- Loading...
- No images or files uploaded yet.
2.2 Epidemiologie
Door het grote aantal onbekende of door de huisarts niet herkende gevallen van een angststoornis is het lastig een betrouwbare schatting te geven wat betreft de prevalenties en incidenties van de verschillende angststoornissen. De hier gebruikte gegevens zijn gebaseerd op een Nederlands epidemiologisch bevolkingsonderzoek, uitgevoerd in 2007 - 2009: NEMESIS [13;14]. In 2007 werd het aantal personen van 18 tot 65 jaar met een angststoornis geschat op 1.055.900 (413.100 mannen en 642.800 vrouwen). Dat zijn 79 per 1.000 mannen en 124 per 1.000 vrouwen. Vrijwel alle angststoornissen komen meer voor onder vrouwen dan onder mannen (zie Tabel 4). Het ooit in het leven vóórkomen (lifetimeprevalentie) van DSM-IV aandoeningen in NEMESIS-2 was 19,6% voor angststoornissen [14]. Jaarlijks krijgt 3,1% van de volwassen bevolking tussen 18 en 65 jaar voor het eerst een angststoornis. Dit geldt voor 4,6% van de vrouwen en 1,6% van de mannen [13].
Tabel 4 Jaarprevalentie van angststoornissen in 2007 op basis van epidemiologisch bevolkingsonderzoek onder 18-65 jarigen (per 1.000 en absoluut) [14]
2.3 Prognose
De prognose van angststoornissen is voornamelijk afhankelijk van het moment van diagnose. Een vroeg gesignaleerde stoornis waarbij er nog niet tot nauwelijks sprake is van vermijdingsgedrag, kan vaak goed behandeld worden. Wanneer er niet, te laat of onjuist behandeld wordt, kan de stoornis een chronisch beloop krijgen. De behandeling kan bemoeilijkt worden door onder andere comorbide (tegelijk voorkomende) persoonlijkheidspathologie of As-I stoornissen [15].
2.4 Farmacologische behandeling
De basissymptomen van angststoornissen zijn bij alle soorten hetzelfde. Je zou kunnen zeggen dat het fenotype bestaat uit angst of vrees en zich ongerust maken of zorgen hebben. Vanwege deze overeenkomende basissymptomen kunnen de verschillende angststoornissen op gelijke wijze behandeld worden. Angstklachten worden over het algemeen behandeld met een anxiolyticum zoals benzodiazepine en buspirone of met een antidepressivum zoals een SSRI, SNRI of TCA. De uitleg van deze verschillende soorten medicamenten volgt hierna.
2.5 Anxiolytica
2.5.1 BenzodiazepinesEen benzodiazepine beïnvloedt de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA). GABA is een neurotransmitter met een inhiberende (remmende) werking in het brein en speelt een belangrijke regulerende rol bij het reduceren van activiteit van vele neuronen, zoals in de amgygdala en in de CSTC (cortico-striatal-thalamic-cortical) circuits. Benzodiazepine, een GABA-agonist, verhoogt de activiteit van GABA in de amygdala en de prefrontale cortex binnen de CSTC circuits en verlicht daarmee angst [16]. Benzodiazepinen worden met name als kortdurende behandeling toegepast vanwege het risico op afhankelijkheid en cognitieve bijwerkingen. De volgende benzodiazepinen zijn als anxiolytica geregistreerd:
Bijwerkingen zijn met name gedurende de eerste weken tot eerste maand beïnvloeding van de rijvaardigheid, afvlakking van de subtiliteit van het psychisch functioneren, soms lichte ontremmingen en een enkele maal agressief gedrag, anterograde amnesie (onvermogen tot inprenten van nieuwe informatie), verhoogde eetlust met toename van het lichaamsgewicht, vermoeidheid en libidoverlies. Gelijktijdig gebruik met alcohol, drugs, antidepressiva of sedatie wordt ontraden (voor meer informatie zie Farmacotherapeutisch Kompas).
2.5.2 BuspironeBuspirone is een serotonine receptor agonist. De GABA-receptoren worden hiermee dus niet beïnvloed. Serotonine is een belangrijke neurotransmitter die actie door de amygdala stimuleert. Er zijn geen aanwijzingen voor het ontstaan van misbruik en afhankelijkheid. Sporadisch zijn na staken onthoudingsverschijnselen zoals slapeloosheid, angst, agitatie (zenuwachtige onrust), depersonalisatie en paresthesieën (brandend, prikkelend of pijnlijk gevoel zonder externe prikkels) waargenomen. Daarnaast is kruistolerantie met benzodiazepines, barbituraten en alcohol evenals GABA medicatie niet aanwezig. Het duurt 1-3 weken voordat de werking van deze anxiolytica merkbaar is. Bijwerkingen die het meest frequent voorkomen zijn duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit en licht gevoel in het hoofd, zweten of klamheid, misselijkheid en opwinding (voor deze en meer informatie zie het Farmacotherapeutisch Kompas).
