Klik HIER om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

 

Lewy body dementie en psychotische symptomen

 

Dementie komt in Nederland op dit moment bij ruim 260.000 mensen voor (1). Dit is ongeveer 1-2% van de Nederlandse bevolking. Daarbij neemt de prevalentie toe naarmate men ouder wordt, tot wel 40% bij mensen van 90 jaar en ouder (2). Door de vergrijzing in Nederland en door het feit dat men steeds ouder wordt, zal het aantal mensen met dementie nog verder toenemen. Dit resulteert in consequenties voor zowel de zorg als voor de economie. Eén van de vormen van dementie is Lewy body dementie (LBD). Het is na Alzheimer de meest voorkomende vorm van dementie en komt bij ongeveer een kwart van de dementiepatiënten voor (3). Uitleg over wat LBD inhoudt, en hoe het te scheiden is van de andere dementievormen, kunt u vinden op deze pagina. Ook zal uitleg worden gegeven over psychotische symptomen, de psychische aandoening die het meest voorkomt bij deze ziekte, en de interacties tussen deze psychische aandoening en LBD. Er zal via hyperlinks (ofwel onderstreepte woorden) regelmatig verwezen worden naar eerder genoemde, of andere relevante, informatie en naar ondersteunende figuren of tabellen. De informatie is bedoeld als naslagwerk. Men moet zich ervan bewust zijn dat de informatie op deze pagina niet alles omvattend is, dus vaststaande conclusies kunnen niet worden getrokken. De afbeeldingen en figuren op deze pagina die door de auteurs zelf zijn gemaakt, mogen voor andere doeleinden worden gebruikt.

---

 

Inhoudsopgave:

---

 

1. Lewy body dementie

 

In dit hoofdstuk zal een beschrijving worden gegeven van Lewy body dementie (LBD). Er zal worden ingegaan op de symptomen, het verloop, de pathologie, de epidemiologie en de prognose van de aandoening. Om een beeld te scheppen van deze aandoening, kunt u hieronder een kort filmpje vinden.

 

 

Video 1.1.: Een beeld van Lewy body dementie.

Klik op de volgende link om de video op de originele website te bekijken: http://www.youtube.com/watch?v=PkcpfBBW-eg  

 

1.1. Korte omschrijving van de aandoening

LBD is, na de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende vorm van dementie in Nederland (3). LBD wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van eiwitophopingen, de zogenaamde Lewy bodies, in het cytoplasma van neuronen, met name in de hersenschors. Deze Lewy bodies zorgen ervoor dat er tussen neuronen geen normale signaaloverdracht kan plaatsvinden. Om deze reden worden neuronen inactief en vindt er atrofie van neuronen en weefsels plaats. Omdat de vorming van Lewy bodies en het ontstaan van atrofie in de loop van de ziekte toeneemt, is een progressieve cognitieve achteruitgang het gevolg (4, 5). De pathologie van LBD zal in 1.3 verder worden toegelicht.

 

Bij LBD is een differentiaaldiagnose van belang. De symptomen kunnen namelijk duiden op verschillende aandoeningen. Zo kunnen de geheugenproblemen duiden op de ziekte van Alzheimer, motorische problemen kunnen een aanwijzing zijn voor de ziekte van Parkinson en psychotische symptomen, zoals visuele hallucinaties, kunnen duiden op schizofrenie (6, 7). Hoe deze ziektebeelden van elkaar kunnen worden onderscheiden wordt besproken in 1.2.

 

Voor de diagnose van LBD zijn er in 1995 criteria opgesteld (4, 8). Ten eerste moet er sprake zijn van een progressieve cognitieve achteruitgang die interfereert met het dagelijks functioneren. Hierbij treden geheugenstoornissen pas op in een later stadium. Ten tweede moet er sprake zijn van de volgende drie kernsymptomen:

• Een fluctuerende cognitie, waarbij er sprake is van variatie in de aandacht en alertheid.

• Terugkerende visuele hallucinaties.

• Motorische symptomen die gerelateerd zijn aan parkinsonisme (zie 1.2. voor een verdere uitleg).

 

Bovendien kan de diagnose ondersteund worden door symptomen als frequente valpartijen, flauwvallen, wanen, neuroleptische sensitiviteit (voor uitleg, zie Hoofdstuk 4) en een overgevoeligheid voor antipsychotica. De diagnose LBD is minder waarschijnlijk als er een beroerte heeft plaatsgevonden (8).

 

Er is nog weinig zekerheid over het exacte mechanisme achter LBD, toch lijkt het hier om een distinctieve vorm van dementie te gaan. Dit houdt in dat het geen variant is van een andere vorm van dementie (6). In Figuur 1.1. is weergegeven hoe vaak de verschillende bekende vormen van dementie zich voordoen en hoe deze ziektes elkaar overlappen (9).

 

Figuur 1.1. De frequentie en overlap van Alzheimer in vergelijking met andere vormen van dementie. Gebaseerd op Stahl en anderen (9).

 

1.2. Ziektebeeld

 

1.2.1. Symptomen en verloop van de aandoening

In 1.1. zijn de kernsymptomen van LBD  beschreven. In dit deel worden de symptomen en het beloop van de aandoening verder toegelicht.

 

In het beginstadium staan verschillende symptomen op de voorgrond:

1. Ten eerste wordt er een fluctuerende cognitie gezien. Perioden van alertheid en aandacht kunnen snel afwisselen met perioden waarin verwardheid en aandachtsproblemen de boventoon voeren (4).

2. Daarnaast worden hallucinaties in een vroeg stadium gezien (10). Met name visuele hallucinaties komen veel voor en zijn gedetailleerd (7).

3. In ditzelfde stadium worden symptomen gezien die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson, ook wel parkinsonisme symptomen genoemd. De cognitieve en parkinsonisme symptomen ontstaan doorgaans binnen één jaar van elkaar (4). Enkele parkinsonisme symptomen die bij LBD voorkomen zijn een tremor (trillende ledematen in rust), bradykinesie (traagheid van bewegingen) en een toegenomen rigiditeit (een starre houding in het lichaam en gezicht) (11).

4. Het geheugen blijft nog lange tijd intact (7). Over het algemeen ontstaan de eerste verschijnselen binnen een jaar na de parkinsonisme symptomen, maar deze zijn lastig te herkennen gezien het hier vooral nog problemen in het benoemen van objecten betreft. Om deze reden is LBD in het begin lastig vast te stellen en door de fluctuerende cognitie, hallucinaties en parkinsonisme symptomen wordt LBD in het beginstadium veelal aangezien voor de ziekte van Parkinson of schizofrenie.

 

Gedurende de ziekte voortschrijdt nemen de parkinsonisme symptomen in ernst toe. Ook de geheugenproblemen nemen toe en er ontstaan problemen in de communicatie met anderen , de taalvaardigheid en het verrichten van handelingen. Bovendien kan er sprake zijn van depressieve symptomen en ontstaan er in sommige gevallen wanen (7).

 

1.2.2. Het onderscheid tussen LBD en vergelijkbare aandoeningen

Hieronder wordt het onderscheid tussen LBD en de ziekte van Parkinson, de ziekte van Alzheimer en schizofrenie beschreven. In Tabel 1.1. wordt bovendien een overzicht geboden van de symptomen van deze aandoeningen. 

