[Terug naar hoofdpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie]

 

Welkom

 

Epilepsie, de ‘vallende ziekte’, is een ziekte waarvan de oorsprong in de hersenen te vinden is. Deze aandoening uit zich in de vorm van aanvallen. In sommige gevallen gaat epilepsie gepaard met een depressie, wat mogelijk gevolgen heeft voor het beloop van de ziekte en de farmacologie. Op deze Farmaco-Wiki kunt u meer lezen over de aandoening epilepsie, de stemmingsstoornis depressie en een combinatie van deze twee. De medicamenteuze behandeling van beide aandoeningen apart en tezamen zal aan bod komen. Tenslotte biedt deze pagina u meer informatie over epilepsie in combinatie met suïcide en psychosen.  

 

 

Inhoudsopgave

 

1. Epilepsie

     1.1 - Algemene beschrijving epilepsie

     1.2 - Medicamenteuze behandeling van epilepsie

2. Depressie

     2.1- Algemene beschrijving depressie

     2.2- Medicamenteuze behandeling van depressie

3. Epilepsie & Depressie
     3.1- Algemene beschrijving epilepsie & depressie

     3.2- Interictale dysfore stoornis (IDD)

     3.3- Medicamenteuze behandeling; interacties tussen de twee aandoeningen

     3.4- Epilepsie & Suïcide

     3.5- Epilepsie & Psychosen

     3.6- Conclusie

4. Referentielijst

 

 

Epilepsie

 

1.1 Algemene beschrijving epilepsie

 

Epileptische aanvallen en de classificatie

Epilepsie is een ziekte van de hersenen en is chronisch van aard. Deze aandoening wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk en spontaan optreden van epileptische aanvallen. Dergelijke aanvallen kunnen ontstaan door een plotselinge, tijdelijke, excessieve elektrische ontlading van een groep zenuwcellen in de hersenen. Een aanval kan leiden tot gedragsveranderingen of bewustzijnsstoornissen, afhankelijk van de betrokken hersengebieden en de uitgebreidheid van de aanval^[1].

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen partiële (focale, lokale) en gegeneraliseerde aanvallen. Een partiële aanval ontstaat in een bepaald gebied in de hersenen, terwijl bij gegeneraliseerde aanvallen de gehele hersenen betrokken zijn. Voor een overzicht van de verschillende soorten epilepsie aanvallen wordt er verwezen naar tabel 1^[2][3].

 

Epidemiologie

Er wordt geschat dat er in Nederland in het jaar 2007 113.000 mensen met epilepsie waren. Verder wordt er geschat dat er jaarlijks 5.000 tot 8.000 patiënten bijkomen^[3][4]. De meeste vormen van epilepsie komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, met uitzondering van absences^[3][4]. In meer dan 50% van de gevallen openbaart de aandoening zich voor het 18e levensjaar^[1]. Partiële aanvallen komen veel vaker voor dan gegeneraliseerde aanvallen^[4], terwijl het beeld van gegeneraliseerde aanvallen bekender is onder de mensen.

 

Oorzaken, uitlokkende factoren en postictale verschijnselen

Bij primaire, ofwel idiopathische epilepsie, is er geen oorzaak te vinden voor de aanvallen. De oorzaak is wel bekend bij de secundaire, ofwel symptomatische epilepsie^[1]. Mogelijke oorzaken die bijdragen aan het ontstaan van epilepsie zijn erfelijkheid, vergiftiging, hersenbeschadiging (door bloeding, tumor, infarct, encefalitis of trauma), problemen rond de geboorte, gebruik of onttrekking van middelen/medicatie en metabole ontregeling^[2].

 

Verschillende factoren kunnen een aanval uitlokken en/of bevorderen, bijvoorbeeld slaaptekort, alcohol, vergiftiging, medicatie, ziekte, psychische stress en hormonen. Ook eenvoudige uitwendige prikkels, zoals licht en geluid, kunnen een aanval provoceren^[2].

 

Na een aanval kunnen postictale verschijnselen optreden. Dit zijn de directe gevolgen van een aanval en deze kunnen variëren van verwardheid en geïrriteerdheid tot ernstige gedragsproblemen. Deze effecten worden niet altijd herkend en begrepen en dit kan erg vervelend zijn voor de patiënt. De aard en de duur van de verschijnselen zijn voor ieder individu anders. Om de postictale verschijnselen in kaart te brengen kan er neuropsychologisch onderzoek worden uitgevoerd^[3].

 

Prognose

Het beloop van epilepsie is onder andere afhankelijk van de vorm van epilepsie, de beginleeftijd, comorbiditeit en van de reactie op medicatie^[4]. Het merendeel van de epilepsiepatiënten (7 van de 10) hebben door het gebruik van medicatie niet of nauwelijks meer last van aanvallen^[3]. Het blijft een chronische aandoening, maar met medicatie kunnen de aanvallen onderdrukt worden. Als de epileptische aanvallen niet goed onder controle te krijgen zijn, kan dit een zeer negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Patiënten kunnen beperkingen ervaren in het psychisch, sociaal en cognitief functioneren. Andere factoren die een slechtere prognose voorspellen zijn een verstandelijke handicap, een eerste aanval op jonge leeftijd, een symptomatische vorm van epilepsie en een groot aantal aanvallen vóór de start van de medicatie^[3].

