[Terug naar de hoofdpagina Psychofarmacologie]

 

Inleiding

Hartfalen is een syndroom dat gepaard gaat met een verminderde pompfunctie van het hart. Het aantal personen met deze aandoening zal ten gevolge van de vergrijzing de komende jaren sterk toenemen. Steeds meer onderzoek laat een verband zien tussen hartfalen en depressie. Een depressie is een psychische stoornis waarbij de kernelementen een depressieve stemming en/of het verlies van interesse of plezier zijn. 

Op deze pagina wordt ten eerste beschreven wat hartfalen inhoudt en hoe de farmacologische behandeling van deze aandoening eruit ziet. Vervolgens wordt ingegaan op depressie en antidepressiva. Ten slotte komt de combinatie van beide aandoeningen en behandelingen aan bod.

 

Inhoudsopgave

Hartfalen  Oorzaken hartfalen Epidemiologie hartfalen Prognose hartfalen Medicatie bij hartfalen Depressie  Epidemiologie depressie Prognose depressie Medicatie depressie Combinatie hartfalen en depressie Epidemiologie Relatie hartfalen en depressie Hartfalen en het risico op depressie Depressie en het risico op hartfalen Prognose hartfalen en depressie Fysiologische- en gedragsmechanismen als verklaring voor de relatie tussen hartfalen en depressie Antidepressiva bij patiënten met hartfalen Selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs) Tricyclische antidepressiva (TCAs) Interactie Conclusies Referenties

Hartfalen 

Bij het klinische syndroom hartfalen is de pompfunctie van het hart verstoord, wat leidt tot verschillende klachten en verschijnselen [1]. Het cardiovasculaire systeem is niet in staat aan de eerste behoeften van het lichaam te voldoen. Dit wil zeggen dat er onvoldoende zuurstof naar de lichaamsweefsels kan worden getransporteerd, of dat de metabole afvalstoffen niet snel genoeg kunnen worden afgevoerd [2]. De belangrijkste klachten van hartfalen zijn vermoeidheid en kortademigheid, in rust of bij inspanning. Andere klachten zijn opgezette benen en enkels, onrustig slapen, koude handen en voeten, verminderde eetlust, prikkelhoest, vergeetachtigheid en gebrek aan concentratie. Ernstige symptomen die op de lange termijn kunnen optreden bij hartfalen zijn hartritmestoornissen en vocht in de longen [3]. Als patiënten geen klachten hebben, dan wordt er strikt genomen niet gesproken van hartfalen [1].

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch hartfalen. De term acuut hartfalen gebruikt men indien er sprake is van de novo acuut hartfalen, de klachten en verschijnselen ontstaan dan binnen 24 uur, of van een acute achteruitgang bij chronisch hartfalen, gekenmerkt door acuut longoedeem [1,2]. Tevens kan er sprake zijn van een cardiogene shock, waarbij sommige lichaamsweefsels niet genoeg bloed krijgen door een sterk gedaalde bloeddruk [4]. Van chronisch hartfalen wordt gesproken als de bovengenoemde klachten geleidelijk ontstaan en verergeren [5].

Een ander onderscheid dat kan worden gemaakt is tussen systolisch en diastolisch hartfalen. De samentrekking van de spieren van de wand van het hart wordt de systole genoemd. Tijdens de diastole is de hartspier ontspannen. Er wordt van systolisch hartfalen gesproken als de symptomen van hartfalen samen gaan met een afgenomen linkerventrikelejectiefractie (de fractie van het maximale bloedvolume in de linkerhartkamer die tijdens de systole wordt weggepompt) tot minder dan 35-40%. Als er een redelijke tot normale linkerventrikelejectiefractie is (>45%), dan gaat het om diastolisch hartfalen. De symptomen worden dan toegeschreven aan een afgenomen relaxatie van het hart tijdens de diastole [1].

De New York Heart Association- (NYHA-)classificatie wordt gebruikt om de ernst van hartfalen weer te geven [1]:

          - NYHA klasse I: geen klachten

          - NYHA klasse II: klachten bij forse inspanning, enige beperking van de fysieke activiteiten

          - NYHA klasse III: klachten tijdens matige inspanning, belangrijke beperking van de inspanningscapaciteit

          - NYHA klasse IV: klachten in rust of tijdens lichte inspanning, de patiënt kan geen inspanning leveren zonder symptomen

 

Oorzaken hartfalen

Hartfalen kan worden gezien als een symptoom, het kan diverse onderliggende oorzaken hebben. Het pompfunctieprobleem kan ontstaan als gevolg van een verhoogde belasting van het hart, een instroombelemmering of een hartspierafwijking [2]. De verhoogde belasting van het hart kan het gevolg zijn van een drukbelasting, zoals hypertensie en aortaklepstenose, of een volumebelasting. Daarbij ontstaat primair hypertrofie (verdikking) van de hartspier als reactie op de overbelasting. Een instroombelemmering kan worden veroorzaakt door een verlaagde elasticiteit van de hartspier, waardoor het hart niet in staat is tijdens de vullingsfase snel een groot bloedvolume op te nemen. Dit is een gevolg van verlittekening van het hartweefsel na een doorgemaakt myocardinfarct. Dit is de belangrijkste oorzaak van hartfalen [2].

Bovendien kan erfelijkheid een oorzaak zijn van hartfalen. Onderzoekers van het UMC St Radboud in Nijmegen hebben recent een nieuwe genetische oorzaak voor hartfalen ontdekt. Het gaat hierbij om een afwijking in de glycosylering van eiwitten. Het gaat in dit geval om een erfelijk defect in de glycosylering bij het eiwit dystroglycaan, dat uitsluitend tot hartproblemen leidt. Dystroglycaan zit namelijk in de wand van de spiercellen, en het speelt een essentiële rol bij het geven van vorm en stevigheid aan het hart. Het eiwit functioneert niet goed wanneer er een fout optreedt in de glycolysering, daardoor vermindert de spierkracht van het hart [6].

 

Epidemiologie hartfalen

De verbeterde behandeling van diverse hart- en vaatziekten, zoals het acute myocardinfarct, heeft geleid tot een betere overleving van patiënten met deze ziekten. Hierdoor neemt wel de prevalentie van hartfalen sterk toe. In de periode 2005-2025 wordt een toename verwacht van het voorkomen van hartfalen met 90.000 gevallen (+54%). In 2012 zijn er naar schatting 196.800 mensen in Nederland met hartfalen. De incidentie voor hartfalen in 2012 wordt geschat op 49.300 [7]. De prevalentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd [1].

 

Prognose hartfalen

Hartfalen is een ernstige aandoening met een slechte levensverwachting: vier jaar voor chronisch hartfalen en minder dan één jaar voor acuut hartfalen. De werkelijke levensverwachting hangt van verschillende factoren af, waaronder de ernst van de aandoening, de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van het hartfalen, de mate van effectiviteit van de behandeling en de motivatie van de patiënt om zijn of haar levenswijze aan te passen [8]. De belangrijkste doodsoorzaken zijn acute hartdood en progressie van hartfalen [1]. 

[Terug naar top]

 

Medicatie bij hartfalen

De behandeling van acuut hartfalen verschilt van die van chronisch hartfalen. Bij acuut hartfalen worden zuurstof, diuretica en nitraten toegediend. De standaardtherapie bij chronisch hartfalen bestaat uit diuretica, ACE-remmers en een bètablokker. Daarnaast zijn er nog enkele andere groepen van medicatie [1]. De behandeling van chronisch hartfalen is zowel gericht op symptoombestrijding als op verbetering van de prognose [2]. Op het moment dat de functie van het linkerventrikel vermindert en het hartminuutvolume omlaag gaat, worden er drie systemen actief: het sympathisch zenuwstelsel, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en antidiuretisch hormoon/vasopressine [1]. De medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen is erop gericht deze hyperactieve systemen te onderdrukken.

Naast medicatie is het ook belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan leefstijlmaatregelen, zoals het vermijden van alcohol, zout- en vochtrestrictie, gewichtsafname en regelmatige lichamelijke inspanning [2,3]. Hoewel er meer bewijs is voor effectiviteit van de medicatie bij patiënten met een gestoorde systolische linkerventrikel functie, wordt de medicamenteuze behandeling zowel gebruikt voor patiënten met systolisch als diastolisch hartfalen. Ten eerste zullen het effect en de bijwerkingen van de belangrijkste medicatie voor hartfalen worden besproken. Vervolgens geeft tabel 1 een beknopt overzicht over de verschillende medicatiegroepen, de werkzame stof, het effect en de bijwerkingen.

 

Diuretica

Diuretica zijn onderverdeeld in verschillende categorieën. Lisduretica en thiazidediuretica zijn de meest voorgeschreven diuretica bij hartfalen. Diuretica remmen de natrium reabsorptie in de nieren en verhogen de natriumuitscheiding in de urine. Hierdoor wordt er meer vocht uitgescheiden door de nieren waardoor het totale bloedvolume afneemt. Bovendien wordt het risico op oedeem (ophoping van vocht in de weefsels) kleiner [2]. De symptomatische verbetering is duidelijk aangetoond, er is echter niet bekend of door diuretica ook de mortaliteit afneemt [1]. Dehydratatie, met als bijwerkingen hoofdpijn, duizeligheid, hypotensie, spierkrampen, zwakte, dorst, droge mond, visusstoornissen en verwardheid komen soms voor bij het gebruik van diuretica [9].

