Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

 

ADHD en Angst, bij kinderen 

---

 

Deze WIKI pagina gaat over de combinatie van de ontwikkelingsstoornis Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) en angst bij kinderen. ADHD is een veel voorkomende stoornis, 3-5% van de kinderen tot 16 jaar heeft ADHD.^[1][2] De prevalentie van ADHD is hoger bij kinderen dan bij volwassenen (1-2,5%)^[2] en daarom gaat deze WIKI pagina over kinderen in de leeftijd van 4 tot 16 jaar.  Bij kinderen met ADHD komt drie keer zo vaak een comorbide angststoornis voor in vergelijking met de algemene populatie.^[3] De prevalentie van een comorbide angststoornis bij kinderen met ADHD is 25-30%.^[4][5][6] Deze WIKI pagina geeft informatie over ADHD, angst en hoe deze twee stoornissen elkaar beïnvloeden. Daarnaast wordt er ingegaan op het medicatiegebruik voor de behandeling van ADHD en angst, en hoe deze medicatie beide stoornissen kan beïnvloeden. 
De informatie op deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor mensen die te maken krijgen met kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis, zoals psychologen, artsen en andere belangstellende hulpverleners. Patiënten en naasten worden geadviseerd naar de huisarts te gaan voor informatie en/of vragen over ADHD en/of angststoornissen.

De informatie op deze pagina geeft geen definitieve conclusies. Er dient altijd rekening te worden gehouden met individuele situaties.

 

Deze pagina bevat meerdere hyperlinks (een onderstreept én blauw woord of cijfer in de tekst). Wanneer je in de inhoudsopgave op een hyperlink klikt, kom je bij de desbetreffende alinea terecht en als je op een hyperlink in de tekst klikt, opent er een andere website met aanvullende informatie. Wanneer je op een cijfer van een referentie klikt kom je in de literatuurlijst bij de desbetreffende referentie terecht.

 

Inhoudsopgave 

1. ADHD bij kinderen

     1.1 Wat is ADHD?

     1.2 Epidemiologie

     1.3 Prognose

     1.4 Behandeling

2. Angst bij kinderen

     2.1 Wat is angst?

     2.2 Epidemiologie

     2.3 Behandeling

3. Angst bij kinderen met ADHD
     3.1 Epidemiologie
     3.2 Prognose

4. Interactie ADHD en angst

     4.1 Waarom komt angst vaker voor bij ADHD?

     4.2 Invloed van angst op ADHD

     4.3 Interactie van ADHD- en angstmedicatie

     4.4 Conclusies

     4.5 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

 

1. ADHD bij kinderen

---

 

 

 

1.1 Wat is ADHD?
 

De afkorting ADHD staat voor Attention Deficit/Hyperactivity Disorder ofwel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. ADHD is een externaliserende psychische stoornis, waarbij de omgeving te maken krijgt met het verstorende effect van het gedrag.^[2]

 

Subtypen

De DSM-IV-TR onderscheidt drie subtypes van ADHD:

• Het overwegend onoplettendheid type: er is vooral sprake van beperkingen in de aandacht, de kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit ontbreken. Dit type wordt ook wel Attention Deficit Disorder (ADD) genoemd. 
• Het hyperactief-impulsief type: er is vooral sprake van impulsiviteit en hyperactiviteit
• Het gecombineerde type: zowel aandachtstekort als impulsiviteit en hyperactiviteit komen samen voor.^[7]
   

Wij zullen ons op deze WIKI pagina richten op het overkoepelende begrip, 'ADHD', de subtypes ADD, het hyperactief-impulsieve type en het gecombineerde type zullen niet apart worden besproken. 

 

Diagnostische criteria ADHD 

Voor de diagnostische criteria van ADHD volgens DSM-IV-TR beschreven door het Trimbos instituut, klik hier.

De DSM-criteria zijn gevalideerd voor kinderen van 4 tot 16 jaar oud. De symptomen van ADHD nemen gedurende het verouderen af. Als voor iedere leeftijd dezelfde criteria worden aangehouden, zou dit bij jongere kinderen tot fout-positieve (kinderen diagnosticeren met ADHD terwijl er geen sprake is van ADHD) en bij volwassenen tot fout-negatieve (volwassenen niet diagnosticeren met ADHD terwijl er wel sprake is van ADHD) diagnoses leiden. Het advies is dus om de DSM-criteria alleen toe te passen bij kinderen van 4 tot 16 jaar oud.^[8]

 

Kenmerken

Kenmerken  die bij ADHD voorkomen, kunnen worden onderverdeeld in:

• Aandachts- en concentratiestoornissen

• Hyperactiviteit

• Impulsiviteit

• Problemen in de executieve functies ^[9]

 

Aandachts- en concentratiestoornissen 

Kinderen met ADHD kunnen onbelangrijke prikkels niet altijd naar de achtergrond van het bewustzijn dringen. Het kost ze extra veel energie om zich te kunnen concentreren en de onbelangrijke prikkels te negeren. Dit komt door een verstoorde prikkelverwerking. Er kunnen verschillende aandachtsproblemen voorkomen; problemen met het richten, selecteren, vasthouden of verplaatsen van de aandacht en problemen met informatieverwerking. Kinderen met ADHD kunnen zich wel concentreren, maar ze hebben daar een sterkere prikkel voor nodig. Wanneer ze iets interessant of leuk vinden, zijn ze minder snel afgeleid en kunnen ze volledig opgaan in dat wat hen bezighoudt. Dit wordt hyperfocus genoemd.^[10]

 

Hyperactiviteit
Kinderen met ADHD zijn, vooral op jonge leeftijd, continu in beweging. Ze kunnen nauwelijks op hun plaats blijven zitten en zijn rusteloos, snel opgewonden en snel gefrustreerd. Ze voelen zelf vaak een grote onrust van binnen. Stil zitten en rustig zijn, vraagt van deze kinderen juist veel energie. Als ze ouder worden, neemt de hyperactiviteit vaak af en spreken we van ‘kleine hyperactiviteit’, zoals friemelen, wiebelen en draaien.^[11]

 

Impulsiviteit 

Kinderen met ADHD doen vaak dingen voordat ze nadenken over de gevolgen. Ze hebben een gebrekkige innerlijke controle, die bij anderen het gedrag reguleert.^[12]

 

Problemen met executieve functies 

Onder executieve functies worden de hogere controlefuncties van de hersenen verstaan. Met deze executieve functies bepaalt iemand het doel van zijn of haar gedrag, kan hij of zij afleidende factoren uitschakelen, gedrag plannen, handelingen stapsgewijs uitvoeren en het effect van de handelingen controleren. De regulatie van emoties, motivatie en alertheid en het bijsturen van gedrag en corrigeren van fouten vallen ook onder deze functies. Bij kinderen met ADHD zijn deze vaardigheden onderontwikkeld.^[13] 

 

Etiologie

Zowel genen als omgevingsinvloeden spelen een rol in de ontwikkeling van ADHD. Op basis van tweelingenstudies blijkt ADHD voor 60-80% erfelijk te zijn ^[14][15][16] en uit familieonderzoek blijkt dat 30-35% van 'volle' broers/zussen van kinderen met ADHD ook ADHD heeft.^[17] Verder zijn er uit genetische associatiestudies verschillende genen naar voren gekomen die mogelijk verband hebben met het ontstaan van ADHD, waaronder genen die coderen voor het functioneren van dopamine, norepinefrine en acetylcholine als genen die te maken hebben met de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel.^[18] Deze genen hebben allemaal een significant maar klein effect.^[19] Meerdere omgevingsinvloeden kunnen de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van ADHD vergroten. Deze omgevingsinvloeden omvatten prenatale, perinatale en postnatale invloeden. De belangrijkste omgevingsinvloeden zijn alcoholgebruik en rookgedrag van de moeder tijdens de zwangerschap, een vroeggeboorte en een laag geboortegewicht.^[2][17][19]

 

Comorbiditeit

ADHD gaat vaak samen met andere (psychiatrische) stoornissen, zoals autisme, Oppositioneel-Opstandige Gedragsstoornis (ODD; een ontwikkelingsstoornis waarbij ongehoorzaamheid, driften en problemen in de sociale omgang worden vertoond), Conduct Disorder (CD; een ontwikkelingsstoornis waarbij antisociaal gedrag wordt vertoond), motorische stoornissen, tic stoornissen, leerstoornissen en angst- en stemmingsstoornissen.^[20][21]

 

Neurobiologie
Hieronder wordt de neurobiologie van ADHD uitgewerkt. Deze kennis is nodig om het werkingsmechanisme van de ADHD medicatie te begrijpen. De betrokken hersengebieden bij de verschillende ADHD kenmerken worden weergegeven in tabel 1 en in figuur 1 is te zien waar deze hersengebieden gelokaliseerd zijn in het brein. 

