Welkom!

Op deze wikipagina kunt u informatie vinden over reumatoïde artritis (RA) en seksualiteit. RA is een van de ziekten die onder de noemer 'reuma' valt. RA wordt gekenmerkt door ontstekingen in de gewrichten, wat leidt tot gewrichtspijn (1). Deze pijn heeft naast lichamelijke gevolgen ook psychische gevolgen. De kwaliteit van leven wordt lager (6); patiënten kunnen niet meer doen wat ze eerst konden en moeten inleveren op wat ze nu zouden willen doen. Eén van de negatieve gevolgen is problemen met seksualiteit (43). Op deze pagina vindt u allereerst informatie over RA en de behandeling daarvan, vervolgens informatie over algemene psychische problemen als gevolg van reumatoïde artritis en als laatste leest u hoe RA en seksuele problemen met elkaar in verband staan en welke behandelingen er mogelijk zijn. De informatie in deze WIKI is bedoeld voor zowel hulpverleners, als patiënten, als geïnteresseerden.

 

 

1. De somatische aandoening 1.1 Algemeen  1.2 Symptomen reumatoïde artritis 1.3 Etiologie en epidemiologie 1.3.1 Etiologie 1.3.2 Epidemiologie 1.4 Prognose 1.5 Medicamenteuze behandeling  2. Seksuele problemen bij reumatoïde artritis 2.1 Seksuele problemen 2.1.1 Etiologie en prevalentie seksuele problemen 2.1.2 Seksuele disfunctie bij mannen 2.1.3 Seksuele disfunctie bij vrouwen 2.1.4 Seksuele problemen bij RA 2.1.5 Behandeling van seksuele problemen 3. RA en seksuele problemen  3.1 Biologische aspecten 3.1.1 Onderliggende mechanismen 3.1.2 Medicatie 3.1.3. Vruchtbaarheid 3.2 Psychologische aspecten 3.2.1 Effect van psychologische problemen op seksualiteit 3.2.2 Effect van seksuele problemen op psychologische factoren 3.2.3 Copingstrategieën 3.3 Sociale aspecten  3.4 Integratie biopsychosociaal model  4. Interventies voor seksuele problemen bij RA  4.1 Farmacologische interventies 4.2 Psychosociale interventies  4.2.1 Informatievoorziening 4.2.2 Cognitief 4.2.3 Relationeel   5. Conclusie  6. Referentielijst

 

 

 

 

1. De somatische aandoening

 

1.1 Algemeen 

In dit eerste gedeelte wordt de aandoening RA beschreven en uitgelegd: wat houdt deze ziekte precies in, hoe is deze ziekte ontstaan en wat is het verloop van de ziekte? 

 

RA is een chronische gewrichtsaandoening, en veroorzaakt diverse gewrichtsontstekingen en pijn in de gewrichten (1). Het is een progressieve ziekte, dit houdt in dat er sprake is van een chronische ziekte die alleen maar ernstiger wordt. Het beloop hiervan varieert, het kan heel langzaam maar ook heel snel gaan (2). RA wordt gekenmerkt door een ontsteking van het synovium. Dit is het slijmvlies wat de gewrichtsholten bekleedt en wordt ook wel het synoviale membraan genoemd. Het synovium is het weefsel rond een gewricht dat een vloeistof produceert zodat de gewrichten soepel kunnen bewegen. Doordat het slijmvlies is gaan ontsteken gaan mogelijk ook structuren eromheen ontsteken zoals de slijmbeurzen en pezen. Ontstekingen in deze diverse structuren zorgen voor pijn, zwelling en roodheid (3).

Bij een gezond persoon werkt het immuunsysteem optimaal en pakt het de indringers aan zoals virussen en bacteriën. Bij RA werkt dit ook zo, alleen valt het immuunsysteem niet alleen de indringers, maar ook de lichaamseigen cellen aan. In de volgende alinea wordt uitgelegd hoe het ontstaan van RA verloopt.

 

Bij RA is je eigen afweersysteem ontregeld. Het afweersysteem denkt dat goede cellen vreemde (kwaadaardige cellen) zijn, terwijl dit eigenlijk gewoon je lichaamseigen cellen zijn. Het afweersysteem wil deze cellen ‘kapot’ maken en daarom laat het immuunsysteem bepaalde stoffen vrij (ontstekingseiwitten) waardoor het ontstekingsproces (de inflammatie) in gang wordt gezet in gewrichten, pezen, spieren en/of organen. Je immuunsysteem keert zich tegen je eigen lichaam omdat het de eigen cellen aanvalt (6). Doordat het immuunsysteem de lichaamseigen cellen aanvalt, wordt het slijmvlies (het synovium) aangetast, en dit zorgt weer voor een ontsteking in het slijmvlies waardoor het weefsel dikker wordt en pijnlijk en gevoelig aanvoelt. Het gevolg hiervan is dat het bewegen van een gewricht moeilijker en pijnlijker is. Dit zorgt op den duur voor RA. RA wordt ook wel een auto-immuunziekte genoemd met een progressief beloop (1). 

 

In de afbeelding hieronder is te zien waar het proces van RA in het lichaam ontstaat, zoals hierboven omschreven. Aan de linkerkant ziet u een gezond gewricht en aan de rechterkant een gewricht met slijtage.

 

Figuur 1. Het ontstaan van RA. (Bron 28: Choy, E., 2012)  

 

De RA is voornamelijk te vinden in de handen, knieën en enkels. Dat neemt niet weg dat deze gewrichtsontsteking ook kan zorgen voor problemen in andere delen van het lichaam zoals het hart, de ogen, de bloedsomloop en de longen (1). Er treedt veel comorbiditeit op, dit betekent dat er meerdere ziektes bij komen kijken en er niet alleen sprake is van RA. Een van de ziektes die kunnen ontstaan zijn bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. De ontstekingen die veroorzaakt worden door RA kunnen ook in andere delen van het lichaam ontstaan. Ook kunnen er chronische ziektes ontwikkeld worden zoals diabetes mellitus type 1 en 2 (2, 4).

 

De reden waarom het immuunsysteem lichaamseigen cellen aanvalt, is niet duidelijk bewezen. Wel weet men dat het deels met genetica te maken, maar ook deels met de omgevingsfactoren of een samenspel van beide. Sommige genen worden geactiveerd door een trigger uit de omgeving zoals stress, een virus of een bacterie (1, 2, 4).

 

Wanneer een patiënt aan RA lijdt, ondervindt deze persoon grote beperkingen bij lichamelijke activiteiten. De zelfredzaamheid van de patiënt neemt af en de afhankelijkheid van de patiënt neemt toe. Kwaliteit van leven verslechtert vaak bij deze patiënten doordat ze niet alles meer kunnen doen wat ze voorheen deden of graag zouden willen doen. Ook hebben deze patiënten een minder goede psychische gezondheid, dit wordt in deel 2 en deel 3 van deze WIKI verder uitgelegd (6). Naast deze psychische complicaties, kunnen er ook verscheidene lichamelijke complicaties ontstaan zoals zenuwaandoeningen, botontkalking, carpaal tunnel syndroom en wellicht een peesruptuur (6). RA leidt mogelijk tot onbekwaamheid, niet meer kunnen werken en een verhoogde mortaliteit in deze patiënten (2). Wel is het beloop bij elke patiënt anders en zijn de symptomen ook bij elke patiënt anders. 

 

Patiënten met RA hebben antistoffen die door het lichaam aangemaakt worden en ontstaan wanneer het lichaam de cellen van de gewrichten als lichaamsvreemd erkent. Deze antistoffen zijn de ACPA (‘anticitrullinated peptide antibody’) en zorgen voor nog meer ontstekingsreacties in de slijmvliezen in de gewrichten, omdat het weefsel van de gewrichten als lichaamsvreemd gezien wordt (8).

De auto-antilichamen ontwikkelen zich al voor er symptomen bij de patiënt optreden en het kan wel 1 tot 10 jaar duren voordat er mogelijke klachten komen. Deze fase wordt de ‘pre-RA’ genoemd. Wanneer en hoe een patiënt symptomen krijgt, ligt aan het profiel van het auto-antilichaam. Wanneer RA vroege manifestaties heeft kunnen de klachten variëren van milde artritis tot ernstige poly-articulaire aandoeningen (meerdere gewrichten zijn dan betrokken bij de RA). Het is van belang dat RA goed behandeld wordt zodat er geen structurele schade is. Wanneer RA namelijk niet goed behandeld wordt, gaat het over in een homogene, destructieve ziekte van de gewrichten (8). 

 

Aan de hand van het RA-classificatieschema kan worden bepaald in welke fase van de ziekte een patiënt zit. Naar de volgende factoren wordt gekeken: hoeveel gewrichten er zijn aangetast en gezwollen door de ontstekingen, de mate van ACPA’s en RF (reumafactoren) in het bloed, de duur van de symptomen (>6 weken), en een verhoogd APR (‘acute fase reactant’), zoals een verhoogde CRP-spiegel. Zo kan worden gekeken in welk stadium de patiënt zit en in welke mate de gewrichten zijn aangetast (8). Meer info over deze stadia is te lezen in Tabel 2. 

 

1.2 Symptomen reumatoïde artritis

Het hoofdsymptoom van RA is het hebben van gewrichtsontstekingen in één of meer gewrichten. Dit symptoom zorgt voor veel pijn doordat het gewricht gezwollen, rood en stijf is. Patiënten ervaren verschillende symptomen (1); 

• Gewrichtspijn 
• Gevoeligheid
• Zwelling
• Stijfheid
• Meer dan 1 gewricht is aangetast, waarvan de kleinste gewrichten vaak als eerste worden aangetast (polsen, gewrichten in handen en voeten)
• Dezelfde gewrichten links en rechts van het lichaam aangetast  
• Vermoeidheid
• Mogelijk lichte koorts
• Droge mond

 

Symptomen van RA staan erom bekend dat ze kunnen komen en gaan in de loop van de tijd. Het is geen constante pijn. Er kan ook een uitbarsting van symptomen plaatsvinden, deze kan wel dagen of maanden aanhouden (1).

