Afbeelding 1. Copyright free van https://www.biospace.com/article/new-technology-could-help-treat-traumatic-brain-injury/

Jaarlijks worden er ongeveer 140.000 mensen in Nederland getroffen door hersenletsel [1]. Onder niet-aangeboren hersenletsel (NAH) verstaan we elke beschadiging of afwijking van de hersenen die na 28 dagen na de geboorte is ontstaan. Hersenletsel kan mensen veranderen en zorgt voor een breuk in de levenslijn van een patiënt [1] Dit zal besproken worden in deel 1 van deze WIKI. 10 tot 40% van de patiënten met NAH krijgt last van agitatie en hier wordt over uitgeweid in deel 2 [2]. Bij agitatie is de patiënt in een staat van rusteloosheid. Daaronder vallen prikkelbaarheid, motorische onrust en agressie [3]. In deze staat kan de persoonlijkheid van de patiënt dan ook sterk afwijken van normaal en dit kan het leven van de patiënt, maar ook van zijn of haar naasten, behoorlijk veranderen [1]. In deze WIKI zal het gaan over agitatie bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel, de mechanismen hiervan en mogelijke behandelingsopties. Dit laatste is terug te lezen in deel 3, samen met een discussie over de farmacologische behandeling van agitatie bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel.

Disclaimer

Deze pagina is tot stand gekomen in opdracht voor de master Medische Psychologie aan de Universiteit van Tilburg. Deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor patiënten, professionals en andere belangstellenden. De pagina wordt niet meer geüpdatet na mei 2021. Aan deze tekst kunnen geen rechten ontleend worden.

Inhoudsopgave

Niet-aangeboren hersenletsel (NAH)

Er bestaan twee vormen van hersenletsel: aangeboren hersenletsel, wat wil zeggen dat het letsel bij de geboorte al aanwezig is of binnen 28 dagen na de geboorte optreedt, en niet-aangeboren hersenletsel (NAH), waarbij het letsel opgelopen wordt in de rest van het leven. NAH kan op elke leeftijd ontstaan en zorgen voor beperkingen in het verdere leven. Als dit het geval is, spreken we van een chronische aandoening en wordt NAH gezien als een chronische ziekte [4].

NAH kan veroorzaakt worden door een impact zowel van binnenin het lichaam als van buitenaf. Als het letsel wordt veroorzaakt door impact van buitenaf noem je dit traumatisch. Voorbeelden hiervan zijn een verkeersongeval, een hersenschudding of -kneuzing en alcohol- of drugsgebruik [4]. Als het letsel wordt veroorzaakt door een bron vanuit het lichaam, dan spreken we van niet-traumatisch hersenletsel. Hieronder vallen onder andere een tumor in de hersenen, vergiftiging of een cerebraal vasculair accident (CVA) [5]. Een CVA kun je opdelen in een hersenbloeding, herseninfarct en aneurysma. NAH kan niet alleen het leven van de patiënt beïnvloeden, maar ook de persoonlijkheid, emoties en gedrag van een patiënt kunnen veranderen door schade aan de hersenen [6]

1.1 Epidemiologie     

Precieze aantallen van nieuwe NAH-patiënten per jaar zijn er niet, aangezien NAH op vele manieren opgelopen kan worden en verschillende gradaties kent. Wel zijn er schattingen gemaakt, gebaseerd op verschillende diagnose categorieën. Uit de factsheet van Zadoks (2015) blijkt dat er naar schatting jaarlijks in Nederland 130.000 nieuwe patiënten met NAH bij komen: 10.000 van deze patiënten overleven dit letsel niet, een deel geneest volledig en een deel houdt blijvend letsel over als gevolg [7].                      

In totaal houden er per jaar ongeveer 40.000 patiënten blijvende beperkingen over aan NAH. Naar schattingen zijn er op dit moment in totaal 650.000 patiënten in Nederland met blijvende beperkingen door niet-aangeboren hersenletsel [7].

