| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

COPD en Angst

Page history last edited by Paula M.C. Mommersteeg 10 years, 10 months ago

[Terug naar de startpagina Psychofarmacologie]

Welkom

Welkom op deze WIKI-pagina over COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) en angstklachten. COPD staat in de volksmond ook wel bekend als 'slappe longen', 'uitgezakte longen', of ‘rokerslongen’. Hoewel 9 op de 10 COPD-patiënten gerookt heeft, is dat niet de enige oorzaak voor het ontstaan van deze ziekte, zoals u verderop kunt lezen. COPD is een verzamelnaam voor de ziekten longemfyseem en chronische bronchitis. COPD heeft een progressief verloop en leidt ertoe dat de patiënt steeds moeilijker ademt en steeds minder inspanning verdraagt. Daarnaast ontwikkelen relatief veel COPD-patiënten angstklachten in vergelijking met gezonde mensen. Op deze pagina bieden we informatie over COPD, angstklachten, en hoe deze factoren elkaar kunnen beïnvloeden. Verder wordt er met name ingegaan op het gebruik van medicatie voor de behandeling van zowel COPD als angst, en hoe deze medicatie zowel COPD als angstklachten kan beïnvloeden. 

Raadpleeg bij vragen of gezondheidsklachten een arts. De informatie op deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor psychologen, artsen en andere belangstellenden. Patiënten verwijzen wij door naar de site van het Longfonds.

 

Inhoudsopgave

COPD

Wat is COPD?

Epidemiologie

Prognose en verloop

Etiologie

Behandeling

COPD-medicatie

Niet-farmacologische therapie

 

COPD en Angstklachten

Wat is angst?

Epidemiologie 

Het verband tussen COPD en angst 

De invloed van angstklachten op het welzijn van COPD-patiënten en het verloop van de ziekte

Invloed van COPD medicatie op angst

Invloed van angstmedicatie op COPD

Behandeling van angstklachten
 

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

 

Conclusie

 

Referenties
 

COPD
Wat is COPD? 

COPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bij COPD kan er sprake zijn van chronische bronchitis en/of longemfyseem. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), een wereldwijde organisatie die zich bezig houdt met het verbeteren van de preventie en behandeling van COPD definieert COPD als volgt: “COPD… wordt gekenmerkt door een obstructie van de luchtstroom in de longen, die niet volledig omkeerbaar is, en die samenhangt met een abnormale ontstekingsrespons in de luchtwegen en longen bij blootstelling aan giftige deeltjes of gassen” (pagina 2) [1] . In andere woorden, COPD is een ziekte van de longen die bestaat uit een combinatie van ontstekingen in de longen en beschadigingen aan de longblaasjes. Hierdoor kan zuurstof minder goed worden opgenomen. Het gevolg van deze ontstekingen en beschadigingen is dat lucht minder goed door de longen kan stromen, waardoor de ademhaling bemoeilijkt wordt. Symptomen van COPD zijn chronische hoest, kortademigheid (dyspnoe), slijmproductie bij het hoesten, piepende ademhaling en een beklemmend gevoel op de borst. Hierdoor, maar ook doordat het lichaam moet vechten tegen de ontstekingen in de longen, kan het zijn dat er ook sprake is van vermoeidheid of verminderde spierkracht [2].

In de International Classification of Diseases (ICD-10) valt COPD onder de chronische aandoeningen van de onderste luchtwegen (codes J40-44) [3].

Tabel 1: ICD-10 codes voor COPD [3].
 

ICD-10

Omschrijving

J-40

Bronchitis, niet gespecificeerd als acuut of chronisch

J-41

Eenvoudige en mucopurulente chronische bronchitis

J-42

Niet gespecificeerde chronische bronchitis

J-43

Emfyseem

J-44

Andere chronisch obstructieve longaandoeningen

 

Epidemiologie: incidentie, prevalentie en mortaliteit

De incidentie is het aantal nieuwe gevallen van een ziekte in een specifieke tijdseenheid. Het begrip prevalentie verwijst naar het aantal gevallen op een specifiek moment. 

     In Nederland werd de incidentie in 2007 geschat op 47.600. De incidentie is 2,79 per 1000 mannen en 3,02 per 1000 vrouwen in 2007 [4]. Op 1 januari 2007 werd de prevalentie in Nederland geschat op 276.100 personen COPD. In 2007 waren er 18,3 patiënten per 1000 mannen en 15,5 patiënten per 1000 vrouwen. Mogelijk zijn deze getallen te laag, doordat niet alle mensen met klachten naar de huisarts gaan en de huisarts klachten soms ook niet meteen als COPD herkent [4].

     In 2010 zijn er 5984 personen aan COPD overleden (mortaliteit). Dat zijn er 40,0 per 100.000 mannen en 32,1 per 100.000 vrouwen. Dit houdt in dat ongeveer 4% van alle overledenen in 2010 aan COPD is overleden. Hiermee staat COPD in de top tien van belangrijkste doodsoorzaken [4].
 

Prognose en verloop

COPD wordt gekenmerkt door een progressief verloop; dat wil zeggen dat een patiënt, naarmate de tijd vordert, steeds meer klachten zal ervaren door de ziekte en dat de longen steeds meer aangetast zullen worden. Het verloop (i.e. de snelheid waarmee iemand achteruit gaat) kan echter per persoon sterk verschillen.

