Klik hier om terug te gaan naar de hoofdpagina Psychofarmacologie

 

De laatste decennia is een toename te zien in het aantal slokdarmkankerpatiënten en sterfte als gevolg van deze ziekte [1]. Dit lijkt samen te hangen met een toename in consumptie van alcohol en tabak in de jaren zestig [2]. Slokdarmkanker is een ernstige ziekte en blijkt een sterke invloed te hebben op de mentale gezondheid van de patiënten. Wij hopen met deze wiki enerzijds de lezer te informeren over de relatie tussen slokdarmkanker en depressie en anderzijds verder onderzoek op dit gebied te stimuleren.

 

In het eerste deel van de wiki vindt u informatie over de ziekte slokdarmkanker. In het tweede deel vindt u informatie over depressie bij slokdarmkankerpatiënten en de interactie tussen depressie en slokdarmkanker. Tot slot worden aanbevelingen voor vervolgonderzoek besproken. Er wordt regelmatig verwezen naar andere websites voor aanvullende informatie. Deze kunt u vinden door te klikken op de onderstreepte begrippen.

 

Deze pagina is primair bedoeld als naslagwerk en is gebaseerd op de huidige status van onderzoek. Onderzoek op dit gebied staat nog in zijn kinderschoenen en er is nog veel werk te verrichten. Daarom zijn huidige inzichten onderhevig aan verandering en kunnen geen vaststaande conclusies getrokken worden op basis van deze informatie. 

 

1.    Slokdarmkanker 

1.1.  Epidemiologie

1.1.1.    Incidentie en prevalentie

1.1.2.     Risicofactoren

1.2.   Ziekteproces

1.2.1.     Diagnosestelling

1.2.2.    Prognose

1.3.   Behandeling

1.3.2.     Curatieve behandelingen

1.3.3.     Palliatieve behandelingen

2.     Depressie en slokdarmkanker

2.1.    Incidentie en prevalentie

2.2.   Risicofactoren

2.3.   Gevolgen

2.4    Biologische mechanismen

2.5    Behandelingen

3.    Vervolgonderzoek

4.     Conclusie

5.     Bronnen

 

 

1. Slokdarmkanker

 

Voordat de relatie tussen slokdarmkanker en depressie wordt besproken, zal eerst achtergrondinformatie worden gegeven over slokdarmkanker. Aan bod komen aspecten met betrekking tot de epidemiologie, het ziekteproces en de behandeling van slokdarmkanker.

 

Slokdarmkanker (ICD-10 code C15) [3], ook wel bekend als oesofaguscarcinoom, is een kwaadaardige (maligne) tumor van de slokdarm. Er zijn twee typen:

• Plaveiselcelcarcinoom: Deze tumor vormt zich uit de cellaag die de binnenkant van de slokdarm bekleedt en ontstaat vooral in het middelste en onderste deel van de slokdarm.
• Adenocarcinoom: Deze tumor ontwikkelt zich uit het cilindrisch epitheel, ook wel Barrett-epitheel genoemd. Dit Barrett-epitheel komt voor bij circa 10% van patiënten met een chronische blootstelling van de slokdarm aan opkomend maagzuur. Door de chronische irritatie en bijbehorende ontsteking wordt de normale plaveisel cellaag vervangen door het zuur-resistente Barrett-epitheel. Dit bevindt zich meestal in de onderste slokdarm dichtbij de maag, waar de blootstelling aan maagzuur het grootst is (de gastro-oesophageale overgang). Het risico op kanker bij patiënten met Barrett-epitheel in de onderste slokdarm wordt geschat op circa 0,5-2% per jaar [2,4].

 

 

1.1 Epidemiologie

 

1.1.1 Incidentie en prevalentie

Wereldwijd is er in de laatste 30 jaar een stabiele toename te zien van het aantal slokdarmkankerpatiënten [1]. In 2007 werd bij 1.210 mannen en 441 vrouwen in Nederland slokdarmkanker gediagnostiseerd. Verwacht wordt dat deze incidentie, het aantal nieuwe gevallen per jaar, toe zal nemen tot ongeveer 2.100 mannen en 700 vrouwen in 2020 [2]. Deze stijgende incidentie is mogelijk het gevolg van een toename van refluxziekte en/of de sterke toename van het aantal mensen met overgewicht [4]. Daarnaast lijkt de toename in het gebruik van alcohol en tabak een rol te spelen [2]. In 2009 waren er in absolute aantallen 1.919 mannen en 693 vrouwen met slokdarmkanker, dit wordt de prevalentie genoemd. Verwacht wordt dat de prevalentie toe zal nemen tot ongeveer 3.800 mannen en 1.100 vrouwen in 2020 [2]. De sterfte als gevolg van slokdarmkanker is hoog. Het aantal mannen en vrouwen dat in 2008 stierf aan slokdarmkanker was respectievelijk 1.131 en 427. Verwacht wordt dat dit toe zal nemen tot ongeveer 1.700 mannen en 600 vrouwen in 2020 [2].

 

1.1.2 Risicofactoren

 

De belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van slokdarmkanker van het type plaveiselcarcinoom zijn overmatig alcoholgebruik, roken en overgewicht. De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van slokdarmkanker van het type adenocarcinoom zijn refluxziekte en overgewicht [1,2,4,5]. Ook deficiënte van vitamine A, B, C en D is een risicofactor voor het ontwikkelen van slokdarmkanker [4]. Behalve factoren die de kans op slokdarmkanker vergroten zijn er ook verschillende factoren die mogelijk beschermen tegen slokdarmkanker. Hieronder vallen vitamine E, carotenoïden, calcium-supplementen, NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatoire medicatie) en regelmatig fysieke activiteit in combinatie met een gezond dieet bestaande uit veel groente en fruit [2,4,5,6,7]. Ook de Helicobacter pylori bacterie lijkt beschermend te zijn tegen slokdarmkanker, maar lijkt eveneens gerelateerd te zijn aan het ontstaan van maagkanker [2,5,6].

