Polycysteus Ovarium Syndroom en Depressie


 

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie voor Medische Psychologie

 

Inleiding

Deze pagina geeft informatie over het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) en depressie. PCOS is een aandoening waarbij er vochtblaasjes in de eierstokken van meisjes en premenopauzale vrouwen ontstaan [1]. Van alle patiënten met PCOS, ontwikkelt ongeveer 35% een depressieve stoornis [2]. Vanwege de hoge prevalentie richt deze pagina zich op de biologische mechanismen die mogelijk ten grondslag liggen aan het ontstaan van een depressie. Ook wordt aandacht besteed aan de interactie tussen medicijnen die voor beide aandoeningen voorgeschreven kunnen worden.

Deze pagina is geschreven voor medisch personeel dat betrokken is bij de behandeling van patiënten met PCOS en voor patiënten zelf. Wij verwijzen patiënten ook graag door naar de folder van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Door middel van hyperlinks op deze pagina, kunt u doorklikken naar andere relevante informatiebronnen zoals internetpagina's en artikelen.

Deze pagina is bedoeld als naslagwerk voor artsen en psychologen. Aan de inhoud van deze pagina kunnen geen rechten ontleend worden. 

 

Inhoudsopgave

1. Polycysteus ovarium syndroom

          1.1 Ziektebeeld

          1.2 Epidemiologie

          1.3 Etiologie

          1.4 Klachten en symptomen

          1.5 Prognose

          1.6 Medicatie

2. Depressie bij PCOS

          2.1 Definitie van depressie

          2.2 Epidemiologie van depressie bij PCOS

          2.3 Prognose

          2.4 Medicatie

          2.5 Alternatieve behandeling voor depressie bij PCOS

3. Combinatie van depressie en PCOS

          3.1 Etiologie van depressie bij PCOS

          3.2 Medicatie interactie PCOS en depressie

4. Conclusie

          4.1 Samenvatting

          4.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek

 

 

Figuur 1 – Illustratie van PCOS; Cysten in de baarmoeder © 2014 M. van Drie & M. Ariens

 

 

1.     Polycysteus ovarium syndroom 

 


1.1. Ziektebeeld 

 

Polycysteus ovarium syndroom, ook wel afgekort als PCOS, betekent in letterlijke zin de aanwezigheid van meerdere (poly) vochtblaasjes (cysten) in de eierstokken (ovaria) [1]. Het is een hormonale aandoening, die zich kenmerkt door verhoogde concentraties van mannelijke geslachtshormonen (hyperandrogenisme), aanwezigheid van cysten in de eileiders en een chronisch verminderde of ontbrekende eisprong (oglio- of anovulatie) [1, 3]. Dit heeft onder andere tot gevolg dat vrouwen onregelmatig menstrueren en hierdoor verminderd vruchtbaar zijn [1].

 

 

1.2. Epidemiologie

 

Het polycysteus ovarium syndroom is één van de meest voorkomende hormonale stoornissen bij meisjes en premenopauzale vrouwen. Het aantal gediagnosticeerde patiënten in Nederlands met PCOS, ook wel de prevalentie genoemd, varieert en is afhankelijk van de gebruikte criteria om de diagnose te stellen [4]. Volgens de Rotterdamse criteria, wordt de prevalentie in Nederland tussen de zesenhalf en acht procent geschat [5]. Ander onderzoek wijst een prevalentie van 15% uit [6, 7]. Het aantal nieuw gestelde diagnoses onder meisjes en premenopauzale vrouwen in Nederland per jaar, de incidentie, wordt geschat tussen vier en zeven procent [8].

 

 

1.3. Etiologie 

 

PCOS wordt beschouwd als een complexe aandoening, waarbij meerdere genetische varianten en omgevingsfactoren samen invloed hebben op de ontwikkeling (etiologie). Genen die betrokken zijn bij de uitscheiding en werking van insuline, metabole processen en de aanmaak en werking van androgenen spelen een mogelijke rol [9]. Wetenschappelijk onderzoek heeft echter tot dusver geen genetische marker gevonden [3, 5]. De meest duidelijke omgevingsfactor die van invloed is op de ontwikkeling van PCOS is het voedingspatroon en hiermee samenhangend de obesitas. Andere potentiële factoren zijn nog niet bekend [9].

 

Centraal in de etiologie van PCOS staan de hormonale verstoringen. De hormonen die een sleutelrol spelen zijn vrouwelijke geslachtshormonen zoals oestrogeen, het follikel stimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH) [10]. Ook spelen mannelijke geslachthormonen, androgenen genoemd, en insuline een rol [1, 3]. Deze hormonen kunnen elkaar onderling beïnvloeden en daarom zal de normale menstruatiecyclus eerst kort besproken worden en daarna zal worden ingegaan op de verstoorde cyclus bij PCOS.

