| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Trigeminus neuralgie en depressie

Page history last edited by Wieke Roeleveld 9 years, 11 months ago

Klik hier om terug te keren naar de startpagina 'Psychofarmacologie Medische Psychologie'


 

Trigeminus Neuralgie (TN), ook wel ‘tic douloureux' genoemd, is een van de meest voorkomende aandoeningen van de hersenzenuwen en de meest gediagnosticeerde vorm van aangezichtspijn ofwel pijn aan het gelaat [1].

 

De zenuw die zorgt voor het gevoel in het gezicht is de vijfde hersenzenuw, genaamd de nervus trigeminus. Neuralgie is de medische term voor zenuwpijn, wat inhoudt dat er hevige pijn ontstaat door prikkeling van de zenuw. 

Typisch voor TN is dat de pijn ontstaat na stimulering van de zenuw door een normale prikkel, zoals aanraking van de huid, praten en eten [2].

Iemand die lijdt aan TN heeft pijnaanvallen in het gezicht, die zo ernstig en belemmerend zijn dat de ziekte ook wel bekend staat als ‘suicide disease’. TN wordt gezien als een van de meest pijnlijke aandoeningen in de medische wereld en gaat gepaard met ernstige beperkingen in de kwaliteit van leven. Dit zorgt ervoor dat depressieve symptomen veelvoorkomend zijn bij deze patiënten [3].

 

Deze WIKI pagina is bedoeld voor allen die geïnteresseerd zijn in Trigeminus Neuralgie, de relatie en interactie met depressie en de bijbehorende medicatie. Raadpleeg bij vragen of klachten altijd een arts.   

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

Inhoudsopgave


 

1.Trigeminus Neuralgie

     1.1 Oorzaken

     1.2 Epidemiologie

     1.3 Prognose

     1.4 Medicatie

          1.4.1 Bijwerkingen

     1.5 Non-medicamenteuze behandeling

2. Depressie bij Trigeminus Neuralgie

     2.1 Epidemiologie: prevalentie en incidentie

     2.2 Prognose

     2.3 Medicatie

          2.3.1 Typen antidepressiva

     2.4 Non-medicamenteuze behandeling          

3. Trigeminus Neuralgie en Depressie

     3.1 Symptomatische interactie

          3.1.1 Trigeminus Neuralgie als voorloper van depressie

          3.1.2 Depressie als versterker van Trigeminus Neuralgie

     3.2 Medicamenteuze interactie

          3.2.1 Antidepressiva voor pijnvermindering

               3.2.1.1 Tricyclische antidepressiva

               3.2.1.2 SNRI's

               3.2.1.3 SSRI's

          3.2.2 Medicatie-interactie van Carbamazepine

               3.2.2.1 Medicatie-interactie Carbamazepine en antidepressiva

          3.2.3 Medicatie-interactie Oxcarbazepine

4. Conclusie

 

 

1. Trigeminus Neuralgie


 

Zoals eerder gezegd is TN een vorm van aangezichtspijn die ontstaat in de nervus trigeminus. De nervus trigeminus ontspringt uit de hersenstam en loopt over de schedelbasis, zie figuur 2 [4]

 

De zenuw verdeelt zich in drie taken bij het ganglion van Gasser. De eerste tak is verantwoordelijk voor het gevoel van het voorhoofd en de ogen. De tweede tak verzorgt het gevoel in de neus, wang, bovenkaak en -gebit. De derde tak is verantwoordelijk voor het gevoel in het onderste gedeelte van het gezicht. Dit betreft de tong, kin, onderkaak en -gebit [4].

 

Er zijn twee vormen van TN. De typische vorm - ofwel type 1 - wordt gekenmerkt door aanvallen van hevige pijn, die snel opkomen en in duur variëren van enkele seconden tot minuten. Deze aanvallen kunnen elkaar snel opvolgen en zo tot wel twee uur lang duren. De atypische vorm - ofwel type 2 - wordt gekarakteriseerd door een meer brandende, stekende pijn met een lagere intensiteit. Beide vormen van TN kunnen voorkomen bij dezelfde patiënt, soms zelfs tegelijkertijd.

 

1.1 Oorzaken

Over de oorzaak van TN zijn de meningen verdeeld. Er zijn verschillende theorieën, waarvan de belangrijkste drie theorieën hieronder besproken zullen worden aan de hand van een review [1]

 

De eerste theorie schrijft het ontstaan van TN toe aan directe schade aan de nervus trigeminus. Er bestaan in deze theorie verschillende hypothesen over hoe die schade kan ontstaan. Allereerst is er de “allergische hypothese” die zegt dat schade aan de uiteinden van de nervus trigeminus (het perifere gedeelte van de zenuw) ontstaat door chronische ontsteking van de oren, neus en keel.  De "compressie syndroom hypothese” daarentegen, stelt dat de pijn ontstaat door vernauwingen in de beenderen, wat veroorzaakt kan worden door een trauma. Daarnaast kan schade in het centrale gedeelte van de nervus trigeminus verklaard worden door neurovasculaire compressie. Dit houdt in dat er afwijkingen ontstaan in de positie van de bloedvaten waardoor er druk op de hersenzenuwen kan optreden wat de pijn veroorzaakt. Die afwijking kan een klein bloedvat zijn dat enigszins kronkelend verloopt, een tumor, cyste of een verwijding van de wand van een hersenslagader (aneurysma).

 

De tweede theorie gaat er vanuit dat het ontstaan van TN gerelateerd is aan andere ziekten, zoals vasculaire ziekten, Multiple Sclerose (MS), diabetes en reuma. Uit onderzoek blijkt dat er geen directe relatie is tussen afwijkingen in de bloedvaten en TN. Een afwijking in het bloedvat hoeft namelijk niet te leiden tot TN, maar het beïnvloed wel het ontstaan van de ziekte. TN is voor 9-14% van de MS patiënten het eerste symptoom van de ziekte. Tevens blijkt 1,4% van de TN patiënten ook aan reuma te lijden. Diabetes Mellitus kan gezien worden als een oorzakelijke factor voor TN, vanwege de schade aan bloedvaten die veroorzaakt wordt door te hoge bloedglucose levels. De resultaten verschillen per onderzoek en er is niet één ziektebeeld dat echt een één op één relatie heeft met TN.

