| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • Work with all your cloud files (Drive, Dropbox, and Slack and Gmail attachments) and documents (Google Docs, Sheets, and Notion) in one place. Try Dokkio (from the makers of PBworks) for free. Now available on the web, Mac, Windows, and as a Chrome extension!

View
 

Gilles de la Tourette, OCD en ADHD (redirected from Gilles de0la Tourette, OCD en ADHD)

Page history last edited by Lenny Hilderink 8 years, 5 months ago

Terug naar de hoofdpagina van psychofarmacologie

 

Een stopwoordje, een kuchje houden na een verkoudheid, nagelbijten; iedereen heeft zelf wel eens een tic gehad. Meestal geven deze geen problemen en verdwijnen na een tijdje weer. Dit hoeft echter niet altijd zo te zijn. In dat geval kan er sprake zijn van het Syndroom van Gilles de la Tourette. Het merendeel van de mensen denkt dat dit een scheldziekte is, maar slechts een klein gedeelte van de patiënten heeft hier last van [1]. De kennis rondom Gilles de la Tourette is bij de meeste mensen beperkt en zo weten velen niet dat deze ziekte meestal voorkomt in combinatie met een obsessieve compulsieve stoornis (OCD) en/of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Deze pagina biedt een overzicht van informatie over het Syndroom van Gilles de la Tourette en de combinatie met de hiervoor genoemde psychische aandoeningen. Sommige delen zullen algemene informatie bevatten, waar andere delen dieper ingaan op wetenschappelijke bevindingen. Er wordt regelmatig verwezen naar extra uitleg of een diepgaandere bron door middel van een hyperlink (de onderstreepte woorden) zodat elke lezer deze pagina naar eigen wens en niveau kan gebruiken. In onderstaande inhoudsopgave vindt u een overzicht van de onderwerpen die aan bod komen. Veel leesplezier!

 

Deze pagina kan dienen als gedegen naslagwerk voor (medisch) psychologen, medici, patiënten en andere belangstellenden en is primair bedoeld als naslagwerk. Op basis van deze tekst kunnen geen vaststaande conclusies getrokken worden vanwege het feit dat de beschreven informatie niet allesomvattend is.

 


Inhoudsopgave




1. Syndroom van Gilles de la Tourette 
 

Het syndroom van Gilles de la Tourette is een neurologische aandoening die gekenmerkt wordt door tics [1]. Een tic is plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische motorische beweging of vocale uiting die patiënt niet onder controle heeft [2]Deze symptomen variëren sterk per patiënt in frequentie en complexiteit. Bewegingen variëren van oogknipperen tot sprongetjes maken en geluiden variëren van keelschrapen tot het roepen van hele zinnen [3]. Het is dus een misverstand dat patiënten met Gilles de la Tourette scheldwoorden roepen als tic. Dit betreft slechts een klein gedeelte van de gevallen [1]. Andere voorbeelden van tics zijn te vinden in onderstaande tabel


Tabel 1. Voorbeelden van tics.

 Motorisch Vocaal 

- Tandenknarsen

 - Hoofdbonken      

- Op de tenen lopen

- Tenen krommen

- Ogen wegdraaien                

- Spieren aanspannen      

- Pirouettes

- Mank lopen

- Billen toeknijpen

- Ledemaat uitstrekken

- Knikken met het hoofd

- Op alles te hard drukken

- Snuiven
- Hijgen
- Slikken
- Boeren
- Grommen
- Klappertanden
- Ongepaste lachbuien
- Neus optrekken
- Bepaald woord herhalen
- Praten met vervormde stem
- Vulgair taalgebruik
- Anderen in de rede vallen  

 

Tics kunnen gezien worden als uitingen van een stoornis in de impulsbeheersing [4]. Een spier, spiergroep of plek in een lichaamsdeel veroorzaakt spanning die alleen kan worden weggenomen door het uitvoeren van een tic. Deze spanningen worden ook wel ‘premonitory urges’ genoemd en hebben verschillende uitingsvormen, zoals druk, pijn, steken, moeheid, warmte of kou. Deze sensaties kunnen erg oncomfortabel zijn en sommige kinderen rapporteren deze zelfs vervelender te vinden dan de tics zelf [5]. Een 'premonitory urge' zou je kunnen vergelijken met een niesbui; het is bijna onmogelijk om te stoppen met niezen, zeker als je al er 'al middenin zit'. Dit is hoogstens mogelijk op het allereerste begin van het gevoel te moeten niezen [1]De meer complexe tics, zoals anderen in de rede vallen, wordt veroorzaakt door de zogenaamde ‘just right’ perceptie [6]. De tics worden net zo lang herhaald totdat er een gevoel van voldoening optreedt. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat de handeling vloeiend moet zijn verlopen (zoals het aantrekken van een t-shirt totdat de 'juiste' manier gevonden is) of dat deze op symmetrische wijze is uitgevoerd (zoals een trap oplopen zodat een even aantal stappen is gezet). Deze complexe tics zijn erg lastig te onderscheiden van compulsies uitgevoerd door patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis. Deze patiënten voeren compulsies uit om angst, zoals smetvrees, te verminderen en niet vanwege een ‘just right’ perceptie [4]

 

Niet iedereen met een tic heeft daadwerkelijk Gilles de la Tourette. De diagnose Gilles de la Tourette wordt gesteld op basis van de anamnese en observatie [7]. Er is op dit moment geen hulponderzoek beschikbaar om de diagnose te bevestigen. De huidige criteria volgen de DSM-IV en zijn te vinden in onderstaande tabel [8].

 

Tabel 2. Huidige diagnosecriteria voor Gilles de la Tourette. 

DSM-IV-criteria voor het Syndroom van Gilles de la Tourette  

A. Minstens twee motorische tics en minstens één vocale tic zijn op een bepaald moment aanwezig geweest, maar niet noodzakelijk tegelijkertijd.

B. De tics doen zich vele keren per dag voor (meestal in aanvallen), bijna elke dag of met tussenpozen gedurende meer dan één jaar. In deze periode was er nooit een tic-vrije periode van meer dan drie opeenvolgende maanden.
C. De stoornis is begonnen voor het achttiende jaar. 
D. De stoornis veroorzaakt een duidelijk lijden of beperkingen in het dagelijks functioneren.  

E. De stoornis is niet het gevolg van directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drugs) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld chorea van Huntington). 

 

1.1 Epidemiologie

 

De schattingen van de prevalentie van Gilles de la Tourette lopen sterk uiteen, afhankelijk van de leeftijd van de onderzoeksgroep. De prevalentiecijfers variëren van 0,4% tot 3,8% bij kinderen (tussen 5-18 jaar) en bij volwassenen wordt de prevalentie geschat op 0,8% [9]. Het syndroom komt drie keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes [1]Er wordt echter gedacht dat de cijfers in werkelijkheid hoger liggen. Sommige critici zijn van mening dat de huidige diagnosecriteria volgens de DSM-IV te scherp zijn [3]. Gilles de la Tourette verstoort namelijk niet altijd het dagelijks functioneren. Dit is afhankelijk van de door de patiënt gehanteerde copingstijl. Daarnaast duren in sommige gevallen de ticvrije periodes langer dan drie maanden. 

 

1.2 Beloop


Over het algemeen manifesteren de eerste tics zich rond het zevende of achtste levensjaar. Deze worden meestal vooraf gegaan door diffuse klachten, zoals overbeweeglijkheid en aandachtsproblemen [3]. Bij het klassieke verloop van Gilles de la Tourette ontwikkelt het kind eerst een minimale motorische tic, zoals oogknipperen. Deze verdwijnt weer en wordt opgevolgd door een andere tic. Het kind ontwikkelt steeds meer tics en deze worden steeds complexer. Na enkele jaren komen hier vocale tics bij die, net als de motorische tics, in hoeveelheid en complexiteit toenemen [1]. Het is echter ook mogelijk dat deze tics tegelijkertijd of in een andere volgorde ontstaan [3] . De ernst van het syndroom bereikt zijn hoogtepunt rond de leeftijd van 12 jaar. In de periode die hierop volgt blijft het aantal tics en de intensiteit redelijk stabiel tot de leeftijd van 20 jaar. Vanaf dan neemt in ongeveer de helft van de gevallen de ernst geleidelijk af [1]. 


1.3 Etiologie
 

Ondanks dat Gilles de la Tourette al een erfelijke oorzaak veronderstelde, werd er lange tijd verondersteld dat het syndroom enkel tot stand komt door psychogene factoren. Zo domineerde decennia lang de psychoanalytische hypothese die veronderstelde dat tics een uitdrukking zijn van driftafweer of agressie [10]. 

 

Genetica

In 1985 vindt één van de eerste tweelingonderzoeken op dit terrein plaats, waarbij gekeken werd naar concordantie. Dit is de kans dat een helft van een tweeling een bepaalde aandoening heeft als het tweelingbroertje of -zusje deze aandoening heeft. De onderzoeksresultaten lieten zien dat deze bij  monozygote (een-eiige) tweelingen 86% is, waar deze bij  dizygote (twee-eiige) tweelingen 20% is [11]. Zo blijkt bij meer dan 80% van de gevallen sprake te zijn van een een positieve familieanamnese voor tics. Tot nu toe heeft onderzoek het overervingspatroon en de genlokalisatie nog niet kunnen verduidelijken. Waarschijnlijk is het een complexe interactie tussen verschillende genen [12] 


CSTP-circuits
De motorische cortex is verantwoordelijk voor het programmeren en uitvoeren van bewegingen. Onder deze cortex bevinden zich de basale ganglia die de initiatie van beweging beïnvloeden. Deze bestaan grofweg uit vier delen: het striatum, de nucleus subthalamicus, de globus pallidus en de substantia nigra. Ook de thalamus is verondersteld betrokken te zijn bij beweging. Deze fungeert als soort schakelaar tussen de cortex en de subcorticale gebieden [13]. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat er bij Gilles de la Tourette patiënten mogelijk een stoornis is één van de vijf cortico-striatio-pallido-thalamische (CSTP)-circuits. Een verstoring in het evenwicht tussen excitatie en inhibitie zou leiden tot tics [14].

