Inleiding 

 

Gilles de la Tourette is een neuro-ontwikkelingsstoornis en kenmerkt zich door tics [2]. Deze tics kunnen de kwaliteit van het dagelijks leven van patiënten met Gilles de la Tourette verminderen, aangezien er een sociaal stigma aan vastzit [3]. Daarnaast komt Gilles de la Tourette vaak voor in combinatie met andere aandoeningen [7]. In deze WIKI wordt Gilles de la Tourette uitgebreid behandeld in combinatie met depressie. Deze informatie is onderverdeeld in drie hoofdstukken. Hoofdstuk 1 gaat over algemene informatie ten aanzien van Gilles de la Tourette. Vervolgens wordt er in hoofdstuk 2 meer verteld over de manier waarop depressie voorkomt bij Gilles de la Tourette, net als mogelijke behandelingen. In hoofdstuk 3 wordt de interactie tussen depressie en Gilles de la Tourette uitgelegd. Hierbij wordt een schematisch model gepresenteerd dat de mechanismen die van belang zijn bij deze interactie laat zien. Bovendien wordt er meer uitgelegd over verdere comorbiditeiten (wanneer een individu last heeft van 2 of meer stoornissen of aandoeningen) of psychische klachten die een relatie hebben met Gilles de la Tourette. Tenslotte rondt de pagina af met een conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek. 

 

Disclaimer: Deze WIKI pagina is ontwikkeld door studenten van de master Medische Psychologie aan Tilburg University in het kader van de cursus 'Psychofarmacologie'. Deze WIKI pagina kan worden gebruikt voor het verkrijgen van informatie maar dient niet als vervanging voor professionele hulpverlening. Deze WIKI betracht een naslagwerk te zijn. Daarnaast is deze WIKI bedoeld voor patiënten en ouders van patiënten, verschillende zorgverleners zoals artsen, verpleegkundigen en psychologen, en voor diegenen die geïnteresseerd zijn in het onderwerp Gilles de la Tourette en depressie. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan deze WIKI pagina. Ook zal deze WIKI pagina niet meer worden bijgewerkt na 28 april 2020. In de tekst staan cijfers tussen haakjes: [cijfer], deze verwijzen naar de gebruikte bronnen die onderaan de pagina terug te vinden zijn in de literatuurlijst. Op deze pagina wordt tevens doorgelinkt naar websites voor aanvullende informatie. 

 

 

Inhoudsopgave

 

1. Gilles de la Tourette

       1.1  Algemeen

       1.2   Epidemiologie en etiologie
              1.2.1 Etiologie

        1.2.2 Prevalentie

        1.2.3 Diagnose

        1.2.4 Prognose

1.3 Behandeling
        1.3.1 Psycho educatie
        1.3.2 Gedragstherapie
        1.3.3 Wel of geen medicatie?
        1.3.4 Medicamenteuze opties

2. Depressie
       2.1 Depressie in Gilles de la Tourette
              2.1.1 Epidemiologie en etiologie
              2.1.2 Prognose
        2.2 Behandeling
              2.2.1 Algemeen
              2.2.2 Niet-medicamenteuze interventies
              2.2.3 Medicamenteuze interventies

3. Interactie GTS en Depressie
        3.1 Algemeen
              3.1.1 Risicofactoren
              3.1.2 Comorbiditeit in GTS en de samenhang ervan met depressie
        3.2 Zijn er relevante sekseverschillen?
        3.3 Antidepressiva voor vermindering van tics
        3.4 Interactie antidepressiva en GTS-medicatie
        3.5 Alternatief: Deep Brain Stimulation

4. Aanbevelingen
5. Conclusie
6. Referentielijst

 

 

Gilles de la Tourette

 

1.1 Algemeen

Gilles de la Tourette Syndroom (GTS), ook wel Tourette Syndroom genoemd, is een neuro-ontwikkelingsstoornis die in de kindertijd begint [1]. GTS kenmerkt zich door verschillende motorische tics en minstens één vocale tic, die zich over het algemeen vóór de leeftijd van 10 jaar ontwikkelen [2]. Tics worden gedefinieerd als onwillekeurige, snelle, ongecontroleerde en stereotype bewegingen of vocale uitingen [3]. Voorbeelden van tics zijn knipperen met de ogen of bewegingen met armen of benen. Met vocale tics worden onvrijwillige geluiden bedoeld die geproduceerd worden door lucht door de neus, mond of keel te laten stromen. Dit kunnen kuchgeluiden betreffen, maar ook het herhalen van woorden of zinnen valt hieronder [2; 3; 4]. Er zijn geen typerende tics die bij elk individu met GTS voorkomen; het is een zeer gevarieerd beeld, waarvan de hevigheid uiteenloopt op een spectrum [2; 3]. Tics worden uitgelokt door interne of externe gebeurtenissen, zoals een onaangenaam gevoel in het lichaam [5]. Daarnaast is het bewezen dat stress de tics verergert [6]. Mensen zijn niet in staat zich te verzetten tegen de dwang om deze tic uit te voeren en na het voltrekken van de tics voelen individuen dan ook vaak opluchting. In afbeelding 1 wordt dit proces ook weergegeven.

 

Afbeelding 1. Cyclus van een tic. Gemaakt door de auteurs van deze WIKI.

 

Tics zijn vaak niet stabiel over tijd; er is sprake van pieken en dalen wat betreft de hevigheid ervan [2]. De tics kunnen leiden tot sociale stigma’s, omdat de omgeving vaak niet inziet dat het gedrag zonder opzet gaat. Ook zijn tics gerelateerd aan een lagere kwaliteit van leven, vooral wanneer het heftige tics zijn of wanneer GTS gepaard gaat met een andere stoornis [3]. Dit laatste komt zeer vaak voor: GTS gaat in de meeste gevallen gepaard met meerdere stoornissen en psychopathologie [7]. Deze WIKI richt zich specifiek op personen met GTS die last hebben van een depressie, aangezien dit een van de veelvoorkomende vormen van psychopathologie is in deze groep [8].

 

 

1.2 Epidemiologie en etiologie

 

1.2.1 Etiologie

De precieze oorzaak van GTS is nog onbekend, echter lijkt er sprake te zijn van een grote genetische invloed [9]. Dit betekent dat iemand meer kans heeft om een ticstoornis te ontwikkelen wanneer het ook in de familie voorkomt. Een broertje of zusje van iemand met GTS heeft bijvoorbeeld een 15 keer grotere kans om ook tics te krijgen in vergelijking tot de algemene populatie [10]. Hierbij zijn meerdere genen verantwoordelijk voor het tot uiting komen van GTS [11; 12]. Er wordt aangenomen dat genen samen met ongunstige omgevingsfactoren hun invloed uitoefenen, maar hier moet nog meer onderzoek naar gedaan worden. Voorbeelden waar men aan denkt bij ongunstige omgevingsfactoren zijn moeilijkheden voor, tijdens en kort na de geboorte, zoals zuurstoftekort tijdens de geboorte. Ook suggereert men dat er infecties plaatsvinden via neuro-immunologische mechanismen. Het gaat dan dus om mechanismen die helpen het lichaam te beschermen tegen ziekte. Hier is echter nog weinig over bekend [13].

 

1.2.2 Prevalentie

De prevalentie van GTS wordt geschat op circa 1% in de gehele populatie [6; 7; 14; 15]; echter wordt er een grote range (0.25-5.7%) gevonden in verschillende onderzoeken, wat kan komen door verschillende manieren van meten. In alle culturen wordt GTS gevonden en het komt drie tot vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen [8; 68]. Er is niet veel bekend over de incidentie van GTS, maar er zijn aanwijzingen dat deze toeneemt omdat mensen zich tegenwoordig meer bewust zijn over de aandoening en het sneller herkennen [1; 2]. Verder worden er geen genderverschillen gevonden wat betreft de leeftijd waarop de tics zich voor het eerst voordoen, maar er lijkt wel een klein verschil te zijn wat betreft de presentatie van GTS op latere leeftijd: de ernst van de tics neemt bij vrouwen namelijk wat meer toe in de volwassenheid dan bij mannen [69]. 

 

1.2.3 Diagnose

Er zijn geen specifieke tests voor het diagnosticeren van GTS, waardoor GTS niet altijd wordt geïdentificeerd [9]. Dit is vooral het geval wanneer de patiënten nog jong zijn. Veel kinderen hebben namelijk last van milde tics waarvan de hevigheid afneemt tijdens de adolescentie, waardoor ze niet gediagnosticeerd worden of geen medische hulp vragen. 

Aan de hand van informatie die verkregen wordt van het individu en zijn/haar omgeving, wordt op basis van de volgende criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5e editie (DSM-V) de diagnose GTS gegeven [16]:

• Zowel multipele motorische als een of meer vocale tics zijn op een bepaald moment van de ziekte aanwezig geweest (hoeft niet tegelijkertijd te zijn geweest)

• De tics komen vele keren per dag voor en meestal in aanvallen, bijna elke dag of met tussenpozen. Daarnaast zijn de tics aanwezig voor meer dan een jaar, en in deze periode was er nooit een tic-vrije periode van meer dan drie aaneengesloten maanden.

• Begin voor het achttiende levensjaar

• De stoornis is niet het gevolg van de directe lichamelijke effecten van een middel of een somatische aandoening.