 

Tabel 1.

Classificatie en beschrijving van epilepsieaanvallen.

Type Aanval	Kenmerken
Partiële aanvallen
Eenvoudig partieel	Beperkt deel in de hersenen  Bewustzijn is helder  Duur verschilt  Symptomen afhankelijk van plaats. Bijvoorbeeld motorische of sensorische symptomen
Complex partieel	Bewustzijn is verstoord Vaak een aura voorafgaand aan aanval  Meestal temporaal of frontaal  Symptomen afhankelijk van plaats
Partieel overgaand  in           gegeneraliseerd	Plaatselijke ontlading breidt zich uit naar gehele hersenen. Deze aanval gaat vaak over in een tonisch-clonische aanval.
Gegeneraliseerde aanvallen
Absences	Afwezigheid  Bewustzijnstoornis  Korte duur  Vaak onopgemerkt
Myoclonieën	Spierschokjes voornamelijk in armen/benen  Bewustzijn is kort verstoord  Korte duur
Tonisch/clonisch/tonisch          clonische	Spierverkramping en schokken  Bewustzijnstoornis  Kan lang duren, uitputting, herstel nodig Typische beeld waar mensen aan denken bij epilepsie
Atone aanvallen	Spieren verslappen Vallen Bewustzijnsstoornis Korte duur

 

1.2 Medicamenteuze behandeling van epilepsie

 

Anti-epileptica

De behandeling van epilepsie richt zich op het voorkomen van epileptische aanvallen. Medicatie is de meest gebruikte behandelmethode bij epilepsie en blijkt effectief in 75% van de patiënten^[4]. De groep medicijnen die werkzaam is bij epileptische aandoeningen wordt aangeduid als anti-epileptica. Anti-epileptica reduceren de overmatige activiteit van neuronen in de hersenen via twee mechanismen; 1) invloed uitoefenen op het elektrochemische transport via ionkanalen, en 2) de inhiberende werking van neurotransmitter y-aminoboterzuur (GABA) versterken, of de excitatoire werking van glutamaat reduceren^[5].

 

Anti-epileptica worden ingezet als onderhoudsmedicatie en moeten daarom dagelijks worden ingenomen^[4]. Wanneer een epileptische aanval niet spontaan binnen vijf minuten stopt is een directe medicamenteuze interventie nodig om de aanval te couperen. Deze aanvalsbehandeling bestaat uit het anaal toedienen van diazepam met behulp van een flexibele ballon, ook wel rectiole genoemd^[6][7].

 

Er bestaan veel verschillende typen anti-epileptica. Aan de hand van het type epilepsie, de frequentie van de aanvallen, en de mogelijke oorzaken voor de neuronale hyperactiviteit bepaalt de neuroloog welk type medicatie het beste kan worden ingezet om de aandoening te controleren (Tabel 2)^[5][6]. In eerste instantie worden de anti-epileptica als monotherapie ingezet. Wanneer het type anti-epileptica is gekozen wordt de dosis hiervan stapsgewijs opgebouwd tot het middel voldoende effect heeft bereikt. Wanneer de patiënt bij de maximaal toegestane dosis aanvallen blijft houden, of ernstige bijwerkingen ondervindt, kan over worden gegaan op een ander anti-epileptica. Polytherapie wordt pas ingezet wanneer meer dan twee typen eerste keus anti-epileptica als monotherapie zijn geprobeerd^[6][7].

 

Tabel 2.

Overzicht keuze anti-epileptica.

	Gegeneraliseerde aanvallen			Partiële aanvallen
	Tonisch-clonische aanvallen	Abscenses*	Myoklonieën
Eerste keus	Natriumvalproaat (valproïnezuur)	Natriumvalproaat	Natriumvalproaat	Carbamazepine Lamotrigine Natriumvalproaat Oxacarbazepine
Tweede keus	Carbamazepine Clobazam Fenytoïne Lamotrigine Levetriracetam Oxcarbazepine Topiramaat	Ethosuximide Lamotrigine Clobazam	Clobazam Clonazepam Ethosuximide Lamotrigine Levetriacetam	Clobazam Fenytoïne Gabapentin Levetiracetam Topiramaat

Volgorde medicatie op basis van het alfabet, m.u.v. *; volgorde medicatie volgens voorkeurs-commissie.

