Welkom! 

 

Welkom op deze Wiki-pagina over acne en depressie. Acne is een van de meest voorkomende huidaandoeningen (1). Het wordt gekenmerkt door ontstekingen onder de huid, puistjes, rode bultjes en mee-eters (1,4). Het kan onderverdeeld worden in een milde, matige of ernstige variant. Meestal treedt acne op in de puberteit. Naarmate mensen ouder worden, komt acne minder voor (1), maar op volwassen leeftijd kan het ook nog voorkomen. Mensen met acne kunnen tegen enkele psychosociale problemen aanlopen (10). Een van deze problemen is depressie, wat meer voorkomt bij mensen met acne in vergelijking met mensen die geen last hebben van acne (22). 

 

Deze pagina zal beginnen met een verdere bespreking van acne. Hierbij zal onder andere ingegaan worden op het ontstaan van acne, hoe vaak het voorkomt en de mogelijke behandelingen. Vervolgens zal ook depressie bij mensen met acne verder worden uitgelicht. Tenslotte zal er een model gepresenteerd worden dat enkele verbanden tussen acne en depressie overzichtelijk weergeeft. Het model zal worden toegelicht in kleinere stappen. 

 

Disclaimer

Deze Wiki is geschreven door eerstejaars studenten van de master Medische Psychologie aan de universiteit van Tilburg. Deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor mensen die zelf last hebben van acne, hun naasten en andere geïnteresseerden. Er zal hier een algemene beschrijving worden gegeven van acne en depressie op basis van actuele wetenschappelijke artikelen (anno 2021). Deze beschrijving hoeft echter niet individueel van toepassing te zijn op u/uw naaste/uw patiënt. Omdat het aannemelijk is dat de kennis over acne en depressie zich gedurende de komende jaren verder zal uitbreiden, is het mogelijk dat de informatie die in deze Wiki beschreven staat na verloop van tijd niet meer actueel is. 

 

Mocht u zich als lezer herkennen in enkele dingen beschreven op deze pagina, of heeft u naar aanleiding van deze Wiki vragen, neem dan contact op met uw (huis)arts. Als u zelf last heeft van depressieve symptomen en hier met lotgenoten over wilt praten, kunt u hier klikken. Mocht u liever anoniem met iemand praten, dan kunt u hier klikken. 

 

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave Deel 1: Acne  1.1 Omschrijving van acne  1.3  Prevalentie en incidentie van acne  1.4 Risicofactoren bij acne  1.7.1 Voorgeschreven medicatie voor acne  1.7.2 Bijwerkingen  Deel 2: Depressie 2.2  Depressie  2.2.1 Epidemiologie depressie 2.2.2 Etiologie van depressie 2.2.2.2 Immuunsysteem en depressie 2.2.3 Risicofactoren  2.2.4  Behandeling depressie 2.2.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling  2.2.5  Prognose van patiënten met acne en depressie Deel 3: Model van de interactie tussen acne en depressie 3.2 Laag zelfvertrouwen 3.4 Stress  3.7 Therapie ontrouw 3.8 Stigma 4. Conclusie en advies  5. Referenties  Referenties afbeeldingen

 

Deel 1: Acne 

 

 

1.1 Omschrijving van acne 

Acne is een van de meest voorkomende huidaandoening en begint vaak tijdens de pubertijd. De term voor jeugdpuistjes is acne vulgaris (1). Acne kan overal op het lichaam voorkomen, behalve in de handpalmen en voetzolen. Het komt het meest voor in het gezicht, de nek, schouders, rug en borst. Dit zijn plekken waar veel talgklieren zitten die mede betrokken zijn bij het ontstaan van acne (2). Hier zal in het volgende kopje verder op in worden gegaan.

 

Daarnaast bestaat er een ernstige vorm van acne, namelijk acne conglobata. Hierbij kunnen abcessen (een ontsteking, waarbij een holte met pus is gevuld) en fistels (onderhuidse ontstekingen) ontstaan. Acne conglobata kan ontstaan wanneer acne onbehandeld blijft en steeds ernstiger wordt (3). Voor meer informatie over acne conglobata, klik hier. 

Inflammatoire acne en acne conglobata kunnen littekenvorming en hyperpigmentatie (het verkleuren van de de huid, waardoor er lichtere en donkere vlekjes op de huid te zien zijn) veroorzaken. Het ontstaan van littekens is gerelateerd aan de ernst van de acne. Deze Wiki-pagina gaat in op de huidaandoening acne in het algemeen en is dus niet toegespitst op een specifieke vorm van acne. 

 

1.2 Etiologie van acne

Acne ontstaat wanneer de talgklieren worden gestimuleerd door onder andere de hormonale veranderingen die samengaan met de pubertijd. Hierdoor ontstaat er een verhoogde talgproductie. Daarnaast is de geproduceerde talg ook dikker van samenstelling. De overtollige en dikkere talg kan ervoor zorgen dat de afvoerkanaaltjes van de talgklieren verstopt raken. De talg gaat zich ophopen, aangezien de talg het lichaam niet kan verlaten via de huid. Zo ontstaan mee-eters (comedonen) (1). Daarnaast zitten er ook bacteriën in de talgklieren. Dit zijn de propionibacterium acnes (p.acnes) bacteriën. Deze bacteriën kunnen ervoor zorgen dat het afvoerkanaal beschadigd raakt. Wanneer het afvoerkanaal kapot gaat, komt de talg vrij. Hierdoor kunnen roodheid, een ontsteking of puistjes (pustels) ontstaan. Acne wordt vaak onderverdeeld in niet-inflammatoire acne of inflammatoire acne. Deze twee vormen kunnen ook samen voorkomen (4). Niet-inflammatoire acne bestaat uit open of gesloten comedonen. Open comedonen zijn ook wel mee-eters. Dit zijn donker gekleurde verstoppingen in het haarzakje. Gesloten comedonen zijn witte mee-eters. Deze zijn wit en lijken geen open porie te hebben en zijn daarnaast dieper in de huid gelegen (3). 

Inflammatoire acne bestaat uit rode bultjes (papels), puistjes (pustels) en onderhuidse ontstekingen (noduli). Deze ontstaan wanneer comedonen open gaan en de inhoud in de omliggende huid komt (3).

 

1.3  Prevalentie en incidentie van acne 

Tijdens de pubertijd komt bij vrijwel iedereen acne vulgaris voor. Dit gaat na de pubertijd bij de meeste mensen ook vanzelf over. Bij 15 tot 20% van de jongeren gaat het om matige tot ernstige acne. Met iedere leeftijdsgroep neemt de prevalentie af (5). Het aantal mensen dat zich met acne meldde bij de huisarts in Nederland (prevalentie) was in 2014 voor vrouwen 18,9 en voor mannen 8,9 per 1000 patiënten (2). Het aantal nieuwe bij de huisarts gemelde acne gevallen in 2014 (incidentie) was voor vrouwen 9,5 en voor mannen 4,8 per 1000 patiënten (2). 

 

1.4 Risicofactoren bij acne 

Er zijn verschillende risicofactoren die een rol kunnen spelen bij het ontwikkelen of het verergeren van acne, zoals: 

• Genetische factoren: er is onderzoek gedaan binnen tweelingenstudies en daaruit is gebleken dat de ernst van acne genetisch bepaald kan zijn (6). 

• Huidskleur: mensen met een donkere huid hebben een groter risico op hyperpigmentatie (het verkleuren van de de huid, waardoor er lichtere en donkere vlekjes op de huid te zien zijn) en littekenvorming. Mensen met een lichte huid hebben vaker acne conglobata (2).

• Stress: door stress kan acne mogelijk verergeren. Een toenemende mate van stress kan samenhangen met veranderingen in de ernst van acne (5).

• Medicatiegebruik: er zijn verschillende soorten medicijnen die het ontstaan van acne kunnen bevorderen of de acne kunnen verergeren, zoals corticosteroïden, anabole steroïden, anti-epileptica, maar ook bepaalde medicatie voor kanker (2).

 

Ook zijn er een aantal factoren waarvan vaak gedacht wordt dat deze van invloed zijn op het ontwikkelen of verergeren van acne. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde dieet factoren, zonlicht, hygiëne, roken en het gebruik van cosmetica. Echter worden bij al deze factoren inconsequente bevindingen gedaan, waardoor er niet met zekerheid gezegd kan worden of deze factoren van invloed zijn op acne. Wanneer het om de subjectieve ervaring van de patiënt gaat, lijkt er wel een verbetering of verslechtering te zijn van de acne door deze factoren (2). 

 

1.5 Diagnostiek van acne volgens de NHG-richtlijnen

Bij de diagnostiek van acne vindt allereerst de anamnese plaats. Hierbij worden er verschillende vragen gesteld over onder andere de locatie van de acne, hoe lang de acne aanwezig is, welke huidverzorging de patiënt gebruikt, of er factoren zijn die het volgens de patiënt verergeren of verminderen, medicatiegebruik en wat de patiënt graag wil als uitkomst van de behandeling. Daarnaast kan er bij vrouwen worden gevraagd of zij anticonceptie gebruiken, aangezien dit invloed kan hebben op acne. Na de anamnese kan er lichamelijk onderzoek worden gedaan. Hierbij kan er gekeken worden naar het hele lichaam, aangezien acne bijna op het hele lichaam voor kan komen. Tijdens het onderzoek wordt er gekeken naar de aanwezigheid van (niet-)inflammatoire laesies en eventuele littekenvorming.

Tenslotte worden deze anamnese en het lichamelijk onderzoek geëvalueerd. Hierbij wordt de ernst van de acne bepaald (2). De ernst van de acne kan worden ingedeeld in drie categorieën (8): 

 

• Milde acne

Bij milde acne is er sprake van comedonen (mee-eters) en geen of heel minimale

aanwezigheid van inflammatoire laesies.

 

Afbeelding 1. Acne vulgaris op het gezicht. [Afbeelding]. Geraadpleegd van  Encyclopædia Britannica ImageQuest.

https://quest.eb.com/search/132_1472273/1/132_1472273/cite

 

• Matige acne

 Bij matige acne heeft men last van een combinatie van comedonen en inflammatoire laesies in het gelaat, maar onvoldoende om als ernstig beschouwd te worden. 

 

 Afbeelding 2. Acne vulgaris op voorhoofd. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1267570/1/132_1267570/cite

 

• Ernstige acne

 Bij ernstige acne is er sprake van veel inflammatoire laesies, of een mengbeeld van comedonen en inflammatoire laesies op de romp, of acne conglobata, of acne met littekenvorming/post-inflammatoire hyperpigmentatie. 

 

Afbeelding 3. Cystische acne. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1503042/1/132_1503042/cite

 

Afbeelding 4. Acne op voorhoofd. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1269717/1/132_1269717/cite

 

1.6 Prognose van acne

Milde acne gaat meestal spontaan over na de pubertijd, voor het 25ste levensjaar. Maar bij een klein deel van de patiënten blijft de acne bestaan of komt het op een later moment terug. Milde acne geneest meestal vanzelf en laat vaak geen littekens achter. Matige tot ernstige acne geneest vaak niet uit zichzelf en laat vaak wel littekens achter. Naast littekens kan acne wondjes, jeuk en pijn veroorzaken (1). Aangezien acne op het hele lichaam kan voorkomen, kunnen ook deze klachten op het hele lichaam voorkomen. Dit kan zowel fysieke als psychologische sporen achterlaten (4). Wanneer matige tot ernstige acne onbehandeld blijft, kan het erger worden (bijvoorbeeld acne conglobata) of blijven bestaan. Acne kan erg vervelend zijn, maar is niet gevaarlijk. Het is vaak goed te behandelen met bijvoorbeeld medicatie. De medicatie die bij acne wordt gebruikt wordt hieronder besproken. 

 

1.7 Medicatiegebruik bij acne

Zoals hierboven beschreven wordt, kan acne onderverdeeld worden in de categorieën mild, matig en ernstig. De behandeling wordt aan de hand van deze categorieën bepaald. Bij vrouwen kan de optie voor orale anticonceptie besproken worden, aangezien dit invloed kan hebben op acne. In alle gevallen wordt in eerste instantie een niet medicamenteus beleid besproken (2, 8).