     COPD wordt in stadia ingedeeld aan de hand van GOLD-criteria [1]. Men maakt gebruik van de maat FEV₁ om vast te stellen in welke mate de patiënt last heeft van ‘obstructie’ in zijn longen, dat wil zeggen: in welke mate het vermogen van de patiënt om uit te ademen wordt beperkt. FEV₁ staat voor  'forced expiratory volume in één seconde': de hoeveelheid lucht die een persoon met kracht kan uitademen in één seconde. De FEV₁ wordt gemeten met behulp van een spirometrie: een onderzoek waarmee men de longfunctie kan meten. Een patiënt ademt in en uit in een apparaat, dat vervolgens de hoeveelheid in- en uitgeademde lucht meet. Men berekent van tevoren de verwachte hoeveelheden in- en uitgeademde lucht, waaronder de FEV₁, op basis van factoren als lengte, gewicht en ras. Achteraf kijkt men hoeveel deze verwachte waarde afwijkt van de feitelijke waarde van de FEV₁, en op basis hiervan wordt de ernst van de COPD vastgesteld.  GOLD heeft 4 stadia van COPD vastgesteld op basis van FEV₁-waarden. Deze GOLD-stadia zijn de volgende:

 

Tabel 2: GOLD-stadia COPD [1]

 

Stadium

Fase

FEV₁

GOLD 1

Mild

FEV₁ ≥ 80% van voorspelde waarde

GOLD 2

Matig

50%  ≤ FEV₁ ≤ 80% van voorspelde waarde

GOLD 3

Ernstig

30 % ≤ FEV₁ ≤ 50% van voorspelde waarde

GOLD 4

Zeer ernstig

FEV₁ ≤ 30% van voorspelde waarde

 

Hoewel de GOLD-criteria gebaseerd zijn op de longfunctie, is de relatie tussen FEV₁ en health-related quality of life (de kwaliteit van leven die een patiënt ervaart in relatie tot zijn gezondheid) zwak. De longfunctie van een patiënt zegt dus weinig over zijn welzijn [1]

     In de GOLD-informatie [1] zijn de resultaten van drie studies omtrent de driejaarsmortaliteit van COPD samengevat. Hieruit bleek dat de driejaarsmortaliteit (het percentage mensen dat na drie jaar is overleden) van stadium twee 11% is, van stadium drie 15% en van stadium vier 24%. 

     Er kunnen veel comorbide aandoeningen ontstaan als gevolg van COPD. Voorbeelden hiervan zijn luchtwegaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, maligniteiten (zoals longkanker), endocriene aandoeningen zoals diabetes, en psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie [5]. Dit zijn factoren die kunnen meespelen in het bepalen van het verloop van COPD en het welzijn en de prognose van de patiënt verder beperken. Een belangrijk gevolg van COPD kan het verlies van spierweefsel zijn. Dit kan veroorzaakt worden door ondervoeding, hypoxie (een tekort aan zuurstof), ontstekingsfactoren en inactiviteit. Echter, door dit tekort aan spierweefsel hebben mensen met COPD nog meer moeite met fysieke activiteit, wat de longfunctie nog verder kan verslechteren [1]

     Gedurende de ziekte kan iemand met COPD exacerbaties ondervinden. Dit houdt een tijdelijke verergering van de COPD-klachten in, die buiten de normale variatie van de symptomen valt [1]. De beste voorspeller van het krijgen van een exacerbatie is het eerder hebben gehad van een exacerbatie. Patiënten krijgen over het algemeen vaker exacerbaties naarmate ze langer COPD hebben en ze in verder gevorderde stadia van de GOLD-criteria komen [6]. Het hebben van exacerbaties leidt tot achteruitgang van de longfunctie, gezondheidsstatus en een groter risico op overlijden [1].

 

Etiologie: oorzaken van COPD

Roken is één van de belangrijkste veroorzakende factoren van COPD; ongeveer 90% van de gevallen van COPD ontstaat door roken. Andersom ontwikkelt 20-25% van de rokers ooit COPD. De reden hiervoor is dat COPD het resultaat is van een interactie tussen genen en omgevingsfactoren. Daarom ontwikkelen niet alle rokers COPD; als je bepaalde genen hebt die je kwetsbaarder maken voor longziekten en je rookt daarnaast, heb je een grotere kans om COPD te ontwikkelen dan wanneer je slechts één of geen van deze factoren hebt [1]

     Naast roken is blootstelling aan andere stoffen die ingeademd worden een belangrijke risicofactor. Men moet hierbij denken aan blootstelling aan giftige stoffen, zoals chemische stoffen en gassen als uitstootgassen van auto’s en fabrieken. Daarnaast kan blootstelling aan fijnstof een veroorzakende factor zijn [1].

     Verder is leeftijd een belangrijke factor bij het ontwikkelen van COPD. COPD ontstaat in de meeste gevallen pas na de leeftijd van 45 jaar. Vroeger was geslacht ook een risicofactor voor het ontwikkelen van COPD, maar tegenwoordig roken mannen en vrouwen ongeveer evenveel en is de prevalentie van COPD onder mannen en vrouwen ongeveer gelijk. Vrouwen lijken zelfs iets vatbaarder te zijn voor de gevolgen van roken [1]COPD komt vaker voor bij mensen die een lager opleidingsniveau hebben, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor rookgedrag [12]. 

 

Behandeling: medicatie en niet-farmacologische therapie

Volgens het GOLD-Report 2013 zijn er verschillende behandelingsmethoden mogelijk [1]. Deze zullen hieronder besproken worden.

 

COPD-medicatie

Farmacologische therapie wordt gebruikt om symptomen te verminderen, de ernst en frequentie van exacerbaties te verminderen en de gezondheidsstatus en inspanningstolerantie te verbeteren. De behandeling wordt specifiek aan de patiënt aangepast. Er zijn verschillende soorten medicatie, die onder te verdelen zijn in luchtwegverwijders, corticosteroïden, fosfodiësterase-4-remmers, en overige medicatie die minder vaak worden gebruikt. Ook de bijwerkingen zullen benoemd worden. 

 

Luchtwegverwijders

 

Bèta-2-agonisten

  • Werking: zorgen dat de spieren rond de luchtwegen ontspannen en ze beschermen bij langdurig gebruik tegen bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen). De hyperreactiviteit wordt niet verminderd. Bèta-2-agonisten kunnen oraal of per inhalatie toegediend worden, waarbij inhalatie de voorkeur heeft. Er zijn kortwerkende (circa 5 uur) en langwerkende (circa 12 uur) varianten.
  • Enkele bekende soorten zijn: Salbutemol, Formoterol en Terbutaline.
  • Bijwerkingen: tremoren (trillen) van de handen, hoofdpijn, hypokaliëmie (te laag kaliumgehalte), tachycardie (te snelle hartslag), en aritmie (hartritmestoornis). Bij toediening in de vorm van inhalatie zijn minder bijwerkingen te verwachten dan bij orale toediening, doordat er een lagere dosis nodig is [7].