 

Bijwerkingen anti-epileptica

Veel neveneffecten van anti-epileptica zijn vaak dosisafhankelijke neurotoxische effecten. Hoewel deze bijwerkingen meestal binnen enkele weken na het starten van de medicamenteuze behandeling verminderen, kunnen ze een chronisch karakter krijgen^[5][6]. Voorbeelden van neurotoxische bijwerkingen zijn; slaperigheid, vermoeidheid, duizelingen, cognitieve problemen en stemmings-stoornissen^[5][7]. Een ander type bijwerkingen dat bij anti-epileptica voor kan komen zijn systemische effecten. Deze effecten treden meestal op binnen de eerste acht weken van de medicamenteuze behandeling^[4]. Voorbeelden van systemische neveneffecten zijn gastro-intestinale effecten, gewichtsveranderingen, huidinfecties en nierstenen^[5][6][7]. Tevens wordt het gebruik van anti-epileptica geassocieerd met een lichte toename in het risico op suïcidale gedachten en gedrag^[5].

 

 

Depressie

 

Na de diagnose epilepsie ontwikkelt 15 tot 30 procent van de patiënten psychosociale problemen. Depressie, angst en lage zelfwaardering zijn de meest voorkomende beelden. Doordat epileptische aanvallen onvoorspelbaar zijn zorgt dit bij sommige patiënten voor angst en het gevoel van controleverlies. Patiënten kunnen zich zorgen gaan maken over aspecten van de aandoening en daardoor psychiatrische problematiek ontwikkelen. Enkele zorgelijke onderwerpen zijn de mogelijk progressieve aard van de hersenaandoening, het verlies van intellectuele vermogens (zoals verbeelding en geheugen), het overlijden tijdens een aanval of het niet meer kunnen uitoefenen van een beroep^[1]. Zoals uit bovenstaande blijkt bestaat er onder andere veel angst onder epilepsiepatiënten, desondanks zullen we ons hier toespitsen op andere zeer frequent voorkomende problematiek, namelijk depressie.

 

2.1 Algemene beschrijving depressie

 

Depressie is de meest voorkomende stemmingsstoornis bij epilepsie. Een depressieve stemming kan een voorteken zijn van de aanval die zal optreden, gedurende de aanval ontstaan (dit komt zeer weinig voor), of na een aanval ontstaan en mogelijk dagen aanhouden. Interictale depressie (tussen de aanvallen door) komt veel vaker voor en wordt voornamelijk gezien als een indirect effect van de epilepsie^[1].

 

Diagnose depressie

De diagnose “Major Depressive Disorder (MDD)” wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV criteria. Deze criteria (A t/m E) worden hieronder beschreven^[8].

A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering t.o.v. het eerdere functioneren. Ten minste één van de symptomen is ofwel 1)depressieve stemming, ofwel 2)verlies van interesse of plezier.

1. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijv. voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijv. lijkt betraand). N.B.: Kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn.
2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen).
3. Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoeneming. Bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand, of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust. N.B.: Bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename.
4. Insomnia of hypersomnia, bijna elke dag.
5. Psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag.
6. Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.
7. Gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag.
8. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag.
9. Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), terugkerende suïcidale gedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.

          N.B.: Sluit symptomen uit die duidelijk het gevolg zijn van een somatische aandoening, of stemmingsincongruente wanen of hallucinaties.

B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode

C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijv. een drug, een geneesmiddel] of een somatische aandoening (bijv. hypothyreoïdie).

E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, d.w.z. na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidegedachtes, psychotische symptomen of psycho-motorische remming.

 

Epidemiologie

In 2007 leden er naar schatting 642.800 volwassen inwoners van Nederland aan een stemmingsstoornis, waarvan er 545.100 een depressie hadden. Verder wordt er geschat dat er jaarlijks ruim 285.000 volwassenen een eerste depressie krijgen. Depressie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, er waren in 2007 219.900 mannen en 325.200 vrouwen met een depressie ^[9].

 

Prognose

De "Major Depressive Episode" blijkt vaak terug te komen. Wanneer een patiënt door een zware depressie als eerste episode opgenomen is geweest, is er een kans van 30-50% op terugkeer van de depressie binnen 2 jaar en een kans van 50-75% dat het binnen 5 jaar terug keert. Wanneer patiënten doorgaan met het gebruik van antidepressiva, is het minder waarschijnlijk dat depressie terug zal keren. Hoe vaker patiënten depressieve episoden ervaren, hoe korter de tijd tussen de episodes wordt en hoe ernstiger de vorm zal zijn. Bij mannen wordt, in vergelijking met vrouwen, vaker een chronische vorm gezien. Wanneer er naast depressie ook angst aanwezig is, heeft dit een negatieve invloed op de prognose. Andere factoren die de prognose verslechteren zijn een dysthyme stoornis of een verslaving^[10].

 

2.2 Medicamenteuze behandeling van depressie

 

Antidepressiva

Antidepressiva worden gebruikt om de symptomen van depressie te verminderen. De meeste antidepressiva reduceren depressieve klachten doordat zij er voor zorgen dat er meer serotonine en/of noradrenaline beschikbaar wordt in de hersenen. Het effect van de medicatie is vaak pas na twee tot vier weken merkbaar, terwijl bijwerkingen echter al binnen een paar uur na inname kunnen optreden^[11][12].