 

De derde en laatste theorie benadrukt de polyetiologische oorsprong van de ziekte. Alle mogelijke factoren die invloed hebben op de nervus trigeminus en die tevens leiden tot demyelinisatie en dystrofie (verstoorde voedingstoestand van de zenuwvezels) kunnen een oorzaak zijn van TN. Bij demyelinisatie verdwijnt de myeline laag rondom de zenuwvezels, waardoor de prikkelgeleiding verstoord raakt. Deze theorie dient nog verder te worden onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. 

 

Verdrukking van de zenuw wordt het meest gerapporteerd als oorzaak van TN en er is ondersteuning voor alle drie de theorieën. In werkelijkheid wordt echter voor een groot deel van de patiënten geen eenduidige oorzaak van TN gevonden [1].

 

1.2 Epidemiologie

TN komt per jaar voor bij 3 tot 5 mensen op de 100.000. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en vaak in de leeftijd van 50–70 jaar [5]. Het is echter niet bekend waarom TN vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen.

 

1.3 Prognose

TN heeft meestal een progressief beloop, maar leidt niet direct tot een kortere levensverwachting [5]. Wel kan het progressieve beloop uiteindelijk leiden tot suïcide doordat patiënten niet meer kunnen leven met de pijn. TN wordt gekenmerkt door aanvallen die vaak heftiger worden naarmate iemand langer TN heeft. Daarnaast nemen de aanvalsvrije perioden af en worden ze korter. Er ontstaat dus in toenemende mate constante pijn. Uiteindelijk verdwijnen de pijnvrije perioden en is medicatie niet meer toereikend om de pijn onder controle te houden [6].

 

1.4 Medicatie

Bij TN wordt de behandeling bij voorkeur begonnen met Carbamazepine, een anti-epilepticum. Uit onderzoek blijkt dat er 30-50% meer patiënten waren die verminderde pijn rapporteerden binnen de Carbamazepine-groep in vergelijking met de placebo-groep.

Dit medicijn remt de activiteit van zenuwcellen af. Hierbij moet vermeld worden dat het effect tijdelijk is en men snel therapieresistent kan worden [7]. Wanneer Carbamazepine niet effectief blijkt of teveel bijwerkingen geeft, is het verstandig over te stappen op Oxcarbazepine, een ander anti-epilepticum. Indien één medicijn niet effectief genoeg is, wordt over gegaan tot een combinatie therapie bestaande uit Carbamazepine met Lamotrigine, ook een anti-epilepticum, of Baclofen, een spierverslapper. Het bewijs voor de werkzaamheid van deze medicatie is echter zwak [8]. Een schematische weergave van de stappen in het behandelplan is te zien in figuur 3. Non-medicamenteuze behandeling is de laatste behandeloptie wanneer medicatie onvoldoende werkzaam is, zie voor meer informatie hierover paragraaf 1.5.

 

 

1.4.1 Bijwerkingen

Doordat Carbamazepine en Oxcarbazepine niet alleen inwerken op de nervus trigeminus maar op alle zenuwcellen, geven ze vaak bijwerkingen als misselijkheid, sufheid, futloosheid en duizeligheid. Deze bijwerkingen zijn meer aanwezig bij het gebruik van Carbamazepine [7]. Lamotrigine heeft bijwerkingen als irritatie, angst, huiduitslag en hoofdpijn [9]. Tot slot kan Baclofen leiden tot bijwerkingen als slaperigheid, misselijkheid en spierzwakte [10].

 

1.5 Non-medicamenteuze behandeling

Deze WIKI is voornamelijk gericht op de medicamenteuze behandeling, maar er bestaan ook non-medicamenteuze behandelingen voor TN. Voor de volledigheid worden deze hier kort genoemd. Het is echter niet bekend hoe groot het percentage patiënten is waarbij de medicatie onvoldoende werkt en een non-medicamenteuze behandeling geïndiceerd is. 

Een microvasculaire decompressie operatie is de eerste keus wat betreft de non-medicamenteuze behandeling van TN. Hierbij wordt het bloedvat dat tegen de zenuw aan ligt los gemaakt. Vervolgens wordt een kunststof kussentje tussen het bloedvat en de zenuw geplaatst om te voorkomen dat ze elkaar opnieuw raken. Een groot voordeel van deze ingreep is dat men meestal het gevoel in het gezicht behoudt. Mogelijke complicaties zijn beschadiging van de andere omliggende zenuwen, een nabloeding of infectie [4].

 

Er zijn ook minder invasieve opties, geschikt voor bijvoorbeeld mensen die vanwege leeftijd of ziekte in een minder goede conditie verkeren. Zo kunnen middels een punctie via de wang de zenuwvezels in het ganglion van Gasser beschadigd worden. Door deze plaatselijke beschadiging verdwijnt de aangezichtspijn, maar soms ook (een deel van) het gevoel in het gezicht. De zenuw kan echter herstellen, waardoor TN helaas kan terugkeren. Tot slot is er nog een vrij nieuwe behandeling die uit gerichte radiotherapie (Gamma-knife) bestaat. Dit beschadigt de zenuw waardoor de transmissie van sensorische signalen naar de hersenen verstoord wordt [6].  

 

Terug naar de inhoudsopgave

 

 

2. Depressie bij Trigeminus Neuralgie


Trigeminus Neuralgie wordt vaak gezien als een van de meest pijnlijke aandoeningen met intens lijden tot gevolg [3]. Naast beperkingen in activiteiten zoals praten, eten en drinken [3], ontstaan door de chronische pijn tevens vele andere klachten. Enkele voorbeelden hiervan zijn vermoeidheid, verstoring van slaap, niet kunnen werken en het niet kunnen genieten van leuke activiteiten [11]. TN gaat dus gepaard met veel lichamelijke én psychische klachten, met onder andere een grote vermindering in kwaliteit van leven als gevolg. De psychische gevolgen van een chronische pijnaandoening worden gekenmerkt door een neerslachtige stemming, gevoelens van machteloosheid, affectieve labiliteit, verhoogde prikkelbaarheid, en gebrek aan belangstelling en belevingsmogelijkheden [12]. Wanneer deze klachten ernstig zijn, langere tijd aanhouden, en normaal functioneren beperken kan sprake zijn van een depressie.

