Klik hier om terug te keren naar de startpagina "Psychofarmacologie Medische Psychologie"

 

 

Welkom!

U bevindt zich momenteel op de WIKI “Traumatisch Hersenletsel en Depressie”. Traumatisch hersenletsel is een vorm van niet aangeboren hersenletsel (NAH) en wordt in de literatuur ook wel traumatic brain injury genoemd. Op deze pagina vindt u informatie over traumatisch hersenletsel, depressie en de interactie tussen deze aandoeningen vanuit zowel (neuro-)biologisch als psychosociaal perspectief. Er wordt verwezen naar extra uitleg in de vorm van websites, beeldmateriaal en (wetenschappelijke) artikelen. Op deze manier kan iedere bezoeker deze pagina naar eigen behoefte raadplegen en uitdiepen. Deze pagina is geschreven voor professionals en wetenschappers die te maken krijgen met mensen met traumatisch hersenletsel. De pagina is primair als naslagwerk bedoeld, daarom kunnen geen definitieve conclusies getrokken worden op basis van de beschikbare informatie. Men dient ten alle tijden rekening te houden met individuele verschillen. Tevens dient men er rekening mee te houden dat de informatie op deze pagina mogelijk niet allesomvattend is.

 

De hierop volgende inhoudsopgave geeft een overzicht van de onderwerpen die besproken worden op deze WIKI.

1. Traumatisch Hersenletsel 1.1 Algemene beschrijving 1.2 Classificatie  1.3 Epidemiologie  1.4 Diagnostiek  1.5 Verloop van en gevolgen na TH  1.6 Behandeling en medicatie 2. (Primaire) Depressie 2.1 Algemene beschrijving 2.2 Etiologie  2.3 Prevalentie  2.4 Gevolgen 2.5 Behandeling en medicatie 3. Traumatisch Hersenletsel en Depressie 3.1 Algemene beschrijving 3.2 Epidemiologie 3.3 Risicofactoren voor depressie na TH 3.4 Overlap van symptomen depressie en TH 3.5 Etiologie 3.6 Prognose 3.7 Behandeling en medicatie 4. Conclusie

 

---

1. Traumatisch Hersenletsel

 

1.1 Algemene beschrijving

Traumatic brain injury, ofwel: traumatisch hersenletsel (TH), is een vorm van niet-aangeboren letsel. De oorzaak bevindt zich buiten het lichaam van de patiënt, meestal in de vorm van een slag of penetratie van het hoofd wat leidt tot een verstoring van het gezond functioneren van de hersenen[1] .

De mate van blijvend hersenletsel als gevolg van een trauma wordt bepaald door de ernst van het primaire letsel, (de mechanische schade aan de hersenen of schedel op het moment van het incident) en het secundaire letsel (schade aan hersenweefsel door cerebrale complicaties, hypoxemie, oedeem, arteriële hypotensie etc.)[2].

 

1.2 Classificatie 

Men maakt onderscheid in twee verschillende vormen van TH:

 

Gesloten hoofdletsel

Bij een gesloten vorm van TH is de schedel intact. Dit is de meest voorkomende vorm en tevens de grootste doodsoorzaak van kinderen onder de vier jaar. De meest voorkomende oorzaken van gesloten letsel zijn: vallen, verkeersongelukken, geweld en sport[3] .

Hieronder zullen de meest voorkomende vormen van gesloten hoofdletsel besproken worden.  

• Hersenschudding: deze wordt veroorzaakt door een verplaatsing van de hersenen in de schedel, vaak veroorzaakt door een val. Hierbij worden de volgende symptomen gezien: kortdurend bewustzijnsverlies, hoofdpijn, misselijkheid of braken en verlies van concentratie of zicht [4]. 
• Hersenkneuzing: in tegenstelling tot een hersenschudding, waarbij geen aantoonbaar letsel optreedt, is dit bij een hersenkneuzing wel het geval. Er is sprake van een kneuzing wanneer het bewustzijnsverlies langer duurt en er neurologische stoornissen aantoonbaar zijn. Een matige tot ernstige hersenkneuzing kan samengaan met botbreuken, bloedingen, oedeem of het lekken van hersenvocht in het brein. 
• Bloedingen: een schok tegen de schedel kan een  bloeduitstorting veroorzaken wanneer er hersenvaten tijdens het letsel zijn gescheurd. De bloedingen nemen ruimte in de schedel in en doen de druk in de schedel stijgen[2]. 

De gevolgen van gesloten hersenletsel kunnen variëren tot volledig herstel (zeer zelden), blijvende klachten, cognitieve problemen, tot coma of de dood [4].

 

Open hoofdletsel

Bij deze vorm van TH is de schedel en of hersenvlies aangedaan, door bijvoorbeeld een schedelbreuk of een beschadiging door een voorwerp, kogel of steekwapens. Onmiddellijke behandeling is hier vereist omdat de hoofdwond zorgt voor een groot infectierisico. Bij deze vorm van hersenletsel wordt vaak lokaal letsel gezien rondom de plek van de wond of schedelbreuk [2]. 

 

1.3 Epidemiologie 

Incidentie

Volgens Hersenstichting Nederland melden zich per jaar ongeveer 21.000 mensen met de diagnose TH. Met name kinderen tot vier jaar en 15-24 jarigen vormen een risico groep.

Verwacht wordt dat de daadwerkelijke incidentie van TH veel hoger zal liggen, omdat vermoedelijk 80% van de gevallen met TH zich niet meldt in het medische circuit. Het gaat hier dan waarschijnlijk om milde vormen van TH[5]. 

 

Oorzaken

Zoals geïllustreerd in onderstaand figuur valt op dat kinderen tot 14 en ouderen vanaf 55 jaar vaak TH opliepen na een privé ongeval, denk hierbij aan bijvoorbeeld het maken van een val in de thuissituatie. De leeftijdsgroep van 15 tot en met 24 jaar liep, evenals de groep van 25 tot en met 54 jaar, relatief vaak hersenletsel op bij een verkeersongeval. Wat met name opvalt is het grote aantal jongen van 15 tot en met 24 jaar dat TH oploopt als gevolg van geweldpleging[6]. 

 

Figuur 1: Aantal spoedeisende hulp behandelingen TH, verdeeld per oorzaak, per 100.000 inwoners, naar leeftijd en type ongeval. Tot stand gekomen met cijfers van het CBS.
Koot (2014)

 

Risicofactoren

Naast bepaalde risico leeftijdsgroepen zijn er ook andere risicofactoren voor het verkrijgen van TH zoals het gebruik van alcohol en drugs, medicatiegebruik dat het valrisico verhoogt, werklozen, mensen met een lage sociaal economische status en mensen met eerder hersenletsel. We zien hierbij een opvallende relatie tussen de leeftijdsgroepen die veel risico lopen en de specifieke risicofactoren. In de leeftijdsgroep van 15 tot en met 24 jaar is het gebruik van alcohol en drugs het grootst, en in de leeftijdsgroep vanaf 55 jaar is het medicatiegebruik relatief groot, het valrisico groot, maar ook de combinatie van beiden, de vergrote kans op vallen door medicatiegebruik leidt tot een stijging van prive-ongevallen die TH veroorzaken [2]. 

 

1.4 Diagnostiek 

Er zijn verschillende manieren om de ernst en mate van TH vast te stellen bij een patiënt zoals in onderstaand figuur weergegeven.

 

	Glasgow Scale score	Post-traumatische amnesie	Bewustzijns- verlies
Mild trauma	13 - 15	< 1 dag	0 – 30 min
Middelzwaar trauma	9 - 12	1 – 7 dagen	30min – 24 uur
Ernstig trauma	3 - 8	> 7 dagen	> 24 uur

Figuur 2: Indicaties ernst hersentrauma
Koot (2014)

 

Glasgow Coma Scale
De Glasgow-comaschaal (GCS) is een instrument om de ernst van stoornissen in het bewustzijn te bepalen [7] . Hierbij wordt de reactie van de patiënt op drie momenten getest: spontaan, na aanspreken of na toedienen van een pijnprikkel.