 

De antidepressiva kunnen worden onderverdeeld in tricyclische antidepressiva  (TCA), mono-amine oxidase remmers (MAO-remmers) en niet-tricyclische antidepressiva (Tabel 3)^[11][12][13]. De TCA’s en MAO-remmers staan ook wel bekend als de klassieke antidepressiva en de niet-tricyclische antidepressiva als de moderne antidepressiva^[12][14]. De moderne antidepressiva worden tegenwoordig vaker ingezet dan de klassieke antidepressiva omdat deze minder bijwerkingen kennen en minder risico’s hebben wanneer een overdosis zou worden ingenomen^[12][13].

 

Tabel 3.

Classificatie Antidepressiva

Type	Subtype / werking	Antidepressivum
Tricyclische Antidepressiva (TCA)	Remt de heropname van serotonine en norepinephrine	Amitryptyline Imipramine Clomipramine
Mono-Amine Oxidase (MAO) remmers	Vermindert de werking van het MAO-enzym, waardoor de afbraak van serotonine, norepinephrine en dopamine wordt vertraagd	Tranylcypromine Phenelzine
Niet tricyclische antidepressiva
Selectieve Serotonine heropname remmers (SSRI)	Remt de heropname serotonine	Fluoxetine Paroxetine
Noradrenaline heropname remmers (NRI)	Remt de heropname noradrenaline	Reboxetine Atomoxetine
Serotine noradrenaline heropname remmers (SNRI)	Remt de heropname serotonine en noradrenaline	Venlafixine Desvenlafixine
Noradrenaline dopamine heropname remmers (NDRI)	Remt heropname noradrenaline en dopamine	Bupropion

 

  

 

Bijwerkingen antidepressiva

De bijwerkingen van de verschillende antidepressiva verschillen per individu en per antidepressivum. De klachten zijn vaak erger bij de start van behandeling, en houden aan tot ongeveer zes weken na aanvang. De meest voorkomende bijwerkingen zijn^[11][15]:

• Afvlakking van het affect
• Gewichtstoename of afname door veranderde eetlust
• Sufheid
• Slaperigheid
• Een droge mond, droge ogen
• Wazig zicht
• Moeite met plassen
• Obstipatie
• Zweten
• Hartkloppingen
• Seksuele problemen
• Misselijkheid
• Hoofdpijn
• Duizeligheid
• Slaapproblemen

 

 

Epilepsie & Depressie 

 

3.1 Algemene beschrijving epilepsie & depressie

 

Psychiatrische stoornissen komen frequent voor bij epilepsie en dit is deels te wijten aan het chronische karakter van de aandoening^[16]  en de gebruikte medicatie. Diagnostiek en behandeling van een psychiatrisch probleem kan van groot belang zijn, daar er levensbedreigende situaties kunnen ontstaan door de wisselwerking tussen psychopathologie en epilepsie^[16]. Het valt moeilijk vast te stellen of schizofrenie, depressie en angststoornissen meer of minder voorkomen bij epilepsie dan in de algemene bevolking. Vergelijk je met mensen die een ziekte hebben of met mensen die niets hebben? Precies weten doet men het niet, maar gedacht wordt dat epilepsiepatiënten geen verhoogde kans op schizofrenie en manische depressiviteit hebben, maar wel een verhoogde kans op psychosen en angststoornissen en dat de kans op depressie sterk verhoogd is (geschat op 60%). Factoren die mogelijk meespelen bij het ontstaan van deze psychiatrische beelden zijn het type epilepsie, de bijbehorende medicatie en de ziektelast^[17].

 

Acceptatie van de epilepsie door de patiënt zelf en zijn of haar omgeving is van cruciaal belang. Vaak weet de omgeving niet goed hoe er met de patiënt om moet worden gegaan en wordt de patiënt al snel anders behandeld dan voorheen. Hierdoor kan een depressie mogelijk sneller ontwikkelen. Wanneer een epileptische aandoening na een beroerte of hoofdletsel ontstaat, kan dit voor meer psychische klachten zorgen. Dergelijke patiënten weten vaak nog goed hoe hun leven er voor het letsel uit zag, waardoor acceptatie zeer moeizaam kan verlopen. Zoals hierboven vermeld kan een depressie ook ontstaan door de gebruikte medicatie^[18].  

 

Het hoeft niet altijd zo te zijn dat een depressie ontstaat na de ontwikkeling van epilepsie; een stemmingsstoornis kan ook voorafgaan aan epilepsie^[19]. Ongeveer 30% van de epilepsiepatiënten heeft een psychiatrische voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen^[20].

 

Op neurologisch gebied wordt bij epilepsiepatiënten vaak een disfunctie gezien van het limbisch systeem. Dit gebied speelt een belangrijke rol bij emotieverwerking, en is ook betrokken bij stemmingsstoornissen. Daarnaast komt depressie meer voor bij patiënten met een hoge frequentie van aanvallen dan bij patiënten met een goede controle van aanvallen^[19]. Depressie, op haar beurt, beïnvloedt weer de reactie van patiënten op een slechte controle van aanvallen^[21].