Bepaalde diuretica kunnen de chemische balans van het bloed verstoren. Hypokaliëmie (te lage kaliumspiegel) komt het meest voor. Door hypokaliëmie kunnen verwarring, spierslapte en hartritmestoornissen optreden. Ter compensatie van het kaliumverlies wordt meestal kaliumrijke voeding aanbevolen. Hoge doses diuretica veroorzaken tevens veranderingen in de bloedspiegels van glucose en vet [10]. Sommige diuretica kunnen een stijging van de hoeveelheid urinezuur in het bloed teweegbrengen. Hierdoor is er een verhoogde kans op jicht. Als er sprake is van nierinsufficiëntie dan kan deze bij gebruik  van diuretica toenemen, daarom wordt het gebruik van diuretica in deze gevallen afgeraden [1]. Ook als er sprake is van leverlijden kunnen diuretica leiden tot ernstige bijwerkingen [9].

 

Angiotensine-Converting Enzyme (ACE) -remmers

ACE-remmers remmen de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Dit zorgt voor een afname van het vasthouden van water en zout door het lichaam en minder vasoconstrictie, waardoor de voor- en nabelasting van het hart daalt en de bloeddruk zakt [1]. Ook zorgen ACE-remmers voor een vermindering van linkerventrikelhypertrofie en een afname van de sympathische activiteit. Daarnaast hebben ze mogelijk ook een positief effect op ritmestoornissen [2]. Door toediening van ACE-remmers daalt de kans op morbiditeit en mortaliteit [1]. Over het algemeen worden ACE-remmers goed verdragen. Wel kan door gebruik hiervan de bloeddruk plotseling snel dalen. Dit treedt vooral op bij de eerste doses, daarna raakt het lichaam aan ACE-remmers gewend [10]. Andere gerapporteerde bijwerkingen zijn droge mond, prikkelhoest, dyspneu, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn, smaakverlies en gewichtsafname. Duizeligheid, slaapstoornissen en overgevoeligheidsreacties waaronder huiduitslag, jeuk en oedeem komen zelden voor [9].

 

Bètablokkers

Adrenaline en noradrenaline zijn stoffen die invloed hebben op bèta-receptoren in het lichaam en zo bepaalde biologische effecten teweegbrengen. Bètablokkers zorgen voor veranderingen in dichtheid en gevoeligheid van deze bètareceptoren op het celmembraan waardoor adrenaline en noradrenaline minder effect kunnen hebben op het lichaam. Effecten van bètablokkers zijn een afname van de chronische sympathische overstimulatie en vaatverwijding. Het gebruik van bètablokkers zorgt voor een daling van de kans op morbiditeit en mortaliteit [1]. Vermoeidheid is de meest gerapporteerde bijwerking van bètablokkers. Bètablokkers kunnen daarnaast ook de luchtwegen vernauwen, dit kan bij sommige astmapatiënten een astma-aanval uitlokken. Andere bijwerkingen kunnen zijn: koude handen en voeten,hoofdpijn, oedeem, duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd, maag- of darmklachten, hypotensie en soms erectiestoornissen [10]. Diabetespatiënten hebben een groter risico op hyperglykemie en hypoglykemie bij gebruik van bètablokkers [9].

 

Aldosteronsantagonisten

Aldosteronantagonisten remmen onder andere het vasthouden van water en zout en sympathische activiteit, maar ze hebben daarnaast nog andere werkingsmechanismen. Deze medicatie zorgt voor een daling van de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen [1].  

 

Angiotensine II receptor antagonisten

Angiotensine II receptor antagonisten blokkeren de angiotensine II-AT1 receptor en kunnen daardoor de ongunstige effecten van agiotensine II volledig onderdrukken [1]. Hierdoor vermindert de druk in de bloedvaten. Het hart wordt daardoor minder belast en kan tegen een lagere weerstand inpompen. Deze medicatie wordt voorgeschreven voor patiënten die de ACE-remmers niet kunnen verdragen, maar kan ook worden voorgeschreven als de ACE-remmer onvoldoende de vorming van angiotensine II remt. Een angiotensine II receptor antagonist kan zelfs in combinatie met ACE-remmers worden voorgeschreven [2]. De bijwerkingen van de angiotensine II receptor antagonisten zijn vergelijkbaar met die van ACE-remmers. Wel zou de prikkelhoest minder vaak voorkomen bij de Angiotensine II receptor antagonisten [10].

 

Digoxine

Digoxine is gemaakt van een stof die voorkomt in de bladeren van planten van de helmkruidfamilie (vingerhoedskruid). Wat de precieze werking van digoxine is, is nog niet helemaal duidelijk. Er wordt aangenomen dat door digoxine de intracellulaire concentraties van calcium en natrium toenemen, waardoor de contractiliteit van het hart toeneemt [10]. Dit brengt verlichting bij symptomen die een gevolg zijn van hartfalen, zoals vermoeidheid, kortademigheid en gezwollen benen [2]. Tevens kunnen hartglycosiden een onregelmatige en te snelle hartslag normaliseren door invloed uit te oefenen op de zenuwgeleiding in het hart zelf. Hierbij wordt de prikkelgeleiding door de hartspier vertraagd. Er is bij dit middel niet aangetoond dat de mortaliteit daalt in tegenstelling tot bijvoorbeeld ACE-remmers en bètablokkers. Daarom is het gebruik van dit middel afgenomen [1]. Digoxine is een geneesmiddel met een zogenaamde smalle therapeutische breedte. Bijwerkingen bij overdosering zijn hartritmestoornissen, verwarring en stoornissen van het gezichtsvermogen. Ook kunnen bijwerkingen als vermoeidheid, misselijkheid en gebrek aan eetlust optreden [10].

 

Vasodilantia

Vasodilantia, ook wel vaatverwijders, zorgen voor vermindering van arteriële weerstand, waardoor het hart minder hard hoeft te werken om het bloed rond te pompen [1]. Patiënten die vasodilantia gebruiken hebben zeer vaak last van hoofdpijn, hypotensie, duizeligheid, reflextachycardie, asthenie en slaperigheid [9].

 

Trombocytenaggregatieremmers

Trombocytenaggregatieremmers werken pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend. Bovendien gaan ze ook de aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes tegen, waardoor de bloedingstijd (de tijd die nodig is voor het stollen van een bloeding) wordt verlengd en er minder snel stollingen ontstaan [1].

Acetylsalicylzuur, een trombocytenaggregatieremmer, kan leiden tot maagklachten en bloedverlies in het maag-darmkanaal. Bij langdurig gebruik kan dit leiden tot bloedarmoede. Ook kunnen er overgevoeligheidsverschijnselen optreden. [9].

 

Tabel 1: Overzicht van de klasses medicatie, hun effect, bijwerkingen en ernst van de bijwerkingen. Dit is geen compleet overzicht, daarvoor verwijzen we door naar de geneesmiddelenatlas [10].

Medicatie	werkzame stof	effect	Bijwerkingen (6 meest voorkomende) [9, 10]	Ernst [9, 10]
Diuretica	Bumetanide, furosemide	Diuretica zorgen ervoor dat het totale bloedvolume afneemt, hierdoor wordt het hart minder belast en het risico op oedeem wordt kleiner [2]	dehydratatie tekort kalium  duizeligheid                       tekort natrium    maagdarm klachten       bloedarmoede	soms zelden                                            zeer zelden zeer zelden zeer zelden zeer zelden
Morfine	Morfine	Pijn bestrijding en symptomen van kortademigheid worden verlicht [2]. Deze medicatie wordt alleen bij acuut hartfalen gegeven.	sufheid  verstopping misselijkheid duizeligheid zweten huiduitslag	regelmatig regelmatig  regelmatig zelden zelden zelden
ACE-remmers	Quinapril(aat), Benazepril Captopril, Cilazepril Enalapril, hydrochloorthiazide	ACE-remmmers zorgen voor een afname van het vasthouden van water en zout door het lichaam en minder vasoconstrictie waardoor de voor- en nabelasting van het hart daalt en de bloeddruk zakt [1].	kriebelhoest maagdarmklachten duizeligheid  hoofdpijn huiduitslag kortademigheid	zelden zelden zelden  zelden zelden zelden
beta-blokker	Acebutolol, Carvedilol Metoprolol	Betablokkers zorgen voor een afname van de chronische sympathische overstimulatie en vaatverwijding [1].	vermoeidheid  duizeligheid kortademigheid maagdarm klachten hoofdpijn koude handen en voeten	soms  zelden zelden zelden zelden zelden
Aldosteronantagonisten	Triamtereen	Deze medicatie remt onder andere het vasthouden van water en zout en de sympatische activiteit [1].	maagdarmklachten hoofdpijn syndroom van sjogren teveel aan kalium verminderde nierwerking  nierstenen	zeer zelden zeer zelden zeer zelden zeer zelden zeer zelden zeer zelden
Angiotensine II receptor antagonisten	Candesartan, Cilexetil Losartan, Valsartan	Deze medicatie zorgt ervoor dat de druk in de bloedvaten minder wordt waar door het hart minder wordt belast [2].	duizeligheid vermoeidheid  verminderde nierwerking bloedarmoede daling bloedglucose teveel kalium	zelden zelden  zelden zelden zelden zelden
digoxine	Digoxine	Er wordt aangenomen dat door digoxine de intracellulaire concentraties van calcium en natrium toenemen waardoor de contractiliteit van het hart toeneemt [10].	maagdarmklachten veranderde kleurwaarnemingen of wazig zien stoornissen in hartritme duizeligheid schildklieraandoeningen	zelden zelden zelden zelden zelden zeer zelden
Vasodilantia	Hydralazine, minoxidil	Vermindering van arteriele weerstand [1].	hoofdpijn hypotensie duizeligheid meer lichaamsbeharing hartkloppingen vasthouden van vocht	regelmatig regelmatig regelmatig regelmatig soms soms
Trombocytenaggregatieremmers	Acetylsalicylzuur	Bloedingstijd wordt verlengd waardoor er minder snel stollingen ontstaan [1].	maagklachten darmklachten langer bloeden van verwondingen maag of darmzweer hoofdpijn duizeligheid	soms soms soms zelden zelden zelden

