn middelen die door het hele lichaam gaan en dus op meerdere plekken effect hebben. Vaak is er dan sprake van ernstige vormen van psoriasis. Deze therapieën zijn vaak eenvoudig maar ze zorgen wel voor een grotere kans op, soms ernstige, bijwerkingen [29]. Er zijn vijf soorten orale tabletten die voorgeschreven kunnen worden. Dit zijn apremilast, methotrexaat, ciclosporine, acitretine en dimethylfumaraat.

     

    Apremilast is een oraal toegediende fosfodiësterase 4 (PDE4) remmer. Door deze stof vermindert de productie van inflammatoire cytokinen (moleculen die een rol spelen in de immuunafweer). Dit betekent dat er minder ontstekingen in het lichaam ontstaan [31]. Voor meer informatie over cytokines, klik hier. 

     

    Methotrexaat is een goedkope, relatief effectieve therapie die al heel lang gebruikt wordt. Het is effectief door zijn ontstekingsremmende, anti-verspreidende en immuunsysteem onderdrukkende werking. Het remt de omzetting van foliumzuur (vitamine B11) in tetrahydrofoliumzuur, waardoor de vorming van nieuwe cellen wordt geremd [32].

     

    Ciclosporine onderdrukt het immuunsysteem via remming van stoffen die afweercellen (T-cellen) activeren. Dit zorgt voor verminderde productie van cytokines (IL-2), wat zorgt voor meer aanmaak van witte bloedcellen. Deze cellen spelen een rol in het immuunsysteem. Ciclosporine wordt als tablet toegediend en vooral voor de korte termijn gebruikt door de snelle werking en de negatieve bijwerkingen (hoge bloeddruk en vergiftiging van de nieren) [33].

     

    Acitretine is afgeleid van vitamine A en heeft slechts bescheiden effecten op psoriasis. Hierdoor wordt het vaak in combinatie met andere middelen gebruikt. Zijn functie is het verstoren van de groei en ontstaan van cellen aan de oppervlakte van de huid waardoor er minder schilfering plaatsvindt [34].

     

    Dimethylfumaraat (DMF) heeft een anti-inflammatoire en immuunonderdrukkende werking [35]. DMF remt de rijping van dendritische cellen waardoor hun functie, het uitlokken van een immuunreactie zoals het bestrijden van lichaamsvreemde stoffen, wordt tegengehouden. Daarnaast wordt de groei van huidcellen geremd. Door deze groei te remmen wordt het proces van vernieuwing van de opperhuid afgezwakt en vindt er minder huidschilfering plaats.

     

    Tabel 3.

    Soorten behandelingsmethoden met gebruik en meest voorkomende bijwerkingen 

     

    Geneesmiddel

    Gebruik

    Bijwerkingen

    Basisbehandeling

     

    Indifferente middelen

    • Crème

    • Vette crème

    • Zalf

    • Vette zalf 

    Minimaal 2x per dag smeren, ook bij afwezigheid van de klachten.

    Nauwelijks bijwerkingen.

    Behandeling van schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam

    Stap 1

    Koolteershampoo (koolteer/​levomenthol).

    Eerste 10 dagen om de 2 dagen. Shampoo inmasseren, laten inwerken, uitspoelen en dat herhalen.

    Daarna nog 2 à 3 keer per week. 

    Zeer zelden (<0,01%) komen huidklachten waaronder jeuk, irritatie en branderig gevoel voor. Dit geldt ook voor huiduitslag, haaruitval en verkleuring van huid en haren. 

    Stap 2

    Salicylzuur 10% in lanettesmeersel FNA en koolteershampoo.

    ‘S avonds aanbrengen en ‘s ochtends schilfers er voorzichtig uitkammen. Vervolgens wassen met gewone shampoo en daarna met koolteershampoo.

    Enkele minuten na aanbrengen jeuk, prikkelingen of branderigheid. Verdwijnt binnen enkele uren. 

    Systemische bijwerkingen zoals hoofdpijn, duizelig, zweten, misselijkheid en verwardheid kunnen optreden na aanbrengen op grote huidoppervlakken of beschadigde huid. 

    Stap 3

    Cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V en koolteershampoo.

    Zelfde gebruiksaanwijzing als bij salicylzuur 10% in lanettesmeersel FNA.

    Soms (0,1-1%) is er sprake van irritatie. 

    Elders op het lichaam 

    Salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème FNA.

    Minimaal 2x per dag aanbrengen. 

    Irritatie kan met name optreden bij huidplooien, beschadigde huid en allergische reacties. Incidentie mogelijk > 2%.

    Behandeling van erupties op andere plekken dan gezicht of lichaamsplooien

    Stap 1

    Lokaal klasse 3 corticosteroïd 

    • Betamethason

    • Desoximetason

    • Fluticason

    • Mometason

    1x per dag gedurende 4 weken. Vervolgens intermitterend (bij voldoende resultaat na 4 weken). 

    Huidatrofie of teleangiëctasieën (blijvende verwijde bloedvaatjes onder het huidoppervlak) bij langdurig gebruik. 

    • Betamethason: vaak (1-10%) huidklachten zoals jeuk en pijn. Zeer zelden (<0,01% hypertensie en obesitas).

    • Desoximetason: vaak (1-10%) huidatrofie en soms (0,1-1%) acne en wazig zien. 

    • Fluticason: vaak (1-10%) jeuk en soms (0,1-1%) een branderige en pijnlijke huid.

    • Mometason: soms (0,1-1%) droogheid en irritatie van de huid en zeer zelden (<0,01%) jeuk en branderigheid.

    Stap 2

    Voeg lokaal vitamine D-analoog toe:

    • Calcitriol

    • Calcipotriol 

     

     

     

    Gebruik 1x per dag in de ochtend gedurende 4 weken. Handhaaf het gebruik van de corticosteroïd. Gebruik die 1x per dag in de avond gedurende 4 weken. 

    • Calcitriol: kan lokaal vaak (1-10%) voor jeuk en roodheid zorgen. Soms (0,1-1%) droge huid en verergering van de psoriasis.

    • Calcipotriol: zeer vaak (>10%) lokaal huidirritaties en vaak (1-10%) pijn op aanbreng plaats, jeuk en branderig gevoel. 

    Stap 3

    3a. Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd  

    • Betamethason in propyleenglycol

    • Clobetasol 

    3b. Klasse 3-corticosteroïd onder occlusie 

    • Betamethason

    • Desoximetason

    • Fluticason

    • Mometason

     

    3a. Gebruik 1x per dag gedurende 4 weken. Vervolgens intermitterend (bij voldoende resultaat na 4 weken). 

    3b. Gebruik onder occlusie. Breng om de 3 dagen aan gedurende maximaal 2 weken (bij onvoldoende resultaat dit max. 1 week voortzetten). 

    3a. 

    • Betamethason in propyleenglycol: dunner worden van de huid en teleangiëctasieën.

    • Clobetasol: vaak (1-10%) branderig gevoel en acne. Soms (0,1-1%) huidatrofie, teleangiëctasieën en huidklachten zoals jeuk en pijn. 

    3b. Zie eerdere bijwerkingen van

    • Betamethason

    • Desoximetason

    • Fluticason

    • Mometason

    Behandeling van erupties in gezicht en/of lichaamsplooien 

    Stap 1

    Lokaal klasse 2-corticosteroïd 

    • Clobetason

    • Flumetason

    • Hydrocortisonbutyraat

    • Triamcinolonacetonide 

     

    1x per dag gedurende 4 weken. Vervolgens intermitterend (bij voldoende resultaat na 4 weken).

    • Clobetason: gemeld worden huidklachten, huidatrofie en verergering van de symptomen.

    • Flumetason: huidatrofie en vertraagde wondgenezing.

    • Hydrocortisonbutyraat: zelden (0,01-1%) huidatrofie, minder pigmentatie en vertraagde wondgenezing.

    • Triamcinolonacetonide: veel gemeld zijn huidatrofie en teleangiëctasieën. 

