Multiple Sclerose en Cognitief Functioneren


 

Klik hier om terug te gaan naar de startpagina Psychofarmacologie Medische Psychologie

 

Multiple Sclerose & Cognitief Functioneren

 

Deze WIKI-pagina bevat zowel algemene als wetenschappelijke informatie. Regelmatig zal er doorverwezen worden naar bronnen (aan de hand van hyperlinks) die ter illustratie of verdieping zijn opgenomen. Deze pagina is primair bedoeld als naslagwerk voor psychologen, medici, patiënten en andere belangstellenden. Op basis van de beschikbare informatie kunnen geen vaststaande conclusies getrokken worden, vanwege het feit dat de beschreven informatie op deze pagina mogelijk niet allesomvattend is. Voor de gebruikte afbeeldingen hebben de auteurs toestemming verleend, dit in verband met eventuele schending van copyright. De tabellen op deze pagina zijn door de auteurs gemaakt en mogen voor andere doeleinden worden gebruikt.  Raadpleeg bij vragen en/of gezondheidsklachten uw (huis)arts. Patiënten en andere belangstellenden verwijzen wij door naar de MS Vereniging Nederland http://www.msvereniging.nl/ waar tevens lotgenotencontact wordt aangeboden. 

 

 

Inhoudsopgave



 

  1. Multiple Sclerose


    Multiple Sclerose (MS) is een chronisch progressieve aandoening welke onder andere gekenmerkt wordt door laesies (beschadigingen) aan de myeline van het centraal zenuwstelsel 
    [1]Door laesies aan de myeline, de isolatie- en beschermingslaag om de axonen heen, is een goede signaaloverdracht tussen hersenen en ruggenmerg niet meer mogelijk. Nadere en verdiepende uitleg over deze begrippen kunt u lezen onder het kopje over verklarende biologische mechanismen. Omdat laesies in de myeline overal in het centraal zenuwstelsel kunnen voorkomen, wordt MS gekenmerkt door zowel somatische als cognitieve symptomen [2]Van de patiënten met MS rapporteert 40-70% cognitieve symptomen waar bij 10% van de gevallen sprake is van ernstige cognitieve symptomen [3]MS is niet te genezen, maar afhankelijk van de beloopsvorm en met de juiste therapie is het te behandelen. 

     

    Volgens, door de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikte, ICD-10 lijst (International Statisitcal Classification of Diseases and Related Health Problems) is MS een aandoening aan het zenuwstelsel en valt om deze reden onder Klasse VI [4].


     

    1. Verklarende biologische mechanismen


      Hersenen zijn grofweg op te delen in witte- en grijze stof
       
      [5]De ziekteanatomie van MS wordt gekenmerkt door het optreden van laesies in de witte stof van het centraal zenuwstelsel [6]hoewel recent onderzoek laat zien dat de grijze stof ook zwaar aangetast wordt bij deze aandoening [7]In de grijze stof bevinden zich met name zenuwcellichamen (neuronen) en in de witte stof hun lange uitlopers (axonen). Deze axonen worden omgeven door een isolerende laag myeline; de myeline-schede [5]Het gevolg van laesies van de myeline en de zenuwen, is dat de signaaloverdracht door deze zenuwen verstoord raakt. Hierdoor kunnen verlamming- en/of uitvalverschijnselen optreden [8]In Figuur 1 ziet u een grafische weergave van een vergelijking tussen een gezonde zenuwvezel en beschadigde zenuwvezel bij een patiënt met MS. Schade in de grijze stof lijkt echter te vergroten met de progressie van MS en draagt bij tot beperkingen in het cognitief functioneren [1,5,7]Uit onderzoek is gebleken dat mensen met ernstige MS-gerelateerde schade meer cognitieve symptomen ervaren dan mensen bij wie de schade beperkt is [1,7]De mate van hersenatrofie (afname van hersenweefstel), breedte van het derde hersenventrikel en subcorticale atrofie lijken bij patiënten met MS gerelateerd te zijn aan de mate van cognitieve disfunctie. Daarnaast lijkt het er op dat bij patiënten met MS grotere delen van de hersenen geactiveerd zijn bij het uitvoeren van cognitieve taken in vergelijking met de gezonde populatie. Dit kan mogelijk een compensatie mechanisme zijn van de hersenen om de gevolgen van cognitieve disfuncties op te vangen [1]

       

      Figuur 1. Vergelijking tussen een gezonde zenuwvezel en beschadigde zenuwvezel bij een patiënt met MS [9]


      Nu bekend is waar de schade ontstaat en wat voor effect dit kan hebben, kan afgevraagd worden wat de oorzaak hiervan is. Helaas is hier geen bevredigend antwoord op te geven, de oorzaak van MS is namelijk vooralsnog onbekend. Er zijn echter wel al een aantal stukjes van de puzzel opgelost, met name dat myeline een grote rol speelt [10]Bij MS heeft het immuunsysteem een abnormaal sterke reactie op de myeline. Hierdoor wordt de myeline afgebroken en kunnen de zenuwen de prikkels niet goed doorgeven [10]Bij deze ontstekingsprocessen, waarbij zowel de myeline als de axonen aangetast worden, kunnen verbindingen tussen hersengebieden en doelorganen onderbroken raken wat de neurologische verschijnselen bij MS kunnen verklaren [5]In een aantal gevallen kan dit verlies van myeline opgevangen worden, met name aan het begin van de aandoening, wat verklaard waarom de symptomen in het begin van de aandoening vaak tijdelijk aanwezig zijn [5,10]Dit opvangen van het beschadigde myeline heet remyelinisatie, waarbij resterende axonen opnieuw worden voorzien van een laag myeline [5]De cellen die hiervoor zorgen zijn steuncellen (gliacellen) in de hersenen, ook wel de oligodendrocyten genoemd. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van myeline die tijdens MS in verminderde maten aanwezig zijn, wat zorgt voor het dunner worden of zelfs geheel verlies van de myelinelaag rondom de zenuw [10]Bij beginnende MS lukt het herstel van de myelinelaag meestal wel, bij langer aanwezige MS raken de oligodendrocyten uitgeput en mislukt het herstel op steeds meer plaatsen. Er ontstaan dan plaques, littekenweefsel op de zenuwcellen [11]die ervoor zorgen dat zenuwcellen ziek worden en uiteindelijk verdwijnen. Dit verlies is door het centraal zenuwstelsel moeilijk te repareren en de patiënt merkt dit als een steeds verdere achteruitgang zonder verbetering [10].


       

    2. Etiologie

      Hoewel er een aantal verschillende theorieën bestaat, is de etiologie van MS vooralsnog onbekend. Er wordt vaak gesproken van een auto-immuunziekte als mogelijke oorzaak [12]Onderzoek laat tevens zien dat MS een multifactoriële aandoening is en dat er een aantal factoren, zoals genetische predispositie en/of omgevingsinvloeden, bij het ontstaan van belang zijn [13,14].