 

De normale cyclus tot aan de eisprong

De hersenen produceren bij een normale cyclus FSH. Dit hormoon stimuleert de eierstokken om een onrijpe eicel te laten ontwikkelen tot een follikel (eiblaasje). Wanneer een follikel voldoende is gerijpt, produceert het oestrogenen. Oestrogenen remmen de afgifte van FSH en stimuleren de afgifte van LH. In het midden van de cyclus bereikt de concentratie van LH een piek waardoor de eisprong ontstaat [11]. 

 

De verstoorde cyclus bij PCOS

Vrouwen met PCOS maken teveel oestrogenen aan. Hierdoor wordt de afgifte van FSH geremd en de aanmaak van LH versnelt. Een follikel kan in deze situatie niet voldoende ontwikkelen waardoor er ook geen eisprong kan plaatsvinden. Zonder eisprong kan er ook geen bevruchting en menstruatie optreden. De onrijpe follikel blijft achter in de eierstok en vormt zich tot een cyste. Het kan ook voorkomen dat een eicel wel tot ontwikkeling komt, maar door de verminderde concentratie van FSH duurt de rijping dan langer. Dit leidt tot een onregelmatig menstruatiecyclus (oligoamenorroe) en verminderde vruchtbaarheid [5, 11].

 

Daarnaast spelen androgenen en insuline een rol bij PCOS. Androgenen, voornamelijk testosteron, zijn in sterke mate verhoogd aanwezig [1, 3-7, 11]. De chronische anovulatie heeft waarschijnlijk te maken met deze hoge concentraties en daarnaast een verhoogde gevoeligheid voor androgenen in het bloed. De oorzaak van de verhoogde androgenen is mogelijk terug te vinden in de verhoogde waarden van LH en insuline [10, 12]. Daarnaast is er bij een deel van de vrouwen met PCOS sprake van insulineresistentie; een verminderde gevoeligheid voor insuline waardoor het lichaam meer insuline aanmaakt [1, 3, 4, 6-8]. Insuline regelt de bloedsuikerspiegel in het lichaam en speelt een rol bij PCOS omdat de eierstokken gevoelig voor insuline zijn. Als gevolg van de verhoogde concentratie insuline kunnen de eierstokken namelijk meer oestrogenen gaan aanmaken [11]. Hierdoor zou insulineresistentie zowel een oorzaak als het gevolg van PCOS kunnen zijn [1]. Onderzoekers zijn het hier echter niet over eens [1]. De rol van insuline bij PCOS zal bij de behandeling van PCOS nader toegelicht worden.

Voor meer uitleg over de normale cyclus, verstoorde cyslus en de rol van androgenen en insuline verwijzen we door naar de folder van de vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen.

 

 

1.4.  Klachten en symptomen

 

Symptomen van PCOS kunnen in meer of mindere mate voorkomen, waardoor er veel discussie is geweest over de definitie en diagnose. In 2003 is er op dit punt internationale consensus bereikt tijdens een bijeenkomst in Rotterdam. Sindsdien wordt er over PCOS gesproken als voldaan wordt aan de Rotterdamse criteria [5]. Volgens deze criteria moet een patiënte aan ten minste twee van de drie volgende verschijnselen voldoen om de diagnose PCOS te krijgen:

 

 

 

 

 Figuur 2 – Hirsutisme score kaart © 2013 www.huidziekten.nl

 

Het is belangrijk dat andere ziektebeelden die gelijkenis met PCOS vertonen worden uitgesloten, zoals syndroom van Cushing, schildklierziekten en hyperprolactinemie (een verhoogd prolactinegehalte in het bloed). Het kan dus zijn dat na het uitsluiten van andere ziektebeelden een vrouw de diagnose PCOS krijgt op basis van alleen hyperandorgenisme en oglio- of anovulatie zonder dat er onderzoek is gedaan naar de aanwezigheid van cysten [8]. Omdat cysten te verwachten zijn op basis van de andere twee symptomen heeft het klinische vaststellen geen meerwaarde [8].

Andere klinische verschijnselen die optreden bij dit syndroom zijn overgewicht, vergrote eierstokken en insulineresistentie [9].

 

 

1.5. Prognose

 

Over de prognose van PCOS is vooralsnog weinig onderzoek gaande [6]. Met de huidige informatie, kan een onderscheid gemaakt worden in gevolgen op korte en lange termijn.