 

Er kunnen ook klachten ontstaan in andere delen van het lichaam, doordat andere structuren ook worden aangetast zoals het hart en de longen. Deze verschillende symptomen kunnen dus ook duiden op RA. In Tabel 1 vindt u een overzicht van de symptomen bij aantasting van andere delen van het lichaam (12).  

 

Tabel 1. Effecten van RA op verschillende delen van het lichaam

 

Delen van het lichaam	Symptomen door RA
De huid	Knobbeltjes op de huid, deze worden ook wel reumatoïde knobbeltjes genoemd. Deze zitten vooral op de huid, ellebogen, onderarmen, hielen of vingers. Deze kunnen zich ook vormen op de longen of het hart. Ook kan er een ontsteking van de bloedvaten optreden, dit zorgt voor plekjes op de huid die op zweren lijken. In het ergste geval kunnen deze zweren leiden tot zenuwbeschadiging.
De ogen	Er kan een ontsteking van de episclera optreden, dit is een membraan dat het witte van het oog bekleed. Het oog van een patiënt met RA kan dan rood en pijnlijk zijn. Zo is er ook nog scleritis, dit is een ontsteking van het oogwit en dit kan in het ergste geval leiden tot het verlies van het gezichtsvermogen.
Nek	Niet alleen gewrichtspijn in de pols en vingers maar ook in de nek. Dit kan ook duiden op RA.
Hart	Hier kunnen aandoeningen zoals pericarditis ontstaan. Dit is een ontsteking aan het hartzakje (het membraan rond om het hart). Zo kan ook een ontsteking van het hart zelf ontstaan, dit wordt myocarditis genoemd. Zoals al eerder werd benoemd kan RA de kans op hart- en vaatziekten vergroten. Ook kunnen de bloedvaten aangetast worden door RA, en dit zorgt weer voor atherosclerose (toename klontering bloedplaatjes).
Longen	RA kan een ontsteking in de longen veroorzaken: Pleuritis. Hierdoor kan de patiënt moeilijk ademhalen en is dit ook pijnlijk. Verder kunnen er ook pulmonale hypertensie en littekenvorming optreden in de longen.

 

 

1.3 Etiologie en epidemiologie

1.3.1 Etiologie

Er is nog onduidelijkheid over de etiologie van RA. Etiologie gaat over de oorzaken en risicofactoren van een ziekte. Het is wel bewezen dat bepaalde genetische factoren en mogelijke omgevingsinvloeden invloed hebben op het ontwikkelen van RA. Genetica speelt voor ongeveer 50% een rol hierin. RA blijkt vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen. Hierbij kunnen de geslachtshormonen een rol spelen, maar dit moet nog nader onderzocht worden (10). 

 

Mogelijke genen die geassocieerd zijn met RA zijn HLA-DRB1*01 en HLA-DRB1*04. Deze zijn mogelijk verantwoordelijk voor de antigenpresentatie aan T-lymfocyten. Deze zijn voor een groot deel verantwoordelijk voor het ontstaan van RA. Maar ook omgevingsinvloeden zoals roken en virale infecties hebben invloed op het ontstaan van RA.

De volgende risicofactoren voor het ontwikkelen van RA zijn gevonden: (2) 

• Geslacht

• Leeftijd

• Familiegeschiedenis

• Roken

• Voeding 

• Omgevingsinvloeden

• Obesitas

• Lage SES

• Hoog geboortegewicht 

 

Er zijn ook mogelijke beschermende factoren die het ontwikkelen van RA verminderen: 

• Borstvoeding geven, dit zorgt ervoor dat het immuunsysteem beter werkt bij een persoon  

 

1.3.2 Epidemiologie

Vrouwen hebben 2 tot 3 keer zoveel kans op RA als mannen (8). Bij vrouwen begint RA meestal rond de leeftijd van 30 tot en met 60 jaar (1).

 

Prevalentie

Met prevalentie wordt bedoeld hoeveel mensen in de populatie lijden aan reumatoïde artritis. Er zijn bijna 260.000 mensen met RA. Hiervan zijn er 96.800 mannen en 162.600 vrouwen in 2019 vastgesteld met RA (7). 5 op de 1000 mensen in Nederland hebben een reumatische aandoening of hebben deze gehad (8). 

 

Incidentie

Incidentie is het aantal nieuwe gevallen RA. In 2019 waren dit 12.000 nieuwe patiënten met RA. Hiervan waren er 4700 mannen en 7400 vrouwen die als nieuwe patiënt werden vastgesteld (7). 

 

1.4 Prognose

RA verloopt bij elke patiënt anders. Zoals al eerder vermeld is kunnen de klachten komen en gaan door bijvoorbeeld medicijnen of omdat de ontstekingsmechanismen wat afnemen door het eigen afweerproces. 

RA die actief blijft (dus niet afneemt in klachten) zorgt op den duur tot misvorming en standafwijkingen van de handen en de voeten, ook zijn er beperkingen in de knijpkracht van de hand (10). De basis van de schade aan de gewrichten is vooral te wijten aan de eerste jaren na de diagnose, dan is de prognose het slechtste (10). Uiteraard kunnen andere ziektes (comorbiditeiten) die tegelijkertijd opspelen ook het verloop van de ziekte beïnvloeden op een slechte manier (5). 

Bij RA wisselen rustige en actieve periodes elkaar af in het verloop van de ziekte. Patiënten kunnen goede dagen hebben en de andere dag weer een slechte dag. 

Factoren die van invloed zijn op het verloop van RA (6): 

• Langdurige stress → gewrichtsklachten verergeren
• Hormonen → zoals tijdens de menstruatie bij vrouwen of tijdens een zwangerschap
• Comorbiditeiten

Wat ook belangrijk is, is de kans op hart- en vaatziekten. Het is dan dus ook van belang om andere risicofactoren zo veel mogelijk te beperken, zoals roken, hypertensie, diabetes, obesitas etc. (6). 

Reumatoïde artritis heeft verschillende ‘stages’ in het verloop van de ziekte (5,9). Deze verschillende stages zijn omschreven in Tabel 2. 

 

Tabel 2. De verschillende stages van RA met de bijbehorende progressie van de RA

 

Stages	Mate van progressie RA
Stage 1: Early RA	Dit houdt in dat er lichte ontstekingen komen in het synovium. De botten zijn nog niet beschadigd maar de weefsels eromheen worden wel langzaamaan aangetast.
Stage 2: Moderate progressive	In deze periode wordt er steeds meer aangetast en komt de aantasting al aardig in de buurt van de botten. De gewrichten worden stijf en de patiënt kan de gewrichten steeds moeilijker bewegen.
Stage 3: Severe progression	In deze periode kan het ziekteverloop wel ernstig genoemd worden. De botten worden ook aangetast en de patiënt kan de gewrichten steeds moeilijker bewegen. De patiënt heeft pijn, er is sprake van zwelling van het synovium en verlies van beweeglijkheid.
Stage 4: Terminal progression	In deze laatste periode stoppen de ontstekingen, maar de schade blijft doorgaan, alles wordt steeds meer aangetast, de gewrichten, botten etc. De spieren worden ook zwak en in deze fase wordt er ook aan een operatie gedacht (16).

     

 

RA is nog niet te genezen. De klachten kunnen wel worden opgevangen en verdere beschadiging van de gewrichten kunnen worden voorkomen. Ongeveer 15 tot 20 procent van de patiënten lukt het om helemaal te stoppen met de medicatie doordat de klachten afnemen na 3 tot 5 jaar (10). 

 

1.5 Medicamenteuze behandeling 

De behandeling van reumatoïde artritis is vooral gericht op het tegengaan van het erger worden van de ziekte, de progressie. De patiënt moet een zo goed mogelijk verloop hebben van de ziekte zodat de kwaliteit van leven behouden of verbeterd kan worden. 

Er zijn verschillende medicatie groepen; NSAID’s, DMARD’s, corticosteroïden, JAK-remmers. 

Eerst wordt er gekeken of er iets zonder medicatie gedaan kan worden, een niet-medicamenteus beleid. Dit bestaat uit voorlichting geven over het ontstaan en beloop van RA. Het benadrukken van voldoende lichaamsbeweging. Genoeg therapie met behulp van de fysiotherapeut en de andere risicofactoren aanpakken (11). 

 

In de volgende tabellen wordt een overzicht gegeven van de verschillende medicatie die gegeven wordt bij de behandeling van reumatoïde artritis (11). 

 

Paracetamol

De eerste medicijngroep is een paracetamol, de mogelijke bijwerkingen van dit medicijn zijn omschreven in Tabel 3. Mocht dit medicijn niet werken of niet genoeg werken dan wordt overgegaan op de volgende medicatie groep (11). 

 

Tabel 3. De bijwerkingen van paracetamol

 

Paracetamol (12)

Bijwerkingen Vaak 1-10%: Duizeligheid, zenuwachtigheid, misselijkheid, buikpijn.  Soms 0.1-1%: Slapeloosheid, tremor, paresthesie, hoofdpijn, tinnitus, ritmestoornissen, versnelde hartslag, diarree, braken, droge mond en vermoeidheid.

 

 

NSAID

De tweede medicijngroep: NSAID (11). Dit zijn ontstekingsremmende pijnstillers. Het hangt van de patiënt af hoeveel er van het medicijn nodig is en welke soort NSAID gekozen moet worden. De NSAID'S remmen de productie van prostaglandinen. Dit zijn stoffen die de fysiologische processen reguleren van ontstekingen (11). Deze pijnstillers zorgen er dus voor dat de ontstekingen geremd worden en je minder pijn ervaart. 

Op basis van de patiënt karakteristieken wordt een van de middelen gekozen uit Tabel 4. 

 

 Tabel 4. De bijwerkingen van de NSAID: Naproxen, Diclofenac, en Ibuprofen.