 

Voor meer informatie over de criteria voor een depressie wordt verwezen naar de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) criteria [13]
 

2.1 Epidemiologie: prevalentie en incidentie

Onderzoek naar het voorkomen van depressie in patiënten met TN staat nog in de kinderschoenen. Recent is één onderzoek gedaan waaruit bleek dat patiënten met TN een significant hogere mate van depressie ontwikkelen dan patiënten met atypische gezichtspijn waarbij de pijn niet chronisch is [3]. Binnen dit onderzoek bleek 47% van de TN groep te lijden aan een depressie. Verder bleek de ernst van depressie gerelateerd aan de ervaren pijnintensiteit. Een nadeel is echter dat dit een enkelvoudig onderzoek is met kleine groepsgrootte. Er bestaat dan ook een grote verscheidenheid binnen de literatuur over de prevalentie van depressie bij chronische pijn, variërend van amper 10% tot meer dan 80% [12]. De gerapporteerde incidentie van depressie bij chronische pijn varieert eveneens sterk, namelijk van 30% tot 54% [14]. Wanneer TN wordt bekeken in het geheel van aangezichtspijn, zijn er echter wel degelijk aanwijzingen die ondersteunen dat psychologische stoornissen veel voorkomen in patiënten met aangezichtspijn, waaronder TN. Uit onderzoek naar depressie bij chronische aangezichtspijn blijkt namelijk dat ongeveer 85% van de patiënten voldoet aan criteria voor een psychologische stoornis [15] en 39% daadwerkelijk gediagnosticeerd is met een depressie [16] 

 

2.2 Prognose

Over het algemeen worden pijnintensiteit en depressieve neigingen hoger naarmate de ziekte langer duurt [17]. Een lange pijngeschiedenis en het terugkomen van de pijnklachten zijn dan ook belangrijke factoren in de prognose van depressie in TN [18]. Zelfs na een operatie hebben veel patiënten nog vervelende complicaties zoals gevoelloosheid, problemen met kauwen, zwakheid van de kaak en niet kunnen openen van de mond, en ook na de operatie kan de pijn nog steeds terugkomen. De psychische en emotionele stress ten gevolge van TN maken psychologische hulp in deze patienten hoog nodig [18]. Uit onderzoek blijkt dat een effectieve communicatie en begeleiding in de beginfase van aangezichtspijn latere psychische problemen kan voorkomen [19]. Alhoewel hier geen cijfers over bekend zijn, is het bovenop het doel om psychische problemen te voorkomen en/of verminderen ook belangrijk om zicht te houden op mogelijke zelfmoord en zelfmoordgedachten in deze patienten. Depressieve patienten hebben zo’n 30 keer meer kans op dood door zelfmoord en zonder enige vorm van behandeling wordt dit risico op zelfmoord nog groter [20]. Uit onderzoek blijkt dan ook dat maar 45% van de depressieve mensen die zelfmoord plegen een vorm van psychologische behandeling had op dat moment [21].

 

2.3 Medicatie

Uit onderzoek blijkt dat ongeveer een derde van de TN patiënten vaak medicijnen heeft voor depressie, angst of slaapverstoring [11]. Er is echter nog geen gericht onderzoek gedaan naar medicamenteuze behandeling van depressie bij aangezichtspijn of TN. Volgens de richtlijn aangezichtspijn [22] is de expert opinion dat antidepressiva de medicamenteuze standaard is voor een depressie met een co-morbide aangezichtspijnstoornis.

 

Antidepressiva zorgen dat een tekort aan de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en/of dopamine in het brein tijdens depressie wordt opgeheven [23]. De werking van antidepressiva is echter niet zo simpel als werd gedacht. Antidepressiva kunnen deze neurotransmitters binnen korte tijd verhogen, maar de klinische effecten pas veel later intreden. Tijdens een depressie zijn de receptoren voor deze neurotransmitters gevoeliger en in hoeveelheid toegenomen. De huidige hypothesen stellen dat antidepressiva dit proces kunnen omkeren. De werking omvat dus waarschijnlijk niet enkel het verhogen van de hoeveelheid neurotransmitters, maar vooral adaptieve veranderingen in receptor gevoeligheid door het aantal receptoren te verlagen [23]. Dit zou kunnen verklaren waarom antidepressiva pas effectief zijn na ongeveer twee tot vier weken [24].

 

2.3.1 Typen antidepressiva

De antidepressiva kunnen worden onderscheiden in de mono-amine-oxidase-remmers (MAO-remmers), (klassieke) tricyclische antidepressiva (TCA's) en de niet-tricyclische antidepressiva (niet-TCA's) [25]. Over het algemeen zijn de verschillen in effectiviteit tussen de verschillende antidepressiva klein. Er zijn echter wel verschillen tussen de verschillende antidepressiva in de bijwerkingen, die voor een groot deel bepalen welk middel wordt voorgeschreven [25]. Naast de bijwerkingen dragen echter ook co-morbide psychische stoornissen, somatische aandoeningen, eerdere ervaring met antidepressiva en interacties met andere medicijnen bij aan de keuze van het antidepressivum [20]. Hierop volgend zullen drie klassen antidepressiva worden beschreven met hun werking. Ter overzicht verwijzen we naar onderstaande tabel 1 voor specifieke medicatie en bijwerkingen [23].

 

De MAO-remmers werken door het remmen van monoamine oxidase [23]. Dit is een enzym die neurotransmitters zoals noradrenaline, serotonine en dopamine verwijdert in het brein. MAO-remmers voorkomen dat MAO de bovengenoemde neurotransmitters afbreekt, waardoor deze neurotransmitters in grotere hoeveelheden beschikbaar worden gemaakt [23]. Er bestaat een type A en type B van dit enzym, waarbij MAO-A zich vooral richt op de afbraak van serotonine, noradrenaline en adrenaline. Tyramine en dopamine worden zowel door MAO-A als door MAO-B afgebroken. Binnen de MAO-remmers zijn er twee groepen. De ene groep remt specifiek MAO-A (reversibele, selectieve MAO-A-remmers) en de andere groep remt zowel MAO-A als MAO-B (irreversibele, niet selectieve MAO-remmers) [25]. Deze laatste twee remmen dus MAO-A en MAO-B op irreversibele wijze, waardoor het na stoppen met de behandeling één tot vier weken duurt voordat de MAO-activiteit weer op het normale niveau is [20]. Gezien de intensiteit van de bijwerkingen zijn klassieke MAO-remmers in Nederland niet geregistreerd. Zij worden echter wel gebruikt bij patiënten die onvoldoende reageren op behandeling met reguliere antidepressiva [26].