 

Anticholinergica

  • Werking: remmen de werking van de neurotransmitter acetylcholine, deze heeft een effect op muscarinereceptoren die op het gladde spierweefsel van de luchtwegen zitten. Wanneer acetylcholine bindt aan de muscarinereceptoren zorgt dit voor een vernauwing van de luchtwegen. Anticholinergica zorgen ervoor dat acetylcholine niet kan binden aan de muscarinereceptoren. Hiermee zorgen ze ervoor dat de spieren rond de luchtwegen niet samentrekken. Er zijn kort- en langwerkende varianten. 
  • Enkele bekende soorten zijn: Ipratropium (kortwerkend) en Tiotropium (langwerkend).
  • Bijwerkingen: een droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, en misselijkheid [7].

 

Xanthinederivaten

  • Werking: zorgen ervoor dat de bronchi (luchtwegvertakkingen) verwijden.
  • Een bekende soort: Theofylline.
  • Bijwerkingen: hangen af van de serumspiegels, dit is de concentratie van de medicatie in het bloedserum, en zijn: maag-darmstoornissen, hoofdpijn, prikkelbaarheid en tachycardie. Te hoge dosissen zijn giftig waardoor kans op overdosis mogelijk is, waarbij sprake kan zijn van hypotensie (te lage bloeddruk), tachycardie, aritmie, en hartstilstand [7].

 

Combinaties van luchtwegverwijders: combinaties van bovenstaande luchtwegverwijders om verschillende werkingsmechanismen en werkingstijden te combineren [7].

 

Corticosteroïden

 

Inhalatiecorticosteroïden

  • Werking: ontstekingsremmend [7], waardoor de symptomen, longfunctie en kwaliteit van leven verbeteren, en de hoeveelheid exacerbaties vermindert [1]. Bij COPD alleen geschikt voor patiënten met frequente exacerbaties. 
  • Enkele bekende soorten zijn: Flucitason en een combinatie van Budesonide en Formoterol.
  • Bijwerkingen: er is een verhoogde kans op orale candida (schimmelinfectie in de mond), een hese stem, keelpijn, longontsteking, verminderde botdichtheid, en een remming van de nierschorsfunctie [7].

 

Orale corticosteroïden

  • Werking: ontstekingsremmend, maar worden nauwelijks gebruikt vanwege de vele bijwerkingen.
  • Bijwerkingen: ademhalingsontregeling, steroïde myopathie, spierzwakte, en verminderde functionaliteit [1].

 

Combinatie inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders: een combinatie is effectiever dan de twee medicijnen apart in het verbeteren van longfunctie en gezondheidsstatus en het verminderen van exacerbaties in personen met matige tot ernstige COPD [1]

 

Fosfodiësterase-4-remmers

 

Fosfodiësterase-4-remmers

  • Werking: Fosfodiësterase-4 (PDE4) is een enzym dat cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) afbreekt. cAMP zorgt voor de afbraak van ontstekingscellen die betrokken zijn bij de ontstekingen die zich voordoen bij COPD. Fosfodiësteraseremmers (PDE4-remmers) zorgen voor een toename van cAMP doordat PDE4 (dat cAMP afbreekt) wordt geremd. Daardoor worden er meer ontstekingscellen afgebroken. Dit leidt tot een afname van ontstekingen in COPD.
  • Een bekende soort is: Roflumilast.
  • Bijwerkingen: misselijkheid, verminderde eetlust, buikpijn, diarree, slaapproblemen, en hoofdpijn [1]

 

Daarnaast zijn er nog overige farmacologische therapieën, deze worden echter niet zo veel gebruikt. Hieronder vallen bijvoorbeeld griepvaccinaties, deze kunnen ernstige ziekte en overlijden in COPD-patiënten verminderen, en antibiotica, wat gebruikt kan worden bij de behandeling van exacerbaties, veroorzaakt door een bacterie [1]

 

Niet-farmacologische therapie

 

  • Stoppen met roken: dit kan de progressie van COPD vertragen [5]

  • Rehabilitatie: bij rehabilitatie staat niet de behandeling van de aandoening centraal, maar de gevolgen van de aandoening op het functioneren in het dagelijks leven, zoals conditie, sociale contacten, stemming en gewicht. Resultaten zijn onder andere een verbeterde inspanningscapaciteit, minder ervaren ademnood, verbeterde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, verminderde angst en depressie, en verbetert het herstel na een ziekenhuisopname voor een exacerbatie. Er is echter nog geen programma waarbij de effecten over tijd blijven bestaan [1].

  • Zuurstoftherapie: langdurig gebruik van zuurstof lijkt effectief in de overleving bij patiënten met een ernstig te laag zuurstofgehalte in het bloed [1]. Een risico van zuurstoftherapie is dat er een ademhalingsstilstand kan optreden. Normaal gesproken wordt de ademhaling gedreven door de hoeveelheid koolstofdioxide in het bloed. Als de hoeveelheid koolstofdioxide in het bloed stijgt, wordt er een prikkel gegeven aan het ademhalingscentrum, en gaat iemand 'automatisch' ademen. Bij sommige patiënten met COPD kan het koolstofdioxidegehalte in het bloed jarenlang te hoog zijn, waardoor de ademhalingsprikkel niet meer reageert op de hoeveelheid koolstofdioxide, maar op de hoeveelheid zuurstof in het bloed (hypoxic drive). Als een COPD-patiënt dan zuurstoftherapie krijgt, zal de hoeveelheid zuurstof in het bloed stijgen. Hierdoor krijgt de patiënt geen prikkel meer om te ademen, waardoor er een ademstilstand op kan treden [47].

  • Operatie: bijvoorbeeld een longtransplantatie [1].

 

 

COPD en Angstklachten

Wat is angst?