 

Niet medicamenteus beleid 

Ten eerste wordt er voorlichting gegeven over de mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden. Het advies om puistjes (pustels ) en mee-eters (comedonen ) niet uit te knijpen wordt gegeven. Bij littekens als gevolg van de acne kan er worden doorverwezen naar een huidtherapeut (2, 8). Een andere mogelijke behandeling voor acne die nog wordt onderzocht, is het gebruik van probiotica. Probiotica zijn niet pathogene (niet ziekteverwekkende) levende micro-organismen die via supplementen of voeding de microbische balans kan verbeteren in onder andere je darmen (9). In onderdeel drie wordt hier verder op ingegaan.

 

1.7.1 Voorgeschreven medicatie voor acne 

In tabel 1 wordt een overzicht van de gebruikte medicatie gegeven (2, 8).

 

Tabel 1

Overzicht acne medicatie 

Stofnaam	Werking	Applicatie
Benzoylperoxide	Antibacterieel, onderdrukt talgproductie	Gel, direct op de huid aanbrengen
Adapaleen (lokaal retinoïde)	Vermindert comedonen, anti-inflammatoire werking	Gel, direct op de huid aanbrengen
Tretinoïne (lokaal retinoïde)	Vermindert comedonen, anti-inflammatoire werking	Crème, direct op de huid aanbrengen
Clindamycine	Lokale antibiotica, vermindert ontstekingslaesies	Oplossing, lotion of gel, direct op de huid aanbrengen
Erytromycine	Lokale antibiotica, vermindert ontstekingslaesies	Oplossing, direct op de huid aanbrengen
Doxycycline	Orale antibiotica, remt infectie	Innemen capsule
Erytromycine (bij zwangerschap)	Orale antibiotica, remt infectie	Innemen drank
Isotretinoïne	Remt verhoorning epitheel, remt talgproductie, anti-inflammatoire werking	Innemen capsule

 

Milde acne

De medicamenteuze behandeling van milde acne start enkel op de huid gericht (lokaal). Hierbij wordt benzoylperoxide gel, adapaleen gel of tretinoïne crème voorgeschreven. Welke medicatie gekozen wordt, is afhankelijk van de wensen van de patiënt en het advies van de behandelend arts. Wanneer het resultaat niet zoals gewenst is, kan van middel worden gewisseld of de dosis van de tretinoïne crème worden verhoogd. Mocht deze behandeling onvoldoende zijn, kan er een lokaal antibioticum worden toegevoegd in de vorm van clindamycine oplossing/lotion of gel of erytromycine oplossing. Als er enkel sprake is van comedonen (mee-eters) wordt er behandeld met een combinatie van benzoylperoxide en een lokaal retinoïde (8). Zie tabel 1 voor de werking en applicatie van de medicatie.

 

Matige acne

Ook bij matige acne start de medicamenteuze behandeling enkel op de huid gericht (lokaal). Er wordt benzoylperoxide gel, adapaleen gel of tretinoïne crème voorgeschreven, direct gecombineerd met een lokaal antibioticum. Bij voldoende resultaat wordt er overgegaan op lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie als onderhoud. Bij onvoldoende resultaat wordt het lokale antibioticum vervangen door een oraal antibioticum. Als dit voldoende resultaat geeft wordt er overgegaan op lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie en wordt het orale antibioticum gestopt. Wanneer het orale antibioticum onvoldoende werkzaam blijkt te zijn, kan er worden overgestapt op isotretinoïne monotherapie waarbij vrouwen verplicht aan de pil moeten en iedere maand een zwangerschapstest moeten doen, omdat isotretinoïne kan zorgen voor ernstige geboorteafwijkingen en spontane abortus (2, 8). Zie tabel 1 voor de werking en applicatie van de medicatie.

 

Ernstige acne 

Is er sprake van ernstige acne, dan wordt direct gestart met benzoylperoxide gel, adapaleen gel of tretinoïne crème gecombineerd met een oraal antibioticum. Werkt dit onvoldoende, dan wordt er overgegaan op op isotretinoïne monotherapie waarbij vrouwen verplicht aan de pil moeten en iedere maand een zwangerschapstest moeten doen (2, 8). Zie tabel 1 voor de werking en applicatie van de medicatie.

 

1.7.2 Bijwerkingen 

In onderstaande tabel is een beknopt overzicht van de mogelijke bijwerkingen weergeven. Per stofnaam kunt u doorklikken naar een volledig overzicht van de bijwerkingen. Schrik niet van de hoeveelheid bijwerkingen. Veel van de genoemde bijwerkingen komen maar bij een klein percentage van de gebruikers voor en worden voor veiligheidsredenen en voor de volledigheid genoemd. 

 

Tabel 2

Overzicht bijwerkingen acne medicatie

Stofnaam	Bijwerking
Benzoylperoxide	Vaak:  Huidirritatie, blekende werking op haar, textiel en metaal Soms:  Allergisch contact eczeem
Adapaleen	Vaak:Droge huid, huidirritatie, branderig gevoel in de huid Soms:Schilfering, huid ongemakken, contacteczeem, jeuk, verergering van acne
Tretinoïne	Vaak: Huidirritatie (branderigheid, droogheid, jeuk, etc.), tijdelijke verergering acne in de eerste weken Zelden: Overgevoeligheidsreacties
Clindamycine	Zeer vaak: Huidklachten (droogheid, irritatie), netelroos Vaak:  Seborroe (overmatige talgafscheiding) Soms:  Maag-darmaandoeningen (zoals misselijkheid, braken, buikpijn, diarree)
Erytromycine	Soms:  Huidirritatie (droge huid, jeuk, overmatige huidschilfering, branderig gevoel)   Zeer zelden:  Overgevoeligheidsreacties
Doxycycline	Vaak: Hypertensie (hoge bloeddruk), hoofdpijn, candidiase (vaginale schimmel) Soms: Hoofdpijn, glossitis (tongontsteking), maagklachten, gastritis (maagontsteking/maagzweer), braken, diarree Zelden: Pericarditis (ontsteking in het hart), voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals, anorexie, dysfagie (slikproblemen) Zeer zelden:  Overgevoeligheidsreacties, purpura (paars-rode vlekken op de huid), overmatig blozen
Erytromycine (bij zwangerschap)	Zelden: Pseudomembraneuze colitis (dikke darm ontsteking) Zeer zelden: Voorbijgaande verwardheid, stuipen/convulsies, duizeligheid
Isotretinoïne	Zeer vaak:Droge huid, jeuk, cheilitis,(monddhoekontstekig) gelokaliseerde overmatige huidschilfering, uitslag, broze huid, droge lippen, droge ogen (slecht verdragen van contactlenzen), oogirritatie Vaak:Droge neus, hoofdpijn, verhoogd cholesterol, verhoogde bloedglucose, Zelden:Overgevoeligheid, allergische huidreacties, stemmingswisselingen, angst, (toename van) depressie, agressie Zeer zelden:Verergering acne, malaise, verminderd gehoor, slaperigheid, duizeligheid, convulsie, zelfmoordneiging, zelfmoordpoging, psychotische aandoening, abnormaal gedrag

Noot: zeer vaak >10%, vaak 1-10%, soms 0.1-1%, zelden 0.01-0.1%, zeer zelden <0.01% (2, 8)

 

 

Deel 2: Depressie

 

 

Hoewel acne een lichamelijke aandoening is, kan het hebben van acne ook enkele psychische problemen met zich meebrengen. Hier zal in dit tweede deel van de Wiki op ingegaan worden. Eerst zullen kort enkele van de psychosociale problemen die zich voor kunnen doen bij acne besproken worden. Daarna wordt de nadruk specifiek gelegd op depressie. Mocht u zelf last hebben van acne of iemand kennen met acne, dan kan het heftig zijn om dit allemaal in u op te nemen. Het is daarom erg belangrijk om te onthouden dat het hier gaat om psychosociale problemen die zich meer voordoen bij mensen die last hebben van acne. Dit wil dus niet zeggen dat iedereen met acne last krijgt van de hieronder beschreven problematiek. Het is echter wel belangrijk om de mogelijkheid bespreekbaar te maken, zodat u, uw naasten en artsen hier alert op kunnen zijn. Mocht u zich herkennen in (één of enkele van) de onderstaande problemen, dan raden wij u aan om hier met iemand over te praten en waar nodig contract op te nemen met uw huisarts. Deze kan u doorverwijzen voor verdere hulp. Als u liever anoniem met iemand praat, dan kunt u contact opnemen met de luisterlijn. Daarvoor klikt u hier. 

 

2.1 Psychosociale problemen bij acne

Zoals hierboven al even genoemd werd, kunnen mensen met acne psychosociale problemen ontwikkelen als gevolg van hun aandoening (10). Veel voorkomende psychologische problemen bij acne zijn depressie en angst (11). Daarnaast zijn er ook andere psychosociale problemen die kunnen voorkomen bij acne die erg omvangrijk zijn. Zo is acne geassocieerd met lager zelfvertrouwen, sociale terugtrekking, gevoelens van schaamte, boosheid, preoccupatie met acne, frustratie, verwarring, problemen in familie relaties, verminderde kwaliteit van leven, limitaties in levensstijl en suïcidale gedachten/pogingen (10, 11, 12, 13, 14, 15). (Als u zelf last heeft van suïcidale gedachten, dan kunt u hier klikken voor hulp.) 

 

Deze psychosociale problemen zouden kunnen ontstaan doordat acne een aandoening is die door sommige mensen als niet mooi ervaren kan worden (16). Acne bevindt zich echter vaak op plaatsen die niet makkelijk verborgen kunnen worden, zoals het gezicht en de nek (17). Dit kan resulteren in gevoelens van lage eigenwaarde, die versterkt kunnen worden door afwijzing en onaardige opmerkingen van mensen in de omgeving (16). De bovengenoemde op zichzelf staande psychosociale problemen kunnen ook bijdragen aan het ontstaan van een depressie (10, 11, 12, 13, 14, 15).

 

2.2  Depressie 

De kernsymptomen van een depressieve stoornis zijn het hebben van duidelijke vermindering van plezier of interesse in activiteiten en/of het hebben van een sombere stemming (18). Voor meer informatie over depressie verwijzen wij u door naar de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Daarnaast kunt u dit filmpje bekijken. Hierin wordt duidelijk uitgelegd hoe het is om met een depressie te leven. Het filmpje is in het Engels, maar heeft Nederlandse ondertiteling en is daardoor goed te volgen.

 

2.2.1 Epidemiologie depressie

Depressie komt veel voor bij patiënten met dermatologische aandoeningen, namelijk in 25%-40% van de mensen. In de algemene populatie is dit ongeveer 6%-8% (19). Ook tussen acne en depressie wordt een associatie gevonden (20, 21). Uit onderzoek is gebleken dat depressie twee tot drie keer meer voorkomt bij mensen met acne dan in de algemene populatie (22).  

 

2.2.2 Etiologie van depressie

Er zijn verschillende hypotheses die dieper ingaan op het ontstaan van depressie. Hieronder worden drie hypotheses besproken, namelijk de rol van neurotransmitters, het immuunsysteem en het microbioom bij depressie. Dit kan als wat lastiger worden ervaren, maar is wel belangrijk. De neurotransmitter hypothese wordt besproken zodat de werking van antidepressiva, die later in deze Wiki besproken zal worden, beter te begrijpen is. De hypotheses over het immuunsysteem en het microbioom worden besproken omdat er mogelijk een link is tussen acne en depressie via het immuunsysteem en het microbioom. Deze linken worden in deel drie verder toegelicht. Zie figuur 1 voor een duidelijk overzicht van de hieronder besproken hypotheses. 