 

Belangrijk om te benoemen is dat patiënten met hartfalen in veel gevallen verschillende klassen medicatie tegelijk gebruiken. Medicijnen die tegelijk worden gebruikt, kunnen invloed hebben op elkaars werking. Bovendien kunnen de bijwerkingen van het ene middel door de invloed van het andere middel toenemen. Tabel 2 laat de verschillende klassen medicatie bij hartfalen en de interactie met andere hartfalenmedicatie zien.

Diuretica versterken het effect van een ACE-remmer en een angiotensine II receptor antagonist, maar van dit effect is alleen sprake als de patiënt al diuretica slikte en daar nu een ACE-remmer of een angiotensine blokker bij moet gebruiken. De versterking kan zich uiten in duizeligheid. De diuretica een paar dagen niet innemen kan een oplossing bieden [10].

Er moet voorzichtig worden omgegaan met het innemen van twee bloeddrukverlagende middelen. ACE-remmers, bèta-blokkers, diuretica, angiotensine II receptor antagonisten en vasodilantia verlagen de bloeddruk. De arts houdt hier altijd rekening mee en zal de dosering van het bijkomende middel langzaam opbouwen [10].

Triamtereen, de werkzame stof in aldosteronantagonisten, heeft een negatief effect als er ook gebruik gemaakt wordt van een ACE-remmer of een angiotenisine II receptor antagonist. Patiënten kunnen een te hoog kaliumgehalte in hun bloed krijgen, dit kan leiden tot lusteloosheid en hartritmestoornissen. Deze medicatie kan echter, als het bloed regelmatig wordt gecontroleerd, veilig in combinatie worden gebruikt [10].

 

Tabel 2: Overzicht van de Interactie van hartfalenmedicatie. X betekent dat er sprake is van een interactie, V betekent dat er geen sprake is van een interactie.

	Diuretica	Morfine	Ace-remmer	beta-blokker	Aldosteronantagonist	Angiotensine II receptor antagonist	Digoxine	Vasodilantia	Trombocyten-aggregatieremmer
Diuretica	-
Morfine	V	-
ACE-remmer	X	V	-
Bèta-blokker	X	V	X	-
Aldosteronantagonist	X	V	X	X	-
Angiotensine II receptor antagonist	X	V	X	X	X	-
Digoxine	V	V	V	V	V	V	-
Vasodilantia	X	V	X	X	X	X	V	-
Trombocytenaggregatieremmer	V	V	V	V	V	V	V	V	-

[Terug naar top]

 

Depressie 

Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) kenmerkt een depressieve stoornis zich door de aanwezigheid van een (of meerdere) depressieve episode(s) [11]. Tijdens een depressieve episode is er sprake een depressieve stemming en/of verlies van interesse of plezier. Daarnaast is er ten minste gedurende twee weken sprake van vier of meer van de volgende symptomen: gewichtsvermindering/gewichtstoename of afgenomen/toegenomen eetlust, insomnia/hypersomnia, psychomotorische agitatie/remming, moeheid/verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid/schuldgevoelens, verminderd vermogen tot concentratie/besluiteloosheid en/of gedachten aan de dood/suïcidegedachten [11]. De symptomen veroorzaken lijden en/of beperken de patiënt in het functioneren.

 

Epidemiologie depressie

16,6% van de Amerikaanse bevolking [12] en 18,7% van de Nederlandse bevolking [13] voldoet op een bepaald moment in het leven aan de DSM-IV criteria voor een depressieve stoornis (‘lifetime’ prevalentie) [11]. Jaarlijks ervaren ongeveer 285.000 volwassenen in Nederland een eerste depressieve episode (incidentie) [14]. Een depressieve stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [13] en treedt het meest op bij personen tussen de 25 en 45 jaar oud [15].

 

Prognose depressie

Een depressieve episode heeft een gemiddelde duur van acht maanden, twintig procent duurt echter langer dan twee jaar [16]. De kans op herhaling van een depressieve episode is groot, veertig procent van de patiënten heeft een terugval binnen twee jaar [16]. Predictoren van een slechte prognose zijn een comorbide angststoornis, grotere ernst en langere duur van de eerste depressieve episode, de eerste depressieve episode op jonge leeftijd en een hogere leeftijd [17]. In een andere studie concludeerden de onderzoekers dat negatieve levensgebeurtenissen een negatief effect hebben op de prognose van een depressie [18].

Het doormaken van één of meerdere depressieve episodes heeft significante gevolgen op de lange termijn. In een studie [19] werden patiënten van vier huisartsenpraktijken die één of meer depressieve episode(s) hadden doorgemaakt (eerste episode meer dan tien jaar geleden) vergeleken met patiënten van dezelfde praktijken die geen depressieve episode hadden doorgemaakt. Er werd geconcludeerd dat patiënten die ten minste één depressieve episode hadden doorgemaakt meer psychopathologie en een lagere ‘health status’ rapporteerden dan patiënten die geen depressieve episode hadden doorgemaakt [19].

Zheng et al. (1997) onderzochten de relatie tussen de depressieve stoornis en mortaliteit bij volwassenen. Zij concludeerden dat een depressieve stoornis een grotere kans op mortaliteit met zich meebrengt. Dit resultaat was echter alleen significant voor mannen [20]. Later onderzochten Schoevers et al. (2000) dezelfde relatie bij ouderen. Zij concludeerden dat een ernstige depressie zowel bij mannen als vrouwen gerelateerd is aan een verhoogde kans op mortaliteit, bij een mildere depressie geldt dit echter alleen voor mannen. Hoe ernstiger de depressie, hoe sterker de verhoging van de sterftekans [21].

Een depressie verhoogt de kans op hart- en vaatziekten bij gezonde personen. Daarnaast verhoogt een depressie de kans op morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hart-en vaatziekten [22]. 

[Terug naar top]

 

Medicatie depressie

Antidepressiva zijn geïndiceerd bij patiënten met een depressieve stoornis, vooral bij (matig - ) ernstige episoden en in het bijzonder bij de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken. Alle antidepressiva die in Nederland geregistreerd staan, zijn werkzaam bij een depressieve stoornis, hoewel de werkzaamheid ten opzichte van placebo beperkt is [23]. Bij een depressieve stoornis kan ook verbetering verwacht worden van andere therapievormen, zoals begeleidende gesprekken, psychotherapie, lichttherapie, running therapie en elektroconvulsietherapie [24].

De multidisciplinaire richtlijn van depressie heeft vastgesteld welke medicatie de voorkeur krijgt bij behandeling [24]. Voor de eerste lijn wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) aanbevolen. De keuze tussen een TCA en een SSRI is afhankelijk van de aanwezigheid van contra-indicaties en comorbiditeit, evenals potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de wat lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRIs een lichte voorkeur als eerste keuze middel. Voor de tweede lijn heeft de richtlijn geen uitgesproken voorkeur, een behandeling kan gestart worden met een TCA, SSRI, serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion [24]. Mirtazapine is een geneesmiddel uit de groep van tetracyclische antidepressiva (TeCA) en bupropion is een selectieve remmer van noradrenaline en dopamine (NDRI) [10]. De verschillende klassen antidepressiva, die voorgeschreven worden volgens de richtlijn [24], zijn in tabel 3 weergegeven met hun voornaamste effecten, bijwerkingen en ernst van deze bijwerkingen.

 

TCAs

TCAs remmen vrijwel allemaal, in meerdere of mindere mate, de heropname van serotonine en noradrenaline [25]. De bijwerkingen van TCAs zijn terug te vinden in de tabel. TCAs staan erom bekend veel en vaak bijwerkingen te geven ten opzichte van de nieuwere antidepressiva. Daarnaast is orthostatische hypotensie een bijwerking die soms genoemd wordt [27].

