Klik hier om terug te keren naar de startpagina 'Psychofarmacologie Medische Psychologie'

---

 

Het krijgen van een hartinfarct, ook wel Myocard Infarct (MI) genoemd, is voor veel patiënten een schokkende gebeurtenis. Het achteraf ontwikkelen van een verhoogde mate aan stress door deze schokkende gebeurtenis komt geregeld voor. Men kan na een MI last krijgen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). PTSS heeft vaak een negatief effect op de prognose en vermindert de kwaliteit van leven van de patiënt. Daarnaast blijkt dat PTSS de kans op het krijgen van een MI groter maakt door het versnellen van het proces van atherosclerose. Daarbij kan de medicatie die wordt voorgeschreven bij een PTSS een nadelige invloed hebben op het cardiovasculaire systeem en een interactie vertonen met de medicatie die wordt voorgeschreven bij een MI. Al met al blijkt dat PTSS bij een MI een probleem is aangezien het een grote impact heeft op het leven van de patiënt, maar er ook sprake is van nadelige interactie van medicatie en biologische mechanismen. Behandeling van de PTSS is daarom van belang. Het probleem is echter dat er weinig onderzoek is gedaan naar PTSS bij een MI. De integratie van informatie is echter nodig om bijvoorbeeld als Medisch Psycholoog beter keuzes te kunnen maken in het behandelproces. Daarbij is het moeilijk om op het internet een overzicht te vinden van de bestaande informatie over een PTSS na een MI. Om deze reden is deze WIKI opgezet, bedoeld voor iedereen die meer wil weten over een MI, PTSS, de bijkomende behandelingen voor beide aandoeningen als ook de interactie en mechanismen tussen de twee.

 

Inhoudsopgave

---

 

1. Myocard Infarct

     1.1 Oorzaak

     1.2 Prevalentie en incidentie

     1.3 Prognose

2. Medicatie

3. Posttraumatische stresstoornis 

      3.1 Symptomen van PTSS

4. PTSS in de context van een MI

     4.1 Prognose

     4.2 Aandachtspunten voor de praktijk

5. Medicatiegebruik bij PTSS

     5.1 Aanvullende medicatie

6. Interactie PTSS en MI

     6.1 Impact van PTSS op het leven na MI

     6.2 Biologische mechanismen

     6.3 Medicatie interacties

          6.3.1 Antdepressiva met MI medicatie

          6.3.2 Anxiolytica met MI medicatie

          6.3.3 Keuze voor medicatie

7. Psychotherapeutische behandeling

     7.1 Algemene behandeling van PTSS

     7.2 Behandeling van PTSS na een MI

8. Conclusie
9. Auteurs
10. Referenties

 

 

1. Myocard Infarct

---

Bij een MI sterft een gedeelte van de hartspier af doordat er minder bloed naar het hart stroomt. Een MI kan worden onderverdeeld in twee types: (a) non-ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en (b) ST-elevatie myocardinfarct (STEMI).
Bij een STEMI is er een verhoging tussen punt S en punt T te zien op de ECG (een hartfilmpje dat informatie geeft over de locatie van het infarct) en bij een NSTEMI is er geen verhoging te zien. Bij NSTEMI is het vat vaak niet volledig afgesloten of ligt de afsluiting meer perifeer. Bij een STEMI is er vlak bij de oorsprong van een coronair vat sprake van een volledige afsluiting van het vat (1).  Als u meer wilt weten over het verschil tussen STEMI en NSTEMI kunt u hier een filmpje kijken van Cardiovasculaire Geneeskunde. Een MI wordt gekenmerkt door ischemische pijn op de borst. Dit is een diffuse (niet op één plek), drukkende en klemmende pijn op de borst met uitstraling van deze pijn naar de keel, schouders, rug en/of armen. Deze pijn kan zo’n 20 tot 30 minuten aanhouden (2). De symptomen gaan vaak samen met misselijkheid, braken, transpireren en soms kortademigheid (3). De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) wordt gebruikt om het voorkomen van ziektes in verschillende landen te vergelijken. In de ICD wordt MI opgesplitst in ‘acuut’ en ‘volgend op een eerdere MI’ onder de codes I21 en I22 (links in het Engels). Daarnaast wordt er ook een verdeling gemaakt op basis van de plek waar het infarct plaats vindt (4).

 

Voor meer informatie over een MI kunt u hier een filmpje van de Hartstichting bekijken.

1.1 Oorzaak
MI wordt veroorzaakt door atherosclerose van de kransslagaders (aders die het hart voorzien van zuurstof). Atherosclerose wordt ook wel aangeduid als slagaderverkalking (5). Door atherosclerose neemt de elasticiteit van de slagader af en de kans op stolling van het bloed toe. Het is een sluipend proces en wordt vaak pas opgemerkt als het te laat is. Het begint met een beschadiging van de slagaders waardoor er ontstekingsprocessen ontstaan. Tegelijkertijd zijn delen van het afweersysteem bezig om de schade te herstellen. Op de beschadigde plek kan echter cholesterol naar binnen komen waardoor er een hardere plek achterblijft op de vaatwand van de slagader. Dit wordt ook wel een plaque genoemd. Uiteindelijk kan er ook kalk worden afgezet tegen de plaque waardoor er een verharde en verdikte plek ontstaat. Des te langer dit duurt des te omvangrijker de plaque wordt. Als dit gebeurt in de kransslagaders wordt het hart minder voorzien van zuurstof en kan er een MI ontstaan (6). Er zijn enkele risicofactoren zoals roken, hoge bloeddruk, oudere leeftijd, hoog cholesterol, overgewicht, langdurige stress en diabetes die de kans op atherosclerose en zodoende op een MI vergroten (7). In figuur 1 (8) wordt atherosclerose geïllustreerd. 



Figuur 1. Links is een normale slagader te zien en rechts een slagader met atherosclerose (8). 

 
1.2 Prevalentie en incidentie
Het aantal patiënten met een MI is niet exact bekend aangezien veel patiënten al overlijden voordat er medische hulp kan worden geboden. Er zijn ook patiënten die helemaal geen medische hulp zoeken waardoor het moeilijk is het aantal patiënten te schatten (4). Door het Nationaal Kompas Volksgezondheid wordt geschat dat de incidentie in 2007 ligt op de 15.700 mannen (1,9 per 1.000) en 10.800 vrouwen (1,3 per 1000). Het Nationaal Kompas geeft geen prevalentie omdat het een kortdurende ziekte is (9).
 