 

3.2 Interictale dysfore stoornis (IDD)

 

De stoornis

Een epilepsiegerelateerde stemmingsstoornis is de interictale dysfore stoornis (IDD). Met name de ‘specifieke symptomen’ (Tabel 4), maken de stoornis specifiek voor epilepsie. Er liggen een aantal oorzaken ten grondslag aan deze atypische depressieve symptomen, zoals: gedrag voor, tijdens en na een aanval, de psychotrope effecten van de werking anti-epileptica en de hoge mate van comorbiditeit, zoals klinische en subklinische vormen van angst en depressie^[19]. Er wordt geschat dat de stoornis in ongeveer 17% van de epilepsiepatiënten voorkomt^[23]. Een belangrijk symptoom behorende tot de stoornis is periodieke dysforie, oftewel somberheid. In deze dysfore episoden zijn patiënten erg prikkelbaar en dit kan gepaard gaan met woede-uitbarstingen. Soms zijn depressieve symptomen duidelijker aanwezig dan prikkelbaarheid. De episoden komen met tussenpozen voor; ze beginnen en eindigen snel, komen met enige regelmaat terug, variëren van om de paar dagen tot om de paar maanden en houden een paar uur tot 2 dagen aan. Euforische stemmingen komen ook voor, maar minder frequent^[23].

 

Tabel 4.

Belangrijke symptoom categorieën van IDD volgens de definitie van Blumer, Montouris & Davies^[22] 

Type Symptomen	Kenmerken
Labiele depressieve symptomen	Gebrek aan energie Depressieve gemoedstoestand Insomnia Atypische pijn
Labiele affectieve symptomen	Angst Onrust
Specifieke symptomen	Euforische stemmingen Hevige prikkelbaarheid

 

Hoewel de stoornis meer voorkomt bij patiënten die frequent aanvallen doormaken, komen de dysfore episoden meestal onafhankelijk van deze aanvallen op. Er hoeft dus geen duidelijke trigger en/of afname van het bewustzijn aanwezig te zijn. Dysfore symptomen kunnen ook optreden in de prodromale fase (fase voorafgaand aan een epileptische aanval), en in de postictale fase (dit is de fase na een aanval waarin verwardheid en geheugenverlies optreedt), maar in de regel komen de episoden onafhankelijk van de aanvallen voor^[19][23]. Volgens Blumer et al.^[22] kunnen schizofrenie-achtige psychosen, die voorkomen bij epilepsie, gezien worden als een ernstige vorm van de interictale dysfore stoornis. Daarnaast lijkt de stoornis te overlappen met het bipolaire spectrum, wat mogelijk consequenties heeft voor de prognose en therapeutische strategieën^[19].

 

Diagnostiek

Om na te gaan of een epilepsiepatiënt aan de interictale dysfore stoornis leidt, kan de Interictal Dysphoric Disorder Inventory (IDDI)^[24] afgenomen worden. De IDDI is een zelfrapportage vragenlijst, bestaande uit 38 items, die speciaal ontwikkeld is om IDD te diagnosticeren en IDD symptomen te evalueren in termen van aanwezigheid, frequentie, ernst, en globale verslechtering^[20]. Deze vragenlijst is tot op heden nog niet in het Nederlands gevalideerd.

 

Behandeling

De behandeling van depressie bij epilepsiepatiënten bestaat voornamelijk uit psychotherapie en medicatie^[18]. Ieder problematisch symptoom wordt een doel in de behandeling. Vooruitgang in de behandeling van IDD wordt dan ook nagegaan door de mate van aanwezigheid van ieder symptoom te bekijken^[22]. Medicatie bestaat uit een combinatie van antidepressiva en anti-epileptica en kan op verschillende manieren interfereren met de epileptische aandoening, welke hieronder besproken zullen worden.

 

3.3 Medicamenteuze behandeling; interacties tussen de twee aandoeningen

 

Anti-epileptica & depressie

Het is bekend dat anti-epileptia zowel positieve als negatieve effecten kunnen hebben op stemming en gedrag. De anti-epileptica die het meest geassocieerd zijn met het optreden van depressieve symptomen in epilepsiepatiënten zijn de medicijnen die inwerken op de GABA-receptoren, zoals benzodiazepines en barbituraten^[25][26].  Het risico op het ontwikkelen van depressie is bovendien ook dosisafhankelijk, wat betekent dat het risico op depressie toeneemt bij een hogere dosis. Bovendien is er ook een toename in het risico wanneer barbituraten in combinatie met andere anti-epileptica worden gebruikt^[18][27]. Voor het gebruik van anti-epileptica is het dus belangrijk om rekening te houden met de familiegeschiedenis en te letten op de dosis die voorgeschreven wordt.

