Door: L.G.A.M. van Doornmalen, F.Z. Heinen & F. Kuipers

 

Terug naar de hoofdpagina Psychofarmacologie

 

Inleiding

 

Welkom op deze pagina over myocard infarct en angst. Op deze pagina kunt u informatie vinden over zowel myocard infarct als angst(stoornissen), maar ook over de combinatie van deze twee aandoeningen.

Achtereenvolgens zullen beiden aandoeningen en de bijbehorende medicatie beschreven worden, waarna de combinatie myocard infarct en angst, evenals de interactie tussen de medicamenteuze behandelingen van beide aandoeningen, ter sprake komen.  

 

---

Inhoudsopgave

 

1. Inleiding

2. Myocard_infarct

                2.1 Algemene informatie myocard infarct

                2.2 Medicatiegebruik myocard infarct

3. Angststoornissen

                3.1 Algemene_informatie_angststoornissen

                3.2 Medicatiegebruik angststoornissen

4. Interactie tussen myocard infarct en angst

                4.1 Angst bij myocard infarct

                4.2 Interactie bètablokkers en anxiolytica

                4.3 Interactie antistollingsmiddelen en anxiolytica

5. Conclusie

 

---

 

Myocard Infarct

 

Algemene omschrijving

Bij een myocard infarct, ook wel een hartaanval genoemd, sterft een deel van de hartspier af. Dit is het gevolg van een belemmering in de aanvoer van zuurstofrijk bloed. Klachten die iemand met een hartaanval kan ervaren zijn pijn op de borst, die kan uitstralen naar de keel, de schouders, de rug en de armen [1].

Er kan sprake zijn van een myocard infarct met een ST-elevatie op het electocardiogram (ECG), en er kan sprake zijn van een myocard infarct zonder ST-elevatie op het ECG [1]. Een ECG is een grafische representatie van de electrische signalen die door het hart lopen, waarbij het ST-element staat voor de repolarisatie van de kamers [1]. 

In de ICD 10 code wordt een myocard infarct onderverdeeld in twee vormen, namelijk acuut en ‘volgend op een eerdere’, vervolgens wordt een onderverdeling gemaakt afhankelijk van de plaats waar het infarct plaats vindt, bijvoorbeeld anterior of posterior [2]. Het gaat dan om ICD10-nummers I21 en I22.

 

Onderliggend proces van een myocard infarct

Het onderliggende proces van een myocard infarct is vaak atherosclerose. Atherosclerose is het proces van slagaderverkalking waardoor de elasticiteit van de slagader afneemt en de kans op stolling van het bloed toeneemt. Het proces begint meestal met een beschadiging van de vaatwand. Hierdoor worden bestandsdelen van het afweersysteem geactiveerd om de schade te herstellen. Op de beschadigde plek dringen naast bestandsdelen van het afweersysteem ook andere stoffen zoals cholesterol naar binnen. Hierdoor groeit de vaatwand naar binnen en ontstaat een plaque. In een later stadium wordt ook kalk afgezet tegen de plaque waardoor er een harde verdikte plek achterblijft. Naarmate de plaque langer aanwezig blijft neemt ook de omvang toe. Van het proces van atherosclerose wordt niet veel gemerkt en een plaque zal zelden een slagader geheel afsluiten. Het grootste gevaar is dat de plaque scheurt. Hierdoor komt de inhoud in aanraking met het bloed waardoor het bloed stolt. In korte tijd kan dit stolsel een slagader gedeeltelijk of geheel afsluiten. Ook kan een stolsel los raken en ergens anders in het lichaam een verstopping veroorzaken. Zo krijgt een gebied geen bloed en dus geen zuurstof en sterft daardoor af. In het geval van een myocard infarct zijn het de kransslagaders die verstopt raken. Deze slagaders voorzien het hart van zuurstof. Als deze worden afgesloten door een stolsel ontstaat een myocard infarct. Een deel van het hart krijgt dan geen zuurstof waardoor dit deel afsterft [32]. 

 

Prevalentie en incidentie

Het aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode van bijvoorbeeld een bepaalde aandoening, wordt de incidentie genoemd. De incidentie van het myocard infarct werd in 2007 geschat op 26.500: 15.700 mannen en 10.800 vrouwen [3].

Het aantal gevallen op een bepaald moment, dus niet alleen de nieuwe gevallen en niet gemeten binnen een bepaalde periode, wordt de prevalentie genoemd. De prevalentie bij mensen boven de 55 jaar werd in 2000 geschat op 433.000 personen [4].

 

Prognose

Bij een prognose gaat het om de vooruitzichten voor een persoon, bijvoorbeeld over het vervolg van de ziekte na het vaststellen ervan. Van de patiënten die in 1995 een eerste myocard infarct doormaakten, werd binnen een half jaar 3% opnieuw daarvoor opgenomen. Na één jaar was 4% van de mannen en 5% van de vrouwen hiervoor terug geweest in het ziekenhuis, en binnen vijf jaar was dat 11%. De vijfjaarsoverleving van een persoon met een meegemaakt hartinfarct is voor mannen en vrouwen respectievelijk 68% en 55%. [4].

 

Medicatiegebruik
Na een hartinfarct is het meestal van belang dat meerdere medicijnen worden ingenomen. Deze medicijnen zijn er op gericht om een nieuw hartinfarct te voorkomen. Bloedverdunners zorgen voor het minder snel samenklonteren van de bloedplaatjes en gaan de vorming van bloedstolsels tegen. Verder zijn er nog medicijnen gericht op het verlagen van de bloeddruk, het hartritme en het cholesterolgehalte [5].

 

     1. Bètablokkers

Bètablokkers  worden ingenomen ter verlaging van de bloeddruk en het hartritme [6]. Ze worden onderverdeeld in twee categorieën. De niet-selectieve en de selectieve bètablokkers. De selectieve bètablokkers werken voornamelijk op β₁-receptoren welke zich op het hart bevinden wat resulteert in de verlaging van de bloeddruk en het hartritme. De niet-selectieve bètablokkers blokkeren zowel de β₁- als de β₂-receptoren. Naast dat het hart beïnvloed wordt via de β₁-receptoren, wordt ook een invloed uitgeoefend op de ademhalingswegen en de glucosespiegel in het bloed via de β₂-receptoren. Als de dosis van de selectieve bètablokkers hoog genoeg is dan is de selectiviteit voor de β₁-receptoren echter ook weg en wordt eveneens de β₂-receptor geblokkeerd [7].

 

Bijwerkingen
Aangezien de niet-selectieve bètablokkers naast hun invloed op het hart ook een invloed hebben op de ademhalingswegen en de glucosespiegel, zijn er ook meer bijwerkingen bij deze groep bètablokkers. De niet-selectieve bètablokkers hebben als bijwerking een vernauwing van de luchtwegen, wat bronchoconstrictie wordt genoemd. Verder wordt glycogenolyse geremd, wat inhoudt dat glycogeen minder gemakkelijk kan worden afgebroken tot glucose. Glucose is een van de belangrijkste voedingstoffen van het menselijk lichaam en door remming van de aanmaak hiervan kunnen lage bloedglucosespiegels, ook wel hypoglycemiën genoemd, minder snel worden opgevangen. Door deze redenen kunnen de niet-selectieve bètablokkers niet gebruikt worden door astma patiënten en mensen met diabetes. Met het oog op bijwerkingen zijn de selectieve bètablokkers over het algemeen gunstiger beoordeeld dan niet-selectieve bètablokkers. Ongewenste bloeddrukdalingen, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, stoornissen in het zicht, droge mond en erectiestoornissen zijn bijwerkingen die bij beide groepen bètablokkers soms optreden [7]. 