De patiënt krijg een score op drie onderdelen: actieve opening van de ogen (E-score), de motorische reactie van de armen (M-score) en de verbale reactie (V-score). De totale EMV-score vormt de somscore 15.  Een patiënte die bijvoorbeeld de ogen kan openen wanneer haar dit gevraagd wordt, haar arm terugtrekt bij een pijnprikkel, maar op een vraag amper reageert en slechts een enkel geluid maakt, zal een GCS score van 9 hebben, indicatief voor een middelzwaar hersentrauma [8].

 

Post-traumatische amnesie

Men ervaart een post-traumatische amnesie wanneer de patiënt zich niks meer kan herinneren van een bepaalde tijdsperiode voor, tijdens en vaak na het ongeval. De duur van deze amnesie is gerelateerd aan de ernst van het TH [7]. 

 

Bewustzijnsverlies

Na ernstig TH is er zoals eerder besproken vaak sprake van verlies van het bewustzijn. Hierbij verkeert de patiënt in een hele diepe slaap waarbij hij of zij niet meer reageert op externe prikkels. Dit bewustzijnsverlies wordt veroorzaakt door een (tijdelijke) ontregeling van de hersenstam en de duur hiervan wordt wederom gerelateerd aan de ernst van het TH [4].  

 

1.5 Verloop van en gevolgen na TH 

Acute fase

De patiënt bevindt zich in de acute fase direct na het incident. Er kan sprake zijn van een hersenschudding, langduriger verlies van bewustzijn en sommige patiënten blijven in een comateuze staat [9]. 

 

Post-acute fase

Neuropsychologisch disfunctioneren komt vaak in een van de eerste dagen na het incident naar voren. Soms houden deze klachten aan, bij andere patiënten verdwijnen deze naar mate het herstel vordert. Voorbeelden van neuropsychologische probleemgebieden zijn: aandacht, concentratie, geheugen en spraak. In het geval van mild traumatisch hersenletsel merkt de patiënt vaak pas cognitieve problemen op wanneer hij of zij terugkeert in de normale dagelijkse (werk)routine [9]. 

 

Late fase

De grootste stappen richting herstel zullen in de eerste maanden tot een jaar na het TH gezet worden. Hierna vertraagt het hersteltempo aanzienlijk, maar kan er nog steeds herstel plaatsvinden. De meeste patiënten met TH die in het medische circuit terecht zijn gekomen zullen nooit volledig herstellen.Veel voorkomende persisterende klachten zijn dan ook klachten in het executief functioneren en het werktempo [9]. 

 

Cognitief functioneren 

Zoals hierboven vermeld worden voornamelijk in de post-acute fase cognitieve klachten opgemerkt. Veel voorkomende gerapporteerde cognitieve klachten van patiënten met traumatisch hersenletsel zijn vergeetachtigheid, vermoeidheid, meer behoefte aan slaap, concentratieproblemen en verhoogde prikkelbaarheid [10]. Deze klachten worden ook geobjectiveerd door neuropsychologisch onderzoek waarbij ook een algeheel trager werktempo en spraakproblemen als veelvoorkomende beperking naar voren komt. Tot op zekere hoogte kan er voor deze klachten spontaan herstel optreden binnen enkele maanden na het trauma, maar een gedeelte van de klachten kan blijven bestaan [11]. Hiervoor is behandeling beschikbaar.

 

1.6 Behandeling en medicatie

Farmacologische behandeling

In de eerste dagen na traumatisch hersenletsel is de behandeling veelal gericht op het voorkomen van verder hersenletsel en het stabiliseren van de conditie van de patiënt, hierbij kan onder andere diuretica, anti epileptica of medicatie die de patiënt tijdelijk in comateuze staat brengt, gegeven worden [2] .

Momenteel zijn er ook farmacologische behandelingen  om de schade van het hersenletsel na de acute fase van TH te beperken die toegepast worden. Het toedienen van een glutamaat N-methyl D-aspartaat (NMDA) antagonist zou bijvoorbeeld de mate van neurologisch dysfunctioneren beperken [12]. De theorie hierachter is dat hoge concentraties van glutamaat neuronen kapot zou kunnen maken en celdood zou stimuleren. NMDA receptor antagonisten zouden deze celdood medieeren en daarom verdere schade bij TH patiënten voorkomen [13].

Uit laboratorium studies blijkt tevens dat grote hoeveelheden van epinephrine en norepinephrine in TH patiënten voorspellers zijn van slecht herstel [14]. Hetzelfde geldt voor serotonine, hierbij wordt gevonden dat wanneer er een medicijn wordt gegeven dat de synthese van serotonine inhibeert er sprake is van beter herstel bij de patiënt met TH [15]. Verwacht wordt dat epinephrine en norepinephrine inhibitors dezelfde resultaten zullen veroorzaken.

Er lijkt dus, hoewel schaars, toch bewijs te zijn voor het succesvol inzetten van medicatie om met name secondair hersenletsel te verminderen in de post-acute fase van TH. Dit is echter een complexe zaak door de vele inconsistenties tussen verschillende onderzoeken. Ook de vele betrokken neurotransmitters en het moeten aanpassen van medicatie op zowel de locatie van de schade, maar ook de leeftijd en conditie van de patiënt en de verstreken tijd sinds het TH maken het kiezen van het juiste medicijn erg lastig.

 

Niet-farmacologische behandeling 

Wanneer de patiënt na eventueel spontaan herstel nog blijvende klachten heeft, gaat deze een intensief revalidatietraject in onder leiding van een revalidatie arts. Bij het behandelen van TH is het van belang dat de patiënten kunnen herstellen in een prikkelarme omgeving met een vaste, regelmatige dagstructuur. In een multidisciplinair team wordt er gewerkt aan fysiek herstel (fysiotherapeut), vaardigheidstraining (ergotherapeut), spraakoefeningen (logopedist) en cognitieve revalidatie en compensatietechnieken (neuropsycholoog). In hoeverre hier herstel optreedt, is in grote mate afhankelijk van de ernst van het letsel en de belastbaarheid van de patiënt [2].

 

---

 

2. (Primaire) Depressie

 

2.1 Algemene beschrijving

Een depressie is een stemmingsstoornis waarbij de voornaamste kenmerken verlies van interesse of plezier en/of een sombere stemming zijn. Een depressie is een aandoening die zich op vele manieren kan uiten en waarbij moet worden voldaan aan een aantal kenmerken. Deze vereisten en verdere uitleg staan nader beschreven in de DSM-IV-TR [16]. Voor verdere uitleg over de symptomen en criteria van een depressie verwijzen wij u graag door naar het Trimbos-instituut.

2.2 Etiologie 

De etiologie van een depressie is multifactorieel en het is lastig om definitief vast te stellen wat de veroorzaker van een depressie precies is [17]. Er zijn meerdere factoren die een rol spelen en elkaar beïnvloeden, zoals biologische factoren (zoals neurotransmitters en hormonen), sociale factoren en psychische factoren. Voor verdere uitleg over de etiologie van een primaire depressie verwijzen wij u graag door. Het boek Depression: Causes and Treatment, geschreven door Aaron T. Beck en Brad A. Alford geeft een begrijpelijk overzicht van verschillende oorzaken van en theorieën over depressie.

 

2.3 Prevalentie 

Primaire Depressie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Volgens onderzoek van de Graaf, Ten Have en Van Dorsselaer (2010) heeft 24,3% van de vrouwen ooit in haar leven een depressieve stoornis gehad, terwijl dit bij mannen 13,1% is. Wanneer men de afgelopen 12 maanden bekijkt, dan is dit bij vrouwen 6,3% en bij mannen 4,1% [18]. Een depressie treedt het meest op bij personen tussen de 25 en 40 jaar oud [19].  