 

Het onderscheid tussen LBD en de ziekte van Parkinson

Zoals beschreven in 1.2.1. is er bij zowel LBD als de ziekte van Parkinson sprake van parkinsonisme symptomen (11). Het onderscheid tussen LBD en parkinsondementie wordt gesteld op basis van de geheugenproblematiek. Indien de geheugenproblemen ontstaan binnen één jaar na het ontstaan van de parkinsonisme symptomen is er sprake van LBD. Parkinsondementie treedt pas op in een vergevorderd stadium van de ziekte van Parkinson (12). Tevens is in Figuur 1.2. weergegeven dat er bij LBD in meer gebieden Lewy bodies worden gevormd dan bij de ziekte van Parkinson. Om deze reden wordt er bij LBD een groter scala aan symptomen gezien, waaronder aandacht-, concentratie- en geheugenproblemen (7).

 

      

 Parkinson                        Lewy body dementie

 Figuur 1.2. Verschil spreiding van Lewy bodies bij de ziekte van Parkinson en LBD (7).

Goedkeuring verkregen voor gebruik van de afbeelding.

 

Het onderscheid tussen LBD en de ziekte van Alzheimer

De geheugenproblemen bij LBD kunnen bovendien duiden op de ziekte van Alzheimer. Bij LBD zijn de geheugenproblemen in het begin nauwelijks zichtbaar, er komen voornamelijk problemen voor in het benoemen van objecten, en deze zijn erg fluctuerend van aard. Er wordt gesuggereerd dat de geheugenproblemen in het begin voornamelijk te wijten zijn aan verwardheid en beperkingen in aandacht en concentratie. Deze beperkingen verslechteren pas in een later stadium, terwijl deze bij Alzheimer vanaf het begin op de voorgrond staan (7, 8).

 

Het onderscheid tussen LBD en schizofrenie

Opvallend is dat bij tweederde van de patiënten met LBD al in een vroeg stadium hallucinaties optreden. Dit wordt bij zowel Parkinson als Alzheimer weinig gezien. Deze hallucinaties kunnen duiden op schizofrenie. Een onderscheid tussen LBD en schizofrenie is echter eenvoudig te maken. Indien een patiënt overgevoelig reageert op antipsychotica, met een toename van extrapiramidale symptomen als gevolg, is er sprake van LBD (13). Dit zal verder worden toegelicht in Hoofdstuk 4.

 

Somatische aandoening:	Klinische kenmerken:
Lewy body dementie	Problemen met het geheugen Fluctuerende cognitieve functies Progressieve cognitieve stoornissen die het normaal functioneren bemoeilijken Psychotische symptomen waaronder visuele hallucinaties en wanen Symptomen van de ziekte van Parkinson Herhaaldelijk vallen, flauwvallen, bewustzijnsverlies
De ziekte van Alzheimer	Problemen met het korte termijn geheugen Afasie: taalstoornis Apraxie: onvermogen om complexe handelingen uit te voeren Agnosie: zintuigelijke informatie kunnen opnemen, maar niet herkennen Moeilijkheden bij het voltooien van bekende activiteiten Desoriëntatie (in plaats en tijd) Veranderingen in stemming of persoonlijkheid Verminderd beoordelingsvermogen
De ziekte van Parkinson	Rusttremor Rigiditeit: starheid van houding en gezicht Akinesie: niet in beweging kunnen komen Hypokinesie: weinig bewegen Bradykinesie: traag bewegen Gestoorde houding en verminderde houdingsreflexen
Schizofrenie	Wanen Hallucinaties Ontregelde spraak Ontregeld katatoon gedrag: rare lichaamshouding, vreemde gezichtsuitdrukkingen en herhaling van bewegingen Negatieve symptomen: affectieve vervlakking, sociaal-terugtrekgedrag, apathie, initiatiefverlies, spraakarmoede Gestoord sociaal functioneren

 

Tabel 1.1. Een overzicht van de symptomen van LBD, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson en schizofrenie. Gebaseerd op Stahl et al. (9) in combinatie met de informatie uit de volgende bronnen: (8,12, 13). 

 

1.3. Pathologie LBD

 

1.3.1. Lewy bodies

Lewy bodies zijn, zoals eerder gezegd, abnormale eiwitverdikkingen (zogenaamde Lewy lichaampjes) in de hersencellen, met als gevolg verstoring van de productie van de neurotransmitters acetylcholine en dopamine (14). De eiwitophopingen bevinden zich in het cytoplasma van neuronen (celvloeistof waarin alle celonderdelen liggen) en kenmerken zich door circulaire vezelachtige structuren (Figuur 1.3.). Bij LBD vinden deze eiwit ophopingen plaats in dopaminerge neuronen in de hersenschors (cortex). Ook is er sprake van verlies van neuronen in de substantia nigra, een klein gebied in de hersenstam dat bewegingen controleert (14). Lewy bodies zijn niet specifiek voor LBD, maar komen ook in voor diverse neurodegeneratieve ziekten, waaronder Parkinson en Alzheimer (14). LBD kan als een corticale variant worden beschouwd, vergeleken met Parkinson patiënten waarbij Lewy bodies enkel in de substantia nigra worden gevonden.

 

Figuur 1.3. De structuur van een Lewy body in beeld gebracht. Bron: Hansen en collega’s (15).

Goedkeuring verkregen voor gebruik van de afbeelding.

 

1.3.2. Dopamine en acetylcholine

Kenmerkend voor LBD is verlies van acetylcholine en dopamine producerende neuronen (8, 15, 16). Door verlies van cholinerge en dopaminerge neuronen vindt atrofie plaats: dit is een reductie van het totale volume van de hersenen (5). De oorzaak voor de afname van cholinerge- en dopaminerge neuronen bij LBD is tot dusver onbekend (8, 15, 17). Acetylcholine is van belang voor de opslag en het gebruik van geheugen (8). Daarnaast zorgt het voor concentratievermogen. Het verlies van cholinerge (acetylcholine-producerende) neuronen zou de oorzaak zijn van verminderd cognitief functioneren. Dit wordt ook bij Alzheimer gezien (18, 8). De degeneratie van acetylcholine producerende zenuwcellen vindt plaats in de nucleus basalis van Meynert (een groep neuronen in de voorhersenen die naar de cortex projecteert), als ook in de nucleus accumbens, hippocampus, amygdala en prefrontale cortex (16). Deze gebieden (Figuur 1.4.) spelen een belangrijke rol bij geheugen en concentratie. De afname van dopaminerge neuronen zou zorgen voor verminderde motorische controle, wat ook optreedt bij Parkinson (17). Het centrum voor de aanmaak van dopamine zijn de neuronen in de substantia nigra. Degeneratie van neuronen blijft voortgaan, met als gevolg het progressief degeneratieve verloop van LBD (16).

 

 

Figuur 1.4. Schematische weergave van de basale ganglia die is aangedaan bij LBD. De basale ganglia bevat de caudate nucleus, de putamen en de globus pallidus. Het is onderdeel van het extrapiramidale systeem, belangrijk voor de controle van bewegingen. Bron: CNSforum.com (19). Goedkeuring verkregen voor gebruik van de afbeelding.

 

 

Figuur 1.5. Schematische weergave van de andere hersengebieden die zijn aangedaan bij LBD. Disfuncties in de hippocampus is het meest kenmerkend daarbij. Atrofie van de parietaal en temporaal cortex vindt plaats, waarbij er een verlies is van taal en geheugen. Bron: CNSforum.com (19). Goedkeuring verkregen voor gebruik van de afbeelding.