     2. Antistollingsmiddelen

 Antistollingsmiddelen bestaan uit twee soorten: de bloedverdunners en de bloedplaatjesremmers. Bloedverdunners zorgen ervoor dat het bloed minder snel stolt, waardoor minder makkelijk bloedpropjes ontstaan. Omdat bloedverdunners niet letterlijk het bloed verdunnen, wordt deze groep medicijnen in de medische wereld meestal anticoagulantia genoemd. Er zijn twee soorten anticoagulantia: de coumarinederivaten en heparine [8][9].

Anticoagulantia
Coumarinederivaten verdringen vitamine K welke nodig is voor het enzym trombine om fibrinogeen in fibrine om te zetten. Fibrine is een eiwit dat een erg belangrijke rol speelt bij de bloedstolling. Door middel van coumarinederivaten wordt dus indirect de productie van fibrine geremd waardoor het bloed minder snel stolt [8]. Ook heparine verhindert de aanmaak van fibrine, maar doet dit op een andere manier. Het activeert namelijk antitrombine waardoor trombine geremd wordt in zijn werking en de omzetting van fibrinogeen naar fibrine verhinderd wordt. Beide medicijnen hebben hun bijwerkingen [9].

 

Bijwerkingen
Één van de bijwerkingen van de coumarinederivaten zijn bloedingen. Het meest frequent komen minder ernstige bloedingen voor. Hierbij moet gedacht worden aan huidbloedingen, spierbloedingen en bloed in de urine. Ook kunnen ernstige bloedingen ontstaan [8]. Het medicijn zelf is hierbij niet de oorzaak van de bloeding, maar als er ergens een wond ontstaat dan kan deze minder goed genezen door de aanwezigheid van het antistollingsmiddel waardoor de wond blijft bloeden.

Ook bij heparine is een bloeding de belangrijkste bijwerking. Verder kan gebruik van het medicijn leiden tot trombocytopenie. Dit houdt in dat het bloedplaatjesgehalte in het bloed daalt. Er kan hiervan een milde vorm optreden, maar ook een ernstige vorm. De milde vorm ontstaat meestal binnen twee tot zes dagen na eerste toediening van heparine. Meestal is deze vorm niet ernstig en gaat vanzelf over. De ernstige vorm ontstaat meestal na 7 tot 11 dagen van toediening. Naast een daling van het aantal bloedplaatjes in het bloed kunnen ook stollingen in de slagaders en aderen ontstaan. Staken met het innemen van de heparine is dan ook noodzakelijk mocht het lichaam op deze manier op het medicijn reageren [9].

Bloedplaatjesremmers
Bloedplaatjesremmers, in de medische wereld trombocytenaggregatieremmers genoemd, zorgen ervoor dat de bloedplaatjes, welke verantwoordelijk zijn voor het klonteren van bloed, minder goed hun werk doen. Een bekende trombocytenaggregatieremmers is aspirine (Acetylsalicylzuur) [10].

 

Bijwerkingen
De bijwerkingen van de trombocytenaggregatieremmers hangen erg af van welk specifiek medicijn gebruikt wordt. Daarom worden hier de meest gebruikte kort besproken.
Aspirine heeft als mogelijke bijwerkingen maagpijn, misselijkheid, braken en zuurbranden. Langdurige behandeling met aspirine is in verband gebracht met o.a. een verhoogd risico op maag- en darmbloedingen. Een ander medicijn uit deze groep is clopidogrel. Huiduitslag en diarree zijn bijwerkingen van dit medicijn. Ook is de ziekte van Moschcowitz een mogelijke bijwerking. Dipryidamol heeft als bijwerkingen hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en een te lage bloeddruk. Ook kan een te snelle of te langzame hartslag als bijwerking optreden. Verder zijn bloedingen een belangrijk bijeffect bij de trombocytenaggregatieremmers [10]. Hierbij geldt hetzelfde als voor de anticoagulantia; de medicijnen zijn niet de oorzaak van de bloeding, maar als er een bloeding optreedt dan heelt de wond minder goed door de aanwezigheid van het antistollingsmiddel.

     3. Statines

Een statine is een cholesterolverlagend medicijn welke de aanmaak van cholesterol in de lever remt. Dit resulteert in een verlaging van 30-50 % van het cholesterolgehalte en een vertraging van het atherosclerose proces [11].

 

Bijwerkingen
Over het algemeen ervaren mensen weinig bijwerkingen van statines. Bijwerkingen die op kunnen treden zijn spierziekten en spierklachten [12]. Verder kunnen maag- en darmklachten en vermoeidheidsklachten optreden [11].

 

 

---

 

Angststoornissen

 

Algemene omschrijving

Bij een angststoornis is er sprake van een ernstige en aanhoudende vorm van angst, waar geen realistische aanleiding voor is [13]. Na een myocard infarct of een acuut coronair syndroom zijn onder andere een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) [14], een posttraumatische stressstoornis (PTSS) [15], en een paniekstoornis mogelijk [16], vandaar dat daar op ingegaan wordt.

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis ervaren veel angst bij allerlei gebeurtenissen en activiteiten, en ze piekeren over bijna alles. Bij een paniekstoornis komen herhaaldelijke onverwachte paniekaanvallen voor. Constante zorgen over een volgende aanval, zich zorgen maken over de gevolgen van een aanval, en significante veranderingen in gedrag gerelateerd aan een eerdere aanval horen er ook bij. Symptomen van PTSS kunnen kort of lang na het traumatische gebeurtenis opspelen. Het opnieuw beleven van de traumatische gebeurtenis, het vermijden van activiteiten die aan de ervaring doen denken, een verhoogde alertheid en schuldgevoelens, en het verliezen van interesse in voorheen leuke activiteiten vormen de kenmerken bij een posttraumatische stressstoornis [17].

De ICD 10 codes behorende bij deze drie angststoornissen zijn voor gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en PTSS respectievelijk F41.1, F41.0 en F43.1 [2].

 

De DSM-IV criteria

Voor de criteria horend bij een gegeneraliseerde angststoornis, een paniekstoornis en posttraumatische stressstoornis verwijzen we naar de DSM-IV [18]. Ook zijn deze criteria te vinden door op de woorden in de zin hiervoor te klikken.

 

Prevalentie en incidentie

Jaarlijks krijgt 3,1% van de volwassen bevolking tussen 18 en 65 jaar voor het eerst een angststoornis [19].Op basis van huisartsenregistraties hadden in 2007 ongeveer 186.700 mensen in Nederland een gegeneraliseerde angststoornis. Ongeveer 131.300 mensen hadden in dat jaar een paniekstoornis [19]. De prevalentie van PTSS in Nederland was volgens een studie uit 2009 7,4% [20]. Meer recentelijke gegevens zijn hierover niet bekend.

 

Prognose

Angststoornissen duren gemiddeld 12 maanden, en bij 42% van de patiënten wordt de angststoornis chronisch. Een slechte prognose is geassocieerd met een hoge leeftijd, het beginnen van de klachten op een jonge leeftijd, en de ernst en de duur van de klachten [21].

Voor een paniekstoornis geldt dat genezing een uitzondering is, en verbetering de regel [22]. Voor GAS is de prognose goed mits er met evidence-based behandelingen wordt gewerkt. Desondanks is het effect van de behandeling vaak minder groot dan voor andere angsstoornissen [22]. De prognose bij PTSS is niet zo goed, meer dan een derde herstelt niet [23].

