Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina Psychofarmacologie
Klik hier om terug te keren naar pagina 1
2.3. Biologische mechanismen: de link tussen CNI en depressie
Er zijn verschillende (neuro)biologische mechanismen onderliggend, of geassocieerd, met zowel CNI als depressie die (deels) kunnen verklaren waarom deze twee aandoeningen vaak samen voorkomen. Hier volgt een overzicht van mogelijke links tussen CNI en depressie.
i. Hypertensie55
Zoals eerder aangegeven, is hypertensie een veelvoorkomende oorzaak van chronische nierinsufficiëntie. Verschillende studies suggereren dat er ook een associatie is tussen depressie en hypertensie. Dit is biologisch plausibel, gezien de verhoogde adrenerge activiteit bij depressie die ook verhoogde druk uit kan oefenen op het cardiovasculaire systeem56. Andere onderzoekers vinden dat hypertensie daarbij direct de kans op mentale, psychiatrische aandoeningen beïnvloedt55,al zijn de mechanismen die hiervoor zouden zorgen grotendeels onbekend. Sommige onderzoekers hebben gevonden dat hypertensie en depressie dezelfde oorzaak zouden hebben. Deze oorzaak is nog niet helemaal duidelijk, maar heeft waarschijnlijk te maken met genetische predisposities in combinatie met omgevingsinvloeden57.
Hypertensie zou de oorzaak van zowel depressie als chronische nierinsufficiëntie kunnen zijn. Wanneer iemand hypertensie heeft, heeft diegene dus een vergrote kans op zowel CNI als depressie. Dit zou de sterke associatie tussen CNI en depressie (deels) kunnen verklaren.
ii.Systemische inflammatie
Inflammatie zou ook een fysiologische link kunnen zijn tussen CNI en depressie. CNI wordt namelijk net als depressie gekenmerkt door systemische inflammatie (een staat van ontsteking in het hele lichaam). De relatie tussen inflammatie en depressie is volgens sommigen bidirectioneel58, alhoewel anderen vonden dat inflammatie waarschijnlijk voorafgaat aan depressie59.
Montinaro en collega’s60 vonden dat hemodialysepatiënten een grotere productie van leukocyten hadden ten opzichte van mensen met een normale nierfunctie. Hier ging het om de productie van inflammatoire cytokines zoals IL-1β, IL-6, TNF-α, de anti-inflammatoire cytokine IL-10 en C-reactief proteïne (CRP). In de hemodialyse patiënten waren verhoogde concentraties van IL-6 geassocieerd met angstsymptomen. Verhoogde concentraties van TNF-α, IL-10 en IL-6 waren geassocieerd met cognitieve problemen60. IL-6 is daarbij geassocieerd met hyperactiviteit van de HPA-as, via verstoring van de negatieve feedbackloop van circulerende corticosteroïden. IL-10 daarentegen, heeft een beschermend effect. Depressie is geassocieerd met verhoogde plasmaconcentraties van IL-6 en verlaagde variatie in cortisolconcentraties over de dag (door HPA-as veranderingen). IL-6 en cortisolwaarden kunnen gezien worden als sensitieve en specifieke biomarkers van depressie59.
Anderen vonden dat patiënten die dialyse ondergingen verhoogde serum IL-6 concentraties hadden ten opzichte van gezonde controles. Zij vonden ook een directe relatie tussen serum IL-6 concentraties en depressie: verhoogde serum IL-6 concentraties zouden vooraf gaan aan depressie59.
Holtzman en collega's58 vonden een significante associatie tussen het IL-10–1082 polymorfisme en depressieve symptomen. Mogelijk bestaat er een gemeenschappelijk, onderliggend inflammatiemechanisme, en hebben mensen met dit polymorfisme een verhoogde aanleg voor zowel het ontwikkelen van depressie als ongunstige klinische uitkomsten in terminaal nierfalen.