 

Gevolgen op korte termijn

PCOS is de meest voorkomende oorzaak van stoornissen in de menstruatiecyclus [6]. De hoge androgeenconcentraties, met name testosteron, stimuleren bij veel vrouwen met PCOS de haarfollikels, waardoor hirsutisme ontstaat. Vaak heeft deze overbeharing een mannelijk patroon zoals gezichtsbeharing, haar op de onderarmen of in een lijn vanaf het schaamhaar omhoog naar de navel.

 

Door het verminderde aantal cycli waarin een eisprong optreedt, hebben vrouwen met PCOS een grotere kans op verminderde vruchtbaarheid [5]. Vrouwen die zwanger worden na een behandeling voor PCOS hebben een wat grotere kans op een miskraam [1, 6, 13] of andere zwangerschapscomplicaties, zoals zwangerschapsdiabetes door zwangerschap geïnduceerde hypertensie en zwangerschapsvergiftiging [6]. Dit risico wordt groter wanneer de vrouw tevens lijdt aan obesitas of insulineresistentie.

 

Gevolgen op lange termijn

Bij ongeveer de helft van de vrouwen met PCOS komt overgewicht voor. Daarnaast is er bij een groot deel van de patiënten sprake van insulineresistentie. Dit vergroot het risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) [1, 5], hoge bloeddruk [5], vetafzetting in het bloed [1, 5], het metabool syndroom [4] en hart- en vaatziekten.

 

Daarnaast wordt het baarmoederslijmvlies van vrouwen met chronische anovulatie vaak langdurig gestimuleerd door oestrogenen, waardoor zij een verhoogde kans hebben op abnormale groei van het baarmoederslijmvlies (endometrium hyperplasie) en baarmoederkanker [4-6].

 

Tot aan de menopauze lijken de symptomen van PCOS met het ouder worden te verbeteren. Wat de algemene gezondheidstoestand is van vrouwen met PCOS na de menopauze is vooralsnog niet duidelijk [6].

 

 

1.6. Medicatie

 

De complexiteit van de aandoening vereist dat in de farmacologische behandeling van PCOS verschillende behandeldoelen worden nagestreefd. De behandeling is gericht op hyperandrogenisme, oglio- en anovulatie en metabole stoornissen, zoals insulineresistentie en glucose intolerantie [14, 15]. Het uitgangspunt is symptoombestrijding, omdat er nog geen behandeling is die alle aspecten van het syndroom kan genezen.

 

Hyperandrogenisme

De behandeling van hyperandrogenisme is gericht op het verlagen van het androgeenniveau, waardoor acne en hirsutisme zullen afnemen. Orale anticonceptie heeft de voorkeur, mits de vrouw geen zwangerschapswens heeft [14, 15]. Door de oestrogenen in de anticonceptiepil wordt het LH onderdrukt waardoor er minder androgenen worden afgegeven. Ook stimuleert het de productie van sex hormone binding globulin (SHBG); een eiwit dat zowel testosteron als oestradiol kan binden, waardoor de werking en het effect van testosteron afneemt [14]. Als er wel sprake is van een zwangerschapswens kunnen antiandrogenen worden voorgeschreven, zodat vrouwelijke hormonen wel hun functie blijven behouden. Deze medicijnen verminderen de binding van testosteron waardoor het zijn functie verliest [14].

 

Oglio- en anovalutie

Voor het stimuleren van de ovulatie wordt bij voorkeur clomifeencitraat gebruikt. Hiermee wordt de kans op zwangerschap met 30% verhoogd, maar van deze zwangerschappen eindigt 20% alsnog in een spontane abortus [15]. Vanwege de beperkte slagingskans als enkel met clomifeencitraat wordt behandeld, kan er gekozen worden voor een combinatie van medicijnen. Door bijvoorbeeld metformine toe te voegen lijkt de kans op zwangerschap te verbeteren, maar meer onderzoek naar de resultaten is nodig [15, 16]. Een andere mogelijke combinatie is clomifeencitraat met letrozole. Dit zou de kans op zwangerschap met 42% laten toenemen, maar ook hier is meer onderzoek voor nodig [15, 17].

 

Metabole stoornissen

Insulineresistentie en glucose-intolerantie vallen in dezelfde categorie van behandelingen, omdat ze gerekend kunnen worden tot de antidiabetica. Het meest voorgeschreven medicament is metformine en kan naast de hierboven beschreven werking voor de ovulatie ook een positief effect hebben op de verstoring in het metabolisme. Ook thiazolidinedione verbetert de aanmaak van insuline in de lever [14].