 

Medicijnen	Veel voorkomende bijwerkingen (1-10%)	Minder voorkomende bijwerkingen (0.1-1%)
Naproxen (13)	Zuurbranden, misselijkheid, maagpijn, obstipatie, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid.  Allergische huidreacties, perifeer oedeem, en dyspneu.	Dyspepsie, dorst, diarree, braken, bloedverlies uit maag-darmkanaal.  Blauwe plekken, transpiratie, hartkloppingen, rillingen, en wazig zien.
Diclofenac (14)	Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, buikkrampen, huiduitslag, anorexie.	> Vooral bij hoge dosering.  Palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct.
Ibuprofen (15)	Diarree, dyspepsie.	Allergische reacties, anafylactische reacties, gezichtsoedeem, zwelling van de tong, tachycardie, hypotensie.  Mondzweer, geelzucht, rinitis, gehoorverlies, prikkelbaarheid.

 

 

csDMARD

Bij de derde medicijngroep (tweedelijnszorg) gaat de medicatie in op de systematische monitoring van de activiteit van de RA, csDMARD: Dit zijn de klassieke reuma medicatie (11) (nader toegelicht in Tabel 5.). Deze onderdrukken je immuunsysteem en daarmee de afweerreactie. Deze medicatie zorgt er dus in feite voor dat het immuunsysteem even niet zorgt voor ontstekingsmechanismen die het synovium aanvallen en waardoor de gewrichten dus aangetast worden. De eiwitten of stoffen die normaal zorgen voor ontstekingen worden nu geremd zodat er dus geen ontstekingen plaatsvinden (11). 

 

Tabel 5. De bijwerkingen van csDMARD: Methotrexaat en Sulfasalazine/Leflunomide

 

Medicijnen	Veel voorkomende bijwerken (1-10% of > 10%)	Minder voorkomende bijwerkingen (0.1-1%)
Methotrexaat (1e keuze);  Te combineren met prednison als glucocorticoïd (16)	>10%: ontstekingen en zweren in de slijmvliezen van mond en keel, dyspepsie, verlies van eetlust, buikpijn, misselijkheid en braken.  1-10%: diarree, jeuk, hoofdpijn, moeheid, slaperigheid, pneumonie, diarree, erytheem.	Allergische reacties, anafylactische shock, verslechterde wondheling, herpes zoster, vasculitis, verwardheid, depressie, longfibrose.  Zie voor uitbreiding van de bijwerkingen: Farmacotherapeutisch kompas (18).
Leflunomide of sulfasalazine (2e keuze).  Te combineren met prednison als glucocorticoïd. (17)	Maag-darmstoornissen, diarree, misselijkheid, braken, aandoeningen van mondslijmvlies, hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie, asthenie, paresthesie, haaruitval, eczeem, droge huid, milde allergische reacties, huiduitslag.	Anemie, mild thrombocytopenia, hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypofosfatemie. Smaakstoornissen, angst, urticaria, pees ruptuur.

     

 

bDMARD

Een vierde medicijngroep is die van de bDMARD: Deze is een groep wordt ook wel de biologische reuma medicatie genoemd (11). Als de csDMARD’s niet werken dan komt deze groep medicijnen aan de beurt, dit is ook vaak als er veel bijwerkingen van de csDMARD’s zijn, een overzicht hiervan is te lezen in Tabel 6.

 Er is een verschil tussen de bDMARD en de csDMARD medicijnen. De klassieke zijn niet gemaakt van stoffen afkomstig uit een levend organisme, en de bDMARD juist wel, vandaar de naam biologisch. Deze medicijnen nog vrij nieuw (11).     

 

 

Tabel 6. De bijwerkingen van bDMARD: Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infiximab, en Adalimumab

 

Medicijnen	Veel voorkomende bijwerken (1-10%)	Minder voorkomende bijwerkingen (0.1-1%)
Certolizumab pegol (18)	Bacteriële en virale infecties, eosinofiele afwijkingen, leukopenie, misselijkheid, hoofdpijn, sensorische afwijkingen, hypertensie, hepatitis, huiduitslag, koorts, pijn, jeuk.	Mogelijk fatale sepsis, tuberculose, schimmelinfecties, trombocytose, anafylactische shock, angst, stemmingsstoornis, perifere neuropathie, duizeligheid, tremor, bloedingen.
Etanercept (19)	>10%: infecties, huidinfectie, hoofdpijn, cystitis. Duurt gemiddeld 3 tot 5 dagen.  1-10%: allergische reacties, auto-antilichaamvorming, jeuk, uitslag en koorts.	Vormen van niet-melanome huidkanker, psoriasis, congestief hartfalen, ernstige infecties, darmaandoeningen, anemie, leukopenie.
Golimumab (20)	>10%: infecties van de bovenste luchtwegen.  1-10%: hypertensie, bacteriële of virale infecties. Bronchitis, sinusitis, oppervlakkige schimmelinfecties, abces, allergische reacties, huiduitslag. Paresthesie, dyspepsie, maag- en buikpijn.	Aritmie, ischemische coronaire aandoeningen, diepveneuze en aortische trombose, blozen, interstitiële longziekte, sepsis, septische shock. Slapeloosheid, evenwichtsstoornis, gastritis, obstipatie, menstruatiestoornissen.
Infiximab (21)	Virale infecties, abdominale pijn, koorts, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, tachycardie, dyspneu, huiduitslag, jeuk, psoriasis, vermoeidheid.	Anafylactische reacties, hypertensie, hypotensie, bradycardie, aritmie, pleuritis, abcessen, schimmelinfecties, huidaandoeningen, urineweginfecties.
Adalimumab (22)	> 10%: luchtweginfecties, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, spierpijn, verhoogde lipiden.  1-10%: systemische infecties, huid-en onderhuid infecties. Oorontstekingen, orale infecties, genitale infecties, urineweginfecties.	Neurologische infecties, ooginfectie, bacteriële infectie. Dubbel zien, doofheid, oorsuizen, aritmieën, CVA, tremor, neuropathie.  Slikklachten, zwelling van het gezicht.  Nachtzweten, erectiestoornis.

 

 

JAK-remmers (tsDMARD)

Een volgende vijfde medicijngroep is die van de JAK-remmers (tsDMARD) (janus kinase remmers). JAK-remmers zorgen ervoor dat er minder cytokines worden aangemaakt. Cytokines zijn betrokken bij het immuunsysteem en de ontstekingsmechanismen die daarbij bij horen (11). In Tabel 7. worden de bewerkingen van deze medicijngroep beschreven. 

 

Tabel 7. De bijwerkingen van de JAK-remmers: Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib, en Upadacitinib

 

Medicijnen	Veel voorkomende bijwerken (1-10%)	Minder voorkomende bijwerkingen (0.1-1%)
Baricitinib (23)	Hypercholesterolemie, bovenste luchtweginfecties, herpes zoster, urineweginfecties, pneumonie, hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn, trombocytose en een verhoogd creatinekinase.	Opzwellen van het gezicht, longembolie, diepe veneuze trombose.
Filgotinib (24)	Urineweginfectie, bovenste luchtweginfectie, duizeligheid, misselijkheid	Herpes zoster, pneumonie, neutropenie, hypercholesterolemie, verhoogd creatine kinase.
Tofacitinib (25)	Pneumonie, griep, herpes zoster, urineweginfectie, bronchitis, anemie, hoofdpijn, hypertensie, hoesten, buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, huiduitslag, perifeer oedeem, koorts, vermoeidheid, stijging creatinekinase.	Tuberculose, cellulitis, virale infectie, niet-melanome huidkanker, leukopenie, paresthesie, slapeloosheid, dehydratie, hyperlipidemie, gewichtstoename.
Upadacitinib (26)	Bronchitis, herpes zoster, neutropenie, hypercholesterolemie, misselijkheid, acne, koorts, gewichtstoename.	Pneumonie, orale candidiase, hypertriglyceridemie.

 

 

Corticosteroïden

Als laatste zijn er de corticosteroïden. Hieronder valt Prednison. Prednison wordt vaak in combinatie met bovenstaande medicijnen genomen. Het hoort bij het ‘opstartproces’. Prednison kan overwogen worden als onderhoudstherapie maar wel in een lage dosis en niet voor een super lange tijd (11). Dit omdat wanneer een patiënt voor langere tijd Prednison gebruikt heeft, de ontwenningsverschijnselen veel heftiger zullen zijn na verloop van tijd, en er kans is op hoofdpijn, braken, diarree. Een nadere beschrijving van de bijwerkingen wordt gegeven in Tabel 8. 

 

 Tabel 8. De bijwerkingen van Prednison, een corticosteroïden

 

Medicijn	Bijwerkingen
Prednison (oraal) (27)	Moeilijkheden met het bewegingsapparaat, zoals atrofie van de spieren, osteoporose etc.  Problemen met het maag-darmstelsel. Problemen met de huid, de bloedvaten, en neurologische effecten.  Endocriene effecten zoals menstruatiestoornis of een erectiestoornis.  Moeilijkheden met het oog, psychische reacties, stofwisseling zoals gewichtstoename en eiwitafbraak.

 

 

2. Seksuele problemen bij reumatoïde artritis

Het hebben van RA heeft een grote impact op het dagelijks leven van de patiënten. Mensen die lijden aan RA kunnen bijvoorbeeld moeite hebben met dagelijkse activiteiten, zoals werken of sporten. Daarom kan het hebben van de ziekte, naast lichamelijke gevolgen, ook gevolgen hebben op iemands mentale welzijn. Ongeveer één derde van de patiënten ervaart psychologische problemen, zoals angstige/depressieve symptomen of bijvoorbeeld een laag zelfbeeld (29, 30). Patiënten met RA kunnen ook problemen ervaren op seksueel gebied (31). Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op het ontwikkelen van deze psychische problemen door RA. Enige voorbeelden hiervan zijn de manier waarop iemand omgaat met het hebben van de ziekte, de effectiviteit van de behandeling (en dus de mate van pijn die de patiënten ervaren) en de mate van sociale steun uit de omgeving (30). In de volgende onderdelen zal er verder ingegaan worden op de seksuele problemen bij RA.