 

ADHD kenmerken	Hersendeel
Volgehouden aandacht	Dorsolaterale prefrontale cortex
Selectieve aandacht	Dorsale anterior cingulate cortex
Executief functioneren	Prefrontale cortex
Hyperactiviteit	Prefrontale motorische cortex
Impulsiviteit	Orbitofrontale cortex

Tabel 1. Betrokken hersengebieden bij ADHD kenmerken ^[17] 

 

Figuur 1. Betrokken hersengebieden bij ADHD symptomen

(Afbeelding verkregen en aangepast van http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cortex_frontal_lateral.png onder voorbehoud van de GNU Free Documentation License)  

 

ADHD als een stoornis van de prefrontale cortex

De verschillende ADHD symptomen; aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit komen voort uit inefficiënte informatieverwerking in CSTC (cortico-striato-thalamo-cortical) circuits die de prefrontale cortex (PFC) betreffen. De CSTC-circuits zorgen ervoor dat informatie naar lagere hersengebieden (striatum en thalamus) wordt gezonden en ze krijgen feedback over hoe deze informatie verwerkt is. De CSTC-circuits starten en eindigen met een pyramidale cel in de cortex. Zo wordt volgehouden aandacht bijvoorbeeld gemoduleerd door het CSTC circuit dat begint in de dorsale laterale prefrontale cortex (DLPFC), vervolgens projecteert naar het striatum, daarna naar de thalamus en weer terug naar de DLPFC (figuur 2).^[17] De andere betrokken circuits worden schematisch weergegeven in figuur 3 tot en met 5. 

 

 

Figuur 2. Circuit van volgehouden aandacht (Copyright 2014 L.M. van Tuijl)

Volgehouden aandacht wordt gemoduleerd door een circuit dat begint in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), projecteert naar het striatum de thalamus en weer terug naar de DLPFC.^[17]

 

Figuur 3. Circuit van selectieve aandacht (Copyright 2014 L.M. van Tuijl)

 

Selectieve aandacht wordt gemoduleerd door een circuit dat begint in de de dorsale anterior cingulate cortex (dACC) projecteert naar het striatum, de thalamus en weer terug naar de dACC.^[17]  

 

Figuur 4. Circuit van hyperactiviteit (Copyright 2014 L.M. van Tuijl)

 

Hyperactiviteit wordt gemoduleerd door een circuit dat begint in de prefrontale motorische cortex (PMC), projecteert naar de putamen, de thalamus en weer terug naar de PMC.^[17] 

 

Figuur 5.  Circuit van impulsiviteit (Copyright 2014 L.M. van Tuijl)

 

Impulsiviteit wordt gemoduleerd door een circuit dat begint in de orbitofrontale cortex (OFC), projecteert naar het striatum, de thalamus en weer terug naar de OFC.^[17]

 

ADHD als een stoornis van inefficiënte afstemming van de PFC door dopamine en norepinefrine

Prefrontale corticale functies worden gemoduleerd door de afgifte van dopamine (DA) en norepinefrine (NE). Onder normale omstandigheden zorgen DA en NE ervoor dat een klein aantal postsynaptische receptoren in de prefrontale cortex wordt gestimuleerd wat voor optimale signaal overdracht en neuronaal vuren zorgt. Als NE in matige hoeveelheid aanwezig is, kan het prefrontaal corticaal functioneren verbeteren doordat het de postsynaptische α-2a receptoren stimuleert. Echter, wanneer NE in grote hoeveelheid aanwezig is, worden ook de α-1 en β-1 receptoren gestimuleerd en dit zorgt voor een slechter werkgeheugen. Hetzelfde principe geldt voor DA. Als DA in matige hoeveelheid aanwezig is worden de D3 receptoren gestimuleerd en in beperkte mate ook de D1 receptoren. Lage tot matige stimulatie van de D1 receptoren optimaliseert het prefrontale corticale functioneren, maar hoge D1 receptor stimulatie is nadelig voor het prefrontale corticale functioneren. De α-2a receptoren en D1 receptoren zijn gelokaliseerd op dendritische spines van corticale piramide neuronen in de prefrontale cortex en zijn betrokken bij het al dan niet doorlaten van inkomende signalen. NE met de bijbehorende α-2a receptor, zorgt ervoor dat binnengekomen signalen worden versterkt. DA met de bijbehorende D1 receptor, zorgt ervoor dat binnengekomen ruis wordt afgezwakt. Bij kinderen met ADHD zijn DA en NE circuits in de prefrontale cortex uit balans wat tot inefficiënte informatieverwerking leidt; minder sterk binnengekomen signalen en meer ruis. ADHD symptomen kunnen ontstaan door een tekort aan DA en NE in de prefrontale cortex waardoor er minder stimulatie is van postsynaptische receptoren. Echter, ADHD symptomen kunnen ook optreden wanneer er te veel DA en NE aanwezig is in de prefrontale cortex. Het gaat dus om een disbalans van DA en NE waarbij zowel te weinig als te veel stimulatie van postsynaptische neuronen in de prefrontale cortex kan leiden tot inefficiënte informatieverwerking. Afhankelijk van de relatieve hoeveelheid DA en NE en de specifieke locatie van het neuron in de prefrontale cortex kan een persoon bepaalde symptomen vertonen.^[17]

 

 

 

Figuur 6. ADHD als een stoornis van een disbalans van DA en NE (Copyright 2014 L.M. van Tuijl)

 

Andere betrokken neurotransmittersystemen

Er zijn aanwijzingen dat naast de neurotransmissie van dopamine en norepinefrine, ook de neurotransmissie van serotonine en acetylcholine betrokken zijn bij ADHD. ADHD lijkt dan ook het resultaat te zijn van een interactie tussen meerdere disfunctionele neurotransmittersystemen.^[22][23]

 

1.2 Epidemiologie 

3-5% van de kinderen tot 16 jaar heeft ADHD^[1][2] Bij 2% van alle kinderen zijn de symptomen zeer ernstig. ADHD komt 2 tot 3 maal vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Het subtype ADD lijkt bij meisjes vaker voor te komen.^[24]

 

1.3 Prognose 
 

Het beloop kenmerkt zich door veel schoolabsentie, verkeersongevallen, weinig of geen sociale contacten, minder goed presteren op het werk, het betrokken raken bij antisociale activiteiten, middelenmisbruik en het ontwikkelen van persoonlijkheidsstoornissen. Bij ⅓ van de behandelde kinderen met ADHD verdwijnen de symptomen helemaal met het ouder worden. Bij ⅓ blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm aanwezig. Bij ⅓ blijft ADHD in dezelfde mate ook na het 18^e jaar bestaan. Het valt op dat bij een natuurlijk beloop de aandachtsproblemen minder afnemen dan de hyperactiviteit en impulsiviteit.^[8]

 

1.4 Behandeling

De behandeling van kinderen met ADHD berust op twee aspecten: gedragstherapeutische/psychosociale behandeling en medicamenteuze behandeling.^[2][25] Voor kinderen met ernstigere ADHD is een combinatie van deze twee behandelingen de eerste keuze, omdat dit beter helpt dan de gedragsmatige aanpak alleen.^[26] Deze gecombineerde behandeling richt zich op het bestrijden of reduceren van de symptomen en belastende factoren, het beperken van de gevolgen, het verbeteren/herstellen van het sociaal functioneren en het voorkomen van chroniciteit van ADHD.^[1] Op de psychosociale interventies zal op deze pagina niet verder worden ingegaan. Voor verdere informatie over deze interventies, klik hier.