 

Medicamenteuze behandeling voor de symptomen van PCOS zijn te vinden in tabel 1 en zijn gebaseerd op het farmacotherapeutisch kompas [18].

 

Tabel 1 – Medicatie bij PCOS © 2014 C.J.B. Aben

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.      Depressie bij PCOS

 

Er is duidelijk bewijs dat PCOS samenhangt met stemmingsstoornissen, zoals depressie en angst [9, 19, 20], een lagere eigenwaarde [2], ontevredenheid over het lichaam en het uiterlijk [2, 20, 21] lagere kwaliteit van leven en eetstoornissen, zoals de vreetbuienstoornis [9]. Daarnaast komt slaapapneu veel voor bij vrouwen met PCOS [9]. Slaapapneu lijkt een belangrijke determinant van insulineresistentie, glucose-intolerantie en diabetes type 2 in PCOS [22].

 

Gezien het feit dat depressie in hoge mate voorkomt bij patiënten met PCOS [14, 19, 28] en deze ziekten samen een negatief effect hebben op gezondheidsuitkomsten, zoals langdurige morbiditeit en hoge gezondheidskosten [19], is het van belang dat een depressie tijdig onderkend wordt door zorgverleners.

 

 

2.1 Definitie van depressie

 

Een depressieve stoornis valt onder de categorie stemmingsstoornissen en kenmerkt zich door de aanwezigheid van somberheid en/of verlies van interesse of plezier (anhedonie). Voor het stellen van de diagnose wordt meestal gebruik gemaakt van de criteria die omschreven worden in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) [18] of de International Classification of Diseases (ICD-10) [23]. Hierbij dient sprake te zijn van een significante mate van lijden en belemmeringen in sociale, beroeps- of andere belangrijke gebieden van functioneren [24] Bij vermoeden van een depressieve stoornis is verwijzing naar de huisarts of psycholoog aangewezen.

 

 

2.2 Epidemiologie van depressie bij PCOS

 

De prevalentiecijfers van depressie bij PCOS lopen sterk uiteen in de literatuur. Dit komt onder andere door het gebruik van verschillende criteria en meetinstrumenten voor de diagnosestelling van depressie en PCOS. Uit een review en meta-analyse kwam naar voren dat vrouwen met PCOS een vier maal hoger risico hebben op depressieve symptomen in vergelijking met vrouwen zonder PCOS en dezelfde BMI [19]. Het onderzoek vond dat bij 35% van de vrouwen met PCOS een depressieve stoornis voorkomt.

 

 

2.3 Prognose

 

Zoals hierboven beschreven, heeft de aanwezigheid van een depressie bij patiënten met PCOS een negatief effect op gezondheidsuitkomsten [19]. Daarnaast vergroten zowel depressie als PCOS de kans op hart- en vaatziekten [1, 25]. Depressieve symptomen hebben tevens invloed op de mentale gezondheid op lange termijn, aangezien vrouwen met PCOS een hoger risico hebben op het ontwikkelen van terugkerende depressieve episodes en zelfmoordpogingen [20].

 

 

2.4 Medicatie

 

Voor de farmacologische behandeling van depressie bij PCOS kunnen antidepressiva worden voorgeschreven. Er zijn verschillende soorten antidepressiva: tricyclische antidepressiva (TCA), monoamine oxidase A remmers (MAO-A-remmers), selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's ) en selectieve noradrenaline heropnameremmers (SNRI's ). Medicamenteuze behandeling voor depressie bij PCOS zijn te vinden in tabel 4 [26]. Specifiek voor de patiënten met overgewicht kan het antidepressivum fluoxetine de voorkeur hebben [27, 28], omdat de bijwerkingen hiervan (afname van eetlust en gewicht) een gunstig effect kunnen genereren [28]. De keuze voor welk antidepressivum wordt voorgeschreven, is afhankelijk van de overige medicatie die een patiënte slikt.

 

Tabel 4 – Antidepressiva in Nederland © 2014 M. van Drie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Depressieve symptomen zijn ook te behandelen met medicatie tegen insulineresistentie, zoals metformine, pioglitazone en rosiglitazone [29]. Zo lijkt insuline samen te hangen met neurale processen die een belangrijke rol spelen bij depressie [30]. Indien de depressieve klachten niet verminderen, kan voor een antidepressivum gekozen worden.

 

Gezien de etiologie van depressie bij PCOS multifactorieel bepaald lijkt te zijn, is het belangrijk om medicatie niet als eerste behandelingsoptie te beschouwen, maar met name ook alternatieve behandelingsvormen te overwegen. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn gewichtscontrole en lichaamsbeweging.

