Ga terug naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

 

Depressie en Longkanker

 

 

Inhoudsopgave

1. Inleiding

2. Longkanker

     2.1 Prevalentie en incidentie longkanker

     2.2 Subtypes van longkanker

3. Behandeling van longkanker

     3.1 Farmacotherapeutische behandeling bij longkanker

          3.1.1 Cytostatica

          3.1.2 Overwegingen bij het kiezen voor chemotherapie

          3.1.3 Nieuwe ontwikkelingen

     3.2 Gedragsmatige behandeling bij longkanker

4. Depressie bij longkanker

     4.1 Prevalentie van depressie bij longkanker

     4.2 Gevolgen van depressie

5. Behandeling van depressie bij patiënten met longkanker

     5.1 Psychologische behandeling voor depressie bij patiënten met longkanker

     5.2 Farmacotherapeutische behandeling voor depressie bij patiënten met longkanker

6. Invloed van depressie op de ontwikkeling van longkanker

     6.1 Gedragsmatige invloed van depressie op longkanker

     6.2 Fysiologische invloed van depressie op longkanker

7. Invloed van longkanker op depressie

     7.1 Invloed van fysieke achteruitgang op depressie

     7.2 Invloed van het longkankerstigma op depressie

8. Storende factoren in de relatie tussen depressie en longkanker

     8.1 Roken

     8.2 Leeftijd

     8.3 Negatieve ervaringen uit de kindertijd

9. De effecten van antidepressiva op de werking van cytostatica en ontwikkeling van longtumoren

     9.1 Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI's)

     9.2 Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

     9.3 Sint-janskruid

          9.3.1 Positieve effecten van het sint-janskruid

          9.3.2 Negatieve effecten van het sint-janskruid

     9.4 Effecten van antidepressiva op de bloedspiegel

     9.5 Invloed van antidepressiva op de bijwerkingen van cytostatica

10. Samenvatting

11. Aanbeveling

12. Referenties

 

 

1. Inleiding

De diagnose longkanker en de behandeling hiervan heeft een grote impact op zowel het leven van de patiënt als op zijn omgeving. Depressie komt dan ook vaak voor bij longkankerpatiënten en heeft een negatief effect op de overleving en kwaliteit van leven van de patiënt. Gezien deze hoge comorbiditeit is het belangrijk een overzicht te creëren van de tot nu toe bekende interacties tussen de aandoeningen zelf en de farmacotherapeutische behandelingen hiervan. Tot op heden wordt hier nog weinig aandacht aan besteed.  Deze pagina dient als naslagwerk voor psychologen, medici, patiënten en andere belangstellenden. De informatie op deze WIKI pagina is mogelijk niet allesomvattend. Bent u patiënt en heeft u vragen of klachten omtrent longkanker, raadpleeg dan altijd uw arts. De tabellen en het model op deze pagina zijn door de auteurs gemaakt en mogen voor andere doeleinden worden gebruikt.

 

2. Longkanker

 

2.1 Prevalentie en incidentie longkanker

Longkanker is een kwaadaardige tumor die kan ontstaan in de luchtpijp, de luchtpijp vertakkingen of in het longweefsel [1]. Het is een van de meest voorkomende kankersoorten ter wereld [2, 3], met gemiddeld 900.000 nieuw gestelde diagnoses voor mannen en 330.000 nieuw gestelde diagnoses voor vrouwen per jaar [3]. In 2013 waren er in Nederland 22.735 mensen met longkanker, waarvan 13.054 mannen en 9.681 vrouwen en in het jaar 2014 kwamen er 12.498 bij, waarvan 7.323 mannen en 5.175 vrouwen [4].

 

2.2Subtypes van longkanker

Longkanker kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen [5]. Het grootste deel van de longtumoren ontstaat door langdurige inwerking van schadelijke stoffen, zoals tabak, welke zorgen voor veranderingen in het genetisch materiaal van de cellen in de longen. Door deze veranderingen kan de celdeling in deze cellen uiteindelijk ontsporen en zal een cel zich ongeremd gaan delen. Ook wordt het mechanisme om een ontspoorde cel op te ruimen door de toxische stoffen geremd. Hierdoor kan een ontstane kankercel ongehinderd groeien [6]. Deze tumoren vallen vaak onder de soort ‘niet-kleincellig’ [5]. Een kleiner deel van de longtumoren is ontstaan door een spontane mutatie in het genetisch materiaal en heeft geen verband met het inademen van toxische stoffen [6]. Deze tumoren vallen vaak onder de soort ‘kleincellig’. In tabel 1 zijn de meest voorkomende subtypen weergegeven [5]. Daarnaast wordt in de tabel de 5jaars overleving genoemd. Longkanker is vaak niet te genezen doordat het meestal al is uitgezaaid voordat men klachten ervaart [5].

 

Tabel 1. De meest voorkomende subtypes van longkanker.

 

Soort	Type	Voorkomen	Kenmerken	5 jaars overleving (2008-2012)
Niet kleincellig longcarcinoom		75-80%	Deze tumor wordt gekenmerkt door grote tumorcellen	17% [4]
	Adeno carcinoom	30%	Bevindt zich in klierbuisjes
	Plaveisel carcinoom	50-60%	Bevindt zich in (sub) segmentale bronchiën
	Adenosquameus carcinoom		Combinatie van adeno- en plaveisel carcinoom
	Grootcellig ongedifferentieerd	5%	Wanneer zowel adeno- als plaveisel niet wordt herkent
Kleincellig longcarcinoom		16-20%	Deze tumor wordt gekenmerkt door kleine tumorcellen	7% [4]

 

3. Behandeling van longkanker

 

3.1 Farmacotherapeutische behandeling bij longkanker

 

3.1.1 Cytostatica

Als behandeling van (uitgezaaide) longtumoren kan chemotherapie worden gebruikt [7-9]. Chemotherapie is een behandeling met cytostatica [10]. Cytostatica zijn middelen die de replicatie van DNA en RNA verstoren. Ze verstoren hierdoor de werking van verschillende enzymen in de cel, waardoor normale stofwisseling van de cel wordt bemoeilijkt. Dit kan uiteindelijk tot celdood, van zowel gezonde als tumorcellen, leiden. Doordat het effect van cytostatica het sterkst is op snel delende cellen, worden vooral tumorcellen aangetast [9].

 

Chemotherapie bij longkanker dient voornamelijk als palliatieve behandeling. Chemotherapie is voor deze patiëntenpopulatie niet curatief, maar kan wel zorgen voor levensverlenging en/of een hogere kwaliteit van leven [7, 8, 11, 12].

 

Cytostatica kunnen op verschillende wijzen worden toegediend:

• Intraveneus: Via een infuus rechtstreeks in de bloedbaan

• Subcutaan: Via onderhuidse injecties

• Intrathecaal: Via injecties in de ruimte bij het ruggenmerg

• Oraal: In de vorm van een tablet, poeder, capsule of drank

 

Uit recent onderzoek blijkt echter dat inhalatie van medicatie een effectievere methode is om de medicatie specifiek toe te dienen aan de longen. Hierbij worden cytostatica gecombineerd met klein interfererend RNA, welke de genexpressie kunnen beïnvloeden, om resistentie van medicatie te voorkomen. Deze methode laat betere resultaten zien dan conventionele chemotherapie of een vergelijkbare combinatie die intraveneus wordt toegediend [13].