       

      Een mogelijke verklaring voor het ontstaan van deze auto-immuunziekte wordt toegeschreven aan een virusinfectie op jonge leeftijd [12,15,16]Uit onderzoek blijkt dat bij kinderen met MS een immuunreactie tegen het Epstein-Barr-virus vaker aan te tonen is dan bij kinderen zonder MS [15,16]MS is geen puur erfelijke aandoening, maar er zijn bepaalde genetische veranderingen die vaker bij patiënten met MS te vinden zijn dan bij mensen uit de gezonde populatie [17]Hiermee kan het ontstaan van MS mogelijk verklaard worden door genetische predispositie [17]Genetische predispositie houdt in dat een persoon een erfelijke aanleg voor een aandoening heeft. Dit verhoogd de kans op het ontstaan van de aandoening, maar de aandoening zelf wordt niet direct overgeërfd [18]Uit onderzoek blijkt dat genetische variantie met betrekking tot de interleukin-signaal overdracht bij patiënten met MS vaker terug te vinden is dan bij de gezonde populatie [17]In bepaalde families zijn meerdere gevallen van MS bekend en uit onderzoek blijkt dat bij eerstegraads familieleden van een patiënt met MS de prevalentie tien keer zo hoog is dan bij gezonde families [12].

       

      Naast bovenstaande factoren kunnen ook gedrags- en omgevingscomponenten van invloed zijn op het ontstaan van MS [12,19,20]Zo blijkt uit een meta-analyse dat roken het risico op de aandoening 1.2 tot 1.5 keer verhoogd [19]Gebaseerd op de epidemiologie van MS is er tevens onderzoek gedaan naar specifieke kenmerken van gebieden waar MS een hoge vs. lage incidentie heeft. Gegeven dat MS rondom de evenaar en subtropische gebieden minder vaak voorkomt dan in gematigde streken, wordt verondersteld dat MS mede door de Vitamine D stofwisseling hypothese kan worden verklaard [12]Vitamine D wordt bij mensen voornamelijk door zonlicht aangemaakt. Kinderen die op jonge leeftijd blootgesteld zijn aan veel zonlicht, en dus een verhoogd Vitamine D spiegel in het bloed hebben, hebben een verminderd risico om op latere leeftijd MS te ontwikkelen [20]Er is meer onderzoek nodig naar dit mechanisme van Vitamine D. De huidige theorieën focussen op een verminderde inflammatoire reactie op zonlicht, waardoor een betere communicatie tussen de cellen mogelijk is en geen/of onderdrukte auto-immuunreactie plaats vindt [21].
       

       

    3. Symptomen


      Symptomen bij MS worden veroorzaakt door een verstoring in de communicatie tussen hersenen en andere delen van het lichaam. Welke symptomen precies optreden is afhankelijk van de plek in het centraal zenuwstelsel dat wordt aangetast door demyelinisatie
      [22]In het overzicht van voorkomende symptomen wordt er een onderscheid gemaakt in lichamelijke symptomen, ook wel somatische symptomen genoemd, en cognitieve symptomen. 

       

      Somatische symptomen:

      Symptomen behorende bij de aandoening MS berusten onder andere op een gestoorde geleiding via de axonen ter hoogte van een plaque [23]Vrijwel elk neurologisch symptoom is mogelijk bij MS, afhankelijk van de plaats waar de plaque zich bevindt [1]Veel voorkomende eerste ziekteverschijnselen van MS zijn de aantasting van het gezichtsvermogen, gevoelsstoornissen, tijdelijk krachtverlies in één van de armen of benen en/of evenwichtsstoornissen. Na de eerste symptomen volgt meestal een periode van remissie (herstel) waarna zich na een tijd weer nieuwe symptomen voordoen, ook wel exacerbatie (een aanval/relapse) genoemd [24]Vermoeidheid is een van de meest voorkomende somatische symptomen bij patiënten met MS. Ruim 80% van de patiënten ervaart vermoeidheid [25]Pijn, mictieproblemen (incontinentie en urineweginfecties), spasticiteit, tremors en obstipatie zijn ook kenmerkende somatische symptomen, hoewel tremors en obstipatie hiervan het minst vaak voorkomen [26]Symptomen kunnen geïsoleerd of in combinaties voorkomen [1].

       

      Cognitieve symptomen:

      Cognitieve vermogens zoals aandacht, rekenen, intelligentie, concentratie en lezen blijven over het algemeen intact bij patiënten met MS. Het cognitief verval beperkt zich meestal tot twee geheugenaspecten; het vermogen om nieuwe informatie op te nemen en het vermogen om informatie weer uit het geheugen op te diepen (de herinnering) [12]Daarnaast kunnen patiënten problemen ervaren in het concentratievermogen, maar dergelijke symptomen zijn vermoedelijk terug te voeren op de vermoeidheid die met de aandoening gepaard kan gaan [12]Verdere uitdieping over het cognitief functioneren bij patiënten met MS wordt nader in deze WIKI besproken.
       

       

    4. Epidemiologie


      Wereldwijd is het aantal patiënten met MS per 100.000 inwoners niet overal gelijk. MS is de meest voorkomende chronische aandoening aan het centraal zenuwstelsel bij jong volwassenen en komt vooral in de gematigde en koude streken voor 
      [12,27]In Figuur 2 ziet u een grafische weergave van gebieden met een hoog risico en prevalentie van patiënten met MS. In Nederland wordt de gemiddelde prevalentie geschat op 79 per 100.000 Nederlanders en de gemiddelde incidentie op 4 per 100.000 inwoners per jaar [28]Wat geslacht betreft, worden vrouwen twee keer zo vaak met MS gediagnosticeerd dan mannen en hebben zij tevens een vroeger begin van de aandoening dan mannelijke patiënten [29]In Figuur 3 ziet u een grafische weergave van het voorkomen van de eerste MS symptomen en op welke leeftijd dit optreedt. Relatief treden symptomen op jongvolwassen leeftijd op en wordt daarmee de diagnose meestal tussen het 20e en 40e levensjaar gesteld[30,31]Er zijn echter ook gevallen bekend waarbij de diagnose MS op kinderleeftijd wordt gesteld [12].

       

      Figuur 2. Gebieden met een hoog risico en prevalentie van patiënten met MS [27]

       

      Figuur 3. Verhoogde prevalentie van MS op relatief jongvolwassen leeftijd [31]

       

    5. Diagnose


      Het stellen van de diagnose MS is, ook voor een ervaren neuroloog, geen eenvoudige taak en in die zin een uitdaging
       
      [32]Zoals eerder genoemd in deze WIKI, kunnen zowel somatische- als cognitieve symptomen voorkomen in het kader van MS [12,32,33]Voordat de diagnose MS wordt gesteld bij een patiënt gaat er vaak een lange weg aan vooraf. Daarnaast is er geen op zichzelf staande diagnostische test die volledige zekerheid geeft of een persoon MS heeft en om welke soort MS het gaat. Om deze reden is aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose noodzakelijk [34].

       

      Figuur 4. Mogelijke manieren waarop MS gediagnostiseerd kan worden [34]

       

      In Figuur 4 ziet u een grafische weergave van de mogelijke manieren waarop MS gediagnostiseerd kan worden door een neuroloog. De onderstaande punten (A t/m G) geven een toelichting op Figuur 4:
       

      A.   Spreiding van laesies in plaats (minstens twee lokalisaties in het centraal zenuwstelsel) en tijd (minstens twee exacerbaties of progressie over langere tijd) [32-36].