 

1.3.3. Alternatieve verklaring: Alfa-synucleine gerelateerde synaptische disfunctie

Een alternatieve verklaring voor de aanwezigheid van Lewy bodies is het overmatig voorkomen van een eiwit op de presynaps dat verantwoordelijk is voor de regulatie van dopamine afgifte (20). Dit alfa(α)-synucleine is het eiwit te staan waaruit Lewy bodies voornamelijk bestaan, alleen heeft het α-synucleine eiwit dan een onoplosbare kluwen vezels gevormd. Deze Lewy bodies verhinderen normale neurotransmissie overdracht. Wanneer neuronen niet geactiveerd worden, zoals in het geval van synaptische disfunctie door verhinderde neurotransmisse, vindt neurodegeneratie plaats (20). Volgens deze alternatieve verklaring zou niet de celdood (paragraaf 1.3.2.), maar daaraan gerelateerde synaptische disfunctie de oorzaak zijn van verlies van neuronen in de hersenen (20).

 

1.4. Epidemiologie LBD

De prevalentie van een ziekte identificeert bij hoeveel mensen een bepaalde medische conditie voorkomt. Incidentie, daarentegen, geeft het aantal nieuwe gevallen van een ziekte aan gedurende een specifieke periode, meestal één jaar.

 

1.4.1. Prevalentie

Dementie kan enkel met volledige zekerheid worden vastgesteld na autopsie. Hierdoor wordt het vaststellen van de prevalentie bemoeilijkt. Shergill en collega’s (1994) probeerden echter de prevalentie vast stellen in een populatie van nog levende dementiepatiënten (3). Deze patiënten hadden reeds de diagnose dementie, waarbij werd gekeken hoe vaak LBD in vergelijking met andere dementieën optreedt. Voor de diagnose LBD moesten zij voldoen aan de ICD 10 criteria. Dit leverde een prevalentie van 16.6% op (3).Ook in andere studies wordt gevonden dat LBD misschien wel 20% van alle dementieën vormt. In de totale populatie schatten klinische studies een prevalentie van 5,5%, en komt vaker bij vrouwen voor (17).

 

1.4.2. Incidentie

Er is enkel beperkte informatie over de incidentie van LBD. Bekend is wel dat het onder-gediagnostiseerd is en frequent verkeerd gediagnostiseerd wordt voor een andere vorm van dementie of Parkinson (18). Een studie in Noord-Amerika deed hier onderzoek naar met behulp van medische dossiers van patiënten die voldeden aan twee kernsymptomen van LBD (parkinsonisme en dementie). De incidentie bleek 3.5 per 100.000 per jaar (0,0035%). Dit percentage is vier keer lager dan dat van de ziekte van Parkinson (14.2 per 100.000) (18). Daarnaast neemt de incidentie exponentieel toe met leeftijd, waarbij LBD op een jongere leeftijd lijkt voor te komen dan bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson.

 

1.5. Prognose LBD

Het begin van LBD manifesteert zich meestal tussen de leeftijd van 53 en 83 jaar (17). Tot op heden is er geen genezing mogelijk, enkel symptoomverlichting en vertraging van de ziekte wordt geprobeerd te bereiken. De mediane leeftijd waarop patiënten met LBD overlijden is 87 jaar, vergeleken met de leeftijd van 84,6 jaar van patiënten met Alzheimer dementie (17). Bovendien komen patiënten met LBD eerder te overlijden dan patiënten met andere dementievormen na de manifestatie van cognitieve symptomen (21). Psychiatrische symptomen zoals hallucinaties en aandachtsproblemen komen bij progressie van de ziekte meer op de voorgrond te liggen. Patiënten met het LBD hebben een snellere cognitieve achteruitgang dan patiënten met andere vormen van dementie (3, 21). Relatief gezonde patiënten kunnen binnen enkele maanden tot een jaar veranderen in ernstig dementerende mensen die zich nog nauwelijks kunnen voortbewegen. Gezien de progressieve aard van de aandoening zal de patiënt in het eindstadium volledig afhankelijk zijn van medische hulpverlening en verzorging (7).

 

Klik HIER om terug te gaan naar de inhoudsopgave. 

---

 

2. Psychotische symptomen

 

2.1. Psychische aandoeningen als onderdeel van LBD

Cognitieve achteruitgang speelt de boventoon bij patiënten met LBD. Kenmerkende cognitieve problemen zijn hierbij executieve stoornissen, zoals aandachtstoornissen, en visuo-spatiële problemen. Daarnaast is er vaak sprake van sociaal-emotionele problematiek (22, 9). De meest voorkomende psychische symptomen bij LBD zijn angst (67,4%), gevolgd door depressie (61,9%) en apathie (gebrek aan motivatie, emotie en interesse) (57,6%). Agitatie (rusteloosheid en innerlijke onrust) en slaapstoornissen blijken bij 55,4% van de patiënten aanwezig te zijn. Psychose treedt op bij de helft van de LBD-patiënten (23).

Figuur 2.1. Meest voorkomende psychische symptomen bij LBD. De gegevens zijn gebaseerd op het artikel van Borroni en anderen (2008) (23).

 

Figuur 2.1 geeft de veelzijdige psychologische problemen aan die voorkomen bij LBD. Daarnaast is er reeds een overvloedigheid aan onderzoek gedaan op het gebied van depressie- en angstproblematiek. Dit is de reden dat wij ons richten op een andere psychische klacht die toch veel voorkomt bij LBD, maar waarover minder bekend is, namelijk psychotische symptomen.

 

In de volgende paragraaf zal in worden gegaan op de vraag wat een psychose daadwerkelijk inhoudt, hoe vaak het voorkomt en wat de prognose is. In 4.2. zal de medicamenteuze behandeling worden besproken.

 

2.2. Psychose

Een psychose is een psychiatrisch toestandsbeeld waarbij de patiënt het normale contact met de ervaren werkelijkheid, geheel of gedeeltelijk, kwijt is. Het wordt gekenmerkt door wanen, verwardheid, niet-reële gedachten, en/of waarnemingsstoornissen (hallucinaties) (22,24). Een psychose bevat verschillende psychotische symptomen. Bij psychotische symptomen spreekt men van positieve en negatieve symptomen. Bij positieve symptomen gaat het om een versterking of overmaat aan gedrag, er komt ‘iets’ bij het normale functioneren. Negatieve symptomen kenmerken zich door een afvlakking van het normale functioneren (9).

 

Tabel 2.1. Overzicht van positieve en negatieve symptomen. Gebaseerd op Stahl et al. (9).

 

Klik HIER voor uitgebreidere informatie over positieve en negatieve psychotische symptomen.

 

2.3. Psychotische symptomen bij LBD

Het hebben van visuele hallucinaties is het meest frequente symptoom bij LBD en is bovendien geïdentificeerd als één van de kernsymptomen in de klinische diagnose (25, 26, 27). Negatieve symptomen worden namelijk vaak niet als zodanig herkend bij patiënten met LBD, omdat deze ten onrechte kunnen worden toegeschreven aan de cognitieve achteruitgang die de patiënt doormaakt naar aanleiding van de dementie (26). Om deze reden is de literatuur met betrekking tot negatieve symptomen vrij beperkt en zal de nadruk in deze Wiki worden gelegd op positieve symptomen.

 

2.4. Epidemiologie psychotische symptomen bij LBD

 

2.4.1. Prevalentie

De ‘lifetime’ prevalentie van alle psychotische stoornissen is ongeveer 3% (28,29). LBD en psychotische symptomen treden vaak samen op. Het betreft vooral (visuele) hallucinaties die veelal in een vroeg stadium worden gezien (26). De prevalentie van hallucinaties varieert van 13% tot 93% (30). De variabiliteit zou te wijten zijn aan methodologische tekortkomingen, zoals te kleine steekproeven en het retrospectieve design dat veel studies hanteren. Nagahama en collega’s controleren hier wel voor, waarbij ze gebruik maken van een prospectief design. Deze rapporteren een hoge frequentie van (visuele) hallucinaties (78%), misidentificaties (56%) en wanen (25%) bij LBD-patiënten (30). Deze percentages liggen binnen de range die eerdere studies rapporteerden. Een studie van Fernandez en collega’s rapporteert vrijwel hetzelfde percentage voor hallucinaties, namelijk 80% (27).