 

SSRIs

In Nederland zijn de SSRIs het meest gebruikte type antidepressiva. Een gemeenschappelijke eigenschap van de SSRIs is de remming van de heropname van serotonine terug het neuron in [28]. De bijwerkingen van SSRIs komen minder vaak voor dan die van TCAs, vandaar dat SSRIs een lichte voorkeur hebben. De meest voorkomende bijwerkingen zijn terug te vinden in de tabel. Ondanks dat SSRIs minder vaak bijwerkingen vertonen, vertonen ze wel vaker wisselwerkingen met andere medicijnen. Zie hiervoor de interactie van hartfalen en depressie.

 

SNRIs

SNRIs vertonen veel overeenkomsten met SSRIs. Het voordeel van een SNRI is echter dat deze ook de heropname van noradrenaline remt [24]. De werkingsmechanismen zijn verder zeer gelijkend, vaak worden deze middelen dan ook onder één groep geschaard.

 

Mirtazapine en bupropion

Recenter op de markt gekomen middelen zijn mirtazapine en bupropion. Onderzoek toont aan dat er geen grote verschillen zijn in werkzaamheid, maar wel in bijwerkingen [24]. Bupropion wordt hierbij vergeleken met TCAs, waartussen geen verschil in werkzaamheid wordt gevonden. Onderzoek naar de werkzaamheid van mirtazapine ontbreekt nog. Aangezien de mate van werkzaamheid binnen de antidepressiva niet veel verschilt, wordt dit ook niet verwacht van mirtazapine.

 

Tabel 3: Overzicht van de klasses medicatie, hun effect, bijwerkingen en ernst van de bijwerkingen. Er kunnen subtiele verschillen tussen de medicatie zitten, waarvoor we doorverwijzen naar de geneesmiddelenatlas [10].

Klasse medicatie	Medicatie [24]	Effect	Bijwerkingen [10, 26, 29, 30, 31]	Ernst [10]
TCA	amitriptyline imipramine clomipramine nortriptyline	remmen de heropname van serotonine en noradrenaline	droge mond sufheid duizeligheid (door lage bloeddruk) hartkloppingen verstopping gewichtstoename misselijkheid hartritmestoornissen	regelmatig regelmatig regelmatig regelmatig regelmatig regelmatig soms zelden
SSRI	citalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine setraline	remmen de heropname van serotonine	maag-darm klachten sufheid slapeloosheid droge mond hartklachten hartritmestoornissen sneller en langer bloeden seksuele stoornissen	soms, regelmatig soms soms soms zeer zelden zeer zelden zeer zelden soms, (zeer) zelden
SNRI	venlafaxine duloxetine	remmen de heropname van serotonine en norepinefrine	maag-darmklachten hoofdpijn en zweten seksuele stoornissen hartklachten slapeloosheid droge mond stemmingsverandering duizeligheid en flauwvallen sneller en langer bloeden	soms soms soms zelden soms, zelden soms, zelden zelden zelden zeer zelden
TeCA	mirtazapine	presynaptische alfa-2-antagonist en serotonine-2-antagonist	droge mond sufheid hoofdpijn toename van eetlust en gewicht verwardheid duizeligheid maag-darmklachten	soms soms soms soms zelden zelden zelden
NDRI	bupropion	remmen de heropname van norepinefrine en dopamine	slapeloosheid droge mond maag-darmklachten hoofdpijn angst trillen hartklachten te hoge of te lage bloeddruk	soms soms soms soms zelden zelden zeer zelden zeer zelden

 

Belangrijk om te benoemen is dat patienten met een depressie mogelijk meerdere antidepressiva tegelijkertijd gebruiken. Tabel 4 geeft een overzicht van de wisselwerking tussen de verschillende klassen antidepressiva. Een TCA kan niet in combinatie met een SSRI gegeven worden. SSRIs verhogen namelijk de hoeveelheid TCA in het bloed, waardoor meer bijwerkingen kunnen optreden, zoals sufheid, duizeligheid, verstopping, droge mond of moeilijk kunnen plassen [10]. Bovendien kan de patiënt last krijgen van andere ernstige bijwerkingen zoals spiertrekkingen, trillen, koorts, zweten, opgewondenheid en verwardheid. 

Daarnaast kan een SNRI niet samen met een TCA gegeven worden. De medicijnen versterken elkaars effect, waardoor er een grotere kans is op bijwerkingen. Een week na het laatste gebruik van een SNRI mag er pas een ander middel gegeven worden. Wordt er een ander antidepressivum genomen en wil iemand overstappen op een SNRI, dan moet deze twee weken wachten voordat dit veilig kan gebeuren. [10].

Het TeCA, mirtazapine, gaat voor zover bekend prima samen met een TCA of SNRI. Echter niet in combinatie met een SSRI, met name in combinatie met fluvoxamine [10]. Onder invloed van fluvoxamine kan de hoeveelheid mirtazapine in het bloed toenemen. Hierdoor is de kans op bijwerkingen verhoogd. In overleg met de arts zou de mirtazapine dosering omlaag kunnen. Andersom kan de werkzaamheid van mirtazapine flink dalen als met het gebruik van fluvoxamine wordt gestopt.

Het NDRI, bupropion, gaat voor zover bekend prima samen met andere antidepressiva [10]. 

 

Tabel 4: Overzicht van de wisselwerking tussen de verschillende klasses antidepressiva. X betekent dat er sprake is van een interactie, V betekent dat er geen sprake is van een interactie. 

	TCA	SSRI	SNRI	TeCA	NDRI
TCA	-
SSRI	X	-
SNRI	X	X	-
TeCA	V	X	V	-
NDRI	V	V	V	V	-

[Terug naar top]

 

Combinatie hartfalen en depressie

 

Epidemiologie

Het verband tussen depressie en hartfalen is aangetoond in verschillende studies. Wanneer hartfalen bij opgenomen patiënten in ernst toeneemt, neemt ook de prevalentie van depressie toe. Depressie heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven [32, 33]. Freedland et al. (2003) onderzochten een cohort van 682 patiënten met hartfalen. Depressie kwam vaker voor bij patiënten met hartfalen, vergeleken met patiënten zonder hartfalen. Leeftijd, geslacht, geschiedenis van depressie, beroepsstatus en dagelijkse activiteit waren allemaal onafhankelijke voorspellers van depressie in hartfalen. Daarnaast had de ernst van de symptomen ook een groot effect op de prevalentie van depressie. 8% van de patiënten met NYHA klasse I had last van een depressie, tegenover 40% in de NYHA klasse IV [32]. De prevalentiecijfers verschilden echter wel per onafhankelijke voorspeller. Depressie kwam bijvoorbeeld vaker voor bij patiënten jonger dan 60 jaar. De MIND-IT studie liet zien dat de ernst van de linker ventrikel dysfunctie na een myocard infarct positief gerelateerd is aan de prevalentie van depressie [34]. Een meta-analyse van Rutledge et al. (2006) [35] berekende dat 21,6% van de hartfalen patiënten ook een depressie heeft. Dit percentage komt overeen met de 15-20% prevalentie cijfers voor patiënten met een cardiovasculaire ziekte [36, 37]. Het is twee tot drie keer zoveel als de prevalentie in de algemene populatie [38].

Toch wordt er ook gesteld dat het verband tussen depressie en hartfalen overschat wordt. Dit zou komen doordat depressie de perceptie van de ernst van de ziekte verandert in zowel patiënten als artsen [39]. Gottlieb et al. (2005) demonstreerden in de HF-ACTION studie [39] dat depressie niet sterk gerelateerd is aan objectieve maten om hartfalen te meten. De piek zuurstof consumptie (peak oxygen consumption) is zwak gerelateerd aan de depressie, ook waren objectieve maten zoals B-type natriuretic peptide (BNP) en de ejectiefractie niet gerelateerd aan depressie. Wel is de depressie gerelateerd aan de perceptie van de ziekte. Deze is onder andere gemeten door de NYHA classificatie en de zes-minuten looptest [39]. Dit zijn metingen die afhankelijk zijn van de perceptie en de motivatie van de patient. Hiermee laten de auteurs zien dat depressie de perceptie van de ernst van de ziekte en kwaliteit van leven negatief beïnvloedt, en dat depressie niet per se veroorzaakt wordt door verminderde functionele capaciteit [39].

Desondanks blijft er in onderzoeken een hoge prevalentie van depressie in patiënten met hartfalen aangetoond, vergeleken met de algemene populatie. De precieze prevalentiecijfers zijn afhankelijk van de diagnostische criteria die gebruikt worden [40]. Een verband zoals tussen depressie en hartfalen lijkt niet te bestaan tussen depressie en andere organische ziekten, zoals kanker [32]. 

[Terug naar top]

 

Relatie hartfalen en depressie

Onderzoek toont aan dat er een sterke associatie bestaat tussen depressie en hartfalen [41]. Er lijkt sprake te zijn van een interactie tussen zowel chronische ziekten in het algemeen [42] als hart- en vaatziekten [43] en depressie. Depressie leidt tot een grotere kans op het ontwikkelen van een chronische ziekte/hart- en vaatziekten en een slechtere prognose, maar andersom leiden deze ziekten tot een grotere kans op of verergering van de depressie [42, 43]. Zie figuur 1.