Angst heeft een natuurlijke en nuttige functie, het helpt gevaarlijke situaties te herkennen. De emotie angst bereidt het lichaam voor op actie om moeilijke situaties uit de weg te gaan, door middel van 'vechten, vluchten of bevriezen' ('fight or flight') [8]. Als de angst niet in verhouding staat tot het daadwerkelijke aanwezige gevaar dan kan dit erg belemmerend zijn en kan het leiden tot problemen in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld, iemand kan niet meer goed functioneren op zijn werk omdat hij zo angstig is). Er is dan sprake van een angststoornis [9].

 

Voor meer informatie over angst en de farmacologische behandeling van angst ‘klik hier’.

 

Epidemiologie van angst bij COPD 

De prevalentiecijfers lopen sterk uiteen in verschillende onderzoeken. Deze uiteenlopende cijfers komen door het gebruik van verschillende meetinstrumenten en de mate van de ernst van de ziekte [10].

 

Tabel 3
Voorkomen van angst bij COPD

  Stabiele COPD  Direct na herstel van een exarcebatie  Ernstige COPD 
Klinische angststoornis  10-19%  9-58%  51-75% 

 

Uit een meta-analyse van 64 studies kwam naar voren dat angst vaker voorkomt bij COPD-patiënten, namelijk in 51-75% van de gevallen, dan bij andere medische aandoeningen als kanker, aids, hartziekte en nierziekte. Bij kankerpatiënten komt het in 13-79% van de gevallen voor, bij AIDS 8-34%, bij hartziekte 49-52% en tenslotte komt het bij nierziekte in 39 tot 70% van de gevallen angstsymptomen voor [11].

     

Het verband tussen COPD en angst

Bij COPD-patiënten is er vaak een angst voor de toename van de symptomen als kortademigheid, vermoeidheid en pijn [13]. Dit leidt tot voorzichtigheid, waardoor COPD-patiënten minder gaan bewegen. Dit kan leiden tot een achteruitgang van de conditie en een toename van de klachten [14]. Door deze toename zal er nog meer angst zijn voor inspanning wat kan leiden tot gevoelens als frustratie. Tenslotte kunnen patiënten in een sociaal isolement raken, wat op zijn beurt kan leiden tot neerslachtigheid en een versterking van de inactiviteit.

 

Figuur 1 [14]

Cirkel van toenemende kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat naast de angst voor inspanning, angst ook een gevolg kan zijn van de medicamenteuze behandeling van COPD, voornamelijk de corticosteroïden [10]. Hoge niveau's van corticosteroïden zorgen er via hun effect op glucocorticoïdereceptoren voor dat angstgevoelens worden versterkt en dat stressvolle ervaringen beter worden opgeslagen in het geheugen [46].

 

De ademhaling wordt gereguleerd door bepaalde structuren in de hersenen, namelijk de medulla oblonganta en de pons. In deze structuren bevindt zich het zogeheten ademhalingscentrum. De neuronen in het ademhalingscentrum zorgen voor de regulatie van de ademhaling [15]. Een optimale ademhaling zorgt ervoor dat de concentraties van zuurstof en koolstofdioxide in de weefsels in balans zijn. De ademhaling is gevoelig voor veranderingen in de zuurstof- en koolstofdioxideconcentraties. Als de ademhaling niet optimaal is of als er iets mis is met de concentraties zuurstof- en koolstofdioxide van de lucht, wordt er een alarmsignaal gestuurd wat kan voelen als een plotselinge golf van angst of zelfs paniek. Bij COPD-patiënten kunnen zelfs kleine veranderingen, zoals sterke geuren, al een verhoogd alarmsignaal veroorzaken [16]. Hierdoor hebben COPD-patiënten een hogere kans op het ervaren van paniek en angst dan mensen zonder COPD. Bij COPD-patiënten komen vaker agorafobie en paniekstoornissen dan bij mensen zonder COPD [17].

     Patiënten met COPD kunnen angst hebben voor wat de toekomst hen brengt. Tevens kan er een angst zijn om te stikken/voor de dood door de ervaren kortademigheid, exacerbaties en verminderde conditie en comorbiditeit als hart- en vaatziekten [13].

     De angst voor benauwdheid en schaamte voor hoesten en overmatig speeksel kan een negatieve rol spelen in het seksleven. De angst voor kortademigheid en eventueel stikken kan tevens voor een verminderde zin in seks zorgen bij de partner. Mannen met COPD kunnen erectie- of orgasmeproblemen krijgen door het lage zuurstofgehalte in het bloed of medicatiegebruik [16].

 

De invloed van angstklachten op het welzijn van COPD-patiënten en het verloop van de ziekte

Schattingen van de prevalentie van angstklachten in de populatie COPD-patiënten lopen sterk uiteen [11][18]. Een aantal hypothesen zijn ontstaan uit de bevinding dat angstklachten zeer veel voorkomen in de populatie COPD-patiënten. Het hyperventilatiemodel stelt dat zowel paniekklachten als dyspnoe (ademtekort, ‘honger naar lucht’) voortkomen uit hetzelfde klinische syndroom, namelijk hyperventilatie. Zowel patiënten met COPD als mensen met paniekstoornis hebben volgens dit model disfunctionele adempatronen. Wanneer er vervolgens te weinig koolstofdioxide (CO₂) in het bloed aanwezig is, kan dat angstklachten opleveren door de lichamelijke sensaties die hier het gevolg van zijn. Dit model stelt dus dat de verhoogde prevalentie van angstklachten wellicht voortkomt uit de verkeerde adempatronen van COPD-patiënten [18].

 

Figuur 2

Hyperventilatiemodel

 

 

Een ander model, het cognitieve gedragsmodel, stelt dat de misinterpretatie van lichamelijke symptomen als dyspnoe tot paniek kunnen leiden. Aangezien COPD-patiënten vaker dan gezonde mensen last hebben van dergelijke lichamelijke symptomen, kan dit een verklaring bieden voor de verhoogde prevalentie van angst [18].