    Stap 2

    Voeg lokaal vitamine D-analoog toe

    • Calcitriol

    • Calcipotriol

     

    1x per dag in de ochtend gedurende 4 weken. Handhaven corticosteroïd gebruik 1x per dag in de avond gedurende 4 weken. Vervolgens intermitterend (bij voldoende resultaat na 4 weken).

     

    Zie eerdere bijwerkingen van 

    • Calcitriol

    • Calcipotriol

    Systemische therapie 

     

    Apremilast 

    Beginnen met een dosistitratie waarbij de tabletten worden ingenomen met een tussentijd van ca. 12 uur. Indien geen verbetering is opgetreden, de behandeling heroverwegen. 

     

    Bij ernstig verminderde nierfunctie dosistitratie aanpassen. 

    Zeer vaak (>10%) misselijkheid en diarree, bovenste luchtweginfectie en hoofdpijn.

    Vaak (1-10%) braken, buikpijn, minder eetlust, vermoeidheid, slapeloosheid, migraine en depressie. 

    Soms (0,1-1%) suïcidaal gedrag. 

     

    Methotrexaat

    De dosering wordt bepaald op geleide van de bloedspiegel.

    Zeer vaak (>10%) ontstekingen en zweren in de slijmvliezen van mond en keel, verlies van eetlust, buikpijn, misselijkheid en braken.

    Vaak (1-10%) diarree, hoofdpijn, jeuk en slaperig.  

    Soms (0,1-1%) allergische reacties, haaruitval en nog veel meer. 

     

    Ciclosporine

    Bij remissie 2,5 mg/kg per dag oraal, verdeeld over twee doses. Na 1 maand mogelijk te verhogen tot 5 mg/kg per dag. 

    Bij onderhoud laagst mogelijke dosis met een maximum van 5 mg/kg per dag. 

    Zeer vaak (>10%) nefrotoxiciteit (soms irreversibel), hypertensie, tremor en hoofdpijn.

    Vaak (1-10%) anorexia, maagzweer, spierpijn en botpijn. 

    Soms (0,01-1%) verwardheid, slapeloosheid, allergische huiduitslag, oedeem en gewichtstoename. 

     

    Acitretine 

    Begindosering van 25-30 mg per dag tijdens de maaltijd gedurende 2 tot 4 weken. In begin kunnen de symptomen verergeren maar na 6-8 weken treed onderhoudsdosering en optimale respons op. Toediening staken bij verdwijnen van erupties (uitbarstingen).

    Zeer vaak (>10%) droge slijmvliezen, neusbloeding, dorst, jeuk, schilfering huid. 

    Vaak (1-10%) misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn, spierpijn en oedeem. 

    Soms (0,1-1%) wazig zien en duizeligheid. 

    Meestal reversibel bij verlaging van de dosis of stopzetten behandeling. 

     

    Dimethylfumaraat (DMF)

    In verband met bijwerkingen de dosis geleidelijk opbouwen volgens het doseerschema (klik hier voor meer informatie).

    Bij een onverdraagbare dosisverhoging, wordt er tijdelijk terug gegaan tot de laatste verdragen dosis. Bij succes, de dosis niet verhogen. 

    Na het bereiken van huidverbetering, de dosering geleidelijk verlagen tot laagste nog effectieve individuele onderhoudsdosering. 

    Zeer vaak (>10%) lymfopenie, leukopenie, blozen in gelaat, opvliegers, diarree, opgezette buik, buikpijn, misselijkheid.

    Vaak (1-10%) verminderde eetlust, hoofdpijn, braken, buikklachten en vermoeidheid. 

    Soms (0,1-1%) duizelig en vermoeid. 

    [28, 31, 32, 33, 34, 35, 36]

    Op deze site kunt u meer informatie opzoeken over de verschillende vormen van medicatie. 

     

    Deel 2: Seksuele intimiteit bij psoriasis

     Intimiteit is een breed concept wat in de context van emotionele en seksuele relaties kan worden gezien [37]. Psoriasis kan samengaan met problemen in de seksuele intimiteit [37, 38]. Hier wordt in het volgende stuk verder op ingegaan. 

     

    2.1 Seksuele intimiteit

    Het begrip intimiteit wordt vaak gebruikt in de context van seksualiteit [39], waarbij mensen met psoriasis significant meer seksuele problemen ervaren dan mensen zonder psoriasis [38]. Zowel mannen als vrouwen met psoriasis hebben minder vaak seks en proberen het vaak te vermijden. Daarnaast blijkt er ook bij beiden een grotere ontevredenheid te zijn over het seksleven. Mannelijke psoriasis patiënten laten minder seksueel verlangen, meer orgastische problemen en meer erectiestoornissen zien dan mannen zonder psoriasis. Vrouwelijke psoriasis patiënten kampen met orgastische problemen, pijn bij geslachtsgemeenschap, hebben minder seksuele bevrediging en verminderd plezier van aanrakingen en strelen [40]. Daarnaast kunnen vrouwen met psoriasis ook last hebben van lubricatieproblemen; het niet vochtig worden van de vagina wat pijnlijk kan zijn bij de geslachtsgemeenschap [41]. 

     

    2.2 Mogelijke oorzaken en psychische comorbiditeit seksuele intimiteitsproblematiek

    Deze seksuele problematiek is mogelijk te wijten aan de symptomen van psoriasis: jeuk, bloeden, schilfering, een branderig gevoel [41]. Daarnaast kan de oorzaak ook liggen in de psychologische effecten van de ziekte op de patiënt. Zo kunnen comorbiditeiten van psoriasis zoals angst, depressie, het hebben van een laag zelfbeeld en schaamte over het uiterlijk samengaan met seksueleintimiteitsproblematiek [26, 42]. Ook kan de oorzaak liggen in de bijeffecten van medische behandelingen. Medicatie voor de comorbiditeit depressie kan bijvoorbeeld zorgen voor seksuele problematiek, zoals verminderd seksueel verlangen, verminderde seksuele opwinding en problemen met erectie of vertraagde zaadlozing [43]. De zorgen van de (seksuele) partner over het uiterlijk van de partner met psoriasis speelt ook een rol bij seksuele problematiek. Deze zorgen kunnen betrekking hebben op het uiterlijk van de aangetaste huid, het veroorzaken van ongemak voor de ander en mogelijke opvattingen over het risico de aandoening zelf op te lopen [44]. 

     

    Mensen met psoriasis zijn eerder geneigd situaties waarbij ze in een intieme of seksuele context hun huid laten zien, te vermijden. Zo wordt gevonden uit de literatuur dat het hebben van genitale psoriasis zorgt voor het vermijden van seks, een afname in het aantal keer seks en een algemeen lagere kwaliteit van leven, vooral in het seksueel functioneren [45, 46]. 

     

    2.3 Prevalentie seksuele intimiteitsproblematiek

    Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 72% van patiënten met psoriasis zich ongemakkelijk voelt tijdens het daten. Ook geeft ongeveer 60% van de patiënten aan dat deze huidaandoening hen tegenhoudt een intieme relatie aan te gaan [26]. Psoriasis heeft zowel impact op de fysieke aspecten als op de psychologische aspecten van het seksueel functioneren. Uit een studie is naar voren gekomen dat 34% van ondervraagde patiënten met psoriasis aangeeft dat psoriasis het seksueel functioneren verstoort [38]. In een andere studie geeft 38% van ondervraagde psoriasis patiënten problemen aan met sex of intimiteit [47]. Een andere studie laat zien dat psoriasis een enorme impact heeft op de kwaliteit van leven en de seksuele gezondheid [48], voornamelijk als psoriasis zich ook bevindt in het genitale gebied en meer bij vrouwen dan bij mannen. De negatieve impact van psoriasis op de seksuele intimiteit groter is voor patiënten met ernstige vormen van psoriasis [37]. 

     

    2.3.1 Vrouwen

    De aangetaste plekken op het lichaam bij psoriasis, spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van seksuele disfunctie bij vrouwen. Psoriasis op de genitale gebieden, dijen, buik en rug hangt significant samen met seksuele disfunctie [42]. Bij genitale psoriasis zijn de buitenste schaamlippen het meest betrokken (51%), gevolgd door het perineum (bilnaad, 28%) en de binnenste schaamlippen (23%) [49]. 

