Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie.

 

Cystic fibrosis en depressie

 

Welkom op de pagina ´Cystic fibrosis en depressie´. Deze pagina is bedoeld voor iedereen die geïnteresseerd is in de combinatie van  cystic fibrosis (CF) met een depressie. U kunt hier algemene informatie vinden over; CF, depressie, de behandelingen voor beide ziekten en over de mogelijke interacties tussen CF en een depressie. 

 

 

Inhoudsopgave

1. Cystic fibrosis

          1.1 Oorzaak

          1.2 Gevolgen

          1.3 Epidemiologie

          1.4 Verloop

          1.5 Medicatiegebruik

2. Depressie

          2.1 Etiologie

          2.2 Epidemiologie

          2.3 Therapeutische opties

          2.4 Medicatiegebruik

3. Interactie tussen cystic fibrosis en depressie

          3.1 Directe gevolgen van depressie bij cystic fibrosis

          3.2 Mogelijke mechanismen voor het ontstaan van een depressie bij cystic fibrosis

          3.3 Interacties medicatiegebruik

4. Conclusie

5. Toekomstig onderzoek 

 

1. Cystic fibrosis 

CF, ook wel taaislijmziekte, is een erfelijke, chronische ziekte die (nog) niet te genezen is (1, 2, 3). Wereldwijd zijn er meer dan 70.000 mensen met deze ziekte(3). Bij CF patiënten is het slijm dat bij ieder mens door kliertjes in het lichaam wordt afgescheiden veel dikker en taaier dan bij gezonde mensen. Dit slijm kan daardoor diverse belangrijke functies in verschillende delen van het lichaam  niet meer vervullen. Voorbeelden van deze functies zijn; het afvoeren van afvalstoffen die we inademen en het transporteren van enzymen van bijvoorbeeld de alvleesklier naar de darmen(1, 2, 3).  

 

1.1 Oorzaak

CF is een autosomaal recessief erfelijke aandoening. Dit houdt in dat het gen voor CF niet geslachtsgebonden is en CF alleen tot uiting komt wanneer het betreffende allel (variant van een gen) zowel van de vader als van de moeder geërfd wordt(1, 4, 5). Het gen dat CF veroorzaakt, is betrokken bij de productie van het CFTR-eiwit (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Dit eiwit vormt een kanaal in de celwand van slijmproducerende cellen en reguleert daar het transport van chloride-ionen (Cl-ionen) in en uit de cel(3). Als gevolg van osmose gaat er water mee met de getransporteerde Cl-ionen, dit houdt het afgescheiden slijm dun. Bij mensen met CF functioneert dit chloride kanaal niet goed waardoor er minder Cl-ionen de cel uit kunnen en daarmee dus ook minder water mee de cel uitgaat. Hierdoor wordt de slijmlaag dik en taai(3, 4).

 

1.2 Gevolgen

Doordat het taaie slijm op verschillende plekken in het lichaam zijn functies niet goed meer kan vervullen, heeft het hebben van CF verscheidene gevolgen. Het taaie slijm in de longen bemoeilijkt het ademhalen. Patiënten voelen zich benauwd, hoesten veel en hoesten slijm (sputum) op. Daarnaast zorgt het taaie slijm ervoor dat de trilharen in de luchtwegen, die er normaal gesproken voor zorgen dat het slijm in beweging is en wordt afgevoerd, vastplakken. Hierdoor hoopt het slijm zich op, worden afvalstoffen onvoldoende afgevoerd en ontstaan er gemakkelijk luchtweginfecties(2). Het herstelproces van een luchtweginfectie gaat bij CF patiënten minder goed. Dit komt doordat de bloedcellen van CF patiënten die bij het herstel betrokken zijn hun taak minder goed kunnen vervullen, omdat het CF gen ook in deze cellen van belang is. Hierdoor ontstaat er na meerdere infecties steeds meer littekenweefsel, de long verandert van vorm en dikte en verliest daarmee steeds meer zijn functie(6).

Het slijm kan zich ook ophopen in de afvoergangen van de alvleesklier en de lever. Hierdoor kunnen spijsverteringssappen (zoals vetafbrekende enzymen) de dunne darm niet bereiken en wordt het voedsel niet goed verteerd. Patiënten krijgen hierdoor een vettige, stinkende ontlasting. Daarnaast nemen zij minder voedingsstoffen op (zoals vitaminen), waardoor zij een groeiachterstand kunnen krijgen en snel vermageren. De verstoorde vochthuishouding in de darmen kan verstoppingen veroorzaken met buikpijn als gevolg(1).

Mensen met CF hebben vaak een verminderde vruchtbaarheid. Van de mannen is 97% onvruchtbaar door het ontbreken van zaadleiders. Bij vrouwen is de vruchtbaarheid enigszins verminderd, doordat er taai slijm in de baarmoederhals kan zitten waar het sperma niet doorheen kan(7).

 

Complicaties

De gestoorde voedingsopname kan zorgen voor een tekort aan calcium, fosfaat en vitamine D. Dit tekort kan leiden tot osteoporose (afgenomen bot massa/sterkte)(1, 8).

De gestoorde voedinsopname en vochthuishouding in de darm kan ook voor een ernstige verstopping aan het uiteinde van de dunne darm zorgen (DIOS). Dit komt voor bij 0-11% van de kinderen met CF en bij 0-10% van de volwassenen(7).

De achtergebleven enzymen in de alvleesklier tasten dit orgaan aan, hierdoor ontstaat littekenvorming. Dit zorgt ervoor dat de alvleesklier steeds minder insuline kan produceren, veel patiënten ontwikkelen dan ook diabetes mellitus wanneer ze ouder worden(1, 8). Dit komt voor bij 5-23% van de kinderen met CF en bij 17-51% van de volwassenen(7).

De lever is een belangrijk orgaan met verschillende functies. Een van die functies is het ontgiftigen/reinigen van het lichaam. Schadelijke stoffen die in het lichaam terecht komen (zoals alcohol en medicatie) worden onschadelijk gemaakt en via galvloeistof en urine afgevoerd(3) . De lever wordt beschadigd door het achtergebleven gal, waardoor hij deze functies steeds minder goed kan uitvoeren. Cellen sterven af en ook hier vormt zich littekenweefsel (leverfibrose). Het eindstadium van leverfirbose wordt levercirrose genoemd, hierbij is de lever dermate beschadigd, dat deze niet meer kan herstellen(1, 8). Leverziekten komen voor bij 6-35% van de kinderen met CF en bij 11-33% van de volwassenen(7).

 

Pseudomonas aeruginosa

Zoals eerder te lezen, ontstaan er bij mensen met CF sneller longinfecties door het missende CFTR-eiwit. Pseudomonas aeruginosa (Pa) is de belangrijkste oorzaak van chronische longinfecties bij deze groep. De bacterie leeft in een omgeving waar stilstaand water is. Hierbij valt te denken aan meren en stilstaande rivieren, maar ook aan de afvoer van een niet schoongemaakte wastafel(3). Van alle mensen met CF krijgt 80-90% te maken met een Pa infectie. CF patiënten met deze infectie worden vaker in het ziekenhuis opgenomen, de longfunctie wordt sneller slechter en zij hebben meer kans op vroegtijdig overlijden(9).

Het probleem van de Pa infectie is dat de bacterie het polymeer alginaat produceert. Alginaat zorgt ervoor dat Pa niet afgebroken kan worden door fagocyten (witte bloedcellen). Doordat de bacterie niet afgebroken kan worden, ontstaat er een vicieuze cirkel van bacteriele groei, ontsteking en beschadiging van longweefsel. Als een patient geen nieuwe longen ontvangt zal hij/zij overlijden aan ademhalingproblemen(10). Voor informatie over hygiëne- en gedragsregels ter voorkoming van besmetting met Pa, kunt u hier klikken.

 

1.3 Epidemiologie

CF komt vaker voor bij mensen met een lichte huidskleur dan bij mensen met een donkere huidskleur(11). De ziekte komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Het CF-dragerschap is de meest voorkomende erfelijke afwijking van het land. Op dit moment telt Nederland ongeveer 1400 CF patiënten waarvan 700 volwassenen. Per jaar worden er in Nederland 40 kinderen met CF geboren, dit komt overeen met één op de 4750 pasgeborenen. In de jaren zestig was dit er één op de 3600. Deze afname komt waarschijnlijk doordat er tegenwoordig meer gescreend wordt op mogelijke ziekten en als er een afwijkend gen aanwezig is kan de zwangerschap afgebroken worden(3, 12).

 

1.4 Verloop

Alle pasgeborenen worden sinds 1 mei 2011 gescreend op CF door middel van een hielprik. Hierdoor wordt de ziekte tegenwoordig snel ontdekt. Bij de hielprik worden twee eiwitten in het bloed en het DNA onderzocht op afwijkingen die voorkomen bij CF. Wanneer CF vroeg ontdekt wordt kan de behandeling ook vroeg beginnen, dit vergroot de levensverwachting.

Voor 1 mei 2011 kon het langer duren voordat CF bij iemand ontdekt werd. Bij 50% van de kinderen met CF werd de diagnose echter alsnog voor de leeftijd van 5 maanden gesteld. Dit komt doordat de symptomen al vroeg naar voren komen. Zo kwam CF in 2009 bij 19,2% van de kinderen met CF aan het licht door een afsluiting van de darm bij de geboorte, bij 62% door een slechte groei of voedingstoestand, bij 58% door luchtwegproblemen  en bij 18% naar aanleiding van het voorkomen van CF in de familie (combinaties komen ook voor)(3, 13, 14).

Er zijn ruim 1800 verschillende mutaties (wijziging van erfelijke eigenschappen) van het CF-gen, daardoor is het ziekteverloop van CF erg uiteenlopend. De levensverwachting van de patiënten is afhankelijk van de mate waarin de ziekte de longen en andere organen heeft aangetast. Door verschillende verbeteringen in de zorg is de levensverwachting van CF de afgelopen 25 jaar flink toegenomen. In 1990 lag deze rond de 27 jaar maar inmiddels ligt de levensverwachting boven de 40 jaar(12).

 

1.5 Medicatiegebruik

CF is dus een complexe ziekte met verschillende gevolgen en complicaties. Hierdoor is een zeer uiteenlopende behandeling noodzakelijk(15, 16). De medicamenteuze behandeling van CF is vooral gericht op de symptomen van de ziekte, denk hierbij aan eerder genoemde infecties en problemen met het spijsverteringsstelsel. Mensen met CF moeten vaak een grote hoeveelheid pillen per dag slikken, er zit wel individuele variatie in het soort en de hoeveelheid medicatie(17).  In onderstaande tekst zal er een globaal beeld geschetst worden van de medicatie die geslikt moeten worden door bijna alle CF patiënten. Daarnaast is in tabel 1 een overzicht van medicatie te zien met bijbehorende werking en bijwerkingen.

 

Medicatie voor de luchtwegen

Voor de afvoer van afvalstoffen uit de luchtwegen en daarmee het voorkomen van infecties, is het belangrijk om dagelijks sputum op te hoesten. Hiervoor kunnen verschillende sputumverdunners gebruikt worden(17).

In het geval dat er toch een infectie optreedt, moet deze behandeld worden. De infecties veroorzaakt door bacteriën kunnen worden behandeld met antibiotica (tabel 1)(17). De hoeveelheid en het soort antibiotica is afhankelijk van het soort bacterie en wordt individueel bepaald door sputum op kweek te zetten(18).  

Corticosteroïden worden vaak gebruikt door mensen met CF om ontstekingen in de longen te onderdrukken. Daarnaast wordt het gebruikt om de groei van neuspoliepen te remmen (neusspray). Het is nog niet duidelijk of corticosteroïden werkelijk effect hebben en daarbij de levensverwachting en klachten van CF patiënten positief beïnvloeden. Op dit moment worden ze voornamelijk voorgeschreven omdat ze effectief zijn gebleken in de behandeling van ontstekingen bij COPD en astma. (zie tabel 1)(19, 20, 21).

 

Medicatie voor het spijsverteringsstelsel

Het is belangrijk dat patiënten met CF, ondanks hun slecht functionerende spijsverteringsorgaan, toch voldoende voedingstoffen binnen krijgen. Zoals eerder te lezen, is het voor hen daarom noodzakelijk om extra vitamine A, D, E en K te slikken. Doordat de spijsverteringssappen de dunne darm niet goed kunnen bereiken moeten er vervangers worden geslikt(17, 18). Pancreatine is een medicijn dat een vervangende functie heeft voor pancreasenzymen, dit wordt  door bijna alle CF patiënten geslikt. Pancreasenzymen hebben als functie om lange ketens van voedingstoffen zoals koolhydraten, vetten en eiwitten in kleine stukjes te knippen. Hierdoor kan het makkelijker worden opgenomen door de darmen. Als de darm verstopt is komen te zitten in het geval van een DIOS, kan cisapride ingenomen worden. Dit medicijn stimuleert de darm waardoor de verstopping los kan komen(17).

 

Medicatie voor de lever

Om ontstekingen aan de lever te behandelen wordt vaak ursodeoxycholzuur gebruikt (table 1)(17). Dit is een medicijn dat bedoeld is om galstenen op te lossen. Het is mogelijk dat dit medicijn een positief effect heeft op de lever, door het vloeibaar maken van het gal dat in de lever ligt opgeslagen(22).

 

Medicatie bij pseudomonas aeruginosa

In geval van een besmetting in CF patiënten met de Pa bacterie, is het noodzakelijk om deze zo snel mogelijk te behandelen en op deze manier te proberen de bacterie nog uit het sputum te verwijderen (23). Een mogelijke antibioticakuur die speciaal voor de Pa bacterie gebruikt wordt, is de tobramycine inhalatie. Het doodt bacteriën door de eiwitaanmaak van de bacterie te verminderen. De antibiotica moet gedurende één maand ingeademd worden. Een andere behandeloptie is het gebruik van een combinatie van de antibiotica ciprofloxacine en colistine(23). Daarnaast kunnen verschillende antibiotica als onderhoudsbehandeling worden voorgeschreven, deze moeten ze gedurende langere tijd slikken(22).  

 

Tabel 1. Veel voorkomende medicatie bij mensen met CF en daarbij de mogelijke bijwerkingen die zelden of vaker voorkomen. Gemaakt door: Febe Slikboer

Soort medicijn(17)	Mogelijke bijwerkingen(22)
Sputum verdunner
Dornase alfa, Aetylcysteïne, Carbocisteïne, Mercapto, Ethaansulfonzuur	Bijna geen bijwerkingen. Allergieën zijn wel mogelijk.
Antibiotica
Penicillines Amoxicilline, Feneticilline, Fenoxymethylpenicilline,  Flucloxacilline, Piperacilline	Maag en darmklachten, misselijkheid of huiduitslag en hoofdpijn.
Tetracyclines Doxycycline, Minocycline	Gevoeligheid van de huid, groeiremming en verkleuring van de tanden, overgevoeligheid, duizeligheid en ontstekingen van slijmvliezen.
Cefalosporines Cefotaxim, Ceftazidim, Cefuroxim	Hoofdpijn, maagdarmklachten en overgevoeligheid.
Co-trimoxazol Trimethoprim, Sulfamethoxazol	Maagdarmklachten, allergie, gevoelig voor zonlicht, ontsteking aan de tong, pijn in gewrichten en spieren, duizeligheid, oorsuizen en schimmelinfecties.
Chinolonen Ciprofloxacine, Levofloxacine, Ofloxacine	Allergische reactie, maagdarmklachten en hoofdpijn.
Aminoglycosiden Amikacine, Gentamicine, Netilmicine, Tobramycine	Evenwichtsproblemen, overgevoeligheid, hoesten en stemverandering. Wanneer deze antibiotica via het infuus worden toegediend is er een kans op doofheid, duizeligheid en nierbeschadiging(17). Oogdruppels: Branderig gevoel van de ogen, troebel zicht en tranende ogen.
Macroliden Azithromycine, Claritromycine, Erytromycine	Maagdarmklachten, hoofdpijn, smaak en reukveranderingen en schimmelinfecties. Oogdruppels: troebel zicht en branderige ogen.
Polymyxines Colistine	Inhalatie: onaangename smaak, irritatie aan de keel, benauwd gevoel, hoesten en ophoesten van bloed, ontsteking in de mond, oorsuizen, overgeven en misselijkheid.
Corticosteroïden
Oraal innemen:  Prednison, Prednisolon, Dexamethason	Bijwerkingen op kort termijn: maag-darmzweer, depressie, verschijnselen van diabetes, verhoogde bloeddruk, spierzwakte en vermoeidheid, hartritmestoornissen, verhoogde kans op infecties en blauwe plekken. Bijwerkingen bij langdurig gebruik (maanden): gewichtstoename, verdunde huid, verminderde bijnierschors functie, verlies botweefsel, groeivertraging en vertroebeling van de ooglens.
Inhaleren:  Beclometason, Budesonide, Fluticason	Schimmelinfecties, vieze smaak in de mond en problemen met slikken of heesheid.
Neusspray Beclometason, Budesonide, Flunisolide, Fluticason, Mometason, Triamcinolon	Er kan soms wat irritatie of verandering in reukzin voorkomen.
Panceasenzymen
Pancreatine	Irritatie van de mond slokdarm en anus en misselijkheid komen soms voor.
Galsteen middelen (lithiasismiddelen(22))
Ursodeoxycholzuur	Maagdarmklachten en diarree.
Maagzuur-middelen (peptische middelen)
H2-blokkers Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidin	Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, diarree en overgevoeligheid.
Protonpompremmers Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol	Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, diarree en overgevoeligheid.
Cisapride	Hartritmestoornissen kunnen mogelijk ontstaan dooreen te hoge dosering, wisselwerking met grapefruit of andere medicatie, bij mensen die hier gevoelig voor zijn(17).

 

2. Depressie

Depressie is een stemmingsstoornis met als hoofdkenmerk verlies van levenslust en/of zware neerslachtigheid. Natuurlijk heeft niet iedereen die even niet lekker in zijn vel zit een depressie, iemand krijgt deze diagnose pas wanneer aan bepaalde criteria is voldaan.. Deze criteria staan vastgelegd in diagnostische handboeken, de DSM-IV en de ICD-10 worden hierbij het meest gebruikt(24). Voor meer informatie over depressie kunt u hier klikken.

 

2.1 Etiologie

Bij het ontstaan van depressie is een combinatie van verschillende risicofactoren betrokken(25, 26). Onderzoek laat zien dat een depressie veroorzaakt wordt door een interactie tussen erfelijke en omgevingsfactoren. Een van de grootste risicofactoren voor het krijgen van een depressie is wanneer het in de familie voorkomt(25). De kans op een depressie is bij mensen met CF groter op het moment dat zij ouder zijn, werkeloos raken door de slechtere gezondheid of als zij een slechtere longfunctie krijgen(27, 28). Daarnaast is bijvoorbeeld het ophoesten van bloed, het krijgen van een klaplong of een longtransplantatie ingrijpend voor patiënten, al deze complicaties zijn allemaal geassocieerd met depressie(29).

 

2.2 Epidemiologie

Geschat wordt dat in Nederland 6,2% van de mensen een depressie krijgt(30), in Europa is deze prevalentie 6,9%(31). Uit recent samenvattend onderzoek blijkt dat het nog onduidelijk is of depressie bij CF meer of minder voorkomt dan in de algemene populatie(32). Andere recente onderzoeken vonden geen verschil tussen mensen met en zonder CF op gebied van depressie, wat zou betekenen dat CF patiënten niet vaker lijden aan een depressieve stoornis(27, 33). Uit verschillende onderzoeken lijken kinderen en adolescenten zelfs minder last te hebben van een depressie dan gezonde controlegroepen(27, 32, 33).

Bij verreweg de meeste chronische ziekten komt een depressie significant vaker voor dan in de algemene populatie. De reden dat dit voor CF niet, of in ieder geval minder duidelijk is, is (nog) niet duidelijk(32).

 

2.3 Therapeutische opties

De behandeling van depressieve patiënten wordt in Nederland gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. In deze richtlijn staan verschillende behandelingsmogelijkheden, die onderverdeeld worden in drie vormen; eerste-stap interventies, psychologische interventies en medicinale behandeling. Bij eerste-stap interventies kan gedacht worden aan zelfhulp en beweging. Bij een matige of ernstige depressie kan dit opgevolgd worden door een psychologische interventie, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijk therapie (ITP)(25). In de richtlijn wordt CGT aangeraden, bij deze vorm van therapie wordt er geprobeerd om niet-rationele gedachten te veranderen en op die manier de depressie te verhelpen(34). Daarnaast kan depressie behandeld worden met medicatie(25).Welke behandeling of combinatie van behandelingen wordt toegepast, wordt bepaald door te kijken naar de duur en ernst van de depressie. Ook wordt er gekeken of iemand al eerder depressief is geweest en hoe vaak dit is voorgekomen(25).

Aangezien depressie niet (beduidend) vaker voorkomt bij CF patiënten dan bij de algemene populatie is er weinig onderzoek gedaan naar therapieën die specifiek gericht zijn op depressie bij CF patiënten. Recent onderzoek heeft echter wel uitgewezen dat optimisme kan helpen om emotioneel beter te functioneren(35). Daarnaast hebben CF patiënten met een baan een minder grote kans op een depressie(36).

 

2.4 Medicatiegebruik

Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie worden er bij voorkeur antidepressiva voorgeschreven wanneer wordt gekozen om de depressie te behandelen met medicijnen(25). Er zijn verschillende soorten antidepressiva; selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA’s), en monoamino oxydase remmers (MAO-remmers) worden het meest gebruikt(37). De verschillende antidepressiva beïnvloeden ieder op hun eigen wijze de concentratie serotonine en/of noradrenaline in de hersenen(38). Dit zijn neurotransmitters die bij mensen met een depressie verlaagd kunnen zijn(28). Steeds vaker worden SSRI’s boven TCA’s gekozen omdat ze minder ernstige  bijwerkingen hebben, helaas kosten ze in vergelijking met TCA’s wel meer geld(39). SSRI’s hebben naast hun invloed op depressies ook een remmende werking op angst- en paniekgevoelens. Ook enkele TCA’s hebben invloed op angst en paniek (clomipramine en imipramine). SSRI’s zijn minder giftig bij overdosering dan TCA’s, maar dit wil zeker niet zeggen dat SSRI’s veilig zijn. Een overdosis SSRI’s of TCA’s kan leiden tot coma en zelfs tot overlijden(40). MAO-remmers, oftewel de klassieke antidepressiva, zijn de eerst ontdekte antidepressiva die effectief bleken in de praktijk. Ze worden ook gebruikt bij andere stoornissen zoals angststoornissen(41, 42). Deze vorm van antidepressiva wordt tegenwoordig minder gebruikt, onder andere doordat er ernstige/dodelijke interacties kunnen zijn met eten (bijvoorbeeld met kaas of wijn). Sommige onderzoekers trekken het gevaar van MAO’s in twijfel, zo zou veel onderzoek hierover verouderd zijn(43).

De bijwerkingen kunnen al meteen merkbaar zijn, terwijl het effect op de depressieve stemming vaak pas na 2 tot 4 weken merkbaar is(40, 44). Wat voor soort bijwerkingen iemand krijgt hangt af van de soort antidepressiva die men slikt(45), zie tabel 2. Het is verder individueel bepaald of iemand bijwerkingen krijgt, bijwerkingen blijft houden en hoe sterk de bijwerkingen zijn(45).

 

Tabel 2. bijwerkingen en namen geneesmiddelen van de soorten antidepressiva. Gemaakt door: Elsemiek Nabben.

Antidepressivum	Mogelijke bijwerkingen*
SSRI’s Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamine Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline Venlafaxine(40)	Onder andere: maagdarmklachten, nervositeit, hoofdpijn, gevoelloosheid, toegenomen prikkelbaarheid of agressie, gewichtstoename,  slapeloosheid, seksuele stoornissen of het verlies van seksuele gevoelens, bloedingsstoornissen, gevoelloosheid in sociaal contact(45).
TCA’s Clomipramine, Desipramine, Dosulepine,   Doxepine, Imipramine, Maprotiline,  Amitriptyline, Nortriptyline(37)	Onder andere: droge mond, droge ogen en wazig zien, moeilijk plassen, verstopping van de darmen, seksuele functiestoornissen, duizeligheid, versnelde hartslag door tijdelijk verlaagde bloeddruk, sufheid, gewichtstoename/meer eetlust, verminderde hartwerking(45).
MAO-remmers Tranylcypromine, Fenelzine(37)	Onder andere: duizeligheid (vooral bij opstaan), moeite om in of door te slapen, beven of trillen, droge mond, maagdarmklachten, lichte hoofdpijn en hoge bloeddruk, slaperigheid, wazig zien, huiduitslag en jeuk(46).

*Binnen de verschillende soorten SSRI’s, TCA’s en MAO-remmers kunnen de bijwerkingen enigszins verschillen.   

 

Werking antidepressiva

In onderstaande tekst wordt de werking van de verschillende soorten antidepressiva uitgelegd. In figuur 1 ziet u een neuron zonder dat er antidepressiva is toegevoegd.

 

Figuur 1. Neuron met dendrieten en axon. Aangepast door Elsemiek Nabben, verkregen via pixabay.com (licentievrij).

 

SSRI’s

Een SSRI zorgt ervoor dat de transporters van serotonine (SERT) aan de kant van de dendrieten (somatodendritische kant) maar ook aan de kant van het axon geblokkeerd worden. Deze blokkade zorgt ervoor dat serotonine niet kan worden heropgenomen. In eerste instantie heb je alleen een toename van serotonine aan de somatodendritische kant, zie figuur 2. Door deze toename kunnen de autoreceptoren nu veel gemakkelijker serotonine opnemen. Dit heeft als gevolg dat er niet meer zoveel receptoren nodig zijn en ze dus af zullen nemen (aan de somatodendritische kant)(41), zie figuur 2.

 

Figuur 2. Neuron met somatodendritische kant in het vierkant. SSRI’s blokkeren de serotonine transporters waardoor er een toename aan serotonine ontstaat. Aangepast door Elsemiek Nabben, verkregen via pixabay.com (licentievrij).

 

De autoreceptoren remmen het serotonine neuron normaal gesproken af dus wanneer er minder van deze receptoren zijn worden er meer neurale impulsen geactiveerd. Door deze activatie wordt er meer serotonine aan de axon zijde de van het neuron vrijgelaten(41), zie figuur 3.

 

Figuur 3. Neuron met axon + uiteindes in het vierkant. Een afname van autoreceptoren zorgt voor een activatie van het neuron waardoor er meer serotonine wordt vrijgelaten. Aangepast door Elsemiek Nabben, verkregen via pixabay.com (licentievrij).

 

Dit proces duurt een tijdje wat waarschijnlijk de reden is dat SSRI’s vaak pas na vier weken tegen de symptomen van een depressie werken(40, 41). Wanneer de receptoren van het ‘volgende’ neuron (postsynaptische serotonine receptoren) afnemen kunnen de bijwerkingen weggaan(41). Het lichaam heeft zich nu aangepast, zie figuur 4.

 

 

Figuur 4: postsynaptische serotonine receptoren nemen af door grote hoeveelheid serotonine in synaptische spleet. Aangepast door Elsemiek Nabben, verkregen via pixabay.com (licentievrij).

 

TCA’s

TCA’s blokkeren de heropname pomp voor norepinefrine en/of serotonine. Sommige TCA’s blokkeren vooral de norepinefrine pomp en andere TCA’s blokkeren juist meer de serotonine pomp. TCA’s zijn erg effectief, het probleem is echter dat ze veel bijwerkingen kunnen geven doordat ze niet alleen de norepinefrine en/of serotonine pomp blokkeren maar bijvoorbeeld ook voltage gevoelige natriumkanalen. De blokkades van deze kanalen in het hart en de hersenen kunnen leiden tot coma of overlijden(41).

MAO-remmers

MAO-remmers blokkeren de werking van het enzym monoamine oxydase (MAO). MAO-enzymen breken monoaminen neurotransmitters (zoals serotonine, dopamine en norepinefrine) af (41, 47). Wanneer deze enzymen hun werking niet meer kunnen doen zal er dus een hogere concentratie van eerder genoemde neurotransmitters aanwezig zijn(41). Er zijn MAO-remmers met een onomkeerbare werking (zoals phenelzine), deze zorgen ervoor dat bepaalde MAO-enzymen nooit meer hun werking kunnen doen. Pas wanneer het lichaam nieuwe MAO-enzymen aanmaakt zal er weer activiteit van dit enzym aanwezig zijn. Daarnaast zijn er ook MAO-remmers met een deels omkeerbare werking zoals amphetamine(41). De klassieke (oude) onomkeerbare MAO-remmers zijn gezien de bijwerkingen niet geregistreerd in Nederland(40).

 

Antidepressiva bij kinderen en adolescenten

Bij kinderen en adolescenten wordt bij voorkeur geen medicamenteuze, maar een therapeutische behandeling voorgeschreven. Volgens de multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij Jeugd worden TCA’s sterk afgeraden voor kinderen. Alleen bij een ernstige depressie en vanaf de leeftijd van acht jaar kan fluoxetine (een SSRI) overwogen worden. Wanneer dit geen effect blijkt te hebben kan sertraline (SSRI(48)) of citalopram (SSRI(49)) in combinatie met cognitieve gedragstherapie worden voorgeschreven(50).

 

Stemmingsstabilatoren

Bij een bipolaire stoornis wordt niet antidepressiva, maar lithium (een stemmingsstabilator) als eerste keus voorgeschreven. Dit wordt meestal als onderhoudsbehandeling voorgeschreven, maar het wordt ook als medicijn gebruikt tijdens een acuut optredende manische fase van een bipoalire stoornis(51). Tijdens een manische fase is de patiënt onder andere extreem opgewekt en/of snel geïrriteerd. Wanneer lithium niet voldoende werkt of teveel bijwerkingen geeft, worden andere bekende stemmingsstabilatoren (zoals carbamazepine of valproaat) gebruikt(52). Deze stemmingsstabilatoren zorgen ervoor dat een nieuwe manische of depressieve episode wordt voorkomen(52). Er zijn tal van bijwerkingen zoals misselijkheid (lithium), duizeligheid (carbamazepine) en maagdarmklachten (valproaat)(52).

 

3. Interactie tussen cystic fibrosis en depressie

Zoals in deze WIKI te lezen is, blijkt er uit literatuur dat depressie op dit moment niet vaker voorkomt bij mensen met CF dan bij mensen zonder deze ziekte(32). Dit is opvallend, aangezien depressie bij andere chronische ziektes wel vaker optreedt(32). U kunt zich daarom afvragen waarom het van belang is om extra aandacht aan deze combinatie te schenken.

In het onderstaande stuk kunt u lezen dat een depressie grote gevolgen heeft voor CF patiënten. Het heeft zowel invloed op aspecten van de ziekte, als op de kwaliteit van leven en de omgeving van patiënten met CF. Daarnaast wordt de levensverwachting van CF patiënten door de verbeterde zorg van de ziekte steeds hoger. Kinderen met CF blijken dan wel minder last te hebben van depressieve klachten dan hun leeftijdsgenootjes, volwassenen met CF hebben daarentegen wel even vaak last van een depressie in vergelijking met de algemene bevolking. Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans op depressie toe(28). Aangezien mensen met CF steeds ouder worden(11), zal naar alle waarschijnlijkheid de prevalentie van depressie onder hen ook toenemen. Gezien het verschil van deze populatie met de algemene populatie, is het van belang om een aansluitende behandeling te vinden waarbij gelet wordt op populatie-specifieke problematiek. In onderstaande tekst zal deze populatie-specifieke problematiek uitgelegd worden. Ook wordt uitgelegd hoe deze problematiek kan zorgen voor een grotere kans op depressie.

 

3.1 Directe gevolgen van depressie bij cystic fibrosis

Longfunctie

Zoals al eerder naar voren is gekomen, komen problemen met de longen veelvuldig voor bij patiënten me t CF. Het lijden aan CF in combinatie met een depressie is geassocieerd met het hebben van een slechtere longfunctie (FEV1) dan de longfunctie van deze patiënten met dezelfde ziekte zonder depressie (28, 53, 54).

 

Leverfunctie

Hoewel depressie niet vaker voor lijkt te komen bij CF komt het met een prevalentie van 30% wel vaker voor bij leverpatiënten. Depressie heeft een negatieve invloed op de prognose van de leverziekte en op de mortaliteit(55). Dit gaat echter over leverpatiënten in het algemeen, het is niet duidelijk of dit ook specifiek voor CF patiënten met een levercirrose geldt. Hier zou meer onderzoek naar moeten worden gedaan.

 

Therapietrouw

Daarnaast is de kans op nonadherence, ofwel het niet houden aan de afgesproken behandeling, bij depressieve patiënten met een chronische ziekte drie keer zo groot als bij patiënten zonder een depressie(56). Op het gebied van CF is onderzoek naar de relatie tussen therapietrouw en depressie nog schaars. Beginnend onderzoek laat zien dat een depressiebij zowel de ouder als bij de patiënt kan leiden tot een slechtere therapietrouw als de patiënt nog in de kindertijd of adolescentie is(57, 58). Dit, terwijl het volgen van de behandeling juist een belangrijke factor is in het succesvol omgaan met CF en in het reduceren van de morbiditeit en de mortaliteit(58).

 

Kwaliteit van leven

Depressieve patiënten met CF hebben vaker een lagere kwaliteit van leven dan patiënten zonder een depressie(53, 54). Er zou gesteld kunnen worden dat de lagere kwaliteit van leven verklaard kan worden door het hebben van een slechtere longfunctie. Als daar echter voor wordt gecontroleerd blijken patiënten met CF en depressie nog steeds een slechtere kwaliteit van leven te hebben dan degene die niet depressief zijn(54).

 

Familie

Als een CF patiënt aan een depressie lijdt dan kan dit het functioneren binnen de familie aantasten, zoals de familieband en mate waarin zij zich uiten(59). Dit terwijl de familieband juist zo belangrijk is bij deze chronische ziekte.

Daarnaast blijkt uit onderzoek dat een depressie bij ouders van kinderen met CF meer voorkomt in vergelijking met ouders van kinderen zonder deze ziekte(60, 61, 62). Depressie bij de ouder kan de relatie met leeftijdsgenoten en het zelfvertrouwen van het kind beschadigen(63, 64).

 

3.2 Mogelijke mechanismen voor het ontstaan van depressie bij cystic fibrosis

Pseudomonas en depressie

De al eerder genoemde Pa bacterie oefent een sterke invloed uit op het leven van een CF-patiënt. De bacterie kan aan anderen overgedragen worden aan de hand van besmette druppels die bijvoorbeeld vrijkomen bij hoesten en/of praten. Hierdoor kan iemand tot wel 1,5 meter besmet worden. Om deze reden wordt er in ziekenhuizen gebruik gemaakt van een zogenaamd ‘segregatiebeleid’, waarbij patiënten ten minste 1,5 meter afstand van elkaar moeten houden en gescheiden behandeld moeten worden(65). Naast het ontwijken van contact in ziekenhuizen, raadt de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) ontmoetingen tussen mensen met CF af. Elkaar niet ontmoeten vermindert het risico op besmettingen en daarmee het risico op verergering van de ziekte met kans op vroegtijdig overlijden(66). 

Alhoewel het beleid dus voor verbetering zorgt in de levensverwachting, zorgt het tegelijkertijd ook voor sociale isolatie in het dagelijks leven en isolatie tijdens een ziekenhuisopname. Zowel patiënten als hun ouders noemen dan ook verveling en verlies van sociale contacten als belangrijkste negatieve gevolgen. Ouders voelen zich vaak verplicht om veel in het ziekenhuis te zijn, zodat het kind zich minder alleen voelt. Dit heeft vervolgens weer invloed op de rest van de familie en op het werk(67). Om verlies van lotgenoten en verveling tegen te gaan, wordt door de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis aanbevolen om in het ziekenhuis voorzieningen te treffen zoals internettoegang op de kamer, gebruik van mobiele telefoon, speelgoed en dagprogramma’s(68). Er is nog geen onderzoek gedaan naar depressie en de relatie met pseudomonas bij patiënten met CF. Bij patiënten met de chronische longaandoening bronchietactis, blijkt Pa geassocieerd te zijn met depressie. Deze resultaten gelden voornamelijk voor vrouwen(69).  

 

Corticosteroïden medicatie en depressie

Van alle medicatie die CF patiënten slikken, zijn er maar weinig die depressie als bijwerking hebben. Eerder genoemde medicatie met corticosteroïden (prednison, prednisolon en dexamethason) hebben wel depressieve symptomen als bijwerking. Het effect van deze medicatie op de complicaties die optreden bij CF is nog niet aangetoond, de bijwerkingen zijn echter ernstig(22, 70). 

Corticosteroïden zijn natuurlijke hormonen van de bijnierschors. De meest voorkomende en bekendste corticosteroïd is cortisol(71). Corticosteroïden hebben invloed op en worden beïnvloed door de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Dit is een verzameling van hersenstructuren die betrokken is bij stress. De structuren binnen de HPA-as beïnvloeden elkaar en vormen een keten van reacties (figuur 5). Het eindproduct van deze keten is cortisol(72). Cortisol beïnvloedt verschillende hersenstructuren, zoals de prefrontale cortex, hippocampus en de amygdala(73, 74). Daarnaast heeft cortisol een functie van negatieve terugkoppeling op de HPA-as. Dit betekent dat de aanmaak van cortisol een remmende werking heeft op de HPA-as en daarbij een remmende werking op de aanmaak van nog meer corticosteroïden (figuur 5)(72). De HPA-as is betrokken bij stress, een verstoorde HPA-as wordt vaak in verband gebracht met depressie(75).

Door het slikken van corticosteroïden kan een ontregeling in de HPA-as optreden(76).  Het is mogelijk dat de hippocampus betrokken is bij deze ontregeling. De hippocampus die vaak in verband wordt gebracht met geheugen en cognitieve taken, heeft een remmende werking op de HPA-as(5). Er is een verkleinde hippocampus gevonden in mensen die depressief zijn en voor langere tijd corticosteroïden slikken(77). Een verandering in de hippocampus kan dus mogelijk leiden tot een verandering in de HPA-as(78). Andere theorieën concluderen dat het een complexer proces is, waarbij meer hersenstructuren zijn betrokken zoals de amygdala(79). De precieze verklaring voor de depressieve symptomen na langdurig slikken van corticosteroïden is nog onduidelijk.

 

Figuur 5. Werking HPA-as. Corticotropin-releasing hormone (CRH) wordt uitgescheiden door de hypothalamus. De hypofyse scheidt vervolgens adreno-corticotroop hormoon(ACTH) uit die de bijnier stimuleert. Deze produceert corticosteroïde (cortisol) en corticosteroiden remmen de HPA-as en stimuleren de hippocampus. De hippocampus remt vervolgens de HPA-as. Aangepast door Febe Slikboer, verkregen via pixabay.com (licentievrij).

 

Vitaminetekort en depressie

Eerder is beschreven dat een gestoorde voedingsopname voor verschillende tekorten kan zorgen. Zo kunnen de in vet oplosbare vitaminen A, D, E en K moeilijker worden opgenomen. Deze tekorten kunnen zorgen voor gezondheidsproblemen, groeiachterstand en osteoporose(7, 13).

Naast deze problemen zijn er steeds meer recente studies en meta-analyses die aantonen dat er een associatie bestaat tussen een tekort aan vitamine D en het hebben van een depressie (80, 81). Er zijn echter nog tegenstrijdige resultaten over de mogelijke effectiviteit van het slikken van vitamine D supplementen voor het verminderen van depressies bij mensen die hier een tekort aan hebben(82, 83).

Een vitamine D tekort (250HD < 75nmol/L (30ng/mL)) komt bij meer dan 90% van de CF patiënten voor. Dit komt waarschijnlijk door een combinatie van het niet goed op kunnen nemen van voedingsstoffen, een beperkte stofwisseling en een tekort aan zonlicht(84, 85).

Uit de studie van Lark en collega´s (2001)(86) blijkt zelfs dat wanneer patiënten extra vitamine D supplementen slikken met pancreas enzymen, die de opname zouden moeten verbeteren, zij alsnog veel minder vitamine D opnemen dan een gezonde mensen. Daarnaast zetten zij de vitamine D die zij wel opnemen niet om in een meer actievere variant(86). Vitamine D tekort zou bij patiënten met CF dus naast osteoporose ook kunnen zorgen voor een depressie. Hier moet echter nog nader onderzoek naar worden gedaan.

 

3.3 Interacties medicatiegebruik

In bovenstaande stukken werd ingegaan op de invloed van een depressie op de patient en zijn ziekte en op de mogelijke mechanismen voor het ontstaan van een depressie bij patiënten met CF. In onderstaande stukken zal ingegaan worden op de interacties van medicatie gebruik bij CF. Bij het voorschrijven van medicatie bij patiënten met CF moet namelijk rekening worden gehouden met een mogelijke levercirrose, deze beinvloeden de voorgeschreven dosis. Daarnaast kunnen er bij het gebruik van verschillende soorten medicaties interactiestussen deze medicaties ontstaan, zo ook bij enkele antidepressiva en antibiotica.

 

Levercirrose en antidepressivagebruik

Bij een levercirrose (eerder genoemde complicatie van CF) functioneert de lever minder goed.

Daardoor wordt medicatie minder goed afgebroken en uitgescheden. Zo blijkt de halfwaardetijd (tijd die nodig is om oorspronkelijke hoeveelheid stof te halveren) van ibuprofen bij patieënten met een levercirrose significant hoger te liggen dan bij gezonde controles(87).

 Hierdoor kan een normale dosering bij lever patiënten al schadelijke gevolgen hebben. Het is daarom belangrijk om bij het voorschrijven van medicatie rekening te houden met de aard en de ernst van de leveraandoening. Overdosering kan de lever ook nog verder aantasten. Wanneer de reinigende functie van de lever steeds verder uitvalt, kan er een vergiftiging ontstaan die uiteindelijk kan leiden tot een coma (88, 89). Het risico van overdosering is afhankelijk van het soort medicijn. Wanneer deze normaal gesproken voor een groot deel snel via de lever uit de bloedstroom wordt gehaald) heeft het medicijn een hoog risico op overdosering bij een zieke lever waar minder bloed doorstroomt(55, 88).

 De meeste antidepressiva worden via dit high first-pass effect verwerkt, de dosis moet dus aangepast worden voor CF patiënten met een levercirrose. In de review van Mullish en collega´s wordt besproken wat er bekend is over het aanpassen van de antidepressiva dosis bij leverpatiënten. Zij weergeven in een tabel per antidepressiva de aangepaste dosis(55). Naast de verminderde functie van de lever kan ook de gevoeligheid van andere organen op bepaalde medicatie veranderen bij levercirrose. Zo kunnen deze patiënten bijvoorbeeld veel heftiger reageren op angstverminderende- of slaapmiddelen zoals benzodiazepines en barbituraten(88).

 

Interacties tussen medicatiegebruik voor depressie en cystic fibrosis

Voor mensen met een stemmingsstoornis én de ziekte CF is het belangrijk om te weten of ze de medicijnen voor deze twee aandoeningen in combinatie kunnen slikken. In figuur 6 kunt u vinden tussen welke medicijnen interacties optreden die belangrijk zijn in de praktijk (klinisch relevante interacties).  

 

Figuur 6. interacties tussen antidepressiva en medicatie CF (90, 91, 92, 93). Gemaakt door: Elsemiek Nabben.

 

Fluoxetine/fluvoxamine

Fluoxetine en fluvoxamine (SSRI’s) remmen het enzym CYP3A4(93), dit enzym wordt ook geremd door macroliden (antibiotica)(94). CYP3A4 komt het meeste voor in de lever en geschat wordt dat dit enzym betrokken is bij de omzetting van wel 50-60% van alle medicijnen(93). Als fluoxetine of fluvoxamine in combinatie met macroliden geslikt worden, vindt er teveel remming van CYP3A4 plaats. Hierdoor zet het enzym bepaalde medicijnen niet meer om en neemt de hoeveelheid hiervan in het bloed in grote mate toe. Deze toename in de concentratie kan leiden tot een medicijnvergiftiging(95). Voor meer informatie over een medicijnvergiftiging kunt u hier klikken.

 

Maagzuurremmers

De maagzuurremmer cimetidine heeft een wisselwerking met amitriptyline, doxepine, imipramine en nortriptyline (tricyclische antidepressiva). De hoeveelheid tricyclische antidepressiva in het bloed kan hierdoor toenemen(96). Vooral ouderen zijn gevoelig voor deze interactie(97). Daarnaast heeft cimetidine een interactie met de stemmingsstabilisator carbamazepine. Door cimetidine verdwijnt carbamazepine minder gemakkelijk uit het lichaam waardoor de bloedspiegels hiervan stijgen(97). Als laatste zal cefuroxim (antibioticum) niet voldoende werken wanneer het in combinatie met cimetidine wordt ingenomen(97).

 

Spijsverteringsproblemen

Cisapride (prepulsid), een medicijn voor problemen met de spijsvertering, mag niet in combinatie genomen worden met bepaalde tetracyclische antidepressiva(98, 99)en medicijnen die het enzym CYP3A4 remmen (fluoxetine, fluvoxamine, macroliden etc.).

 

Interacties tussen stemmingsstabilatoren en de medicatie bij cystic fibrosis

Lithium

Zoals eerder beschreven krijgen mensen met een bipolaire stoornis als eerste keus geen antidepressiva maar lithium voorgeschreven. Tetracyclinen of cotrimoxazol (antibiotica) zorgen ervoor dat de nieren lithium minder snel uit het bloed kunnen halen, wat voor een lithiumvergiftiging kan zorgen. Een lichte vergiftiging kan leiden tot lusteloosheid, sufheid, spierzwakte en/of dysartrie (spraakstoornis), ernstigere intoxinaties kunnen leiden tot hersenbloedingen en uiteindelijk zelfs tot een coma⁵¹. Lithium kan in combinatie met prednison (corticosteroïd) juist leiden tot een te lage lithiumspiegel, waardoor lithium als behandeling bij een bipolaire stoornis zijn werk niet kan doen(100).

Carbamazepine

Carbamazepine wordt omgezet door het enzym CYP3A4, men moet dus heel voorzichtig zijn met medicijnen die het CYP3A4 enzym remmen (bijv. macroliden (antibiotica)). Als dit enzym geremd wordt, verhoogt de carbamazepine-bloedspiegel(101). Verhoogde carbamazepine levels kunnen leiden tot een toename van alle ‘normale’ bijwerkingen, zoals trillen, onrust, krampen en kan uiteindelijk zelfs tot bewustzijnsdaling en coma.

 

4. Conclusie

In deze WIKI is naar voren gekomen dat het op dit moment lijkt dat depressie niet vaker voorkomt bij CF dan bij de gewone populatie. Door de toenemende levensverwachting en de daarmee toenemende kans op depressie, is dit echter wel iets waar voor gewaakt moet worden. De gevolgen van depressie bij patiënten met CF zijn namelijk groot. Depressie verhoogt de mortaliteit en de morbiditeit van CF. Dit komt doordat depressie invloed heeft op de long- en leverfunctie en mensen met een depressie zich minder nauw aan de voorgeschreven medicatie en therapie houden. Daarnaast vermindert het de kwaliteit van leven en kan het problemen binnen de familie veroorzaken.

Er zijn verschillende mechanismen die het ontstaan van een depressie bij CF kunnen veroorzaken. Ten eerste kunnen CF patiënten besmet raken met de Pa bacterie, deze besmetting leidt tot isolatie en eenzaamheid welke beide verwant zijn aan depressie. Ten tweede is depresie een bijwerking van de medicamenteuze behandeling met corticosteroïden. Als laatste is een tekort aan vitamine D een mogelijke veroorzaker van depressie.

Naast deze mechanismen die een directe invloed hebben op het ontstaan van depressie in CF, is het belangrijk om op te letten bij het voorschrijven van medicatie bij patiënten met CF met een comorbide levercirrose. Een normale dosis kan bij hen namelijk al schadelijke gevolgen hebben. Ook moet er voorzichtig worden omgegaan met  combinaties van verschillende medicatie voor CF en depressie. Het is mogelijk dat er een wisselwerking is tussen verschillende medicatie, dit kan verschillende gevolgen hebben zoals verhoogde concentraties in het bloed en normale bijwerkingen zoals trillerigheid, maar ook vergiftiging en coma.

Samenvattend is de relatie tussen CF en depressie complex. Er is vooralsnog niet voldoende onderzoek om meer dan associaties bloot te leggen. Dat depressie in combinatie met CF ernstig is, is duidelijk, maar er zijn nog veel onduidelijkheden over verschillende aspecten binnen CF, depressie en hun interactie.

 

5. Toekomstig onderzoek

Nu zullen er enkele mogelijkheden worden gegeven voor vervolgonderzoek.

Ten eerste is er onduidelijkheid over de prevalentie van depressie bij CF. Veel onderzoek hiernaar is namelijk te kleinschalig of oud. De levensverwachting van CF patiënten is de afgelopen jaren flink toegenomen, dit kan invloed hebben op de prevalentie van depressie. Ook de prevalentie van depressie binnen bepaalde subgroepen van CF patiënten zou nader onderzocht kunnen worden. Zo blijkt depressie vaker voor te komen bij leverpatiënten maar het is niet duidelijk of dat ook geldt voor CF patiënten met een levercirrose. Er is daarnaast te weinig onderzoek naar de mogelijke werking van corticosteroïden op de progressie van CF. Aangezien depressie een van de vele bijwerkingen is van dit middel, is verder onderzoek naar het effect van dit medicijn op CF cruciaal.

Verder zou er nog nader onderzoek gedaan kunnen worden naar de associatie tussen het hebben van vitamine D tekort en het ontwikkelen van een depressie, en deze combinatie bij CF. Het onderzoeken van deze associatie is belangrijk omdat men op basis hiervan het meten van vitamine D in de richtlijnen op kunnen nemen en op deze manier een depressie misschien voorkomen kan worden. 

 Verder onderzoek op dit gebied is dan ook van cruciaal belang voor de patiënten en hun fysieke en psychische gezondheid.

 

Auteurs

Elsemiek Nabben

Kari Ploegsma

Febe Slikboer

Bente Viervant

Tilburg University

 

Literatuur:

1.  De Maag Lever Darm Stichting (z.d.).Cystic fibrosis(CF).Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://www.mlds.nl/ziekten/100/cystic-fibrosis-cf/

2. Longfonds Stiching (z.d.).Cystic fibrosis.Geraadpleegd op 19-02-2015, van https://www.longfonds.nl/cystic-fibrosis
3. Nederlandse cystic fibrose stichting (z.d.). Over CF. Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://www.ncfs.nl/index.php?id=000024&id=000024&FlashSupport=true&flashversion=11.202

4. Genetic home reference (z.d.).CFTR. Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://ghr.nlm.nih.gov/gene/CFTR

5. Erfocentrum (z.d.).Cystic fibrosis. Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://www.erfelijkheid.nl/content/cystic-fibrosis

6. Cystic fibrosis onderzoek (z.d.). Afgerond onderzoek. Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://www.cfonderzoek.nl/onderzoeksresultaten/afgerond-onderzoek/experimentele-therapie

7. Cyber poli (z.d.).Alle vragen over Cystic fibrosis. Geraadpleegd op 19-02-2015, vanhttps://www.cyberpoli.nl/cf/faq/overzicht

8. Nederlandse cystic fibrose stichting (2014). Nederlandse Cystic Fibrosis Registratie Rapportage over het jaar 2013. Geraadpleegd op 19-02-2015, van http://www.cfonderzoek.nl/bestanden/cf-registratie/rapportage2013.pdf.

9. Moreno, R. M. G., Vasconcelos, G. F., Cisneros, C., Gómez-Punter, R. M., Calvo, G. S., & Ancochea, J. (2013). Presence of anxiety and depression in patients with bronchiectasis unrelated to cystic fibrosis. Archivos de Bronconeumología (English Edition), 49(10), 415-420. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbr.2013.08.001

10.  Pier, G. B. (1998). Pseudomonas aeruginosa: a key problem in cystic fibrosis. ASM News-American Society for Microbiology, 64(6), 339-347.

11.  Nationaal kompas (z.d.). Genetische factoren: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? Geraadpleegd op 20-02-2015,  van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/persoonsgebonden/genetische-factoren/verschillen-internationaal/

12.  Long Alliantie Nederland (2013). Longziekten: feiten en cijfer. Amersfoort: Long Alliantie Nederland.

http://www.longalliantie.nl/files/3213/6752/1344/Boek_Longziekten_feiten_en_cijfers_2013.pdf

13.  Rijksinstituut voor volksgezondheid (z.d.). Ziektebeeld CF.Geraadpleegd op 20-02-2015, van http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hielprik_voor_professionals/Toolkit_CF/Cystic_fybrosis/Ziektebeeld_CF     

14.  Nederlandse cystic fibrose stichting (2010). Nederlandse Cystic Fibrosis Registratie Rapportage over het jaar 2009. Geraadpleegd op 20-02-2015, van http://www.cfonderzoek.nl/bestanden/cf-registratie/rapportage2009.pdf

15.  Ent, Van der, C. K., Drubbel, I., de Vrankrijker, A. M. M., Arets, H. G. M., & Heijerman, H. G. M. (2006). Cystic fibrosis; een vergrijzend ziektebeeld? KIND, 74(6), 276–282. http://dx.doi.org/10.1007/bf03061646

16.  De maag lever darm stichting (z.d.). Behandeling van Cystic Fibrosis. Geraadpleegd op 12-04-2015, van http://www.mlds.nl/ziekten/100/cystic-fibrosis-cf/behandeling/.

17.  Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (2003). Medicijnen bij Cystic Fibrosis.  Geraadpleegd op 12-03-2015, van http://www.ncfs.nl/documents/upload/brochure_medicijnen_bij_cystic_fibrosis.pdf.

18.  Koch, C., & Hoslash;iby, N. (2000). Diagnosis and Treatment of Cystic Fibrosis. Respiration, 67(3), 239–247. http://dx.doi.org/10.1159/000029503

19.  Balfour-Lynn, I., Walters, S., & Dezateux, C. (1996). Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. the Cochrane library,14, 1-44. doi:10.1002/14651858.cd001915

20.  Balfour-Lynn, I. M., Klein, N. J., & Dinwiddie, R. (1997). Randomised controlled trial of inhaled corticosteroids (fluticasone propionate) in cystic fibrosis. Archives of Disease in Childhood, 77(2), 124–130. doi:10.1136/adc.77.2.124

21.  Balfour-Lynn, I. M., Lees, B., Hall, P., Phillips, G., Khan, M., Flather, M., & Elborn, J. S. (2006). Multicenter Randomized Controlled Trial of Withdrawal of Inhaled Corticosteroids in Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 173(12),1356–1362. doi:10.1164/rccm.200511-1808oc

22.  Apotheek (z.d). Geraadpleegd op 12 maart 2015, van www.apotheek.nl

23.  Richtlijnen database (2007). CF Behandeling Pseudomonas aeruginosa. Geraadpleegd op 28-03-2015, van http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cystic_fibrosis/cf_behandeling_pseudomonas_aeruginosa.html.
24.  Wikipedia over (klinische) depressie (02-2015). Geraadpleegd op 10-03-2015, van http://nl.wikipedia.org/wiki/Depressie_(klinisch).
25.  Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M., & van Balkom, A. (2013). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (Derde Revisie). Richtlijn voor de Diagnostiek, Behandeling en Begeleiding van Volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
26.  Trimbos Instituut (z.d.). Oorzaken en risicofactoren voor depressie. Geraadpleegd op 10-03-2015, van http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/oorzaken-en-risicofactoren
27.  Duff, A. J., Abbott, J., Cowperthwaite, C., Sumner, C., Hurley, M. A., Quittner, A., & Group, T. U. (2014). Depression and anxiety in adolescents and adults with cystic fibrosis in the UK: A cross-sectional study. Journal of Cystic Fibrosis, 13(6), 745-753.http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2014.02.010

28.  Quon, B. S., & Aitken, M. L. (2012). Cystic fibrosis: what to expect now in the early adult years. Paediatric respiratory reviews, 13(4), 206-214. http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2012.03.005

29.  Goldbeck, L., Besier, T., Hinz, A., Singer, S., & Quittner, A. L. (2010). Prevalence of symptoms of anxiety and depression in German patients with cystic fibrosis. CHEST Journal, 138(4), 929-936.

30.  De Graaf, R., Ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten, Trimbos-Instituut, Utrecht.

31.  Wittchen, H. U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., ... & Steinhausen, H. C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21(9), 655-679.http://dx.doi.org/10.1016/j.euroneuro.2011.07.018

32.  Goldbeck, L., Fidika, A., Herle, M., & Quittner, A. L. (2014). Psychological interventions for individuals with cystic fibrosis and their families. The Cochrane Library. doi: 10.1002/14651858.CD003148.pub3

33.  Bregnballe, V., Thastum, M., & Schiøtz, P. O. (2007). Psychosocial problems in children with cystic fibrosis. Acta Paediatrica, 96(1), 58-61. http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2006.00014.x

34.  Korrelboom, C. W., & ten Broeke, E. (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: handboek voor theorie en praktijk. Uitgeverij Coutinho.

35.  Oliver, K. N., Free, M. L., Bok, C., McCoy, K. S., Lemanek, K. L., & Emery, C. F. (2014). Stigma and optimism in adolescents and young adults with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 13(6), 737-744. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2014.04.005

36.  Burker, E. J., Sedway, J., & Carone, S. (2004). Psychological and educational factors: better predictors of work status than FEV1 in adults with cystic fibrosis. Pediatric pulmonology, 38(5), 413-418. http://dx.doi.org/10.1002/ppul.20090

37.  Depressie Vereniging (z.d.). Soorten antidepressiva. Geraadpleegd op 28-03-2015, van    http://www.depressievereniging.nl/behandeling/soorten-antidepressiva/

38.  Depressie Vereniging (z.d). Antidepressiva. Geraadpleegd op 28-03-2015, van  http://www.depressievereniging.nl/behandeling/antidepressiva/

39.  Anderson, I. M. (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Journal of Affective Disorders, 58(1), 19–36. doi:10.1016/s0165-0327(99)00092-0

40.  Zorginstituut Nederland (z.d.). Depressie en antidepressiva. Geraadpleegd op 03-04-2015, van  http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20depressie%20en%20antidepressiva.asp#09002b67806a7b0b

41.  Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology. New York, NY: Cambridge University Press.

42.  Youdim, M. B. H., Edmondson, D., & Tipton, K. F. (2006). The therapeutic potential of monoamine oxidase inhibitors. Nat Rev Neurosci, 7(4), 295–309. doi:10.1038/nrn1883

 43.  Grady, M. M., & Stahl, S. M. (2012). Practical guide for prescribing MAOIs: debunking myths and removing barriers.CNS Spectr., 17(01), 2–10. doi:10.1017/s109285291200003x

44.  Universiteit Utrecht (z.d.). Doorgaan of stoppen met antidepressiva. Geraadpleegd op 03-04-2014, van http://www.depressie.org/docs/doorgaanstop.pdf

45.  Depressie Vereniging (z.d.). Bijwerkingen antidepressiva. Geraadpleegd op 28-03-2015, van http://www.depressievereniging.nl/behandeling/bijwerkingen-antidepressiva/

 46.  Apotheek.nl (2015). Moclobemide. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.apotheek.nl/medicijnen/moclobemide#wat-zijn-mogelijke-bijwerkingen

47.  Huang, Y., Cate, S. P., Battistuzzi, C., Oquendo, M. A., Brent, D., & Mann, J. J. (2004). An Association between a Functional Polymorphism in the Monoamine Oxidase A Gene Promoter, Impulsive Traits and Early Abuse Experiences. Neuropsychopharmacology, 29(8), 1498–1505. doi:10.1038/sj.npp.1300455

 48.  Apotheek.nl (2015). Sertraline. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.apotheek.nl/medicijnen/sertraline#belangrijk-om-te-weten-over-sertraline

49.  Apotheek.nl (2015). Citalopram. Geraadpleegd op 03-04-2015 van http://www.apotheek.nl/medicijnen/citalopram#belangrijk-om-te-weten-over-citalopram

50.  De werkgroep Depressie bij Jeugd (z.d.). Multidisciplinaire richtlijn bij jeugd addendum. Verkregen via   http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/Addendum%20Jeugd%20bij%20MDR%20Depressie/AF0897%20Addendum%20Depressie%20bij%20Jeugd%20compleet.pdf

51.  Zorginstituut Nederland (z.d.). Lithium. Geraadpleegd op 03-04-2015, van  https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/l/lithium.asp

52.  Knoppert-van der Klein, E. A. M., Nolen, W. A,, & Kupka R. W. (2001). In gesprek over: Stemmingsstabilatoren. Verkregen via http://www.amcpsychiatrie-depressie.nl/files/Bestanden/PDF/Stemmingsstabilisatoren%20Informatiefolder%20NVvP.pdf

53.  Yohannes, A. M., Willgoss, T. G., Fatoye, F. A., Dip, M. D., & Webb, K. (2012). Relationship between anxiety, depression, and quality of life in adult patients with cystic fibrosis. Respiratory care, 57(4), 550-556. http://dx.doi.org/10.4187/respcare.01328

54.  Riekert, K. A., Bartlett, S. J., Boyle, M. P., Krishnan, J. A., & Rand, C. S. (2007). The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. CHEST Journal, 132(1), 231-237. http://dx.doi.org/10.1378/chest.06-2474

55.  Mullish, B. H., Kabir, M. S., Thursz, M. R. & Dhar, A. (2014). Review article: depression and the use of antidepressants in patients with chronic liver disease or liver transplantation. Alimentary pharmacology and therapeutics, 40, 880-892. http://dx.doi.org/10.1111/apt.12925

56.  DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of internal medicine,160(14), 2101-2107. http://dx.doi.org/10.1001/archinte.160.14.2101

57.  Quittner, A. L., Barker, D. H., Geller, D., Butt, S., & Gondor, M. (2007). 319 Effects of maternal depression on electronically monitored enzyme adherence and changes in weight for children with CF. Journal of Cystic Fibrosis, 6, S78. http://dx.doi.org/10.1016/s1569-1993(07)60292-6

58.  Smith, B. A., & Wood, B. L. (2007). Psychological factors affecting disease activity in children and adolescents with cystic fibrosis: medical adherence as a mediator. Current opinion in pediatrics, 19(5), 553-558. http://dx.doi.org/10.1097/mop.0b013e3282ef480a

59.  Szyndler, J. E., Towns, S. J., van Asperen, P. P., & McKay, K. O. (2005). Psychological and family functioning and quality of life in adolescents with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 4(2), 135-144. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2005.02.004

60.  Quittner, A. L., DiGirolamo, A. M., Michel, M., & Eigen, H. (1992). Parental response to cystic fibrosis: A contextual analysis of the diagnosis phase.Journal of Pediatric Psychology, 17(6), 683-704. http://dx.doi.org/10.1093/jpepsy/17.6.683

61.  Glasscoe, C., Lancaster, G. A., Smyth, R. L., & Hill, J. (2007). Parental depression following the early diagnosis of cystic fibrosis: a matched, prospective study. The Journal of pediatrics, 150(2), 185-191. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.11.022

62.  Yılmaz, O., Sogut, A., Gulle, S., Can, D., Ertan, P., & Yuksel, H. (2008). Sleep quality and depression–anxiety in mothers of children with two chronic respiratory diseases: Asthma and cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 7(6), 495-500. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2008.05.002

63.   Besier, T., Born, A., Henrich, G., Hinz, A., Quittner, A. L., & Goldbeck, L. (2011). Anxiety, depression, and life satisfaction in parents caring for children with cystic fibrosis. Pediatric pulmonology, 46(7), 672-682. http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21423

64.  Tluczek, A., Laxova, A., Grieve, A., Heun, A., Brown, R. L., Rock, M. J., ... & Farrell, P. M. (2014). Long-term follow-up of cystic fibrosis newborn screening: Psychosocial functioning of adolescents and young adults. Journal of Cystic Fibrosis, 13(2), 227-234. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2013.10.001

65.  UMC St. Radboud. Informatiefolder. Maatregelen tegen de verspreiding van de pseudomonas bacterie bij cystic fibrosis.Geraadpleegd op 30-03-2015, van https://www.radboudumc.nl/Informatiefolders/6028-Maatregelen_tegen_de_ver-i.pdf

66.  Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting. Cystic Fibrosis en segreggatiemaatregelen. Geraadpleegd op 30-03-2015, van http://www.ncfs.nl/documents/upload/Brochure_Cystic_Fibrosis_kruisbesmetting_2013.pdf

67.  Russo, K., Donnelly, M., & Reid, A. J. (2006). Segregation—the perspectives of young patients and their parents. Journal of Cystic Fibrosis, 5(2), 93-99. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2005.12.002

68.  Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. Beschikbaar via: http://www.ncfs.nl/documents/upload/Richtlijn%20CF%2014%20februari%202008.pdf

69.  Moreno, R. M. G., Vasconcelos, G. F., Cisneros, C., Gómez-Punter, R. M., Calvo, G. S., & Ancochea, J. (2013). Presence of anxiety and depression in patients with bronchiectasis unrelated to cystic fibrosis. Archivos de Bronconeumología (English Edition), 49(10), 415-420.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arbr.2013.08.001

70.  Price, J. F., & Greally, P. (1993). Corticosteroid treatment in cystic fibrosis. Archives of Disease in Childhood, 68(6), 719–721. doi:10.1136/adc.68.6.719

71.  Finsterwald, C., & Alberini, C. M. (2014). Stress and glucocorticoid receptor-dependent mechanisms in long-term memory: From adaptive responses to psychopathologies. Neurobiology of Learning and Memory, 112, 17–29. doi:10.1016/j.nlm.2013.09.017

72.  Pariante, C. M. (2009). Risk Factors for Development of Depression and Psychosis. Annals of the New York Academy of Sciences, 1179(1),144–152. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04978.x

73.  Lupien, S. J., Maheu, F., Tu, M., Fiocco, A., & Schramek, T. E. (2007). The effects of stress and stress hormones on human cognition: Implications for the field of brain and cognition. Brain and Cognition, 65(3), 209–237. doi:10.1016/j.bandc.2007.02.007

74.  Belanoff, J. K., Gross, K., Yager, A., & Schatzberg, A. F. (2001). Corticosteroids and

cognition. Journal of Psychiatric Research, 35(3),127–145. doi:10.1016/s0022-3956(01)00018-8

75.  De Kloet, E. R., Joëls, M., & Holsboer, F. (2005). Stress and the brain: from adaptation to disease. Nat Rev Neurosci, 6(6),463–475. doi:10.1038/nrn1683

76.  De Kloet, E. R., Oitzl, M. S., & Joëls, M. (1999). Stress and cognition: are corticosteroids good or bad guys? Trends in Neurosciences, 22(10),422–426. doi:10.1016/s0166-2236(99)01438-1

77.  Brown, E. S., J. Woolston, D., Frol, A., Bobadilla, L., Khan, D. A., Hanczyc, M., … Cullum, C. M. (2004). Hippocampal volume, spectroscopy, cognition, and mood in patients receiving corticosteroid therapy. Biological Psychiatry, 55(5), 538–545. doi:10.1016/j.biopsych.2003.09.010

78.  Brown, E. (1999). Hippocampal Remodeling and Damage by Corticosteroids Implications for Mood Disorders. Neuropsychopharmacology, 21(4),474–484. doi:10.1016/s0893-133x(99)00054-8

79.  Gourley, S. L., Kedves, A. T., Olausson, P., & Taylor, J. R. (2008). A History of Corticosterone Exposure Regulates Fear Extinction and Cortical NR2B, GluR2/3, and BDNF. Neuropsychopharmacology, 34(3), 707–716. doi:10.1038/npp.2008.123

80.  Milaneschi, Y., Hoogendijk, W., Lips, P., Heijboer, A. C., Schoevers, R. et al. (2014). The association between low vitamin D and depressive disorders. Molecular Psychiatry, 19(4), 444-451. http://dx.doi.org/10.1038/mp.2013.36

81.  Anglin, R. E. S., Samaan, Z., Walter, S. D. & McDonald, S. D. (2013). Vitamin D deficiency and depression in adults: systematic review and meta-analysis. Britisch journal of psychiatry, 202(2), 100-107. http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.111.106666

82.  Spedding, S. Vitamin D and depression: A systematic review and meta-analysis comparing studies with and without biological flaws. Nutrients, 6(4), 1501-1518. http://dx.doi.org/10.3390/nu6041501

83.  Li, G.W., Mbuagbaw, L., Samaan, Z., Falavigna, M., Zhang, S. Y. et al. (2014). Efficacy of vitamin D supplementation in depression in Adults, A systematic review. Journal of clinical endocrinology & metabolism, 99(3), 757-767.  http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-3450

84.  Hall, W. B., Sparks, A. A. & Aris, R. M. (2010). Vitamin D Deficiency in cystic fibrosis. International journal of endocrinology, 2010, 1-9. http://dx.doi.org/10.1155/2010/218691

85.  Rovner, A. J., Stallings, V. A., Schall, J. I., Leonard, M. B. & Zemel, B. S. (2007). Vitamine D insufficiency in children, adolescents, and young adults with cystic-fibrosis despite routine oral supplementation. American journal of clinical nutrition, 86(6), 1694-1699.

86.  Lark, R. K., Lester, G. E., Ontjes, D. A., Blackwood, A. D., Hollis, B.W., Hensler, M. M. & Aris, R. M. (2001). Diminished and erratic absorption of ergocalciferol in adult cystic firbosis patients. American journal of clinical nutrition, 73(3), 602-606.

87.  Li, G.W., Mbuagbaw, L., Samaan, Z., Falavigna, M., Zhang, S. Y. et al. (2014). Efficacy of vitamin D suplementation in depression in Adults, A systematic review. Journal of clinical endocrinology & metabolism, 99(3), 757-767. http://dx.doi.org/10.2165/00003088-199325020-00008

88.  Nederlandse Leverpatiënten vereniging (z.d.). Medicijnen en de lever. Geraadpleegd op 10-03-2015, van http://www.leverpatientenvereniging.nl/files/1113/5937/1658/Medicijnen_en_de_lever.pdf

89.  Westphal, J. F. & Grogard, J. M. (1997). Drug administration in chronic liver disease. Drug safety, 17(1), 47-73. http://dx.doi.org/10.2165/00002018-199717010-00004

90.  Apotheek SGE Woensel, Eindhoven (2015).

91.  Health Base (2014). Commentaren medicatiebewaking 2014/2015. Houten, Nederland: Health Base.   
92.   Zorginstituut Nederland (z.d.). Farmacotherapeutisch kompas. Geraadpleegd op 03-04-2015, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl  
93.  DeVane, C. L., Donovan, J. L., Liston, H. L., Markowitz, J. S., Cheng, K. T., Risch, S. C., & Willard, L. (2004). Comparative CYP3A4 Inhibitory Effects of Venlafaxine, Fluoxetine, Sertraline, and Nefazodone in Healthy Volunteers. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(1), 4–10. doi:10.1097/01.jcp.0000104908.75206.26
94.  Chancellor, M., & Boone, T. (2011). Anticholinergics for Overactive Bladder Therapy: Central Nervous System Effects. CNS Neuroscience & Therapeutics, 18(2), 167–174. doi:10.1111/j.1755-5949.2011.00248.x
95.  Zorginstituut Nederland (z.d.). Amiodaron. Geraadpleegd op 03-04-2015, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/Preparaatteksten/A/amiodaron.asp 
96.  Apotheek.nl (z.d.). Cimetine. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.apotheek.nl/medicijnen/cimetidine#mag-ik-cimetidine-gebruiken-met-andere-medicijnen
97.  Drugs.com (z.d.). Drug interaction report. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=669-0,935-0,1477-0,1936-0
98.  Gezondheidsnet (z.d.). Prepulsid. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.gezondheidsnet.nl/medicijnen/prepulsidr
99.  Michalets, E. L., & Williams, C. R. (2000). Drug Interactions with Cisapride. Clinical Pharmacokinetics, 39(1), 49–75. doi:10.2165/00003088-200039010-00004
100.  Lithiumpluswerkgroep/VMDB (z.d.). Lithium. Geraadpleegd op 03-04-2015, van http://www.spreekuurthuis.nl/themas/manisch-depressieve_stoornis/informatie/lithium  
101.  Zorginstituut Nederland (z.d.). Carbamazepine. Geraadpleegd op 03-04-2015, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/c/carbamazepine.asp#interactie