Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

 'Borstkanker zaait zich uit naar je leven'.

Afbeelding 1. Borstkanker (copyright free)

 

Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen in Nederland[1]. Het aantal borstkankerpatiënten stijgt jaarlijks met meer dan 3%, dit komt voornamelijk door de stijgende levensverwachting [2]. Borstkanker komt zowel bij vrouwen als bij mannen voor[1]. Bij mannen is het echter een zeldzame vorm van kanker[1], daarom zal deze WIKI zich vooral op vrouwelijke borstkankerpatiënten richten. De leeftijd van 30 jaar is een kantelpunt: Voor deze leeftijd is borstkanker een zeldzame aandoening, maar na deze leeftijd neemt het aantal vrouwen dat ermee te maken krijgt toe[1]. Ongeveer 75% van de vrouwen die te maken krijgt met borstkanker is 50 jaar of ouder[1]. Door verbeterde behandelmethoden is de kans op overleving gestegen[1]. Patiënten met borstkanker hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychologische problemen, waarvan angst een van de belangrijkste is[3]. De prevalentie van angst bij borstkanker patiënten varieert van 8.6% tot 49.6%[4,5]. Angst is gedurende het hele ziekteproces aanwezig. Het is van belang om angst bij patiënten met borstkanker op tijd te herkennen omdat het invloed kan hebben op de therapietrouw en kwaliteit van leven en daarmee ook de prognose[6,7,8]. Er kan rekening gehouden worden met (de interactie tussen borstkanker en) de angst in de behandeling.

 

De huidige WIKI pagina omvat informatie over borstkanker, angstklachten en de interactie tussen borstkanker en angst. De pagina is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, hulpverleners, patiënten en andere geïnteresseerden. 

 

---

 

  

Inhoudsopgave

1. Borstkanker    

     1.1 Korte beschrijving van borstkanker       

    1.2 Epidemiologie                

          1.2.1. Incidentie                 

          1.2.2. Prevalentie                

          1.2.3. Prognose      

     1.3 Behandeling kanker                

          1.3.1. Medicijnen en bijwerkingen

                    - Cytostatica 

                     - Hormoontherapie

2. Angst       

     2.1 Angst bij patiënten met borstkanker    

    2.2 Angst gedurende het ziekteproces                

          2.2.1. De behandelfase                

           2.2.2. Na de behandelfase       

    2.3 Behandeling angst                

          2.3.1 Therapeutische behandelingen

                    - Psycho-educatie

                    - Cognitieve gedragstherapie

                    - Mindfulness             

          2.3.2 Medicijnen en bijwerkingen               

                    - Antidepressiva

                    - Benzodiazepinen

3. Interactie borstkanker en angst

    3.1 Angst en kwaliteit van leven

    3.2 Interactie tamoxifen en antidepressiva

     3.3 Angst en therapietrouw

4. Conclusies en aanbevelingen

5. Referentielijst

 

---

   

1. Borstkanker

1.1 Korte beschrijving van borstkanker

Wanneer er een fout in de celdeling optreedt ontstaan er cellen die niet functioneel zijn[9]. De nadelige eigenschap van deze cellen is dat ze blijven vermenigvuldigen en gaan woekeren: het worden kankercellen [9]. Wanneer deze kankercellen zich gaan ophopen in het lichaam ontstaat er een tumor[9].Mammacarcinoom is een ander woord voor borstkanker. Borstkanker kan grofweg gezegd op twee manieren groeien:ductaal en lobulair[10]. Bij een ductaal carcinoom ontstaat de kanker in de melkbuisjes van de borst [10]. Bij een lobulair carcinoom ontstaat de kanker in de melkkliertjes van de borst[10]. Bij 4 op de 5 vrouwen met borstkanker is er sprake van een ductaal carcinoom[10]. Soms wordt borstkanker al in een heel vroegtijdig stadium ontdekt, dan wordt er gesproken van een ductaal carcinoom in situ (DCIS)[1]. Dit houdt in dat de kankercellen nog niet door de wand van bijvoorbeeld de melkbuisjes heen groeien[1]. Er is op dat moment ook nog geen risico op uitzaaiingen[1]. 

 

De symptomen van borstkanker zijn erg divers en niet bij iedereen van toepassing[1]. Bepaalde veranderingen in de borst kunnen wijzen op borstkanker[1]. De verandering die het meeste voorkomt is het ‘knobbeltje’: er is dan sprake van een verdikking van de borst die anders aanvoelt dan eerder[1]. Andere veranderingen kunnen zijn: deukjes of kuiltjes in de huid, een sinds kort ingetrokken tepel en bruin of bloederig vocht uit de tepel[1]. Dit wordt tevens weergegeven in het onderstaande plaatje.

 

Borstkanker kan op verschillende manieren uitzaaien (metastaseren)[1]. Dit houdt in dat de kankercellen door het lichaam worden verspreid[1]. Uitzaaiingen kunnen op verschillende manieren voorkomen: er kan een onderscheid gemaakt worden tussen lokale uitzaaiingen en uitzaaiingen op afstand[1]. Wanneer er sprake is van lokale uitzaaiingen dan zijn de kankercellen ook aanwezig in nabij gelegen lymfeklieren[1]. De lymfeklier die het dichtste bij de borst in de buurt ligt wordt ook wel de schildwachtklier genoemd[1]. Er is sprake van uitzaaiingen op afstand wanneer de kankercellen zich ook via het bloed verspreiden[1]. Borstkanker zaait het meeste uit naar de botten, de longen en de lever[1].

 

De TNM-classificatie wordt gebruikt om een goed beeld te krijgen van de tumor en het stadium van de kanker [11]. Een voorbeeld van de TNM-classificatie: T2N1M0. Een hogere TNM-classificatie houdt een meer ernstige vorm van de kanker in. In tabel 1 wordt de TNM classificatie verder toegelicht.

 

Tabel 1.

TNM-classificatie

Letter	Betekenis	Gradaties
T	Grootte van de tumor	0-4 (hoe hoger, hoe groter de tumor is)
N	Uitzaaiingen naar de lymfeklieren	0-3 (hoe hoger, hoe meer lymfeklieren aangetast zijn)
M	Uitzaaiingen op afstand	0-1 (1 houdt in dat er uitzaaiingen op afstand zijn)

 

Borstkanker wordt tevens ingedeeld in diverse stadia (stadium I – IV) [3]. Stadium I is het minst erg en stadium IV is het ergste. Oftwel, hoe  hoger het stadium, hoe erger de vorm van borstkanker is[12]. In tabel 2 worden de stadia van borstkanker verder toegelicht.

 

Tabel 2.

Stadia van borstkanker

Stadium I	- Tumor < 2 cm-  Geen uitzaaiingen
Stadium II	- Tumor 2-5 cm - Eventueel uitzaaiingen lymfeklieren oksel - Geen uitzaaiingen op afstand
Stadium III	- Tumor > 5 cm  - Tumor < 5 cm die door de huid naar buiten komt - Tumor < 5 cm die vastzit aan de borstwand - Eventueel uitzaaiingen lymfeklieren oksel - Eventueel uitzaaiingen op afstand
Stadium IV	- Uitzaaiingen op afstand

 

1.2 Epidemiologie

1.2.1 Incidentie

De incidentie houdt het aantal nieuwe gevallen per tijdseenheid in. De afgelopen jaren wordt er een stijging gezien van het aantal nieuwe gevallen van borstkanker per jaar[13,14]. Eén op de 8 vrouwen krijgt in haar leven te maken met de diagnose borstkanker[13]. In tabel 3 worden de incidentie cijfers weergegeven.

 

Tabel 3.

Incidentie van borstkanker

Nederland (2014) [13]	Wereldwijd (2012)[14]
Totaal: 14.631 - Vrouwen: 14.523 - Mannen: 108	Totaal: 1.64 miljoen

 

1.2.2 Prevalentie

De prevalentie houdt het aantal gevallen op een bepaald moment in. De afgelopen jaren is het aantal gevallen van borstkanker, gemeten op een specifiek moment, stabiel gebleven[13,14]. In tabel 4 worden de prevalentiecijfers weergegeven.

 

Tabel 4.

Prevalentie van borstkanker

	Nederland (2013)  [13]	Wereldwijd (2012)[14]
5-jaars prevalentie	Totaal: 61.098 - Vrouwen: 60.744 - Mannen: 354	Totaal: 6.23 miljoen
10-jaars prevalentie	Totaal: 104.790 - Vrouwen: 104.213 - Mannen: 577

 

1.2.3 Prognose

Zowel de 5-jaars als de 10-jaars overleving van borstkanker stijgt[13,14]. Dit komt voornamelijk doordat de ziekte tegenwoordig in een eerder stadium ontdekt en behandeld wordt[13]. Voor de Nederlandse cijfers geldt dat na 5 jaar nog 86% van de vrouwelijke- en 81% van de mannelijke borstkankerpatiënten in leven is[13]. Na 10 jaar is 77% van de vrouwelijke- en 70% van de mannelijke borstkankerpatiënten nog in leven[13]. Wereldwijd gezien waren er in 2012 522.00 sterfgevallen door borstkanker[14].

 

1.3 Behandeling kanker

Een patiënt met borstkanker wordt vaak geopereerd. Adjuvant (aanvullend, na de operatie) kunnen er nog allerlei behandelingen plaats vinden om eventuele (kleine) uitzaaiingen of overgebleven kankercellen weg te halen. Radiotherapie(bestraling) wordt altijd gegeven aan patiënten die een borstsparende operatie hebben ondergaan. Omdat er borstweefsel is achtergebleven kunnen hier nog kankercellen in zitten, vandaar dat er voor de zekerheid altijd nog een bestraling plaats vindt. In 30% van de gevallen zijn de tumorcellen overgevoelig voor een groeifactor, dit zijn positieve HER-2-neu borstkankers. Wanneer een patiënt HER-2-neu positief is krijgt deze voor minimaal een jaar een herceptininfuus om de drie weken. Herceptin is een medicijn dat inwerkt op de overgevoeligheid van de tumorcellen voor een groeifactor[12]. Soms is het om verschillende redenen nodig om voor de operatie nog een behandeling (meestal een chemokuur) te geven, dit wordt neo-adjuvante behandeling genoemd. In dit stuk wordt er vooral ingegaan op de adjuvante behandeling voor borstkankerpatiënten met medicijnen in tabletvorm[10]. Omdat andere WIKI-pagina's al uitgebreid op de behandelmethodes van kanker ingaan, is er in deze WIKI voor gekozen om in te gaan op behandeling met tabletvorm. Bij de tabletvorm ligt de verantwoordelijkheid bij de vrouwen zelf. Zij dienen de medicijnen op een juiste wijze in te nemen. Later in deze WIKI wordt ingegaan op de invloed van angst op de therapietrouw (zie: therapietrouw en angst).

 

1.3.1 Medicijnen en bijwerkingen

Als adjuvante behandeling zijn er een aantal medicijnen in tabletvorm beschikbaar voor borstkankerpatiënten. Hieronder wordt een kort overzicht van deze medicijnen gegeven en vervolgens worden deze wat uitgebreider behandeld[10].

-Cytostatica:

      -Procarbazine

-Hormoontabletten:

      -Tamoxifen

      -Anastrozol en Letrozol

 

Tot slot worden de bijwerkingen van de medicijnen nog besproken. Elk medicijn heeft een aantal bijwerkingen. Wanneer en welke bijwerkingen verschijnen is per individu verschillend. De intensiteit van de bijwerkingen en de mate waarop het dagelijks leven beïnvloedt wordt verschilt tevens per individu[12].

 

Cytostatica

Door het geven van chemotherapie wordt er ingegrepen op de celdeling van cellen. Cytostatica (chemotherapie) is een systemische therapie: Het werkt door in het hele lichaam. Cytos = cel en statis = stilstand, wat wil zeggen dat cytostatica giftige, celdodende stoffen zijn[15]. Een eigenschap van kankercellen is dat ze snel delend zijn waardoor ze gevoeliger zijn voor cytostatica dan 'gewone' lichaamscellen. Vaak wordt een combinatie chemotherapie gegeven met ieder stoffen die op een ander niveau op de celdeling inwerken om zo de snel delende kankercellen het meest effectief te bestrijden[15].

Chemotherapie kan intraveneus (infuus in ader), subcutaan (onder de huid) en oraal (via de mond) worden ingenomen of toegediend. Welke vorm van therapie geschikt is voor de patiënt hangt onder andere af van de soort chemotherapie, de gezondheid, het type kanker en het stadium van de ziekte.  Procarbazine is een kankerremmende stof in een tablet. Het voordeel van chemotherapie in tabletvorm is dat er minder bijwerkingen zoals haarverlies en vermoeidheid zij dan bij intraveneuze of subcutane toediening. Dit komt omdat de dosis dan gespreid wordt gegeven en niet ineens een boost zoals bij chemotherapie via infuus[16]. Voor alle vormen geldt dat deze in kuren van een aantal weken worden gegeven, na een tijdelijke pauze volgt er vervolgens weer een kuur. Hoeveel kuren een patiënt nodig heeft ligt aan de gekozen combinatie van medicijnen, maar gemiddeld is 4 tot 8 kuren met tussenpozen van 3 à 4 weken[10]. Het nadeel van cytostatica is dat het niet alleen de kankercellen vernietigd maar ook andere (snel delende) cellen zoals de huid en het beenmerg. Hierdoor kan het krijgen van cytostatica lijden tot ernstige bijwerkingen. Sommige bijwerkingen verdwijnen na afloop van de chemotherapie, andere houden aan. In sommige gevallen verdwijnen de bijwerkingen nooit, mensen raken dan bijvoorbeeld veel sneller vermoeid dan voor de chemotherapie[12]. De meest voorkomende bijwerkingen van Procarbazine worden in tabel 5 toegelicht [17].

 

Tabel 5.

Meest voorkomende bijwerkingen Procarbazine

Bijwerkingen

- Misselijkheid en/of braken* - Bloedarmoede, verhoogde kans op infectie en een verhoogde kans op bloedingen* - Verminderde vruchtbaarheid* - Pijnlijke mond, tong of keel** - Maagdarmklachten** - Haaruitval** - Hoofdpijn** - Vermoeidheid**

*Regelmatig: bij meer dan 30 op de 100 mensen

**Soms: bij 10 tot 30 op de 100 mensen

 

Hormoontherapie

Vrouwen maken het vrouwelijk hormoon oestrogeen aan in de bijnieren en in het vetweefsel. Voor de overgang vindt er ook oestrogeen aanmaak plaats in de eierstokken. Van de borsttumoren zijn 60-80% gevoelig voor dit hormoon[16]. De tumor wordt dan als het ware gevoed door oestrogeen doordat het tumorweefsel receptoren voor oestrogeen heeft. Door middel van onderzoek van het tumorweefsel door een patholoog kan gekeken worden of de tumor deze receptoren heeft. Een hormonale therapie is in feite een anti-hormonale therapie. Het effect van oestrogeen in het lichaam wordt namelijk geblokkeerd met behulp van hormoontabletten[10]. Tamofixen is een veel voorgeschreven hormoontablet. Tamoxifen blokkeert de receptoren voor oestrogeen van het tumorweefsel waardoor er geen oestrogeen meer aan kan binden en de tumor niet meer op deze manier gevoed kan worden. Anastrozol en Letrozol zijn aromataseremmers en blokkeren de aanmaak van oestrogeen in de bijnieren en het vetweefsel waardoor er geen oestrogeen meer is om aan de receptoren te binden. Voor de overgang moet er gezorgd worden dat ook de eierstokken geen oestrogeen meer maken. Door middel van medicijninjecties wordt deze productie gestopt[10].

 

Welke hormoontabletten en/of eventueel medicijninjecties een patiënt krijgt ligt aan de persoonlijke situatie. Ook de duur van het innemen van een medicijn kan per patiënt verschillen. Variatie hierin ligt aan factoren als leeftijd, wel/niet in de overgang, wel/geen kinderwens etc[10]. Gemiddeld worden hormoontabletten 5 jaar gebruikt. Verder is het nog van belang om te weten dat een hormoontherapie nooit tegelijk met chemotherapie wordt gegeven vanwege de heftigheid van de bijwerkingen van beide middelen. Er wordt meestal gestart met chemotherapie en daarna wordt de behandeling voorgezet met hormoontabletten[18]. De meest voorkomende bijwerkingen van hormoontherapie worden in tabel 6 toegelicht [17]. Vrouwen die nog niet in de menopauze zijn, lijken de meeste bijwerkingen van hormoontherapie te hebben omdat zij vervroegd in de overgang komen[12]. 

 

Tabel 6.

Meest voorkomende bijwerkingen hormoontherapie

	Bijwerkingen
Tamoxifen	- Overgangsklachten*
Anastrozol	- Overgangsklachten* - Hoofdpijn** - Misselijk** - Huiduitslag** - Botontkalking**
Letrozol	- Overgangsklachten*   - Pijn en stijfheid van de gewrichten**

*Regelmatig: bij meer dan 30 op de 100 mensen

**Soms: bij 10 tot 30 op de 100 mensen

---

Afbeelding 2. Angst (copyright free)

2. Angst                                                                                                                     

2.1 Angst bij patiënten met borstkanker

Angst is een natuurlijke reactie op het krijgen van de diagnose borstkanker en kan zorgen voor adaptatie. Echter, in sommige gevallen kan de angst pathologisch worden. Een dergelijke angst wordt gekenmerkt door een buiten proportionele angst voor de mate van dreiging en de angst blijft bestaan of wordt zelfs erger als er niet wordt ingegrepen. Daarnaast treden er symptomen op die niet passen bij de mate van dreiging zoals paniekaanvallen, lichamelijke symptomen en catastroferende gedachten. Het dagelijks functioneren wordt door de angst verstoord[19]. De criteria van angststoornissen staan genoemd in de DSM-IV-TR. Het is echter lastig om bij patiënten met kanker te beoordelen wanneer angst pathologisch is en wanneer een er sprake is van een normale angstreactie[19]. De mate van angst moet afgewogen worden tegenover de mate van dreiging, omdat er bij de ziekte kanker altijd een reële dreiging aanwezig is[19]. In de praktijk is het bruikbaar om te kijken naar onacceptabele symptomen en verstoring van het functioneren. Zo kunnen opdringerige en onplezierige angstgedachten over de dood en terugkeer van de ziekte verstoringen van concentratie, slaap en sociaal functioneren veroorzaken[19].

 

2.2 Angst gedurende het ziekteproces

Wanneer er sprake is van angst bij patiënten met borstkanker kan dit te maken hebben met verschillende zaken en tijdens het gehele ziekteproces voorkomen. Vanaf het moment dat er een knobbel in de borst wordt ontdekt kan er angst aanwezig zijn[20]. Patiënten maken zich vanaf de diagnose vooral zorgen over eventuele progressie van de ziekte en de gevolgen daarvan [21].

 

2.2.1 De behandelfase

Angst speelt een grote rol tijdens en voorafgaand aan de behandeling. Iedere behandeling heeft zijn eigen effecten op de mentale gezondheid van de patiënt, maar angst kan aanwezig zijn bij alle type behandelingen[22,23]. Behandeling-gerelateerde symptomen zijn namelijk de belangrijkste stressoren bij patiënten met borstkanker[24]. Vooral het gevoel van onzekerheid, hulpeloosheid, machteloosheid en de lange duur van de behandeling veroorzaken emotionele problemen[25,26]. Zo is de prevalentie van angstsymptomen bij patiënten die chemotherapie ondergaan erg hoog. Bij ongeveer 30% is er zelfs sprake van klinische angst of depressie[22]. Patiënten zijn angstiger voor de eerste toediening van de chemotherapie dan voor de daaropvolgende toedieningen. Zij ervaren de uren of minuten voor de toediening de meeste angst[27]. Angstdispositie (angst als persoonlijkheidskenmerk) en de mate van negatieve verwachting zijn voorspellers van het niveau van angst[27]. Naast chemotherapie ervaren patiënten ook veel angst tijdens bestraling. Patiënten zijn tijdens deze behandeling erg vaak in het ziekenhuis en hierdoor ontstaat verhoogde emotionele stress, gekenmerkt door angst[28]. Bij patiënten die een operatie moeten ondergaan, is angst tevens veelvoorkomend. Uit onderzoek blijkt dat tussen de 34% en 53% klinische angst rapporteert en in sommige studies loopt dit zelfs op tot 70%[29]. Geschat wordt dat zo’n 39,6% van de borstkankerpatiënten net na de operatie angst ervaart en dat dit na 6 maanden 32.7% is[30]. Vrouwen geven aan bang te zijn voor de pijn, de postoperatieve misselijkheid, het litteken, de narcose en de afhankelijkheid na de operatie. De grootste angst is dat er uitzaaiingen ontdekt worden[31]. De vrouwen geven aan dat vooral de wachttijd tussen de diagnose en de operatie een periode is met veel angst. Zij rapporteren angstaanvallen en een hoge mate van onzekerheid. Ze zijn bang dat de kanker in de tussentijd doorgroeit en zich verspreidt. Het vaststellen van een datum voor de operatie verlicht deze angst[31]. De meerderheid van de studies tonen aan dat het niveau van angst hoger is bij vrouwen die een mastectomie (het weghalen van de borst) ondergaan, dan bij vrouwen die een borstsparende operatie ondergaan[23]. Na een operatie neemt de angst significant af[26]. 

 

2.2.2 Na de behandelfase

Na de behandelfase blijven patiënten vaak zorgen houden. Vrouwen maken zich het meeste zorgen over de mogelijkheid van terugkeer van de kanker[32,33]. In tegenstelling tot algehele psychologische stress, vermindert angst voor terugkeer niet automatisch met de tijd. Uit een studie is bijvoorbeeld gebleken dat 70% van de vrouwen die borstkanker overleefden vijf jaar na de diagnose nog steeds angst ervaren[33]. Verschillende studies laten zien dat deze angst sterker is bij jongere vrouwen[33]. Daarnaast maken veel vrouwen zich zorgen over het ziek voelen, de mogelijke schade als gevolg van adjuvante therapie, vroegtijdige dood en over pijn. Zorgen over afwijzing, vermijding, de impact van de kanker op relaties met de kinderen en/of de partner, en over lichaamsbeeld komen iets minder sterk naar voren, maar spelen ook zeker een rol[32].

 

2.3 Behandeling angst

Wanneer het nodig is om angst te behandelen zijn er zowel therapeutische mogelijkheden als farmacologische mogelijkheden (medicatie). Eerst worden de therapeutische mogelijkheden besproken en vervolgens worden de farmacologische mogelijkheden behandeld.

 

2.3.1 Therapeutische behandelingen

Naast medicamenteuze behandelingen van de combinatie van borstkanker en angst bestaan er niet-medicamenteuze- of therapeutische behandelingen. De therapeutische behandelingen worden ook regelmatig gecombineerd gebruikt[34]. Psychologische interventies hebben een gemiddeld klinisch effect op het verminderen van angstklachten, blijkt uit een meta-analyse (studie waarin andere studies vergeleken worden)[34]. Uit een andere meta-analyse komt naar voren dat er bij angstklachten gedurende de vroege stadia van borstkanker beter gebruik kan worden gemaakt van korte interventies die nadruk leggen op het omgaan met de ziekte[35]. Wanneer de angstklachten naar voren komen bij een verder gevorderd stadium van de ziekte dan lijken langer durende interventies die de nadruk leggen op steun meer de voorkeur te genieten[35].

 

In andere WIKI pagina’s worden deze behandelingen uitgebreid besproken (zie bijvoorbeeld WIKI borstkanker en depressie), vandaar dat de meest gebruikte therapeutische behandelingen in deze WIKI pagina slechts even kort aangestipt worden (dit is dus geen uitputtende lijst):

 

Psycho-educatie

Psycho-educatie is eigenlijk een standaard onderdeel van de therapeutische behandeling: Er wordt informatie aan patiënten en/of aan betrokkenen gegeven over hoe zij om kunnen gaan met de klachten[36].

 

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie is een van de meest gebruikte behandelvormen bij het behandelen van psychische stoornissen in Nederland[37]. Dit geldt ook voor angststoornissen. Bij cognitieve gedragstherapie wordt er vanuit gegaan dat de gedachten van iemand (cognities) over een bepaalde gebeurtenis leiden tot het probleem[37]. Tijdens de therapie worden de denkpatronen die samenhangen met de angstklachten in kaart gebracht. Vervolgens wordt er geleerd om de gedachten opnieuw te beoordelen en wordt er op zoek gegaan naar andere verklaringen voor de angstige gebeurtenis [37].

 

Mindfulness

Mindfulness-based stress reduction is een vorm van cognitieve gedragstherapie die erg veel gebruikt wordt. Het gaat erom dat je aandachtig bent voor het huidige moment, zonder een oordeel te vormen[38].Uit onderzoek is gebleken dat deze methode angst vermindert en kwaliteit van leven verbetert [39].

 

2.3.2 Medicijnen en bijwerkingen 

De selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) en de serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) worden frequent voorgeschreven bij borstkankerpatiënten met angst of andere mentale stoornissen [40]. Daarnaast kunnen benzodiazepines worden voorgeschreven voor de behandeling van angst [41]. Deze drie soorten angstmedicatie worden hieronder toegelicht.

 

Antidepressiva

SSRI 

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) remmen de heropname van de neurotransmitter serotonine, waardoor er meer serotonine in het brein is [42].

Belangrijke SSRI’s zijn Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram, Escitalopram en (in lage dosis) Venlafaxine[43]. SSRI’s hebben de voorkeur boven serotonerge tricyclische antidepressiva (TCA’s) bij de behandeling van angststoornissen vanwege het geringere risico op ernstige bijwerkingen en gaan daardoor gepaard met een betere therapietrouw [44]. Tabel 7 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen per type SSRI [17]. In vergelijking met benzodiazepinen is de kans op misbruik bij SSRI’s onwaarschijnlijk. Het kan echter wel enkele weken duren voordat de SSRI gaat werken [42]. Hierdoor kan men in het begin meer last hebben van de bijwerkingen, maar deze verminderen in principe met de tijd [45]. SSRI’s kunnen naast het behandelen van angst ook ingezet worden voor het behandelen van een depressie, een dysforisch premenstrueel syndroom en eetstoornissen [45].  

 

Tabel 7.

Bijwerkingen per type SSRI

SSRI	Bijwerkingen
Fluoxetine	- Maagdarmklachten (zoals misselijkheid, diarree, braken, krampen, verminderde eetlust)** - Hoofdpijn** - Vermoeidheid** - Slapeloosheid
Sertraline	- Maagdarmklachten** - Droge mond** - Seksuele stoornissen** - Slapeloosheid* - Sufheid, slaperigheid en een verminderd reactievermogen* - Hoofdpijn* - Duizeligheid*
Paroxetine	- Maagdarmklachten** - Seksuele stoornissen**
Fluvoxamine	- Maagdarmklachten** - Seksuele stoornissen**
Citalopram	- Maagdarmklachten** - Sufheid, slaperigheid en een verminderd reactievermogen* - Slapeloosheid* - Hoofdpijn* - Duizeligheid* - Droge mond* - Zweten*
Escitalopram	- Maagdarmklachten** - Seksuele stoornissen** - Hoofdpijn*
Venlafaxine (in lage dosis)	- Maagdarmklachten* - Droge mond* - Hoofdpijn* - Duizeligheid* - Zweten* - Seksuele stoornissen*

* Regelmatig: bij meer dan 30 op de 100 mensen

** Soms: bij 10 tot 30 op de 100 mensen

 

In onderstaand filmpje wordt uitgelegd hoe SSRI's werken bij een depressie. Deze video kan helpen om een idee te krijgen van de werking van SSRI's bij de behandeling van angst, aangezien de symptomen, circuits en neurotransmitters die betrokken zijn bij angststoornissen een grote overlap vertonen met die van een depressieve stoornis [45]:

SNRI

De serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) remmen net als SSRI’s de heropname van serotonine, maar remmen daarnaast ook de heropname van noradrenaline, een andere neurotransmitter die betrokken is bij angst [45]. 

Venlafaxine in hoge dosis en Duloxetine zijn twee SNRI’s die ingezet kunnen worden bij de behandeling van angst. Zo zijn ze beide geregistreerd bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis en is Venlafaxine daarnaast ook geregistreerd bij de behandeling van een paniekstoornis en een sociale angststoornis [43]. Tabel 8 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen per type SNRI [17]. Behalve voor het behandelen van angst worden SNRI’s ook ingezet voor het behandelen van depressie, andere stemmingsstoornissen en meervoudige pijnsyndromen [45,46]. Tot slot worden zowel SSRI’s als SNRI’s ook ingezet om opvliegers tegen te gaan. Het krijgen van opvliegers is een veelvoorkomend gevolg van de hormoonbehandeling van borstkanker [40].

 

Tabel 8.

 Bijwerkingen per type SNRI

SNRI	Bijwerkingen
Duloxetine	- Maagdarmklachten* - Verstopping (obstipatie)* - Droge mond* - Slaperigheid* - Hoofdpijn* - Vermoeidheid* - Sufheid*
Venlafaxine (in hoge dosis)	- Maagdarmklachten* - Droge mond* - Hoofdpijn* - Duizeligheid* - Zweten* - Seksuele stoornissen*

* Regelmatig: bij meer dan 30 op de 100 mensen

** Soms: bij 10 tot 30 op de 100 mensen 

 

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen hebben anxiolytische, spierrelaxerende, anticonvulsieve en hypnotische eigenschappen doordat ze selectief de inhiberende (remmende) werking van de neurotransmitter GABA vergroten [47]. Deze medicatie kan worden voorgeschreven op chronische basis of voor gebruik op momenten dat het nodig is [42]. Vanwege de grote kans op verslaving bij langdurig gebruik zijn benzodiazepinen geen eerste keuze voor de behandeling van angst [47]. Bovendien kunnen er bij abrupte beëindiging na langdurig gebruik serieuze medische problemen ontstaan door gewenning [48]. Bij acute angst en spanning die bijvoorbeeld te maken kan hebben met grote levensveranderingen (in dit geval borstkanker) kunnen benzodiazepinen wel tijdelijk en kortdurend gebruikt worden. Tabel 9 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen van de bekendste benzodiazepinen: Diazepam, Temazepam, Oxazepam, Lorazepam en Midazolam[17]. Het voordeel is dat benzodiazepinen onmiddellijk effect hebben, dit in tegenstelling tot SSRI’s [42].  Bij borstkankerpatiënten worden benzodiazepinen voornamelijk voorgeschreven voor de behandeling van angst, maar ze kunnen ook gebruikt worden voor bijvoorbeeld slaapproblemen, spierspasmen of rusteloosheid [41].

 

 Tabel 9.

Bijwerkingen per type benzodiazepine

Benzodiazepinen	Bijwerkingen
Diazepam	- Sufheid** - Vermoeidheid** - Slaperigheid**
Temazepam	- Slaperigheid** - Sufheid** - Vermoeidheid** - Verminderde concentratie* - Spierzwakte, krachteloos gevoel in de spieren* - Trager denken* - Geheugenproblemen* - Concentratieproblemen* - Verminderde alertheid* - Verwardheid* - Afname gevoelens*
Oxazepam	- Sufheid* - Vermoeidheid* - Slaperigheid*
Lorazepam	- Sufheid* - Vermoeidheid* - Slaperigheid*
Midazolam	- Sufheid* - Vermoeidheid* - Slaperigheid* - Prikkelend en stekend gevoel neus (na gebruik neusspray)** - Irritatie ogen (na gebruik neusspray)** - Irritatie keel (na gebruik neusspray)** - Verminderde coordinatie ** - Spierzwakte** - Wazig zien** - Incontinentie** - Snurken** - Vallen** - Mensen met myasthenia gravis kunnen meer last van hun ziekte krijgen** - Trager denken** - Afname gevoelens**

* Regelmatig: bij meer dan 30 op de 100 mensen ** Soms: bij 10 tot 30 op de 100 mensen

 

In onderstaand filmpje wordt het effect van de neurotransmitter GABA en benzodiazepinen op de GABA-receptor uitgelegd:

 

3. Interactie borstkanker & angst

3.1 Angst en kwaliteit van leven

Een van de belangrijkste redenen om angst te behandelen is dat angst bij patiënten met borstkanker, vanaf de diagnose tot na de behandeling, samenhangt met een lagere kwaliteit van leven[8,49,50,51]. "Kwaliteit van leven is het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan"[52]. Angst heeft een negatief effect op alle domeinen van kwaliteit van leven bij vrouwen die adjuvante therapie ondergaan[50]. Bovendien heeft de combinatie van angst en depressie een nog sterkere relatie met een lagere kwaliteit van leven[50]. Uit onderzoek blijkt dat angst in combinatie met factoren zoals vermoeidheid, pijn, depressie, sociale steun en type behandeling 66% van de variantie geassocieerd met kwaliteit van leven bepaalt[53]. Angst hangt, naast kwaliteit van leven, ook samen met een minder efficiënte copingstijl. Onderzoek toont aan dat patiënten met een hogere mate van angst minder goed kunnen omgaan met problemen die door de ziekte worden veroorzaakt[51]. Een recente studie heeft de relatie in de loop van de tijd tussen angst en kwaliteit van leven onderzocht en suggereert dat angst eerder gezien moet worden als een indicator dan als een voorspeller van een lagere kwaliteit van leven[49]. Om de relatie tussen angst en kwaliteit van leven verder uit te diepen is meer onderzoek nodig. 

 

3.2 Interactie Tamoxifen en antidepressiva

In dit stuk wordt ingegaan op de interactie tussen het veel voorgeschreven tablet Tamoxifen bij hormoontherapie en antidepressiva die worden ingezet bij de behandeling van angst. Hiervoor is gekozen omdat er over interacties tussen andere behandelingsmethoden bij kanker en angstmedicatie weinig bekend is.

Tamoxifen is een prodrug. Dit betekent dat het na toediening via metabole processen wordt omgezet in een farmacologisch actieve stof [54]. Het enzym CYP2D6 zorgt voor de omzetting van Tamoxifen in Endoxifen [55]. Dit proces is schematisch weergegeven in figuur 1. Endoxifen is de meest belangrijke actieve metaboliet van Tamoxifen, en deze omzetting is nodig om het effect van de hormoontherapie te bereiken[40]. Door variaties in het CYP2D6 gen, waarvan er meer dan 80 verschillende allelenbekend zijn die geassocieerd zijn met een verminderde of afwezige enzymactiviteit, verschillen de plasmaconcentraties van Endoxifen tussen patiënten en varieert de effectiviteit van Tamoxifen therapie bij borstkanker sterk tussen patiënten[56].

 

Figuur 1. Omzettingsproces van Tamoxifen en Endoxifen door het CYP2D6 enzym.

 

SSRI’s en SNRI’s worden frequent voorgeschreven bij borstkankerpatiënten die Tamoxifen gebruiken. Deze antidepressiva lijken ook de effectiviteit van Tamoxifen te beïnvloeden[40]. Veel van deze antidepressiva hebben namelijk CYP2D6 inhiberende eigenschappen. Dit kan de plasmaconcentraties van Endoxifen verminderen bij vrouwen met borstkanker die normaal gesproken reageren op Tamoxifen, met als gevolg een groter risico op terugkeer van de borstkanker en overlijden[57]. In verschillende studies is gekeken naar het effect van antidepressiva op het CYP2D6 enzym. Zo werd in een review van verschillende klinische en niet klinische studies consistent bewijs gevonden dat Paroxetine en Fluoxetine groot effect hebben op het metaboliseren van Tamoxifen en dat deze SSRI’s dus niet gebruikt zouden moeten worden door vrouwen die Tamoxifen gebruiken[58]. Venlafaxine heeft weinig tot geen effect op Tamoxifen en lijkt op basis van deze review de veiligste keuze voor antidepressiva.

Een overzicht van deze bevindingen is te vinden in tabel 10.Hierin zijn alleen de antidepressiva weergegeven die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van angst. Voor een volledig overzicht van het effect van verschillende antidepressiva (geschikt voor het behandelen van een depressie, maar niet geschikt voor het behandelen van angst) op Tamoxifen verwijzen wij u door naar de review van Desmarais en Looper (2009)[58].

 

Tabel 10.

Verondersteld risico op verminderd Tamoxifen metabolisme door inhibitie van het CYP2D6 enzym door antidepressiva

Antidepressiva	Mate van verminderd tamoxifen metabolisme
Paroxetine	ernstig
Fluoxetine	ernstig
Duloxetine	matig
Fluvoxamine	matig
Sertraline	matig
Escitalopram	mild
Citalopram	mild
Venlafaxine	minimaal

 

Een andere studie ondersteunde deze bevindingen grotendeels: vrouwen met borstkanker die Paroxetine gebruikten in combinatie met Tamoxifen hadden een groter risico op overlijden als gevolg van borstkanker en overlijden als gevolg van elke andere oorzaak [59]. Dit risico nam relatief toe als het gebruik van Paroxetine en Tamoxifen langere tijd overlapte ten op zichte van het gebruik van Tamoxifen alleen. Echter, voor de andere SSRI’s in deze studie (Citalopram, Sertraline, Fluvoxamine, Fluoxetine en Venlafaxine) werden deze risico’s niet gevonden. Voor Venlafaxine kwamen deze bevindingen wel weer overeen: Er werden aanwijzingen gevonden voor een verminderd risico op overlijden als gevolg van borstkanker bij vrouwen die Tamoxifen gebruikten. Dit was echter niet significant.

Er zijn ook studie die geen bewijs vonden dat het gelijktijdig gebruiken van Tamoxifen en een CYP2D6 inhibitor het risico op de terugkeer van borstkanker of overlijden vergroot[60,61]. Echter werd in een van deze studies wel een associatie gevonden tussen SSRI gebruik (met name Fluoxetine en Paroxetine, de SSRI's met de sterkste CYP2D6 inhiberende eigenschappen: zie tabel 10.)en een matige toename op het risico van terugkeer van de borstkanker[61]. Door het beperkte aantal vrouwen waarbij de borstkanker terugkeerde in deze studie, oftewel door onvoldoende power, konden deze kleine verschillen in risico op terugkeer niet goed worden aangetoond.

 

Kortom, er is dus sprake van inconsistentie in de resultaten van de verschillende studies. Toch zijn er duidelijke aanwijzingen dat de keuze voor een antidepressivum bij vrouwen met borstkanker die Tamoxifen als behandeling krijgen invloed heeft op het metaboliseren van Tamoxifen[57,58]. Het antidepressiva kan daarmee het risico op terugkeer van de borstkanker en op het overlijden beïnvloeden[59,61]. Dit geldt met name voor Paroxetine en Fluoxetine[58]. Tamoxifen speelt een cruciale rol bij de behandeling van vrouwen met een hormoongevoelige vorm van borstkanker. Wanneer het noodzakelijk is om een antidepressivum tegelijk met Tamoxifen te gebruiken moet de voorkeur worden gegeven aan een antidepressivum dat weinig tot geen inhiberend effect heeft op CYP2D6[59].

 

Ondanks dat studies aanwijzingen geven voor een interactie tussen Tamoxifen en bepaalde antidepressiva en aanbevelingen geven om bepaalde antidepressiva, waaronder Paroxetine, niet voor te schrijven bij het gebruik van Tamoxifen, ontbreekt de toepassing hiervan in de praktijk. Een Nederlandse studie waarbij een database met apotheekgegevens van 3 miljoen personen is geraadpleegd, toonde aan dat Paroxetine tussen 2005 en 2010 een van de meest frequent gebruikte antidepressiva is gebleven voor patiënten die ook met Tamoxifen behandeld werden[40]. De trend in antidepressiva gebruik voor vrouwen met Tamoxifen therapie was gelijk aan de gewone populatie vrouwen[40]. 

 

In tegenstelling tot variaties in het CYP2D6 gen dat kan leiden tot CYP2D6 inhibitie, kan CYP2D6 inhibitie door antidepressiva eenvoudig vermeden worden, omdat er alternatieve medicijnen beschikbaar zijn. Om de effectiviteit van Tamoxifen therapie te vergroten is het belangrijk dat hiervoor verdere stappen worden ondernomen. Zo is het belangrijk dat farmaceuten en artsen informeren naar comedicatie bij Tamoxifen therapie. Het advies luidt om, indien mogelijk, sterke CYP2D6 inhibitoren te vervangen door antidepressiva met minder of geen CYP2D6 inhiberende eigenschappen onder supervisie van een ervaren psychiater. Meer prospectieve studies, die de precieze impact van verschillende antidepressiva met CYP2D6 inhiberende eigenschappen op de farmacokinetiek van Tamoxifen in individuele patiënten en in relatie tot de klinische uitkomst analyseren, zijn noodzakelijk. Dit omdat er dus ook veel genetische variëteit is tussen patiënten dat de omzetting van Tamoxifen in Endoxifen, en dus de effectiviteit van Tamoxifen therapie, bepaalt[40].

 

Indien het voor een patiënt niet mogelijk is om van een bepaald antidepressivum met inhiberende CYP2D6 eigenschappen af te stappen, zou er ook gekeken kunnen worden naar de mogelijkheid om hormoontherapie met Tamoxifen bij post-menopausale vrouwen te vervangen voor een andere vorm van hormoontherapie: de eerder genoemde aromataseremmers Anastrozol en Letrozol[40,58]. De aromataseremmers werken via het CYP19 enzym en worden niet gemetaboliseerd door CYP2D6 en lijken metabolisering van Tamoxifen niet te remmen. Hiermee wordt de mogelijkheid op een interactie met het huidige antidepressivum beperkt [58].

  

3.3 Angst en therapietrouw 

Een hoge therapietrouw is belangrijk om het optimale effect van de medicijnbehandeling te bereiken[62]. Wanneer vrouwen 5 jaar lang Tamoxifen of een combinatie van Tamoxifen en een aromataseremmer gebruiken zorgt dat voor bijna een halvering van de kans op een recidief[16]. Echter, therapietrouw is een groot probleem bij de orale therapie van borstkanker[13]. Dit probleem is groter bij orale therapie dan bij andere therapieën, omdat de verantwoordelijkheid hier echt bij de patiënt zelf ligt[13]. Het is daarom van belang om te kijken naar aspecten die therapietrouw beïnvloeden.

 

Angst is een van de aspecten dat een effect heeft op de therapietrouw. Echter, dit effect is niet eenduidig. Mensen die veel angst ervaren kunnen juist erg therapietrouw zijn, of ze zijn niet therapietrouw door een vermijdende strategie[63].

 

Angst kan dus een positief effect hebben op therapietrouw bij vrouwen met borstkanker. Patiënten die na twee jaar behandeling nog steeds de dagelijkse medicatie juist innemen, rapporteerden meer angst eerder in de behandeling, dan patiënten die niet therapietrouw zijn. Dus algemene angst of angst voor terugkeer van de ziekte motiveert waarschijnlijk patiënten om therapietrouw te zijn[63].

 

Echter, er zijn ook studies die aantonen dat meer angstsymptomen een slechtere therapietrouw van hormoontherapie voorspellen[12]. Dit heeft mogelijk slechtere gezondheidsuitkomsten als gevolg. Bijvoorbeeld, wanneer vrouwen vroegtijdig stoppen met hun hormoontherapie hebben zij een drie keer grotere kans om te overlijden aan de gevolgen van borstkanker[6].

 

Eerdere onderzoeken toonden bij andere ziekten al aan dat er gekeken moet worden naar angstsymptomen voor het verbeteren van therapietrouw. Wanneer angstsymptomen afnemen kan de therapietrouw verbeteren en kan de behandeling effectiever zijn[7]. 

 

4. Conclusies en aanbevelingen

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland[1]. Door de verbeterde behandeling is de overlevingskans gestegen[1]. Borstkanker komt veel voor samen met angst en door de gestegen overlevingskans is het aantal patiënten dat angstklachten en andere psychische problemen ontwikkelt ook gestegen[3]. Angstklachten kunnen leiden tot een slechtere therapietrouw, een lagere kwaliteit van leven en een minder efficiënte copingstijl en de daarbij horende slechtere gezondheidsuitkomsten zoals overlijden[63,6]. Om deze redenen is het van belang dat de angstklachten gediagnosticeerd worden zodat er bij de behandeling rekening met de angstklachten gehouden kan worden. In de behandeling van angstklachten kunnen zowel medicamenteuze als therapeutische behandelingen worden overwogen[2]. Het is daarom van belang om angst te diagnosticeren bij patiënten.[63]. Ondanks de inconsistente bevindingen zijn er aanwijzingen voor de invloed van het gebruik van verschillende antidepressiva op een verminderde werking van Tamoxifen waardoor er een verhoogd risico is op de terugkeer van de kanker en het overlijden[57,58,60,61,62]. Hier wordt echter in de praktijk nog te weinig aandacht aan besteed [40]. Het is belangrijk dat artsen en farmaceuten informeren naar het gebruik van comedicatie en, indien nodig, kijken of er alternatieven beschikbaar zijn [40].

 

---

 

Met dank aan:

Astrid de Munnik, Bsc

Anneloes van de Wetering, Bsc

Sanne Jacobs, Bsc

Tanja Seetsen, Bsc

---

 

Referentielijst

1. KWF (2012). Borstkanker. Geraadpleegd op 01-03-2015 verkregen van: http://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/brochure-Borstkanker.pdf

 

2. Gommer, A. M.  (2014). Kanker samengevat. Geraadpleegd op 29-03-2015 verkregen van www.nationaalkompas.nl

3.  Segrin, C., Badger, T., Dorros, S. M., Meek, P., & Lopez, A. M. (2007). Interdependent anxiety and psychological distress in women with breast cancer and their partners. Psycho-Oncology, 16, 634-643. 

4. Hall, A., A’Hern, A., & Fallowfield, L. (1999). Are we using appropriate self-report questionnaires for detecting anxiety and depression in women with early breast cancer? European Journal of Cancer, 35, 79-85. 

5. Kissane, D. W., Clarke, D. M., Ikin, J., Bloch, S., Smith, G. C., Vietta, L., & MCKenzie, D. P. (1998). Psychological morbidity and quality of life in Australian women with early-stage breast cancer: A crosssectional survey. Medical Journal of Australia, 169, 192-196. 

 

6. Bosley, S. (2013). The Guardian: Breast cancer survivors who cut short preventative treatment 'risk early death'. Geraadpleegd op 12-03-15 verkregen van: http://www.theguardian.com/society/2013/mar/22/breast-cancer-survivors-treatment-death?CMP=twt_gu.

 

7. McGrady, A., McGinnis, R., Badenhop, D., Bentle, M., & Rajput, M. (2009). Effects of depression and anxiety on adherence to cardiac rehabilitation. Cardiopulmonair Rehabilitation Prevention, 29, 358-364.

 

8. Shapiro, S. L., Lopez, A. M., Schwartz, A. G. E., Braden, Ä. C. J., & Kurker, Ä. S. F. (2001). Quality of life and breast cancer: relationship to psychosocial variables. Journal of Clinical Psychology, 57, 501–519.  

 

9. KWF kankerbestrijding (2013). Wat is kanker? Geraadpleegd op 29-03-2015 verkregen van: https://www.kanker.nl/bibliotheek/kanker/wat-is/792-wat-is-kanker  

10. Kanker Nederland (2013). Borstkanker. Geraadpleegd op 01-03-2015 verkregen van: https://www.kanker.nl/bibliotheek/borstkanker/wat-is/281-borstkanker

11. Borstkanker vereniging Nederland (2015). Het pathologisch rapport. Geraadpleegd op 29-03-2015 verkregen van http://www.borstkanker.nl/het_pathologisch_rapport

 

12. Borstkanker Nederland (z.j.). Stadia van borstkanker. Geraadpleegd op 01-03-2015 verkregen van: http://www.borstkanker.nl/stadia_van_borstkanker

 

13. Nederlandse Kankerregistratie (2015). Geraadpleegd op 01-03-2015 verkregen van: http://www.cijfersoverkanker.nl/ 

 

14. Globocan (2015). Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide in 2012. Geraadpleegd op 01-03-2015 verkregen van: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx 

 

15. Maranje B. V. (2012). Medisch woordenboek. Geraadpleegd op 03-03-15 verkregen van: www.medisch-woordenboek.nl 

 

16. Surgipoort B.V. (2015). Chirurg en operatie. Geraadpleegd op 03-03-15 verkregen van: www.chirurgenoperatie.nl

 

17. Apotheek.nl (2015). Medicijnen.  Geraadpleegd op 16-04-2015 verkregen van: http://www.apotheek.nl/medicijnen

18. UMCG (2015). Universitair Medisch Centrum Groningen.  Geraadpleegd op 03-03-15 verkregen van: www.UMCG.nl

 

19. Stark, D. P. H., & House, A. (2000). Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer, 83, 1261-1267. 

 

20. Woodward V., & Webb C. (2001). Women's anxieties surrounding breast disorders: a systematic review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 33, 29-41.

 

21. Mehnert, A., Berg, P., Henrich, G., & Herschbach, P. (2009). Fear of cancer progression and cancer-related intrusive cognitions in breast cancer survivors. Psycho-Oncology, 18, 1273-1280. 

 

22. Ho, S. S. M., So, W. K. W., Leung, D. Y. P., Lai, E. T. L., & Chan, C. W. H. (2013). Anxiety, depression and quality of life in Chinese women with breast cancer during and after treatment: A comparative evaluation. European Journal of Oncology Nursing, 17, 877–882.

 

23.  Lim., C. C., Devi, M. K., & Ang, E. (2011). Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: A systematic review. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 9, 215–235.

 

24. So, W. K. W., Marsh, G., Ling, W. M., Leung, F. Y., Lo, J. C. K., Yeung, M., & Li, G. K. H. (2010). Anxiety, depression and quality of life among Chinese breast cancer patients during adjuvant therapy. European Journal of Oncology Nursing, 14, 17-22. 

 

25. Kim, Y. H., Kim, H. J., Ahn, S. D., Seo, Y. J., & Kim, S. H. (2013). Effects of meditation on anxiety, depression, fatigue, and quality of life of women undergoing therapy for breast cancer. Complementary Therapies in Medicine, 21, 379-387. 

 

26. Nowicki, A., Szwed, A., & Laskowski, R. (2008). Depression and anxiety before and after breast amputation in women. Polski Przeglad Chirurgiczny, 80, 377-384.  

 

27. Jacobsen, P. B., Bovbjerg, D. H., & Redd, W. H. (1993). Women receiving chemotherapy for breast cancer. Health Psychology, 12, 469-475. 

 

28. Maraste, R., Brandt, L., Olsson, H., & Ryde-brandt, B. (1992). Anxiety and depression in breast cancer patients at start of adjuvant radiotherapy. Acta Oncologica, 31, 64-634. 

 

29. Kyranou, M., Paul, S. M., Dunn, L. B., Puntillo, K., Aouizerat, B. E., Abrams, G., … Miaskowski, C. (2013). Differences in depression, anxiety, and quality of life between women with and without breast pain prior to breast cancer surgery. European Journal of Oncology Nursing, 17, 190-105. 

 

30. Mehnert, A., & Koch, U. (2007). Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: A prospective study. Psycho-Oncology, 16, 181-188.

 

31. Drageset, S., Lindstrøm, T. C., Giske, T., & Underlid, K. (2011). Being in suspense: Women’s experiences awaiting breast cancer surgery. Journal of Advanced Nursing, 67, 1941-1951. 

 

32. Spencer, S. M., Lehman, J. M., Wynings, C., Arena, P., Carver, C. S., Antoni, M. H. … Ironson, G. (1999). Concerns about breast cancer and relations to psychosocial well-being in a multiethnic sample of early-stage patients. Health Psychology, 18, 159-186.

 

33. Vickberg, S. M. J. (2003). The Concerns About Recurrence Scale (CARS): A systematic measure of women’s fear about the possibility of breast cancer recurrence.Annals of Behavioral Medicine, 25, 16-24.

 

34. Sheard, T., & Maguire, P. (1999). The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: Results of two meta-analyses. Breast Cancer Journal, 80, 1770-1780. 

 

35. Naaman, S.C., Radwan, K., Fergusson, D., & Johnson, S. (2009). Status of psychological trials in breast cancer patients: A report of three meta-analyses. Psychiatry, 72,50-69. 

 

36. GGZ (z.j.). Psycho-educatie. Geraadpleegd op 29-03-2015 verkregen van: http://www.ggz-nhn.nl/nl/Behandelingen/Behandelingen-Psycho-educatie.html

 

37. GGZ groep (z.j.). Angstklachten Behandeling. Angst en Paniekstoornissen. Geraadpleegd op 29-03-2015 verkregen van: www.ggzgroep.nl/angst-en-paniekstoornissen/

 

38. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156. 

 

39. Smith, B., Metker, K., Waite, R., & Gerrity, P. (2015). Short-form mindfulness-based stress reduction reduces anxiety and improves health-related quality of life in an inner-city population. Holistic NursingPractice, 29,70-77. 

 

40. Binkhorst, L., Mathijssen, R. H. J., Van Herk-Sukel, M. P. P., Bannink, M., Jager, A., Wiemer, E. A. C., & Van Gelder, T. (2013). Unjustified prescribing of CYP2D inhibiting SSRIs in women treated with tamoxifen. Breast Cancer Research and Treatment, 139, 923-929.

 

41. Vaidya, R., Sood, R., Karlin, N., & Jatoi, A. (2011). Benzodiazepine use in breast cancer survivors: Findings from a consecutive series of 1000 patients. Oncology, 81, 9-11.

 

42. Prus, A. J. (2014). An introduction to drugs and the neuroscience of behavior. Wadsworth, the United States of America: CENGAGE Learning.

 

43. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Depressie en antidepressiva. Geraadpleegd op 31-03-15 verkregen  van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20depressie%20en%20antidepressiva.asp

 

44. Nederlands Huisartsen Genootschap (2012). NHG-Standaard Angst (tweede herziening). Geraadpleegd op 04-03-15 verkregen van: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst

 

45. Stahl, S.M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th rev. ed.). United Kingdom: Cambridge University Press.

 

46. Drugs.com (2015). Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors. Geraadpleegd op 31-03-15 verkregen van: http://www.drugs.com/drug-class/ssnri-antidepressants.html

 

47. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Benzodiazepinen. Geraadpleegd op 04-03-15 verkregen van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20benzodiazepinen.asp

 

48. Spiegel, D., & Riba, M. B. (2015). Managing Anxiety and Depression During Treatment. The Breast Journal, 21, 97-103.

 

49.  Hutter, N., Vogel, B., Alexander, T., Baumeister, H., Helmes, A., & Bengel, J. (2013). Are depression and anxiety determinants or indicators of quality of life in breast cancer patients? Psychology, Health & Medicine, 18, 412-419.

 

50. Schreier, A. M., & Williams, S. A. (2004). Anxiety and Quality of Life of Women Who Receive Radiation or Chemotherapy for Breast Cancer. Oncology Nursing Forum, 31, 127-130.

 

51. Karakoyun-Celik, O., Gorken, I., Sahin, S., Orcin, E., Alanyali, H., & Kinay, M. (2010). Depression and anxiety levels in woman under follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer and quality of life. Medical Oncology, 27, 108-113.

 

52. Sprangers, M. A. G. (2014). Wat is kwaliteit van leven en hoe wordt het gemeten? Geraadpleegd op 27-03-15 verkregen van: www.nationaalkompas.nl 

 

53.  So, W. K. W., Marsh, G., Ling, W. M., Leung, F. Y., Lo, J. C. K., Yeung M., & Li, G. K. H. (2009). The Symptom Cluster of Fatigue, Pain, Anxiety, and Depression and the Effect on the Quality of Life of Women Receiving Treatment for Breast Cancer: A Multicenter Study. Oncology Nursing Forum, 36, E205-E214

. 

54. Farmacotherapeutisch Kompas (2015). Farmacogenetica. Geraadpleegd op 20-03-15 verkregen van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/voorna/i/inl%20farmacogenetica.asp?route=bladeren

 

55. Andrade, C. (2012). Breast cancer and antidepressant use. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 1156-1157.

 

56. Jin, Y., Desta, Z., Stearns, V., Ward, B., Ho, H., Lee, K.-H., . . . Flockhart, D. A. (2005). CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. Journal of the National Cancer Institute, 97, 30-39.   

 

57. Goetz, M. P., Kamal, A., & Ames, M. M. (2008). Tamoxifen pharmacogenomics: the role of CYP2D6 as a predictor of drug response. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 83, 160-166.

 

58. Desmarais, J. E., & Looper, K. J. (2009). Interactions between tamoxifen and antidepressants via cytochrome P450 2D6. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1688-1697.

 

59. Kelly, C. M., Juurlink, D. N., Gomes, T., Duong-Hua, M., Pritchard, K. I., Austin, P. C., & Paszat, L. F. (2010). Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study. British Medical Journal, 340, c693.

 

60. Azoulay, L., Dell’Anniello, S. Huiart, L., Galbaud du Fort, G., & Suissa S. (2011). Concurrent use of tamoxifen with CYP2D6 inhibitors and the risk of breast cancer recurrence. Breast Cancer Research and Treatment, 126, 695-703. 

 

61. Chubak, J., Buist, D. S. M., Boudreau, D. M., Rossing, M. A., Lumley, T., & Weiss, N. S. (2008). Breast Cancer Research and Treatment, 112,123-132.  

 

62. Stichting Nivel (2015). Therapietrouw monitor. Geraadpleegd op 12-03-15 verkregen van: www.therapietrouwmonitor.nl

 

63. Brain, K., Norman, P., Gray, J., Mansel, R. (1999). Anxiety and Adherence to Breast Self-Examination in Women With a Family History of Breast Cancer. Psychosomatic Medicine, 61, 181-187.

 

Afbeeldingen
Afbeelding 1. Borstkanker: http://www.medicalfacts.nl/2014/04/01/borstkanker-in-zes-minuten-op-te-sporen-met-ademtest-2/
Afbeelding 2. Angst: http://www.leicesterpsychotherapyandcounselling.co.uk/confusion-anxiety-and-depression

 

Figuur

Figuur 1. Omzettingsproces van Tamoxifen en Endoxifen in CYP2D4 enzym. Dit figuur is vrij te gebruiken en delen.