 

 

1.2 Ziekteproces

 

1.2.1 Diagnosestelling

Patiënten met slokdarmkanker hebben vaak pas klachten in een vergevorderd stadium die meestal te maken hebben met een vernauwing van de slokdarm door de tumor [8]. De meest voorkomende klachten zijn een krampende pijn achter het borstbeen, pijn bij hikken of hoesten, gewichtsverlies en een verminderde voedingstoestand van de patiënt [8,9]. Vanwege de progressieve aard van slokdarmkanker is het van belang om bij bovengenoemde klachten spoedig naar de arts te gaan om de diagnose slokdarmkanker te laten bevestigen dan wel uit te sluiten. Gemiddeld zit er 4 maanden tussen het ontstaan van de klachten en het stellen van de diagnose [10]. Verschillende methoden worden gebruikt om de diagnose te stellen. (Echo-)endoscopie met afname van biopten is de belangrijkste methode waarmee de diagnose slokdarmkanker wordt gesteld [2,4]. Overige (aanvullende) diagnostische methoden die veel gebruikt worden zijn röntgenfoto’s, CT-scan en de PET-scan om de grootte van de tumor en eventuele uitzaaiingen te bepalen [2,4].

 

1.2.2 Prognose

Door de toegenomen incidentie is ook de mortaliteit toegenomen gedurende de laatste 30 jaar [1]. Minder dan 30% van de patiënten die zich presenteren met slokdarmkanker komt in aanmerking voor een chirurgische behandeling die curatief (gericht op genezing) is. De 5-jaarsoverleving van patiënten die een in opzet curatieve slokdarmverwijdering ondergaan bedraagt slechts 25-30%. De kans op overleving verslechtert met het toenemen van de leeftijd [2]. De prognose wordt bepaald door het stadium van de ziekte bij diagnose en door de behandeling. De stadia worden meestal benoemd volgens de TNM-classificatie, waarbij T de lokalisatie en grootte van de tumor indiceert, N aangeeft in welke mate lymfeklieren zijn aangedaan en M indiceert of uitzaaiing heeft plaatsgevonden (zie tabel 1). Bij patiënten bij wie de tumor lokaal te ver is doorgegroeid of waarbij er al uitzaaiingen zijn, is genezing in principe niet meer mogelijk. De levensverwachting van deze groep bedraagt circa 6 maanden [2].

 

Tabel 1: Stadia van slokdarmkanker [2].

 

Stadium	Uitgebreidheid tumor en uitzaaiingen	Percentage bij diagnose
Stadium I (T1 N0 M0) Stadium IIa (T2-3 N0 M0)	De tumor beperkt zich tot de slokdarm. De tumor is operabel. Behandeling is op genezing gericht.	10
Stadium IIb (T1-2 N1 M0) Stadium III (T3-4 N1 M0)	Tumor heeft zich uitgebreid in de omliggende structuren, of is uitgezaaid naar de regionale lymfeklieren. Soms komen patiënten nog in aanmerking voor een op genezing gerichte behandeling.	20
Stadium IV (elkeT&N M1)	Er zijn uitzaaiingen op afstand. Alleen palliatieve behandeling is mogelijk.	25
Onbekend	Bij deze grote groep patiënten is op grond van leeftijd of conditie geen aanvullend onderzoek naar de uitgebreidheid van de tumor gedaan.	45

 

 

1.3 Behandeling

 

Bij de behandeling van slokdarmkanker kan onderscheid gemaakt worden tussen preventieve, curatieve en palliatieve behandelingen. Een preventieve behandeling is gericht op het voorkomen van de ontwikkeling van slokdarmkanker. Een curatieve behandeling is gericht op genezing en bij slokdarmkankerpatiënten alleen mogelijk in een vroeg stadium. Een palliatieve behandeling is bedoeld om de ziekte zoveel mogelijk af te remmen en de klachten te verminderen, echter genezing is niet meer mogelijk doordat de ziekte te vergevorderd is [4].

 

1.3.1 Preventieve behandelingen 

 Wanneer er sprake is van refluxziekte of een Barrett-epitheel zijn er verschillende mogelijkheden om ontwikkeling tot slokdarmkanker te voorkomen.

 

Medicatie

Preventieve mogelijkheden op het gebied van medicatie zijn het toedienen van:

• NSAID's  (hierboven al genoemd als beschermende factor) [6,7].
• Antacida: dit zijn zuur-neutraliserende medicijnen die werken als buffer tegen het maagzuur, waardoor de zuurgraad (pH) stijgt. Een bekend voorbeeld is Rennie [11].
• Histamine-2 receptorblokkers: Dit is een medicijn dat de zuurproductie remt door te binden aan H2-receptoren in de maagwand. Deze zuurproducerende receptoren worden normaal geactiveerd door histamine of gastrine [6,7,11].
• Protonpompremmers: Deze medicatie remt de zuurproductie door de protonpomp te remmen. De protonpomp, een moleculaire structuur in de celmembraan, pompt protonen van de ene naar de andere kant van het membraan. Hierdoor worden wordt de kant waar de ionen naartoe worden gepompt zuurder. De protonpompremmer blokkeert de protonpomp doordat deze in de opening van de  pomp past [6,7,11].
• Sucralfaat: Dit vermindert lokaal de gevoeligheid van de slokdarm en wordt vooral gebruikt bij een slokdarmontsteking (oesofagitis) [11].

 

Operatie

Een preventieve mogelijkheid op chirurgisch gebied is een anti-reflux operatie.

