Harttransplantatie en angst

 

                                                 

 

Terug naar de startpagina

 

Inleiding

Elk jaar ontvangen 44 mensen per jaar een donorhart in Nederland¹. Wanneer bij mensen de hartspier niet meer voldoende functioneert om de bloedsomloop in beweging te houden, is een harttransplantatie de laatste behandeloptie². Een harttransplantatie kan naast lichamelijke bijwerkingen ook psychische veranderingen teweeg brengen. Angst is hiervan een veelvoorkomend voorbeeld.

Deze Wikipedia-pagina geeft een samenvatting van de huidige kennis over de interactie tussen harttransplantatie en angst. Tevens wordt er informatie gegeven over harttransplantatie en angst apart. Op deze pagina wordt de term “HTx” gebruikt om harttransplantatie aan te duiden. Omdat het niet mogelijk is om alle gebruikte begrippen uitgebreid te behandelen, wordt er regelmatig verwezen naar andere informatieve pagina’s via blauwe links in de tekst. Op deze manier kan de lezer zich zo nodig verdiepen in besproken onderwerpen.

De informatie die op deze pagina wordt verstrekt is ontleend aan bronnen die betrouwbaar worden geacht. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Aan deze informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Deze pagina is bedoeld voor zorgprofessionals, patiënten en andere geïnteresseerden.

 

Yvette Hendrix BSc, Milou van Keulen BSc, Samantha van den Hoogen BSc, Reiny Leenders BSc

 

Inhoudsopgave

 

1. Harttransplantatie (HTx)

1. Epidemiologie

2. Prognose

3. Indicatie voor HTx

4. Medicatie

2. Angst

1. Epidemiologie

2. Etiologie

3. Medicatie

3. Angst en HTx

1. Verhoogde angstniveaus na HTx

2. Geen verschil in angstniveaus voor en na HTx

3. Verlaagde angstniveaus na HTx

4. Medicatie-interacties

5. Behandeling angst na HTx

4. Kanttekeningen

5. Conclusie

 

 

1. Harttransplantatie

Een harttransplantatie (HTx) is een laatste optie bij mensen waarbij de hartspier niet sterk genoeg meer is om de bloedsomloop genoeg in beweging te houden (medische term: hartfalen, voor verdere uitleg over hartfalen klik hier voor een animatie). Dit is een zware operatie waarbij het verzwakte hart vervangen wordt door een donorhart. Wanneer een donorhart niet acuut beschikbaar is, kan de wachttijd worden overbrugd door een mechanisch steunhart³.

 

1.1 Epidemiologie

HTx worden uitgevoerd sinds 1967. De kans op overleving is sindsdien erg gestegen. In Nederland zijn er drie academische ziekenhuizen die deze operaties mogen uitvoeren: het Universitair Medisch Centrum Groningen, het Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Erasmus MC) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht⁴.

In 2011 zijn er volgens recente rapporten 44 HTx uitgevoerd in Nederland. Over de laatste vijf jaar schommelt dit aantal tussen de 31 en 51 HTx per jaar. Het aantal patiënten dat op de wachtlijst staat voor deze operatie is in 2011 afgenomen met 10 personen, wat het in dat jaar op een totaal van 57 patiënten bracht⁵. De gemiddelde leeftijd van een hart dat wordt gedoneerd in Nederland is 41 jaar; wereldwijd is dit 33 jaar. 

 

1.2 Prognose

HTx zijn over de jaren steeds veiliger geworden, doordat met behulp van verbeterde medische zorg de afstotingsreacties steeds beter voorkomen kunnen worden. Het mortaliteitspercentage een jaar na HTx is 10-15%. Uit studies blijkt dat meer dan 70% van de patiënten na een HTx meer dan vijf jaar later nog leeft. Uit andere onderzoeken blijkt ook dat de kwaliteit van leven van deze patiënten toeneemt door deze transplantatie⁶.

Soms treedt er een acute afstoting van het hart op na Htx, of sterft de ontvanger. Er zijn enkele risicofactoren die de kans hierop vergroten. Een selectie van risicofactoren:

• Erg jong/oud donorhart;

• Een vrouwelijk donorhart⁷.

• Postoperatieve infecties;

• Jonge leeftijd of erg oude leeftijd van de ontvanger;

• Wanneer het hart lang zonder zuurstof is geweest⁸.

• Oorzaak van hersendood donor;

• Gedragsfactoren zoals therapie-ontrouw en depressie⁹.

 

1.3 Indicatie voor HTx

Niet iedere patiënt met een hartafwijking komt in aanmerking voor een HTx. Er bestaan belangrijke indicaties waaraan zij moeten voldoen.

Het Landelijk Protocol Indicatiestelling Harttransplantatie hanteert de volgende regels:

• De patiënt moet in het eindstatum van een hartziekte verkeren.

• De patiënt moet ernstige klachten hebben (klasse III of IV hartfalen NYHA).

• Er moet geen andere behandeling passend zijn¹⁰.

 

De New York Heart Association (NYHA) onderscheid vier klassen op basis van de ernst van hartfalen (zie tabel 1)¹¹.

Klasse	Klachten
Klasse I	Er zijn geen klachten
Klasse II	Klachten tijden forse inspanning
Klasse III	Klachten tijdens matige inspanning
Klasse IV	Klachten tijdens rust of bij lichte inspanning

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 1. Verschillende klassen in het verloop van hartfalen volgens de NYHA.