 

De hevigheid van tics wordt gemeten met de Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) [17]. De YGTSS is een vragenlijst waarbij de tics worden gescoord op de volgende aspecten: aantal tics, frequentie van tics over de dag, intensiteit en complexiteit van de tics, en de interferentie van de tics met spreken en dagelijkse handelingen [18]. In afbeelding 2 zijn een aantal voorbeeldvragen te zien. Voor de vragen in de YGTSS wordt onderscheid gemaakt tussen motorische en fonische tics. Naast een “total tic severity” score die de ernst van de tics aangeeft, worden er ook scores gegeven voor de ernst van de beperkingen op zelfvertrouwen, gezinsleven, sociale acceptatie, en school- en werk functioneren. Deze leiden tot een “total yale global tic severity scale” score.

 

Afbeelding 2. Voorbeelden uit de YGTSS vragenlijst [82]. 

  

 

1.2.4 Prognose

Over het algemeen nemen de tics van GTS af met de leeftijd, maar ze verdwijnen niet volledig [2]. De hevigheid van tics in de kindertijd voorspelt ook niet de de hevigheid van de tics later in het leven [19]. De piek van hevigheid is op een leeftijd van circa 10 jaar, waarna de tics vanaf een leeftijd van 14 tot 16 jaar in hevigheid afnemen [6]. GTS wordt niet gezien als een levensbedreigende of degeneratieve aandoening; de levensduur van mensen met GTS is dan ook vergelijkbaar met die van mensen zonder GTS [20]. Mensen met GTS hebben wel levenslang met de aandoening te maken, het is namelijk ongeneesbaar.

 

 

1.3 Behandeling

Er zijn diverse behandelmogelijkheden voor GTS, welke hieronder toegelicht zullen worden. Een behandeling wordt gegeven wanneer de patient veel klachten ervaart in het dagelijks leven. De behandelingen zijn gericht op het verminderen van tics. Gedragstherapie wordt als eerste keuze gezien; circa tweederde van de patiënten bereikt door gedragstherapie een aanzienlijke vermindering van tics [3]. Indien gedragstherapie niet het gewenste effect heeft, kan medicatie ook leiden tot onderdrukking van tics. 

 

1.3.1 Psycho educatie

Tijdens psycho educatie wordt er uitleg gegeven over de aandoening: oorzaken, symptomen, het verloop en de behandeling worden toegelicht [83]. Door psycho educatie krijgt het individu meer inzicht in de stoornis, ontstaat er ruimte voor acceptatie en kunnen coping strategieën vergroten [7; 21]. Hierdoor kan de patiënt betere uitleg geven aan zijn of haar omgeving. Dit is voor familieleden ook nuttig gebleken [22]. Het verhelpt misverstanden, onzekerheden en stigma’s waardoor de familie meer steun kan bieden aan het individu. 

 

1.3.2 Gedragstherapie

Habit reversal

Bij habit reversal (HR) wordt eerst een bewustzijnstraining gegeven voor een specifieke tic [23]. Hierbij wordt er aandacht gegeven aan de tic om zo ervan bewust te worden wanneer deze plaatsvindt, of er signalen zijn die aangeven dat de tic eraan komt en situaties te herkennen waarin de tic is uitgevoerd. Daarna wordt er een reactie aangeleerd die niet samen kan gaan met de tic. Dit zorgt ervoor dat de tic wordt geremd of onderbroken. Er kan ook gebruik worden gemaakt van ontspanningsoefeningen en reinforcement technieken, waarbij gewenst gedrag beloond wordt en ongewenst gedrag bestraft om zo het gewenste gedrag in de toekomst te stimuleren. Deze gedragstherapie is effectief gebleken in het laten afnemen van deze specifieke tic [24; 25]. Echter, bij HR wordt er per keer maar één tic aangepakt.

 

Exposure and response prevention

Exposure and response prevention (ER) is een uitbreiding op HR. Bij ER wordt het individu blootgesteld aan de sensaties en neigingen die voorafgaan aan de tics, om vervolgens te leren hoe ze het uitvoeren van de tics kunnen voorkomen [26]. Ook ER zorgt voor een significante vermindering van tics [26], met het voordeel ten opzichte van HR dat het voor een verzwakking van meerdere tics tegelijk zorgt [25].

 

 

1.3.3 Wel of geen medicatie?

Het is om verschillende redenen lastig om een richtlijn voor de medicamenteuze behandeling van GTS op te stellen. Ten eerste lopen de klachten daarvoor te veel uiteen: er zijn niet alleen grote verschillen in symptomatologie tussen personen met GTS, maar zelfs binnen een individuele patiënt kunnen de tics van tijd tot tijd sterk variëren [27]. Ook is er bij personen met GTS vaak sprake van comorbiditeit, die de behandeling van de tics in de weg zou kunnen staan [27; 28]. Daarbij is er eigenlijk te weinig bewijs voor een medicamenteuze behandeling van GTS en de lange termijn effecten daarvan [27; 28].  

 

Clinici wenden zich maar in een klein aantal gevallen tot medicatiegebruik. Meestal is een psychologische behandeling, met name psycho educatie, voldoende om het individu goed te doen functioneren [27]. Medicatie kan GTS niet genezen, maar kan wel de tics onderdrukken. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn voor clinici om toch medicatie bij GTS te overwegen: de tics veroorzaken pijn of verwondingen bij de persoon, de tics leiden tot voortdurende sociale en/of emotionele problemen, of de tics staan in de weg van het dagelijks functioneren van die persoon [27].

 

1.3.4 Medicamenteuze opties

Voor de werking van medicatie die gebruikt wordt, is nog steeds weinig wetenschappelijk bewijs, daarom zijn de huidige richtlijnen met name gebaseerd op de expertise van clinici. 

 

Antipsychotica worden het meeste voorgeschreven om tics te onderdrukken. Antipsychotica zijn oorspronkelijk bedoeld voor het tegengaan van bepaalde symptomen van een psychose, zoals hallucinaties en wanen. Bij GTS kan het gebruikt worden om tics te onderdrukken en wordt met name risperidon voorgeschreven [27; 29; 30]. Risperidon heeft vervelende bijwerkingen (zie tabel 1). Wanneer antipsychotica niet effectief zijn, zijn er nog talloze andere opties, waaronder benzodiazepines, monoamine transporter inhibitors, anti-epileptica en cannabis [29]. Er is echter weinig wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van deze typen medicatie en de resultaten verschillen sterk per individu.

 

In tabel 1 zijn de bijwerkingen van de hierboven genoemde medicamenteuze opties weergegeven. De informatie in deze tabel is verkregen uit het Farmacotherapeutisch kompas [31].

 

Tabel 1. Bijwerkingen medicatie GTS

	Neveneffecten
Risperidon	Heel vaak voorkomend: bewegingsstoornissen, slaperigheid/slapeloosheid, verminderd bewustzijn, hoofdpijn Vaak voorkomend: verhoogde prolactineconcentratie (en daardoor seksuele problemen en problemen met de melkklieren, borsten en menstruatie), verandering van gewicht en eetlust, duizeligheid, problemen met het zicht, problemen met ademhaling, longen en spijsvertering, problemen met de huid, gewrichten en spieren en psychologische problemen (agitatie, angst, depressie en slaapstoornissen).
Benzodiazepines (in het algemeen)	Vaak voorkomend: vermoeidheid en slaapproblemen, problemen met psychomotoriek, spierverslapping, duizeligheid, afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen bij stoppen. Vooral bij ouderen: geheugenproblemen, verwardheid en desoriëntatie, paradoxale reacties (rusteloos, prikkelbaar, agressief, boos, nachtmerries, hallucinaties, psychosen).
Monoamine transporter inhibitors (in het algemeen)	Vaak voorkomend: lage bloeddruk, duizeligheid, slaapproblemen, droge mond, zweten, obstipatie, gewichtstoename, hyperreflexie, spiertrekkingen Bij patiënten met schizofrenie kunnen deze middelen een psychose uitlokken, en bij patiënten met een bipolaire stoornis een manie.
Anti-epileptica (in het algemeen)	Vaak voorkomend: vermoeidheid, verminderd bewustzijn, duf gevoel, slechte coördinatie, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken), overgevoeligheidsreacties (bijvoorbeeld van de huid)

 

In deel 1 is dus besproken wat GTS inhoudt en welke behandelingsopties er voor deze stoornis zijn. Deel 2 heeft een vergelijkbare opbouw voor depressie, om genoeg achtergrondinformatie te hebben voor de verdieping in deel 3.

 

 

Depressie

 

2.1 Depressie in Gilles de la Tourette 

Tics wekken bij veel personen met GTS een gevoel van somberheid op. Wanneer deze somberheid over een langere periode aanhoudt, spreken we van een depressie. Bij een depressie is er sprake van een aanhoudende somberheid voor minstens twee weken lang, met een gebrek aan plezier van activiteiten waar de persoon voorheen wel van kon genieten [16]. Een depressie wordt als pathologisch beschouwd wanneer het dagelijkse functioneren van de persoon en zijn of haar omgeving er negatief door beïnvloed wordt. In afbeelding 3 ziet u welke symptomen leiden tot een diagnose van depressie, en hier kunt u meer informatie vinden over de klachten, symptomen, diagnose en behandeling van een depressie.

Afbeelding 3. Symptomen van een depressie [79]. 