 

1.3.2 Curatieve behandelingen

 

Endoscopie: Bij een klein deel van de patiënten waarbij sprake is van een vroeg-carcinoom of een Barrett slokdarm is het mogelijk om weefsel te verwijderen met behulp van endoscopie (zie ook: 'diagnosestelling') [4,12]. Wanneer de tumor beperkt is tot de oppervlakkige slijmvlieslaag (mucosa) van de slokdarm, is de kans op uitzaaiingen na verwijdering van deze laag zeer gering (<5%). Wanneer de kanker al in een verder stadium zit en zich in diepere lagen bevindt, is een endoscopische behandeling niet meer mogelijk. Mogelijke complicaties bij de endoscopische behandeling zijn bloedingen tijdens of een paar uur na behandeling (10%), slokdarmperforatie (1%) en stenose (vernauwing) van de slokdarm door het ontstaan van littekenweefsel [13].

 

Operatie: Een op genezing gerichte operatie kan alleen worden uitgevoerd wanneer er geen aantoonbare uitzaaiingen op afstand zijn [4]. De operatie bestaat uit verwijdering van (een deel van) de slokdarm en het bovenste deel van de maag. De maag wordt vervolgens aangesloten op het resterende deel van de slokdarm in de hals [13]. Deze ingreep gaat gepaard met een ziekenhuissterfte van ongeveer 3-5% en bij 30-40% van de patiënten ontstaan aan de operatie gerelateerde complicaties zoals infecties, hartproblemen, naadlekkage en stembandstilstand [2,13]. Voorafgaand aan de operatie kan chemotherapie worden toegepast om de tumor te verkleinen en hiermee de overlevingskans te vergroten (zie 'Palliatieve behandelingen - Chemotherapie' voor de beschrijving van deze behandelvorm) [4]. Chemotherapie kan vooraf ook worden toegepast in combinatie met radiotherapie, een vorm van behandeling die nu zal worden besproken.

 

1.3.3 Palliatieve behandelingen

 

Radiotherapie: Radiotherapie is de standaardbehandeling bij uitzaaiingen van slokdarmkanker. Het houdt in het bestralen van kankercellen met radioactieve stoffen. De kankercellen worden hierdoor beschadigd en sterven af. Hierdoor wordt de tumor verkleind, het ziekteproces vertraagd en mogelijke passageklachten verminderd [14]. Mogelijke bijwerkingen zijn een pijnlijke mond, een pijnlijke keel, slikproblemen en smaakveranderingen [15,16]. 

 

Plaatsen van een stent (endoprothese): Als een curatieve behandeling niet mogelijk is, kan de patiënt steeds meer last krijgen van passageklachten. Voedsel zakt moeilijk, doordat de tumor alsmaar groter wordt. In dit geval kan gekozen worden voor het plaatsen van een stent (een metalen of kunststof buisje) in een vat of kanaal ter hoogte van de tumor, waardoor voedsel makkelijker kan passeren [14].

 

Chemotherapie: Chemotherapie is een behandeling met cytostatica, medicatie die de celdeling remt en daarmee ook de groei van de tumor [14]. Veelvoorkomende mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, overgeven, diarree, een pijnlijke en droge mond, gewichtsverlies en veranderingen in smaak [15,16].

 

Medicatie

 Zie medicatie onder '1.3.1 Preventieve behandelingen - medicate' [klik hier] voor beschrijvingen van medicatie die ook als onderdeel van de palliatieve behandelingen kunnen worden gegeven bij refluxklachten.

 

 

2. Depressie en Slokdarmkanker

 

Depressie wordt gerekend tot de stemmingsstoornissen. Het wordt vooral gekenmerkt door een zware, neerslachtige stemming en verlies van levenslust (anhedonie). Veel voorkomende symptomen bij depressie zijn onder andere een verstoord slaappatroon, energieverlies, veranderde eetlust, verlies van belangstelling voor aangename activiteiten, moeite met concentreren, suïcidale gedachten en gevoel van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid en/of vrees. Voor de diagnose klinische depressieve episode moet aan een aantal criteria worden voldaan, welke worden beschreven in de DSM-IV TR en in de ICD-10 (code F32-F33). In Nederland wordt voornamelijk met de DSM-IV-TR gewerkt [17]. 

 

Levensbedreigende ziekten zoals slokdarmkanker zijn onlosmakelijk gelinkt aan het verlies van gezondheid, pijn, angst, wanhoop en dood [18]. Deze thema’s spelen een des te grotere rol wanneer de patiënt ongeneeslijk ziek is of de kans op overlijden groot is. De slechte prognose bij slokdarmkanker maakt deze thema’s zeer relevant voor de patiënt. De patiënt moet zich aanpassen aan deze nieuwe situatie, en dit aanpassen gaat vaak samen met verdriet, angst, en/of somberheid [18,19]. Bij patiënten met slokdarmkanker worden deze negatieve gevoelens als zeer vanzelfsprekend gezien. Het is een emotionele reactie op het horen van de diagnose of de boodschap dat zij niet meer beter zullen worden. Daarom is het in de eerste periode na diagnose niet ongewoon dat een patiënt gedragingen laat zien die passen bij een depressie. Hierdoor wordt het bij kankerpatiënten regelmatig over het hoofd gezien wanneer somberheid pathologische vormen aanneemt. Dit leidt tot een onderdiagnostisering van depressie in deze patiëntengroep [18,19,20]. Een belangrijk probleem hierbij ligt in de DSM-IV-TR-criteria zelf. Bepaalde symptomen die beschreven staan voor een depressie komen overeen met veel symptomen die veroorzaakt worden door de kanker. Ook de behandeling van slokdarmkanker, zoals chemotherapie, resectie operatie, radiotherapie, etc. kan zorgen voor soortgelijke symptomen [20].

 

In de volgende paragrafen zal worden besproken wat er tot nu toe bekend is over de relatie tussen slokdarmkanker en depressie.