 

2.4 Gevolgen

Het hebben van een depressie heeft gevolgen op verschillende gebieden. Zo heeft dit op lichamelijk gebied als gevolg dat er een verhoogd risico is op bijvoorbeeld het ontwikkelen van aandoeningen op het gebied van hart- en vaatziekten, beroertes, diabetes en obesitas [20]. Tevens wordt een depressie gelinkt aan een slechtere prognose op het gebied van overleving [21]. 

Bij mensen met een depressie is er bovendien een verhoogd risico op zelfmoord [22].  Een depressie zorgt er in alle gevallen voor dat bij mensen met een somatische aandoening de kwaliteit van leven afneemt [23] [24] [25]. Bovendien zorgt een depressie ervoor dat de therapietrouw van patiënten met chronische aandoeningen afneemt, wat bij deze patiënten een risico vormt op complicaties [26].  

2.5 Behandeling en medicatie

Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie van het Trimbos-instituut [27] bestaat een behandeling van depressie uit de volgende onderdelen:

• Eerste stap interventies
• Farmacotherapie
• Psychologische/psychotherapeutische interventies
• Simultane combinatiebehandelingen 

 

De behandeling door middel van farmacotherapie zal hieronder kort besproken worden. Voor meer informatie over de overige behandelingsmethoden kunt u terecht op de internetsite van het Trimbos-instituut.

Farmacotherapie

De medicatie die voorgeschreven wordt bij een depressie is een antidepressivum. Het effect van antidepressiva is een toename van bepaalde neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en in mindere mate dopamine, in de synapsspleet. Dit is de spleet tussen twee zenuwcellen. De effectiviteit van antidepressiva begint vaak pas na een aantal weken. De bijwerkingen kunnen echter al na een aantal dagen optreden. 
Antidepressiva kunnen volgens het Farmacotherapeutische Kompas op grond van hun bijwerkingenprofiel en de mogelijke ernst van de bijwerkingen worden verdeeld in tricyclische antidepressiva (TCA) en niet-tricyclische antidepressiva.
De tricyclische antidepressiva worden zo genoemd vanwege hun chemische structuur. Dit zijn oudere middelen die zowel de heropname van noradrenaline als serotonine remmen. Binnen de tricyclische antidepressiva worden onderscheiden:

• serotonineheropnameremmers (clomipramine)

• noradrenalineheropnameremmers (nortriptyline) 

• gemengde heropnameremmers; remt zowel de heropname van serotonine en noradrenaline (imipramine en amitriptyline)

Binnen de niet-tricyclische antidepressiva worden onderscheiden: 

• serotonineheropnameremmers
• specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Hierbij horen citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, venlafaxine (in lage dosering) en sertraline.
• niet-specifieke serotonineheropnameremmers. Hierbij horen duloxetine en venlafaxine (in hoge dosering). Deze remmen tevens de heropname van noradrenaline waardoor ze ook bekend zijn als serotoninenoradrenalineheropnameremmers (SNRI's).  
• overige niet-tricyclische stoffen. Hierbij horen agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine en moclobemide. Dit laatste is een MAO-A-remmer. 

 

Voor meer informatie over de farmacologische behandeling bij depressie en de bijwerkingen van de farmacologische behandeling verwijzen wij u graag door naar de WIKI-pagina over Hartfalen en depressie, omdat deze twee onderwerpen ons inziens op deze pagina erg duidelijk en gedetailleerd staan toegelicht. Voor meer algemene informatie met betrekking tot depressie verwijzen wij u graag door naar de internetpagina van het Trimbos-instituut.

 

---

 

3. Traumatisch Hersenletsel en Depressie

 

3.1 Algemene beschrijving

Na een TH kan men een spectrum aan complicaties ervaren. Studies hebben recentelijk een hoge prevalentie van slaapstoornissen gevonden bij mensen met TH[28]. Abnormale slaappatronen worden gevonden bij 39% van de mensen die TH opgelopen hebben. Slaapstoornissen die veel voorkomen zijn obstructieve slaapapnoe (23%), posttraumatische hypersomnie (3%), narcolepsie (5%), periodieke bewegingen van de ledematen tijdens slaap (7%) en overmatige vermoeidheid overdag (11%). 

As I en As II psychiatrische stoornissen worden ook vaker gezien bij mensen met TH. Een studie heeft aangetoond dat 48.3% van de mensen met TH ten minste een As I stoornis heeft. De meest voorkomende stoornissen na TH zijn majeure depressie (26.7%), alcoholmisbruik (11.7%), paniekstoornis (8.3%) en psychotische stoornissen (6.7%).  Ook persoonlijkheidsstoornissen zoals vermijdende (15%), paranoide (8.3%) and schizoide (6.7%) persoonlijkheid worden veel gezien bij mensen met TH[29]. 
Er zijn verschillende studies gedaan naar het vóórkomen van depressie bij mensen met TH. De meeste studies richten zich op het vóórkomen van een majeure depressie, zoals deze gedefinieerd wordt in de DSM-IV[30]. Depressie is een complicatie na TH die herstel van de patiënt mogelijk in de weg staat.

 

3.2 Epidemiologie

Depressie is de meest voorkomende gediagnosticeerde psychiatrische stoornis na het oplopen van TH[31].  De prevalentie van depressie bij mensen met TH verschilt tussen de momenten waarop deze gemeten wordt. De prevalentie van milde tot ernstige depressie verschilt van 31% 1 maand na het TH  tot 17% 3 tot 5 jaar na het TH[32].  In een andere studie wordt gevonden dat binnen het eerste jaar na het TH 33% van de mensen die TH hebben ondergaan een majeure depressie ontwikkelt[33].

 

3.3 Risicofactoren voor depressie na TH

Het identificeren van risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie na TH  kan van belang zijn voor het vroegtijdig opsporen van een depressie waardoor er ook eerder een behandeling gestart kan worden om op deze manier de gevolgen zo klein mogelijk te maken. Er is echter nog maar weinig literatuur beschikbaar over de risicofactoren die geassocieerd worden met depressie na TH. Enkele risicofactoren die uit onderzoek naar voor gekomen zijn, volgen hieronder in lijstvorm (n.b. de risicofactoren worden in willekeurige volgorde opgesomd):

• Leeftijd[34][35]^*
• Frontale subdurale bloeding[34]
• Hoge hoeveelheid waargenomen stress[35]
• Pre-morbide stemmingsstoornissen[36]
• Variant van het SLC6A4 gen (5-HTTLPR)[36]
• Lager opleidingsniveau[37]
• Middelenmisbruik (alcohol of drugs)[32][37]
• Chronische pijn[38]

 

^*  De resultaten uit onderzoek naar leeftijd als risicofactor voor depressie na TH zijn niet consistent. Enerzijds wordt gerapporteerd dat mensen met een hogere leeftijd (> 65 jaar) op het moment van het TH meer risico hebben om een depressie te ontwikkelen in de post-acute fase, anderzijds wordt er gerapporteerd dat mensen met een jongere leeftijd (< 50 jaar) op het tijdstip van het TH een groter risico lopen om een depressie te ontwikkelen in de post-acute fase. 

 

3.4 Overlap van symptomen depressie en TH

Effectieve identificatie en behandeling van depressie na een TH  kan de mate van beperkingen bij mensen met TH significant verbeteren[39].  In de post-acute fase van zorg bij mensen met TH ontbreekt het echter vaak aan een diagnostische screening voor depressie.