 

2.1.1 Epidemiologie en etiologie

Ondanks het feit dat depressie vaak voorkomt bij personen met GTS, is er meer onderzoek nodig naar de specifieke relatie tussen depressie en Gilles de la Tourette [32]. De prevalentie van een depressie in GTS wordt geschat op 13-76% [32]. Dit zijn uiteenlopende getallen, wat mogelijk ligt aan de verschillende manieren waarop depressie wordt beoordeeld. In sommige onderzoeken wordt er bijvoorbeeld gekeken naar depressieve symptomen, terwijl het in andere onderzoeken om depressieve stoornissen gaat. Zo werd gevonden dat 13% last zou hebben van een gediagnosticeerde depressieve stoornis, terwijl circa 76% last heeft van depressieve symptomen die net niet als stoornis bestempeld kunnen worden [13]. Deze percentages zijn significant hoger dan bij mensen zonder GTS [32]. Volgens Chou en collega’s [33] blijkt het risico op het krijgen van een depressie bijna vijf keer groter bij mensen met GTS dan bij mensen zonder GTS. Een depressie kan soms al op jonge leeftijd ontstaan en komt voor bij 2,4% van de personen met GTS tussen de 5 en 17 jaar oud [34]. Bij zowel kinderen als volwassenen in deze groep komt depressie vaker voor bij mannen dan bij vrouwen [32; 34].

 

De etiologie van de depressieve klachten is multifactorieel [13]. Dit betekent dat de klachten samenhangen met meerdere factoren zoals genen, comorbiditeit, en mogelijk de intensiteit en duur van de tics. Dit zouden mogelijk risicofactoren kunnen zijn bij het ontwikkelen en het verergeren van een depressie in personen met GTS, en worden in hoofdstuk 3.1.1 nader besproken. 

 

 

2.1.2 Prognose 

Er is zeer weinig bekend over de prognose (het verloop) van een depressie in deze groep individuen, ondanks de noodzaak om hen hierover te informeren. Dit komt doordat het uitvoeren van therapeutische studies bij deze groep een uitdaging zijn vanwege de onvoorspelbare tics, comorbiditeiten en de diversiteit in klachten/kenmerken van de groep [13]. Uit het onderzoek van Hassan en Cavanna [35] blijken de intensiteit en de duur van de tics bij 59% tot 85% van de individuen te verminderen wanneer zij ouder worden. Dit kan mogelijk de depressieve klachten, die ontstaan zijn door de tics, over de tijd heen verminderen zonder enige therapeutische behandeling. Echter kunnen de tics van GTS verergeren bij het hebben van comorbiditeiten, zoals onbehandelde Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) of onbehandelde obsessief compulsieve stoornis (OCD). Dit zal mogelijk het beloop van de depressie negatief beïnvloeden. Voor een betere prognose van depressie kan men het behandelen met therapie of medicijnen. Hier wordt in hoofdstukken 3.3 en 3.4 dieper op ingegaan. 

 

Hospitalisatie en zelfdoding

Een depressie lijkt verder geassocieerd te zijn met een verhoogde hospitalisatie bij mensen met GTS [49]. Depressie – en niet de hevigheid van de tics - blijkt de grootste voorspeller te zijn van hospitalisatie. Wat betreft de prognose, blijkt een depressie in mensen met GTS de kwaliteit van leven te verlagen waardoor zij de behoefte krijgen om professionele hulp te zoeken [13]. Dit leidt tot meer hospitalisatie. Er lijkt echter geen sprake te zijn van meer hospitalisatie door zelfdoding bij depressieve mensen met GTS dan bij depressieve mensen zonder GTS [50]. 

 

2.2 Behandeling

 

2.2.1 Algemeen

Bij iemand met GTS waarbij een depressieve stoornis is vastgesteld, wordt er vaak een combinatie van psychotherapie en medicatie voorgeschreven [37]. Afhankelijk van het individu worden daarbij de geschikte psychotherapie en medicatie gekozen. Aan de hand van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie kan er een behandeltraject gestart worden waarbij er rekening wordt gehouden met de wensen en comorbiditeiten van het individu [38]. Over het algemeen wordt de behandeling gestart met een zo laag mogelijke hoeveelheid interventies. Door het behandelbeleid regelmatig te beoordelen met de patiënt, wordt de effectiviteit van de interventies in de gaten gehouden. Als er vervolgens onvoldoende herstel is, kan er besloten worden om stappen te zetten naar volgende interventies, met een hogere dosis of andere medicatie. Het verminderen van de depressieve klachten door middel van medicatie moet wel nader worden onderzocht bij personen met GTS die veel comorbiditeit vertonen en meerdere medicijnen innemen [36].

 

 

2.2.2 Niet-medicamenteuze interventies

Psycho educatie

Ten eerste worden bepaalde interventies, zoals psycho educatie, actief volgen en dagstructurering aangeboden aan alle personen met GTS [38]. Dagstructurering houdt in dat er regelmaat aan de dag wordt gebracht door een bepaald ritme te volgen. Dit kan inhouden dat er bepaalde leefstijladviezen worden gevolgd of dat er in het functioneren op werk, school, of sociale situaties op wordt gelet [85]. Actief volgen is het bijhouden van de progressie van klachten van de patiënt en watchful waiting (vinger aan de pols houden) bijhouden, zelfs als een patiënt geen behandeling wilt [85]. Deze interventies hebben namelijk een positief effect op het herstel van deze personen, onafhankelijk van de ernst van de tics of comorbiditeit [38]. Daarnaast worden niet-medicamenteuze interventies gestart zoals kortdurende psychologische behandelingen of psychotherapie.

 

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie (CGT) focust op het perspectief op en de omgang met problematische situaties. Bij deze therapie wordt ervan uitgegaan dat problemen in stand worden gehouden door het gedrag en de gedachten van het individu. Daarna leert men om deze aan te passen. Niet alleen is deze therapie effectief bij het behandelen van depressie, maar ook kan het gebruikt worden om de tics waar personen met GTS last van hebben te verminderen, zoals benoemd in hoofdstuk 1.3.2 [39].

 

2.2.3 Medicamenteuze interventies

Als niet-medicamenteuze interventies de tics onvoldoende verminderen, zijn medicamenteuze interventies een optie. De voornaamste medicamenteuze interventie die gebruikt wordt bij personen met een depressie zijn antidepressiva. Dit is een koepelnaam voor verschillende typen medicijnen die depressieve symptomen verminderen, maar ze hebben verschillende werkingsmechanismen, effectiviteit en bijwerkingen. Ook bij personen met GTS en depressie worden deze voornamelijk gebruikt tegen zowel depressieve symptomen als tics. Angst en irritaties worden met behulp van antidepressiva verlaagd, en de ernst van tics wordt door deze factoren beïnvloed. Antidepressiva zouden dus een indirect effect op de ernst van tics kunnen hebben [41]. Helaas is het verband tussen Gilles de la Tourette en zijn verwante gedragskenmerken, zoals angst en irritaties, nog vrijwel onbekend in de literatuur [86]. In hoofdstuk 3.3 wordt hier verder op ingegaan.

 

In tabel 2 zijn de effecten van het lichaam en de effecten van het gedrag op de hierboven genoemde medicamenteuze opties weergegeven. In tabel 3 zijn de bijwerkingen van antidepressiva afgebeeld. De informatie in deze tabellen is verkregen uit het Farmacotherapeutisch kompas [43; 87; 88].

 

Tabel 2. Effecten lichaam en gedrag op antidepressiva 

	Effect op het lichaam	Effect op gedrag
Selectieve Serotonine Heropname- remmer	Remmen serotonine transporters en beperken heropname (re-uptake)	Normaliseert stemming, verlies van interesse, en schuldgevoelens Vermindert kans op terugkeer van depressie
Tricyclische antidepressiva	Remt de heropname van noradrenaline en/of serotonine	Normaliseert stemming, verlies van interesse, en schuldgevoelens Vermindert de kans op terugkeer van depressie Vermindert angstige gevoelens, paniek, dwangsymptomen, neuropathische pijn, prikkelbaarheid van de blaas, migraine-aanvallen en spanningshoofdpijnaanvallen
Selectieve Serotonine en Noradrenaline Heropname- remmer	Remt de heropname van serotonine en noradrenaline en heeft ook in mindere mate een effect op de hoeveelheid dopamine die aanwezig is	Effect op gedrag is vergelijkbaar met dat van SSRI’s

 

Tabel 3. Bijwerkingen antidepressiva

	Frequente neveneffecten	Minder frequente neveneffecten
Selectieve Serotonine Heropname- remmer	Maag- en darmklachten Centrale bijwerkingen, zoals hoofdpijn, angst, agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, en slaperigheid Seksuele disfunctie Droge mond of hyperhidrose Ontwenningsverschijnselen bij het stoppen van dit medicijn	Cardiovasculaire bijwerkingen Bewegingsstoornissen Botfracturen Bloedingen Veranderde eetlust, gewichtstoename of -afname Tekort aan natrium in het bloed
Tricyclische antidepressiva	Anticholinergische bijwerkingen (bijvoorbeeld maag-darm klachten, een droge mond, urineretentie of een accomodatiestoornis) Sedatie (orthostatische) hypotensie Gewichtstoename Seksuele disfunctie Ontwenningsverschijnselen bij het stoppen van dit medicijn	Geleidings- en ritmestoornissen Epileptische insulten/convulsies Botfracturen (voornamelijk bij ouderen)
Selectieve Serotonine en Noradrenaline Heropname- remmer	Slapeloosheid Duizeligheid Hoofdpijn Droge mond Sedatie Misselijkheid Obstipatie (nachtelijke) transpiratie	Gewichtsverandering Seksuele disfunctie Agitatie Abnormale dromen Tremor Cardiovasculaire bijwerkingen Tinnitus Gapen Diarree Huiduitslag Pollakisurie Vermoeidheid

 

  

Selectieve Serotonine Heropnameremmer

Individuen die GTS hebben in combinatie met gedragsproblematiek zoals depressie krijgen vaak selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI) [40]. SSRI’s worden vaak als eerste keuze gebruikt, aangezien ze een gunstig bijwerkingenprofiel hebben, zie ook tabel 2 [38]. SSRI’s zijn zowel voor het verminderen van tics, als voor het verminderen van depressieve symptomen. Voorbeelden van SSRI’s zijn citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, en sertraline [87].