Figuur 1. Hypotheses over de etiologie van depressie. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Swinkels, A.M., 2021)

 

 

2.2.2.1 Neurotransmitters en depressie

Drie monoamine neurotransmitters spelen een rol in het ontstaan en de behandeling van depressie. Dit zijn dopamine (DA), noradrenaline (NE) en serotonine (5HT) (23). Maar wat is een neurotransmitter precies? Neurotransmitters zijn chemische signalen die uitgezonden worden vanuit neuronen om te communiceren met neuronen in het brein en doelcellen (24). Kijkend naar de drie neurotransmitters betrokken bij depressie is er per neurotransmitter een relatie met emoties.

• Serotonine disfunctie is gerelateerd aan een toename van negatieve stemming.

• Noradrenaline disfunctie is gerelateerd aan een toename van negatieve stemming en een afname van positieve stemming.

• Dopamine disfunctie is gerelateerd aan een afname van positieve stemming (23).

Er zijn twee hypotheses die de relatie tussen depressie en de neurotransmitters dopamine, noradrenaline en serotonine uitleggen. 

 

1. De monoamine hypothese

De monoamine hypothese stelt dat depressie ontstaat door een deficiënte van monoamine neurotransmitters (DA, NE, 5HT). Het idee is dat de normale hoeveelheid van de monoamine neurotransmitters uitgeput is, wellicht door stress, onbekende ziekte of drugs. Dit tekort aan neurotransmitters leidt tot de symptomen van depressie (23). Dit wordt weergegeven in het tweede plaatje van figuur 2. 

 

2. De neurotransmitter receptor hypothese

De neurotransmitter receptor hypothese van depressie stelt dat een abnormaliteit in de receptoren voor monoamine neurotransmitters kan leiden tot depressie. De lage niveaus van neurotransmitters in de synapsen in het brein veroorzaken up-regulatie (grotere gevoeligheid, activiteit of aantal) van receptoren voor die neurotransmitters. Doordat het aantal receptoren toeneemt, zorgt dat voor een verminderde afgifte van de neurotransmitter. Dit leidt tot minder neurotransmitters in het brein, wat uiteindelijk kan resulteren in depressieve symptomen (23). Dit wordt weergegeven in het derde plaatje van figuur 2. 

 

De neurotransmitter receptor hypothese lijkt meer bewijs te hebben dan de monoamine hypothese.Volgens de mono-amine hypothese zouden antidepressiva namelijk meteen voor verbetering van de depressieve symptomen moeten zorgen. Antidepressiva blijken echter pas wat later voor verbetering te zorgen, wat aansluit bij de neurotransmitter receptor hypothese.

 

 

Figuur 2. Overzicht normale staat, monoamine hypothese en monoamine receptor hypothese. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Swinkels, A.M., 2021)

 

 

2.2.2.2 Immuunsysteem en depressie

Een onderdeel van het immuunsysteem zijn cytokines. Cytokines gedragen zich als boodschappers binnen het immuunsysteem en andere systemen in het lichaam en zijn betrokken bij de directe afweer (25). Een verhoogde afgifte van cytokines kan een rol spelen in het ontstaan en het behouden van depressie (26). Sommige van deze cytokines zijn betrokken bij ziektegedrag, wat bijvoorbeeld een belangrijke manier is van omgaan met infecties, maar bij depressie juist negatief kan uitpakken. De langdurige disbalans van deze cytokines kan daardoor bij depressie symptomen zoals misselijkheid, slaapverstoringen, vermoeidheid en verlies van eetlust verklaren (27). Ook zijn cytokines geassocieerd met de beschikbaarheid van de hierboven genoemde neurotransmitters in de hersengebieden die erg belangrijk zijn bij depressie (27). Ook acne wordt gekenmerkt door verhoogde ontstekingsmarkers zoals cytokines (28, 29). Er lijkt hier dus een overeenkomst te zijn tussen acne en depressie. Deze overeenkomst wordt verder toegelicht in onderdeel drie. 

 

2.2.2.3 Microbioom en depressie

Het microbioom is een term die een verscheidenheid aan micro-organismen omvat, zoals schimmels, virussen, bacteriën, hun stofwisselingsproducten en genen en ook de omgeving eromheen (30).Er is bewijs voor een relatie tussen het microbioom in de darmen en depressie. Zo is er bewijs voor een verandering in de compositie van de micro-organismen in mensen met een depressie (31, 32, 33). Als er herhaaldelijk antibiotica wordt gebruikt, kan dat het microbioom aantasten en het risico op angst en depressie verhogen (34). Daarnaast blijkt dat een depressie andersom ook het microbioom kan veranderen (35). Een verandering in het microbioom als gevolg van depressie kan uiteindelijk dus ook leiden tot het ontstaan of verergeren van acne (36). In onderdeel drie wordt verder ingegaan op hoe dit mechanisme werkt en wat een mogelijke behandeling kan zijn voor depressie en acne bij een verstoord microbioom. 

 

2.2.3 Risicofactoren 

Er zijn meerdere factoren die invloed zouden kunnen hebben op het ontstaan van depressie bij mensen met acne. Hieronder zullen de meest onderzochte factoren besproken worden. 

 

• Geslacht: Acne heeft invloed op het voorkomen van depressie in beide geslachten, maar de kans op het ontstaan van een depressie is groter bij vrouwen dan bij mannen, soms zelfs tot twee keer zo groot (22, 37, 38). Dit zou verklaard kunnen worden door hormonale schommelingen die vrouwen kwetsbaarder maken voor depressie (39), maar ook doordat vrouwen meer psychologische klachten ervaren door hun acne, met name in de vorm van schaamte (40). 

• Leeftijd: Depressie komt bij mensen met acne meer voor naarmate de leeftijd van mensen toeneemt (21, 22, 41, 42). Dit zou kunnen komen doordat volwassenen het gevoel hebben dat ze opvallen tussen hun acne-vrije mede volwassenen en door het heersende idee dat acne een tienerprobleem is (43). 

• Duur van de acne: Over het algemeen lijkt te gelden dat hoe langer de acne aanhoudt, hoe hoger de depressie scores van mensen gemiddeld worden (37, 41, 44). 

• Ernst van de acne: Het is nog niet duidelijk of de ernst van de acne ook zorgt voor een vergroot risico op depressie. Sommige onderzoeken vinden een verband (15, 37, 44, 45, 46, 47), terwijl andere onderzoeken dit verband niet vinden (11, 48, 49, 50, 51). Opvallend is dat het voornamelijk de recentere artikelen zijn die wel een verband vinden. Mogelijk is het verband tussen de ernst van de acne en depressie dus gedurende de tijd veranderd, bijvoorbeeld door veranderingen in het belang van uiterlijk in de samenleving of door een veranderde visie op acne. 

• Verminderde kwaliteit van leven: Uit onderzoek is gebleken dat een verminderde kwaliteit van leven bij mensen met acne samenhangt met het een groter risico op het ontwikkelen van een depressie (11, 52). Hier zal in onderdeel drie van deze Wiki dieper op ingegaan worden. 

• Angst: Angst is sterk geassocieerd met de mate van depressie bij mensen met acne (53). 

• Emotieregulatie: Er lijkt een sterk verband te zijn tussen problemen in emotieregulatie en het ontwikkelen van depressie bij mensen met acne (52). Dit betekent dus dat mensen met acne die minder goed zijn in het begrijpen en accepteren van hun emoties, het reguleren van hun gedrag bij negatieve emoties en het zich gedragen in overeenstemming met hun doelen ongeacht de emoties die ze ervaren, een groter risico lopen op het ontwikkelen van een depressie (54).  

• Medicatie: In onderzoek worden gemengde resultaten gevonden met betrekking tot het gebruik van de acne medicatie isotretinoïne en een vergroot risico op het ontwikkelen van een depressie (55). Op de precieze aard van dit verband zal in het derde gedeelte van deze Wiki verder ingegaan worden. 

•  Psychosociale factoren: Zoals eerder al benoemd werd, is acne geassocieerd met een lager zelfbeeld/zelfvertrouwen, sociale terugtrekking, gevoelens van schaamte, preoccupatie met de acne, suïcidale gedachten/pogingen, verminderde kwaliteit van leven en beperkingen in levensstijl (10, 11, 12. 15). Voor veel van deze bij acne voorkomende problemen is in de algemene populatie al vaak aangetoond dat ze samenhangen met het ontstaan van depressie (56, 57, 58, 59). 

• Familiegeschiedenis: Mensen die eerder last hebben gehad van een depressie of die familieleden met een geschiedenis van depressie hebben, lopen een verhoogd risico op het (nogmaals) krijgen van een depressie (60, 61). 

 

2.2.4  Behandeling depressie

Aangezien er een associatie is tussen depressie en acne (20, 21), is het van belang om patiënten goed te monitoren en een psychologische behandeling aan te bieden aan patiënten die psychisch erg last hebben van hun acne (37). De psychologische en farmacologische behandelingen die kunnen worden ingezet voor depressie worden hieronder besproken. 

 

2.2.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling 

Voor de behandeling van een depressie is psychotherapie in sommige gevallen even effectief als antidepressiva. Hierbij zijn gedragstherapie, Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en psychotherapie de behandelvormen van eerste keuze (62). Daarnaast kan, in het geval van patiënten met acne, succesvolle behandeling van acne soms ook de depressieve symptomen doen verminderen (63). Een andere mogelijke behandeling voor depressie die nog wordt onderzocht, is het gebruik van probiotica. Probiotica zijn niet ziekteverwekkende levende micro-organismen die via supplementen of voeding de microbische balans kan verbeteren in onder andere je darmen (9).In onderdeel drie wordt hier verder op ingegaan. 

 

2.2.4.2 Medicamenteuze behandeling: antidepressiva en de werking

Er zijn verschillende soorten antidepressiva verkrijgbaar, namelijk de Mono-Amine Oxidase Remmers (MAO-remmers), Tricyclische Antidepressiva (TCA),  Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI) en Serotonine-Noradrenaline Heropname Remmers (SNRI) (64). Deze antidepressiva werken op de neurotransmitters serotonine, noradrenaline of dopamine, of op een combinatie hiervan. Zoals al eerder genoemd zijn neurotransmitters chemische signalen die uitgezonden worden vanuit neuronen om te communiceren met neuronen in het brein en doelcellen (24). De werking op de neurotransmitters verschilt per type antidepressivum (23, 64). Op basis van bijwerkingen, interacties, comorbiditeit, prijs en ervaring wordt het meest geschikte antidepressivum gekozen (8). 

 

In de onderstaande tabel 3 staat per antidepressivum de werkzaamheid, werkzame stof en merknaam (waaronder ze in Nederland voorgeschreven worden) en bijwerkingen vermeld. Er wordt biologisch wat dieper ingegaan op de werkzaamheid van de antidepressiva. Het kan dat deze materie als moeilijk wordt ervaren. De eerder beschreven informatie over neurotransmitters en depressie kan er naast gehouden worden voor een beter begrip. Ook kan dit filmpje bekeken worden voor een eenvoudigere en duidelijke uitleg over antidepressiva.