1.2 Prognose  

Als iemand NAH oploopt en dit overleeft, zijn er twee mogelijke gevolgen: óf de patiënt herstelt volledig óf de patiënt ondervindt blijvende beperkingen  [7]. Een van de factoren die hier een rol bij speelt is de ernst van het letsel. Om de ernst van NAH te bepalen wordt er, wanneer de patiënt in coma ligt, gebruik gemaakt van de Glasgow Coma Scale [8]. Aan de hand van dit puntensysteem kan het bewustzijn van de patiënt beoordeeld worden. Daarnaast wordt er gekeken naar de duur van het bewustzijnsverlies en de lengte van de posttraumatische amnesie (de periode van verwarring na het letsel). Echter, niet alleen de ernst van het letsel bepaalt de prognose. Ook het gezin, het herstel en het functioneren voorafgaand aan het letsel hebben invloed op de prognose. Over het algemeen geldt: hoe jonger het letsel is opgedaan, hoe slechter de prognose is. Ook de locatie van het letsel speelt een grote rol. Hoe specifieker de locatie van het letsel is, des te kleiner zijn de gevolgen. Er zijn dus veel factoren die invloed hebben op de prognose en het herstel, maar geen van deze factoren is de allesbepalende factor. De prognose verschilt dus van patiënt tot patiënt [9].

1.3 Gevolgen van NAH

Als gevolg van NAH kunnen er veel verschillende lichamelijke problemen optreden, zoals hoofdpijn, vermoeidheid en verminderde werking van de zintuigen. Veel gevolgen van NAH zijn vooral op cognitief niveau te vinden. Daarbij wordt ook vaak verslechtering gezien op gebied van taal, geheugen, informatieverwerking, motoriek en aandacht. Een achterstand op deze gebieden kan gevolgen hebben voor het functionele en psychosociale herstel op de lange termijn [10]. Voorbeelden van beperkingen in de basis cognitieve functies zijn selectieve en langdurige aandachtsproblemen.  Daarnaast worden ook de complexe cognitieve functies beperkt, waaronder executieve functies, sociale intelligentie en motivatie. De patiënt kan ook beperkingen ervaren op motorisch vlak. Dit uit zich meestal in (gedeeltelijke) verlamming van verschillende lichaamsdelen. Door het letsel kan persoonlijkheid erg veranderen en kan er een aanzienlijke verandering optreden in emoties. Voorbeelden hiervan zijn depressies, irritatie en moeite met communiceren [11]. Er worden ook vaak beperkingen gevonden op andere sociale vlakken, naast de communicatieve vaardigheden, wat kan uitmonden in gedragsproblemen. Deze problemen kunnen vaak het functioneren van een familie verstoren, vooral omdat de patiënt zich vaak niet bewust is van de veranderingen in zijn gedrag. De grote veranderingen in gedrag door het hersenletsel kunnen daarnaast de kans op een psychiatrische stoornis vergroten [12].

1.4 Medicatie bij NAH

Voordat de behandeling van NAH patiënten wordt gestart, is het belangrijk om de complexiteit van het herstelproces in acht te nemen. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, zoals andere gezondheidsproblemen, de ernst van het letsel en omgevingsfactoren [10]. Medicatie wordt voornamelijk ingezet als behandeling voor de cognitieve dysfunctie ten gevolgen van NAH. De voorgeschreven medicatie wordt vaak gebaseerd op een overeenkomst van klachten met andere aandoeningen. Zo werkt bij ADHD psychostimulantia (medicatie met een invloed op het centraal zenuwstelsel) tegen de aandachtsproblemen. Psychostimulantia zou iemand met NAH ook kunnen helpen op datzelfde gebied. 

Er zijn verschillende psychostimulantia die worden voorgeschreven aan mensen met NAH zoals, Methylphenidate, Dextroamphetamine, Amantadine, Bromocriptine en Levodopa/carbidopa. Zo wordt voornamelijk Methylphenidate al vroeg in het herstel voorgeschreven om de aandacht en algemeen functioneel herstel te verbeteren [13]. 