 

Farmacologische behandeling 

Voor de behandeling van ADHD zijn verschillende farmaca onderzocht, echter is tot nu toe nog geen medicijn gevonden dat ADHD kan genezen. De huidige farmaca is er op gericht de ADHD symptomen te verminderen.^[2] Uit onderzoek is methylfenidaat (ook wel bekend onder de merknaam Ritalin) het meest effectief gebleken in de behandeling van de ADHD symptomen en daarom is het de medicatie van eerste keuze. Bij onvoldoende effect van methylfenidaat wordt er gekozen voor dexamfetamine en vervolgens voor atomoxetine of de niet voor ADHD geregistreerde middelen clonidine en nortriptyline.^[26] Zoals hierboven vermeld staat, is er bij patiënten met ADHD sprake van NE en DA disregulatie. Hierdoor wordt de prefrontale cortex niet in de juiste mate geactiveerd als reactie op een prikkel. Het doel van de medicamenteuze behandeling van ADHD is deze NE en DA niveaus te optimaliseren waardoor de prefrontale cortex weer op een goede manier kan functioneren.^[17] 

 

De verschillende farmaca zijn onder te verdelen in stimulantia (centraal stimulerende middelen), noradrenergische medicatie (werking gericht op heropname van NE) en de tricyclische antidepressiva (worden primair gebruikt voor behandeling van depressie en worden zo genoemd in verband met hun chemische structuur). 

 

Stimulantia

 

Methylfenidaat

Methylfenidaat behoort tot de stimulantia en is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder.^[2] Methylfenidaat is een centraal stimulerend middel. Methylfenidaat blokkeert de DA- en NE- heropnametransporters door te binden aan een andere plaats dan waar DA en NE zelf aan binden (“allosteric site”). Methylfenidaat bevriest de heropnametransporter en wordt dus niet zelf getransporteerd naar het presynaptische axon. Het resultaat is meer DA en NE in de synapsen in de prefrontale cortex.^[17]  Methylfenidaat kan driemaal daags (of vaker) ingenomen worden in de kortwerkende vorm Ritalin (werkingsduur 3- 5 uur); of eenmaal daags in de langwerkende vorm Concerta (12 uur), Equasym XL (8 uur) of Medikinet CR (8 uur). De langwerkende vormen geven een deel van de methylfenidaat direct en een deel gereguleerd af.^[27] Uit onderzoek blijkt gelijke werkzaamheid bij de kortwerkende en de langwerkende vorm, echter bij sommige patiëntengroepen (bijvoorbeeld bij problemen met de therapietrouw) is er een meerwaarde van de langwerkende vorm gezien de lagere doseringsfrequentie.^[2]

 

Dexamfetamine

Dexamfetamine is als preparaat niet meer in Nederland op de markt; wel wordt dexamfetamine als apotheekbereiding ‘off-label’ voorgeschreven. Dit wil zeggen dat het geneesmiddel wordt voorgeschreven voor een indicatie waarvoor het niet is geregistreerd.^[26] Dexamfetamine behoort net als methylfenidaat tot de stimulantia. Dexamfetamine blokkeert net zoals methylfenidaat ook de heropname van DA en NE en resulteert hierdoor ook in meer DA en NE in de synapsen in de prefrontale cortex. Dexamfetamine doet dit echter door te binden aan dezelfde plaats als DA en NE en wordt daarom ook wel een “competitive inhibitor” genoemd. In tegenstelling tot methylfenidaat wordt amfetamine wel zelf door de hertransporter het presynaptische axon in getransporteerd.^[17][28]

Zowel methylfenidaat als dexamfetamine hebben een positief effect op de kernsymptomen hyperactiviteit en impulsiviteit, maar blijken daarnaast ook op de korte termijn (<3 maanden) taak-gerelateerd gedrag, academische vaardigheden en sociaal functioneren te verbeteren.Deze respons treedt op bij 70% van de kinderen met ADHD.^{[2][25][27][28]}

 

Noradrenergische medicatie

 

Atomoxetine

Atomoxetine is een selectieve norepinefrine-heropnameremmer (sNRI), wat wil zeggen dat atomoxetine enkel de heropname van NE remt en niet zoals methylfenidaat en dexamfetamine ook de DA heropname.^[2][17][29] In de prefrontale cortex is de DA heropname transporter DAT slechts in een lage concentratie aanwezig en hier wordt DA dan ook voor een deel geïnactiveerd door de NE heropname transporter NET. Atomoxetine heeft dus ook indirect invloed op de DA concentratie. Uit onderzoek is gebleken dat atomoxetine werkzaam is op de kernpunten hyperactiviteit en impulsiviteit van ADHD, en uit vergelijkend onderzoek met methylfenidaat is gebleken dat de effecten van atomoxetine vergelijkbaar zijn met de effecten van methylfenidaat.^[2][30] Ook is gebleken dat 40% van de kinderen die niet reageren op één van beide farmaca (methylfenidaat of atomoxetine), wel reageren op de ander.^[25] Dit komt mogelijk doordat de werking van atomoxetine langzamer intreedt dan van methylfenidaat.^[2] Ondanks de halfwaardetijd (de tijd die het lichaam nodig heeft om de concentratie van de stof te halveren) van 5 uur is atomoxetine 24 uur werkzaam gebleken met een eenmaal daagse dosering. Bijkomend voordeel is dat het gebruik van atomoxetine in tegenstelling tot gebruik van stimulantia geen verslavingsrisico met zich meebrengt.^[2][29]

 

Clonidine

Clonidine is een α-2a-adrenergische agonist en stimuleert de postsynaptische α-2a receptoren. Clonidine is echter niet selectief voor de α-2a receptoren, dus stimuleert ook andere receptoren en geeft daarom een grote kans op bijwerkingen. Clonidine is officieel geregistreerd als bloeddrukverlagend middel, maar wordt ook “off-label” voorgeschreven bij ADHD. De werkzaamheid bij ADHD is vooral aangetoond op de gedragsaspecten (hyperactiviteit, impulsiviteit) en minder op de cognitieve symptomen.^[2] Het is mogelijk vooral effectief bij comorbide tics en (in)slaapproblemen.^[31] Het gebruik brengt geen verslavingsrisico met zich mee.

 

Tricyclische antidepressiva (TCA)

 

Nortriptyline

Nortriptyline remt de heropname van NE en in geringe mate die van serotonine (5HT).^[32] Op korte termijn is de werking bij kinderen met ADHD effectief, maar over de lange termijn effecten is nog niets bekend. Het therapeutisch venster van nortriptyline is daarnaast zeer smal, bij een te hoge dosering kunnen ernstige bijwerkingen optreden en eventuele toxiciteit.^[2] 

 

Bijwerkingen   

In onderstaande tabel worden de werkingsmechanismen en de belangrijkste, zeer vaak voorkomende (>10%) bijwerkingen van bovenstaande medicatie voor ADHD bij kinderen weergegeven.

 

Soort Medicatie	Medicatie	Werking	Bijwerkingen
Stimulantia	Methylfenidaat	Remt heropname dopamine en norepinefrine	Hoofdpijn Nervositeit Slapeloosheid
	Dexamfetamine	Agonist van dopamine en norepinefrine, voorkomt heropname van deze stoffen	Hoofdpijn Nervositeit Slapeloosheid
Noradrenergische medicatie	Atomoxetine	Selectieve norepinefrine-heropnameremmer	Hoofdpijn Slaperigheid Verminderde eetlust Buikpijn Misselijkheid Braken Hypertensie Versnelde hartslag
	Clonidine	α-2a-adrenergische agonist	Duizeligheid Sedatie (orthostatische) Hypotensie Droge mond
Tricyclische antidepressiva	Nortriptyline*	Remt heropname norepinefrine en in mindere mate van serotonine	Tremoren Duizeligheid Hoofdpijn Misselijkheid Transpiratie

Tabel 2. Belangrijkste werkingsmechanismen en bijwerkingen van de medicatie voor ADHD bij kinderen ^{[17][25][26][27][28][29][31][32]} 

* Bij opvallend meer of ernstigere bijwerkingen kan er sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Dit polymorfisme heeft als consequentie een nadelig of geen effect van de nortriptyline^[33]   

  

 2. Angst bij kinderen

---

 

     

2.1 Wat is angst?  

  

In gevaarlijke omstandigheden is angst een normale emotie. De “vlucht of vecht” reactie van angst is adaptief onder deze omstandigheden, waardoor dit de overlevingskans kan vergroten.^[34] Bij het optreden van angstklachten in de afwezigheid van een reële bedreiging, is de reactie maladaptief. Wanneer dit regelmatig voorkomt, kan er sprake zijn van een angststoornis.^[35] 

 

Etiologie

Het ontstaan van een angststoornis bij kinderen is afhankelijk van meerdere beschermende factoren en risicofactoren. Risicofactoren zijn onder andere erfelijke aanleg, temperament van het kind, een beperkte cognitieve informatieverwerking waarbij ambigue informatie als bedreigend wordt ervaren, omgevingsfactoren, onveilige hechting aan de ouders, opvoedingsgedrag, opvoedstijlen en negatieve ervaringen van het kind. Mogelijke beschermende factoren zijn zelfregulatie en de mate waarin het kind controle kan uitoefenen op de omgeving.^[36]

 

Neurobiologie 

Alle angststoornissen bevatten symptomen van angst en ongerustheid.