      B.   Uitsluiting van een andere diagnose; de ziekteverschijnselen kunnen niet door een andere aandoening dan MS worden verklaard. Dit kan onder andere met behulp van een MRI-scan [32-36]

      C.   Risicofactoren zoals leeftijd (MS begint meestal tussen twintigste en veertigste levensjaar), geslacht (vrouwen hebben anderhalf keer zo grote kans op MS dan mannen), ras (MS komt met name voor bij mensen van het blanke ras) en geografie (MS komt vaker voor bij personen van Noord-Europese afkomst en in landen met een gematigd klimaat) [12,34].

      D.   Klinisch onderzoek, waaronder de anamnese (ziektegeschiedenis) en het lichamelijk onderzoek, zijn van belang. Aan de hand van de symptomen van de patiënt kan de arts een beeld vormen bij de diagnose MS. De somatische symptomen kunnen onder andere door lichamelijk onderzoek worden vastgesteld [34-36]Een klinisch onderzoek geeft aanleiding tot doorverwijzing naar een neuroloog. Vervolgens kan er, vanuit neurologisch gezichtspunt, aanvullend onderzoek plaatsvinden (door middel van een MRI-scan, een lumbaalpunctie tussen de ruggenwervels en/of bloedonderzoek) [32-36].

      E.   Door middel van een MRI-scan kunnen er gedetailleerde opnamen van de hersenen en het ruggenmerg worden gemaakt. Op deze manier kunnen artsen ontstekingen op meerdere plekken in het centraal zenuwstelsel, die op meerdere tijdsmomenten hebben plaats gevonden, opsporen. Bij een zeer klein deel van de mensen met MS is echter nog geen afwijking op de MRI-scan te zien [32-36].

      F.   Door middel van een lumbaalpunctie (ruggenprik) tussen de ruggenwervels wordt ruggenmergvocht afgetapt dat zich om het ruggenmerg bevindt. Dit vocht, ook wel liquor genoemd, wordt nader onderzocht. Bij de meeste patiënten met MS is de samenstelling van dit vocht afwijkend, waarop de diagnose gebaseerd kan worden. Bij een deel van de patiënten met MS zijn er echter geen afwijkingen in de liquor te vinden. Wanneer er typisch klinische en MRI afwijkingen zijn, is het in een aantal gevallen niet noodzakelijk liquor onderzoek uit te voeren om de diagnose MS te stellen [32-36].

      G.   Naast een MRI-scan kan, zo nodig, bloedonderzoek worden gedaan om een andere diagnose uit te sluiten; de ziekteverschijnselen kunnen niet door een andere aandoening dan MS worden verklaard [32-36].


       

    6. Beloop


      Het beloop van MS kan zich op verschillende manieren presenteren. Dit verschilt niet alleen van patiënt tot patiënt, ook kan het per patiënt over de tijd zeer wisselend verlopen
       
      [1,12]Perioden van exacerbaties worden vaak afgewisseld met perioden waarin remissie plaats vindt. Bij ongeveer 50% van de patiënten met MS verloopt de ziekte met deze wisseling tussen exacerbaties en remissies. Er zijn echter ook vormen van MS waarbij de symptomen geleidelijk aan in ernst toenemen. Daarnaast is er ook een combinatie van de beloopsvormen mogelijk [24]MS kan daarmee in 4 vormen worden onderverdeeld waarbij de beloopsvorm wordt benoemd naar het klinische beloop [1]Welke beloopsvorm iemand kan verwachten is zeer lastig te voorspellen en daarmee kan het benoemen van de beloopsvorm van een patiënt alleen retrospectief gedaan worden [1]In Figuur 5 ziet u een grafische weergave van een exacerbatie. Dit kan enkele dagen aanhouden met een lang herstelperiode die weken tot maanden kan duren. Een relapse kan ervaren worden met koorts, metabole aandoeningen, infecties en uiteraard een verergering van de MS symptomen [37]In Figuur 6 ziet u een grafische weergave van MS per beloopsvorm. 

       

      Relapsing Remitting MS (RR):

      Deze vorm komt het meeste voor en is daarmee zeer typisch voor MS [1,26]. Bij de RR-MS bestaat er een beloop van exacerbaties en remissies. Er is vaak sprake van partiële remissie, wat wilt zeggen dat symptomen en afwijkingen kunnen blijven voortduren na een exacerbatie[1,38]Het herstel wat kan optreden is onderhevig aan de remyelinisatie die optreedt. Hierbij worden de verhardingen die ontstaan zijn in de myeline grotendeels hersteld waardoor remissie van de symptomen optreedt [24].

       

      Progressive Relapsing MS (PR): 
      Dit is de minst voorkomende vorm (5%) en wordt gekenmerkt door een gestage progressie van invaliditeit met acute exacerbaties, die al dan niet gevolgd worden door enige remissie
       
      [38,39]De conditie van de patiënt zal vanaf het begin af aan progressief verslechteren [40]Een exacerbatie bij PR-MS kan variëren van 24 uur tot enkele weken waarbij nieuwe somatische symptomen kunnen optreden of oude somatische symptomen tijdelijk verergeren. Bij deze vorm is geen sprake van volledige remissie tot het niveau van vóór de exacerbatie(s) [40].

       

      Secondary Progressive MS (SP):

      Een vervolg op de RR-MS vorm kan de SP-MS zijn. Hierbij treedt er progressie op na een, in eerste instantie, RR beloopsvorm [1,38]Deze vorm wordt gekenmerkt doordat er op den duur geen perioden van remissie meer optreden. De aandoening neemt toe met steeds sterker wordende somatische symptomen [24]

       

      Primary Progressive MS (PP):

      Deze vorm kenmerkt zich door de afwezigheid van exacerbaties [26,38]Het beloop kent vanaf het begin van de aandoening een geleidelijke achteruitgang in het functioneren waarvan men denkt dat dit komt doordat de degeneratie van zenuwcellen een grotere rol speelt dan het optreden van ontstekingen in de myeline. Door deze degeneratie gaat het zenuwweefsel geleidelijk aan steeds slechter functioneren [26].

       

                                                 

      Figuur 5. Toelichting van een relapse (exacerbatie) [37]                       Figuur 6. Beloopsvormen van MS [38]


       

    7. Prognose


      Direct na de diagnose MS is er nog geen prognose voor de komende jaren te stellen. De beloopsvorm toont zich pas in de jaren na de eerste MS symptomen
       
      [41]De mate en snelheid waarin de MS symptomen erger worden is zeer onvoorspelbaar [42,43]Hoewel er geen uitsluitende methode is om de prognose te voorspellen, kunnen bepaalde factoren als gunstig danwel ongunstig voor het toekomstig beloop worden beschouwd. In Tabel 1 ziet u een overzicht van factoren voor een gunstige danwel ongunstige MS prognose.  

       

      Tabel 1. Overzicht van factoren voor een gunstige danwel ongunstige MS prognose [12,42]

       

      Ruim 70% van de patiënten met MS leidt ondanks de vermoeidheid een energiek leven en heeft lange perioden van remissie tussen de exacerbaties in [12,42,43]Ongeveer 5% van de patiënten heeft geen nieuwe exacerbaties tot vijftien jaar na het begin van de aandoening [12]Gemiddeld is de levensverwachting van patiënten met MS acht tot tien jaar korter dan dat van gezonde leeftijdsgenoten [12,44]Bij de meerderheid van de patiënten leidt de aandoening tot invaliditeit [12,29,44]De patiënten worden uiteindelijk bedlegerig en overlijden aan complicaties zoals luchtweg- of urineweginfecties, decubitus (doorligplekken) of sepsis (bloedvergiftiging) [12,44].
       