2.6 Antidepressiva
De symptomen, circuits en neurotransmitters die gelinkt zijn aan angststoornissen overlappen in grote mate met een depressieve stoornis. Het is daardoor mogelijk om medicatie ontwikkeld als antidepressiva (met serotonerge werking) te gebruiken voor de behandeling van angststoornissen.
2.6.1 SSRISSRI staat voor selective serotonine re-uptake inhibitor. Een SSRI remt dus de serotonine heropname, of beter gezegd: inhibeert de serotonine transporter SERT. Er zijn zes soorten SSRI’s. Een SSRI is voornamelijk effectief bij gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale angststoornis, posttraumatische stressstoornis en obsessief compulsieve stoornis [16]. In Tabel 5 zijn de verschillende soorten SSRI's terug te vinden.
Tabel 5 Soorten SSRI's
2.6.2 SNRISNRI staat voor serotonin norephinephrine reuptake inhibitors. Een SNRI remt dus de heropname van serotonine (SERT, serotonine transporter) en norepinefrine/noradrenaline (NET, norepinefrine transporter) [16]. Bijwerkingen van antidepressiva met serotonerge werking zijn met name in het begin van de behandeling toename van angst, wat vooral bij de paniekstoornis als comorbiditeit een probleem kan vormen. Voor deze en meer informatie zie het Farmacotherapeutisch Kompas. 2.6.3 TCADe groep tricyclische antidepressiva (TCA) bestaat uit de stoffen amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, notriptyline en maprotiline. Binnen de TCA’s kan onderscheid gemaakt worden tussen serotonineheropnameremmers, nerepinefrineheropnameremmers en gemengde heropnameremmers die zowel de heropname van serotonine als norepinefrine remmen. De TCA’s met een serotonerge werking (clomipramine en imipramine) hebben een paniek- en angstreducerende werking, die los staat van het antidepressieve effect. Deze anti-paniek en anti-angst werking treedt pas op vanaf vier weken of later nadat gestart is met de medicatie. Bijwerking is met name in de eerste week van gebruik een negatief effect op de rijvaardigheid. Verder komen parasympathicolytische effecten vaak voor zoals droge mond, duizeligheid, obstipatie, mictiestoornissen (moeilijkheden bij het plassen), erectiestoornis, ejaculatio tarda (te laat klaarkomen), tachycardie (snelle hartslag), accommodatiestoornissen (moeite met zien), sterke transpiratie bij geringe inspanning en pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. Voor een uitgebreider overzicht zie het Farmacotherapeutisch Kompas.
In Tabel 6 wordt per angststoornis aangegeven welk antidepressivum wordt voorgeschreven.
Tabel 6 Antidepressiva geregistreerd bij angststoornissen[17]
3. Interactie tussen hiv en angst
3.1 Prevalentie en incidentie van angst bij hiv-patienten
Psychiatrische stoornissen komen onder hiv-patiënten vrij veel voor; wanneer alle stoornissen worden samengenomen heeft bijna 50% van de patiënten wel een stoornis. Deze psychiatrische stoornissen manifesteren zich vaak rond de diagnose, hoewel veel patiënten ook pas later een stoornis krijgen. Angst en depressie zijn het meest gediagnosticeerd en komen vaak voor ten tijde van stress. Ook middelenmisbruik komt veel voor in deze patiëntenpopulatie [18; 19]. De prevalentie van angststoornissen onder hiv-patiënten die medische zorg krijgen wordt geschat op 20,3%: de paniekstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS) komen wat minder voor (12,3% en 10,4%) en gegeneraliseerde angststoornis (GAS) het minst (2,8%) [20]. De angst die ervaren wordt kan variëren van een bijna niet te detecteren gevoel van ongemak tot enorm beperkende paniekaanvallen. Het is belangrijk dat patiënten goed gescreend worden op angststoornissen, omdat symptomen van angst helaas nog te vaak worden toegeschreven aan de persoonlijkheid van de patiënt[18]. Verder moet bij de diagnose van een angststoornis bij een hiv-patiënt rekening gehouden worden met onderliggende medische condities die symptomen kunnen veroorzaken die op angstsymptomen lijken. Hierbij moet gedacht worden aan aandoeningen aan het centrale zenuwstelsel, een systemische of metabolische ziekte, endocriene ziektes, respiratoire condities, cardiovasculaire condities en intoxicatie of ontwenning van een middel. Ook kunnen psychotrope medicatie en andere vaak voorgeschreven medicatie angstige symptomen veroorzaken. Zie Tabel 7 voor de meest voorkomende [21]. Wanneer de angst behandeld wordt, verdwijnen vaak bepaalde somatische symptomen waarvan men dacht dat deze gerelateerd waren aan de hiv, zoals pijn op de borst, zweten, hyperventilatie, benauwdheid, misselijkheid, spierspanning en hoofdpijn [18]. Omdat angst geassocieerd is met endocriene veranderingen en de neurotransmitters noradrenaline en serotonine, kunnen patiënten met onbehandelde angst ritmestoornissen en hypertensie ervaren en risico lopen op cardiovasculaire ziektes. De met angst gepaard gaande emotionele stress kan verder immunologische functies beïnvloeden via de neuro-endocriene systemen [18]. Hoewel de meeste psychiatrische stoornissen die bij hiv voorkomen zorgen voor een slechtere therapietrouw [18], zorgen hoge levels van angst vaak juist voor een bevordering van therapietrouw bij antiretrovirale therapie [22].