 

Kankercellen verschillen wat betreft de gevoeligheid voor bepaalde cytostatica. Daarom is het soms nodig om een combinatie van meerdere soorten te gebruiken [10]. Er zijn tientallen soorten cytostatica die in verschillende groepen kunnen worden ingedeeld [14]. De verschillende soorten cytostatica hebben een aantal bijwerkingen die veel voorkomen, zoals misselijkheid, bloedarmoede, haaruitval en ontstekingen. Zie tabel 2 voor de indeling van cytostatica en de meest voorkomende bijwerkingen [8].

 

Tabel 2: Indeling cytostatica en meest voorkomende bijwerkingen.

 

Groep	Middelen in deze categorie	Bijwerkingen (zeer vaak >10%)
Alkylerende middelen	Cyclofosfamide     Ifosfamide	Myelosuppressie (remmende werking op beenmerg), leukopenie (tekort aan witte bloedcellen), neutropenie (tekort aan granulocyten), haaruitval, blaasontsteking, hematurie(bloed in urine), koorts   Myelosuppressie, leukopenie, neutropenie, encefalopathie (ziekte van de hersenen), sufheid, misselijkheid, braken, haaruitval, hematurie, koorts
Cisplatine en andere platinum bevattende middelen	Cisplatine     Carboplatine	Beenmergdepressie (vorm van bloedarmoede), ototoxiciteit (vergiftiging binnenoor),  verlies van het normale gehoorbereik   Leukopenie, trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes), bloedarmoede, subklinisch gehoorverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, buikkramp, lichaamszwakte, verhoogde waarden van leverfunctie, urinezuur en BUN (bloed, ureum, stikstof), verlaagde serum elektrolytenwaarden (Na+, K+, Mg2+), verminderde creatinineklaring
Antimetabolieten	Gemcitabine       Pemetrexed	Misselijkheid, braken, bloedarmoede, leukopenie, trombocytopenie, benauwdheid, huiduitslag, haaruitval, hematurie, proteïnurie(teveel eiwit in de urine), (perifeer) oedeem (ophoping van vocht), griepachtige symptomen, verhoging van levertransaminasen   Misselijkheid, braken, anorexie (gebrek aan eetlust), diarree, obstipatie, bloedarmoede, beenmergdepressie, mondslijmvliesontsteking, keelontsteking, vermoeidheid, huiduitslag, sensorische neuropathie
Topoisomeraseremmers	Irinotecan     Etoposide       Teniposide	Neutropenie, bloedarmoede, trombocytopenie, hevige diarree, reversibele haaruitval, koorts   Beenmergdepressie, anorexie, vermoeidheid, slaperigheid, misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, haaruitval, pigmentatie (huidveranderingen), lichaamszwakte   Beenmergremming, haaruitval, maag-darmstoornissen zoals anorexie, misselijkheid en braken, krampen en diarree, mondslijmvliesontsteking
Antimitotische cystostatica	Vinblastine   Vinorelbine       Docetaxel         Paclitaxel	Leukopenie, misselijkheid, braken, haaruitval   Mondslijmvliesontsteking, oesofagitis (chronische ontsteking van de slokdarm), misselijkheid, braken, obstipatie, anorexia, vermoeidheid, koorts, haaruitval    Neutropenie, bloedarmoede, infecties, smaakstoornis, dyspneu, anorexia, mondslijmvliesontsteking, misselijkheid, braken, diarree, overgevoeligheidsreacties, haaruitval, huidreacties, nagelaandoening, spierpijn, vochtretentie, lichaamszwakte   Beenmergdepressie, neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, bloedarmoede, bloeding, neurotoxiciteit (schade aan de hersenen) m.n. perifere neuropathie, paresthesieën (stoornis in de gevoelswaarneming), gewrichtspijn of spierpijn, infecties, lichaamszwakte, slaperigheid, lage bloeddruk, anorexia, mondslijmvliesontsteking, misselijkheid, braken, diarree, slijmvliesontsteking, buikpijn, haaruitval, milde overgevoeligheidsreacties, oedeem
Antitumor antibiotica	Daunorubicine           Doxorubicine         Epirubicine       Mitoxantron	Beenmergremming, hartfalen en/of congestieve cardiomyopathie (hartspierziekten), maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken of diarree, mondslijmvliesontsteking, huidafwijkingen, hyperpigmentatie (teveel pigment) van huid en nagels, haaruitval, koorts, rillingen, hyperurikemie (extreem hoge urinezuurspiegel in het bloed)   Beenmergdepressie, leukopenie, bloedarmoede, trombocytopenie, bloedingen, superinfectie (infectie naast een ander ziekteproces), cardiomyopathie, maag-darmstoornissen (o.a. misselijkheid, braken), haaruitval   Myelosuppressie (onderdrukking functie van het beenmerg), leukopenie, granulocytopenie, neutropenie, bloedarmoede, haaruitval, voorbijgaande roodkleuring van de urine   Leukopenie, neutropenie, bloedarmoede, granulocytopenie, infecties, voorbijgaande ECG-afwijkingen, hartritmestoornissen, bloedingen, lichte misselijkheid en braken, slijmvliesontsteking, mondslijmvliesontsteking, smaakstoornissen, buikpijn, obstipatie, diarree, haaruitval, verhoogde ureumconcentratie, koorts

 

3.1.2 Overwegingen bij het kiezen voor chemotherapie

Hoewel chemotherapie kan bijdragen aan verlenging van de levensduur, kan het gezien de bijwerkingen ook negatieve effecten met zich meebrengen. Uit verschillende studies blijkt dat de kwaliteit van leven door chemotherapie kan worden verminderd. Deze vermindering van kwaliteit van leven wordt mede bepaald door het aantal bijwerkingen, welke meer voorkomen naarmate de duur van de chemotherapie toeneemt [16].

 

Concluderend brengt chemotherapie zowel positieve als negatieve effecten met zich mee. Echter zijn longkankerpatiënten vaak niet goed op de hoogte van deze effecten en kunnen ze hierdoor verkeerde verwachtingen hebben [17]. Uit onderzoek blijkt dat longkankerpatiënten verwachten meer last te zullen gaan hebben van bijwerkingen vergeleken met patiënten met andere vormen van kanker [17]. Van belang is dat artsen de effecten goed in kaart brengen en deze helder uitleggen aan de patiënt, zodat er een weloverwogen keuze wordt gemaakt voor het wel of niet gaan voor chemotherapie [7].

