| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Delier

Page history last edited by Anouk Brands 10 years, 10 months ago

Terug naar hoofdpagina Psychofarmacologiedelirium

Welkom op deze wiki-pagina. Op deze pagina kunt u meer informatie kunt vinden over delier. Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld dat veroorzaakt wordt door het disfunctioneren van de hersenen, hierdoor treden er veranderingen op in het bewustzijn. Patiënten met een delier raken vaak gedesoriënteerd in tijd, maar ook in plaats en soms in persoon. Het grootste probleem bij delier is dat dit vaak niet opgemerkt wordt door de omgeving. Het tijdig herkennen van een delier bij uw patiënt, partner of naaste kan er voor zorgen dat het delier behandeld kan worden, waardoor de patiënt minder belast wordt. In de klinische praktijk blijkt dat een delier vaak niet herkend wordt.  Het doel van deze wiki is dan ook om deze onderdiagnose tegen te gaan en artsen, psychologen, verpleegkundigen, familie en vrienden handvatten te geven om een delier zo vroeg mogelijk te herkennen en hier op een adequate wijze op in te spelen. Om een goed beeld van delier te krijgen zullen we achtereenvolgens uitleggen wat een delier is, hoe vaak het voorkomt en wat het beloop zal zijn. Daarna komen de oorzaken en diagnostiek aan bod om vervolgens af te sluiten met de behandelingsmogelijkheden en preventie. Ook zal er informatie verstrekt worden die specifiek inspeelt op het tegengaan van onderdiagnose. Regelmatig zult u onderstreepte woorden tegen komen in deze tekst, deze verwijzen naar een nieuwe pagina waar uitgebreide informatie te vinden is. Dit biedt mogelijkheden om meer informatie te verkrijgen over de voor u relevante onderwerpen.

Deze pagina is primair bedoeld als naslagwerk; op basis van deze tekst kunnen geen vaststaande conclusies getrokken worden, omdat de informatie niet allesomvattend is.

 

Inhoud
  1. Delier
    1. Wat is een delier
    2. Epidemiologie
    3. Prognose
  2. Oorzaken
    1. Risicofactoren
    2. Uitlokkende factoren
  3. Diagnostiek
    1. Diagnostiek van delier
    2. Diagnostiek naar de oorzaak van delier
  4. Behandeling
    1. Behandeling van de onderliggende oorzaak
    2. Behandeling van delier
  5. Preventie
    1. Primaire preventie
    2. Secundaire preventie
  6. Praktische aanvulling
  7. Conclusie

 

 

1. Delier


i. Wat is een delier?

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld dat in de vijfde eeuw voor Christus voor het eerst werd beschreven door Hippocrates. Het woord delier is afgeleid uit het Latijn (deliare = uit de vore gaan, ontsporen) en het Romeins (deliratio = geraaskal). [1] Bij een delier raken de hersenen door een lichamelijke oorzaak verstoord, hierdoor ontstaat er een stoornis in het bewustzijn. Een verstoord bewustzijn wordt gekenmerkt door een verminderde alertheid, afname in concentratie, opvallende motoriek, onsamenhangend spreken, snel afgeleid zijn, moeite hebben met het aanpassen aan nieuwe omstandigheden en problemen in het geheugen (vooral het korte termijn geheugen). [2] Patiënten met een delier raken vaak gedesoriënteerd in tijd, in plaats en soms ook in persoon. Zo worden dag en nacht verwisseld, denkt de patiënt thuis te zijn in plaats van in het ziekenhuis of  de patient herkent zijn verzorgenden niet. Ook kunnen er wanen en hallucinaties optreden. [3] In een delirante toestand zijn patiënten vaak angstig of radeloos. Een delier kan op alle leeftijden voorkomen. Het wordt gekarakteriseerd door een acuut ontstaan (enkele uren of dagen) en een fluctuerend verloop van symptomen gedurende een etmaal. Een delier wordt  veroorzaakt door een somatische aandoening, medicatie of onttrekking van een middel (bij bijvoorbeeld alcohol/opiaten). De oorzaak van een delier is per definitie lichamelijk, de symptomen zijn van psychiatrische aard.  Een delier is reversibel mits het op tijd geconstateerd wordt. Wanneer een delier niet herkend wordt kan het irreversibel worden. [4]

Op basis van symptomen kunnen drie verschillende vormen van delier onderscheiden worden. Namelijk de hyperactief-hyperalerte vorm, de hypoactief-hypoalerte vorm en de gemengde vorm. [5] 

 

  • De hyperactief-hyperalerte vorm: deze vorm wordt gekenmerkt door prikkelbaarheid, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, motorische onrust en hallucinaties. Deze vorm komt weinig voor. Het wordt alleen gezien bij jongeren (patiënten jonger dan 65 jaar).
  • De hypoactief-hypoalerte vorm: deze vorm wordt gekenmerkt door apathisch, teruggetrokken gedrag met een bewustzijnsdaling op de voorgrond. Deze vorm wordt vaak pas laat of niet als delier herkend. Dit type komt vooral bij ouderen (65-plussers) voor.  
  • De gemengde vorm: patiënt is afwisselend hyper- en hypoactief. Dit type komt in gelijke mate voor bij jongeren en bij ouderen.

 

Omdat delier een complexe aandoening is, zal ter verduidelijking het begrip delier worden uitgelegd aan de hand van een metafoor. In deze metafoor worden de hersenen gezien als een elektriciteitsnetwerk. Een elektriciteitsnetwerk heeft als taak alle apparaten in huis te voorzien van stroom. Als er te veel apparaten zijn aangesloten op het netwerk of als een apparaat te veel stroom verbruikt dan raakt het netwerk overbelast, er ontstaat kortsluiting. De toestand van kortsluiting staat hier symbool voor een delier. De apparatuur kan worden gezien als interne factoren die het lichaam, en dus ook het brein, energie kost door aanpassing. Deze factoren vormen de draaglast van het netwerk. Een elektriciteitsnetwerk met een hoge draagkracht kan veel apparatuur voorzien van stroom, het netwerk zal niet snel ontregeld raken als een apparaat iets meer stroom verbruikt dan normaal. Bij een elektriciteitsnetwerk met een kleine draagkracht zullen dezelfde omstandigheden, een extra apparaat of een verhoogd verbruik, wel leiden tot kortsluiting door het verminderde buffervermogen van dit netwerk. In het geval van delier bepalen verschillende factoren, zoals leeftijd, de draagkracht van het netwerk. Omgevingsfactoren, zoals het ondergaan van een operatie, vormen de belasting van dit netwerk. Ter illustratie: Bij een fitte, jonge patiënt met een draagkracht van "100 volt" zal er bij een operatie met een belasting van "80 volt" geen delier ontstaan, onder dezelfde omstandigheden zal er bij een oudere patiënt met een draagkracht van "70 volt" wel een delier ontstaan. 