 

Dit komt in de praktijk neer op: patiënten die ernstige symptomen van hartfalen hebben, onbehandelbare angina- of ritmestoornissen (waarbij er geen alternatieve vorm van behandeling beschikbaar is) en een slechte prognose.  De patiënten moeten gewillig en capabel zijn om intensieve medische behandeling te ondergaan, en moeten emotioneel stabiel zijn om de vele onzekerheden die horen bij een HTx te kunnen verwerken.

Omdat het risico om te overlijden na HTx 10-15% is, moet het risico op overlijden zonder deze behandeling een stuk hoger liggen om nut te hebben. De beslissing om een patiënt te accepteren, wordt gemaakt na een extensieve evaluatie door het transplantatie team met ervaring in dit complexe gebied. Alleen wanneer optimale therapie faalt, is HTx een optie.

 

Enkele contra-indicaties voor HTx:

• Actieve maligniteit of een geschiedenis van maligniteit met een kans op terugkomst;

• Onvermogen om zich te houden aan een complex medisch regime;

• Ernstige perifere of cerebrovasculaire ziekte;

• Onomkeerbare disfunctie van een ander orgaan, inclusief ziektes die de prognose limiteren na een hart transplantatie¹².

• Ernstige co-morbiditeit;

• Alcohol/drugsgebruik;

• Gebrek aan medewerking/motivatie;

• Ernstige, niet te behandelen psychische aandoening;

• Irreversibele nierinsufficiëntie;

• Leverfunctiestoornis¹³.

 

Verder kan er gebruikt gemaakt worden van de maten van de “Heart Failure Survival Score” (HFSS, klik hier voor de HFSS calculator). Dit is een alternatief classificatiesysteem¹⁴.

 

1.4 Medicatie

Na een HTx worden er de volgende soorten medicijnen gegeven:

• Medicijnen tegen afstoting van het donorhart (immunosuppressiva, levenslang gebruik);

• Bloedverdunnende middelen (levenslang gebruik);

• Medicatie om infecties te voorkomen (lage doses Prednison, levenslang gebruik);

• Eventueel maagbeschermende middelen;

• Bloeddrukverlagers ¹⁵.

 De grootste uitdaging na een HTx is om ervoor te zorgen dat het hart niet wordt afgestoten door het lichaam van de ontvanger. Dit gebeurt door het toedienen van immunosupressiva zoals Ciclosporine, azathioprine en corticosteroïden. Deze medicatie onderdrukt de functie van het lichaam om antigenen aan te vallen en op te ruimen (immuunfunctie). Dit voorkomt acute afstoting van het hart. Doordat het immuunsysteem onderdrukt wordt, worden patiënten erg vatbaar voor infecties (bacteriën, schimmels en virussen).

Doel is om een goede balans te vinden tussen voorkomen van afstoting en infectiegevaar¹⁶. Een groot deel van de overlijdensgevallen na HTx is te wijten aan afstoting van het hart. De uitkomst op lange termijn wordt grotendeels beperkt door de lange-termijn gevolgen van langdurige immunosuppressieve therapie. Bijwerkingen van deze medicatie op de langere termijn kunnen onder andere zijn: infecties, hypertensie (hoge bloeddruk), maligniteiten (kanker) en nierfalen¹⁷.

Ciclosporine en sommige andere immunosuppressiva kunnen schade veroorzaken aan de nieren. Meer dan 25% van de patiënten in het eerste jaar na HTx ervaart nierschade. Ongeveer 5% van deze patiënten zal eindstadium nierziekte ontwikkelen binnen zeven jaar tijd. 

Het onderdrukken van het immuunsysteem zorgt voor een hoger risico op kanker en maligniteiten. Maligniteiten zijn een grote veroorzaker van latere sterfte bij HTx patiënten. Bijna 25% van de patiëntensterfte binnen drie jaar na transplantatie is hieraan te wijden. Meestal betreft dit huid/lip maligniteiten en maligniteiten van het lymfesysteem.

Infecties zijn een grote oorzaak van sterfte in het eerste jaar na HTx. Dit kan komen door onderdrukking van het immuunsysteem, maar ook door risico’s van de operatie (bijvoorbeeld infecties van de insnijding)¹⁸.

Deze immunosuppressieve medicatie is echter van significant belang voor de patiënt; therapie-ontrouw is een belangrijke risicofactor voor een slechte uitkomst na HTx. Patiënten die deze immunosuppressiva niet consequent innemen hebben significant meer kans op chronische afstoting en een kortere periode zonder klinische events na HTx¹⁹. Bloedverdunners zorgen ervoor dat er minder snel bloedpropjes ontstaan in het vatensysteem. Er zijn anticoagulantia (vertragen bloedstolling) en trombocytantagonisten (verminderen kans op trombose). Voorbeelden van anticoagulantia zijn heparine, lovenox en warfarine. Aspirine, plavix en ticlid zijn veelgebruikte trombocytantagonisten. Bijwerkingen kunnen onder andere zijn: verlies van eetlust, ernstige hoofdpijn en maagpijn. Verder wordt gebruik van alcohol afgeraden en kan het geboortedefecten veroorzaken tijdens zwangerschap²⁰.

