- Loading...
- No images or files uploaded yet.
|
Per 1.000 | Absoluut | |||||
mannen | vrouwen | totaal | mannen | vrouwen | totaal | |
Enigerlei stemmingsstoornis | 49,1 | 74,3 | 61,6 | 258.200 | 384.600 | 642.800 |
Depressie in engere zin | 41,8 | 62,8 | 52,2 | 219.900 | 325.200 | 545.100 |
Dysthymie | 4,2 | 13,5 | 8,8 | 22.200 | 70.100 | 92.300 |
Bipolaire stoornis | 6,9 | 9,7 | 8,3 | 36.300 | 51.100 | 87.400 |
Jaarlijks krijgen ruim 285.000 volwassenen (18-64-jarigen) een eerste depressie: 89.900 mannen en 195.900 vrouwen (17,3 per 1.000 mannen per jaar en 38,8 per 1.000 vrouwen per jaar). Het betreft hier 'first incidence' cijfers, dat wil zeggen dat deze personen niet eerder in hun leven een depressie hebben meegemaakt. Het kan wel zo zijn dat personen met bijvoorbeeld een eerste depressieve stoornis eerder al een dysthyme stoornis (of andere psychische stoornis) doormaakten. Deze cijfers zijn afkomstig uit het eerste NEMESIS-onderzoek (1996-1999) [15]. Uit het tweede NEMESIS-onderzoek zijn nog geen incidentiecijfers bekend.
Depressie bij lichamelijk zieke patiënten heeft veel impact. Patiënten ervaren meer symptomen, functioneren minder goed en rapporteren een verminderde kwaliteit van leven. Behandeling leidt vaak niet alleen tot een verbetering van de depressieve symptomen, maar zorgt ook voor een verbetering van de somatische symptomen, het lichamelijk functioneren en voor een vermindering van de zorgkosten.
Antidepressiva hebben primair als doel en werken specifiek om de stemming te verbeteren bij depressies. Primair wil zeggen dat de medicijnen rechtstreeks invloed hebben op de stemmingsregulatie en niet invloed uitoefenen op stemmingsregulatie via reductie van andere psychopathologie, zoals angst of hallucinaties. Specifiek wil zeggen dat antidepressiva bij depressies werkzamer zijn dan andere psychofarmaca. Specifiek houdt niet in dat de werkzaamheid van de antidepressiva beperkt blijft tot stemmingsstoornissen; de selectiviteit van antidepressiva is beperkt [16].
In tabel 3 worden de verschillende antidepressiva genoemd, met de stofnaam, werking en de mogelijke bijwerkingen
Tabel 3
Antidepressiva 16
Stofnaam | Werking | Bijwerkingen |
Tricyclische antidepressiva (TCA’s) | De meeste TCA’s zijn heropnameremmers van zowel serotonine (5-HT) als noradrenaline (NA). Uitzonderingen kunnen selectief de heropname van NA of 5-HT remmen. Hiernaast blokkeren ze cholinerge receptoren van het muscarine-type, H1- histamine receptoren en α1-adrenergische receptoren. | Blokkade van cholinerge receptoren leidt tot droge mond, accomodatiestoornissen en wazig zien, bemoeilijkte urinelozing met eventuele urineretentie als gevolg en obstipatie; blokkade van H1-receptoren leidt tot sedatie en gewichtstoename en blokkade van de α1-adrenergische receptor leidt tot orthostatische hypotensie. |
Monoamine oxidase (MAO) remmers | Remmen van het enzym dat monoaminen oxidatief inactiveert. Klassieke MAO remmers remmen het gehele enzym complex irreversibel. Niet-klassieke MAO remmers remmen reversibel remmen en/of zijn selectief voor MAO-A of MAO-B (bij hoge dosering gaat deze selectiviteit verloren). | Tyramine reactie (kaasreactie) kan optreden na gebruik van klassieke MAO-remmers; na het eten van bepaalde tyramine-bevattende voedingsstoffen kan een hypertensieve crisis optreden met hoofdpijn, hartkloppingen, misselijkheid, braken, rusteloosheid en soms koorts. Andere bijwerkingen zijn een orthostatische tensiedaling, bemoeilijkte urinelozing, oedeem aan de onderste extremiteiten en obstipatie. |
Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) | SSRI’s remmen de (her)opname van 5-HT in serotonerge zenuwuiteinden. | Gastrointestinale stoornissen, initiële centrale activatie (onrust, angst, agitatie en slapeloosheid) en seksuele dysfuncties. |
Selectieve serotonine en/of noradrenaline agonisten en antagonisten | Selectief remmen van de heropname van 5-HT en noradrenaline, ofwel selectief bepaalde receptoren van het 5-HT en het NA systeem agoneren of antagoneren. | Misselijkheid, seksuele disfuncties, slaapstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie en droge mond. |
De kwaliteit van leven van een patiënt met een chronische ziekte wordt sterk beïnvloed door zijn fysieke en psychologische functioneren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in onderzoek naar de ziekte van Parkinson een belangrijke rol is weggelegd voor kwaliteit van leven. Zoals eerder vermeld, is vooral depressieve stemming een veelvoorkomende psychische klacht bij Parkinsonpatiënten. Voor kwaliteit van leven blijkt depressie van grote invloed te zijn. Verschillende studies hebben uitgewezen dat 40% van de variatie in kwaliteit van leven verklaard kan worden door depressie vergeleken met slechts 17% door management van de fysieke Parkinsonsymptomen [17], [18].