Angstsymptomen
Angstsymptomen worden geassocieerd met overactivatie van circuits waarbij de amygdala het uitgangspunt is. De amygdala heeft reciprocale connecties met veel andere hersengebieden, zoals de orbitale prefrontale cortex, anterieure cingulate cortex, hypothalamus, thalamus, hippocampus en hersenstamgebieden. Deze connecties zorgen ervoor dat de amygdala zowel sensorische als cognitieve informatie kan integreren en gebruiken om wel of geen angstrespons uit te lokken. De neurotransmitters die deze circuits reguleren, zijn 5HT, GABA, glutamaat, CRF, NE en "voltage-gated" ion kanalen. ^[34] Voor een schematische weergave van de bijbehorende circuits van angstsymptomen zie figuur 7 hieronder.

 

 

 ^{Figuur 7. Overactivatie in amygdala circuits kan leiden tot angstsymptomen (Copyright 2014 J. Manders)}

Ongerustheid
Ongerustheid wordt geassocieerd met slecht functionerende CSTS-circuits. Overactivatie van een CSTC-circuit dat begint en eindigt in de dorsolaterale prefronatle cortex (DLPFC) kan leiden tot ongerustheid. De volgende neurotransmitters zijn betrokken bij het functioneren van de pyramidale cellen in de CSTC-circuits: 5HT, GABA, DA, NE, glutamaat en "voltage-gated" ion kanalen.^[34] Voor een schematische weergave van de bijbehorende circuits van ongerustheid zie figuur 8 hieronder.   

 

 ^{Figuur 8. Overactivatie in de CSTC loop van de DLPFC  kan leiden tot ongerustheid (Copyright 2014 J. Manders)}  

 

2.2 Epidemiologie
 

Van de kinderen in de algemene populatie tussen de 2 en 21 jaar heeft 10,2% een bepaalde angststoornis.^[37]   

 

2.3 Behandeling
   

Angststoornissen bij kinderen en adolescenten moeten in eerste instantie behandeld worden met psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie (CGT). Indien CGT geen of onvoldoende effect heeft, kan CGT gecombineerd worden met het voorschrijven van pychofarmaca.^[36] Een combinatietherapie van CGT en de SSRI sertraline blijkt superieur te zijn ten opzichte van de monotherapieën CGT of sertraline.^[38] Op de psychosociale interventies zal op deze pagina niet verder worden ingegaan. Voor verdere informatie over deze interventies, klik hier. 

 

Farmacologische behandeling  

In de medicamenteuze behandeling van angststoornissen worden stoffen ingezet die de verschijnselen van angst onderdrukken. Deze stoffen worden anxiolytica genoemd.^[39] De anxiolytica die ingezet worden in de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten wijken enigszins af van de anxiolytica die worden ingezet in de behandeling van volwassenen. Dit komt doordat er zowel op het gebied van de farmacokinetiek als de farmacodynamiek grote verschillen bestaan tussen kinderen en volwassenen en daarnaast speelt het gebrek aan klinisch geneesmiddelen-onderzoek bij kinderen met angststoornissen een grote rol.^[40] 

 

SSRI’s

Het geneesmiddel van eerste keuze in de behandeling van angststoornissen bij kinderen is een SSRI (specifieke serotonine-heropnameremmer), waarbij wordt aanbevolen met een lage dosering te starten en bijwerkingen te monitoren. SSRI's zijn geregistreerd voor de behandeling van een depressie. De voorschrijving van SSRI’s bij kinderen en adolescenten met angststoornissen is dus vooralsnog ‘off-label’.^[41] De effectiviteit van SSRI’s is aangetoond bij verschillende angststoornissen, waaronder selectief mutisme met sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en separatie-angststoornis.^[42] Er is geen empirisch bewijs dat de ene SSRI effectiever is dan de andere. Op basis van het bijwerkingenprofiel, de duur, de werkzaamheid en een positieve respons op een bepaalde SSRI bij een eerstelijns familielid wordt de keuze voor een bepaalde SSRI gemaakt.^[41] 

  

Andere anxiolytica 

Andere anxiolytica die bij volwassenen worden ingezet zijn benzodiazepinen, TCA’s, pregabaline en buspiron.^[40] Naar de werkzaamheid van deze alternatieve anxiolytica bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten is onvoldoende wetenschappelijk onderzoek verricht. Vanwege het ongunstige bijwerkingenprofiel van TCA’s dienen deze niet te worden voorgeschreven als anxiolytica bij kinderen.^[41] Daarnaast wordt aanbevolen om uiterst terughoudend te zijn met het voorschrijven van benzodiazepinen bij kinderen, omdat er onvoldoende bekend is over de invloed op de cognitieve ontwikkeling.^[43] SSRI’s zijn daarom de eerste keuze in behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. 

 

Werkingsmechanisme SSRI’s 

De werking van een SSRI berust op het remmen van de heropname van 5HT uit de synapsspleet.^[44] Een SSRI blokkeert de serotonine-transporter (SERT) en vergroot hiermee de 5HT output in hersengebieden betrokken bij angst: de amygdala en het CSTC-circuit.^[34] De werking van SSRI’s op angstsymptomen treedt pas na enkele weken in.^[39] 

 

Bijwerkingen SSRI’s bij kinderen
Bijwerkingen van SSRI’s bij kinderen zijn: rusteloosheid, (hypo)manie, hoofdpijn, verminderde eetlust, slaapstoornissen, vermoeidheid, misselijkheid, zweten, abnormaal dromen, droge mond, seksuele functiestoornissen en blauwe plekken. Bij kinderen wordt vaak actiever gedrag gezien. Na een aantal weken wordt soms een laconieke houding beschreven, wat vaak samen gaat met agitatie. De agitatie wordt dan geuit in hyperactiviteit en rusteloosheid. Het is een bijwerking die meer voor lijkt te komen naarmate het kind jonger is.^[45] Voordat wordt gestart met een SSRI is het van belang om na te gaan of er sprake is van een bipolaire stoornis of dat er sprake is van een positieve familieanamnese met betrekking tot bipolaire stoornis. SSRI’s kunnen namelijk de symptomen van een bipolaire stoornis verergeren.^[42]

 

Medicatie	Werking	Bijwerkingen
SSRI (specifieke serotonine-heropnameremmer)	Remt heropname serotonine door blokkering serotonine-transporter (SERT)	Rusteloosheid (Hypo)manie Hoofdpijn Verminderde eetlust Slaapstoornissen Vermoeidheid Misselijkheid Zweten Abnormaal dromen Droge mond Seksuele functiestoornissen Blauwe plekken

Tabel 4: Belangrijkste werkingsmechanisme en bijwerkingen van SSRI's bij kinderen ^[45] 

 

                                           

3. Angst bij kinderen met ADHD

---

 

 

 