Chronische pijn, een veelvoorkomend symptoom in CNI, kan ook depressie veroorzaken door chronische, door stress bemiddelde, activatie van de HPA-as. Er is namelijk een correlatie gevonden tussen de intensiteit van pijn en klinische depressie in hemodialyse patienten61.
Overlappende symptomen van CNI en depressie, zoals vermoeidheid, insomnia en verminderde eetlust, suggereren een reactie van het centrale zenuwstelsel op de chronisch inflammatoire staat van CNI. Vermoeidheid is bijvoorbeeld geassocieerd met verhoogde cytokineconcentraties en energieverbruik in hemodialyse patiënten en verminderde eetlust wordt veroorzaakt door proinflammatoire cytokines zoals TNF-α en IL-6, die beide worden gevonden in zowel depressie als CNI. Slaapproblemen zijn een ander voorbeeld van gedeelde symptomen van CNI en depressie. Verhoogde CRP-concentraties zijn een onafhankelijke voorspeller voor lage subjectieve slaapkwaliteit bij hemodialysepatiënten61.
Samenvattend kan men stellen dat zowel CNI als depressie gekenmerkt wordt door verhoogde inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines. De causale relatie tussen inflammatie en depressie is nog niet helder, al lijkt het erop dat inflammatie vooraf gaat aan depressie. In dit geval kan de inflammatie die CNI met zich meebrengt, direct leiden tot depressie. Om dit met meer zekerheid te kunnen vaststellen, dient dit verband nader onderzocht te worden.
iii. Oxidatieve stress
Oxidatieve stress is een stofwisselingstoestand waarbij meer fysiologische reactieve zuurstofverbindingen in de cel gevormd worden, of aanwezig zijn, dan normaal. Deze reactieve zuurstofverbindingen beschadigen alle delen van de cel, inclusief proteïnen, lipiden en het DNA.
Oxidatieve stress komt veel voor bij CNI: het is de mediator tussen nierinsufficientië en cardiovasculaire, neurologische en vele andere complicaties van nierinsufficientië. Het komt voor bij veel soorten nierfalen, maar vooral bij mild tot terminaal nierfalen. Vele parameters van oxidatieve stress zijn evenredig verhoogd met de ernst van nierziekten. Daarom wordt verwacht dat verslechtering in nierfunctie samengaat met een toename van oxidatieve stress62.
Ook depressie wordt gekenmerkt door oxidatieve stress in de vorm van significant lagere plasmaconcentraties van verschillende belangrijke antioxidanten, zoals Vitamine E, zink en co-enzyme Q10 als ook een lagere antioxidant-enzymactiviteit. Verhoogde oxidatieve stressparameters en geactiveerde antioxidanten zijn zelfs geassocieerd met de psychiatrische fasen van depressie: euthymisch, manisch en depressief63.
Oxidatieve stress komt dus zowel voor bij depressie als bij (chronisch) nierinsufficientië. Dit zou, net zoals het geval is bij hypertensie en systemische inflammatie, de sterke associatie tussen nierfalen en depressie (deels) kunnen verklaren.
iv. Serotonine
Tryptofaan speelt een belangrijke rol bij de productie van serotonine, een van de vele neurotransmitters in ons lichaam. Serotonine is een stof in de hersenen die geassocieerd wordt met de stemming, seksuele activiteit, eetlust, slaap en emotie en ook een rol speelt bij de aggregatie van bloedplaatjes. Tryptofaan wordt in het lichaam omgezet in 5-hydroxytryptofaan, afgekort tot 5-HTP, wat vervolgens weer omgezet wordt in serotonine (5-HT). Het verhogen van de hoeveelheid tryptofaan in het lichaam verhoogt dus indirect de hoeveelheid serotonine in het lichaam64.
Veranderingen in de mono-amine neurotransmissie, vooral van serotonine, worden vaak gezien als de belangrijkste pathofysiologische mechanismen van depressie. Bij deze zogenaamde serotonine-afhankelijke depressie wordt door het lichaam zelf te weinig serotonine aangemaakt65.