Er bestaat echter een moeilijkheid bij het diagnosticeren van depressie bij patiënten met Parkinson. De cruciale symptomen van Parkinson delen namelijk gemeenschappelijke kenmerken met depressie, waardoor het soms lastig blijkt de daadwerkelijke oorzaak van de symptomen vast te stellen. Zo lijkt akinesie sterk op psychomotorische traagheid en komen bij beide aandoeningen gevoelens van hopeloosheid, angst en verstoorde slaap voor. Toch blijken er ook verschillen tussenbeide te bestaan: in tegenstelling tot ideopathische depressie blijft bij Parkinson het korte termijngeheugen behouden en komen er meer angst en juist minder zelfbestraffende ideeën voor 18. Over de etiologie van depressie bij Parkinson bestaan meerdere theorieën.
McDonald, Richard en DeLong bespreken deze aan de hand van twee stellingen: 1) De depressie is reactief en secundair aan de psychosociale stress [19]. Een ziekte als Parkinson vereist veel aanpassing op het gebied van werk, relatie, gezin en omgeving. Ook het feit dat er geen genezing mogelijk is, zorgt vaak voor een gevoel van hopeloosheid. Toch wordt de hoge prevalentie van depressie waarschijnlijk niet alleen hierdoor verklaard. Daarom wordt er daarnaast nog een andere theorie toegevoegd: 2) De depressie is het resultaat van de neuro-anatomische veranderingen door neurodegeneratie in de ziekte van Parkinson. Stella, Banzato, Barasnevicius Quagliato en Viana deden onderzoek naar deze theorie en vonden dat depressieve patiënten een kortere Parkinsonduur hadden dan patiënten zonder depressie [20]. De depressie ontstond bij deze patiënten dus al vóór de openbaring van motorische symptomen, wat er mogelijk op wijst dat depressie niet alleen reactief is maar ook een symptoom van de ziekte zelf.
Huidig onderzoek richt zich momenteel op het ontrafelen van het onderliggend systeem van dit concept.
Biochemische, dier-, postmortem- en functional imaging-studies suggereren dat Parkinson niet alleen invloed heeft op het dopaminerge systeem maar ook op andere neurotransmittersystemen, zoals het serotonerge systeem. Serotonineneuronen in de dorsale raphe kernen projecteren vooral naar de basale ganglia, de frontale cortex en het limbisch systeem. Daardoor wordt het serotonerge systeem verantwoordelijk gehouden voor de modulatie van cognitieve en fysiologische processen zoals stemming, emotie, slaap en eetlust. Veranderingen in serotonerge neurotransmissie zouden dus verband kunnen houden met zowel de motorische als de niet-motorische symptomen van Parkinson [21]. Om de invloed van serotonine op hersenstructuren te onderzoeken wordt vaak door middel van een PET-scan gekeken naar C-DASB. Dit is momenteel de meest specifieke en selectieve marker om de functie van de serotoninetransporter (SERT) te bepalen [22].