Het meest gebruikte middel om infecties te voorkomen is prednison; dit valt onder corticosteroïde therapie. Bijwerkingen kunnen onder andere zijn: psychoses, depressieve verschijnselen, meer kans op infecties, hartritmestoornissen en verminderde werking van de bijnierschors²¹.

Voorbeelden van maagbeschermers zijn omeprazol, welke de aanmaak van maagzuur vermindert, esomeprazol en lansoprazol. Bijwerkingen kunnen onder andere inhouden: hoofdpijn en duizeligheid. jeuk, huiduitslag, zweten, haaruitval, wazig zien, ontsteking van de nieren etc²².

Bloeddrukverlagers zorgen voor een verlaging van de bloeddruk. De meest gebruikte zijn ACE-remmers, diuretica, betablokkers, alfa-1-receptorblokkers, calciumantagonisten en centraal werkende bloeddrukverlagers. Hier een greep uit de verschillende bijwerkingen die kunnen optreden bij bloeddrukverlagers. De bijwerkingen verschillen erg per middel.

• Voor ACE-remmers (zoals cilazapril) geldt dat deze onder andere duizeligheid, hoofdpijn en vermoeidheid kunnen veroorzaken²³.

• Diuretica (zoals thiazidediuretica en lisdiuretica) kunnen als bijwerking onder andere hebben: spierslapte, hartritmestoornissen en verstoring van de bloedbalans²⁴.

• Bètablokkers (zoals emcor deco en nadolol) kunnen als bijwerking onder andere duizeligheid en hoofdpijn geven²⁵.

 

2. Angst

Angst is een hele normale reactie op een reële dreiging. Het is een gevoel dat duidt op dreigend gevaar en het gaat samen met fysiologische veranderingen door de activering van het autonome zenuwstelsel. De hartslag en ademhaling gaan sneller, de spierspanning verhoogt, er ontstaan gedachten zoals ‘ik ga dood’ of ‘er overkomt me iets heel ergs’ en het lichaam verstijft of men vlucht weg, dit wordt de fight or flight reactie genoemd. ‘Normale’ angst is angst die past bij de huidige situatie.

Verschillende begrippen zijn belangrijk als je het hebt over angst, vooral het onderscheid moet duidelijk zijn. Angstklachten zijn klachten die het gevolg zijn van ‘normale’ angst, dus passen bij de omstandigheden waarin de persoon zich bevindt. Het zijn reacties op situaties of stimuli die bedreigend zijn of als bedreigend worden ervaren. Het gaat dan vooral om bedreigingen met betrekking tot belangrijke domeinen in het leven, zoals het gezin, de relatie, het werk, de gezondheid etc. Wanneer deze angst niet langer reëel is, niet bij de situatie past, of te lang aanhoudt, kan men spreken van een angststoornis. Bij angststoornissen is er sprake van ‘abnormale angst’ die gepaard gaat met subjectief lijden of een belemmering van het sociale functioneren²⁶. Angststoornissen zijn chronische aandoeningen, als de klachten zich eenmaal aandienen is er zelden sprake van spontaan herstel²⁷.

 

2.1 Epidemiologie

7,7% van de mannen en 12,5% van de vrouwen in Nederland lijdt aan een angststoornis. Het is echter zo dat een deel van de mensen die een angststoornis heeft, er niet mee naar de huisarts gaat, of de stoornis wordt niet door de huisarts herkend²⁸.

Angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De totale lifetime prevalentie (het percentage mensen die een angststoornis op een bepaald moment in hun leven hebben gehad) van angststoornissen is 19,3 %. In het algemeen komen angststoornissen het meest voor tussen de 25 en 44 jaar. Sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis zijn voorbeelden van stoornissen die al op jongere leeftijd optreden. Angststoornissen komen vaak samen voor met stemmingsstoornissen en middelenmisbruik of –afhankelijkheid²⁹.

 

2.2 Etiologie

Bij het ontstaan van angst spelen erfelijke, psychologische en omgevingsfactoren een rol. Uit genetisch onderzoek blijkt dat er sprake is van erfelijkheid (ongeveer 40%). Bepaalde erfelijke persoonlijkheidsfactoren leveren verder een bijdrage aan het ontstaan van angst zoals bijvoorbeeld gedragsinhibitie en angstgevoeligheid³⁰. Wat betreft psychologische factoren zijn er verschillende verklaringsmodellen voor angst. Het cognitieve verklaringsmodel (voortgekomen uit de cognitieve theorie) geeft aan dat patiënten met een angststoornis eigenlijk bang zijn geworden voor hun eigen angst en voor situaties waarin angst zou kunnen ontstaan. Als de angst is gekoppeld aan een bepaalde situatie of object, gaat de patiënt deze vermijden. Als de patiënt toch in de angstige situatie terechtkomt, wordt de angst steeds erger. Wanneer de angst niet vermeden kan worden, gaan patiënten angst-reducerend gedrag vertonen³¹.

Een andere verklarende theorie is de sociaal-cognitieve leertheorie van Bandura. Uit neurobiologisch onderzoek blijkt dat er bij patiënten met een angststoornis een disfunctie bestaat in het zogenaamde ‘hersenangstcircuit’. Dit circuit bestaat uit een netwerk van verschillende gebieden in de hersenen die een rol spelen bij angst en angstreacties. Enkele van deze gebieden zijn de amygdala, de hippocampus en de hypothalamus³².