       

    8. Behandeling


      Tot op heden is er nog geen behandeling die de aandoening volledig geneest. Om deze reden is de behandeling van MS voornamelijk gericht op symptoombestrijding [12].

       

       

      1. Multidisciplinaire behandeling


        Ondanks dat patiënten met MS zich verdrietig en overweldigd voelen, moeten zij op zoek gaan naar informatie en management over hun aandoening
         
        [45]De behandeling is multidisciplinair en bestaat hoofdzakelijk uit een team van neurologen, ergotherapeuten, logopedisten, fysiotherapeuten en (medisch) psychologen [46]Daarnaast kunnen andere disciplines, zoals verpleegkundigen, pijn specialisten, maatschappelijke werkers en diëtisten ingeschakeld worden. Deze disciplines spelen een cruciale rol in het dagelijks leven van de patiënten, door hun effectief te leren omgaan met hun aandoening [47]Tabel 2 illustreert de behandelingsvormen voor patiënten met MS per discipline. Het maken van een keuze om met de behandeling te starten kan lastig zijn omdat de behandeling niet gericht is op genezing, wat kan leiden tot onzekerheid over het profijt van de behandeling [48]

         

        Tabel 2. Multidisciplinair team bij de behandeling van patiënten met MS


         

      2. Medicamenteuze behandeling


        De medicatie bij de aandoening MS kan in verschillende categorieën worden onderverdeeld. Beide categorieën werken in op het immuunsysteem om deze te onderdrukken of af te remmen. Door deze onderdrukking/afremming krijgen de ontstekingen een minder grote kans om de myelinelaag af te breken en de axonen aan te tasten 
        [1]In Tabel 3a en Tabel 3b ziet u een overzicht van de medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van patiënten met MS. Deze medicatie is gericht op het aanpakken van symptomen. 

         

        Immunomodulerende medicatie:

        Binnen de immunomodulerende medicatie kan onderscheid worden gemaakt tussen interferonen en glatirameeracetaat. Interferonen zijn lichaamseigen eiwitten met antivirale eigenschappen [49] die ons beschermen tegen infecties en virussen [50]Deze eiwitten komen normaal in ieders lichaam voor en spelen een belangrijke rol in de werking van het afweersysteem [51]omdat deze eiwitten actief worden bij infecties, kanker en stoornissen in het immuunsysteem [52]Één type interferon, de interferon-β (bèta), remt onder andere T-cellen (immuuncellen) die door de bloed-hersenbarrière heen kunnen om vervolgens, in het geval van MS, de myeline en zenuwcellen aan te tasten [52]Wanneer er sprake is van een verstoorde interferon productie, raakt het immuunsysteem verzwakt en kunnen T-cellen de myeline en zenuwcellen aantasten [53,54]Het principe van de interferon behandeling bij patiënten met MS berust op de toediening van de lichaamseigen interferon-β cellen, om zo een versterkt remmend effect te hebben op T-cellen [52]Het toedienen van interferonen zorgt voor een vermindering van het aantal en de ernst van exacerbaties [26,54,55]Interferon-βkan verder onderverdeeld worden in interferon-β-1a en interferon-β-1b. Zowel Interferon-β-1a als interferon-β-1b moeten in de spier of onder de huid worden ingespoten. Bijwerkingen die hierbij kunnen optreden zijn, koorts, vermoeidheid, spierpijn en daarnaast kan de patiënt griepachtige verschijnselen ervaren [26]De merknamen van de medicatie met interferon-βzijn Betaferon, Avonex en Rebif [56].

         

        Naast interferonen zorgt tevens glatirameeracetaat voor verminderde ontstekingen in het lichaam [26]Glatirameeracetaat, ook bekend onder de merknaam Copaxone [56]bestaat uit een aantal aminozuren. Deze aminozuren lijken qua structuur enigszins op het myeline dat in het centraal zenuwstelsel voorkomt [53,55,57]Doordat glatirameeracetaat zich aan specifieke cellen van het immuunsysteem bindt, zorgt dit voor een onderdrukking van de ontstekingsreacties [58]Hoe deze onderdrukking exact plaatsvindt is nog niet helemaal bekend. Wel is bekend dat deze onderdrukking zorgt voor een vermindering van het aantal exacerbaties bij patiënten met de RR beloopsvorm [53,55,59]Ook houdt het in enige mate de fysieke achteruitgang tegen, waardoor patiënten minder somatische klachten ervaren [55,57]Glatirameeracetaat moet onderhuids worden ingespoten. Bijwerkingen die hierbij kunnen optreden zijn spierspanning, jeuk, zwelling, roodheid en pijn en/of reacties rond de injectieplek [55]

         

        Immunosupressieve medicatie:

        Binnen de immunosupressieve medicatie kan onderscheid worden gemaakt tussen methotrexaat en mitoxantron [26,57,60]Beide zorgen ervoor dat ontstekingen minder makkelijk optreden omdat deze medicatie het afweersysteem onderdrukt [26]Methotrexaat is een cytostaticum; het remt de aanmaak van nieuwe cellen [61]Methotrexaat wordt voorgeschreven bij patiënten in een vergevorderd stadium van MS en kan het beloop vertragen [62]Methotrexaat blokkeert verschillende enzymen die betrokken zijn bij het immuunsysteem. Het beïnvloed actief groeiende cellen onder andere op de huid, bloed en het immuunsysteem, maar de precieze werking van deze medicatie is vooralsnog onduidelijk [26,60]Methotrexaat wordt redelijk goed door patiënten met MS verdragen, echter laat onderzoek tot op heden betrekkelijk teleurstellende resultaten zien [57]In tegenstelling tot de immunomodulerende medicatie hoeft methotrexaat niet geïnjecteerd te worden en kan het in tabletvorm worden ingenomen. Bijwerkingen die hierbij kunnen optreden zijn vermoeidheid, diarree, braken, misselijkheid en/of koorts [26].

         

        Naast methotrexaat is mitoxantron een medicatie dat vooral wordt voorgeschreven bij patiënten die progressief in somatische symptomen achteruitgaan. Mitoxantron vertraagt het beloop van MS doordat het geleidelijk de progressiviteit van symptomen afremt. Dit komt omdat deze medicatie een deel van het afweersysteem uitschakelt en hiermee de ziekteactiviteit remt [63].Daarnaast heeft het een remmend effect op de zenuwbeschadiging [57]Mitoxantron is een krachtig immunosuppressivum dat het afweersysteem kan afremmen doordat het interfereert met de toename en functie van bepaalde witte bloedcellen, met name de lymfocyten [64]Wanneer ontstekingsreacties in het lichaam optreden, vermenigvuldigen witte bloedcellen zich. Bij patiënten met MS voorkomt mitoxantron dat deze witte bloedcellen zich snel vermenigvuldigen en kan het zelfs deze bloedcellen vernietigen waardoor ontstekingsreacties worden onderdrukt [65]Deze medicatie wordt aan patiënten in het ziekenhuis via het infuus gegeven. Echter moet het kortdurend worden toegediend vanwege bijwerkingen zoals hartklachten. Andere bijwerkingen die hierbij kunnen optreden zijn gevoeligheid voor infecties, kaalheid en/of misselijkheid [26,57]De merknaam van de medicatie mitoxantron is Novantrone [26,57,60].