 

Hartfalen en het risico op depressie

Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een chronische ziekte [44] en patiënten met hart- en vaatziekten [43] een grotere kans hebben op het ontstaan van een depressie. Ook specifiek voor hartfalen bestaat deze relatie. Personen die lijden aan hartfalen hebben een groter risico op een depressie [45, 46]. Zie figuur 1, pijl 1. Een studie vond voorspellende factoren voor het ontwikkelen van een depressie bij patiënten met hartfalen, namelijk een eerdere depressieve episode, eerdere reanimatie, roken, meer dan vier bezoeken per jaar aan de huisarts, hogere NYHA klasse, hogere baseline depressie score en slechter fysiek functioneren [45].

 

Depressie en het risico op hartfalen

Depressie is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten [50] en specifiek hartfalen. Abrahamson, Berger, Krumholtz en Vaccarino (2001) concludeerden dat een (sub)klinische depressie leidt tot een verhoogd risico op hartfalen. Depressieve mensen hadden een twee keer zo grote kans om hartfalen te ontwikkelen, dan mensen zonder depressie [47]. Een ander onderzoek ondersteunde voorgaande onderzoeksresultaten, maar vond alleen een significant effect van depressie op het risico op hartfalen bij vrouwen [48]. Ook zorgt het hebben van een depressie bij patiënten met ischemische hartklachten voor een grotere kans op hartfalen. De incidentie van hartfalen bij patiënten zonder een depressie was 3,6 per 100. Bij mensen met een depressie was de incidentie 16,4 per 100 individuen [49]. Geconcludeerd kan worden dat depressie een belangrijke risicofactor is voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Zie figuur 1, pijl 2. Er is meer onderzoek nodig naar de relatie tussen depressie en het risico op hartfalen specifiek.

 

Figuur 1: Interactie hartfalen en depressie

 

Prognose hartfalen en depressie

Verschillende studies tonen de relatie tussen een depressie/depressieve symptomen bij hartfalen en een slechtere prognose aan [53, 54,55,56,57]. Depressieve symptomen en slechte sociale steun zijn voorspellers van toegenomen morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen [53]. Daarnaast werd in een prospectieve studie na een follow-up van zes maanden tot vier jaar aangetoond dat patiënten met hartfalen, die depressief zijn, een meer dan twee maal toegenomen risico hebben op overlijden en cardiale events (relatieve risico = 2.1) [54].Een andere studie toont aan dat depressieve symptomen gerelateerd zijn aan de toename van mortaliteit op lange termijn bij zelfstandig wonende, oudere mensen. Dit risico op lange-termijn mortaliteit wordt vooral sterk beïnvloed door depressieve symptomen in de aanwezigheid van congestief hartfalen [55]. Tevens demonstreert een recente studie dat bij patiënten met hartfalen, depressieve symptomen gemeten op één punt in de tijd significant en substantieel invloed uitoefenen op lange-termijn overleving. De resultaten impliceren dat een patiënt met hartfalen en met klinisch significante depressieve symptomen 40% meer kans heeft om te sterven binnen een periode van 12 jaar dan een patiënt met hartfalen zonder depressie [56].Ten slotte blijkt uit onderzoek dat depressie herhaalde hospitalisaties voor hartfalen voorspelt. Vergeleken met niet-depressieve personen, zijn de personen met depressie 1.45 keer vaker gehospitaliseerd voor hartfalen, zelfs na het controleren voor therapietrouw voor voorgeschreven medicijnen en zoutrestricties [57].

Onderzoek ondersteunt de hypothese dat succesvolle behandeling van depressie geassocieerd is met verbeterde cardiale uitkomst in patiënten met hartfalen [60].

 

Fysiologische- en gedragsmechanismen als verklaring voor de relatie tussen hartfalen en depressie

Depressie en het ontstaan van hartfalen (fysiologische mechanismen)

Om de sterke relatie tussen hartfalen en depressie te verklaren is er gezocht naar fysiologische mechanismen, die zowel ten grondslag liggen aan depressie als aan hartfalen. Een aantal etiologische factoren is onderzocht [51, 40]. Monoaminerge neuronen in het brein zijn meer actief waardoor er meer serotonine en catecholaminen vrijkomen, het RAAS systeem is actiever, de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) is meer geactiveerd, en er is sprake van autonome dysregulatie en een proinflammatoire toestand [51, 40].

De (cascades van) bepaalde fysiologische mechanismen, die optreden bij mensen met een depressie, kunnen verklaren waarom mensen met een depressie hartfalen ontwikkelen. Deze mechanismen, zoals neurohormonale activatie en autonome hyperactiviteit, die het lichaam aanzet bij veel fysiologische stress over een langere tijd (bijvoorbeeld depressie) kunnen pathologisch worden. Deze mechanismen kunnen vervolgens zorgen voor een slechtere functie van het linker ventrikel. Daarnaast kan hyperactiviteit van de HPA-as zorgen voor vasoconstrictie en een grotere hoeveelheid vloeistof in het bloed. Als dit gebeurd wordt het voor het hart moeilijker om het bloed goed te blijven rondpompen en dit kan leiden tot een slechtere pompfunctie. Ten slotte zorgen deze mechanismen voor een activatie van het RAAS systeem [52]. Bovendien kunnen verhoogde plasmaconcentraties van adrenaline en serotonine bijdragen tot veranderd functioneren van de bloedplaatjes bij depressieve mensen. Beperkt functioneren van de bloedplaatjes en toegenomen aggregatie van de bloedplaatjes kunnen leiden tot een toegenomen cardiovasculair risico en de kans op trombusvorming [58]. [Figuur 2]

 

Prognose hartfalen en depressie (fysiologische mechanismen)

De mechanismen neuro-hormonale activatie, verlaagde hartritmevariabiliteit/ritmestoornissen, inflammatoire toestand en beperkt functioneren van de bloedplaatjes kunnen ook de relatie tussen depressie bij hartfalen en een slechtere prognose verklaren. [58]. Deze mechanismen treden bij depressieve patiënten op en corresponderen ook met de pathogenese van hartfalen: De overeenkomsten van neuro-hormonale veranderingen in depressie en hartfalen suggereren dat depressie de ontwikkeling en progressie van hartfalen kan versnellen via sympathische hyperactiviteit [58]. Verder reflecteert onbalans in het autonome zenuwstelsel in een falend of beschadigd hart verlaging in hartritmevariabiliteit. Een verlaagde hartritmevariabiliteit treedt ook op bij depressie door overeenkomstige sympathische ontregeling. Dit is een belangrijk concept omdat verlaagde hartritmevariabiliteit het risico op aritmieën significant verhoogt en mortaliteit in patiënten met hartfalen voorspelt [58]. Ook hogere niveaus van pro-inflammatoire cytokines zijn betrokken bij de pathogenese en progressie van hartfalen, ze kunnen leiden tot schadelijke effecten van het hart [58]. [Figuur 3]

 

Gedragsmechanismen

Verschillende gedragsmodellen proberen te verklaren waarom mensen met depressie eerder last krijgen van hart- en vaatziekten. Mensen met chronische stress (bijvoorbeeld depressie) hebben vaker een ongezonde leefstijl, ze bewegen minder, roken en drinken meer, eten ongezonder en hebben een slechtere therapietrouw [50] [Figuur 2].

Bovendien kunnen deze gedragsfactoren ook de prognose van hartfalen negatief beïnvloeden [Figuur 3]. Uit een meta-analyse van 25 studies bleek dat bij patiënten die worden behandeld wegens chronische somatische ziekten, en die niet-behandelde depressieve klachten hebben, de therapietrouw bij de behandeling van hun somatische ziekte 3 maal zo slecht is als bij patiënten die niet depressief zijn [59]. Een onderzoek bij patiënten met hartfalen geeft ook aan dat een slechtere therapietrouw vaker voorkomt bij patiënten met hartfalen die depressief zijn, dan bij patiënten met hartfalen zonder depressie [52].

Depressie wordt ook geassocieerd met risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals hypertensie, roken, hoge cholesterol waarden en diabetes. Al dit tezamen kan hartfalen veroorzaken of verslechteren [51].

 

Figuur 2: De relatie tussen depressie en het ontstaan van hartfalen

 

---

 

Figuur 3: De relatie tussen depressie en een slechtere prognose van hartfalen

 [Terug naar top]

 

Antidepressiva bij patiënten met hartfalen

Er is veel onderzoek verricht naar enerzijds de effectiviteit en veiligheid van antidepressiva bij patiënten met hartfalen en anderzijds de interactie tussen antidepressiva en medicatie die voorgeschreven wordt voor hartfalen. Hieronder worden kort enkele bevindingen met betrekking tot SSRIs en TCAs weergegeven. Dit is echter geen compleet overzicht van de literatuur over dit onderwerp.