 

TCA’s blokkeren de heropname van noradrenaline en serotonine [23], waardoor deze neurotransmitters in grotere hoeveelheid beschikbaar worden in het brein. De gemengde heropnameremmers remmen zowel de heropname van serotonine als noradrenaline, de serotonine heropname remmer remt vooral de heropname van serotonine en de noradrenaline heropname remmer remt vooral de heropname van noradrenaline [25]. Alhoewel er over het algemeen geen gouden standaard bestaat tussen TCA’s en niet-TCA’s, blijkt bij een ernstige depressie de effectiviteit van TCA’s groter te zijn dan niet-TCA’s [27]. Een belangrijk nadeel van TCA’s is echter dat een overdosis levensgevaarlijke stoornissen van het hartritme tot gevolg kan hebben [24]. Tevens is in sommige studies naar voren gekomen dat de bijwerkingen van TCA’s een nadelige invloed kunnen hebben op de therapietrouw [20].
 

Een nieuwe groep antidepressiva bestaat uit de niet-TCA’s. Hieronder vallen de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) [24]. Alle SSRI's blokkeren de heropname van serotonine door inhibitie van de serotonine transporter. Hierdoor ontstaat na een tijdje een verminderde gevoeligheid van 5HT1A receptoren (autoreceptoren die zorgen dat er minder serotonine wordt vrijgelaten als ze serotonine herkennen). Vervolgens ontstaat disinhibitie van dit neuron waardoor meer serotonine wordt vrijgelaten in het brein [23]. Daarnaast zijn er ook serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI's) [23]. SNRI's combineren serotonine heropname met noradrenaline heropname. Een derde actie van SNRI's is echter dat door de noradrenaline pomp te blokkeren ook dopamine in de prefrontale cortex wordt verhoogd. SNRI's zouden met deze werking op meerdere neurotransmitters mogelijk een bredere range van symptomen kunnen aanpakken, terwijl veel bijwerkingen die ontstaan door TCA's vermeden kunnen worden [28]. Over het algemeen worden SSRI's en SNRI's beiden beter getolereerd dan TCA’s, maar SNRI's zouden mogelijk een iets betere effectiviteit hebben dan SSRI's bij een zware depressie [29]. Een laatste niet-TCA die hier beschreven wordt is een norepinephrine-dopamine heropname remmer (NDRI). Deze inhibeert heropname van dopamine en noradrenaline [23]. Onderzoek naar dit antidepressivum is nog beperkt, maar sommige studies suggereren dat de NDRI eenzelfde effectiviteit heeft als SSRI's, maar minder bijwerkingen geeft [30]. Hierover bestaat echter nog veel inconsistentie in de literatuur.

  

Tabel 1. Een beschrijving van de verschillende typen antidepressiva met de werking en bijwerkingen.

 

 

2.4 Non-medicamenteuze behandeling

Het is van belang erop te wijzen dat ook hier de WIKI voornamelijk is gericht op medicamenteuze behandeling. Aangezien de combinatie van psychologische en farmacologische therapieën echter de beste benadering blijkt te zijn voor een depressie bij aangezichtspijn [31], wordt non-medicamenteuze behandeling van depressie bij TN hier kort aangehaald. Een psychologische behandeling heeft namelijk een waardevolle bijdrage in het verlichten van depressie bij aangezichtspijn [32]. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CGT) de stress en depressieve gedachten kan verminderen bij mensen met chronische aangezichtspijn [19]. Hierbij bleek CGT de invloed van pijn op het dagelijkse leven te kunnen verminderen en de waargenomen controle over het leven te kunnen vergroten. Het is hierbij ook van belang dat patiënten waarbij geen oorzaak of effectieve behandeling voor de pijn kan worden gevonden wel begeleid blijven worden [19].

 

Terug naar de inhoudsopgave

 

 

3. Trigeminus Neuralgie en Depressie


In de voorgaande hoofdstukken zijn Trigeminus Neuralgie en depressie grotendeels als twee losstaande ziekten beschreven, maar er is eveneens veel interactie tussen beide aandoeningen, zowel op symptomatisch als medicamenteus gebied.

 

3.1 Symptomatische interactie

De relatie tussen Trigeminus Neuralgie en depressie is bidirectioneel. TN kan niet alleen leiden tot een depressie, maar een depressie kan de pijnklachten van TN eveneens versterken.

 

3.1.1 Trigeminus Neuralgie als voorloper van depressie

In de literatuur wordt depressie beschreven als een mogelijk copingmechanisme voor de ontwikkeling van chronische en onvoorspelbare pijn in TN [3]. Ondanks het feit dat er – in vergelijking met andere atypische aangezichtspijnen – over mogelijke oorzaken van TN meer bekend is, is er meestal geen eenduidige oorzaak te vinden. Verder hebben de behandelingen niet altijd de gewenste effectiviteit [17]. Uit onderzoek blijkt dat patiënten desondanks veel verwachtingen hebben over de effectiviteit van medicatie of operaties en dat het vertrouwen in herstel voor TN patiënten een manier is om met de pijn om te gaan [18]. Deze hoge verwachtingen blijken niet enkel geassocieerd met pijnintensiteit, maar vooral met de duur van de pijn en beperkingen. Hoe langer de pijn aanhoudt, ondanks verschillende behandelingen die ondergaan zijn, hoe groter de kans dat het vertrouwen in herstel vervaagt. Daarnaast is er ook een afname in positieve bekrachtiging in TN patiënten [33], omdat steeds minder positieve ervaringen en steeds meer negatieve ervaringen opgedaan worden. Deze afname kan ontstaan door de eerder beschreven beperkingen waarbij patiënten met TN een dusdanig verminderde kwaliteit van leven hebben dat er weinig mogelijkheden zijn voor plezierige belevingen en activiteiten die voldoening geven. Dit en het onzekere verloop van TN kan bijdragen aan het ontstaan van depressie bij mensen met deze aandoening. 