Ook bij patiënten met CNI wordt vaak een lagere concentratie serotonine in het bloed gevonden. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat CNI leidt tot een verlaging van de productie van serotonine. Bij patiënten met nierinsufficientië worden voornamelijk afwijkingen gevonden in de productie van tryptofaan en dus in de hoeveelheid tryptofaan die beschikbaar is voor opname66.
Een verlaagde concentratie van serotonine speelt dus zowel bij de etiologie van depressie als bij chronisch nierfalen een rol. Ook dit zou de sterke relatie tussen beide (deels) kunnen verklaren.
Het onderzoek naar de (neuro)biologische mechanismen die onderliggend zijn aan zowel chronische nierinsufficientie als depressie staat nog in de kinderschoenen. Dit zorgt ervoor dat harde conclusies nog niet getrokken kunnen worden en dat er voornamelijk weinig gezegd kan worden over causaliteit. Bovenstaande mechanismen zijn dus (slechts) voorstellen over hoe de sterke relatie verklaard zou kunnen worden. Er dient meer onderzoek gedaan te worden, zodat de biologische mechanismen helder worden en de behandeling hierop hopelijk aangepast kan worden.
Het wordt nog ingewikkelder wanneer men terminaal nierfalen krijgt en nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is. Hier wordt in de volgende paragrafen op ingegaan.
3. Depressie en terminaal nierfalen
In de vorige hoofdstukken zijn beschrijvingen van CNI en van depressie gegeven. Ook is beschreven hoe deze aandoeningen in relatie tot elkaar staan en wat de consequenties kunnen zijn voor de patiënten wanneer zij aan beide aandoeningen leiden. In het komende hoofdstuk wordt het laatste stadium van chronische nierinsufficiëntie, namelijk terminaal nierfalen, extra uitgelicht. Onderzoek naar CNI heeft zich namelijk vooral gericht op dit laatste stadium, waarbij een zware ziektelast en behandeling centraal staan.
3.1. Dialyse
Terminaal nierfalen is het laatste stadium van chronische nierinsufficiëntie. In dit stadium is de capaciteit van de nieren zodanig beperkt dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is om te overleven67. Nierfunctievervangende therapie kan bestaan uit dialyse of niertransplantatie. Hier zal dialyse verder worden toegelicht, over niertransplantatie kunt u hier meer lezen. In 2011 ontvingen in Nederland 16.000 mensen nierfunctievervangende therapie. Ongeveer 6.000 van deze patiënten werd behandeld met dialyse 68,69. Door dialyse wordt een klein gedeelte van de filterfunctie van een gezonde nier overgenomen. Er bestaan twee soorten dialyse: de peritoneaaldialyse of buikvliesspoeling, en de hemodialyse70.
Hemodialyse
Hemodialyse is de meest bekende en meest toegepaste vorm van dialyse. Hier wordt het bloed buiten het lichaam gezuiverd door een machine, de zogenaamde kunstnier. Het bloed wordt dan ontdaan van overtollig water, toxische stoffen, en afvalproducten van het lichaam. Hemodialyse vindt plaats in het ziekenhuis of in een dialysecentrum. Een hemodialysesessie duurt ongeveer vier uur. Patiënten moeten drie tot vijf keer per week gedialyseerd worden70.
Peritoneaaldialyse
Bij peritoneaaldialyse, ook wel buikvliesspoeling genoemd, verlaat het bloed het lichaam niet. In plaats daarvan wordt spoelvloeistof in het lichaam gebracht, en wel in de buikholte. De buikholte is bekleed met buikvlies, een vlies dat veel haarvaten bevat. De spoelvloeistof in de buikholte is in staat afvalstoffen aan deze haarvaten te onttrekken. Peritoneaaldialyse moet dagelijks, of zelfs meerdere malen per dag gebeuren en de patiënt moet een operatie ondergaan om een katheter te plaatsen die toegang tot de buikholte verschaft. Een voordeel van peritoneaaldialyse is dat de patiënt zelf de dialyse kan uitvoeren. Dit kan thuis of zelfs op het werk plaatsvinden71, 72.