         

        Tot slot zorgen corticosteroïden (bijnierschors hormonen) ervoor dat ontstekingen worden afgeremd en dat het immuunsysteem wordt bijgestuurd [60]Het werkingsmechanisme van deze medicatie bij MS is echter vooralsnog onduidelijk. Wel is bekend dat corticosteroïden zich uiten in een algemeen dempend effect op ontstekingen [55]Om deze reden wordt het als medicatie bij exacerbaties voorgeschreven om de duur en de ernst van de aandoening te verminderen [55,57]Voorbeelden van corticosteroïden zijn prednison, dexamethason en methylprednisolon. Bij kortdurende kuren zullen er geen bijwerkingen optreden [57,66]Dit in tegenstelling tot langdurig gebruik waarbij bijwerkingen als botontkalking, gewichtstoename en/of diabetes kunnen optreden [57,66].

         

        Tabel 3a. Immunomodulerende middelen [26,56,57]

         

        Tabel 3b. Immunosuppressieve middelen [56,57]


         

  2. Multiple Sclerose en cognitief functioneren


    Naast somatische symptomen zijn cognitieve symptomen veel voorkomende klachten bij patiënten met MS, die in beloop van tijd kunnen verergeren 
    [70]Onderzoek heeft aangetoond dat cognitieve symptomen negatieve consequenties kunnen hebben bij het uitvoeren van belangrijke dagelijkse activiteiten en het vervullen van sociale rollen. Deze negatieve consequenties kunnen tot een lagere kwaliteit van leven leiden [67,71]Hoewel patiënten met MS met de SP beloopsvorm de meeste cognitieve symptomen ervaren, ervaren patiënten met de PP beloopsvorm lichte cognitieve symptomen. Patiënten met de RR beloopsvorm laten het minst cognitieve symptomen zien [68,70]Patiënten met de SP en PP beloopsvorm ervaren meer problemen met aandacht, snelheid van informatieverwerking en executief functioneren ten opzichte van patiënten met de RR beloopsvorm. Echter, ervaren patiënten met de RR beloopsvorm meer symptomen met betrekking tot hun geheugen ten opzichte van de gezonde populatie [72]Of patiënten met MS cognitieve symptomen ervaren, en hoe zij dit ervaren, varieert van patiënt tot patiënt [69]Ondanks de bekendheid in de wetenschappelijke literatuur over welke soort cognitieve symptomen er kunnen optreden bij patiënten met MS, is er vooralsnog weinig bekend over de ontwikkeling hiervan [70]Aangezien cognitieve symptomen in elk stadium van MS kunnen optreden, wordt het om deze reden dan ook aanbevolen om regelmatig het cognitief functioneren te laten onderzoeken [75].

     

    De volgende cognitieve domeinen kunnen bij MS worden aangetast: 

     

    Geheugen:

    Van de patiënten met MS ervaart 40-65% problemen in het lange termijn geheugen [72,76]Problemen met het coderen en ophalen van zowel verbale als visuele informatie zijn de meest voorkomende disfuncties in het geheugen [67].

     

    Werkgeheugen/aandacht/informatieverwerking:

    Problemen in het werkgeheugen en de snelheid van informatieverwerking komen bijna net zo vaak voor bij patiënten met MS als problemen in het lange termijn geheugen [67,74]Daarnaast kunnen patiënten gemakkelijk hun concentratie verliezen en hebben zij moeite met het vasthouden van aandacht in een omgeving met afleidende factoren [3]In het algemeen vertonen patiënten met MS problemen bij taken waar om snelle en complexe informatieverwerking en switchen van aandacht en snelle visuele scanning wordt gevraagd [67].

     

    Executief functioneren: 
    Het executief functioneren kan worden beschreven als een cognitieve vaardigheid die nodig is voor doelgericht gedrag en aanpassing aan veranderende omgevingseisen
     
    [77]Voorbeelden hiervan zijn plannen en organiseren, abstract redeneren en impulscontrole [78]. Ongeveer 15-20% van patiënten met MS laten problemen zien in het executief functioneren. Er zijn voornamelijk verslechteringen te zien in de cognitieve flexibiliteit, planning en probleemoplossend vermogen [70].

     

    Directe en indirecte gevolgen op cognitief functioneren:

    Zoals eerder vermeld onder het kopje verklarende biologische mechanismen zijn cognitieve disfuncties een direct gevolg van laesies in het brein. De indirecte gevolgen die cognitieve disfuncties kunnen veroorzaken, zijn factoren die samenhangen met de aandoening, zoals depressie, vermoeidheid, angst [67]stress en bijwerkingen van medicatie voor de behandeling van MS [3]. Cognitieve disfuncties die veroorzaakt zijn door secundaire invloeden kunnen omkeerbaar zijn (de cognitieve prestaties kunnen weer op het normale niveau worden teruggekeerd) wanneer deze factoren succesvol worden behandeld [3,67]. Ongeveer 80%


     

    1. Epidemiologie cognitief disfunctioneren


      Ongeveer 80% van de
      patiënte
      n met MS heeft een relatief milde vorm van cognitieve disfuncties. Daarnaast ervaart ongeveer 5% van de patiënten een ernstige vorm van cognitieve disfuncties die zelfs vergeleken kan worden met dementie [72]. Verder is aangetoond dat cognitieve disfuncties vroeg kunnen optreden, al vanaf het beginstadium van de aandoening, Zo laten 44-48% van patiënten met MS cognitieve disfuncties zien binnen het jaar waarin de diagnose is vastgesteld [74]. 

       

       

    2. Diagnose cognitief disfunctioneren


      In de praktijk wordt het cognitief functioneren met een neuropsychologisch onderzoek (NPO) bepaald. Dit wordt echter gedaan als de patiënt met MS cognitieve symptomen, zoals geheugen- of aandachtsproblemen, ervaart
       
      [3]Naast het NPO wordt door middel van een anamnese gesprek (ziektegeschiedenis) met de patiënt en eventueel ook met de partner geprobeerd een beeld te schetsen over specifieke problemen die de patiënt in het alledaagse leven ervaart en het beloop over de tijd [79]Problemen, zoals vergeetachtigheid en het oplossen van complexe taken, kunnen geleidelijk optreden waardoor het voor de patiënt en diens omgeving lastig is om symptomen in het cognitief disfunctioneren te herkennen [80].