Een belemmering voor screening op depressie bij mensen met TH in de post-acute fase is het geloof dat depressie testen niet gebruikt kunnen worden bij deze populatie vanwege items die indicatief kunnen zijn voor zowel depressie als TH[40]. Bij mensen met TH treden vaak ook vermoeidheid, concentratieverlies en slaapproblemen op. Dit zijn bij deze populatie dus mogelijk slechte indicatoren van een depressie[41].
Onderzoek naar de overlap in symptomen van depressie bij mensen met TH is schaars. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat depressie zich anders uit bij mensen met TH dan bij een primaire depressie of een depressie die secundair veroorzaakt wordt door andere medische condities[32]. Zij stellen ook dat de symptomen van een depressie na TH af kunnen hangen van de tijd sinds het ongeluk. Hierdoor er een kans dat clinici de bovengenoemde symptomen negeren om zo overdiagnose te vermijden. Daardoor ontstaat er echter het grote gevaar dat bij mensen met TH depressie ondergediagnosticeerd én dus ook onderbehandeld wordt. Daarom is het van belang bij mensen met TH een depressie te diagnosticeren middels een inclusieve aanpak. Een inclusieve aanpak houdt in dat men alle symptomen van depressie zoals deze genoemd worden in de DSM-IV meetelt, ongeacht of deze symptomen volgens de clinicus veroorzaakt worden door een medische conditie, zoals bijvoorbeeld TH[42].

 

3.5 Etiologie

Zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijke literatuur wordt een multifactoriële etiologie van depressie bij patiënten met TH onderkend [43]-[44].Het in kaart brengen van de, vaak interacterende, factoren die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van depressie is cruciaal om te komen tot een betere herkenning van de aandoening en is vervolgens ook belangrijk in het inzetten van een gepaste behandelstrategie[32],[44]. Uit onderzoek blijkt dat zowel (neuro-)biologische als psychosociale factoren die aanwezig zijn vóór, rondom en tijdens de herstelperiode van het trauma een rol kunnen spelen [45]-[46].

 

Figuur 3: Hierboven een schematische weergave van de etiologie van depressie bij mensen met TH die op deze pagina besproken wordt.

Butterbrod (2014)

 

(Neuro-)biologische mechanismen

Inflammatie

Klinische en experimentele data ondersteunen de hypothese dat een causale relatie bestaat tussen inflammatie en depressie[47]^-[48]. Het is bekend dat bij mensen met hogere circulerende niveaus van inflammatoire cytokines – met name Interleukin (IL-)6 – een depressie behandeling vaker geen effect op zowel stemming als TNF-alfa niveaus in vergelijking tot mensen met lagere cytokine niveaus[47]]. Een belangrijke bevinding uit onderzoek naar biologische aspecten van TH is dat slachtoffers in de acute fase verhoogde niveaus van onder andere IL-6 en TNF-alfa vertonen in zowel serum als cerebrospinale vloeistof en dat markers van neuro inflammatie nog jaren na het optreden van letsel meetbaar zijn[47], [49]. Het is mogelijk dat, als gevolg van langdurig verhoogde inflammatie in het brein na TH, een hogere gevoeligheid optreedt voor secundaire gebeurtenissen, zoals later optredende verwondingen, stressoren en infecties[47], [50]. Alhoewel resultaten met betrekking tot depressieve complicaties als gevolg van immuunreacties na TH bij muizen duidelijk resultaat leveren [47], is er bij mensen nog veel ruimte voor verder onderzoek.

 

Structurele veranderingen en schade

Onderzoek met betrekking tot de directe link tussen structurele veranderingen in het brein en het ontstaan van depressie in zowel gezonde personen als mensen met TH is in de laatste jaren toegenomen [44], [51].  In deze studies wordt aangegeven dat depressie bij personen met structurele letsels eerder een gevolg is van het letsel dan van de reactie van een patiënt zelf [52] en dat de plaats van de structurele verandering invloed heeft op de uitingsvorm affectieve stoornissen zoals depressie [44]. 

Onder patiënten met TH zijn associaties gevonden tussen depressie en verminderd volume in onder andere de prefrontale cortex (PFC), hippocampus, anterior cingulate cortex (ACC) en dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) [51], [53]-[54]. In een pilot studie van Hudak et al. (2011) werden volumes van verschillende hersenstructuren, waarvan bekend is dat ze een sterke link hebben met spontane depressie bij mensen zonder letsel (o.a. superiore frontale gebieden en rostrale ACC), onderzocht bij mensen met TH. In deze studie werd aangetoond dat afname in volume in deze gebieden ook aanwezig was bij depressieve patiënten met traumatisch hersenletsel [51] . Deze studie levert dus een sterke aanwijzing dat er overlap bestaat tussen structurele pathofysiologie van depressie bij gezonde personen en personen met traumatisch hersenletsel, maar deze resultaten kunnen niet zomaar gegeneraliseerd worden. Allereerst is in deze pilot studie de diagnose depressie niet gesteld door middel van een diagnostisch interview en ook was de onderzoeksgroep klein (N=25).

Omdat in dit type studies onder patiënten met TH soms niet optimale onderzoeksmethoden en -instrumenten gehanteerd worden [51], is het belangrijk dat in de toekomst meer onderzoek gedaan wordt om de betrokkenheid van structurele veranderingen in ontwikkeling van depressie na TH te onderzoeken.

 

Neurotransmitters

Verscheidene klinische studies hebben veranderingen in functioneren van neurotransmitter systemen in het brein na traumatisch hersenletsel onderzocht en aangetoond [40]. De precieze rol van neurotransmitters in het ontwikkelen van affectieve stoornissen onder TH patiënten is echter lang niet altijd systematisch onderzocht [55] .

Ontregeling van het glutaminerge systeem blijkt te kunnen leiden tot maladaptieve responsen op stress en atrofie in de hippocampus en prefrontale cortex (PFC), gebieden die betrokken zijn bij regulering van de gemoedstoestand [56] .

Er is ook bewijs voor hypo functionele staat van het cholinerge systeem op langere termijn [57]. De rol van verminderde functie van dit systeem in de ontwikkeling van depressie bij mensen met TH moet echter nog onderzocht worden [55], maar wordt onder Alzheimer patiënten geassocieerd met symptomen die overlap hebben met depressie, zoals anhedonie, agitatie en verminderde motivatie [58].

In eerder onderzoek werden hogere concentraties metabolieten van noradrenaline en serotonine gevonden bij mensen met TH in vergelijking tot een controlegroep, wat wijst op een verhoogde aanwezige concentratie van deze stoffen. Het zou zo kunnen zijn dat een langdurig verhoogde concentratie leidt tot down-regulatie (vermindering van de receptorgevoeligheid of -activiteit) van serotonine en noradrenaline receptoren en dat deze down-regulatie uiteindelijk kan leiden tot depressieve symptome [59]. Echter, in een studie waarbij letsel werd toegebracht bij ratten werd juist up-regulatie (verhoogde receptorgevoeligheid of -activiteit) van serotonine receptoren gevonden [60] .

 

Wilt u meer algemene informatie over neurotransmitter systemen en hun werking? Klik dan hier.

 

Neuro-endocrine dysfunctie

Onderzoek heeft aangetoond dat TH kan leiden tot abnormaal functioneren van de hypofyse [61], [64]. Verworven hypopituïtarisme (ook wel post-traumatisch hypopituïtarisme genoemd) blijkt een relatief veelvoorkomend fenomeen [61] dat kan optreden binnen (zeer) korte tijd na het optreden van het letsel, maar zich ook kan ontwikkelen na een langere periode [62]. De klinische manifestatie van hypopituïtarisme kan zeer duidelijk zijn [53] , maar ook dermate subtiel dat het lang onopgemerkt blijft [63]. 

Post-traumatisch hypopituïtarisme kan een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van neuropsychiatrische complicaties in de populatie met TH. Naast het feit dat hypopituïtarisme onafhankelijk geassocieerd wordt met een slechte kwaliteit van leven, kunnen patiënten met een deficiëntie van één of meer hormonen van de hypofyse ook depressieve symptomen vertonen, waaronder vermoeidheid, cognitieve stoornissen, irritabiliteit, emotionele uitbarstingen, verstoorde slaap en een verlaagd libido [61].

Schade aan structuren van de hersenen spelen een grotere rol in psychologische veranderingen na TH dan stoornissen in functioneren van de hypofyse [63].