Met dialyse is het dus mogelijk een gedeelte van de filterfunctie van de nieren over te nemen. De nieren hebben echter ook andere functies, die ook sterk verminderd zijn bij terminaal nierfalen en niet worden overgenomen door dialyse. Een patiënt met terminaal nierfalen moet verschillende vormen van medicatie gebruiken en ondervindt dan nog vervelende symptomen, zelfs met dialyse. Zo is de aanmaak van erythropoëtine, essentieel bij de aanmaak van erytrocyten, sterk beperkt. Dit kan leiden tot anemie, waardoor de afname van de nierfunctie ook nog eens versneld kan worden 73. Ook de rol van de nieren bij de opname van calcium in de botten is beperkt bij terminaal nierfalen, en osteoporose is een veel voorkomend probleem74. Daarnaast heeft meer dan de helft van de dialysepatiënten last van pijn, vermoeidheid, jeuk en obstipatie. Veel van deze symptomen kunnen (nog) niet goed behandeld worden75.
Patiënten met terminaal nierfalen ervaren dus verschillende erg vervelende symptomen, die niet altijd goed behandeld kunnen worden. Daarnaast worden patiënten afhankelijk van dialyse, een ingrijpende therapie die belastend is en patiënten ernstig beperkt in hun vrijheid. Dialysepatiënten moeten een groot deel van hun leven inrichten rondom de dialyse. Dit is niet zonder psychosociale gevolgen.
i. Prevalentie van depressie bij dialyse
Hierboven werd besproken dat de ziektelast voor patiënten met terminaal nierfalen die dialyse ondergaan, erg hoog is. Er wordt geschat dat ongeveer 10% van de dialysepatiënten lijdt aan een klinische depressie. Wanneer gekeken wordt naar de prevalentie van alle depressieve stoornissen uit de DSM bij elkaar, bedraagt de prevalentie maar liefst 20-30%76. Depressie is een groot probleem onder patiënten die dialyse ondergaan, mede omdat depressief affect binnen deze patiëntgroep geassocieerd wordt met verhoogde mortaliteit77, vooral wanneer de depressie gedurende lange tijd aanwezig is68. Vrouwen rapporteren vaker depressieve symptomen en zoeken ook vaker hulp voor depressie-gerelateerde problemen dan mannen78.
ii. Specifieke problemen bij depressieve dialysepatiënten
Een eerste probleem dat zich voordoet bij depressieve dialysepatiënten is het stellen van een diagnose. Er bestaat overlap tussen de symptomen van terminaal nierfalen en de symptomen van depressie68. Zo rapporteren dialysepatiënten vaak vermoeidheid en slaapproblemen, beide DSM-criteria van depressie. Ook gewichtsveranderingen komen regelmatig voor, doordat dialysepatiënten vaak een streng dieet volgen en terminaal nierfalen vaak gepaard gaat met een verminderde eetlust. Wanneer terminaal nierfalen niet of incorrect wordt behandeld, kunnen patiënten een ernstige complicatie ontwikkelen: uremische encephalopathie79. De problemen met geheugen en aandacht die vaak gerapporteerd worden bij een depressie, kunnen bij nierpatiënten ook veroorzaakt worden door uremische encephalopathie68. Ook kan encephalopathie psychomotore agitatie of retardatie veroorzaken79. Deze symptoomoverlap bemoeilijkt het stellen van de diagnose depressie bij dialysepatiënten. Een depressie kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien door een specialist. Daarom wordt aangeraden extra alert te zijn op de overige symptomen van depressie zoals gevoelens van schuld en waardeloosheid, en gedachten aan de dood of zelfmoord68. Ook hebben veel dialysecentra een maatschappelijk werker in dienst die aandacht besteedt aan psychische klachten bij patiënten en het team kan inlichten over depressie.