 

2.4.2. Incidentie

De incidentie van het doormaken van een eerste psychose betreft ongeveer 31.7 mensen per 100.000 per jaar, een percentage van 0,032% (31). Incidentie cijfers voor de incidentie van de specifieke combinatie psychoses/psychotische symptomen bij LBD-patiënten zijn tot dusver onbekend.

 

2.5. Prognose LBD in combinatie met psychotische stoornissen

Het ziektebeloop is dusdanig dat bij 70-95% van de mensen in de normale populatie, het ervaren van psychotische symptomen tijdelijk is en dat deze uiteindelijk vanzelf verdwijnen (9). In tegenstelling tot de normale populatie is de prognose van psychotische symptomen bij LBD-patiënten zorgwekkend. Figuur 2.2. laat de totale neuro-psychiatrische scores zien van patiënten met een milde of ernstige vorm van LBD (23).

 

Figuur 2.2. Het voorkomen van psychologische symptomen bij patiënten met milde en ernstige LBD aan de hand van de Neuro-Psychiatrische Vragenlijst (NPV).

Gegevens gebaseerd op artikel van Borroni en anderen (23).

 

Zoals is weergegeven in Figuur 2.2, wordt er onderscheid gemaakt tussen milde en hoge ernst. Met betrekking tot de positieve symptomen, waaronder wanen, hallucinaties en agitatie, kan worden geconcludeerd dat deze in combinatie met LBD significant toenemen bij verslechtering van de ziekte (23).

 

2.6. Neuroanatomie van psychotische symptomen en implicaties bij LBD

Er zijn verschillende disfuncties in hersengebieden die geassocieerd zijn met psychotische symptomen. Hierbij zijn verschillende psychotische symptomen volgens deze theorie gelokaliseerd in unieke routes in het brein (9). Naast de essentiële rol van dopamine hyperactiviteit bij het veroorzaken van psychotische symptomen, zouden de neurotransmitters glutamaat, serotonine en acetylcholine ook een rol spelen.

 

2.6.1. Dopamine paden in het brein

Hieronder volgt een korte beschrijving van de verschillende dopamine paden in de hersenen, waarbij de eerste drie paden geassocieerd zijn met psychotische symptomen.

 

Tot dusver lijkt het tegenstrijdig dat dezelfde dopamine-paden een rol spelen bij LBD en psychotische symptomen. Bij LBD zou de neurotransmitter dopamine te weinig actief lijkt, terwijl er overactiviteit van dopamine wordt gevonden bij psychotische symptomen (32,33). Dit is tot op heden nog niet verklaard.

 

1. Mesolimbische pad

Dit circuit loopt van cellichamen in de hersenstam (namelijk het ventrale tegmentum (Figuur 2.3.) naar gebieden in het brein die te maken hebben met emotioneel gedrag, motivatie, plezier en beloning (namelijk de nucleus accumbens en het ventrale striatum) (9). Hyperactiviteit van dopamine in het mesolimbische pad zou de positieve symptomen van psychoses veroorzaken (32). Zo blijken dopamine gehaltes bij LBD te zijn aangedaan in het (dorsale) striatum, nucleus accumbens, caudate nucleus en putamen (34).

 

Figuur 2.3. Schematische weergave van de belangrijkste dopamine paden in de hersenen. Lichtblauw is het mesolimbische pad. Rood is het mesocorticale pad. Donker blauw is het nigrostriatale pad. Paars is het tuberoinfundibular pad. Gebaseerd op afbeeldingen uit Stahl (5).

 

2. Mesocorticale pad

Dit pad begint ook in het ventrale tegmentum van de hersenstam, maar gaat naar gebieden in de prefrontale cortex (Figuur 2.3.). Het zou een rol spelen bij negatieve, cognitieve en affectieve symptomen. Negatieve symptomen bij LBD, die vaak niet als zodanig herkend worden, zouden mogelijk hun oorzaak vinden in dit dopamine pad (32). Het pad splits zich vanuit de hersenstam op, waarbij er één route uitkomt in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), en het andere eindigt in de ventromediale prefrontale cortex (VMPFC). Deze splitsing is belangrijk in het veroorzaken van verschillende bijwerkingen van medicatie (9), zoals in paragraaf 4.2. besproken zal worden.

 

3. Nigrostriatale pad

Het nigrostriatale pad loopt van de substantia nigra naar de basale ganglia of striatum. Het maakt deel uit van het extrapiramidale zenuwstelsel, de hersendelen die vanuit de motorische hersenschors bewegingsopdrachten doorgeven aan de spieren (9). Bij een overmaat aan dopamine kan het zorgen voor motorische symptomen zoals tics en dyskinesie (onwillekeurige bewegingen). De activiteit in het nigrostriatale pad zou ‘normaal’ zijn psychotische symptomen, maar bij het innemen van antipsychotica zorgt dit voor parkinsonisme (9).

 

4. Tuberoinfundibular pad

Dit pad begint in de hypothalamus en gaat naar de anterieure hypofyse. Het reguleert het de uitscheiding van het hormoon prolactine. Dit hormoon is bij onder andere verantwoordelijk voor de productie van melk in de melkklieren bij vrouwen (9). Dit pad speelt een rol bij de bijwerkingen van medicatie voor psychotische symptomen (paragraaf 4.2.). Er is tot dusver geen associatie van dit pad met LBD (33).

 

2.6.2. Rol van Glutamaat

Glutamaat is de belangrijkste stimulerende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Huidige theorieën suggereren dat disfunctionele glutamaat-receptoren zouden zorgen voor een toename van dopamine in de hersenen (9). Psychotische symptomen zouden dus veroorzaakt worden door verminderde werking van glutamaat bij NMDA-receptoren (een glutamaat receptor) (35). Een studie over LBD en glutamaat van Dalfó en collega’s (2004) rapporteert dat de vorming van Lewy bodies zorgt voor afwijkende expressie van glutamaat (NMDA-) receptoren en afwijking in de neurotransmissie (doorgeven van het signaal) naar cerebrale cortex. Wat deze expressie van glutamaat receptoren precies inhoudt wordt in de studie echter niet verklaard (35). Verschillende medicatie speelt in op bovengenoemde abnormaliteiten van glutamaatreceptoren, waaronder Memantine (36). Hier zal in Hoofdstuk 4 verder op worden ingegaan.

 

2.6.3. Rol van serotonine

De neurotransmitter serotonine (5-HT) blijkt een rol te spelen bij psychotische symptomen en LBD, en wordt in verband gebracht met dopamine systemen (9). Of het gaat om meer of minder gevoeligheid van serotonine is vooralsnog onbekend. Bij LBD-patiënten blijkt er sprake te zijn van een significante afname van de 5-HT_2Aneuronen (37). Onderzoek suggereert abnormale serotonine binding in de temporale cortex die verschilt bij LBD-patiënten mét en zonder hallucinaties. Bij LBD-patiënten met hallucinaties zijn de serotonine verbindingen in de diepe corticale lagen nog intact. Daarentegen blijkt bij patiënten zonder hallucinaties dat er vermindering van de serotonine neuronen is (37). Een verklaring voor dit verschil is er tot dusver niet.