 

De gevoeligheid voor een delier, ook wel de "draagkracht van het netwerk", lijkt in de hersenen samen te hangen met de huishouding van verschillende neurotransmitters. Neurotransmitters zijn chemische stofjes die hersencellen, neuronen, in staat stellen om met elkaar te communiceren. Als de hoeveelheid neurotransmitters verstoord wordt kunnen neuronen niet op een juiste wijze communiceren. Dit kan leiden tot een verminderde aandacht en cognitie. De huidige hypothese is dat delier vooral veroorzaakt en in stand gehouden wordt door een tekort aan de neurotransmitter acetylcholine. [6]

 

In onderstaande tabel 1 vindt u de definitie van delier volgens DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder). In de DSM-IV-TR wordt het delier onderscheiden op basis van de oorzaak: delier door een algemeen medische aandoening; of delier door het gebruik van (genees-)middelen. [7]

 

  Delirium door..... [vermeld de somatische aandoening] 
Delirium door intoxicatie met een middel 
Onthoudingsdelirium 
Criterium A  
Bewustzijnsstoornis met een verminderd vermogen om aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen.
Bewustzijnsstoornis met een  verminderd vermogen om aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen.
Bewustzijnsstoornis met een verminderd vermogen om aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen.
Criterium B 
Een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet toe te schrijven is aan dementie.
Een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet toe te schrijven is aan  dementie.
Een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet toe te schrijven is aan dementie.
Criterium C 
De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en heeft de neiging om in de loop van de dag te wisselen.
De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en heeft de neiging om in de loop van de dag te wisselen. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en heeft de neiging om in de loop van de dag te wisselen.  
Criterium D 
Er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt wordt door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening.

Er zijn aanwijzingen van [1] of [2]:

[1] de symptomen van criterium A en B ontwikkelen zich door de intoxicatie met een middel.

[2] het gebruik van geneesmiddelen houdt oorzakelijk verband met de stoornis.

Er zijn aanwijzingen dat de verschijnselen van criterium A en B zich ontwikkelen tijdens of kort na een onthoudingssyndroom.      

Codeer
 
 
Delirium door intoxicatie met het specifieke middel: alcohol, amfetamine, cannabis, cocaïne, hallucinogeen, vluchtige stof, opioïde, fencyclidine, sedativum, hypnoticum of anxiolyticum, ander (of onbekend) middel. Onthoudigsdelirum door: alcohol, sedativum, hypnoticum of anxiolyticum, ander (of onbekend) middel.

 

Tabel 1: DSM-IV definitie delier

 

ii. Epidemiologie

De epidemiologie geeft informatie over het voorkomen van een delier in de bevolking. Op dit moment zijn er geen betrouwbare Nederlandse gegevens beschikbaar over de epidemiologie van een delier. Daarom worden hier Amerikaanse cijfers weergegeven. De intervallen van percentages die hieronder vermeld worden  zijn erg breed. De reden hiervoor is dat er verschillende screening en diagnostische methodes worden gebruikt om een delier vast te stellen, elke test kent zijn eigen sensitiviteit en specificiteit. Ook is het opmerken van een delier in grote mate afhankelijk van de achtergrond en professionaliteit van de medische staf. 

 

Prevalentie 

De prevalentie geeft het totaal aantal ziektegevallen aan op een specifiek moment in de bevolking. De prevalentie van delier in de algemene bevolking van Amerika is 0.4%. Naar mate de leeftijd toeneemt stijgt de prevalentie van een delier. Bij ouderen boven de 55 jaar loopt de prevalentie op naar 1,1%, waar 14% van ouderen boven de 85 jaar een delier ontwikkelt. Als ouderen worden opgenomen in het ziekenhuis wordt de prevalentie van een delier nog hoger en varieert deze tussen de 14-24%. Dit maakt ouderen die in het ziekenhuis liggen de meest getroffen groep. [8]

Binnen algemene ziekenhuizen in Amerika krijgt 25% van de patiënten met kanker een delier, [9] 80% van terminale patiënten [10] en 30-40% van Aids patiënten. [11] Op de interne chirurgische afdeling ontwikkelt 10-40% van de patiënten een delier. [8] Dit maakt delier de meest voorkomende (neuro) psychiatrische aandoening in algemene ziekenhuizen. 

 

Incidentie 

De incidentie geeft het aantal nieuwe ziektegevallen aan binnen een bepaalde periode.

De incidentie  in Amerika van delier bij patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis is 3-29%. Bij het merendeel van de acuut opgenomen patiënten is het delier aanwezig bij opname. De incidentie van delier wisselt sterk: 3% bij medische patiënten, terwijl het postoperatieve delier veel vaker voorkomt, bij maar liefst 30-50% van de patiënten met een heupfractuur. Op een intensive care ligt dit percentage maar liefst op ruim 80%. Onderzoek naar het voorkomen in het verpleegtehuis laat een incidentie zien tussen de 14% en 21% (gekeken naar een periode van 12 maanden). [12] 

 

iii. Prognose

De prognose van een delier is moeilijk te voorspellen doordat de duur en het verloop van een delier afhankelijk zijn van een groot aantal factoren: het type delier, de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van het delier, medicatie gebruik etc. Zelfs de reacties uit de omgeving van de patiënt kunnen van invloed zijn. [13]

De duur van een delier wordt geschat op gemiddeld twee weken. [13] Andere studies laten echter zien dat 1/3 van de mensen met een delier drie maanden later nog symptomen rapporteert. Kenmerken zijn in enkele gevallen zelfs nog een jaar na de diagnose te zien. Dit maakt duidelijk dat de duur van een delier mogelijk veel langer geschat zou moeten worden. [14]

Patiënten die in het ziekenhuis een delier krijgen, verblijven vaak langer in het ziekenhuis dan patiënten die geen delier hebben gehad. Ook hebben ze meer kans op het ontwikkelen van complicaties, verlies van zelfstandigheid, opname in een verpleegtehuis en cognitieve en functionele achteruitgang. [13] Daarnaast is er een slechtere prognose na ontslag voor delirante patiënten op de intensive care afdeling. [15]

Onderzoek laat zien dat patiënten met een delier zelfs een grotere kans hebben om te overlijden, na 3,5 jaar is ongeveer 50% van de patiënten overleden. [16] Het hebben van een delier blijkt de mortaliteit tot 12 jaar later te kunnen voorspellen. [17]

 

2. Oorzaken


Hoe ontstaat een delier?  Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen risicofactoren (factoren die al voor opname/ziekte aanwezig zijn bij een patiënt) en uitlokkende factoren (factoren die tijdens de opname/ziekte de patiënt belasten). [18] Als de toestand van een delier vergeleken wordt met de metafoor, dan zijn de risicofactoren de factoren die de draagkracht van het elektriciteitsnetwerk bepalen. De uitlokkende factoren zijn de apparaten die de belasting van het netwerk vormen. De risicofactoren en uitlokkende factoren versterken elkaar hierbij (synergie). 