 

 

2.1 Prevalentie en incidentie

  

Onderzoek naar depressie bij patiënten met slokdarmkanker is schaars. Bovendien zijn de steekproeven bij deze onderzoeken vaak erg klein, doordat er veel sprake is van uitval en doordat de ziekte een slechte prognose heeft. Desalniettemin komen depressie en depressieve klachten bij slokdarmkanker frequent naar voren uit de verschillende onderzoeken die op deze pagina worden beschreven. De bevindingen rondom prevalentie zijn echter divers. Zhou et al. (2005) deden onderzoek naar patiënten met kanker in het spijsverteringskanaal en vonden een prevalentie van angst en depressie van 21,15% [21]. Tian, Chen en Hang (2009) onderzochten de effecten van psychologische status op de prognose van de ziekte bij patiënten met kanker in het spijsverteringsstelsel en vonden zelfs een incidentie van depressie van 63,73% volgens de Depression Status Inventory (DSI) [22]. Berquist, Ruth en Hammerlid (2007) vonden in hun studie dat 42% van de patiënten met slokdarmkanker aan een klinische depressie en/of angststoornis voldeed volgens de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [23]. Eveneens is er in deze studie een toename in depressie te zien in de eerste zes maanden na de diagnose. Ook Dempster et al. (2012) vonden dat bij 76% van de patiënten met slokdarmkanker in hun onderzoeksgroep sprake was van een verslechtering op de depressiescore gedurende de studie. De meerderheid van deze patiënten voldeed na verloop van tijd aan de kenmerken van een klinische depressie [10]. Verder blijkt het percentage depressie hoger te zijn bij patiënten die een palliatieve behandeling krijgen dan bij patiënten die een in opzet curatieve behandeling krijgen, respectievelijk 68% en 34% [23]. 

 

 

2.2 Risicofactoren

 

Ondanks de gemeenschappelijke uitdagingen waarmee slokdarmkankerpatiënten geconfronteerd worden – denk aan omgaan met een levensbedreigende ziekte, diverse bijwerkingen van de behandeling doorstaan en in korte tijd grote beslissingen nemen – krijgt een deel van de patiënten te kampen met depressie, maar een ander deel niet of in mindere mate. Verschillende factoren blijken bepalend voor de wijze waarop de patiënt met de ziekte omgaat. Deze factoren hangen samen met de aanwezigheid van depressieve klachten of een depressieve stoornis. Voor een beter inzicht in de bijdrage van verschillende risicofactoren in de ontwikkeling van depressie bij patiënten met slokdarmkanker is het onder andere van belang te kijken naar de rol die de gedachten en overtuigingen van het individu hierin spelen. Deze gedachten en overtuigingen worden cognities genoemd. Hieronder wordt de rol van bepaalde cognities en enkele andere risicofactoren voor de vorming van depressieve symptomen bij patiënten met slokdarmkanker besproken.

• Negatieve cognities: Patiënten die negatieve cognities met betrekking tot de ziekte rapporteren ervaren vaker depressieve klachten dan patiënten met positieve cognities. Zij vertonen tevens een toename van deze klachten  over de tijd [24].
• Controleerbaarheid: De waargenomen controle over de ziekte is van invloed op de ervaring van depressieve klachten. Een gevoel van onvermogen met betrekking tot het controleren van de kanker door de patiënt zelf of het medisch personeel hangt samen met een hogere mate van depressie [24].
• Lichamelijke gevolgen: Patiënten met chronische pijn of beschadigingen van de lichaamsfunctie na de operatie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie [25].
• Ernst van de ziekte: Depressie wordt vaker gezien bij patiënten die een palliatieve behandeling ondergaan dan bij patiënten die een in opzet curatieve behandeling krijgen. Respectievelijk vertonen zij in 68% en 34% van de gevallen symptomen die wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een depressieve stoornis [23].
• Ideeën van de verzorger: Patiënten die kanker hebben overleefd rapporteren een hogere mate van psychologische problematiek wanneer de verzorger van mening is dat de aandoening ernstige consequenties heeft gehad voor de patiënt of wanneer de patiënt van mening is dat de medische staf weinig controle had over de aandoening. Mogelijk hebben gevoelens van hopeloosheid bij de verzorger een negatieve impact op de patiënt [27].

 

Behalve risicofactoren zijn er factoren geïdentificeerd die mogelijk beschermend werken met betrekking tot het risico op de ontwikkeling van problematiek van depressieve aard bij patiënten met slokdarmkanker. Zowel het verhogen van het gevoel van controle over de ziekte als het hanteren van een copingstrategie waarbij men gebruik maakt van een positieve focus hebben een positief effect op het psychologisch welzijn en depressieve klachten [24,26,28]. Verder vonden Denver et al. (2013) dat hogere levels van self-efficay van slokdarmkankerpatiënten mogelijk het stressproces beter reguleren, depressieve symptomen verlichten en ziektesymptomen verbeteren [29]

 

 

2.3 Gevolgen

 

De aanwezigheid van een depressieve stoornis bij patiënten met slokdarmkanker kan verstrekkende gevolgen met zich meebrengen. Zo blijkt depressie bij patiënten met kanker van invloed te zijn op de mortaliteit; patiënten die depressieve symptomen ervaren lopen een hoger risico op overlijden dan patiënten die deze symptomen niet ervaren [22,30,31]. Dit effect deels wordt deels verklaard door een samenhang tussen depressie en palliatieve behandeling. Echter, ook slokdarmkankerpatiënten die uiteindelijk overleden ondanks een in opzet curatieve behandeling rapporteerden een hogere mate van depressieve klachten dan patiënten die overleven [23]. Verschillende biologische mechanismen, welke worden beschreven in de volgende paragraaf, kunnen deze associatie mogelijk verklaren. Depressie beïnvloedt niet enkel de mortaliteit, maar tevens de kwaliteit van leven. Zo ervaren patiënten met kanker van het digestieve systeem met een indicatie voor een depressie een verminderde kwaliteit van leven [31].