Guttman et al. vonden bij Parkinsonpatiënten een lagere mate van SERT-binding, voornamelijk in de orbitofrontale cortex, caudatus, putamen en middenbrein [23]. Tevens trad er een afname van presynaptische serotonerge zenuwuiteinden op die niet bleek te correleren met ziekteduur of motorische beperkingen. Kortom kan er dus gesteld worden dat er in het Parkinsonbrein een non-lineair verlies van SERT optreedt, waardoor de heropname van serotonine en dus de serotoninefunctie worden verstoord. Serotonerge disfunctie kan mogelijk verantwoordelijk worden gehouden voor niet-motorische symptomen van Parkinson. De onderliggende processen zullen hieronder per symptoom worden besproken:
Tremor is één van de moeilijkst behandelbare symptomen van Parkinson omdat het meestal nauwelijks reageert op dopaminerge medicatie. Tot nu toe is er slechts één PET-studie gedaan naar de associatie tussen tremor en disfunctie van het serotoninesysteem. In deze studie werd een afname in serotoninebinding gevonden die mogelijk duidt op verlies van serotoninerge cellichamen, veroorzaakt door de pathologie van Lewy bodies [24].
Serotonine speelt mogelijk een belangrijke rol bij de hoge prevalentie van depressie in Parkinsonpatiënten. Uit onderzoek van Politis et al. is gebleken dat patiënten met depressieve symptomen significant meer C-DASB-binding laten zien in de amygdala, hypothalamus, caudale raphe nuclei en posterior cingulate cortex in vergelijking met Parkinsonpatiënten zonder depressieve symptomen [25]. Deze bevinding suggereert dat de verhoogde SERT-binding wordt veroorzaakt door een afname van serotonineterminals en upregulation van de SERT-functie in deze gebieden. Verder onderzoek is nodig om deze bevinding in de toekomst te gebruiken voor behandeling van depressie bij Parkinson.
Verlies van gewicht is een karakteristiek fenomeen van Parkinson. Aan de andere kant komt gewichtstoename juist vaak voor bij patiënten die Levodopa gebruiken of Deep brain stimulation ondergaan. Aangezien de regulatie van eetlust geassocieerd wordt met het serotonerge systeem, wordt ook hier verder onderzoek gedaan met behulp van C-DASB. Patiënten met schommelingen in gewicht blijken een hogere SERT-binding te hebben dan patiënten met een stabiel gewicht, wat inderdaad een relatie veronderstelt tussen gewicht en het serotoninesysteem [26].
Dit niet-motorische symptoom heeft mogelijk ook een serotonerge basis aangezien uit onderzoek is gebleken dat vermoeide patiënten juist een significante reductie van SERT-binding laten zien [27]. Mogelijk zorgt deze verstoring van neurotransmitters in de basale kernen voor een beperking van emotionele en motorische informatieverwerking, wat leidt tot vermoeidheid.
Ook al zou het misschien voor de hand liggen dat deze veelvoorkomende klacht veroorzaakt wordt door de dopaminerge medicatie, is dat vaak niet het geval. In onderzoek wordt bij patiënten met dit symptoom een verhoogde serotonine-binding gevonden, wat aanknopingspunten biedt voor verder onderzoek in deze richting [28]. Momenteel is er dus veel onderzoek gaande naar de functie van het serotonerge systeem bij de ziekte van Parkinson. Aangezien de niet-motorische symptomen belangrijk zijn voor de kwaliteit van leven maar niet adequaat reageren op dopaminerge medicatie, is het van belang te blijven zoeken naar nieuwe alternatieven. Beïnvloeding van het serotonerge systeem biedt mogelijk op den duur alternatieven om de niet-motorische symptomen en comorbiditeit, zoals onder meer depressie, bij Parkinsonpatiënten te verminderen.