3.1 Epidemiologie
 

Kinderen met ADHD hebben een drie keer zo'n grote kans op het krijgen van een angststoornis in vergelijking met gezonde kinderen.^[3] Van de kinderen met ADHD heeft zo'n 25-30% een angststoornis.^[4][5][6] Verschillende vormen van angst kunnen voorkomen bij kinderen met ADHD tussen de 4 en 16 jaar oud, onder andere separatieangst, sociale fobie, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis en obsessieve-cumpulsieve stoornis.^[4] In tabel 3 staan prevalenties van angststoornissen van kinderen met ADHD en kinderen in de algemene populatie. 
Daarnaast blijkt dat de angstsymptomen zich wat anders uiten bij kinderen met ADHD. De angst die kinderen met ADHD ervaren lijkt meer gerelateerd aan angst voor het niet goed functioneren in het dagelijks leven als gevolg van hun sociale en cognitieve tekorten dan aan angst bij bijvoorbeeld een typische fobie.^[6]
Recent onderzoek laat zien dat zelfgerapporteerde angstsymptomen door kinderen met ADHD een grotere associatie hebben met de cognitieve problemen dan de angstsymptomen gerapporteerd door ouders of leerkrachten. Dit benadrukt het belang van zelfrapportage van angst door kinderen met ADHD in de klinische- en onderzoekspraktijk.^[46]
Er zijn onderzoeken die laten zien dat kinderen met het onoplettende subtype vaker een comorbide angststoornis hebben.^[47] Andere onderzoeken hebben deze bevindingen echter niet bevestigd en tonen aan dat kinderen met het gecombineerde- en onoplettende subtype een even grote kans hebben op comorbide angst.^[48][49] Duidelijke conclusies over welk subtype van ADHD de meeste kans heeft op een comorbide angststoornis zijn op dit moment nog niet te geven.

 

	Voorkomen bij ADHD kinderen (%)	Voorkomen in de algemene populatie kinderen (%)
Iedere angststoornis	31,4	10,2
Separatie angst	24,3	3,6
Sociale fobie	8,6	2,6
Specifieke fobie	8,6	1,6
Gegeneraliseerde angststoornis	2,9	5,4
OCD	1,4	0,3

Tabel 3. Het voorkomen van angststoornissen bij kinderen met en zonder ADHD ^{[3][4][36][37]}

 

3.2 Prognose
 

Wanneer een angststoornis aanwezig is bij een kind met ADHD onder de leeftijd van 16 jaar, is er een 6,9 keer zo grote kans op het voortduren van ADHD in de volwassenheid in vergelijking met mensen die ADHD in de kindertijd hadden zonder comorbide angststoornis.^[50] Het hebben van een comorbide angststoornis bij ADHD heeft dus een nadelige invloed op de prognose van ADHD.

4. Interactie ADHD en angst 

---

In dit gedeelte van de WIKI wordt de interactie van ADHD en angst, bij kinderen besproken. Allereerst zal worden ingegaan op mogelijke redenen voor de hoge comorbiditeit van ADHD en angststoornissen. Daarna wordt besproken wat de invloed is van de aanwezigheid van een angststoornis op het verloop van de ADHD en de ADHD kenmerken. Vervolgens wordt uiteengezet wat het effect is van angstmedicatie op de ADHD symptomen en andersom wat het effect is van ADHD medicatie op angstsymptomen. Daarna wordt ingegaan op wat nu de optimale behandeling is voor kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis. Ten slotte worden op basis van de informatie op deze WIKI pagina conclusies geformuleerd en aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek.

Zoals eerder vermeld blijft bij 2/3 van de kinderen met ADHD de symptomen tot na de kindertijd aanwezig. De invloed van een comorbide angststoornis of angstmedicatie op ADHD kan anders zijn bij volwassenen met ADHD dan bij kinderen met ADHD. Hyperactiviteit en impulsiviteit nemen vaak vanzelf af met het ouder worden en vooral aandachtssymptomen blijven aanwezig op de volwassen leeftijd.^[8] Juist de cognitieve ADHD symptomen kunnen verergeren als er sprake is van een comorbide angststoornis.^[6][51] Aangezien in de volwassenheid andere medicatie voor angststoornissen wordt voorgeschreven dan bij kinderen (naast SSRI's ook benzodiazepinen, TCA’s, pregabaline en buspiron)^[40][41][43] zal de interactie tussen ADHD- en angstmedicatie op de volwassen leeftijd waarschijnlijk anders zijn dan op de kinderleeftijd. De generaliseerbaarheid van deze WIKI naar volwassenen met ADHD is dan ook beperkt en behandelaars van volwassenen met ADHD en comorbide angststoornissen worden gewaarschuwd dit in gedachten te houden tijdens het lezen van deze WIKI.

4.1 Waarom komt angst vaker voor bij ADHD? 
 

Zoals hierboven al vermeld werd, komt ADHD vaak voor in combinatie met angststoornissen, zo’n 25-30% van de kinderen met ADHD heeft ook een angststoornis.^[4][5][6] Dit is een hoog percentage, maar omdat ADHD nog vaker (zo'n 50 %) voorkomt met externaliserende problemen (ODD en CD)^[52] is dit laatste tot op heden vaker onderwerp van onderzoek geweest dan de combinatie van ADHD en angststoornissen. In de studies waarbij wel onderzoek is gedaan naar de combinatie van ADHD en angststoornissen is vooral gekeken naar mogelijke redenen voor deze vaak voorkomende combinatie. Globaal zijn deze mogelijke redenen voor comorbiditeit in te delen in methodologische en theoretische redenen.^[5]  

 

Methodologische redenen 

1.      De overlap in symptomen van ADHD en een gegeneraliseerde angststoornis in de DSM IV (rusteloosheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen en concentratieproblemen ^[7]) wordt vaak als reden aangedragen voor de hoge prevalentie van ADHD in combinatie met angststoornissen. Hierdoor worden bijvoorbeeld ADHD symptomen foutief aangezien voor angstsymptomen.^[53][54]

2.      Onderzoeken verschillen vaak in de gebruikte definitie van angststoornissen. Hierdoor verschillen ook de gebruikte diagnostische criteria voor het vaststellen van angststoornissen, met als gevolg dat de vermelde prevalenties van voorkomen van ADHD in combinatie met angst in de verschillende onderzoeken vaak uiteenlopen. Hierdoor kunnen deze prevalenties hoger zijn daadwerkelijk is in de werkelijkheid.^[53] 

3.     Er kan sprake zijn van een ‘informant bias’ in de onderzoeken, sommige onderzoeken gebruiken namelijk enkel informatie vanuit ouders voor het vaststellen van ADHD en angststoornissen en andere gebruiken zowel informatie vanuit ouders, het kind zelf als de leerkrachten. Hierdoor kan er sprake zijn van een onder- of overschatting van de comorbiditeit.^[55]  

4.      Er kan sprake zijn van een ‘reporter bias’ doordat bijvoorbeeld de leerkracht alleen het gedrag van het kind in de klas kent en hier zijn oordeel op baseert en een ouder alleen het gedrag van het kind in de thuis situatie beoordeelt.^[55] Dit kan leiden tot onvolledige of tegenstrijdige informatie op basis waarvan diagnoses gesteld worden.   

 

Theoretische redenen 

Er zijn een aantal hypothesen ten opzichte van de comorbiditeit van ADHD en angststoornissen opgesteld:  

1.     Aandachtsproblemen ontstaan secundair aan een angststoornis; angst kan leiden tot ongerustheid of intrusieve gedachten en dit kan zorgen voor aandachtsproblemen en/of hyperactiviteit en impulsiviteit.^[5][53] 

2.     Angststoornissen ontstaan secundair aan ADHD; angststoornissen kunnen zich ontwikkelen in kinderen met ADHD door chronische faal ervaringen.^[5] 

3.     ADHD en angst hebben een relatief gescheiden en verschillende etiologie en hebben ieder aparte behandeluitkomsten (er zijn bijvoorbeeld verschillende genen betrokken).^[5] 

4.     Het samen voorkomen van ADHD en angst is een aparte stoornis op zichzelf, die momenteel nog niet geclassificeerd is en een verschillende etiologie, beloop en behandelrespons heeft (bijvoorbeeld bij het samen voorkomen van ADHD en angst zijn unieke genen betrokken die niet betrokken zijn bij alleen ADHD of alleen angststoornissen).^[5][56][57] 

 

Invloeden

Om iets te kunnen zeggen over deze mogelijke hypothese worden er in het review van Jarrett en Ollendick ^[5] resultaten van onderzoeken op verschillende gebieden besproken. De belangrijkste conclusies hieruit worden hieronder kort weergeven.  