 

Dopaminerge circuits
De betrokkenheid van het
dopaminesysteem komt eenduidig naar voren uit verschillende onderzoeksresultaten. Dopamine is een neurotransmitter; een signaalstof die de zenuwimpulsen overdraagt tussen zenuwcellen. Dopamine is opgeslagen in een blaasje in de 'zendende' zenuwcel, ofwel het presynaptisch neuron, en worden bij een zenuwimpuls vrijgemaakt en verplaatsen zich naar de synaptische spleet [13]. Vervolgens bindt de dopamine zich aan de receptoren van de 'ontvangende' zenuwcel, ofwel het postsynaptisch neuron. Dopamine kan daarna weer worden heropgenomen en hergebruikt. Deze signaaloverdracht kan worden nagebootst door toedienen van agonisten [14]. Deze activeren de receptoren op het postsynaptisch neuron zonder dat daar een neurotransmitter aan de pas komt. Een antagonist werkt omgekeerd; deze bindt zich aan een receptor zonder een respons op te roepen. Deze houdt dus een receptor bezet zodat daar geen dopamine aan kan binden en er dus ook geen activatie kan plaatsvinden. Resultaten van een studie die gebruik heeft gemaakt van dit principe laten zien dat het toedienen van dopaminereceptor-agonisten leidt tot toename van tics en het toedienen van dopaminereceptor-antagonisten leidt tot afname van tics [12]PET en SPECT-onderzoeken bevestigen deze hypothese. Bij patiënten met Gilles de la Tourette is er verhoging van het aantal dopaminereceptoren, een toename van de concentratie van dopaminetransporters en een verhoging van het vrijkomen van dopamine in de synaptische spleet te zien ten opzichte van gezonde proefpersonen [7].

 

Immunologie
Hoewel er nog veel onduidelijkheid bestaat over de rol van het immuunsysteem in het ontstaan van Gilles de la Tourette, zijn er duidelijke aanwijzingen dat er een auto-immuunreactie optreedt [15]. Normaal gesproken vormt het lichaam antistoffen, ook antilichamen of immunoglobulinen genoemd, wanneer lichaamsvreemd materiaal het lichaam binnendringt. De antistoffen binden zich dan aan de indringers zodat het immuunsysteem ze kan herkennen en opruimen. Een auto-immuunreactie treedt op wanneer het immuunsysteem lichaamseigen cellen als lichaamsvreemd ziet en dus antistoffen tegen het eigen weefsel vormt. In recent onderzoek werden bij personen met Gilles de la Tourette verhoogde concentraties antistoffen tegen de putamen gevonden [12]. Dit is een deel van de basale ganglia en is dus ook betrokken bij de regulatie van motoriek. Het is mogelijk weefsel van de putamen leidt tot het ontstaan of verergering van tics. 

 

Omgevingsinvloeden

Hoewel het duidelijk is dat Gilles de la Tourette een bepaalde genetische component heeft, spelen omgevingsfactoren ook een rol [12]Niet alle mensen met belaste genen ontwikkelen namelijk daadwerkelijk Gilles de la Tourette. Ten eerste hangen bepaalde psychosociale omgevingsinvloeden sterk samen met de ernst van de tics [15]. Spanning, stress en vermoeidheid kunnen leiden tot een tijdelijke verergering van de tics. Daarnaast zijn tics in een bepaalde context veel duidelijker aanwezig dan in een andere. Over het algemeen is het zo dat de tics verergeren in een vertrouwde omgeving, maar er zijn ook patiënten die thuis juist minder last hebben van tics. Ten tweede lijken bepaalde peri- en prenatale factoren een rol te spelen [12]. Zo vergroten stress, misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap, een laag geboortegewicht en een tangverlossing de kans op het ontwikkelen van Gilles de la Tourette. Een mogelijke verklaring hiervoor is de verminderde bloedtoevoer van de basale ganglia die de bestaande genetische kwetsbaarheid ongunstig kan beïnvloeden. 

 

1.4 Behandeling

 

Gilles de la Tourette is op dit moment niet te genezen en de behandeling richt zich dan ook op het verminderen van de symptomen. De aanpak is multidisciplinair en start vrijwel altijd met niet-medicamenteuze maatregelen. De eerste stap is het aanpassen van de leefstijl. Het vermijden van stress, een regelmatig leven en voldoende slaap kunnen een tijdelijke toename van de tics voorkomen. Gedragstherapie is de volgende stap in de behandeling bij zowel milde als bij ernstige tics [4]Wanneer het aanpassen van leefstijl en gedragstherapie onvoldoende resultaat geven, komt medicatie pas in aanmerking [3]. Daarnaast bestaan er nog een aantal andere behandelingsmethoden die tot nu toe slechts experimenteel worden uitgevoerd.  

Gedragstherapie 

Ondanks dat Gilles de la Tourette geen psychisch syndroom is, zorgt gedragstherapie bij de meeste patiënten voor een vermindering van tics [4]Het behandelprincipe berust op het spanningsgevoel dat de patiënt waarneemt voorafgaand een tic. Er zijn twee verschillende methoden die effectief zijn gebleken [16]:
  

1. Exposure en responspreventie

Bij deze methode worden de 'premonitory urges' benadrukt en zo mogelijk opgeroepen (exposure), waarbij de patiënt de tic niet mag uitvoeren (responspreventie). Dit wordt herhaald tot de patiënt aan de 'premonitory urge' gewend is en deze geen spanning meer veroorzaakt - en de patiënt dus geen noodzaak meer voelt om de tic uit te voeren [1]


2. ‘Habit reversal

De eerste fase van deze methode bestaat uit bewustwording van het optreden van de tic. Vervolgens leert de patiënt een respons aan die niet verenigbaar is met het uitvoeren van de tic. Een voorbeeld hiervan is het leren van de ogen wijd op te sperren en naar een punt of voorwerp te blijven kijken bij een oogknippertic [17]. Het nadeel van deze methode is dat voor elke tic een afzonderlijke tegenbeweging moet worden aangeleerd, terwijl exposure en responspreventie zich op alle tics tegelijk richt.

 

Gedragstherapie laat een significante vermindering van de frequentie van tics zien, zowel in combinatie met medicatie als afzonderlijk [18]. Een recente studie die ook gekeken heeft naar het effect van gedragstherapie op neurobiologische factoren laat zelfs een afname in corticale activatie zien bij verschillende taken [19]. Het aantal deelnemers in deze studie was echter klein (n=10), dus replicatie-onderzoek op grotere schaal is nodig om te vast te stellen welke neurobiologische effecten er precies optreden en hoe groot deze zijn. 

 

Medicatie

Wanneer het aanpassen van leefstijl en gedragstherapie onvoldoende resultaat geven, komt medicatie in aanmerking. De aanpak hierbij is vooral empirisch, ofwel proberen en evalueren. Er bestaat een grote variëteit aan symptomen en er is een gebrek aan klinische studies op dit terrein, dus de respons is niet goed te voorspellen [3]. Er wordt vrijwel altijd met één geneesmiddel gestart aan de minimale dosis die langzaam kan worden opgebouwd [20]. Bij sommige patiënten blijkt het later toch nodig om verschillende geneesmiddelen te combineren [3]. Het is belangrijk om te benadrukken dat bij het merendeel van de patiënten het gebruik van medicatie slechts tijdelijk is om een hevige periode te overbruggen. Het behandelplan wordt opgesteld aan de hand van een uitgebreide inventarisatie van de symptomen. Dit gebeurt bij voorkeur aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals de Yale Global Tic Severity Scale, die tevens ook gebruikt kunnen worden ter evaluatie [16].
 

Uit onderzoek blijken bij zowel volwassenen als kinderen antipsychotica met een dopamine-D2-receptor blokkerende werking het meest effectief te zijn tegen tics in vergelijking met een placebo [15]. Binnen deze categorie wordt risperidon (Risperdal®) het meest voorgeschreven in Europa [4]. Dit relatief nieuwe antipsychoticum lijkt effectiever te zijn dan pimozide (Orap®), wat voorheen het eerste keuze middel was ter behandeling van tics, en heeft bovendien een gunstiger bijwerkingenprofiel [15]. Pimozide kan namelijk leiden tot sufheid, leermoeilijkheden, angst, depressie en zelfs extrapiramidale bijwerkingen, zoals akinesie en acute dystonie. Echter, gebruik van risperidon gaat samen met gewichtstoename en vermoeidheid. Andere antipsychotica die effectief zijn gebleken zijn haloperidol (Haldol®), quetiapine (Seroquel®) en tiapride (Tiapridal®). 

Een ander middel dat in Nederland veel wordt voorgeschreven ter behandeling van tics is Clonidine (Dixarit®). Dit is een adrenerge agonist die ook wordt voorgeschreven om de bloeddruk te verlagen [21]. Het middel is populair vanwege het relatief gunstige bijwerkingenprofiel, maar de werkzaamheid is minder groot, minder voorspel en het duurt langer voordat er verbetering optreedt dan bij risperidon [15].
Sinds kort zijn er twee nieuwe middelen in Nederland op de markt gebracht, namelijk een anti-elepticum genaamd Topiramaat (Topamax®) en een dopamine-agonist genaamd Aripiprazol (Abilify®). Deze middelen laten tot nu toe veelbelovende effecten zien, maar wetenschappelijk bewijs ontbreekt vooralsnog [4]. Daarnaast wordt sinds korte tijd het middel pergolide (Permax®) voorgeschreven wat oorspronkelijk op de markt is gebracht ter behandeling van de ziekte van Parkison. 

 

Voor een overzicht van mogelijke medicatie bij Gilles de la Tourette zie onderstaande tabel. 


Tabel 3. Mogelijke medicatie en bijbehorende eigenschappen bij Gilles de la Tourette [4], [20], [21]. 

Medicatie 

Startdosis  

Onderhoudsdosis 

Werking 

Bijwerkingen 

Risperidon

0,125-0,5 mg 

1-3 mg 

Sterke serotoninerge (5-HT2), dopaminerge (D2) antagonist. Matige adrenerge (α1α2 antagonistGeringe histaminerge (H1) antagonist.

Zeer vaak*: parkinsonisme, hoofdpijn, slapeloosheid. Vaak**: verhoogde prolactineconcentratie, gewichtstoename, sedatie, duizeligheid. 

Clonidine 

0.025-0,05 mg

0.1-0.3 mg 

Imidazoline (I1-) en adrenerge (α2) agonist

Zeer vaak: duizeligheid, sedatie, hypotensie, droge mond. Vaak: depressie, slaapstoornissen, hoofdpijn, misselijkheid, braken.

Pimozide 

0.5-1 mg 

1-6 mg 

Sterke dopaminerge (D2) antagonist

Inherent aan werking: initiatiefverlies en emotionele afvlakking. Zeer vaak: duizeligheid, slaperigheid, hyperhidrose, nycturie. Vaak: anorexie, depressie, insomnia, rusteloosheid, extrapiramidale stoornis.