Het beloop verschilt per type angststoornis³³. Omdat angststoornissen heel breed zijn in hun symptomatiek, etiologie en behandeling is ervoor gekozen om alleen de angststoornissen die relevant zijn bij HTx te bespreken. Hierbij gaat het vooral om de posttraumatische stressstoornis en de gegenaraliseerde angststoornis.

Bij gegeneraliseerde angststoornis (GAD) draait het om het continu aanwezig zijn van angst en spanningsklachten zonder duidelijke aanleiding. De patiënt heeft hierbij elke dag last van een gevoel van opgejaagdheid en rusteloosheid. De angst kan ook gepaard gaan met lichamelijke klachten waarvan de volgende vaak gerapporteerd worden: duideligheid, wazig zien, hartkloppingen, ademnood, pijn op de borst, trillen en transpireren. Verder is de patiënt extra waakzaam, prikkelbaar en slechter geconcentreerd. De bezorgdheid die patiënten hebben is gerelateerd tot gevreesde toekomstige gebeurtenissen en kunnen deze niet in de hand houden³⁴.

Bij een poststraumatisch stressstoornis (PTSS) is de persoon in kwestie blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij een dreiging bestond van dood of verwonding (van de persoon zelf of van iemand anders). Angst en hulpeloosheid staan vaak centraal bij de beleving van de traumatische gebeurtenis. Ondanks dat het gevaar al is geweken, vertoont de persoon verhoogde waakzaamheid en worden voortdurend prikkels die bij de gebeurtenis horen, vermeden. Ook worden de traumatische gebeurtenissen voortdurend herbeleefd. Klachten die mensen met PTSS rapporteren omvangen vergeetachtigheid, verhoogde prikkelbaarheid, verdoving, schuldgevoelens en uitputting door slaapgebrek³⁵. 

 

2.3 Medicatie

 

 

Algemene behandeling bij angst

Vooral alcohol wordt door patiënten die lijden aan een angststoornis vaak als ongewenste zelfmedicatie gebruikt³⁶. In de praktijk begint de behandeling altijd met voorlichting over de angststoornis, oftewel psycho-educatie.

 

Psychotherapie

Voor alle angststoornissen is cognitieve gedragstherapie de behandeling van eerste keus. Hierbij wordt ingespeeld op het eerder genoemde cognitieve verklaringsmodel. Bij cognitieve therapie ligt de focus op het veranderen van irrationele disfunctionele gedachtes en worden deze vervangen door rationele gedachtes. Gedragsmatige interventies worden vooral gebruikt bij vermijdingsgedrag van de patiënt. Exposure in vivo is hiervan een voorbeeld. Overige effectieve behandelingen zijn relaxatietrainingen waarbij men leert om spiergroepen te ontspannen. Het doel hiervan is om ontspanning toe te passen in angstige situaties³⁷.

 

Medicatie

De voorkeur bij medicamenteuze behandeling van angststoornissen bestaat uit het toedienen van anti-depressiva. Bij veel angststoornissen worden selectieve serotonine-reuptake inhibitors (SSRI’s) gebruikt. Op dit moment worden benzodiazepinen het meeste voorgeschreven bij angststoornissen. Er zijn veel verschillende soorten benzodiazepinen, sommige werken meer angstverminderend en andere werken meer slaapinductief. Net als de meeste medicatie hebben benzodiazepines bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: dufheid, moeheid, verminderde alertheid, verminderde concentratie, verhoogde eetlust, verlaagd libido en afhankelijkheid. Vooral met betrekking tot de laatste worden benzodiazepines kortdurend voorgeschreven³⁸.

 

Medicatie en behandeling bij GAD

De voorkeur bij de behandeling van GAD ligt bij de cognitieve gedragstherapie. Benzodiazepinen worden vaak gebruikt bij de tijdelijke en kortdurende behandeling van klachten van GAD of bij toename van de angstklachten in stressvolle tijden. De gunstige effecten van benzodiazepinen zijn echter van tijdelijke duur. Ook buspiron, de antidepressiva paroxetine, venlafaxine en esccitalopram en en pregabaline kunnen ingezet worden bij de behandeling van GAD³⁹. Naast farmacotherapie wordt er bij de behandeling van GAD vaak cognitieve gedragstherapie ingezet. Cognitieve gedragstherapie heeft bij GAD evenveel effect als psychofarmaca, maar er zijn bij cognitieve gedragstherapie minder patiënten die voortijdig stoppen met de behandeling⁴⁰.

 

Medicatie en behandeling bij PTSS

De behandeling van PTSS heeft behoefte aan specialistische vakkundigheid. De eerste voorkeur voor behandeling is psychotherapie welke eventueel aangevuld kan worden met medicatie zoals een SSRI. Een aanvulling van een SSRI is vooral effectief wanneer er naast de PTSS nog sprake is van depressieve symptomen. Uit een scala van beschikbare psychotherapieën komen er drie naar voren die beduidend effectiever zijn: cognitieve gedragstherapie, Eye Movement and Desensitization Reprocessing (EMDR) en kortdurende Eclectische Psychotherapie (KEP)⁴¹. Korte Eclectische Psychotherapie (KEP) is ontstaan vanuit een psychodynamische benadering. De behandeling bestaat uit ongeveer 16 sessies van korte, probleemgerichte psychotherapie. Het doel van KEP is dat de klachten van de PTSS verminderen, dat de traumatische gebeurtenis wordt geïntegreerd in het leven van de cliënt en dat de cliënt weer de controle krijgt over zijn leven. De behandeling is gebaseerd op een combinatie van psychodynamische, cognitief-gedragstherapeutische en directieve psychotherapeutische theorieën, vandaar de term ‘eclectisch’⁴².