 

 

2.5 Alternatieve behandeling voor depressie bij PCOS

  

Leefstijlinterventies

De behandeling van de depressie moet zich in eerste instantie richten op multidisciplinaire leefstijlinterventies. Hierbij zijn de arts, diëtist, psycholoog, maatschappelijk werker en fysiotherapeut betrokken. Het belangrijkste aandachtspunt in deze interventie is het bespreken van een gezonde leefstijl met bijpassend dieet en lichaamsbeweging. Daarnaast is er aandacht voor support, educatie en het bespreekbaar maken van psychologische problemen [, 29, 31].

 

Psychologische interventies

Verschillende psychologische interventies zijn effectief gebleken. Vrouwen met PCOS die depressief waren en psychotherapie volgden, waren meer tevreden over hun gehele behandeling dan vrouwen die geen psychotherapie kregen [32]. In een studie werd na acht sessies met cognitieve gedragstherapie zowel gewichtsverlies als minder depressieve symptomen gemeten dan voor de behandeling [33]. Ook hebben de studies aangetoond dat relaxatie- en stressmanagementtherapie de cortisolniveaus in de urine verlaagt, wat wijst op stressverlaging [34, 35]. Deze therapieën zijn veelbelovend [29]. Het effect van mindfulness is nog niet onderzocht, maar er wordt verwacht dat deze therapie het risico op diabetes en hart- en vaatziekten verlaagt vanwege de stress-reducerende werking. Dit vanwege een positief effect van mindfulness op het autonome zenuwstelsel en de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as ) [36]. Meer over de werking van de HPA-as is hier te vinden. Alternatieve geneeswijzen als accupunctuur en Chinese kruiden hebben geen bewezen effect [36].

 

 

 

3. Combinatie van depressie en PCOS 

 

Depressie komt vaak voor bij vrouwen met PCOS, zoals in de inleiding beschreven. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe deze ziektes hypothetisch met elkaar zouden kunnen samenhangen door onderliggende biologische en psychosociale mechanismen. Daarna wordt besproken wat tot op het moment van schrijven bekend is over interactie tussen medicatie voor depressie en medicatie voor PCOS.

 

 

3.1 Etiologie van depressie bij PCOS

 

De onderliggende mechanismen voor depressie bij PCOS zijn nog niet volledig duidelijk. Genetische- en omgevingsfactoren dragen mogelijk bij aan de ontwikkeling van beide aandoeningen. Daarnaast spelen metabole stoornissen en hormonale systemen waarschijnlijk ook een rol. Onderzoek naar PCOS heeft zich voornamelijk gericht op de biologische aspecten in de etiologie en de klinische kenmerken, maar niet zozeer op de psychosociale aspecten van PCOS [20].

 

Biologische factoren

Biologische factoren die betrokken zijn bij PCOS lijken ook een rol te spelen bij depressie. Zo spelen insulineresistentie, verstoring van geslachtshormonen, inflammatoire processen en de HPA-as een rol bij depressie. Wat de precieze onderliggende mechanismen voor de relatie tussen insulineresistentie en depressie bij PCOS zijn, is echter nog onduidelijk.

 

De insulineresistentie hangt op verschillende manieren met depressie samen:

  1. Patiënten met een co-morbide depressie hebben vaker obesitas en dit heeft een versterkend effect op de insulineresistentie [29, 37].

  2. Patiënten met een co-morbide depressie zijn meer insulineresistent dan patiënten zonder depressie [37, 38].

  3. Insuline beïnvloed neurale activiteiten die belangrijk zijn bij depressie. Zo kan insuline het serotoninesysteem beïnvloeden, doordat het de regulatie van serotonine heropanme transporters (SERT) kan wijzigen [30]. SERT zorgt voor de heropname van serotonine in de cel waardoor er minder serotonine in de synaptische spleet aanwezig is en er dus minder signaaloverdracht is. Daarnaast lijkt het algemene serotoninesysteem effect te hebben op de gevoeligheid van insuline. Deze wederkerige beïnvloeding zou via gedragsmatige en neuroendocrinologische paden kunnen werken [39].

 

Hyperandrogenisme lijkt tevens op verschillende manieren een rol te spelen bij de ontwikkeling van depressie bij PCOS [40]:

  1. Patiënten met een co-morbide depressie hebben significant hogere androgene waarden dan patiënten zonder depressie [37]. Echter, er zijn ook studies die dit verband niet vonden [41, 42]. Deze inconsistentie lijkt deels te komen door de verschillende technieken waarmee de waarden van androgenen werden gemeten.