Haloperidol 

0.25-0.5 mg      

1-5 mg 

Sterke dopaminerge (D2) antagonist

 

Inherent aan de werking: initiatiefverlies en emotionele afvlakking. Zeer vaak: hoofdpijn, verwardheid, duizeligheid, sufheid. Vaak: extrapiramidale verschijnselen. 

Quetiapine 

50-100 mg 

100-400 mg

 

Sterke histaminerge (H1), adrenerge (α1) antagonist. Matige serotoninerge (5-HT2), dopaminerge (D2) antagonist.

Zeer vaak: afname van Hb, slaperigheid, droge mond, duizeligheid, hoofdpijn, gewichtstoename. Vaak: meer eetlust, abnormale dromen, nachtmerries, suïcidale gedachten, prikkelbaarheid.

Tiapride  

50-150 mg 

5-6 mg/kg 

Matige dopaminerge (D2, D3) antagonist 

 

Zeer vaak: verhoging prolactineconcentratie, vermoeidheid, asthenie, onverschilligheid. Vaak: gewichtstoename, gynaecomastie, cyclusstoornissen.

Topiramaat 

25 mg 

50 -75 mg 

Werkingsmechanisme nog onduidelijk

Zeer vaak: gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid, depressie. Vaak : gewichtstoename, amnesie, cognitieve problemen, nystagmus, smaakveranderingen.

Aripiprazol

1-2.5 mg 

5-20 mg 

Partiële dopaminerge (D2), serotoninerge (5-HT2), adrenerge (α1) antagonist

Zeer vaak: slapeloosheid, rusteloosheid, angst, duizeligheid. Vaak: extrapiramidale stoornis, slaperigheid, tremor, misselijkheid.

Pergolide

50 mg

Tot 300 mg 

Dopaminerge (D1, D2, D3) agonist 

Zeer vaak : hartklepaandoeningen, pericarditis, misselijkheid, hallucinaties (soms irreversibel). Vaak: diarree, dyspepsie, buikpijn, droge mond, braken, hypotensie.

Sulpiride***

100-200 mg                

 200-1000 mg

Sterke dopaminerge (D2) antagonist

Inherent aan de werking: initiatiefverlies en emotionele afvlakking. Zeer vaak: droge mond, sufheid, slaperigheid, wazig zien. Vaak: hypotensie, extraperimidale verschijnselen.

*Zeer vaak:  >10%
**Vaak: 1-10%
***Onderzoek laat geen eenduidige resultaten zien over de werkzaamheid van deze stof ten opzichte van een placebo [15].

 

Overige behandelingen
 

1. Botuline injecties

Deze behandeling wordt voornamelijk toegepast bij geïsoleerde tics die veel pijn veroorzaken [1]. Door botox te injecteren wordt op die plaats de overdracht tussen de zenuw en de spier geremd. Het effect van de injectie houdt ongeveer drie maanden aan. Een nadeel van deze behandeling is dat er vaak op een andere plek een tic ontstaat. 

 

2. Diepe hersenstimulatie
Onder de huid wordt een pulsgenerator geplaatst en in bepaalde gebieden van de hersenen worden elektroden geplaatst. De pulsgenerator stuurt elektrische stroomschokjes naar de elektroden en op deze manier worden de basale ganglia gestimuleerd. De sterkte van de stimulatie kan door de patiënt zelf geregeld worden. 

 

3. Neurofeedback
Bij deze behandeling worden op de schedel elektrodes geplaatst die de hersenactiviteit meten die voor de patiënt
 zichtbaar wordt gemaakt met een elektro-encefalografie (EEG). De hersengolven die hier te zien zijn passen zich aan aan de toestand waarin de patiënt zich bevindt. De patiënt leert op deze manier de hersengolven zo te beïnvloeden dat op het EEG het patroon is te zien dat de tics vermindert. De sessies worden meerdere keren herhaalt zodat de patiënt zich steeds minder bewust hoeft in te spannen om het gewenste patroon te bereiken.

 

4. Voedingssupplementen

Hoewel er vooralsnog geen wetenschappelijk bewijs is voor het gebruik van voedingssupplementen bij Gilles de la Tourette, beweren sommige patiënten bij inname van bepaalde vitaminen en het elimineren van bepaald voedsel [3]. De gedachten hierachter zijn dat bepaalde voedingspatronen het auto-immuunsysteem gunstig kunnen beïnvloeden en dat een tekort aan vitaminen en mineralen kan leiden tot ontregeling van neurotransmitters is in de hersenen. 

 

2. Obsessieve Compulsive Disorder (OCD)

 

Ongeveer 40% van de patiënten met Gilles de la Tourette heeft ook een obsessieve compulsieve stoornis (OCD). Een obsessieve compulsieve stoornis is een chronische en hinderlijke stoornis die al meer dan 300 jaar bekend is [23]. Jarenlang werd gedacht dat de stoornis te wijten was aan onbewuste conflicten; men zag het als een mogelijkheid om als het ware door een raam naar de werking van de onbewuste geest te kijken [24]. Tegenwoordig kan de obsessieve compulsieve stoornis gezien worden als een goed voorbeeld van een neuropsychiatrische stoornis. De stoornis is te behandelen met farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies en er liggen verstoorde processen in specifieke neurale gebieden aan ten grondslag. Deze hangen nauw samen met neurologische condities zoals het Gilles de la Tourette syndroom. Daar waar er nog veel onduidelijk is over de exacte mechanismen die ten grondslag liggen aan de obsessieve compulsieve stoornis kan men in de toekomst nog veel toegevoegde waarde verwachten van neuroanatomische, neurochemische, neurogenetische en neuroimmunologische onderzoeken.

Obsessieve compulsieve stoornissen kenmerken zich door het optreden van opdringerige  gedachten of beelden, ook wel obsessies, die gepaard gaan met gevoelens van angst of onrust. Daarnaast is er sprake van repetitieve of ritualistische handelingen, ook wel compulsies, die na het uitvoeren de angst doen afnemen. De kern heeft dus betrekking op compulsies die als doel hebben de angst te reduceren die voortkomt uit obsessies. Om de diagnose OCD te krijgen, moet een patiënt aan de diagnostische criteria voor de OCD volgens de DSM-IV-TR voldoen. Veel voorkomende obsessies hebben betrekking op besmetting met als consequentie wassen, of zorgen met betrekking tot het schaden van jezelf of anderen met als consequentie frequent controleren. Belangrijk is dat obsessies in vele vormen en maten voorkomen, zo heb je bijvoorbeeld ook seksuele, religieuze, somatische en muzikale obsessies. 
Omdat OCD en Gilles de la Tourette qua verschijningsvorm dicht bij elkaar kunnen liggen, wordt hieronder ingegaan op de stoornis OCD zodat de verschillen met Gilles de la Tourette meer helder worden. 

 

2.1 Epidemiologie

 

Obsessieve compulsieve stoornissen komen over de gehele wereld ongeveer in gelijke mate voor. De lifetime-prevalentie wordt in Nederland geschat op 2.5%, de jaarprevalentie ligt op 1.5 à 2.1% [25]. In contrast tot veel stemmings- en angststoornissen komt OCD ongeveer evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. Gemiddeld genomen ontstaat een obsessieve compulsieve stoornis rond het 22e levensjaar; omdat dit nog vrij jong in het leven is, kan de stoornis ernstige consequenties veroorzaken in bijvoorbeeld het sociale- of het werkende leven [26]. Resultaten van epidemiologische studies laten hetzelfde zien als wat men in de klinische praktijk vaak ziet; namelijk dat stoornissen vaak in combinatie met andere stoornissen voorkomen. Ook in het geval van de obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van een hoge comorbiditeit met andere angststoornissen en stemmingsstoornissen [27].

 

Van patiënten met Gilles de la Tourette heeft 40 to 60% een obsessief compulsieve stoornis. Ook heeft tot 30% van de OCD patiënten tics [28]. Deze stoornissen komen dus vaak samen voor.

 

2.2 Differentiële diagnose

 

Een obsessieve compulsieve stoornis kan verward worden met een aantal psychiatrische aandoeningen; bij meerdere psychiatrische stoornissen komen namelijk gedachten en gedragingen voor die steeds herhaald worden door de patiënt. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, wordt gekeken naar de verschijnselen van de symptomen. Stoornissen die meegenomen kunnen worden bij de differiëntele diagnose zijn onder andere ticstoornissen (bijvoorbeeld Gilles de la Tourette), andere angststoornissen, stoornissen uit het autisme spectrum en de obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis [24].

 

Tabel 4. Differentiële diagnose van de obsessieve compulsieve stoornis

Comorbide stoornis

Onderscheid tussen comorbide stoornis en OCD

Andere ticstoornissen 

Het verschil tussen tics en dwang is voornamelijk te herkennen aan de cognities. De angst gerelateerde compulsies lijken te discrimineren tussen OCD enerzijds en ticstoornissen anderzijds. Daarnaast zijn symptomen zoals aanraken en echofenomenen specifieker voor ticstoornissen. De groep patiënten die zowel voldoen aan de criteria voor OCD als ticstoornissen hebben, in vergelijking met patiënten die enkel een ticstoornis hebben, meer last van compulsies als aanraken, tikken, echofenomenen of zelfbeschadigend gedrag [29]. Dit soort impulsies zijn komen bijvoorbeeld vaak voor bij het syndroom van Gilles de la Tourette. 

Stoornissen uit het autisme spectrum  

Het is een feit dat het hardnekking vasthouden aan bepaalde gewoontes en rituelen een typisch kenmerk is van personen met een autistische stoornis. Echter, dergelijke gedragingen zijn voor de diagnosticus niet altijd makkelijk te onderscheiden van dwanghandelingen en dwanggedachten die kenmerkend zijn voor de OCD. Verhulst (2000[30] merkt op dat de stereotype handelingen en preoccupaties die voorkomen bij personen met autisme te onderscheiden zijn van de dwangverschijnselen bij OCD, doordat het kwellende en egodystone karakter van dwangverschijnselen niet gezien wordt bij een autistische stoornis. Dat het onderscheid desalniettemin lastig te maken is, is goed te verklaren: er wordt een genetische link tussen beide stoornissen gedacht [27] en uit verschillende onderzoeken is gebleken dat psychofarmaca welke gebruikt worden voor de behandeling van dwangverschijnselen bij OCD, ook significant effectief zijn gebleken bij de behandeling van de kernsymptomen van een autistische stoornis [31].