       

      Een vroegtijdige herkenning van de cognitieve symptomen zou het mogelijk kunnen maken om een snelle en toegespitste behandeling aan te bieden [3]Om een duidelijk beeld over het cognitief functioneren te kunnen schetsen, wordt naast de anamnese ook een aantal neuropsychologische testen afgenomen die op specifieke cognitieve domeinen gericht zijn [80]Gegeven dat niet alle cognitieve domeinen bij patiënten met MS worden aangetast, focust het NPO zich vooral op de meest beperkende cognitieve domeinen zoals verwerkingssnelheid, werkgeheugen en aandachtOm de cognitieve symptomen in kaart te brengen, zijn er drie testbatterijen beschikbaar die door deskundigen zijn samengesteld; Brief repeatable Battery of Neuropsychological tests (BRB-N), Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS) en Brief International Cognitive Assessment for MS (BICAMS)Alle testbatterijen bevatten diverse neuropsychologische testen maar verschillen in het aantal getoetste domeinen en daarmee ook de tijd die nodig is om de testen af te nemen [3]Het is aan de clinicus toegestaan om, gebaseerd op het doel van de onderzoek en de klinische context, te bepalen welke testbatterij afgenomen wordt. De scores op de testen worden per leeftijdsgroep vergeleken om zo te kunnen bepalen of het resultaat significant van de normgroep afwijkt [80]Er bestaat ook nog de mogelijkheid om door middel van een Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire (MSNQ) de cognitieve disfuncties vast te stellen. Deze vragenlijst mag niet door de patiënt zelf worden ingevuld, maar is alleen betrouwbaar als iemand die de patiënt goed kent (zorgverlener, partner, kinderen, ouders) het cognitief functioneren beoordeelt [3]Na afloop van het NPO en de anamnese volgt een nabespreking met de patiënt om de betekenis van de scores uit te leggen, mogelijke hulpmiddelen aan te bieden en toekomstige afspraken te maken met als doel een snelle- en op de behoeftes van de patiënt toegespitste behandeling [79].

       

      Het is van belang om de patiënt niet puur op zijn NPO uitslag te diagnosticeren, maar in de context te plaatsen. Hiermee kan de clinicus mogelijk andere verklaringen (zoals depressie, vermoeidheid, bijwerkingen van medicatie) verder nagaan om deze oorzakelijke factoren uit te kunnen sluiten of rekening mee te houden bij de interpretatie van de scores [80].


       

    3. Prognose en gevolgen cognitief disfunctioneren


      Voor het ontstaan van cognitieve disfuncties bij MS is geen duidelijk beloopsvorm te herkennen en mede daarom is het heel lastig om cognitieve disfuncties te voorspellen 
      [3].
       De ernst van het cognitief disfunctioneren is niet per se afhankelijk van ziekteduur, ernst of vorm van de aandoening [3]Cognitieve symptomen worden zowel in vroege als late stadia van MS gerapporteerd en ook bij de minder ernstige vormen van MS, zoals RR-MS[3]Er is een samenhang tussen de lokalisatie/mate van atrofie van de myelineschede en het cognitief disfunctioneren [81]

       

      Naar verandering in cognitief functioneren op de lange termijn en daarmee de mogelijke prognose, is vooralsnog weinig onderzoek verricht [81]Wel is bekend dat de prestatie van RR-MS patiënten op cognitieve testen sterk kan variëren, zelfs over korte follow-up metingen[3,81]Patiënten met een progressief ziektebeloop, zoals SP en PP, rapporteren vaak gelijkmatige problemen over tijd in het cognitief functioneren[81].

       

      De gevolgen van het cognitief disfunctioneren voor patiënten met MS zijn met name afhankelijk van de mate van de cognitieve symptomen en hoe de patiënt en omgeving hiermee omgaan. Het mis-diagnosticeren van cognitief disfunctioneren kan tot onbegrip en misinterpretaties leiden [82].
       

       

    4. Behandeling cognitief disfunctioneren bij Multiple Sclerose


      Wanneer er sprake is van cognitief disfunctioneren, wordt samen met de behandelend arts voor een specifiek behandelvorm gekozen [83,84]. Er kan gekozen worden voor een medicamenteuze dan wel niet-medicamenteuze behandeling. Op dit moment zijn er geen duidelijk effectieve behandelingen om het cognitief functioneren volledig te herstellen [3,85]. Verder blijkt uit onderzoek dat medicamenteuze behandelingen bij cognitief disfunctioneren over het algemeen niet worden aangenomen, in tegenstelling tot de niet-medicamenteuze behandelingen. Niet-medicamenteuze behandelingen, gericht op het leren omgaan met de cognitieve symptomen, hebben de voorkeur. Wanneer niet-medicamenteuze behandelingen geen effect blijken te hebben, kan er een medicamenteuze behandelingen worden overwogen. Als niet-medicamenteuze behandelingen wordt aanbevolen om patiënten met MS compensatie strategiëen aan te leren of om specifieke vaardigheden te trainen [3,83,84,86]

       

       
      1. Medicamenteuze behandeling bij cognitief disfunctioneren


        De eerste stap in medicamenteuze behandeling bij cognitief disfunctioneren is het beperken van de exacerbaties en het vertragen van de invaliditeitsprogressie [84,87]Bij cognitief disfunctioneren zijn vijf ziekte modificerende medicijnen goedgekeurd voor de behandeling van MS, waaronder interferon-β-1a, interferon-β-1b, glatirameeracetaat, natalizumab en mitoxantron [84,87]. Doordat deze medicatie ontstekingen in de hersenen, laesies in de hersenen en progressie van hersenatrofie remmen, zouden ze een positief effect hebben op de lange termijn voor het cognitief functioneren. Vroegtijdige behandeling kan helpen om de cognitieve disfuncties te vertragen. Echter zijn de effecten van de medicijnen op het cognitief functioneren niet overtuigend vastgesteld. Er is toekomstig onderzoek nodig m meer inzicht te krijgen in de effecten van ziektebeloop beïnvloedende medicamenteuze behandelingen op het cognitief functioneren bij patiënten m et MS [3,84]In tabel 3a en 3b ziet u een overzicht van de vijf ziekte modificerende medicijnen die bij cognitief disfunctioneren zijn goedgekeurd [3,84].

         

         

      2. Niet-medicamenteuze behandeling bij cognitief disfunctioneren


        Cognitieve revalidatie is één van de meest toegepaste behandelingen voor het verbeteren van de cognitieve functies. Hierbij wordt het cognitief functioneren getraind via oefening, lichaamsbeweging, compensatie strategieën, coping strategieën en aanpassingen gericht op maximale benutting van de resterende cognitieve functies
        Een voordeel van cognitieve revalidatie ten opzichte van medicamenteuze behandelingen is dat er geen sprake is van mogelijke bijwerkingen 
        [3]Uit onderzoek blijkt dat cognitieve revalidatie de functies van de hersenen en daarmee de cognitieve prestaties van patiënten met de RR beloopsvorm verbeterd [88].

         

        Daarnaast worden aërobe-oefeningen, een voorbeeld van fysieke revalidatie, ook toegepast als niet-medicamenteuze behandeling. Dit betreffen ononderbroken ritmische bewegingen van de grote spiergroepen, zoals wandelen, joggen, zwemmen, roeien en steppen[3,89,90]Naast het feit dat aërobe-oefeningen tot een betere lichaamsprestatie leidt heeft het ook een positief effect op het cognitief functioneren en gedragscontrole bij patiënten met MS. De combinatie van cognitieve revalidatie, fysieke revalidatie en medicamenteuze behandeling is een interessante benadering die nader onderzocht moet worden[3].

         

        Indirecte factoren zoals emotionele reacties, depressieve symptomen, vermoeidheid, slaapproblemen, stress en pijn die de cognitie kunnen beïnvloeden bij patiënten MS kunnen tevens worden aangepakt met cognitieve gedragstherapie of mindfullness-training [90].