     

    2.3.2 Mannen

    Psoriasis in het genitale gebied komt bij mannen het meest voor bij de schacht van de penis (36%). Daarna volgt de scrotum (33%), en de eikel (29%) [49]. Ook blijkt uit een cohortstudie dat 34,2% van de mannen met psoriasis kampte met erectiestoornissen tegenover 17,7% gezonde mannen met erectiestoornissen [50]. 

     

    2.4 Prognose seksuele intimiteitsproblematiek 

    Er is weinig bekend over de lange termijn gevolgen bij psoriasis patiënten met seksuele intimiteitsproblemen of seksuele disfunctie. Het blijkt echter wel dat deze patiënten de neiging hebben seksuele gemeenschap te vermijden wat mogelijk op korte termijn voor minder problemen zorgt, maar op de lange termijn resulteert in meer stress en angstklachten [51]. Stress kan weer bijdragen aan een toenemende ziektelast bij psoriasis [18,19].

     

     

    Figuur 2. Model invloeden psoriasis en seksuele intimiteitsproblematiek, ontwikkeld door Annelies Otto, Anne Acampo, Marloes Smarius en Roos van Mens. 

     

    2.5 Medicamenteuze behandeling van seksuele intimiteitsproblematiek  

    In dit gedeelte wordt er dieper ingegaan op de medicamenteuze behandeling van seksuele intimiteitsproblematiek psoriasis. Dit onderdeel kan meer ingewikkelde informatie bevatten en is vooral bedoeld voor professionals of ter verdieping. Alle onderstaande informatie van dit onderdeel wordt verder ondersteund in Tabel 4. 

     

    2.5.1 Vrouwen

    Auto-immuunziektes waar wel medicatie voor bestaat, zoals psoriasis, gaan vaak gepaard met lubricatieproblemen, wat het onvoldoende vochtig worden van de vagina is [52]. Zo kunnen ook vrouwen met psoriasis last hebben van lubricatieproblemen wat seksuele intimiteit kan belemmeren. Door verlaging van de oestrogeen levels (het vrouwelijke hormoon) wordt het weefsel van de vagina dunner en droger [53]. Een droge vagina kan zorgen voor pijn en irritatie tijden penetratie. Oestrogeen medicatie kan helpen tegen de klachten van verminderde lubricatie. Het is beschikbaar in verschillende vormen zoals crème, een tablet, een zetpil of ring. Deze middelen worden allemaal in de vagina ingebracht waarna de oestrogenen in de vaginale gebied worden opgenomen. Er zijn meerdere mogelijkheden om oestrogenen toe te dienen. Bekend zijn estradiol tabletten (vagifem) en estriol (synapause-E3), wat in de vorm van crème gebruikt wordt [54,55]. 

     

    2.5.2 Mannen

    Ook bij mannen kan psoriasis invloed hebben op de seksuele intimiteit. Dit zijn problemen gerelateerd aan hun eigen geslachtsorganen en -hormonen, waaronder erectiestoornis en hypogonadisme (te lage testosteron levels).

    Bij aanwijzingen van erectiestoornis krijgen de mannen eerst voorlichting over de psychologische factoren en leefstijladviezen. Dit zijn onder andere stoppen met roken, genoeg lichaamsbeweging, gezonde voeding en gewichtsverlies [56]. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, kan er gestart worden met PDE-5-remmers. Dit zijn pillen die zorgen voor een hogere concentratie van enzymen (cGMP) in het zwellichaam van de penis. Hierdoor ontstaat vaatverwijding en kan er meer bloed naar het zwellichaam stromen en wordt een erectie sneller uitgelokt [57]. Bij onvoldoende resultaat kan de dosering verhoogd worden. Wanneer een verhoogde dosering ook niet voldoende effect oplevert of als er omstandigheden zijn waarbij het gebruik wordt afgeraden, kan er gekeken worden voor een alternatief. Voorbeelden van deze omstandigheden zijn hartfalen, angina pectoris (hartkramp) en hypotensie (lage bloeddruk).

    Alternatieve medicatie zijn fentolamine, papaverine en alprostadil. Fentolamine en papaverine zorgen samen voor een betere bloedtoevoer naar de penis, waarbij fentolamine de bloedvaten verwijdt en papaverine de spieren verslapt [57]. Tenslotte, Alprostadil wordt aangebracht in de urinebuis om bloedvaten te verwijden en zo een erectie te veroorzaken [58]. Dit middel komt voor in stift of crème vorm.

    Er kan ook sprake zijn van hypogonadisme (te lage testosteron levels). Hiervoor kan testosterontherapie gebruikt worden met het doel de testosteronspiegels te herstellen naar een gezond niveau van een volwassen man (17-20 nmol/l). Deze therapie zorgt voor verbeteringen van de seksuele functies, waaronder seksueel verlangen, opwinding en erecties [59]. Er kan gebruik gemaakt worden van capsules of van gel en injectievloeistof. Deze middelen zijn therapeutisch gelijkwaardig waardoor de keuze afhangt van de toedieningsfrequentie, reacties op toedieningsvormen en de voorkeur van de patiënt. Zie Tabel 4 voor een overzicht van alle soorten medicatie, hun gebruik en de meest voorkomende bijwerkingen.

     

    Tabel 4. Soorten medicatie voor seksuele intimiteitsproblematiek met gebruik en meest voorkomende bijwerkingen

     

    Geneesmiddel

    Gebruik

    Bijwerkingen

    Vrouwen

    Lubricatieproblemen

    Oestrogenen

    1. Estradiol - Vagifem tablet (10 mg)

    2. Estriol - Synapause-E3 (ovule 0,5 mg; crème 1 mg/g)

    1. 1 tablet 1 x per dag vaginaal inbrengen, gedurende 2 weken

    2. De crème of de ovule ‘s avonds voor het slapen in liggende houding diep in de vagina brengen

    1. Vaak (1-10%) hoofdpijn, buikpijn, vaginale bloeding of afscheiding en een onaangenaam gevoel in vagina. Soms (0,1-1%) schimmelinfectie, misselijkheid, huiduitslag, gewichtstoename en opvliegers.  

    2. Irritatie of jeuk op de plaats van toediening, pijnlijke borsten, overvloedige afscheiding, misselijkheid en vochtretentie worden gemeld.

    Mannen

    Erectiele disfunctie

    PDE-5-remmer

    • Sildenafil (50 mg)

    • Tadalafil (10 mg)

    • Vardenafil (10 mg)


    Bij onvoldoende respons verhoging naar doseringen van

    Sildenafil: 100 mg

    Tadalafil: 20 mg

    Vardenafil: 20 mg

    Maximaal 1x per dag. Na 4x wordt het geëvalueerd. Bij bijwerkingen of voldoende respons kan de dosering gehalveerd worden.

    Tadalafil is 36 uur werkzaam en de anderen 5 uur.

    • Sildenafil: vaak (1-10%) duizelig, opvliegers, misselijkheid en visuele veranderingen. Soms (0,1-1%) hartkloppingen, slaperigheid en overgevoeligheid. 

    • Vardenafil: vaak (1-10%) duizeligheid, blozen en misselijkheid. Soms (0,1-1%) hartkloppingen, buikpijn, diarree en braken.  

    • Tadalafil: vaak (1-10%) hoofdpijn, blozen, rugpijn en spierpijn. Soms (0,1-1%) overgevoeligheid, vermoeidheid en misselijkheid. 
     

    Bij onvoldoende resultaat of een contra-indicatie kan kan naar alternatief gekeken worden

    • Fentolamine/papaverine

    • Alprostadil 

    • Fentolamine/papaverine: begindosering 0,25 ml via een intracaverneuze injectie. Maximaal 1 dosering per dag. 

    • Alprostadil: startdosis 500 microgram intra-urethraal vóór urineren toedienen. Stapsgewijs te verhogen tot 1000 microgram. Maximaal 2 doses per 24 uur en 7 per week. 

    • Fentolamine/papaverine: zeer vaak (>10%) lokale fibrose (bindweefselvorming) die verdwijnt na het stoppen van de behandeling. Vaak (1-10%) langdurige erecties optreden (>3 uur), verdoofd gevoel in de penis en zwelling van de voorhuid.