 

Tabel 3

Overzicht antidepressiva

Antidepressiva	Werkzaamheid	Werkzame stof (merknaam) (in Nederland geregistreerd)	Bijwerkingen
Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI)	SSRI’s inhiberen de serotonine heropname pomp genaamd SERT, waardoor er minder serotonine heropgenomen wordt vanuit de synaptische spleet. Hierdoor neemt de hoeveelheid serotonine in de synaptische spleet toe en kan dit binden aan postsynaptische serotonine receptoren. Daarnaast werken SSRI’s ook op de serotonine autoreceptoren, waardoor serotonine niet langer zijn eigen afgifte inhibeert. Hierdoor komt er meer er meer serotonine in de synaptische spleet. Deze twee mechanismen leiden uiteindelijk tot een vermindering van depressieve klachten.	Fluoxetine (Prozac), Fluvoxamine (Fevarin)  Citalopram (Cipramil),  Sertraline (Zoloft) en Paroxetine (Seroxat)	Agitatie, slapeloosheid, seksueel disfunctioneren, hoofdpijn, misselijkheid, motorische onrust en diarree.
Serotonine-Noradrenaline Heropname Remmers (SNRI)	SNRI’s combineren de inhibitie van de serotonine heropname pomp (SERT) met de inhibitie van de noradrenaline heropname pomp (NET). Dit zorgt voor minder heropname van zowel serotonine als noradrenaline, waardoor beide neurotransmitters toenemen in de synaptische spleet en uiteindelijk depressieve klachten afnemen.	Venlafaxine (efexor) Duloxetine (cymbalta) Reboxetine (edronax)	Misselijkheid, droge mond, constipatie en slaperigheid
Mono-Amine Oxidase Remmers (MAO-remmers)	Mono-Amine Oxidase (MAO) is een enzym dat wordt geremd door de MAO-remmers. Er bestaan twee soorten mono-amine oxidase, MAO-A en MAO-B. MAO-A zorgt voor de afbraak van serotonine en noradrenaline, waardoor deze stoffen niet meer werkzaam kunnen zijn. MAO-B breekt dopamine af, waardoor ook dopamine niet meer werkzaam kan zijn. De MAO-remmers zorgen ervoor dat deze MAO enzymen worden geremd, waardoor de hoeveelheid van deze neurotransmitters (serotonine, noradrenaline en dopamine) toeneemt. Dit zorgt voor een vermindering van verschillende depressieve klachten.	Moclobemide (Aurorix) Nardil (Fenelzine) Parnate (Tranylcypromine)	De belangrijkste bijwerking is het risico van een interactie met tyramine, een bestanddeel wat te vinden is in voeding, bijvoorbeeld in kaas. Hierdoor moet er een tyramine-arm dieet gevolgd worden. Ook kan een interactie met bepaalde medicatie leiden tot een hypertensieve crisis (sterke verhoging van de bloeddruk). De nieuwere MAO-A remmers hebben deze bijwerking niet.
Tricyclische antidepressiva (TCA)	TCA’s blokkeren de noradrenaline heropname pomp (NET) of zowel de noradrenaline (NET) als serotonine heropname pomp (SERT). Hierdoor nemen de neurotransmitter(s) toe in de synaptische spleet en nemen de depressieve klachten af. Al deze tricyclische medicatie hebben ook tenminste vier niet gewenste farmacologische acties, namelijk blokkade van de cholinerge muscarine receptoren, H1-histamine receptoren, α1 -adrenergische receptoren en voltage-gevoelige natrium kanalen. Hierdoor kunnen er bijwerkingen ontstaan die te vinden zijn in deze tabel onder het kopje bijwerkingen.	Clomipramine (Anafranil®),  Imipramine (Imipramine), Trimipramine (Surmontil®), Nortriptyline (Nortrilen®),  Amitryptiline (Sarotex®),   Doxepine (Sinequan®), Dosulepine (Prothiaden®) en Maprotiline (Ludiomil®).	·   De anticholinerge bijwerkingen: geheugenproblemen, droge mond, vertroebelde visuele waarneming, constipatie, urineretentie en veranderde regulatie van het hart- en vaatstelsel. ·     De antihistaminerge bijwerkingen: gewichtstoename en sedatie. ·     De anti-adrenerge bijwerkingen: orthostatische hypotensie (houdingsafhankelijke verlaagde bloeddruk).

 

2.2.5  Prognose van patiënten met acne en depressie

Met behandeling heeft acne, zoals in deel 1 besproken is, een goede prognose (65). Uit onderzoek blijkt dat als acne effectief behandeld wordt, er ook een verbetering plaatsvindt in zelfvertrouwen, stemming, obsessieve compulsiviteit, schaamte, lichaamsbeeld, kwaliteit van leven en sociale assertiviteit (66, 67). Ook voor depressieve symptomen en angst wordt deze verbetering gevonden (63, 68, 69). Er zijn echter ook onderzoeken die deze afname in depressieve symptomen na effectieve behandeling niet vinden (70, 71). Deze tegenstrijdige bevindingen geven aan dat men er niet per definitie vanuit kan gaan dat depressieve symptomen verdwijnen na effectieve behandeling van acne. Ook staat de soms gevonden afname in depressieve symptomen niet gelijk aan het volledig verdwijnen van depressieve symptomen. Een verklaring voor het in bepaalde mate aanhouden van de symptomen kan zijn dat sommige mensen littekens overhouden aan de acne, waardoor de zichtbaarheden in uiterlijk nooit volledig zullen verdwijnen (65). Ook kunnen de persoonlijkheid en het emotionele leven van mensen na behandeling nog aangedaan zijn (72), wat zich bijvoorbeeld kan uiten in sociale terugtrekking en een gebrek aan zelfvertrouwen (65). Dit kan bijdragen aan het in stand houden van (enkele) depressieve symptomen. Het is daarom van groot belang voor mensen met acne, hun naasten en artsen om alert te zijn op depressie en depressieve symptomen, ook na effectieve behandeling van acne, zodat ook eventuele resterende depressieve symptomen met adequate behandeling verholpen kunnen worden.

 

 

 

 

Deel 3: Model van de interactie tussen acne en depressie

 

 

3.1 Introductie model

In deel 2 is besproken dat depressie kan ontstaan als gevolg van acne. De relatie tussen acne en depressie werkt echter beide kanten op. Dit betekent dat acne niet alleen invloed heeft op het ontstaan van depressie, maar dat depressie andersom ook invloed kan uitoefenen op het verergeren van acne. Dit effect van depressie op acne is niet direct, maar verloopt via andere processen, zoals het hebben van chronische stress of verminderde therapietrouw als gevolg van de depressie. In dit deel van de Wiki zal er verder ingegaan worden op het verband tussen acne en depressie en enkele andere factoren die hierbij een rol spelen. Alle factoren die besproken worden zijn samengevoegd in een model dat te zien is in figuur 3. Het model in figuur 3 ziet er erg ingewikkeld uit, maar als u verder leest zult u er stap voor stap doorheen geleid worden. Ieder onderdeel zal worden ondersteund door een afbeelding van het bijbehorende stukje model. Deze kleine stukjes van het model kunt u dus terugvinden in het grote model. Alle onderdelen van deel 3 zijn individueel leesbaar. U kunt er dan ook voor kiezen om onderdelen die voor u minder relevant zijn over te slaan. 

 

 

Figuur 3. Compleet model van factoren die een rol spelen bij het verband tussen acne en depressie. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021).

 

3.2 Laag zelfvertrouwen

Uiterlijk is erg belangrijk in onze maatschappij en beïnvloedt hoe we beoordeeld worden door anderen. De huid is het meest zichtbare en grootste orgaan van het lichaam en bepaald voor een groot gedeelte ons uiterlijk (73). Hoe de huid eruit ziet is dus erg belangrijk voor het lichaamsbeeld. De huid komt, na haar en neus, op de derde plaats van de meest gemelde klachten over het uiterlijk (74). Omdat acne zichtbaar is op de huid heeft het een negatieve invloed op het zelfvertrouwen (75, 76, 77). Het ervaren van een hoger zelfvertrouwen kan daarentegen een beschermende factor zijn in het omgaan met een ziekte, zoals acne (75). Ook is er een associatie tussen zelfvertrouwen en depressie, waar twee hypotheses over zijn. De eerste hypothese stelt dat een laag zelfvertrouwen een stabiele persoonlijkheidstrek is die het individu gevoeliger maakt voor het ontwikkelen van een depressie (78, 79). De andere hypothese stelt dat laag zelfvertrouwen een gevolg is van depressie in plaats van de oorzaak. Een depressie kan namelijk het zelfvertrouwen aantasten (80). Al met al kan acne dus het zelfvertrouwen doen verlagen (75, 76, 77) en een verlaagd zelfvertrouwen kan vervolgens het risico op een depressie verhogen (75, 81, 82). Ook kan acne juist zorgen voor het ontstaan van een depressie, wat kan bijdragen aan lager zelfvertrouwen (80). In figuur 4 wordt de hier besproken relatie weergegeven.

 

 

Figuur 4. Model acne, depressie en laag vertrouwen. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021). 

 

 

3.3 Kwaliteit van leven

Acne is geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven (11, 77, 83, 84, 85, 86, 87). Een langere duur van de acne is geassocieerd met een grotere impact op de kwaliteit van leven bij patiënten met acne. Ook zijn het hebben van een oudere leeftijd en het vrouwelijke geslacht geassocieerd met een grotere impact op de kwaliteit van leven (86). De impact van acne op de kwaliteit van leven is van groot belang bij psychische aandoeningen geassocieerd met acne. Zo blijkt dat een verminderde kwaliteit van leven door acne geassocieerd is met meer depressieve symptomen. Dit houdt in dat een lagere kwaliteit van leven kan bijdragen aan depressie, maar ook andersom dat een depressie kan bijdragen aan een lagere kwaliteit van leven (11). De geobserveerde kwaliteit van leven correleert minder met de arts-gerapporteerde ernst van acne dan met de patiënt-gerapporteerde ernst van acne. Dit kan betekenen dat de perceptie van patiënten van hun acne belangrijk is om mee te nemen bij de behandeling en de evaluatie van de acne (85). Acne is dus geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven (11, 83, 85, 86) en een lagere kwaliteit van leven bij patiënten met acne is vervolgens geassocieerd met meer depressieve symptomen (11). Figuur 5 geeft de relatie tussen acne, depressie en de kwaliteit van leven weer.

 

Figuur 5. Model acne, depressie en kwaliteit van leven. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021).

 

3.4 Stress 

Zoals eerder genoemd is acne met allerlei psychosociale problematiek (10, 11, 12, 13, 14, 15). Deze psychosociale problematiek, zoals depressie, kan zorgen voor veel stress. Mensen met acne ervaren gemiddeld meer stress dan mensen zonder acne (88). Er is gebleken dat emotionele stress acne kan verergeren (7, 10, 16). Stress veroorzaakt namelijk hogere niveaus van glucocorticoïden (stresshormonen die aangemaakt worden door de bijnierschors) (89) en androgenen (mannelijke geslachtshormonen, zoals testosteron (90)) en deze kunnen acne doen ontstaan of verergeren (91). Ook een depressie kan veroorzaakt worden door chronische stress. Hetzelfde mechanisme wat betrokken is bij de invloed van stress op acne speelt hier onder andere een rol, namelijk de hogere niveaus van glucocorticoïden (92). Dit kan een vicieuze cirkel worden waarbij stress invloed kan hebben op het ontstaan van acne, waardoor er vervolgens psychosociale problemen ontstaan, waardoor de stress toeneemt en de acne kan verergeren. Een ander scenario is dat er sprake is van acne, die in eerste instantie niet door stress is ontstaan, maar waardoor stress wordt ervaren en de acne erger wordt. Zo kan het elkaar steeds blijven versterken. Figuur 6 geeft de relatie tussen stress, acne en depressie weer. 

 

Figuur 6. Model acne, depressie en stress. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021). 

 

3.5 Microbioom

Zoals eerder genoemd is het microbioom een term die een verscheidenheid aan micro-organismen omvat zoals schimmels, virussen, bacteriën, hun stofwisselingsproducten en  genen en ook de omgeving eromheen (30). In onderdeel twee is besproken dat een verstoring in het microbioom mogelijk depressie kan veroorzaken (31,32, 33, 34). Emoties van stress, zoals depressie, kunnen echter andersom ook het microbioom doen veranderen (35). Dit kan leiden tot een verstoring van de darmbarrière. Hierdoor kunnen de microben en hun stofwisselingsproducten snel via de bloedstroom bij de huid komen waar ze de balans van de huid verstoren. Dit kan leiden tot inflammatie van de huid, wat resulteert in acne (36). Andersom is uit onderzoeken ook gebleken dat mensen met acne een ander darmmicrobioom hebben vergeleken met mensen die geen acne hebben (93, 94). Dit zou op zijn beurt dan weer invloed kunnen hebben op het ontstaan van depressie. Een verandering in het microbioom kan dus een hypothese zijn voor het ontstaan van depressie, maar ook voor het ontstaan van acne. Dit kan mogelijk ook verklaren waarom depressie vaker voorkomt bij acne dan in de normale populatie. Zie figuur 7 voor een weergave van de relatie tussen het microbioom, acne, depressie en stress.