 

i. Risicofactoren

Onderstaande factoren zijn de meest belangrijke risicofactoren die zorgen voor een verminderde capaciteit/buffervermogen: [18]

 

  • Leeftijd (≥ 70 jaar)

Ouderen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van delier, naarmate de leeftijd toeneemt stijgt de prevalentie. Zoals al eerder vermeld luidt de huidige hypothese dat delier vooral veroorzaakt en in stand gehouden wordt door een tekort aan de neurotransmitter acetylcholineNeurotransmitters zijn chemische stofjes die hersencellen, neuronen, in staat stellen om met elkaar te communiceren. Als de hoeveelheid neurotransmitters verstoord wordt, kunnen neuronen niet op een juiste wijze communiceren. Dit kan leiden tot een verminderde aandacht en cognitie en daarmee een delier.  De hoeveelheid neurotransmitter acetylcholine en het aantal acetylcholine receptoren in de hersenen neemt af met het stijgen van de leeftijd. Dit proces treedt bij iedereen op en behoort tot de normale veroudering. 

Als ouderen echter te maken krijgen met medicatie die de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen nog verder doet dalen (uitlokkende factor) ontstaat er een delier. Helaas hebben veel geneesmiddelen die ouderen gebruiken dit effect, zoals anti-Parkinsonmiddelen, antidepressiva, atropine (oogdruppels) en spasmolytice. [19]

 

Een aanvullende theorie die verklaart waarom ouderen sneller een delier ontwikkelen dan jongeren heeft betrekking op chemische stoffen die de hersenen kunnen beschadigen, ook wel toxinen of gifstoffen. Toxinen kunnen worden gevormd wanneer iemand een aandoening heeft of als deze worden ingenomen via besmet voedsel. Bepaalde geneesmiddelen zijn toxisch als de concentratie van het geneesmiddel in het bloed boven een bepaald niveau komt. Deze toxinen kunnen in het bloed circuleren. Normaal worden de hersenen beschermd tegen deze toxinen in het bloed door de  bloed-hersen barrière. Naarmate mensen ouder worden, is het lichaam hiertoe steeds slechter in staat. Bij ouderen kunnen toxinen zich in de hersenen ophopen en de normale werking van neurotransmitters belemmeren, dit verhoogt de kans op een delier. [20]

 

  • Cognitieve stoornissen/dementie 

Delier en dementie zijn sterk aan elkaar gerelateerd. Dementie is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van een delier, ongeveer 2/3 van de patiënten met een delier lijdt aan dementie. [21] Door een verhoogde gevoeligheid van de hersenen bij patiënten met dementie voor een delier, zullen dementerende sneller een delier ontwikkelen bij acute medische ziekten, medicatie en verstoringen in de omgeving.  Bij patiënten met dementie zorgt een delier voor verergering van de aandoening, verlies van onafhankelijkheid en een slechtere uitkomst. Symptomen van een delier kunnen maanden en zelfs jaren blijven voortbestaan en kunnen leiden tot het ontstaan van dementie. [19]


Door de brede definiëring van dementie en delier vervagen de grenzen tussen beide stoornissen. Studies hebben laten zien dat zowel dementie als een delier geassocieerd worden met een verlaagde stofwisseling in de hersenen, een acetylcholine tekort en ontstekingsreacties. Het huidige traditionele beeld is dat delier en dementie twee onafhankelijke stoornissen zijn, maar gezien de overlap tussen beiden kunnen dementie en delier beter beschouwd worden als twee punten op een continuüm van cognitieve stoornissen.  Hiervoor kunnen een aantal argumenten worden aangedragen. Allereerst rapporteren studies een cognitieve verslechtering over tijd bij patiënten die een delier hebben gehad. Ten tweede zijn sommige oorzaken van een delier onomkeerbaar. Dit zijn vooral factoren die bijdragen aan neurologische schade, zoals zuurstoftekort of een te lage bloedsuikerspiegel. Verder blijkt uit beeldonderzoek dat bij een delier patiënten een verminderde doorbloeding hebben van bepaalde delen in de hersenen, dit kan een voorbode  zijn van dementie. De overlap tussen dementie en delier wordt daarnaast duidelijk geïllustreerd in het ziektebeeld van de Lewy body dementie. Deze vorm van dementie wordt onder andere gekenmerkt door een fluctuerende cognitieve achteruitgang en visuele hallucinaties, symptomen die ook optreden bij een delier. [22]

 

  • Visus- en gehoorstoornissen 

Dit is alleen een risicofactor als de visus- of hoorstoornissen niet gecompenseerd kunnen worden met bril en/of hoorapparaat. Door een verminderd zicht en/of gehoor ervaren patiënten sneller een gevoel van desoriëntatie. 

 

  • Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL)

Men spreekt van stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven als een persoon drie of meer beperkingen ondervindt in de dagelijkse levensverrichtingen. Hierbij kan gedacht worden aan problemen met: wassen, aankleden, toiletgang, niet zelfstandig verplaatsen, niet zelf kunnen eten en incontinentie. 

 

  • Gebruik van alcohol en opiaten 

 Het drinken van meer dan 3 glazen alcohol per dag wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het krijgen van een delier. Voor opiaten geldt dat er een verhoogd risico op delier geïndiceerd is als de patiënt  2 weken daarvoor opiaten gebruikt heeft voor therapeutische doeleinden (b.v. bij pijnbestrijding), of in de zin van misbruik.  