 

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs)

Ondanks het beperkte bewijs op dit gebied, worden SSRIs aanbevolen voor de farmacotherapeutische behandeling van depressie bij patiënten met hartfalen [58, 61, 62, 63]. De redenen hiervoor zijn de werkzaamheid en beperkte cardiale bijwerkingen [58]. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat SSRIs, onder andere sertraline [58, 64] en citalopram [58], veilig gebruikt kunnen worden door patiënten met hart- en vaatziekten [58] en hartfalen [64]. Bovendien lijken SSRIs bloedplaatjes te remmen [63, 64, 65], stabilisatie van het endotheel te bevorderen en anti-inflammatoire eigenschappen te hebben [63, 64]. De klinische relevantie van deze eigenschappen moet echter nog aangetoond worden [64].

Een recente longitudinale studie [66] onderzocht het effect van antidepressiva op het hartritme (HR) en de hartritmevariabiliteit (HRV). Grofweg kan HR gezien worden als een maat voor sympathische invloed op het hart en HRV als een maat voor parasympathische controle over het hart [66]. De onderzoekers concludeerden dat SSRIs zowel het HR als de HRV verlaagden. Aan de ene kant verminderden SSRIs dus de parasympatische controle over het hart, maar aan de andere kant wordt dit negatieve effect tegengaan door een vermindering van de sympathische invloed op het hart. Dit effect is deels reversibel, wanneer patiënten stoppen met het gebruik van SSRIs veranderen indicatoren van het autonome zenuwstelsel richting normale waarden [66].

Uit een recent gerandomiseerd, dubbel-blind, placebo gecontroleerd onderzoek, de SADHART-CHF studie [64], bleek echter dat behandeling met sertraline vergeleken met placebo niet resulteerde in een grotere reductie van depressieve klachten bij patiënten met hartfalen. Daarnaast resulteerde behandeling met sertraline niet in een vermindering van morbiditeit en mortaliteit [64]. De auteurs geven verschillende verklaringen voor de eerstgenoemde bevinding. Een eerste verklaring is het placebo-effect. Dit effect is mogelijk versterkt door ondersteuning door verpleegkundigen die alle deelnemers kregen. Een tweede verklaring is dat de mechanismen die ten grondslag liggen aan depressie anders zijn bij patiënten met hartfalen, zodat traditionele antidepressiva niet (voldoende) effectief zijn. Een derde verklaring is dat de farmacokinetiek van antidepressiva mogelijk verandert bij acute decompensatie. Wanneer patiënten recent te maken hebben gehad met acuut hartfalen, is mogelijk een hogere dosering van sertraline nodig, omdat de medicatie minder goed geabsorbeerd wordt. Voor verdere verklaringen verwijzen wij door naar de SADHART-CHF studie [64].

 

Tricyclische antidepressiva (TCAs)

Het gebruik van TCAs wordt bij patiënten met hartfalen niet aanbevolen en dient dan ook vermeden te worden [58, 61, 65, 67]. TCAs staan bekend om hun potentiële cardiale bijeffecten zoals geleidingsstoornissen, tachycardie en hypotensie [58, 65, 67]. Uit onderzoek blijkt echter dat de kans op hypotensie bij depressieve patiënten met hartfalen lager is bij gebruik van desipramine en nortriptyline dan bij gebruik van andere tricyclische antidepressiva [65].  Een overdosis van TCAs kan leiden tot ventriculaire ritmestoornissen en  sterfte bij mensen met hartfalen [65].

De longitudinale studie naar het effect van antidepressiva op HR en HRV [66] (zie paragraaf SSRIs) vond dat TCAs de HRV verlagen (sterker dan SSRIs) en het hartritme verhogen. Het effect van TCAs is dus een vermindering van parasympathische controle over het hart en een vergroting van sympathische invloed op het hart [66]. Ook dit effect is deels reversibel, wanneer patiënten stoppen met het gebruik van TCAs stijgt de HRV en daalt het HR [66].

Een ander onderzoek toont aan dat depressieve patiënten met hartfalen die behandeld werden met een een TCA een significant lagere hartslag hadden vergeleken met mensen die een SSRI kregen of niet-depressieve mensen [63].

 

Interactie

TCAs en SSRIs, de meest voorgeschreven antidepressiva, kunnen interacteren met andere medicatie [67]. Er is sterk bewijs dat suggereert dat bèta-blokkers het risico op cardiovasculaire dood bij patiënten met mild-tot-matig hartfalen verminderen. Bovendien is er toenemend bewijs dat ze ook werken in meer ernstige fasen van de ziekte [62].

Een studie toonde aan dat bèta-blokkers geassocieerd zijn met een significante verbetering van overleving bij patiënten met een medisch behandelde depressie, terwijl bij niet-depressieve patiënten een omgekeerde, maar niet significante trend was geobserveerd [62]. Dit voordelige effect van bèta-blokkers bij depressieve patiënten met hartfalen is alleen gezien bij de patiënten die SSRIs kregen. Bij de patiënten die SNRIs of TCAs kregen werd het tegengestelde effect gevonden [62]. Helaas is de literatuur hier niet eenduidig over. Tousoulis et al. [40, 62] vinden, o.a. met hun review, dat SSRIs en bèta-blokkers goed samengaan en zelfs een positief effect geven, terwijl een grote studie van Fosbøl et al., uitgekomen in hetzelfde jaar (copyright 2009), juist het tegenovergestelde beweert [68]. Zij hebben een observationele studie gedaan naar meer dan 90.000 patienten waaruit ze concluderen dat alle antidepressiva slecht samengaan met bèta-blokkers, maar bovenal slecht samengaan met SSRIs. Voorzichtigheid is dus geboden. 

Ook antistollingsmiddelen, die worden voorgeschreven voor hartpatiënten, kunnen interacteren met antidepressiva.  Een antistollingsmiddel in combinatie met een SSRI leidt tot een vergrote kans op een bloeding [67]. Warfarine, een antistollingsmiddel, interacteert met zowel TCAs als de SSRIs paroetine, fluoxetine en sertraline wat leidt tot een vertraagde stolling van het bloed [61].

 

Tabel 5: Interactie depressie medicatie met hartfalen medicatie. Een X betekent dat er een wisselwerking is, een V betekent dat er geen sprake van interactie is.

	Diuretica	ACE-remmers	Bèta-blokkers	Aldosteron-antagonisten	Angiotensine II receptor  antagonisten	Digoxine	Vasodilantia	Trombocyten-aggregatieremmers
TCA	V	V	X	V	V	V	V	X
SSRI	X	V	?	V	V	V	V	X
SNRI	X	V	V	V	V	V	V	V
TeCA	V	V	V	V	V	V	V	V
NDRI	V	V	X	V	V	V	V	V

 

In tabel 5 is de interactie tussen verschillende klassen antidepressiva en medicatie voor hartfalen schematische weergegeven [10].

SSRIs kunnen de symptomen van diuretica versterken. Daardoor ontstaat een grotere kans op een vocht- en natriumtekort, wat aanleiding geeft tot een aangepast dieet [10]. De symptomen zijn plotselinge ernstige vermoeidheid, sufheid, slecht aanspreekbaar zijn, verminderde eetlust, braken en diarree. Daarnaast hebben de SSRIs fluoxetine en paroxetine ook een effect op bètablokkers, specifiek op metoprolol. De effecten van metoprolol worden versterkt, waardoor er een groter risico is op een te trage hartslag [10].

SSRIs gaan ook minder goed samen met pijnstillers zoals Aspirine (acetylsalicylzuur), die ook gebruikt worden als trombocytenaggregatieremmers. Pijnstillers zoals Aspirine brengen en verhoogde kans op maagbloedingen met zich mee en SSRIs vergroten deze kans [10]. Een maagbeschermer kan gegeven worden om een maagbloeding te voorkomen.

SNRIs hebben hetzelfde effect op diuretica als SSRIs (zie hierboven) [10]. Dit effect kan voornamelijk ontstaan bij het medicijn venlafaxine.

NDRIs, zoals bupropion, hebben een interactie met betablokkers wanneer deze medicatie gebruikt wordt om te stoppen met roken [10]. Roken versnelt de afbraak van diverse medicijnen. Wanneer iemand stopt met roken, verhoogt de concentratie van deze medicijnen in het bloed. Hierdoor kunnen medicijnen sterker werken of bijwerkingen geven. In dit geval gaat het om de effecten van betablokkers.   

[Terug naar top]

 

Conclusies

Bij hartfalen is de pompfunctie van het hart verstoord, waardoor verschillende klachten en verschijnselen kunnen ontstaan. Hartfalen gaat vaak samen met een depressie, een stemmingsstoornis gekenmerkt door een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier. Hartfalen en depressie zijn aan elkaar gerelateerd; er zijn mechanismen gevonden die zowel bij hartfalen als bij depressie een rol spelen. Enerzijds heeft een depressie een negatief effect op de prognose van hartfalen, anderzijds verhoogt het hebben van hartfalen de kans op het ontwikkelen van een depressie. Vanwege de ongunstige invloed van depressie op de prognose bij hartfalen is goede diagnostiek dus zeer belangrijk.

De verschillende medicamenten die worden voorgeschreven voor hartfalen en depressie kunnen met elkaar interacteren en/of zorgen voor vervelende bijwerkingen. Bepaalde antidepressiva zijn daarom niet geïndiceerd wanneer de patiënt tevens lijdt aan hartfalen. De behandeling van een patiënt met hartfalen én depressie vraagt dus om grondige farmacologische kennis.