Naast psychostimulantia worden ook vaak tricyclische-antidepressiva (TCA) gegeven voor het cognitieve herstel. CDP-choline is een voorbeeld van een TCA die de afgifte van acetylcholine (ACh) verhoogt in de hippocampus en de neocortex, waardoor het op deze manier de verslechterde cognitieve functies kan verbeteren [14]. Een tricyclische-antidepressiva die alleen wordt gegeven als de psychostimulantia geen effect hebben is protriptyline [13]. Tabel 1 laat de medicatie zien die wordt toegepast bij NAH en de bijwerkingen die hierbij horen. 

Tabel 1: Overzicht van voorgeschreven medicatie en bijwerkingen

2 Agitatie 

Agitatie is onbedoeld gedrag, waarbij de patiënt zich in een staat van rusteloosheid bevindt. De patiënt is vaak aangezet, opgewonden, gespannen, prikkelbaar of verward. Geagiteerd gedrag wordt in de literatuur vaak in kaart gebracht met het (observatie)meetinstrument Agitated Behaviour Scale (ABS) [15]. De oorzaak van agitatie kan zowel psychisch als medisch, oftewel lichamelijk, zijn, maar agitatie kan ook op zichzelf staan. Onder psychische oorzaken vallen depressies, bipolaire stoornissen, posttraumatische stressstoornis, schizofrenie en dementie. Bij medische aandoeningen moet je denken aan AIDS, nieraandoeningen, foetale alcohol syndroom (FAS) en (niet-) aangeboren hersenletsel. Ook stress, burn-out, verdriet en ziekten kunnen agitatie uitlokken [16].

Agitatie kan worden onderverdeeld in drie vormen; motorische agitatie, verbale agitatie en vocale agitatie. Bij motorische agitatie heeft de patiënt last van het niet stil kunnen zitten, op tafel tikken, rammelen aan de deuren en dingen overhoop halen. Voorbeelden van verbale agitatie zijn continue praten en mompelen. Bij vocale agitatie moet men denken aan jammeren, schreeuwen, roepen, zingen en harde geluiden maken [17].

2.1 Interactie niet-aangeboren hersenletsel en agitatie 

Een veelvoorkomende klacht na NAH zijn gedragsproblemen. NAH patiënten kunnen zowel positieve veranderingen in gedrag (gedragingen die erbij komen, zoals agitatie), als negatieve veranderingen in gedrag (gedragingen die verminderen, zoals apathie) laten zien [18]. Vooral agitatie wordt gezien als klinisch significant probleem in patiënten die herstellen van ernstig NAH [19]. In het stadium van acute verwarring, posttraumatisch geheugenverlies en bij gebrek aan oriëntatie komen met name desoriëntatie en agitatie veel voor [20]. Agitatie kan dus een tijdelijke fase zijn op de weg naar herstel. Echter, wanneer dit gedrag na drie maanden nog aanwezig is, wordt dit geassocieerd met een slechtere lange termijn uitkomst. Dit probleemgedrag wordt gezien als een reactie op de omgeving van de patiënt en een analyse van triggers en consequenties van het gedrag is noodzakelijk om het gedrag te begrijpen [21]. Agitatie is nauw verwant, en kan voorafgaan, aan agressie. Agressie is zeer belastend voor zorgverleners en heeft een negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven voor de patiënt met NAH [22].

2.2 Prevalentie 

De prevalentie van agitatie na NAH varieert van 11 tot 70% [23]. Deze variantie kan verklaard worden door het gebruik van verschillende meetmethoden. Agitatie lijkt vaker voor te komen bij ernstig hersenletsel, letsel aan bepaalde hersengebieden en stoornissen van neurotransmitters [19]. Daarnaast lijken een lagere cognitieve functie, infectie en verstoorde slaap voorspellers te zijn voor het ontstaan van agitatie. Een mogelijke verklaring wordt gegeven door Bogner en collega's [24], die stellen dat er bij infectie (in combinatie met lager cognitief functioneren) wellicht meer ongemak en verwarring ontstaat bij de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat in 27% van de patiënten geagiteerd gedrag aanhield na posttraumatisch geheugenverlies [25].