 

Tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden net als SSRI’s aanbevolen als middel om mee te beginnen [38]. Ook dit middel wordt relatief vaak gebruikt door personen met GTS om niet alleen depressieve symptomen, maar ook tics en andere comorbiditeiten te verlagen [40]. TCA’s worden vaak in veel verschillende situaties gebruikt, en niet alleen om depressie te verhelpen. Een ander voordeel van TCA’s is dat ze vaak goedkoop te verkrijgen zijn. Het probleem met deze klassieke antidepressiva is niet de effectiviteit, maar de vele bijwerkingen door de aanwezigheid van minstens vier ongewilde chemische componenten waar de TCA uit bestaat, zoals te zien is in tabel 2 [42; 43]. Met ongewilde chemische componenten wordt bedoeld dat de TCA niet alleen elementen heeft die de depressieve symptomen aanpakken, maar ook elementen die geen effect hebben op depressieve symptomen, maar juist op andere delen van het lichaam of gedrag. Voorbeelden van TCA’s zijn amitriptyline, clomipramine, dosulepine, imipramine, maprotiline, en nortriptyline [43].

 

Selectieve Serotonine en Noradrenaline Heropnameremmer (SNRI)

Na vier weken van het gebruik van een TCA of SSRI is het duidelijk in welke mate iemands symptomen verbetert zijn [38]. Als de patiënt nog steeds last heeft van zijn klachten is het verhogen van de dosering niet altijd zinvol en is het wellicht een goede keuze om over te stappen naar een ander medicijn. In de meeste gevallen wordt er dan overgestapt naar een serotonine en noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) [38]. SNRI’s zijn breed effectief, en worden in de praktijk voornamelijk in de gespecialiseerde GGZ gebruikt. Ook dit medicijn heeft zowel een positief effect op depressieve symptomen als op de mate van tics, ongeveer vergelijkbaar met SSRI’s. Voorbeelden van SNRI’s zijn duloxetine, en venlafaxine [88].

 

 

Interactie GTS en depressie 

 

3.1 Algemeen

Uit verschillende studies kwam naar voren dat individuen met GTS significant vaker depressief waren dan een controlegroep zonder GTS, zoals ook in 2.1.1 al werd benoemd [13; 32]. Om de interactie tussen depressie en GTS te begrijpen worden er in dit hoofdstuk verschillende risicofactoren in kaart gebracht. Afbeelding 4 is een schematisch model van de diverse invloeden op GTS en depressie, die in dit hoofdstuk nader worden toegelicht.

Afbeelding 4. Schematische weergave invloeden op GTS en depressie. Gemaakt door de auteurs van deze WIKI.

 

3.1.1 Risicofactoren

Algemeen

Sommige studies hebben gevonden dat de ernst en frequentie van de depressieve stoornis geassocieerd zijn met de hevigheid van tics [32], maar andere studies hebben dit resultaat niet aan kunnen tonen [13]. Deze inconsistentie tussen studies geeft aan dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de relatie tussen de hevigheid van de tics en een depressie bij GTS, maar ook naar de relatie tussen depressie bij GTS waarbij rekening moet worden gehouden met de verschillende risicofactoren. De aanwezigheid van depressieve symptomen bij GTS wordt namelijk veroorzaakt door meerdere factoren, waarbij gedacht kan worden aan het hebben van een chronische aandoening die sociaal uitsluitend is [46], het ervaren van bijwerkingen van medicijnen [6; 46], biologische risicofactoren voor ADHD of OCD [47], en slaapproblemen [46]. 

 

Pesten

Personen met GTS rapporteren dat ze regelmatig gepest en geplaagd zijn geweest in hun jeugd, wat een grote negatieve impact op hen heeft gehad [48]. Er werd ook vermeld dat er vaak sprake was van bijnamen met een negatieve lading.  Hierbij zijn echofenomenen en coprofenomenen belangrijke factoren. Coprofenomenen zijn tics (zowel vocaal als motorisch) waarbij er sprake is van ongepast taalgebruik (coprolalie) of obscene gebaren (copropraxie). 

Echofenomenen zijn tics (zowel vocaal als motorisch) waarbij er een moeilijk te onderdrukken drang is om woorden van anderen te herhalen (echolalie) of gebaren na te bootsen (echopraxie). Dit wordt door de omgeving – vooral onder kinderen – vaak nagebootst in pestgedrag [67]. Dit pestgedrag uit de omgeving speelt mogelijk mee bij het ontwikkelen van depressie bij mensen met GTS. Kinderen hebben over het algemeen een groter risico om depressief te worden op latere leeftijd wanneer zij in het verleden gepest zijn [48]. 

 

Familiegeschiedenis

Ten slotte is er ook vaak sprake van een familiegeschiedenis met affectieve stoornissen bij mensen met GTS [51]. Uit onderzoek blijkt dat bijna de helft van de personen met GTS een familiegeschiedenis met psychiatrische stoornissen heeft, waarvan depressie de meest voorkomende is [52]. Hier moet wel bij worden gezegd dat dit studies zijn van circa 30 jaar geleden. Het kan zijn dat dit de laatste jaren is veranderd, dus het is van belang dat er meer onderzoek naar gedaan wordt om er een meer accuraat, en vooral up-to-date beeld van te krijgen.

 

Er lijkt kortom geen eenzijdige en eenvoudige verklaring te zijn voor het feit dat depressie vaker voorkomt bij mensen met GTS. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door meerdere factoren, maar er is nog veel onduidelijkheid over. Comorbiditeiten spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen van een depressie (zie ook afbeelding 4 voor een overzicht van GTS en bijbehorende comorbiditeiten) [13], maar het is nog onduidelijk of depressie etiologisch gerelateerd is aan GTS of dat depressie deel uitmaakt van typerende GTS kenmerken. Toekomstig onderzoek zou zich hier op kunnen richten en indien er duidelijke inzichten komen, kan daar ook op ingespeelt worden bij preventie en/of behandeling.

 

 

 

3.1.2 Comorbiditeit in GTS en de samenhang ervan met depressie

Afbeelding 5  Comorbiditeit in GTS. Bron Gedragsproblemen in de klas

 

 

ADHD en OCD gerelateerd

Naast de hoge percentages depressie en depressieve symptomen is er bij bijna 90% van de mensen met GTS ook sprake van comorbiditeit met andere stoornissen. De meest voorkomende daarvan zijn ADHD (33 - 91%), OCD (2 - 66%) en Autisme Spectrum Stoornis (ASS, 2-20%) [7; 8; 13; 89]. Klik hier om meer te weten te komen over ADHD, hier voor ASS en hier voor OCD. Deze comorbiditeiten zijn (als ze onbehandeld blijven) nog een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie in personen met GTS [35; 53]. De hoge prevalentie van depressie bij GTS kan mogelijk deels verklaard worden door de mate van OCD binnen deze groep. OCD komt bij mensen met GTS namelijk erg vaak voor, met name door de overeenkomende tics. De grootste complicatie van OCD is ook een depressie [54; 55]. Ditzelfde werd gevonden voor ADHD: personen met GTS zouden depressief kunnen zijn door de comorbiditeit met ADHD [13]. De combinatie met ADHD kan namelijk stemmingsstoornissen of cognitieve disfuncties veroorzaken [56]. Verder vertonen personen met GTS hyperactief gedrag (agitatie, prikkelbaarheid) dat niet alleen gerelateerd is aan ADHD, maar ook aan het hyperkinetische gedragsstoornis (zie hier voor meer informatie over deze stoornis) [57]. Het hyperactieve gedrag van beide aandoeningen zorgt voor vermoeidheid, wat indirect weer een effect kan hebben op het ontwikkelen van een depressie, aangezien vermoeidheid een negatief effect heeft op depressie [58; 59]. 

 

Angst gerelateerd

Over het algemeen komt een verhoogde angst regelmatig voor bij mensen met GTS [60]. Comorbiditeit met angststoornissen lijkt significant gerelateerd te zijn aan de ernst van tics [61]. Het is nog onduidelijk waarom angststoornissen gerelateerd zijn aan de ernst van de tics. Een aantal studies suggereren dat het mogelijk komt door een sterke reactie in de hersenen die geassocieerd is met angst [62; 63; 64; 65]. Dit zet een kettingreactie op gang die bepaalde circuits in het brein (die betrokken zijn bij angst) kan verstoren en de tics verergeren. De vergrote ernst van de tics bij een angststoornis zou mogelijk weer indirect een effect kunnen hebben op het ontwikkelen van een depressie, aangezien de ernst van de tics in sommige studies gerelateerd is aan depressieve symptomen [32]. Gerelateerd aan het angst spectrum, komen schizotypische trekken (zoals achterdochtigheid) ook relatief vaak voor bij mensen met GTS. Dit komt door gedeelde neurochemische kenmerken die ten grondslag liggen aan de uiting van de tics, obsessieve trekken, en de schizotypische trekken [66]. 