Wanneer een dialysepatiënt gediagnosticeerd wordt met een depressie, komt de behandeling vaak grotendeels overeen met de behandeling van depressie bij een gezond persoon (lees hier meer over de behandeling van depressie bij CNI-patiënten). Er bestaat geen protocol voor de behandeling van depressie bij dialysepatiënten. Het lijkt erop dat medici uitgaan van een onveranderde werkzaamheid van antidepressiva bij dialysepatiënten en dit is opvallend. Dialyse kan wel degelijk invloed hebben op de farmacokinetiek80, 81. De meeste medicatie, waaronder antidepressiva, worden bij gezonde personen uitgescheiden door de nieren. Wanneer een persoon dialyseert, geschiedt deze uitscheiding dus via dialyse. Het is echter niet gegarandeerd dat het dialyseapparaat alle medicatie precies op dezelfde manier filtert als een gezonde nier dit zou doen82. Het is mogelijk dat een geneesmiddel onvoldoende wordt gefilterd met dialyse. Dit resulteert in een langere halfwaardetijd en het risico op overdosering. Het is ook mogelijk dat door dialyse de werkzame stof in zijn geheel uit het bloed wordt gefilterd, en niet de tijd heeft om zijn werk te doen. In dat geval is de normale dosering onvoldoende voor een dialysepatiënt.
Voor een adequate dosering is voldoende begrip van de farmacokinetiek van antidepressiva bij dialyse noodzakelijk. Dat is er nog niet. Hoewel observationeel onderzoek doet vermoeden dat verschillende antidepressiva, zoals SSRI’s en SNRI’s, een effectieve behandeling voor depressie zijn bij dialysepatiënten83, is de literatuur omtrent antidepressiva en dialyse nog erg beperkt. De meeste studies zijn bovendien van lage methodologische kwaliteit84.
Er is dus nog niet voldoende bekend over medicamenteuze behandeling van depressie bij dialysepatiënten, en waarschijnlijk is deze behandeling bij dialysepatiënten complexer dan bij gezonde personen. Daarom is er behoefte aan niet-medicamenteuze behandelalternatieven, zoals verschillende vormen van psychotherapie. Hoewel het onderzoek hiernaar ook beperkt is, zijn de resultaten tot nu toe veelbelovend85. Vooral hemodialysepatiënten hebben baat bij cognitieve gedragstherapie, mogelijk omdat hun frequente bezoeken aan het dialysecentrum een positief effect hebben op de therapietrouw86. Meer onderzoek naar psychosociale behandelmethoden bij dialysepatiënten, en daaropvolgend de ontwikkeling van behandelprogramma’s die zich specifiek richten op dialysepatiënten, zouden zeer positieve ontwikkelingen zijn in de behandeling van depressie bij dialysepatiënten.
3.2. Niertransplantatie
Hoewel dialysetherapie de nierfunctie voldoende kan vervangen, is het vaak een als belastend ervaren therapie. Een andere nierfunctievervangende therapie is niertransplantatie. Dit betreft een chirurgische ingreep, waarbij een gezonde donornier wordt geplaatst in het lichaam van een patiënt met terminaal nierfalen. In principe komt elke dialysepatiënt in aanmerking voor transplantatie, mits de algemene gezondheidstoestand voldoende is om de transplantatie goed door te komen. Selectiecriteria voor niertransplantatie zijn vooral van medische aard87. Naast onderzoek van de algemene gezondheidstoestand, met speciale aandacht voor hart- en bloedvaten, wordt van tevoren onderzoek gedaan naar bloedgroep en weefselkenmerken. Als alle onderzoeken zijn afgerond, kan een transplantatie patiënt worden aangemeld bij Eurotransplant en komt deze officieel op een wachtlijst. Donaties kunnen postmortaal (van een hersendode patiënt van wie het hart nog klopt of van een donor die recent overleden is) of levend (anoniem of van een bekende van de patiënt) worden gedaan.