 

2.1 Seksuele problemen

Geslachtsgemeenschap is een essentieel onderdeel voor het lichamelijke en mentale welzijn van de mens. Seksuele problemen kunnen echter voorkomen. Seksuele problemen kunnen verschillende dingen zijn, zoals bijvoorbeeld een verminderd verlangen naar seks, verminderde bevrediging na seks of seksuele disfunctie. Seksuele disfunctie betekent dat iemand problemen heeft met het reageren op seksuele stimuli of met het ervaren van genot tijdens seksuele handelingen (32). Bij een seksuele disfunctie kan er sprake zijn van problemen op drie verschillende gebieden, namelijk problemen bij het verlangen naar seks, de opwinding of het orgasme (33). Dit zijn drie gebieden van de respons cyclus van Masters, Johnson (34) en Kaplan (35). In Figuur 2 staat deze responscyclus afgebeeld, met een lijn die aangeeft hoe de mate van seksuele opwinding normaal gesproken ongeveer loopt, en het verschil hierin tussen mannen en vrouwen (36). Bij een seksuele disfunctie kan het dus zo zijn dat er zich ergens op deze lijn een probleem voordoet binnen het verlangen, de opwinding of het orgasme. Om van een seksuele disfunctie te kunnen spreken, moeten de klachten volgens de DSM-V minstens 6 maanden aanhouden en moeten deze klachten voor een significante lijdensdruk zorgen. Dit betekent dat patiënten zelf last moeten hebben van de disfunctie, en zij dus ook liever zouden willen dat het anders was (32). 

 

 Figuur 2. De seksuele responscyclus zoals omschreven voor Masters en Johnson (Bron 36: Wikimedia Common contributors, 2020)

 

2.1.1 Etiologie en prevalentie seksuele problemen

Seksuele problemen kunnen zowel emotionele als lichamelijke oorzaken hebben (33). Verschillende factoren spelen hierbij een rol. Emotionele factoren die invloed kunnen hebben op iemands seksuele functioneren zijn psychologische factoren, zoals depressieve gevoelens, angst, of een eerdere traumatische gebeurtenis (37). Deze gevoelens kunnen er voor zorgen dat iemand minder verlangen of interesse heeft naar seks of moeite heeft met het bereiken van een orgasme. Enkele lichamelijke factoren zijn onder andere het gebruik van bepaalde middelen, zoals drugs, alcohol of bepaalde medicatie of behandelingen (denk bijvoorbeeld aan verschillende soorten van antidepressiva) (38, 39). Ook kunnen lichamelijke beperkingen, blessures of ziektes invloed hebben op het ontstaan van seksuele problemen (40). Op reumatoïde artritis en seksuele problemen zal later in deze Wiki verder ingegaan worden.

 

Seksuele klachten komen in Nederland veel voor. Ongeveer 19% van de Nederlandse mannen en 27% van de Nederlandse vrouwen hebben last van een seksuele disfunctie. Vooral op oudere leeftijd nemen deze klachten toe, echter hoeft zeker niet iedereen op oudere leeftijd deze klachten te krijgen (41). Mannen en vrouwen ervaren verschillende seksuele disfuncties. 

 

2.1.2 Seksuele disfunctie bij mannen

- Verminderd seksueel verlangen: er is sprake van een verstoring of afwezigheid van seksuele fantasieën, seksuele gedachtes en een verlangen naar seksuele activiteit.

- Erectiestoornis (opwindingsstoornis): problemen met het krijgen en/of behouden van een erectie tijdens seksuele activiteit.

- Voortijdige zaadlozing (orgasmestoornis): ejaculatie (zaadlozing) binnen één minuut, of voordat de persoon dit wenst.

- Anorgasmie (orgasmestoornis): het uitblijven of een vertraging van de ejaculatie, zonder dat de persoon dit wenst.

- Seksuele disfunctie door een middel of medicatie (41)

De meest voorkomende disfuncties bij mannen zijn de voortijdige zaadlozing, erectieproblemen en het verminderde seksuele verlangen (42).

 

2.1.3 Seksuele disfunctie bij vrouwen

- Opwindingsstoornis: verminderde seksuele interesse en/of fantasieën, verminderde seksuele opwinding in reactie op erotische prikkels, lubricatieproblemen. Lubricatieproblemen houdt in dat de vrouw moeite heeft om "vochtig" te worden.

- Penetratiestoornis: aanhoudende/terugkerende moeite met vaginale penetratie, pijn tijdens penetratie, angst voor pijn door penetratie, of spanning in de bekkenbodemspieren tijdens penetratie.

- Orgasmestoornis: vertraging of afwezigheid van orgasme, of verminderde intensiteit van orgasme.

- Seksuele disfunctie door een middel of medicatie (41)

De meest voorkomende disfuncties bij vrouwen zijn de opwindingsstoornis en orgasmeproblemen (42).

 

2.1.4 Seksuele problemen bij RA

Het hebben van RA kan voor sommige patiënten leiden tot seksuele problemen of disfuncties. Ongeveer 31 tot 76% van de patiënten geven aan op een manier problemen te ervaren wat betreft seks (31). De meest voorkomende problemen zijn moeite met het uitvoeren van seksuele handelingen, verminderde seksuele drang en verminderde voldoening na het vrijen (44). Vaak speelt vermoeidheid, pijn of moeite met het bewegen van de gewrichten hierbij een grote rol (45). Ongeveer 40% van de mannen met RA en 50% van de vrouwen met RA geeft namelijk aan tijdens het vrijen last te hebben van hun gewrichten (31). Ook kunnen patiënten een laag zelfbeeld hebben wat betreft hun eigen lichaamsbeeld. Dit kan ervoor zorgen dat zij zich minder aantrekkelijk voelen en hierdoor een vermindert libido hebben (46). Seksueel verlangen en seksuele voldoening lijkt vooral beïnvloed te worden door pijn en depressieve/angstige gevoelens. Dit betekent dat patiënten die veel pijn hebben en zich somber of angstig voelen vaker last hebben van verminderd verlangen naar seks en een minder gevoel van voldoening achteraf (47). Moeite met het uitvoeren van seksuele handelingen (door bijvoorbeeld problemen met het krijgen/vasthouden van een erectie of pijn tijdens penetratie) heeft vooral te maken met gewrichtspijn en vermoeidheid.

 

2.1.5 Behandeling van seksuele problemen

Er zijn verschillende manieren waarop deze problemen verholpen zouden kunnen worden. Bij seksuele problemen is het vaak zo dat behandeldoelen zich vooral richten op het vergroten van de acceptatie van de problemen, de satisfactie, het welzijn, of op het verbeteren van de relatie met de partner (41). Wanneer dit niet het gewenste effect geeft, kan er ook gekozen worden voor een medicamenteuze behandeling in combinatie met een psychosociale behandeling. PDE-5-remmer wordt vaak gebruikt bij seksuele problemen in combinatie met een lichamelijke aandoening (zoals RA). PDE-5 remmer zit bijvoorbeeld in Viagra, Levita en Cialis (41). Het nemen van PDE-5 remmer zorgt er bij mannen voor dat zij makkelijker en langer een erectie kunnen krijgen. Bij vrouwen kan dit worden gebruikt wanneer zij last hebben van een verminderd seksueel verlangen, naar aanleiding van andere medicatie (bijvoorbeeld antidepressiva) (41).

Bij RA kunnen bepaalde soorten RA medicijnen de pijn in de gewrichten verlichten en het hebben van geslachtsgemeenschap gemakkelijker maken. Daarnaast zijn er nog meerdere psychosociale interventies die ingezet kunnen worden om de seksuele problemen bij RA te verminderen. In deel 4 van deze WIKI wordt verder ingegaan op deze medicijnen en psychosociale interventies. 

 

Ondanks deze seksuele problemen onder RA patiënten, is er vaak weinig aandacht voor vanuit de behandelend arts. Dit komt door tijdsgebrek tijdens de gesprekken, ongemak en onzekerheid van de arts over hun eigen competenties om deze problemen te bespreken (48). Ook kunnen patiënten het moeilijk vinden om deze problemen te bespreken, omdat ze zich er voor schamen (49). Hierdoor wordt er geen aandacht besteed aan de gevolgen van het ervaren van de seksuele problemen en eventuele oplossingen, ondanks dat mensen hier veel last van kunnen hebben.

Verdere uitleg over hoe biologische, psychologische en sociale factoren seksuele problemen bij RA beïnvloeden staat omschreven in het volgende onderdeel van deze WIKI. 

 

 

3. RA en seksuele problemen 

Seksuele gezondheid heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven (49). Door middel van het biopsychosociaal model kan seksueel functioneren en seksuele beleving van mensen begrepen worden. Ook seksuele tevredenheid en seksuele problemen bij mensen met een chronische ziekte of lichamelijke handicaps kunnen vanuit deze benadering bekeken worden (50). Het biopsychosociale model in de context van seksualiteit verondersteld dat alle drie de domeinen, biologisch, psychisch en sociaal bijdragen aan de kwaliteit van seksueel gedrag en seksuele ervaringen (51). Bij patiënten met reumatische aandoeningen, waaronder RA, kunnen dan ook zowel fysieke als emotionele en relationele ziektegerelateerde stressoren effect hebben op een minder actief en aangenaam seksleven (49).

 

3.1 Biologische aspecten

3.1.1 Onderliggende mechanismen

De combinatie van symptomen en mogelijke bijwerkingen van de medicatie, kunnen impact hebben op het seksueel functioneren van patiënten met RA. De onderliggende mechanisme; onstekkingswaarde en cortisol gehalte, leggen de link tussen deze klachten in seksueel disfunctioneren in verband met RA. 

 

Zoals al eerder beschreven, hebben RA patiënten hogere ontstekingswaarde, ook wel pro-inflammatoire cytokines genoemd, en een kleinere hoeveelheid ontstekingsremmende stoffen, ook wel anti-inflammatoire stoffen genoemd (52). Tevens worden ook hogere cortisol waarden gerapporteerd bij patiënten met RA. Op de korte termijn heeft cortisol een onderdrukkend effect op het immuunsysteem. Wanneer deze cortisol waardes voor een langere tijd verhoogd zijn, leidt dit echter juist tot verhoogde ontstekingsreacties doordat cellen ongevoelig zijn geworden voor de ontstekingsremmende effecten (53).