 

Overig

Verdere factoren die bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie en die vaak bij GTS voorkomen zijn agressie, zelfverwonding en antisociaal gedrag, omdat deze handelingen de kwaliteit van leven verlagen [13]. Bij een deel van de personen met GTS leek een bipolaire stoornis (BS) ook voor te komen. Dit is een stoornis met afwisselende periodes van depressie en manie [16]. Voor meer informatie over BS klik hier. Het verband tussen de bipolaire stoornis en GTS moet nader worden onderzocht, omdat er in de onderzoeken die er zijn gedaan sprake was van kleine onderzoeksgroepen waarbij BS overgerepresenteerd zou kunnen zijn [13]. 

 

3.2 Zijn er relevante sekse of gender verschillen?

Zoals al eerder genoemd (zie hoofdstuk 1.2.2) komt GTS vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Sekseverschillen worden vooral gevonden in onderzoek naar comorbiditeiten, maar de resultaten variëren sterk. Veel studies vinden dat comorbiditeiten vaker voorkomen bij mannen met GTS, met name als het gaat om gedrags- en leerproblemen. Zelfverwonding, angst en depressie lijken vaker voor te komen bij vrouwen met GTS [8]. De resultaten met betrekking tot andere comorbiditeiten, zoals slaapproblemen, zijn niet eenduidig. Het is dus niet mogelijk om elk geslacht te koppelen aan een bepaalde klinische presentatie van GTS [68]. De literatuur rondom sekse of genderverschillen in medicatiegebruik bij GTS is daarnaast  zeer beperkt.

 

3.3 Antidepressiva voor vermindering van tics

Personen met GTS gebruiken onder andere antidepressiva voor het onderdrukken van de tics waar ze last van hebben, en dus niet per se voor een depressie. Antidepressiva verlagen angst en agitatie. Door het verminderen van deze factoren kunnen de tics indirect worden aangepakt [36], omdat de ernst van de tics vooral afhankelijk is van angst en agitatie. Met name antidepressiva die serotonine remmen, hebben de voorkeur bij behandeling van dit ziektebeeld [36].

 

De reden waarom deze antidepressiva zouden werken ligt misschien dieper. Bij het onderzoeken van neurochemische kenmerken in mensen met GTS zijn een aantal afwijkingen gevonden in vergelijking met het brein van gezonde personen. Er zou sprake zijn van dopamine hyperactiviteit, noradrenaline hyperactiviteit, en een verminderde hoeveelheid serotonine in het brein, het centrale zenuwstelsel en het bloedplasma.

 

Een hyperactiviteit houdt in dat er teveel van een stofje in het brein aanwezig is. Een hypoactiviteit is het tegenovergestelde, er is dus te weinig van een stofje in het brein aanwezig. Elk van deze neurotransmitters (boodschapper stofjes van het brein) heeft zijn eigen functie in het lichaam [42]. Als er een afwijking is in de hoeveelheid van het stofje, heeft dit dus ook een effect op de functie ervan. Bij dopamine is dit het beloningssysteem waardoor we ons tevreden en beloond voelen [42]. Als er teveel van dit stofje aanwezig is, verstoort het belangrijke cognitieve functies. De exacte functie van dopamine gaat aan het doel van deze WIKI voorbij, maar op deze pagina wordt hier dieper op ingegaan. Noradrenaline is een product van dopamine en heeft verschillende effecten op het gedrag en gevoel van een persoon als deze stress ervaart [42]. Meer informatie over de exacte werking van noradrenaline en symptomen bij een hyperactiviteit kunt u hier vinden. Verder reguleert serotonine emoties [42]. Bij een te lage hoeveelheid van dit stofje, kunnen angst- en depressieve klachten voorkomen. Als u daar meer over wilt weten, klik dan hier.

 

Afhankelijk van de antidepressiva die er gebruikt wordt, worden elk van deze neurotransmitters beïnvloedt door SSRI’s, TCA’s en SNRI’s [70]. Het is mogelijk dat er een neurochemisch profiel is wat exclusief bij mensen met GTS hoort, waardoor bepaalde antidepressiva, die inspelen op die neurotransmitter hyper- en hypoactiviteiten, effecten hebben op het verminderen van de tics waar mensen met GTS zo’n last van hebben. Echter, dit is alleen een hypothese. Er is meer onderzoek nodig om het causale verband tussen de werking van de antidepressiva en de afwijkingen in het brein van mensen met GTS vast te stellen.

 

 

Intermezzo: antipsychotica voor het verminderen van de tics

Antipsychotica worden soms ook gebruikt voor het behandelen van tics (voor meer informatie over antipsychotica en de werking, behandeling en bijwerkingen ervan, klik hier).Echter zouden deze bij bepaalde personen met GTS indirect een tegengesteld effect kunnen veroorzaken bij hoge doseringen [71; 72; 73]. Er is een subtiel, maar opvallend anxiogeen effect gevonden in personen met GTS die antipsychotica innemen [71; 72; 73].  Het anxiogene effect houdt in dat het gebruik van de antipsychotica de persoon met GTS juist meer vatbaar maakt voor angst. Een onderzoek [74] suggereert dat dit anxiogene effect op zijn beurt de tics weer kan verergeren. Het verergeren van de tics door angst wordt ook bevestigd door Coffey en collega’s [61]. Deze mechanismen moeten nader worden onderzocht omdat de hevigheid van tics, zoals eerder genoemd, een mogelijke risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van een depressie.  

 

3.4 Interactie antidepressiva en medicatie GTS

Voor het verminderen van de tics kunnen dus antidepressiva worden voorgeschreven, maar er zijn ook nog andere medicijnen met dit doel (zie hoofdstuk 1.3.4). Antidepressiva kunnen ook worden voorgeschreven in het geval van een depressie. Maar wat als personen met GTS antidepressiva in combinatie met andere GTS-medicatie krijgen? Hoe zit het met de interactie hiertussen?

 

Tabel 4 geeft in theorie de interactieve bijwerkingen weer tussen de specifieke GTS-medicatie en veel gebruikte antidepressiva per klasse. De informatie in deze tabel is verkregen uit het Farmacotherapeutisch kompas [43; 87; 88] en de Drug Interaction Checker [80]. Er is geen rekening gehouden met interactie tussen andere comorbiditeiten en de bijbehorende medicijnen (bijvoorbeeld personen met zowel GTS als ADHD, die Ritalin gebruiken). De literatuur rondom medicatie en depressie in mensen met GTS is echter beperkt, en deze tabel is dan ook geen medisch advies. Het innemen van verschillende medicijnen wordt natuurlijk door een specialist bepaald en goed- of afgekeurd. Het wordt aangeraden om altijd te overleggen met een arts wanneer medicijnen gebruikt worden.

 

 

 

Tabel 4: interactieve bijwerkingen medicatie GTS met antidepressiva

	SSRI  (Fluoxetine)	TCA  (Clomipramine)	SNRI  (Duloxetine)
Risperidon	Fluoxetine kan de effecten van Risperidon versterken en de plasmaconcentraties van antipsychotische middelen verhogen in het bloed. Het wordt aangeraden dit in uitzonderlijke gevallen te gebruiken	Hebben additieve effecten wanneer ze tegelijk worden ingenomen. Het gebruiken van deze combinatie kan de volgende bijwerkingen versterken: slaperigheid, wazig zien, droge mond, warmte-intolerantie, verminderd zweten, moeite met urineren, buikkrampen, constipatie, onregelmatige hartslag, verwardheid en geheugenproblemen.	Duloxetine kan de effecten van Risperidon versterken en de plasmaconcentraties van het middel verhogen in het bloed. Duloxetine kan daarnaast leverschade veroorzaken. Dit risico wordt verhoogd bij het gebruik van alcohol
Quetiapine (benzodiazepine)	Kan het risico op een onregelmatig hartritme – met levensbedreigende gevolgen - verhogen. Dit is echter een zeldzame bijwerking. Deze interactie wordt meestal vermeden, maar in uitzonderlijke gevallen wel gebruikt.	Kan het risico op een onregelmatig hartritme met levensbedreigende gevolgen verhogen. Dit is echter een zeldzame bijwerking.   Deze interactie wordt meestal vermeden, maar in uitzonderlijke gevallen wel gebruikt.	Het gebruiken van deze twee middelen kan de volgende bijwerkingen versterken: duizeligheid, slaperigheid, verwardheid en concentratiestoornissen. Sommige mensen, vooral ouderen, kunnen ook stoornissen ervaren in het denken, het beoordelingsvermogen en de motorische coördinatie.
Tetrabenazine (Monoamine transporter inhibitor)	Deze interactie wordt vermeden omdat de risico’s groter zijn dan de voordelen. Fluoxetine kan de bloedspiegels en de effecten van Tetrabenzine verhogen, wat kan leiden tot slaperigheid, abnormale onwillekeurige spierbewegingen en Parkinson-achtige verschijnselen zoals licht trillen, stijfheid van het lichaam of moeite met bewegen of het bewaren van uw evenwicht, en een onregelmatige hartritme aandoening.	Het gebruik van Tetrabenazine samen met Clomipramine kan het risico op een onregelmatig hartritme verhogen dat ernstig en mogelijk levensbedreigend kan zijn, hoewel dit een zeldzame bijwerking is. Het gaat hierbij om een verlenging van het QT- interval (te zien op een hartfilmpje).	Het gebruik van Duloxetine samen met Tetrabenazine kan bijwerkingen als duizeligheid, sufheid, verwardheid en concentratiestoornissen versterken. Sommige mensen, vooral ouderen, kunnen ook een verminderd denkvermogen, beoordelingsvermogen en motorische coördinatie ervaren.
Pregabaline(anti epileptica)	Het gebruik van Fluoxetine kan soms leiden tot hyponatriëmie (te lage natriumgehaltes in het bloed). Gecombineerd met Pregabaline, kan dit risico worden vergroot. Bovendien kan Fluoxetine bij gevoelige patiënten epileptische aanvallen veroorzaken, wat de werkzaamheid van Pregabaline kan verminderen.	Gebruik van Clomipramine samen met Pregabaline kan bijwerkingen als duizeligheid, slaperigheid, verwardheid en concentratiestoornissen versterken. Sommige mensen, vooral ouderen, kunnen ook stoornissen ervaren in het denken, het beoordelingsvermogen en de motorische coördinatie. Vooral bij het begin van de behandeling kan het nodig zijn om voorzichtig te doseren.	Behandeling met Duloxetine kan soms leiden tot hyponatriëmie, en het gebruik van Duloxetine in combinatie met Pregabaline kan dat risico verhogen. Bovendien kan Duloxetine bij daarvoor gevoelige patiënten epileptische aanvallen veroorzaken, waardoor de werkzaamheid Pregabaline, kan verminderen.
Clonidine	Er zijn voorlopig geen interactieve bijwerkingen gevonden tussen deze twee middelen. Dit betekent echter niet dat er geen interactie bestaat.	Deze interactie wordt vermeden omdat de risico’s groter zijn dan de voordelen. Deze combinatie kan misselijkheid, braken, zweten, blozen, duizeligheid, stijve nek, hoofdpijn of hartkloppingen veroorzaken. Potentieel levensbedreigende bloeddrukverhogingen zijn waargenomen bij het gelijktijdig toedienen van tricyclische antidepressiva (TCA's) en Clonidine.	Duloxetine kan de effecten van Clonidine verminderen (met name de antihypertensieve effecten).
Guanfacine	Er zijn voorlopig geen interactieve bijwerkingen gevonden tussen deze twee middelen. Dit betekent echter niet dat er geen interactie bestaat.	Clomipramine kan de effecten van Guanfacine verlagen. Het onderliggende mechanisme die hier ten grondslag ligt is nog onbekend.	Er zijn voorlopig geen interactieve bijwerkingen gevonden tussen deze twee middelen. Dit betekent echter niet dat er geen interactie bestaat.