2.3 Prognose  

De prognose van patiënten met NAH is afhankelijk van de aard en de ernst van het letsel [26]. Agitatie bij NAH patiënten wordt geassocieerd met verminderde betrokkenheid en deelname aan therapie, moeite met het bereiken van functionele doelen en langere opname bij de revalidatie in het algemeen. Dit probleemgedrag kan dus een belemmerende factor zijn voor revalidatie na NAH [27]. Agitatie kan in deze patiëntengroep als stressvol ervaren worden door de patiënt, familie en verzorgenden [24]. Zoals genoemd kan agitatie leiden tot agressie en dit laatste komt vaker voor bij poliklinische patiënten dan bij klinische patiënten. Een mogelijke verklaring is dat in de thuisomgeving meer prikkels zijn (denk aan het gezin en aan de supermarkt) en patiënten hier moeilijker kunnen compenseren, waardoor er een grotere kans is op overvraging en/of overbelasting bij poliklinische patiënten [22]. Geagiteerd gedrag lijkt dus een negatief effect te hebben op de prognose van patiënten met NAH en het verloop van de zorg. 

2.4 Medicatie bij agitatie

Farmacologische behandeling wordt vaak toegepast bij mensen die te maken hebben met agitatie na NAH. Verschillende medicatie blijkt een effectieve werking te hebben op de symptomen. Consensus over welk middel het beste effect heeft, is tot op heden nog niet bereikt. Er worden veel nadelen gezien bij het voorschrijven van medicatie voor deze patiëntgroep. Veel van de medicatie wordt gebruikt om te kalmeren, wat kan aanzetten tot verwarring. Dit zou zelfs kunnen leiden tot een verhoging van de agitatie. Een veelvoorkomende bijwerking is acathisie (bewegingsonrust), wat ook weer leidt tot een verhoging van de agitatie [28]. Tabel 2 geeft een overzicht van de medicatie die wordt voorgeschreven met hun potentiële bijwerkingen. 

  Tabel 2. Medicatie bij agitatie en mogelijke bijwerkingen

Anticonvulsanten 

Anticonvulsanten worden ingezet voor het verminderen van agitatie en blijken een effectieve werking te hebben. Anticonvulsanten zorgen voor een remmende werking op onderdelen van het centraal zenuwstelsel (CNS). Ook wordt glutamaat, een activerende neurotransmitter, geremd. De medicijnen die worden gebruikt, zijn carbamazepine, divalproex en lamotrigine [29]. 

Antidepressiva 
Amitriptyline is een tricyclisch antidepressivum en leidt tot een afname in agitatie in patiënten met ernstige NAH. Dit medicijn remt de heropname van neurotransmitters serotonine en noradrenaline in het brein, die een rol spelen bij gemoedstoestanden en affect. Hierdoor voelt men zich minder angstig en somber, meldt de website van Ziekenhuis [30][29].  Mogelijk zorgt het dopaminerge medicijn amantadine voor een afname in agitatie [29]. Ook amantadine zorgt voor een verminderde heropname van dopamine, volgens het Farmacologisch kompas [31].                      

Antipsychotica
Antipsychotica kunnen ook worden toegepast bij patiënten met agitatie na een NAH. Hierbij zijn er twee effectieve typische middelen, namelijk droperidol en methotrimeprazine. Daarnaast zijn er nog drie atypische antipsychotica: lithium carbonate, quetiapine en ziprasidone [29]. Zowel typische als atypische antipsychotica hebben invloed op de receptoren van dopamine en hinderen binding van dopamine aan de receptoren, maar ook blokkeren ze serotonine en adrenerge receptoren. Dit alles speelt een rol bij emotie regulatie [29]. 