 

Beide mechanisme staan er ook om bekend een negatieve impact te hebben op het seksueel functioneren van een patiënt. Verhoogde ontstekingswaarden verergeren namelijk de pijnklachten en zorgen ervoor dat men erg vermoeid is. Deze twee klachten dragen op hun beurt weer bij aan seksueel disfunctioneren van RA patiënten (46).  

 

3.1.2 Medicatie

Bijna alle patiënten die lijden aan RA nemen hier medicatie voor in (mannen: 97% en vrouwen: 96%). Het innemen van medicatie voor RA kan bijdragen aan de ontwikkeling van seksuele problemen door de bijwerkingen dit het veroorzaakt. De impact van medicatie verschilt tussen mannen en vrouwen. Een overzicht van de medicatie geassocieerd met seksueel disfunctioneren is in Tabel 9. weergegeven.

 

Tabel 9. Overzicht van de medicatie voor RA die geassocieerd wordt met seksueel disfunctioneren

 

Geslacht	Medicijn	Prevalentie gebruik	Bijwerking
Man	Methotrexate, Indometacine, Sulphasalazine, Hydroxychloroquin	87%	Erectie stoornis
	Indometacine, Cimetidine, Diclofenac, Misoprostol, Naprosyne	63%	Verminderd libido
	Methotrexate, Naprosyne	54%	Ejaculatie problemen
Vrouw	Cimetidine, Medroxyprogesteron	1,5%	Verminderd libido
	Cimetidine	1,5%	Verminderde vaginale lubricatie

 

Onbekend is of de medicatie bij RA ook invloed heeft op het orgasme van een vrouw (54). Dat bekend is dat bepaalde, bij mannen veel gebruikte, medicijnen effect hebben om seksualiteit, betekent nog niet dat dit ook daadwerkelijk wordt ervaren door patiënten met RA. Hiervoor zijn nog geen consistente verbanden gevonden (55).

 

Ook op indirecte wijze kan medicatie een impact hebben op RA. Bepaalde medicijnen kunnen ervoor zorgen dat men vermoeider raakt waardoor men verlangen heeft naar seks (46, 54). Aan de andere kant kan de medicatie ook juist de ervaren pijn tijdens de seks verhelpen (46, 55).  

 

3.1.3. Vruchtbaarheid

RA is geassocieerd met verminderde vruchtbaarheid door seksuele problemen bij vrouwen. Uit studies is gebleken dat 26% van de patiënten niet spontaan zwanger werd, dit is significant meer dan de 14.4% in de algemene populatie (56). Of patiënten ook al voor diagnose verminderd vruchtbaar zijn is nog onduidelijk (57). 

 

Voor de onvruchtbaarheid van de RA patiënten werd in 45% geen verklaring gevonden, in de algemene populatie is dit maar bij 17% het geval. Ovulatieproblemen waren in 35% van de gevallen de oorzaak voor onvruchtbaarheid bij RA patiënten, in de algemene populatie is dit in 18% van de gevallen de oorzaak van de onvruchtbaarheid (58). De ovulatieproblemen kunnen door verschillende redenen veroorzaakt worden. Ten eerste kunnen de specifieke medicijn genaamd prednison en sulfasalazine ervoor zorgen dat ovulatie uitblijft (59) (zie ‘1.5 Medicamenteuze behandelingen’, voor meer info over deze medicatie). De invloed van deze medicijnen op de ovulatie is sterk afhankelijk van de dosis waarin het wordt toegediend (60). Ten tweede kan hormonaal disbalans ten gevolge van verhoogde ontstekingswaardes de ovulatie problemen teweegbrengen (61). 

 

RA is ook geassocieerd met verminderde vruchtbaarheid bij mannen. Dit kan veroorzaakt worden door hypogonadisme, wat betekent dat de man een te lage spiegel geslachtshormonen heeft (62). Door de verminderde hoeveelheid geslachtshormoon is de man minder vruchtbaar (62). 

 

 

3.2 Psychologische aspecten

3.2.1 Effect van psychologische problemen op seksualiteit

RA kan, zoals hierboven beschreven, verschillende psychologische problemen als gevolg hebben. Die psychologische problemen veroorzaken op hun beurt veel seksuele problemen. Over het algemeen geldt: hoe meer fysieke beperkingen en pijn de patient ervaart als gevolg van RA, hoe groter RA seksuele activiteiten verstoort. Dit is zowel bij mannen als bij vrouwen het geval (43, 63). 50-60% van de RA-patiënten heeft een verminderd verlangen naar seksuele activiteit (64). 

 

Er zijn verschillende manieren waarop psychische problemen tot seksuele problemen kunnen leiden:

• Zelfbeeld: voor vrouwen geldt dat met name ochtendstijfheid zorgt voor een negatiever zelfbeeld. Zij krijgen door stijfheid een gevoel van beperkingen, een gevoel van dingen niet kunnen. Zij maken zich veel zorgen over hun lichaam en ervaren daardoor meer seksuele problemen (65).
• Depressie: gezonde mensen met depressieve symptomen ervaren meer beperkingen bij seksuele activiteit en bevrediging (66). Verlies van libido, minder seksuele opwinding en orgasmestoornissen kunnen de frequentie van seksueel contact verminderen en het seksuele contact wat wel plaatsvindt minder bevredigend maken (67, 68). Zowel de ziekte RA zelf als medicatie tegen RA kunnen verlies van libido en andere seksuele gevolgen veroorzaken. Gecombineerd met depressieve klachten is de kans op seksuele problemen nog groter en komt het erg vaak voor bij RA-patiënten.
• Angst: gezonde mensen zijn minder geneigd om seksueel actief te zijn als zij een hoge mate van angst ervaren. RA-patiënten die last hebben van angstklachten hebben daardoor vaak een verminderd verlangen naar en een lagere frequentie van seksueel contact (68).

 

3.2.2 Effect van seksuele problemen op psychologische factoren

De seksuele problemen die RA-patiënten ervaren, kunnen op hun beurt ook vervelende gevolgen hebben voor psychologische factoren. Psychologische problemen die kunnen ontstaan als gevolg van seksuele problemen zijn:

• Schuldgevoelens: seksuele problemen beïnvloeden niet alleen de zieke, maar ook zijn/haar partner. Vrouwen ervaren een gevoel van schuld tegenover hun partner omdat zij hem/haar niet kunnen bevredigen. Ook leiden seksuele problemen tot een verminderd gevoel van vrouwelijkheid (71).
• Depressieve symptomen: erectiestoornissen bij mannen zijn geassocieerd met een stijging in depressieve symptomen (72). Zowel RA als medicijnen tegen RA kunnen erectiestoornissen tot gevolg hebben. RA-patiënten kunnen in een negatieve spiraal terechtkomen: 

 Figuur 3. De negatieve spiraal bij RA. (Gemaakt door de auteurs van deze WIKI. © Pirruccio, P., 2021)

 

In bredere zin kunnen seksuele problemen van RA-patiënten gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van deze patiënten. Kwaliteit van leven (KvL) is een maat van welzijn gebaseerd op vijf pijlers: fysiek, materiaal, sociaal welzijn, emotioneel welzijn en ontwikkeling en activiteit (73). De KvL van mannen is vaak lager als zij erectiestoornissen hebben (72). Ook bij vrouwen is de KvL lager bij seksuele problemen (74). Seksuele problemen bij RA gaan dan ook over het algemeen vaak samen met een lagere KvL (64). 60% van de mensen met RA is ontevreden over hun seksleven (69) en ook bij andere ziektebeelden zijn seksuele problemen gerelateerd aan ontevredenheid over het seksleven en de relatie met de partner (70).

 

 

3.2.3 Copingstrategieën

Hoe iemand omgaat met problemen en stressoren wordt “coping” genoemd. Zoals hierboven benoemd, is er een verband tussen psychologische problemen en seksuele problemen (65, 66, 68, 70, 72). Dat verband kan beïnvloed worden door de manier van coping die de patiënt gebruikt. Copingstrategieën zijn op te delen in adaptieve (helpende) en maladaptieve (niet-helpende) strategieën.

 

De strategieën die het meest gebruikt worden bij RA zijn:

Maladaptief:

• Catastroferen: deze copingstrategie houdt in dat de patiënt in extremen gaat denken. Hij of zij vergroot problemen uit, piekert veel en verwacht het ergste (75). Catastroferen is gerelateerd aan hogere pijnintensiteit, meer functionele beperkingen en een hoger niveau van depressie (76).
• Passief: deze copingstrategie houdt in dat de patiënt negeert of zelfs ontkent dat er een probleem is, in plaats van het actief te proberen het op te lossen. Op momenten met veel fysieke pijn draagt passieve coping bij aan een stijging in de mate van depressie. Er is daarbij sprake van een cumulatief effect: hoe vaker deze copingstrategie wordt gebruikt, hoe hoger het niveau van depressie wordt over tijd (77). Ook werkt passieve coping als mediator tussen fysieke beperkingen en depressie: het effect van RA op depressie kan door deze copingstijl versterkt worden, waardoor de patiënt nog meer last krijgt van depressieve symptomen (78).

 

Adaptief:

• Emotionele steun zoeken: deze copingstrategie wordt gemodereerd door de mate van pijn: als de patiënt veel pijn heeft, dan werkt emotionele steun averechts en wordt de stemming van de patient minder positief. Als de patiënt echter weinig pijn heeft, dan zorgt emotionele steun ervoor dat zijn stemming beter wordt (79).
• Afleiding zoeken: deze copingstrategie wordt op dezelfde manier gemodereerd door de mate van pijn als emotionele steun zoeken; afleiding zoeken geeft alleen voordeel als de patient weinig pijn heeft (79).
• Relaxatie: door te ontspannen kan het niveau van fysieke pijn van de patiënt dalen (79).