Angststoornissen  

GAD: piekeren in het kader van GAD heeft betrekking op allerlei onderwerpen in tegenstelling tot de obsessies van patienten met OCD. Daarnaast is een onderscheid wat gemaakt kan worden dat bij OCD compulsies uitgevoerd worden om de angst en spanning te reduceren, dit is bij GAD niet het geval. Fobie: het grootste verschil tussen OCD en fobie is dat een fobie gericht is op een bepaald iets (bijvoorbeeld slangen) of een bepaalde situatie (bijvoorbeeld voor publiek spreken), terwijl OCD zich richt op de gevolgen van een bepaald iets (bijvoorbeeld als de gaskraan niet goed dichtzit, onploft het hele huis). Daarnaast gaat iemand met een fobie hetgeen wat hem angst aanjaagt meestal uit de weg; iemand met OCD zal vaker proberen zijn angst onder controle te krijgen met behulp van de compulsies. 

Obessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Het onderscheid tussen de As I obsessieve complusive disorder en de as II persoonlijkheidsstoornis is vaak lastig te maken; het verschil heeft betrekking op persoonlijkheidstrekken zoals perfectionisme en extreme nauwgezetheid. daarnaast zijn de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis weer meer egosyntoon, waar de symptomen van OCD meer egodystoon zijn.  

 

2.3 Beloop  

 

De obsessief compulsive disorder ontstaat meestal tijdens de adolescentie of op jong volwassen leeftijd. Het beloop van deze aandoening is chronisch met perioden van remissie en terugval. Zelfs met de best beschikbare behandelingen is een obsessief compulsive disorder vaak niet te genezen. Wel kan er vermindering van de klachten worden bereikt van 40 tot 60% [32].

 

2.4 Etiologie 

 

In familie- en genetische studies is aangetoond dat er een erfelijke component ten grondslag kan liggen aan het ontwikkelen van een obsessief compulsive disorder. De concordantie tussen eeneiige tweelingen is 40%, wat betekent dat er naast genetische factoren ook omgevingsfactoren een rol spelen. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan factoren als de opvoedingsstijl, stressvolle levensgebeurtenissen en infecties in de kindertijd (van invloed op de ontwikkeling van het brein). Daarnaast zijn er afwijkingen gevonden in het serotonerge en dopaminerge neurotransmitter systeem. Een associatie met het noradrenerge neurale systeem is vooralsnog niet gevonden [26].

 

Het serotonerge systeem

Dat het serotonerge systeem betrokken is bij een obsessief-compulsive disorder, blijkt uit het feit dat serotonineheropnameremmers (SSRIs) effectief zijn in de behandeling van de stoornis. Ook werden er verhoogde 5-hydroxyindolazijnzuur spiegels (5-HIAA) in het cerebrospinale vocht gevonden bij patiënten met OCD. 5-HIAA is een afbraakproduct van serotonine. Bij verbetering van de stoornis namen deze levels weer af.

 

De belangrijkste gebieden in de hersenen waar serotonine gemaakt wordt in de hersenen zijn de caudale en rostrale raphe nuclei. Bij patiënten met een obsessief compulsieve stoornis is het transport van serotonine van de rostrale raphe nuclei naar de basale ganglia, thalamus, limbische cortex en cerebrale cortex verlaagd in vergelijking met mensen zonder een obsessief compulsieve stoornis (voor meer informatie over specifieke hersengebieden, klik hier). 
De andere belangrijke serotonine paden die het transport verzorgen naar het cerebellum en de ruggenwervel zijn onveranderd bij patiënten met een obsessief compulsieve stoornis [90].

 

Het dopaminerge systeem

Dat het dopaminerge systeem betrokken is, blijkt uit de bevinding dat dopamine-agonisten stereotype gedrag kunnen uitlokken. Daarnaast blijken antipsychotica toegevoegd aan behandeling met een SSRI effectief [26].

 

Dopamine wordt getransporteerd via 3 belangrijke paden. Bij patiënten met een obsessief compulsieve stoornis is het transport van dopamine vanuit de substantia nigra naar de basale ganglia en de caudate nucleus-putamen (neostriatum) mogelijk verhoogd. Deze hersengebieden worden geassocieerd met sensorische stimuli en beweging. De paden die naar de voorkant van de hersenen, het mesolimbisch systeem en het tobero-infundibularische systeem lopen zijn onveranderd bij een obsessief compulsieve stoornis [91].

 

 

Het serotonerge systeem                                                                                                                       Het dopaminerge systeem                                                                                                                                                                                           

 

Het serotonerge systeem

Bron: http://www.cnsforum.com

 

2.5 Behandeling 

 

Er zijn twee behandelingsvormen die het meest effectief gebleken zijn bij een obsessief compulsieve stoornis. Dit zijn cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze behandeling. Na behandeling (psychotherapeutisch, medicamenteus of een combinatie van beide) blijkt ongeveer 50% van de patiënten niet meer aan de diagnose OCD te voldoen. De dwangklachten zijn dus gereduceerd. Voor 25% van de patiënten geldt dat de symptoomreductie ondanks adequate behandeling onvolledig is. Bij de overige 25% blijken de klachten niet of weinig te verbeteren [37]. Voor de behandeling van Gilles de la Tourette wordt ook gestart met gedragstherapie (zonder het cognitieve gedeelte). Wanneer deze stoornissen tegelijkertijd optreden in één persoon wordt de medicatie hier op aangepast [41].

 

Schema behandelingskeuze [Geïnspireerd op: Flowchart expertgroep van Dwang van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie[38] 

 

 

2.5.1 Cognitieve gedragstherapie

 

Als psycho-therapeutische interventie blijkt cognitieve gedragstherapie het meest effectief te zijn. Wanneer een obsessief compulsieve stoornis samen met Gilles de la Tourette voorkomt, wordt ook het cognitieve aspect (de obsessieve gedachten) behandeld in de therapie. Voor de behandeling van het cognitieve gedeelte, wordt er vooral ingespeeld op het herkennen van situaties waarbij dwanggedachten optreden. Patiënten leren dat deze dwanggedachten vaak geen reële basis hebben en dat ze dus vervangen kunnen worden door gedachten die minder angst of obsessief gedrag opwekken [26]

Voor het behandelen van dwanghandelingen en tics is vooral gedragstherapie met responspreventie effectief. De obsessief compulsieve gedragingen worden aangepakt met een exposure-in-vivo behandeling gevolgd door responspreventie. Stapsgewijs wordt een patiënt blootgesteld aan situaties die angst opwekken. De situaties gaan gradueel omhoog in ‘angst’. Langzaam maar zeker treedt er gewenning op aan de angst waardoor er steeds een stapje hoger gegaan kan worden. Tevens wordt het uitvoeren van de dwanghandeling stapsgewijs afgeleerd. Dit wordt responspreventie genoemd. 
Cognitieve gedragstherapie geeft in veel gevallen een symptoomreductie. Obsessies, compulsies, angsten en vermijdingsgedrag verminderen bij een geslaagde behandeling - dit is vaak de reden om met deze therapie te beginnen [26]

 

2.5.2 Medicamenteuze behandeling van een obsessief compulsive disorder

 

Hét meest genoemde medicijn om een obsessieve compulsieve stoornis te behandelen is een SSRI, een medicament wat ingrijpt op het serotonerge systeem. Tussen de verschillende SSRI’s onderling zijn geen grote verschillen in werking gevonden, de werking verschilt per patiënt door individuele kenmerken van deze persoon. Ongeveer 50% reageert niet of onvoldoende op de voorgeschreven medicatie, dit wil echter niet zeggen dat deze patiënten ook niet reageren op een andere SRRI - de kans dat een andere SRRI wel resultaat heeft is 25%. Bekend is dat bij de behandeling van een OCD met SRRI een hoge tot zeer hoge dosering vereist is - het doseringsschema is te vinden in tabel 5 [26]. De keuze voor het type SRRI/een ander medicament wordt vooral gebaseerd door middel van trial-and-error

 

Tabel 5. Doseringsschema’s van serotonineheropnameremmers bij de obsessieve-compulsieve stoornis.

Geneesmiddel

Minimale effectieve dosis

Gemiddelde dosis

Maximale dosis

Citalopram

20

40-60

60

Clomipramine

50

200

250

Fluoxetine

40

40-60

80

Fluvoxamine

50

200

300

Paroxetine

40

50

60

Sertraline

50

150

225

 

Patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis zullen antidepressiva in de meeste gevallen zeer langdurig of zelfs levenslang moeten gebruiken. Na het staken van medicatie komt bij 50% tot 70% van alle OCD patiënten een terugval voor. De klachten bevinden zich dan weer op hun oorspronkelijke niveau. Wel is het mogelijk om de dosering te halveren na 1 jaar, zonder dat dit tot een toename van het percentage patiënten met een terugval leidt. Belangrijk om in gedachten te houden is dat slechts 80% van de patiënten na een terugval nog steeds goed reageert op het medicament waarmee voorheen een goed resultaat behaald werd. 20% reageert dus niet nogmaals positief op datzelfde medicament. Dit moet goed overwegen worden wanneer men denkt aan het verminderen of zelfs stoppen van medicatie bij een obsessieve compulsieve stoornis [26].  

Mede vanwege het langdurig gebruik van medicatie is het dus van belang dat er medicamenten voorgeschreven worden die voor de patiënt goed te verdragen zijn. Dit pleit voor het gebruik van SRRI's en bijvoorbeeld niet voor verslavingsgevoelige benzodiazepines [39].      

 

2.5.3 Medicamenteuze behandeling bij comorbiditeit Gilles de la Tourette en OCD

Als een patiënt naast een obsessieve compulsieve stoornis ook een co-morbide ticstoornis (bijv. het syndroom van Gilles de la Tourette) heeft, blijkt de effectiviteit van de antidepressiva toe te nemen door het te combineren met een antipsychotica [40]. In de onderstaande tabel (Tabel 6) zijn de meest gebruikte en belangrijkste medicamenten bij patiënten met zowel OCD als Gilles de la Tourette terug te vinden. 