Zodra er een donornier beschikbaar komt, wordt ook deze onderzocht op voorgenoemde kenmerken. Hieruit volgt een selectie van de meest geschikte ontvanger voor deze nier op basis van bloedgroep, weefseltypering, medische urgentie, leeftijd en wachttijd88. Door het tekort aan donornieren bedraagt de gemiddelde wachttijd maar liefst vier en een half jaar. Hierdoor nemen de hoeveelheid transplantaties vanuit levende donoren toe.
Het is in te denken dat het wachten op een transplantatie erg stressvol kan zijn. Daarnaast brengt de chirurgische ingreep ook nog veel risico’s met zich mee, zoals het risico op bloedingen en infecties. Ook kan de getransplanteerde nier afgestoten worden, doordat deze als lichaamsvreemd wordt gezien door het immuunsysteem van de ontvanger. Het lichaam kan daardoor de nieuwe nier aanvallen. Om het getransplanteerde orgaan te beschermen, moet de ontvanger medicatie nemen om het immuunsysteem te dempen. Acute afstoting treedt bij bijna iedere ontvanger in meer of mindere mate op, maar deze is vaak te behandelen met hoge doses medicatie, mits het op tijd geconstateerd is. Chronische afstoting is helaas vrijwel niet te behandelen. Deze patiënten moeten vaak terug op dialyse in afwachting van een nieuwe transplantatie.
i. Prevalentie van depressie bij niertransplantatiepatiënten
Patiënten met terminaal nierfalen hebben te maken met een zware ziektelast. Tegelijkertijd krijgen zij ook te kampen met een spannende procedure rondom eventuele (meervoudige) niertransplantatie. Patiënten op een wachtlijst voor een postmortale donatie blijken vaker en meer last van depressie te hebben, dan patiënten wachtend op een levende donatie89. Depressie lijkt bij patiënten die een transplantatie hebben ondergaan minder vaak voor te komen dan bij dialyse patiënten die op een wachtrij staan90. Echter, nog steeds loopt een-vijfde van de transplantatie patiënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie. Ander onderzoek vindt dat de depressie van dialyse patiënten niet zomaar na verdwijnt transplantatie91. Patiënten die een niet-succesvolle transplantatie zijn ondergaan, lijden het vaakst aan depressie92.
Hieruitvolgend kan geconcludeerd worden dat depressie een veelvoorkomend probleem is, zowel voor als na niertransplantatie. Adequate behandeling is daarom erg belangrijk.
ii. Specifieke problemen bij depressieve niertransplantatiepatiënten
Immunosuppressiva
Zoals eerder omschreven, is het bepalen van de juiste dosis medicatie een continu aandachtspunt bij patiënten met terminaal nierfalen. Dit geldt ook voor immunosuppressieve therapie. Overdosis kan leiden tot infecties, kanker en geneesmiddeltoxiciteit, waardoor er transplantaatverlies kan optreden. Aan de andere kant kan een te lage dosering leiden tot acute of chronische afstoting van het transplantaat. De immunosuppressiva zijn een absolute noodzaak na transplantatie, maar hebben nadelen. Omdat het immuunsysteem gedempt wordt, is het lichaam ook minder in staat om infecties en kankercellen op te ruimen. Patiënten die immunosuppressiva gebruiken, lopen dus een verhoogd risico op infecties en kanker93. Ook kunnen zij last krijgen van hypertensie of diabetes mellitus. Daarnaast kunnen de immunosuppressiva het niertransplantaat beschadigen. Doordat niet elke patiënt hetzelfde reageert op bepaalde medicijnen, wordt er vaak een cocktail gemaakt van verschillende middelen. Hierbij wordt getracht een zo hoog mogelijk werking met zo min mogelijk bijwerkingen te bewerkstelligen.
Tabel 5: Basis-immunosuppressiva na niertransplantatie volgens richtlijnen van het VUMC94
Interactie met antidepressiva
Na transplantatie moet er rekening gehouden worden met mogelijke interactie effecten tussen immunosuppressiva en voorgeschreven antidepressiva.