 

 3. HTx en angst 

Angststoornissen en gerelateerde distress zijn veelvoorkomend na een HTx. Terwijl angst en stress direct na de HTx kan verminderen, kunnen medische complicaties in een later stadium ervoor zorgen dat de stress en angststoornissen weer toenemen⁴³. Het bang zijn voor afstoting, infectie, een tumor of de dood leidt ertoe dat de mate van angst toeneemt. Angst kan ook een symptoom zijn van een acute afstotingsreactie⁴⁴.

De resultaten met betrekking tot het onderzoek naar angst bij HTx lopen uiteen. Grofweg zijn er drie richtingen te onderscheiden: angstlevels verhoogd na HTx, hetzelfde gebleven na HTx en gedaald na HTx. Hieronder zal een verdere uitwerking worden gegeven van de onderzoeken die gaan over angstlevels na HTx.

 

 

3.1 Verhoogde angstniveaus na HTx

Angst na HTx lijkt een wezenlijk probleem. Gedurende de eerste jaren na de transplantatie wordt psychiatrische morbiditeit geassocieerd met slechtere therapietrouw en met het optreden van infecties en acute en chronische afstoting van het orgaan⁴⁵.

Uit onderzoek van Mai en collega’s uit 1986⁴⁶ blijkt dat 13% van de patiënten symptomen vertoonden van aanzienlijke angst. Uit onderzoek uit 1989 van Shapiro & Kornfeld⁴⁷blijkt ook dat een frequent deel (26%) van de 73 post-HTx patiënten angstsymptomen ontwikkelden. Hierbij ging het echter om voorbijgaande symptomen.

In een onderzoek van Dew en collega’s 33 uit 2001 blijkt de prevalentie van angst onder 191 post-HTx patiënten als volgt: aanpassingsstoornissen 20.8% (17.7% met angststoornissen), posttraumatische stressstoornis (PTSS) 17.0% en één geval van gegeneraliseerde angststoornis (GAD). Voor PTSS gold dat dit gelimiteerd was tot vooral het eerste jaar. Uit ander onderzoek van Dew en collega’s ⁴⁸onder 154 post-HTx patiënten bleek dat er een prevalentie van PTSS van 13.7% bestond.

Onderzoek van Stukas et al. (1999)⁴⁹, naar PTSS symptomen in HTx patiënten laat zien dat ongeveer 10% van de deelnemers voldeden aan de DSM criteria van PTSS. Bovendien is gevonden dat een gelijk percentage van de verzorgers van deze groep patiënten voldeden aan de criteria van PTSS. De kenmerken en symptomen van de ziekte waren voor zowel de patiënten als de verzorgers gelijk. Ondanks dat PTSS in een relatief hoog percentage voorkomt in deze studie wordt niet gedacht dat dat het resultaat is van het transplantatie proces alleen. Er werd gevonden dat patiënten en verzorgers met een verleden van psychiatrische stoornissen (voor de ziekte) een grotere kans hadden op het ontwikkelen van PTSS. Ook hebben vrouwelijke HTx patiënten en verzorgers een grotere kans op het krijgen van PTSS dan de mannelijke equivalenten. Diagnose van PTSS is bovendien gerelateerd aan overleving. De patiënten, die voldeden aan de PTSS criteria van de DSM, hadden een grotere kans op overlijden binnen de drie jaar na de transplantatie.

 

Risicofactoren

Risicofactoren voor posttransplantatie psychologische stoornissen en verhoogde stress bevatten zowel standaard risico factoren die ook in andere populaties voorkomen als ook transplantatie specifieke factoren die gerelateerd zijn aan fysieke functionele beperkingen, sociale steun, en strategieën voor het omgaan met de gezondheidsproblemen ⁵⁰. Onder standaard risicofactoren vallen: jongere leeftijd, geschiedenis van psychiatrische stoornissen en vrouwelijk geslacht. HTx specifieke risicofactoren zijn: meer fysieke functionele beperkingen, lagere sociale steun, strategieën voor het omgaan met gezondheidsproblemen (coping vaardigheden) en langere ziekenhuisopname⁵¹⁵²⁵³

Levenson en Olbrisch⁵⁴ hebben ontdekt dat angst meer problematisch wordt voor patiënten wanneer het wachten op een geschikte donor langer duurt. Deze bevindingen zouden kunnen suggereren dat psychologische moeilijkheden verwacht kunnen worden in pre-HTx patiënten. Dit geeft reden tot zorg omdat, zoals eerder aangegeven, de aanwezigheid van een psychiatrische aandoening voorafgaand aan de HTx geassocieerd is met slechte therapietrouw⁵⁵.

 

3.2 Geen verschil in angstniveaus voor en na HTx

Er is slechts één studie die aangeeft dat patiënten geen verschil ervaren in angstlevels voor en na HTx. Uit deze studie onder 49 pediatrische HTx-patiënten blijkt dat zij niet significant anders leken ten opzichte van hun leeftijdsgenoten op zelfgemeten angst⁵⁶. Er is ons geen verder onderzoek hierover bekend.

