| 
  • If you are citizen of an European Union member nation, you may not use this service unless you are at least 16 years old.

  • Work with all your cloud files (Drive, Dropbox, and Slack and Gmail attachments) and documents (Google Docs, Sheets, and Notion) in one place. Try Dokkio (from the makers of PBworks) for free. Now available on the web, Mac, Windows, and as a Chrome extension!

View
 

Hoofdpagina: Cardiomyopathie en angst (redirected from Hoofdpagina)

Page history last edited by Rymme 6 years, 6 months ago

Klik hier om terug te keren naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie.

 

Cardiomyopathie en angst 

Copyright free - http://pixabay.com/nl/hart-curve-spleet-ecg-groeten-66892/

Inleiding

Deze WIKI-pagina gaat over cardiomyopathie, angst en de interactie tussen cardiomyopathie en angst. In deze pagina zal worden beschreven wat de afzonderlijke thema’s inhouden en hoe de wisselwerking tussen beiden tot uiting komt. De informatie op deze pagina is niet uitputtend en zal niet alle kennis over de onderwerpen omvatten.

In de hyperlinks die in dit document op verschillende plaatsen aanwezig zijn, wordt dieper ingegaan op een aantal aspecten van deze kernonderwerpen. Mocht u meer verdieping wensen of meer uitleg willen over een bepaald fenomeen, dan kunt u deze hyperlinks raadplegen of contact opnemen met de auteurs van deze pagina of uw arts.

 

De informatie die in deze WIKI-pagina is opgenomen is geschreven voor mensen die enigerlei te maken hebben, of in het verleden te maken hebben gehad, met cardiomyopathie, angst en/of de interactie tussen beide. Ook anderen die geïnteresseerd zijn, of deze informatie willen gebruiken als naslagwerk, kunnen deze WIKI-pagina naar individueel inzicht gebruiken.

 

Voor het lezen van deze pagina is het van belang om enige kennis te hebben over de werking en bouw van het hart. Mocht u deze informatie willen opdoen, dan kunt u videofragment 1 raadplegen.

 

In de onderstaande inhoudsopgave kunt u het overzicht vinden van de onderwerpen die worden besproken.

 

Inhoudsopgave


 

Cardiomyopathie

1.1 Ziekte omschrijving

Cardiomyopathie (CMP) is een verzamelnaam voor stoornissen met een structureel en functioneel abnormaal myocard, de hartspier. Bij CMP zijn de spiercellen in het hart vervormd. CMP is een chronische aandoening waar ongeveer 40 000 Nederlanders aan lijden [1]. De hartspier kan gedilateerd/congestief, hypertrofisch of restrictief zijn [1-3]; zie Figuur 1. Meer informatie over deze drie vormen vindt u onder 1.3 subtypes.

 

Figuur 1 - Normaal hart en het hart bij de drie meest voorkomende vormen van CMP.
Copyright Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
Geplaatst met toestemming van het CWZ - https://www.cwz.nl/specialismen/cardiologie/aandoeningen2/hartspierziekte.html

 

In vroege stadia van CMP hebben patiënten vaak weinig symptomen, maar als de conditie voortschrijd ontstaan er duidelijke kenmerken als [1-2,4]:

  • Vermoeidheid;
  • Benauwdheid en/of kortademigheid;
  • Pijn op de borst;
  • Oedeem (vochtophoping) in de onderste delen van het lichaam;
  • Nachtelijk urineren;
  • Gewichtstoename;
  • Verminderde eetlust;
  • Niet plat kunnen liggen door toename in benauwdheid en hoesten;
  • Onregelmatige en/of te snelle hartslag;
  • Duizeligheid of flauw vallen.

 

1.2 Etiologie 

CMP heeft veel uiteenlopende oorzaken. Soms is er sprake van erfelijke aanleg voor CMP [1-2]. Er kan dan sprake zijn van een 'speling van de natuur' (spontane mutatie) of van een afwijking in de genen die ouders overdragen op hun kind [1-2]. Naast erfelijkheid, kan CMP ook ontstaan door langdurig bestaande schadelijke invloeden op de hartspier. Deze belastende invloeden op de hartspier zijn [1-2, 5]:

  • Langdurige vernauwde kransslagaders;
  • Langdurige hoge bloeddruk;
  • Langdurige hartritmestoornissen;
  • Afwijkingen aan de hartkleppen;
  • Een infectie van de hartspier (myocarditis) door een virus, een parasiet of een bacterie;
  • Een niet goed functionerende klier (een te trage schildklier, hypoactieve alvleesklier);
  • Vorming van bindweefsel in het hart;
  • Stoornissen in het zenuwstelsel;
  • Spierziekten;
  • Zwangerschapsproblemen (waaronder hoge bloeddruk);
  • Het gebruik van sterke medicijnen, zoals chemotherapie;
  • Bestraling of chemotherapie als behandeling van kanker;
  • Vergiftiging, bijvoorbeeld door alcohol, cocaïne of zware metalen;
  • Continu te hoog hartritme, door bepaalde dieetpreparaten of middelen als XTC;
  • Stofwisselingsziekten waarbij te veel stoffen in de hartspier opgeslagen worden die daar niet thuis horen (eiwitten, ijzer);
  • Hartbeschadiging van een eerder hartaanval;
  • Voedingstekorten van essentiële vitamines of mineralen (vitamine b, thiamine).

 

1.3 Subtypes 

CMP ontstaat in verschillende vormen. De meest voorkomende vormen zijn:

  • Gedilateerde/congestieve cardiomyopathie (DCM)
  • Hypertrofische cardiomyopathie (HCM)
  • Restrictieve cardiomyopathie (RCM)

De verschillende vormen van CMP zijn weergegeven in Figuur 1.

 

Gedilateerde/congestieve cardiomyopathie [6-7]

Beschrijving en incidentie

Bij DCM is de hartspier verzwakt. Hierdoor verwijdt het hart, in het bijzonder de linkerkamer. In het begin zal door deze verwijding met minder kracht meer bloed worden uitgepompt, maar op de lange termijn zal dit leiden tot hartfalen (een verminderde pompfunctie van het hart). Deze vorm van CMP komt veel minder vaak voor dan HCM. Het heeft een prevalentie van 1 op 2500. Een verwijde hartspier kan voorkomen op alle leeftijden, maar komt vaak voor bij mannen vanaf circa 50 jaar.

 

Prognose

De 5-jaarsoverlevingskans na manifestatie van de eerste is symptomen is ongeveer 30%. Een dunnere wand van het hart en afwijkingen in het hartritme duiden op een slechte prognose. De levensverwachting is voor mannen en personen negroïde afkomst slechter dan voor vrouwen en blanken. Overlijden treedt in circa 50% van de gevallen plotseling. Dit is waarschijnlijk het gevolg van hartritmestoornissen.

 

Hypertrofische cardiomyopathie [8]

Beschrijving en incidentie

Bij HCM is het myocard verdikt. Deze verdikking ontstaat vaak tenminste in het septum, de tussenwand tussen de linker- en rechterkant van het hart. De inhoud van het hart wordt hierdoor kleiner en er ontstaat een verhoogde druk in o.a. de linkerkamer. Tijdens zware inspanning daalt deze bloeddruk en daarom is plotse hartdood een van de ernstige gevolgen van HCM. Deze aandoening wordt gediagnosticeerd wanneer er geen oorzakelijke ziekte aanwezig is die de afwijking kan verklaren [9]. Een abnormale hartspier ten gevolge van hypertensie wordt niet geclassificeerd als HCM.

HCM komt voor bij 1 op de 500 Nederlanders en kan zich ontwikkelen op iedere leeftijd, maar komt in ernstige vormen vaak voor bij kinderen. Het is de belangrijkste oorzaak van plots overlijden voor de leeftijd van 35 jaar. Deze vorm van CMP gaat in 10% van de gevallen over in DCM.

 

Prognose

Net als bij DCM overlijden mensen met HCM meestal plotseling, waarschijnlijk ten gevolge van een hartritme stoornis. Per jaar overlijdt ongeveer 4% van de patiënten met HCM. 

 

Restrictieve cardiomyopathie [10]

Beschrijving en incidentie

RCM kenmerkt zich door het feit dat het spierweefsel van het hart is veranderd in stijf bindweefsel. Het myocard ontspant niet meer goed en hierdoor vult het hart zich onvoldoende met bloed. Deze vorm van CMP kan voorkomen op iedere leeftijd, maar komt vooral voor bij mensen vanaf 65 jaar.

 

Prognose

Net als bij DCM is de 5-jaarsoverlevingskans van RCM ook maar 30% na manifestatie van de eerste symptomen. Omdat de oorzaak meestal onbekend is [1-2], is er vaak geen afdoende behandeling beschikbaar.

 

1.4 Gevolgen van cardiomyopathie  

Afhankelijk van de ernst van de ziekte, die verschilt per persoon, zijn er mogelijke nadelige gevolgen van CMP [11]. Deze gevolgen bij langdurige klachten zijn:

Hartritmestoornissen

Bij een hartritmestoornis kan het hart te snel (i.e., tachycardie), te langzaam (i.e., bradycardie) dan wel onregelmatig kloppen. Hartritmestoornissen treden voornamelijk op bij DCM. De meest voorkomende complicaties van hartritmestoornissen [12] worden hieronder benoemd; de verschillende onderdelen van het hart kunnen geraadpleegd worden in Figuur 2:

    • Boezemfibrilleren: het bloed wordt niet adequaat van de boezems in de kamers gepompt, veroorzaakt door een verstoring van de prikkelgeleiding [13]. Voor meer uitleg zie videofragment 2.
    •  Kamerfibrilleren: door een verstoring van de prikkelgeleiding trekt het hart niet meer samen en wordt er geen bloed meer rondgepompt door het lichaam. Dit heeft hetzelfde resultaat als een hartstilstand [14]. Voor meer uitleg zie videofragment 3 
    • Beroerte (cerebrovasculair accident): verzamelnaam voor herseninfarct, hersenbloeding en transient ischemic attack (TIA) [15]. Voor meer uitleg zie videofragment 4 
    • Hartfalen: onvoldoende lichaamscirculatie van het bloed, veroorzaakt door een verminderde pompkracht van het hart [16-17]. Voor meer uitleg zie videofragment 5 
    • Hartstilstand: totale stillegging van de bloedsomloop, veroorzaakt door kamerfibrilleren dan wel een stilstand van het hart [18]

 

Hartfalen

Hartfalen kan naast een complicatie van ritmestoornissen, ook een direct gevolg van een hartspierziekte zoals CMP zijn [17]. Bij hartfalen (zie videofragment 5) is er sprake van een onvermogen van het hart om de perifere weefsel goed te doorbloeden. Dit kan op zijn beurt weer leiden tot onder andere klepfalen (voor de verschillende kleppen van het hart zie Figuur 2), hartritmestoornissen, vorming van embolieën (bloedpropjes), diep-veneuze trombose, orgaanfalen en hartstilstand [16-17]

 

Hartinfarct

Wanneer de hartkamers/ventrikels verwijdt zijn, kan het hart minder goed leegpompen. Hierdoor kunnen er bloedstolsel gevormd worden in de holtes van het hart, die vervolgens elders in het lichaam tot een verstopping kunnen leiden. Dit is een infarct. Hartinfarct treedt voornamelijk op bij DCM. Een hartinfarct kan onder andere leiden tot afsterving van een deel van de hartspier, doordat cellen van de hartspier tijdelijk geen zuurstof krijgen of verminderde doorbloeding van de perifere weefsels [19]. Voor meer uitleg zie videofragment 6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 2 - Illustratie van de onderdelen van het hart

Copyright Gezondheidsplein
Geplaatst met toestemming van het Gezondheidsplein - 
http://www.gezondheidsplein.nl/menselijk-lichaam/hart-en-bloedsomloop/item45075 

 

1.5 Medicamenteuze behandeling

Bij een CMP worden verschillende soorten medicijnen voorgeschreven afhankelijk van het type CMP (i.e., gedilateerde, hypertrofische en restrictief) en de gevolgen van de CMP, te weten antihypertensiva, trombocytenaggregatieremmers, anti-aritmica, diuretica en hartglycosiden. De verschillende medicatiesoorten per type CMP zijn weergegeven in Figuur 3. De voornaamste bijwerkingen per medicatiesoort zijn terug te lezen in Tabel 1. De medicamenteuze behandeling van CMP is grotendeels gericht op symptoombestrijding en voorkomen van verergering van de aandoening. Medicatie wordt dan ook voorgeschreven in het kader van een onderhoudsbehandeling en leidt niet tot genezing [11].

 

Voor de lezer die meer kennis wil hebben over alle typen medicatie die bij de verschillende vormen van CMP worden ingezet, hebben we een uitgebreid overzicht geschreven (dit overzicht maakt deel uit van deze WIKI pagina). Dit kunt u hier raadplegen.

 

Figuur 3 - Medicatiesoorten per type cardiomyopathie (CMP)
Copyright: auteurs van deze WIKI 


Tabel 1 - Bijwerking per medicatiesoort

 

 

1.6 Niet-medicamenteuze behandeling 

Buiten de medicamenteuze opti es bij de behandeling van CMP zijn er nog een aantal niet-medicamenteuze behandelopties, welke kunnen worden ingezet naargelang de oorzaak (1.2 etiologie) of  het gevolg (1.4 gevolgen van cardiomyopathie) van d e CMP [11]:

  • Pacemaker: een apparaat dat onder de huid, boven of onder de linker dan wel  rechter borstpier wordt geïmplanteerd, met elektroden die de rechterboezem en -kamer innerveren. Door middel van elektrische prikkels kan een pacemaker de hartslag herstellen. Een pacemaker wordt voornamelijk gebruikt bij een onregelmatige en te trage hartslag (i.e., bradycardie) [28];
  • Implanteerbare Cardioverter Defribrillator (ICD): inwendige defibrillator die shocks afgeeft aan het hart bij kamertachycardie en kamerfibrilleren. Het apparaat wordt doorgaans onder het linker sleutelbeen ingebracht met elektroden die in elk geval de rechterkamer en soms ook in de rechterboezem en/of linkerkamer. Bij een te trage hartslag werkt de ICD hetzelfde als een pacemaker, oftewel geeft dan stroomstootjes af aan het hart [29];
  • Ablatie bij ritmestoornissen: het beschadigen van het hartweefsel, wat leidt tot lokale blokkade van de prikkelgeleiding [30];
  • Myectomie: weghalen van een stukje van de tussenwand bij een verdikte wand [11];
  • Alcoholinjectie: methode om de hartwand in dikte te verminderen [11];
  • Harttransplantatie (dit is echter uitzonderlijk) [11];
  • Hartklepoperatie: bij een of meerdere niet goed functionerende klep(pen); de hartklep wordt vervangen dan wel gerepareerd [11]. De hartklep kan vervangen worden door een mechanische of een biologische klep [31];
  • Coronairy Artery Bypass Graft (CABG) ofwel bypassoperatie: bij een of meerdere vernauwde kransslagader(s) wordt een omleiding gelegd, waardoor de vernauwing wordt ontweken [32];
  • Percutane Coronaire Interventie (PCI) ofwel dotter- en stentbehandeling: het opnieuw openen van de kransslagader(s) door middel van het plaatsen van een ballonetje of stent op de plek van de vernauwing [33].

Ten slotte is het belangrijk om te benoemen dat een gezonde leefstijl natuurlijk belangrijk is; in het algemeen, maar bij CMP in het bijzonder. Denk hierbij aan voldoende lichaamsbeweging, niet roken, weinig alcohol drinken, gezond en gevarieerd eten zonder veel zout en verzadigde vetten [11].

 

 Terug naar inhoudsopgave

 

Angst

2.1 Angst in het algemeen

Angst is een emotie welke je kunt vergelijken met verdriet en blijdschap. Het is een aanpassingsmechanisme van de mens aan bepaalde omstandigheden. Angst helpt mensen bijvoorbeeld te waarschuwen in gevaarlijke situaties om zo te kunnen overleven [34-35]. Het is dus een reactie op dreiging en gevaar wat leidt tot een fight-or-flight response [36]. Echter, er wordt een onderscheid gemaakt tussen de hierboven genoemde angst en ongerustheid (worry). Ongerustheid hangt meer samen met leed, vrees, catastrofaal denken en obsessies [37]. Daarnaast is ongerustheid gekoppeld aan activiteit van het cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) circuit (dit circuit zorgt ervoor dat informatie naar lager gelegen hersengebieden wordt verzonden), in tegenstelling tot angst wat is gekoppeld aan activiteit van de amygdala (dit circuit speelt een centrale rol in angstregulatie en het verwerken van weerzinwekkende prikkels) [38].

 

2.2 Hersengebieden en receptoren betrokken bij angst

Angst kan worden opgedeeld in twee delen met bijbehorende hersendelen en neurotransmitters [39]:

 

Angstsymptomen

De amygdala speelt een centrale rol in de angstreactie. Indien er sprake is van een angstreactie is de amygdala overactief. De amygdala heeft connecties met de volgende hersenstructuren: de orbitale prefrontale cortex, anterieure cingulate cortex, hypothalamus, thalamus, hippocampus en een aantal hersenstamgebieden (de belangrijkste hersenstructuren worden hieronder verder uitgelegd) [39].

 

Er zijn bepaalde neurotransmitters betrokken bij een angstreactie [39]:

  • Serotonine (5HT): De neurotransmitter serotonine zorgt voor de regulatie van alledaagse functies zoals: angst, slaap, stemming, spijsvertering, eetlust en seksualiteit.
  • Gamma-Aminobutyric Acid (GABA): De neurotransmitter GABA zorgt voor ontspanning en rust.
  • Glutamaat: Deze neurotransmitter is betrokken bij leerprocessen en geheugen.
  • Corticotropin-releasing factor (CRF): CRF is betrokken bij het stress respons. Daarnaast zorgt het ervoor dat er sprake is van een optimale aandacht.
  • Norepinephrine (NE): Deze neurotransmitter zet de mens aan tot actie. Het zorgt dat er normaal gereageerd kan worden op stress en het immuunsysteem hierbij goed functioneert.

 

Hersenstructuren die het meest betrokken zijn bij angst, zijn [40]:

  • De amygdala: Deze speelt de belangrijkste rol, vooral bij het aanleren van angst. Alle prikkels die binnenkomen worden beoordeeld door de amygdala om vervolgens te oordelen of deze gevaarlijk of ongevaarlijk zijn. Indien gevaarlijk wordt de fight-or-flight response ingezet.
  • De mediale prefrontale cortex: Deze speelt een belangrijke rol bij het afleren van angst. Het zorgt voor het verdwijnen van de angst. Echter, alleen het geval indien het geen traumatische gebeurtenis betreft.
  • De hippocampus: Deze speelt een belangrijke rol bij het opnieuw ontstaan van angst. Oude informatie is bewaard en wordt zo toegepast op nieuwe situaties.

 

Ongerustheid

Het CSTC circuit speelt een belangrijk rol bij het mediëren van de symptomen van ongerustheid. Het CSTC circuit begint en eindigt in de dorsolaterale prefronatle cortex (DLPFC). Indien er sprake is van een angstreactie is het CSTC circuit overactief [41].

Er zijn bepaalde neurotransmitters betrokken bij ongerustheid [41]:

  • Serotonine (5HT): De neurotransmitter serotonine zorgt voor de regulatie van alledaagse functies zoals: angst, slaap, stemming, spijsvertering, eetlust en seksualiteit.
  • Gamma-Aminobutyric acid (GABA): De neurotransmitter GABA zorgt voor ontspanning en rust.
  • Dopamine (DA): De neurotransmitter dopamine is betrokken bij verschillende functies zoals: motivatie, bekrachtiging en het beloningssysteem van de hersenen.
  • Norepinephrine (NE): Deze neurotransmitter zet de mens aan tot actie. Het zorgt dat er normaal gereageerd kan worden op stress en het immuunsysteem hierbij goed functioneert.
  • Glutamaat: Deze neurotransmitter is betrokken bij leerprocessen en geheugen.

 

Angststoornis

Indien er geen reële bedreiging aanwezig is en er toch angstklachten optreden, dan is de angst niet in overeenstemming met de situatie en kan er sprake zijn van een angststoornis. Een angststoornis is een psychologische stoornis die voor problemen zorgt in het dagelijks leven van desbetreffende persoon [42]. Voor de verschillende soorten angststoornissen verwijzen wij naar de DSM-IV [43]. De verschillende soorten angststoornissen en de bijbehorende criteria zijn ook hier te vinden.

 

2.3 Prevalentie en incidentie

Het aantal personen met een angststoornis ligt voorbij de 1 miljoen in Nederland. Per jaar komen hier ongeveer 200.000 patiënten bij. Angststoornissen zijn een verschijnsel voor alle leeftijdsgroepen, maar ze komen vaker voor bij vrouwen en zij lijken ook de grootste kans te hebben om een nieuwe angststoornis te ontwikkelen. De meest voorkomende angststoornis lijkt de fobie te zijn, deze komt in alle leeftijdsgroepen, zowel voor mannen als vrouwen, het meest voor (Tabel 2) [44].

Tabel 2 - Prevalentie angststoornis en fobieën 

 

Voor uitleg van de verschillende soorten angststoornissen en fobieën verwijzen wij naar de DSM-IV [43]. De verschillende soorten angststoornissen en de bijbehorende criteria zijn ook hier te vinden.

 

2.4 Prognose 

Angststoornissen hebben vaak een chronisch karakter met recidiverende klachten. Deze klachten kunnen in periodes verergeren, maar ook verzwakken. Vijfentwintig procent van de patiënten geneest spontaan, maar de helft van de patiënten heeft minstens 12 maanden last van deze overmatige hoeveelheid angst [45]. De kans op het spontaan genezen van de angststoornis heeft een dose-response relatie met de duur van de klachten; hoe langer de klachten, hoe kleiner de kans op een spontaan herstel [46]. Hoe langer en ernstiger de angststoornis, hoe groter de negatieve impact op de prognose. Daarnaast is er ook nog een grote negatieve invloed van leeftijd van de patiënt en de leeftijd waarop de angststoornis is ontstaan; hoe ouder de patiënt en hoe eerder de stoornis is ontstaan, hoe slechter de prognose [46].

Uit onderzoek blijkt dat in ongeveer de helft van de angststoornissen een comorbide depressieve stoornis bestaat. De som van beide stoornissen heeft naast bovenstaande negatieve factoren ook een grote invloed op de prognose [45-46].

Uit onderzoek is gebleken dat de prognose slechter is wanneer er meer angststoornissen tegelijk voorkomen. De klachten zullen hierdoor toenemen, de sociale gevolgen ernstiger zijn en de behandeling moeilijker [45]Patiënten met een angststoornis hebben vaak last van een daling in kwaliteit van leven. Deze patiënten voelen zich minder vitaal en maken meer gebruik van de gezondheidszorg. Dit wordt veroorzaakt door dat bij bijvoorbeeld sociale fobie of agorafobie bepaalde situaties worden vermeden. De kwaliteit van leven daalt dan door een beperkte leefbaarheid, veroorzaakt door de vermijding, maar ook doordat het lijden groot is wanneer personen onverhoopt toch in de vermeden situatie terecht komen. Daarnaast blijven er vrijwel altijd restverschijnselen bestaan, zelfs wanneer een behandeling ‘geslaagd’ genoemd kan worden [45].

 

2.5 Medicamenteuze behandeling

80% van de patiënten die met angstgevoelens naar de huisarts gaat, krijgt een geneesmiddel voorgeschreven door de huisarts [47]. Een overzicht van de medicatie die wordt voorgeschreven bij de verschillende angststoornissen kunt u vinden in Tabel 3 [48]. De medicatie die voorgeschreven wordt zijn vaak anxiolytica, welke de verschijnselen van angst onderdrukken. Medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van angst zijn antidepressiva (SSRI's, SNRI's, TCA's, buspiron), benzodiazepinen en α2δ ligands. De bijwerkingen van de medicijnen kunt u terug vinden in Tabel 4 [49-54].

 

Voor de lezer die meer kennis wil hebben over de anxiolytica en de werkingsmechanismen, hebben we een uitgebreid overzicht geschreven (dit overzicht maakt deel uit van deze WIKI pagina). Dit kunt u hier raadplegen. 

 

Tabel 3 - Medicatie bij angststoornissen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 4 - Bijwerken bij de verschillende medicijnen 

 

 

2.6 Niet-medicamenteuze behandeling

Er zijn verschillende psychologische behandelingsvormen voor angststoornissen, welke zijn toegespitst op het type angststoornis dat aanwezig is. Denk hierbij aan cognitieve gedragstherapie (CGT), exposuretechnieken, eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) als veelgebruikte interventiemethoden [60].

 

Terug naar inhoudsopgave

 

Interactie

3.1 Gecombineerd voorkomen cardiomyopathie en angst

Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van angststoornissen in patiënten met CMP. Er zijn wel een aantal studies die laten zien dat er wel degelijk een relatie is tussen angst en CMP [61-65]. In een onderzoek van Shu, Xiang en Xue (2014) werd een prevalentie gevonden van 23,4%, waar in het onderzoek van Morgan et al. (2008) zelfs een prevalentie van 37% gevonden werd, met een prevalentie van 16% voor de gegeneraliseerde angststoornis. Patiënten die last hebben van pijn op de borst hebben 3,47 keer meer kans op een angststoornis dan patiënten zonder pijn op de borst. Studies laten zien dat paniekstoornissen [61-62], agorofabie [61], gegeneraliseerde angststoornis [61] en sociale fobieën [61] voorkomen bij DCM patiënten. Ook bij HCM is er gevonden dat patiënten verhoogde angstniveaus hebben [64-65]. Een onderzoek naar angst bij HCM laat zien dat 43% van de patiënten met HCM een angststoornis heeft [64]. De meestvoorkomende angststoornissen bij deze patiënten groep zijn de gegeneraliseerde angststoornis en de paniekstoornis [64]. De angststoornissen die in mindere mate voorkomen bij patiënten met HCM zijn de sociale fobie, simpele fobie, agorafobie, obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS) [64]. Figuur 4 geeft een schematische samenvatting van welke angststoornissen voorkomen bij de verschillende vormen van CMP.

 

Figuur 4 - Angststoornissen voorkomend bij de verschillende vormen van CMP
Copyright: auteurs van deze WIKI 

 

De angst bij CMP kan ontstaan vanuit de gevolgen van de ziekte en vanuit de diagnose van de ziekte op zich. Een gevolg van CMP, dat een relatie lijkt te hebben met angst, is hartfalen. De behandeling met een ICD kan eveneens een gevolg zijn van CMP. Ook hier lijkt angst een grote rol te spelen. Ten slotte is er de diagnose van een erfelijke hartaandoening, die in veel gevallen van CMP gesteld wordt. Angst is vaak een gevolg van deze diagnose en de onzekerheid die er aan vast lijkt te hangen. In het hier opvolgende zal worden ingegaan op prevalentie van angst bij ieder van deze drie componenten (i.e., hartfalen, ICD, erfelijke hartaandoening) afzonderlijk.

 

Hartfalen

Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met hartfalen verhoogde angst scores vertonen [66-68]. Een ander onderzoek toont aan dat circa 20% van de patiënten een angststoornis heeft [69]. De meest voorkomende angststoornis bij patiënten mat hartfalen is de gegeneraliseerde angststoornis, met daaropvolgend de paniekstoornis [69].

 

ICD

Er zijn veel studies die laten zien dat het dragen van een ICD een negatieve invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van patiënten [70-75]. Patiënten moeten leren omgaan met het idee van een levensbedreigende hartritmestoornis en vertrouwen op een apparaat dat hun leven zou moeten redden. 13-38% van de patiënten met een ICD ervaart een klinische mate van angst [70-71]. Deze angst kan betrekking hebben op de shocks, het niet goed werken van de ICD en/of de dood [71].

De onregelmatige shocks die het apparaat bij sommige patiënten kan toedienen zou bijdragen aan deze angst (Figuur 5) [70, 72, 75]. Hoe onregelmatiger en vaker de shocks worden ervaren, hoe kleiner het vertrouwen in deze ICD en hoe groter de kans op een (chronische) angststoornis. Het effect van de shocks werd ook gevonden in een meta-analyse van Manzoni et al [73], waaruit bleek dat bij 17 van de 35 studies er een significant effect was van shocks op zelf-gerapporteerde angst. Uit onderzoek is gebleken dat na 12 maanden na implantatie nog 54% van de angstige patiënten nog steeds veel angst ervoeren. PTSS kwam zelfs voor bij 11% van de ICD-dragers na 6 maanden [74]. PTSS werd in de meta analyse van Manzoni et al [73] gevonden in 3 van de 5 studies bij patiënten met een ICD.

Figuur 5 – Continuüm van shocks in relatie tot angst
Copyright: auteurs van deze WIKI
 

 

Aangeboren hartafwijking [76-77]

Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met een aangeboren hartafwijking een hogere kans hebben op angstproblematiek. Deze patiëntengroep vertoond meer internaliserende problemen (e.g., angstsymptomen) dan de gezonde controlegroep. Het meest opvallende onderdeel van deze genetische vorm van hartafwijkingen is de angst voor een onzekere toekomst. Er wordt door patiënten aangegeven dat belangrijke onderwerpen zoals het krijgen van kinderen en het aangaan van relaties lastige kwesties zijn.

 

3.2 Prognose en werkingsmechanisme

De kwaliteit van leven bij CMP-patiënten met angstproblematiek lijkt sterk te zijn afgenomen. Bovendien zien we bij patiënten met hartziekten en comorbide angstsymptomen frequentere ziekenhuisopnames [78].

Ook wat betreft de harde uitkomstmaten zien we een verslechterde prognose. Hoewel er nog maar weinig onderzoek is gedaan naar CMP en angst lijken de mortaliteit en morbiditeit toe te nemen bij patiënten die lijden aan klinische niveau’s van angst [79]. Een hypothetisch mechanisme (Figuur 6) dat hierbij verondersteld wordt is dat angst zorgt voor meer sympathische activiteit, wat vervolgens leidt tot meer afgifte van catecholamines als adrenaline, noradrenaline en dopamine. Deze catecholamines hebben een negatief effect op de kransslagaders, op de autonome functie van het hart, op het QT-interval en op de hartslagvariabiliteit. Dit leidt tot veranderingen in de functie en structuur van het hart. Met als gevolg dat er een grotere kans ontstaat op acute hartdood [79]. Bovendien is het zeer waarschijnlijk dat een slechtere CMP-prognose op zijn beurt weer leidt tot een verhoogd angstniveau. Zo is er dus sprake van een bi-directionele relatie, waardoor mensen in een negatieve spiraal terecht kunnen komen. 

 

 


Figuur 6 - Werkingsmechanisme
Copyright: auteurs van deze WIKI

 

3.3 Medicamenteuze behandeling

SSRI's zijn vaak de eerste keuze wat betreft de medicamenteuze behandeling van angststoornissen, omdat het bijwerkingsprofiel van TCA's meer omvattend is dan dat van SSRI's. Deze spelen namelijk selectief in op de neurotransmitter serotonine [80]Omdat bij gebruik van SSRI’s dus minder (en een ander soort) bijwerkingen kunnen worden verwacht - en dit in het verlengde daarvan blijkt samen te gaan met een verbeterde therapietrouw [81]. In Tabel 5 zijn veelvoorkomende bijwerkingen van respectievelijk TCA’s en SSRI’s weergegeven. Uit deze tabel wordt duidelijk waarom het voor hartpatiënten, waaronder dus ook CMP-patiënten, in het bijzonder niet aan te raden is om gebruik te maken van TCA’s bij de behandeling van een eventuele angststoornis. TCA’s kunnen, in tegenstelling tot SSRI’s, zeer serieuze en nadelige effecten hebben op de werking van het hart [81]. Dit heeft er deels mee te maken dat TCA’s een verlengende werking op het QT-interval hebben [82]. Het QT-interval omvat het samentrekken van de kamers en de refractaire (i.e., ontspannings-) periode van het hart. Een verlengd QT-interval kan leiden tot ontsporing van het hartritme [83].

 

 Tabel 5 – Bijwerkingenprofiel TCA’s en SSRI’s

 

 

Zoals hierboven reeds is beschreven, is er een drietal typen medicatie dat voor alle vormen van CMP gebruikt, namelijk anti-hypertensiva, anti-aritmica en hartglycosiden. Wat betreft bovenstaande drie typen hartmedicatie lijken geen benoemenswaardige nadelige interactie-effecten op te treden met SSRI’s in het kader van een veranderd werkingsmechanisme van de medicatie [20-25]Wel is het zo dat zowel SSRI’s als hartmedicatie worden afgebroken door het CYP450 enzymsysteem, een enzymsysteem dat betrokken is bij de afbraak van geneesmiddelen [84]. Men zou dus kunnen spreken van een zekere interactie op het gebied van de farmacokinetiek [84-85], ofwel de processen waaraan medicatie in het lichaam bloot worden gesteld (i.e., absorptie, distributie en eliminatie). SSRI’s hebben een sterke remming van de CYP2D6 enzymen die betrokken zijn bij deze afbraak tot gevolg. CYP2D6 heeft als gevolg dat plasmaconcentraties van andere stoffen drastisch verhoogd worden [81]. SSRI’s als fluoxetine, norfluoxetine en paroxetine zijn in vitro krachtige remmers van CYP2D6. Verschillende soorten hartmedicatie, waaronder anti-aritmica, worden ook omgezet via CYP2D6 [81]. Dit kan op den duur, bij ongewijzigde medicatie-inname, leiden tot een (gevaarlijk) verhoogde plasmaspiegel van de hartmedicatie. Het CYP3A4 enzym wordt ook geremd door fluoxetine, sertraline en en fluvoxamine, hoewel in mindere mate dan het CYP2D6 enzym. CYP3A enzymen metaboliseren meer dan 40% van alle bestaande medicatie, waaronder hartmedicatie zoals digoxine en statines [81]. Ook hier kan ten gevolge sprake zijn van een verhoogde plasmaspiegel van de medicatie. Digoxine heeft slechts een beperkte therapeutische breedte [86].

Doordat SSRI’s kunnen leiden tot een geremde metabolisering van verschillende soorten hartmedicatie vanwege hun interactie op het niveau van de CP3A4 en CYP2D6 enzymen, is het - zeker gezien de smalle therapetische breedte van sommige middelen - van belang dat de plasmaniveau’s van de hartmedicatie nauwlettend in de gaten worden gehouden. De schematische weergave van farmacokinetiek bij SSRI’s en hartmedicatie is in Figuur 7 weergegeven.

 

 

Figuur 7 - Schematische weergave farmacokinetiek SSRI’s en hartmedicatie
 Copyright: auteurs van deze WIKI

 

Daarnaast zijn er een aantal interacties gevonden met SSRI’s en medicamenten die niet aan alle drie de typen CMP toegediend worden. Voorbeelden hiervan zijn diuretica, trombocytenaggregatieremmers en bètablokkers. Deze drie interactie mogelijkheden zullen respectievelijk besproken worden.

 

Het gecombineerde innemen van diuretica en SSRI’s kan leiden tot versterkte effecten van de diuretica. Zowel de diuretica als de SSRI’s beïnvloeden het RAAS systeem wat mogelijk leidt tot hyponatriemie (natrium te kort; <135 mmol/l) en vochttekort [87]. Het is van belang om hiervan bewust te zijn wanneer deze medicatiesoorten samen voorgeschreven worden om tijdig in te kunnen grijpen.

 

Een bijwerking van zowel SSRI’s [88] als trombocytenaggregatieremmers [23] zijn maagbloedingen. Het gecombineerd innemen van beide middelen leidt tot een vergrote kans op deze bijwerking. Het is daarom aangeraden voorzichtig te zijn bij gecombineerde inname van SSRI’s en trombocytenaggregatieremmers. Een maagbeschermer dient eventueel gebruikt te worden om het risico op een maagbloeding te verlagen [89].

 

Er zijn tegenstrijdigheden te vinden in de literatuur wat betreft de interactie tussen SSRI’s en bètablokkers. Volgens het artikel van Tousoulis et al. (2009) [90] zorgen SSRI’s voor stimulatie van de H5T-2A receptoren wat in combinatie met de bètablokkers leidt tot een verbeterde hart samentrekking. Zij trekken hieruit de conclusie dat de interactie tussen bètablokkers en SSRI’s leidt tot verbeterde uitkomsten in patiënten met hartproblemen. Deze resultaten zijn tegenstrijdig aan wat gevonden is in de studie van Fosbol et al (2009) [91]. In dit onderzoek is juist gevonden dat het gecombineerd innemen van bètablokkers en SSRI’s leidt tot verhoogde mortaliteit. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of bètablokkers al dan niet een positieve interactie hebben met SSRI’s en wat de onderliggende mechanismen tussen beide medicatiesoorten zijn.

 

3.4 Niet-medicamenteuze behandeling

Patiënten met een hartziekte zoals een CMP kunnen in aanmerking komen voor hartrevalidatie. De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie [92] geeft aan dat er zowel absolute als relatieve indicaties zijn voor hartrevalidatie. Onder de absolute indicaties vallen onder andere:

  • Patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS), waaronder een acuut myocardinfarct; (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP; pijn op de borst);
  • Patiënten die een PCI hebben ondergaan;
  • Patiënten die een CABG hebben gehad;
  • Toename van het zelfvertrouwen - Afname van depressieve symptomen en angstsymptomen.

 

Verder zijn er nog een aantal relatieve indicaties, waaronder:

  • Patiënten met hartfalen;
  • Patiënten met aangeboren hartafwijking;
  • Patiënten die een hartklepoperatie hebben ondergaan;
  • Patiënten die een ICD of een pacemaker hebben gekregen ;
  • Patiënten met (behandelde) ritmestoornissen.

 

Uit deze opsomming van indicaties wordt duidelijk dat patiënten met CMP in aanmerking komen voor hartrevalidatie. Op de cardiologie-afdeling van ziekenhuizen wordt hartrevalidatie doorgaans gebaseerd op deze multidisciplinaire richtlijnen. De cardioloog is altijd degene die de patiënt doorverwijst voor hartrevalidatie. De hartrevalidatiecoördinator bepaalt de indicatiestelling, onder andere op basis van een intakegesprek en screening van de patiënt.

 

Hartrevalidatie heeft verschillende doelen; te weten fysieke, psychische en sociale doelen en het beïnvloeden van eventueel risicogedrag van de patiënt. Voor de specifieke doelen van hartrevalidatie verwijzen wij naar de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie [92]. Bovendien kan per patiënt bepaald worden op welk type doelen de nadruk dient te liggen. In dit overzicht zal vooral worden ingegaan op de psychische doelen; namelijk het reduceren van angst bij CMP. Deze doelen zijn:

  • Het herwinnen van emotioneel evenwicht;
  • Beter met de hartziekte om leren gaan;
  • Angst voor inspanning overwinnen.

Wat betreft het beïnvloeden van angst bij CMP als aandoening op zichzelf of eventueel aanvullende gevolgen van de hartziekte, zijn er verschillende mogelijkheden. Uit de Multidisciplinaire Richtlijnen [92] worden verschillende psychologische interventies genoemd voor mensen met een CMP. Deze hebben als doel om de psychologische klachten (zoals angst en depressie) te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

 

De verschillende vormen van psychologische interventies die worden toegepast, volgens de Multidisciplinaire Richtlijnen [92] en van grote invloed zijn bij patiënten met CMP zijn:

 

 Terug naar inhoudsopgave

 

Samenvatting en conclusie

Cardiomyopathie (CMP) is een chronische aandoening van de hartspier met een hoge mate van mortaliteit. Cardiomyopathie komt voor in meerdere vormen, maar de meest voorkomende vormen zijn: gedilateerde- (DCM) , restrictieve- (RCM) en hypertrofische (HCM) cardiomyopathie. Deze laatste vorm is tevens ook de vorm die het meest vaak voorkomt.

Erfelijke aanleg speelt een rol bij de ontwikkeling van deze aandoening. Andere oorzaken voor deze aandoening zijn vaak het gevolg van langdurige schadelijke invloeden op de hartspier. De medicamenteuze behandeling is gericht op de symptoombestrijding en het voorkomen van verergering van cardiomyopathie. Deze medicamenteuze behandeling is afhankelijk van het type CMP. Medicatie die vaak worden voorgeschreven zijn antihypertensiva, trombocytenaggregatieremmers, anti-aritmica, diuretica en hartglycosiden. De niet-medicamenteuze behandeling wordt ingezet naargelang de oorzaak of het gevolg van de CMP.

 

Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van angststoornissen in patiënten met CMP. Toch laten een aantal studies zien dat er wel degelijk een relatie bestaat tussen angst en CMP. Deze angst bij CMP kan ontstaan vanuit de gevolgen van de ziekte en vanuit de diagnose van de ziekte op zich. De verschillende gevolgen die een relatie lijken te hebben met angst zijn: hartfalen, de behandeling met een ICD en de diagnose van een erfelijke hartaandoening.

We zien meer mortaliteit en morbiditeit bij de combinatie van CMP en klinische mate van angst.

De medicamenteuze behandeling van angst gebeurt bij voorkeur door middel van SSRI’s, omdat TCA’s over het algemeen meer bijwerkingen hebben. Deze bijwerkingen zijn in het bijzonder schadelijk voor patiënten met CMP, omdat er ernstige schade aan het hart kan ontstaan.

SSRI’s hebben een negatieve invloed op de snelheid van metabolisatie en afbraak van de hartmedicatie, waardoor de plasmaspiegels van de hartmedicatie gevaarlijk hoog kunnen worden. Bovendien kan het gecombineerd innemen van diuretica en SSRI’s leiden tot versterkte effecten van de diuretica; met als gevolg hyponatremie en vochttekort. Bij het tegelijkertijd gebruiken van SSRI’s en trombocytenaggregatieremmers is het risico op maagbloedingen verhoogd. 

 

Patiënten met een hartziekte zoals CMP kunnen in aanmerking komen voor hartrevalidatie. Naast hartrevalidatie, worden er verschillende psychologische interventies toegepast bij mensen met CMP. Deze hebben als doel om de psychologische klachten te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

 

Kortom: er lijkt een relatie te bestaan tussen CMP en angst waarmee in de behandeling van beiden rekening gehouden moet worden. CMP en angst lijken elkaar in gedragsmatig en biologisch opzicht cumulatief te versterken en hier zal meer aandacht voor moeten zijn in de klinische praktijk, daar deze combinatie zorgt voor een verslechterde prognose.

 

Terug naar inhoudsopgave

 

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

Ten eerste is het duidelijk geworden dat er nog erg weinig onderzoek is gedaan naar het ervaren van angstklachten bij CMP patiënten. Het is echter zeer belangrijk om hier meer onderzoek naar te doen. Immers, als de angstklachten verergeren tot een angststoornis, kan dit grote gevolgen hebben op de prognose van de patiënt. Het negatieve effect van een angststoornis op de prognose van de patiënt kan verklaard worden door zowel het biologische werkingsmechanisme van angst, als door de interactie tussen de medicatie voor angst en de medicatie voor CMP. Het is daarom belangrijk om angstklachten tijdig te detecteren in patiënten met CMP. Op deze manier kunnen de angstklachten aangepakt worden met behulp van een niet-medicamenteuze behandeling, waardoor de CMP patiënt een gunstigere prognose zal hebben. Een optie om angst beter te kunnen detecteren is door alle CMP patiënten standaard een screeningslijst voor angst in te laten vullen. Zo kan de cardioloog patiënten doorverwijzen naar de hartrevalidatie om daar de angst aan te pakken.

 

Ten tweede is het belangrijk om meer onderzoek te doen naar de medicatie bij angst en de interactie op CMP. Zo moet toekomstig onderzoek uitwijzen of bètablokkers al dan niet een positieve interactie hebben met SSRI’s en wat de onderliggende mechanismen tussen beide medicatiesoorten zijn. Uit eerder onderzoek is bovendien al gebleken dat TCA’s gevaarlijk kunnen zijn voor hartpatiënten. Uit deze WIKI is onder andere gebleken dat SSRI’s op den duur toe kunnen leiden tot hoge plasmaspiegels van de hartmedicatie, wat erg gevaarlijk kan zijn. Mochten SSRI’s voorgeschreven worden aan CMP patiënten is het dus van belang om de plasmaniveau’s van de hartmedicatie nauwlettend in de gaten worden gehouden. Ook moet er gecontroleerd worden of patiënten aanvullende medicamenten gebruiken, zoals trombocytenaggregatieremmers en diuretica. Dit betekent echter dat de patiënten vaker op controle zullen moeten komen, en dus meer ziektekosten zullen maken in de gezondheidszorg.

 

Gegeven de interacties tussen TCA's en SSRI's en CMP is het aannemelijk dat ook andere anxiolytica (nog onbekende) negatieve gevolgen kunnen hebben op CMP. Gezien de bijwerkingen van buspiron (tachycardie, pijn op de borst, zweten), is het denkbaar dat dit medicijn ook een interactie kan vertonen met CMP. Ook α2δ ligands hebben bijwerkingen die zorgelijk kunnen zijn voor hartpatiënten (hypertensie, hartfalen, tachycardie). Deze bijwerkingen komen echter maar soms voor (0,1-1%) [53] en zijn daarom niet vermeld in de tabel met bijwerkingen (Tabel 4). Waarschijnlijk is het afhankelijk van de individu of een bepaalde bijwerking die schadelijk kan zijn voor CMP optreedt. Men moet er dus op bedacht zijn dat bij sommige individuen met CMP α2δ ligands een nadelig effect kunnen hebben. 

 

Wellicht is het interessant om te kijken naar welke medicatie voor angst geen negatieve interactie heeft met de medicatie van CMP. Dit heeft individuele voordelen voor de patiënt, te weten dat dit beter is voor het lichaam en de prognose van de ziekte. Bovendien heeft het maatschappelijke voordelen, doordat de patiënt dan minder op controle hoeft om de plasmaniveaus van de hartmedicatie in de gaten te houden. Tot op heden lijken er nog geen interacties te bestaan tussen benzodiazepinen en de medicatie van CMP. Ook lijkt het biologisch werkingsmechanisme van benzodiazepinen geen directe invloed te hebben op de CMP zelf. Benzodiazepinen blijken dus geschikt te zijn voor de behandeling van angst in CMP patiënten. 

 

Naast medicatie wordt angst ook aangepakt met behulp van psychologische interventies. Mogelijkerwijs is dit de beste methode om angstklachten in CMP patiënten aan te pakken. Zodra CMP patiënten gescreend zijn op angst en door de cardioloog doorverwezen zijn naar de hartrevalidatie, is het belangrijk om een goede psychologische interventie aan te bieden die specifiek de angstklachten van de patiënt aanpakt. Het is dus van belang om te kijken of de psychologische interventies die momenteel aangeboden worden bij de hartrevalidatie effectief zijn in het verminderen van angstklachten in CMP patiënten.

 

Concluderend, het is dus van belang dat er meer onderzoek gedaan wordt naar angst bij CMP en de interactie tussen angstmedicatie en CMP. Daarnaast moeten cardiologen beter gaan screenen op angst in CMP patiënten en moet er meer onderzoek worden verricht naar een effectieve psychologische interventie voor angst bij CMP patiënten.

 

Auteurs

Kiki van Broekhoven, BSc.

Rymme van Dessel, Bsc.

Kira Groeneveld, Bsc.

Frederique Hafkamp, Bsc.

Eileen van Kessel, Bsc.


Tilburg University

Comments (0)

You don't have permission to comment on this page.