Voor meer informatie zie: Drug Interactions Checker - For Drugs, Food & Alcohol [80]

 

 

Over het algemeen worden de weergegeven combinaties alleen in uitzonderlijke gevallen en altijd in overleg met een arts gebruikt. Opvallend is dat de combinatie van Tetrabenzine met Fluoxetine, en de combinatie van Clonidine en Clomipramine sterk worden afgeraden vanwege de bijwerkingen. Zoals eerder benoemd (zie hoofdstuk 1.3.3) worden medicijnen maar in een aantal gevallen gebruikt, en wordt het voorgeschreven wanneer niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect hebben. De niet-medicamenteuze interventies zijn in het verwezen hoofdstuk nader beschreven.

 

3.5 Alternatief: Deep Brain Stimulation

Deep brain stimulation (DBS) is een neurochirurgische ingreep waarbij een apparaat, ook wel neurostimulator genoemd, in de hersenen wordt geplaatst [84]. Deze neurostimulator stuurt elektrische impulsen naar specifieke delen van de hersenen, zodat deze op die manier geprikkeld worden. DBS kan een mogelijke behandeloptie zijn bij personen met GTS die depressieve klachten ervaren. Het onderzoek dat gedaan is naar DBS bij GTS is nog beperkt, maar laat veelbelovende resultaten zien: patiënten lijken na een DBS behandeling minder erge tics te hebben [75; 76] en minder last te hebben van comorbiditeiten zoals OCD, depressie en angst. Dit zou voordelig kunnen zijn voor personen met GTS aangezien comorbiditeiten veel voorkomen in deze groep. Voor een optimale behandeling wordt er echter wel geadviseerd om andere comorbiditeiten zoals angst te stabiliseren voordat DBS ingezet wordt [78].

 

Verder lijken patiënten hun eigen kwaliteit van leven en sociaal functioneren als beter te beoordelen na een DBS behandeling [75; 77]. Deze verschillen zijn tot twee jaar na behandeling nog zichtbaar. Als DBS specifiek gericht is op de verbetering van zowel tics als depressieve symptomen, moet er aandacht besteed worden aan waar in de hersenen de behandeling precies plaats moet vinden [77].

 

 

 

Aanbevelingen

De literatuur omtrent depressieve personen met GTS is op een aantal gebieden nog zeer beperkt. Naar aanleiding van eerder genoemde informatie, en om meer inzicht te krijgen in de etiologie, beloop, ontwikkeling en behandeling van een depressie in GTS-patiënten, lijken de volgende aandachtspunten relevant:

• Meer onderzoek omtrent de hevigheid van de tics in verband met een depressie, de literatuur hierbij is namelijk inconsistent.

• Het anxiogene effect van antipsychotica bij GTS-patiënten. 

• Meer onderzoek naar de invloed van genen in combinatie met ongunstige omgevingsfactoren. 

• De rol van familiegeschiedenis: hier is er een noodzaak voor recentere studies.

• Is een depressie etiologisch gerelateerd aan GTS, of maakt een depressie deel uit van het GTS-fenotype?

• Wat is de relatie tussen antidepressiva en de afwijkingen van het brein bij mensen met GTS?

• Wat is de impact / wat zijn de bijwerkingen van comorbiditeiten en hun bijbehorende medicijnen op GTS-medicatie (of op de interactie tussen GTS-medicatie en antidepressiva?). 

• De effectiviteit en de precieze behandeling van DBS bij personen met  GTS.

 

Mogelijk kunnen deze aanbevelingen tot nieuw onderzoek belangrijke informatie leveren voor het opstellen van duidelijke richtlijnen omtrent de behandeling van depressie in personen met GTS. Wij adviseren om voor de onderzoeken een longitudinaal design of een cohort studie te hanteren, om zo de effecten op langer termijn ook in kaart te brengen. Dit is belangrijk, omdat, zoals al eerder benoemd, GTS ongeneesbaar is. 

 

 

Conclusie

 

Een depressie of depressieve symptomen komen vaak voor bij mensen met Gilles de la Tourette. De oorzaken van zowel een depressie als GTS bestaan uit meerdere factoren, dit zorgt voor veel variatie in de groep (depressieve) personen met GTS. In combinatie met de verschillende veelvoorkomende comorbiditeiten (angst, ADHD, OCD, vermoeidheid, prikkelbaarheid, schizotypische trekken etc.) is het lastig om een eenduidige conclusie te trekken over de onderliggende mechanismen van een depressie bij personen met GTS. Wel spelen deze comorbiditeiten een rol in het verergeren van de tics of van de depressieve symptomen. Tevens is het lastig om eenduidige richtlijnen op te stellen wat betreft behandelingen. Specialisten gaan hier dan ook vaak uit van hun eigen expertise. Er zijn geen eenduidige conclusies op de vraag of tics een depressie verergeren, maar een aantal studies geven hier wel aanwijzingen voor. Tics kunnen worden verminderd door habit reversal, cognitieve gedragstherapie (psycho educatie) of medicatie (o.a. antipsychotica) die tics en hyperactiviteit onderdrukken. Wat betreft behandeling van depressieve klachten in personen met GTS, wordt er vaak uitgegaan van psychotherapie in combinatie met antidepressiva. Aangezien de GTS-medicatie interactieve bijwerkingen vertoont in combinatie met antidepressiva, zou Deep Brain Stimulation een alternatief kunnen zijn voor de behandeling van een depressie in personen met GTS. Er wordt aanbevolen meer onderzoek te doen naar DBS, de interacties tussen de medicijnen rekening gehouden met comorbiditeit, en naar de etiologie van depressie in personen met GTS. 

 

 

 

Auteurs:

Jana van der Goes

Wadjiha Habibi

Lotte Horsman

Sofie Schütte 

 

 

 

Referenties

 

1. Robertson, M. M., Eapen, V., Singer, H. S., Martino, D., Scharf, J. M., Paschou, P., Roessner, V., Woods, D. W., Hariz, M., Mathews, C. A., Črnčec, R., & Leckman, J. F. (2017). Gilles de la Tourette syndrome. Nature Reviews Disease primers, 3, 16097. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.97

2. Robertson, M. M. (2015). A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: Prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. The Lancet Psychiatry, 2, 68-87. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(14)00132-1

3. Hersenstichting (2019). Wat is Gilles de la Tourette? Hersenstichting. https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/gilles-de-la-tourette/

4. van de Griendt, J., & Verdellen, C. (2013). Kinderpsychologie in de praktijk - Tics bij kinderen. Lannoo.