Depressie kan een negatief effect hebben op het verloop van de ziekte van Parkinson. Patiënten kunnen in een vicieuze cirkel terecht komen: de patiënt ontwikkelt een depressie, slaapt daardoor minder goed en ervaart meer symptomen, heeft minder energie en bereidheid om tegen de ziekte te vechten, waardoor zowel de motorische als de niet-motorische symptomen kunnen verergeren 11. Daarnaast is het bekend dat depressieve klachten bij patiënten met de ziekte van Parkinson gepaard gaan met een toegenomen invaliditeit, verminderde cognitieve vermogens en een verminderde kwaliteit van leven [29], [30]. Symptomen van een depressie kunnen overlappen met zowel de motorische (bradykinesie, rigiditeit), als de cognitieve Parkinson-symptomen (concentratieverlies, apathie), waardoor het moeilijker wordt om de diagnose te stellen 12. Dit zou wel eens een negatief effect kunnen hebben op de prognose, omdat patiënten dan niet van de juiste hulp kunnen profiteren om hun depressie te bestrijden. Menza et al. hebben namelijk geconcludeerd dat een succesvolle behandeling van depressie bij Parkinsonpatiënten zowel de kwaliteit van leven, als de invaliditeit verbetert [31]. Uit onderzoek is gebleken dat depressie de belangrijkste risicofactor is voor suïcide [32].
Daarnaast wordt de ziekte van Parkinson ook geassocieerd met andere factoren die van invloed zijn op suïcidaal gedrag, namelijk: afgenomen inspanningsvermogen, hopeloosheid en ziektelast. Spica et al. volgden 102 patiënten met de ziekte van Parkinson acht jaar lang en vonden dat de suïcide-specifieke mortaliteit in deze groep patiënten 5.3 keer hoger was dan verwacht [33]. Dit is in overeenstemming met een analyse van zeven mortaliteitstudies uitgevoerd bij Parkinsonpatiënten die in totaal acht suïcides rapporteerden; dit was een significant hoger getal dan de 3.2 verwachtte suïcides [34], [35].
In de bijsluiters van sommige antidepressiva wordt een wisselwerking genoemd tussen bepaalde anti-Parkinson medicijnen en antidepressiva [36], [37]. Hieronder volgen een aantal groepen antidepressiva die belangrijk zijn bij de interactie met de ziekte van Parkinson.
Tricyclische antidepressiva (TCA's) kunnen de effecten van anticholinergica (anti-Parkinson medicijnen) erg versterken, maar interactie de andere kant op is ook mogelijk 35 36. Dit komt doordat tricyclische antidepressiva ook een anticholinergische werking hebben [38]. Wanneer een patiënt met de ziekte van Parkinson toch TCA's wil gebruiken, moeten de bijwerkingen goed in de gaten worden gehouden. Daarnaast kan het best gekozen worden voor een middel met een korte halfwaardetijd en een zwakke anticholinergische werking. Desipramine en nortriptyline (TCA's) hebben de kleinste anticholinergische werking en zijn daarom het meest geschikt voor Parkinsonpatiënten. TCA's die bij vermeden moeten worden zijn: amitriptyline, amoxepine en doxepine. Ten slotte wordt gelijktijdig gebruik van COMT-remmers en tricyclische antidepressiva afgeraden door de fabrikant 36.
Patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen een verergering van Parkinsonsymptomen ondervinden door het gebruik van Selectieve Serotonine Heropnameremmers (SSRI’s) [39]. Er wordt afgeraden de volgende combinatie van SSRI’s en anti-Parkinson medicijnen te gebruiken: escitalopram en sertraline (beide zijn SSRI’s) kunnen tot meer bijwerkingen leiden in combinatie met selegiline (een MAO-B-remmer, gebruikt bij Parkinson) 35. MAO-B-remmers dienen daarnaast beter niet gecombineerd te worden met andere serotonergwerkende antidepressiva, zoals Serotonine-Noradrenaline Heropnameremmers (SNRI’s) en andere vormen van serotonine heropnameremmers (SRI’s) 36.
Ten slotte kunnen overige vormen van moderne antidepressiva, zoals mianserine, een wisselwerking vertonen met anti-Parkinson medicijnen 35. Mianserine kan het metabolisme van anticholinergica in de darm versnellen, mogelijk door een vertraging van de peristaltiek.
Wanneer bij een depressie psychoses optreden (gekenmerkt door wanen, verwardheid, onjuiste gedacnten en hallucinaties) worden er antipsychotica voorgeschreven[40]. Antipsychotica zijn echter gecontraindiceerd bij de ziekte van Parkinson, omdat deze parkinsonisme kunnen introduceren [41]. Levodopa en antipsychotica hebben verder een tegengesteld effect op farmacodynamisch niveau. Bij medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson is namelijk alles erop gericht om de dopamine-transmissie in het nigrostriatale systeem te verbeteren, antipsychotica hebben juist een dopaminerge blokkerende werking. Mocht er toch een antipsychoticum nodig zijn, dan is clozapine de enige optie. Frequente bloedcontrole is hierbij wel noodzakelijk.