 

Figuur 3 

Cognitieve gedragsmodel
 

 

Wanneer een patiënt met COPD angstklachten heeft, kan dit een behoorlijke impact hebben op het welzijn. Uit een onderzoek onder Amerikaanse veteranen bleek dat patiënten met COPD significant lager scoorden op verschillende schalen van de SF-36 (een vragenlijst waarmee de kwaliteit van leven gemeten kan worden), namelijk fysiek functioneren, algemene gezondheid, sociaal functioneren, lichamelijke pijn, vitaliteit en rol-fysiek functioneren. Wanneer men keek naar de impact van angstklachten op de scores op de SF-36 van deze patiënten, bleek dat angstklachten (en depressieve symptomen) een significante bijdrage leverden aan de scores op alle schalen van de SF-36, behalve fysiek functioneren [19]. Dit wijst erop dat angstklachten niet alleen een effect hebben op het psychische welzijn van COPD-patiënten, maar ook op het fysieke welzijn.

 

Angstklachten zijn daarnaast geassocieerd met slechtere gezondheidsuitkomsten: COPD-patiënten met een hogere mate van angstklachten presteerden slechter op de six minute walk test (een test waarbij de mate van tolerantie van beweging wordt gemeten), rapporteerden een grotere mate van functionele beperkingen en hadden een groter risico op het krijgen van exacerbaties van COPD-klachten over ongeveer twee jaar tijd [20]. Angstklachten leiden daarnaast tot een slechtere prognose wanneer COPD-patiënten in het ziekenhuis zijn opgenomen wanneer ze exacerbatie hebben gehad. Deze patiënten werden vaker nog een keer opgenomen in het ziekenhuis, en hadden vaker een terugval binnen een maand [21].

 

Er lijkt geen relatie te bestaan tussen angstklachten en therapietrouw [22]. Een mogelijke reden hiervoor is dat verschillende angstklachten tot verschillende reacties op de ziekte kunnen leiden. Wanneer iemand angstig is voor het verergeren van de ziekte, kan hij heel trouw zijn medicatie innemen. Wanneer iemand juist angstig is voor het hebben van de ziekte en de gedachte hieraan wil vermijden, kan de consequentie hiervan zijn dat hij juist zijn medicatie niet goed inneemt.

 

Concluderend kunnen we dus stellen dat angstklachten geassocieerd zijn met slechtere uitkomsten van COPD, zowel op psychisch als op lichamelijk vlak.

 

Invloed van COPD-medicatie op angstklachten

Er lijkt directe invloed te zijn van COPD-medicatie op angstklachten. Van Albuterol (bèta-2-agonist), Salmeterol (bèta-2-agonist), orale corticosteroïden, en Theofylline (xanthinederivaat) is bekend dat één van de bijwerkingen angst is [23]. Daarnaast zou het zo kunnen zijn dat patiënten angstig worden door de overige bijwerkingen van de COPD-medicatie. Een voorbeeld zijn inhalatiecorticosteroïden, waarbij orale candida op kan treden [7]. Het zou kunnen dat patiënten zich dan angstiger voelen in het contact met anderen, bang dat zij bijvoorbeeld vies gevonden worden. Een ander voorbeeld zijn bèta-2-agonisten, waarvan één van de bijwerkingen een toename van de polsfrequentie is [7]. Men zou zich hierdoor gejaagd kunnen voelen. Daarnaast zorgt deze bijwerking ervoor dat het bloed ook sneller langs de longen stroomt, waardoor hypoxie wordt versterkt [7]. 

 

Invloed van angstmedicatie op COPD

Hoewel er nog niet veel onderzoek naar is gedaan, lijkt angstmedicatie een invloed te hebben op COPD. Brenes [13] bespreekt in een review verschillende soorten angstmedicatie. Benzodiazepines zijn niet de eerste keuze als een patiënt ook COPD heeft, omdat ze de ademhalingsdrang verlagen en de longfunctie aantasten, waardoor de bewegingstolerantie vermindert. Buspiron daarentegen zou juist zorgen voor een verbeterde bewegingstolerantie, en een gunstig effect hebben op de angstsymptomen. Dit werd echter in een ander onderzoek niet bevestigd, daar werd geen verband met bewegingstolerantie gevonden [24]Bètablokkers zijn ook gecontraïndiceerd bij COPD, doordat ze kunnen zorgen voor bronchoconstrictie [18]. Er lijkt een mogelijkheid te zijn dat het ademhalingscentrum in de hersenen wat gevoelig is voor koolstofdioxide ook beïnvloed wordt door serotonine [13]. Toch lijken SSRI’s effectief en verdraagbaar door patiënten met COPD [18].

 

Behandeling van angstklachten bij COPD

Angstklachten komen vaak voor bij COPD-patiënten (Tabel 1). Het behandelen van deze klachten is van belang om de angstsymptomen te verminderen en de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Helaas blijken angstsymptomen ondergediagnosticeerd en onderbehandeld bij COPD-patiënten [25][26]. Uit studies blijkt dat symptomen van angst en depressie van met symptomen van COPD overlappen. Symptomen als zweten, ademnood, trillen en hartkloppingen kunnen zowel bij een paniekstoornis als bij een exacerbatie van COPD voorkomen [44]. Onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen van angst bij COPD is schaars.

     Hieronder zal een overzicht worden gegeven van de mogelijk effectieve behandelingen van angstsymptomen bij COPD-patiënten, waarbij een onderscheid zal worden gemaakt in farmacologische behandelingen en psychologische behandelingen. 

 

Farmacologische behandeling

Nog maar weinig studies hebben de effectiviteit van psychofarmaca op angstklachten bij COPD-patiënten onderzocht[13]. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de mogelijkheid van eventuele bijwerkingen van medicatie voor COPD-patiënten. Benzodiazepinen worden bijvoorbeeld niet aangeraden bij COPD, omdat ze kunnen zorgen voor een verminderde ademhalingsprikkel, een verminderde longfunctie en een verminderde inspanningstolerantie [27]. Enkele soorten medicatie lijken effectief in het verminderen van angstsymptomen en blijken geschikt te zijn bij COPD.

 

Ten eerste Buspiron, onderzoek is uitgevoerd bij een kleine groep COPD-patiënten. Het effect van Buspiron werd vergeleken met het effect van een placebo. De onderzoekers concludeerden dat buspiron goed getolereerd werd bij patiënten en een significante verbetering van angstklachten opleverde. Een extra positief effect bleek het verminderen van dyspnoe bij patiënten [28].