5. Banaschewski, T., Woerner, W., & Rothenberger, A. (2003). Premonitory sensory phenomena and suppressibility of tics in Tourette syndrome: Developmental aspects in children and adolescents. Developmental Medicine and Child Neurology, 45(10), 700–703. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2003.tb00873.x

6. Robertson, M. M. (2000). Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain, 123, 425-462. https://doi.org/10.1093/brain/123.3.425

7. Robertson, M. M. (2012). The Gilles de la Tourette syndrome: The current status. Archives of Disease in Childhood - Education and Practice, 97, 166-175. http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2011-300585

8. Freeman, R. D., Fast, D. K., Burd, L., Kerbeshian, J., Robertson, M. M., & Sandor, P. (2000). An international perspective on Tourette syndrome: Selected findings from 3500 individuals in 22 countries. Developmental Medicine & Child Neurology, 42(7), 436-447. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2000.tb00346.x

9. Stern, J. S. (2018). Tourette’s syndrome and its borderland. Practical Neurology, 18, 262-270. http://dx.doi.org/10.1136/practneurol-2017-001755

10. Pauls, D. L., Fernandez, T. V., Mathews, C. A., State, M. W., & Scharf, J. M. (2014). The Inheritance of Tourette Disorder: A review. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(4), 380–385. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2014.06.003

11. Abdulkadir, M., Mathews, C. A., Scharf, J. M., Yu, D., Tischfield, J. A., Heiman, G. A., Hoekstra, P. J., & Dietrich, A. (2018). Polygenic risk scores derived from a Tourette syndrome genome-wide association study predict presence of tics in the Avon longitudinal study of parents children cohort. Biological Psychiatry, 85(4), 298-304. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2018.09.011

12. Willsey, A. J., Fernandez, T. V., Yu, D., King, R. A., Dietrich, A., Xing, J., Sanders, S., Mandell, J., Neale, B., Coppola G., Mathews, C., Tischfield, J.,  Scharf, J., State, M., & Heiman, G. A. (2017). De Novo Coding Variants Are Strongly Associated with Tourette Disorder. Neuron, 94(3), 486–499. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2017.06.065

13. Robertson M. M. (2006). Mood disorders and Gilles de la Tourette's syndrome: An update on prevalence, etiology, comorbidity, clinical associations, and implications. Journal of Psychosomatic Research, 61(3), 349–358. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2006.07.019

14. Scharf, J. M., Miller, L. L., Gauvin, C. A., Alabiso, J., Mathews, C. A., & Ben-Shlomo, Y. (2015). Population prevalence of Tourette syndrome: A systematic review and meta-analysis. Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society, 30(2), 221–228. https://doi.org/10.1002/mds.26089

15. Robertson M. M. (2008). The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: The epidemiological and prevalence studies. Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 461–472. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.03.006

16. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 (5de ed.). American Psychiatric Publishing.

17. Leckman, J. F., Riddle, M. A., Hardin, M. T., Ort, S. I., Swartz, K. L., Stevenson, J., & Cohen, D. J. (1989). The Yale global tic severity scale: Initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28(4), 566–573. https://doi.org/10.1097/00004583-198907000-00015

18. Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie te Groningen (2005). Vragenlijst YGTSS. Kenniscentrum. https://www.kenniscentrum-kjp.nl/wp-content/uploads/2019/06/Vragenlijst-YGTSS-DCI.pdf

19. Singer H. S. (2011). Tourette syndrome and other tic disorders. Handbook of Clinical Neurology, 100, 641–657. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52014-2.00046-X

20. Novotny, M., Valis, M., & Klimova, B. (2018). Tourette Syndrome: A Mini-Review. Frontiers in Neurology, 9, 139. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00139

21. Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A., Murphy, T., & ESSTS Guidelines Group (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: Behavioural and psychosocial interventions. European Child & Adolescent Psychiatry, 20(4), 197–207. https://doi.org/10.1007/s00787-011-0167-3

22. Cutler, D., Murphy, T., Gilmour, J., & Heyman, I. (2009). The quality of life of young people with Tourette syndrome. Child: Care, Health and Development, 35(4), 496–504. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2009.00983.x

23. Peterson, A. L., & Azrin, N. H. (1992). An evaluation of behavioral treatments for Tourette syndrome. Behaviour Research and Therapy, 30(2), 167–174. https://doi.org/10.1016/0005-7967(92)90140-c

24. Peterson, A. L., & Azrin, N. H. (1993). Behavioral and pharmacological treatments for Tourette syndrome: A review. Applied & Preventive Psychology, 2(4), 231–242. https://doi.org/10.1016/S0962-1849(05)80093-9

25. Verdellen, C. W., Keijsers, G. P., Cath, D. C., & Hoogduin, C. A. (2004). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes's syndrome: A controlled study. Behaviour Research and Therapy, 42(5), 501–511. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(03)00154-2

26. Hoogduin, K., Verdellen, C., & Cath, D. (1997). Exposure and response prevention in the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome: Four case studies. Clinical Psychology & Psychotherapy, 4(2), 125-135. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-0879(199706)4:2<125::AID-CPP125>3.0.CO;2-Z

27. Roessner, V., Plessen, K. J., Rothenberger, A., Ludolph, A. G., Rizzo, R., Skov, L., Strand, G., Stern, J. S., Termine, C., Hoekstra, P. J., & ESSTS Guidelines Group (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: Pharmacological treatment. European child & adolescent psychiatry, 20(4), 173–196. https://doi.org/10.1007/s00787-011-0163-7

28. McGuire, J. F., Murphy, T. K., Piacentini, J., & Storch, E. A. (2018). The clinician’s guide to treatment and management of youth with Tourette syndrome and TIC disorders. Academic Press.

29. Fattore, L. (2015). Cannabinoids in Neurologic and Mental Disease. Academic Press.

30. Roessner, V., Schoenefeld, K., Buse, J., Bender, S., Ehrlich, S., & Münchau, A. (2013). Pharmacological treatment of tic disorders and Tourette syndrome. Neuropharmacology, 68, 143-149. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2012.05.043

31. Farmacotherapeutisch Kompas. (n.d.). Risperidon. Geraadpleegd op 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/r/risperidon

32. Rizzo, R., Gulisano, M., Martino, D., & Robertson, M. M. (2017). Gilles de la Tourette syndrome, depression, depressive Illness, and correlates in a child and adolescent population. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(3), 243–249. https://doi.org/10.1089/cap.2016.0120

33. Chou, I. C., Lin, H. C., Lin, C. C., Sung, F. C., & Kao, C. H. (2013). Tourette syndrome and risk of depression: A population-based cohort study in Taiwan. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics: JDBP, 34(3), 181–185. https://doi.org/10.1097/DBP.0b013e3182829f2b

34. Marwitz, L., & Pringsheim, T. (2018). Clinical utility of screening for anxiety and depression in children with Tourette syndrome. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27(1), 15–21.

35. Hassan, N., & Cavanna, A. E. (2012). The prognosis of Tourette syndrome: Implications for clinical practice. Functional Neurology, 27(1), 23–27.

36. Robertson, M. M., & Stern, J. S. (2000). Gilles de la Tourette syndrome: Symptomatic treatment based on evidence. European Child & Adolescent Psychiatry, 9(1), I60–I75. https://doi.org/10.1007/s007870070020 

37. Gaze, C., Kepley, H. O., & Walkup, J. T. (2006). Co-occurring psychiatric disorders in children and adolescents with Tourette syndrome. Journal of Child Neurology, 21(8), 657–664. https://doi.org/10.1177/08830738060210081301 

38. Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M., & Balkom, A. L. J. M. (2013). Multidisciplinaire richtlijn depressie (Derde revisie).Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Trimbos-instituut.

39. Singer H. S. (2010). Treatment of tics and tourette syndrome. Current Treatment Options in Neurology, 12(6), 539–561. https://doi.org/10.1007/s11940-010-0095-4 

40. Regeur, L., Werdelin, L., Pakkenberg, H., & Fog, R. (1994). Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. CNS Drugs, 2(3), 191-198. https://doi.org/10.2165/00023210-199402030-00003 

41. Srour, M., Lespérance, P., Richer, F., & Chouinard, S. (2008). Psychopharmacology of tic disorders. Journal Canadian Academic Child Adolescent Psychiatry, 17(3), 150-159.

42. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical application (4th ed.). Cambridge University Press.

43. Farmacotherapeutisch Kompas. (n.d.). Geneesmiddelenoverzicht tricyclische antidepressiva. Geraadpleegd op 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva

44. Evans, J., Seri, S., & Cavanna, A. E. (2016). The effects of Gilles de la Tourette syndrome and other chronic tic disorders on quality of life across the lifespan: A systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, 25(9), 939–948. https://doi.org/10.1007/s00787-016-0823-8

45. Jalenques, I., Galland, F., Malet, L., Morand, D., Legrand, G., Auclair, C., Hartmann, A., Derost, P., & Durif, F. (2012). Quality of life in adults with Gilles de la Tourette Syndrome. BMC Psychiatry, 12, 109. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-109

46. Romano, A., Cundari, G., Bruni, O., & Cardona, F. (2004). Tic disorders and arousal dysfunction: Clinical evaluation of 49 children and adolescents. Minerva pediatrica, 56(3), 327–334.

47. Piedad, J. C., & Cavanna, A. E. (2016). Depression in Tourette syndrome: A controlled and comparison study. Journal of the Neurological Sciences, 364, 128–132. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.03.030

48. Bond, L., Carlin, J. B., Thomas, L., Rubin, K., & Patton, G. (2001). Does bullying cause emotional problems? A prospective study of young teenagers. BMJ (Clinical research ed.), 323(7311), 480–484. https://doi.org/10.1136/bmj.323.7311.480

49. Coffey, B. J., Biederman, J., Geller, D. A., Spencer, T. J., Kim, G. S., Bellordre, C. A., Frazier, J. A., Cradock, K., & Magovcevic, M. (2000). Distinguishing illness severity from tic severity in children and adolescents with Tourette's disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(5), 556–561. https://doi.org/10.1097/00004583-200005000-00008

50. Robertson, M. M., Eapen, V., & van de Wetering, B. J. (1995). Suicide in Gilles de la Tourette's syndrome: Report of two cases. The Journal of Clinical Psychiatry, 56(8), 378.