 

Tabel 6. Meest gebruikelijke medicatie bij OCD comorbide met Gilles de la Tourette [41]

Stofnaam

Merknaam® 

Klasse

Soort medicijn

Start dosering

Onderhoudsdosis

Bijwerkingen

Olanzapine

Zyprexa, Zalasta

Atypical neuroleptics

Anti-psychoticum

2,5-5 mg

2,5-20 mg

Sedatie, verhoogde eetlust, bewegingsonrust

Sulpiride

Meresa, Bosnyl,Dogmatil, Dolmatil, Eglonyl, Modal

Benzamides

Anti-psychoticum

50-100 (2 mg/kg)

2-10 mg/kg

Slaapproblemen, verhoogde eetlust, opwinding

Clomipramine

[42]

Merkloos. Diverse fabrikanten. Bijv. Anafranil

Tricyclische antidepressiva

Anti-depressiva

75 mg

100-150 mg, max 250 mg

Sufheid, droge mond, duizeligheid 

 

 

3. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 

 

Mensen met het syndroom van Gilles de la Tourette en ADHD hebben vaak last van de drie kenmerken van ADHD; aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (gecombineerde type). Kinderen met Gilles de la Tourette en ADHD hebben vaker externaliserende en internaliserende gedragsproblemen en een slechtere sociale adaptatie in vergelijking met zowel kinderen met alleen Gilles de la Tourette als met kinderen zonder aandoening. Kinderen met alleen Gilles de la Tourette bleken niet significant te verschillen van kinderen zonder aandoening op de meeste metingen van externaliserend gedrag, maar lieten wel meer internaliserende symptomen zien. De ernst van de tic symptomen is niet geassocieerd met het functioneren op sociaal, gedrag of emotioneel gebied  bij kinderen met Gilles de la Tourette, ook niet nadat gecontroleerd is voor medicatie [43]

Kinderen met zowel Gilles de la Tourette als ADHD hebben over het algemeen meer comorbide aandoeningen  en een lager psychsociaal functioneren dan kinderen met alleen ADHD [44]. Dit onderzoek suggereert dat storend gedrag, stemming, angststoornissen en cognitieve disfuncties kunnen worden veroorzaakt door de combinatie met ADHD.

Aangezien ADHD en Gilles de la Tourette qua verschijningsvorm minder op elkaar lijken dan OCD en Gilles de la Tourette zal er hier onder voornamelijk worden ingegaan op de comorbiditeit van ADHD en Gilles de la Tourette. 

 

3.1 Epidemiologie

 

ADHD is de afkorting van Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, een aandachtstekort met hyperactiviteit (GGZ richtlijn).  ADHD komt vaak voor bij mensen met Gilles de la Tourette, 60 tot 70% van de kinderen en jongeren met Gilles de la Tourette heeft ADHD. Andersom vertonen ongeveer 30% van de kinderen met ADHD een bepaalde vorm van tics [45]. ADHD wordt vastgesteld aan de hand van de DSM IV-TR.

 

 

3.2 Beloop

 

Bij de meeste kinderen die lijden aan Gilles de la Tourette en ADHD ontstaan ongeveer 2 of 3 jaar voordat de tics zich voordoen symptomen van ADHD. Er zijn echter ook aanwijzingen dat een specifieke kleine groep in de populatie een genetische aanleg heeft waardoor zowel de tics als de attentie problemen zich tegelijk ontwikkelen in plaats van dat ADHD symptomen zich 2 of 3 jaar voor de tics ontwikkelen [46]

 

3.3 Etiologie 

 

ADHD is een erfelijke aandoening, maar kan ook worden verworven en sommige mensen hebben een combinatie van de erfelijke en verworven variant. Er kan echter nog geen onderscheid gemaakt worden tussen twee types ADHD omdat ze zich beiden op dezelfde manier manifesteren en op dezelfde manier behandeld kunnen worden [47].

 

Genetica

ADHD heeft in de meeste gevallen een familiaire achtergrond. Ouders met ADHD hebben meer dan 50% kans om dit aan het kind over te geven. En 25% van alle kinderen met ADHD heeft een ouder die ook gediagnosticeerd is met ADHD [48]. Uit tweeling studies blijkt dat de erfelijkheid van ADHD ongeveer 80% is [49]. De genetische factoren verklaarden respectievelijk 76% en 92% van de covariantie tussen hyperactiviteit en inattentie [50]. ADHD wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een interactie-effect tussen verschillende genen die betrokken zijn bij de functie van verscheidene neurotransmitters. Deze individueel verschillende genen combinaties zijn verantwoordelijk voor de verschillende reacties van mensen met ADHD op specifieke soorten medicatie.

 

Omgevingsfactoren

De gedragingen die bij ADHD horen kunnen ook worden veroorzaakt door omgevingsfactoren die ervoor zorgen dat een normale hersengroei voor, gedurende of na de geboorte verstoord wordt [51]. Zulke omgevingsfactoren hebben gedrag ten gevolg wat niet te onderscheiden is van gedrag wat aanwezig is bij ADHD met een genetische oorzaak. Verschillende prenatale en perinatale factoren kunnen voor dit gedrag zorgen; voorbeelden zijn het fetal alcohol syndroom [52], roken van de moeder [53] en een moeder die lijdt aan een metaboolsyndroom [54].

Het dopamine systeem is erg gevoelig voor een tekort aan zuurstof, met name bij foetussen of kleine kinderen. Dus als er pre- of perinataal, de bloedtoevoer of het zuurstofgehalte verstoort wordt, dan kan dit op latere leeftijd  ADHD symptomen ten gevolg hebben. 

 

Neurotransmitters

ADHD kan worden gezien als een stoornis in de neurotransmitterfunctie van met name dopamine en noradrenaline.

Dopamine is erg belangrijk bij leren en het behouden van aangeleerde of geconditioneerde reacties en gemotiveerd gedrag [55]. Daarnaast speelt dopamine een belangrijke rol in het werkgeheugen [56]. Dopamine kan dus invloed uitoefenen op neurale activiteit die gerelateerd is aan motorische activiteit, die wordt geleid door externe cues en doel gericht is [57]. Dopamine speelt hierdoor een belangrijke rol bij leren, motivatie, doelen, drive en emotie.

Noradrenaline is betrokken bij het alert blijven en aandacht. Noradrenaline-neuronen worden getriggerd door nieuwe en belangrijke stimuli en verkeren in rust tijdens de slaap. Psychostimulante medicatie verhogen de hoeveelheid dopamine en noradrenaline in het bloed en zijn daarmee de meest effectieve manier om ADHD te behandelen.  

 

3.4 Behandeling

  

Voor patiënten met Gilles de la Tourette en ADHD is medicatie om de tics te verhelpen niet altijd nodig. Er is steeds meer bewijs dat de tics kunnen worden verminder met gedragsinterventies. 

Zelfcontrole (het tellen van de tics) is tijdelijk effectief gebleken. Daarnaast bieden habit reversal therapy, exposure en responspreventie een uitkomst voor tics, zoals is eerder op deze pagina is beschreven. Als de tics onder controle zijn kan worden gekozen voor medicatie om de ADHD te behandelen. Maar er bestaan dus geen speciale gedragsinterventies om beide te behandelen [58].

 

3.4.1 Medicamenteuze behandeling van ADHD symptomen bij kinderen en jeugdigen met Gilles de la Tourette

In de GGZ-richtlijn van het Trimbos Instituut voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen wordt de volgende aanbeveling gegeven voor de behandeling van ADHD bij ticstoornissen en Gilles de la Tourette: “Voor de behandeling van ADHD-symptomen bij een ticstoornis wordt methylfenidaat door de werkgroep als eerste keuze beschouwd en clonidine, al dan niet samen met methylfenidaat als tweede en derde keuze. Desipramine heeft, ondanks bewijs voor effectiviteit, geen plaats bij de behandeling van ADHD en comorbide tics, in verband met bijwerkingen en alternatieven (voor de behandeling van tics). Als de tics, agressie, of affectregulatie- problemen overheersen, zal afgeweken worden van de ADHD-richtlijn. Het instellen en vervolgen van medicatie bij duidelijke ticstoornissen en het syndroom van Gilles de la Tourette vraagt specifieke expertise, ook met het oog op het grilliger beloop van ticstoornissen”. Achtereenvolgens zal de werking van methylfenidaat, clonidine en desipramine besproken worden binnen de context van comorbiditeit van ADHD en Gilles de la Tourette.
 

Methylfenidaat
Methylfenidaat, wat ook bekend is onder de merknamen Ritalin en Concerta, is een psychostimulant wat vaak de voorkeur geniet ter behandeling van ADHD symptomen bij patiënten met Gilles de la Tourette. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline en het stimuleert de afgifte van dopamine aan de presynaptische neuronuiteinden. Psychostimulantia kunnen bestaande vocale of motorische tics versterken.  Dit kan verklaard worden aan de hand van een hypothese die stelt dat dopaminereceptoren ‘super sensitief’ zijn bij het syndroom van Gilles de la Tourette. Psychostimulantia zouden deze sensitiviteit verhogen door een toename in de synaptische afgifte van dopamine [59]. Echter, bestaat er echter ook hypothese die voorspelt dat langdurig gebruik van psychostimulantia voor desensitisatie van de dopaminereceptoren zorgt, waardoor symptomen van Gilles de la Tourette afnemen [60] .

[61] heeft onderzoek gedaan naar de veiligheid van het gebruik van psychostimulantia bij kinderen met Gilles de la Tourette, aangezien er tegenstrijdige resultaten bekend zijn over dit onderwerp. Methylfenidaat bleek de best getolereerde psychostimulant te zijn met het oog op tics. De symptomen van ADHD verminderden bij de behandeling met Methylfenidaat en vaak bleken de tic symptomen ook af te nemen.

Clonidine en desipramine
Singer et al. (1995) waren van mening dat er een betere behandeling zou bestaan voor kinderen met ADHD en chronische tics in vergelijking met het gebruik van psychostimulantia. Zij hebben een onderzoek opgezet waarin de werking van clonidine en desipramine getest werd als alternatieve farmacotherapie bij kinderen met zowel ADHD als Gilles de la Tourette in het controleren van ADHD- symptomen. Clonidine is een alfa-adrenerge agonist die vooral werkt op de presynaptische alfa-2 neuronen om noradrenerge activiteit te inhiberen.  Desipramine is een secundair amine tricyclisch antidepressivum en is effectief in het behandelen van individuen met ADHD en chronische tics [63][64].