 

3.3 Verlaagde angstniveaus na HTx

Parallel aan de fysieke symptomen, brengt de transplantatie soms ook een verbetering in de emotionele staat. Irriteerbaarheid, rusteloosheid, depressie, psychische labiliteit, dysforie, een vermindering in drive, minder sociaal contact, laag zelfvertrouwen en angst verbeteren allemaal significant na de operatie⁵⁷.

Een studie van Deshields en collega’s (1996)⁵⁸ suggereert ook dat angstlevels verbeteren na HTx. Zij beweren op basis hiervan dat pre-transplantatie problemen met angst niet per definitie een contra-indicator zijn bij de selectie van de juiste HTx patiënten en dat pre-HTx angst dus niet automatisch leidt tot post-HTx angst.

Onderzoek van Caine en collega’s (1996)⁵⁹ondersteunt deze uitkomsten. In dit onderzoek komt naar voren dat er significante verbeteringen zijn in onder andere emotionele dimensies van gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven na transplantatie. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat het niet puur om een HTx gaat, maar om een hart-longtransplantatie.

 

3.4 Medicatie-interacties

HTx medicatie op angst

Er is niet veel bekend over het effect van HTx medicatie op angstinductie. Er zijn echter wel indicaties dat het glucocorticoïd Prednisolon (de actieve metaboliet van Prednison, waardoor Prednisolon vergelijkbaar is met Prednison) angstachtig gedrag op kan roepen. In een studie van Kajiyama et al.⁶⁰resulteerde toediening van dit middel tot verhoging van angstgedrag in muizen. Het is al langer bekend dat glucocorticoïden kunnen leiden tot psychiatrische aandoeningen zoals depressie. Hetzelfde angst verhogende effect van Prednison is terug te vinden in ratten⁶¹. Deze bevindingen bieden perspectief voor studies naar Prednison, Prednisolon en andere glucocorticoïden, welke wereldwijd veelvuldig voorgeschreven worden aan onder andere post HTx patiënten.

Links tussen angst en bloedverdunners zijn op dit moment nog niet gesuggereerd in studies. Wel is de relatie tussen bloeddrukverlagers en angst onderzocht. Het wordt gesuggereerd dat bloeddrukverlagende middelen symptomen van angst moduleren⁶².

Er is niet voldoende data beschikbaar over immunosuppressieve medicatie (de meest belastende medicatie na HTx) en angst. Wel zijn er aanwijzingen dat angst en het immuunsysteem nauw samenhangen. Zo wordt in een meta-analyse van Segerstrom et al.⁶³uit 2004 het idee geopperd dat stress-gerelateerde immuun veranderingen kunnen resulteren in stress-gerelateerde ziektes (zoals angststoornissen), en andersom. De rol van suppressie van het immuunsysteem (o.a. verlaagde natural killer cellen) bij patiënten met een klinische depressie wordt al erkend⁶⁴. Omdat angst en depressie vaak samen voorkomen, en sommige symptomen veelvoorkomend zijn in beide aandoeningen⁶⁵, biedt dit perspectieven voor toekomstig onderzoek naar immuun suppressie door HTx medicatie en angstsymptomen. Wel moet er rekening worden gehouden met de interactie tussen angstmedicatie en immunosuppressieve medicatie. Bij het gebruik van anxiolytica en antidepressiva is er een groter risico op orgaan afstoting en daarom is de balans tussen de psychotropische medicatie en immunosuppressieve medicatie belangrijk⁶⁶.

 

Angstmedicatie op HTx

Ook is duidelijk dat sommige angstmedicatie, vooral tricyclische antidepressiva (TCA’s) en antipsychotica, een negatief effect kunnen hebben op het hart. Deze medicatie correleert met verlenging van het QT interval van het elektrocardiogram en is geassocieerd met de aritmie torsades de pointes en plotselinge hartdood⁶⁷. De cardiovasculaire toxiciteit van de TCA’s wordt algemeen erkend. Er is echter weinig bekend over het specifieke effect van TCA’s bij HTx patiënten. Het is verstandig om voorzichtig te zijn met het gebruik van TCA’s bij HTx patiënten omdat het verschillende risico’s met zich mee kan brengen, zoals het verlagen van de drempel voor het krijgen van een hartaanval. Omdat TCA’s door de lever worden gemetaboliseerd, moeten er bij HTx patiënten met een verminderde leverfunctie lagere doses worden gebruikt. Dit is een belangrijk aandachtspunt bij HTx patiënten omdat zij al een verhoogd risico hebben op hartaanvallen. Geconcludeerd kan worden dat TCA’s niet als eerste keuze gebruikt dienen te worden bij angst tenzij andere medicatie niet werkt ⁶⁸.

SSRI’s lijken een stuk veiliger in het gebruik bij HTx patiënten. Het elektrocardiogram laat zien dat een langdurige behandeling met citalopram in de aanbevolen dosering geen effect heeft op het QT interval. Tot nu toe is het enige klinische bewijs van het effect van SSRI’s op de hartfunctie dat het de hartslag verlaagt maar dit is klinisch insignificant. Uit de meeste studies blijkt ook dat SSRI’s gunstigere cardiovasculaire bijwerkingen hebben dan TCA’s, maar dit betekent niet dat alle SSRI’s veiliger zijn bij HTx patiënten. Uit recent onderzoek blijkt ook dat fluvoxamine over het algemeen slechter wordt getolereerd dan andere SSRI’s⁶⁹.