Het is bovendien belangrijk dat de patiënt en zijn naasten zelf ook op de hoogte zijn van de kans op mogelijke bijwerkingen, zodat hier alert op gereageerd kan worden.

 

Disclaimer:

Er is veel informatie beschikbaar over hartfalen, depressie en het samen voorkomen van deze aandoeningen. Deze pagina bevat geen alomvattende informatie, is louter informatief bedoeld en dient als inspiratiebron voor verdere informatie en onderzoek.

M. Bakx BSc, R. Callens BSc, S. Janssen BSc, & J. G. van Reenen BSc (2012)

In opdracht van Universiteit van Tilburg, Master Medische Psychologie, Psychofarmacologie 

[Terug naar top]

 

Referenties

[1] Van der Wall, E. E., Van de Werf, F. & Zijlstra, F. (2008). Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

 

[2] Stehouwer, C. D. A., Koopmans, R. P. & van der Meer, J. (2010). Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

 

[3] Hartstichting (2011). Hartfalen. Verkregen op 2 maart, 2012, van http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/hartfalen/Klachten_hartfalen/

 

[4] Medicinfo (2005). Cardiogene shock. Verkregen op 27 maart, 2012, van http://www.medicinfo.nl/%7B4687f685-b4ce-4cbd-aa9b-124017a7570b%7D

 

[5] Ziekenhuis Rivierenland (2007). Hartfalen. Verkregen op 27 maart, 2012, van http://www.zrt.nl/Cardiologie/Over%20aandoeningen/(Chronisch)%20Hartfalen%20(of%20Decompensatio%20cordis)

 

[6] UMC St Radboud (2012). Nieuwe erfelijke oorzaak hartfalen ontdekt. Verkregen op 2 maart, 2012, van http://www.umcn.nl/OverUMCstRadboud/NieuwsEnMedia/archief/nieuwsarchief2012/januari2012/Pages/Nieuweerfelijkeoorzaakhartfalenontdekt.aspx

 

[7] Blokstra, A., Verschuren, W. M. M., Baan, C. A., Boshuizen, H. C., Feenstra, T. L., Hoogenveen, R. T., . . . Wijga, A. H. (2007). Vergrijzing en toekomstige ziektelast. Prognose chronische ziektenprevalentie 2005-2025. Verkregen op 6 maart, 2012, van http://rivm.openrepository.com/rivm/handle/10029/16400 

 

[8] Hartfalen.info (2011). Prognose hartfalen. Verkregen op 2 maart, 2012, van http://www.hartfalen.info/content/hartfalen/prognose.asp

 

[9] Farmacotherapeutisch Kompas. Tractus Circulatorius / Hartfalen. Verkregen op 29 februari, 2012, van http://www.fk.cvz.nl/.

 

[10] Geneesmiddelenatlas. Verkregen op 8 maart 2012 van http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelenatlas.

 

[11] American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. Washington DC: American Psychiatric Association.

 

[12] Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of- Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.

 

[13] de Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut.

 

[14] Bijl, R. V., Ravelli, A., & Van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in de general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595. doi: 10.1007/s001270050098

 

[15] Schoenmaker, C., Poos, M. J. J. C., Spijker, J., & van Gool, C. H. (2010). Hoe vaak komt depressie voor?. Verkregen op 2 maart, 2012, van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/hoe-vaak-komt-depressie-voor/

 

[16] Spijker, J., & Schoenmaker, C. (2010). Wat is depressie en wat zijn de gevolgen?. Verkregen op 18 februari, 2012, van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/beschrijving/

 

[17] Penninx, B. W. J. H., Nolen, W. A., Lamers, F., Zitman, F. G., Smit, J. H., Spinhoven, P., . . . Beekman, A. T. F. (2011). Two-year course of depressive and anxiety disorders: Results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of Affective Disorders, 133, 76-85. doi: 10.1016/j.jad.2011.03.027

 

[18] Spinhoven, P., Elzinga, B. M., Hovens, J. G. F. M., Roelofs, K., Oppen, P. van, Zitman, F.G., & Penninx, B.W.J.H. (2011). Positive and negative life events and personality traits in predicting course of depression and anxiety. Acta Psychiatrica Scandinavica, 124, 462-473. doi: 10.1111/j.1600-0447.2011.01753.x

 

[19] van Weel-Baumgarten, E. M., van den Bosch, W. J., van den Hoogen, H. J., & Zitman, F.G. (2000). The Long-Term Perspective: A Study of Psychopathology and Health Status of Patients With a History of Depression More Than 15 Years After the First Episode. General Hospital Psychiatry, 22, 399-404. doi: 10.1016/S0163-8343(00)00099-2

 

[20] Zheng, D., Macera, C. A., Croft, J. B., Giles, W. H., Davis, D., & Scott, W. K. (1997). Major Depression and All-Cause Mortality among White Adults in the United States. Annals of Epidemiology., 7(3), 213-218. doi: 10.1016/S1047-2797(97)00014-8

 

[21] Schoevers, R. A., Beekman, A. T. F., van Tilburg, W., Deeg, D. J. H., Jonker, C., Geerlings, M. I., & Penninx, B. W. J. H. (2000). Association of depression and gender with mortality in old age. Result from the Amsterdam Study of the Elderly (AMSTEL). The British Journal of Psychiatry, 177, 336-342. doi: 10.1192/bjp.177.4.336

 

[22] Lett, H. S., Blumenthal, J. A., Babyak, M. A., Sherwood, A., Strauman, T., Robins, C., & Newman, M. F. (2004). Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment. Psychosomatic Medicine, 66, 305-315. doi: 10.1097/01.psy.0000126207.43307.c0

 

[23] Peselow, E. D., Sanfilipo, M. P., Difiglia, C., & Fieve, R. R. (1992). Melancholic/endogenous depression and re-sponse to somatic treatment and placebo. American Journal of Psychiatry, 149, 1324-1334.

 

[24] Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis.

 

[25] Birkenhäger, T. K., & Moleman, P. (1999). Twee nieuwe antidepressiva: mirtazapine en venlafaxine. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 934-937.

 

[26] Van Tulder, M. W., Koes, B. W., Assendelft, W. J. J., Bouter, L. M., Maljers, L. D. J., & Driessen, A. P. P. M. (2000). Chronische lage rugpijn: oefentherapie, multidisciplinaire programma's, NSAID's, rugscholing en gedragstherapie effectief en tractie niet effectief, resultaten van systematische reviews. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144, 1489-1494.

 

[27] Dambrink, J. H. A. (2003). NHG-Standaard Duizeligheid. Huisarts en Wetenschap, 46 (4), 760. doi: 10.1007/BF03083506

 

[28] Davidson, J. R., Tharwani, H. M., & Connor, K. M. (2002), Davidson Trauma Scale (DTS): Normative scores in the general population and effect sizes in placebo-controlled SSRI trials. Depression and Anxiety, 15, 75–78. doi: 10.1002/da.10021

 

[29] Hu, X. H., Bull, S. A., Hunkeler, E. M., Ming, E., Lee, J. Y., Fireman, B., & Markson, L. E. (2004). Incidence and duration of side effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibitor treatment for depresion: patient report versus physician estimate. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(7), 959-965.

 

[30] Damsa, C., Bumb, A., Bianchi-Demicheli, F., Vidailhet, P., Sterck, R., Andreoli, A., & Beyenburg, S. (2004). “Dopamine-dependent” side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical review. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004, 65(8), 1064-1068. 

 

[31] Dording, C. M., Mischoulon, D., Petersen, T. J., Kornbluh, R., Gordon, J., Nierenberg, A. A., . . . Fava, M. (2002) The Pharmacologic Management of SSRI-Induced Side Effects: A Survey of Psychiatrists. Annals of Clinical Psychiatry, 14(3), 143-147. doi: 10.1023/A:1021137118956

 

[32] Freedland, K. E., Rich, M. W., Skala, J. A., Carney, R. M., Davila-Roman, V. G., & Jaffe, A. S. (2003). Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure. Psychosomatic Medicine, 65, 119-128. doi: 10.1097/01.PSY.0000038938.64701.85

 

[33] Johansson, P., Dahlstrom, U., & Brostrom, A. (2006). The measurement and prevalence of depression in patients with chronic heart failure. Progress in Cardiovasculair Nursing, 21, 28-36.

 

[34] van Melle, J. P., de Jonge, P., Ormel, J., Crijns, H. J. G. M., van Veldhuisen, D. J., Honig, A., . . . van den Berg, M. P. (2005). Relationship between left ventricular dysfunction and depression following myocardial infarction: data from the MIND-IT. European Heart Journal, 26, 2650-2656. doi: 10.1093/eurheartj/ehi480

 

[35] Rutlegde, T., Reis, V. A., Linke, S. E., Greenberg, B. H., & Mills, P. J. (2006). Depression in Heart Failure: A Meta-Analytic Review of Prevalence, Intervention Effects, and Associations With Clinical Outcomes. Journal of the American College of Cardiology, 48, 1527-1537. doi: 10.1016/j.jacc.2006.06.055

 

[36] Schleifer, S. J., & Macari-Hinson, M. M. (1989). The nature and course of depression following myocardial infarction. Archives of internal medicine, 149, 1785-1789.