Tabel 7 Medicatie die angstige symptomen kunnen veroorzaken bij HIV-patiënten[21]
3.2 Angst door hiv
Hoe is het mogelijk dat bovengenoemde prevalenties hoger zijn dan in de normale populatie? Met andere woorden: waarom hebben hiv-patiënten meer redenen om angstig te zijn dan mensen zonder hiv? Ten eerste kan de diagnose hiv zorgen voor een sociale angst om erover te praten, door bijvoorbeeld schaamte- en schuldgevoelens. Deze angst kan er op den duur voor zorgen dat de patiënt sociale situaties helemaal gaat vermijden, waardoor men ook de sociale vaardigheden kan verliezen. Dit kan uiteindelijk resulteren in een vicieuze cirkel die leidt tot een specifieke fobie voor sociaal gedrag en volledige terugtrekking. Hier kan een angst mee gepaard gaan voor afwijzing door de omgeving. Vragen over hoe ze bijvoorbeeld de omgeving het beste kunnen inlichten en of men aan de buitenkant zou kunnen zien dat ze een hiv-patiënt zijn, zorgen er ook voor dat de patiënt zich angstig gaat voelen voor sociale situaties[23]. Een angst die specifiek is voor hiv-patiënten is de angst rond seksualiteit. Ten eerste zijn ze vaak geïnfecteerd door seksueel contact en weten ze ook dat ze zelf iemand op deze manier kunnen infecteren. Dit kan leiden tot een sociaal isolement en daarmee vermijding van alles wat met seks te maken heeft. Sommige patiënten negeren van deze angst juist, wat vaak resulteert in vertoning van seksueel risicogedrag [23]. 3.3 Angst door anti-retrovirale therapie
Angst wordt geassocieerd met het gebruik van verschillende farmacologische middelen voor de behandeling van hiv, maar de causale relatie hiertussen is nog niet duidelijk onderzocht [24]. Angstklachten zouden kunnen ontstaan door hiv-specifieke zorgen of biologische factoren, maar ook als bijwerkingen van anti-retrovirale therapie bij hiv-patiënten [25]. Zie Tabel 7 voor anti-retrovirale medicatie die angstklachten kunnen veroorzaken. De hoogste kans op het vormen van angstklachten als bijwerking ziet men bij de NNRTI efavirenz (bekent onder de merknaam Stocrin). In 1-10 % van de gebruikers van efavirenz kan angst als bijwerking staan, naast andere voorkomende psychische klachten zoals depressie, abnormaal dromen, aandachtsstoornis en slaapstoornissen. Bovendien moet men extra voorzichtig zijn bij patiënten met een angststoornis of andere eerder al bestaande psychiatrische stoornissen of drugsverslaving in de anamnese [26]. Verder hebben veel NRTI’s angst als bijwerking. Voor de NRTI didanosine (bekent onder de merknaam Videx ) geldt dat angst geen directe bijwerking is, maar dat het middel wel kan zorgen voor pancreatitis [27]. Tot de symptomen van pancreatitis behoren weer angstklachten [28]. Een tweede NRTI, staduvine (bekent onder de merknaam Zerit), heeft wel als directe bijwerking angst. Echter komt dit maar bij 0.1 -1 % van de gebruikers voor. Psychische klachten die vaker voorkomen zijn onder andere abnormale dromen en gedachten, slaapstoornissen, depressieve en perifere neurologische symptomen [29]. Angst is ook een directe bijwerking van de NRTI zidovudine (bekent onder de merknaam Retrovir). Ook bij dit middel komt de angst echter zelden als bijwerking voor (0.1 -1 %). Andere belangrijke verschijnselen die veroorzaakt worden door zidovudine zijn depressie en verlies van geestelijke scherpte [30]. Bij het voorschrijven van de integraseremmer raltegravir (bekent onder de merknaam Isentress) moet men rekening houden met veel neuropsychiche stoornissen als bijwerkingen. Angst komt hierbij wel voor, maar zelden. Vaak (1 -10%) worden er abnormale dromen en slapeloosheid ervaren en kan men last hebben van verwarring, slaapstoornissen, depressie en een wisselende stemming [31]. De PI saquinavir (bekent onder de merknaam Invirase) heeft wel vaak als bijwerking (1-10%) angstklachten. Verder kan men depressie, slapeloosheid, vermoeidheid, verwardheid en zelfs suïcidaal gedrag ervaren [32].