In de meeste studies is het gebruik van benzodiazepines, ook in een onstabiele hartaandoening, veilig gebleken hoewel er soms een licht verhoogd risico op een ischemisch event wordt gevonden door gebruik van benzodiazepines⁷⁰.

 

           Figuur 2. Een QRS-complex met een QT-interval.

 

3.5 Behandeling van angst na HTx

Een manier om de angstniveau’s bij harttransplantatie patiënten te verlagen is door medicatie voor te schrijven die bedoeld zijn voor de reguliere behandeling van angststoornissen en depressie. Er is gevonden dat de meeste psychotropische medicatie toegepast bij angststoornissen bij mensen met een normale lichamelijke gezondheid, ook voldoende werkzaam is bij pre- en post-transplantatie patiënten. In paragraaf 2.3 en 3.4 worden de medicamenten (SSRI’s, TCA’s en benzodiazepines) en de interacties tussen angstmedicatie en HTx besproken. Hierom zullen wij ons in deze paragraaf bezig houden met de psychotherapeutische interventies voor angst na HTx.

Het hebben van een hartziekte is chronisch, maar wanneer men in aanmerking komt voor een harttransplantatie, ziet men dit als de 'behandeling' van het probleem. Vaak zien patiënten achteraf dat het verhelpen van het initiële probleem (de hartziekte), een hoop nieuwe problemen met zich meebrengt zowel op het vlak van lichamelijke gezondheid als geestelijke gezondheid. Zo blijft de patiënt in de conditie van een chronische ziekte zitten⁷¹. Niet alleen hebben angststoornissen invloed op mortaliteit, maar ook op de morbiditeit en therapietrouw ten aanzien van het nemen van de medicatie. Hierop moet ingespeeld worden, om deze groep optimaal te ondersteunen.

Er zijn weinig interventie studies gedaan bij HTx patiënten maar uit de resultaten blijkt dat multidisciplinaire psychosociale strategieën die gefocust zijn op vermindering van risico factoren en verbetering van de persoonlijke coping strategieën leiden tot vermindering in psychologische distress⁷². De eerste stap in de behandeling is de herkenning en erkenning van de angst gerelateerde problemen. Korte termijn interventie kan bestaan uit educatie voor de patiënten en hun familie. Deze educatie kan gaan over het transplantatieproces, medicatie of over een fysiek trainingsprogramma. Andere patiënten hebben lange termijn therapie nodig met farmacologische interventie en counseling van de patiënt en familie. Deze patiënten moeten gerustgesteld en ondersteund worden in hun proces om hun emoties te accepteren en ermee om te gaan. De HTx patiënt krijgt significant uitdagingen om terug te gaan naar een gezonde en productieve levensstijl. De steun van familie en medisch personeel staat centraal in een succesvolle terugkomst naar een zo normaal mogelijke levensstijl⁷³.

Omdat de gezondheid en conditie van HTx patiënten vaak te wensen overlaat, is een internet-based interventie (een interventie op het internet waarvoor men thuis kan blijven) een uitkomst. Onderzoek van Dew et al. heeft hierop ingespeeld en er is een web interventie speciaal voor harttransplantatie patiënten ontworpen. Deze interventie bevatte o.a. stress management, discussie groepen, elektronische communicatie met het transplantatieteam en informatie over gerelateerde onderwerpen. In vergelijking met de controle groep die deze interventie niet onderging lieten de patiënten een vermindering zien in angstsymptomen en een verbetering in de kwaliteit van leven⁷⁴.

Bij interventies om angst te verminderen bij Htx patiënten gaat het vaak om basis relaxatietechnieken. Verder worden er familie-interventieprogramma’s verzorgd, om het gevoel van competentie op te krikken en de familie cohesie te verbeteren en zijn er psychoeducatie programma’s. Verder is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie een positief effect heeft op de therapietrouw na HTx⁷⁵.

Ook mindfulness blijkt een goede aanvulling op de vermindering van angst na HTx. Uit een studie van Gross et al.⁷⁶blijkt dat post orgaantransplantatie patiënten die mindfulness training kregen, drie maanden hierna vermindering in angstklachten ervoeren. Hierbij moet in acht worden genomen dat het ging om nier-, long- en pancreaspatiënten, maar deze resultaten lijken veelbelovend voor Htx patiënten. Dit wordt verder ondersteund door onderzoek van Kreitzer et al.⁷⁷, waarbij post transplantatie patiënten 6 maanden na behandeling met mindfulness training nog vermindering in angst ervoeren (hierbij ging het ook om een variatie aan verschillende organen).