 

Genetische invloeden
Uit genetisch onderzoek tot nu toe lijkt het dat ADHD en angststoornissen een onafhankelijke genetische basis hebben en er dus geen genetische oorzaak aan de comorbiditeit van ADHD en angst ten grondslag ligt. Echter de meeste onderzoeken waarop deze conclusie gebaseerd is, zijn "familial association studies" waarbij de genetische invloeden niet geheel los beschouwd kunnen worden van omgevingsinvloeden.^[5]  

 

Temperament
Bepaalde temperament kenmerken lijken gerelateerd te zijn aan kenmerken van ADHD en vooral de temperament kenmerken die te maken hebben met reactieve processen en regulerende processen lijken belangrijk te zijn. Volgens Nigg en collega’s ^[58] hebben kinderen met ADHD dan ook problemen met deze reactieve en regulerende processen. Er is een multiple pathway model opgesteld hoe bepaalde combinaties van temperament kenmerken kunnen leiden tot ADHD. Twee van deze wegen die zij beschrijven om ADHD te ontwikkelen, zijn ook relevant voor angst. Het eerste pad beschrijft dat slechte regulerende controle op 1-2 jarige leeftijd in combinatie met de temperament kenmerken lage vijandigheid en hoge negatieve terugtrekking kan leiden tot ADHD. Klinisch zullen deze kinderen zich presenteren met problemen in het executief functioneren en hoge angstsymptomen. Het tweede pad beschrijft dat bij kinderen die veel angst ervaren, deze angst zal interfereren met de normale ontwikkeling van hun regulerende vaardigheden en dat ze hierdoor problemen krijgen met hun aandacht. 

 

Neurobiologisch en neuropsychologisch functioneren
Een mogelijke theorie voor het ontstaan van comorbide angst bij ADHD wordt gegeven door Levy ^[59] die zegt dat door een verlaagde inhibitie door de prefrontale cortex bij ADHD de amygdala meer input zal krijgen en dit zorgt voor het ontstaan van angstsymptomen.  

 

Familiaire invloeden
Er is een sterke relatie gevonden tussen ouders met angststoornissen en comorbide angststoornissen in hun kinderen met ADHD. Daarnaast is comorbide angst bij kinderen met ADHD significant gerelateerd aan angst en overbezorgdheid van de moeder, een tekort aan positieve opvoeding, veel controle vanuit ouders en weinig onafhankelijkheid van het kind. Daarnaast kwamen er in de families van kinderen met ADHD en comorbide angst ook meer familie conflicten en mindere mate van expressie en cohesie voor.^[5]  

 

Temporele relaties tussen ADHD en angst
Een aantal studies hebben gekeken naar de relaties tussen de ontwikkeling van ADHD en angst over tijd en samengevat suggereren deze studies dat er mogelijk een risico is op het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen die al gediagnosticeerd zijn met ADHD. Echter bestaat er grote variabiliteit tussen de verschillende onderzoeken. Mogelijke factoren die ook een rol spelen in deze relatie zijn subtype van ADHD, comorbide externaliserende stoornissen, geslacht en vriendschapsrelaties.^[5] 

 

Samengevat geven sommige van deze onderzoeken wel aanwijzingen over de comorbiditeit tussen ADHD en angststoornissen, maar geen van de eerder gestelde hypothesen is hier duidelijk mee te verwerpen of aan te nemen. Genetisch onderzoek geeft aanleiding om te denken dat ADHD en angststoornissen twee gescheiden stoornissen zijn met een eigen etiologie en beloop. Echter aanwijzingen uit temperament-, neuropsychologisch-, familiair- en temporeel onderzoek geven aanleiding om te denken dat ADHD secundair ontstaat aan angst, of dat angst secundair ontstaat aan ADHD of dat er mogelijk een unieke combinatie is van stoornissen die we moeten zien als een nieuwe stoornis en niet als twee aparte stoornissen.^[5]  

 

4.2 Invloed van angst op ADHD
 

De aanwezigheid van comorbide angst bij kinderen met ADHD heeft invloed op de het verloop en de prognose van ADHD en ook op de uiting van de ADHD symptomen.^[50] 

Verloop van ADHD
Zoals hierboven al werd genoemd, zorgt een comorbide angststoornis bij ADHD voor een bijna 7 keer zo grote kans op het voortduren van ADHD in de volwassenheid.^[50] Kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis zijn ´worriers', zij maken zich meer druk.^[35] Onderzoek laat ook zien dat kinderen met ADHD en comorbide angst op latere leeftijd ADHD krijgen (later age of ADHD onset) dan kinderen zonder comorbide angst. Kinderen met ADHD en comorbide angst rapporteren meer problemen in academisch functioneren, terwijl ze objectief gezien niet verschillen in schoolprestaties.^[60]

ADHD symptomen
Er zijn onderzoeken die aantonen dat kinderen met ADHD en comorbide angst verschillen in ADHD symptomen laten zien. Zo is gevonden dat kinderen met ADHD en comorbide angst minder impulsiviteit, minder respons inhibitie tekorten en minder hyperactief gedrag laten zien. ^[51] Echter, werkgeheugen en andere cognitieve tekorten worden juist weer erger in de aanwezigheid van een comorbide angststoornis.^[6]

4.3 Interactie van ADHD- en angstmedicatie 

 

Zoals hierboven vermeld, komen ADHD en angst vaak samen voor, onderliggende mechanismen zijn echter nog niet geheel duidelijk. Hierdoor is het ook lastig te bepalen welke stoornis primair of secundair behandeld moet worden.^[61]  

Het effect van ADHD medicatie op angstsymptomen
De afgelopen jaren is de visie op ADHD met comorbide angststoornissen flink veranderd. Zo werd er vroeger aangenomen dat behandeling met stimulantia de angstsymptomen kon verergeren.^[2] Ook werd verondersteld dat de aanwezigheid van comorbide angst in kinderen met ADHD zorgt voor een minder goede reactie op stimulantia.^[53] In later onderzoek zijn deze resultaten echter niet bevestigd.^[62] Recenter lange-termijn onderzoek naar het effect van stimulantia toont aan dat kinderen met ADHD zowel met als zonder comorbide angst vergelijkbare verbeteringen laten zien met betrekking tot zowel de ADHD als de angstsymptomen.^[61] Echter, er zijn wel onderzoeken die aantonen dat kinderen met ADHD en comorbide internaliserende problematiek (waaronder angst) gevoeliger zijn voor bijwerkingen van stimulantia dan kinderen met ADHD zonder comorbide angst.^[63] 
Ook behandeling met atomoxetine bij kinderen met ADHD en comorbide angst laat een vermindering zien in ADHD en angstsymptomen.^[61] Stahl (2014) suggereert vanuit een neurobiologisch perspectief dat atomoxetine waarschijnlijk positieve effecten heeft op comorbide angst en stress bij kinderen met ADHD doordat angst en stress zijn geassocieerd met excessieve DA en NE afgifte in de PFC. Door toediening van atomoxetine ontstaan er aanhoudende hoge levels van DA en NE in de PFC waardoor op lange termijn postsynaptische DA en NE receptoren desensitiseren en uiteindelijk de angst en stress zal verminderen. Volgens Stahl (2014) kan atomoxetine hierdoor de voorkeur krijgen boven stimulantia in patiënten met comorbide angstsymptomen.^[34]

Het effect van angstmedicatie op ADHD symptomen
SSRI’s zoals fluoxetine en fluvoxamine zijn effectief gebleken in de behandeling van angststoornissen bij kinderen en het is dan ook een logische benadering om SSRI’s toe te voegen aan de behandeling met stimulantia of atomoxetine bij kinderen met ADHD en comorbide angstsymptomen. Eerdere studies tonen positieve effecten aan van de polyfarmacie van SSRI’s en ADHD medicatie op ADHD en angstsymptomen. Recentere studies hebben deze resultaten echter niet bevestigd en tonen aan dat het toevoegen van SSRI’s aan de behandeling geen extra voordelen biedt ten opzichte van monotherapie.^[61] Daarnaast moet in gedachten worden gehouden dat SSRI's (zoals hierboven vermeld) vooral bij jonge kinderen hyperactief gedrag als bijwerking kunnen hebben en dit kan de ADHD symptomen verergeren.^[45]

 

Er wordt nu aanbevolen dat wanneer ADHD op de voorgrond staat bij kinderen met ADHD en comorbide angst wordt gekozen voor stimulantia of atomoxetine. Enkel wanneer er geen verbetering optreedt in angstsymptomen wordt aanbevolen om ook SSRI’s voor te schrijven.^[64] Er moet echter rekening gehouden worden met een belangrijk interactie-effect van fluoxetine en atomoxetine. Atomoxetine wordt gemetaboliseerd door cytochrome P450 2D6 welke geïnhibeerd wordt door fluoxetine. Het geven van zowel atomoxetine als fluoxetine kan dus leiden tot verhoogde atomoxetine levels met bijkomend risico op hoge bloeddruk.^[61][29] Er zijn geen interacties bekend van SSRI's en stimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine).^[28]

 

Aanbevelingen voor optimale behandeling 

Op basis van de resultaten van bovenstaande onderzoeken ^{[61][62][63][64]} sluiten wij ons aan bij de conclusies van de werkgroep 'Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling van de GGZ ^[8] over de behandeling van ADHD als er sprake is van een comorbide angststoornis. Ook als er sprake is van ADHD met een comorbide angststoornis blijven methylfenidaat en dexamfetamine middelen van eerste en tweede keuze voor de behandeling van de ADHD symptomen. 