     Ten tweede Nortriptyline, waarbij een kleine groep patiënten nortriptyline of een placebo voorgeschreven kreeg. Dit medicijn bleek ook effectief te zijn in het verminderen van angstsymptomen bij patiënten [29].

     Als laatste Sertraline, ook dit onderzoek heeft de veiligheid van een farmacologische behandeling getest bij COPD-patiënten. Uit deze studie kwam een verbetering van angstsymptomen naar voren, waarbij de medicatie goed werd getolereerd door patiënten [30]

     Deze studies laten dus enig bewijs zien dat Buspiron, Nortriptyline en Sertraline mogelijke effectieve behandelingen zijn voor angstklachten bij COPD. Enkele nadelen van deze studies zijn echter het kleine aantal participanten in  de studies en het feit dat er niet is gekeken naar klinisch gediagnosticeerde angst, maar alleen naar angstsymptomen. Onderzoek werd vaak ook gecombineerd met depressieve klachten, specifiek onderzoek bij angstklachten ontbreekt nog. Er is dus meer onderzoek nodig naar effectiviteit van farmacologische behandelingen bij angst en COPD. 

 

Psychologische behandeling

Veel onderzoeken naar effectieve psychologische behandelingen hebben gekeken naar depressieve symptomen bij COPD-patiënten, minder onderzoek is uitgevoerd naar de effectiviteit bij angstsymptomen. Een overzicht van verschillende psychologische behandelingen wordt hieronder weergegeven.

 

Cognitieve Gedragstherapie

Verschillende onderzoeken hebben gekeken naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) [31][32][33][34][35][36].

     Onderzoeken uit ’96 en ’97 toonden helaas negatieve resultaten aan van CGT op angstklachten bij COPD-patiënten [35][36]. Deze studies maakten echter gebruik van een kleine groep participanten en gebruikten instrumenten met een beperkte validiteit, wat de resultaten mogelijk negatief kan hebben beïnvloed.

     Recentere studies toonden wel positieve effecten van CGT op angstklachten bij COPD. Te beginnen bij een onderzoek uit 2001, hierbij werd een positief effect gevonden op angstklachten [34]. Ten tweede een onderzoek uit 2008 waarbij het effect van CGT werd vergeleken met het effect van educatie op angstsymptomen bij patiënten met COPD [1]. Een significante afname van angstklachten werd gevonden voor zowel de CGT als de educatie-interventie. Een verklaring die de onderzoekers hiervoor gaven is dat de patiënten in de educatieconditie ook lotgenotencontact hadden en niet alleen educatiemateriaal bestudeerden. Patiënten kwamen hierdoor in contact met patiënten met vergelijkbare klachten en problemen, dit kan het effect van educatie volgens de onderzoekers sterker hebben gemaakt [31]. Ten derde een onderzoek naar de effectiviteit van CGT op paniekaanvallen. Deze studie toonde aan dat CGT effectief kan zijn in het behandelen van paniekaanvallen en hiermee de verdere ontwikkeling van paniek psychopathologie of angstklachten kan voorkomen [32].

     Een mogelijke tekortkoming van bovenstaande studies is echter dat er niet werd gekeken naar een klinische diagnose van angst. Echter ook een onderzoek waarbij wel werd gekeken naar de klinische diagnose van angst toonde een positief effect aan van CGT [33]. De onderzoekers vonden een snelle symptoomvermindering van angstklachten COPD-patiënten. 
     Onderzoeken naar de effectiviteit van CGT laten wisselende resultaten zien. Er zijn aanwijzingen voor een positief effect van CGT, maar door methodologische tekortkomingen is de bewijskracht van deze resultaten laag.
 

Spierrelaxatie

Een tweede mogelijke behandeling is progressieve spierrelaxatie. Deze vorm van behandeling heeft positieve effecten aangetoond op zowel het verminderen van angstklachten als op het verminderen van dyspnoe en luchtweg obstructie [37][38].

 

Longrevalidatie en multi-componenten therapie 

Longrevalidatie lijkt ook effectief te zijn in het verminderen van angstklachten van COPD-patiënten. Een onderzoek naar longrevalidatie, bestaande uit fysieke beweging, educatie en stress-management (gebaseerd op CGT) en een controle groep zonder psychotherapie, toonde een vermindering aan van angstklachten bij patiënten [39][40]. Een recenter onderzoek uit 2003 waarbij een randomized controlled trial (RCT) werd uitgevoerd, bestaande uit psychotherapie met fysieke beweging, fysiotherapie, psychologische sessies en educatie, toonde ook een significante verbetering op angstklachten [41].

     Een multi-componenten therapie bestaande uit beweging, psycho-educatie en stress management laat dus een vermindering zien van angstklachten bij COPD. Het positieve effect van beweging in een interventie zou gezien kunnen worden als een breking tussen fysieke sensaties en de hier bijkomende angst [13]
      

 

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Hieronder volgen enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

 