    • Alprostadil: Zeer vaak (>10%) brandend gevoel urinebuis en pijn aan penis. Vaak (1-10%) ook duizelig en hoofdpijn. 

    Hypogonadisme 

    Andriol capsules (undecanoaat in oliezuur)

    Maximaal 120-160 mg per dag gedurende 2 tot 3 weken. Tijdens de maaltijd innemen. 

    Vaak (1-10%) gewichtstoename en stijging aantal rode bloedcellen. Soms (0,1-1%) ook jeuk, acne en maag- en darmklachten. 
     

    Andriol injectievloeistof

    • Sustanon

    • Nebido

    • Sustanon: toediening 1 ml diep in de gluteale spier iedere 2 tot 3 weken. 

    • Nebido: toediening 4 ml iedere 10 tot 14 weken diep in de gluteale spier. 

    Voor beide middelen geldt dat er vaak (1-10%) gewichtstoename, acne en reactie op injectieplaats optreed. Soms (0,1-1%) is er sprake van overgevoeligheid, meer eetlust,  stemmingswisselingen en emotionele instabiliteit.
     

    Andriol gel

    • Androgel (40,5 mg)

    • Tostran (60 mg)

    • Testavan (23 mg) 

    1x per dag op de onbehaarde huid. Bij voorkeur in de ochtend op hetzelfde tijdstip. 

    Gel niet aanbrengen op geslachtsdelen en tenminste 1 tot 2 uur erna niet douchen of in bad. 

    Overdracht voorkomen door handen te wassen met water en zeep en de behandelde huid te bedekken met kleren. 

    Voor alle middelen geldt dat er zeer vaak (>10%) reacties op de aanbreng plaats is (huiduitslag, jeuk en droge huid). Vaak (1-10%) boosheid, agressie, slapeloosheid en hoofdpijn.  Potentieel risico op overdracht naar vrouwen en kinderen. 

    [54, 55, 60, 61]

    Op deze site kunt u meer informatie opzoeken over de verschillende vormen van medicatie. 

    Deel 3: Psoriasis en een kinderwens

    Ondanks de vele effectieve medicamenteuze behandelingsopties voor psoriasis blijft het een chronische auto-immuunziekte die nadelige gevolgen heeft voor het aangaan van intieme- en seksuele relaties [27]. Dit heeft voornamelijk te maken met psychologische effecten van de ziekte op de patiënt, de bijeffecten van de medicatie en de zorgen van de partner rondom het uiterlijk [41]. Door de interactie tussen psoriasis en seksuele intimiteitsproblemen kunnen er problemen ontstaan rondom de zwangerschap. Dit kan het hebben van een kinderwens beïnvloeden. Er zijn veel zaken waar rekening mee gehouden moet worden die van invloed zijn op de keuze en het uiteindelijke zwangerschapsproces. In het volgende stuk wordt er ingegaan op de factoren die een rol spelen bij zwangerschap bij mensen met psoriasis. Er wordt gekeken naar de vruchtbaarheid bij psoriasis voor zowel mannen als vrouwen, mogelijke complicaties die kunnen optreden en de invloed van medicatie op de zwangerschap. Verder zal er een advies gegeven worden over psoriasis met betrekking op de seksuele intimiteitsproblematiek en wordt er afgesloten met een nawoord.  

     

    3.1 Kinderwens

    Wanneer er een kinderwens is bij een koppel waarvan één iemand of beide psoriasis hebben is het grootste belang om de mogelijke risico’s te minimaliseren. Zoals eerder genoemd bestaat er daarnaast een deels erfelijke aanleg van psoriasis (ongeveer 10% wanneer 1 ouder psoriasis heeft en ongeveer 50% wanneer beide ouders psoriasis hebben) [4] en lopen mannen met psoriasis een grotere kans om het door te geven aan hun kind [8]. Daarnaast moet het risico op exacerbatie (verergering) en eventuele comorbiditeiten afgewogen worden tegen het risico van het voortzetten van bepaalde medicatie op het zwanger worden, de zwangerschap zelf en het ongeboren kind. Zo ontwikkelt zich bij 23% van de vrouwen exacerbaties, maar bij 55% treedt er verbetering van de psoriasis op. Er treedt echter na de bevalling bij 65% van de vrouwen exacerbaties op [62]. Hoe dit kan wordt onder het complicatie kopje dieper op ingegaan. Al met al blijft het afhankelijk van de ernst en wie van het koppel kampt met psoriasis.

     

    3.2 Vruchtbaarheid 

    3.2.1 Vrouwen

    Psoriasis blijkt geen invloed te hebben op de vruchtbaarheid van vrouwen [8]. Toch blijkt uit onderzoek dat er significant minder geboorten bij moeders met psoriasis zijn. Omdat verminderde vruchtbaarheid hier niet de oorzaak voor kan zijn, is de verklaring hiervoor dat vrouwen met psoriasis seksueel contact vermijden vanwege pijn en schaamte [49]. Medicatie die voor psoriasis wordt gegeven, kan een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid bij vrouwen. Daarom worden er een aantal adviezen gegeven aan vrouwen met psoriasis die zwanger willen worden. Voor bijna alle medicatie voor psoriasis wordt het afgeraden dit tijdens het zwanger worden en zwangerschap te blijven gebruiken. Er zijn echter ook uitzonderingen. Medicatie die wel gebruikt mag worden zijn de indifferente middelen, dus slechts zalven en crèmes gebruiken zonder medicatie erin, en corticosteroïden uit klasse 1 of 2. Deze corticosteroïden kunnen gebruikt worden bij heftigere vormen van psoriasis. Hierbij wordt geadviseerd om de corticosteroïden zo min mogelijk te gebruiken, vooral lokaal te gebruiken, de oppervlakken zo klein mogelijk te houden en de aangedane plekken intermitterend te behandelen. Ook tijdens de zwangerschap is het gebruik van klasse 1 en 2 corticosteroïden veilig [5]. Het gebruik van methotrexaat, ciclosporine of acitretine heeft geen invloed op de vruchtbaarheid van een vrouw met psoriasis [63]. De invloed van medicatie bij psoriasis op de zwangerschap wordt verderop in dit onderdeel toegelicht.

     

    3.2.2 Mannen

    Uit onderzoek blijkt dat onbehandelde psoriasis bij mannen de vruchtbaarheid kan schaden [64]. Dit is mogelijk het gevolg van een ontsteking in de hormoonhuishouding en in de mannelijke geslachtsklieren. TNF-α (is een cytokine die een ontstekingsreactie bevordert) speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van psoriasis en is cruciaal voor de regulatie en vorming van de zaadcellen [65]. Bij gezonde personen zijn TNF-α niveaus laag in het zaadplasma, maar deze niveaus lijken toe te nemen bij ontstekings- en infectieziekte, zoals bij psoriasis [66,67]. Een verhoogd TNF-α niveau gaat samen met verlies van kwaliteit van de zaadcellen. Ook een andere studie geeft aan dat er sprake is van een slechte zaadkwaliteit bij mannelijke patiënten met matig tot ernstige psoriasis, en dat anti-TNF therapie een positief effect kan hebben op de vruchtbaarheid [68].

    Er lijkt geen negatieve invloed te zijn van medicatiegebruik bij psoriasis op de vruchtbaarheid bij mannen. Er is onvoldoende bewijs voor het effect van methotrexaat en ciclosporine op de vruchtbaarheid bij mannen [69,70]. Inname van medicatie die TNF-α tegenwerkt, blijkt geen nadelig effect te hebben op de vruchtbaarheid bij mannen [71]. Een voorbeeld hiervan is infliximab, wat zelfs een positief effect heeft op de spermafunctie [67]. Bij gebruik van acitretine wordt in onderzoek ook geen afname in zaadkwaliteit gevonden bij mannen met psoriasis [72]. 