 

De MTA-studie, een belangrijk onderzoek op het gebied van ADHD en comorbide stoornissen, toont daarnaast aan dat bij kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis gedragstherapie even effectief is als behandeling met stimulantia. Een combinatie van psychosociale behandeling en medicatie blijkt het meest effectief bij kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis.^[65]

 

Een combinatie van medicatie en gedragstherapie wordt door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling van de GGZ dan ook sterk aangeraden. Daarnaast wordt aanbevolen de dosering van de psychostimulantia langzaam op te bouwen aangezien deze groep een hogere gevoeligheid heeft voor bijwerkingen.^[8] Ook bij deze aanbevelingen sluiten wij ons aan.   

 

4.4 Conclusies
 

• ADHD en angst komen vaak samen voor. Kinderen met ADHD hebben een 3 keer zo grote kans op het ontwikkelen van een angststoornis vergeleken met kinderen zonder ADHD. Zo’n 25-30% van de kinderen met ADHD heeft een comorbide angststoornis. 

• Kinderen met ADHD ervaren angst voor het niet goed functioneren in het dagelijks leven en rapporteren meer problemen in academisch functioneren. De comorbide angststoornis dient dus te worden behandeld om de kwaliteit van leven van deze kinderen te verbeteren. 
• De onderliggende mechanismen voor het vaker samen voorkomen van ADHD en angst zijn nog onbekend. Het is niet duidelijk of ADHD en angst twee aparte stoornissen zijn met een eigen etiologie, ADHD secundair ontstaat aan angst, angst secundair ontstaat aan ADHD of dat het mogelijk een unieke combinatie is van stoornissen die we moeten zien als een nieuwe stoornis. 
• Een comorbide angststoornis bij ADHD heeft een nadelige invloed op de prognose; het zorgt voor een bijna 7 keer zo grote kans op het voortduren van ADHD in de volwassenheid. Dit benadrukt het belang van het behandelen van comorbide angst bij kinderen met ADHD om het functioneren van deze kinderen op latere leeftijd te verbeteren. 
• Een comorbide angststoornis bij ADHD zorgt voor een ander patroon van ADHD symptomen: kinderen met ADHD en comorbide angst vertonen minder impulsiviteit, minder respons inhibitie tekorten en minder hyperactiviteit, terwijl problemen met werkgeheugen en andere cognitieve tekorten verergeren. De comorbide angststoornis dient dus te worden behandeld om het cognitieve functioneren van deze kinderen te verbeteren.
• In de behandeling van ADHD met comorbide angststoornissen zijn stimulantia en atomoxetine net als bij kinderen met ADHD zonder een comorbide angststoornis effectief gebleken. De kans op bijwerkingen van de medicatie is in deze populatie echter wel wat groter dan bij kinderen met ADHD zonder comorbide angst en de dosering dient dan ook langzaam te worden opgebouwd. 

• Bij kinderen met ADHD en comorbide angst is enkel een gedragstherapie net zo effectief als een gecontroleerde behandeling met stimulantia. 

• Bij kinderen met ADHD en comorbide angst is de combinatie van gedragstherapie en ADHD-medicatie het meest effectief    

 

4.5 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
 

• Het is belangrijk om te vermelden dat de psychosociale interventie in de MTA-studie geen evidence based cognitieve gedragstherapie was gericht op angstsymptomen, maar een intensief gedragsveranderend programma.^[61] In de huidige hulpverleningspraktijk worden dergelijke intensieve interventies echter nauwelijks aangeboden. Dit soort programma’s vragen namelijk een grote inzet van ouders en leerkrachten om een consistente aanpak te bewerkstelligen. Hoewel cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is voor angststoornissen bij kinderen is deze interventie nog niet of nauwelijks onderzocht bij kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis. Er is meer onderzoek nodig naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ADHD en een comorbide angststoornis.^[66] Bij het toepassen van cognitieve gedragstherapie bij deze specifieke doelgroep moet echter wel rekening gehouden worden met de cognitieve beperkingen van deze kinderen.^[64]
• Om mogelijke genetische invloeden die verantwoordelijk zijn voor het comorbide voorkomen van ADHD en angst beter in kaart te brengen, is het nodig om tweelingenonderzoek uit te voeren. Tot nu toe zijn enkel "familial association studies" uitgevoerd waarbij het niet mogelijk is om de genetische invloeden geheel los te beschouwen van omgevingsinvloeden, binnen tweelingenonderzoek is dit wel mogelijk.  
• Verder onderzoek met een longitudinaal design moet worden uitgevoerd om aan te tonen of ADHD secundair ontstaat aan angst, of dat angst secundair ontstaat aan ADHD of dat het mogelijk een unieke combinatie is van stoornissen die we moeten zien als een nieuwe stoornis. 
• Verder onderzoek naar de behandeling met atomoxetine van ADHD met comorbide angst in kinderen is nodig, omdat atomoxetine op lange termijn mogelijk ervoor kan zorgen dat postsynaptische DA en NE receptoren desensitiseren en dit zal zorgen voor verlaging van de angst (Stahl). Mogelijk verkrijgt atomoxetine hierdoor voorkeur boven behandeling met stimulantia, maar hier is vergelijkend onderzoek voor nodig.  

 

Auteurs

Iris Lamers, Bsc

Jolein Manders, Bsc

Sophie Senders, Bsc

Lara van Tuijl, Bsc

 

Tilburg University, 2014 

 

Referenties  

1. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2014). ADHD bij kinderen en adolescenten. Algemeen. Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/ADHD-1/Inleiding-adhd#Algemeen

2. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. 

3. Angold, A., Costello, E. J., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(1), 57-87. 

4. Byun, H., Yang, J., Lee, M., Jang, W., Yang, J. W., Kim, J. H., ... & Joung, Y. S. (2006). Psychiatric comorbidity in Korean children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: psychopathology according to subtype.Yonsei medical journal, 47(1), 113-121. 

5. Jarret, M.A., & Ollendick, T.H. (2008) A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety: Implications for future research and practise. Clinical Psychology Review, 28, 1266-1280.  

6. Schatz, D. B., & Rostain, A. L. (2006). ADHD With Comorbid Anxiety A Review of the Current Literature. Journal of Attention Disorders, 10(2), 141-149.

7. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.

8. Gunning, W. B. (2003). Aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornissen. In: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. 

9. Steunpunt ADHD. (2014). Kenmerken van ADHD en ADD. Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/kenmerken-van-adhd-en-add/

10. Steunpunt ADHD. (2014). Aandachts- en concentratiestoornissen. Geraadpleegd op  http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/kenmerken-van-adhd-en-add/aandachts-en-concentratiestoornissen/

11. Steunpunt ADHD. (2014). Hyperactiviteit. Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/kenmerken-van-adhd-en-add/hyperactiviteit/

12. Steunpunt ADHD. (2014). Impulsiviteit. Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/kenmerken-van-adhd-en-add/impulsiviteit/

13. Steunpunt ADHD. (2014). Problemen met executieve functies. Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/kenmerken-van-adhd-en-add/problemen-met-executieve-functies/

14. Martin, N. C., Levy, F., Pieka, J., & Hay, D.A. (2006). A Genetic Study of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Conduct Disorder, Oppositional Defiant Disorder and Reading Disability; Aetiological overlaps and implication. International Journal of Disability, Development and Education, 53(1), 21-34.  