 

Medicatiegebruik 

Anxiolytica is de verzamelnaam voor stoffen die voor de onderdrukking van angstverschijnselen zorgen. Hoe dit mechanisme precies werkt is niet bekend, maar er wordt aangenomen dat anxiolytica invloed uitoefenen op de volgende hersengebieden: het limbische systeem, de formatio reticularis en de hypothalamus. Er worden een aantal anxiolytica onderscheiden[24]:

 

1. Antidepressiva 

Onder deze categorie vallen de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en de serotonerge tricyclische antidepressiva (TCA’s), waarbij het aangrijpingspunt het serotonerge en mogelijk ook het noradrenerge systeem is. Antidepressiva met serotonerge werking hebben naast het antidepressieve effect ook een paniek- en angstverminderende werking. Deze werking treedt pas na vier weken in, net als de antidepressieve werking [25].

 

TCA’s en serotonine-heropnameremmers (SRI’s) remmen de heropname van serotonine en/of norepinifrine uit de synapsspleet. In korte tijd zorgen alle antidepressiva voor een toename van neurotransmitters (norepinifrine, serotonine en een beetje dopamine) in de synapsspleet, maar het exacte werkingsmechanisme is onbekend [25].

 

Bijwerkingen

Bijwerkingen TCA's

- Parasympathicolytische effecten (blokkade van de muscarinerge receptor): droge mond, duizeligheid, obstipatie, mictiestoornissen, erectiestoornis, verlate ejaculatie, tachycardie, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning en pupilverwijding met als gevolg verhoging van de oogboldruk. Bij ouderen kan cognitief disfunctioneren, agitatie en verwardheid optreden.

- Anti-noradrenerge effecten (blokkade van de α₁-adrenerge receptoren): Orthostatische hypotensie en duizeligheid. Dit risico is groter bij ouderen en aanwezige cardiovasculaire aandoeningen.

- Kinidine-achtige werking: geleidingsveranderingen van het hart (veranderingen in het ecg-patroon met onder meer verlenging van het QT-interval).

- Antihistaminerge werking: hypnosedatie. Een mogelijk andere antihistaminerge bijwerking is gewichtstoename en onderdrukking van de REM-slaap [25].

 

Bijwerkingen SSRI's

- Versterking serotonine (5-HT): maag- en darmklachten (misselijkheid, diarree, obstipatie), hoofdpijn/migraine, anorexie, agitatie, slapeloosheid, bloedingen, slaperigheid, tremoren, autonome effecten (droge mond, zweten), seksuele stoornissen, gewichtstoename en – afname. Met uitzondering van de seksuele stoornissen en schommelingen in het gewicht, verdwijnen deze bijwerkingen meestal na één week [25].  

 

     2. Benzodiazepinen

De remmende werking van gamma-aminoboterzuur (GABA) wordt selectief versterkt door benzodiazepinen via de benzodiazepinereceptor in bepaalde hersenstructuren. Door de opening van chloridekanalen via GABA wordt de excitatie, de prikkeling, van cellen geremd. De werking van benzodiazepinen treedt binnen enkele uren in [26].

 

Bijwerkingen

Bezodiazepinen hebben een negatieve invloed op alertheid, concentratievermogen en motorische vaardigheid. Vooral in de eerste paar weken van gebruik kan het de rijvaardigheid beïnvloeden. Daarnaast is melding gedaan van een bepaalde graad van afvlakking van de subtiliteit van het psychisch functioneren, lichte ontremmingen op sociaal vlak, agressief gedrag bij ouderen en kinderen, anterogarde amnesie, verhoogde eetlust met toename van lichaamsgewicht, vermoeidheid, libidoverlies en depressieve verschijnselen. Bij ouderen en bij mensen met gestoorde motoriek is er een verhoogde kans op vallen door spierhypotonie. Toxische bijwerkingen treden op in combinatie met alcohol, drugs, antidepressiva of sedativa, waardoor dit wordt ontraden [26].

 

     3. Pregabaline

Pregabaline is een anti-epilepticum en een GABA-analogon. Het werkt niet in op de GABA-erge transmissie, maar op de subeenheid van de spanningsgevoelige calciumkanalen. Daarnaast vermindert het afgifte van verschillende neurotransmitters zoals glutamaat, norepinefrine en substance-P [27].

 

Bijwerkingen

Slaperigheid en duizeligheid zijn frequent voorkomende bijwerkingen (> 10%). Daarnaast komen de volgende bijwerkingen vaak voor (1-10%): vermoeidheid, (perifeer) oedeem, dronken gevoel, euforie, verwarring, afgenomen libido, slapeloosheid, irritatie, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, sedatie, evenwichtsstoornis, lethargie (slaapzucht), hoofdpijn, wazig zien, dubbel zien, draaiduizeligheid, misselijkheid, braken, droge mond, obstipatie, flatulentie (winderigheid), erectiele disfunctie, toegenomen eetlust en gewichtstoename [27].

 

     4. Buspiron

De anxiolytische werking van buspiron heeft vooral te maken met een interactie met de 5-HT_1A-serotoninereceptor. Buspiron heeft een selectieve anxiolytische werking zonder sedatieve, hypnotische, anticonvulsieve of spierrelaxerende eigenschappen. Het is een 5-HT_1A-agonist die zich bindt aan de receptoren van onder andere serotonine en dopamine in de hersenen. De werking treedt na één tot drie weken in. Bij paniekstoornis, obsessieve compulsieve stoornis en sociale fobie is buspiron niet werkzaam [28].

 

Bijwerkingen

De meest frequent voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit en licht gevoel in het hoofd, zweten of klamheid, misselijkheid, opwinding. Daarnaast komen de volgende bijwerkingen vaak voor (> 1%): slaperigheid, slapeloosheid, concentratiestoornis, verwardheid, depressie, agitatie, vijandigheid, maag-darmstoornissen, stoornissen in de gevoelssensatie, coördinatiestoornissen, tremoren, gestoorde visus, tinnitus (oorsuizen), vermoeidheid, zwakte, pijn op de borst, keelpijn, verstopte neus, tachycardie, hartkloppingen, droge mond en pijn in spieren en gewrichten [28].

 

Medicatie bij specifieke angststoornissen

 

In tabel 1 wordt de medicatie getoond die gegeven wordt bij een gegeneraliseerde angststoornis, bij een paniekstoornis en bij een posttraumatische stressstoornis.

Tabel 1

Gegeneraliseerde angststoornis [29]	Paniekstoornis met/zonder agorafobie [30]	Posttraumatische stressstoornis [31]
- Antidepressiva (paroxetine, venlafaxine, imipramine en trazodon) - Buspiron - Benzodiazepinen	- Antidepressiva (SSRI’s en TCA’s) - Modernere antidepressiva (venlafaxine) - Monoamine-oxidase remmers (MAOI’s: fenelzine) - Benzodiazepinen	- Antidepressiva (SSRI’s en TCA’s) - Modernere antidepressiva (venlafaxine) -Monoamine-oxidase remmers (MAOI’s: fenelzine) - Anticonvulsiva

 

 

---

 

Interactie tussen myocard infarct en angst

 

Angst bij myocard infarct

Psychologische stoornissen en het verband tussen het ontstaan van en prognose na een myocard infarct, wordt veelvuldig onderzocht. Hierbij wordt echter de aandacht vooral gericht op depressie. Naar het verband tussen angststoornissen en myocard infarct wordt echter weinig onderzoek verricht. Toch lijkt er toch wel degelijk een verband te zijn tussen het myocard infarct en zowel angststoornissen als angstsymptomen. 

Mogelijke mechanismen

Verbanden tussen angst en een versnelling van het atherosclerose proces zijn aangetoond. In een vier jarige studie werd gevonden dat zowel mannen als vrouwen met langdurige angst een snellere ontwikkeling hadden van atherosclerotische plaques. Verder hadden mannen een 3,5 maal zo grote kans op de ontwikkeling van nieuwe plaques [33]. Een tweede studie vond een verhoogde kans op subklinische atherosclerose bij mensen met een angststoornis [34].