Vooral bij gebruikers van Ciclosporine of Tacrolimus als immunosuppressivum moet worden opgelet96. Dit zijn middelen met een erg nauwe marge tussen werkzaamheid en schadelijkheid. Beide middelen worden in het lichaam omgezet door het enzym CYP3A4 uit het enzymsysteem CYP450. CYP450 is onder andere betrokken bij de omzetting en afbraak van lichaamsvreemde stoffen. Veel moderne SSRI’s worden door ditzelfde enzymsysteem omgezet. SSRI’s remmen CYP3A4, waardoor de omzetting van Ciclosporine of Tacrolimus wordt verminderd en het niveau ervan in het bloed dus te hoog wordt96. Gevolgen hiervan zijn nierfalen en toxiciteit in het lichaam.
Sint janskruid (hypericum), ook voorgeschreven vanwege antidepressieve effecten, leidt juist tot verhoging van CYP3A4 en verlaagt daarmee Ciclosporine of Tacrolimus niveaus97. Hierdoor kan het zijn dat het immuunsysteem te weinig gedempt wordt en het lichaam het transplantaat afstoot. Hoewel zowel een te hoge als een te lage dosis erg schadelijk kan zijn voor de patiënt, zijn er geen duidelijke richtlijnen te vinden over de behandeling van depressie bij transplantatie patiënten.
iii. Non-medicamenteuze behandeling van depressie bij niertransplantatiepatiënten
Wegens de mogelijke interactie tussen immunosuppressiva en antidepressiva is het van belang om andere behandelingsopties voor depressie in ogenschouw te nemen bij niertransplantatie patiënten. Bovendien verhoogt depressie de kans dat niertransplantatie patiënten therapie ontrouw zijn; een meta-analyse heeft aangetoond dat het risico op therapie ontrouw zijn drie keer groter is bij depressieve patiënten98. Dit kan dus betekenen dat niertransplantatie patiënten hun immunosuppressiva niet innemen, maar het kan ook zo zijn dat deze patiënten hun antidepressiva medicijnen niet innemen. Hierdoor blijft de depressie onbehandeld met alle negatieve gevolgen van dien. Deze bevinding benadrukt nogmaals dat het nodig is om ook non-medicamenteuze behandelingsopties te onderzoeken bij niertransplantatie patiënten.
Psychotherapie
Psychotherapie is een gespreksbehandelmethode voor diverse psychologische stoornissen en problemen. Gesprekken tussen de patiënt en een deskundig hulpverlener staan centraal. Een klein aantal studies heeft aangetoond dat psychotherapie effectief is bij psychologische problemen in de populatie met niertransplantatie patiënten99. De studie van Baines et al. (2002) heeft aangetoond dat psychotherapie op wekelijkse basis zorgt voor een verbetering van het psychologisch functioneren en het verminderen van depressie. Deze bevinding is gebaseerd op het feit dat de BDI scores van de niertransplantatie patiënten verbeterden na de een jaar durende therapie100. Dezelfde onderzoeker heeft individuele psychotherapie vergeleken met groepstherapie. Het bleek dat zowel de individuele psychotherapie als de groepstherapie zorgde voor een vermindering van de depressie. Individuele therapie zorgde wel voor lagere BDI scores in vergelijking met de groepstherapie101.
Het begrip psychotherapie omvat diverse therapieën. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het effect van de specifieke therapievormen op de behandeling van depressie bij niertransplantatie patiënten. Een van deze specifieke therapievormen is mindfulness. Diverse studies, waaronder systematische reviews hebben aangetoond dat mindfulness een veelbelovende behandelmethode is voor diverse mentale gezondheidsproblemen en dat het kan zorgen voor een verbetering in het psychologisch functioneren102,103. Er is een pilotstudie gedaan om te onderzoeken of mindfulness effectief is in het verminderen van depressie na diverse orgaantransplantaties, onder andere niertransplantatie. Deze pilotstudie heeft aangetoond dat de depressie daadwerkelijk verminderde direct na de mindfulnessbehandeling. Of deze behandeling ook effect heeft op de langere termijn is nog niet aangetoond104. Een ander veel onderzochte specifieke therapievorm die effectief is en vaak wordt toegepast in het behandelen van depressie is cognitieve gedragstherapie105,106. Volgens Owen et al. (2009) is het aannemelijk dat deze therapie ook ingezet kan worden om de depressie te behandelen bij transplantatiepatiënten. Dit zou verder onderzocht moeten worden in toekomstige studies107.