1.3 Prognose
De grootste sterfte vindt plaats in de eerste uren na het infarct. Direct na het MI overlijdt 25%, en 10% overlijdt in het ziekenhuis. Dit komt dus neer op 35% die kort na het krijgen van het infarct overlijdt. Één jaar na ontslag uit het ziekenhuis overlijdt 15% en vijf jaar na het ontslag overlijdt nog eens 25%. Er is sprake van een slechtere prognose bij patiënten met een groter infarct, hoge bloeddruk, ritmestoornissen en hartfalen (10).  

 

 

2. Medicatie

---

Medicijnen die worden voorgeschreven na een MI hebben vaak als doel een volgend MI te voorkomen (11). Ze kunnen het samenklonteren van bloedplaatjes afremmen (plaatjesremmers), bloedstolselvorming tegengaan (antistollingsmiddelen), de bloeddruk verlagen, het hartritme regelen en verlagen en/ of het cholesterolgehalte in het bloed verlagen (12). Veel voorgeschreven medicijnen zijn antistollingsmiddelen, ACE-remmers, bètablokkers, calciumblokkers en statines.

 

 

	Doel	Groepen	Werkingsmechnisme	bijwerkingen
Antistollingsmiddelen (bloedverdunners) (13,14)	Het verminderen of vertragen van het stollen van het bloed	Heparinegroep	Stolling wordt verminderd doordat deze een stollingsfactor inactiveren	Toegenomen neiging tot bloeden (met name in het maag-darmstelsel)    Nabloedende wondjes    Hematomen    Bloed in de urine en neusbloedingen       Misselijkheid Diarree        Dermatitis en overgevoeligheidsverschijnselen
		Cumarinederivaten	Inhibitie van recycling van vitamine k uit oude stollingsfactoren in de lever Hergebruik van vitamine K wordt zo geremd en dit bemoeilijkt de synthese van stollingsfactoren
		Trombocytenaggregatieremmers	Verminderen het samenklonteren van bloedplaatjes
ACE-remmers    (11, 15)	Bloeddrukverlaging       Een verbeterde pompkracht   Het remmen/ voorkomen van hartfalen       Het beschermen van de linkerventrikelfunctie		Werken in op het renine-angiotensinesysteem (RAS), wat gepaard gaat met een daling in de angiotensine II spiegel en bloeddrukverlaging   Afbraak van bradykinine (een stof welke de vorming van vaatverwijdende stoffen bevorderd) verminderen	Hypotensie Tachycardie    Angina pectoris    Myocard infarct    CVA    Prikkelhoest    Verslechtering van de nierfunctie, maar in plaats daarvan soms ook remming in achteruitgang van de nierfunctie    Verbeterde insulinegevoeligheid   Stijging van het plasmakaliumgehalte Allergische huidreacties       Angio-oedeem    Smaakverlies       Hoofdpijn, duizeligheid en maag-darmklachten
Bètablokkers    (11, 16,17)	Het verlagen van de bloeddruk   Het vertragen van de hartslag       De zuurstofbehoefte van het hart verminderen	Niet-selectieve bètablokkers Blokkeren zowel de bèta1-receptoren als de bèta2-receptoren Beïnvloeden het hart en de ademhalingswegen	Prikkeling van de bèta1-receptoren kan zorgen voor tachycardie en een verhoogd hartminuutvolume Prikkeling van de bèta2-receptoren kan zorgen voor verwijding van de bronchiolen met minder kliersecretie en vasodilatatie, reflectoire tachycardie, glycogenolyse, lipolyse en de afgifte van noradrenaline	Duizeligheid   Maag-darmklachten, bestaande uit misselijkheid, braken, diarree en/of verstopping   Zweten    Koude handen/ voeten    Vermoeidheid
		Selectieve bètablokkers Beïnvloeden in een lage dosering alleen de bèta1-recptoren Beïnvloeden het hart
Calciumblokkers   (11, 18)	Het verlagen van de bloeddruk      Het verlagen van de zuurstofbehoefte van het hart Beïnvloeding van de hartslag	Fenylalkylaminen (verapamil) en Benzothiazepinen (diltiazem)    Verapamil en diltiazem zorgen voor een verlaging in hartfrequentie tijdens atriumfibrilleren en zijn door hun negatief-inotroop effect behulpzaam bij een gestoorde linkerventrikelfunctie	Spiercellen van het myocard en de vaatwandspieren hebben voor contractie intracellulaire en extracellulaire calciumionen nodig. Deze extracellulaire calciumionen zijn ook nodig voor de vorming en impulsgeleiding in de sinusknoop en AV-knoop en komen binnen via langzame calciumkanalen. Deze calciumkanalen kunnen door calciumblokkers worden geblokkeerd	Hypotensie    Lichte hartkloppingen   Maag-darmklachten       Oesophageale reflux    Verminderd functioneren van sperma      Enkel-oedeem       Bradycardie   Geleidingsstoornissen   Hartfalen       Obstipatie
				Hypotensie    Lichte hartkloppingen   Maag-darmklachten       Oesophageale reflux    Verminderd functioneren van sperma       Enkel-oedeem       Bradycardie   Geleidingsstoornissen
		Dihydropyridinen Veroorzaken vaatverwijding		Hypotensie    Lichte hartkloppingen   Maag-darmklachten       Oesophageale reflux    Verminderd functioneren van sperma       Enkel-oedeem       Ongewenste vaatverwijdende effecten
Statines (cholesterol-syntheseremmers)  (19-20)	Verlaging van het cholesterolgehalte  Het proces van slagaderverkalking vertragen       Ervoor zorgen dat de binnenwand van de slagaders minder snel geïrriteerd raakt		Het enzym hydroxymethylglutarylco-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase) in de lever, welke de snelheid van cholesterolsynthese bepaald, wordt door statines geremd waardoor LDL-receptoren worden gestimuleerd. Hierdoor wordt meer LDL uit het bloed gehaald met als gevolg een daling van het cholesterolgehalte	Maag- en darmklachten   Vermoeidheid   Hoofdpijn    Duizeligheid   Milde spierklachten       Zeer zelden ernstige spierklachten

 

 

3. Posttraumatische stresstoornis

---

Een stressvolle gebeurtenis kan bijdragen aan het ontstaan (of tot uiting komen) van allerlei angststoornissen. In tegenstelling tot andere angststoornissen is een posttraumatische stresstoornis (PTSS) echter per definitie gerelateerd aan een stressvolle gebeurtenis (21). PTSS is een angststoornis die ontstaat na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, zoals oorlogsgeweld, seksueel misbruik of een ernstig ongeluk. In de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) worden ook levensbedreigende ziekten erkend als mogelijke uitlokkende factoren van PTSS (22). Een MI is hier een voorbeeld van.