    

Andere psychologische mechanismen die hierin een belangrijke rol spelen, zijn learned helplessness en catastroferen. Wanneer een persoon het gevoel heeft alle invloed en controle op zijn/haar situatie te verliezen, kunnen zijn gevoel van eigenwaarde en initiatief sterk in gevaar komen. Door het progressieve beloop, de onvoorspelbaarheid van de aanvallen en de niet altijd effectieve behandeluitkomst, wordt het gevoel van hulpeloosheid en controleverlies in patiënten met TN versterkt [12]. Dit wordt ook wel learned helplessness genoemd. Een ander psychologisch construct dat een rol speelt, is catastroferen. De patiënt interpreteert de pijn constant ernstiger dan dat deze in werkelijkheid is. Door pijn als ernstiger te interpreteren dan het is, ontstaat er een verhoogde waakzaamheid voor pijnsignalen [37]. Hierdoor ontstaat er een vicieuze cirkel, wat resulteert in meer negatieve emoties en meer aandacht voor de pijnklachten [38]. Beide constructen kunnen zo leiden tot een depressie. 

     

Ook blijkt er een relatie te zijn tussen het niet kunnen (glim)lachen en een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie. VanSwearingen, Cohn en Bajaj-Luthra [34] vonden dat patiënten met neuromusculaire gezichtsaandoeningen die beperkt waren in hun vermogen tot (glim)lachen meer ernstige depressieve symptomen hadden dan patiënten die deze beperking niet hadden. De feedback van de lachspieren kan deels bijdragen aan het ontstaan van een positieve stemming. Daarnaast is (glim)lachen belangrijk voor de wederkerigheid in sociale interacties. Het ontbreken hiervan kan uiteindelijk leiden tot sociale isolatie, met somberheid als gevolg. Aangezien het bewegen van het gezicht bij mensen met TN hevige pijn kan opwekken, is dit mogelijk een manier waardoor TN kan bijdragen aan het ontstaan van een depressieve stemming binnen deze populatie.

 

Niet alleen door de ernst, de impact, en de beperkingen kan TN leiden tot depressie; er lijken ook biologische mechanismen ten grondslag te liggen aan deze interactie. Bij zowel chronische pijn in het algemeen als depressie blijkt er sprake te zijn van een verstoorde HPA-as (ook wel de hypothalamus-hypofyse-bijnier as genoemd) [35-37]. De HPA-as is daardoor een mogelijke link tussen chronische pijn en depressie. De HPA-as wordt geactiveerd naar aanleiding van stress, wat zowel externe stressoren als interne fysieke en emotionele stressoren kunnen zijn. Een normale stressreactie zorgt ervoor dat de HPA-as glucocorticoïden zoals cortisol produceert. Cortisol heeft een remmende werking op de HPA-as, zodat er niet te veel cortisol geproduceerd wordt. Door de chronische stress die ontstaat naar aanleiding van chronische pijn gaat de remmende werking van cortisol op de HPA-as verloren. Er ontstaat een overschot aan cortisol waardoor een disregulatie van de HPA-as ontstaat. Een ander effect van dit chronische overschot aan cortisol is dat er minder serotonine en noradrenaline geproduceerd wordt [37]. Door een tekort aan onder andere serotonine en noradrenaline in de hersenen kan een depressie ontstaan.

 

3.1.2 Depressie als versterker van Trigeminus Neuralgie

Hoewel depressieve symptomen of een depressie eveneens pijn kunnen veroorzaken, lijkt het in het geval van TN meer waarschijnlijk dat het de ervaren pijn versterkt [35-37]. Bij TN patiënten is er op dit gebied nog niet veel onderzoek gedaan, maar bij chronische aangezichtspijn lijkt depressie een gevolg te zijn van de chronische pijn [19,35,39]. Depressie kan op zijn beurt weer leiden tot een verlaagde pijngrens en pijntolerantie [37] en depressieve TN patiënten rapporteerden dan ook meer pijn dan hun niet-depressieve lotgenoten [3].

 

In het pijnversterkende effect van depressie bij chronische pijn spelen verschillende factoren een rol. De psychologische factoren van learned helplessness en catastroferen zijn hierboven al besproken. Behalve dat deze twee constructen ertoe kunnen leiden dat TN patiënten een depressie ontwikkelen, zorgen ze er ook voor dat de pijn versterkt wordt. Zowel learned helplessness als catastroferen zorgen voor een verandering van het concept van pijn dat een persoon heeft. Beide constructen zijn gerelateerd aan een meer intense pijnervaring en lichamelijk disfunctioneren [37]. Verder is er een biologische verklaring die betrekking heeft op het serotonine- en noradrenalinegehalte in het ruggenmerg en de hersenen. In de normale verwerking van pijnprikkels zorgen serotonine en noradrenaline ervoor dat de signalen van normale lichaamsactiviteiten - bijvoorbeeld spierbewegingen zoals glimlachen - geremd worden in de ruggenmerg. Door de remming bereiken deze signalen niet de hersenen en ervaart men geen pijn als bijvoorbeeld spieren bewegen [25]. Kenmerkend voor depressie is het tekort aan serotonine en noradrenaline, waardoor dus onvoldoende serotonine en noradrenaline aanwezig is om de signalen van normale lichaamsactiviteiten te remmen [25,35]. Het gevolg is dat deze signalen de hersenen wel bereiken, waardoor er vervolgens pijn wordt ervaren bij signalen die eerst genegeerd werden en als niet pijnlijk ervaren werden. Men heeft dus een verlaagde pijngrens en een verhoogde pijnsensitiviteit ontwikkeld [35].