  2. Oestrogenen kunnen invloed hebben op SERT regulatie [30]. Vooralsnog is het verband tussen androgenen, oestrogenen en depressie controversieel en dient meer onderzoek gedaan te worden om tot gedegen conclusies te komen.

 

Daarnaast worden bij patiënten vaak chronisch verhoogde ontstekingsmarkers, ook wel pro- inflammatoire cytokines genoemd, in het bloed gevonden. De verhoogde mate van deze cytokines komen bij depressieve patiënten voor en worden ook in verband gebracht met insulineresistentie [29]. Tevens is uit onderzoek gebleken dat patiënten een verhoogde stressreactie hebben op een stressor in vergelijking met gezonde mensen. Bij deze patiënten bleek sprake te zijn van een verstoorde HPA-as functie en verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel.  De HPA- as is hieronder  schematisch weergegeven. Voor meer informatie over de werking, klikt u hier . Bij patiënten met PCOS zonder depressie lijken dus dezelfde processen (ontstekingsmarkers, verstoorde HPA-as functie en verhoogde activiteit van het sympathische systeem) aanwezig te zijn dan bij depressieve mensen (zonder PCOS) [29].  Dit zou een belangrijke reden kunnen zijn waardoor depressie vaker voorkomt bij PCOS.

 

 

 Figuur 3 – De HPA-as © 2014 C.J.B. Aben

 

Psychosociale factoren

Er is steeds sterker bewijs dat de klinische symptomen die voorkomen bij PCOS leiden tot psychische belasting en een verminderde kwaliteit van leven, waaronder depressieve klachten [20, 43]. Vrouwen met PCOS beschrijven zichzelf als ‘anders’ ten opzichte van andere vrouwen vanwege van hun overgewicht, onregelmatige menstruatiecyclus, hirsutisme en hun zware of continue menstruatie [20, 44]. Verschijnselen als hirsutisme en acne leiden tot een lagere eigenwaarde en een negatief zelfbeeld bij patiënten [45, 46]. Hirsutisme, acne, obesitas en verminderde vruchtbaarheid worden daarnaast geassocieerd met gevoelens van frustratie, lichamelijke onzekerheid en somberheid [45]. Zo heeft het stigma dat samenhangt met hirsutisme bij een groot deel van de vrouwen als gevolg dat zij sociale situaties of activiteiten waarin zij hun lichaam moeten tonen (bijv. zwemmen) vermijden. Dit zou op de lange termijn kunnen leiden tot isolatie en gevoelens van somberheid [20, 47]. Ander onderzoek toont eveneens aan dat de klinische variabelen van PCOS lijken te zorgen voor het ervaren van psychologische distress, een lager gevoel van eigenwaarde, negatief lichaamsbeeld en seksueel disfunctioneren welke een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Deze mediërende factoren blijken elkaar ook onderling te versterken [43] Het zou eventueel mogelijk kunnen zijn dat de lagere kwaliteit van leven in combinatie met een verhoogde psychische draaglast bij deze patiënten een depressie als gevolg heeft. Depressie lijkt tenslotte meer voor te komen in patiënten met onvruchtbaarheid en onregelmatige menstruatie [20].

 

 

3.2 Medicatie interactie PCOS en depressie

 

Insulineresistentie en geslachtshormonen

De hypothetische relatie tussen insulineresistentie, geslachtshormonen en hyperandrogenisme is schematisch weergegeven in figuur 4. De insulineresistentie bij vrouwen met PCOS leidt ertoe dat het lichaam meer insuline gaat aanmaken om toch een effect te genereren. Dit zorgt enerzijds direct voor een lagere concentratie van SHBG, waardoor er meer testosteron vrijkomt (hyperandrogenisme) en symptomen als hirsutisme en oglio- of anovulatie ontstaan. Anderzijds blijkt het hoge insulineniveau samen te gaan met lage concentraties FSH [48], waardoor er minder oestradiol wordt aangemaakt, de SHBG secretie niet meer gestimuleerd wordt en hyperandrogenisme ontstaat [49]. Hierbij blijkt oestradiol zelf positief samen te hangen met insulineresistentie.

 

Naast insulineresistentie is de LH-secretie bij vrouwen met PCOS ook verhoogd [50]. De functie van LH is hierboven  terug te vinden. Deze verhoogde LH-waarde kan ook leiden tot meer afgifte van androgenen door de eierstukken. Dit kan op de lange termijn hyperandrogenisme veroorzaken [9, 10, 12]. Het is vooralsnog onduidelijk of er een verband is tussen hyperinsulinemie en LH, maar beiden lijken in ieder geval afzonderlijk te kunnen leiden tot hyperandrogenisme.