         

  3. Medische Psychologie en cognitief disfunctioneren in Multiple Sclerose


    In de medische psychologie wordt gekeken naar de relatie tussen de medische klachten en het psychisch welzijn van de mens. Een onderdeel van medisch psychologie is het leren omgaan van
    patiënten met hun problemen bij het hebben van een chronisch ziekte als MS. Zoals u heeft kunnen lezen ervaren patiënten met MS vele klachten. In het cognitief functioneren zijn geheugen- en aandachtsproblemen een veelvoorkomend thema in de behandeling van deze neurologische aandoening 
    [91].

    Om een zo goed mogelijk indruk te geven over hoe het is om te leven met deze aandoening, wordt in dit deel van de WIKI hier ver op ingegaan. Daarnaast wordt door middel van enkele tips getracht om patiënten met MS hulp te bieden in hun dagelijks leven. Ter afsluiting wordt nog informatie gegeven over hoe het is om te werken met patiënten met MS en welke punten nog verbeterd kunnen worden, waar professionals een grote rol in kunnen spelen. Deze informatie is verkregen middels een interview met een MS-verpleegkundige. 

     

    1. Omgaan met cognitieve disfuncties


      1. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten die last hebben van cognitieve disfuncties, aan minder activiteiten deelnemen en meer moeite hebben met routinematige taken dan patiënten die enkel somatische klachten hebben. Hierbij rapporteren patiënten een verminderde kwaliteit van leven bij achteruitgang van het cognitief functioneren 
        [3]Gezien de grote gevolgen die cognitief disfunctioneren op het dagelijkse leven kan hebben, zijn verbeterde technieken nodig om patiënten met MS in staat te stellen met deze problemen om te gaan [3,83,84,85]Het verkrijgen van inzicht in de aard van de cognitieve disfuncties is hierbij noodzakelijk, wanneer de problemen duidelijk zijn kan er namelijk beter aan gewerkt worden [92]Om het leven met MS met de huidige kennis wat te vergemakkelijken zijn door ervaring wat tips en handigheden bedacht. De website http://stayingsmart.org.uk toont vele filmpjes waarbij gebruikt gemaakt wordt van ervaringsdeskundigen in een focusgroep. Hieronder zijn enkele tips weergegeven:

         

            • Kies vaste plaatsen voor voorwerpen en berg deze voorwerpen altijd op deze plaats op.

            • Wanneer u niet op een woord kan komen wordt dan niet nerveus, door de stress wordt het alleen maar lastiger op het woord te komen. Gebruik bij voorkeur een omschrijving of ander woord.

            • Beperk zoveel mogelijk afleidende prikkels wanneer u zich moet concentreren.

            • Maak gebruik van een agenda en leer het u aan hier vaak in te kijken.

            • Maak gebruik van een memoblaadje als geheugensteuntje.

            • Probeer belangrijke gesprekken op een tijdstip te plannen dat u zo min mogelijk vermoeid bent.

            • Wanneer u de weg op moet, stippel de route vooraf uit op een kaart of neem een korte routebeschrijving mee om op terug te kunnen vallen.

    2.  

    3. Ervaringen uit de praktijk


      Citaten onder dit kopje zijn afkomstig van mevrouw M. Schrier, een MS-verpleegkundige werkzaam in het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) locatie Vlissingen, Goes en Zierikzee. Mevrouw Schrier is gespecialiseerd in de begeleiding van patiënten met MS. Als MS-verpleegkundige begeleidt en adviseert ze patiënten, partners en directe familieleden bij problemen die MS met zich mee brengt. Het accent ligt op het begeleiden, ondersteunen en beantwoorden van praktische vragen waar patiënten in het dagelijkse leven tegenaan lopen 
      [93].

       

      ''Cognitief (dis)functioneren bij patiënten met MS is een ondergeschoven kindje. Het staat sinds de laatste jaren pas erg in de belangstelling''. Bij een groot aantal van de patiënten met MS is er sprake van cognitief disfunctioneren [74]Vaak is dit afhankelijk van de leeftijd; naarmate patiënten ouder worden rapporteren zij vaker cognitieve symptomen die horen bij het ouder worden en niet direct een gevolg hoeft te zijn van MS [3]Bij normale veroudering treedt vóór het 70e levensjaar vaak geringe cognitieve verandering op, die over het algemeen geen gevolgen heeft voor het dagelijkse leven. Deze leeftijdsgebonden veranderingen kunnen zowel optreden bij patiënten met MS waarbij sprake is van cognitief disfunctioneren, als bij patiënten waarbij het cognitief functioneren nog intact is [3]'Bij cognitief disfunctioneren is het vaak lastig om de onderliggende oorzaak te achterhalen. Om deze reden is het van groot belang om als clinicus altijd aandacht te hebben voor de individuele context van patiënten, wat tevens hun cognitief disfunctioneren kan verklaren''. Ook is het bij cognitief disfunctioneren van belang om eerst de eventuele comorbiditeiten te behandelen [86,87]Dit zijn factoren die samenhangen met de aandoening, zoals depressie, vermoeidheid [67,86,87]angst [67]stress en bijwerkingen van medicatie voor de behandeling van MS [3].

       

      ''Uit de praktijk blijkt dat er vanuit de omgeving meer begrip wordt getoond voor patiënten die ten gevolge van de progressiviteit van de aandoening een somatische handicap hebben waardoor ze in een rolstoel zitten (observeerbare symptomen), dan voor patiënten met – van buitenaf – minder observeerbare complicaties ten gevolge van de aandoening. Enkele voorbeelden van minder observeerbare complicaties zijn cognitief disfunctioneren, mictieproblemen, decubitus, vermoeidheid, angst, stress en depressie. Minder observeerbare complicaties worden door de omgeving van de patiënt bestempeld als minder ernstig''. Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van leven van patiënten met MS gedeeltelijk te wijten is aan de somatische handicap. Factoren zoals MS-geassocieerde vermoeidheid en depressie worden tevens gerelateerd aan een verminderde kwaliteit van leven [94]. 
      "Om deze reden is het van belang dat ook de – van buitenaf – minder observeerbare complicaties, als gevolg van MS, onder de aandacht worden gebracht zodat er meer begrip wordt getoond voor deze groep patiënten''
      . Het herkennen en behandelen van deze factoren kan de kwaliteit van leven van deze patiënten mogelijk verbeteren 
      [94,95]Zorg Nederland schoolt verschillende disciplines van zorgverleners die gespecialiseerd zijn in de behandeling en begeleiding van patiënten met MS en hun naasten en bespreekt thema’s die onder de aandacht moeten worden gebracht. De Landelijke Vereniging voor MS-verpleegkundigen is intensief betrokken bij MS Zorg Nederland en denkt tevens mee in de ontwikkeling en implementatie van de meest optimale zorg voor patiënten met MS [96].  