 

Psychosociale mechanismen

Verscheidene onderzoeken hebben bijgedragen aan hedendaagse kennis over de invloed van psychologische en omgevingsfactoren in de ontwikkeling van depressie na traumatisch hersenletsel [45] - [46], [65].

Een interessante visie op de ontwikkeling van post-letsel depressie onder jongeren komt van Ownsworth (2010). Zij stelt namelijk dat onder mannen in de leeftijd van 19 tot 25 – de populatie waar TH het meest prevalent is – een duidelijke rol is voor psychosociale aspecten van depressie. De ontwikkelingsfase waar deze groep in zit wordt gekenmerkt door het ontwikkelen van zelfstandigheid en sociale contacten, het ondernemen van activiteiten en het vinden van werk. Het verminderde sociale contact, afhankelijkheid van naasten en hoge niveaus van werkeloosheid ontregelen dit proces en de ontwikkeling van een eigen identiteit en kunnen uiteindelijk leiden tot een depressie [44].

 

Injury related difficulties

Er blijkt een sterke associatie te bestaan tussen andere (percepties van) ‘injury-related difficulties’ en depressie bij patiënten met traumatisch hersenletsel van alle leeftijden [43]. Zo is bijvoorbeeld subjectieve ervaring van de ernst van het letsel, maar niet objectieve ernst van het letsel, gerelateerd aan depressie [66]. Daarnaast zijn ook emotionele distress na het incident, de ervaren mate van self-efficacy (zelfeffectiviteit) met betrekking tot het management van klachten [67] en het hanteren van een negatieve interpretatiestijl een invloed [43].

 

Factoren zonder directe relatie met letsel

Ook psychosociale factoren die niet direct gerelateerd zijn aan het letsel of incident zelf kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van depressie. Persoonlijkheid en patronen van gedrag die zich gedurende het leven ontwikkelen beïnvloeden iemands vaardigheid om zichzelf en zijn of haar leefstijl succesvol aan te passen na een ingrijpende verandering [44]. Mensen met een sterke prestatiedrang blijken bijvoorbeeld meer psychologische problemen te ervaren na TH dan mensen die minder prestatiegericht zijn. Mensen die moeilijkheden hebben met het omgaan met stress vóór het optreden van TH, door bijvoorbeeld het hanteren van een inadapatieve coping stijl, blijken te lijden onder een slechter zelfbeeld en minder sociale interacties [44]. Zowel een laag zelfbeeld en het missen van sociale interactie worden geassocieerd met depressie.

 

Sociaal netwerk

Een andere belangrijke factor die invloed kan hebben op de ontwikkeling van depressie bij mensen met traumatisch hersenletsel is het sociaal netwerk [44]. De mate waarin directe familie steun kan leveren heeft een sterk aandeel in de psychologische aanpassing en gevoeligheid voor depressie onder mensen met traumatisch hersenletsel. Het is bijvoorbeeld minder waarschijnlijk dat een familie die vóór het incident slecht functioneerde of een slecht aanpassingsvermogen heeft na het ongeval het welzijn en emotioneel functioneren van de patiënt goed kan ondersteunen. 

 

Het in kaart brengen van psychosociale kenmerken van patiënten kan professionals in de praktijk helpen om potentiële problemen vroegtijdig te herkennen en adequaat in te grijpen.

 

3.6 Prognose

Depressie blijkt een onafhankelijke voorspeller te zijn voor de mate van herstel dat optreedt onder patiënten die een ziekenhuisopname hebben ondergaan na het oplopen van TH[47].
Mensen met traumatisch hersenletsel en een comorbide depressie hebben meer neuropsychologische beperkingen dan de mensen met TH zónder een comorbide depressie [68]. Neuropsychologische beperkingen waaraan men dan moet denken zijn bijvoorbeeld een verminderde concentratie, slechter executief funtioneren, woordvind-problemen en slaapproblemen. Tevens heeft de groep met een comorbide depressie ook meer last van angststoornissen (60% vs 7%) [69]. Een comorbide majeure depressie heeft ook invloed op en verslechtert de mobiliteit, het meekunnen in het dagelijks leven, pijn en problemen met rolfunctioneren. De comorbide depressie veroorzaakt op deze manier een significant lagere kwaliteit van leven bij deze groep mensen [69]. Tevens is het bekend dat mensen met een depressie als gevolg van TH ook fysiek minder snel en goed genezen, ze bewegen minder, eten ongezonder en zorgen daardoor minder goed voor zichzelf. Deze groep mensen gebruikt ook vaker middelen zoals drugs en alchol, mogelijk als vorm van zelfmedicatie [46]. Post-acute depressie na TH is ook geassocieerd met een drievoudig zo hoge afname van de therapietrouw [70].
Via deze wegen zorgt een comorbide depressie bij mensen met TH voor slechter hersel, van zowel de fysieke als de emotionele klacht, dan bij mede patiënten zonder een comorbide depressie.

 

3.7 Behandeling en medicatie

Omdat depressie onder mensen met traumatisch hersenletsel negatieve impact kan hebben op gezondheid, productiviteit en kwaliteit van leven [70] en daarnaast door clinici beweerd wordt dat dit type depressie meer resistent is tegen behandeling dan spontane depressie [51], is het belangrijk dat er goede behandelingen voor handen zijn. Informatie over potentiële effectiviteit van behandelingen voor depressie bij mensen met traumatisch hersenletsel is echter schaars [70].

Er kan een indeling gemaakt worden op basis van type interventie. Hierbij worden farmacologische en niet farmacologische interventies onderscheiden.

 

Farmacologische behandeling

Onderzoek naar farmacologische behandelingen van depressie bij mensen met TH blijft tot op heden beperkt, ondanks de duidelijke negatieve impact van depressie op prognose bij deze groep [71]-[72].

Studies naar het effect van farmacologische behandeling van depressie na traumatisch hersenletsel is volgens een review van Fann et al. (2009) veelal beperkt tot studies die gebruik maken van kleine steekproeven en enorm verschillen met betrekking tot design, meetmethoden en classificaties van letsel. Er zijn weinig farmacologische studies die een hoge classification of evidence hebben [70] .

• SSRI’s
  De meeste farmacologische studies bevatten een interventie met SSRI’s [70]-[71], [73]-[74]. Resultaten van deze studies doen vermoeden dat SSRI’s, met name setraline en citalopram, effectief kunnen zijn in het verlichten van depressie en tegelijkertijd goed getolereerd worden in deze patiënt groep. SSRI’s worden veelal verkozen boven o.a. TCA’s, omdat zij minstens zo effectief zijn en minder nadelige bijwerkingen hebben [75].
•  TCA’s
  Wetenschappelijke informatie met betrekking tot positieve effecten van het gebruik van TCA’s bij mensen met TH en depressieve symptomen is gebrekkig en inconsistent. Daarnaast komt het voort uit zeer kleine studies [75]met evidence class 3 of 4 [70]. Een  gerapporteerde bijwerking van dit type antidepressivum is het anticholinerge effect.  Dysfunctie van het cholinerge systeem is een niet zeldzaam verschijnsel in TH patienten en kan leiden tot stoornissen in cognitief functioneren (voorbeelden zijn verslechterde aandacht en executieve functies).Gebruik van anticholinerge medicamenten zou cognitieve functies (verder) kunnen doen verslechteren [76]. Daarnaast kunnen TCA’s epileptische aanvallen veroorzaken in TH patienten [77].
•  MAOI’s
  Over gebruik van MAOI’s in depressie bij TH patienten is zeer weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar [76]. De enige positieve resultaten voor MAOI’s met betrekking tot het verlichten van depressieve symptomen komt uit een evidence class 4 studie van Newburn (1999), waar moclobemide een positief effect had op depressieve symptomen, irritabiliteit en pijnscores [78].