 

3.2 Medicamenteuze interactie

Trigeminus Neuralgie kan onderverdeeld worden onder neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging of disfunctie van het centrale of perifere zenuwstelsel. Hierdoor kan een overgevoeligheid ontstaan voor prikkels die normaal gesproken geen pijn veroorzaken [40]. Naast anti-epileptica zoals Carbamazepine en Oxcarbazepine blijken antidepressiva eveneens voor pijnvermindering te kunnen zorgen bij meerde vormen van neuropathische pijn en dus mogelijk ook bij TN [41]. Anti-epileptica kunnen tegelijkertijd met antidepressiva worden voorgeschreven. Dit zorgt voor medicamenteuze interacties waar rekening mee gehouden moet worden [40]

 

3.2.1 Antidepressiva voor pijnvermindering

Zie het hoofdstuk typen antidepressiva voor beschrijving van de verschillende klassen van antidepressiva. 


Het wordt algemeen aangenomen dat antidepressiva pijn kunnen verlichten, doordat ze de heropname van serotonine en/of noradrenaline remmen [40]. Zoals beschreven is bij paragraaf 3.1.2 zorgen serotonine en noradrenaline er voor dat bepaalde pijnsignalen niet naar de hersenen doorgestuurd worden en geen pijn ervaren wordt. Door de heropname van serotonine en/of noradrenaline te remmen, ontstaan er verhoogde levels van serotonine en noradrenaline in de ruimte tussen twee zenuwcellen (synaptische spleet). Hierdoor wordt de remming op de pijnsignalen versterkt. Mede door deze eigenschap kunnen antidepressiva pijn verlichten [41]. Er is aangetoond dat antidepressiva effectief zijn in het verminderen van depressies zonder pijnklachten en dat pijn verlicht kan worden door antidepressiva in de afwezigheid van een depressie [25]. De pijnverlichtende werking van antidepressiva lijkt vooral voor neuropathische pijn te gelden [42], al is dit effect voor TN nog niet bevestigd [43].
Verschillende soorten antidepressiva die gebruikt worden in de behandeling van chronische pijn worden hieronder besproken. 

 

3.2.1.1 Tricyclische antidepressiva

Wanneer antidepressiva als pijnverlichter worden gebruikt, wordt veelal gestart met tricyclische antidepressiva (TCA’s). Vooral de TCA’s Amitriptyline, Anafranil en Desipramine blijken geschikt als pijnverlichter. Het meeste onderzoek is gedaan met Amitriptyline en deze TCA wordt daarom het meest gebruikt [44,42]. TCA’s kunnen naast de serotonine en noradrenaline levels, ook de natriumkanalen in de zenuwvezels beïnvloeden. Normaal gesproken zijn de natriumkanalen in zenuwvezels gesloten in rust en zullen ze openen bij een signaaloverdracht. Bij bepaalde pijnstoornissen blijven deze natriumkanalen te lang openstaan waardoor pijnklachten kunnen ontstaan [45]. TCA’s blokkeren de natriumkanalen, waardoor pijn vermindert [5,25]. In een onderzoek onder patiënten met neuropathische pijn bleken TCA’s bij 30 procent meer patiënten de pijn met de helft te verlagen in vergelijking met placebo’s [46].

 

3.2.1.2 SNRI's

SNRI’s blijken bij neuropathische pijn, fibromyalgie [40] en migraine [47] effectief in het verlichten van pijn en verbeteren daarbij ook vaak het algeheel functioneren. Van de SNRI’s is Venlafaxine het meest onderzocht [47]. Venlafaxine remt de transporteiwitten die zorgen voor heropname van serotonine en noradrenaline en blijkt hiermee een goede pijnverzachter [25]. Vergeleken met TCA’s boeken SNRI’s veelal gelijke resultaten op pijnverlichting bij verschillende pijnstoornissen [47]. Onderzoek naar de SNRI Duloxetine is een stuk minder uitgevoerd dan Venlafaxine onderzoek [44], maar ook bij dit medicijn is aangetoond dat het verschillende soorten pijn, zoals neuropathische pijn, fibromyalgie en rugpijn, verlicht [25].

 

3.2.1.3 SSRI's 

SSRI’s zijn in vele onderzoeken naar neuropathische pijn effectiever gebleken dan placebo’s [47]. Dit effect lijkt echter niet voor alle pijnstoornissen op te gaan. Zo wordt het effect niet gevonden bij reumathische artritis en rugpijn. SSRI's blijken dus niet altijd consistent te zijn in pijnverlichting. Dit is te verklaren door de zowel remmende als faciliterende werking van serotonine. Serotonine remt paden van de hersenen naar het ruggenmerg, die pijnsignalen door kunnen geven. Tegelijkertijd kunnen ze deze paden ook activeren, waardoor er meer pijnsignalen worden doorgegeven. SNRI’s remmen zowel de serotonerge, als de norandrenerge paden van de hersenen naar het ruggenmerg. Dit is de hoofdreden waarom SNRI’s efficiënter zijn in pijnverlichting dan SSRI’s [25]. Vergeleken met SSRI’s krijgen SNRI’s dus de voorkeur [40]. Dit hebben de SNRI’s ook te danken aan hun tweevoudige werking op transporteiwitten (zie ook paragraaf 2.3.1 voor meer uitleg). Door de remmende werking op de serotonine heropname (SSRI) aan te vullen met een remmende werking op noradrenaline heropname blijkt het antidepressivum (SNRI) effectiever voor pijnsymptomen, ongeacht of er sprake is van een depressie [25]Ook vergeleken met TCA’s blijken SSRI’s minder efficiënt voor pijnvermindering.

Wel worden de bijwerkingen van SSRI’s over het algemeen beter verdragen dan die van TCA’s, waardoor ze in dat opzicht een voordeel hebben [47]. Binnen SSRI’s lijkt ook een verschil te zijn; zo is Fluoxetine effectiever in het verlichten van pijn dan Citalopram en Paroxetine. Dit is te verklaren door het feit dat SSRI’s wel hetzelfde werkingsmechanisme hebben, maar elke SSRI-soort heeft ook een secundair werkingsmechanisme dat onderling van elkaar verschilt. Dit verklaart ook waarom iedere patiënt anders reageert op SSRI’s en waarom de ene patiënt een bepaalde SSRI wel kan verdragen en de ander niet [25].