Naast psychologische interventies zijn er ook fysieke interventies beschikbaar, bedoeld om het psychologische functioneren te verbeteren. In het onderzoek van Christensen et al. (2012)⁷⁸volgden patiënten in de interventiegroep een trainingsprogramma dat bestond uit  drie keer per week een 60 minuten durende aerobe interval training met hoge intensiteit (80% van VO2 max). De patiënten die ingedeeld waren in de ‘usual care’ groep kregen een standaard behandeling. Beide groepen kregen een bewegingstest en vragenlijsten bij aanvang van de studie en na 8 weken. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat er alleen in de interventiegroep een significante vermindering van zelfgerapporteerde angst en depressie was. Het acht weken durende trainingsprogramma van de interventiegroep was veilig, verhoogde de inspanningscapaciteit en subjectieve gezondheid significant, en verlaagde angst in vergelijking met de standaardzorg. Er wordt gesuggereerd dat training het psychologisch lijden kan verminderen door het beïnvloeden van centrale neurologische regelmechanismen die in verband staan met de psychopathologie van psychisch lijden. Er zijn echter ook andere mogelijke verklaringen. Vermindering van symptomen van lijden is een belangrijk doel van secundaire preventie bij HTx patiënten, omdat patiënten met toegenomen negatieve emoties een slechtere kwaliteit van leven en prognose hebben ⁷⁹. Een trainingsprogramma bestaande uit intervaltraining zou dus mogelijk een deel van de behandeling van HTx patiënten kunnen zijn, met als doel het verminderen van depressie en angst.

Geschat wordt dat de mate van therapieontrouw onder post-HTX patiënten enorm hoog is. Dit blijkt deels te liggen aan het voorkomen van angst (en PTSS) onder deze patiënten⁸⁰. Omdat angst de therapietrouw na HTx belemmerd, is het dus erg van belang om hier aandacht aan te besteden.

 

4. Kanttekening

De onderzoeken die zijn gedaan naar angst na HTx zijn niet eenduidig. Er blijkt bewijs te zijn voor verslechtering van de angstlevels na HTx maar ook voor verbetering van de angstlevels. Ook is er onderzoek waaruit blijkt dat er geen verschil is in de niveaus van angst na HTx. Angst blijkt samen te hangen met het aantal periodes van afstoting⁸¹.

Het blijkt moeilijk om geschikte data te vinden over het welbevinden van post-HTx patiënten en deze verbanden goed te interpreteren. Dit wordt veroorzaakt doordat de steekproeven vaak cross-sectioneel zijn en mensen includeren die erg variëren in hoe lang zij hun donororgaan al hebben. Voor deze gegevens wordt vaak niet gecontroleerd. Ook is het niet goed duidelijk of angststoornissen die gerelateerd zijn aan de transplantatie stabiel blijven of veranderen over de tijd. Eveneens worden er vaak steekproeven gebruikt die uit minder dan proefpersonen 100 bestaan. Dit zorgt voor een kleine power en een grote standaardfout. Daar bovenop komt nog dat studies van cohorten welke longitudinaal zijn gevolgd vaak een focus hebben op de eerste 2 jaar post-Htx, ondanks het gegeven dat een groot deel van deze patiënten veel langer leven dan deze 2 jaar⁸². Verder includeren de meeste studies naar dit onderwerp niet genoeg vrouwen in hun studie, waardoor het moeilijk generaliseerbaar is naar de gehele populatie⁸³. Deze aspecten moeten in ogenschouw worden genomen wanneer de resultaten van onderzoek worden bekeken.

     Ook moet rekening worden gehouden met de enorme vooruitgang op het gebied van HTx over de laatste decennia. Hierdoor is bijvoorbeeld de kans op afstoting gedurende de afgelopen twintig jaar erg gedaald⁸⁴. Onderzoek uit vroegere jaren moet hierdoor geïnterpreteerd worden met in het achterhoofd de staat van de medische wetenschap van toen.

 

5. Conclusie

Een HTx heeft zowel fysieke als geestelijke gevolgen voor de patiënt. Het post transplantatie regime en zijn noodzakelijkheid voor strikte medische follow up en meerdere medicijnen is een levendige herinnering dat de patiënt niet terug is gekeerd naar een normale gezondheid. Patiënten kunnen geconfronteerd worden met de angst voor een fysiologische rejectie van het nieuwe hart en de doorgaande mogelijkheid van mortaliteit. In dit naslagwerk hebben wij ons toegespitst op de interactie tussen angst en Htx. Er blijkt een duidelijke relatie tussen angststoornissen en HTx te bestaan waarin angst zowel verlaagd als verhoogd kan zijn na de HTx. Meerdere risicofactoren zijn onthuld voor het ontstaan van angst na HTx zoals het vrouwelijke geslacht, een psychiatrische voorgeschiedenis, coping, sociale steun en een lagere leeftijd. Ook lijkt er een rol weggelegd voor HTx medicatie bij het induceren van angst maar hier is nog onvoldoende over bekend. Wel zijn er aanwijzingen dat de interactie tussen anxiolytica en immunosuppressiva nadelig kan zijn voor het getransplanteerde orgaan. De rol van immunosuppressieve medicatie en angststoornissen is nog niet onderzocht, maar biedt wel perspectieven voor toekomstig onderzoek naar deze interactie omdat er een duidelijk verband is tussen depressie en immunosuppressiva. Andersom is de relatie duidelijker: bepaalde anxiolytica blijken invloed te hebben op de conditie van het hart. Over het algemeen blijken psychotherapeutische interventies een gunstige invloed te hebben op de angst bij HTx patiënten. Bij de behandeling van angst bij HTx moet een goede balans worden gemaakt tussen medicatie en psychotherapie.