3.1 Symptomen van PTSS
De belangrijkste symptomen van PTSS zijn: (a) het herhaaldelijk herbeleven van het trauma, zoals door opdringende beelden, terugkerende nachtmerries, en het zich gedragen of voelen alsof de gebeurtenis zich herhaalt; (b) het vermijden van alles wat geassocieerd is met het trauma, zoals er niet over willen praten, het zich niet kunnen herinneren van belangrijke details, en het proberen ontwijken van activiteiten en plaatsen die herinneringen oproepen, en; (c) klachten van hyperactivatie of prikkelbaarheid, zoals slaapproblemen, woede-uitbarstingen, concentratieproblemen en overdreven schrikreacties. Wanneer deze klachten na 1 maand na het trauma nog worden ervaren en het dagelijkse functioneren wordt verstoord, gaat het om PTSS (23, 24). (Klik hier voor de volledige DSM-IV criteria)

 

Hoewel de definitie van de DSM-IV nog steeds het meest gangbaar is, zijn er kleine veranderingen aangebracht in de recent verschenen DSM-V. Voor meer informatie wordt u verwezen naar het Engelstalige overzicht op de website van de American Psychiatry Association ('changes from DSM-VI-TR to DSM-5').

 

 

4. PTSS in de context van een MI

---

'Een plotselinge, levensbedreigende situatie waarin intense angst wordt ervaren': dat is hoe een MI gezien kan worden in de context van PTSS (23). Wellicht niet het meest voor de hand liggende trauma, maar desondanks komt het relatief vaak voor.  De prevalentie van PTSS bij patiënten die een MI hebben doorstaan wordt namelijk geschat op 12% (20) – hoewel de cijfers erg uiteen lopen (0-22%). Deze verschillen zijn te wijten aan verschillende methodologische methoden (22, 25). Doordat binnen de moderne cardiologie de interventies, behandelingsrichtlijnen en technologieën sterk verbeterd zijn, kunnen meer patiënten na een MI  overleven waardoor mogelijk ook meer patiënten PTSS ontwikkelen (22).

Niet alleen de beschadigde hartspier kan worden gezien als een primair trauma bij MI, maar ook de angst voor het verlies van sociale controle, voor continuïteit van het leven en voor de aantasting van de sociale identiteit in verschillende levensdomeinen (26). Over de impact van PTSS na een MI op het leven van de patiënt kunt u meer lezen in sectie 6. Interactie PTSS en MI. 

MI vormt niet alleen een risico voor de ontwikkeling van PTSS, maar PTSS vergroot ook het risico op een MI (27). Dit verhoogde risico kan ook voortkomen uit een PTSS met een ander onderliggend trauma, maar in de context van deze WIKI is het vooral interessant in die zin dat PTSS na een MI het risico op een volgend MI kan vergroten.

 

4.1 Prognose

Onderzoek lijkt uit te wijzen dat PTSS het risico op mortaliteit en heropname in het ziekenhuis verdubbeld: dit komt overeen met het verdubbelde risico op mortaliteit en heropname in het ziekenhuis door een depressie na een MI (22). Verder is naar de prognose van PTSS in combinatie met een MI nog weinig onderzoek gedaan. Wel is bekend dat PTSS is geassocieerd met een langere duur totdat patiënten zich melden bij de spoedeisende hulp, iets wat nadelige gevolgen kan hebben voor de prognose (28).

 4.2 Aandachtspunten voor de praktijk

In de praktijk kan de mogelijkheid om risicofactoren voor PTSS te kunnen signaleren van belang zijn. Onderzoek naar deze risicofactoren is nog niet doorslaggevend, maar de volgende factoren lijken een verhoogd risico aan te duiden: sociaal-demografische factoren, weinig sociale steun, eerder trauma, psychiatrische voorgeschiedenis, en type D persoonlijkheid (26). Naast alertheid op risicofactoren kan het belangrijk zijn om aandacht te hebben voor symptomen van PTSS ook wanneer niet voldaan wordt aan de volledige diagnostische criteria: deze grote groep patiënten ervaart immers ook significant leed (26). Verder moet in gedachten worden gehouden dat PTSS zelden alléén optreedt bij deze patiënten, maar dat er vaak sprake is van co-morbiditeit zoals depressie of verslaving (25).

 

 

5. Medicatiegebruik bij PTSS

---

Voor de behandeling van PTSS kunnen verschillende medicijnen worden voorgeschreven, waaronder antidepressiva en anxiolytica. Echter, onder andere door de hoge mate van comborbiditeit in PTSS is het vaak moeilijker om PTSS te behandelen met medicatie dan andere angststoornissen. Een medicamenteuze behandeling bij PTSS is vaak eerder gericht op de comorbide aandoeningen (29).

 

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs) en selectieve serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRIs) zijn de behandelingen die in de eerste lijn worden ingezet bij PTSS patiënten, maar patiënten blijven dan vaak met restsymptomen zoals pijn en slaapklachten zitten. Hiervoor kan tweedelijns medicatie zoals benzodiazepines worden ingezet. Echter, de klinische effectiviteit hiervan is vaak niet wetenschappelijk aangetoond. Experimenteel wordt er ook gebruik gemaakt van alfa 1 antagonist ter voorkoming van nachtmerries. Verdere behandelmethoden zijn hoognodig bij PTSS. Recentelijk wordt er onderzoek gedaan naar de preventieve behandeling van PTSS door middel van bètablokkers en opioïden (29). De theorie hierachter is dat deze medicijnen ervoor kunnen zorgen dat traumatische ervaringen niet of verminderd worden opgeslagen in het geheugen. Dit wordt ook wel geheugen reconsolidatie genoemd. Meer informatie over geheugen reconsolidatie vindt u hier. 