 

3.1.3 Nieuwe ontwikkelingen

Er is de laatste jaren een aantal nieuwe middelen ontwikkeld die zich richten op de remming van overactieve enzymen in niet-kleincellige tumorcellen, zoals de EGFR remmer [9]. Naast dat niet-kleincellige tumorcellen veroorzaakt kunnen worden door inademing van toxische stoffen, kunnen deze ook veroorzaakt worden door verworven genetische afwijkingen. De best onderzochte mutatie is momenteel die in het gen voor de epidermale groeifactorreceptor (EGFR). EGFR is een eiwit dat veel voorkomt op de buitenkant van kankercellen en regelt de groei van de cel. Patiënten met dit type longkanker krijgen geen chemotherapie maar EGFR remmers waardoor hun prognose verbetert [15]. Ook zijn er nieuwe middelen die zich richten op het remmen van de aanleg van nieuwe bloedvaten bij kwaadaardige cellen. Doordat bloedvaten de tumor van zuurstof en voedingstoffen voorzien, kan het remmen van vaatvorming de tumor doen afnemen [9].

 

3.2 Gedragsmatige behandeling bij longkanker

Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van longkanker. 75 tot 80% van de totale longkankerpatiënten populatie heeft niet-kleincellige longkanker welke veroorzaakt wordt door roken [5]. Roken is niet alleen de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van longkanker, maar beïnvloedt ook het effect van chemotherapie. Door het roken van sigaretten worden bepaalde cytostatica versneld afgebroken, waardoor het effect van cytostatica vermindert [8]. Gezien de negatieve gevolgen van roken op het beloop en de behandeling van longkanker krijgen patiënten die roken het advies te stoppen. Aangezien veel mensen het moeilijk vinden te stoppen met roken wordt psychologische begeleiding aangeraden.

 

4. Depressie bij longkanker

Longkanker is geassocieerd met hogere niveaus van psychologische distress dan andere vormen van kanker [18, 19]. Zo komen angst en depressie vaak voor bij longkanker patiënten. 23-47% van de longkankerpatiënten ervaart op een bepaald punt in het ziekteproces symptomen van angst of depressie [20-22]. Deze WIKI pagina gaat verder in op depressie.

 

Depressie wordt omschreven als een sombere staat welke gekenmerkt wordt door gebrek aan energie, lage eigenwaarde, schuld of gerelateerde symptomen. Het ziektebeeld kan per persoon verschillen. Buiten affectieve symptomen, zoals somberheid en anhedonie ervaren mensen met een depressie mogelijk ook motivationele, gedragsmatige, cognitieve en fysieke symptomen. Mogelijke symptomen zijn: Minder verlangen om gewone activiteiten uit te voeren, verminderde activiteit en productiviteit, langzamer bewegen en spreken, een extreem negatief zelfbeeld, pessimisme, verhoogde afleidbaarheid, verstoringen in het slaap- en eetpatroon en lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, spijsverteringsproblemen et cetera [23]. Zowel de ernstige lichamelijke achteruitgang bij longkankerpatiënten als het bewust zijn van de slechte prognose dragen bij aan een hoge prevalentie van depressie [24].

 

4.1 Prevalentie van depressie bij longkanker

Uit westers onderzoek komen verschillende percentages naar voren wat betreft de prevalentie van depressie bij longkanker. De prevalentie varieert tussen 11-44%. Deze brede rang wordt mogelijk veroorzaakt doordat de prevalentie van depressie verschilt per fase van longkanker [21] ,maar ook door over- en onderschattingen van depressie [25].  Zo lijken de symptomen van kanker deels op de symptomen van depressie, zoals een verstoord slaap- en eetpatroon, vermoeidheid en een verminderd concentratievermogen [26]. Hierdoor kan de prevalentie van depressie bij longkanker worden overschat. Wanneer artsen vooral uitgaan van fysieke symptomen worden depressies soms niet herkend, waardoor het ook kan zorgen voor een onderschatting van depressie [21].

 

4.2 Gevolgen van depressie

Het hebben van een depressie kan bij longkankerpatiënten grote gevolgen hebben. Zo is depressie bij longkankerpatiënten geassocieerd met een hogere mortaliteit [27,33]. Daarnaast zorgt een depressie bij deze patiënten voor een grote lijdensdruk, en veel patiënten met een depressie ontwikkelen zelfmoordgedachten of vertonen suïcidaal gedrag [28, 29]. Depressie heeft daarnaast een negatieve invloed op de kwaliteit van leven [30], besluitvorming over behandeling van kanker [31] en de lengte van ziekenhuisopnames [32].

 

5. Behandeling van depressie bij patiënten met longkanker

Voor de behandeling van depressie bij longkankerpatiënten wordt zowel gebruik gemaakt van een psychologische als van een farmacotherapeutische behandeling [34]. Bij een lichte depressie wordt voornamelijk gebruik gemaakt van psychotherapie, bij een zwaardere depressie wordt psychotherapie doorgaans gecombineerd met een farmacotherapeutische behandeling [35]. Deze twee behandelingen zullen hieronder verder worden uitgelicht.

 

5.1 Psychologische behandeling voor depressie bij patiënten met longkanker

De psychologische behandeling van depressie bij patiënten met longkanker kan een grote bijdrage leveren aan het vergroten van de kwaliteit van leven. Wanneer deze patiënten een hogere van kwaliteit van leven ervaren heeft dit een positief effect op de overleving [36]. In tabel 3 worden de geïndiceerde behandelingen weergegeven volgens de richtlijnen van het Trimbos Instituut. Of het een lichte, matige of ernstige depressie is hangt af van de aard en het aantal symptomen, het functioneren, beloop en comorbiditeit [35]. Meer informatie over de psychologische behandeling bij depressie vindt u op www.nvvp.net/stream/richtlijn-depressie-2013.pdf.

 

Tabel 3. De geïndiceerde behandelingen voor depressie volgens de richtlijnen van het Trimbos Instituut

Ernst depressie	Psychologische behandeling	Farmacotherapeutische behandeling
Lichte depressieve episode, korter dan 3 maanden	- Zelfhulp of zelfmanagement (mogelijk e-health interventie) - Inspanningstherapie - Counseling - Psychosociale interventies	Niet geïndiceerd
Lichte depressieve episode, langer dan 3 maanden	- Probleemoplossende therapie of systematische kortdurende behandeling - Indien onvoldoende effect cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke therapie (IPT)	Indien onvoldoende effect van psychologische behandeling, farmacotherapie overwegen
Matige of ernstige depressieve episode, eerste episode	- Basis interventies (zoals bij lichte depressieve episode) en continuering hiervan - Psychotherapie	Geïndiceerd
Matige of ernstige depressieve episode, recidiverend	- Basisinterventies - Psychotherapie	Geïndiceerd

Farmacotherapeutische behandeling wordt altijd in combinatie met psychologische behandeling gegeven.

 

5.2 Farmacotherapeutische behandeling voor depressie bij patiënten met longkanker

Als medicamenteuze behandeling worden antidepressiva gebruikt. Het doel hiervan is dat er gestreefd wordt naar volledige remissie van symptomen en het voorkomen van terugval. Zoals eerder in deze WIKI genoemd is er een tekort aan serotonine, noradrenaline en/of dopamine, welke samen ook wel het monoamine neurotransmittersysteem worden genoemd. Antidepressiva werken in op deze neurotransmitters en blokkeert de werking van monoamine transporters, waardoor heropname van serotonine, noradrenaline en/of dopamine wordt geremd. Daarnaast kan de afbraak van monoaminen worden geremd door middel van monoamine oxidase remmers (MAO remmers). Hierdoor blijven deze neurotransmitters in de synaptische spleet, wat kan leiden tot een vermindering van depressieve symptomen [37].