 

 

3.3 Sociale aspecten 

De drie belangrijkste aspecten van een succesvolle relatie voor mensen met artritis (waaronder RA) zijn communicatie, communicatie en communicatie. In The Arthritis Helpbook werd gesuggereerd dat goede communicatie een noodzaak is wanneer iemand een chronische aandoening heeft, zoals artritis (80). Effectieve communicatievaardigheden aanleren is dan ook nuttig. Het is belangrijk dat het gezondheidszorg team en de partner van de patiënt met artritis de patiënt goed begrijpt. Bij veel patiënten met artritis is aan de buitenkant niks te zien van hun ziekte en de pijn en vermoeidheid die daarbij komen. "Je begrijpt het niet” is dan ook een onderwerp die veel aangehaald wordt in een gesprek over seksualiteit tussen een patiënt met artritis en zijn of haar partner. Voordat er ingegaan wordt op het gebruik van specifieke technieken voor een bevredigendere geslachtsgemeenschap, is het belangrijk dat de patiënt met artritis over voldoende vaardigheden beschikt om zijn of haar ziekte onder controle te houden (80).  

 

Door de beperkingen die artritis met zich mee brengt kunnen ook rolveranderingen ontstaan (81). Binnen de geslachtsrollen van mannen wordt vaak kracht en betaald werk verwacht. Door artritis kan deze rol veranderen. De man kan hierdoor kwetsbaar worden voor een depressie en zijn eigenwaarde kan veranderen. Van vrouwen wordt vaak verwacht dat ze een moeder, echtgenote en verzorgster zijn. Daarnaast wordt tegenwoordig ook van vrouwen verwacht dat ze een deel van de inkomsten binnenbrengen. Wanneer vrouwen met artritis niet in staat zijn om aan hun eigen verwachtingen of die van de maatschappij te voldoen kan hun gevoel van eigenwaarde afnemen. Dit verlies van eigenwaarde bij mannen en vrouwen kan bijdragen aan seksuele dysfunctie bij artritis patiënten (81).

 

Verder kan het zijn dat de patiënt met artritis bang is pijn te lijden tijdens geslachtsgemeenschap. Daarnaast kan de partner van de patiënt ook bang zijn pijn te veroorzaken tijdens geslachtsgemeenschap. Beide situaties kunnen frustratie oproepen (80). Bij de patiënt met artritis zelf komt een deel van de angst voor pijn voort uit het feit dat pijn, wanneer deze ervaren is, een volgende keer (erger) terug kan komen. Patiënten met artritis hebben vaak moeite hun dagelijks leven te leiden met de pijn die zij ervaren. Wanneer geslachtsgemeenschap gepaard gaat met pijn kan schuldgevoel de last verergeren (80). Wanneer de partner van de patiënt met artritis bang is pijn te veroorzaken kan hij of zij geneigd zijn geen geslachtsgemeenschap te beginnen of tijdens geslachtsgemeenschap er zo snel mogelijk een eind aan te maken om verder letsel te voorkomen (81). Ook kan de partner zich schuldig of egoïstisch voelen omdat hij of zij zorgt voor de toename in pijn die ontstaat tijdens geslachtsgemeenschap. Deze schuldgevoelens kunnen overslaan in een wrok. Het is hierbij belangrijk goed te communiceren om problemen te voorkomen (80).

 

Tot slot is gevonden dat potentiële sociale steun bij zowel de patiënt met RA als bij zijn of haar partner gerelateerd is aan seksuele tevredenheid. Hoe meer potentiële sociale steun de patiënt en partner ervaarde, hoe hoger hun seksuele tevredenheid was. Ook was potentiële sociale steun bij patiënten gerelateerd aan meer tevredenheid over het huwelijk (82). 

 

3.4 Integratie biopsychosociaal model 

Bovenstaande stukken over biologische, psychologische en sociale aspecten van seksuele problemen bij RA kunnen worden samengevat in één biopsychosociaal model. Dit model vindt u hieronder:

 

 Figuur 4. Het biopsychosociale model van seksuele problemen bij RA. (Gemaakt door de auteurs van deze WIKI. © Melis, S., 2021)

 

 

4. Interventies voor seksuele problemen bij RA 

4.1 Farmacologische interventies

Veel RA-patienten zien pijn en vermoeidheid als de oorzaak van een verminderd verlangen naar seksuele activiteiten (83, 84).

 

Medicijnen kunnen effecten hebben op seksuele opwinding en andere aspecten van seksuele activiteit. Daarom moet voordat de medicatie wordt voorgeschreven altijd gekeken worden naar de mogelijke bijwerkingen.

 

De standaard medicijnen die bij RA voorgeschreven worden hebben vaak indirect een positief effect op seksuele problemen. Doordat de RA-klachten verlicht worden, is seksuele activiteit minder pijnlijk en fijner. Naast de standaard medicijnen zijn er ook mogelijkheden die een directe invloed op seksueel functioneren hebben. Een farmacologische optie is hormone replacement therapy (HRT). Deze behandeling bestaat in verschillende varianten van hormonen en leidt onder meer tot een vermindering in de hoeveelheid interleukine-6 (IL-6)-receptoren. IL-6 is een pro-inflammatoire cytokine die zorgt voor inflammatie in het lichaam, een van de kenmerken van RA (84). Als er minder IL-6-receptoren zijn, dan vermindert de ontsteking in de gewrichten en nemen symptomen van RA af. Daarnaast zorgt HRT er bij vrouwen voor dat vaginale afscheiding toeneemt en de vaginawand elastischer wordt, waardoor het libido toeneemt en er meer genot wordt ervaren tijdens seksuele activiteit (85). Bij mannelijke patiënten kan HRT het niveau van androgenen verhogen. Daardoor neemt inflammatie mogelijk af en ervaart de patiënt minder lichamelijke klachten (80).

Verder is het bij farmacologische interventies voor RA vooral belangrijk om goed te kijken naar de mogelijke bijwerkingen op seksuele activiteit en daar duidelijk over te communiceren, zodat de patiënt weet wat hij of zij kan verwachten op seksueel gebied.

 

4.2 Psychosociale interventies 

Naast de farmacologische interventies is er ook een scala aan psychosociale interventies die ingezet kunnen worden om de seksuele problemen bij RA patiënten te verhelpen. In bijna elk geval wordt gestart met informatievoorziening (50). Mocht dit toch niet voldoende helpen, dan kan men nog andere interventies overwegen verdeeld onder cognitief, ontspannend en relationeel vlak. Voor een optimaal effect worden interventies gecombineerd (50, 86). 

 

4.2.1 Informatievoorziening

Informatievoorziening, ook wel psycho educatie genoemd, heeft als doel het vergroten van de kennis op gebied van seksualiteit bij RA patiënten en hun partner. De informatie kan gegeven worden door een deskundige zoals een medisch specialist, huisarts, psycholoog of seksuoloog, maar men kan er ook voor kiezen om zelf informatie te vergaren in dat geval dient wel goed gelet te worden op het brongebruik (87). 

 

In de eerste plaats is het relevant om de algehele kennis van seksualiteit te vergroten. Hierbij kan gedacht worden aan vergroting van de kennis op het gebied van genitale anatomie en de verschillen tussen man en vrouw wat betreft seksuele stimulatie. Tevens kan het nuttig zijn de mogelijke oorzaken van het seksueel disfunctioneren toe te lichten. Door te begrijpen waar de problemen door veroorzaakt worden zal er meer begrip voor zijn en kan er beter met het probleem om worden gegaan. Ten tweede kunnen er ook praktische tips gegeven worden, welke eenvoudig te realiseren zijn. Wanneer men last heeft van extreme vermoeidheid aan het einde van de dag, opper eens om seksueel intiem te zijn op een tijdstip waarop men zich meer uitgerust voelt. Of wanneer de vrouw moeite heeft met het bereiken van een orgasme, overweeg het gebruik van een vibrator (86). 

 

4.2.2 Cognitief

Bij interventies gericht op cognitief functioneren staan de gedachten van de patiënt centraal. Deze interventies kunnen zowel primair als secundair gezien een positief effect hebben op het seksueel functioneren van RA patiënten. 

 

Wanneer verbetering van het seksueel functioneren het primaire doel is, kan ervoor gekozen worden om aan de slag te gaan met ‘cognitieve herstructurering’. Hierbij helpt een therapeut de patiënt zijn gedachten ten opzichte van seks aan te passen en zo positiever te maken (87). Een positieve gedachten gang door de herstructurering, kan uiteindelijk als impact hebben positiever seksueel gedrag. Deze samenhang is beschreven in Figuur 5.  In de praktijk zou dit kunnen betekenen dat een patiënt bijvoorbeeld zijn/haar negatieve zelfwaardering of angst voor pijn ombuigt naar positievere gedachten waardoor een positief gevoel teweeg wordt gebracht, wat weer leidt tot verbeterd seksueel functioneren (88).   

 

                                                                                 

 Figuur 5. Mechanisme van cognitieve herstructurering (Bron: Henry & Wilson, 2001)

  

Uit onderzoek is gebleken dat RA patiënten die een vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) volgde, significante verbeteringen vertoonde op niveaus van pijn, vermoeidheid, invaliditeit en gewrichtsfunctie in vergelijking met de controlegroep (89). Onder het kopje ‘3.1 Biologische aspecten’, is te lezen dat zowel pijn als vermoeidheid een negatief effect hebben op het seksueel functioneren van RA patiënten. Wanneer de vermoeidheid of pijn verminderd wordt zou dit tot gevolg kunnen hebben dat ook de seksuele klachten minder ernstig worden (46). 

 

4.2.3 Relationeel  

Wanneer een patiënt met RA een relatie heeft is het van belang om de partner ook de betrekken bij de interventie. Uit onderzoek blijkt namelijk dat sociale support van de partner een sterk positief effect heeft seksuele voldoening bij RA patiënten en dat hier meer aandacht aan besteed dient te worden (90). 

 

Naast sociale support zijn er ook interventies specifiek ontwikkeld voor het verhelpen van seksuele problemen bij koppels. Een van de bekendste en effectiefste interventies op dit gebied is sekscounseling (88). Bij sekscounseling is het doel om de communicatie omtrent seksualiteit tussen partners te verbeteren. Dit kan gedaan worden door misvattingen uit de weg te helpen, open te spreken over de verlangens en verwachtingen van beide partijen en deze op elkaar af te stemmen (88). 