 

Anti-epileptica die geassocieerd worden met positieve effecten op stemming zijn de medicijnen die de werking van glutamaat reduceren^[26], zoals natriumvalproaat en carbamazepine. Deze medicijnen dragen bij aan het stabiliseren van de stemming van de patiënt, waardoor bovendien het risico op depressie in de toekomst minder wordt^[18][28]. Deze anti-epileptica behoren dan ook tot de eerste keus voor de behandeling van zowel gegeneraliseerde als partiële aanvallen (Tabel 2).

 

Antidepressiva & epilepsie

Wanneer er sprake is van een depressie bij epilepsiepatiënten is het een mogelijkheid om deze te behandelen met antidepressiva. Er bestaat echter een kans dat deze antidepressiva juist zorgen voor verergering van de epileptische aanvallen. Het is aangetoond dat TCA’s (o.a. clomipramine en amitryptyline) het optreden van aanvallen bevorderen, wat verklaard kan worden doordat de toename in serotonine en noradrenalinetransmissie dit effect medieert. TCA’s hebben namelijk een krachtig anti-cholinergisch effect waardoor de convulsiedrempel bij een hoge dosis daalt. Een lagere convulsiedrempel wil zeggen dat er sneller een epileptische aanval optreedt. Er zijn echter ook tegengestelde effecten gevonden, namelijk dat serotonine en noradrenaline ook anticonvulsieve effecten hebben. Deze uitkomsten leiden tot de conclusie dat een hoge dosis een proconvulsief effect heeft en een lage dosis een anticonvulsief effect^[29][30].

 

Bupropion is een NDRI, welke ook minder geschikt is voor het gebruikt bij epilepsiepatiënten. Dit antidepressivum kan er namelijk voor zorgen dat de convulsie-drempel wordt verlaagd, wat geassocieerd wordt met een toename in de frequentie van epileptische aanvallen^[31].

 

In tegenstelling tot het gebruik van TCA’s en NDRI’s, heeft onderzoek naar het gebruik van SSRI’s bij epilepsiepatiënten aangetoond dat deze veilig zijn om als antidepressiva gebruikt te worden. SSRI’s zorgen er namelijk voor dat de convulsie-drempel niet verlaagd wordt, waardoor er geen hoger risico is op aanvallen^[32].  Medicijnen die tot deze categorie behoren en veilig zijn, zijn onder andere sertraline, fluoxetine en citalopram^[32][33][34].

 

Niet-medicamenteuze behandeling

De behandeling van depressie van epilepsiepatiënten kan naast medicatie ook gebaseerd zijn op psychotherapie. Een van de therapieën die hierbij effectief is gebleken, is cognitieve gedragstherapie. Onderzoek heeft aangetoond dat er bewijs is voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie op de afname van depressie en depressieve stemming^[35][36]. Bovendien is aangetoond dat  een variant van cognitieve gedragtherapie,, acceptance and commitment therapy (ACT), de frequentie en duur van epileptische aanvallen kan reduceren^[37]. Dit effect wordt ook gevonden voor de originele cognitieve gedragstherapie^[38], maar meer onderzoek is nodig om dit effect te bevestigen. 

 

Advies voor de praktijk

Met betrekking tot anti-epileptica is het belangrijk om depressieve symptomen, die hierdoor veroorzaakt kunnen worden, op tijd te herkennen en eventueel een ander anti-epilepticum voor te schrijven. Natriumvalproaat en carbamazepine zijn hierbij eerste keus als medicijn. Er zijn risico's verbonden aan het gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie bij epilepsiepatiënten.  Er kan namelijk een toename van epileptische aanvallen/klachten optreden. Het zou daarom van belang kunnen zijn eerst niet-medicamenteuze therapie te overwegen, zoals cognitieve gedragstherapie. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, zou een antidepressivum voorgeschreven kunnen worden.

 

3.4 Epilepsie & Suïcide

 

Hoewel de prevalentie van suïcide en suïcidale gedachten in de populatie epilepsiepatiënten tussen studies erg varieert, suggereert de literatuur een verhoogd risico voor suïcide binnen deze patiëntgroep^{[39][40][41][42]}.  Pompili, Girardi en Tatarelli^[40] zetten een metanalyse van 30 cohort studies op. Hun resultaten tonen dat ongeveer 32,5% van de overleden epilepsiepatiënten is gestorven door zelfdoding. Jones, et al.^[41] tonen echter in een review van 22 studies aan dat dit percentage lager ligt, namelijk rond de 12%. In de algemene populatie overlijdt ongeveer 1-2% aan suïcide. Hieruit wordt duidelijk dat suïcide vaker voorkomt in de populatie epilepsiepatiënten dan in de algemene populatie. Het is hierbij echter van groot belang om te benadrukken dat deze cijfers niets zeggen over het risico van een individuele epilepsiepatiënt op suïcide. Ondanks een verhoogd risico, heeft het grootste deel van de epilepsiepatiënten, net als in de gezonde populatie, geen suïcidale neigingen. Echter, wanneer u zich zorgen maakt over naasten of zelf kampt met suïcidale gedachten, verwijzen wij u naar de website www.113online.nl of hulplijn 0900-01130113 voor meer informatie en hulp.