 

2.6.4. Rol van acetylcholine

Verstoringen van de neurotransmitter acetylcholine zijn ook geassocieerd met psychotische symptomen (38). Bij een afname van acetylcholine, waardoor de activiteit in de temporaalkwab afneemt, wordt het beeld vooral gekenmerkt door visuele hallucinaties en verwardheid. Specifiek bij patiënten met een afname in cholinerge neuronen zorgt stimulatie van de acetylcholine activiteit, door middel van cholinesteraseremmers voor cognitieve verbetering en vermindering van hallucinaties (38). In combinatie met LBD blijkt dat afname van acetylcholine activiteit in de temporaalkwab is geassocieerd met een hogere prevalentie van visuele hallucinaties bij LBD, als ook met parkinsonisme (39, 40). Dit wordt verder besproken in paragraaf 3.2.

 

2.6.5. Conclusie

Concluderend kan worden gesteld dat er een onderling verband is tussen de neurotransmitters dopamine en glutamaat bij psychotische symptomen. Door een verminderde werking van glutamaat-receptoren, zou het dopamine systeem op zijn beurt nadelig worden beïnvloed.

Daarnaast blijkt de gevoeligheid voor de neurotransmitters serotonine en acetylcholine ook te zijn aangedaan. Een rol van deze neurotransmitters is ook geïmpliceerd bij LBD. Medicatie speelt op de verschillende neurotransmitters in.

 

In Hoofdstuk 4 wordt een overzicht van de medicamenteuze behandelingen gegeven.

 

Klik HIER om terug te gaan naar de inhoudsopgave.

---

 

3. Interactie tussen Lewy body dementie en psychotische symptomen

 

In dit hoofdstuk worden er mogelijke verklaringen besproken voor het gezamenlijk voorkomen van LBD en verschillende psychotische symptomen.

 

3.1. LBD en psychose

Zoals besproken in Hoofdstuk 2, komen psychoses voor bij ongeveer 50% van de LBD patiënten en kunnen deze een slechte invloed hebben op de prognose (23). Genetisch onderzoek bij Alzheimer laat zien dat verschillende genen verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor het ontstaan van psychose (41). Van deze genen is slechts er slechts één onderzocht bij LBD: een onderdeel van het COMT gen (41). Het enzym COMT is verantwoordelijk voor de activiteit van dopamine. Er zijn nog maar enkele studies uitgevoerd met betrekking tot een associatie tussen dit gen en psychoses bij LBD, waarbij er sprake is van gebruik van relatief kleine steekproefgroottes. De resultaten zijn vooralsnog niet eenduidig en er zal meer onderzoek gedaan moeten worden om te ondervinden of genen een rol spelen in het ontstaan van psychoses bij LBD (41).

 

Wat betreft psychoses bij LBD, wordt er met name bij de symptomen wanen en hallucinaties een hoge prevalentie gezien. Om deze redenen is er voornamelijk onderzoek gedaan naar de combinatie van LBD en deze symptomen, in plaats van psychoses als geheel. Onderzoek naar hallucinaties en wanen zal in de volgende paragrafen apart worden besproken.

 

3.2. LBD en visuele hallucinaties

Van de psychotische symptomen die zich bij LBD voordoen, komen visuele hallucinaties het meest voor (30). Om deze reden is er veel onderzoek gedaan naar mogelijke verklaringen voor het gezamenlijk voorkomen van deze twee ziektebeelden.

 

Visuele hallucinaties worden mogelijk veroorzaakt door de vorming van Lewy bodies. Onderzoek toont een associatie aan tussen de aanwezigheid van Lewy bodies in de temporaalkwab en het voorkomen van visuele hallucinaties (40). De temporaalkwab is gespecialiseerd in het herkennen van complexe kenmerken gerelateerd aan mensen, objecten en landschappen; kenmerken die veel worden gezien in hallucinaties van LBD-patiënten. Bij patiënten met welgevormde visuele hallucinaties is er met name sprake van een hoge dichtheid van Lewy bodies in de amygdala en parahippocampus (40).

Bovendien blijken visuele hallucinaties samen te hangen met een verminderde doorbloeding van de ventrale visuele stroom voor gezichts- en objectherkenning (de linker ventrale occipitale gyrus) en de dorsale stroom voor het herkennen waar objecten zich in een ruimte bevinden en de waarneming van beweging (de bilaterale parietale cortex). Het disfunctioneren van de gebieden voor visuele associatieprocessen zou onderhevig zijn aan een tekort aan acetylcholine vanuit de prefrontale cortex of hersenstam (30). Daarnaast is de afname van de activiteit van acetylcholine in de temporaalkwab geassocieerd met een hogere prevalentie van visuele hallucinaties bij LBD en parkinsonisme (40).

 

Naast acetylcholine lijkt ook dopamine een rol te spelen bij het gezamenlijk voorkomen van LBD en visuele hallucinaties. Zoals besproken in 2.6., lijken visuele hallucinaties bij LBD samen te hangen met hyperactiviteit van het mesolimbische dopamine pad (9, 32). Uit onderzoek blijkt dat een hogere ernst en frequentie van visuele hallucinaties bij LBD samenhangt met een lagere presentatie van dopamine transporters (DAT) in het striatum, een beeld dat ook wordt gezien bij schizofrenie en de ziekte van Parkinson (32). Bovendien wordt er bij patiënten een afname in dopaminerge neuronen gezien, met name in de substantia nigra (42). Hoe de afname van DAT en dopaminerge neuronen leidt tot positieve symptomen wordt nog onderzocht. Een onderzoek bij Parkinson leidt tot de suggestie dat er naast de afname van DAT een beperking bestaat in de buffercapaciteit van dopamine, wat leidt tot schommelingen in dopaminegehaltes en periodes met hyperactiviteit (32, 33).

 

In Figuur 3.1. staan de bovenstaande bevindingen weergegeven. 

Figuur 3.1.: Hersengebieden geassocieerd met zowel LBD als visuele hallucinaties.

Gebaseerd op wetenschappelijke bevindingen van verschillende studies.

 

3.3. LBD en wanen

Wanen komen voor bij 20 tot 50% van de patiënten met LBD (23). Bij patiënten met LBD hangen wanen samen met het disfunctioneren van de frontale cortex. Nagahama, Okina, Suzuki & Matsuda (30) suggereren dat patiënten met LBD met wanen verkeerde oorzakelijke verbanden maken in sociale situaties, met name zouden dit verbanden zijn waarbij schuld buiten zichzelf wordt gelegd. Dit zou ontstaan door beperkingen in het ophalen van informatie uit het episodisch geheugen.

 

Bovendien laat onderzoek zien dat er bij LBD-patiënten die wanen ervaren, sprake is van een verlaging van het glucosemetabolisme in een mesocorticaal dopamine pad (zoals besproken in 2.6.), namelijk het rechter dorsolaterale prefrontale circuit (32). Dit circuit verbindt onder andere de rechter dorsolaterale prefrontale cortex en caudate nucleus en is betrokken bij executieve functies, waaronder planning, organisatie en aandacht. Bij schade aan dit circuit kan een patiënt last ondervinden bij het negeren van irrelevante stimuli uit de omgeving. Dit leidt tot een hogere kans op het ontstaan van wanen. Bij LBD-patiënten blijken wanen samen te hangen met een lager gehalte van dopamine receptoren (DAT) in de caudate nucleus (32).

 

In Figuur 3.2. worden de bovenstaande bevindingen weergegeven. 

 

Figuur 3.2.: Hersengebieden geassocieerd met zowel LBD als wanen.

Gebaseerd op wetenschappelijke bevindingen van verschillende studies.