 

Antidepressiva kunnen worden ingedeeld in tricyclische antidepressiva (TCA) en niet-tricyclische antidepressiva. Tryciclisch antidepressiva remmen de heropname van voornamelijk noradrenaline en/of serotonine uit de synapsspleet [37]. Onder de niet-tricyclische antidepressiva vallen selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s), selectieve noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) en MAO remmers en overige medicatie [24]. Bij het behandelen van een depressie met medicatie wordt volgens de richtlijnen als eerst gekozen voor SSRI’s, omdat deze beter worden verdragen en veiliger zijn bij een overdosis. Oudere TCA’s kunnen worden voorgeschreven wanneer de hierboven beschreven medicatie niet voldoende effect hebben. Dit geldt ook voor oudere MAO remmers [38].

 

De therapeutische effecten van een antidepressivum zijn meestal pas zichtbaar vanaf twee tot vier weken na eerste inname. Echter kunnen de bijwerkingen van het middel al veel eerder ontstaan. Hieronder worden de meest voorkomende antidepressiva en hun bijwerkingen beschreven [39].

 

Tabel 4. De meest voorkomende antidepressiva met bijwerkingen.

 

TCA		SSRI
Remmen heropname van voornamelijk noradrenaline en/of serotonine		Remmen heropname van voornamelijk noradrenaline en/of serotonine
Stofnaam (merknaam)	Regelmatig voorkomende bijwerkingen	stofnaam (merknaam)	Regelmatig voorkomende bijwerkingen
Clomipramine (Anafranil)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen, wazig zien, hoofdpijn, droge mond, duizeligheid, slijmvliezen droger, obstipatie, seksuele stoornissen, trillende handen, misselijkheid, moeilijk kunnen plassen, zweten en gewichtstoename	Citalopram (Cipramil)	Maag-darmklachten, sufheid, slapeloosheid, hoofdpijn, droge mond, zweten
Trimipramine (Surmontil)	Duizelig, vermoeid, droge mond, constipatie, zweten, angstig gevoel, seksuele disfunctie, gewichtstoename, moeite met plassen, trillende handen, hartkloppingen	Escitalopram (Lexapro)	Maag-darmklachten en seksuele stoornissen en hoofdpijn
Dosulepine (Prothiaden)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen,  wazig zien, droge mond, slijmvliezen droger, obstipatie, hartkloppingen, seksuele stoornissen, gewichtstoename, trillende handen, gejaagdheid, misselijkheid, moeilijk kunnen plassen, zweten en	Fluoxetine (Prozac)	Maag-darmklachten, hoofdpijn, vermoeidheid en slapeloosheid
Doxepine (Sinequan)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen en wazig zien	Fluvoxamine (Fevarin)	Maag-darmklachten en seksuele stoornissen
Imipramine (Tofranil)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen, wazig zien, droge mond, duizeligheid, slijmvliezen droger, hartkloppingen, gejaagdheid, obstipatie, seksuele stoornissen, trillende handen, misselijkheid, moeilijk kunnen plassen, zweten en gewichtstoename	Paroxetine (Seroxat)	Maag-darmklachten en seksuele stoornissen
Maprotiline (Ludiomil)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen, wazig zien, droge mond, duizeligheid, slijmvliezen droger, hoofdpijn en trillende handen	Sertraline (Zoloft)	Maag-darmklachten, droge mond en seksuele stoornissen
Amitriptyline (Tryptizol, Sarotex)	Sufheid, slaperigheid, een verminderd reactievermogen, wazig zien, droge mond, duizeligheid, slijmvliezen droger, hartkloppingen, obstipatie, trillende handen, misselijkheid, urine kan blauw/groen worden, zweten en gewichtstoename	Venlafaxine (Efexor)	Maag-darmklachten, droge mond, hoofdpijn, duizelig, zweten en seksuele stoornissen
Nortriptyline (Nortrilen)	droge mond, duizeligheid, slijmvliezen droger, obstipatie, trillende handen, misselijkheid en zweten

 

Naast deze medicatie wordt sint-janskruid ook vaak gebruikt als behandeling voor depressie. Sint-janskruid bevat de extracten hypercine en hyperforine. Hypericine remt de werking van MAO en hyperforine remt de heropname van serotonine [40]. Echter is de werking van dit kruid bij het verhelpen van een matig tot ernstige depressie nog niet bewezen [8, 40, 41].

 

6. Invloed van depressie op de ontwikkeling van longkanker

Depressieve symptomen bij kankerpatiënten kunnen het beloop van kanker zowel op een gedragsmatige als fysiologische manier beïnvloeden [42, 43]. Hoewel er weinig bewijs is dat depressie zorgt voor een verhoogde kans op de ontwikkeling van longkanker, tonen veel studies aan dat depressie kan zorgen voor een versnelde progressie van longkanker [26]. Zie voor een overzicht figuur 1.

 

6.1 Gedragsmatige invloed van depressie op longkanker

De versnelde progressie van longkanker kan komen doordat mensen met een depressieve stoornis zich minder snel preventief laten screenen, minder snel behandelingen ondergaan en minder snel aanbevelingen, zoals sporten of stoppen met roken, opvolgen om gezond te blijven [26]. Als zij wel een behandeling ondergaan, kunnen ze een verminderde therapietrouw hebben [44], wat mede veroorzaakt wordt doordat ze minder optimistisch zijn over de effectiviteit van de behandeling [45]. Depressie kan op deze manier de behandeling verstoren, het ziekenhuisverblijf verlengen en de overlevingstijd verminderen [42, 43]. Ook ervaren patiënten met een depressie meer pijn [46], wat kan zorgen voor een lagere kwaliteit van leven [42, 43]. Tot slot kunnen gevoelens van hopeloosheid, welke vaak gepaard gaan met een depressie, leiden tot een ruim twee keer zo grote kans op overlijden [47]. Echter zijn er ook veel studies die geen verband laten zien tussen depressie en een verhoogde mortaliteit. Het grootste verschil tussen de studies die wel of geen verband laten zien is de gemiddelde follow-up tijd voor het meten van depressie, respectievelijk 5 en 10 jaar. Dit zou kunnen betekenen dat er bij de laatstgenoemde studies kankersoorten met een betere prognose zijn meegenomen, waardoor de prognose beter is en er daarom een minder grote kans op de ontwikkeling van depressie ontstaat [26, 48]. Gezien de slechte prognose van longkanker [4], hebben longkankerpatiënten waarschijnlijk een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie wat grote gevolgen kan hebben.