  

De Richtlijn behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel [72] geeft, ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werking van antidepressiva bij mensen met niet aangeboren hersenletsel, onder voorbehoud een positieve aanbeveling voor het gebruik van medicamenteuze therapie. Medicamenteuze behandeling van depressie bij niet aangeboren hersenletsel wordt echter pas aangeraden bij langer durende, relatief ernstige klachten. De eerste keus zou hierbij een SSRI moeten zijn, met name in verband met eventuele bijwerkingen. Men zou hierbij bijvoorbeeld kunnen denken aan citalopram. Wanneer een SSRI onvoldoende resultaat oplevert wordt in de richtlijn geadviseerd een TCA voor te schrijven. Nortriptyline wordt beschreven als het tricyclische antidepressivum met de minste anticholinergische effecten [76]. 

Over het algemeen wordt sterk aangeraden om te beginnen met een lage dosering die, rekening houdend met het klinische beeld en ervaren bijwerkingen, later kan worden aangepast [72].

 

Niet-farmacologische behandeling

Biologische interventies

Er is weinig onderzoek gedaan naar non-farmacologische interventies die zich richten op biologische mechanismen bij de behandeling van depressie bij mensen met TH [70], [72]. Studies naar de die positieve effecten vonden van ECT [79], magnetic field stimulation [80] en acupunctuur zijn te klein en bevatten zwakheden in methodologie waardoor de gerapporteerde resultaten op dit moment nog niet kunnen worden aangenomen.

 

Psychologische interventies

Meerdere review artikelen hebben het effect van psychologsiche interventies bij mensen met TH onderzocht, met inconsistente uitkomsten [70], [81]. Waar de review van Fann et al. (2009) geen bewijs vond voor effectiviteit van psychologische interventies, rapporteerden Stadler-Luthy et al. (2013) met informatie uit nieuwe onderzoeken dat er wel degelijk plek is voor psychologische interventies in de behandeling van depressie bij mensen met traumatisch hersenletsel [70], [81]_.

Psychologische interventies omvatten verschillende behandelmethoden, zowel individueel als in groepsverband, waaronder:

• cognitief gedragstherapeutische behandeling (klik hier voor een algemeen introductiefilmpje over cognitieve gedragstherapie)
• sociaal emotionele modules (counseling, met name gericht op acceptatie en sociale vaardigheden)
• beweging
• mindfulness based stress reduction
• internet-based CGT interventie

Mindfulness [82], internet-based cognitieve gedragstherapie (CGT) [83] en counseling [84] bleken depressieve symptomen significant te verminderen. Uitkomsten van de CGT studies rapporteerden inconsistente resultaten [85]-[86]. Een interventie gericht op beweging bleek in een onderzoek van Hoffman et al. (2010) geen verbetering in stemming teweeg te brengen [87].

 

Tot op heden is er geen informatie bekend over de effectiviteit van een interventie die farmacologische met non-farmacologische behandel aspecten combineert. Dit is waarschijnlijk een gevolg van te inconsistente studieresultaten met gebrekkige power die volgen uit onderzoeken die gericht zijn toepassing van één enkele interventiemethode [81].

 

Conclusie behandelmethoden

Over het algemeen groeit de hoeveelheid informatie over het effect van non-farmacologische en farmacologische interventies. Het gebrek aan gecontroleerde studies met voldoende power, zoals RCT’s, dat echter nog tot op heden bestaat [72] heeft tot gevolg dat professionals niet geheel in staat zijn om evidence-based behandelprotocollen te ontwikkelen en te hanteren in de praktijk. Ownsworth (1998) pleit voor een extra classificatie in behandeling die berust op het ontstaansmoment en -manier van de depressie. Verschillende interventies zouden passen bij ‘early onset’ depressie, ‘later onset’ reactionaire depressie en organische depressie (als direct gevolg van verstoring van structurele mechanismen) [44].

 

---

 

4. Conclusie

TH is een vorm van niet-aangeboren hersenletsel die met name kinderen en jong volwassenen treft. Enerzijds wordt TH vaak niet meteen opgemerkt; zoals eerder aangegeven wordt vermoed dat 80% van de gevallen van TH mild zijn. Deze groep patiënten zal veelal geen medische hulp zoeken. Anderzijds kunnen mensen met TH vaak na de acute fase nog last van uiteenlopende problemen.  
Depressie is de meest voorkomende psychiatrische stoornis die kan optreden na TH en kan op verschillende vlakken van het leven van de patient - denk aan gezondheid, herstel van het TH en kwaliteit van leven - een negatieve invloed uitoefenen. Vanwege de ongunstige prognose en huidige gebrekkige herkenning van klinische depressie bij deze patiëntgroep, door bijvoorbeeld de overlap in symptomen tussen TH en depressie, zijn goede monitoring van TH patiënten en verbeterde diagnostiek dus zeer belangrijk.

 

Zoals eerder aangegeven zijn studies naar het effect van (niet-) farmacologische behandeling van depressie als complicatie van TH nog relatief schaars en soms slecht van kwaliteit en/of methodiek. Tijdens het lezen van de beschreven resultaten van verschillende behandelingen moet hier rekening mee gehouden worden.Er is veel ruimte voor onderzoek naar de effectiviteit en bijwerkingen van (niet-) farmacologische behandeling van depressie bij deze patiëntengroep. Op dit moment is er met name een gebrek aan grote, geblindeerde RCT's die farmacologische behandeling afzetten tegen een controlegroep. Ook is er meer onderzoek nodig naar risicofactoren en hun impact voor een post-acute depressie na TH. Hierdoor kan in de praktijk een accurater risicoprofiel opgesteld worden waardoor patiënten met een verhoogd risico op stemmingsproblematiek na TH eerder gesignaleerd kunnen worden en adequate hulp geboden kan krijgen.

 

Disclaimer:
Deze pagina werd gemaakt in opdracht van de master Medische Psychologie aan de Universiteit van Tilburg. Deze pagina is informatief bedoeld en dient als informatie- en inspiratiebron voor professionals in de praktijk en voor verder onderzoek.

A.M.L. Burggraaff, BSc
E. Butterbrod, BSc
K.M.M. Claessen, BSc
S.M.E. Koot, BSc

 

---

 

Referenties

 

1. Borg, J., Holm, L., Cassidy, J. D., et al. (2004) Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 43, 61-75.

 

2. Cassidy, J. D., Carroll, L. J., Peloso, P. M., et al. (2004) Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 43, 28-60.

 

3. Blinman, T. A., Houseknecht, E., Snyder, C., Wiebe, D. J., Nance, M. L. (2009) Postconcussive symptoms in hospitalized pediatric patients after mild traumatic brain injury. Journal of Pediatric Surgery, 44, 1223-1228.

 

4. Thurman,  D. J., Alverson, C., Dunn, K. A., Guerrero, J., & Sniezek, J. E. (1999) Traumatic brain injury in the United States: A Public Health Perspective. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 14, 602-15.

 

5. Statistics Netherlands. Population base figures, www.cbs.nl, (2013)

 

6. Letsel Informatie Systeem 2007-2011, VeiligheidNL; Bevolkingsstatistiek 2011-2012, Centraal Bureau voor de Statistiek.

 

7. Teasdale, G., Jennett, B. (1974) Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, 2, 81-4.

 

8. Naalt, J van der. (2004) Fysische diagnostiek - de Glasgow-comaschaal voor het meten van bewustzijnsstoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 472-476

 

9. Kelly, D, F., Martin, N, A., Kordestani, R., et al. (1997) Cerebral blood flow as a predictor of outcome following traumatic brain injury. Journal of  Neurosurgery, 86, 633-41.

 

10. Bennett-Levy, J.M. (1984). Long-term effect of severe closed head injury on memory: evidence from a consecutive series of young adults. Acta Neurologica Scandanavia, 70, 285–298. 

 

11. Binder, L.M., Rohling, M.L. & Larrabee, G.J. (1997). A review of mild head trauma. Part I: meta-analytic review of neuropsychological studies. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19, 421–431. 

 

12. Faden, A. I., Demediuk, P., Panter, S. S., & Vink, R. (2013) The role of excitatory amino acids and NMDA receptors in traumatic brain injury, Science, 244, 798-800.