 

De verschillende SSRIs en overige groepen antidepressiva hebben allen kleine specifieke verschillen in werking, waarbij de reactie in iedere individu ook anders is (29). Ook de verschillende anxiolytica hebben allen kleine specifieke verschillen in werking, waarbij de reactie in iedere individu ook weer anders is (28).  In de onderstaande tabel volgt een algemene beschrijving van antidepressiva en anxiolytica.

 

	Type	Werkingsmechnisme	Specifieke bijwerkingen	Algemene bijwerkingen
Antidepressiva	SSRIs (29) Paroxetine (Sarotax) Sertraline (Zoloft)	Remming heropname serotonine in synaps  (zorgt voor een toename van serotonine in de synaptische spleet)	Hypernatremia	Verlies eetlust Diarree Droge mond. Emotionele afvlakking Cognitieve vertraging Apathie Agitatie Angst Ongewenste activatie   Seksuele dysfuncties Kneuzingen en bloedingen SIADH (syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon) Convulsies (bij MAOIs, TCAs meer dan bij SSRIs, SNRIs) Inductie van (hyper)manie Activering van suïcidale gedachten
	SNRIs (29, 30) Desvenlafaxine (Pristiq)	Remming heropname serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet toename neurotransmissie dopamine in frontale cortex	Ongewenste effecten van noradrenaline op acetylcholine release Hypertensie
	MAOIs (30) tranylcypromine (Parnate)	Remming afbraak van serotonine, noradrenaline en dopamine	Hypertensie crisis (MAOIs) Orthostatische hypertensie Hepatisch (lever) falen
	TCAs (29, 30) Clomipramine (Anafranil) Imipramine (Tofranil)	Remming heropname serotonine (clomipramine) Remming van zowel de heropname van serotonine als noradrenaline (imipramine)	Duizeligheid, sedatie en hypotensie  (orthostatische) hypertensie, hyperthermie Sudden death Hartritmestoornissen Hepatisch (lever) falen Extrapiramidale (motorische)  symptomen
Anxiolytica	Benzodiazapinen (30)   Oxazepam  (serax) Diazepam (Valium)	Selectieve versterking van remmende werking van GABA  (opening van chloridekanalen m.a.g. remming excitatie van cellen) Kruistolerantie met ethanol	Motorische problemen  Vergeetachtigheid, verwardheid Ademnood (vooral ic.m. antidepressiva) Hepatische (lever) dysfunctie Nierfalen en bloedplasma verstoring	Convulsies Hartritmestoornissen Sedatie Droge mond Constipatie Veranderingen in urinaire functie Hypotensie
	Alfa-2delta ligand  (29) Mirtazapine (Remeron) Gabapentine Pregabaline	Verhoogd neurotransmissie van serotonine en noradrenaline Blokkering 5HT2A, 5HT2C en 5HT3 serotonine receptoren Blokkering H1 histamine receptor	Duizeligheid Toename eetlust, gewichtstoename  Griepachtige verschijnselen  Abnormale dromen, manie Toename suïcidale gedachten en gedragingen

 

5.1 Aanvullende medicatie

Bij PTSS staat de behandeling van comorbiditeiten vaak centraal. Omdat verslaving veel voorkomt volgt hieronder een beschrijving van medicatie die hiervoor ingezet kan worden. Daarnaast volgt er informatie over medicatie waar recentelijk onderzoek naar wordt gedaan (28).

 

Voor verslaving zouden medicaties als mu-opioïden receptor antagonisten (naltrexone) kunnen worden ingezet. Deze medicaties voorkomen de binding van verslavende middelen aan receptoren. Hierbij kunnen milde bijwerkingen als misselijkheid en duizeligheid optreden, en problematischer komt soms een longontsteking of leverschade voor (28, 29).  

 

Voor de preventieve behandeling van geheugen reconsolidatie kunnen bètablokkers (propranolol) en opioïden worden voorgeschreven. Bètablokkers lijken door het blokkeren van bèta-1 receptoren er voor te kunnen zorgen dat een traumatische ervaring niet gereconsolideerd word in het geheugen. Bètablokkers kunnen echter resulteren in bijwerken zoals slaapproblemen, bradycardie en andere cardiovasculaire problemen (29, 30).

 

 

6. Interactie PTSS en MI

---

Zoals eerder beschreven kan een MI gezien worden als een plotselinge levensbedreigende situatie waarin intense angst wordt ervaren. Hoewel er nog vrij weinig bekend is over het ontwikkelen van PTSS na een MI, heeft het een grote impact op het leven van een patiënt. Niet alleen komen het sociale leven en de participatie in de maatschappij onder druk te staan, maar daarnaast beïnvloed PTSS mogelijk het hart en de vaten door een aantal biologische mechanismen. Een patiënt met zowel PTSS als MI krijgt voor beide aandoeningen medicatie voorgeschreven: deze verschillende vormen van medicatie kunnen vervolgens elkaars werking beïnvloeden. 

 

Kortom, PTSS bij een MI kan een grote impact op de patiënt hebben op verschillende niveaus: van psychosociaal functioneren en behandeling tot interacterende biologische mechanismen en interacterende vormen van medicatie. Deze verschillende niveau's zullen in dit laatste deel (sectie 6 en 7) van de WIKI nader besproken worden. 

 

6.1 Impact van PTSS op het leven na MI

PTSS heeft een grote invloed op het leven van een MI patiënt. Personen met een MI en verhoogde niveaus van PTSS symptomen ervaren meer psychopathologie en emotionele distress (31). PTSS lijkt er bij deze patiënten voor te zorgen dat zij in mindere mate deelnemen aan sociale activiteiten (32), minder snel en vaak terugkeren naar hun werk (33), een verminderde kwaliteit van leven hebben en minder tevreden zijn over hun leven (34, 35). Recent onderzoek heeft bewijs gevonden dat een lage sociale steun samenhangt met het krijgen van PTSS in post-MI patiënten (36). Steun uit de omgeving zou dus mogelijk een uitkomst kunnen bieden bij het voorkomen van PTSS bij MI patiënten. Bovendien zijn er aanwijzingen dat PTSS na een MI vaak kortdurend is. Hypothetisch is voor te stellen dat dit komt door de steun die patiënten ervaren, bovendien is er een verband gevonden dat aangeeft dat PTSS post-MI samenhangt met depressie (37). Dat zou kunnen betekenen dat een deel van de invloed van PTSS op het leven van deze patiënten verklaard zou kunnen worden door de mate van depressie (36). 