 

Probiotica als behandeling van acne

Probiotica zijn niet ziekteverwekkende levende micro-organismen die via supplementen of voeding de microbische balans kunnen verbeteren in onder andere de darmen (9). Er is onderzoek gedaan naar probiotica als behandeling voor acne. Probiotica kunnen een effect hebben op de huid door vermindering van ontsteking door het hele lichaam (95). Daarnaast blijkt dat orale probiotica de inflammatoire cytokine afgifte binnen de huid kan reguleren (96). Cytokines gedragen zich als boodschappers binnen het immuunsysteem en andere systemen in het lichaam en zijn betrokken bij directe afweer (25). Uit onderzoeken komt naar voren dat orale probiotica zorgt voor een sneller en/of betere klinische verbetering van de huid dan de standaard behandelingen (94, 97). Hoewel er meer onderzoek naar acne en probiotica nodig is, vinden wij de resultaten die al gevonden zijn erg veelbelovend. Volgens de NHG standaard wordt probiotica niet betrokken bij de standaard behandeling van acne (2), maar naar onze mening zou hier wel naar gekeken kunnen worden. Als patiënten zich presenteren met darmklachten naast de acne zou het naar onze mening ook goed zijn om ook een probiotica te overwegen. 

 

Probiotica als behandeling bij een depressie

Het lijkt erop dat probiotica depressieve symptomen kan verbeteren, maar er is meer onderzoek nodig naar dit onderwerp (98). Sommige studies vinden namelijk wel kleine effecten van probiotica op het verbeteren van depressieve symptomen (99, 100), terwijl andere studies dit effect niet vinden (101, 102). Bij de behandeling van een depressie zouden we daarom op dit moment nog niet aanraden om een probiotica te overwegen, vanwege de tegenstrijdige bevindingen. Meer onderzoek naar dit onderwerp is nodig om een goede uitspraak te doen over de rol van probiotica bij depressieve symptomen.

 

Figuur 7. Model acne, depressie en microbioom. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021). 

 

3.6 Ontstekingswaarde

Zoals eerder beschreven is de prevalentie van depressie verhoogd bij mensen met acne (22). Een overeenkomst tussen acne en depressie zijn verhoogde ontstekingsmarkers, zoals cytokines. Cytokines gedragen zich als boodschappers binnen het immuunsysteem en andere systemen in het lichaam en zijn betrokken bij de directe afweer (25). Een kenmerk van acne is een ontstekingsreactie van de huid. Deze reactie is een overgevoeligheid op de P. acnes bacterie. Deze bacterie leidt tot een verhoogde immuunrespons waarbij cytokines worden vrijgegeven. Daarnaast spelen andere factoren, zoals verhoogde aanmaak van vetten en verhoogde inflammatoire markers een rol  (28, 29). Ook bij depressie is er sprake van verhoogde ontstekingsmarkers, zoals cytokines . Er is een associatie tussen ontstekingsmarkers en depressieve symptomen, zoals vermoeidheid, cognitieve dysfunctie en slaapproblemen (103). Een mogelijke verklaring voor de verhoogde prevalentie van depressie bij mensen met acne zou dus de verhoogde hoeveelheid cytokines kunnen zijn. Figuur 8 geeft de hier beschreven relatie weer.

 

Figuur 8. Model acne, depressie en ontstekingswaarde. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021).

 

3.7 Therapie ontrouw

Therapie ontrouw betekent dat patiënten zich niet houden aan het behandelingsvoorschrift van de arts. Therapie ontrouw is veelvoorkomend bij mensen met depressie. Het percentage van therapie ontrouw in de depressie populatie wordt geschat op 40-75%. Hoe meer medicatie wordt voorgeschreven hoe minder de therapietrouw (104). Zoals eerder beschreven komt depressie vaker voor bij mensen met acne (22). Acne wordt veelvuldig behandeld met medicatie en vaak ook met meerdere medicamenten tegelijk. Het is van belang dat patiënten zich houden aan de behandeling van acne, omdat de werking van de voorgeschreven medicatie vaak pas na een aantal weken zichtbaar wordt. Daar bovenop kan de acne zelfs verergeren bij de start van de behandeling (2, 8). Mogelijk kan depressie ervoor zorgen dat mensen met acne zich moeilijker aan de behandeling houden, waardoor men moeizamer van de acne af komt. Dit zou echter de depressie weer in stand kunnen houden. Figuur 9 geeft de hier beschreven relatie weer.

 

Figuur 9. Model acne, depressie en therapie ontrouw. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021). 

 

3.8 Stigma

Een stigma is een sociaal gevormd begrip, waarbij een persoon die een bepaalde eigenschap bezit, in een kwaad daglicht wordt gezet (105). Bij stigmatisering wordt een individu of een groep als verschillend geïdentificeerd. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de zichtbare kenmerken van acne door de samenleving als negatief worden beschouwd (105, 106, 107). Daarbij werd gevonden dat personen met acne meer gestigmatiseerd worden dan personen zonder (zichtbare) acne en dat deze personen dit stigma ervaren vanwege hun acne (106, 108). In lijn hiermee werd gevonden dat de behandeling van acne het stigma doet afnemen (106). Een stigma kan daarnaast leiden tot het ervaren van stress (109). Ook worden er vaker psychosociale problemen, zoals depressie, ervaren wanneer een persoon wordt gestigmatiseerd (105, 110). Tenslotte werd er gevonden dat mensen met een depressie ook vaker gestigmatiseerd worden, dan mensen zonder een depressie (111). Zie figuur 10 voor een weergave van de relatie tussen stigma, acne en depressie. 

 

Figuur 10. Model acne, depressie en stigma. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021).

 

3.9 Isotretinoïne

Isotretinoïne is een zeer effectief medicijn dat bij ernstige of therapieresistente matige acne kan worden ingezet (2, 8, 112, 113, 114). De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (2) geeft aan dat bij gebruik van dit medicijn goed gelet moet worden op bijwerkingen (zie tabel 2). Bij het ontstaan van bijwerkingen kan overwogen worden om de dosis isotretinoïne te verlagen of de behandeling te stoppen. Aangeraden wordt om voorafgaand, maar ook tijdens de behandeling met isotretinoïne (na 1 maand en na 4 maanden) het bloedbeeld, de leverwaardes, het totaal cholesterol en de triglyceriden van mensen te controleren (2). 

 

Een van de genoemde bijwerkingen die kan ontstaan is (een toename van) depressie (2, 8, 115). Hoewel deze bijwerking van isotretinoïne niet vaak voorkomt, namelijk bij minder dan 0,5% van de mensen (8, 115), is er veel onderzoek gedaan naar het verband tussen isotretinoïne en depressie. Dit is begonnen doordat artsen bij individuele patiënten een verband vonden tussen het gebruik van isotretinoïne en het ontstaan van depressie. Ook in studies die keken naar databases, waarin onder andere de bijwerkingen van isotretinoïne werden bijgehouden, werd dit verband gevonden (113, 116, 117). De depressieve klachten ontstonden bij de start van de isotretinoïne behandeling en verdwenen na het stoppen van de behandeling (117, 118, 119, 120). In enkele gevallen werd als test de behandeling met isotretinoïne weer gestart om te kijken wat er dan zou gebeuren met de depressieve klachten. Gevonden werd dat de depressieve klachten weer terugkeerden na het hervatten van de behandeling (120, 121). Op basis van deze bevindingen is een biologische hypothese opgesteld voor hoe isotretinoïne mogelijk voor depressie en andere bijwerkingen kan zorgen. Deze mogelijke verklaring zal in de hierop volgende alinea besproken worden. Dit stukje kan als ingewikkeld ervaren worden. Mocht u geen behoefte hebben aan deze diepgang, dan kunt u deze alinea overslaan en verder lezen bij de alinea daaronder. 

 

Om te begrijpen hoe isotretinoïne mogelijk zou kunnen bijdragen aan het ontstaan van depressie zal eerst de werking van vitamine A worden besproken. Vitamine A is een stof die in de hersenen kan binden aan bepaalde receptoren, de zogenaamde retinoïnezuur receptoren (RA receptoren) (116, 122). De binding aan deze receptoren heeft effect op een aantal processen, zoals het controleren van genexpressie, differentiatie en apoptose (geprogrammeerde celdood) (123). Als er te veel vitamine A in de hersenen aanwezig is die met de RA receptoren kan binden, dan kunnen er allerlei problemen ontstaan, zoals depressie, slapeloosheid, huidveranderingen en een vergrote lever (116, 122). 

Isotretinoïne is een stof die is afgeleid van vitamine A. Isotretinoïne kan dan ook net als vitamine A door de bloed-hersenbarrière heen komen en aan de RA receptoren binden. Het is mogelijk dat door de aanwezigheid van een grote hoeveelheid isotretinoïne de expressie van een aantal genen beïnvloed wordt, wat op zijn beurt invloed kan hebben op serotonerge neuronen en de orbitofrontale cortex, die betrokken zijn bij depressie (124). Op deze manier zou een grote hoeveelheid isotretinoïne kunnen zorgen voor dezelfde problemen als die kunnen ontstaan door een teveel aan vitamine A, waaronder depressie (116, 122).

 

Op basis van de bevindingen bij individuele patiënten en database studies volgden vele grootschalige, meer betrouwbare onderzoeken naar het verband tussen isotretinoïne gebruik en depressie. In vrijwel al deze onderzoeken werd het verband tussen isotretinoïne gebruik en depressie echter niet gevonden (125, 126), of werd er zelfs een tegengesteld verband gevonden (46, 55, 117, 127, 128 129, 130, 131). De meeste onderzoekers concludeerden dan ook dat isotretinoïne niet bijdraagt aan het ontstaan van depressie of dat de depressieve klachten van mensen zelfs afnamen door het gebruik van isotretinoïne. Dit zou volgens de onderzoekers kunnen komen doordat het (ontstaan van) depressie sterk samenhangt met de ernst van de acne en de ernst van de acne wordt door het medicatiegebruik juist verminderd (46). 

 

Al met al lijkt het erop dat er op grote schaal geen verband is tussen het gebruik van isotretinoïne medicatie en depressie, maar dat dit verband op individueel niveau in enkele gevallen wel degelijk aanwezig kan zijn. Dit is in figuur 11 aangegeven aan de hand van een stippellijn. Als men zich bewust is van deze mogelijke bijwerking op individueel niveau, dan hoeft dit echter geen reden te zijn om de effectieve behandeling met isotretinoïne niet meer voor te schrijven. Mocht de depressieve bijwerking zich voordoen, dan kan men namelijk meteen de dosis isotretinoïne verlagen of de behandeling helemaal stopzetten. De door isotretinoïne veroorzaakte depressieve symptomen nemen dan zeer snel af (in 2-7 dagen) (131). Het is in onze ogen daarom vooral van groot belang dat patiënten met acne goed worden voorgelicht over deze mogelijke bijwerking van het medicijn, zodat de patiënten zelf, maar ook hun omgeving, hier alert op kunnen zijn. Daarnaast zouden we de behandelend arts adviseren om bij iedere controle-afspraak te vragen naar eventuele depressieve symptomen, zodat de dosis van de isotretinoïne medicatie aangepast kan worden of er met de behandeling gestopt kan worden waar nodig. Tenslotte is het verstandig om voor aanvang van de behandeling te screenen op een eventuele voorgeschiedenis van depressie bij de patiënt zelf of in de familie, omdat onderzoek heeft aangetoond dat de depressieve bijwerking bij deze patiënten meer voor lijkt te komen (8, 116, 117, 131). Op basis van deze screening zou besloten kunnen worden om een patiënt geen isotretinoïne voor te schrijven of de patiënt beter te monitoren bij het voorschrijven van de medicatie. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door het afnemen van een vragenlijst tijdens de controleafspraken en eventuele aanvulling met tussentijdse (telefonische) evaluaties. Figuur 11 geeft de hier beschreven relatie weer.