Bètablokkers
Pindolol en propranolol zijn niet-selectieve bètablokkers en worden toegepast bij agitatie. Pindolol blijkt te zorgen voor een minder aantal perioden van klachten, waarbij propranolol leidt tot verminderde intensiteit van de klachten [29]. Door het blokkeren van receptoren, reageren de cellen minder goed op prikkels door adrenaline [32]. 
Propranolol is een medicijn dat wordt ingezet om agitatie bij patiënten met ernstig NAH te verminderen. Het leidt tot een verminderde hoeveelheid intense periodes, waarin men last heeft van agitatie. Toch doet het niets voor de hoeveelheid periodes

waarin dit wordt ervaren. Valproic-inname leidt tot een vermindering van ABS-score, gerapporteerd door familieleden na acht weken [33].

Interactie van medicatie

Mensen die de diagnose NAH hebben gekregen, gaan meestal niet gelijk een farmacologisch traject in. Er kan namelijk ook een psychologisch traject worden gestart, waarbij er met gedragstherapeutische behandelingen wordt gewerkt aan bepaalde verbeterpunten. Als er uiteindelijk toch wordt gekozen voor het toedienen van medicatie om cognitieve klachten te verhelpen, dan wordt het afgeraden om psychostimulantia gelijktijdig te slikken met MAO-remmers. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis, een sterk verhoogde bloeddruk met schadelijke gevolgen [34]. Verder zijn psychostimulantia ook gecontra-indiceerd met het gelijktijdig gebruik van antidepressiva. Dit kan namelijk leiden tot een versterkte werking van dit medicijn op het hart- en vaatsysteem [34].

3 Niet aangeboren hersenletsel en agitatie

3.1 Risicofactoren

Geagiteerd gedrag bij NAH wordt vaker gezien bij jongeren. Daarnaast komt het even vaak voor bij mannen als vrouwen. Agitatie na traumatisch hersenletsel hangt samen met het psychosociaal functioneren van voor het letsel, zoals middelenmisbruik, verminderde impulscontrole, verstoringen in de familie en een lage sociaal-economische status [35]. Ook medische componenten hebben invloed op de agitatie. Pijn, verstopping van de darmen, huidirritatie, het vasthouden van urine, infectie en andere veelvoorkomende complicaties kunnen het geagiteerde gedrag van een patiënt verergeren, met name verbaal agressief gedrag. Op het moment dat NAH samengaat met problemen op cognitief of communicatief vlak, kan het voor de patiënt problematisch zijn om te praten over de medische en individuele behoeften [35].  Problemen met slapen en omgevingscomponenten spelen ook een rol bij het ontstaan van agitatie. Vijftig procent van de mensen met NAH heeft een stoornis van slaap, denk aan insomnia, hypersomnie of slaapapneu. Verder leiden geluiden, tekort aan structuur, cognitieve uitputting en het contact met andere personen tot een toename van de agitatie [35]. 

Agitatie komt relatief vaak voor bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel en heeft verschillende invloeden op het herstel van deze patiënten. Geagiteerde patiënten hebben een kleinere kans om deel te nemen aan revalidatie. Daarnaast zorgt het voor een stressvolle relatie tussen de patiënt en hun verzorgers. Een langdurige fase van agitatie kan leiden tot een verminderde functionele zelfstandigheid, langduriger ziekenhuisverblijf, moeite met of tegenhouden van een terugkeer naar werk en veranderingen en verstoringen van relaties [36]. 

3.2 Mechanisme van agitatie bij NAH

Tot op heden is er geen duidelijk mechanisme gevonden voor de agitatie bij patiënten met NAH. Mogelijk is het een combinatie tussen beschadiging van hersenweefsel, disbalans in neurotransmitters en omgevingsfactoren die leiden tot het ontstaan van dit gedrag. zie afbeelding 3.