 

Naast de psychische invloed van PTSS op het leven van MI patiënten is de invloed van PTSS op de medische uitkomst van MI ook groot. Zo wijst onderzoek uit dat personen die PTSS ontwikkelen na een eerste MI meer kans hebben op het ontwikkelen van een nieuw infarct (33, 38). Daarnaast kan PTSS ook bijdragen aan een MI door middel van gedragsaspecten. Dit betreft met name de impact van PTSS op de levensstijl. Zo blijkt dat mensen met PTSS meer roken en minder trouw zijn in het innemen van hun medicatie (33).  In andere studies komt ook duidelijk naar voren dat PTSS leidt tot fysieke inactiviteit, een slecht dieet en meer roken (39, 40). Minder bewegen, een slechte therapietrouw, een slecht dieet en meer roken worden geassocieerd met de vorming van atherosclerose (37-41). Naast de biologische mechanismen van PTSS zijn er dus ook zeker invloeden van het gedrag die de vorming van atherosclerose in de hand kunnen spelen.

 

De vroege identificatie van cardiale patiënten met een hoog risico op PTSS is belangrijk aangezien PTSS geassocieerd is met een verhoogd risico op een volgend MI. Bovendien hebben cardiale patiënten met een verhoogd risico op PTSS ook een verhoogd risico op andere psychosociale en fysiologische problemen (38). Een belangrijk aspect waarin PTSS MI beïnvloed is therapietrouw. Wanneer patiënten niet trouw zijn aan de voorgeschreven therapie, c.q. het niet innemen van medicatie en/of ongezond eten etc., kan dat de levensduur verkorten. Dit hangt volgens von Kӓnel en collega's samen met de neiging die PTSS patiënten hebben om situaties die hen herinneren aan hun traumatische ervaring te vermijden (34, 39). Het zich bezig houden met het aanpassen van de levensstijl of het trouw zijn aan de therapie omwille van het voorkomen van een nieuw MI herinnerd patiënten namelijk keer op keer aan het eerdere MI. Concluderend kan gezegd worden dat PTSS post-MI voor een cascade aan problemen zorgt binnen de patiëntengroep, met als uiteindelijk gevolg heropname voor een herhaald MI of andere gerelateerde CVA problemen (38). De impact op het leven van de patiënt is dus erg groot. 

 

 6.2 Biologische mechanismen
PTSS kan MI ook beïnvloeden op biologisch niveau. Uit een studie komt naar voren dat PTSS het proces van atherosclerose versnelt of de kans hierop groter maakt. Hierin werd een groep van cardiovasculaire patiënten met PTSS en een groep van cardiovasculaire patiënten zonder PTSS vergeleken op het krijgen van atherosclerose. Het blijkt dat er meer atherosclerose wordt ontwikkeld bij de groep met PTSS (42). In ander onderzoek zijn er ook enkele verbanden gevonden tussen PTSS en atherosclerose. PTSS wordt geassocieerd met een verhoogde bloeddruk (43), obesitas (44), atherogene dyslipidemie (laag HDL en hoog triglyceridengehalte) (45) en een verhoogde prevalentie van diabetes (46). Dit zijn verschillende factoren die de kans op het ontwikkelen van atherosclerose vergroten. Aangezien atherosclerose vaak de oorzaak is van MI zou PTSS op deze manier kunnen bijdragen aan het ontstaan hiervan. 

 

De biologische mechanismen die PTSS aan atherosclerose linken (en hierdoor aan MI) zijn nog momenteel nog onduidelijk en vragen om verder onderzoek. Er zullen nu enkele mechanismen worden besproken waarvan gedacht wordt dat ze een rol spelen bij het ontwikkelen van atherosclerose. Uit een studie blijkt dat PTSS wordt geassocieerd met verschillende markers van endotheel schade. Met endotheel wordt hier het bedekkende laagje wat om de binnenste vaatwand van de bloedvaten in het hart zit bedoelt. Dit zou een van de mechanismen kunnen zijn die een rol speelt bij PTSS aangezien endotheel schade atherosclerose kan veroorzaken (47). Een ander eventueel mechanisme zou de aanwezigheid van meer pro-inflammatoire cytokines kunnen zijn bij PTSS. Deze cytokines spelen een rol bij het immuunsysteem door de ontsteking te stimuleren en erger te maken (48). Ten slotte wordt er ook een verhoogde HPA-as en autonome zenuwstelselactiviteit gevonden bij mensen met PTSS door de verhoogde stress reactie. Deze twee factoren dragen ook bij aan het proces van atherosclerose (49). 

6.3 Medicatie interacties

6.3.1 Antidepressiva met MI medicatie

Zoals eerder in deze WIKI beschreven zijn de SSRI’s Paroxetine en Sertraline de meest voorgeschreven anti-depressiva bij PTSS. Zowel bij het gebruik van Paroxetine als Sertraline is er kans op een wisselwerking met het antistollingsmiddel acetylsalicylzuur (aspirine), waarbij er in de maag bijwerkingen kunnen ontstaan. Vaak wordt het gebruik van een maagbeschermer daarom aangeraden (50, 51). Daarnaast kunnen deze medicijnen de werking van de antistollingsmiddelen acenocoumarol en fenprocoumon versterken. Paroxetine  kan daarbij ook interacteren met de bètablokker metoprolol (52), waarbij de hoeveelheid metroprolol in het bloed wordt verhoogd met als gevolg een versterkte werking en ernstigere bijwerkingen (51).

                                                                

Naast deze SSRI’s zijn er ook andere anti-depressiva die minder vaak worden geschreven bij PTSS. Hieronder vallen onder andere enkele SSRI’s, namelijk Citalopram, Escitalopram en Fluoxetine. Ook bij deze drie SSRI’s is er sprake van de wisselwerking met de antistollingsmiddelen acetylsalicylzuur (aspirine), acenocoumarol en fenprocoumon, zoals bij de veel voorgeschreven SSRI’s hierboven beschreven (53-55). Daarnaast kan er bij Fluoxetine ook de eerder genoemde interactie met metoprolol plaatsvinden. Daarbij heeft Fluoxetine een interactie met calciumblokkers, waardoor er meer bijwerkingen kunnen ontstaan. De SNRI Desvenlafaxine is een andere minder voorgeschreven antidepressiva. Hierover is echter weinig informatie te informatie te vinden over de interactie met medicatie na een MI. Voor de MAOI Tranylcypromine lijkt er daarbij met MI medicatie geen interactie te zijn (56). Als laatste kunnen ook TCA’s, namelijk Clomipramine en Imipramine worden voorgeschreven bij PTSS. Bij Clomipramine in combinatie met het gebruik van betablokkers of calciumantagonisten (verapamil) is er een kans op geleidingsstoornissen (57). Daarnaast kan Clomipramine interacteren met middelen die de bloedstolling verminderen en zo zorgen voor een verlengde bloedingstijd. Voor Imipramine zijn er voor zover bekend geen interacties met medicatie na een MI gevonden (58). Breder gezien kunnen zowel Clomipramine als Imipramine het effect van centraal werkende antihypertensiva verminderen en het effect van Kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica versterken. 