Angst kan op twee manieren bijdragen aan het myocard infarct. De eerste manier is een gedragsmatige. Atherosclerose ontstaat onder andere door een slechte levensstijl. Slechte voeding, roken en weinig bewegen dragen alle bij aan het proces van atherosclerose.  De aanwezigheid van angst draagt bij aan fysieke inactiviteit bij zowel mannen als vrouwen. Ook is angst in verband gebracht met het hebben van een slecht dieet en roken bij mannen [35]. De aanwezigheid van angst kan dus zorgen voor een slechtere levensstijl welke het proces van atherosclerose in de hand speelt.  Aangezien atherosclerose meestal ten grondslag ligt aan een myocard infarct, kan op deze manier angst bijdragen aan het ontstaan ervan.

Angst kan ook bijdragen aan het myocard infarct op een biologische manier. Er is echter nog relatief weinig onderzoek gedaan naar dit biologische mechanisme tussen angst en myocard infarct, maar het idee is dat angst gezien kan worden als een chronische stressor, een emotionele inflexibele reactie die constant gepaard gaat met negatieve emoties welke energie verbruiken en positieve coping mechanismen uitputten. Chronische stressoren bevorderen de aanmaak van atherosclerose. Ook worden de HPA-as en het sympathische zenuwstelsel geactiveerd door deze stressoren. Hierdoor ontstaan meerdere problemen zoals verstoring van het autonome zenuwstelsel, insuline resistentie, centrale obesitas, hoge bloeddruk, inflammatie, verstoring van het endotheel en activering van bloedplaatjes, welke allemaal kunnen bijdragen aan het krijgen van een myocard infarct en aan een negatieve prognose na een myocard infarct [36]. 

 

Myocard infarct en angstsymptomen

Angstsymptomen los van een specifieke angststoornis zijn dan ook in meerdere studies naar voren gekomen als risicofactor voor het krijgen van een myocard infarct. Zo volgde een studie 735 mannen voor gemiddeld 12,4 jaar en keken of angstsymptomen een onafhankelijke voorspeller was voor het krijgen van een myocard infarct. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de kans op een myocard infarct groter werd, naarmate de angstsymptomen in ergere mate aanwezig waren. Angstsymptomen waren een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een myocard infarct [37]. Een tweede studie volgde 804 patiënten met stabiele ischemische hartklachten voor twee jaar om te kijken of angst een voorspeller was voor grote ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE), waaronder ook het myocard infarct valt. Van de onderzochte personen hadden 41,4% subklinische angstsymptomen. Ook hier werd gevonden dat deze mensen een verhoogde kans hadden op het krijgen van MACEs [14]. In een derde studie werd gevonden dat 48,5% van de 103 mensen die onderzocht werden, en recentelijk een myocard infarct hadden gehad, last hadden van angstsymptomen [38]. Het mag dus wel duidelijk zijn dat er een verband is tussen angstsymptomen en myocard infarct. Maar ook worden er verbanden gevonden tussen het myocard infarct en angststoornissen. De meest genoemde angststoornissen zijn gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS).

 

Gegeneraliseerde angststoornis en myocard infarct

Ondanks dat er weinig onderzoek is verricht naar het verband tussen myocard infarct en gegeneraliseerde angststoornis (GAS) is het toch belangrijk om deze angststoornis te benoemen. Eerder is al genoemd dat GAS gekenmerkt wordt door spanning, piekergedachten en gevoelens van angst over alledaagse gebeurtenissen en problemen [39]. Zoals al eerder vermeld is al meerdere malen een verband gelegd tussen angstsymptomen en het krijgen van een myocard infarct of een slechtere prognose nadien. Ook piekeren, een onderdeel van angst, is in verband gebracht met een verhoogd risico op een myocard infarct. Zo werd in een onderzoek naar 1759 oudere mannen gevonden dat mensen die veel piekerden een 2,4 keer zo hoog risico hadden op het krijgen van een myocard infarct [40].

Aangezien GAS gekenmerkt wordt door zowel angstsymptomen als piekeren kan daarom beredeneerd worden dat deze angststoornis waarschijnlijk ongunstig is voor het krijgen van, en de prognose na, een myocard infarct. Eén studie verrichte hier onderzoek naar en volgde mensen voor 10 jaar na het krijgen van een myocard infarct. Bij 5,5% werd GAS gediagnosticeerd. Uit het onderzoek kwam naar voren dat deze groep mensen een bijna twee keer zo hoog risico hadden op overlijden na het myocard infarct dan mensen zonder GAS [39]. Daarnaast is het belangrijk om te onthouden dat afwezigheid van de diagnose GAS niet inhoudt dat er ook afwezigheid is van angstsymptomen.

 

Paniekstoornis en myocard infarct

Zoals eerder vermeld wordt een paniekstoornis gekenmerkt door het krijgen van herhaalde, onverwachte paniekaanvallen en minstens één maand aanhoudende zorg over het krijgen van nieuwe aanvallen of de gevolgen van een aanval [18]. Naast dat het krijgen van paniekaanvallen überhaupt erg vervelend en beangstigend kan zijn, lijkt het krijgen van een paniekaanval erg op het krijgen van een myocard infarct [41]. Zo kunnen de volgende symptomen bij beide aanvallen voorkomen: hartkloppingen, pijn op de borst, overmatig zweten, kortademigheid en moeite met ademen, licht in het hoofd en duizeligheid en angst om dood te gaan [18]. Mensen die al eerder een myocard infarct hebben gehad kunnen een paniekaanval dan ook interpreteren als het krijgen van een myocard infarct. Hierdoor kunnen zij erg angstig worden waardoor een paniekstoornis ontstaat. Ook kunnen mensen die nog niet eerder een myocard infarct hebben gehad toch dit label aan een paniekaanval geven waardoor hetzelfde gebeurt [41].

Het hebben van een paniekstoornis kan ook juist een verhoogd risico geven op het krijgen van een myocard infarct. In een grote studie waarbij in totaal 404.654 mensen werden onderzocht, waarvan 57.615 met een paniekstoornis, werd dit onderzocht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat mensen onder de 50 jaar met een paniekstoornis een 1,4 keer zo hoog risico hadden op het krijgen van een myocard infarct. Boven de 50 jaar werd er echter geen verhoogd risico gevonden op het krijgen van een myocard infarct tussen mensen met een paniekstoornis en zonder [41]. Bij een tweede studie die dezelfde vraag onderzocht, bij 38.564 mensen waarvan 9.641 een paniekstoornis hadden, werd zelfs een 1,75 keer zo hoog risico op het krijgen van een myocard infarct gevonden bij mensen met een paniekstoornis. Hier werd verder geen leeftijdsrestrictie voor het risico gevonden [42]. Een derde onderzoek vond een verhoogd risico van 1,43 op het krijgen van een myocard infarct bij mensen met een paniekstoornis. Dit onderzoek werd uitgevoerd bij 355.999 patiënten [43].

Het hebben van een paniekstoornis zorgt voor een verhoogd risico op het krijgen van een myocard infarct. Verder is bekend dat mensen die al een myocard infarct hebben gehad, sneller een paniekstoornis ontwikkelen [41]. Hoeveel mensen na een myocard infarct een paniekstoornis ontwikkelen is echter niet bekend. Ook is niet bekend wat deze paniekstoornis betekend voor de prognose na een myocard infarct. Dit zijn punten waar meer onderzoek naar verricht moet worden. Wel kan gehypothethiseerd worden dat het hebben van een paniekstoornis hoogstwaarschijnlijk niet gunstig is voor de prognose na een myocard infarct.