 

 

2.4 Biologische mechanismen

 

De laatste jaren is er veel empirisch onderzoek gedaan naar biologische mechanismen die de invloed van depressie op de prognose van kanker kunnen beïnvloeden [31,30,32]. Hieronder wordt de werking van deze mechanismen verder uitgelegd. Bij deze bevindingen moet wel de kanttekening geplaatst worden dat de resultaten zeer gemengd en de gevonden verbanden vaak niet heel sterk zijn. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de rol van biologische mechanismen bij slokdarmkanker in het bijzonder, maar meer naar de rol van biologische mechanismen bij kanker in het algemeen. De hieronder beschreven mechanismen zijn algemene theorieën die voornamelijk zijn onderzocht bij patiënten met borstkanker, eierstokkanker en colonkanker.

 

Stressregulatiesysteem: Psychologische stress leidt tot een flight-or-fight reactie waarbij het lichaam klaar wordt gemaakt om te vluchten of te vechten tegen een eventuele bedreiging. Dit gebeurt door de activatie van het sympatische zenuwstelsel waarbij neurotransmitters zoals norepinefrine (NE) en epinefrine (E) vrijkomen. Deze neurotransmitters activeren de hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) as [33]. Hierdoor komt corticotropin releasing hormoon (CRF) vrij, wat op zijn beurt de afgifte van adrenocorticotropic hormoon (ACTH) door de hypofyse moduleert. De binding van ACTH in de bijnierschors stimuleert de afgifte van cortisol (zie figuur 1). Cortisol speelt een activerende rol in veel lichamelijke processen zoals in het immuunsysteem, inflammatoire processen (ontstekingsprocessen) en het metabolisme. Normaal gesproken wordt de aanmaak van cortisol gereguleerd door negatieve feedbackloops in de HPA-as die de aanmaak van cortisol verminderen bij genoeg cortisol en weer activeren bij een stressrespons. Gedacht wordt dat deze negatieve feedbackloops bij langdurende en chronische stress, zoals bijvoorbeeld bij een depressie, minder goed functioneren waardoor de HPA-as constant geactiveerd blijft en hierdoor constant cortisol aanmaakt wordt [34,35]. Depressie heeft via een chronische activering van de HPA-as en sympatische zenuwstelsel door het stressregulatiesysteem invloed op processen die een rol spelen bij migratie en groei van de tumor. Hoe deze mechanismes werken wordt hier onder beschreven. 

 

Figuur 1: Stressregulatiesysteem

 

No copyright [36]

 

Angiogenese: Angiogenese is het aanmaken van nieuwe bloedvaten vanuit oude bloedvaten. Dit proces is nodig bij de groei van weefsels omdat bouwstoffen, zuurstof en afvalstoffen anders te ver moeten diffusseren van de cel naar het bloedvat. Ook de groei van tumorcellen is afhankelijk van angiogenese. Wanneer een beginnende tumor geen angiogenetische factoren afscheidt, kan deze niet groeien. Hij wordt dan immers niet voorzien van zuurstof, energie en bouwstoffen. Factoren die angiogenese bevorderen zijn het mitogeen vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), de cytokines interleukin (IL) 6 en 8 en tumornecrosefactor [34]. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat deze factoren samen hangen met stress en depressie. Zo zijn bijvoorbeeld verhoogde levels van IL-6 en VEGF gevonden bij patiënten met eierstokkanker die weinig sociale support rapporteren [34]. Dit is een voorbeeld van indirecte invloed van stress op angiogenese. Daarnaast kan activering van de HPA-as direct angiogenese bevorderen door de afgifte van NE en E [37].

 

Celmigratie en invasie: Reacties op stress kunnen migratie en invasie van tumorcellen bevorderen doordat NE en E de aanmaak van matrixmetalloprotease (MMP) bevordert. MMP speelt een grote rol in proliferatie, migratie, angiogenese en differentiatie van cellen en kan bij grote hoeveelheden de tumorgroei bevorderen [37].

 

Immuunrespons: Depressie wordt geassocieerd met een onderdrukking van het immuunsysteem door een toename van adrenaline en cortisol als gevolg van een overactieve HPA-as [38]. Zo werd in onderzoek bij borstkankerpatiënten met een depressie een verlaagde activiteit van natural killer (NK) cellen, minder productie van T-helper cellen en een verlaagde reactiviteit van T-cellen gevonden in reactie op toegediende antigenen in vergelijking met patiënten zonder depressie [37]. Zhou et al. (2005) vonden in hun onderzoek bij patiënten met kanker in het spijsverteringsstelsel (39 van de 156 waren slokdarmkanker patiënten), dat er bij patiënten met co-morbide angst en depressie sprake was van een vermindering van monocyten en t-lymfocyten en een grotere verspreiding van granulocyten [21]. T-lymfocyten en NK cel activatie wordt gedacht een rol te spelen in de auto-immuunreactie van het lichaam op tumorcellen [21].  Een verlaagde activiteit van T-lymphocyten en NK cellen in depressieve patiënten met slokdarmkanker zou kunnen leiden tot een minder effectieve immuunactiviteit jegens tumorcellen. Aangezien tumorcellen vernietigd kunnen worden door het immuunsysteem kan een verminderde werking hiervan de progressie van een tumor bevorderen.

 

Tumor-naar-hersenen regulatie: Alle hiervoor beschreven mechanismen gaan uit van een top-down regulatie van stress, dus vanuit de hersenen naar de tumor. Het verband tussen depressie en prognose van kanker kan echter ook de andere kant op lopen, dus vanuit de tumor naar de hersenen [31]. Uit onderzoek is gebleken dat zowel de behandeling van kanker als de tumor zelf een toename in inflammatoire cytokines kan veroorzaken [31]. Deze toename van cytokines kunnen depressieve symptomen induceren [39]. Gedacht wordt dat dit gebeurt via het activeren van het centraal zenuwstelsel en de HPA-as door cytokines die door de tumor of behandeling geactiveerd zijn [31]. De mechanismen die van invloed zijn op de relatie tussen depressie en slokdarmkanker lijken beide kanten op te werken. Niet alleen kan depressie de prognose van kanker beïnvloeden, maar de tumor zelf kan ook de prognose van depressie beïnvloeden. Het is dus niet mogelijk om van een causaal verband tussen depressie en kanker te spreken. 