51. Robertson, M. M., Trimble, M. R., & Lees, A. J. (1988). The psychopathology of the Gilles de la Tourette syndrome. A phenomenological analysis. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 152, 383–390. https://doi.org/10.1192/bjp.152.3.383

52. Montgomery, M. A., Clayton, P. J., & Friedhoff, A. J. (1982). Psychiatric illness in Tourette syndrome patients and first-degree relatives. Advances in Neurology, 35, 335–339.

53. Robertson M. M. (2006). Attention deficit hyperactivity disorder, tics and Tourette's syndrome: The relationship and treatment implications. A commentary. European child & adolescent psychiatry, 15(1), 1–11. https://doi.org/10.1007/s00787-006-0505-z

54. Robertson, M. M. (2003). Heterogeneous psychopathology of Tourette syndrome. In Mental and behavioral dysfunction in movement disorders (pp. 443-466). Humana Press.

55. Robertson, M. M., & Orth, M. (2006). Behavioral and affective disorders in Tourette syndrome. Advances in Neurology, 99, 39–60.

56. Voeller, K. K. (2004). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Child Neurology, 19(10), 798-814.

57. Kulisevsky, J., Litvan, I., Berthier, M. L., Pascual‐Sedano, B., Paulsen, J. S., & Cummings, J. L. (2001). Neuropsychiatric assessment of Gilles de la Tourette patients: Comparative study with other hyperkinetic and hypokinetic movement disorders. Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society, 16(6), 1098-1104. https://doi.org/10.1002/mds.1225

58. Lavidor, M., Weller, A., & Babkoff, H. (2002). Multidimensional fatigue, somatic symptoms and depression. British Journal of Health Psychology, 7(1), 67-75. https://doi.org/10.1348/135910702169367

59. Rogers, D. C., Dittner, A. J., Rimes, K. A., & Chalder, T. (2017). Fatigue in an adult attention deficit hyperactivity disorder population: A trans‐diagnostic approach. British Journal of Clinical Psychology, 56(1), 33-52. https://doi.org/10.1111/bjc.12119

60. Robertson, M. M., Channon, S., Baker, J., & Flynn, D. (1993). The psychopathology of Gilles de la Tourette's syndrome. A controlled study. The British journal of psychiatry: The Journal of Mental Science, 162, 114–117. https://doi.org/10.1192/bjp.162.1.114

61. Coffey, B. J., Biederman, J., Smoller, J. W., Geller, D. A., Sarin, P., Schwartz, S., & Kim, G. S. (2000). Anxiety disorders and tic severity in juveniles with Tourette's disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(5), 562-568. https://doi.org/10.1097/00004583-200005000-00009

62. Cohen, D. J., & Leckman, J. F. (1994). Developmental psychopathology and neurobiology of Tourette's syndrome. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 33(1), 2-15. https://doi.org/10.1097/00004583-199401000-00002

63. Peterson, B., Riddle, M. A., Cohen, D. J., Katz, L. D., Smith, J. C., Hardin, M. T., & Leckman, J. F. (1993). Reduced basal ganglia volumes in Tourette's syndrome using three‐dimensional reconstruction techniques from magnetic resonance images. Neurology, 43(5), 941-941. https://doi.org/10.1212/WNL.43.5.941

64. Riddle, M. A., Leckman, J. F., Anderson, G. M., Ort, S. I., Hardin, M. T., Stevenson, J., & Cohen, D. J. (1988). Plasma MHPG: Within-and across-day stability in children and adults with Tourette's syndrome. Biological psychiatry, 24(4), 391-398. https://doi.org/10.1016/0006-3223(88)90175-8

65. Singer, H. S., Hahn, I. H., Krowiak, E., Nelson, E., & Moran, T. (1990). Tourette's syndrome: A neurochemical analysis of postmortem cortical brain tissue. Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society, 27(4), 443-446. https://doi.org/10.1002/ana.410270415

66. Cavanna, A. E., Robertson, M. M., & Critchley, H. D. (2007). Schizotypal personality traits in Gilles de la Tourette syndrome. Acta Neurologica Scandinavica, 116(6), 385-391. https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2007.00879.x

67. Steyaert, J. (2007, 15 februari). Tourette-plus: Algemene info. Vlaamse Tourette vereniging Gilles de la Tourette. http://www.tourette.be/tsplus/syndroomplus.shtml

68. Sambrani, T., Jakubovski, E., & Müller-Vahl, K. R. (2016). New insights into clinical characteristics of Gilles de la Tourette syndrome: Findings in 1032 patients from a single German center. Frontiers in Neuroscience, 10, 415. https://doi.org/10.3389/fnins.2016.00415

69. Lichter, D. G., & Finnegan, S. G. (2015). Influence of gender on Tourette syndrome beyond adolescence. European Psychiatry, 30(2), 334-340. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2014.07.003

70. Jiménez-Jiménez, F. J., & García-Ruiz, P. J. (2001). Pharmacological options for the treatment of Tourette’s disorder. Drugs, 61(15), 2207-2220.

71. Bruun, R. D. (1982). Dysphoric phenomena associated with haloperidol treatment of Tourette syndrome. Advances in Neurology, 35, 433-436.

72. Bruun, R. D. (1988). Subtle and underrecognized side effects of neuroleptic treatment in children with Tourette's disorder. The American Journal of Psychiatry, 145(5), 621–624. https://doi.org/10.1176/ajp.145.5.621

73. Linet, L. S. (1985). Tourette syndrome, pimozide, and school phobia: The neuroleptic separation anxiety syndrome. The American Journal of Psychiatry, 142(5), 613–615. https://doi.org/10.1176/ajp.142.5.613

74. Hartmann, A., & Worbe, Y. (2013). Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette syndrome. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(6), 1157-1161. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2012.10.014

75. Porta, M., Brambilla, A., Cavanna, A. E., Servello, D., Sassi, M., Rickards, H., & Robertson, M. M. (2009). Thalamic deep brain stimulation for treatment-refractory Tourette syndrome: Two-year outcome. Neurology, 73(17), 1375-1380. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181bd809b

76. Servello, D., Zekaj, E., Saleh, C., Lange, N., & Porta, M. (2016). Deep brain stimulation in Gilles de la Tourette syndrome: What does the future hold? A cohort of 48 patients. Neurosurgery, 78(1), 91-100. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001004

77. Xu, W., Zhang, C., Deeb, W., Patel, B., Wu, Y., Voon, V., Okun, M. S., & Sun, B. (2020). Deep brain stimulation for Tourette’s syndrome. Translational Neurodegeneration, 9(1), 1-19.

78. Schrock, L. E., Mink, J. W., Woods, D. W., Porta, M., Servello, D., Visser-Vandewalle, V., & Okun, M. S. (2015). Tourette Syndrome Association International Deep Brain Stimulation (DBS) Database and Registry Study Group. Tourette syndrome deep brain stimulation: a review and updated recommendations. Mov Disord, 30(4), 448-71.

79. Van Eeden, W. (2018, 6 februari). De ene depressie is de andere niet. [Illustratie]. https://mindblue.nl/blog/onderzoek-de-ene-depressie-is-de-andere-niet

80. Drug Interactions. (2021). Drugs.Com. https://www.drugs.com/interaction/list/?drug_list=1979-0,702-0

81. Comorbiditeit in GTS. (2021). [Illustratie]. Gedragsproblemen in de klas. https://gedragsproblemenindeklas.nl/gedrags-en-ontwikkelingsstoornissen/tourette-syndroom/

82. FLIPHTML5.com. (2015, 12 juli). YGTSS - University of Florida, pages 1 - 9. University of Florida. https://fliphtml5.com/mcff/dzoc/basic

83. Psycholoog.nl. (2017, 3 november). Psycho-educatie - Psycholoog.nl | voorlichting over psychische klachten. https://www.psycholoog.nl/behandelingen/psycho-educatie/

84. Kringelbach, M. L., Jenkinson, N., Owen, S. L., & Aziz, T. Z. (2007). Translational principles of deep brain stimulation. Nature Reviews Neuroscience, 8(8), 623–635. https://doi.org/10.1038/nrn2196

85. GGZ Standaarden. (2018, March 15). Depressieve stoornissen: 7. Individueel zorgplan en behandeling. Geraadpleegd op 2021, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/individueel-zorgplan-en-behandeling  

86. Nani, A., & Cavanna, A.E. (2019). Gilles de la Tourette syndrome: An overview. Archives of Medicine and Health Sciences, 7, 277-283. https://doi.org/10.4103/amhs.amhs_122_19

87. Farmacotherapeutisch Kompas. (n.d.) Geneesmiddelenoverzicht serotonineheropnameremmers, selectief. Geraadpleegd op 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief

88. Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.) Geneesmiddelenoverzicht serotonineheropnameremmers, niet-selectief. Geraadpleegd op 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/zoeken?domein=groepsteksten&alledomeinen_zoekterm=snri

89. Gulisano, M., Barone, R., Mosa, M. R., Milana, M. C., Saia, F., Scerbo, M., & Rizzo, R. (2020). Incidence of Autism Spectrum Disorder in Youths Affected by Gilles de la Tourette Syndrome Based on Data from a Large Single Italian Clinical Cohort. Brain Sciences, 10(11), 812. https://doi.org/10.3390/brainsci10110812