  • Meer onderzoek naar de invloed van COPD en seksualiteit. Wanneer de zoektermen 'COPD' and 'anxiety' and 'sexuality' worden ingevoerd in Pubmed (literatuurdatabase) zijn er maar 3 zoekresultaten. Er is weinig onderzoek gedaan naar de invloed van COPD op het seksleven van patiënten en de behandeling hiervan. Hier zou meer onderzoek naar gedaan moeten worden, aangezien seksualiteit een belangrijk onderdeel kan zijn van een relatie en de mate van eigenwaarde.
  • Onderzoek naar de effecten van extra toediening van vitamine D op het aantal exacerbaties. Op de site van het Longfonds staat een onderzoek beschreven over de mogelijk positieve invloed van extra toediening van vitamine D op het aantal exacerbaties [2]. Het blijkt dat 3 op de 4 COPD-patiënten een tekort hebben aan vitamine D. Een tekort van deze vitamine kan zorgen voor een afname van de longfunctie, kan het risico op ontstekingen verhogen en verlaagt de werking van het immuunsysteem. Er is echter meer onderzoek nodig naar de invloed van vitamine D toediening aan COPD-patiënten. De GOLD-classificatie heeft invloed op de benodigde toediening. Tevens kan elke patiënt anders reageren op een bepaalde dosis en kan dus kan de effectieve dosis per patiënt verschillen [42].
  • Meer onderzoek naar de mogelijkheid van de verpleegkundigen om angst en depressie bij COPD-patiënten te herkennen, zodat er ingeschat kan worden of er meer scholing nodig is. Een verpleegkundige kan door vroegtijdige herkenning van angst zorgen voor preventie van verslechtering van de toestand van de patiënt [43].   
  • Onderzoek naar de mate van overlap tussen de symptomen van angst en depressie en de symptomen van COPD [44]: Uit studies blijkt dat symptomen van angst en depressie van met symptomen van COPD overlappen [44]. Er bleek een sterk positief verband te zijn tussen angst en depressie en zelf-gerapporteerde lichamelijke klachten. Dit is opvallend en een verklaring zou kunnen zijn dat de somatisatie-schaal van de SCL-90 veel somatische overeenkomsten bevat met angst [45]. Er zou tevens onderzoek moeten worden gedaan naar een bruikbaar meetinstrument waarmee een betrouwbare vroegtijdige diagnostiek mogelijk is. De reden hiervoor is dat dan bij een opname van een COPD-patiënt al een indicatie kan worden  verkregen van psychosociale toestand en daardoor de patiënt vroeg behandeld kan worden. 
  • Het is belangrijk dat er meer RCT's worden uitgevoerd om de effectiviteit van verschillende angst interventies te bepalen, zowel van psychofarmacologische behandelingen als van psychologische behandelingen. Hierbij moet men gebruik maken van betrouwbare en valide instrumenten, die ook hoge sensitiviteit hebben bij patiënten met COPD. Als laatste is het van belang dat er grote groepen proefpersonen worden gebruikt in toekomstig onderzoek en dat er wordt gekeken naar de langetermijneffecten, bijvoorbeeld op de kwaliteit van leven van patiënten.

 

Conclusie

Bij COPD komen angststoornissen gemiddeld vaker voor dan bij de normale populatie. Angststoornissen worden echter ondergediagnosticeerd bij COPD-patiënten, doordat angstsymptomen overeenkomen met de symptomen van COPD. De vaststelling van angst bij COPD is van groot belang aangezien angst kan zorgen voor een verminderde kwaliteit van leven, verminderde therapietrouw en verslechterde lichamelijke conditie, wat weer kan leiden tot een slechtere prognose. Het is daarom belangrijk dat hulpverleners hier alert op zijn, en training krijgen in het herkennen van eventuele angst bij de patiënt. Er is enig bewijs dat angst bij COPD-patiënten effectief behandeld kan worden door de psychofarmaca Buspiron, Nortriptyline en Sertraline. Er is echter meer onderzoek nodig naar effectieve medicamenteuze behandelingen van angst bij COPD-patiënten. Psychologische interventies als CGT, progressieve spierrelaxatie, longrevalidatie en multi -componenten therapie blijken effectief te zijn in het verminderen van angstsymptomen bij COPD. 

     

Acknowledgements

V.M.J. van Kaathoven

L.P.A.M. Ossenblok

V.I. Panjer

W.W.E. Pol

 

Referenties

  1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Retrieved from: http://www.goldcopd.org/
  2. Longfonds. Retrieved on 12-04-2013 from http://www.longfonds.nl 
  3. ICD10Data. Retrieved from: http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/J00-J99/J40-J47
  4. Nationaal Kompas. Retrieved from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/copd/cijfers-copd-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/
  5. Viegi, G., Pistelli, F., Sherrill, D.L., Maio, S., Baldacci, S. & Carrozzi, L. (2007). Definition, epidemiology and natural history of COPD. European Respiratory Journal, 30, 993–1013.
  6. Rabe, K.F., Hurd, S., Anzueto, A., Barnes, P.J., Buist, S.A., Calverley, P. et al. (2007). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 176, 532-555.
  7. Farmacotherapeutisch Kompas. Retrieved on 08-03-2013 from: http://www.fk.cvz.nl/