 

In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op behandelmogelijkheden voor slokdarmkankerpatiënten die te maken hebben met depressie of depressieve klachten.

 

 

 2.5 Behandelingen

 

Psychologische interventies: Aangezien depressie en depressieve klachten zo frequent voorkomen bij patiënten met slokdarmkanker en deze ook van invloed lijken te zijn op de progressie en prognose van de ziekte is het belangrijk dat deze klachten behandeld worden. Waar bij een curatieve behandeling van de slokdarmkanker de psychologische interventie vooral gericht zal worden op verbetering van de prognose, zal bij een palliatieve behandeling meer de focus liggen op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Interventies zoals cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstrainingen en relaxatie-oefeningen kunnen effectief zijn om factoren als sociale steun en een positieve ziekteperceptie te stimuleren en daarmee de depressieve klachten aan te pakken [31,37]. De invloed van psychologische interventies op depressie bij patiënten met slokdarmkanker is beperkt onderzocht, maar onderzoek van Chen, Kong, Chang & Wei (2012) liet bijvoorbeeld zien dat psychologische interventies door verplegers zoals het betrekken van familieleden, creëren van een harmonieuze sfeer en één-op-één gesprekken een positieve invloed hadden op de kwaliteit van leven van deze patiënten [40]. Studies naar de effecten van psychologische interventies op depressieklachten bij kankerpatiënten in het algemeen zijn wel meer gedaan. De resultaten zijn gemengd, maar positieve effecten van cognitieve gedragstherapie en andere psychologische interventies worden gevonden op stress en depressie bij deze patiënten [41,42,43].

 

Rehabilitatie: Een multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met slokdarmkanker is ook effectief voor de behandeling van depressieve klachten. Chasen & Barghaven (2010) deden onderzoek naar de uitkomsten van een 8-weeks multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met slokdarmkanker. Het multidisciplinaire team bestond uit een arts, oncologisch verpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut, sociaal werker en psycholoog en het programma werd afgestemd op de individuele behoeftes van de patiënt. Aan het eind van het revalidatieprogramma hadden de patiënten minder last van zowel depressieve als fysiologische klachten [42]. Echter, de steekproef binnen deze studie was van beperkte grootte. In Nederland werken verschillende instellingen samen in een uitgebreid revalidatieprogramma, “Herstel en Balans”, voor kankerpatiënten. Dit programma, bestaande uit lichaamstraining en psycho-educatie, is gericht op het verminderen van de fysieke klachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven.

 

Medicatie: Aangezien een verhoogde stressrespons door onder andere depressie van invloed is op de progressie van de tumor zouden medicijnen zoals antidepressiva en beta-blokkers een positieve uitwerking kunnen hebben. Een probleem met antidepressiva is dat het vaak lang duurt voordat ze werkzaam zijn en ze dus geen toegevoegde waarde hebben voor patiënten met vergevorderde slokdarmkanker die in de palliatieve fase zitten. Rodin et al. (2007) beschrijven in hun review over de werkzaamheid van farmaceutische en non-farmaceutische interventies bij depressie bij kankerpatiënten dat behandelingen met fluoxetine (een SSRI) geen significant effect lieten zien [41]. Fluoxetine is gemiddeld pas na 29 dagen werkzaam [44]. Veelbelovend lijkt methylfenidaat, een snelwerkend antidepressivum dat reeds binnen drie dagen verbeteringen liet zien in depressieve patiënten met vergevorderde kanker [45]. De steekproef in deze studie is echter te klein om de uitkomst te kunnen generaliseren.

Studies over de interactie tussen antidepressiva en specifieke medicatie bij slokdarmkanker lijken te ontbreken en resultaten bij kankerpatiënten in het algemeen zijn gemengd.  Paroxetine (een SSRI) lijkt geen oplossing te bieden voor de veelgerapporteerde moeheid in kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan, maar ook geen adverse invloed te hebben bij deze patiëntengroep [46,47]. El-Beltagy (2010) vond zelfs een beschermend effect voor fluoxetine bij kankerpatiënten die chemotherapie ondergingen [48]. De negatieve invloed van het cytostaticum 5-fluoroucacil (5-FU) op celproliferatie en het van de hippocampus afhankelijk geheugen leek ongedaan gemaakt te worden door fluoxetine. Mir et al. (2012) vonden echter dat SSRI's de werking van anti-emetica (medicatie tegen braken/misselijkheid) verlaagden bij kankerpatiënten die chemotherapie ondergingen [49]. 

 

In de vorige paragrafen is besproken wat er tot nu toe bekend is over de relatie tussen slokdarmkanker en depressie. In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op welke aspecten nog niet of weinig onderzocht zijn.

 

 

3. Vervolgonderzoek

 

Tot op heden is nog weinig onderzoek gedaan naar de invloed van depressie op specifiek slokdarmkanker. Het is aannemelijk dat (biologische) mechanismes die gevonden worden bij onderzoek naar depressie bij andere soorten kanker ook een rol spelen bij slokdarmkanker. Dit mag echter niet zonder meer aangenomen worden. Het is belangrijk om te onderzoeken hoe deze mechanismes een rol spelen bij slokdarmkanker in het specifiek. Ook is meer onderzoek naar de effecten van behandeling van depressie bij slokdarmkanker nodig. Hierbij dient gekeken te worden naar zowel de invloed van behandeling op de depressieve symptomen en kwaliteit van leven als de invloed op de prognose en mortaliteit van de ziekte. Aangezien vooral patiënten die in de palliatieve fase zitten geen baat hebben bij antidepressiva met een late onset zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar de effecten van medicatie met een vroege onset. Hierbij is het ook van belang dat er niet teveel bijwerkingen zijn aangezien bij deze groep de behandeling vooral gericht is op een zo groot mogelijke kwaliteit van leven in deze laatste fase.