 

3.4. LBD en misidentificaties

Bij LBD vinden ook vaak misidentificaties voor, zoals delusional misidentification syndromes, waaronder het Capgras syndroom (het geloof dat een naaste is vervangen door een dubbelganger) of de misidentificatie van personen (het niet herkennen van naasten) (30). Dit veroorzaakt veelal verwarring. Misidentificatie hangt samen met een verminderde doorbloeding van limbische en paralimbische structuren, waaronder de hippocampus, insula en inferieure frontale gyri. Dit lijkt te suggereren dat misidentificatie ontstaat door een verkeerde emotionele toevoeging bij het ophalen van informatie uit het geheugen (30). Zo zijn inferieure frontale gebieden betrokken bij het ophalen van emotionele autobiografische informatie.

 

Klik HIER om terug te gaan naar de inhoudsopgave.

---

 

4. Medicamenteuze behandeling

 

In dit hoofdstuk zal ingegaan worden op de medicamenteuze behandeling van LBD en psychotische symptomen. Eerst zullen de behandelmogelijkheden per ziektebeeld worden behandeld. Vervolgens zal de behandeling van LBD in combinatie met psychotische symptomen worden besproken. Hierbij zal worden ingegaan op indicaties en contra-indicaties van verschillende medicatiegroepen.

 

4.1. Medicamenteuze behandeling bij LBD

Het is nog onduidelijk welke medicatie het beste werkt bij LBD. Aangezien er veel overlap is tussen LBD en Alzheimer en Parkinson, is de voorgeschreven medicatie bij LBD veelal op deze ziektes gebaseerd. Er zijn echter wel medicamenteuze behandelingsmogelijkheden bekend die nuttig kunnen zijn bij de behandeling van LBD. Deze worden hieronder besproken.

 

4.1.1. Cholinesteraseremmers

Bij LBD wordt het meest gebruik gemaakt van cholinesteraseremmers (zoals Clozapine,  Rivastigmine en Donepezil), die het enzym cholinesterase blokkeren. Dit enzym zorgt normaal gesproken voor de afbraak van acetylcholine. Door blokkering van cholinesterase wordt de afbraak van acetylcholine vertraagd, waardoor het acetylcholinegehalte toeneemt. Klik  HIER voor een weergave van dit proces. Toename van het acetylcholinegehalte zorgt voor verbeterde mentale functies (geheugen en de cognitie) en voor vermindering van hallucinaties en gedragsstoornissen (38, 43). Er kunnen bij deze medicatie echter parkinsonisme bijwerkingen optreden. Tevens kan er slapeloosheid, diarree en misselijkheid ontstaan (27, 44, 45). 

 

4.1.2. Dopamine-agonisten

Dopamine-agonisten stimuleren dopaminereceptoren in de hersenen, door zich te binden aan de receptoren. De werking van dopamine wordt als het ware nagebootst, waardoor het dopamine tekort bij LBD tegengegaan wordt. Bij de behandeling van LBD worden dopamine-agonisten voornamelijk gebruikt voor verbetering van de parkinsonisme symptomen. Een veelgebruikt middel hiervoor is Levodopa (46). Uit onderzoek blijkt echter dat Levodopa beperkt effectief is in het verminderen van parkinsonisme symptomen. Slechts bij 36% van de patiënten met LBD blijkt parkinsonisme enigszins te verbeteren. Dit minieme effect van Levodopa zou komen doordat parkinsonisme symptomen mogelijk niet toe te schrijven zijn aan verstoringen in het dopaminemetabolisme (46), maar aan andere verstoringen. Bijwerkingen van dopamine-agonisten zijn het vergrote risico op verergering van psychoses, en daarbij horende visuele hallucinaties, wanen en verwardheid (47).

 

4.1.3. NMDA receptor antagonist

De NMDA receptor is een bepaalde receptor die na activatie een kanaaltje opent waardoor calciumionen het neuron kunnen betreden. Openen van het kanaaltje kan plaatsvinden bij binding met een hormoon of neurotransmitter (glutamaat of glycine) (48). Bij een verhoogde concentratie van glutamaat of glycine is er overstimulatie van de NMDA receptoren, wat leidt tot een opeenstapeling van calciumionen in het neuron. Door de hoge concentratie glutamaat kunnen neuronen afsterven, wat bij LBD het geval is. Dit veroorzaakt de cognitieve problemen (48). Door middel van NMDA receptor antagonisten, zoals Memantine, wordt het effect van verhoogde glutamaatconcentraties tegengegaan. Memantine zorgt namelijk voor selectieve blokkade van de NMDA receptor, waardoor normale signaaloverdracht plaatsvindt, maar overstimulatie van de receptor wordt voorkomen (49). Het gebruik van NMDA receptor antagonisten bij LBD kan wel leiden tot meer hallucinaties en wanen (50, 51). Andere bijwerkingen zijn: angstgevoelens,  verhoogde spierspanning, vermoeidheid, slaperigheid, obstipatie, duizeligheid en evenwichtsstoornissen (52). 

 

4.1.4. Benzodiazepinen 

Benzodiazepinen zijn GABA-agonisten die de werking van GABA versterken. GABA onderdrukt normaliter actiepotentialen, waardoor de prikkelgeleiding tussen neuronen vertraagt. Benzodiazepinen hebben hierdoor een sederende werking en worden vooral gebruikt als slaapmiddel, kalmeringsmiddel en spierverslapper (53). Bij LBD kunnen zich tijdens de REM-slaap bewegingsproblemen voordien. Deze kunnen worden voorkomen door GABA-agonist Clonazepam. Deze medicatie heeft echter negatieve consequenties voor de cognitieve problemen bij LBD, zoals slaperigheid overdag, toename in verwardheid en verergering van slaapapneu (verstoring van ademhaling tijdens het slapen) (54). 

 

4.1.5. Andere medicatie

Modafinil kan worden gebruikt voor de behandeling van extreme slaperigheid overdag (excessive daytime somnolence (EDS)). Dit medicijn verhoogt namelijk de waakzaamheid. De precieze werking van dit medicijn is vooralsnog onbekend. Als bijwerkingen worden onder andere slaapproblemen, rusteloosheid, angstaanvallen, hallucinaties, afgenomen eetlust en misselijkheid genoemd (55, 56). 

 

4.2. Medicamenteuze behandeling bij psychotische symptomen

Antipsychotica zijn geneesmiddelen die kunnen zorgen voor vermindering of verdwijning van psychotische verschijnselen. Het heeft met name effect op de positieve symptomen (wanen, hallucinaties) van een psychose en verder mogelijk, direct of indirect, op de negatieve symptomen (spraakarmoede, apathie en initiatiefverlies) (9). 

 

4.2.1. Klassieke/typische antipsychotica.

Kenmerkend voor deze groep medicatie is het vermogen om dopamine D₂ receptoren post-synaptisch te blokkeren (9, 24). Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken op (24). Echter blijken niet alle patiënten (voldoende) op klassieke antipsychotica te reageren. Enkel blokkade van dopamine-(D2) receptoren blijkt dus niet altijd voldoende voor een bevredigend antipsychotisch effect (9). Daarnaast geven typische antipsychotica vaak veel bijwerkingen. In Figuur 3. worden de symptomen en bijwerkingen vóór en na het gebruik van klassieke antipsychotica weergegeven. Vermindering van de positieve symptomen is het belangrijkste doel van deze medicatie, welke geassocieerd is met het mesolimbische dopamine pad. Dit veroorzaakt echter ook verminderde ervaring van plezier en beloningsgevoel. De medicatie geven daarnaast vooral parkinsonisme symptomen (9), wat geassocieerd is met minder dopamine in het nigrostriatale pad. Daarnaast leiden problemen in het tuberoinfundibular dopamine pad bij blokkering van dopamine receptoren tot een  toename van de prolactine levels (hyperprolactinemie). Dit kan amenorroe, problemen met de melkklieren, en seksuele disfunctie tot gevolg hebben (9, 24). Bij de behandeling van een acute psychose is Haloperidol het standaardmiddel (24). Vanwege de vele bijwerkingen is men atypische antipsychotica gaan gebruiken (9, 24).