 

 

5. Conclusie 

RA is een chronische gewrichtsaandoening, welke diverse gewrichtsontstekingen en pijn in de gewrichten veroorzaakt. RA is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem goede, lichaamseigen cellen aanvalt. Naast lichamelijke gevolgen heeft RA ook gevolgen op psychisch en sociaal vlak. Ongeveer één derde van de patiënten met RA ervaart psychische problemen zoals angstige en depressieve symptomen of een laag zelfbeeld. Ook ervaren veel patiënten met RA verschillende seksuele problemen. Daar is tot op heden vaak weinig aandacht voor, terwijl het grote gevolgen kan hebben voor het welzijn van de patiënt. Seksuele problemen kunnen emotionele en lichamelijke oorzaken hebben. Seksuele disfuncties bij mannen zijn: verminderd seksueel verlangen, erectiestoornis, voortijdige zaadlozing en anorgasmie. Seksuele disfuncties bij vrouwen zijn: opwindingsstoornissen, penetratiestoornissen en orgasmestoornissen. Seksuele problemen bij RA omvat moeite met het uitvoeren van seksuele handelingen, verminderde seksuele drang en verminderde voldoening na geslachtsgemeenschap. Op deze WIKI-pagina zijn seksuele problemen bij RA patiënten uitgewerkt aan de hand van het biopsychosociaal model. Binnen het biologisch aspect hebben verhoogde ontstekingswaarden, verhoogde cortisol gehalte, pijn, vermoeidheid, bijwerkingen van medicatie en een verminderde vruchtbaarheid impact op het seksueel functioneren van patiënten met RA. Psychische problemen die kunnen leiden tot seksuele problemen zijn een negatiever zelfbeeld, depressie, angst en maladaptieve copingstijlen. Andersom kunnen seksuele problemen ook leiden tot psychologische problemen, zoals schuldgevoelens, depressieve symptomen en een verminderde kwaliteit van leven. De sociale aspecten die invloed kunnen hebben op seksueel functioneren zijn communicatie, rolveranderingen, angst om pijn te leiden of te veroorzaken tijdens geslachtsgemeenschap en potentiële sociale steun. Een farmacologische interventie voor seksuele problemen bij RA, naast de standaard medicijnen die voor RA worden voorgeschreven, is hormone replacement therapy. Mogelijke psychosociale interventies zijn psycho-educatie, cognitieve herstructurering, cognitieve gedragstherapie en sekscounseling.

 

 

 

Deze Wiki is geschreven door studenten van de master Medische Psychologie aan Tilburg University:

 

Sharona van Kuik

Sterre Melis

Paola Pirruccio

Rose-Lynn van Tilburg

Tessa Wokke

 

 

6. Referentielijst

 

     1. Rheumatoid Arthritis: Causes, Symptoms, Treatments. (z.d.-b). Artritis. Geraadpleegd op 26 april

          2021, van https://www.arthritis.org/diseases/rheumatoid-arthritis

2. Rheumatoid arthritis - Symptoms and causes. (2019, 1 maart). Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648
3. McInnes, I. B., & Schett, G. (2011). The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 365(23), 2205-2219.
4. Rheumatoid Arthritis (RA) | Arthritis | CDC. (2020, 27 juli). Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html#what-is
5. Rheumatoid Arthritis: Symptoms, Treatment, Diet, Stages, Causes & Diagnosis. (2021, 15 februari). MedicineNet. https://www.medicinenet.com/rheumatoid_arthritis/article.htm
6. Reumatoïde artritis (RA) •. (2020, 12 augustus). ReumaNederland. https://reumanederland.nl/reuma/vormen-van-reuma/reumatoide-artritis-ra/
7. Reumatoïde artritis (RA) | Cijfers & Context | Huidige situatie | Volksgezondheidenzorg.info. (2019). Volkgezondheidszorg. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/reumato%C3%AFde-artritis-ra/cijfers-context/huidige-situatie#!node-nieuwe-gevallen-reumato%C3%AFde-artritis-huisartsenpraktijk
8. Aletaha, D., & Smolen, J. S. (2018). Diagnosis and management of rheumatoid arthritis: a review. Jama, 320(13), 1360-1372.
9. Rheumatoid Arthritis Complications and Effects on the Body. (2016, 30 september). WebMD. https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/rheumatoid-arthritis-complications
10. Progression of Rheumatoid Arthritis. (2000, 1 januari). WebMD. https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/ra-progression
11.  Zorginstituut Nederland. (z.d.). Reumatoïde artritis. Farmacotherapeutisch kompas. Geraadpleegd op 7 april 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/reumatoide_artritis
12.  Zorginstituut Nederland. (2021b, maart 8). acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/acetylsalicylzuur_paracetamol_coffein
13.  Zorginstituut Nederland. (2021f, april 22). naproxen. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/naproxe
14.  Zorginstituut Nederland. (2021d, april 22). diclofenac (systemisch). Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac__systemisch_
15.  Zorginstituut Nederland. (2021e, april 22). ibuprofen. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/ibuprofen
16. Zorginstituut Nederland. (2021c, maart 30). methotrexaat (bij inflammatoire aandoening). Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methotrexaat__bij_inflammatoire_aandoening_
17. Zorginstituut Nederland. (2021a, maart 1). sulfasalazine. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sulfasalazine
18. Zorginstituut Nederland. (2021a, februari 19). certolizumab pegol. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/certolizumab_pegol
19. Zorginstituut Nederland. (2021d, maart 15). etanercept. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/etanercept
20. Zorginstituut Nederland. (2021d, maart 8). golimumab. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/golimumab
21. Zorginstituut Nederland. (2021f, maart 29). infliximab. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/infliximab
22. Zorginstituut Nederland. (2021h, april 20). adalimumab. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/adalimumab
23. Zorginstituut Nederland. (2021e, maart 10). baricitinib. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/baricitinib
24. Zorginstituut Nederland. (2021b, februari 19). filgotinib. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/filgotinib
25. Zorginstituut Nederland. (2021i, maart 29). tofacitinib. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tofacitinib
26. Zorginstituut Nederland. (2021h, maart 26). upadacitinib. Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/u/upadacitinib
27. Zorginstituut Nederland. (2021c, maart 1). prednisolon (systemisch). Farmacotherapeutisch kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/prednisolon__systemisch_
28. Choy, E. (2012). Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology, 51(suppl_5), v3-v11.
29. Arend R. et al., 2015. Studie naar mentaal welbevinden van reumapatiënten. Vakgroep Psychologie, Gezondheid en Technologie van onderzoeksinstituut IGS van de Universiteit Twente.
30. Gettings, L. (2010). Psychological well‐being in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Musculoskeletal care, 8, 99-106.
31. van Berlo, W. T. M., van de Wiel, H. B. M., Taal, E., Rasker, J. J., Weijmar Schultz, W. C. M., & van Rijswijk, M. H. (2007). Sexual functioning of people with rheumatoid arthritis: A multicenter study. Clinical Rheumatology, 26(1), 30–38. https://doi.org/10.1007/s10067-006-0216-3
32. APA (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. Arlington: American Psychiatric Association.
33. Van Lankveld J., Ter Kuile M. & Leusink P. Seksuele disfuncties. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Loghum, 2010.
34. Masters, W. H., Johnson, V. E. (1966). Human Sexual Response. Toronto: Bantam Books.
35. Kaplan, H.S. (1977). Hypoactive sexual desire. Journal of Sex & Marital Therapy, 3, 3-9.

36. File: Sexual-response-cycle.png. (2020, November 3). Wikimedia Commons, the free media repository. Retrieved 08:15, April 28, 2021 from https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=File:Sexual-response-cycle.png&oldid=509554484.
    