Singer et al. (1982) [62] concludeerden dat desipramine een goed alternatief is voor psychostimulantia in het behandelen van ADHD symptomen bij kinderen met Gilles de la Tourette. Ze vonden dat clonidine de tic-symptomen niet deed afnemen , hoewel clonidine in andere studies wel een effect bleek te hebben [65]Desipramine wordt ondanks het bewezen effect niet voorgeschreven in de praktijk, vanwege mogelijke (levensbedreigende) bijwerkingen en alternatieve behandelingen voor tics. In 1997 waren er 5 gevallen gerapporteerd van een plotselinge dood bij kinderen die desipramine of een ander tricyclisch antidepressivum gebruikten [66]. Cardiale mechanismen zouden ten grondslag kunnen liggen aan de mogelijke relatie tussen het gebruik van desipramine en een plotselinge dood bij kinderen [67].  Popper en Elliot stelden in 1990 echter dat er onvoldoende bewijs is om te concluderen dat het gebruik van desipramine een plotselinge dood bij kinderen ten gevolg kan hebben. Er is recentelijk geen onderzoek meer gedaan naar de relatie tussen desipramine en een plotselinge dood bij kinderen.


Tabel 6. Toepassing Clonidine bij Gilles de la Tourette en ADHD  [41]

Medicatie

Klasse

Startdosering

Onderhoudsdosis

Bijwerkingen

Clonidine

Alpha-adrenerge agonist

0.05 mg

0.1-0.3 mg

Orthostatitsche hypotensie, slaperigheid

 


3.4.1 Medicamenteuze behandeling van ADHD symptomen bij volwassenen met Gilles de la Tourette

 
Voor de behandeling van volwassenen met ADHD en Gilles de la Tourette bestaat er geen soortgelijke richtlijn als de richtlijn voor kinderen en jeugdigen met ADHD en Gilles de la Tourette. In de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij jeugdigen en kinderen wordt wel vermeld dat de werkzaamheid van psychostimulantia in het reduceren van ADHD- symptomen in de puberteit, adolescentie en volwassenheid bevestigd is. ADHD-symptomen nemen vaak af in de volwassenheid, maar kunnen zeker blijven bestaan. Het komt bovendien vaak voor dat er wel symptomen van ADHD blijven bestaan, maar dat deze symptomen niet voldoen aan de ‘volledige’ diagnose ADHD volgens de DSM-IV criteria.

 

4. Onderliggende mechanismen in de comorbiditeit van ADHD, OCD en Gilles de la Tourette  

   

4.1 Onderliggend mechanisme OCD en Gilles de la Tourette

 

Het lijkt niet geheel aan het toeval te wijten dat tics en OCD samen voorkomen. Maar de vraag blijft of het hier daadwerkelijk gaat om 2 verschillende aandoeningen of dat de ene aandoening over gaat in de andere. Het zou ook kunnen dat de comorbide aandoening (OCD + Gilles de la Tourette) een derde aparte aandoening is. Of juist dat Gilles de la Tourette en OCD in feite verschillende uitingsvormen zijn van precies dezelfde aandoening. Om meer inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen van deze aandoeningen, is er familieonderzoek gedaan [73].

 

Het bleek namelijk dat eerstegraadsfamilieleden van patiënten met tics of Gilles de la Tourette, een verhoogde prevalentie hebben van zowel tics als OCD [74]. Uit tweelingonderzoeken is gebleken dat bij zowel Gilles de la Tourette als bij OCD erfelijkheid een belangrijke rol spelt. Van de monozygote-tweelingen met Gilles de la Tourette heeft 94-100% van de eeneiige tweelingbroer of -zus ook tics, en 54% heeft symptomen voor de diagnose Gilles de la Tourette [75][76]. Bij de dizygote-tweelingen ligt dit percentage een stuk lager. Slechts 23% van de tweelingbroer of zus ook tics. Uit tweelingonderzoek naar OCD bleek dat de con­cordantie voor OCD bij monozygote-tweelingen tussen 58 en 87% ligt en bij dizygote-tweelingen tussen 30 en 50%. [77][78][79]

 

Betrokken genen

In eerste instantie werd gedacht aan een ‘simpel’ overervingsmodel, namelijk autosomaal dominant. Hier is vervolgens onderzoek naar gedaan, maar tot nu toe heeft dit geen eenduidig resultaat opgeleverd. Het lijkt er dus op dat de overerving van Gilles de la Tourette en van OCD toch complexer is dan dat deze in eerste instantie leek [80].Wel lijken sommige componenten van OCD autosomaal dominant te zijn. Zo blijken bijvoorbeeld de kenmerken 'agressieve obsessies' en 'controleren van de symmetrie' erfelijk te zijn [81]. Voor de componenten verzamelen en wassen lijkt weer meer een autosomaal recessief patroon van toepassing te zijn [82][83].

 

Het lijkt nu waarschijnlijker te zijn dat er minstens één gen of hoofdeffect aan de stoornissen ten grondslag ligt. Vervolgens is er associatie onderzoek gedaan waarmee op populatieniveau kandidaat-genen getest zijn. Zowel bij Gilles de la Tourette als OCD is er onderzoek gedaan naar genen die coderen voor dopaminegenen, 5-hydroxytryptamine–(5-ht)receptorgenen en transportergenen. Het bleek dat bij zowel Gilles de la Tourette als bij OCD afwijkingen zijn aan het 5-ht2a, aan mao-a (mono-amino-oxidase; betrokken bij de afbraak van 5-ht, dopamine en noradrenaline), en aan een dopamine-D4-receptorgen [84][85][86][87].

Deze MAO-A-gerelateerde afwijkingen zijn afhankelijk van geslacht. Wel is het opvallend dat ze elkaar volledig tegen spreken wat betreft de richting. Dat er toch overlap gevonden is, is te verklaren doordat deze voorkomt in de ticgerelateerde vorm van OCD. Zoals al eerder beschreven, zijn SSRIs wel effectief zijn bij patiënten met ticvrije OCD en niet bij OCD met tics of Gilles de la Tourette. Wanneer iemand OCD met tics heeft, is het beter om naast een SSRI ook met een dopamineantagonist te behandelen [88].

 

Kort gezegd kan gesteld worden dat bij beide aandoeningen genetische factoren een rol spelen, maar welke dit precies zijn is vooralsnog geen uitsluitsel over. Vervolgonderzoek is hiervoor nodig.

 

4.2 Onderliggend mechanisme ADHD en Gilles de la Tourette

 

Genetisch 

 Het is onduidelijk of ADHD en Gilles de la Tourette dezelfde genetische kenmerken delen en of er sprake is van een genetische link. Dit is onder andere te wijten aan de complexe etiologie van Gilles de la Tourette. Hoewel er aanwijzingen zijn voor de betrokkenheid van bepaalde genen in het ontwikkelen van Gilles de la Tourette, zijn er geen genmutaties of risicoallelen geïdentificeerd die het syndroom zouden veroorzaken  [69]
In 1984 is er onderzocht of Attention Deficit Disorder (ADD) met hyperactiviteit, wat overeenkomt met ADHD, een genetische link kent met Gilles de la Tourette [70]. Deze geobserveerde link zou volgens de auteurs kunnen bestaan door dezelfde mutatie op hetzelfde gen (zelfde allel, zelfde gen) en door verschillende mutaties op hetzelfde gen (verschillende allelen, zelfde gen). Ze stellen bovendien dat het mogelijk is dat de uiting van ADD met hyperactiviteit ten grondslag ligt aan een fenokopie  (niet- erfelijk fenotype).

Hoewel de complexe relatie tussen comorbide aandoeningen (zoals ADHD en Gilles de la Tourette) zou kunnen worden veroorzaakt door een enkel gen defect, is dit erg onwaarschijnlijk. De link tussen beiden is beter te verklaren als ADHD en Gilles de la Tourette worden gezien als polygenetische aandoeningen (aandoeningen waarbij meerdere genen een rol spelen). Beide aandoeningen delen een hoop onderliggende genen, maar hebben ook voldoende unieke genen die verantwoordelijk zijn voor de diversiteit van de symptomen van beide ziektes [71].

 

Neurologisch

Recentelijk is er een experiment uitgevoerd met primaten, waaruit bleek dat toediening van een GABA-antagonist in het striatum bewegingen veroorzaakt die lijken op bewegingen die aanwezig zijn bij tics. Ook veroorzaakte de injectie hyperactiviteit en stereotiep gedrag. Het gedrag vertoonde overeenkomsten met simpele motorische tics, hyperactiviteit en compulsief gedrag wat vaak aanwezig is bij Gilles de la Tourette.  De op tics gelijkende bewegingen zijn geassocieerd met neuronaal labeling in de mediale en laterale premotorische cortex en sensorimotorische gebieden van de basale ganglia. Neurale labeling in de prefrontale dorso-laterale cortex en associatieve gebieden van de basale ganglia bleken gerelateerd te zijn aan hyperactief gedrag en stereotiep gedrag was gelinkt aan de orbitofrontale cortex en limbisch gedeelte van de basale ganglia  [72]. Deze resultaten laten een mogelijk onderliggend mechanisme (een teveel aan GABA in het striatum) zien in de pathologie van symptomen van hyperactiviteit  die bij ADHD aanwezig en symptomen van het syndroom van Gilles de la Tourette. Deze resultaten kunnen echter niet zomaar gegeneraliseerd worden naar mensen, aangezien het onderzoek bij primaten betreft. 

 

4.3 Bestaat er een onderliggend mechanisme in OCD, ADHD en Gilles de la Tourette?

 

Alle drie de condities kunnen beschouwd worden als stoornissen in de disinhibitie: Gilles de la Tourette en OCD zijn geassocieerd met problemen om vrijwillig en onvrijwillig repetitief gedrag te inhiberen. De oorsprong van dit gedrag is bij OCD echter meer cognitief en bij Gilles de la Tourette meer motorisch. Bij ADHD is er ook sprake van disinhibitie en worden sociaal ongeaccepteerd gedrag, verbale reacties en impulsieve acties niet onderdrukt. Gilles de la Tourette blijkt een sterke genetische component te kennen, die bij OCD en ADHD in mindere mate aanwezig is. De hoge mate van comoribiditeit tussen Gilles de la Tourette en OCD en ADHD lijken te suggereren dat  ‘Gilles de la Tourette genen’ ten minste verantwoordelijk zijn voor een verhoogde kans op OCD en ADHD, misschien door neuropathologische overlap en/ of neurochemische disbalans [89]. 


Resultaten van neuroimaging studies laten zien dat bij alle drie de stoornissen neuropathologie aanwezig is in de basale ganglia- thalamocorticale paden. Bij Gilles de la Tourette is neuropathologie aanwezig in de sensorimotorische en limbische basale ganglia- thalamocorticale paden, bij OCD in de prefrontale en limbische basale ganglia- thalamocorticale paden en bij ADHD in de sensorimotorische, orbitofrontale en limbische  basale ganglia- thalamocorticale paden.
 