Bij de behandeling van een depressie wordt met name gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie [42]. Met name over de toepassing van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met de ziekte van Parkinson is onderzoek gedaan, al is het aantal studies hiernaar nog erg minimaal 37, [43]. In een review is gekeken naar cognitieve gedragstherapie (CGT) bij de behandeling van depressie bij patiënten met Parkinson 42. Uit de resultaten bleek dat CGT patiënten kan helpen om te leren gaan met de fysieke, psychosociale en cognitieve aspecten van de chronische aandoening. Dit is van groot belang voor de patiënt zelf, maar ook voor de familie. Er is echter wel meer gecontroleerd onderzoek nodig om de effecten voor patiënten met de ziekte van Parkinson nauwkeuriger te onderzoeken. In een andere review is er ook gekeken naar andere bestaande behandelingen tegen depressie bij patiënten met Parkinson 37. De auteurs van deze review geven hierbij wel weer aan dat de hoeveelheid onderzoeken hiernaar erg minimaal is. De meest onderzochte behandelingen zijn Elektroconvulsieve Therapie (ECT) en psychotherapie. ECT wordt zowel gebruikt in de behandeling van depressie bij Parkinson als voor de symptomen van Parkinson 37. ECT stimuleert verschillende neurotransmittersystemen, maar hoe dit precies werkt is nog onbekend. Echter, over de waarde van ECT zijn nog geen gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd. Verder concludeerden de auteurs dat ECT op korte termijn voordelen kan bieden voor patiënten met Parkinson, maar deze zijn niet zonder complicaties. Er zal moeten worden afgewogen of de complicaties opwegen tegen de opbrengsten. Verder is er weinig bekend over de lange-termijn effecten. ECT kan dus toegepast worden, maar voorzichtigheid is geboden. In de review wordt daarnaast repetitieve transcraniale magnetische stimulatie (rTMS) genoemd als misschien een beter alternatief voor ECT 37. rTMS gebruikt minder spanning dan ECT en heeft niet de bijwerkingen die ECT wel heeft.
Ten slotte hebben de auteurs van deze review gekeken naar wat er bekend is over het gebruik van psychotherapie bij patiënten met Parkinson; zij concludeerden dat niet-farmaceutische behandelingen de kwaliteit van leven en gezondheidsuitkomsten kunnen verbeteren, maar zoals genoemd is meer onderzoek gewenst.
Kwaliteit van leven (KvL) is het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan [44]. Kwaliteit van leven bestaat dus uit zowel relatief objectieve als subjectieve aspecten. Objectieve aspecten gaan over het feit of iemand als gevolg van zijn gezondheid bepaalde beperkingen heeft. Subjectieve aspecten zeggen iets over het oordeel van de persoon over (aspecten van) zijn gezondheid. Uit voorgaand onderzoek is gebleken dat patiënten met de ziekte van Parkinson een slechtere kwaliteit van leven ervaren vergeleken met gezonde mensen [45], [46]. Uit deze studie is ook gebleken dat de kwaliteit van leven significant verslechtert naarmate de ziekte verergert, dit is het geval bij zowel mannen als vrouwen 45. De onderdelen die het meest verslechteren bij het voortschrijden van de ziekte zijn voornamelijk onderdelen die te maken hebben met de fysieke mobiliteit, maar ook verslechteringen in zelfzorg, dagelijkse activiteiten, fysiek en sociaal functioneren, cognitie, communicatie, lichamelijk ongemak en emotioneel welzijn worden gerapporteerd door patiënten. De meeste behandelingen van de ziekte van Parkinson zijn primair gericht op het verbeteren van de motorische functies 44.
De ziekte heeft echter ook invloed op vele andere gebieden van de kwaliteit van leven. De realisatie dat deze ziekte niet alleen impact heeft op de fysieke domein van KvL is belangrijk omdat het ons vermogen vergroot om deze symptomen op te sporen, te behandelen en zo nieuwe behandelingen te ontwikkelen die gericht zijn op alle aspecten van KvL 44.