4. Conclusie
Nierinsufficiëntie is een ernstige aandoening waaraan een aanzienlijk gedeelte van de bevolking lijdt. Het is een progressieve aandoening en de maatregelen die moeten worden getroffen om de progressie te remmen, de complicaties te behandelen en de nierfunctie te vervangen zijn vaak beperkend en belastend voor de patiënt. Bovendien lijden patiënten met CNI vaak gelijktijdig aan een of meerdere andere aandoeningen. Misschien komt het dan niet als een verrassing dat chronische nierinsufficiëntie vaak gepaard gaat met depressie. Het is van groot belang dat deze depressieve stoornissen worden behandeld, onder andere omdat depressie de prognose negatief beïnvloedt. Helaas is de behandeling van depressie met antidepressiva gecompliceerd bij deze patiënten.
Hypertensie, systemische inflammatie, oxidatieve stress en serotonine spelen een rol bij zowel depressie als chronische nierinsufficiëntie. Deze biologische mechanismen bieden plausibele verklaringen voor het verband tussen CNI en depressie.
In het laatste stadium van CNI, terminaal nierfalen, is de nierfunctie zo ernstig beperkt dat een patiënt nierfunctie vervangende therapie nodig heeft om te overleven. Nierfunctie vervangende therapie kan bestaan uit dialyse of een niertransplantatie. Beide vormen van nierfunctie vervangende therapie zijn ingrijpend en beperkend voor de patiënt en depressies komen relatief vaak voor bij patiënten met terminaal nierfalen. De behandeling met antidepressiva bij deze groep wordt bemoeilijkt door veranderde farmacokinetiek of interactie met immunosuppressiva. Toch bestaan er geen richtlijnen voor de behandeling van depressie bij mensen met terminaal nierfalen.
Omdat medicamenteuze behandeling van depressie bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie gecompliceerd kan zijn, is er veel behoefte aan non-medicamenteuze behandelalternatieven. Veelbelovende resultaten zijn al behaald met psychotherapie, mindfulness en cognitieve gedragstherapie.
i. Aanbevelingen
Uit deze wiki komen verschillende aanbevelingen naar voren, zowel op het gebied van wetenschappelijk onderzoek als in de klinische praktijk.
Ten eerste bestaat er een grote behoefte aan goed opgezet wetenschappelijk onderzoek, zoals RCT's, naar de werking van antidepressiva bij mensen met CNI. Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid omtrent de biologische mechanismen die betrokken zijn bij depressie en CNI. Ook moet toekomstig onderzoek verder verhelderen welke non-medicamenteuze therapievormen effectief zijn bij depressieve patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Uiteindelijk zouden non-medicamenteuze behandelingen een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de optimale behandeling van depressie bij patiënten in de verschillende stadia van CNI.
In de klinische praktijk is het van belang dat artsen en verpleegkundigen zich bewust zijn van het feit dat patiënten met CNI niet beschouwd kunnen worden als gezonde mensen bij de behandeling van depressie. Extra aandacht en voorzichtigheid is geboden bij behandeling met antidepressiva. Richtlijnen omtrent de behandeling van depressie bij CNI kunnen voor duidelijkheid zorgen.
Auteurs:
A. den Besten, Bsc.
L. H. Jütten, Bsc.
L. A. Nguyen, Bsc.
J. E. A. Reubsaet, Bsc.
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.