 

13.  Lyeth, B., Dixon, C.E., Jenkins, L., Hamm, R., Alberico, A., Young, H., Stonnington, H., & Hayes, R. (1988) Effects of scopolamine treatment on long-term behavioral deficits following consussive brain injury to the rat. Brain Research, 452, 39-97.

 

14. Hamill, R. W., Woolf, P. F., McDonald, J. V., Lee, L. A., & Kelley, M., (1987). Cathecholamines predict outcome in traumatic brain injury. Annals of Neurology, 21, 438-443

 

15. Pappius, H. M., Dadoun, R., & McHugh, M. (1988). The effect of p-chlorophenylalanine on cerebral metabolism and biogenic amine content of traumatized brain. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism, 8, 324-334.

16. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
 

17. Ormel, J., Neeleman, J., & Wiersma, D. (2001). Determinanten van psychische ongezondheid; implicaties voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 245-257. 
  

18. Graaf, de, R., Ten Have, M., Van Dorsselaer, S. (2010). NEMESIS-2: De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. 
 

19. Schoenmaker, C., Poos, M. J. J. C., Spijker, J., & van Gool, C. H. (2010). Hoe vaak komt depressie voor?. Verkregen op 2 maart, 2012, van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/hoe-vaak-komt-depressie-voor/ 
 

20. Penninx, B. W. J. H., Milaneschi, Y., Lamers, F., & Vogelzangs, N. (2013). Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom profile. BMC Medicine, 11, 129. 
 

21. Faris, R., Purcell, H., Henein, M. Y., Coats, A. J. (2002). Clinical depression is common and significantly associated with reduced survival in patients with nonischaemic heart failure. European Journal of Heart Failure, 4, 541-551. 
 

22. Cuijpers, P., & Smit, F. (2002). Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of affective disorders, 72 (3), 227-236. 
 

23. Pizzimenti, A., Aragona, M., Onesti, E., & Inghilleri, M. (2013). Depression, pain and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a cross-sectional study. Functional Neurology, 28 (2), 115-119. 
 

24. Sainsbury, K., Mullan, B., & Sharpe, L. (2013). Reduced quality of life in coeliac disease is more strongly associated with depression than gastrointestinal symptoms. Journal of psychosomatic research, 75 (2), 135-141. 

 

25. Todorova, K. S., & Kaprelyan, A. G. (2013). Influence of depressive mood on quality of life ratings of women with epilepsy of childbearing age. Folia Medica, 55 (1), 70-75.
 

26. Grenard, J. L., Munjas, B. A., Adams, J. L., Suttorp, M., Maglione, M., McGlynn, E. A., & Gellad, W. F. (2011). Depression and medication adherence in the treatment of chronic diseases in the United States: a meta-analysis. Journal of general internal medicine, 26(10), 1175-1182.
 

27. Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Hermens MLM, Balkom ALJM van namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

 

 28. Castriotta, Atanasov, Wilde, Masel, Lai, & Kuna. (2009). Treatment of Sleep Disorders after Traumatic Brain Injury. Journal of Clinical Sleep Medicine, 5(2), 137-144 
 

29. Koponen, Taiminen, Portin, Himanen, Isoniemi, Heinonen,...Tenovuo. (2002). Axis I and II Psychiatric Disorders After Traumatic Brain Injury: A 30-Year Follow-Up Study. American Journal of Psychiatry, 159, 1315-1321

 

30.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4^th ed. (1994). Washington (DC): American Psychiatric Association

 

31. Kennedy, Livingston, Riddick, Marwitz, Kreutzer, & Zasler. (2005). Evaluation of the Neurobehavioral Functioning Inventory as a depression screening tool after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 20, 512-526

 

32. Dikmen, Bombardier, Machamer, Fann, & Temkin. (2004). Natural History of Depression in traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85, 1457-1464

 

33. Jorge, Robinson, Moser, Tateno, Crespo-Facorro, & Arndt. (2004). A Major depression following traumatic brain injury. Archives of General Psychiatry, 61, 42-50

 

34. Rao, Bertrand, Rosenberg, Makley, Schretlen, Brandt, & Mielke. (2010). Predictors of New-Onset Depression after Mild Traumatic Brain Injury. Journal of Neuropsychiatry and clinical Neurosciences, 22, 100-104

 

35. Bay, & Donders. (2008). Risk factors for depressive symptoms after mild-to-moderate traumatic brain injury. Brain Injury,22(3): 233–241

 

36. Failla, Burkhardt, Miller, Scanlon, Conley, Ferrel, & Wagner. (2013). Variants of SLC6A4 in depression risk following severe TBI. Brain Injury, 27, 696-706

 

37. Hart, Brenner, Clark, Bogner, Novavk, Chervoneva, Nakase-Richardson, & Arango-Kasprilla. (2001). Major and Minor Depression after Traumatoc Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92, 1211-1219

 

38. Sullivan-Singh, Sawyer, Ehde, Bell, Temkin, Dikmen, … Hoffman. Comorbidity of Pain and Depression Among Persons with Traumatic Brain Injury. Accepted Manuscript. DOI: 10.1016/j.apmr.2014.02.001

 

39.  Fann J.R., Uomoto J.M., & Katon W.J. (2000). Sertraline in the treatment of major depression following mild traumatic brain injury. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12, 226–232

 

40.  Rosenthal M., Christensen B.K., & Ross T.P. (1998). Depression following traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79, 90–103

 

41.  Lauterbach, et al. (2007). Neuropsychiatric complications of traumatic brain injury: a critical review of the literature (a report by the ANPA Committee on Research). Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 19, 106–127.

 

42.  Williams, Noel, Cordes, Ramirez, & Pignone. (2002). Is this patient clinically depressed? Journal of the American Medical Association, 287, 1160–1170.

 

43. Pagualayan, K. F., Hoffman, J. M., Temkin, N. R., Machamer, J. E. & Dikmen, S. S. (2008). Functional limitations and depression after traumatic brain injury: examination of the temporal relationship. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89, 1887-1892. doi: 10.1016/j.apmr.2008.03.019

 

44. Ownsworth, T. & Oei, T. P. S. (1998). Depression after traumatic brain injury: conceptualization and treatment considerations. Brain injury, 12, 735-751.

 

45. Jorge, R. E., Robinson, R. G., Moser, D., Tateno, A., Crespo-Facorro, B. & Arndt, S. (2004). Major depression following traumatic brain injury. Archives of General Psychiatry, 61, 42-50.

 

46.  Malec, J. F., Brown, A. W., Moessner, A. M. Stump, T. E., Monahan, P. (2010). A preliminary model for posttraumatic brain injury depression. Archives of Psychical and Medical Rehabilitation, 91, 1087-1097.

 

47. Fenn, A. M., Gensel, J. C., Huang, Y. Popovich, P. G., Lifshitz, J. & Godbout, J. P. (2013). Immune Activation Promotes Depression 1 Month After Diffuse Brain Injury: A Role for Primed Microglia. Biological Psychiatry. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2013.10.014.

 

48.  Miller, A. H. & Raison, C. L. (2008). Immune system contributions to the pathophysiology of depression. Focus, 6, 36-45.

 

49. Gentleman, S. M., Leclercq, P.D., Moyes, L., Graham, D. I., Smith, C., Griffin, W. S. T., NIcoll, J. A. R. (2004). Long-term intracerebral inflammatory response after traumatic brain injury. Forensic Science International, 146, 97-104.

 

50. Barrientos, R., Frank, M., Watkins, L., Maier, S. (2010). Memory impairents in healthy aging: Role of aging-induced microglial sensitization. Aging and Disease,1, 309-312.

 

51. Hudak, A., Warner, M., Marquez de la Plata, C., Moore, C., Harper, C. & Diaz-Arrastia, R. (2011). Brain morphometry changes and pepressive symptoms after traumatic brain injury. Psychiatry Research, 191,160-165. doi:10.1016/j.pscychresns.2010.10.003.