 

Posttraumatische stressstoornis en myocard infarct

De laatste angststoornis die in verband kan worden gebracht met het myocard infarct is de posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze stoornis wordt, zoals al eerder vermeld, gekenmerkt door het ervaren van een traumatische gebeurtenis welke de persoon op een bepaalde manier blijft herbeleven [40]. Het krijgen van een myocard infarct kan gezien worden als een doodsbedreigende situatie waarbij een patiënt intense angst kan ervaren [44]. Dit kan erg traumatisch zijn en daarom is het interessant om te kijken naar het verband tussen PTSS en myocard infarct. Helaas zijn er maar weinig onderzoeken verricht naar dit onderwerp. Eén studie onderzocht hoeveel patiënten na een myocard infarct of een bypass operatie PTSS ontwikkelden. Zij vonden dat 8% van de groep voldeed aan de diagnose PTSS [15]. Een tweede onderzoek onderzocht bij 355.999 patiënten of er een verhoogd risico was op het krijgen van een myocard infarct bij aanwezigheid van PTSS. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat mensen met PTSS een 1,25 keer zo hoog risico hadden op het krijgen van een myocard infarct [43]. Uit deze onderzoeken is af te leiden dat mensen PTSS kunnen ontwikkelen na een myocard infarct te hebben ondergaan. In het eerste onderzoek werd een prevalentie van PTSS onder post myocard infarct patiënten gevonden van 8%, maar hoeveel dit is in de gehele post myocard infarct populatie is onbekend. Welk effect PTSS heeft op de prognose na een myocard infarct is ook onbekend. Meer onderzoek moet verricht worden om antwoord te kunnen geven op deze vragen. Wel is duidelijk dat er een verhoogde kans is op het ontstaan van een myocard infarct bij mensen met PTSS. Het is daarom belangrijk om deze angststoornis niet te negeren.

 

Interactie bètablokkers en anxiolytica

Bètablokkers hebben als werking dat ze de bloeddruk en het hartritme verlagen. De werking van de medicatie bij angststoornissen heeft tot gevolg dat de angstsymptomen onderdrukt worden. Deze twee soorten medicatie kunnen echter niet zonder meer met elkaar gecombineerd worden, aangezien er een wisselwerking tussen de medicijnen zou kunnen ontstaan.

Van de vier bètablokkers die gebruikt worden na een myocard infarct (propranolol, metoprolol, atenolol en acebutolol [7]) zijn een groot aantal bijwerkingen bekend. Aangezien het hier om de groep hartpatiënten gaat, en het hart een rol speelt bij het ervaren van angst, is vooral op de bijwerkingen gelet die daarmee te maken hebben. Zo is het bekend dat bradycardie (een traag hartritme met minder dan 50 slagen per minuut [45]), een AV-blok, en het verergeren van hartfalen tot de bijwerkingen kunnen behoren [46; 47; 48; 49].

Hierna volgt waarom deze bètablokkers, ondanks dat hier de voorkeur naar uitgaat, niet zonder meer voorgeschreven kunnen worden in combinatie met medicatie voor angststoornissen.

 

Gegeneraliseerde angststoornis en anxiolytica

Bij een gegeneraliseerde angststoornis worden vooral (es)citalopram, duloxetine, paroxetine of venlafaxine voorgeschreven [24]. Citalopram is een SSRI, een serotonine heropname remmer. Een van de bijwerkingen van dit medicijn is de kans op een paniekaanval, terwijl de gegeneraliseerde angststoornis bestreden zou moeten worden. Ook bradycardie, tachycardie en hartritmestoornissen zijn als bijkomstigheden vermeld [50].

Citalopram in combinatie met de bètablokkers propranolol of acebutolol valt op dat ze alledrie voor bradycardie kunnen zorgen, evenals voor aandacht- en concentratieproblemen. Het laatste is waarschijnlijk geen serieuze contra-indicatie, maar het eerste is vermoedelijk wel goed om in de gaten te houden aangezien de kans daarop mogelijk vergroot wordt bij de combinatie van deze twee medicijnen. Atenolol leidt bij citalopram niet tot aandacht- en concentratieproblemen, alleen tot mogelijke bradycardie [48].

Een bètablokker waarbij in combinatie met citalopram zeker voorzichtigheid is geboden is metoprolol. Citalopram is een zwakke remmer van CYP2D6, een enzym dat bij mensen lichaamsvreemde stoffen, zoals medicijnen, in het lichaam afbreekt. Omdat metoprolol een smalle therapeutische breedte heeft, is het van belang hier rekening mee te houden om een te lage of te hoge concentratie te voorkomen [50; 51; 52; 53].

Een tweede medicijn bij gegeneraliseerde angststoornissen is duloxetine. Het heeft als bijwerkingen dat het onder andere soms (bij 1% van de gebruikers of minder) voor een te hoge bloeddruk, en vreemd genoeg ook angstgevoelens, kan zorgen [54; 55]. Een verhoging van de bloeddruk terwijl de vier bètablokkers dat tegen proberen te gaan is niet erg handig, en bij een blijvende bloeddruk verhoging moet de dosis van duloxetine verminderd worden af zelfs afgebouwd worden [54]. Verder zijn supraventriculaire ritmestoornissen soms voorkomende bijwerkingen [54]. Hieronder worden alle ritmestoornissen verstaan die zich niet beperken tot de kamers van het hart, oftewel de ventrikels. Mocht zich daardoor een tragere bloedstroming in de boezems voordoen kunnen bloedstolsels vormen, is er kans op een beroerte of longembolie bijvoorbeeld [45]. In tegenstelling tot het bovengenoemde medicijn citalopram, is bradycardie geen bijwerking van duloxetine en hoeft dat ook niet in de gaten te worden gehouden. Ook bij duloxetine moet opgepast worden met de bètablokker metoprolol, vanwege interacties met het CYP2D6 enzym, waarbij een verlaagde dosis een optie zou kunnen zijn [52].

Paroxetine is ook een medicijn dat voorgeschreven wordt bij GAS. De bijwerkingen hiervan zijn onder andere een stijging of daling van de bloeddruk en angst. Ook bradycardie is weer een van de genoemde bijkomstigheden, al komt dit maar zelden voor [56]. Er zijn geen contra-indicaties bekend voor paroxetine met prorpanolol, atenolol of acebutolol. In combinatie met metoprolol heeft het gebruik van paroxetine wel gevolgen. Paroxetine is een krachtige remmer van het eerder genoemde CYP2D6, waardoor de afbraak van metoprolol vertraagd wordt [57]. Het gevolg is dus dat de werking en de bijwerkingen ervan kunnen toenemen, waarop de kans op bradycardie bijvoorbeeld toeneemt. Deze combinatie moet dus in de gaten gehouden worden, of zelfs liever niet worden voorgeschreven [52].

Het laatste medicijn voor een gegeneraliseerde angststoornis is venlafaxine. Zelden voorkomende bijweringen zijn onder andere een verhoogde of verlaagde bloeddruk, en hartkloppingen [58]. Het mag niet voorgeschreven worden bij een hartritmestoornis [59], waar een myocard infarct voor zou kunnen zorgen [45]. Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6, waardoor wederom gelet moet worden op de combinatie van dit medicijn met metoprolol [59].

 

Een kort overzicht van de zojuist vermelde interacties tussen betablokkers en anxiolitica bij een gegeneraliseerde angststoornis, en combinaties waarop gelet moet worden, is in tabel 2 te zien.

Tabel 2

	Propranolol	Metoprolol	Atenolol	Acebutolol
(es)Citalopram	Bradycardie aandacht- en concentratie-problemen	Citalopram is een zwakke remmer van CYP2D6. Metoprolol heeft een smalle therapeutische breedte, dus hier moet op gelet worden.	Bradycardie	Bradycardie aandacht- en concentratie-problemen
Duloxetine		Duloxetine interacteert ook met CYP2D6. Een verlaagde hoeveelheid duloxetine zou een optie zijn.
Paroxetine		Paroxetine is een krachtige remmer van het eerder genoemde CYP2D6. Deze combinatie moet liever niet worden voorgeschreven.
Venlafaxine		Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6, indien dit gegeven wordt samen met metropolol moet het in de gaten worden gehouden.