 

ii. Uitlokkende factoren

Met uitlokkende factoren worden factoren bedoeld die bijdragen aan het directe ontstaan van een delier. Deze factoren worden ook wel precipiterende factoren genoemd. Op basis van de DSM IV worden uitlokkende factoren opgedeeld in somatische aandoeningen, intoxicaties en onthouding van middelenIn het algemeen zorgen deze uitlokkende factoren direct voor een verstoring in de neurotransmitterhuishouding waardoor er een delier ontstaat. In de meeste gevallen is er sprake van een combinatie van meerdere uitlokkende factoren (gemiddeld drie), in 1/3 van de gevallen is er slechts één uitlokkende factor. [23]

 

Somatische aandoeningen

 Uit onderzoek is gebleken dat de volgende factoren uitlokkende factoren voor een delirium kunnen zijn: [18][23]

 

  • Koorts/hypothermie

  • Hersentumor of -metastasen

  • Neurologisch: CVA, meningitis, encephalitis, intracraniële bloeding

  • Ernstige infecties:  sepsis, pneumonie, urineweginfectie

  • Respiratoire insufficiëntie

  • Shock

  • Myocardinfarct

  • Laag serum albumine

  • Anemie

  • Metabole stoornissen: verstoorde bloedsuikerspiegels, kaliumspiegels, calciumspiegels, natriumspiegels in het bloed

  • Chirurgie: Orthopedische chirurgie, hartchirurgie, verlengde cardiopulmonaire bypass, niet-cardiale chirurgie

  • Blaas- en fecale retentie

  • Dehydratie 

  • Langdurige slaapdeprivatie 

 

Patiënten die te maken krijgen met deze ernstige aandoeningen verblijven vaak op de intensivecareafdeling (IC). Door de belastende omstandigheden op deze afdeling kan het verblijven op de IC op zichzelf al een uitlokkende factor worden. Het personeel van de een IC-afdeling moet patiënten vaak ’s nachts wakker maken om de vitale functies te controleren en om geneesmiddelen toe te dienen. Verder worden patiënten vaak wakker van luid piepende monitoren, intercoms, stemmen op de gang of alarmsignalen. Door deze omstandigheden kunnen patiënten maar korte tijd achter elkaar doorslapen. De kamers op de IC-afdeling hebben gewoonlijk geen ramen of klokken waardoor de patiënt sneller gedesoriënteerd raakt in dag en nacht. Het delier dat bij deze groep mensen kan ontstaan, wordt ook wel een “IC-psychose” genoemd. [20]

 

Intoxicaties  

Bij het gebruik van veel (genees)middelen (polyfarmacie) of hoge doseringen van deze geneesmiddelen kunnen er bijwerkingen ontstaan. Deze bijwerkingen kunnen schadelijk zijn voor het lichaam en de hersenen. Als hierdoor de neurotransmissie in de hersenen zo sterk verstoord wordt dat neuronen niet meer adequaat met elkaar kunnen communiceren, ontstaat er een delier. 

 

Van de volgende middelen is bekend dat het gebruik hiervan kan leiden tot een delier: [23]

 

  • Narcotica na operatie

  • Opioïden

  • Medicamenten met een sederende werking dan wel bijwerking

  • Benzodiazepines

  • Corticosteroïden

  • Anticholinergica en ook medicamenten met een anticholinerge bijwerking:  tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, antihistaminica, spasmolytica, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica en anti-aritmica.

  • Metoclopramide, NSAID’s, sommige antibiotica, digoxine, isoniazide en ketamine

 

Zoals vermeld kan een delier ontstaan door een overdosering van deze middelen of door een ophoging van medicatie, maar delier kan ook optreden als deze medicatie al langer gebruikt wordt op dezelfde dosering. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een achteruitgang van een patiënt door gewichtsafname en dehydratie. Door deze factoren wordt de concentratie van een middel in het lichaam hoger en kan dezelfde hoeveelheid van een geneesmiddel opeens toxisch worden. Dit effect kan ook optreden bij lever- en/of nierfalen. In een gezond lichaam zorgen de lever en de nieren voor de afbraak van medicamenten. Bij een verminderde functie van deze organen worden middelen minder snel afgebroken waardoor chemische stoffen zich ophopen in het lichaam en de concentraties toxisch kunnen worden. 

 

Onthouding

Delier door onthouding kan optreden bij geneesmiddelen (vooral psychofarmaca) maar ook bij alcohol, ook wel delirium tremens. Bij deze vorm van delier is vooral een vitamine tekort van B1 een belangrijke oorzaak. 

 

De meest voorkomende precipiterende factoren zijn in hiërarchische volgorde: [23]

 

  • Opioïden
  • Metabole afwijkingen
  • Infecties
  • Recente chirurgie
  • Hersentumor of -metastasen

 

3. Diagnostiek


Diagnostiek kan worden toegepast om (1) de diagnose van een delier te kunnen stellen en (2) om de onderliggende oorzaak van het delier op te sporen. Omdat er soms moeilijk onderscheid kan worden gemaakt tussen een verwarde, demente, depressieve of delirante patiënt is een uitgebreide diagnostiek van belang.

In wetenschappelijk onderzoek wordt vooral gebruik gemaakt van  meetinstrumenten. In de praktijk werkt men meer met achtergrondinformatie van familieleden en patiënt en lichamelijk/aanvullend onderzoek.

 

 i. Diagnostiek van delier

 

(Hetero)anamnese

De voorgeschiedenis en situatie voor ziekenhuisopname van een vermoedelijke delierante patiënt zijn noodzakelijke gegevens om een onderscheid te kunnen maken tussen een delier en dementie. Deze gegevens kunnen verzameld worden door de vragen rechtstreeks aan de patiënt te richten, dit wordt ook wel een anamnese genoemd, of door derden (familie/verzorgers) te ondervragen, dit wordt ook wel heteroanamnese genoemd. Lichamelijke klachten kunnen het beste in kaart worden gebracht door korte vragen aan de patiënt zelf te stellen, hierbij is het belangrijk om de patiënt zo rustig mogelijk te benaderen. Het doel van de (hetero)anamnese is om door middel van informatie en observatie zo veel mogelijk gegevens te verzamelen over het begin, het beloop en de verschillen in verschijnselen gedurende de dag. [24]

 

Psychometrische meetinstrumenten

Psychometrische meetinstrumenten zijn hulpmiddelen om een delier te kunnen diagnosticeren.  Deze kunnen worden onderverdeeld in screeningsinstrumenten, diagnostische instrumenten en ernstmeetinstrumenten[25] Door middel van screening probeert men delirante symptomen op te sporen bij patiënten die een verhoog risico hebben op een delier. Dit gebeurt voorafgaand aan de diagnose. Om een diagnose 'delier' te stellen gebruikt men diagnostische instrumenten. Tot slot zijn er enstmeetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om de ernst van een delier te meten. Deze ernstmeetinstrumenten gebruikt men om het effect van een therapie te meten en het beloop van een delier te volgen.