     

    3.3 Complicaties rondom de zwangerschap

    Als een vrouw met psoriasis eenmaal zwanger is kunnen er mogelijk complicaties optreden. Zoals eerder genoemd, ontwikkelt 23% van de vrouwen exacerbaties (verergeringen) tijdens de zwangerschap [62]. Bij het grootste gedeelte van de vrouwen (55%) treedt echter tijdens de zwangerschap verbetering van de psoriasis op. Deze verbeteringen lijken gecorreleerd te zijn met hoge levels oestrogeen die het lichaam tijdens de zwangerschap aanmaakt (waaronder estradiol en estriol die ook gegeven kunnen worden voor lubricatieproblemen) [73]. Na de zwangerschap nemen deze hoeveelheden weer af, wat ook de toename van exacerbaties bij 65% van de vrouwen kan verklaren. 

    Er zijn studies die aantonen dat psoriasis nadelige invloeden kan hebben op de zwangerschapsuitkomsten. Deze tonen aan dat er een toename is in te vroeg geboren kinderen en kinderen met laag geboortegewicht bij vrouwen met ernstige psoriasis [74]. Milde vormen van psoriasis blijken niet geassocieerd te zijn met verhoogd risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten. Toenemende leeftijd zorgt samen met ernstige langdurige psoriasis voor meer toename van de comorbiditeiten, zoals diabetes, obesitas, cardiovasculaire ziekte, hypertensie, depressie en angst. Hier moet rekening mee gehouden worden omdat deze vrouwen daardoor eerder de neiging hebben om te gaan roken, alcohol te drinken en stress te ervaren. Dit zorgt niet alleen voor het verergeren van de psoriasis klachten maar ook voor negatieve zwangerschapsuitkomsten [75, 18, 19]. Een beter begrip van de mogelijke veranderbare risicofactoren bij vrouwen met psoriasis kan helpen de zwangerschapsuitkomsten te verbeteren. 

     

    3.4 Medicatie  

    Het is belangrijk om bij een kinderwens oog te hebben voor medicatiegebruik bij psoriasis. Bij veel psoriasis medicatie wordt namelijk gebruik afgeraden voor, tijdens en na de zwangerschap wanneer er borstvoeding wordt gegeven. Alleen de meest gebruikte van de groep systemische medicatie wordt in dit onderdeel toegelicht. Deze groep heeft namelijk invloed op systemen in het hele lichaam en speelt daardoor een grote rol bij het hebben van een kinderwens. De andere medicatiegroepen beperken zich tot de locatie waar het wordt toegediend. 

    U kunt bij uw huisarts terecht voor meer informatie over het gebruik van uw medicatie rondom en tijdens de zwangerschap. 

     

    3.4.1 Methotrexaat

    Dit medicijn vergroot de kans op foetale afwijkingen, waaronder defecten in het skelet, hart en centrale zenuwstelsel [76]. Daarnaast komen abortus en sterfte van de foetus voor [32]. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het gebruik van methotrexaat alleen schadelijk is voor de foetus wanneer het gebruikt wordt door vrouwen tijdens en rondom de zwangerschap. Wanneer mannen het gebruikten tijdens het moment van conceptie zorgde dit niet voor afwijkingen bij de zuigeling [77, 78]. Er ontbreekt echter informatie over het werkingsmechanisme, waardoor het gebruik van methotrexaat bij mannen toch wordt afgeraden rondom de zwangerschap.Dus zowel aan mannen als vrouwen wordt aangeraden, wanneer er een kinderwens is, 3 maanden voor pogingen tot zwangerschap geen methotrexaat te gebruiken. Dit termijn wordt gesteld omdat methotrexaat 3 maanden na inname aanwezig kan zijn in de lever, waardoor het ook nog aanwezig is in het bloed [77]. Daarnaast wordt het gebruik van methotrexaat afgeraden tijdens de borstvoeding, of gebruik in beperkte mate indien noodzakelijk. De baby wordt dan namelijk blootgesteld aan methotrexaat en blijft, vooral bij pasgeborenen, lang in het lichaam aanwezig [76, 32].

     

    3.4.2 Ciclosporine

    Uit onderzoek komt naar voren dat ciclosporine gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap omdat er geen groter risico is op aangeboren afwijkingen bij de foetus [33]. Er zijn geen nadelige (lange termijn) effecten gevonden op de zuigeling, maar toch wordt het advies gegeven om ciclosporine alleen op strikte indicatie te gebruiken tijdens de zwangerschap. Dit is wanneer het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico op de foetus [79]. Daarnaast wordt geadviseerd de medicatie niet onnodig te gebruiken tijdens de borstvoeding [33].

     

    3.4.3 Acitretine

    Het gebruik van acitretine rondom de zwangerschap resulteert in een hoog risico op ernstig aangeboren afwijkingen. Denk hierbij aan craniofaciale afwijkingen (afwijkingen tijdens ontwikkeling van de schedel), cardiovasculaire afwijkingen en afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel, het skelet en thymus (orgaan betrokken bij het afweersysteem). Daarnaast komt spontane abortus voor [34].  Het gebruik van acitretine rondom de zwangerschap is dan ook zeer onveilig en wordt ten zeerste afgeraden [79]. Dit advies geldt uitsluitend voor vrouwen, omdat actrecine geen invloed heeft op de zaadcellen van de man [72]. Daarnaast wordt ook acitretine tijdens de borstvoeding afgeraden [34].

    Eerder werd genoemd dat patiënten met psoriasis geneigd zijn alcohol te consumeren [25]. Het is van groot belang dat er geen alcohol geconsumeerd wordt tijdens en tot 2 maanden na het staken van het gebruik van acitretine, omdat de kans op omzetting van acitretine in etretinaat (een schadelijk stof die afwijkingen bij de foetus kan veroorzaken) hierdoor verhoogd [34]. Bij inname van alcohol, of bij het optreden van spontane veranderingen, kan het 3 jaar duren voordat acitretine uit het lichaam is verwijderd waardoor het mogelijk langer negatieve effecten op de foetus kan hebben. Daarom wordt er geadviseerd om tot 3 jaar na gebruik niet zwanger te worden [79].

     

    3.4.4 Apremilast 

    Er blijkt nog onvoldoende kennis te zijn over het gebruik van apremilast en de schadelijkheid daarvan op de foetus [36]. Desondanks wordt het gebruik van apremilast afgeraden. Het is dan ook van belang om voor de behandeling van apremilast bij vrouwen zwangerschap uit te sluiten en tijdens de behandeling passende anticonceptie middelen te gebruiken. Daarnaast wordt het gebruik van apremilast tijdens de borstvoeding afgeraden, omdat de veiligheid van het gebruik hiervan nog onbekend is. Het is namelijk niet duidelijk of apremilast nog aanwezig is in de moedermelk [80]. 

     

    3.4.5 Dimethylfumaraat

    Zwangerschappen zijn een contra-indicatie voor het gebruik van Dimethylfumaraat (DMF). Dit wil zeggen dat wanneer een vrouw zwanger is, zij dit medicijn niet mag gebruiken. Voordat een vrouw begint met dit medicijn moet dan ook uitgesloten worden dat ze zwanger is. Tijdens het gebruik van dit medicijn is het advies voor vruchtbare vrouwen om anticonceptie te gebruiken om een zwangerschap te voorkomen [35]. De reden hiervoor is omdat bij dierproeven ondervonden is dat het gebruik van dit medicijn tijdens de zwangerschap zorgt voor een vertraagde botvorming bij de foetus en het de kans op abortus verhoogd. Het is niet bekend of DMF over kan gaan in de moedermelk, maar nadelige effecten voor het pasgeboren kind kunnen niet worden uitgesloten. Daarom is ook het geven van borstvoeding een contra-indicatie voor het gebruik van DMF [81].

     

    3.5 Advies

    De aandacht van de gezondheidsprofessionals, met betrekking tot de impact van psoriasis op psychosociaal functioneren en seksuele gezondheid, wordt als onvoldoende ervaren door de patiënten [48]. De meeste artsen voeren niet routinematig onderzoek uit naar de aanwezigheid van psoriasis in de genitale gebieden. Er heerst schaamte onder de patiënten met genitale psoriasis, wat bij ongeveer de helft van de patiënten resulteert in het niet bespreken van de symptomen bij de huisarts [46]. Slechts 25% van de patiënten ervaarde genoeg aandacht over dit onderwerp van betreffende arts [82].