 

Paniekstoornis en anxiolytica

Bij een paniekstoornis, met een myocard infarct als comorbiditeit, worden vooral het eerder genoemde paroxetine, (es)citalopram, een venlafaxine voorgeschreven. Verder wordt ook wel eens sertraline, fluoxetine of fluvoxamine gegeven [24].

Bij een paniekstoornis gelden voor de eerder genoemde medicatie in combinatie met de vier bètablokkers dezelfde bijwerkingen en eventuele contra-indicaties. Het medicijn sertraline is nog niet eerder beschreven samen met de bètablokkers propranolol, metoprolol, atenolol en acebutolol. Het heeft als bijwerkingen onder andere hypertensie dat soms voorkomt, en bradycardie dat zelden voorkomt [60]. Ook kan er sprake zijn van hartkloppingen, pijn op de borst, tachycardie en hartritmestoornissen als gevolg van het gebruik van dit medicijn [61].

Sertraline remt het enzym CYP2D6, waardoor het in combinatie met metoprolol in de gaten gehouden moet worden [60]. Als sertraline samen met propranolol, atenolol of acebutolol wordt ingenomen zou gelet kunnen worden op de mogelijk vergrootte kans op bradycardie. Er zou bovendien geredeneerd kunnen worden dat de tachycardie een doel van de bètablokkers kunnen verminderen, namelijk het omlaag brengen van het hartritme.

Fluoxetine heeft als mogelijke bijwerking angst, al treedt dit vooral op aan het begin van het gebruik en wordt dit vanzelf minder [62]. Hartkloppingen, bradycardie en trachycardie zijn ook mogelijk, evenals hartritmestoornissen [63]. Bij dit medicijn geldt dus wederom dat er, in combinatie met de bètablokkers, mogelijk een grotere kans is op bradycardie. De tachycardie kan de werking van de bètablokkers misschien ook ongunstig beïnvloeden, evenals bij sertraline, aangezien het hartritme met de laatste groep medicijnen omlaag zou moeten gaan. Ook is dit mogelijk niet bevorderlijk voor het niet meer ervaren van angst. Tot slot remt ook fluoxetine de werking van CYP2D6, wat metoprolol beinvloed. Deze combinatie zou beter niet voorgeschreven kunnen worden, of de combinatie moet in de gaten worden gehouden [52].

Het laatste mogelijke middel tegen een paniekstoornis dat nog niet eerder genoemd is, is fluvoxamine. De bijwerkingen van dit medicijn zijn hartkloppingen en een versnelde of vertraagde hartslag [64], al komt dit maar zelden voor. Wat vaker voorkomt is de bijkomstigheid van angst [65]. Als dit fluvoxamine samen met propranolol gebruikt wordt, kan de hoeveelheid propranolol in het bloed hoger zijn dan normaal. Dit komt door dit medicijn de werking van CYP1A2 sterk remt, waardoor de afbraak van propranolol minder snel gaat dan normaal gesproken [66]. De dosis van dit medicijn tegen een paniekstoornis moet daarom zorgvuldig overwogen worden als propranolol gebruikt wordt [67].

 

Een kort overzicht van de zojuist vermelde interacties tussen betablokkers en anxiolitica bij een paniekstoornis, en combinaties waarop gelet moet worden, is in tabel 3 te zien.

Tabel 3

	Propranolol	Metoprolol	Atenolol	Acebutolol
(es)Citalopram	Bradycardie aandacht- en concentratie-problemen	Citalopram is een zwakke remmer van CYP2D6. Metoprolol heeft een smalle therapeutische breedte, dus hier moet op gelet worden.	Bradycardie	Bradycardie aandacht- en concentratie-problemen
Paroxetine		Paroxetine is een krachtige remmer van het eerder genoemde CYP2D6. Deze combinatie moet liever niet worden voorgeschreven.
Venlafaxine		Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6, indien dit gegeven wordt samen met metropolol moet het in de gaten worden gehouden.
Sertraline	Bradycardie	Sertraline remt het enzym CYP2D6, dus hou deze combinatie in de gaten.	Bradycardie	Bradycardie
Fluoxetine		Fluoxetine remt de werking van CYP2D6, waardoor op mensen die deze combinatie gebruiken gelet moet worden.
Fluvoxamine	Deze combinatie kan voor een verhoging van de hoeveelheid propranolol zorgen, doordat de werking van CYP1A2, het afbraakmechanisme,  geremd wordt.

 

Posttraumatische stressstoornis en anxiolytica

In het geval van een posttraumatische stressstoornis worden in Nederland vooral de medicijnen paroxetine en sertraline voorgeschreven, twee soorten SSRI’s [24]. Ook worden soms venlafaxine en fenelzine voorgeschreven, evenals TCA’s en anticonvulsiva [68]. Venlafaxine is bij een paniekstoornis al doorgenomen, en paroxetine en sertraline zijn hierboven al besproken in combinatie met de vier bètablokkers.

Fenelzine is een medicijn dat officieel gezien niet in de handel is in Nederland, maar het zou eventueel wel geleverd kunnen worden. Soms kan pijn op de borst, zoals bij angina pectoris, door dit medicijn onopgemerkt blijven ondanks dat er wel schade aan het hart ontstaat. Verder kan dit middel voor een plotselinge ernstige verhoging van de bloeddruk zorgen als veel tyraminerijke levensmiddelen gegeten zijn. In combinatie met de bètablokkers lijken er verder weinig conta-indiciaties te zijn. [69]

Wat de antidepressiva betreft is over tricyclische antidepressiva bekend dat ze de bloeddrukverlagende werking van acebutolol kunnen versterken, dit zou in de gaten gehouden moeten worden.

Anticonvulsiva, zoals valproate, zijn waarschijnlijk bruikbaar in de behandeling van een posttraumatische stressstoornis omdat ze de agressiviteit en geïrriteerdheid verminderen. Uit een review blijkt dat er nog een aantal anticonvulsiva zijn waarvan de werking nog niet met zekerheid vast gesteld is [70].

Volgens een review wordt bij PTSS de voorkeur gegeven aan SSRI’s, vanwege de effectiviteit en de bijwerkingen [71].

 

Een kort overzicht van de zojuist vermelde interacties tussen betablokkers en anxiolitica bij een posttraumatische stressstoornis, en combinaties waarop gelet moet worden, is in tabel 4 te zien.

Tabel 4

	Propranolol	Metoprolol	Atenolol	Acebutolol
Paroxetine		Paroxetine is een krachtige remmer van het eerder genoemde CYP2D6. Deze combinatie moet liever niet worden voorgeschreven.
Sertraline	Bradycardie	Sertraline remt het enzym CYP2D6, dus hou deze combinatie in de gaten.	Bradycadie	Bradycardie
Venlafaxine		Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6, indien dit gegeven wordt samen met metropolol moet het in de gaten worden gehouden.
Fenelzine
Antidepressiva				Antidepressiva kunnen de bloeddrukverlagende werking van acebutolol versterken.
Anticonvulsiva

 

Interactie antistollingsmiddelen en anxiolytica 

Zoals vermeld bestaan antistollingsmiddelen uit anticoagulantia, die bestaat uit coumarinedeprivaten en heparine, die er voor zorgen dat het bloed minder snel stolt. Daarnaast zijn er trombocytenagregatieremmers, die er voor zorgen dat de bloedplaatjes minder goed hun werk doen. De bijwerkingen die vooral voorkomen bij deze antistollingsmiddelen zijn bloedingen[8][9][10].