 

EEG onderzoek

EEG staat voor Elektro-EncefaloGram en wordt gebruikt voor onderzoek naar (afwijkingen in) de hersenfunctie. De sensitiviteit van het EEG voor een delier is redelijk goed, maar de afwezigheid van een afwijking op een EEG kan de diagnose delier niet geheel uitsluiten. Door de geringe specificiteit van het EEG heeft het geen aanvullende waarde bij het stellen van een diagnose. [24]

 

Differentiële diagnose

Vooral bij oudere patiënten en wanneer er onduidelijkheid is over het cognitieve functioneren voor het ontstaan van de ziekte, is een delier soms moeilijk te onderscheiden van dementie of depressie. In tabel 2 is een onderscheid te vinden tussen dementie, depressie en delier. [4]

 

  Delier   Dementie   Depressie  
Begin  Acuut (in uren tot dagen)  Sluipend   Geleidelijk (meestal in enkele weken) 
Beloop  Symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)  Langzaam toenemend Dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten ’s morgens erger dan ‘s avonds
Bewustzijn en aandacht Gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht In beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord  Bewustzijn en aandacht ongestoord
Oriëntatie  Gestoord Gestoord Ongestoord
Geheugen  Korte termijn geheugen gestoord  Korte en lange termijn geheugen gestoord  Intact 
Hallucinaties en wanen  Meestal aanwezig  Doorgaans afwezig in beginstadia  Bij klein aantal patiënten aanwezig 

 

Tabel 2: Onderscheid Delier, Dementie en Depressie. 

 

 ii. Diagnostiek naar de oorzaak van een delier

Om een delier te behandelen moet de onderliggende lichamelijke oorzaak geïdentificeerd en behandeld worden. Hiervoor moet er eerst onderzoek plaatsvinden naar de oorzaak, dit kan gedaan worden door middel van een (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek. Bij het zoeken naar de oorzakelijke factoren kan gebruik gemaakt worden van de opsomming in het onderdeel uitlokkende factoren.

 

(Hetero) anamnese 

Om de onderliggende oorzaak/oorzaken op te sporen kan men bij de patiënt of bij zijn/haar naasten informeren naar: verschijnselen van een infectie (koorts, hoesten, benauwdheid, moeite met plassen); medicatie: type en dosering, recente wijzigingen (starten, dosisverandering, staken medicament), therapietrouw; recent trauma, medische ingreep, anesthesie; urineretentie, ernstige obstipatie; reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen; alcohol- of nicotineonttrekking; visus- en gehoorbeperking; slaaptekort; insufficiënte voeding en vochtinname.

  

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan worden toegepast om de onderliggende oorzaken op te sporen. [24]  Tijdens een lichamelijk onderzoek wordt aandacht besteed aan de volgende onderdelen:

 

  • lichaamstemperatuur
  • voedingstoestand
  • hydratietoestand, te beoordelen aan de orale slijmvliezen (bij ouderen is de bepaling van de huidturgor minder betrouwbaar)
  • bloeddruk
  • pols
  • hart en longen
  • buik, in het bijzonder onderzoek naar een overvulde blaas en obstipatie
  • neurologische uitvalsverschijnselen
  • uitwendig letsel, fractuur

 

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan gedaan worden door middel van laboratoriumonderzoek. De uitgebreidheid en de noodzakelijkheid zullen bepaald moeten worden op basis van de ernst van ziekte en onrust van de patiënt. Daarnaast moet er gekeken worden naar de mogelijkheid om lichamelijk onderzoek uit te voeren en naar de toestand van de patiënt. Alleen wanneer de anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven kan aanvullend onderzoek worden toegepast. Onderzoek dat direct aan het bed van de patiënt uitgevoerd kan worden is urineonderzoek en bloedonderzoek. Hiermee kan worden gezocht naar infecties (luchtwegen, urine), naar stofwisselingsstoornissen, bloedarmoede en uitdroging. 

 

Zowel centraal (werken op de hersenen in) als perifeer (werken op de plaats van beschadiging) werkzame geneesmiddelen kunnen een delier veroorzaken. [26][27] Verder kan een verkeerde combinatie van medicijnen de oorzaak zijn voor het ontstaan van een delier. [28] Daarom is het van belang om na te gaan welke medicatie de patiënt inneemt om zo een eventuele verkeerde combinatie op te sporen. [24]

 

Onderdiagnose

Ondanks de uitgebreide diagnostische mogelijkheden wordt delier regelmatig niet herkend. In de literatuur wordt gesproken van een onderdiagnose van delier. Onderzoek laat zien dat delier in ongeveer de helft van de gevallen niet of niet tijdig wordt herkend. [29] Om het probleem van onderdiagnose meer adequaat aan te kunnen pakken is een model ontwikkeld. Dit model staat weergegeven in het onderdeel praktische aanvulling van deze wiki.

 

4. Behandeling


Een delier is in principe reversibel, daarom is de behandeling hier voornamelijk op gericht. [30]

De behandeling van een delier kan onderverdeeld worden in twee aspecten:

1. De identificatie en behandeling van de onderliggende oorzaken
2. Behandeling van het delier (medicamenteus en niet medicamenteus)


In eerste instantie is het doel van de behandeling het wegnemen van de onderliggende oorzaak. Daarna kan geëvalueerd worden of er extra zorg nodig is, dan wel het voorschrijven van medicatie. [31]

 

i. Behandeling van de onderliggende oorzaak

Bij het zoeken naar de oorzakelijke factoren gebruikt men de opsomming in het onderdeel uitlokkende factoren. Indien mogelijk worden deze factoren behandeld of gecorrigeerd. Dit leidt tot verdwijnen van het delier in 50-65% van de gevallen. [30] Hieronder worden twee voorbeelden gegeven van veelvoorkomende uitlokkende factoren.

Bijzondere aandacht gaat uit naar de medicamenten die de patiënt krijgt, immers, niet alleen het toedienen van geneesmiddelen kan een delier veroorzaken, maar ook het plotseling staken ervan. [30] Daarom is het van belang om een duidelijk overzicht te maken van de medicijnen die patiënt op dit moment inneemt, of waarmee hij/zij recentelijk gestaakt is. Bij het maken van dit medicatie-overzicht moet rekening gehouden worden met de leeftijd en de individuele eigenschappen van de patiënt. Indien nodig kan de dosering van de medicatie hierop aangepast worden of kan er gekozen worden voor een ander middel. [30]

Onder uitlokkende factoren staat beschreven dat het gebruik van veel (genees)middelen (polyfarmacie) voor ernstige bijwerkingen kan zorgen. Bij de patiënten, zeker in het geval van ouderen, moet goed in kaart worden gebracht welke geneesmiddelen er door de patiënt gebruikt worden. Vervolgens moet kritisch gekeken worden gekeken naar de effectiviteit en het nut van deze middelen bij de individuele patiënt, de interactie die de gebruikte geneesmiddelen met elkaar kunnen hebben en de bijwerkingen die ervaren kunnen worden. Verder moet er geëvalueerd worden of er ook middelen zijn die ontbreken aan de medicatielijst van een patiënt. 