15. Faraone, S. V., Biederman, J., & Friedman, D. (2000). Validity of DSM-IV subtypes of attentiondeficit/hyperactivity disorder: A family study perspective. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 300–307. 

16. Wood, A. C., Buitelaar, J., Rijsdijk, F., Asherson, P., & Kuntsi, J. (2010). Rethinking shared environment as a source of variance underlying attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms: comment on Burt (2009).

17.  Stahl, S. M. (2013). Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment. In Stahl, S. M., Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications (pp.471-502). Cambridge university press.

18. Caylak, E. (2012). Biochemical and Genetic Analyses of Childhood Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Am J Med Genet Part B, 159B, 613–627. 

19. Coghill, D., & Banaschewski, T. (2009). The genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert review of neurotherapeutics, 9(10), 1547-1565.

20. Steunpunt ADHD. (2014). Bijkomende stoornissen. Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/niet-alleen-ad(h)d/bijkomende-stoornissen/
21. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2014). ADHD bij kinderen en adolescenten. Comorbiditeit. Geraadpleegd op  http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/ADHD-1/Inleiding-adhd#Comorbiditeit

22. Prince, J. (2008). Catecholamine dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder: an update. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28, 39-45.

23. Cortese, S. (2012). The neurobiology and genetics of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): What every clinician should know. European journal of paediatric neurology, 16(5), 422-433.

24. Steunpunt ADHD. (2014). Wat is AD(H)D? Geraadpleegd op http://www.steunpuntadhd.nl/is-het-adhd/wat-is-ad(h)d/

25. Meijer, W. M., Faber, A., van den Ban, E., & Tobi, H. (2009). Current issues around the pharmacotherapy of ADHD in children and adults. Pharmacy world & science, 31(5), 509-516. 

26. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Middelen bij ADHD en narcolepsie. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20middelen%20bij%20adhd%20en%20narcolepsie.asp 

27. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Methylfenidaat. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/m/methylfenidaat.asp

28. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Dexamfetamine. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/Preparaatteksten/D/dexamfetamine.asp

29. Farmacotherapeutisch kompas. (2014) Atomoxetine. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/a/atomoxetine.asp 

30. Kratochvil, C. J., Heiligenstein, J. H., Dittmann, R., Spencer, T. J., Biederman, J., Wernicke, J., ... & Michelson, D. (2002). Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(7), 776-784

31.Farmacotherapeutisch kompas. (2014) Clonidine. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/c/clonidine.asp 

32. Farmacotherapeutisch kompas. (2014) Nortiptyline. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/n/nortriptyline.asp

33. Ingelman-Sundberg, M. (2005) Genetic polymorphisms of cytochrome P4502D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity

34. Stahl, S. M. (2013). Anxiety disorders and anxiolytics. In Stahl, S. M., Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications (pp.388-419). Cambridge university press.

35. Nationaal Kompas. (2014). Angststoornissen. Geraadpleegd op http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/angststoornissen/angststoornissen-samengevat/

36. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2014). Angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/angst-1/omschrijving-1

37. Costello, E. J., Egger, H. L., Copeland, W., Erkanli, A., & Angold, A. (2011). The developmental epidemiology of anxiety disorders: phenomenology, prevalence, and comorbidity. Anxiety disorders in children and adolescents: Research, assessment and intervention, 56-75. 

38. Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill J. T., et al. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, 359, 2753-2766. 

39. Farmacotherapeutische kompas. (2014). Angststoornissen. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20anxiolytica.asp#F41.9 

40. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Geneesmiddelen bij kinderen. Geraadpleegd op http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20geneesmiddelen%20bij%20kinderen.asp 

41. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2014). Psychofarmaca bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/angst-1/Medicatie-4 

42. Nederlands Jeugd Instituut. (2014). Wat werkt bij jeugdigen met angststoornissen? Geraadpleegd ophttp://www.nji.nl/nl/%28311053%29-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Angststoornissen.pdf

43. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Benzodiazepinen. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20benzodiazepinen.asp

44. Farmacotherapeutisch kompas. (2014). Depressie en antidepressiva. Geraadpleegd op http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20depressie%20en%20antidepressiva.asp#F32

45. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2014). Serotonineheropname remmers (SSRI’s). Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Medicatie/Antidepressiva-1/SSRI-s/Algemeen-5#Bijwerkingen

46. Bloemsma, J. M., Boer, F., Arnold, R., Banaschewski, T., Faraone, S. V., Buitelaar, J. K., & Oosterlaan, J. (2013). Comorbid anxiety and neurocognitive dysfunctions in children with ADHD. European child & adolescent psychiatry,22(4), 225-234. 

47. Lahey, B. B., & Carlson, C. L. (1992). Validity of the Diagnostic Category of Attention Deficit Disorder Without Hyperactivity A Review of the Literature.Journal of Learning Disabilities, 24(2), 110-120.

48. Power, T. J., Costigan, T. E., Eiraldi, R. B., & Leff, S. S. (2004). Variations in anxiety and depression as a function of ADHD subtypes defined by DSM-IV: Do subtype differences exist or not?. Journal of abnormal child psychology,32(1), 27-37. 

49. Faraone, S. V., Biederman, J., Weber, W., & Russell, R. L. (1998). Psychiatric, Neuropsychological, and Psychosocial Features of< i> DSM-IV</i> Subtypes of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results From a Clinically Referred Sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,37(2), 185-193.

50. Tuithof, M., Ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2014). Prevalence, persistency and consequences of ADHD in the Dutch adult population. Tijdschrift voor psychiatrie, 56(1), 10-19. 

51. Pliszka, S. R. (1992). Comorbidity of attention-deficit hyperactivity disorder and overanxious disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31(2), 197-203

52. Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Kraemer, H. C., Lenora, N., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., ... & Vitiello, B. (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(2), 147-158.

53. Tannock, R. (2000). Attention-deficit/hyperactivity disorder with anxiety disorders. In T. E. Brown (Ed.), Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents, and adults (pp. 125-170). Washington, DC: American Psychiatric Press. 

54. Henzel, Julie N., "Integrity of Neuropsychological Processes in Children with Attention-deficit/hyperactivity Disorder and Comorbid Conditions" (2010).PCOM Psychology Dissertations.Paper 160. 

55. Lilienfeld, S. O. (2003). Comorbidity between and within childhood externalizing and internalizing disorders: Reflections and directions. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 285-291. 

56. Barkley, R. A. (2005). Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). NY: Guilford Press.

57. Vloet, T. D., Konrad, K., Herpertz-Dahlmann, B., Polier, G. G., & Günther, T. (2010). Impact of anxiety disorders on attentional functions in children with ADHD. Journal of affective disorders, 124(3), 283-290.

58. Nigg, J. T., Goldsmith, H. H., & Sachek, J. (2004). Temperament and attention deficit hyperactivity disorder: The development of a multiple pathway model. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 42-53. 

59. Levy, F. (2004). Synaptic gating and ADHD: A biological theory of ADHD and anxiety. Neuropsychopharmacology, 29, 1589-1596.

60. Biederman, J., Faraone, S. V., & Chen, W. J. (1993). Social adjustment inventory for children and adolescents: concurrent validity in ADHD children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 32(5), 1059-1064.

61. Brown, T. E. (2009). ADHD comorbidities: handbook for ADHD complications in children. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.

62. Diamond, I. R., Tannock, R., & Schachar, R. J. (1999). Response to methylphenidate in children with ADHD and comorbid anxiety. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,38(4), 402-409. 

63. DuPaul, G.J., Barkley, R.A., & McMurray, M.B. (1994). Response of children with ADHD to methylphenidate: interaction with internalizing symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 894-903.

64. Pliszka, S. R. (2009). Treating ADHD and comorbid disorders: Psychosocial and psychopharmacological interventions. New York, NY, US: Guilford Press; US. 

65. MTA Cooperative Group. (1999). Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: the Multimodal Treatment Study of children with Attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56(12), 1088.

66. Zoon, M., & Pots, C. (2011). Wat werkt bij combinaties van psychische stoornissen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.