 

De medicatie die bij angststoornissen en symptomen ingenomen wordt (de anxiolytica) kan zoals beschreven onderverdeeld worden in vier groepen: de antidepressiva (SSRI’s en TCA’s), de benzodiazepines, pregabaline en buspiron [24].

 

Als patiënten na een hartinfarct antistollingsmiddelen slikken, maar daarnaast ook medicatie nemen om angstsymptomen te onderdrukken, kan er een wisselwerking ontstaan tussen deze medicatie. Van sommige anxiolytica is het bekend dat deze niet samen kunnen met bepaalde antistollingsmiddelen.

 

De anticoagulantia, zowel de coumarinedeprivaten als de heparine-groep, kunnen voor zover bekend zonder problemen samen met anxiolytica gebruikt worden. De trombocytenagregatieremmers kunnen voor een groot deel ook zonder problemen samen met anxiolytica gebruikt worden. Er moet echter voorzichtigheid worden geboden bij het gelijktijdig gebruik van bepaalde antidepressiva als anxiolytica. De antidepressiva trazodon en de SSRI’s fluoxetine, fluvoxamine en paroxetine, en de trombocytenagregatieremmers acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium, kunnen niet zonder meer samen gebruikt worden wegens een belangrijke wisselwerking.  Bij gelijktijdig gebruik van deze middelen is er meer kans op bijwerkingen op de maag, waardoor overleg met de arts nodig is. Een maagbeschermer kan eventueel voorgeschreven worden om maagproblemen te voorkomen.[72]

 

---

 

Conclusie

 

Bij een myocard infarct sterft een deel van de hartspier af als gevolg van een belemmering in de toevoer van zuurstofrijk bloed. De medicatie na een myocard infarct bestaat meestal uit bètablokkers, antistollingsmiddelen en statines. Er lijkt een verband te zijn tussen een myocard infarct en angststoornissen. Bij een angststoornis is er sprake van een ernstige en aanhoudende vorm van angst, zonder realistische aanleiding. De medicatie die gebruikt wordt bij de onderdrukking van angstsymptomen bestaan uit antidepressiva, benzodiazepinen, pregabaline en buspiron. De medicatie bij een myocard infarct en bij angst(stoornissen) kunnen niet zonder meer gecombineerd worden. Ook is het raadzaam om de bijwerkingen van de medicatie in acht te nemen bij gelijktijdig gebruik.

Omdat angst en angststoornissen zowel aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een myocard infarct, als het gevolg kunnen zijn van een myocard infarct, is het belangrijk om hier rekening mee te houden in de praktijk. Zo kan een optimale behandeling worden geboden aan elke patiënt.

 

---

 

Referentielijst

 

1. Van der Wall, E. E., Van de Wert, F., Zijlstra, F., & Van de werf, F. (2008). Cardiologie (2^de ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

2. ICD 10 code, http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en, geraadpleegd op 12-03-2012.
3. Nationaal kompas, “Omvang coronaire hartziekten”, http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/omvang/, geraadpleegd op 12-03-2012.

4. Koek, H. L., Van Dis, S. J., Peters, R. J. G, & Bots, M. L. (2005). Hart- en vaatziekten in Nederland 2005. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. [Link]

5. Nederlandse Hartstichting, “Hartinfarct: onderzoek en behandeling”,www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/hartinfarct/Onderzoek_behandeling_hartinfarct/, geraadpleegd op 05-03-2012.

6. Nederlandse Hartstichting, “Bètablokkers”, www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/behandeling/medicijn_behandeling/betablokkers/, geraadpleegd op 05-03-2012.

7. Farmacotherapeutisch Kompas, “Beta receptorblokkerende sympathicolytica”, http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20beta%20receptorblokkerende%20sympathicolytica, geraadpleegd op 05-03-2012.

8. Farmacotherapeutisch Kompas, “Coumarinederivaten", http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20coumarinederivaten, geraadpleegd op 05-03-2012.

9. Farmacotherapeutisch Kompas, “Heparinegroep”, http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20heparinegroep, geraadpleegd op 05-03-2012.

10. Farmacotherapeutisch Kompas, "Trombocytenaggregatieremmers",http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20trombocytenaggregatieremmers, geraadpleegd op 05-03-2012.

11. Nederlandse Hartstichting, “Cholesterolverlagers”, www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/behandeling/medicijn_behandeling/cholesterolverlagers/, geraadpleegd op 05-03-2012.

12. Farmacotherapeutisch Kompas, “Lipidenverlagende middelen”,http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20lipidenverlagende%20middelen, geraadpleegd op 05-03-2012.

13. Brysbaert, M. (2006). Psychologie. Gent: Academia Press.

14. Frasure-Smith, N., & Lespérance, F. (2008). Depression and Anxiety as Predictors of 2-Year Cardiac Events in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Archives of General Psychiatry, 65, 62-71. [Link]

15. Doerfler, L. A., Pbert, L., & DeCosimo, D. (1994) Symptoms of posttraumatic stress disorder following myocardial infarction and coronary artery bypass surgery. General Hospital Psychiatry, 16, 193-199. [Link]

16. Smith, M. G., & Hecker, J. E. (1997). Prevalence of panic disorder in post-myocardial infarction patients. International Journal of Rehabilitation and Health, 3, 197-204. [Link]

17. Comer, R. J. (2011). Fundamentals of Abnormal Psychology. New York: Worth Publishers.

18. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders: Fourth Edition Text Revision. Washington: American Psychiatric Association.

19. Nationaal kompas, "Hoe vaak komen angststoornissen voor?" http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/angststoornissen/hoe-vaak-komen-angststoornissen-voor/, geraadpleegd op 12-3-2012.

20. De Vries, G. J., & Olff, M. (2009) The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, (4), 259-267. [Link]

21. L. Bröker. (2011). Angst en depressie slechte prognose. Huisarts en Wetenschap, 54, 475. [Link]

22. Hoogduin, C. A. L. (2010). Handboek Psychopathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

23. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Post traumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. [Link]

24. Farmacotherapeutisch Kompas, "Anxiolytica", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20anxiolytica, geraadpleegd op 10-03-2012.

25. Farmacotherapeutisch Kompas, "Depressie en antidepressiva", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20depressie%20en%20antidepressiva, geraadpleegd op 10-03-2012.

26. Farmacotherapeutisch Kompas, "Benzodiazepinen", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20benzodiazepinen, geraadpleegd op 10-03-2012.

27. Farmacotherapeutisch Kompas, "Pregabaline", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=pregabaline, geraadpleegd op 10-03-2012.

28. Farmacotherapeutisch Kompas, "Buspiron",  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=buspiron, geraadpleegd op 10-03-2012. 

29. Trimbos Instituut, "Behandeling gegeneraliseerde angststoornis", http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/gegeneraliseerde-angststoornis/behandeling, geraadpleegd op 10-03-2012.

30. Trimbos Instituut,  "Behandeling paniekstoornis", http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/paniekstoornis/behandeling, geraadpleegd op 10-03-2012.

31. GGZ, "Behandeling posttraumatische stoornis", http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Angststoornissen%20eerste%20update%20%202010.pdf#page=83, geraadpleegd op 10-03-2012.

32. Nederlandse Hartstichting, "Hoe ontstaat slagaderverkalking?", http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/vaatziekten/slagaderverkalking/ontstaan_slagaderverkalking/, geraadpleegd op 31 maart 2012.