 

 

4. Conclusie

 

Slokdarmkanker is een ziekte die een grote impact heeft op het leven van de patiënt. Het is een ziekte met een slechte prognose die ook bij overleving grote gevolgen voor de patiënt heeft. Een groot deel van de patiënten ervaart dan ook een depressie of depressieve symptomen na diagnose. De risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie bij patiënten met slokdarmkanker hebben te maken met cognities, controleerbaarheid en de gevolgen van de ziekte. Depressie verslechtert niet alleen de kwaliteit van leven maar blijkt ook van invloed te zijn op de prognose van de ziekte. Het is dan ook van groot belang dat er meer onderzoek gedaan wordt naar depressie bij patiënten met slokdarmkanker.

 

 

5. Bronnen

 

1. Carr JS, Zafar SF, Saba N, Khuri FR, El-Rayes BF. Risk factors for rising incidence of esophageal and gastric cardia  adenocarcinoma. Journal of Gastrointestinal Cancer. 2013; 44(2):1-9.

2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid , versie 4.10, 13 december 2012. retrieved from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/kanker/slokdarmkanker

3. RIVM. ICD 10. 2012. beschikbaar via: http://rivm.nl/who-fic/ICD.htm

4. Wijnhoven BPL, Siersema PD, Haustermans K, Tilanus HW, Lerut T. Oesofaguscarcinoom. In: Velde CJH van de, Graaf WTA  van der, Krieken JHJM van, Marijnen CAM, Vermorken, JB, editors. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011; p. 317-344.

5. Cancer of the esophagus and gastroesophageal junction: In Lanschot JJ, editor. Intergrated Medical and Surgical  Gastroenterology. Houten; Bohn Stafleu en van Loghum; 2004.

6. Miyazaki T, Inose T, Tanaka N, Yokobory T, Suzuki S, Ozawa D, Sohda M, Nakajima M, Fukuchi M, Kato H, Kuwano H.  Management of Barrett’s esophageal carcinoma. Surgery Today. 2013; 43(4):353-60.

7. LiaoLiao LM, Vaughan TL, Corley DA, Cook MB, Casson AG, Kamangar F, Abnett CC, Risch HA, Giffen C, Freedman ND, Chow WH, Sadeghi S, Pandeya N, Whiteman DC, Murray LJ, Bernstein L, Gammon MD, Wu AH. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use reduces risk of adenocarcinomas of the esophagus and esophagogastric junction in a pooled analysis. Gastroenterology. 2012; 142(3):442-452.

8. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland tot 2020 Trends en prognos. KWF Publication No.H28 [updated 2011 Sep 10; cited 2013 Apr 14]. Beschikbaar via: http://scripts.kwfkankerbestrijding.nl/bestellingen/documents/Kanker_in_ Nederland.pdf.

9. WHO. Cancer prevention. 2013, beschikbaar via: http://www.who.int/cancer/prevention/en/ 

10. Rosenberg JC, Lichter AS, Leichman Lp. Cancer of the esophagus. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Cancer, principles and practice of oncology 7^thedition Philadelphia: JB Lippencott Company, 2005; p. 725-764.

11. Wat is een refluxziekte. 2012, beschikbaar via: http://www.refluxziekte.nl/ 

12. Martin IG, Young S, Sue-Ling H, Johnston D. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. British Medical Journal. 1997; 314(7079): 467-470.

13. AMC. Endoscopische resectie. 2011, beschikbaar via: (http://www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Afspraak-op-de-polikliniek/Endoscopie/Patienteninformatie/Endoscopische-resectie.htm) 

14. Slokdarmkanker. 2012, beschikbaar via: http://www.slokdarmkanker.info/pages/view.php?page_id=384 

15. Veenhof, C.H.N. & Voûte, P.A. Behandeling van kanker. 2010. Bohn Stafleu Van Loghum.

16. Ginex PK, Jingeleski M, Frazzita BL, Bains MS. 100 Questions & Answers about Esophageal Cancer. 2010. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers. 

17. American Psychiatric Association. Quick reference to the diagnostic criteria from DSM-IV-TR. 2000. Arlington: American Psychiatric Publishing.

18. Bannink M, Monster JC. Richtlijn depressie bij oncologische zorg. [updated 2010 Jun 22; cited 2013 Apr 10]. Beschikbaar via: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=31940&richtlijn_id=745.

19.  McDanielMcDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment. Archives of General Psychiatry.1995; 52(2): 89-99.

20.   Williams ML. Difficulties in diagnosing and treating depression in terminally ill cancer patients. Postgraduate Medicine Journal. 2000; 76:555-558.

21.  Zhou FL, Zhang WG, Wei YC, Xu KL, Hui LY, Wang XS, Li MZ.Impact of comorbid anxiety and depression on quality of life and cellular immunity changes in patients with digestive tract cancers. World J Gastroenterol 2005, 11(15): 2313-2318. 

22. Tian J, Chen Z, Hang LF.The Effects of Psychological Status of the Patients With Digestive System Cancers on Prognosis of the Disease. Cancer Nursing 2009, 20: 523-529.

23. Berquist H, Ruth M, Hammerlid E. Psychiatric morbidity among patients with cancer of the esophagus or the gastro-esophageal junction: a prospective, longitudinal evaluation. Diseases of the Esophagus. 2007; 20:523-529.

24. Dempster M, McCorry NK, Brennan E, Donnelly M, Murray L, Johnston BT. Psychological distress among survivors of esophageal cancer: the role of illness cognitions and coping. Diseases of the Esophagus. 2012; 25:222-227.