4.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

 

Tot nu toe is de behandeling van Gilles de la Tourette in combinatie met OCD en ADHD met name gericht op het minimaliseren van de symptomen. Het zou echter echt een doorbraak in de wetenschap zijn als we op den duur met onderzoek achter de ware oorzaak van de ziekten kunnen komen en hier ook iets tegen kunnen verzinnen, zodat Gilles de la Tourette niet langer een chronische, maar een geneesbare ziekte is. Dit vereist echter nog veel onderzoek, maar onderzoek naar de volgende onderwerpen zou de wetenschap een stapje in de goede richting kunnen brengen:

Tot nu toe heeft onderzoek naar het overervingspatroon en de genlokalisatie nog niet veel opgeleverd. Met meer onderzoek op dit gebied zou meer inzicht kunnen worden verkregen in de oorzaak en overdracht van Gilles de la Tourette, OCD en ADHD.

Verder is bekend dat immunologie een associatie heeft met het ontstaan van Gilles de la Tourette. Welke rol echter is niet precies bekend. Meer onderzoek naar de rol van immunologie in het ontstaan van Gilles de la Tourette zou aankopingspunten kunnen geven om het ontstaan van de ziekte in de toekomst te kunnen voorkomen.

De laatste jaren zijn er verschillende, nieuwe medicijnen op de markt gebracht voor Gilles de la Tourette (zoals Topiramaat en Aripiprazol). Deze laten bij sommige patiënten veel belovende effecten zien, waar ze bij andere patiënten helemaal niet aan lijken te slaan. Randomized controlled trials met grote steekproeven  zouden meer duidelijkheid op dit gebied kunnen verschaffen, zodat er op een effectievere manier medicatie kan worden voorgeschreven.

Neurofeedback wordt momenteel gebruikt in de behandeling tegen zowel Gilles de la Tourette als ADHD (onafhankelijk van elkaar) en laat op kleine schaal veel belovende resultaten zien bij beide ziekten. Omdat Gilles de la Tourette en ADHD ook vaak samen voorkomen is het interessant om te onderzoeken wat het effect van neurofeedback is op patiënten die aan beide ziekten lijden. Mogelijk is het effect van neurofeedback dan groter dan wanneer je de effecten afzonderlijk bij elkaar zou optellen. Uiteraard zou dit ook nog uitgebreid kunnen worden door OCD hierbij te betrekken. 

 

5. Conclusie

 

Duidelijk wordt uit het bovenstaande dat het bij de interactie tussen het syndroom van Gilles de la Tourette en OCD en het syndroom van Gilles de la Tourette en ADHD gaat om een proces waarbij onder andere verschillende neurotransmittersystemen (serotonerg en dopaminerg), CSTP-circuits in het brein, immunologische -, genetische -  en omgevingsfactoren een rol spelen. Vanwege de grote overlap in symptomatologie is het vaststellen van OCD bij patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette, of andersom, niet eenvoudig. Echter is het in het geval van Gilles de la Tourette van belang veelvoorkomende comorbiditeit in de vorm van ADHD en OCD te herkennen. Dit omdat een comorbide stoornis de uiting van Gilles de la Tourette kan beïnvloeden – en dus van belang is met betrekking tot het kiezen van de meest geschikte behandeling.

Op deze pagina hebben de auteurs getracht een beeld te geven van de epidemiologie, het beloop, de etiologie en behandeling van het syndroom van Gilles de la Tourette, de obsessieve-compulsieve stoornis en ADHD met betrekking tot onderliggende processen en onderlinge samenhang. Daarnaast is gepoogd de drie stoornissen aan elkaar te linken op neurologisch en genetisch gebied.

Bovenstaande pagina kan dienen als gedegen naslagwerk voor (medisch) psychologen, medici, patiënten en andere belangstellenden. 

Auteurs:
L.B. Hilderink
K.A. de Hoon
J.G.P. Monsieurs
S.J.M. Rijnen
A.N.Y. Vlijm 

 

Terug naar het begin van de pagina 

 

Referenties 


1. Stichting Gilles de la Tourette. (n.d.). Wat is is Tourette. Geraadpleegd op http://www.tourette.nl/wat-is-tourette/

2. Kurlan, R. (201). Clinical pratice: Tourette’s Syndrome. The New England Journal of Medicine, 363, 2332-2338. 

3. Vlaamse Vereniging Gilles de la Tourette. (n.d). Tourette. Geraadpleegd op http://www.tourette.be/ts/syndroomts.shtml

4Wertenbroek, A.A.A.C.M. , Woerkom, T.C.A.M. van & Cath, D.C. (2010). Kliniek en farmacotherapeutische behandeling van het syndroom van Gilles de la Tourette. Psyfar, 5(3), 46-49.
5. Hersen, M. (2006). Clinicians Handbook of Child Behavioral Assessment. London, England: Elsevier Academic Press.

6Leckman, J.F., Walker, D.E., Goodman, W.K., Pauls, D.L. & Cohen, D.J. (1994). "Just right" perceptions associated with compulsive behavior in Tourette's syndrome. The American Journal of Psychiatry, 151(5), 675-680. 

7. Wetering, B.J.M. van de & Os, E. van. (2000). Het Syndroom van Gilles de la Tourette. In Verhulst F.C., Verhey F., Adolescentenpsychiatrie (pp. 272-284). Assen, Nederland: Van Gorcum & Comp.

8American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental health disorders (4th ed). Washington DC: Author.

9. Robertson, M.M. (2008).The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: the epidemiological and prevalence studies. Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 461-472.  

10. Verheij, F. & Wauters, W. (1980). Het syndroom van Gilles de la Tourette. Tijdschrift voor de Psychiatrie, 22, 29-40. 

11Price, R.A., Kidd, K.K., Cohen, D.J., Pauls, D.L. & Leckman, J.F. (1985). A twin study of Tourette syndrome. Archives of General Psychiatry42, 815-820.

12Verhulst, F.C. (2006). Leerboek Kind- en Jeugdpsychiatrie. Assen, Nederland: Van Gorcum BV.

13. Kuks, J.B.M & Snoek, J.W. (2007). Klinische Neurologie (6th ed.). Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

14. Stahl, S.M. (2008). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (3rd ed.). Cambridge, USA: Cambridge University Press. 

15Hoekstra, P.J. (2007). Ticstoornissen. In Verheij, F., Verhulst, F.C. & Ferdinand, R.F., Kinder en Jeugdpsychiatrie: Behandeling en Begeleiding (pp. 82-92). Assen, Nederland: Van Gorcum BV. 

16. HSK groep. (n.d.). Ticstoornisen. Geraadpleegd op http://www.hsk.nl/cms/publish/content/showpage.asp?pageid=361

17Piacentini, J., Woods, D.W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, L., Chang, S., Ginsburg, S., Deckersbach, T, Dziura, J., Levi-Pearl, S. & Walkup, J.T. (2010). Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medical Association, 303,19), 1926-1937.
18. O'Connor, K.P., Laverdure, A., Taillon, A., Stip, E., Borgeat, F. & Lavoie, M. (2009). Cognitive behavioral management of Tourette's syndrome and chronic tic disorder in medicated and unmedicated samples. Behaviour Research and Therapy, 47, 33-40.  

19Imbriglio, T.V.,  Lavoie, M. E., O’Connor, K. P., Stip, E. (2011). Neurocognitive Changes Following Cognitive-Behavior Treatment in Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorder. International Journal of Cognitive Therapy, 4(1), 34-50.

20Geneesmiddel Informatie Centrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. (2008). Informatorium Medicamentorum. Alphen aan den Rijn, Nederland: Drukkerij C. Haasbeek. 

22. College voor zorgverzekeringen. (2006). Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting. Utrecht, Nederland: Roto Smeets.  

 23. Okasha, A., Maj, M., Sartorius, N., Zohar, J. (2002). Diagnosis of Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. Obsessive-Compulsive Disorder; Second Edition.John Wiley & Sons Ltd

 24. Stein, D.J. (2002). Obsessive-Compulsive Disorder. Lancet 360, 397-405.

 25. Emmelkamp, P., Ehring, T. & Powers, M. (2008). Handboek psychopathologie I; Angststoornissen. Springer, Houten. Pp. 231-270

 26. Megen van, H.J.G.M & Balkom, A.J.L.M. (2005). Leerboek psychiatrie; Hoofdstuk 12.2 Obsessieve-compulsieve stoornis. Utrecht, de Tijdstroom. 

 27. Hollander, E., Greenwald, S., Neville, D., Johnson, J, Hornig, C.D. & Weissman, M.M. (1997). Uncomplicated and comorbid obsessive-compulsive disorder in an epidemiologic sample. Depression and Anxiety (4), 111-119

 28. Leckman, J.F. (2002). Tourette's Syndrome. Lancet, 360, 1577-1586.  

 29. Cath, D.C., Spinhoven, P., Hoogduin, C.A., Landman, A.D., van Woerkom, T.C. van de Wetering, B.J., Roos, R.A. & Rooijmand, H.G. (2001). Repetitive behaviors in Tourette's syndrome and OCD with and without tics: what are the differences? Psychiatry Research, 101(2), 171-185. 

 30. Verhulst, F.C. (2000). Inleiding in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum.

 31. Kaufmann, C., Vance, H. Pumariega, A.J. & Miller, B. (2001). Fluvoxamine treatment of a child with severe PDD: a single case study. Psychiatry, 64, 268-277.

 36Psychiatrie; neurochirurgie; patientenvoorlichting. 24 oktober 2012; geraadpleegd op 13 maart 2013

[Flowchard OCD] Flowchard medicatie OCD

 37. Balkom, A.J.L.M. van, van Oppen, P., Vermeulen, A.W.A., e.a. (1994). A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: A comparison of antidepressants, behavior and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 14, 359-381.

 38. Flowchart expertgroep van Dwang van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/Dwangstoornis/Medicatie-6/Referenties-1#.UZD6LLXBqSp

 39. Pato, M.T., Zohar-Kadouch, R., Zohar, J. & Murphy, D.L. 1988. Return of symptoms after discontinuation of clomipramine in patients with obsessive-compulsive disorder. The American Journal of Psychiatry, 145(12), 1521-1525.  

 40. McDougle C.J., Goodman W.K., Leckman J.F., Lee, N.C., Heninger, G,R. & Price, L.H. 1994. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind placebo-controlled study in patients with and without tics. Archives of General Psychiatry, 51, 302-308

 41. Roessner, V., Plessen, K. J., Rothenberger, Ludolp, A. G., Rizzo, R., Skov, L., Strand, G., Stern, J. S. & Termine, S. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders.Part II: pharmacological treatment. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 173-196.