33. Paterniti, S., Zureik, M., Ducimetière, P., Touboul, P.J., Fève, J.M. & Alpérovitch, A. (2001). Sustained anxiety and 4-year progression of carotid atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 21, 136-141. [Link]

34. Seldenrijk, A., Vogelzangs, N., van Hout, H.P.J., van Marwijk, H.W.J., Diamant, M. & Penninx, B.W.J.H. (2010). Depressive and anxiety disorders and risk of subclinical atherosclerosis: Findings from the Netherlands study of depression and anxiety (NESDA). Journal of Psychosomatic Research, 69, 203-210. [Link]

35. Bonnet, F., Irving, K., Terra, J.L., Nony, P., Berthezène, F. & Moulin, P. (2005). Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis, 178, 339-344. [Link]

36. Rozanski, A., Blumenthal, J.A., Davidson, K.W., Saab, P.G., Kubzansky, L. (2005). The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: The emerging field of behavioral cardiology. Journal of the American College of Cardiology, 45, 637-651. [Link]

37. Shen, B.J., Avivi, Y.E., Todaro, J.F., Sprio, A., Laurenceau, J.P., Ward, K.D. & Niaura, R. (2008). Anxiety characteristics independently and prospectively predict myocardial infarction in men. Journal of the American College of Cardiology, 51, 113-119. [Link]

38. Sarkar, S., Chadda, R.K., Kumar, N. & Narang, R. (2012). Anxiety and depression in patients with myocardial infarction: Findings from a centre in India. General Hospital Psychiatry, 34, 160-166. [Link]

39. Roest, A.M., Zuidersma, M. & de Jonge, P. (2012). Myocardial infarction and generalised anxiety disorder: 10-year follow-up. The British Journal of Psychiatry, DOI: 10.1192/bjp.bp.111.103549. [Link]

40. Kubzansky, L.D., Kawachi, I., Spiro, A., Weiss, S.T., Vokonas, P.S. & Sparrow, D. (1997). Is worrying bad for your heart? A prospective study of worry and coronary heart disease in the normative aging study. Circulation, 95, 818-824. [Link]

41. Walters, K., Rait, G., Petersen, I., Williams, R. & Nazareth, I. (2008). Panic disorder and risk of new onset coronary heart disease, acute myocardial infarction, and cardiac mortality: Cohort study using the general practice research database. European Heart Journal, 29, 2981-2988. [Link]

42. Chen, Y.H., Tsai, S.Y., Lee, H.C. & Lin, H.C. (2009). Increased risk of acute myocardial infarcation for patients with panic disorder: A nationwide population-based study. Psychosomatic Medicine, 71, 798-804. [Link]

43. Scherrer, J.F., Chrusciel, T., Zeringue, A., Garfield, L.D., Hauptman, P.J., Lustman, P.J., Freedland, K.E., Carney, R.M., Bucholz, K.K., Owen, R. & True, W.R. (2010). Anxiety disorders increase risk for incident myocardial infarction in depressed and nondepressed veterans administration patients. American Heart Journal, 159, 772-779. [Link]

44. Alonzo, A.A. (1999). Acute myocardial infarction and posttraumatic stress disorder: The consequences of cumulative adversity. Journal of Cardiovascular Nursing,13, 33-45. [Link]

45. Van der Wall, E. E., Van de Wert, F., Zijlstra, F., & Van de werf, F. (2008). Cardiologie (2^de ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 

46. Farmacotherapeutisch Kompas, "Propranolol", http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=propranolol, geraadpleegd op 1-4-2012. 
47. Farmacotherapeutisch Kompas, "Metoprolol",  http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=metoprolol, geraadpleegd op 1-4-2012. 
48. Farmacotherapeutisch Kompas, "Atenolol", http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=atenolol, geraadpleegd op 1-4-2012.
49. Farmacotherapeutisch Kompas, "Acebutolol", http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=acebutolol, geraadpleegd op 1-4-2012. 
50. Farmacotherapeutisch Kompas, "Citalopram",  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=citalopram, geraadpleegd op 1-4-2012.
51. Bijl, M. J., Viser, L. J., Van Schaik, R. H. N., Kors, J. A., Witteman, J. C. M., Hofman, A., Vulto A. G., Van Gelder, T., & Stricker, B. H. (2008). Genetic variation in the CYP2D6 gene is associated with a lower heart rate and blood pressure in β–blocker users. Clinical Pharmacoloy & Therapeutics, 85, 45-50. [Link]
52. Molden, E., & Spigset, O. (2011). Interactions between metoprolol and antidepressants. Tidsskrift for den norske laegeforening, 131, 1777-1779. [Link]
53. Goryachkina, K., Burbello, A., Boldueva, S., Babak, S., Bergman, U., & Leif, B. (2008). CYP2D6 is a major deterimant of metroprolol disposition and effects in hospitalized Russian patients treated for acute myocardial infarction. European Journal of Clinical Pharmacology, 64, 1163-1173. [Link]
54. Farmacotherapeutisch Kompas, "Duloxetine", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=duloxetine, geraadpleegd op 1-4-2012.
55. Medicinfo, "Duloxetine", http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=187, geraadpleegd op 1-4-2012.
56. Farmacotherapeutisch Kompas, "Paroxetine", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=paroxetine, geraadpleegd op 1-4-2012.
57. Stout, S. M., Nielsen, J., Welage, L. S., Shea, M., Brook, B., Kerber, K., & Bleske, B. E. (2011). Influence of metoprolol dosage release formulation on the pharmacokinetic drug interaction with paroxetine. Journal of Clinical Pharmacology, 51, 389-396. [Link]
58. Medicinfo, "Venlafaxine", http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=2632, geraadpleegd op 1-4-2012. 
59. Farmacotherapeutisch Kompas, "Venlafaxine", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=venlafaxine, geraadpleegd op 1-4-2012.
60. Farmacotherapeutisch Kompas, "Sertraline"  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=sertraline, geraadpleegd op 1-4-2012.
61. Medicinfo, "Sertraline", http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=2366, geraadpleegd op 1-4-2012.
62. Medicinfo, "Fluoxetine" http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=1391, geraadpleegd op 1-4-2012.
63. Farmacotherapeutisch Kompas, "Fluoxetine",  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=Fluoxetine, geraadpleegd op 1-4-2012.
64. Medicinfo, "Fluvoxamine", http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=1397, geraadpleegd op 1-4-2012. 
65. Farmacotherapeutisch Kompas, "Fluvoxamine", http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=fluvoxamine, geraadpleegd op 1-4-2012.
66. Johnson, J. A., Herring, V. L., Wolfe, M.S., & Relling, M. V. (2000). CYP1A2 and CYP2D6 4-hydroxylate propranolol and both reactions exhibit racial differences. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 294, 1099-1105. [Link]
67. Bertschy, G., Vandel, S., Vandel, B., Allers, G., & Volmat, R. (1991). Fluvoxamine-tricyclic antidepressant interaction: an accidental finding. European Journal of Clinical Pharmacology, 40, 119-120. [Link]
68. GGZ richtlijn, "MDR angststoornissen (tweede revisie)" http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=432&richtlijn_id=35, geraadpleegd op 1-4-2012.
69. Medicinfo, "Fenelzine", http://www.medicinfo.nl/Externe%20Modules/C103_Geneesmiddelen/PrintGeneesMiddel.aspx?id=233, geraadpleegd op 1-4-2012.
70. Berger, W., Mendlowicz, M. V., Marques-Portella, C., Kinrys, G., Fontenelle, L. F., Marmar, C. R., & Figueira, I. (2009). Pharmacologic alternatives to antidepressants in posttraumatic stress disorder: a systemtic review. Progress in Neuro- Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 33, 169-180. [Link]
71. Albucher, R. C., & Liberzon, I. (2002). Psychopharmacological treatment in PTSD: a critical review. Journal of Psychiatric Research, 36, 355-367. [Link]
72. Medicinfo, “Geneesmiddelenatlas”, http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen, geraadpleegd op 25 maart.