  8. Angst. (2013) Wikipedia. Retrieved March 7, 2013. from: http://nl.wikipedia.org/wiki/Angst
  9. DSM  IV American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). 
  10. Maurer, J., Rebbapragada, V., Borson, S., Goldstein, R., Kunik, M.E., Yohannes, A.M., Hanania, N.A. (2008). Anxiety and Depression in COPD: Current Understanding, Unanswered Questions, and Research Needs. Chest, 134, 43-56.
  11. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. (2006). A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. Journal of Pain Symptom Manage. 31, 58–69.
  12. Smeele I.J.M, Weel, van, C., Schayck, van, C.P., Molen, van, der, T., Thoonen B., Schermer T., Sachs A.P.E., Muris J.W.M., Chavannes N.H., Kolnaar B.G.M., Grol M.H., Geijer R.M.M. (2007). Huisarts Wet 2007, 50, 362-79. Retrieved from: http://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-copd
  13. Brenes, G.A. (2003) Anxiety and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Impact, and Treatment. Psychosomatic Medicine, 65, 963-970.
  14. Monninkhof, E.M., Valk, van, der, P.D.L.P.M. Samenvatting proefschrift COPE I. Retrieved 18 March 2013 from: https://www.mst.nl/longgeneeskunde/onderzoeksbureau/afgeronde_onderzoeken/cope_1.doc/
  15. Ademhalingscentrum, Retrieved on 23 March 2013 from http://nl.wikipedia.org/wiki/Ademhalingscentrum
  16. Anoniem, (2011). Genoeg lucht voor seks? Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 1, 13-15. Retrieved on 23 March 2013 from:      http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id494-genoeg-lucht-voor-seks.html
  17. Verdurmen, J., Have, ten, M., Dorsselaer, van, S., 't Land, van, H., Vollebergh, W. & Graaf, de, S., (2006). Psychische stoornissen bij mensen met een lichamelijke aandoening, Trimbos Instituut. Retrieved on 24 March 2013 from: http://www.trimbos.nl/~/media/Files/Gratis%20downloads/AF0679%20Psychische%20stoornissen%20bij.ashx
  18. Mikkelsen, R.L., Middelboe, T., Pisinger, C., Stage, K.B. (2004). Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A review. Nordic Journal of Psychiatry, 58, 65-70.
  19. Seung Kim, H.F., Kunik, M.E., Molinari, V.A., Hillman, S.L., Lalani, S., Orengo, C.A. et al. (2000). Functional impairment in COPD patients: The impact of anxiety and depression. Psychosomatics, 41, 465-471.
  20. Eisner, M.D., Blanc, P.D., Yelin, E.H., Katz, P.P., Sanchez, G., Iribarren, C. et al. (2010). Influence of anxiety on health outcomes in COPD. Thorax, 65, 229-234.
  21. Dahlén, I. & Janson, C. (2002). Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease. Chest, 122, 1633-1637.
  22. Bosley, C.M., Corden, Z.M., Rees, P.J. & Cochrane, G.M. (1996). Psychological factors associated with use of home nebulized therapy for COPD. European Respiratory Journal, 9, 2346-2350.
  23. Cantor, L., & Jacobson, R. (2003). COPD: How to manage comorbid depression and anxiety. Psychiatrists can help oxygen-starved patients breathe more easily and get full benefit from medical treatments. Current Psychiatry, 2, 45-54.
  24. Hill, K., Geist, R., Goldstein, R.S., & Lacasse, Y. (2008). Anxiety and depression in end-stage COPD. European Respiratory Journal, 31, 667-677.
  25. Kim. H.F., Kunik, M.E., Molinari, V.A., Hillman, S.L., Lalani, S., Orengo, C.A., Petersen, N.K., Nahas, Z. & Goodnight-White, S. (2000). Functional impairment in COPD patients: the impact of anxiety and depression. Psychosomatics, 41, 465-471. 
  26. Kunik M.E., Roundy, K., Veazey, C., Souchek, J., Richardson, P., Wray, N.P., & Stanley MA. (2005). Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing. Chest, 127, 1205-1211.

  27. Franco-Bronson, K. (1996). The management of treatment resistant depression in the medically ill. Psychiatric Clinicals of North America, 19, 329-350.
  28. Argyropoulou, P., Patakas, D., Koukou, A., Vasiliadis, P. & Georgopoulos D. (1993). Buspirone effect on breathlessness and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration, 60, 216–220.

  29. Borson, S., McDonald, G.J., Gayle, T., et al. (1992). Improvement in mood, physical symptoms, and function with nortriptyline for depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics, 33, 190–201.
  30. Papp, L.A., Weiss, J.R., Greenberg, H.E., Rifkin, A., Scharf, S.M., Gorman, J.M., & Klein, D.F. (1995). Sertraline for chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety and mood disorders. American Journal of Psychiatry, 152, 1531.

  31. Kunik, M.E., Veazey, C., Cully, J.A., Souchek, J., Graham, D.P., Hopko, D., Carter, R., Sharafkhaneh, A., Goepfert, E.J., Wray, N., & Stanley, M.A. (2008). COPD education and cognitive behavioral therapy group treatment for clinically significant symptoms of depression and anxiety in COPD patiens: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 38, 385-396.
  32. Livermore, N., Sharpe, L. & McKenzie, D. (2010). Prevention of panic attacks and panic disorder in COPD. European Respiratory Journal, 35, 557-563.
  33. Hynninen, M.J., Bjerke, N., Pallesen, S., Bakke, P.S. & Nordhus, I.H. (2010). A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for anxiety and depression in COPD. Respiratory Medicine, 104, 986-994.
  34. Kunik, M.E., Braun, U., Stanley, M.A., Wristers, K., Molinari, V., Stoebner, D., & Orengo CA. (2001). One session cognitive behavioural therapy for elderly patients with chronic obstructive pulmonary diseasePsychological Medicine, 31, 717–723.

  35. Eiser, N., West, C., Evans, S., et al. (1997). Effects of psychotherapy in moderately severe COPD: A pilot study. European Respiratory Journal, 10, 581–1584.
  36. Lisansky, D.P., & Clough, D.H. (1996). A cognitive-behavioral self-help educational program for patients with COPD: A pilot study. Psychotherapy and Psychosomatics, 65, 97–101.
  37. Renfroe, K.L. (1988). Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung, 17, 408–413.
  38. Gift, A.G., Moore, T., & Soeken, K. (1992). Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients. Nursing Research, 41, 242–246.
  39. Emery, C.F. (1994). Effects of age on physiological and psychological functioning among COPD patients in an exercise program. Journal of Aging and Health, 6, 3–16.
  40. Emery, C.F., Schein, R.L., Hauck, E.R, & MacIntyre N.R. (1998). Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychology, 17, 232–240.

  41. Godoy de, D.V. & Godoy de, R.F. (2003). A randomized controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84, 1154-1147. 
  42. Lehouck, A., Mathie, C., Carremans, C., Baeke, F., Verhaegen, J., van Eldere, J., Decallonne, B., Bouillon, R., Decramer, M. & Janssens, W. (2012). High doses of vitamin D to reduce exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Annals of Internal Medicine, 156, 105-114. doi: 10.1059/0003-4819-156-2-201201170-00004.
  43. Plasmans, B. (2012). Onderzoeksverslag Kwantitatief onderzoek naar Angst en depressie bij COPD patiënten. HZ University of Applied Sciences. Retrieved on 9 April 2013 from the website: http://www.hbo-kennisbank.nl
  44. Hendriks, L. (2008). De relatie tussen angst en depressie en lichamelijk functioneren bij patiënten met ernstig astma en COPD. Utrecht.
  45. Arrindell, W A & Ettema, J H M (2003). SCL-90. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator.
  46. Korte, S.M., (2001). Corticosteroids in relation to fear, anxiety and psychopathology, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 25, 117-142 http://dx.doi.org/10.1016/S0149-7634(01)00002-1 
  47. Hypoxic Drive. Retrieved at 6 May 2013 from: http://en.wikipedia.org/wiki/Hypoxic_drive 

 

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.