 

6.2 Fysiologische invloed van depressie op longkanker

Mensen met een depressieve stoornis hebben vaak afwijkende levels van cortisol [26]. Cortisol is een glucocorticoïd hormoon dat geproduceerd wordt door de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Doordat men stress ervaart geeft de hypothalamus een hormoon af wat uiteindelijk leidt tot cortisol afgifte in de bijnier. Mensen met een depressieve stoornis hebben hogere 24-uur cortisol levels en een meer afgevlakt dag cortisolritme. Verschillende studies hebben aangetoond dat een verhoogde activatie van de HPA-as geassocieerd is met longkanker. Ten eerste hebben verschillende studies aangetoond dat chronisch verhoogde HPA-as activatie, en dus hogere cortisolwaarden, kan leiden tot inflammatie. Langdurige inflammatie kan een verstoorde balans geven tussen pro en anti inflammatoire reacties, wat kan zorgen voor chronische immuunactivatie. Als onderdeel van deze chronische immuunactivatie worden er meer getransformeerde groeifactoren ‘beta’ vrijgegeven, wat kan leiden tot een versnelde groei van de tumor [26, 49]. Ten tweede zorgen deze verhoogde cortisolwaarden dat de tumorcellen ongevoelig worden voor het effect van cortisol. Cortisol onderdrukt normaal gesproken de glucose opname in cellen. Als tumorcellen hier ongevoelig voor worden, gaan tumorcellen meer glucose opnemen, waardoor de tumor gevoed wordt en sneller kan groeien [26]. Ten derde zorgt activatie van de HPA-as voor activatie van het sympathisch zenuwstelsel, via het hormoon adrenocorticotropisch hormoon [50]. Hoe meer activatie van het sympathisch zenuwstelsel, hoe sneller de groei van uitzaaiingen bij longkanker [51]. Concluderend lijken verhoogde cortisolwaarden in mensen met een depressieve stoornis een negatief effect te hebben op de groei van tumoren.

 

7. Invloed van longkanker op depressie

Vergeleken met andere typen kanker, ervaren longkankerpatiënten de meeste psychologische distress en hebben zij de grootste kans op het ontwikkelen van psychosociale problemen tijdens en na de behandeling [52, 53]. Dit wordt veroorzaakt door de fysieke verslechtering die met longkanker gepaard gaat en het longkankerstigma wat over longkanker heerst.Zie voor een overzicht figuur 1.

 

7.1 Invloed van fysieke achteruitgang op depressie

Patiënten met longkanker geven aan, in vergelijking met borst- en darmkanker, een grotere verslechtering te ervaren in het fysieke functioneren [54]. Functionele verslechtering [21], een snelle ziekte progressie en pijn zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie [48] en geven een verhoogde kans op suïcidale gedachten [29]. Het type longkanker met de daarbij horende prognose is belangrijk bij de associatie tussen longkanker en depressie. Depressie komt vaker voor bij patiënten met kleincellige longkanker vergeleken met patiënten met niet-kleincellige longkanker, welke een betere prognose hebben [21].

 

7.2 Invloed van het longkankerstigma op depressie

Longkankerpatiënten voelen zich ongeacht of ze gerookt hebben gestigmatiseerd, omdat longkanker sterk geassocieerd is met roken. Het longkankerstigma houdt in dat de omgeving de ‘schuld’ voor het hebben van longkanker bij de patiënt zelf legt. Dit stigma blijkt een voorspeller te zijn voor het ontwikkelen van een depressie en een verminderde kwaliteit van leven [55]. Onderzoek laat zien dat huidige rokers met longkanker minstens een twee keer zo groot risico op het ontwikkelen van angst en depressie hadden vergeleken met de niet-rokers [26, 56]. Echter laat een andere studie zien dat niet-rokers juist een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een depressie [57]. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat niet-rokers vaker kleincellige longkanker ontwikkelen [5]. Deze vorm van longkanker heeft een slechtere prognose wat de ontwikkeling van een depressie kan bevorderen [48].

 

8. Storende factoren in de relatie tussen depressie en longkanker

Zoals eerder besproken is er een interactie tussen de ontwikkeling van depressie en de ontwikkeling van longkanker. Echter zijn er verschillende factoren zoals roken, een hoge leeftijd en het aantal negatieve ervaringen uit de kindertijd, die tegelijkertijd de kans op zowel depressie als longkanker verhogen.Zie voor een overzicht figuur 1.

 

8.1 Roken

Mensen die ooit in hun leven gerookt hebben, hebben een grotere kans om een depressie te ontwikkelen dan mensen die nooit gerookt hebben [58]. Daarnaast hebben ze ook een grotere kans op het ontwikkelen van longkanker [5]. Roken vergroot dus het risico op zowel depressie als op longkanker en lijkt een storende factor te zijn in de relatie tussen depressie en longkanker.

 

8.2 Leeftijd

Een hoge leeftijd wordt geassocieerd met zowel een verhoogde kans op het ontwikkelen van een depressie als een verhoogde kans op de ontwikkeling van longkanker [59]. Een hoge leeftijd gaat namelijk gepaard met verhoogde fysiologische disfunctie, fysieke beperkingen, verschillende comorbide condities, een verlaagd aanpassingsvermogen en het gevoel dat de dood nabij is. Al deze factoren kunnen bijdragen aan meer distress bij ouderen. Daarnaast kan het verlies van personen uit het sociale netwerk, wat veel vraagt van hun aanpassingsvermogen, ervoor zorgen dat er minder goed kan worden omgegaan met een eigen aandoening zoals kanker. Dit zorgt voor een verhoogde kans op depressie bij ouderen [59]. Een hoge leeftijd vergroot dus het risico op zowel depressie als op longkanker en lijkt een storende factor te zijn in de relatie tussen depressie en longkanker.

 

8.3 Negatieve ervaringen uit de kindertijd

Ook het aantal negatieve ervaringen uit de kindertijd wordt geassocieerd met zowel een verhoogde kans op het ontwikkelen van een depressie als de ontwikkeling van kanker. Zo kunnen vier of meer negatieve ervaringen een vier keer zo grote kans geven op de ontwikkeling van depressie en een bijna twee keer zo grote kans op de ontwikkeling van kanker. Ook blijkt dat het hebben van vier of meer negatieve ervaringen uit de kindertijd kan leiden tot een twee tot vier keer zo grote kans op roken [60]. Roken zou mogelijk een mediërend effect van negatieve ervaringen op longkanker kunnen zijn. Het aantal negatieve ervaringen uit de kindertijd vergroot dus het risico op zowel depressie als op longkanker en lijkt een storende factor te zijn in de relatie tussen depressie en longkanker.

 

Figuur 1. Interactie tussen depressie en longkanker

 

9. De effecten van antidepressiva op de werking van cytostatica en ontwikkeling van longtumoren

Hoewel er al verschillende observationele studies naar de effecten van antidepressiva zijn gedaan bij de behandeling van longkanker, zijn de effecten die gevonden worden inconsistent en zijn nog niet alle middelen onderzocht [61]. Het gebruik van antidepressiva heeft mogelijk effect op de werking van cytostatica en de ontwikkeling van longtumoren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten antidepressiva, namelijk de SSRI’s, TCA’s en sint-janskruid. Hieronder zullen de tot nu toe gevonden resultaten van het effect van antidepressiva op de behandeling van longkanker worden besproken.

 

9.1 Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI's)

Fluoxetine heeft mogelijk effect op longkanker. Uit een labstudie, waarbij op celniveau verschillende soorten kanker onderzocht zijn, blijkt fluoxetine de celgroei te verminderen door een mechanisme dat waarschijnlijk niet gerelateerd is aan de serotonine heropname inhibitie. Het mechanisme dat waarschijnlijk zorgt voor de verminderde celgroei, is de inhibitie van ERK ½ kinases. Dit zijn proteïnes die zorgen voor veranderingen in genen die de celcyclus reguleren [62]. Daarnaast blijkt uit dieronderzoek dat de overlevingskans van ratten die longkankercellen toegediend kregen steeg wanneer ze fluoxetine toegediend kregen voor en na de operatie van de tumor [63].

Echter, is er nog geen onderzoek gedaan bij mensen met longkanker en het gebruik van fluoxetine, waardoor deze positieve resultaten mogelijk niet te generaliseren zijn naar de menselijke populatie.

 

9.2 Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Uit studies blijkt dat TCA’s mogelijk van invloed zijn op verschillende vormen van kanker [64-67]. Zo zou het mogelijk kunnen zorgen voor een versnelde tumorgroei bij borstkanker [67]. Daarnaast blijkt dat TCA’s het risico op het krijgen van een hersentumor kunnen verminderen [66]. Mogelijk heeft de werking van TCA’s ook invloed op longkanker, echter is er nog geen onderzoek dat deze relatie aantoont.

 

9.3 Sint-janskruid

9.3.1 Positieve effecten van het sint-janskruid

Uit onderzoek is nog geen voordelig effect gebleken van het gebruik van sint-janskruid op longkanker [68, 69]. Een mogelijk positief effect zou theoretisch kunnen komen doordat hypericine de activiteit van het enzym topoisomerase II remt [41], welke een rol speelt bij de celdeling [4].

 

9.3.2 Negatieve effecten van het sint-janskruid

Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van sint-janskruid een nadelig effect heeft op de werking van cytostatica. Sint-janskruid bestaat onder andere uit hypericine en hyperforine welke de productie en werking van het enzym P 450 3A4 induceren.Dit enzym is betrokken bij de afbraak van verscheidene geneesmiddelen, zoals cytostatica [40, 41]. Behandelen met cytostatica is de primaire behandeling bij longkanker, wat tot celdood leidt en zo de tumor reduceert of vernietigt [9]. Doordat hypericine en hyperforine een inducerende werking hebben op P 450 3A4, worden verscheidene cytostatica afgebroken en verliezen deze hun werkzaamheid [40]. Sint-janskruid heeft dus een nadelig effect op de behandeling van longtumoren.

 

9.4 Effecten van antidepressiva op de bloedspiegel

Naast het verzwakken van het effect van cytostatica kunnen bepaalde vormen van antidepressiva, zoals paroxetine en fluoxetine, ervoor zorgen dat de concentratie van cytostatica in het bloed wordt veranderd [70]. Dit kan gevaarlijk zijn aangezien de therapeutische index van cytostatica klein is. Dit houdt in dat er een klein verschil zit tussen een effectieve dosering en een dosering die een toxisch effect kan hebben [71]. Wanneer de concentratie van cytostatica in het bloed verhoogd wordt kan dit dus toxisch zijn. Het is dan ook van belang dat hier voorzichtig mee om wordt gegaan bij het voorschrijven van antidepressiva bij patiënten die chemotherapie ondergaan.

 

9.5 Invloed van antidepressiva op de bijwerkingen van cytostatica

Naast dat antidepressiva mogelijk invloed hebben op de concentratie van cytostatica in het bloed, kunnen antidepressiva ook een negatief effect hebben op de bijwerkingen van chemotherapie [70]. Allereerst zorgen SSRI’s er bijvoorbeeld vaak voor dat misselijkheid en het braken, wat veelvoorkomende bijwerkingen van chemotherapie zijn, erger worden. Deze misselijkheid verkregen door chemotherapie wordt vaak behandeld met medicatie (DA receptor-2 antagonist haloperidol). Echter zorgt deze medicatie ervoor dat er een verminderde dopamine transmissie in het brein plaatsvindt die mogelijk depressieve symptomen kan induceren. Ten tweede kunnen TCA’s ervoor zorgen dat een delirium (bewustzijnsstoornis), ook geassocieerd met chemotherapie, erger wordt [70].

 

10. Samenvatting

Longkanker en depressie lijken vaak samen voor te komen en kunnen elkaar mogelijk beïnvloeden. Hieronder zullen we de meest belangrijke bevindingen nog eens benoemen.

Depressieve symptomen bij kankerpatiënten kunnen het beloop van kanker zowel op een gedragsmatige als fysiologische manier beïnvloeden. Op gedragsmatig niveau laten mensen met een depressieve stoornis zich over het algemeen minder vaak screenen, minder snel behandelen en volgen ze minder snel aanbevelingen op. Dit kan leiden tot verstoring van de behandeling, een langer ziekenhuisverblijf en een verminderde overlevingstijd. Op fysiologisch niveau hebben mensen met een depressieve stoornis vaak afwijkende niveaus van cortisol wat negatieve effecten kan hebben op de groei van tumoren. Niet alleen depressieve symptomen kunnen het beloop van kanker  beïnvloeden, maar ook  longkanker kan het beloop of de ontwikkeling van depressie beïnvloeden. Depressie kan worden veroorzaakt door fysieke verslechtering die gepaard gaat met longkanker en het longkankerstigma dat over longkanker heerst. Er zijn verschillende factoren die de relatie tussen depressie en longkanker beïnvloeden, waaronder roken, leeftijd en negatieve ervaringen uit de kindertijd.

 Verschillende studies tonen effecten aan van antidepressiva op de werking van cytostatica en de ontwikkeling van longtumoren. Fluoxetine, een SSRI, kan mogelijk celgroei verminderen en levensverlenging bij ratten tot stand brengen. Daarnaast kunnen bepaalde TCA’s mogelijk een versnelde tumorgroei bij borstkanker teweeg brengen, maar juist het risico op een hersentumor verminderen. Sint-janskruid kan het effect van cytostatica verzwakken. Tot slot kunnen antidepressiva een effect hebben op de concentratie van bepaalde cytostatica in het bloed en bepaalde bijwerkingen van cytostatica verergeren. Echter zijn deze relaties vooralsnog aangetoond in observationeel onderzoek, waarbij geen causale verbanden kunnen worden gelegd en er niet gecontroleerd wordt voor mogelijke storende variabelen. Vervolgonderzoek is nodig om de relaties tussen antidepressiva en cytostatica te verduidelijken.

 

11. Aanbeveling

De diagnose longkanker en de behandeling hiervan heeft een grote impact op zowel het leven van de patiënt als op zijn omgeving. Depressie komt dan ook vaak voor bij longkankerpatiënten en heeft een negatief effect op de overleving en kwaliteit van leven van de patiënt. Een depressie kan veroorzaakt worden door onder andere de belastende behandeling van longkanker zelf, maar ook door de functionele verslechtering en het stigma dat longkanker met zich mee brengt. Het is belangrijk dat zorgverleners zich hier bewust van zijn, zodat hier op ingespeeld kan worden. Ook blijkt dat patiënten vaak niet op de hoogte zijn van de bijwerkingen van chemotherapie en vaak de negatieve bijwerkingen overschatten. Het is van belang dat artsen de effecten goed in kaart brengen en dit helder uitleggen aan de patiënt, zodat er een weloverwogen keuze wordt gemaakt voor het wel of niet ondergaan van chemotherapie. Tot slot is het voor een arts bij het voorschrijven van medicatie van belang om rekening te houden met de interactie tussen cytostatica en bepaalde vormen van antidepressiva, die de werking van elkaar kunnen beïnvloeden.