 

 

Figuur 4 – De hypothetische relatie tussen insulineresistentie, geslachtshormonen en hyperandrogenisme © 2014 J.E. Dusseldorp

 

Bij de behandeling voor de symptomen van hyperandrogenisme, zoals hirsutisme, acne en een onregelmatige menstruatie, wordt vaak ethinyl estradiol (Diane 35, een anticonceptiepil) voorgeschreven. Hierdoor neemt het oestradiolniveau toe, wordt de aanmaak van SHBG gestimuleerd en neemt de concentratie testosteron af. Het voorschrijven van oestradiol voor PCOS dient echter met voorzichtigheid gedaan te worden. Onderzoek toont aan dat oestradiol op zichzelf positief samenhangt met insulineresistentie [33] en dat de toediening van oestradiol leidt tot insulineresistentie [34], wat hyperandrogenisme tot gevolg heeft. Hoewel het toedienen van ethinyl estradiol als behandeling van hirsutisme effectief lijkt, kan het dus tevens leiden tot insulineresistentie op de lange termijn. Enkel behandelen met oestradiol lijkt daarom niet voldoende.

 

Hieronder zal verder in worden gegaan op de interactie van verschillende medicatie voor depressie en PCOS.

 

Estradiol en metformine 

Bij de behandeling van PCOS wordt ethinyl estradiol regelmatig voorgeschreven in combinatie met metformine. Dit wordt gedaan omdat enkel ethinyl estradiol een negatieve invloed heeft op metabole processen, waardoor de kans op overgewicht en hart- en vaatzieken wordt vergroot[51]. Metformine kan de metabolische disbalans voorkomen, door de gevoeligheid van insuline te verhogen.

 

Metformine heeft geen effect op hirsutisme. Zo is gebleken dat dat de combinatie van ethinyl estradiol en metformine effectiever werkt op de onderdrukking van hyperandrogenisme dan metformine alleen en dat insuline niveaus meer reduceren dan bij de contraceptie alleen [27]. De combinatie van deze twee medicijnen is een veilige combinatie die voorgeschreven mag worden [52].

 

Estradiol en depressie

Ethinyl estradiol geeft naast de boven genoemde effecten ook een verbetering van depressie en angst bij vrouwen met PCOS. Dit komt doordat ethinyl estradiol vooral hirsutisme en regelmaat van menstruatiecycli verbetert, wat mogelijke oorzaken van depressie zijn bij deze vrouwen. Er is dus geen direct effect van de contraceptie op psychische processen. Hier is echter tot op heden slechts één klein onderzoek naar gedaan [53]. Meer onderzoek is in de toekomst gewenst.

 

Fluoxetine en sibutramine

Uit een review is gebleken dat er geen interactie bestaat tussen fluoxetine, een SSRI, en sibutramine, een middel dat wordt voorgeschreven bij PCOS om obesitas te verminderen [27, 54, 55]. Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat fluoxetine een veilig antidepressivum is voor vrouwen met PCOS die sibutramine gebruiken. Overige RCT’s die interactie tussen depressie en medicatie bij PCOS onderzoeken, zijn tot dusver nog niet bekend.

 

SSRI’s en estradiol

De SSRI's die bij een depressie voorgeschreven worden, hebben als nadeel dat het ongeveer zes tot zeven weken duurt voordat er een therapeutisch effect ontstaat [56]. De werkzame stof van SSRI’s binden aan de heropname transporter van serotonine  (SERT), waardoor de opname van de serotonine uit de synaptische spleet terug het neuron in wordt geblokkeerd. Dit leidt uiteindelijk tot een therapeutisch effect. Vanwege de lange duur voordat er een effect wordt geregistreerd, is er onderzoek gedaan naar mogelijkheden om dit therapeutisch effect te vervroegen [57]. Het blijkt dat het toevoegen van estradiol aan een behandeling met SSRI’s een positief effect heeft op het moment waarop patiënten verbetering in depressieve gevoelens rapporteren. De werking van dit mechanisme is complex en vereist farmacologische achtergrondkennis. Voor degene zonder deze kennis verwijzen wij door naar de conclusie.

 

Oestrogeen speelt een rol bij emotieregulatie en dan met name de estradiol-variant (17β-estradiol). Estradiol heeft een desensitisatie-effect op de 5-HT1A receptor signalering. De 5HT1A-receptor speelt een rol in de emotieregulatie en is mogelijk direct betrokken bij het therapeutisch effect van SSRI’s [56]. Ander onderzoek liet zien dat oestrogeen zorgt voor een toename in dichtheid van 5-HT2A binding sites en dat deze binding sites betrokken zijn bij stemming, cognitie, emotie en gedrag [58].