25. Pinquart M, Duberstein PR. Depression and cancer mortality: A meta-analysis. Psychological Medicine. 2010; 40(11):1797-1810.  

26. Satin JR, Linden W, Phillips MJ. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients. Cancer. 2009; 115(22):5349-5361.

27. Dempster M, McCorry NK, Brennan E, Donnelly M, Murray LJ, Johnston BT. Illness perceptions among carer – Survivor dyads are related to psychological distress among oesophageal cancer survivors. Journal of Psychosomatic Research. 2011; 70:432-439.

28. Dempster M, McCorry NK, Brennan E, Donnelly M, Murray LJ, Johnston BT. Do changes in illness perception predict changes in psychological distress among oesophageal cancer survivors? J Health Psychol 2011, 16(3): 500-509.  

29. Denver P, Donnelly M, Murray LJ, Anderson LA. Psychosocial factors and their association with reflux oesophagitis, Barrett’s oesophagus and oesophageal adenocarcinoma. World Jounral of Gastroenterology. 2013; 19(11):1770-1777.

30. Sephton SE, Dhabhar FS, Keuroghlian AS, Giese-Davis J, McEwen BS, Ionan AC, Spiegel D.Depression, cortisol, and suppressed cell-mediated immunity in metastatic breast cancer.Brain, Behavior and Immunity 2009; 23(8):1148-1155. 

31. Lutgendorf SK, Sood AK. Biobehavioral factors and cancer progression: Physiological pathways and mechanisms. Psychosomatic Medicine. 2011; 73:724-730.  

32. Preussner JC, Dedovic K, Preussner M, Lord C, Buss C, Collins L, Dagher A, Lupien SJ. Stress regulation in the central nervous system: evidence from structural and functional neuroimaging studies in human populations. Psychoneuroendocrinology. 2010; 35(1):179-191.  

33. Armaiz-Pena GM, Cole SW, Lutgendorf SK, Sood AK. Neuroendocrine influences on cancer progression. Brain, Behavior and  Immunity. 2013; 30:19-25. 

34. Lutgendorf SK, Sood AK, Antoni MH. Host factors and cancer progression: Biobehavioural signalling. Pathways and interventions. Journal of Clinical Oncology. 2010; 28(26):4094-4099. 

35. Reiche EM, Nunes SO, Morimoto HK. Stress, depression, the immune system and cancer. Lancet Oncology. 2004; 5(10):617-  625.  

36. Brady M. Taming the Wildness of a Limbic Mugging. The committed parent. Worldpress 2012. Beschikbaar via: http://committedparent.wordpress.com/page/5/

37. Herman JP, Ostrander MM, Mueller NK, Figueriedo H. Limbic system mechanisms of stress regulation: Hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2005; 29(8):1201-1213.

38. Capuron L, Dantzer R. Cytokines and depression: The need for a new paradigm. Brain, Behavior and Immunity. 2003; 17(1):119-124.  

39. Pyter LM, Pineros V, Galang JA, McClintock MK, Prendergast BJ. Peripheral tumors induce depressive-like behaviors and cytokine production and alter hypothalamic-pituitary-adrenal axis regulation. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2009; 106(22):9069-74.

40. Cheng Q, Kong C, Chang S, Wei A. Effects of psychological nursing intervention on personality characteristics and quality of life of patients with esophaqeal cancer. Clinical Research in Hepatology and Gastroenterology. 2012 [cited 2013 Apr 14]. Epub ahead of print. Available from: PubMed.  

41. Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong RKS. Treatment of depression in cancer patients. Current Oncology. 2007; 14(5):180-188.

42. Chasen MR, BhargavaR. A rehabilitation program for patients with gastroesophageal cancer—a pilot study. Support Care Cancer. 2010; 18(2):35-40.

43. Tatrow K, Montgomery GH. Cognitive Behavioral Therapy Techniques for Distress and Pain in Breast Cancer Patients: A Meta-Analysis. Journal of Behavioral Medicine. 2006; 29(1):17-27. 

44. Pérez V, Puiigdemont D, Gilaberte I, Alvarez E, Artigas f. Augmentation of fluoxetine's antidepressant action by pindolol: analysis of clinical, pharmacokinetic, and methodological factors. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2001; 21(10):36-45. 

45. Homsi J, Nelson KA, Sarhill N, Rybicki L, LeGrand SB, Mellar P, Walsh D. A phase II study of methylphenidate for depression in advanced cancer. American Journal of Hospice and Palliative Care. 2001; 18(6):403-407.

46. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, Mustian KM, Griggs JJ, Matteson SE, Bushunow P, Qazi R, Smith B. Effect of paroxetine hydrochloride (Paxil) on fatigue and depression in breast cancer patients receiving chemotherapy. Breast Cancer Research and Treatment. 2005; 89(3):243-9. 

47. Morrow GR, Hickok JT, Roscoe JA, Raubertas RF, Andrews PL, Flynn PJ, Hynes HE, Banerjee TK, Kirshner JJ, King DK. Differential effects of paroxetine on fatigue and depression: a randomized, double-blind trial from the University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program. Journal of Clinical Oncology. 2003; 21(24):4635-4641. 

48. EL-Beltagy, M. Effect of 5-fluorouracil chemotherapy and the potential protective effect of the SSRI antidepressant fluoxetine on memory and neurogenesis in the adult hippocampus. Doctoral dissertation, University of Nottingham; 2010. 

49. Mir O, Durand JP, Boudou-Rouquette P, Giroux J, Coriat R, Cessot A, Ropert S, Goldwasser F, Gaillard R. Interaction between serotonin reuptake inhibitors, 5-HT3 antagonists, and NK1 antagonists in cancer patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Supportive Care in Cancer. 2012; 20(9):2235-2239.