 

 

Figuur 11. Model acne, depressie en isotretinoïne. (Gemaakt door de auteurs van deze Wiki. © Bax, E., Swinkels., A.M., 2021). 

 

 

 

4. Conclusie en advies 

 

 

In deze Wiki zijn acne, depressie en de relatie tussen deze twee aandoeningen besproken. In deel drie is beschreven hoe verschillende factoren invloed kunnen hebben op het bestaande verband tussen acne en depressie, wat samen leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van depressie bij mensen met acne. Het is dan ook zeer belangrijk dat er naast de medicamenteuze behandeling van acne ook aandacht besteed wordt aan depressie en andere psychologische factoren. Door goede voorlichting te geven over de mogelijkheid van het ontstaan van enkele psychische klachten, zoals depressie, kunnen patiënten zelf, hun naasten en de artsen alert zijn op deze klachten. Op die manier kan er snel en adequaat ingegrepen worden als dat nodig is. 

Belangrijk om te benadrukken is dat acne een veel voorkomende aandoening is waar iedereen op zijn eigen manier mee omgaat. Dat depressie meer voorkomt bij mensen met acne wil dus zeker niet zeggen dat iedereen met acne hier last van krijgt. Mocht u het vermoeden hebben dat u of een naaste wel last heeft van depressieve symptomen, dan is het verstandig om contact op te nemen met uw huisarts. 

 

Behandeladvies

Acne is een veelvoorkomende aandoening met grote individuele verschillen op lichamelijk en psychisch gebied. Er zijn veel factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan of verergeren van de acne en eventuele depressieve symptomen. De precieze factoren die van invloed zijn kunnen dan ook erg verschillen per persoon. Wij adviseren om deze reden om bij de behandeling van acne zorg op maat te leveren. Dit wil zeggen dat er per individu gekeken wordt wat het beste aansluit door te kijken naar voor die persoon relevante factoren, zoals de ernst van de acne. Daarnaast is het heel belangrijk dat mensen goed voorgelicht worden over de mogelijke psychische problemen die kunnen ontstaan als gevolg van de acne, waaronder depressie. Een goede voorlichting zorgt ervoor dat mensen weten dat het mogelijk is om hulp te zoeken, mocht dit nodig zijn. Belangrijk is dat benadrukt wordt dat zowel acne als depressie goed te behandelen zijn. Tenslotte is het voor behandelaars zeer belangrijk om er rekening mee te houden dat een effectieve behandeling van de acne niet per definitie leidt tot een vermindering van de depressieve symptomen. Ook bij een effectieve behandeling moet men dus alert blijven en waar nodig patiënten doorverwijzen naar een psycholoog voor behandeling van de depressie. 

 

Advies voor vervolgonderzoek

Een mogelijk behandelingsmiddel bij zowel depressie als acne is probiotica. Zoals beschreven in deze Wiki-pagina is er zowel bij depressie als acne sprake van een verstoord microbioom. Probiotica verbetert de balans van het microbioom en kan zo mogelijk depressieve symptomen en acne verminderen. De resultaten van onderzoeken naar depressie en probiotica zijn echter nog erg tegenstrijdig. Daarnaast zijn de studies naar het gebruik van probiotica en acne nog klein. Wij adviseren dan ook om meer onderzoek te doen naar de rol van probiotica bij depressie en acne, omdat dit een veelbelovende behandeling is voor beide aandoeningen.

 

 

Auteurs

Eva Bax 

Lotte Bosmans 

Alex Supit 

Amber Swinkels 

 

 

5. Referenties 

 

1.  Williams, H. C., Dellavalle, R. P., & Garner, S. (2012). Acne vulgaris. The Lancet, 379, 361-372. doi:10.1016/S0140-6736(11)60321-8

2. Bruinsma, M., De Ruijter, W., Jaspas, A. H. J., Van der Zee, H. H., Van Vugt, S. F., Verhoeven, I. C. L., Verstappen, V., & Wiersma, T. J. (2017). NHG-Standaard acne(M15). Geraadpleegd van https://richtlijnen.nhg.org/files/pdf/21_Acne_april-2017.pdf

3. Shalita, A. R. (2004). Acne: Clinical presentations. Clinics in Dermatology, 22, 385-386. doi:10.1016/j.clindermatol.2004.03.012

4.  Knutsen-Larson, S., Dawson, A. L., Dunnick, C. A., & Dellavalle, R. P. (2012). Acne Vulgaris: Pathogenesis, treatment, and needs assessment. Dermatologic Clinics, 30, 99-106. doi:10.1016/j.clindermatol.2004.03.012

5. Bhate, K., & Williams, H. C. (2013). Epidemiology of acne vulgaris. British Journal of Dermatology, 168(3), 474-485. doi:10.1111/bjd.12149

6. Ballanger, F., Baudry, P., N’Guyen, J. M., Khammari, A., & Dréno, B. (2006). Heredity: a prognostic factor for acne. Dermatology, 212(2), 145-149.doi:10.1159/000090655

7. Chiu, A., Chon, S. Y., & Kimball, A. B. (2003). The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Archives of dermatology, 139(7), 897-900. doi:10.1001/archderm.139.7.897

8. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via https://farmacotherapeutischkompas.nl.

9. Williams, N. T. (2010). Probiotics. American Journal of Health-System Pharmacy, 67(6), 449-458.doi:10.2146/ajhp090168

10. Koo, J. (1995). The psychosocial impact of acne: patients' perceptions. Journal of the American Academy of Dermatology, 32(5), S26-S30. doi:10.1016/0190-9622(95)90417-4

11. Yazici, K., Baz, K., Yazici, A. E., Köktürk, A., Tot, S., Demirseren, D., & Buturak, V. (2004). Disease‐specific quality of life is associated with anxiety and depression in patients with acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 18(4), 435-439. doi:10.1111/j.1468-3083.2004.00946.x

12. Cotterill, J. A., & Cunliffe, W. J. (1997). Suicide in dermatological patients. British Journal of Dermatology, 137(2), 246-250. doi:10.1046/j.1365-2133.1997.18131897.x

13.  Eyüboglu, M., Kalay, I., & Eyüboglu, D. (2018). Evaluation of adolescents diagnosed with acne vulgaris for quality of life and psychosocial challenges. Indian journal of dermatology, 63(2), 131. doi:10.4103/ijd.IJD_671_16

14.  Halvorsen, J. A., Stern, R. S., Dalgard, F., Thoresen, M., Bjertness, E., & Lien, L. (2011). Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. Journal of Investigative Dermatology, 131(2), 363-370.doi:10.1038/jid.2010.264

15. Wu, S. F., Kinder, B. N., Trunnell, T. N., & Fulton, J. E. (1988). Role of anxiety and anger in acne patients: a relationship with the severity of the disorder. Journal of the American Academy of Dermatology, 18(2), 325-333. doi:10.1016/s0190-9622(88)70047-x

16. Fried, R. G., & Wechsler, A. (2006). Psychological problems in the acne patients. Dermatologic therapy, 19(4), 237-240.doi:10.1111/j.1529-8019.2006.00079.x

17. Soos, S., Jafferany, M., & Vinaya Kumar, S. (2020). Depression, psychiatric comorbidities, and psychosocial implications associated with acne vulgaris. Journal of Cosmetic Dermatology, 19(12), 3177-3182.doi:10.1111/jocd.13753

18. Van Marwijk, H. W. J., Grundmeijer, H. G. L. M., Bijl, D. V. G. M., Van Gelderen, M. G., De Haan, M., Van Weel-Baumgarten, E. M., ... & Romeijnders, A. C. M. (2009). NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). In NHG-Standaarden 2009 (pp. 521-537). Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 

19. Ahmed, S., & Ahmed, I. (2007).Frequency and magnitude of anxiety and depression among acne patients: A study of 100 cases. JLUMHS, 25

20. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. (2006). Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross‐sectional survey of New Zealand secondary school students. J Paediatr Child Health. 2006; 42(12): 793‐ 796. doi: 10.1111/j.1440-1754.2006.00979.

21. Samuels, D. V., Rosenthal, R., Lin, R., Chaudhari, S., & Natsuaki, M. N. (2020). Acne  vulgaris and risk of depression and anxiety: a meta-analytic review. Journal of the American Academy of Dermatology. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.04

22. Uhlenhake, E., Yentzer, B. A., & Feldman, S. R. (2010). Acne vulgaris and depression: a retrospective examination. Journal of cosmetic dermatology, 9(1), 59-63. doi:10.1111/j.1473-2165.2010.00478.x

23. Stahl, S. M., & Stahl, S. M. (2013). Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press.

24. Süudhof, T. C. (2008). Neurotransmitter release. Pharmacology of Neurotransmitter Release, 1-21

25. Delves, P. J., & Roitt, I. M. (2000). The immune system. New England journal of medicine, 343(1), 37-49. doi:10.1056/NEJM200007063430107

26. Maes, M., Meltzer, H. Y., Bosmans, E., Bergmans, R., Vandoolaeghe, E., Ranjan, R., &  Desnyder, R. (1995). Increased plasma concentrations of interleukin-6, soluble interleukin-6, soluble interleukin-2 and transferrin receptor in major depression. Journal of affective disorders, 34(4), 301-309. doi:10.1016/0165-0327(95)00028-l

27. Dantzer, R. (2018). Neuroimmune interactions: from the brain to the immune system and vice versa. Physiological reviews, 98(1), 477-504. doi:10.1152/physrev.00039.2016

28. Farrar, M. D., & Ingham, E. (2004). Acne: inflammation. Clinics in dermatology, 22(5), 380–384. doi:10.1016/j.clindermatol.2004.03.006

29. Jappe U. (2003). Pathological mechanisms of acne with special emphasis on Propionibacterium acnes and related therapy. Acta dermato-venereologica, 83(4), 241–248. doi:10.1080/0001555031001646

30. Lee, Y. B., Byun, E. J., & Kim, H. S. (2019). Potential role of the microbiome in acne: comprehensive review. Journal of clinical medicine, 8(7), 987. doi:10.3390/jcm8070987

31. Kelly, J. R., Borre, Y., O'Brien, C., Patterson, E., El Aidy, S., Deane, J., ... & Dinan, T. G. (2016). Transferring the blues: depression-associated gut microbiota induce neurobehavioural changes in the rat. Journal of psychiatric research, 82, 109-118. doi:10.1016/j.jpsychires.2016.07.019

32. Huang, Y., Shi, X., Li, Z., Shen, Y., Shi, X., Wang, L., ... & Liang, Y. (2018). Possible association of Firmicutes in the gut microbiota of patients with major depressive disorder. Neuropsychiatric disease and treatment, 14, 3329. doi:10.2147/NDT.S188340

33. Naseribafrouei, A., Hestad, K., Avershina, E., Sekelja, M., Linløkken, A., Wilson, R., & Rudi, K. (2014). Correlation between the human fecal microbiota and depression. Neurogastroenterology & Motility, 26(8), 1155-1162. doi:10.1111/nmo.12378

34. Lurie, I., Yang, Y. X., Haynes, K., Mamtani, R., & Boursi, B. (2015). Antibiotic exposure and the risk for depression, anxiety, or psychosis: a nested case-control study. The Journal of clinical psychiatry, 76(11), 1552-1528. 