37. McCabe, M., Althof, S. E., Assalian, P., Chevret-Measson, M., Leiblum, S. R., Simonelli, C., & Wylie, K. (2010). Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. The journal of sexual medicine, 7, 327-336.
38. Johnson, S. D., Phelps, D. L., & Cottler, L. B. (2004). The association of sexual dysfunction and substance use among a community epidemiological sample. Archives of sexual behavior, 33, 55-63.
39. Baldwin, D. S., & Foong, T. (2013). Antidepressant drugs and sexual dysfunction. The British Journal of Psychiatry, 202, 396-397.
40. Lewis, R. W., Fugl‐Meyer, K. S., Bosch, R., Fugl‐Meyer, A. R., Laumann, E. O., Lizza, E., & Martin‐Morales, A. (2004). Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. The journal of sexual medicine, 1, 35-39.
41. GGZ Standaarden. (z.d.). Seksuele disfuncties. Zorgstandaard. Geraadpleegd op 7 april 2020, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/seksuele-disfuncties/individueel-zorgplan-en-behandeling
42. Kedde, H. (2012). Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie, 36, 98-108.
43. Tristano A. G. (2014). Impact of rheumatoid arthritis on sexual function. World journal of orthopedics, 5, 107–111. https://doi.org/10.5312/wjo.v5.i2.107
44. Hill, J., Bird, H., & Thorpe, R. (2003). Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships. Rheumatology, 42, 280-286.
45. El Miedany, Y., El Gaafary, M., El Aroussy, N., Youssef, S., & Ahmed, I. (2012). Sexual dysfunction in rheumatoid arthritis patients: arthritis and beyond. Clinical rheumatology, 31(4), 601-606.
46. Abdel-Nasser, A. M., & Ali, E. I. (2006). Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology, 25(6), 822–830. https://doi.org/10.1007/s10067-005-0175-0
47. Blake, D. J., Maisiak, R., Koplan, A., Alarcon, G. S., & Brown, S. (1988). Sexual dysfunction among patients with arthritis. Clinical rheumatology, 7(1), 50-60.
48. Pouchot, J., Le Parc, J. M., Queffelec, L., Sichère, P., & Flinois, A. (2007). Perceptions in 7700 patients with rheumatoid arthritis compared to their families and physicians. Joint Bone Spine, 74(6), 622-626.
49. DECLERCQ, E., DAMME, V., Elaut, E., & T’SJOEN, G. (2013). Seksualiteit bij chronische internistische aandoeningen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 69(22), 1085-1092.
50. Bender, J. (2003). Seksualiteit, chronische ziektes en lichamelijke beperkingen: kan seksualiteit gerevalideerd worden. Tijdschrift voor Seksuologie, 27(4), 169-177.
51. Denman, C. (2003). Sexuality: A biopsychosocial approach. Macmillan International Higher Education.
52. Davis, M. C., Zautra, A. J., Younger, J., Motivala, S. J., Attrep, J., & Irwin, M. R. (2008). Chronic stress and regulation of cellular markers of inflammation in rheumatoid arthritis: Implications for fatigue. Brain, Behavior, and Immunity, 22(1), 24–32. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2007.06.013
53. Slavich, G. M., & Irwin, M. R. (2014). Social Signal Transduction Theory of Depression. Psychol Bull, 140(3), 774–815. https://doi.org/10.1037/a0035302 
54. Panush RS, Mihaillescu GD, Wallace DH. Sex and arthritis. Bull Rheum Dis 2000;49(2): 1–4
55. Lorig K, Fries JF. Arthritis: what it is. In: The arthritis helpbook. 6th edition. Cambridge (MA): Da Capo Press; 2006. p. 3–14; 286–90.
56. Villeneuve, E., Nam, J. L., Bell, M. J., Deighton, C. M., Felson, D. T., Hazes, J. M., ... & Emery, P. (2013). Republished: a systematic literature review of strategies promoting early referral and reducing delays in the diagnosis and management of inflammatory arthritis. Postgraduate medical journal, 89(1050), 231-240. http://dx.doi.org/10.1136/postgradmedj-2011-201063rep  
57. Bourg, M., Ruyssen-Witrand, A., Bettiol, C., & Parinaud, J. (2020). Fertility and sexuality of women with inflammatory arthritis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 251, 199–205. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.05.068
58. Ferreira, M., Sanchez, E. T., Gatimel, N., Fajau, C., Lesourd, F., Bujan, L., ... & Leandri, R. (2016). Parenthood and separation in couples 6 years after their first infertility consultation. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 198, 7- 11. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2015.12.027 
59. Øtensen, M. (2004). New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology, 18(2), 219–232. https://doi.org/10.1016/j.berh.2004.01.002   
60. Reuma Nederland. (z.d.). Vruchtbaarheid en zwangerschap. Seksualiteit. Geraadpleegd op 26 april 2020, van https://reumanederland.nl/leven-met/seksualiteit-en-zwangerschap/vruchtbaarheid-en-zwangerschap/ 
    
61. Flaisler F, Hedon B, Sany J & Combe B. A study of ovarian function in rheumatoid arthritis. Revue de Rhumatism 1995; 62: 549–554. (Engl. edn) 
62. Perez-Garcia, L. F., te Winkel, B., Carrizales, J. P., Bramer, W., Vorstenbosch, S., van Puijenbroek, E., Hazes, J. M. W., & Dolhain, R. J. E. M. (2020). Sexual function and reproduction can be impaired in men with rheumatic diseases: A systematic review. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 50(3), 557–573. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2020.02.002  
63. Yilmaz, H., Polat, H. A. D., Yilmaz, S. D., Erkin, G., Kucuksen, S., Salli, A., & Ugurlu, H. (2012). Evaluation of sexual dysfunction in women with rheumatoid arthritis: A controlled study. The Journal of Sexual Medicine, 9(10), 2664–2670. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2012.02882.x 
64. Gutweniger, S., Kopp, M., Mur, E., & Günther, V. (1999). Body image of women with rheumatoid arthritis. Clinical and Experimental Rheumatology, 17(4), 413-417.  
65. Baldwin, D. S. (2001). Depression and sexual dysfunction. British Medical Bulletin, 57(1), 81–99. https://doi.org/10.1093/bmb/57.1.81
66. Frohlich, P., & Meston, C. (2002). Sexual functioning and self‐reported depressive symptoms among college women. The Journal of Sex Research, 39(4), 321–325. https://doi.org/10.1080/00224490209552156
67. Channon, L. D., & Ballinger, S. E. (1986). Some aspects of sexuality and vaginal symptoms during menopause and their relation to anxiety and depression. British Journal of Medical Psychology, 59(2), 173–180. https://doi.org/10.1111/j.2044-8341.1986.tb02682.x
68. Elst, P., Sybesma, T., Van Stadt, R. J. D., Prins, A. P. A., Hissink Muller, W., & Den Butter, A. (1984). Sexual problems in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism, 27(2), 217–220. https://doi.org/10.1002/art.1780270214
69. Philip, E. J., Nelson, C., Temple, L., Carter, J., Schover, L., Jennings, S., Jandorf, L., Starr, T., Baser, R., & DuHamel, K. (2013). Psychological correlates of sexual dysfunction in female rectal and anal cancer survivors: Analysis of baseline intervention data. The Journal of Sexual Medicine, 10(10), 2539–2548. https://doi.org/10.1111/jsm.12152
70. Fritzer, N., Haas, D., Oppelt, P., Renner, S., Hornung, D., Wölfler, M., Ulrich, U., Fischerlehner, G., Sillem, M., & Hudelist, G. (2013). More than just bad sex: sexual dysfunction and distress in patients with endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 169(2), 392–396. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.04.001
71. De Berardis, G., Franciosi, M., Belfiglio, M., Di Nardo, B., Greenfield, S., Kaplan, S. H., Pellegrini, F., Sacco, M., Tognoni, G., Valentini, M., & Nicolucci, A. (2002). Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: A serious problem too often overlooked. Diabetes Care, 25(2), 284–291. https://doi.org/10.2337/diacare.25.2.284
72. Felce, D., & Perry, J. (1995). Quality of life: Its definition and measurement. Research in Developmental Disabilities, 16(1), 51–74. https://doi.org/10.1016/0891-4222(94)00028-8
73. Qaderi, K., & Merghati Khoei, E. (2013). Sexual problems and quality of life in women with multiple sclerosis. Sexuality and Disability, 32(1), 35–43. https://doi.org/10.1007/s11195-013-9318-4
74. Coskun, B., Coskun, B. N., Gokhan, A.,  Ergenekon, E., & Diles, K. (2013). Evaluation of sexual function in women with rheumatoid arthritis. Urology Journal, 10(4), 1081-1087. https://doi.org/10.22037/uj.v10i4.1555
75. Keefe, F. J., Brown, G. K., Wallston, K. A., & Caldwell, D. S. (1989). Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy. Pain, 37(1), 51–56. https://doi.org/10.1016/0304-3959(89)90152-8
76. Brown, G. K., Nicassio, P. M., & Wallston, K. A. (1989). Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(5), 652–657. https://doi.org/10.1037/0022-006x.57.5.652
77. Covic, T., Adamson, B., & Hough, M. (2000). The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain. Rheumatology, 39(9), 1027–1030. https://doi.org/10.1093/rheumatology/39.9.1027
78. Affleck, G., Urrows, S., Tennen, H., & Higgins, P. (1992). Daily coping with pain from rheumatoid arthritis: patterns and correlates. Pain, 51(2), 221–229. https://doi.org/10.1016/0304-3959(92)90263-b
79. Lorig K, Fries JF. Arthritis: what it is. In: The arthritis helpbook. 6th edition. Cambridge (MA): Da Capo Press; 2006. p. 3–14; 286–90.
80. Panush RS, Mihailescu GD, Gornisiewicz MT, Sutaria SH, Wallace DJ. Sex and arthritis. Bulletin on the Rheumatic Diseases. 2000 Jul;49(7):1-4.
81. Lankveld, W., Ruiterkamp, G., Näring, G., & Rooij, D. J. (2004). Marital and sexual satisfaction in patients with RA and their spouses. Scandinavian Journal of Rheumatology, 33(6), 405–408. https://doi.org/10.1080/03009740410010317
82. Bourg, M., Ruyssen-Witrand, A., Bettiol, C., & Parinaud, J. (2020). Fertility and sexuality of women with inflammatory arthritis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 251, 199–205. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.05.068
83. d’Elia, H., Mattsson, L. K., Ohlsson, C., Nordborg, E., & Carlsten, H. (2003). Hormone replacement therapy in rheumatoid arthritis is associated with lower serum levels of soluble IL-6 receptor and higher insulin-like growth factor 1. Arthritis Research & Therapy, 5(4), 202–209. https://doi.org/10.1186/ar761
84. Lin, M. C., Lu, M. C., Livneh, H., Lai, N. S., Guo, H. R., & Tsai, T. Y. (2017). Factors associated with sexual dysfunction in Taiwanese females with rheumatoid arthritis. BMC Women’s Health, 17(1), 1. https://doi.org/10.1186/s12905-017-0363-5
85. Ijff, M. (2010).Sexcounseling – Handleiding voor seksuologische hulpverlening(4e druk).Assen: Van Gorcum. 
86. Hyde, J. S., & DeLamater, J. D. (2008). Understanding human sexuality. McGraw-Hill Higher Education.
87. Sharpe, L., Sensky, T., Timberlake, N., Ryan, B., Brewin, C. R., & Allard, S. (2001). A blind, randomized, controlled trial of cognitive-behavioural intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis: Preventing psychological and physical morbidity. Pain, 89(2–3), 275–283. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(00)00379-1
88. GGZ Standaarden. (z.d.). Seksuele disfuncties. Zorgstandaard. Geraadpleegd op 26 april 2020, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/seksuele-disfuncties/individueel-zorgplan-en-behandeling 
89. Van Lankveld, W., Ruiterkamp, G., Näring, G., & De Rooij, D. J. (2004). Marital and sexual satisfaction in patients with RA and their spouses. Scandinavian Journal of Rheumatology, 33(6), 405–408. https://doi.org/10.1080/03009740410010317
90. Cutolo, M. (2009). Androgens in rheumatoid arthritis: When are they effectors? Arthritis Research & Therapy, 11, 1-3.