 

[37] Rozanski, A., Blumenthal, J. A., & Kaplan, J. (1999). Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation, 99, 2192-2217. doi: 10.1161/01.CIR.99.16.2192

 

[38] Evans, D. L., Charney, D. S., Lewis, L., Golden, R. N., Gorman J. M., Krishnan, K. R. R., . . . Valvo, W. J. (2005). Mood Disorders in the Medically Ill: Scientific Review and Recommendations. Biological Psychiatry, 58 (3), 175-189. doi: 10.1016/j.biopsych.2005.05.001

 

[39] Gottlieb, S. S., Kop, W. J., Ellis, S. J., Binkley, P., Howlett, J., O’Connor, C., . . . Cooper, L. (2008). Relation of Depression to Severity of Illness in Heart Failure (from Heart Failure And a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training [HF-ACTION]). The American Journal of Cardiology, 103(9), 1285-1289. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.01.025

 

[40] Tousoulis, D., Antonopoulos, A. S., Antoniades, C., Saldari, C., Stefanadi, E., Siasos, G., . . . Stefanadis, C. (2010). Role of depression in heart failure – Choosing the right antidepressive treatment. International Journal of Cardiology, 140, 12-18. doi: 10.1016/j.ijcard.2009.05.022

 

[41] Yohannes, A. M., Willgoss, T. G., Baldwin, R. C., & Connolly, M. J. (2010). Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, relevance, clinical implications and management principles. International Journal Of Geriatric Psychiatry, 25(12), 1209-1221. doi: 10.1002/gps.2463

 

[42] Liew, H. P. (2011). Depression and Chronic Illness: A Test of competing hypotheses. Journal of Health Psychology, 17, 100-109. doi: 10.1177/1359105311409788

 

[43] Bisschop, M. I., Kriegsman, D. M. W., Deeg, D. J. H., Beekman, A. T. F., & van Tilburg, W. (2004). The longitudinal relation between chronic disease and depression in older persons in the community: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Clinical Epidemiology, 57, 187-194. doi: 10.1016/j.jclinepi.2003.01.001

 

[44] Turvey, C. L., Schultz, S. K., Beglinger, L., & Klein, D. M. (2009). A Longitudinal Community-Based Study of Chronic Illness, Cognitive and Physical Function, and Depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 632-641. doi: 10.1097/JPG.0b013e31819c498c

 

[45] Lossnitzer, N., Herzog, W., Störk, S., Wild, B., Müller-Tasch, T., Lehmkuhl, E., . . . Angermann, C.E. (in press). Incidence rates and predictors of major and minor depression in patients with heart failure. International Journal of Cardiology. Verkregen van http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527312000800. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.01.062

 

[46] Luijendijk, H. J., Tiemeier, H., van den Berg, J. F., Bleumink, G. S., Hofman, A., & Stricker, B. H. C. (2010). Heart Failure and Incident Late-Life Depression. Journal of the American Geriatrics Society, 58, 1441-1446. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.02921.x

 

[47] Abramson, J., Berger, A., Krumholtz, H. M., & Vaccarino, V. (2001). Depression and risk of heart failure among older persons with systolic hypertension. Archives of internal medicine, 161 (14), 1725-1730.

 

[48] William, S. A., Stanislav, V. K., Heiat, A., Abramson, J. L., Krumholz, H. M., & Vaccarino, V. (2002). Depression and risk of heart failure among the elderly: a prospective community-based study. Psychosomatic medicine, 64, 6-12.

 

[49] May, H., Horne, B. D., Carlquist, J. F., Sheng, X., Joy, E., & Catinella, P. (2009). Depression after coronary artery disease is associated with heart failure. Journal of the American college of cardiology, 53, 1440-1447. doi: 10.1016/j.jacc.2009.01.036

 

[50] van der Kooy, K., Hout, H., Marwijk, H., Marten, H., Stehouwer, C., & Beekman, A. (2007). Depression and the risk for cardiovascular diseased: systematic review and meta analysis. International journal of geriatric psychiatry, 22, 613-626. doi: 10.1002/gps.1723

 

[51] Carney, R. M., Freedland, K. E., Miller, G. E., & Jaffe, A. S. (2002). Depresion as a risk factor for cardiac mortality and morbidity: A review of potential mechanisms. Journal of psychosomatic research, 53(4), 897-902. doi: 10.1016/S0022-3999(02)00311-2

 

[52] Nair, N., Farmer, C., Gongora, E., & Dehmer, G. J. (2012). Commanality between depression and heart failure. The American journal of Cardiology, 109(5), 768-772.

 

[53] Chung, M. L., Lennie, T. A., Dekker, R. L., Wu, J., & Moser, D. K. (2011). Depressive symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival in patients with heart failure. Heart & Lung: the journal of critical care, 40(6), 492-501.

 

[54] Connerney, I., & Shapiro, P. A. (2011). Assessment of depression in heart failure patients. Journal of the American College of Cardiology, 47(4), 424-426. doi: 10.1016/j.jacc.2010.09.030

 

[55] Testa, G., Cacciatore, F., Galizia, G., Della-Morte, D., Mazzella, F., Gargiolo, G., . . . Abete, P. (2011). Depressive symptoms predict mortality in elderly subjects with chronic heart failure. European Journal of Clinical Investigation, 41(12), 1310-1317. doi: 10.1111/j.1365-2362.2011.02544.x

 

[56] Adams, J., Kuchibhatla, M., Christopher, E. J., Alexander, J. D., Clary, G. L., Cuffe, M. S., . . . Jian, W. (in press). Association of depression and survival in patients with chronic heart failure over 12 years. The academy of psychosomatic medicine. Verkregen van http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003331821100380X. doi: 10.1016/j.psym.2011.12.002 

 

[57] Johnson, T. J., Basu, S., Pisani, B. A., Avery, E. F., Mendez, J. C., Calvin, J. E. & Powell, L. H. (2012). Depression predicts repeated heart failure hospitalizations. Journal of Cardiac Failure, 18(3), 246-252. doi: 10.1016/j.cardfail.2011.12.005

 

[58] Smith, L. (2010). Evaluation and treatment of depression in patients with heart failure. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 22, 440-448.

 

[59] DiMatteo, M. R., Lepper, H. S. & Croghan, T. W. (2000). Depression is a riskfactor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of internal medicine, 160, 2101-2107. 

 

[60] Jiang, W., Krishnan, R., Kuchibhatla, M., Cuffe, M. S., Martsberger, C., Arias, R. M. & O’Connor, C. M. (2011). ­Characteristics of depression remission and its relation with cardiovascular outcome among patients with chronic heart failure (from the SADHART-CHF Study). The American journal of cardiology, 107(4), 545-551.

 

[61] Lang, C.C., & Mancini, D. M. (2007). Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure. Heart, 93, 665-671. doi: 10.1136/hrt.2005.068296

 

[62] Tousoulis, D., Antoniades, C., Drolias, A., Stefanadi, E., Marinou, K., Vasiliadou, C., . . . Stefanadis, C. (2008). Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Modify the Effect of β-Blockers on Long-Term Survival of Patients With End-Stage Heart Failure and Major Depression. Journal of Cardiac Failure, 14(6), 456-464. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.02.015

 

[63] Tousoulis, D., Drolias, A., Antoniades, C., Vasiliadou, C., Marinou, K., Latsios, G., . . . Stefanadis, C. (2009). Antidepressive treatment as a modulator of inflammatory process in patients with heart failure: Effects of proinflammatory cytokines and acute phase protein levels. International Journal of Cardiology, 134, 238-243. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.02.013

 

[64] O’Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., . . . Krishnan, R. (2010). Safety and Efficacy of Sertraline for Depression in Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology, 56(9), 692-699. doi: 10.1016/j.jacc.2010.03.068

 

[65] Shapiro, P. A. (2009). Treatment of depression in patients with congestive heart failure. Heart Failure Reviews, 14, 7-12. doi: 10.1007/s10741-007-9058-6

 

[66] Licht, C. M. M., De Geus, E. J. C., Van Dyck, R., & Penninx, B. W. J. H. (2010). Longitudinal Evidence for Unfavorable Effects of Antidepressants on Heart Rate Variability. Biological Psychiatry, 68, 861-868. doi: 10.1016/j.biopsych.2010.06.032

 

[67] Thomas, S. A., Chapa, D. W., Friedmann, E., Durden, C., Ross, A., Lee, M. C. Y. & Lee, H. (2010). Depression in patients with heart failure: prevalence, pathophysiological mechanisms and treatment. Critical Care Nurse, 28(2), 40-55.

 

[68] Fosbøl, E. L., Gislason, G. H., Poulsen, H. E., Hansen, M. L., Folke, F., Schramm, T. K., . . . Torp-Pedersen, C. (2009). Prognosis in Heart Failure and the Value of β-Blockers Are Altered by the Use of Antidepressants and Depend on the Type of Antidepressants Used. Circulation Heart Failure, 2, 582-590. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.851246