Uit een groeiend aantal onderzoeken blijkt dat partners van Parkinson patiënten, die ook de rol van mantelzorger hebben, een vermindert sociaal, psychologisch en fysiek welzijn ervaren. [47], [48]. De ziekte van Parkinson kan op vele manieren een negatieve bijdrage leveren aan de gezondheid van mantelzorgers. Uit onderzoek bleek dat partners van Parkinsonpatiënten die de rol van mantelzorger op zich namen minder vaak buitenshuis kwamen en minder vaak op vakantie gingen vergeleken met partners die niet de zorg leveren voor de zieke partner [49]. Een hoge zorglast werd geassocieerd met minder contact met vrienden, buren en met minder uitstapjes en vakanties. Als groep lieten de partners die de zorg leverden niet zien dat er sprake was van een verhoogd risico op psychiatrische morbiditeit. De partners die veel zorg gaven en dus een hogere zorglast ervaren, hadden echter een bijna vijf maal verhoogd risico op psychiatrische morbiditeit. De resultaten van deze studie zijn consistent met voorgaand onderzoek dat concludeerde dat de zorg voor een partner met de ziekte van Parkinson geassociëerd wordt met een slechter sociaal, psychologisch en fysiek welzijn. Echter deze bevindingen gelden voor de partners die een hoge zorglast rapporteren. Deze studie excludeerde echter de meest ernstige gevallen van Parkinson en daarom kunnen deze bevindingen een onderschatting zijn van de daadwerkelijke gevolgen. Deze resultaten zijn belangrijk voor professionals om twee redenen: ten eerste verschaffen ze bewijs dat de last van het zorgen voor een partner met Parkinson een negatieve invloed kan hebben op de gezondheid en ten tweede laat deze studie zien dat een simpele subjectieve assessment van de zorg-eisen van een mantelzorger een goede voorpeller is. Professionals zouden dus tijdig de partners met een hoge zorglast moeten herkennen om zo een toekomstige verslechtering van de gezondheid te kunnen voorkomen 48
Gezien de hoge frequentie van depressie bij Parkinsonpatiënten, de significante correlatie tussen depressie en het functioneren in het dagelijks leven, het verhoogde aantal suïcides onder Parkinsonpatiënten en de gebleken verbetering in kwaliteit van leven na succesvolle behandeling, is het erg belangrijk dat hulpverleners de symptomen van depressie bij Parkinsonpatiënten herkennen. Daarnaast is het erg belangrijk dat wanneer de symptomen worden herkend men ook een juiste behandeling inzet om de patiënt te helpen. Hiervoor is verder onderzoek nodig naar wat de precieze effecten van een depressie op de verschillende typen Parkinsonpatiënten zijn en hoe deze effecten zoveel mogelijk verminderd kunnen worden.
M. van Kuijk, C. Molin, N. Saghir & A. de Wit
1. Parkinson Vereniging (g.d). De ziekte van Parkinson [Brochure]. Bunnik: Parkinson Vereniging
2. Van der Naalt, J., & Van Zomeren, E. (2004). Neurologische aandoeningen: Multiple Sclerose en de ziekte van Parkinson. In: Pool, G., Heuvel, F., Ranchor, A.V., & Sanderman, R. (red) Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Assen: Van Gorcum, 451-460
12. Ruttley, A. & Reid, S. (2006). Depression in physical illness. Psychiatry and Medicine, 5(3), 89-92.
16. Van Praag, H. (2000). Psychofarmaca: Een leidraad voor de praktiserend medicus. Assen, Nederland: Van Gorcum & Company
39. Farmacotherapeutisch Kompas (2012): Depressie en antidepressiva. Verkregen op 26 maart 2012
40. Farmacotherapeutisch Kompas (2012): Antipsychotica. Verkregen op 26 maart 2012
44. Wat is kwaliteit van leven? (g.d.)
46. Schrag, A., Jahanshahi, M., & Quinn, N. (2000).How Does Parkinson’s Disease Affect Quality of Life? A Comparison With Quality of Life in the General Population. Movement Disorders, 15(6), 1112–1118.
Footnotes
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.