 

Samenvattend kan gesteld worden dat wanneer sprake is van neuropathische pijn en gestart wordt met antidepressiva, wordt aangeraden met TCA’s of SNRI’s te beginnen. Wanneer dit niet helpt, wordt overgegaan op SSRI’s [47]. Bij een paroxismaal (in aanvallen optredend) pijnsyndroom, zoals TN, heeft het anti-epilepticum Carbamazepine echter nog altijd de voorkeur [5]. Dit komt mede doordat het effect van antidepressiva bij TN nog nader onderzocht moet worden [43].

 

3.2.2 Medicatie-interactie van Carbamazepine

Carbamazepine (CBZ) is geneigd te interacteren met andere medicatie, doordat CBZ een lage therapeutische index heeft [48]. Dit wil zeggen dat het verschil tussen de effectieve dosering en toxische dosering (overdosis) klein is. Een iets te hoge dosering kan daarom al gevaarlijke gevolgen hebben. Daarnaast kan Carbamazepine het metabolisme (omzetting) van andere medicatie beïnvloeden, doordat CBZ een ‘inductor’ is van meerdere cytochrome P450 enzymen [48], waaronder CYP 3A4 [25]. Dit houdt in dat CBZ ervoor zorgt dat bepaalde p450 enzymen meer geactiveerd worden. Cytochrome P450 enzymen zijn stoffen die essentieel zijn voor het metabolisme van vele medicijnen. Remming of activering van P450 enzymen kan zorgen voor significante medicatie-interacties [49]. Activering van P450 verhoogt vaak het metabolisme van eerder toegediende medicijnen [48]. Wanneer CBZ dus het enzym CYP 3A4 extra activeert, verhoogt het metabolisme van stoffen die een chemische reactie aangaan met CYP 3A4. Deze stoffen zijn de substraten van CYP 3A4. Veel antidepressiva zijn CYP 3A4 substraten en gaan deze chemische reactie aan met het CYP 3A4 enzym. Bij activatie van dit enzym worden deze antidepressiva dus meer afgebroken, waardoor deze in concentratie afnemen. Deze antidepressiva vereisen daarom een hogere dosis wanneer ze in combinatie met CBZ worden gegeven [25].

Antidepressiva kunnen op hun beurt het metabolisme van CBZ beïnvloeden. Veelal is dit een remmende werking, waardoor CBZ minder snel wordt omgezet en de concentratie verhoogt. Door de lage therapeutische index van CBZ kan dit nare bijwerkingen geven [50].

 

3.2.2.1 Interactie Carbamazepine en antidepressiva
Uit meerdere reviews is gebleken dat alle besproken groepen antidepressiva interacteren met Carbamazepine [50-52]. Van alle SSRI’s interacteren Fluoxetine, Fluvoxamine, Citalopram, Paroxetine en Sertraline met CBZ. Over Escitalopram en Venlafaxine zijn minder gegevens bekend. De SSRI’s Fluoxetine en Fluvoxamine bleken het metabolisme van CBZ te verlagen, waardoor de concentratie van CBZ in het bloed verhoogde [50-52]. Verder bleken de concentraties van de SSRI’s Sertraline, Citalopram, Paroxetine en Fluvoxamine in het bloed verlaagd te zijn wanneer ze gecombineerd werden met CBZ. Ook de concentraties van de SNRI Duloxetine en de NDRI Bupropion bleken in combinatie met CBZ afgenomen te zijn [50,52]. Alle onderzochte TCA’s, behalve Chlomipramine, namen eveneens in concentratie af in combinatie met CBZ [50,52]. Zie tabel 2 voor een overzicht van de antidepressiva en hun interactie-effect met Carbamazepine.
 
Carbamazepine interacteert dus met antidepressiva. In combinatie met enkele SSRI’s kan de concentratie van CBZ toxische hoogten bereiken. Daarnaast zorgt de interactie ervoor dat SSRI’s, SNRI’s en TCA’s in concentratie afnemen. Een vermindering van de concentratie van een antidepressivum kan er voor zorgen dat het therapeutische effect van het antidepressivum verzwakt [50]. Wanneer de dosis antidepressivum en/of Carbamazepine niet voldoende afgesteld is op het het individu, kan de depressie onvoldoende behandeld blijven of kunnen er zelfs toxische concentraties van CBZ ontstaan. Een onvoldoende behandelde depressie kan de pijnklachten versterken (zie paragraaf 3.1.2) en een te hoge concentratie CBZ geeft bijwerkingen. Wanneer er onvoldoende rekening gehouden wordt met de mogelijke interacties tussen CBZ en antidepressiva kan dit een negatief effect hebben op de patiënt en diens pijnklachten.

Tabel 2. Antidepressiva en hun interactie met Carbamazepine.
   Type antidepressivum
Verhogend effect op CBZ concentratie Verlagend effect op antidepressivumconcentratie
Geen interactie-effect
 TCA’s  

Nortriptyline

Amitriptyline

Imipramine

Chlomipramine

 Niet TCA’s

SSRI

Fluvoxamine Fluoxetine

Fluvoxamine 

Citalopram

Sertraline

Paroxetine   

Escitalopram Venlafaxine

 
SNRI  
Duloxetine  
  NDRI  
Bupropion  
 

3.2.3 Medicatie-interactie van Oxcarbazepine

Oxcarbazepine (OXC) blijkt effectief voor pijnverminderingen bij TN. Daarbij heeft het medicijn minder interactie met andere medicatie dan Carbamazepine en is het daarom geschikt voor patiënten die al meerdere medicijnen gebruiken, zoals bij ouderen vaak het geval is [53]. Doordat het enzymactiverende effect bij Carbamazepine groot is, en bij Oxcarbazepine nagenoeg afwezig is, kan het wisselen van CBZ naar OXC zorgen voor verhoogde concentraties van andere medicatie. Mogelijk geeft dit ook bijwerkingen [54]. Oxcarbazepine blijkt te kunnen interacteren met andere anti-epileptica [52], zoals Phenobarbital en Phenytoin, die in combinatie met OXC respectievelijk met 14-15% en 0-40% in concentratie verhoogden. De concentratie CBZ werd in combinatie met OXC 0-22% verlaagd. Door de lage enzyminductie interacteert OXC nog altijd minder met andere anti-epileptica dan CBZ [55]. OXC blijkt dus wel degelijk medicatie interacties te hebben, maar effecten van OXC op antidepressiva worden niet gevonden [54]. OXC lijkt daarom een goede optie te zijn voor de behandeling van mensen met zowel TN als een depressie. 