    Ons advies voor de gezondheidsprofessionals is dan ook om het psychosociaal functioneren en de seksuele gezondheid van deze patiënten meer onder de loep te nemen. De psychosociale consequenties hangen immers samen met de ervaren ziektelast bij psoriasis, waardoor meer aandacht voor het psychosociaal functioneren mogelijk resulteert in vermindering van ziektelast bij deze patiënten [83]. Bovendien, door samen met de patiënt in gesprek te gaan, kan er ‘shared-decision making’ tot stand kan komen. Hierbij kan worden gedacht aan gezamenlijke bespreking over medicatiegebruik, therapiemogelijkheden, levensstijl aanpassingen o.i.d. 

    Verder kunnen patiënten met psoriasis baat hebben bij het volgen van een educatieprogramma en het doen van ontspanningsoefeningen [84]. Stress blijkt namelijk een prominente rol te spelen binnen psoriasis waardoor een stress verminderende interventie zoals ontspanningstraining, een positieve uitwerking zal hebben. Het verstrekken van informatie over psoriasis via een educatieprogramma zorgt voor meer kennis over de aandoening. Hierdoor zijn patiënten meer gemotiveerd om hun gevoel van controle met betrekking tot psoriasis te verhogen, wat zorgt voor psychologische verlichting. 

    Als laatste, zoals al eerder vermeld, is het mogelijk dat de (seksuele) partner zich zorgen maakt over het uiterlijk van de partner met psoriasis welke betrekking hebben op het uiterlijk van de aangetaste huid, het veroorzaken van ongemakken en de opvatting om mogelijk zelf risico te lopen op deze aandoening [44]. Het volgen van een educatieprogramma door de partners zou mogelijk een oplossing kunnen zijn voor het wegnemen van de zorgen over het uiterlijk van de aangetaste huid en de opvatting om zelf het risico te lopen op psoriasis. De zorgen bij de partner omtrent het veroorzaken van de ongemakken kan mogelijk worden verminderd door goed te blijven communiceren binnen de relatie. De patiënt met psoriasis voelt het beste aan wat wel en niet prettig is qua aanrakingen. Door hier open met elkaar over te communiceren, verminderen de zorgen van de partner en zorgt dit wellicht voor minder stress bij de patiënt.

     

    3.6 Nawoord 

    Psoriasis is en blijft een nadelige ziekte die veel invloed heeft op het dagelijks leven van mensen. Psoriasis kent meerdere comorbiditeiten die een invloed kunnen uitoefenen op het verloop van de ziekte. Zo is er vaak sprake van diabetes, hypertensie, ziekte van Crohn, artritis psoriaticaen obesitas, maar ook van depressie, angst en seksuele intimiteitsproblemen [22, 23, 26]. Psoriasis zorgt er mogelijk voor dat deze mensen een ongezonde levensstijl aannemen, zoals ongezond eten, roken en alcohol drinken [25]. Deze levensstijl heeft duidelijk een nadelige invloed op het verloop van de ziekte, doordat het de psoriasis klachten kan verergeren [18,19] Bovendien, wanneer mensen een kinderwens hebben, kan deze ongezonde levensstijl hier ook nadelige effecten op hebben. Ondanks dat psoriasis onafhankelijk invloed kan uitoefenen op de zwangerschap en de vruchtbaarheid van zowel mannen als vrouwen [64, 49], kan psoriasis ook via de gehanteerde levensstijl, als gevolg van comorbiditeiten, zorgen voor complicaties bij de zwangerschap (e.g. slechte zwangerschapsuitkomsten) [75]. Het is dus van belang kennis te hebben van de veranderbare risicofactoren bij psoriasis om de zwangerschapsuitkomsten te verbeteren. 

    Ook heeft de zwangerschap een mogelijke invloed op psoriasis. Door de zwangerschap verandert het hormonale profiel bij vrouwen. Het is belangrijk om in acht te nemen dat onder hormonale invloeden psoriasis kan verbeteren/verergeren en dat er na de geboorte een toename in het aantal exacerbaties kan plaatsvinden [73]. Een overzicht van de invloeden die zwangerschap en psoriasis op elkaar uitoefenen, staat weergegeven in het onderstaande figuur. 

     

     

    Figuur 3. Model invloeden psoriasis en zwangerschap, ontwikkeld door Annelies Otto, Anne Acampo, Marloes Smarius en Roos van Mens. 

    Auteurs 

    Annelies Otto

    Anne Acampo

    Marloes Smarius

    Roos van Mens

     

    Referentielijst

    1. Human skin diagram with normal and psoriasis. [Internet]. 2018. [Cited 2021 may 14]. Available from: https://www.freepik.com/premium-vector/human-skin-diagram-with-normal-psoriasis_2450634.htm#page=1&query=psoriasis&position=6

    2. Kim, J, Krueger, JG. The immunopathogenesis of psoriasis. Dermatol Clin. 2015 Jan; 33(1): 13-23. doi: 10.1016/j.det.2014.09.002

    3. Menter, A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Manag Care. 2016 Jun; 22(8): s216-s224.

    4. Lantinga, H, Ek, JW, Nijman, FC, Wielink, G, Kolnaar, BGM. NHG-Standaard psoriasis. NHG-Standaarden voor de huisarts. 2009; 927–940: doi: 10.1007/978-90-313-6614-9_57

    5. Feldman, SR, Duffin, KC. Psoriasis: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. 2019 Dec 30; 5.

    6. Van Peet PG, Spuls PhI, Ek JW, Lantinga H, Lecluse LLA, Oosting AJ. NHG-standaard: Psoriasis. Nederlands Huisartsen Genootschap. 2014 Mar: 1-57.

    7. Huidziekten. Intertrigo (intertrigineus eczeem, smetplekken). [Internet]. Available from: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/itxt/intertrigo-dermatitis-intertriginosa.htm [4 maart 2021]

    8. Rademaker, M, Agnew, K, Andrews, M, Armour, K, Baker, C, Foley, et al. Psoriasis in those planning a family, pregnant or breast‐feeding. The Australasian Psoriasis Collaboration. Australas J Dermatol. 2018 May; 59(2): 86-100. doi:10.1111/ajd.12641

    9. Farber, EM, Nall, ML, Watson, W.  Natural history of psoriasis in 61 twin pairs. Arch Dermatol. 1974 Feb; 109(2): 207-211. doi:10.1001/archderm.1974.01630020023005

    10. Mahil, SK, Capon, F, Barker, JN. Genetics of psoriasis. Dermatol clin. 2015 Jan; 33(1): 1-11. doi: 10.1016/j.det.2014.09.001

    11. Michalek, IM, Loring, B, John, SM. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. JEADV. 2016 Aug 30; 31(2): 205-212. doi: 10.1111/jdv.13854

    12. Parisi, R, Symmons, DP, Griffiths, CE, Ashcroft, DM. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013 Feb; 133(2): 377-385. doi: 10.1038/jid.2012.339

    13. Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH).[Internet]. Available from: https://www.nivel.nl/nl/project/landelijk-informatie-netwerk-huisartsenzorg-linh. [10 maart 2021]

    14. Springate, DA, Parisi, R, Kontopantelis, E, Reeves, D, Griffiths, CEM, Ashcroft, DM. Incidence, prevalence and mortality of patients with psoriasis: a UK population‐based cohort study. Br J Dermatol. 2016 Aug 31; 176(3): 650-658. doi: 10.1111/bjd.15021

    15. Tollefson, MM, Crowson, CS, McEvoy, MT, Kremers, HM. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2010 Jun; 62(6): 979-987. doi: 10.1016/j.jaad.2009.07.029

    16. Tintle, SJ, Gottlieb, AB. Psoriatic arthritis for the dermatologist. Dermatol Clin. 2015 Jan; 33(1): 127-148.doi: 10.1016/j.det.2014.09.010

    17. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, Feldman SR. Lebwohl M, Koo, JYM, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol. 2008 May; 58(5): 851-864. doi: 10.1016/j.jaad.2008.02.040.