Een andere uitlokkende factor waar aandacht aan besteed dient te worden is dehydratie. Het simpel hydreren van een patiënt kan al genoeg zijn om een delier te voorkomen of het bestaande delier te laten verdwijnen. [32]

 

ii. Behandeling van delier

De behandeling gericht op symptomen van een delier kan onderverdeeld worden in een niet medicamenteuze en een medicamenteuze aanpak. Indien mogelijk heeft de niet medicamenteuze behandeling voorkeur. Wanneer de symptomen onvoldoende afnemen, kan er gekozen worden voor een medicamenteuze behandeling.

 

Niet medicamenteuze behandeling

Het verzorgen en omgaan met een delirante patiënt vraagt een eenduidige en gerichte aanpak. De aanpak wordt bepaald door de symptomen die bij de individuele patiënt op de voorgrond staan. [30] Er zijn een aantal praktische interventies opgesteld die specifiek gericht zijn op een op de voorgrond tredend symptoom. Deze interventies kunnen gebruikt worden door zowel professionals als partners, mantelzorgers en anderen in de omgeving van delirante patiënten.

 

Medicamenteuze behandeling

Of medicamenteuze behandeling noodzakelijk is moet in de individuele situatie zorgvuldig worden afgewogen.   Medicamenteuze behandeling kan geïndiceerd zijn ter bestrijding van symptomen, zoals angst en/of hallucinaties. Ook bij hevige motorische onrust kan hiervoor gekozen worden, om te voorkomen dat de patiënt zichzelf of anderen letsel toebrengt of wanneer de motorische onrust het niet mogelijk maakt om essentieel onderzoek uit te kunnen voeren. [31]

 

Algemene richtlijn medicamenteuze behandeling

In de meeste gevallen van delier bij somatische patiënten heeft haloperidol de voorkeur voor behandeling. [32] Haloperidol wordt ook gebruikt wanneer er sprake is van een acute psychose die gepaard gaat met hevige angst en agitatie. Bij onvoldoende remming van de angst en agitatie kan zo nodig lorazepam of diazepam worden toegevoegd. [33]

In geval van bijwerkingen of contra-indicatie voor behandeling met haloperidol kan behandeling met de atypische antipsychotica risperidon, [34] olanzapine, [35] en quetiapine [36] worden overwogen. Bij patiënten waar al sprake was van cognitieve achteruitgang voor het ontstaan van een delier, is het het van belang om voorzichtig om te gaan met atypische antipsychotica. De atypische antipsychotica kunnen in dit geval het delier juist versterken of bij kwetsbare patiënten uitlokken. [37]

 

Uitzonderingen op deze richtlijn

Uitzonderingen gelden voor het onthoudingsdelirium, delirium bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom en delirium bij dementie. Voor meer informatie over de medicamenteuze behandeling op deze uitzonderingen, klik hier.

Behalve het gewenste effect kunnen de middelen ook bijeffecten geven. Voor een overzicht van alle medicijnen die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van delier en hun eventuele bijwerkingen kan tabel 3 geraadpleegd worden.  

 

Klacht 

Merknaam 

Groep farmaca en werkzame stof

Werking 

Bijwerkingen 

Delier algemeen en bij acute psychose. Bij alcoholonthoudings delier en somatische ziekte

 Haloperidol

 

Klassieke antipsychotica;

haloperidol 

 

Vermindering van 

opamine, psychosen, hevige onrust, misselijkheid en bepaalde spiertrekkingen 

Moeite met bewegen, parkinson, rusteloosheid, spiertrekkingen, afvlakking affect, sufheid, slaperigheid  

Delier en ook bij hypokinetisch-rigide syndroom

Clozapine

 

Atypische antipsychotica;

clozapine 

 

Vermindering van dopamine en serotonine hierdoor nemen psychosen af

Sufheid, slaperigheid, gewichtstoename, duizeligheid 

Delier en ook bij hyperkinetisch-rigide syndroom

Olanzapine

 

Antipsychoticum tweede generatie;

olanzapine 

 

 

Vermindering van dopamine en serotonine, psychosen, onrust en spiertrekkingen 

Gewichtstoename, sufheid, slaperigheid, afvlakking affect  

Delier 

 Risperidon

 

 

Antipsychoticum tweede generatie;

risperidon 

 

Vermindering van dopamine en serotonine, psychosen, onrust en spiertrekkingen 

Hoofdpijn, minder zin in seks, onregelmatige menstruatie, slapeloosheid, afgevlakt affect

Delier en ook bij hyperkinetisch-rigide syndroom

 

 Quetiapine

 

 

Atypische antipsychotica;

quetiapine 

 

Vermindert effect van dopamine en serotonine, psychosen nemen af

Slaperigheid, droge mond, gewichtstoename, duizeligheid 

Delier en mogelijk bij hyperkinetisch-rigide syndroom; bij dementie

Rivastigmine

Remmer van acetylcholinesterase;

rivastigmine  

Remmend effect op opacetylcholinesterase

Misselijkheid, verminderde eetlust, duizeligheid, psychische klachten

Delier en acute psychose, alcoholontrekkingsdelier en geen somatische ziekte 

Diazepam 

 

 

 

Benzodiazepine;

diazepam 

 

Rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens 

Sufheid, vermoeidheid, slaperigheid 

Delier en acute psychose

 

 

 

Lorazepam 

 

 

Benzodiazepine;

lorazepam 

Rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens 

Vermoeidheid, sufheid, slaperigheid

 

 

 

Tabel 3: Overzicht medicatie delier. [30][38]

 

5. Preventie


Het doel van preventie is het voorkomen van een delier. Preventie kan onderverdeeld worden in primaire en secundaire preventie:

Primaire preventie is gericht op het voorkomen van een delier. Hierbij richt men zich op de omgang met mensen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een delier.  Er zijn diverse maatregelen beschreven die in verschillende situaties makkelijk kunnen worden toegepast. De maatregelen richten zich zowel op de risicofactoren als op de uitlokkende factoren. Secundaire preventie is gericht op de vroege herkenning van een delier. Bij delirante patiënten is het doel om de duur en ernst van het delier zo veel mogelijk te beperken.