 

Al met al lijkt het erop dat met name bij SSRI’s gelet moet worden op mogelijke interacties met medicatie na een MI, waar SSRI’s soms moeilijkheden kunnen geven met verschillende antistollingsmiddelen, calciumblokkers en de bètablokker metoprolol.

 

6.3.2 Anxiolytica met MI medicatie

Anxiolytica zijn in te delen in twee groepen: namelijk de benzodiazepinen en de alfa-2delta ligand. Benzodiazepinen worden hierbij onder de namen Oxazepam en Diazepam voorgeschreven en alfa-2delta ligand onder de namen Mirtazapine, Gabapentine en Pregabaline. Bij al deze medicijnen lijkt er geen sprake te zijn van een wisselwerking met medicatie welke voorgeschreven wordt na een MI (59-63).

 

6.3.3 Keuze voor medicatie

Er is kortom een groot verschil in de mate waarin verschillende antidepressiva en anxiolytica met MI medicatie interacteren. Tijdens het kiezen van geschikte medicatie om zowel PTSS als MI aan te pakken is het belangrijk om hier rekening mee te houden. Echter moet niet vergeten worden dat er meer komt kijken bij het kiezen van de juiste medicatie. Zo zijn eerder in deze WIKI de medicaties voor MI en PTSS met hun bijwerkingen uitgebreid omschreven. Hieruit viel op te maken dat sommige medicatie voor de behandeling van PTSS een negatieve invloed kan hebben op de hart en bloedvaten. Voor de prognose van patiënten is het daarom van belang ook dit mee te nemen in de keuze voor een bepaald medicijn. Momenteel vormen SSRI’s daarom door hun lage mate aan cardiovasculaire bijwerkingen de aanbevolen medicatie tegen PTSS in patiënten met hart en vaatziekten (64, 65).

 

7. Psychotherapeutische behandeling

---

7.1 Algemene behandeling van PTSS

Volgens de GGZ-richtlijnen zijn de belangrijkste psychotherapeutische behandelingen voor PTSS trauma-gerelateerde cognitieve gedragstherapie ( tg-CGT) en Eye Movement Desensitization Therapy (EMDR). De keuze tussen deze twee therapieën hangt vooral af van de beschikbare deskundigheid binnen een individuele therapeut of instelling (66).

Tg-CGT bestaat voornamelijk uit herhaalde imaginaire exposure (waarbij onder gecontroleerde omstandigheden de patiënt de traumatische ervaring gaat herbeleven met als doel om het te kunnen verwerken) en exposure in-vivo aan situaties die in het dagelijks leven vermeden worden. Daarnaast kunnen er andere componenten worden toegepast zoals gerichte schrijfopdrachten (66).

Bij EMDR wordt de patiënt gevraagd een mentale representatie van de traumatische gebeurtenis in gedachten te nemen, die vanuit het nu wordt bekeken. Het uiteindelijke doel van de behandeling is dat de patiënt kan terugdenken aan de traumatische gebeurtenis zonder dat dit veel spanning oplevert (67).

7.2 Behandeling van PTSS na een MI

Het onderzoek naar de behandeling van PTSS is vooral gebeurd onder de klassieke PTSS patiënten zoals Vietnamveteranen en slachtoffers van seksueel misbruik, waardoor het nog niet duidelijk is in hoeverre de resultaten zich laten generaliseren naar andere trauma types (66).

Al met al is er nog zeer weinig onderzoek naar de behandeling van PTSS specifiek na een MI. Uit een review uit 2011 kwamen wel de volgende veelbelovende studies naar voren betreffende CGT: de eerste liet zien dat imaginaire exposure (uit tg-CGT) veilig is om toe te passen bij PTSS patiënten na een levensbedreigend cardiovasculair event, en de tweede liet zien dat zowel PTSS symptomen als cardiovasculair risico verbeterden na behandeling met CGT (68).
Wat betreft EMDR is er aangetoond dat deze behandeling voornamelijk erg effectief is bij PTSS na een enkelvoudig trauma ontstaan op volwassen leeftijd, in vergelijking met PTSS na trauma in de kindertijd (69). Aangezien MI in veel gevallen een enkelvoudig trauma op volwassen leeftijd zal betreffen, is dit wellicht een aanwijzing voor de geschiktheid van EMDR bij PTSS na een MI. 
Ook is er een pilot studie uitgevoerd die aantoont dat EMDR effectief is voor de behandeling van PTSS na een levensbedreigend cardiovasculair event (70). Vervolgonderzoek naar het effect van EMDR bij PTSS na een MI is van belang om deze resultaten te bevestigen. 

 

 

8. Conclusie

---

In deze WIKI hebben wij een overzicht geboden van verschillende aspecten rondom PTSS na een MI. Hoewel hier nog weinig onderzoek naar gedaan is, zijn er een aantal belangrijke aanknopingspunten naar voren gekomen die van belang zijn voor de praktijk.

Een patiënt die PTSS ontwikkelt als gevolg van een MI kan grote gevolgen ondervinden op zijn of haar leven, zowel op psychosociaal niveau als op prognose. Patiënten met PTSS melden zich bijvoorbeeld minder snel bij de spoedeisende hulp als zij symptomen ervaren van een mogelijke volgende MI, terwijl de eerste uren hier juist zo cruciaal zijn.