    18. Huerta, C, Rivero, E, Rodríguez, LAG. Incidence and risk factors for psoriasis in the general population. Arch Dermatol. 2007 Dec; 143(12): 1559-1565. doi: 10.1001/archderm.143.12.1559

    19. Kuchekar, AB, Pujari, RR, Kuchekar, SB, Dhole, SN, Mule, PM. Psoriasis: A comprehensive review. Internat J Pharmaceut Life Scienc. 2011 Jun; 2(6): 857-877.

    20. Ryan, C, Kirby, B. Psoriasis is a systemic disease with multiple cardiovascular and metabolic comorbidities. Dermatol Clinic. 2015 Jan; 33: 41-55. doi: 10.1016/j.det.2014.09.004.

    21. Lebwohl, MG, Kavanaugh, A, Armstrong, AW, Van Voorhees, AS. US perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: patient and physician results from the population-based multinational assessment of psoriasis and psoriatic arthritis (MAPP) survey. Am J Clin Dermatol. 2016 Feb 16; 17(1): 87-97. doi: 10.1007/s40257-015-0169-x

    22. Gelfand, JM, Troxel, AB, Lewis, JD, Kurd, SK, Shin, DB, Wang, X, et al. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol. 2007 Dec; 143(12): 1493-1499. doi: 10.1001/archderm.143.12.1493

    23. Prey, S, Paul, C, Bronsard, V, Puzenat, E, Gourraud, PA, Aractingi, S, et al. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Apr; 24: 31-35. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03565.

    24. Mease, PJ, Menter, MA. Quality-of-life issues in psoriasis and psoriatic arthritis: outcome measures and therapies from a dermatological perspective. J Am Acad Dermatol. 2006 Apr 1; 54(4): 685-704. doi: 10.1016/j.jaad.2005.10.008

    25. Kimball, AB, Gladman, D, Gelfand, JM, Gordon, K, Horn, EJ, Korman, NJ, et al. National psoriasis foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol. 2008 Jun; 58(6): 1031–1042. doi: 10.1016/j.jaad.2008.01.006

    26. Anstey, A, McAteer, H, Kamath, N, Percival, F. Extending psychosocial assessment of patients with psoriasis in the UK, using a self-rated, web-based survey. Clin Exp Dermatol. 2012 Oct; 37(7): 735-740. doi:10.1111/j.1365-2230.2012.04457.x

    27. Pariser, D, Schenkel, B, Carter, C, Farahi, K, Brown, TM, Ellis, CN, Psoriasis Patient Interview Study Group. A multicenter, non-interventional study to evaluate patient-reported experiences of living with psoriasis. J Dermatolog Treat. 2016; 27(1): 19-26. doi: 10.3109/09546634.2015.1044492

    28. Zorginstituut Nederland. Indifferente (vette) crème. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/indifferente__vette__creme [10 maart 2021]

    29. Zorginstituut Nederland. Psoriasis. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/psoriasis [10 maart 2021]

    30. Armstrong, AW, Read, C. Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis. JAMA. 2020 May; 323(19): 1945–1960. doi:10.1001/jama.2020.4006

    31. Schadler, ED, Ortel, B, Mehlis, SL. Biologics for the primary care physician: Review and treatment of psoriasis. Disease-a-Month. 2019 Mar; 65(3): 51–90. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.06.001

    32. Zorginstituut Nederland. Methotrexaat (bij inflammatoire aandoening). [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methotrexaat__bij_inflammatoire_aandoening_ [11 maart 2021]

    33. Zorginstituut Nederland. Ciclosporine. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/ciclosporine [11 maart 2021]

    34. Zorginstituut Nederland. Acitretine. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/acitretine [11 maart 2021]

    35. Zorginstituut Nederland. Dimethylfumaraat (bij psoriasis). [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/dimethylfumaraat__bij_psoriasis_ [11 maart 2021]

    36. Zorginstituut Nederland. Apremilast. [Internet]. Available from https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/apremilast [11 maart 2021]

    37. Malakouti, M, Brown, GE, Leon, A, Wang, E, Naegeli, AN, Edson-Heredia, E, et al. The dermatologic intimacy scale: Quantitatively measuring the impact of skin disease on intimacy. J Dermatolog Treat. 2017; 28(4): 347-352. doi:10.1080/09546634.2016.1252032

    38. Sampogna, F, Abeni, D, Gieler, U, Tomas-Aragones, L, Lien, L, Titeca, G, et al. Impairment of sexual life in 3485 dermatological outpatients from a multicentre study in 13 European countries. Acta Derm Venereol. 2017 Apr; 97(4): 478-482. doi:10.2340/00015555-2561

    39. Hordern, AJ., Currow, DC. A patient‐centred approach to sexuality in the face of life‐limiting illness. Med J Austral. 2003 Sept 15; 179 (2003): S8-S11. doi: 10.5694/j.1326-5377.2003.tb05567.x

    40. Gündüz, A, Topçuoğlu, V, Usta Gündüz, EB, Ergun, T, Gencosmanoglu, DS, Sungur, MZ. Significant effects of body image on sexual functions and satisfaction in psoriasis patients. J Sex Marital Ther. 2020; 46(2): 160-169. doi: 10.1080/0092623X.2019.1654582

    41. Kurizky, PS, Martins, G, Carneiro, J, Gomes, C, da Mota, L. Evaluation of the occurrence of sexual dysfunction and general quality of life in female patients with psoriasis. An Bras Dermatol. 2018 Nov/Dec; 93(6): 801-806.doi: 10.1590/abd1806-4841.20183071

    42. Kurizky, PS, Mota, LM. Sexual dysfunction in patients with psoriasis and psoriatic arthritis-a systematic review. Rev Bras Reumatol. 2012 Nov/Dec; 52(6): 943-8. doi: 10.1590/S0482-50042012000600011

    43. Molina-Leyva, A, Almodovar-Real, A, Carrascosa, JC, Molina-Leyva, I, Naranjo-Sintes, R, Jimenez-Moleon, JJ. Distribution pattern of psoriasis, anxiety and depression as possible causes of sexual dysfunction in patients with moderate to severe psoriasis. An Bras Dermatolog. 2015 May/Jun; 90(3): 338-345. doi:10.1590/abd1806-4841.20153254

    44. Higgins, A, Nash, M, Lynch, AM. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug Healthc Patient Saf. 2010; 2: 141-150. doi: 10.2147/DHPS.S7634

    45. Guenther, L, Han, C, Szapary, P, Schenkel, B, Poulin, Y, Bourcier, M, et al. Impact of ustekinumab on health‐related quality of life and sexual difficulties associated with psoriasis: results from two phase III clinical trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Jul; 25(7): 851-857. doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04082.x

    46. Cather, JC, Ryan, C, Meeuwis, K, Bleakman, AJP, Naegeli, AN, Edson-Heredia, E, et al. Patients’ perspectives on the impact of genital psoriasis: a qualitative study. Dermatol Ther. 2017 Dec; 7(4): 447-461. doi: 10.1007/s13555-017-0204-3

    47. Yang, EJ, Beck, KM, Sanchez, IM, Koo, J, Liao, W. The impact of genital psoriasis on quality of life: a systematic review. Psoriasis (Auckl). 2018 Aug; 8: 41-47. doi: 10.2147/PTT.S169389

    48. Young, M. The psychological and social burdens of psoriasis. Dermatol Nurs. 2005 Feb; 17(1): 15-21.

    49. Meeuwis, K, De Hullu, J, Van de Nieuwenhof, H, Evers, A, Massuger, L, Van de Kerkhof, P, et al. Quality of life and sexual health in patients with genital psoriasis. Br J Dermatol. 2011 Jun; 164(6): 1247-1255. doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10249.x

    50. Ryan, C, Sadlier, M, De Vol, E, Patel, M, Lloyd, AA, Day, A, et al. Genital psoriasis is associated with significant impairment in quality of life and sexual functioning. J Am Acad Dermatol. 2015 Jun; 72(6): 978-983. doi:10.1016/j.jaad.2015.02.1127