35. Bowe, W. P., & Logan, A. C. (2011). Acne vulgaris, probiotics and the gut-brain-skin axis-back to the future. Gut pathogens, 3(1), 1-11.doi:10.1186/1757-4749-3-1

36. O'Neill, C. A., Monteleone, G., McLaughlin, J. T., & Paus, R. (2016). The gut‐skin axis in health and disease: a paradigm with therapeutic implications. Bioessays, 38(11), 1167-1176.doi:10.1002/bies.201600008

37. Kang, L., Liu, J., An, R., Huang, J., Huang, H., & Yi, Q. (2015). Depression in patients with facial acne vulgaris and the influential factors. Zhong nan da xue xue bao. Yi xue ban=Journal of Central South University. Medical Sciences, 40(10), 1115-1120. doi:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.10.010

38. Yang, Y. C., Tu, H. P., Hong, C. H., Chang, W. C., Fu, H. C., Ho, J. C., ... & Lee, C. H. (2014). Female gender and acne disease are jointly and independently associated with the risk of major depression and suicide: a national population-based study. BioMed research international, 2014. doi:10.1155/2014/504279

39. Noble, R. E. (2005). Depression in women. Metabolism, 54(5), 49-52. doi:10.1016/j.metabol.2005.01.014

40. Kellett, S. C., & Gawkrodger, D. J. (1999). The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin. The British journal of dermatology, 140(2), 273-282. doi:10.1046/j.1365-2133.1999.02662.x

41. Ahmed, S. H., El-Kelish, A. A., Hafeez, N. A., & El-Bakry, S. T. (2020). Influential Factors of Depression in Patients with Moderate and Severe Acne. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 13(2), 13.PMID: 32308780

42. Kilkenny, M., Stathakis, V., Hibbert, M. E., Patton, G., Caust, J., & Bowes, G. (1997). Acne in Victorian adolescents: associations with age, gender, puberty and psychiatric symptoms. Journal of paediatrics and child health, 33(5), 430-433. doi:10.1111/j.1440-1754.1997.tb01635.x

43. Murray, C. D., & Rhodes, K. (2005). Nobody likes damaged goods: the experience of adult visible acne. British Journal of Health Psychology, 10(2), 183-202. doi:10.1348/135910705X26128

44. Mishra, N., kant Rastogi, M., Gahalaut, P., Srivastava, N., & Aggarwal, A. (2018). Assessment of depression in patients of acne vulgaris and its correlation with severity of acne, post acne scarring and gender. Journal of Pakistan Association of Dermatology, 27(4), 313-319. 

45. Al-Huzali, S. M. A., Al-Malki, K. S., Al-Nikhali, S. A. S., & Al-Matrafi, K. A. M. (2014). Prevalence of depression among acne patients in King Faisal hospital and King Abulaziz hospital in Makkah, Saudi Arabia. Int J Med Sci Public Health, 3(9), 1150-1156. 

46. Hong Ng, C., & Schweitzer, I. (2003). The association between depression and isotretinoin use in acne. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 37(1), 78-84. doi:10.1046/j.1440-1614.2003.01111.x

47. Pearl A, Arroll B, Lello J, Birchall NM.  The impact of acne: a study of adolescents' attitudes, perception and knowledge. N Z Med J., 111(1070): 269‐271. PMID: 9734528 

48. Aktan, S., md, Özmen, E., md, cedil, anli, & md. (2000). Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. International journal of dermatology, 39(5), 354-357. doi:10.1046/j.1365-4362.2000.00907.x

49. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC.  Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid‐adolescence: a community‐based study. Br J Dermatol.,145(2): 274‐279. doi:10.1046/j.1365-2133.2001.04346.x

50. Salek MS, Khan GK, Finlay AY.  Questionnaire techniques in assessing acne handicap: reliability and validity study. Qual Life Res.,5(1): 131‐138. doi:10.1007/BF00435978

51. Klassen AF, Newton JN, Mallon E.  Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: comparing generic and disease‐specific measures. J Am Acad Dermatol.,43(2 Pt 1): 229‐233. doi:10.1067/mjd.2000.105507

52. Cengiz, G. F., & Gürel, G. (2020). Difficulties in emotion regulation and quality of life in patients with acne. Quality of Life Research, 29(2), 431-438. doi:10.1007/s11136-019-02318-2

53. Kurek, A., Johanne Peters, E. M., Sabat, R., Sterry, W., & Schneider‐Burrus, S. (2013). Depression is a frequent co‐morbidity in patients with acne inversa. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 11(8), 743-749. doi:10.1111/ddg.12067

54. Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 26(1), 41-54. doi:10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94

55. Li, C., Chen, J., Wang, W., Ai, M., Zhang, Q., & Kuang, L. (2019). Use of isotretinoin and risk of depression in patients with acne: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 9(1). doi:10.5061/dryad.ft545hs

56. Callow, T. J., Moffitt, R. L., & Neumann, D. L. (2021). External shame and its association with depression and anxiety: The moderating role of self-compassion. Australian Psychologist, 56(1), 70-80. doi:10.1080/00050067.2021.1890984

57. Fiorilli, C., Grimaldi Capitello, T., Barni, D., Buonomo, I., & Gentile, S. (2019). Predicting adolescent depression: The interrelated roles of self-esteem and interpersonal stressors. Frontiers in psychology, 10, 565. doi:10.3389/fpsyg.2019.00565

58. Martínez-Ortega, J. M., Nogueras, P., Muñoz-Negro, J. E., Gutiérrez-Rojas, L., González-Domenech, P., & Gurpegui, M. (2019). Quality of life, anxiety and depressive symptoms in patients with psoriasis: A case-control study. Journal of psychosomatic research, 124. doi:10.1016/j.jpsychores.2019.109780

59. Matthews, T., Danese, A., Wertz, J., Odgers, C. L., Ambler, A., Moffitt, T. E., & Arseneault, L. (2016). Social isolation, loneliness and depression in young adulthood: a behavioural genetic analysis. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 51(3), 339-348. doi:10.1007/s00127-016-1178-7 

60. Bockting, C. L., Schene, A. H., Spinhoven, P., Koeter, M. W., Wouters, L. F., Huyser, J., & Kamphuis, J. H. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: a randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology, 73(4), 647. doi:10.1037/0022-006X.73.4.647

61. Wurtman, R. J. (2005). Genes, stress, and depression. Metabolism, 54(5), 16-19. doi:10.1016/j.metabol.2005.01.007

62. Van Gelderen, M. G., Grundmeijer, H. G. L. M., Licht-Strunk, E., Van Marwijk, H. W. J., & Van Rijswijk, H. C. A. M. (2012). NHG-standaard Depressie (tweede herziening). 

63. Rubinow, D. R., Peck, G. L., Squillace, K. M., & Gantt, G. G. (1987). Reduced anxiety and depression in cystic acne patients after successful treatment with oral isotretinoin. Journal of the American Academy of Dermatology, 17(1), 25-32. doi:10.1016/S0190-9622(87)70166-2

64. Boek en Volkers, A., de Jong, A., de Bakker, D., & van Dijk, L. (2005). Doelmatigvoorschrijven van antidepressiva in de huisartspraktijk. Nivel. 

65. Sutaria, A. H., Masood, S., & Schlessinger, J. (2020). Acne vulgaris. StatPearls [Internet].

66. Newton, J. N., Mallon, E., Klassen, A., Ryan, T. J., & Finlay, A. Y. (1997). The effectiveness of acne treatment: an assessment by patients of the outcome of therapy. British Journal of Dermatology, 137(4), 563-567. doi:10.1111/j.1365-2133.1997.tb03787.x  

67. Tan, J. K. (2004). Psychosocial impact of acne vulgaris: evaluating the evidence. Skin Therapy Lett, 9(7), 1-3.

68. AlGhofaili, F. A. (2021). Isotretinoin Use and Risk of Depression in Acne Vulgaris Patients in Riyadh, Saudi Arabia. Cureus, 13(3). PMID: 33833906

69. Kaymak, Y., Taner, E., & Taner, Y. (2009). Comparison of depression, anxiety and life quality in acne vulgaris patients who were treated with either isotretinoin or topical agents. International journal of dermatology, 48(1), 41-46. doi:10.1111/j.1365-4632.2009.03806.x

70. Ayhan, E., & Donmezdil, S. (2019). The effect of isotretinoin on depression and anxiety in patients with acne vulgaris: A prospective study. Annals of Medical Research, 26(7), 1369-1371. doi:10.5455/annalsmedres.2019.06.312

71. Erdoğan, Y., Erturan, İ., Aktepe, E., & Akyıldız, A. (2019). Comparison of Quality of Life, Depression, Anxiety, Suicide, Social Anxiety and Obsessive–Compulsive Symptoms Between Adolescents with Acne Receiving Isotretinoin and Antibiotics: A Prospective, Non-randomised, Open-Label Study. Pediatric Drugs, 21(3), 195-202. doi:10.1007/s40272-019-00340-y

72. Van der Meeren, H. L., Van der Schaar, W. W., & Van den Hurk, C. M. (1985). The psychological impact of severe acne. Cutis, 36(1), 84-86. PMID: 3160549 

73. Ongenae, K., Beelaert, L., van Geel, N., & Naeyaert, J. M. (2006). Psychosocial effects of vitiligo. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 20(1), 1-8. doi:10.1111/j.1468-3083.2005.01369.x

74. Phillips, K. A., McElroy, S. L., Keck, P. E., Pope, H. G., & Hudson, J. I. (1993). Bodydysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. American Journal of Psychiatry, 150, 302-302.

75. Dalgard, F., Gieler, U., Holm, J. Ø., Bjertness, E., & Hauser, S. (2008). Self-esteem and body satisfaction among late adolescents with acne: results from a population survey Journal of the American Academy of Dermatology, 59(5), 746-751. doi:10.1016/j.jaad.2008.07.013

76. Gallitano, S. M., & Berson, D. S. (2018). How acne bumps cause the blues: the influence of acne vulgaris on self-esteem. International journal of women's dermatology, 4(1), 12-17.doi:/10.1016/j.ijwd.2017.10.004

77. Hosthota, A., Bondade, S., & Basavaraja, V. (2016). Impact of acne vulgaris on quality of life and self-esteem. Cutis, 98(2), 121-124. 

78. Coyne, J. C., Gallo, S. M., Klinkman, M. S., & Calarco, M. M. (1998). Effects of recent and past major depression and distress on self-concept and coping. Journal of abnormal psychology, 107(1), 86. doi:10.1037/0021-843X.107.1.86

79. Shahar, G., & Davidson, L. (2003). Depressive symptoms erode self-esteem in severe mental illness: A three-wave, cross-lagged study. Journal of consulting and clinical psychology, 71(5), 890. doi:10.1037/0022-006X.71.5.890

80. Klein, D. N., Kotov, R., & Bufferd, S. J. (2011). Personality and depression: explanatory models and review of the evidence. Annual review of clinical psychology, 7, 269. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032210-104540

81. Brown, G. W., Bifulco, A., Veiel, H. O. F., & Andrews, B. (1990). Self-esteem and depression. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 25(5), 225-234.  doi:10.1017/S0033291700011831

82. Sowislo, J. F., & Orth, U. (2013). Does low self-esteem predict depression and anxiety? A meta-analysis of longitudinal studies. Psychological bulletin, 139(1), 213. doi:10.1037/a0028931

83. Abdel‐Hafez, K., Mahran, A. M., Hofny, E. R., Mohammed, K. A., Darweesh, A. M., & Aal, A. A. (2009). The impact of acne vulgaris on the quality of life and psychologic status in patients from upper Egypt. International journal of dermatology, 48(3), 280-285. doi:10.1111/j.1365-4632.2009.03838.x

84. Haroon, M. Z., Alam, A., Ullah, I., Ali, R., Taimur, M. F., & Raza, K. (2019). Quality of lifeand depression among young patients suffering from acne. Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 31(3), 436-440.

85. Martin, A. R., Lookingbill, D. P., Botek, A., Light, J., Thiboutot, D., & Girman, C. J. (2001). Health‐related quality of life among patients with facial acne− assessment of a new acne‐specific questionnaire. Clinical and Experimental Dermatology, 26(5), 380-385. doi:10.1046/j.1365-2230.2001.00839.

86. Tan, J. K., Li, Y., Fung, K., Gupta, A. K., Thomas, D. R., Sapra, S., ... & Sebaldt, R. J. (2008). Divergence of demographic factors associated with clinical severity compared with quality of life impact in acne. Journal of cutaneous medicine and surgery, 12(5), 235-242. doi:10.2310/7750.2008.07053

87. Vilar, G. N., Santos, L. A. D., & Sobral Filho, J. F. (2015). Quality of life, self-esteem and psychosocial factors in adolescents with acne vulgaris. Anais brasileiros de dermatologia, 90(5), 622-629. do:10.1590/abd1806-4841.2015337  

88. Misery, L., Wolkenstein, P., Amici, J. M., Maghia, R., Brenaut, E., Cazeau, C., ... & Taïeb, C. (2015). Consequences of acne on stress, fatigue, sleep disorders and sexual activity: apopulation-based study. Acta dermato-venereologica, 95(4), 485-488.