 

i. Primaire preventie

Ter voorkoming van delirium lijken bepaalde niet-medicamenteuze maatregelen effectief te zijn. Het voordeel van deze maatregelen is dat zij geen bijwerkingen hebben en ze toegankelijk zijn voor de behandelaar, de verpleegkundige en de mantelzorg. [39][40]

De maatregelen komen deels overeen met de niet-medicamenteuze behandeling waarnaar eerder verwezen is. Dit berust niet op toeval gezien het belang om de patiënt rustig te houden, niet te verwarren en structuur en oriëntatie te bieden. Hetzelfde geldt in principe ook voor de preventie van een delier. Mensen met mogelijke risicofactoren kunnen geholpen worden door voorzichtigheid in het alledaagse leven. Ook hier is het belangrijk de patiënt niet te verwarren maar rustig te houden en niet onnodig bloot te stellen aan te veel prikkels, nieuwe situaties en te veel nieuwe informatie.

 

Gebleken is dat een goede preventiestrategie de incidentie van delier kan verlagen. Dit geldt voor alle verschillende vormen van delier. [41] Verschillende studies rapporteren een daling van incidentie oplopend tot 40%. [39]  Medicamenteuze preventiestrategieën zijn niet effectief gebleken. Een voorbeeld hiervan is haloperidol. Het farmacon werd toegepast ter preventie van een delier. De uitkomsten lieten zien dat het geen nut heeft om een medicatie toe te dienen om een delier te voorkomen. [43]

 

ii. Secundaire preventie

Het is in het kader van de vroege herkenning en behandeling van het delier belangrijk actief naar vroege symptomen te zoeken. De behandelende arts ziet de patiënt meestal overdag, terwijl de eerste symptomen van een delier zich vooral ’s nachts voordoen. Het actief bevragen van de patiënt, naasten en/of betrokken hulpverleners kan de benodigde informatie geven. Zo kunnen naasten vertellen dat de patiënt ’s nachts een vreemde blik in de ogen had of dat het leek of er een ander in de huid van de patiënt gekropen was. [44]

Het omgaan met en verzorgen van een delirante patiënt is voor de naasten een belastende ervaring. Daarom is het van belang dat er aandacht is voor de naasten van de patiënt. Voorlichting over de oorzaak en het te verwachten beloop kunnen hierbij veel steun bieden. [44]

 

Een tweede doel  van secundaire preventie richt zich op de juiste omgang met de delirante patiënt. Daarbij hoort het optimaliseren van het herstelproces en preventie van een tweede delier. [45] Wanneer een patiënt eenmaal delirant is, is het belangrijk een individueel zorgplan op te stellen dat gericht is op secundaire preventie om duur en ernst van het delirium zo veel mogelijk te beperken. Daarnaast wordt het aanbevolen om regelmatig contact te hebben met een geriater of psychiater. Het is verder van belang om de naasten zoveel mogelijk te betrekken bij de zorg voor de delirante patiënt. [46]

 

6. Praktische aanvulling


Er is veel informatie in de huidige literatuur te vinden over wat een delier is, wat de oorzaken zijn en welke diagnostische- en screeningsmethoden er beschikbaar zijn. Ook komt het klinische belang van een diagnose in vele onderzoeken naar voren. Toch is er sprake van een grote onderdiagnose van delier. Ondanks de kennis over deze onderdiagnose, is het ons opgevallen dat er vanuit psychologisch perspectief bijna geen praktische en bruikbare handvatten zijn om een delier te herkennen in de dagelijkse praktijk. In het onderzoek van Joshi et al. (2012) [47] werd er gekeken naar de factoren die van invloed zijn op het niet herkennen van een delier; wat maakt dat de ene delirante patiënt  goed gediagnosticeerd wordt en de andere delirante patiënt niet? Uit dit onderzoek blijkt dat onderdiagnose samenhangt met de klinische presentatie van het delier, waardoor de diagnose moeilijk te stellen is. Uit dit onderzoek blijkt ook dat psychische problematiek in het verleden mogelijk een voorspellende component is voor onderdiagnose. Er is meer onderzoek nodig om dit verband te verklaren. Een hypothese is dat patiënten met psychische problematiek in het verleden, een delier ontwikkelen met minder klinische symptomen, of minder opvallende symptomen, waardoor de diagnose van een delier bemoeilijkt wordt. Deze hypothese is nog niet bevestigd in wetenschappelijk onderzoek. 

Geïnspireerd op het onderzoek van Joshi et al. (2012)  hebben wij het onderstaande figuur ontwikkeld. Dit figuur is gemaakt voor behandelaars in de praktijk. In de figuur zijn de belangrijkste componenten gezet die bijdragen aan een verhoogde kans op het missen van een delier. We hopen met deze figuur extra aandacht te geven aan deze componenten zodat de onderdiagnose afneemt en het wetenschappelijk onderzoek hiernaar blijft groeien.

 

Figuur 1. Onderdiagnose van delier

 

7. Conclusie


Uit deze wiki blijkt dat delier een zeer complexe aandoening is met uiteenlopende symptomen en verschijningsvormen. Ook de oorzaken van een delier zijn niet eenduidig. Er zijn verschillende factoren die patiënten kwetsbaarder maken voor een delier en er zijn uitlokkende factoren die de kans op een delier vergroten. Dit maakt het tijdig herkennen van een delier lastig. Hierdoor is er vaak sprake van onderdiagnose. Het juist en vroegtijdig diagnosticeren van een delier is zeer essentieel zodat behandeling op tijd ingezet kan worden en het delier omkeerbaar is. Met deze wiki hebben we getracht om een duidelijk overzicht te geven van een delier en de ernst van onderdiagnose. Om deze onderdiagnose tegen te gaan hebben wij geprobeerd om bruikbare, praktische handvatten toe te voegen. We hopen dat u nuttige informatie heeft kunnen opdoen op deze wiki. 

 

Auteurs

J. Aalders, Bsc

A.A.J. Brands, Bsc.

K.M. Meijs, Bsc.

B.J. Ruijl, Bsc. 