 42. Leonard H.L., Swedo S.E., Rapoport J.L., Koby E.V., Lenane M.C., Cheslow D. & Hamburger, S.D. (1989). Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind cross-over comparison. Archives of General Psychiatry, 46, 1088-1092. 

 43. Carter, A., O’Donnel, D., Schultz, R., Scahill, L., Leckman, J. & Pauls, D. (2000) Social and Emotional Adjustment in Children Affected with Gilles de la Tourette’s Syndrome: Associations with ADHD and Family Functioning. Journal of Child Psychology & Psychiatry & allied disciplines, 41 (2), 215-223

 44. Spencer, T., Biederman,  J., Harding, M., O’Donell, D., Wilens, T., Faraone, S., Coffey, B. & Geller, D. (1998) Disentangling the overlap between Tourette’s disorder and ADHD. Journal of Child Psychology &  Psychiatry 39(7),1037-1044

 45. Gunning, W.B. (2000). Aandachtstekortstoornissen. In F.C. Verhulst & F. Verheij (red.),Adolescentenpsychiatrie (pp. 134-147). Assen: Van Gorcum.

 46. Pauls, D., Leckman, J. & Cohen, D. (1993) Familial relationship between Gilles de la Tourette’s syndrome, attention deficit disorder, learning disabilities, speech disorders and stuttering. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1044-1050

 47. Voeller, K., (2004) Attention-deficit Hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Child Neurology, 19(10), 798-814

http://www.medscape.com/viewarticle/495640_3

 48. Faraone, S.V., Doyle, A.E., (2001) The nature and heritability of attention deficit/ hyperactivity disorder. Child Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 10, 299-316

 49. Neuman, R. J., Todd, R. D., Heath, A. C., Reich, W., Hudziak, J. J., Bucholz, K. K., …Reich, T. (1999) Evaluation of ADHD typology in three contrasting samples: A latent class approach. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38 25-53.

 50. Aosaki,  T., Graybiel,  A. M., Kimura, M. (1994) Effect of the nigrostriatal dopamine system on acquired neural responses in the striatum of behaving monkeys. Science ,265, 412-415.

 51. Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S.V., Guite, J., Tsuang, M. T. (1997) Pregnancy, delivery and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder: Issues of gene-environment interaction. Biological Psychiatry,41(1), 65-75.

 52. Riley, E. P., McGee, C. L., Sowell, E. R.(2004) Teratogenic effects of alcohol: A decade of brain imaging. American Journal of Medical Genetics,127C, 35-41.

 53. Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S. V., Jones, J. (1998) Further evidence of an association between maternal smoking during pregnancy and attention deficit hyperactivity disorder: Findings from a high-risk sample of siblings. Journal of  Clinical Child Psychology, 27, 352-358

 54. Antshel, K. M., Waisbren, S.E. (2003) Timing is everything: executive functions in children exposed to elevated levels of phenylalanine. Neuropsychology, 17, 458-468.

 55. Moore, R. Y., Bloom, F.E. (1978) Central catecholamine neuron systems: Anatomy and physiology of the dopamine systems. Annual Review Neuroscience, 1, 129-169.

 56. Goldman-Rakic, P.S. (1994) Working memory dysfunction in schizophrenia. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences,6(4), 348-357.

 57. Sawaguchi, T., Matsumura, M., Kubota, K. (1990) Catecholaminergic effects on neuronal activity related to a delayed response task in monkey prefrontal cortex. American Physiological society, 63(6), 1385-1400.

 58. National research centre on ADHD (2005) Geraadpleegd op: http://help4adhd.org/en/treatment/coexisting/WWK5A 

59. Singer, H. S., Brown, J., Quaskey, S., Rosenberg, L. A., Mellits D. E.,  & Denckla M. B. (1995). The treatment of attention- deficit hyperactivity disorder in Tourette’s syndrome: A doucle-blind placebo-controlled study with clonidine and desipramine.  Pediatrics, 95(74), 74- 81. 

 60.Price P. A., Leckman, J. F., Pauls, D.L., Cohen, D. J. & Kenneth, K. K.  (1986). Gilles de la Tourette's syndrome. Tics and central nervous system stimulants in twins and non-twins. Neurology, 36, 232–237.

61. Kurlan, R. (2003). Tourette’s syndrome. Are psychostimulants safe? Current Neurology and Neuroscience Reports, 3,  285- 288.

62. Singer H. S., Butler I. J. & Tune, L. E (1982). Dopaminergic dysfunction in Tourette syndrome. Annals of Neurology, 12, 361–366.

 62. Riddle, M., Hardin, M., Cho, S. C., Woolston,  J. L., Leckman, J. F. (1988). Desipramine treatment of boys with attention-deficit hyperactivity disorder and tics: preliminary clinical experience. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 811-814.

 63. Hoge, K, Biederman, J. (1986). A case of Tourette’s syndrome with symptoms of attention deficit disorder treated with desipramine. Journal of clinical psychiatry, 47, 478-479.
 64.Spencer B., Biederman J., Kerman, K., Steingard, R. & Wilens, T. (1993) Desipramine treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder andtic disorder or Tourette’s syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 345-360.
65. Robertson. M. M. & Stern, J. S. (2000). Gilles de la Tourette Syndrome: symptomatic treatment based on evidence. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 60- 75
66. Varley, C.K. & McLellan, J. (1997). Case study: two additional sudden deaths with tricyclic antidepressants. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 36(6), 390-394.
 67. Riddle, M. A., Geller, B. & Ryan, N. (1993). Another Sudden Death in a Child Treated with Desipramine. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32(4), 792 - 799.
68. Popper, C. W. & Eliott, G. R. (1990). Sudden death and tricyclic antidepressants: clinical considerations for children. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 1(2), 125- 132.
69. Deng, H., Gao, K. & Jankovic, J. (2012). The genetics of Tourette Syndrome. Nature Reviews Neurology, 8, 203- 214
70. Comings, D. E. & Comings, B. G. (1984). Gilles de la Tourette's Syndrome and Attention Deficit Disorder with Hyperactivity: Are They Genetically Related? Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 23(2), 138-146
71. Comings, D., (2001). Clinical and molecular genetics of ADHD and Tourette syndrome: two related polygenic disorders. Annals of the New York Academy of Sciences, 931, 50–83.
72. Worbe, Y., Sgambato- Faure, V., Epinat, J., Chaigneau, M., Tandé, François, C., Féger, J. & Tremblay, L. (2013) Towards a primate model of Gilles de la Tourette syndrome: Anatomo-behavioural correlation of disorders induced by striatal dysfunction. Cortex, 49(4).

73. Wickramaratne, P.J., & Weissman, M.M. (1993). Using family studies to understand comorbidity. European Archives of Clinical Neuro­science243150-157.

74. Pauls, D.L., Raymond, C.L., Stevenson, J.M., e.a. (1991). A family study of Gilles de la Tourette syndrome. American Journal of Human Genetics48, 154-163.

75. Price, R.A., Kidd, K.K., Cohen, D.J., e.a. (1985). A twin study of Tourette syndrome. Archives of General Psychiatry42, 815-820.

76. Walkup, J.T., Leckman, J.F., & Price, R.A. (1988). The relationship be­tween obsessive-compulsive disorder and Tourette’s syndrome: a twin study.Psychopharmacological Bulletin24, 375-379.

77. Andrews, G., Stewart, G., Allen, R., e.a. (1990). The genetics of six neu­rotic disorders: a twin study. Journal of Affective disorders1923-29.

78. Carey, G., & Gottesman, I.I. (1981). Twin and family studies of anxi­ety, phobic and obsessive disorders. In D.F. Klein & J.G. Rabkin (Red.), Anxiety: New research and changing concepts (pp117-136). New York: Raven Press.

79.Clifford, C.A., Murray, R.M., & Fulker, D.W. (1984). Genetic and en­vironmental influences on obsessional traits and symptoms. Psychological Medicine14, 791-800.

 80. Grados, M.A., Walkup, J., & Walford, S. (2003). The genetics of obses­sive-compulsive disorders: new findings and challenges. Brain & Development, 25 (Suppl. 1), S55-561.

 81. Alsobrook, J.P., II, Leckman, J.F., Goodman, W.K., e.a. (1999). Segrega­tion analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom based factor scores.American Journal of Medical Genetics88, 669-675.

 82. Leckman, J.F., Pauls, D.L., Zhang, H., e.a. (2003). Obsessive-compulsive symptom dimensions in affected sibling pairs diagnosed with Gilles de la Tourette syndrome. American Journal of Medical Ge­netics116B, 60-68.

 83. Zhang, H., Leckman, J.F., Pauls, D.L., e.a. (2002). Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de la Tourette Syndrome. American Journal of Human Genetics70, 896-910.

 84. Camarena, B., Rinetti, G., Cruz, C., e.a. (2001) Additional evidence that genetic variation of mao-a gene supports a gender subtype in obsessive-compulsive disorder. American Journal of Human Genetics105, 279-282.

 85. Denys D., de Geus, E., van Megen, H.J.G.M., e.a. (in druk). Identifying phenotypes in obsessive-compulsive disorder: a facor analysis on the YBOCS checklist items. Psychiatry Research.

 86. Karayiorgou, M., Sobin, C., Blundell, M.L., e.a. (1999). Family-based as­sociation studies support a sexually dimorphic effect of comt and mao-a on genetic susceptibility to obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 45, 1178-1189.

 87. Nicolini, H., Cruz, C., Paez, F., e.a. (1998). Dopamine D2 and D4 receptor genes distinguish the clinical presence of tics in obsessive-com­pulsive disorder.(Article in Spanish). Gaceta medica de Mexico134, 521-527.

 88. McDougle, C.J., & Epperson, C.N. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry37, 794-801.

 89. Sheppard, D.M., Bradshaw, J.L., Purcell, R., Pantelis, C. (1999) Tourette's and comorbid syndromes: Obsessive compulsive and attention defecit hyperactivity disorder . A commong etiology? Clinical Psychology Review, 19(5), 31-522. 

 90. CNS forum, the serotonin pathways in OCD. Geraadpleegd op http://www.cnsforum.com/imagebank/item/Neuro_path_SN_OCD/default.aspx

 91. CNS forum, the dopamine pathways in OCD. Geraadpleegd op http://www.cnsforum.com/imagebank/item/Neuro_path_DA_OCD/default.aspx 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.