 

52. Gianotti, G. (1993). Emotional and psychosocial problems after brain injury. Neuropsychological rehabilitation, 3, 259-277.

 

53. Jorge, R. E., Acion, L., Starkstein, E. E. Magnotta, V. (2007) Hippocampal volume and mood disorders after traumatic brain injury. Biological Psychiatry, 62,332-338.

 

54. Chen, J. K., Johnston, K. M., Petrides, M. & Ptito, A. (2008). Neural substrates of symptoms of depression following concussion in male athletes with persisting post-concussion symptoms. Archives of General Pyschiatry, 65, 81-89.

 

55. Jorge, R. E., Starkstein, S. E. (2005). Pathofysiologic aspects of major depression following traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 20, 475-487.

 

56. Moghaddam, B. & Jackson, M. Effect of stress on prefrontal cortex function. (2004). Neurotoxicity Research, 6,73-78.

 

57. McIntosh, T. K., Juhler, M. & Wieloch, T. (1998). Novel pharmacologic strategies in the treatment of experimental traumatic brain injury. Neurotrauma, 15, 731-769.

 

58. Cummings, J. L. & Back. C. (1998). The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. American Journal of Geriatric Psychiatry, 6, 64-78.

 

59. Markianos, M. Seretis, S., Kotsou, S., Baltas, I & Sacharogiannis, H. (1992). CFS transmitter metabolites and short-term outcome of patietns in coma after head injury. Acta Neurologica Scandinavia, 86, 190-193.

 

60. Wilson, M. S. Hamm, R. J. (2002). Effects of fluoxetine on the 5HT1A receptor and recovery of cognitive function after traumatic brain injury in rats. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 81, 364- 372.

 

61. Agrawal, A., Amareesh Reddy, P., Rajendra Prasad, N. (2012). Endocrine manifestations of traumatic brain injury. The Indian Journal of Neurotrauma, 9, 123-128.

 

62. Bondanelli, M., De Marinis, L., Ambriosio, M. R., Monesi, M., Valle, D., Zatelli, M. C., . . .  Uberti, E. C. D. (2004). Journal of Neurotrauma, 21, 685-696.

 

63. Lieberman, S. A., Oberoi, A. L., Gilkison, C. R., Masel, B. E & Urban, R. J. (2001). Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 86, 2752-2756.

 

64. Wachter, D., Gündlin, K., Oertel., M. F., Stracke, H., Böker, D-K. (2009). Pituitary insufficiency after traumatic brain injury. Journal of Clincial Neuroscience, 16,202-208.

 

65.  Hart, T., Hoffman, J. M. Pretz, C., Kennedy, R., Clark, A. N. & Brenner, L. A. (2012). A Longitudinal study of major and minor depression following traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93, 1343-1349.

 

66. Malec, J. F., Testa, J., Sush, B. K., Brown, Al. & Moessner, A. M. (2007). Self‐assessment of Impairment, Impaired Self‐awareness, and Depression After Traumatic Brain Injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 22, 156-166.

 

67. Cicerone, K. & Azulay, J. (2007). Perceived self-efficacy and life satisfaction after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 22, 257-266.

 

68.  Lezak, Howieson, Loring, Hannay, Fischer. (2004). Neuropsychological assessment. Oxford: Oxford University Press

 

69. Bombardier, Fann, Temkin, Esselman, Barber, & Dikmen. (2010). Rates of Major  Depressive Disorder and Clinical Outcomes Following Traumatic Brain Injury. Journal of the American Medical Association, 303, 1938-1945 

 

70. Fann, J. R., Hart, T & Schomer, K. G. (2009). Treatment for depression after TBI: A systematic review. Journal of Neurotrauma, 26, 2383,2402.

 

71. Ashman, T. A., Cantor, J. B., Gordon, W. A., Spielman, L. Flanagan, S., Ginsberg, A., . . . Greenwald, B. (2009). A randomized controlled trial of sertraline for the treatment of depression in persons with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 90, 733-740.

 

72. Nederlanse Vereniging van Revalidatieartsen. (2007). Richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. Retrieved from: https://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CDoQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.artsennet.nl%2FRichtlijnen%2FRichtlijn%2F43563%2FHersenletsel-neuropsychiatrische-gevolgen nietaangeboren.htm&ei=HlU9U_v2OYiwO7mQgCg&usg=AFQjCN EsORoRDLHwXcrGVn-Lb3i115nNcQ&bvm=bv.63934634,d.ZWU

 

73. Lee, H., Kim, S.W., Kim, J.M., Shin, I.S., Yang, S.J., & Yoon, J.S. (2005). Comparing effects of methylphenidate, sertraline and placebo on neuropsychiatric sequelae in patients with traumatic brain injury. Human Psychopharmacology, 20, 97–104.

 

74. Fann, J. R., Uomoto, J. M. & Katon, W. J. (2000). Sertraline in the treatment of major depression following mild TBI. Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neuroscience, 12, 226-232.

 

75. Lee, H.B., Lyketsos, C. G. & Rao, V. (2003). Pharmacological management of the psychiatric aspects of traumatic brain injury.

 

76. Arciniegas, D. B., Anderson, C. A., Topkoff, J. & McAllister, T. W. (2005). Mild traumatic brain injury: a neuropsychiatric approach to diagnosis, evaluation, and treatment. Neuropsychiatric Disorder Treatment, 1, 311-327.

 

77. Wroblewski, B.A., McColgan, K., Smith, K., Whyte, J. & Singer, W. D (1990). The incidence of seizures during tricyclic antidepressant drug treatment in a brain-injured population. Journal of Clinical Psychopharmacology, 10,124–8.

 

78. Newburn, G., Edwards, R., Thomas, H., Collier, J., Fox, K., & Collins, C. (1999). Meclobemide in the treatment of major depressive disorder (DSM-3) following traumatic brain injury. Brain Injury, 13, 637–642.

 

79. Schoenberger, N.E., Shiflett, S.C., Esty, M.L., Ochs, L., and Matheis, R.J. (2001). Flexyx neurotherapy system in the treatment of traumatic brain injury: An initial evaluation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 16, 260–274.

 

80. Baker-Price, L.A., and Persinger, M.A. (1996). Weak, but complex pulsed magnetic fields may reduce depression following traumatic brain injury. Perceptual & Motoric Skills 83, 491–498.

 

81. Stalder-Lüthy, F., Messerli-Bürgy, N. Hofer, H. Frischknecht, E. Znoj, H. & Barth, J. (2013). Effect of Psychological Interventions on Depressive Symptoms in Long-Term Rehabilitation After an Acquired Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94, 1386-11394.

 

82.  Bedard, M. Feltau, M. & Mazmanian, D. (2003). Pilot evaluation fo a mindfulness-based intervention to improve quality of life among individuals who sustained traumatic brain injuries. Disability and Rehabilitation, 25, 722-731.

 

83. Toplolovec-Vranic, J. Cullen, N. & Michalak, A. (2010). Evaluation of an online cogntive behavioural tehrapy program by patients with traumatic brain injury and depression. Brain Injury, 24, 762-772.

 

84. Geurtsen, G. J., van Heugten, C. M., Martina, J. D. & Geurts, A. C. H. (2010). Comprehensive rehabilitation programmes int he chronic phase after severe brain injury: a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine, 42, 97-110.

 

85. Anson, K. & Ponsford, J. (2006). Evaluation of a coping skills group following traumatic brain injury. Brain Injury, 20, 167-178.

 

86. Hofer, H., Grosse Holtforth, M., Frischknecht, E., Znoj, H. Fostering adjustment to acquired brain injury by psychotherapeutic interventions: a preliminary study. Applied Neuropsychology, 17, 18-26.

 

87. Hoffman, J. M. Bell, K. R., Powell, J. M., Behr, J. Dunn, E. C. & Dikmen, S. (2010). A randomized controlled trial of exercise to improve mood after traumatic brain injury. PM & R: the journal of injury, function, and rehabilitation, 10, 911-919.