Oxcarbazepine is net zo effectief gebleken als Carbamazepine in pijnverlichting bij meerdere vormen van neuropathische pijn, waaronder TN [55]. Doordat het minder medicatie-interacties aangaat en minder bijwerkingen geeft dan Carbamazepine, lijkt Oxcarbazepine een betere optie in de behandeling van TN. Er is echter meer onderzoek gedaan naar Carbamazepine, waardoor dit nog altijd als eerstelijnsmedicatie voor TN wordt beschouwd. Pas wanneer er te veel bijwerkingen zijn, of als de bijwerkingen te heftig zijn, zal overgegaan worden op andere medicatie, zoals Oxcarbazepine of antidepressiva, of non-medicamenteuze behandelingen [55]. Grotere klinische studies moeten de effectiviteit en verdraagzaamheid van Oxcarbazepine bevestigen, voordat dit medicijn als eerste behandeling ingevoerd kan worden [56].

Terug naar de inhoudsopgave
 
 

4. Conclusie

Trigeminus Neuralgie is een relatief weinig voorkomende aandoening met ernstige gevolgen, zowel lichamelijk als psychologisch. Ondanks het lage voorkomen is de lijdensdruk enorm. Door het progressieve verloop zullen de pijnaanvallen op den duur vaker voorkomen dan de pijnvrije perioden. Tijdens een pijnaanval zijn zelfs de meest alledaagse activiteiten, zoals ’s ochtends het gezicht wassen of tanden poetsen, ondraaglijk. Het is dus een zeer ingrijpende, beperkende ziekte met een progressief, onzeker beloop. Daar komt nog bij dat de behandelingen niet gegarandeerd succesvol zijn op de lange termijn. Het is dan ook niet gek dat veel patiënten een verminderde kwaliteit van leven hebben en gevoelens van angst, machteloosheid en somberheid ervaren.

Depressie is één van de meest voorkomende gevolgen van TN. Er zijn veel verschillende manieren waarop TN kan leiden tot een depressie. Vanuit biologisch oogpunt kan de ontregeling van de HPA-as door de chronische pijn gezien worden als oorzakelijke factor van de depressie. Daarnaast spelen psychologische constructen zoals learned helplessness en catastroferen ook een belangrijke rol. Andersom geldt ook dat depressie de chronische pijn versterkt. Doordat de remming van serotonine en noradrenaline op de pijnsignalen wegvalt, wordt de pijngrens verlaagd en de pijnsensitiviteit verhoogd. Ook learned helplessness en catastroferen hebben invloed op het verhogen van de pijnsensitiviteit, waardoor meer pijn ervaren wordt. Er is dus een wisselwerking tussen TN en de ontwikkelde depressie.

Verder is er ook op gebied van de medicatie een interactie tussen beide ziektebeelden. Antidepressiva kunnen de remming van serotonine en noradrenaline tegengaan. Zoals hun oorspronkelijke doel kunnen antidepressiva op deze manier depressieve symptomen verminderen, maar tegelijkertijd blijken ze ook erg effectief in de verlichting van pijn. Vooral TCA’s en SNRI’s lijken deze werking te hebben op pijn, waaronder neuropathische pijn. Dit effect voor Trigeminus Neuralgie moet echter nog worden bewezen. Eerstelijns medicatie van TN bestaat daarom uit Carbamazepine en daarna Oxcarbazepine. Carbamazepine blijkt echter veel interacties met antidepressiva aan te gaan. Wanneer de TN patiënt aan een depressie lijdt en antidepressiva geïndiceerd zijn, lijkt het daarom beter om Oxcarbazepine voor te schrijven. Dit medicijn heeft minimale interacties met antidepressiva. Wel moet dan goed rekening gehouden worden met de dosering van eventuele andere medicatie.

Concluderend kan er dus gesteld worden dat niet alleen TN behandeld moet worden, maar ook de depressie onderdeel van de behandeling moet zijn. Met behulp van op elkaar afgestemde anti-epileptica en antidepressiva kunnen de biologische factoren aangepakt worden, maar ook psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie moeten niet vergeten worden bij het wegnemen van de instandhoudende psychologische factoren. Door waakzaam te zijn voor depressie in TN patiënten, en indien aanwezig deze te behandelen, kan de lijdensdruk van mensen met TN in belangrijke mate verminderd worden tot een hopelijk hanteerbaar niveau.

Er is echter wel meer onderzoek nodig naar de relatie tussen TN en depressie. Zo is er ten eerste behoefte aan meer helderheid wat betreft de prevalentie, incidentie en kenmerken van depressie in TN om de ernst en waakzaamheid op depressie op een juiste manier te kunnen inschatten. Vervolgens is ook meer onderzoek nodig naar de geschikte behandeling van depressie bij TN. Alhoewel er bruikbare richtlijnen bestaan voor aangezichtspijn (waarin ook TN wordt beschreven) die een goede leidraad vormen voor de behandeling van TN, is de informatie over depressie bij aangezichtspijn hierin veelal gebaseerd op een expert opinion. Deze kan zeer informatief zijn, maar valide onderzoek is nodig om deze veronderstellingen te testen. Bovendien is er meer onderzoek nodig om na te gaan in hoeverre gevolgen van TN daadwerkelijk vergelijkbaar zijn met aangezichtspijn. Tot slot is duidelijk dat de inzet van antidepressiva een dubbele werking heeft in TN, waarbij in de literatuur vooral nadruk ligt op de pijnverlichtende natuur van antidepressiva in TN. Meer onderzoek naar de beste medicatie ter behandeling van TN en een mogelijke depressie is daarom nodig. 

Terug naar de inhoudsopgave
 
 
Auteurs:
Inge van Loenen, BSc
Kris Philippi, BSc
Wieke Roeleveld, BSc
Anne van Vlijmen, BSc

Tilburg University, 2014



Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.