    51. Molina-Leyva, A, Molina-Leyva, I, Almodovar-Real, A, Ruiz-Carrascosa, JC, Naranjo-Sintes, R, Jimenez-Moleon, JJ. Prevalence and associated factors of erectile dysfunction in patients with moderate to severe psoriasis and healthy population: A comparative study considering physical and psychological factors. Arch Sex Behav. 2016 Nov; 45(8): 2047-2055. doi:10.1007/s10508-016-0757-8

    52. Ghorbanibirgani, A, Fallahi-Khoshknab, M, Zarea, K, Abedi, H. The lived experience of psoriasis patients from social stigma and rejection: A qualitative study. Iran Red Crescent Med J. 2016 May; 18(7); e27893. doi:10.5812/ircmj.27893

    53. Mayo Clinic. Vaginal dryness Causes. [Internet]. Available from: https://www.mayoclinic.org/symptoms/vaginal-dryness/basics/causes/sym-20151520. [23 maart 2021]

    54. MedlinePlus. Vaginal dryness. [Internet]. Available from: https://medlineplus.gov/ency/article/000892.htm. [23 Maart 2021]

    55. Zorginstituut Nederland. Estradiol (vaginaal). [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/estradiol__vaginaal_ [ 23 maart 2021]

    56. Zorginstituut Nederland. Estriol (vaginaal). [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/estriol__vaginaal_  [23 maart 2021]

    57. van Loghum, B, S. Leefstijlinterventie onderdeel behandeling seksuele dysfunctie. MEDNET. 2011 Aug 17; 4(38). doi: https://doi-org.tilburguniversity.idm.oclc.org/10.1007/s12462-011-0176-4

    58. Nelissen-Vrancken, HJMG. Erectiestoornissen: Oorzaken en therapeutische mogelijkheden. MFAM. 2008 Jul; 46(7): 108–109. doi: 10.1007/bf03077034

    59. Moncada, I, Martinez-Salamanca, J, Ruiz-Castañe, E, Romero, J. Combination therapy for erectile dysfunction involving a PDE5 inhibitor and alprostadil. Int J Impot Res. 2018 Jul 26; 30(5): 203–208. doi: 10.1038/s41443-018-0046-2

    60. Leliefeld, HHJ, Dohle, GR. Mannelijk hypogonadisme, een update. Tijdschr Urol. 2018 Nov 9; 8(8): 155–165. doi: 10.1007/s13629-018-0235-2

    61. Zorginstituut Nederland. Erectiele disfunctie. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/erectiele_disfunctie [24 maart 2021]

    62. Zorginstituut Nederland. Testosteron. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/testosteron [24 maart 2021]

    63. Slingeland Ziekenhuis. Systematische medicatie bij psoriasis. [Internet]. Available from: https://dermatologie.slingeland.nl/kenniscentrum/Behandelingen/Medicijnen-bij-psoriasis/1056/1409. [6 april 2021]

    64. Caldarola, G, Milardi, D, Grande, G, Quercia, A, Baroni, S, Morelli, R, et al. Untreated psoriasis impairs male fertility: A case-control study. Dermatol. 2017; 233(2-3): 170-174. doi:10.1159/000471849

    65. Pentikäinen, V, Erkkilä, K, Suomalainen, L, Otala, M, Pentikäinen, MO, Parvinen, M, et al. TNFα down-regulates the Fas ligand and inhibits germ cell Apoptosis in the human testis. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Sep; 86(9): 4480-4488. doi:10.1210/jcem.86.9.7861

    66. Perdichizzi, A, Nicoletti, F, La Vignera, S, Barone, N, D’Agata, R, Vicari, E, et al. Effects of tumour necrosis factor-α on human sperm motility and Apoptosis. J Clin Immunol. 2007 Mar; 27(2): 152-162. doi:10.1007/s10875-007-9071-5

    67. Said, TM, Agarwal, A, Falcone, T, Sharma, RK, Bedaiwy, MA, Li, L. Infliximab may reverse the toxic effects induced by tumor necrosis factor Alpha in human spermatozoa: An in vitro model. Fertil Steril. 2005 Jun; 83(6): 1665-1673. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.11.068

    68. Heppt, F, Colsman, A, Maronna, A, Uslu, U, Heppt, M, Kiesewetter, F, et al. Influence of TNF-Alpha inhibitors and fumaric acid esters on male fertility in psoriasis patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Nov; 31(11): 1860-1866. doi:10.1111/jdv.14364

    69. Gutierrez, JC, Hwang, K. The toxicity of methotrexate in male fertility and paternal teratogenicity. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017 Jan; 13(1): 51-58. doi:10.1080/17425255.2017.1230198

    70. Millsop, JW, Heller, MM, Eliason, MJ, Murase, JE. Dermatological medication effects on male fertility. Dermatol Ther. 2013 Jul 1; 26(4): 337-346. doi:10.1111/dth.12069

    71. Villiger, PM, Caliezi, G, Cottin, V, Forger, F, Senn, A, Ostensen, M. Effects of TNF antagonists on sperm characteristics in patients with spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Oct; 69(10): 1842-1844. doi: 10.1136/ard.2009.127423

    72. Liu, H, Li, J, Yu, L. Effects of acitretin on semen quality and reproductive hormone levels in patients with psoriasis vulgaris. Dermatol sinic. 2016 Dec; 35(2): 55-58. doi: 10.1016/j.dsi.2016.10.005

    73. Murase, JE, Chan, KK, Garite, TJ, Cooper, DM, Weinstein, GD. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol. 2005 May; 141(5): 601–606. doi: 10.1001/archderm.141.5.601 

    74. Vena, GA, Cassano, N, Bellia, G, Colombo, D. Psoriasis in pregnancy: Challenges and solutions. Psoriasis (Auckl). 2015 May 18; 5: 83–95. doi: 10.2147/ptt.s82975

    75. Yang, YW, Chen, CS, Chen, YH, Lin, HC. Psoriasis and pregnancy outcomes: A nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol. 2011 Jan; 64(1): 71–77. doi: 10.1016/j.jaad.2010.02.005

    76. Bandoli, G, Johnson, D, Jones, K, Lopez Jiminez, J, Salas, E, Mirrasoul, N, et al. Potentially modifiable risk factors for adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. Br J Dermatol. 2010 Aug; 163(2): 334–339. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09899.x

    77. Lloyd, ME, Carr, M, McElhatton, P, Hall, GM, Hughes, RA. The effects of methotrexate on pregnancy, fertility and lactation. QJM. 1999 Oct; 92(10): 551-563. doi: 10.1093/qjmed/92.10.551

    78. Heetun, ZS, Byrnes, C, Neary, P, O’morain, C. Reproduction in the patient with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Aug; 26(4): 513-533. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03397.x

    79. Beghin, D, Cournot, MP, Vauzelle, C, Elefant, E. Paternal exposure to methotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol. 2011 Apr; 38(4): 628-632. doi: 10.3899/jrheum.100600

    80. Menter, A, Korman, NJ, Elmets, CA, Feldman, SR, Gelfand, JM, Gordon, KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009 Sept; 61(3): 451-485. doi: 10.1016/j.jaad.2009.03.027

    81. Vangipuram, R, Alikhan, A. Apremilast for the management of moderate to severe plaque psoriasis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Apr; 10(4): 349-360. doi:10.1080/17512433.2017.1293519

    82. Blair HA. Dimethyl fumarate: a review in moderate to severe plaque psoriasis. Drugs. 2017 Jan; 13: 78: 123-130. doi:10.1007/s40265-017-0854-6

    83. Meeuwis, KA, Van de Kerkhof, PC, Massuger, LF, De Hullu, JA, Van Rossum, MM. Patients' experience of psoriasis in the genital area. Dermatol. 2012; 224(3): 271-276. doi:10.1159/000338858

    84. Kolli, SS, Amin, SD, Pona, A, Cline, A, Feldman, SR. Psychosocial impact of psoriasis: a review for dermatology residents. Cutis, 2018 Nov; 102(5S), 21-25.

    85. Nagarajan, P, Thappa, DM. Effect of an educational and psychological intervention on knowledge and quality of life among patients with psoriasis. Indian Dermatol Online J. 2018 Jan-Feb; 9(1): 27-32. doi: 10.4103/idoj.IDOJ_111_17.