89. Kruk, M. R., & de Kloet, E. R. (2005). Genen, glucocorticoïden en geweld. Tijdschrift voor Criminologie, 48(2), 4.

90. Michels, G., & Hoppe, U. C. (2008). Rapid actions of androgens. Frontiers in neuroendocrinology, 29(2), 182-198. doi:10.1016/j.yfrne.2007.08.004

91. Lucky, A. W., Rosenfield, R. L., McGuire, J. O. S. E. P. H., Rudy, S., & Helke, J. (1986). Adrenal androgen hyperresponsiveness to adrenocorticotropin in women with acne and/or hirsutism: adrenal enzyme defects and exaggerated adrenarche. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 62(5), 840-848. doi:10.1210/jcem-62-5-840  

92. Chiba, S., Numakawa, T., Ninomiya, M., Richards, M. C., Wakabayashi, C., & Kunugi, H. (2012). Chronic restraint stress causes anxiety-and depression-like behaviors downregulates glucocorticoid receptor expression, and attenuates glutamate release induced by brain-derived neurotrophic factor in the prefrontal cortex. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 39(1), 112-119. doi:10.1016/j.pnpbp.2012.05.018

93. Deng, Y., Wang, H., Zhou, J., Mou, Y., Wang, G., & Xiong, X. (2018). Patients with acnevulgaris have a distinct gut microbiota in comparison with healthy controls. Acta dermato-venereologica, 98(7-8), 783-790.

94. Volkova, L. A., Khalif, I. L., & Kabanova, I. N. (2001). Impact of the impaired intestinalmicroflora on the course of acne vulgaris. Klinicheskaia meditsina, 79(6), 39-41.

95. Bowe, W., Patel, N. B., & Logan, A. C. (2014). Acne vulgaris, probiotics and the gut-brain-skin axis: from anecdote to translational medicine. Beneficial microbes, 5(2), 185-199. doi:10.3920/BM2012.0060

96. Hacini-Rachinel, F., Gheit, H., Le Luduec, J. B., Dif, F., Nancey, S., & Kaiserlian, D. (2009). Oral probiotic control skin inflammation by acting on both effector and regulatory T cells. PLoS One, 4(3), e4903. doi:10.1371/journal.pone.0004903

97. Marchetti, F., Capizzi, R., & Tulli, A. (1987). Efficacy of regulators of the intestinal bacterial flora in the therapy of acne vulgaris. La Clinica Terapeutica, 122(5), 339-343.

98. Liu, R. T., Walsh, R. F., & Sheehan, A. E. (2019). Prebiotics and probiotics for depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 102, 13-23. doi:10.1016/j.neubiorev.2019.03.023

99. Huang, R., Wang, K., & Hu, J. (2016). Effect of probiotics on depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients, 8(8), 483. doi:10.3390/nu8080483  

100. Ng, Q. X., Peters, C., Ho, C. Y. X., Lim, D. Y., & Yeo, W. S. (2018). A meta-analysis of the use of probiotics to alleviate depressive symptoms. Journal of affective disorders. 228, 13-19.doi:10.1016/j.jad.2017.11.063

101. Browne, P. D., Bolte, A. C., Besseling-van der Vaart, I., Claassen, E., & de Weerth, C. (2021). Probiotics as a treatment for prenatal maternal anxiety and depression: a double-blind randomized pilot trial. Scientific reports, 11(1), 1-16. doi:10.1038/s41598-021-81204-9

102. Cepeda, M. S., Katz, E. G., & Blacketer, C. (2017). Microbiome-gut-brain axis: probiotics and their association with depression. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 29(1), 39-44. doi:10.1176/appi.neuropsych

103. Miller, A. H., Maletic, V., & Raison, C. L. (2009). Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biological psychiatry, 65(9), 732–741. doi:10.1016/j.biopsych.2008.11.029

104. Sirey, J. A., Bruce, M. L., & Kales, H. C. (2010). Improving antidepressant adherence and depression outcomes in primary care: the treatment initiation and participation (TIP) program. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 18(6), 554–562. doi:10.1097/JGP.0b013e3181cdeb7d

105. Davern, J., & O’Donnell, A. T. (2018). Stigma predicts health-related quality of life impairment, psychological distress, and somatic symptoms in acne sufferers. PLoS One, 13(9), e0205009. doi:10.1371/journal.pone.0205009

106. Topp, J., Andrees, V., Weinberger, N. A., Schäfer, I., Sommer, R., Mrowietz, U., ... & Augustin, M. (2019). Strategies to reduce stigma related to visible chronic skin diseases: a systematic review. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 33(11), 2029-2038. doi:10.1111/jdv.15734

107. Wu, J. H., & Cohen, B. A. (2019). The stigma of skin disease. Current opinion in pediatrics, 31(4), 509-514. doi:10.1097/MOP.0000000000000792

108. Roosta, N., Black, D. S., Peng, D., & Riley, L. W. (2010). Skin disease and stigma in emerging adulthood: impact on healthy development. Journal of cutaneous medicine and surgery, 14(6), 285-290. doi:10.2310/7750.2010.09053

109. Quinn, D. M., & Chaudoir, S. R. (2009). Living with a concealable stigmatized identity: the impact of anticipated stigma, centrality, salience, and cultural stigma on psychological distress and health. Journal of personality and social psychology, 97(4), 634.doi: 10.1037/a0015815

110. Chaudoir, S. R., & Quinn, D. M. (2016). Evidence that anticipated stigma predicts poorer depressive symptom trajectories among emerging adults living with concealable stigmatized identities. Self and Identity, 15(2), 139-151. doi:10.1080/15298868.2015.1091378  

111. Hayward, P., Wong, G., Bright, J. A., & Lam, D. (2002). Stigma and self-esteem in manic depression: an exploratory study. Journal of affective disorders, 69(1-3), 61-67. doi:10.1016/S0165-0327(00)00380-3 

112. Bagatin, E., & Costa, C. S. (2020). The use of isotretinoin for acne–an update on optimal dosing, surveillance, and adverse effects. Expert Review of Clinical Pharmacology, 13(8), 885-897. doi:10.1080/17512433.2020.1796637

113. Rowe, C., Spelman, L., Oziemski, M., Ryan, A., Manoharan, S., Wilson, P., ... & Scott, J. (2014). Isotretinoin and mental health in adolescents: Australian consensus. Australasian Journal of Dermatology, 55(2), 162-167. doi:10.1111/ajd.12117

114. Suuberg, A. (2019). Psychiatric and developmental effects of isotretinoin (retinoid) treatment for acne vulgaris. Current Therapeutic Research, 90, 27-31. doi:10.1016/j.curtheres.2019.01.008

115. McLane, J. (2001). Analysis of common side effects of isotretinoin. Journal of the American Academy of Dermatology, 45(5), S188-S194. doi:10.1067/mjd.2001.113719

116. Oliveira, J. M., Sobreira, G., Velosa, J., Telles Correia, D., & Filipe, P. (2018). Association of isotretinoin with depression and suicide: a review of current literature. Journal of cutaneous medicine and surgery, 22(1), 58-64. doi:10.1177/1203475417719052

117. Truitt, J. M., Reichenberg, J. S., Sharghi, K. G., Sampson, S. M., Roenigk, R. K., & Magid, M. (2018). Isotretinoin: the ups are just as troubling as the downs. Giornale italiano di dermatologia e venereologia: organo ufficiale, Societa italiana di dermatologia e sifilografia, 153(4), 535-539. doi: 10.23736/s0392-0488.18.05979-5

118. Bachmann, C., Grabarkiewicz, J., Theisen, F. M., & Remschmidt, H. (2007). Isotretinoin, depression and suicide ideation in an adolescent boy. Pharmacopsychiatry, 40(03), 128-128. doi:10.1055/s-2007-972575 

119. La Placa, M. (2005). Acute depression from isotretinoin. Another case. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 19(3), 387-387. doi:10.1111/j.1468-3083.2004.01120.x

120. Scheinman, P. L., Peck, G. L., Rubinow, D. R., DiGiovanna, J. J., Abangan, D. L., & Ravin, P. D. (1990). Acute depression from isotretinoin. Journal of the American Academy of Dermatology, 22(6), 1112-1114. doi:10.1016/S0190-9622(08)81018-3

121. Wysowski, D. K., Pitts, M., & Beitz, J. (2001). An analysis of reports of depression and suicide in patients treated with isotretinoin. Journal of the American Academy of Dermatology, 45(4), 515-519. doi:10.1067/mjd.2001.117730

122. Hull, P. R., & D’Arcy, C. (2003). Isotretinoin use and subsequent depression and suicide. American journal of clinical dermatology, 4(7), 493-505. doi:10.2165/00128071-200304070-00005

123. Gnanaraj, P., Karthikeyan, S., Narasimhan, M., & Rajagopalan, V. (2015). Decrease in “Hamilton rating scale for depression” following isotretinoin therapy in acne: an open-label prospective study. Indian journal of dermatology, 60(5), 461. doi:10.4103/0019-5154.164358

124. Borovaya, A., Olisova, O., Ruzicka, T., & Sárdy, M. (2013). Does isotretinoin therapy of acne cure or cause depression?. International journal of dermatology, 52(9), 1040-1052. doi:10.1111/ijd.12169

125. Algamdi, B. N., ALdahlan, H. W., ALALhareth, H., Alghamdi, R., Alkhouzaie, M. T., ALahmari, N., ... & ALghamdi, K. (2020). Evaluating Depression Among Acne Vulgaris Patients Treated With Isotretinoin. Cureus, 12(12). doi:10.7759/cureus.12126

126. Marqueling, A. L., & Zane, L. T. (2005). Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systematic review. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet].

127. Bozdağ, K. E., Gülseren, Ş., Güven, F., & Çam, B. (2009). Evaluation of depressive symptoms in acne patients treated with isotretinoin. Journal of dermatological treatment, 20(5), 293-296. doi:10.1080/09546630903164909

128. Chia, C. Y., Lane, W., Chibnall, J., Allen, A., & Siegfried, E. (2005). Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Archives of dermatology, 141(5), 557-560. doi:10.1001/archderm.141.5.557  

129. Huang, Y. C., & Cheng, Y. C. (2017). Isotretinoin treatment for acne and risk of depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 76(6), 1068-1076. doi:10.1016/j.jaad.2016.12.028

130. McGrath, E. J., Lovell, C. R., Gillison, F., Darvay, A., Hickey, J. R., & Skevington, S. M. (2010). A prospective trial of the effects of isotretinoin on quality of life and depressive symptoms. British Journal of Dermatology, 163(6), 1323-1329. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.10060.x

131. Wolverton, S. E., & Harper, J. C. (2013). Important controversies associated with isotretinoin therapy for acne. American journal of clinical dermatology, 14(2), 71-76. doi:10.1007/s40257-013-0014-z

132. Leven met de Zwarte Hond die Depressie heet. (2015, 20 februari). [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=vA2b0_Plwbk

133. Hoe werken antidepressiva? (2017, 11 mei). [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=jezugETYrB4

 

 

Referenties afbeeldingen

Alle acne afbeeldingen die zijn gebruikt komen van Britannica ImageQuest waar Tilburg University een licenstie heeft. 

 

1. Afbeelding 1. Acne vulgaris op het gezicht. [Afbeelding]. Geraadpleegd van  Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1472273/1/132_1472273/cite 
2. Afbeelding 2. Acne vulgaris op voorhoofd. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1267570/1/132_1267570/cite 
3. Afbeelding 3. Cystische acne. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1503042/1/132_1503042/cite
4. Afbeelding 4. Acne op voorhoofd. [Afbeelding]. Geraadpleegd van Encyclopædia Britannica ImageQuest. https://quest.eb.com/search/132_1269717/1/132_1269717/cite