Voor een behandelaar is het daarnaast goed om op de hoogte te zijn van mogelijke interacties tussen MI en PTSS op het niveau van biologische mechanismen en medicatie. Dit zouden bijvoorbeeld punten kunnen zijn om rekening mee te houden in de afweging van het vervolg van een (niet aanslaand) behandeltraject. Daarnaast is het nuttig om vroegtijdig alert te zijn op psychische problemen bij deze patiënten, waarbij wij met deze WIKI hebben geïllustreerd dat deze zich duidelijk niet blijken te beperken tot depressieve symptomen zoals vaak gedacht wordt.

---

9. Auteurs

De auteurs zijn Medisch Psycholoog in opleiding aan Tilburg University.
Austin, J. (BSc)
Gruters, A. A. A. (BSc)
Kitselaar, W. M. (BSc)
Lansink, F. F. M. A. (BSc)

 

10. Referenties

---

 

(1) . Nationaal Kompas. (2010).  Coronaire hartziekten. De ziekte, de determinanten en de zorg voor patiënt. Wat zijn coronaire hartziekten en wat is het beloop? Verkregen op 24 april 2014 van: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel
/coronaire-hartziekten/ziektebeeld/
(2) . Wall, E. E., van der Werf, F., & van de Zijlstra, F. (2008). Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
(3) . Klöpping, C. (2010). Cardiovasculaire ziektebeelden. De introductie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 
(4) . Wereldgezondheidsorganisatie. (2006). ICD-10: Internationale Statistische Classificaties van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen. Tiende Revisie. Verkregen op 21 februari 2014 van: http://www.rivm.nl/who-fic/ICD10%20TT%200.1/html/ICD-10_Resources/ICD-10_Volume_1.pdf
(5) . Nauta, I. L. D., Remme, W. J., Saxena, P. R., & van Weel, C. (2007). Het Cardiovasculair Formularium. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 
(6) .  DeVeer, D., de Reus, P., & Locken, P. (2003) Beknopte integrale ziekteleer. Maarssen: Elsevier.
(7) . Nederlandse Hartstichting (n.d.) Hartinfarct: risicofactoren. Verkregen op 21 februari 2014 van:  https://www.hartstichting.nl/hartziekten/hartinfarct
(8) . Wikipedia (n.d). Verkregen op 24 april 2014 van http://en.wikipedia.org/wiki/File:Blausen_0259_CoronaryArteryDisease_02.png

(9) . Nationaal kompas (n.d.) Omvang coronaire hartziekten. Verkregen op 21 februari 2014 van: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en aandoeningen/hartvaatstelsel/
coronaire-hartziekten/omvang/
(10) . Van der Meer, J., & Stehouwer, C. D. A. (2005). Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
(11). De Apotheek (n.d.). Klacht en ziekte : Hartinfarct (hartaanval). Verkregen op 08 maart 2014 http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Klachten___ziektes/Aandoeningen/Hartinfarct_(hartaanval).aspx?mId=10701&rId=157

(12). Nederlandse Hartstichting (n.d.). Hartinfarct. Verkregen op 9 maart 2014 van: https://www.hartstichting.nl/hartziekten/hartinfarct

(13). Nederlandse hartstichting (n.d.). Antistollingsmiddelen. Verkregen op 9 maart 2014 van: https://www.hartstichting.nl/medicijnen/antistollingsmiddelen

(14). Tijdschrift voor praktijkondersteuning (n.d.). Antistolling: een bloedserieuze zaak. Verkregen op 9 maart 2014 van http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id359-antistolling-een-bloedserieuze-zaak.html

(15). Farmacotherapeutisch Kompas, “ACE-remmers”, http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20ace%20remmers.asp?route=bladeren, geraadpleegd op 08-03-2014

(16). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.) Bèta-receptorblokkerende sympathicolytica. Vekregen op 7 maart 2014 van:  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20beta%20receptorblokkerende%20sympathicolytica.asp?route=bladeren

(17). Nederlandse hartstichting (n.d.). Bètablokkers. Verkregen op 15 maart 2014 van: https://www.hartstichting.nl/medicijnen/betablokkers

(18). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.). Calciumantagonisten. Verkregen op 8 maart van:

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20calciumantagonisten.asp?route=bladeren

(19). Hartstichting (n.d). Cholesterolerlagers. Verkregen op 29 maart 2014 van:  https://www.hartstichting.nl/medicijnen/cholesterolverlagers
(20). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.). Lipideverlagende middelen. Verkregen op 29 maart 2014 van http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20lipidenverlagende%20middelen.asp?route=bladeren
(21). Gray, P. (2007). Psychology. New York : Worth Publishers.

(22). Edmondson, D., Richardson, S., Falzon, L., Davidson, K. W., Mills, M. A., & Neria, Y. (2012). Posttraumatic Stress Disorder Prevalence and Risk of Recurrence in Acute Coronary Syndrome Patients: A Meta-analytic Review. Public Library of Science ONE, 7(6), e38915

(23). American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Revised Edition. Wahington DC : APA

(24). Olff, M. (2013). De posttraumatische stresstoornis. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 157, A5818.

(25). Spindler, H., & Pedersen, S. S. (2005). Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: prevalence, risk factors and future research directions. Psychosomatic Medicine, 67, 715-723.
(26). Alonzo, A. A. (2000). The experience of chronic illness and post-traumatic stress disorder: the consequences of cumulative adversity. Social Science and Medicine, 50, 1475-1484.

(27). Scherrer, J. F., Chrusciel, T., Zerinque, A., Garfield, L. D., Hauptman, P. J., Lustman, P.  J., . . . True, W. R. (2010). Anxiety disorders increase risk for incident myocardial infarction in depressed and nondepressed Veterans Administration patients. American Heart Journal, 159, 772-779.

(28).  Newman, J. D., Muntner, P., Shimbo, D., Davidson, K., Shaffer, J. A., & Edmondson, D. (2011). Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) Symptoms Predict Delay To Hospital in Patients with Acute Coronary Syndrome. Public Library of Science ONE, e27640. 

(29).  Stahl, S.M. (2013). Stahl’s Essential Psychophamacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge: Cambridge University Press.

(30). Stahl, S.M. (2005). Stahl’s Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s Guide. Cambridge: Cambridge University Press.
(31). Pedersen, S. S., Middel, B., & Larsen, M. L. (2003). Posttraumatic stress discorder in first-time myocardial infarction patients. Heart & Lung, 32(5), 300-307.

(32). Ladwig, K. H., Schoefinius, A., Dammann, G., Danner, R., Gürtler, R., & Herrmann, R. (1999). Long-acting psychotraumatic properties of a cardiac arrest experience. The American Journal of Psychiatry, 156, 912–919.