 

De relatie tussen epilepsie & suïcide

Het hebben van een psychiatrische stoornis wordt herkend als een grote risicofactor voor suïcide in zowel de algemene als epilepsiepatiënten populatie^[42]. Zoals eerder vermeld wordt de aandoening epilepsie geassocieerd met een verhoogde prevalentie van depressie^[1]. Uit het NEMESIS onderzoek blijkt dat 62% van de suïcides gepaard gaat met een psychiatrische stoornis. Depressie speelde in 33,6% van de onderzochte suïcides een rol en is daarmee de belangrijkste psychiatrische aandoening die met suïcide wordt geassocieerd^[43]. De verhoogde prevalentie van depressie onder epilepsiepatiënten, en de associatie tussen depressie en suïcide kunnen samen leiden tot een verhoogde prevalentie van suïcide in de populatie epilepsiepatiënten. Hoewel dit zeker een rol zal spelen, blijkt de relatie tussen depressie, epilepsie en suïcide erg complex te zijn. Zo tonen Hesdoffer et al.^[44] aan dat de relatie ook andersom werkt. Zowel het uitvoeren van een zelfmoordpoging, als het hebben van een depressie kunnen onafhankelijk leiden tot een verhoogd risico op het krijgen van een insult. Deze bevindingen suggereren dat de verschillende neuro-chemische paden in het brein welke betrokken zijn bij depressie en suïcide ook een rol kunnen spelen bij het ontstaan van epilepsie. Onderzoek van Kalinin^[45] laat zien dat een verstoring van serotonine mogelijk een belangrijke rol speelt bij depressie, epilepsie en suïcide. De exacte relatie tussen depressie, epilepsie en suïcide is nog niet bekend, maar men kan concluderen dat deze 3 aandoeningen elkaar hoe dan ook beïnvloeden.

 

De literatuur over anti-epileptica en het risico op suïcide is vooralsnog niet eenduidig.  In 2008 concludeerde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) uit hun onderzoek naar de relatie tussen suïcidaliteit en anti-epileptica dat anti-epileptica geassocieerd zijn met een verhoogd risico op suïcide en suïcidale gedachten^[46]. Het onderzoek van de FDA vergeleek 199 placebo-controlled trials waarin 27.863 patiënten gebruik maakten van anti-epileptica en 16.029 patiënten een placebo toegediend kregen. Resultaten toonden dat 0,43% van de patiënten met een behandeling van anti-epileptica last hadden van suïcidale trekken, terwijl dit slechts 0,24% was in de placebogroep. Op basis van deze resultaten heeft de FDA producenten opgeroepen het risico op suïcide op labels te vermelden. Recent onderzoek heeft de gevaren van clonazempam, valporaat, lamotrigine en phenobarbital met betrekking tot suïcide bevestigd^[47]. Toch zijn er onderzoeken die deze resultaten tegenspreken. Hoewel Arana en collega’s^[48] een verhoogd risico op suïcide vinden wanneer anti-epileptica worden ingezet bij depressieve patiënten of bij mensen die geen epilepsie, depressie of bipolaire stoornis hebben, wordt het risico op suïcide niet aangetoond voor epilepsiepatiënten. Gibbons et al.^[49] vinden zelfs dat er ook geen verhoogd risico op suïcide is in patiënten met een bipolaire stoornis die behandeld worden met anti-epileptica. Zij vinden daarentegen dat het gebruik van anti-epileptica in deze populatie een beschermende werking kan hebben met betrekking tot de prevalentie van suïcide. Ander onderzoek^[45] toont dat wellicht enkel anti-epileptica die werken op het serotonine systeem het risico op suïcide kunnen verlagen. De effecten die deze anti-epileptica teweeg brengen zijn namelijk vergelijkbaar met die van antidepressiva en kunnen zo het risico op suïcide beïnvloeden. Anti-epileptica die geen effect hebben op serotonine, lijken geen invloed te hebben op de preventie van suïcide^[45].

 

Door deze onduidelijke effecten van anti-epileptica op suïcidaliteit is het aan te raden bij het gebruik van anti-epileptica, in zowel epilepsiepatiënten als patiënten met een depressieve stoornis, uit voorzorg alert te zijn op signalen van suïcidaliteit.

 

De praktijk; het identificeren en behandelen van suïcide

Door het verhoogde risico op suïcide is het voor artsen en medisch psychologen die werken met deze patiëntpopulatie van belang extra alert te zijn op aanwijzingen die duiden op suïcidale gedachten of plannen. Door middel van een case-control studie hebben Nilsson et al.^[50] een risicoprofiel voor suïcide geschetst. Uit hun onderzoek bleek dat de volgende factoren geassocieerd worden met een verhoogde kans op suïcide: epilepsie ontstaan op jonge leeftijd, met name tijdens adolescentie; psychiatrische comorbiditeit; slechte neurologische follow-up. De ernst van de epilepsie blijkt echter geen rol te spelen.