 

Auteurs:

Dianne W. Groenen, BSc

Emy H. Haagh, BSc

Romy Jongbloed, BSc

Charlotte L. E. Lieverse, BSc

 

12. Referenties

 

1. Volksgezondheidszorg. (2015). Prevalentie en incidentie longkanker. Retrieved from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/longkanker/cijfers-context/incidentie-en-prevalentie

2. Parkin, D. M., Bray, F. I., & Devesa, S. S. (2001). Cancer burden in the year. The global picture. European Journal of Cancer, 37, 4-66.

3. Stewart, B. W., & Kleihues, P. (2003). World cancer report. Lyon: IARC press.

4. Integraal kankercentrum Nederland. (2011). Cijfers over kanker. Retrieved from: http://cijfersoverkanker.nl

5. Van de Velde, C. J., Van Krieken, J. H. J. M, & Vermorken, J. B. (2001). Oncologie. 7th ed. The Netherlands, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

6. Longkanker informatiecentrum. (2015). Oorzaken van longkanker. Retrieved from: http://www.longkanker.info/longkanker/oorzaken-longkanker.html

7. Weeks, J. C., Catalano, P. J., Cronin, A., Finkelman, M. D., Mack, J. W., Keating, N. L., & Schrag, D. (2012). Patients' expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. New England Journal of Medicine, 367(17), 1616-1625.

8. Farmacotherapeutisch kompas. (2015). Cytostatica. Retrieved from: https: //www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20cytostatica.asp

9. Longkanker informatiecentrum. (2015). Cytostatica. Retrieved from: http://www.longkanker.info/medisch/behandelingen/chemo-therapeutische-middelen.html

10. Isala.(2014). Longkanker: Chemotherapie. Retrieved from: http://www.isala.nl/patienten/folders/6546-longkanker-chemotherapie

11. Group NMAC (2008). Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non–small-cell lung cancer: A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. Journal of Clinical Oncology, 26(28), 4617.

12. Le Chevalier, T., Scagliotti, G., Natale, R., Danson, S., Rosell, R., & Stahel, R. (2005). Efficacy of gemcitabine plus platinum chemotherapy compared with other platinum containing regimens in advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of survival outcomes. Lung Cancer, 47(1), 69-80.

13. Taratula, O., Kuzmov, A., Shah, M., Garbuzenko, O. B., & Minko, T. (2013). Nanostructured lipid carriers as multifunctional nanomedicine platform for pulmonary co-delivery of anticancer drugs and siRNA. Journal of Controlled Release, 171(3), 349-357.

14. Hematologie Groningen. (2014). Chemotherapie. Retrieved from http://hematologiegroningen.nl/patienten/content/2chemotherapie.htm

15. Smit, E. F. (2011). Medicatie bij longcarcinoom. Huisarts Wet, 54(9), 502-505.

16. Soon, Y. Y., Stockler, M. R., Askie, L. M., & Boyer, M. J. (2009). Duration of chemotherapy for advanced non–small-cell lung cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Journal of Clinical Oncology, 27(20), 3277-3283.

17. Hofman, M., Morrow, G. R., Roscoe, J. A., Hickok, J. T., Mustian, K. M., & Moore, D. F. (2004). Cancer patients' expectations of experiencing treatment related side effects. Cancer, 101(4), 851-857.

18. Hewitt, M., Rowland, J. H., & Yancik, R. (2003). Cancer survivors in the United States: Age, health, and disability. Journals of Gerontology Series A: Biological and Medical Sciences, 58(1), 82-91.

19. Schag, C. A. C., Ganz, P. A., Wing, D. S., Sim, M. S., & Lee, J. J. (1994). Quality of life in adult survivors of lung, colon and prostate cancer. Quality of Life Research, 3(2), 127–141.

20. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (2002). Predictors of depressive symptomatology of geriatric patients with lung cancer-a longitudial analysis. Psychooncology, 11, 12-21.

21. Hopwood, P., & Stephens, R. J. (2000). Depression in patients with lung cancer: prevalence and risk factors derived from quality-of-life data. Journal of Clinical Oncology, 18(4), 893–903.

22. Sylvers, P., LaPrairie, J. L., & Lilienfeld, S. O. (2011). Differences between trait fear and trait anxiety: Implications for psychopathology. Clinical Psychology Review, 31(1), 122–137.

23. Comer, R. J. (2011). Fundamentals of abnormal psychology. 6th ed. New York, NY: worth publishers.

24. Walker, J., Sawhney, A., Hansen, C. H., Symeonides, S., Martin, P., Murray, G., & Sharpe, M. (2013). Treatment of depression in people with lung cancer: A systematic review. Lung Cancer, 79, 46-53.

25. Abhishekh, H. A., Balaji, A. L., & Mehta, R. M. (2014). Depression in lung cancer patients. Indian Journal of Psychiatry, 56(3), 307.

26. Spiegel, D., & Giese-Davis, J. (2003). Depression and cancer: mechanisms and disease progression. Biological Psychiatry, 54, 269–282.

27. Sullivan, D. R., Ganzini, L., Duckart, J. P., Lopez-Chavez, A., Deffebach, M. E., Thielke, S. M., & Slatore, C. G. (2014). Treatment receipt and outcomes among lung cancer patients with depression. Clinical oncology, 26(1), 25–31.

28. Henriksson, M. M., Isometsa, E. T., Hietanen, P. S., Aroa, H. M., & Lönnqvist, J. K. (1995). Mental disorders in cancer suicides. Journal of Affective Disorders, 36, 11-20.

29. Akechi, T., Okamura, H., Nishiwaki, Y., & Uchitomi, Y. (2002). Predictive factors for suicidal ideation in patients with unresectable lung carcinoma. Cancer, 95, 1085-1093.

30. Grassi, L., Indelli, M., Marzola, M., Maestri, A., Santini, A., Piva, E., & Boccalon, M. (1996). Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 12, 300-307.

31. Colleoni, M., Mandala, M., Peruzzotti, G., Robertson, C., Bredart, A., & Goldhirsch, A. (2000). Depression and degree of acceptance of adjuvant cytotoxic drugs. Lancet, 356(9238), 1326-1327.

32. Prieto, J. M., Blanch, J., Atala, J., Carreras, E., Rovira, M., Cirera, E., & Gastó, C. (2002). Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stay among hematologic cancer patients receiving stem-cell transplantation. Journal of Clinical Oncology, 20, 1907–1917.

33. Chida, Y., & Steptoe, A. (2008). Positive psychological well-being and mortality: A quantitative review of prospective observational studies. Psychosomatic Medicine, 70, 741–756.

34. Oncoline. (2015). Depressie. Retrieved from: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=29970&richtlijn_id=658

35. Trimbos instituut. (2015). Behandeling psychologische/ psychotherapeutische interventies. Retrieved from: http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=88

36. Ganz, P. A., Jack Lee, J., & Siau, J. (1991). Quality of life assessment. An independent prognostic variable for survival in lung cancer. Cancer, 67(12), 3131-3135.

37. Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology. 4^th ed. Cambridge: University Press.

38. Anderson, I. M., Ferrier, I. N., Baldwin, R. C., Cowen, P. J., Howard, L., Lewis, G., ... & Tylee, A. (2008). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 22(4), 343-396.

39. Apotheek. (2015). Antidepressiva. Retrieved from: http://www.apotheek.nl/

40. Markowitz, J. S., Donovan, J. L., DeVane, C. L., Taylor, R. M., Ruan, Y., Wang, J. S., & Chavin, K. D. (2013). Effect of St John's wort on drug metabolism by induction of cytochrome P450 3A4 enzyme. Jama, 290(11), 1500-1504.

41. Peebles, K. A., Baker, R. K., Kurz, E. U., Schneider, B. J., & Kroll, D. J. (2001). Catalytic inhibition of human DNA topoisomerase IIα by hypericin, a naphthodianthrone from St. John’s wort (Hypericum perforatum). Biochemical pharmacology, 62(8), 1059-1070.

42. Holland, J. C. (1989). Handbook of Psycho-oncology. New York, NY: Oxford Press.

43. McDaniel, J. S., Musselman, D. L., Porter, M. R., & Nemeroff, C. B. (1995). Depression in patients with cancer. Archives of General Psychiatry, 52, 89–99.

44. DiMatteo, M. R., Lepper, H. S, & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: Meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of Internal Medicine, 160, 2101–2107.

45. Cohen, L., de Moor, C., & Amato, R. J. (2001). The association between treatment-specific optimism and depressive symptomatology in patients enrolled in a Phase I cancer clinical trial. Cancer, 91, 1949–1955.

46. Derogatis, L. R., Morrow, G. R., & Fetting, J. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. Journal of American Medical Association, 249, 751–757.

47. Everson, S. A., Goldberg, D. E., Kaplan, G. A., Cohen, R. D., Pukkala, E., Tuomilehto, J., & Salonen, J. T. (1996). Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer. Psychosomatic Medicine, 58(2), 113-121.

48. Spiegel, D. (1994). Health caring: Psychosocial support for patients with cancer. Cancer, 74(4), 1453–1457.

49. Seruga, B., Zhang, H., Bernstein, L. J., & Tannock, I. F. (2008). Cytokines and their relationship to the symptoms and outcome of cancer. Nature Reviews Cancer, 8(11), 887-899.

50. Reiche, E. M. V., Nunes, S. O. V., & Morimoto, H. K.. (2004). Stress, depression, the immune system, and cancer. The Lancet Oncology, 5(10), 617-625.

51. Antoni, M. H., Lutgendorf, S. K., Cole, S. W., Dhabhar, F. S., Sephton, S. E., McDonald, P. G., ... & Sood, A. K. (2006). The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nature Reviews Cancer, 6(3), 240-248.

52. Zabora, J., Brintzenhofeszoc, K., Curbow, B., Hooker, C., & Piantadosi, S. (2001). The prevalence of psychological distress by cancer site. Psycho-oncology, 10, 19–28.

53. Carlsen, K., Jensen, A. B., Jacobsen, E., Krasnik, M., & Johansen, C. (2005). Psychosocial aspects of lung cancer. Lung Cancer, 47, 293–300.

54. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (1999). Predictors of physical functioning among geriatric cancer patients with small cell or non-small cell lung cancer 3 months after diagnosis. Support Care Cancer, 7, 328–331.

55. Brodsky J. K. C. J. L. (2013). Lung cancer stigma, anxiety, depression and symptom severity. Oncology, 85, 33-40.

56. Boyes, A. W., Girgis, A., D’Este, C. A., Zucca, A. C., & Lecathelinais, C. (2013). Prevalence and predictors of the short-term trajectory of anxiety and depression in the first year after a cancer diagnosis: a population-based longitudinal study. Journal of Clinical Oncology, 31, 1-9.

57. Penninx, B. W., Guralnik, J. M., Havlik, R. J., Pahor, M., Ferrucci, L., Cerhan, J. R., & Wallace, R. B. (1998). Chronically depressed mood and cancer risk in older persons. Journal of the National Cancer Institute, 90(24), 1888-1893.

58. Glassman, A. H., Helzer, J. E., Covey, L. S., Cottler, L. B., Stetner, F., Tipp, J. E., & Johnson, J. (1990). Smoking, smoking cessation, and major depression. Jama, 264(12), 1546-1549.

59. Rowland, J.H. (1989). Handbook of Psycho-oncology. New York: Oxford Press.

60. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., ... & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.

61. Toh, S., Rodríguez, L. A. G., & Hernández-Díaz, S. (2007). Use of antidepressants and risk of lung cancer. Cancer Causes & Control, 18(10), 1055-1064.

62. Stepulak, A., Rzeski, W., Sifringer, M., Brocke, K., Gratopp, A., Kupisz, K., ... & Ikonomidou, C. (2008). Fluoxetine inhibits the extracellular signal regulated kinase pathway and suppresses growth of cancer cells. Cancer biology & therapy, 7(10), 1685-1693.

63. Freire-Garabal, M., Núñez, M. J., Pereiro, D., Riveiro, P., Losada, C., & Fernández-Rial, J. (1998). Effects of fluoxetine on the development of lung metastases induced by operative stress in rats. Life Sciences, 63(2), 31-38.

64. Beckmann, N., Sharma, D., Gulbins, E., Becker, K. A., & Edelmann, B. (2014). Inhibition of acid sphingomyelinase by tricyclic antidepressants and analogons. Frontiers in physiology, 5, 331.

65. Sternbach, H. (2003). Are antidepressants carcinogenic? A review of preclinical and clinical studies. The Journal of Clinical Psychiatry, 64(10), 1153-1162.

66. Walker, A. J., Card, T., Bates, T. E., & Muir, K. (2011). Tricyclic antidepressants and the incidence of certain cancers: a study using the GPRD. British Journal of Cancer, 104(1), 193-197.

67. Szpunar, M. J., Burke, K. A., Dawes, R. P., Brown, E. B., & Madden, K. S. (2013). The antidepressant desipramine and α2-adrenergic receptor activation promote breast tumor progression in association with altered collagen structure. Cancer Prevention Research, 6(12), 1262-1272.

68. Couldwell, W. T., Surnock, A. A., Tobia, A. J., Cabana, B. E., Stillerman, C. B., Forsyth, P. A., ... & Chen, T. C. (2011). A phase 1/2 study of orally administered synthetic hypericin for treatment of recurrent malignant gliomas. Cancer, 117(21), 4905-4915.

69. Couldwell, W. T., Gopalakrishna, R., Hinton, D. R., He, S., Weiss, M. H., & Apuzzo, M. L. (1994). Hypericin: a potential antiglioma therapy. Neurosurgery, 35(4), 705-710.

70. Smith, H. R. (2015). Depression in cancer patients: Pathogenesis, implications and treatment(Review). Oncology Letters, 9(4), 1509-1514.

71. Jüngen, I. J., & Zaagman-van Buuren, M. J. (2006). Pathologie. The Netherlands, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.