3.4 Interactie tussen medicatie
Naast het feit dat de zorgverleners rekening moeten houden met de prevalenties van angstklachten onder hiv-patiënten en de mogelijke bijwerkingen van hiv-medicatie, zal men bij de farmacologische behandeling van de angst alert moeten zijn op interacties tussen psychotropische en anti-retrovirale therapie. Over het algemeen kunnen hiv-patiënten farmacologisch op dezelfde manier voor hun angststoornis behandeld worden als de gewone populatie. Hierbij moeten echter een aantal zaken in het achterhoofd gehouden worden [34]. Ten eerste lopen hiv-patiënten een groot risico op drug-drug interacties vanwege het gebruik van meerdere medicijnen tegelijk, voornamelijk anti-retrovirale middelen. Bovendien hebben zij een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen van psychotropica. Verder heeft deze populatie vaak een kleinere dosering nodig en kan medicatie sneller een toxisch effect teweegbrengen [35]. Het is bij het voorschrijven van deze middelen dus belangrijk dat men kennis heeft over indicaties, schadelijke effecten en interacties. Na een korte uitleg over de manier waarop anti-retrovirale middelen interacties kunnen veroorzaken, zal per klasse psychotropica die relevant zijn voor angststoornissen, aangegeven worden voor welke medicijnen effecten bekend zijn.
3.4.1 Hoe ontstaan deze interacties?Alle PI's en NNRTI's worden gemetaboliseerd door het P450 systeem en bezitten enzymremmende of enzyminducerende eigenschappen [35]. De protease inhibitors zijn bijvoorbeeld krachtige inhibitoren van het CYP450 3A4 enzym. Het cytochrome P450 systeem is een hepatisch systeem, dus behorende bij de lever en het darmkanaal waar metabolisatie van de drug plaatsvindt. Er zijn verschillende CYP450 systemen die worden geclassificeerd volgens het familie (eerste getal), subtype (letter) en genen (tweede getal) systeem. Het CYP450 systeem medieert hoe het lichaam verschillende drugs metaboliseert. Een CYP450 enzym in het darmkanaal of lever zet de drug om in een gebiotransformeerd product en geeft het af aan de bloedstroom. Niet iedereen heeft echter dezelfde CYP450 enzymen. Caucasische mensen metaboliseren bijvoorbeeld slecht via het CYP450 2D6 enzym. Zij metaboliseren een drug via een alternatieve route, die echter minder efficiënt is dan de CYP450 2D6 route [36]. Wanneer cytochrome P450 enzymen geremd worden door het antiretrovirale middel, kan het psychotropische medicijn niet meer zo actief gemetaboliseerd worden, waardoor de verhoudingen ervan toenemen [36]. De belangrijkste CYP450 enzymen die hierbij een rol spelen zijn CYP1A2, CYP2D6 en CYP3A4. De NRTI's worden overigens niet gemetaboliseerd door het P450 systeem, waardoor ze minder gevoelig zijn voor interacties met psychotropica [35].
3.4.2 Interacties met antidepressivaAntidepressiva worden niet alleen toegepast bij depressieve klachten. Zoals eerder al beschreven zijn ze ook effectief gebleken bij een aantal angststoornissen. Het voornaamste effect dat op kan treden wanneer antidepressiva en antiretrovirale middelen gecombineerd worden, is een toename van de werking van het psychotrope middel. Hierdoor kunnen hogere niveaus van dit middel in het bloed ontstaan, wat mogelijk schadelijk gevolgen kan hebben [18]. Van een aantal soorten antidepressiva zal de werking besproken worden, welke enzymen hierbij betrokken zijn en welke consequenties dit kan hebben voor de hiv-medicatie. SSRI's worden gebruikt voor de volgende angststoornissen: voor de paniekstoornis (fluoxetine, sertraline en paroxetine), obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) (fluoxetine, fluvoxamine, sertraline en paroxetine), PTSS (sertraline en paroxetine) en de sociale fobie (sertraline en paroxetine). Interacties met antiretrovirale middelen zijn mogelijk bij alle SSRI's door hun remmende invloed op cytochroom P450 enzymen [37;38]. Omdat zowel de SSRI's als de anti-retrovirale middelen worden gemetaboliseerd door CYP iso-enzymen, kunnen bloedniveaus van SSRI's toenemen als ze gebruikt worden in combinatie met enzymremmers (PI's). Fluoxetine en paroxetine, mogelijke remmers van CYP2D6, zouden toxiciteit kunnen veroorzaken door het verhogen van levels PI's. Fluvoxamine, een mogelijke remmer van CYP1A2, zou ook toxiciteit kunnen creëren door toegenomen levels van PI's. Sertraline, citalopram en escitalopram hebben echter slechts een klein effect op de belangrijkste CYP enzymen [35]. Venlafaxine is een middel dat selectief de heropname van serotonine, noradrenaline en dopamine remt en daarmee valt onder de categorie SNRI's. Het wordt onder andere gebruikt voor de behandeling van depressie, GAS en de sociale angststoornis en werkt bij aandoeningen waarbij chronische pijn een rol speelt. Het wordt gemetaboliseerd en is een zwakker remmer van CYP2D6 [35]. Eén drugs-interactie studie heeft gevonden dat venlafaxine de plasmaconcentratie van indinavir verminderde [39]. TCA's worden gebruikt voor depressie en OCS (clomipramine). De werking ervan is niet volledig duidelijk, maar ze zorgen waarschijnlijk voor een remming van der heropname van noradrenaline en serotonine. Deze antidepressiva worden gemetaboliseerd door P450 enzymen. Anti-retrovirale middelen die deze enzymen remmen kunnen zorgen voor toename van serum concentraties. Wanneer men TCA's combineert met CYP remmers moet men nauwlettend in de gaten houden of er sprake is van tekenen en symptomen van tricyclische toxiciteit [36]. 3.4.3 Interacties met anxiolyticaHelaas is er nog steeds een tekort aan gecontroleerde studies naar de effectiviteit en veiligheid van anxiolytica bij hiv-geïnfecteerde patiënten [40]. Bovendien is er soms wel sprake van statistisch significante effecten, maar wordt dit in de praktijk niet teruggezien [35]. Een kort overzicht van de tot nu toe bekende informatie over de combinatie van anxiolytica en antiretrovirale middelen zal gegeven worden. Anxiolytica, zoals benzodiazepines, zijn effectief in het stoppen van angst en het bevorderen van de slaap. Aangezien ze farmacologisch gelijk zijn aan ethanol, kunnen deze medicijnen een verslavend effect hebben. Ze worden door de FDA geïndiceerd voor behandeling van angst, paniekstoornissen en alcoholontwenning. Van de benzodiazepines zijn alprazolam, midazolam en triazolam afhankelijk van CYP3A4 voor metabolisme. Mogelijke remmers hiervan, zoals ritonavir, kunnen ervoor zorgen dat het bloed minder goed in staat is zich te zuiveren van deze medicijnen. Dit kan resulteren in oversedatie en mogelijk de dood [41]. De benzodiazepines oxazepam, lorazepam en temazepam worden gemetaboliseerd door glucuronidatie. Medicijnen die de activiteit van glucuronidatie doen toenemen, zoals ritonavir of nelfinavir, kunnen zorgen voor een afname van de bloedlevels van deze benzodiazepines. Verder kan het gebruik van midazolam in combinatie met delavirdine het effect van de anxiolytica doen toenemen en leiden tot oversedatie [42]. Nieuwe bewustzijnsverlagende middelen - eszopiclone, zolpidem en zaleplon - zijn nonbenzodiazepine sufmakers die ontwikkeld zijn om middelenafhankelijkheid en sedatie overdag te vermijden, waar bij het gebruik van benzodiazepines normaal gesproken sprake van is. Eszopliclone is het eerste middel dat door de FDA wordt aanbevolen voor lange termijn gebruik. Zowel eszopiclone als zaleplon worden gemetaboliseerd door CYP3A4, wat ze kwetsbaar maakt voor interacties met PI's. 3.4.4 Interacties met middelenmisbruikAmfetamine, XTC, ketamine en methadon worden gemetaboliseerd door het CYP systeem en het is mogelijk dat deze een wisselwerking hebben met antiretrovirale middelen. Methadon wordt alleen gemetaboliseerd door CYP3A4. Efavirenz, nevirapine, ritonavir en lopinavir-ritonavir hebben laten zien dat ze levels van opiaten kunnen doen afnemen door inductie van metaboliserende enzymen. Er is nog geen duidelijk bewijs voor significante interacties tussen heroïne en cocaïne en antiretrovirale middelen. Hoewel alcohol ook actief is in het CYP systeem, is er tevens nog geen bewijs voor significante wisselwerkingen. Ondanks deze bevindingen moeten hiv-patiënten ontmoedigd worden om alcohol te gebruiken en gescreend moeten worden op alcohol gebruik stoornissen [35].
3.5 Therapietrouw
Voor de meeste (chronische) ziektes geldt dat therapietrouw een belangrijke factor is voor het beloop van de ziekte. Bij hiv-patiënten is dit een aandachtspunt dat in de zorg op de voorgrond moet staan, omdat voor de werking van highly active anti-retroviral therapy (HAART; zie informatie bij de behandeling van hiv) een hoog niveau van therapietrouw nodig is [43]. Slechte naleving van anti-retrovirale behandelingen heeft ernstige gevolgen voor hiv-patiënten [44]. Deze gevolgen zijn bijvoorbeeld een toename in virale replicatie, een verhoogde kans op het ontwikkelen van virale resistentie [45], het ontstaan van klinische complicaties en een kortere overleving [46]. Er zijn verschillende factoren die therapietrouw bij hiv-geïnfecteerde patiënten beïnvloeden en waar men in de klinische praktijk rekening mee moet houden, namelijk de comorbiditeit, demografische kenmerken, medicamenteuze factoren en het middelenmisbruik. 3.5.1 ComorbiditeitTherapietrouw wordt vaak verminderd door comorbide psychiatrische stoornissen [18], waaronder depressie [47]. Echter is er ook gevonden dat hoge niveaus van angst juist de therapietrouw bij anti-retrovirale therapie bevorderen [44]. Bevindingen hierover zijn dus niet eenduidig. 3.5.2 Demografische karakteristiekenDemografische factoren die therapietrouw negatief beïnvloeden zijn het mannelijk geslacht, laag educatie niveau, gebrek aan 'self-efficacy' en een donkere huidskleur [48].
3.5.3 Medicamenteuze factorenFactoren gerelateerd aan het medicatiegebruik kunnen de therapietrouw beïnvloeden. Een frequentie van meer dan twee pillen per dag, het onvermogen om medicatie buitenshuis in te nemen, bijwerkingen (zie informatie over hiv-medicatie en bijwerkingen) en een slechte arts-zorgverlener relatie kunnen de therapietrouw negatief beïnvloeden [48]. 3.5.4 MiddelenmisbruikHiv is een ziekte die gerelateerd wordt aan drugsgebruik. Drugsgebruik wordt geassocieerd met een slechtere therapietrouw van HAART [49,50] en wordt gezien als de grootste factor die de therapietrouw bij hiv-geïnfecteerde personen beïnvloedt [48]. In het bijzonder blijkt het gebruik van stimulerende middelen (d.w.z. cocaïne of methamfetamine) een verstorend effect te hebben. Verder wordt therapietrouw het meest beïnvloed in perioden van actief drugsgebruik [51]. In de literatuur komen meerdere mechanismes naar voren die ten grondslag kunnen liggen aan de slechtere therapietrouw door drugsgebruik. Zo kan drugs zorgen voor een vermindering van de werking, maar kan de combinatie ook zorgen voor ernstige gevolgen voor de gezondheid (zie informatie over interacties met middelenmisbruik). Daarnaast kan therapietrouw ook worden beïnvloed door de verstoringen in slaap- en eetpatronen [52] en de chaotische en onvoorspelbare levensstijl die drugsgebruikers leiden [53].
4. Conclusies, implicaties voor de klinische praktijk en aanbevelingen voor de toekomst
Op deze pagina is besproken hoe hiv en angststoornissen zich als aparte aandoeningen presenteren, hoe deze het beste farmacologisch behandeld kunnen worden, maar ook hoe deze aandoeningen en de behandelingen ervan op elkaar in kunnen werken. Hiv is een ziekte die wereldwijd een probleem vormt en zonder behandeling dodelijk kan aflopen. Met de huidige mogelijke behandelingen zal men niet genezen van het virus, maar kan men het ziekteproces wel zo veel mogelijk remmen. Er zijn inmiddels meerdere klassen van hiv-remmers beschikbaar, met allen een verschillende farmacologische werking. Deze middelen worden soms ook in combinaties toegediend. Gebleken is dat angststoornissen onder hiv-patiënten vaker voorkomen dan onder de gewone bevolking. Er kan sprake zijn van algemene angstklachten, maar ook van hiv-specifieke angsten zoals sociale angst door schaamte- en schuldgevoelens en angst voor seksualiteit. Zorgverleners zullen in geval van angst bij een hiv-patiënt rekening moeten houden met een aantal zaken. Ten eerste kunnen angstklachten direct of indirect veroorzaakt worden door antiretrovirale middelen. Daarnaast kunnen er drug-drug interacties ontstaan wanneer psychofarmaca en hiv-remmers tegelijkertijd toegediend worden. Deze interacties kunnen leiden tot een significante verhoging of verlaging van de middelen in het bloed, met in het ergste geval de dood tot gevolg. Naast deze interacties moet men zich realiseren dat comorbiditeit, middelenmisbruik en problemen met therapietrouw veelvuldig voorkomen onder patiënten die middelen misbruiken. Deze factoren kunnen de behandeling van zowel de hiv, de angst als de combinatie van deze twee aandoeningen gecompliceerd maken en vragen om een uiterst zorgvuldige en intensieve begeleiding van de patiënt. Zoals een aantal keren in bovenstaande tekst naar voren is gekomen, is het onderzoek naar hiv, angst en de combinatie tussen deze twee aandoeningen is nog lang niet compleet. Voor de toekomst is vooral behoefte aan gecontroleerde studies naar de effectiviteit en veiligheid van het gebruik van antidepressiva en anxiolytica bij hiv-patiënten die anti-retrovirale therapie krijgen. Ook geldt dit voor de interacties met middelen die misbruikt worden, zoals heroïne, cocaïne en alcohol. Verder is het zo dat soms wel significante effecten gevonden worden, maar dit juist weer niet teruggezien wordt in de praktijk. Naast de farmacologische interacties is er behoefte naar het beter in kaart brengen van risicofactoren voor de combinatie van angst en hiv, en voor de beperkte therapietrouw die bij deze patiënten vaak een grote rol speelt. Op basis van deze nieuwe kennis zou de richtlijn voor de behandeling van de angstige hiv-patiënt beter individueel afgestemd kunnen worden, waardoor de kwaliteit van de zorg zal verbeteren.