 

Aanwijzingen voor suïcide zijn^[51] 

• Verbalen uitingen die duiden op suïcidaliteit.  
• Sociale isolatie, terugtrekken en/of verwaarlozen van vrienden, familie, activiteiten en hobby’s
• Verminderde zelfzorg
• Verandering in emoties en gedrag;
• Depressieve, sombere stemming of andere psychopathologie
• Plotselinge woede-uitbarstingen, agressiviteit
• Roekeloos gedrag, verhoging van alcohol en/of middelengebruik
• Suïcidale poging(en) hebben ondernomen of voorbereid
• Schriftelijke aankondiging van suïcide of afscheidsbrieven
• Grote interesse voor / informatie zoeken over de dood en/of zelfmoord
• Waardevolle bezittingen weggeven, opmaken van testament en/of zaken regelen omtrent begrafenis.

 

In Nederland zijn nog geen speciale richtlijnen met betrekking tot de behandeling van suïcidale patiënten. Wel is duidelijk dat het belangrijk is om bij patiënten met suïcidale gedachten en/of ondernomen pogingen duidelijke afspraken te maken, hun omgeving bij de behandeling te betrekken en de veiligheid zo veel mogelijk te waarborgen. Wanneer de veiligheid van de patiënt en/of zijn omgeving onzeker is kan een opname geïndiceerd worden^[52].

 

3.5 Epilepsie & Psychosen

 

Naast angst, depressie en suïcide, komen er bij mensen met epilepsie ook vaker psychosen voor in vergelijking met de algemene populatie. Studies tonen verschillende prevalenties, maar allen liggen rond de 2 - 7%^[1]. Er zijn verschillende factoren die de kans op een psychose verhogen bij epilepsiepatiënten, namelijk ernst van de epilepsie, therapieresistentie, het gebruik van meerdere anti-epileptica, ontstaan van epilepsie op jonge leeftijd en het hebben van complex partiële aanvallen^[53][54]. Patiënten met epilepsie en psychosen hebben vaak te lijden onder meervoudige psychologische of neurologische pathologie, zoals depressie, angst, suïcidaal gedrag  of verwijde ventrikels. Het is van belang dat men hier alert op is in de behandeling^[55].

 

Soorten psychosen bij epilepsie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten psychosen bij epilepsie, namelijk de ictale, peri-ictale, post-ictale, interictale en alternatieve psychosen^[54][55].

• Ictale psychosen worden gekenmerkt door een verstoring van het bewustzijn. Daarnaast kunnen andere symptomen optreden, zoals wanen of hallucinaties. Deze vorm van psychose is het moeilijkst vast te stellen. De ictale psychose is meestal van vrij korte duur; het kan variëren van een paar uur tot een paar dagen. Iemand met een ictale psychose moet behandeld worden met anti-epileptica^[53][55].
• Bij een peri-ictale psychose ontwikkelen de psychotische symptomen zich gradueel en gelijkmatig met de toename in frequentie van aanvallen. Een dergelijke psychose duurt vaak dagen tot weken en daarbij is het bewustzijn verstoord. De behandeling bestaat uit het onder controle krijgen van de vele epileptische aanvallen^[53].
  
• De postictale psychosen komen het meest voor, zijn van korte duur en manifesteren zich binnen 7 dagen na een epileptische aanval. Bij deze psychosen treden er symptomen op van verwardheid, onaangepast gedrag, beperkt bewustzijn, hallucinatoire ervaringen, stemmingsontregeling en paranoïde belevingen. Deze symptomen verdwijnen geleidelijk binnen een aantal dagen. Behandeling hiervan is niet noodzakelijk.
• De interictale psychose staat los van de epileptische aanvallen en vindt plaats tussen twee aanvallen in. Dit type psychose komt weinig voor en wordt gekenmerkt door paranoïde wanen, akoestische hallucinaties en formele denkstoornissen. De duur van deze psychose is vaak lang, dit type psychose kan namelijk maanden aanhouden. In tegen stelling tot bij postictale psychosen is hier wel een behandeling geïndiceerd, namelijk het gebruik van antipsychotica^[55][55]. De interictale psychosen komen vaak voor bij ernstige vormen van de interictale disfore stoornis en kunnen gepaard gaan met suïcidepogingen^[54]. 
• Een alternatieve psychose kan plaatsvinden wanneer de epilepsie goed onder controle is (vrij van aanvallen). Op een elektro-encefalogram (EEG) zijn dan geen abnormaliteiten te zien en het bewustzijn is niet verstoord, maar toch heeft de patiënt last van psychotische symptomen. Deze vorm komt weinig voor en de mechanismen die aan deze psychose ten grondslag liggen zijn nog onbekend^[55].

 

3.6 Conclusie

 

 

 

Disclaimer: