| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • You already know Dokkio is an AI-powered assistant to organize & manage your digital files & messages. Very soon, Dokkio will support Outlook as well as One Drive. Check it out today!

View
 

Jeugdreuma en angst

Page history last edited by Paula M.C. Mommersteeg 8 years, 10 months ago

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie


 

Welkom op deze WIKI pagina over jeugdreuma en angst. Deze informatie is met name bedoeld voor hulpverleners, wetenschappers of mensen die zorg dragen voor een kind met jeugdreuma. U kunt hier terecht voor informatie over jeugdreuma, angst bij kinderen, de behandeling en medicatie voor beide aandoeningen. Daarnaast zal er worden in gegaan op de psychofarmacologische effecten van medicatie. Tot slot zal behandeling van de combinatie van jeugdreuma en angst bij kinderen aan bod komen. Door op de blauwe woorden in de tekst te klikken krijgt u meer informatie over deze termen. Als u met de muis over groene woorden beweegt, wordt een uitleg van de term zichtbaar. Deze pagina is gemaakt in opdracht voor de Universiteit van Tilburg, voor de faculteit Medische Psychologie.

 

Heb je zelf jeugdreuma of bent u op zoek naar informatie op maat voor een patiënt, dan willen we u graag doorverwijzen naar de volgende websites:

Voor algemene informatie: https://www.cyberpoli.nl/jeugdreuma/

Voor jongeren met jeugdreuma: http://www.jong-en-reuma.nl/jeugdreuma/soorten_jeugdreuma

Voor kinderen met jeugdreuma: http://www.ikhebreuma.be/ 


Inhoudsopgave 

1. Wat is jeugdreuma

2. Behandeling van jeugdreuma

3. Angst bij jeugdreuma

4. Behandeling van angst bij kinderen

5. Angstmedicatie

6. Interacties jeugdreuma x angstmedicatie

7. Conclusie

8. Referenties


1. Wat is jeugdreuma?

Juveniele idiopathische zonder bekende oorzaak   artritis ontstekingen in de gewrichten , ook wel jeugdreuma genoemd, is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij ontstekingen in het gehele lichaam voor kunnen komen[1]. In Nederland leven tussen de 8000 en 9000 kinderen met een vorm van Juveniele Idiopathische Artritis (JIA). Dit zijn 80-90 kinderen per 100.000[2]. Er is sprake van JIA wanneer de ziekte is ontstaan voor het 16e levensjaar.
Hoewel JIA een nog onbekende oorzaak heeft, zijn artsen het erover eens dat het om een auto-immuun aandoening gaat. Bij een auto-immuun ziekte worden lichaamseigen weefsels aangevallen door een overactief immuunsysteem, met een ontsteking als gevolg. 
Het voornaamste symptoom van JIA is gewrichtsontstekingen. Een gewrichtsontsteking kenmerkt zich door pijnlijke zwelling en warmte in het gewricht. Ook kan het gewricht verstijven, dit valt met name op in de ochtend of na een periode van rust[1].

 

Er zijn verschillende vormen van JIA, namelijk:

 

Oligo-articulaire jeugdreuma

Oligo-articulaire Oligo betekent: 'een paar, of enkele' Articulair betekent 'van het gewricht'. Oligo-articulaire jeugdreuma wil dus zeggen ontstekingen in enkele gewrichten  jeugdreuma is de meest voorkomende vorm van JIA. Deze vorm ontwikkelt zich tussen het 2e en 4e levensjaar. Er zijn bij oligo-articulaire JIA niet meer dan vier gewrichten ontstoken. Vaak zijn de grote gewrichten zoals de knie of elleboog aangedaan. Deze vorm van JIA kan zich verder ontwikkelen tot poly-articulaire jeugdreuma (hieronder beschreven). Klachten die vaak samengaan met deze vorm van jeugdreuma zijn oogontstekingen en ontstekingen in de pezen. Ontstekingen in de organen komen bijna niet voor. Kinderen met deze vorm van reuma moeten de ogen regelmatig laten controleren op ontsteking van het netvlies, omdat dit ernstige gevolgen voor het zicht kan hebben. Oligo-articulaire jeugdreuma is goed te behandelen als de ontstekingen zich niet uitbreiden[3][4].

 

Poly-articulaire jeugdreuma

Poly-articulaire Poly - wil zeggen: meervoudig, poly-articulair is dus in meerdere gewrichten  jeugdreuma kenmerkt zich door meer dan vier ontstoken gewrichten, die vaak symmetrisch optreden (zowel aan linker- als aan rechterzijde). Ook kleine gewrichten kunnen ontstoken raken. De aandoening kan zich op jonge leeftijd ontwikkelen, maar kan ook later in de ontwikkeling pas opspelen[3][4].

De volgende twee vormen van poly-articulaire JIA kunnen worden onderscheiden, uitleg over de verschillen wordt daarna gegeven:

- Reumafactor positieve poly-articulaire JIA

- Reumafactor negatieve poly-articulaire JIA

 

In het bloed circuleren stoffen die anti-lichamen genoemd worden. Deze stoffen behoren tot het immuunsysteem en helpen het lichaam gezond te houden door lichaams-vreemde stoffen (indringers zoals bacteriën en virussen) aan te vallen en te vernietigen. Een andere naam voor een anti-lichaam is immunoglobuline (Ig). De specifieke vorm van het stofje bepaalt tot welke klasse hij behoort: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD zijn de vormen waarin immunoglobuline zich voordoet. De reuma-factor (RF) is een anti-lichaam welke behoort tot de klasse IgM. Deze stof vernietigt IgG, een andere vorm van immunoglobuline. Iedereen beschikt over de RF, hij hoort in ons lichaam en is deel van een evenwicht waarin het lichaam optimaal kan functioneren. Bij sommige mensen raakt de stof over-actief, met als gevolg dat teveel IgG vernietigd wordt. Dit veroorzaakt schade aan gezonde weefsels, omdat het immuunsysteem zonder IgG niet langer in staat is zichzelf optimaal te verdedigen. Er is in dit geval sprake van een auto-immuunziekte: het lichaam valt eigen cellen en weefsels aan en vernietigt deze. Dit uit zich in ontstekingen, onder andere in de gewrichten. Als er verhoogde RF-waarden worden aangetoond in het bloed heeft dit gevolgen voor het beloop van de ziekte, er is dan sprake van poly-articulaire jeugdreuma met positieve RF. Deze vorm is vaak langdurig, hardnekkig en met weinig kans op rust-periodes of remissie vermindering of verdwijning van ziekte-verschijnselen . Beiden vormen van poly-articulaire JIA zijn onvoorspelbaar en daarom erg moeilijk behandelbaar[5].

 

Systemische jeugdreuma

Systemische jeugdreuma wordt ook wel de ziekte van Still genoemd en is een vorm van JIA waarbij het immuunsysteem naast weefsels in de gewrichten ook weefsels in andere organen aanvalt. Ontstekingen treden op in het gehele lichaam. Veelvoorkomende ontstekingen komen voor in de lever, milt, het hartzakje en het longvlies. Over het algemeen treden de ontstekingen in episodes op, maar de aandoening blijft onvoorspelbaar. Ontstekingen kunnen erg hardnekkig zijn en kinderen reageren niet altijd goed op medicatie, wat deze vorm van JIA moeilijk te behandelen maakt. Naast de ontstoken weefsels en gewrichten hebben deze kinderen vaak last van spierpijn en rode vlekjes op de huid[3][4].

 

Naast deze drie hoofdgroepen bestaan er nog varianten van JIA waarbij het kind naast gewrichtsontstekingen psoriasis presenteert (artritis psoriasis) of last heeft van veelvuldige ontstekingen van pezen en gewrichtsbanden (artritis enthesitis)[3][4]. Deze aandoeningen zijn zeldzaam bij kinderen en komen vaker voor bij volwassenen, daarom laten we deze vormen hier verder buiten beschouwing.

 

Diagnose

Het stellen van de diagnose JIA duurt vaak lang vanwege de grote variatie in klachten waarmee een kind zich kan presenteren. Het is vaak niet direct duidelijk dat er sprake is van een chronische reumatische aandoening. Om de diagnose te stellen wordt een lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek uitgevoerd, waarnaast vaak ook röntgenfoto’s van de pijnlijke gewrichten worden genomen. Op de foto's is eventuele schade aan de gewrichten te zien, hoewel dit vaak pas in een later stadium van de ziekte voorkomt. In het bloed gaat men op zoek naar reumafactoren; een indicatie voor een auto-immuunziekte. Verhoogde reumafactoren wijzen op een moeilijker te controleren JIA. Deze waarden hoeven echter niet altijd verhoogd te zijn. Het bloedonderzoek wordt ook uitgevoerd ter controle, om andere aandoeningen uit te sluiten. Klachten moeten langer dan drie maanden aanwezig zijn voordat de diagnose gesteld kan worden[6].

 

Verloop van de ziekte

Vanwege de onduidelijke oorzaak van JIA richt de behandeling zich met name op het remmen van ontstekingen, het verminderen van pijn en het leren leven met de klachten. JIA is een onvoorspelbare aandoening die sterk verschillend kan zijn per patiënt. Dit maakt het erg moeilijk om een betrouwbare voorspelling te doen over het verloop van de aandoening (het geven van een prognose). Remissie kan optreden en in sommige gevallen treden klachten enkel episodisch op. Anderzijds reageren sommige kinderen niet of verminderd op de gebruikelijke medicatie, wat nadelig is voor het toekomstperspectief. Het kan zijn dat de aandoening niet vermindert en aanhoudt gedurende adolescentie of zelfs tot in de volwassenheid. Het verloop van de verschillende vormen zal hier in zijn algemeenheid beschreven worden:

 

Oligo-articulaire JIA is over het algemeen goed te behandelen wanneer de ontstekingen zich beperken tot vier gewrichten en de juiste behandeling gegeven wordt. Onder het kopje ‘Behandeling van jeugdreuma’ zal dieper ingegaan worden op de behandelmogelijkheden.

Poly-articulaire JIA met positieve RF kan een langdurig verloop hebben, met hardnekkige klachten. Bij negatieve RF zijn grote individuele verschillen en kan dus geen duidelijke prognose gegeven worden.

Ook systemische JIA verschilt sterk per persoon, bij deze vorm kunnen klachten episodisch verschijnen, of juist constant blijven. Remissie treedt soms op, maar er zijn ook kinderen bij wie de ziekte progressief met toenemende klachten door de tijd voorkomt[6].

Terug naar boven.

 

Dit filmpje is eigendom van Stichting Artsen voor Kinderen en is te zien op
www.cyberpoli.nl [geplaatst met toestemming]


 

2. Behandeling van jeugdreuma

Tot op heden is het niet mogelijk om te genezen van JIA. Het belangrijkste doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit van leven van het kind door symptomen onder controle te houden, gewrichtsschade te voorkomen en functies te behouden[6][7].  

De volgende medicatie wordt voorgeschreven aan kinderen met JIA (zie ook tabel 1):

 

Ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID)

Bij milde gewrichtsontstekingen worden non-steroïde anti-inflammatoire medicijnen (Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, afgekort NSAID’s) voorgeschreven. Deze groep medicijnen heeft een pijnstillend, koortswerend en ontstekingsremmend effect. Bij sommige medicijnen hangt het van de dosering af welke werking op de voorgrond staat[8]. Onder de NSAID’s vallen onder andere diclofenac, ibuprofen, naproxen en meloxicam. De meest voorkomende bijwerkingen van deze middelen bij volwassen zijn maagproblemen, maar deze treden bij kinderen zelden op[9] (zie ook medicatie interactie).

 

Injecties van corticosteroïden

Wanneer maar weinig gewrichten zijn ontstoken, wordt er door middel van een injectie corticosteroïden in het gewricht gespoten. Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt dit vaak onder narcose gedaan. Corticosteroïden remmen ontstekingen en verminderen zwellingen. Deze medicatie kan ook in tablet vorm worden toegediend, maar dit wordt beperkt gedaan vanwege de schadelijke effecten in het gehele lichaam op de lange termijn[9]. Het is belangrijk om de dosering van corticosteroïden goed in de gaten te houden bij lang gebruik bij kinderen. Corticosteroïden zijn namelijk geassocieerd met een groei achterstand en verlate puberteit. Het verlagen van de dosis en het verkorte van de duur van het gebruik van corticosteroïden zorgt voor een vermindering van de groei achterstand[10][11]. Het verlagen van de dosis dient altijd te worden gedaan in overleg met de behandelend arts.

 

Interacties met corticosteroïden

Het CYP3A4-enzym in de lever beïnvloedt de metabolisering omzetting  van corticosteroïden in het lichaam en zo ook de werking van deze medicatiegroep. Voedingsmiddelen zoals grapefruit en pompelmoes staan erom bekend een remmend effect te hebben op het CYP3A4-enzym, en dienen daarom vermeden te worden bij gebruik van corticosteroïden in de behandeling van JIA.

Daarnaast kan het gelijktijdig gebruiken van NSAID leiden tot een additief ulcerogeen effect. Dit betekent dat de vorming van zweren wordt bevorderd[12].

 

DMARD’s

De werking van DMARD’s (Disease-Modifying Anti Rheumatic Drug) is langzaam en wordt daarom alleen voorgeschreven naast het gebruik van NSAID’s of corticosteroïden, wanneer deze niet het gewenste resultaat geven[13] . Deze medicijnen onderdrukken het afweersysteem en remmen ontstekingen[14]. De meest gebruikte DMARD bij kinderen is methotrexaat. Dit is een medicijn met een ontstekingsremmende werking, maar bij sommige patiënten kan het ook leiden tot een remissie van de ziekte. Het is niet bekend welke mechanismen hierbij betrokken zijn[9][13]. Salazopyrine heeft ook een effectieve werking op JIA, maar wordt minder goed verdragen door sommige kinderen[9]. Het is niet bekend waarom deze kinderen dit medicijn minder goed kunnen verdragen. Kinderen die allergisch zijn voor bepaalde antibiotica kunnen ook heftig reageren op dit medicijn[14]. Bij kinderen en jongeren zijn artsen voorzichtig met het voorschrijven van DMARD’s, omdat ze een krachtige werking hebben met meerdere bijwerkingen. Methotrexaat kan bijvoorbeeld zorgen voor een verminderende productie van zaadcellen en kan de menstruatie beïnvloeden. Bloed, lever, nieren, en longen moeten regelmatig worden gecontroleerd om schade vroegtijdig op te sporen en te behandelen[14].

 

Interacties met DMARD's

Gelijktijdig gebruik van NSAID kan zorgen voor verhoogde concentratie van niet-eiwitgebonden methotrexaat. De interactie van methotrexaat en NSAID kan zorgen voor vertraagde uitscheiding via de nieren. Ook de anticonceptiepil kan voor dit effect zorgen. Dit moet goed in de gaten worden gehouden door artsen, omdat de  toxische giftige  grens dan eerder bereikt wordt[8]. Alcohol versterkt de bijwerkingen van methotrexaat, wat de combinatie erg gevaarlijk maakt. De combinatie van methotrexaat en alcohol wordt daarom sterk afgeraden[14]. Het is belangrijk dat pubers met JIA daarom goed in de gaten worden gehouden.

 

Biologische ontstekingsremmers

Wanneer het kind ontstekingen heeft in meer dan vier gewrichten (poly-articulaire jeugdreuma) en de bovengenoemde medicijnen niet goed werken, kunnen biologische ontstekingsremmers overwogen worden[14]. Om de ontstekingen te remmen zorgen biologische ontstekingsremmers ervoor dat het overactieve immuunsysteem geremd wordt. Deze medicatie bereikt dit door bepaalde eiwitten in het afweersysteem inactief te maken. Het gaat om de volgende eiwitten:[13] 

Tumornecrosefactor (TNF)

Medicijnen die in Nederland zijn geregistreerd en TNF eiwitten remmen zijn infliximab, etanercept en adalimumab[15] . Voor kinderen en jongeren tussen de 4 en 17 jaar is echter alleen etanercept getest. 

Interleukine-1

Anakinra, een medicijn dat het interleukine-1 eitwit remt, wordt via een injectie of infuus toegediend. De werking van dit medicijn is minder effectief dan de TNF-α blokkers[16] .

 

Deze medicatie groep legt voor een deel het afweersysteem stil, waardoor het kind meer kans heeft op infecties. Als het kind ooit tuberculose heeft gehad worden geen biologische ontstekingsremmers voorgeschreven, omdat er een kans bestaat dat de ziekte weer wordt geactiveerd[13]. Het bloed dient bij deze medicijnen regelmatig gecontroleerd te worden op eventuele infecties[14].

 

Interacties met biologische ontstekingsremmers

Levend verzwakte vaccins vaccinaties dienen niet tijdens de behandeling van biologische ontstekingsremmers te worden gegeven vanwege de kans op infecties. Ook het gelijktijdig toedienen van verschillende biologische ontstekingsremmers wordt afgeraden vanwege de vergrote kans op ernstige infecties[16].

 

Tabel 1. Een overzicht van de bijwerkingen van de verschillende medicatie voor JIA

Medicatiegroep 

Medicijn 

Veel voorkomende bijwerkingen 

Specifiek voor kinderen 

NSAID’s

Diclofenac

Ibuprofen

Naproxen

Meloxicam

Hoofdpijn, duizeligheid, maag- en darmstoornissen, huiduitslag, verminderde nierwerking

Kinderen lijken minder last te hebben van de maag-darmproblemen

Corticosteroïden

Prednison

Methylprednisolon

dexamethason

Tijdelijke stemmingswisselingen, verhoogde kans op maag- en darm-zweren, botontkalking en spierzwakte, opgezwollen gezicht en buik, hongergevoel

 

DMARD’s

Methotrexaat

Salazopyrine

Mond, maag en darmproblemen, moeheid door bloedarmoede, verminderde werking geslachtsorganen, schade lever, nieren of longen op de lange termijn

 

Biologische ontstekingsremmers

Etanercept

 

verkoudheid, ontstekingen in neusholte, voorhoofdsholte, hoofdpijn, duizeligheid

 

(Copyright 2015 M.C.M. Mabelis)

Terug naar boven.


 

3. Angst bij jeugdreuma

Kinderen met JIA ervaren vaker een minder goede kwaliteit van leven dan gezonde kinderen. Dit kan worden veroorzaakt door beperkingen die deze kinderen ervaren in zowel fysiek als psychologisch functioneren. Bij een beperking in fysiek functioneren kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het ervaren van pijn. Voorbeelden van beperkingen in psychisch functioneren zijn het ervaren van angst, depressie, of sociale isolatie. Kinderen met JIA geven bijvoorbeeld aan vaker en meer angstig te zijn dan gezonde kinderen[17]. Onderzoek naar angst bij kinderen met JIA is nog vrij beperkt. Dit houdt in dat toekomstig onderzoek nodig is om duidelijkere verbanden te kunnen leggen. 

 

Het belichten van met name angst bij JIA is de moeite waard, omdat het ervaren van angst een kind met JIA niet alleen direct in zijn of haar dagelijks leven beperkt, maar ook indirect, doordat angst leidt tot vermoeidheid en een verhoogde pijnervaring[18]. In onderzoek kan angst uiteengezet worden in verschillende typen. Er blijkt dan dat zowel gegeneraliseerde angst, sociale angst, separatieangst en schoolangst bij kinderen met JIA verhoogd zijn. Onderzoek doet vermoeden dat JIA als chronische ziekte zorgt voor gevoelens van inadequatie en hulpeloosheid, waardoor het kind moeite kan hebben met het tonen van gevoelens, het aangaan van sociale contacten en daarmee ook het bereiken van volwassen zelfstandigheid. Hoe JIA precies in verband gebracht kan worden met deze verschillende typen angst, moet nog verder worden onderzocht[17]. De vier genoemde typen angst, zullen onderstaand worden toegelicht.  

 

Gegeneraliseerde angst

De DSM-V omschrijft de gegeneraliseerde angststoornis als een stoornis die zich kenmerkt door het ervaren van overmatige gevoelens van angst en bezorgdheid met betrekking tot verschillende gebeurtenissen of activiteiten. Deze angst staat niet in verhouding tot de werkelijke impact van deze gebeurtenis. Een gegeneraliseerde angststoornis ontwikkelt zich meestal pas op volwassen leeftijd en niet in de jeugd, dit is echter wel mogelijk. Symptomen en intensiteit van deze angst wisselen over tijd en zijn onder meer afhankelijk van de leeftijd van een kind. Wanneer gekeken wordt naar kinderen, komt naar voren dat gegeneraliseerde angst vaker voorkomt bij kinderen met JIA dan bij gezonde kinderen[17]Voor een uitgebreide omschrijving van de gegeneraliseerde angststoornis verwijzen wij u naar de DSM-V[19].

 

Sociale angst

Kinderen met JIA ervaren vaker dan gezonde kinderen sociale angst[17]. Een sociale angststoornis kenmerkt zich volgens de DSM-V door extreme angst voor sociale situaties waarin iemand mogelijk kritiek van anderen kan ontvangen. Als gevolg hiervan zullen deze sociale situaties worden vermeden of met intense angst worden doorstaan. Een sociale angststoornis ontstaat meestal rond de leeftijd van 13 jaar en kan het gevolg zijn van een stressvolle of beschamende ervaring, maar kan ook heel geleidelijk ontstaan. Een uitgebreide omschrijving van een sociale angststoornis is terug te vinden in de DSM-V[19].

 

Separatieangst

JIA patiënten ervaren vaker dan gezonde kinderen separatieangst[17]. Bij een separatieangststoornis is er volgens de DSM-V sprake van ongepaste en overmatige gevoelens van angst voor het scheiden van een persoon aan wie iemand erg is gehecht. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan angst van het kind om te scheiden van zijn of haar ouder. Een omvangrijke omschrijving van de separatieangststoornis vindt u in de DSM-V[19].

 

Schoolangst

Schoolangst komt vaker voor bij kinderen met JIA dan bij gezonde kinderen[17]. Schoolangst is niet opgenomen in de DSM-V, maar kan worden omschreven als de angst van het kind om naar school te gaan. Deze angst gaat vaak samen met het weigeren naar school te gaan[20].

Terug naar boven.


 

4. Behandeling van angst bij kinderen

Omdat angst vaker voorkomt bij kinderen met JIA dan bij gezonde kinderen, is het van groot belang dat mensen in de omgeving van het kind met JIA zich hiervan bewust zijn. Er is hier een belangrijke rol weggelegd voor zorgverleners zoals artsen en verpleegkundigen. Vroege herkenning van angst en adequate doorverwijzing en behandeling hiervan kan voorkomen dat angst blijft voortbestaan tot in de volwassenheid[19]. Daarnaast is het wenselijk dat het voorschrijven van medicatie tot een minimum wordt beperkt en dat er allereerst wordt gekeken naar andere mogelijke behandelingen om de angst te reduceren. Hierdoor worden mogelijke, vervelende interactie-effecten (zie interactie) die kunnen ontstaan door het gelijktijdig gebruiken van medicatie tegen de JIA en medicatie tegen angst worden voorkomen.

Kinderen met angst of een angststoornis kunnen herkend worden aan hun gevoelens van angst en rusteloosheid. Ook raken angstige kinderen over het algemeen sneller geïrriteerd, maken zij zich veel zorgen en kunnen zij problemen ervaren met hun concentratie. Een aantal angstsymptomen, zoals spierspanning, vermoeidheid en een verstoorde slaap kunnen mogelijk toegeschreven worden aan de JIA en daardoor over het hoofd worden gezien[19]. Om specifiek angst in kaart te brengen, is het dus zinvol de nadruk te leggen op de emotionele en cognitieve componenten van angst en niet zo zeer de fysieke componenten. Hulpverleners kunnen bijdragen aan de herkenning van angst door gevoelens van angst bespreekbaar te maken en het kind te vragen naar zijn of haar functioneren binnen het lichamelijke, maar ook het sociale en psychische domein. Bij het vermoeden van angst kan een arts, in overleg met het kind en ouders, het kind doorsturen naar een medisch psycholoog. Een verpleegkundige kan een bezoek aan de medisch psycholoog voorleggen aan het kind en ouders, of het vermoeden van angst terugkoppelen aan de behandelend arts zodat deze vervolgens door kan verwijzen.

 

Een veelgebruikte en bewezen effectieve vorm van therapie voor angstreductie, is de cognitieve gedragstherapie. Om goed aan te sluiten bij de maatschappij, kan bij kinderen gedacht worden aan een vorm van cognitieve gedragstherapie, die uitgevoerd wordt via de computer. Uit een groot onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie via de computer een significante bijdrage levert aan het verminderen van angst. Het fijne hieraan is dat het kind deze behandeling in zijn of haar eigen omgeving kan volgen. Wel lijkt het zo te zijn dat kinderen minder baat hebben bij deze therapievorm dan volwassenen. In de toekomst zal dus verder onderzoek gedaan moeten worden naar hoe deze therapie zo ingericht kan worden dat deze goed aangepast kan worden aan specifieke behoeften van kinderen met JIA. Deze behoeften zijn onder meer afhankelijk van de levensfase waarin zij zich bevinden. Daarnaast is het belangrijk dat bij deze programma’s de ouders en/of familie van het kind betrokken worden bij deze therapie, omdat de therapie niet gestructureerd wordt door een therapeut[32]. Vanwege de onduidelijkheid over het toekomstperspectief van kinderen met JIA vormt deze aandoening een belasting op het gezinsfunctioneren. Het gezinsleven dient vaak aangepast te worden aan de klachten van de patiënt. Het is belangrijk dat dit ook tijdens een psychologische interventie meegenomen wordt.

Terug naar boven.


 

5. Angstmedicatie

Zoals hierboven al beschreven is komt angst in allerlei soorten en maten voor. Mocht een psychologische interventie niet helpen om de angst te reduceren, dan kan een arts eventueel angstmedicatie voorschrijven. Ook deze medicatie komt in allerlei soorten en maten voor. Om te kunnen begrijpen hoe angstmedicatie werkt, is het handig om een korte uitleg te geven over wat er gebeurt in de hersenen wanneer iemand angst ervaart.

 

Angst in de hersenen

De amygdala

De amygdala is de grote angstregulator in onze hersenen. De amygdala is een amandelvormig hersengebied dat belangrijke verbindingen heeft met andere gebieden van de hersenen waardoor het in staat is om sensorische zintuigelijke waarneming en cognitieve met betrekking tot het denkproces informatie te integreren en bepalen of er een angstreactie moet komen. Deze angstreactie heeft dan met name betrekking op het gevoel van angst. Maar angst is niet enkel een gevoel, het zorgt ook voor een motor respons, namelijk vechten, vluchten of freezing (verstijven). Deze respons hangt af van de omstandigheden en van iemands temperament. Andere hersengebieden die in verbinding staan met de amygdala zorgen ervoor dat iemand een versnelde ademhaling krijgt, meer gaat zweten, een verhoogde hartslag krijgt enzovoorts. Kortom, de (over-) activatie van de verbindingen van de amygdala met andere hersengebieden spelen een cruciale rol in de ervaring van angst. Belangrijke neurotransmitters die betrokken zijn bij de verbindingen tussen de amygdala en andere hersengebieden zijn onder andere, GABA, glutamaat, en adrenaline[21] .

 

Het cortico-striato-thalamocorticale (CSTC) circuit en het zorgen maken

Een belangrijk symptoom van angst en angststoornissen is het zorgen maken. Deze bezorgdheid wordt veroorzaakt door activatie van het cortico-striato-thalamocorticale circuit in de hersenen. Veel verschillende neurotransmitters hebben invloed op dit circuit, met name GABA, dopamine, (nor)adrenaline en glutamaat. Deze neurotransmitters overlappen dus voor een groot gedeelte met de neurotransmitters die betrokken zijn bij de angstregulatie in de amygdala. Een over activatie van deze circuits (zowel het CSTC als de amygdala met andere hersengebieden) zorgt voor het ervaren van angst. Wat betreft het zorgen maken, speelt vooral de neurotransmitter dopamine een belangrijke rol[21].

 

Angstmedicatie

Het lijkt voor de hand liggend dat angstmedicatie invloed heeft op de activiteit van de amygdala en het CSTC. De meeste angstmedicaties beïnvloeden inderdaad deze gebieden door middel van de verschillende neurotransmitters die betrokken zijn bij deze hersencircuits. Omdat deze pagina zich richt op jeugdreuma, worden de meest gangbare en/of voor kinderen (jeugd) inzetbare angstmedicatie besproken. 

 

SSRI’s

Vaak worden ter vervanging van benzodiazepinen SSRI’s of SNRI’s ingezet. Deze medicatie vormt de eerste lijn behandeling van angststoornissen[25]. Deze stoffen beïnvloeden het serotenerge systeem, doordat ze de heropname van serotonine remmen. Hierdoor is meer serotonine beschikbaar rondom de synaps contactplaats tussen twee zenuwcellen van de neuron zenuwcel . SSRI’s worden van oorsprong ingezet voor depressieve episodes maar lijken ook een gunstige werking te hebben op angst. De amygdala wordt onder invloed van SSRI namelijk minder reactief op angstige prikkels[22].

Paroxetine en fluoxetine zijn beide SSRI’s die effectief ingezet kunnen worden bij een paniekstoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en een post-traumatische stoornis[25]. Bij SSRI's is er, in tegenstelling tot benzodiazepines, geen sprake van een verslavend en versuffend effect. Een groot nadeel van een SSRI is echter de kans op agressie, agitatie, rusteloosheid en prikkelbaarheid[26]. Ook duurt het een aantal weken (op zijn minst twee) voordat men de effecten van een SSRI merkt[25]. Daarnaast wordt er bij paroxetinegebruik bij kinderen (7-17 jaar) een verband gerapporteerd met suïcide gedachten of zelfs suïcide neigingen. Uiteindelijk lijkt dit verband niet statistisch betrouwbaar, maar toch is er door het Nederlands Farmacotherapeutisch Kompas een contra-indicatie voor het gebruik van paroxetine bij een leeftijd van onder de 18 jaar. Tot slot is er ook weinig bekend over de effecten op groei en op de cognitieve, emotionele en seksuele ontwikkeling[26].  

 

SNRI’s

Net zoals bij de SSRI’s zorgen SNRI’s voor een blokkering van de heropname van serotonine, echter zorgen de SNRI’s er ook voor dat de heropname van noradrenaline wordt verhinderd. Net zoals bij SSRI’s duurt het minstens twee weken voordat men de effecten van de SNRI merkt. Hoewel zowel SSRI’s als SNRI’s vaak wordt ingezet bij angst, reageert ongeveer éénderde van de patiënten niet adequaat op de medicatie. Een werkzame SNRI voor angststoornissen is duloxetine, deze medicatie is effectief gebleken voor het behandelen van een gegeneraliseerde angststoornis. Daarnaast wordt ook venlafaxine ingezet bij een gegeneraliseerde angststoornis en voor sociale angst/fobie[25]. Dit medicijn wordt echter niet ingezet bij kinderen en adolescenten (<18 jaar) omdat de kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid verhoogd wordt en er niet genoeg bekend is over de effecten op de ontwikkeling van het kind[27].

Bijwerkingen van SNRI’s kunnen misselijkheid, een droge mond, slaperigheid en hoofdpijn zijn. Ook hebben SNRI’s vaak invloed op het concentratie- en reactievermogen. Hierdoor kan het zijn dat er hinder wordt ervaren tijdens het dagelijks leven, bijvoorbeeld op school[27][28].

 

Benzodiazepines

GABA is, zoals eerder gezegd, een van de belangrijkste neurotransmitters betrokken bij de angstregulatie. GABA is een remmende neurotransmitter, dit wil zeggen dat door GABA de signaaloverdracht tussen zenuwen minder goed werkt. Benzodiazepine zorgt voor een stimulering van GABA op het niveau van de amygdala en CSTC. Dit zorgt op zijn beurt weer voor een remmende werking tussen de verschillende zenuwen. Deze stimulering van GABA op de angst regulerende hersengebieden zorgt uiteindelijk voor een vermindering van angst[21].

Er zijn twee eigenschappen van benzodiazepines die nuttig zijn bij het verminderen van angst, namelijk het kalmeren bij angstige opwinding en het hebben van een slaapverwekkend effect. Dit laatste is echter ook meteen een nadeel van benzodiazepinen; doordat het slaapverwekkende effect ook invloed heeft op aandacht en geheugen, is dit middel minder geschikt om overdag te gebruiken[22]. Er zijn een heel aantal verschillende soorten benzodiazepines op de markt. De meest gebruikte anxiolytica (angst-dempende middelen) zijn diazepam, lorazepam en oxazepam. Allen hebben als grootste nadeel dat ze erg verslavend en versuffend werken. Dit is ook de reden waarom benzodiazepines vaak maar kortdurend worden voorgeschreven[23]. Het voorschrijven van benzodiazepinen bij kinderen moet zorgvuldig worden afgewogen, omdat er nog weinig bekend is over de effecten op de geestelijke ontwikkeling[24]. Benzodiazepinen worden pas voorgeschreven bij kinderen ouder dan 6 jaar waarbij er sprake is van een dwingende medische reden bij angst.

 

Tabel 2. Verschillen tussen benzodiazepines en SSRIs/SNRIs[25].

 

SSRI/SNRI

Benzodiazepines

Kans op misbruik

Niet waarschijnlijk

Mogelijk, voornamelijk bij ex-drugsgebruikers of huidige drugsgebruikers

Fysieke afhankelijkheid

Serotonine discontinuatie syndroom wanneer onthouding erg plots is

Fysiologische onthoudingssymptomen bij plotse discontinuatie

Effectiviteit

Effectief voor alle type angst; ongeveer één derde van de patiënten zijn niet responsief

Niet effectief voor OCD; de meeste patiënten zijn responsief

Duur tot effect

2-4 weken

Direct

(Copyright 2015 S.L. Brouwer)

 

Bètablokkers

Een andere manier om angst te reduceren is om het noradrenerge systeem te beïnvloeden, dit kan door middel van het gebruik van bètablokkers. Deze groep medicatie blokkeert de noradrenaline bètareceptoren. Zoals hierboven beschreven is noradrenaline een belangrijke neurotransmitter voor het ervaren van angst. Door deze receptoren te blokkeren zullen de lichamelijke symptomen van angst (bijvoorbeeld trillen en een verhoogde hartslag) worden tegengegaan. Op deze manier kan dan de angstervaring verminderd worden.

Er zijn verschillende soorten bètablokkers op de markt, voorbeelden zijn atenolol, bisoprolol, carvedilol en metoprolol. Een voordeel van het gebruik van een bètablokker is dat het effect snel optreedt (soms al binnen half uur tot een uur) en dat een eenmalige dosis voldoende is[22]. Een vaak voorkomende bijwerking is duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd, benauwdheid (voornamelijk bij astma patiënten) en koude handen en voeten[29].

 

Buspiron

Naast alle bovengenoemde medicatie is er ook nog een redelijk nieuw medicijn die gebruikt wordt voor een gegeneraliseerde angststoornis, namelijk buspiron. Omdat deze medicatie nog redelijk nieuw is, is er nog weinig onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten en wordt het daardoor ook niet voorgeschreven aan kinderen onder de 18 jaar[30].

Terug naar boven.


 

6. Interacties jeugdreuma medicatie x angst medicatie.

Hierboven zijn de belangrijkste medicinale behandelopties besproken voor zowel JIA als angst symptomen. Het is van groot belang voor het kind dat deze medicijnen symptomen verlichten en niet bijdragen aan nieuwe klachten. Interacties tussen medicijnen kunnen optreden en artsen moeten zich bewust zijn van eventuele nadelige effecten van combinaties van medicijnen die ze voorschrijven.

In de onderstaande tabel zullen relevante interacties van de beschreven JIA-medicatie en angstmedicatie benoemd worden.

 

Tabel 3. Interacties JIA-medicatie en angstmedicatie

JIA medicatie

Interacterende angstmedicatie

 Relevante interacties

NSAID 

Benzodiazepines

Geen interactie bekend

 

SSRI

De interactie van deze medicatie kan zorgen voor gastro-intestinale maag en darm betreffende bijwerkingen. Dit komt echter veel voor bij ouderen en veel minder bij jongeren[31].

 

SNRI

NSAIDs hebben effect op de bloedstolling. In combinatie met duloxetine en venlafaxine dient rekening gehouden te worden met een toegenomen bloedingstijd[27][28].

 

Bètablokker

Gelijktijdig gebruik van NSAID en bètablokkers kunnen het bloeddruk verlagend effect van bètablokkers opheffen[8][29].

     

Corticosteroïden 

Benzodiazepines

Corticosteroïden kunnen de werking van diazepam verminderen door inductie Invloed die cellen kunnen uitoefenen op de ontwikkeling van andere cellen van het enzym CYP3A4[12][23].

 

SSRI

Geen interacties bekend

 

SNRI

Geen interacties bekend

 

Bètablokker

Gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en bètablokkers kunnen het bloeddruk verlagend effect van bètablokkers opheffen[8][29].

(Copyright 2015 A.S. Van Manen, M.C.M. Mabelis)

 

Voor DMARD en biologische ontstekingsremmers zijn nog geen interacties bekend met de genoemde angstmedicatie.

Een eigenschap van DMARD is dat het wordt gemetaboliseerd omgezet in de lever. Bètablokkers belasten de lever niet en worden via de nieren uitgescheiden. Benzodiazepines, SSRI’s en SNRI’s worden daarentegen wel in de lever omgezet. Bij een combinatie van deze angstmedicijnen en DMARD is het wellicht van belang om de belasting van de leverfunctie van het kind te monitoren ter preventie van schade of disfunctie op langere termijn. Hier zou meer onderzoek naar gedaan moeten worden.

Biologische ontstekingsremmers worden parenteraal via een injectie toegediend en worden op een andere wijze gedistribueerd dan de angstmedicatie. Dit kan een reden zijn waardoor er geen interacties zijn aangetoond tussen beiden soorten medicatie. Het gebrek aan interactie kan ook worden toegeschreven aan gebrek aan kennis over het onderwerp. Wetenschappelijk onderzoek zou bijdragen aan verbetering van medicamenteuze behandelmethoden.

 

Uit het bovenstaande overzicht blijkt dat veel medicatie goed gecombineerd voorgeschreven kan worden. Echter, als we kijken naar de meest voorgeschreven medicatie, blijken er wel interacties te zijn aangetoond. Zeker omdat het kinderen betreft is het van groot belang rekening te houden met de belastbaarheid van de patiënt. Het feit dat er over veel combinaties nog geen informatie bekend is, wil niet zeggen dat het veilig is deze combinatie voor te schrijven. Het gebrek aan onderzoek naar medicatie bij kinderen is een argument om eerst andere interventies te overwegen alvorens deze relatief zware behandelmethoden te hanteren.

Terug naar boven.


 

7. Conclusie

Op deze wiki informatie pagina hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht gegeven van alles wat bekend is over JIA. JIA is een auto-immuunziekte, waarvan de oorzaak nog niet precies bekend is. Medicatie is dan ook vooral gericht op symptoom bestrijding. Ondanks alle hulpmiddelen blijft JIA een aangrijpende ziekte, waarbij de kans op psychologische problemen vergroot is. Het is belangrijk dat hulpverleners en de mensen in de omgeving van het kind zich hiervan bewust zijn. Vroege signalering van angst en adequate behandeling zijn van groot belang om te voorkomen dat de angst zich persisteert tot in de volwassenheid. De behandeling van angst bij JIA richt zich in eerste instantie vooral op psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie. Wanneer de angst niet verholpen kan worden met psychologische interventies, kan overwogen worden om angstmedicatie voor te schrijven. Hier wordt echter voorzichtig mee omgegaan bij kinderen.

 

Tot slot willen wij nog een aantal aanbevelingen meegeven voor toekomstig onderzoek. Het is van groot belang om meer te weten te komen over de precieze oorzaak van JIA. Hiermee kan de medicamenteuze behandeling verbeterd worden en kan misschien in de toekomst genezing mogelijk worden gemaakt. Hulpverleners willen wij aanbevelen om de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten voorop te stellen en goed bedacht te zijn op eventuele psychologische problemen, zoals angst klachten. Angst komt vaker voor bij kinderen met JIA en kan negatieve consequenties met zich mee brengen. Er is meer onderzoek nodig om een manier te vinden waardoor angst gemakkelijker opgespoord kan worden. Dergelijk onderzoek zou zich kunnen richten op het ontwikkelen van vragenlijsten en screeningsinstrumenten specifiek voor angst bij kinderen met JIA. Wanneer deze instrumenten effectief blijken te zijn kan het gebruik hiervan mogelijk geïmplementeerd worden in de praktijk. Het uiteindelijke doel hiervan is het verbeteren van zorg voor kinderen met JIA. Daarnaast is er tot op heden nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychologische behandeling gericht op angstklachten bij JIA. Het is belangrijk om deze kennis in de toekomst verder uit te breiden om kinderen zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen in het opgroeien met JIA. 

Terug naar boven.


 

8. Referenties

1. ICD-10-CM Diagnosis Code. [Online]. [cited 2015 maart 10 Available from: http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/M00-M99/M05-M14/M08-/M08.0.

2. Cyberpoli. [Online]. [cited 2015 maart 10 Available from: https://www.cyberpoli.nl/jeugdreuma/faq/760.

3. Jong en Reuma. [Online]. [cited 2015 maart 10 Available from: http://www.jong-en-reuma.nl/jeugdreuma/soorten_jeugdreuma.

4. Reumafonds. [Online]. [cited 2015 maart 10 Available from: http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/patienten/vormen-van-reuma/jeugdreuma/over-de-ziekte.

5. Uw bloed serieus. [Online]. [cited 2015 maart 10 Available from: http://www.uwbloedserieus.nl/aanvraagformulier.php?id=283.

6. Rheumatology. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/juvenilearthritis.asp.

7. Arthritis. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: http://www.arthritis.org/arthritis-facts/disease-center/juvenile-arthritis.php.

8. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from:https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20prostaglandinesynthetaseremmers.asp.

9. Printo. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Belgio_fle/1.htm.

10. El Badri D, Rostom S, Bouaddi I, Hassani A, Chkirate B, Amine B, et al. Sexual maturation in Moroccan patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology international. 2014; 34(5): p. 665-668.

11. Umlawska W, Prusek-Dudkiewicz A. Growth retardation and delayed puberty in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Archives of medical science: AMS. 2010; 6(1): p. 19-23.

12. Farmacotherapeuthisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/p/prednison.asp#interacties.

13. Reumafonds. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/patienten/vormen-van-reuma/jeugdreuma/behandeling.

14. Dickhoffdesign. [Online]. [cited 2015 maart 18. Available from: http://www.dickhoffdesign.com/patientenbrochures/pdf/Jeugdreuma.pdf.

15. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/a/adalimumab.asp.

16. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 10. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/a/anakinra.asp.

17. Bomba M, Meini A, Molinaro A, Cattalini M, Oggiano S, Fazzi E, et al. Body experiences, emotional competence, and psychosocial functioning in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology International. 2013; 33: p. 2045-2052.

18. Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Maurin EC. Daily pain and symptoms in children with polyarticular arthritis. Arthritis & Rheumatism. 2003; 43: p. 1390-1397.

19. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.

20. Anxiety and Depression Association of America. [Online]. [cited 2015 maart 25. Available from: http://www.adaa.org/living-with-anxiety/children/school-refusal.

21. Stahl SM. Stahl's Essential psychopharmacology. 4th ed. New York: Cambridge University Press; 2013.

22. Kenemans L. Psychofarmacologie Den Haag: Boom-Lemma; 2011.

23. Farmacotherapeutisch kompas. [Online]. [cited 2015 maart 17. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/d/diazepam.asp.

24. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 16. Available from:https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20benzodiazepinen.asp#print.

25. Prus AJ. An Introduction to Drugs and the Neuroscience of Behavior Wadsworth: Cengage Learning; 2014.

26. Paroxetine. [Online]. [cited 2015 maart 17. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/p/paroxetine.asp.

27. Venlafaxine. [Online]. [cited 2015 maart 17. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/v/venlafaxine.asp.

28. Duloxetine. [Online]. [cited 2015 maart 17`. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/Preparaatteksten/D/duloxetine.asp.

29. Bèta-receptorblokkerende sympathicolytica. [Online]. [cited 2015 maart 17. Available from:https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20beta%20receptorblokkerende%20sympathicolytica.asp.

30. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online]. [cited 2015 maart 17. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/b/buspiron.asp.

31. Keenan GF, Giannini EH, Athreya BH. Clinically significant gastropathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use in children with juvenile rheumatoid arthritis. Journal of Rheumatology. 1995; 22(6): p. 1149-1151.

32. Adelman CB, Panza KE, Bartley CA, Bontempo A, Bloch MH. A meta-analysis of computerized cognitive-behavioral therapy for the treatment of DSM-5 anxiety disorders. The Journal Of Clinical Psychiatry. 2014; 75: p. 695-704.

Terug naar boven.


Auteurs:

S.L. Brouwer

L. Hartjes

M.C.M. Mabelis

A.S. van Manen

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.