Figuur 4.1.: De werking van de verschillende dopaminepaden in de hersenen bij psychotische symptomen. Activiteit van de paden wordt weergegeven in de hoeveelheid dopamine output (laat, normaal of hoog). Bijwerkingen per pad zijn afgebeeld als gevolg van de dopamine output. 

 

4.2.2. Atypische antipsychotica

Atypische antipsychotica onderscheiden zich van de klassieke antipsychotica doordat ze bestaan uit serotonine-dopamine antagonisten (remmers). Deze blokkeren dus tegelijkertijd zowel de werking van dopamine D_2-receptoren en de serotonine (5HT_2A) receptoren (9). Via blokkade van post-synaptische 5-HT_2A receptoren, die zich op dopamine neuronen bevinden, is er een direct effect op de hoeveelheid dopamine die vrijkomt (9).  Wanneer deze zich bevinden op corticale extrapiramidale neuronen, welke van belang zijn voor het uitvoeren van bewegingen, stimuleren de receptoren  het vrijkomen van glutamaat. Zoals eerder besproken, zorgt glutamaat op zijn beurt voor het vrijkomen van dopamine. Op deze manier kan, door de serotonine receptoren te blokkeren of te stimuleren, de dopamineafgifte gereguleerd worden. Het eindresultaat is vermindering van dopamine in de hersenen (9, 24).

 

Na gebruik van atypische antipsychotica komen positieve symptomen evenveel voor in vergelijking met de klassieke antipsychotica. Daarentegen zijn er minder extrapiramidale symptomen (minder hyperkisie, parkinsonisme), omdat er minder D2 receptoren worden geblokkeerd (nigrostriatale pad), terwijl er meer serotonine receptoren worden gestimuleerd (9). Daarnaast zijn er minder affectieve, cognitieve en negatieve symptomen (mesocorticale pad) (24). Tot de atypische antipsychotica behoren o.a. Quetiapine, Glosapine, Olanzapine, Risperidon (9). 

 

4.3. Medicamenteuze behandeling bij LBD i.c.m. psychotische symptomen

Het grootste probleem bij het behandelen van de symptomen van LBD in combinatie met psychotische symptomen is dat de behandeling van het ene symptoom van LBD leiden tot een verergering van het andere symptoom. Zo kan onder andere de behandeling van cognitieve en bewegingsaspecten van de ziekte hallucinaties en psychose verergeren en kan de behandeling van hallucinaties en psychose weer leiden tot onder andere parkinsonisme (57). In de volgende paragrafen zal hier per medicatiegroep verder op worden ingegaan. Vervolgens worden de indicaties en contra-indicaties van elke medicatiegroep ter verheldering samengevat weergegeven in Tabel 4.1. 

 

4.3.1. Cholinesteraseremmers

Zoals beschreven in 4.1. worden cholinesteraseremmers bij LBD gebruikt om het acetylcholinegehalte te verhogen. Er is echter tegenstrijdig bewijs of cholinesteraseremmers effectief zijn bij de behandeling van de neuropsychiatrische symptomen van LBD.

 

Aan de ene kant zouden acetylcholine-tekorten namelijk geassocieerd zijn met visuele hallucinaties, waarbij cholinesteraseremmers de hallucinaties en gedragsstoornissen zouden verminderen en de cognitie kunnen verbeteren (43). Zo zouRivastigmine (een cholinesteraseremmer), een vermindering van hallucinaties opleveren in vergelijking met een placebo (10). Ook lijkt de cholinesteraseremmer Donepezil effectief te zijn voor het verminderen van cognitieve en psychiatrische symptomen, zonder dat ernstige bijwerkingen (zoals parkinsonisme) optreden (58, 59).

 

Aan de andere kant komt echter naar voren dat het onduidelijk is of cognitieve functie en emotionele verstoring verbeteren bij LBD (60). Bewijs dat deze medicatie zou helpen is vooral afkomstig uit case studies en uit gerandomiseerde gecontroleerde trials waarbij naar cognitieve symptomen in het algemeen werd gekeken en niet zozeer specifiek naar visuele hallucinaties (61). Daarbij kunnen symptomen van parkinsonisme als bijwerking optreden bij het gebruik van deze medicatie (27). Hierdoor is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van cholinesteraseremmers.

 

4.3.2. Dopamine-agonisten

Bij de behandeling van LBD worden dopamine-agonisten voornamelijk gebruikt voor verbetering van de motorische symptomen en extrapiramidale symptomen (62). Een dergelijke behandeling brengt echter ook nadelen met zich mee. Het vormt namelijk een risico voor exacerbatie van psychose. Onderzoek van Goldman (62) toont aan dat er bij patiënten met LBD voorzichtig met dopamine-agonisten omgegaan dient te worden. Uit dit onderzoek bleek namelijk dat er een bescheiden verbetering van de motorische symptomen ontstaat en dat bij de patiënten die positieve effecten ondervinden, er bij een derde van de patiënten sprake is van verergering van hallucinaties en psychose. Ondanks de kleine steekproefgrootte is dit een resultaat dat in meerdere studies wordt gevonden.

 

4.3.3. NMDA receptor antagonisten

Zoals genoemd in 4.1. wordt de NMDA receptor antagonist Memantine gebruikt bij de medicamenteuze behandeling van de neuropsychiatrische symptomen van LBD.Over het gebruik van Memantine zijn echter geen eenduidige resultaten beschikbaar. Zo blijkt dat Memantine bij patiënten met LBD geen verbetering oplevert qua neuropsychiatrische symptomen (50). Het lijkt zelfs een verslechtering van hallucinaties en wanen te veroorzaken (63, 64). Dit wordt echter tegengesproken in andere studies (65, 66).

 

4.3.4. Modafinil

Modafinil kan, zoals genoemd in 4.1. worden gebruikt om de extreme slaperigheid overdag te behandelen. Modafinil verhoogt de waakzaamheid, waarbij aangenomen wordt dat er slechts weinig interactie met het dopaminerge systeem aanwezig is. Dit zou gunstig zijn, aangezien er een verslechtering in psychotische symptomen plaatsvindt bij verhoging van het dopaminegehalte in de hersenen. Toch blijkt dat Modafinil juist hallucinaties te verergeren bij patiënten met LBD (55). Waarom dit het geval is, is vooralsnog onbekend.

 

4.3.5. Antipsychotica

Het gebruik van neuroleptische medicatie (antipsychotica), in het algemeen het meest gebruikte medicijn bij de behandeling van psychoses, kunnen ernstige gevolgen met zich meebrengen bij LBD-patiënten.

 

Klassieke antipsychotica

Met name de klassieke antipsychotica (zoals eerder genoemd) kunnen leiden tot neuroleptische sensitiviteit. Dit is gevoeligheid voor neuroleptische medicatie, wat onder ander kan leiden tot extrapiramidale bijwerkingen. Men kan onder andere immobiel, stijf, verward en ernstig versuft worden. Daarnaast kan het leiden tot dehydratie en ondervoeding (42). Deze bijwerkingen verhogen de kans op mortaliteit (27). Het komt voor bij ongeveer 50% van de LBD-patiënten.

 

De neuroleptische sensitiviteit kan worden verklaard door verlies van dopaminerge neuronen in de hersenen van LBD-patiënten, met name in de substantia nigra (42). Bovendien blokkeren typische antipsychotica de dopamineactiviteit door middel van acute blokkade van postsynaptische receptoren in het stiatum (16). Door het reeds bestaande tekort aan dopaminerge neuronen bij LBD en daarbovenop de acute blokkade van de receptoren, kunnen op deze manier snel de ernstige gevolgen ontstaan (42).