(33). Kutz, I., Shabtai, H., Solomon, Z., Neumann, M., & David, D. (1994). Post-traumatic stress disorder in myocardial infarction patients: Prevalence study. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 31, 48–56.

(34). Ginzburg, K., & Ein-Dor, T. (2011). Posttraumatic stress syndromes and health-related quality of life following myocardial infarction: 8-year follow-up. General Hospital Psychiatry, 33(6), 565-571.

(35). Doerfler, L.A., Paraskos, J.A., Piniarski, L. (2005). Relationship of Quality of Life and Perceived Control With Posttraumatic Stress Disorder Symptoms 3 to 6 Months After Myocardial Infarction. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 25(3), 166-172.

(36). Pedersen, S.S., Middel, B. & Larsen, M .L. (2002). The role of personality variables and social support in distress and percieved health in patients following myocardial infarction. Journal of Psychosomatic Research, 53, 1171-1175.

(37) . Gander, M.L., & von Känel, R. (2006). Myocardial infarction and post-traumatic stress disorder: frequency, outcome, and atherosclerotic mechanisms. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13, 165-172.

(38). Von Kanel, R., Hari, R., Schmid, J.P., Wiedemar, L., Gulder, E., Barth, J.,  . . . Berge, S. (2011). Non-fatal cardiovascular outcome in patients with posttramatic stress symptoms caused by myocardial infarction. Journal of Cardiology, 58(1), 61-68. 

(39). Bonnet, F., Irving, K., Terra, J. L., Nony, P., Berthezène, F., & Moulin, P. (2005). Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis, 178, 339-344. 
(40). Cwastiak, L., Rosenheck, R. A., & Kazis, L. E. (2011). Association of Psychiatric Illness and Obesity, Physical Inactivity and Smoking among a National Sample of Veterans. Psychosomatics, 52, 230-236. 
(41). Rozanski, A., Blumenthal, J. A., & Kaplan, J. (1999). Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation, 99, 2192-2217. 

(42). Boscarino, J. A. (2011). Post-Traumatic Stress Disorder and Cardiovascular Disease Link: Time to Identify Specific Pathways and Interventions. The American Journal of Cardiology, 108(7), 1052-1053.

(43). Buckley, T. C., & Kaloupek, D. G. (2001). A meta-analytic examination of basal cardiovascular activity in posttraumatic stress disorder. Psychosomatic Medicine, 65, 585-594.

(44). Dobie, D. J., Kivlahan, D. R., Maynard, C., Bush, K. R., Davis, T. M., & Bradley, K. A. (2004). Posttraumatic stress disorder in female veterans: association with self-reported health problems and functional impairment. Archives of Internal Medicine, 164, 394-400.

(45). Kagan, B. L., Leskin, G., Haas, B., Wilkins, J., & Foy, D. (1999). Elevated lipid levels in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 45, 374-377
(46). Goodwin, R. D., & Davidson, J. R. (2005). Self-reported diabetes and post-traumatic stress disorder among adults in the community. Preventive Medicine, 40, 570-574. 
(47). Känel, R., von, Hepp, U., Traber, R., Kraemer, B., Mica, L., Keel, M., Mausbach, B. T., & Schnyder, U. (2008). Measures of endothelial dysfunction in plasma of patients with posttraumatic stress disorder. Psychiatric Research, 158(3), 363-373.
(48). Gander, M. L., & Känel, R., von. (2006). Myocardial infarction and post-traumatic stress-disorder: frequency, outcome, and atherosclerotic mechanisms. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13, 165-172. 
(49). Yehuda, R. (2001). Biology of posttraumatic stress disorder. Journal Clinical Psychiatry, 62, 41-46.
 (50). Medicinfo (n.d.) Sertraline. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (51). Medicinfo (n.d.).  Paroxetine. Verkregen op 1 april 2014 van:  http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

(52). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.). Bèta-receptorblokkerende sympathicolytica. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ bladeren/n/node54.asp

 (53) . Medicinfo (n.d.). Citalopram. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen    

 (54) . Medicinfo (n.d.). Escitalopram. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (55) . Medicinfo (n.d.). Fluoxetine. Verkregen op 1 april 2014 van: op http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (56) Medicinfo (n.d.). Tranylcypromine. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (57). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.)  Clomipramine. Verkregen op 23 april 2015 van: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/c/clomipramine.asp
(58). Farmacotherapeutisch Kompas (n.d.) Imipramine. Verkregen op 23 april 2014 van: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/i/imipramine.asp,
(59). Medicinfo (n.d.). Oxazepam. Verkregen op 1 april 2014 van:http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen 
 (60) . Medicinfo (n.d.). Diazepam. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (61) . Medicinfo (n.d). Mirtazapine. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (62) . Medicinfo (n.d.). Gabapentine. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (63) Medicinfo (n.d.). Pregabaline. Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.medicinfo.nl/geneesmiddelen

 (64). Von Ruden., A. E., Adson., D. E., & Kotlyar, M. (2008). Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on cardiovascular morbidity and mortality. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, 13, 32–40. 

(65). Doerfler, L. A., & Paraskos, J. A. (2011). Posttraumatic stress disorder following myocardial infarction or cardiac surgery. In R. Allen & J. Fisher (Eds.) Heart & mind: The evolution of cardiac psychology (p. 249-268). Washington, DC: American Psychological Association.

 (66). GGZ richtlijnen (n.d.) Richtlijnherzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn. Update angststoornissen (eerste revisie). Verkregen op 1 april 2014 van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Angststoornissen%
20eerste%20update%20%202010.pdf
(67). De Jongh, A., & ten Broeke, E. (2003). Handboek EMDR: een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Lisse: Swets & Zeitlinger. 
 (68). Kar, N. (2011). Cognitive behavioral therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: a review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 7, 167–181

 (69). Kolk, B. A., van der, Spinazzola, J., Blaustein, M. E., Hopper, J. W., Hopper, E. K., Korn, D. L., & Simpson, W. B. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress dirsorder: treatment effects and long-term maintenance. Journal Clinical Psychiatry, 68(1), 37-46.
 (70). Arabia, E., Manca, M. L., & Solomon, R. M. (2011). EMDR for Survivors of Life-Threatening Cardiac Events: Results of a Pilot Study. Journal of EMDR Practice and Research, 12, 2-13.