Een dierenstudie vond als resultaat dat een combinatie van estradiol en fluoxetine het therapeutisch effect van fluoxetine vervroegde en dat er na twee dagen al bijna volledige desensitisatie van de 5HT1A receptor optrad [56].

 

Naast onderzoek naar de combinatie van fluoxetine en estradiol, is er ook onderzoek gedaan naar de interactie tussen de SSRI sertraline en estradiol. In dit onderzoek werd aangetoond dat de combinatie van deze twee medicijnen geen verbetering in de remissie van een depressie gaf. Wel bleek dat proefpersonen die de combinatie kregen, significant eerder verbetering hadden in de depressieve symptomen [59]. Na twee weken was er al een sterke daling in symptomen te zien, terwijl dat bij sertraline alleen langer duurde. Dit onderzoek is uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen met een depressieve stoornis [59]. Ander onderzoek vond gelijksoortige resultaten [58].

Helaas zijn bovenstaande resultaten voornamelijk verkregen uit dierstudies. De andere studies zijn gebaseerd op postmenopauzale vrouwen die depressief waren. Het generaliseren van bovenstaande resultaten naar vrouwen met PCOS dient daarom ook met grote voorzichtigheid te gebeuren.

 

 

4. Conclusie

 

4.1 Samenvatting

 

Ongeveer zes en half tot acht procent van de vrouwen in Nederland heeft het polycysteus ovarium syndroom, waarbij blaasjes in de baarmoeder leiden tot verminderde vruchtbaarheid. PCOS wordt veelal behandeld met een anticonceptiepil die de menstruatie reguleert en androgene kenmerken behandelt. Daarnaast wordt medicatie voorgeschreven om symptomen als hirsutisme, overgewicht en acne te behandelen. Deze aandoening heeft zowel op biologisch als psychosociaal niveau invloed op de psychische gezondheid. Voor een schematisch overzicht van de interacties tussen de belangrijkste factoren van PCOS en depressie zie Figuur 5. In dit figuur is ook aangegeven hoe interventies invloed kunnen hebben op de verschillende factoren.

 

 

 

 

Figuur 5. De schematische interactie tussen de belangrijkste factoren van PCOS en depressie met daarbij de verschillende behandelopties. © 2014 F.M.U. de Lange

 

Op biologisch niveau spelen de volgende factoren een rol bij verhoogde kans op depressie:

 

 

 

Op psychosociaal niveau spelen de volgende factoren een rol bij verhoogde kans op depressie:

 

 

 

De onderliggende mechanismen die depressie veroorzaken bij vrouwen met PCOS, maakt dat antidepressiva niet veel wordt voorgeschreven. Dit komt met name doordat symptoombestrijding en hormoontherapie, die standaard  wordt voorgeschreven als behandeling van PCOS, depressieve klachten kunnen verminderen. Wanneer dit niet het geval is, kan psychotherapie of antidepressiva helpen.

 

Er is nog niet veel bekend over interactie tussen PCOS gerelateerde medicatie en antidepressiva. Tot op heden is er geen schadelijke interactie bekend tussen de medicamenteuze behandeling van PCOS en de medicamenteuze behandeling van depressie. Een SSRI zoals fluoxetine heeft de voorkeur, omdat dit medicijn de depressie snel verlicht ten opzichte van andere antidepressiva. Bovendien zijn de bijwerkingen als gewichtsverlies vaak gunstig voor vrouwen met PCOS.

 

 

4.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek

 

Er is nog niet veel bekend over de behandeling van depressie bij vrouwen met PCOS, mede omdat depressie lijkt te verminderen bij een behandeling met estradiol en metformine zonder antidepressiva. Daarom is het belangrijk dat in de toekomst meer onderzoek wordt gedaan naar de medicatie die voor PCOS wordt voorgeschreven en de verlichtende werking daarvan bij een depressie.

 

Daarnaast is het belangrijk dat onderzoek naar antidepressiva verder uitgevoerd wordt. Er zijn studies bekend, maar die zijn uitgevoerd op dieren. Het is van belang om deze studies ook uit te voeren bij mensen, zodat de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden.

 

Psychotherapie als cognitieve gedragstherapie, relaxatie en stressmanagement zijn effectief gebleken bij verlichting van depressie. Het wordt aanbevolen om de effecten van mindfulness te onderzoek bij vrouwen met PCOS, omdat deze vorm van therapie effectief is gebleken bij ziektes als diabetes.

 

Auteurs:

C.J.B. Aben, BSc

J.E. Dusseldorp, BSc

M. van Drie, BSc

F.M.U. de Lange, BSc