 

Een voorbeeld van een klassiek antipsychoticum waar een grote gevoeligheid voor bestaat, is Haloperidol. Het gebruik van dit medicijn leidt onder andere tot parkinsonisme, slaperigheid en hypotensie (27). Parkinsonisme ontstaat, doordat klassieke antipsychotica inspelen op het nigrostriatale dopamine pad in de hersenen, zie 2.6.

 

Atypische antipsychotica

Ook atypische antipsychotica, zoals Olanzapine en Risperidon kunnen neuroleptische sensitiviteit tot gevolg hebben (42). Het gebruik van Olanzapine wordt echter in een andere studie wel als veilige manier beschouwd om hallucinaties en wanen te verminderen, zonder dat er extrapiramidale symptomen optreden (67). Dat Risperidon zorgt voor neuroleptische sensitiviteit wordt bevestigd in een case-report (68), maar tegengesproken in een ander case-report (69).

 

Daarnaast komt in een case-report naar voren dat, in tegenstelling tot Parkinson-patiënten, patiënten met LBD last hebben van bijwerkingen bij het gebruik van Clozapine (70). Het gaat hier echter niet om extrapiramidale bijwerkingen, maar om verergering van gedragssymptomen en verwardheid. Het gebruik van Quetiapine lijkt daarentegen goed te werken bij de behandeling van psychoses bij LBD-patiënten. Dit medicijn vermindert de psychiatrische symptomen, zonder dat neuroleptische sensitiviteit of verhoogde extrapiramidale symptomen optreden (42).

 

Bij het behandelen van de psychotische symptomen bij LBD-patiënten moeten de meeste neuroleptische medicatie, met name de klassieke antipsychotica, dus vermeden worden. Quatiapine zou mogelijk wel uitkomst kunnen bieden om de psychotische symptomen te behandelen. Naar de andere atypische antipsychotica moet meer onderzoek worden gedaan.

 

4.4. Conclusie omtrent medicamenteuze behandeling

Concluderend kan er worden gesteld dat er voorzichtigheid is geboden bij het instellen van een medicamenteuze behandeling bij LBD en psychotische symptomen. Verschillende medicatiegroepen voor de behandeling van parkinsonisme en extreme slaperigheid bij LBD veroorzaken een verergering van psychose en hallucinaties. Dit betreft onder andere dopamine-agonisten en Modafinil. Bovendien veroorzaken verschillende medicatiegroepen voor de behandeling van psychotische symptomen een verergering van parkinsonisme, extrapiramidale bijwerkingen en neuroleptische sensitiviteit. Hieronder vallen cholinesteraseremmers, NMDA-receptoragonisten (Memantine) en zowel klassieke als atypische antipsychotica. Medicatie die vooralsnog een goede invloed lijkt te hebben op psychotische symptomen, zonder de symptomen van LBD te verergeren, is het atypische antipsychoticum Quetiapine. In Tabel 4.1 wordt een overzicht gegeven van de verschillende medicatiegroepen en de bijbehorende contra-indicaties.

 

Wanneer er daarnaast in de diagnostische fase wordt gedacht aan de mogelijke aanwezigheid van LBD, moet men voorzichtig te werk gaan met het voorschrijven van medicatie voor psychotische symptomen. In de beginfase van de ziekte staan deze symptomen namelijk op de voorgrond, waar de geheugenproblematiek nog nauwelijks wordt gezien. Medicatie voor psychotische symptomen kan in dit stadium al de parkinsonisme symptomen verslechteren.

 

Tot slot dient genoemd te worden dat veel van de bovengenoemde resultaten afkomstig zijn uit onderzoek met een kleine steekproefgrootte en case-studies. Er is behoefte aan verder grootschalig onderzoek.

 

Medicatie voor:	Medicatiegroep	Indicatie	Contra-indicatie
LBD	Cholinesterase- remmers	Verbetering van cognitief functioneren Vermindering van hallucinaties en gedragssymptomen	Ontstaan van parkinsonisme Onduidelijk of cognitief functionering en emotionele verstoring verbeteren
	Dopamine-agonisten	Verbetering van parkinsonisme	Verergering van psychose en hallucinaties
	NMDA-receptor antagonisten (memantine)	Vermindering van neuropsychiatrische symptomen	Onduidelijk of neuro-psychiatrische symptomen werkelijk verbeteren
	Modafinil	Verhoging van de waakzaamheid	Verergering van hallucinaties
Psychotische symptomen	Klassieke antipsychotica	Vermindering van pscychotische symptomen.	Ontstaan van neuroleptische sensitiviteit Extrapiramidale bijwerkingen
	Atypische antipsychotica Olanzapine   Respiridon   Clozapine   Quetiapine	Vermindering van psychotische symptomen Vermindering van psychotische symptomen Vermindering van psychotische symptomen Vermindering van psychotische symptomen zonder ontstaan van neuroleptische sensitiviteit	Neuroleptische sensitiviteit   Neuroleptische sensitiviteit   Verergering van gedrags-symptomen en verwardheid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 4.1: Indicaties en contra-indicaties van de medicamenteuze behandeling van LBD en psychotische symptomen.

 

Klik HIER om terug te gaan naar de inhoudsopgave.

---

 

5. Conclusie en aanbevelingen

 

Na Alzheimer is Lewy body dementie de meest voorkomende vorm van dementie. Bij deze vorm van dementie worden er frequent psychotische symptomen gezien, waaronder hallucinaties en wanen. In deze WIKI is getracht een naslagwerk te bieden voor (medisch) psychologen, patiënten en andere belangstellenden met betrekking tot de huidige bevindingen over LBD, psychotische symptomen en de interactie tussen beide aandoeningen.

 

Voor het gezamenlijk voorkomen van LBD en psychotische symptomen worden verschillende verklaringen gegeven. Onder andere de locatie van de Lewy bodies in de hersenen, afname van de neurotransmitter acetylcholine in de temporaalkwab en afname van dopamine transporters en dopamineneuronen in het striatum blijken een rol te spelen. Tevens lijkt een verminderde doorbloeding van limbische en frontale structuren en de dorsale en ventrale stroom van invloed te zijn.

 

Wat betreft de medicamenteuze behandeling kan worden gesteld dat er voorzichtigheid is geboden bij het instellen van een behandeling voor zowel LBD als psychotische symptomen. Medicatie die zich richt op het behandelen van parkinsonisme veroorzaakt frequent een verslechtering van psychoses en hallucinaties, waar bij de behandeling voor psychotische symptomen vaak een verslechtering van parkinsonisme wordt gezien.

 

Er kan geconcludeerd worden dat het onderzoek naar LBD beperkt is en dat de bevindingen veelal tegenstrijdig zijn en afkomstig zijn uit kleine studies. Omdat er ernstige gevolgen kunnen optreden bij het gebruik van bepaalde medicatie bij LBD in combinatie met psychotische symptomen, is er meer en grootschaliger onderzoek nodig naar een combinatie van beide aandoeningen en de bijbehorende behandeling. Op deze manier kan medicatie op een veilige manier gebruikt worden, zonder dat de patiënt vervelende bijwerkingen ondervindt en medicatie voor het ene ziektebeeld de ernst van het andere ziektebeeld beïnvloedt.

---

 

6. Auteurs

 

S.C.P. Huybregts

E.S. Joosse

T. Vromans

E.S. van Bentum

---

 

7. Referenties

 

Klik op de volgende link om naar de pagina met referenties te gaan: Referenties

 

Klik HIER om terug te gaan naar de inhoudsopgave.