 

Referenties


 

  1. Adamis, D., Treloar, A., Martin, F. C., & Macdonald, A. J. (2007). A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry18(4), 459-469 
  2. InfoNu (2011). Informatie over delirium (delier). Geraadpleegd op 26 maart 2013, http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/66878-informatie-over-delirium-delier.html
  3. Richtlijn van het Integraal Kankercentrum (IKNL) (2010). Richtlijn Delier.
  4. Richtlijn Nederlands huisarts genootschap (NHG) (2010). Richtlijn Delier bij ouderen. 
  5. Peterson, J. F., Pun, B. T., Dittus, R. S., Thomason, J. W. W., Jackson, J. C., Shintani, A. K., et al. (2006). Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 54 (3), 479-484.
  6. Inouye, S. K. (2006). Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine, 354(11), 1157-1165.
  7. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC.
  8. Inouye, S. K. (2006). Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine, 354(11), 1157-1165.
  9. Stiefel, F., & Holland, J. (1991). Delirium in Cancer Patients. International Psychogeriatrics, 3(02), 333-336. 
  10. Massie, M. J., Holland, J., & Glass, E. (1983). Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 140(8), 1048-1050.
  11. Perry, S. W. (1990). Organic mental disorders caused by HIV. Am J Psychiatry, 147(6), 696-710.
  12. Siddiqi, N., House, A. O., & Holmes, J. D. (2006). Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age and Ageing, 35(4), 350-364.
  13. Pae, C. U., Marks, D. M., Han, C., Patkar, A. A., & Masand, P. (2008). Delirium: Where do we stand?. Current psychiatry reports, 10(3), 240-248. 
  14. McCusker, J., Cole, M., Dendukuri, N., Han, L., & Belzile, É. (2003). The course of delirium in older medical inpatients. Journal of General Internal Medicine, 18(9), 696-704. 
  15. Dubois, M. J., Bergeron, N., Dumont, M., Dial, S., & Skrobik, Y. (2001). Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive care medicine, 27(8), 1297-1304. 
  16. Manos, P. J., & Wu, R. (1997). The duration of delirium in medical and postoperative patients referred for psychiatric consultation. Annals of clinical psychiatry, 9(4), 219-226.
  17. McCusker, J., Cole, M., Abrahamowicz, M., Primeau, F., & Belzile, E. (2002). Delirium predicts 12-month mortality. Archives of Internal Medicine, 162(4), 457. 
  18. Inouye, S. K. (1999). Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia and geriatric cognitive disorders10(5), 393-400.
  19. Inouye, S. K. (2006). Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine, 354(11), 1157-1165.
  20. Jones, T.J. & Berkwits, M. (2008). Merck Manual Leeftijd & Gezondheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
  21. Cole, M. G. (2004). Delirium in elderly patients. The American journal of geriatric psychiatry12(1), 7-21.
  22. Inouye, S. K., & Ferrucci, L. (2006). Introduction Elucidating the Pathophysiology of Delirium and the Interrelationship of Delirium and Dementia.The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences61(12), 1277-1280.
  23. Richtlijn van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) (2010). Richtlijn Delier.
  24. Richtlijn Nederlands huisarts genootschap (NHG) (2010). Richtlijn Delier bij ouderen.
  25. Robertsson, B. (2002), The instrumentation of delirium. In: J. Lindesay, L. Rockwood, A. Macdonald (red.), Delirium in old age. Oxford University Press, Oxford, 9-26
  26. American Psychiatric Association(1999). Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Journal of Psychiatry, 156 (Suppl), 1-20. 
  27. Murphy, B.A. (2000), Delirium. Emergency Medicine Clinics of North America 18, 243-252.
  28. Slaby, A.E., Erle, S.R. (1993), Dementia and Delirium. In: A. Stoudemire, B.S. Fogel (red.), Psychiatric Care of the Medical Patient.Oxford University Press, New York, 415-453.
  29. Jansen, P. A. F., van der Laan, J. R., & Schols, J. M. G. A. (2007). Het geriatrie formularium: een praktische leidraad (2e herziene editie). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
  30. Bannink, M., de Graeff, A., & Monster, H. (2010). Richtlijn delier. Verantwoording: Redactie Palliatieve Zorg: richtlijnen voor de praktijk. Versie 3.0. 
  31. Michaud, L., Büla, C., Berney, A., Camus, V., Voellinger, R., Stiefel, F., & Burnand, B. (2007). Delirium: guidelines for general hospitals. Journal of psychosomatic research, 62(3), 371-383.  
  32. Breitbart, W., Marotta, R., Platt, M. M., Weisman, H., Derevenco, M., Grau, C., ... & Jacobsen, P. (1996). A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. American Journal of Psychiatry, 153(2), 231-237. 
  33. Richtlijn Nederlands huisarts genootschap (NHG) (2010). Richtlijn Delier bij ouderen.  
  34. Ravona-Springer, R., Dolberg, O. T., Hirschmann, S., & Grunhaus, L. (1998). Delirium in elderly patients treated with risperidone: a report of three cases. Journal of clinical psychopharmacology, 18(2), 171. 
  35. Breitbart, W., Tremblay, A., & Gibson, C. (2002). An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics, 43(3), 175-182.  
  36. Kim, K. Y., Bader, G. M., Kotlyar, V., & Gropper, D. (2003). Treatment of delirium in older adults with quetiapine. Journal of geriatric psychiatry and neurology, 16(1), 29-31. 
  37. Van der Mast, R. C., Huyse, F. J., & Rosier, P. F. W. M. (2005). Richtlijn'Delirium'. Ned Tijdschrift Geneenskunde, 49(9), 1027-1032.  
  38. KNMP (2013) Aphotheek: geneesmiddelen delier. Geraadpleegd op 24 maart 2013, http://www.apotheek.nl/
  39. Inouye, S. K., Bogardus Jr, S. T., Charpentier, P. A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T. R., & Cooney Jr, L. M. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England journal of medicine, 340(9), 669-676.  
  40. Lundström, M., Edlund, A., Karlsson, S., Brännström, B., Bucht, G., & Gustafson, Y. (2005). A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 622-628.  
  41. Michaud, L., Büla, C., Berney, A., Camus, V., Voellinger, R., Stiefel, F., & Burnand, B. (2007). Delirium: guidelines for general hospitals. Journal of psychosomatic research, 62(3), 371-383.
  42. Skrobik, Y. (2009). Delirium Prevention andTreatment. Crit Care Clin, 25, 585-591. 
  43. Kalisvaart, K. J., De Jonghe, J. F., Bogaards, M. J., Vreeswijk, R., Egberts, T. C., Burger, B. J., ... & Van Gool, W. A. (2005). Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip‐Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo‐Controlled Study. Journal of the American Geriatrics Society, 53(10), 1658-1666. 
  44. Bannink M, de Graeff A, & Monster H. Richtlijn delier. Verantwoording: Redactie Palliatieve Zorg: richtlijnen voor de praktijk. 20010; versie 3.0.
  45. Richtlijn Nederlands huisarts genootschap (NHG) (2010). Richtlijn Delier bij ouderen.  
  46. Inouye, S. K. (2000). Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Annals of medicine, 32(4), 257-263. 
  47. Joshi, A., Krishnamurthy, V. B., Purichia, H., Hollar-Wilt, L., Bixler, E., & Rapp, M. (2012). “What’s in a Name?” Delirium by Any Other Name Would Be as Deadly. A Review of the Nature of Delirium Consultations. Journal of Psychiatric Practice, 18(6), 413-418.

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.