Referenties1. Schade, A., Boenink, A.D. & Danner, S.A. (2010). Handboek HIV en psychische klachten. Utrecht: De Tijdstroom. 2. Vitiello, B., Burnam, M.A., Bing, E.G., Beckman, R., Shapiro, M.F. (2003). Use of psychotropic medications among HIV-infected patients in the United States.American Journal of Psychiatry, 160, 547-554. 3. Ezzatti M., Lopez A.D., Rodgers A., Hoorn, S. van der, Murray, C.J.L. (2002). Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet, 360, 1347–60. 4. Sax, P. E., Cohen, C.J., Kuritzkes, D.R. (2011). HIV essentials. Burlington: Jones & Bartlett Learning. 5. Soa Aids voor professionals (2012). Toelichting cijfers per soa. Verkregen op 17-02-2012 van <<http://www.soaaids-professionals.nl/epidemiologie/toelichting_cijfers>> 6. Gras, L., Sighem, A. van, Smit, C., Zaheri, S. Schuitemaker, H., Wolf, F. de. (2009). Monitoring of human immunodeficiency virus (hiv) infection in the Netherlands, report 2009. 7. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (2012). 2010 Global report. Verkregen op 17-02-2012 van <<www.unaids.org>> 8. Hoepelman, I.M. (2011). Microbiologie en infectieziekten. Druk 3. Bohn Stafleu van Loghum. D 9. Bijl, D., Deventer, K.R. & Kroon, F.P. (2010). De behandeling van infecties met HIV anno 2010. Geneesmiddelenbulletin, 44, 2, 13-21. 10. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Achtergrondinformatie anti-retrovirale middelen.Verkregen op 13-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 11. Farmacotherapeutisch Kompas (2012)/ Groepsoverzicht anti-retrovirale middelen. Verkregen op 14-03-2012 van <<http://www.fk.cvz.nl/>> 12. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4thed., Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. 13. Vollebergh, W.A.M., Graaf, R. de, Have, M. ten, Schoemaker, C.G., Dorsselaer, S. van., Spijker, J. & Beekman, A.T.F. (2003). Psychische stoornissen in Nederland: overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut. 14.Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. (2010). NEMESIS 2: De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. 15. Emmelkamp, P.M.G., Ehring, T. & Powers, M.P. (2008). Angststoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, Deel 1: basisbegrippen (pp. 231-270). Houten-Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum. 16. Stahl, S. M. (2008). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications - Third edition (p 603 - 609). New York, NY: Cambridge University Press. 17. Farmacotherapeutisch Kompas (2012).Antidepressiva geregistreerd bij angststoornissen. Verkregen op 13-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 18. Basu, S. Chwastiak, L.A., Douglas Bruce, R. (2005). Clinical management of depression and anxiety in HIV-infected adults. Aids, 19, 2057 - 2067. 19. Dew, M.A., Becker, J.T., Sanchez, J., Caldararo, R, Lopez, O.L., Wess, J., Dorst, S.K., Banks, G. (1997). Prevalence and predictors of depressive, anxiety and substance use disorders in HIV-infected and uninfected men: a longitudinal evaluation. Psychological Medicine, 27, 395-409. 20. Vitiello, B., Burnam, M.A., Bing, E.G., Beckman, R., Shapiro, M.F. (2003). Use of psychotropic medications among HIV-infected patients in the United States. The American Journal of Psychiatry, 160, 547-554. 21. HIV Clinical Resource (2006). Anxiety disorders in patients with HIV/AIDS. Verkregen op 21-02-2012 van <<http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/hiv-and-mental-health/anxiety-disorders-in-patients-with-hivaids/>> 22. Molassiotis, A., Nahas-Lopez, V., Chung, W.Y., Lam, S.W., Li, C.K., Lau, T.F. (2002). Factors associated with adherence to antiretroviral medication in HIV-infected patients. International Journal of STD & AIDS, 13, 301–10. 23. Schadé, A., Boenink, A.D. & Danner, S.A. (2010). Handboek hiv en psychische klachten. Utrecht: De Tijdstroom 24. Citron, K., Brouillette, M. J., Beckett, A. (2005). Hiv and psychiatry: a training and resource manual. Cambridge, England: Cambridge University Press. 25. Boschert, S. (2010, februari). Monitor HIV patients for anxiety, depression. Psychosomatic Medicine. p. 7. Verkregen op 17-02-2012 van <<http://psych.imng.com/>> 26. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Efavirenz. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 27. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Didanosine. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 28. Factsheets ddi-didanosine-videx-ec (d.d.). Verkregen op 23-03-2012 van << http://www.catie.ca/ >> 29.Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Staduvine. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 30. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Zidovudine. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 31. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Raltegravir.. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 32. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). Saquinavir. Verkregen op 05-03-2012 van << http://www.fk.cvz.nl/>> 33. Chesney, M. A. (2002). Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 30, 171 – 176. 34. Owe-Larsson, B., Säll, L., Salamon, E., & Allgulander, C. (2009). HIV infection and psychiatric illness. African Journal of Psychiatry, 12, 115-128. 35. Thompson, A., Silverman, B., Dzeng, L. & Treisman, G. (2006). Psychotropic Medications and HIV. Clinical Infectious Diseases, 42, 1305-1310. 36. Stahl, S. M. (2008). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications - Third edition (p 603 - 609). New York, NY: Cambridge University Press. 37. Baker, G.B., Fang, J., Sinha, S. & Coutts, R.T. (1998). Metabolic drug interactions with selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants.Neuroscience Biobehavioral Reviews ,22, 325–33. 38. Hemeryck, A. & Belpaire, F.M. (2002). Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update.Current Drug Metabolism , 3, 13–37 39. Levin, G.M., Nelson, L.A., DeVane, C.L., Preston, S.L., Eisele, G., Carson, S.W. (2001). A pharmacokinetic drug-drug interaction study of venlafaxine and indinavir. Psychopharmacology Bulletin, 35,62–71. 40. Repetto, M.J., Petitto, J.M. (2008). Psychopharmacology in HIV-infected patients. Psychosomatic Medicine, 70(5), 585-92. 41. Wynn, G., Cozza, K., Zapor, M., Wortmann, G. & Armstrong, S. (2005). Antiretrovirals, part III: antiretrovirals and drugs of abuse. Psychosomatics, 46, 79–87. 42. Antoniou, T. & Tseng, A.L. (2002). Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. Annual Pharmacotherapy, 36, 1598–613. 43. Hirsh,H.H., Kaufmann, G., Sendi, P., et al (2004). Immune reconstitution in HIVinfected patients. Clinical Infectious Diseases, 38, 1159–1166. 44. Molassiotis, A., Nahas-Lopes, V., Chung, W. Y., Lam, S. W., Li, C. K. & Lau, T. F (2002). Factors associated with adherence to antiretroviral medication in HIV-infected patients . International Journal of STD & Aids, 13, 301-310. 45. Gardner, E.M., Burman, W.J,. Steiner, J.F., A. P. & Bangsberg, D. R. (2009). Antiretroviral medicationadherence and the development of class-specific antiretroviral resistance. Aids, 23,1035-1046. 46. Ory, M.G., Mack, K.A. (1998) Middle-aged and older people with AIDS. Research on Aging, 20, 653–664. 47. Valente, S.M. (2003). Depression and HIV disease. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 14,41–51. 48. Chesney, M. A. (2000). Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 30(2), 171-176. 49. Hinkin, C.H., Hardy, D.J., Mason, K.I., Castellon, S.A., Druvasula, R.S., Lam, M.N. & Stefaniak, M. (2004). Medication adherence in HIV-infected adults: effect of patient age, cognitive status, and substance abuse. AIDS,18, 19-25. 50. Hinkin, C.H., Barday, T.T., Castellon, S.A., Levine, A.J., Durvasula, R.S., Marlon, S.D., Myers, H.F. & Longshore, D. (2007). Drug use and medication adherence among HIV-1 infected individuals. AIDS, 11, 185-194. 51. Halkitis, P.N., Kutnick, A.H., & Slater, S. (2005). The social realities of adherence to protease inhibitor regimens: Substance use, health care and psychological states. Journal of Health Psychology, 10(4), 545–558. 52. Reback, C. J., Larkins, S., & Shoptaw, S. (2003). Methamphetamineabuse as a barrier to HIV medication adherence among gay and bisexual men. AIDS Care, 15(6),775–785. 53. Tucker, J. S., Orlando, M., Burnam, M. A., Sherbourne, C. D., Kung, F., & Gifford, A. L. (2004). Psychosocial mediators of antiretroviral nonadherence in HIV-positive adults with substance use and mental health problems. Health Psychology, 23(4),363–370. 54. Popper, S.J., Dieng Sarr, A., Travers, K.U., Gueye-Ndiaye, A., Mboup, S., Essex, M.E., & Kanki, P.J. (1999). Lower Human Immunodeficiency Virus type 2 viral load reflects the difference in pathogenicity of HIV-1 and HIV-2. The Journal of Infectious Diseases, 180, 1116-21.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.