       

      ''Patiënten met MS proberen vaak de schijn op te houden voor hun naaste omgeving, waaronder hun kinderen, vrienden en/of partner. Wanneer patiënten cognitieve symptomen ervaren, gaan zij compensatiegedrag vertonen, omdat zij zich voor deze cognitieve symptomen schamenHier kan de naaste omgeving van patiënten negatief op reageren waardoor er sprake lijkt te zijn van onbegrip. Dit kan lijden tot wrijving binnen het gezin, vriendenkring en/of relatie. Het geven van voorlichtingen aan patiënten en hun naaste omgeving is van belang om ervoor te zorgen dat de omgeving meer begrip toont voor de cognitieve symptomen die patiënten met MS kunnen ervaren. Een MS-verpleegkundige, die de voorlichting geeft, legt uit wat cognitief (dis)functioneren bij MS inhoudt, legt de verschillende fases van cognitie zo visueel mogelijk uit en biedt inzicht in de verschillende cognitieve symptomen die patiënten met MS kunnen ervaren''. Naast voorlichting aan de patiënt en diens omgeving is het van belang om patiënten praktische compensatiestrategieën aan te leren die zij in het dagelijks leven kunnen toepassen [3]Voorbeelden van een aantal praktische compensatiestrategieën die zij kunnen toepassen, kunt u lezen onder het kopje omgaan met cognitieve disfuncties bij Multiple Sclerose. Over het algemeen geldt dat het van belang is voor patiënten met MS om bezig te blijven en moeilijke taken niet te vermijden [80,97,98].

       

      ''Een goed evenwicht tussen zowel de draagkracht als draaglast is essentieel. Door patiënten met MS aan te leren hun naaste omgeving te informeren dat cognitieve symptomen gepaard kunnen gaan met MS, zorgt dit voor meer begrip en tevens geruststelling bij patiënten''. Op dit moment zijn de effecten van medicamenteuze behandelingen voor het cognitief (dis)functioneren bij patiënten met MS niet overtuigend vastgesteld [3,84]. Op grond van de huidige resultaten kan worden aangenomen dat toekomstig onderzoek nodig is om meer inzicht te krijgen in het (lange termijn) effect van medicamenteuze behandelingen op het cognitief functioneren. ''Uit de praktijk blijkt dat wanneer patiënten veel bijwerkingen ervaren van de medicatie, hun cognitief functioneren er ook onder gaat leiden. Dit is een belangrijke punt om rekening mee te houden in toekomstig onderzoek. Tevens is het lastig om het effect van medicamenteuze behandelingen op het cognitief functioneren te meten omdat er veel NPO’s moeten worden afgenomen om het cognitief functioneren van de patiënt in kaart te brengen. De clinicus heeft beperkte tijd om de diagnostiek uit te voeren. De NPO’s zijn tevens erg vermoeiend voor patiënten die cognitieve symptomen ervaren waardoor frustratie kan optreden. Patiënten worden geconfronteerd met de cognitieve symptomen wat kan leiden tot het niet afronden van het NPO''.

       
       

  4. Conclusie


    Naast somatische symptomen zijn cognitieve symptomen een veel voorkomende klacht bij
    patiënten met MS. Cognitieve symptomen worden door professionals in de praktijk ervaren als een ondergeschoven kindje. MS kan door de omgeving gezien worden als een puur somatische aandoening waardoor er geen begrip getoond wordt voor de cognitieve symptomen. In deze WIKI over Multiple Sclerose en cognitief functioneren is informatie gegeven over de aandoening MS en bijkomende cognitieve disfuncties, zowel over de oorzaak als diagnose, prognose en behandeling. Dat er meer aandacht aan cognitieve symptomen besteed moet worden blijkt uit het interview met mevrouw M. Schrier, een MS-verpleegkundige, en uit het feit da medicamenteuze behandelingen vooralsnog teleurstellende resultaten laten zien. De niet-medicamenteuze behandeling zal op de voorgrond moeten treden om de cognitieve symptomen bij patiënten met MS aan te gaan pakken. 

     

     

     

  5. Auteurs


    Jana Brendelberger, Bsc

    Anis Karamzadeh, Bsc

    Roya Karimi, Bsc

    Lisanne Kleemans, Bsc

     

    Universiteit van Tilburg
     

     

  6. Referenties  

 

1. Zwanikken, C.P. (1997). Multiple sclerose epidemiologie en kwaliteit van leven. Enschede: Febodruk BV.

2. Crayton, H., Heyman, R.A., Rossman, H.S. (2004). A multimodal approach to managing the symptoms of multiple sclerosis. Neurology, 63 (11), 12-18. 

3. MS in focus, editie 22. Cognitie en MS (2013). Geraadpleegd op 27 februari 2015, van http://msresearch.nl/sites/msresearch.nl/files/MS%20in%20focus%2022%20Cognitie%20en%20MS.pdf

4. ICD-10 lijst: International Statisitcal Classification of Diseases and Related Health Problems (2015). Geraadpleegd op 27 feburari 2015, van http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/G00-G99/G35-G37/G35-/G35.

5. http://msresearch.nl/grey-matter-pathology-multiple-sclerosis.

6. McFarlin, D.E. & McFarland, H.F. (1982). Multiple Sclerosis (first of two parts). The New England Journal of Medicine, 1982(307), 1183-1188.

7. Kooi, E.J. (2013). Samenvatting Grijze stof pathologie bij multiple sclerose: histopathologische, moleculair biologische en MRI-studies. Geraadpleegd op 8 maart 2015, van http://mijn.bsl.nl/servlet/segment/bsl/mijn-bsl/tijdschriften/12474---neuropraxis-2013-04/grijzestofpathologie-bij-multiple-sclerose-histopathologische-moleculair-biologische-en-mri-studies/4659580.html.

8. Erasmus MS. Wat is MS? (2014). Geraadpleegd op 9 maart 2015, van http://www.erasmusmc.nl/neurologie/NeurCentrum1/ms-centrum/patientenzorg/watisMS/.    

9. Gezondheid.be. Ziekten van het zenuwstelsel, MS (z.j.). Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 27 februari 2015, van http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=1971.

10. Hersenstichting. Multiple sclerose (MS) oorzaak (2015). Geraadpleegd op 8 maart 2015, van https://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/multiple-sclerose-ms.

11. Gezondheidsplein. Oorzaak van multiple sclerose (2015). Geraadpleegd op 5 april 2015, van

http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/multiple-sclerose/item31875.

12. Pool, G., Heuvel, F. & Ranchor, A.V. (2004). Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Assen: Van Gorcum.

13. Ascherio, A. (2013). Environmental factor in multiple sclerosis. Expert review of neurotherpeutics, 13(12), 3-9.

14. Die Welt. Autoimmun-Krankheit: Auslöser von Multopler Sklerose aufgespürt (2011). Geraadpleegd op 27 feburari 2015, van http://www.welt.de/gesundheit/article13298069/Ausloeser-von-Multipler-Sklerose-aufgespuert.html.

15. Banwell, B., Krupp, L., Kennedy, J., Tellier, R., Tenembaum, S., Ness, J. et al. (2007). Clinical features and viral serologies in children with multiple sclerosis: a multinational observational study. The Lancet Neurology, 6 (9), 773-781.

16. Alotaibi, S., Kennedy, J., Tellier, R., Stephens, D., & Banwel, B. (2004). Epstein-Barr Virus in pediatric multiple sclerosis. Journal of the American Medical Association 291(15), 1875-1879.

17. Marrosu, M.G. (2007). Susceptibility to multiple sclerosis: the role of interleukin genes. The Lancet Neurology, 6(10), 846-847.

18. Cultureel woordenboek. Genetische predispositie (z.j.). Geraadpleegd op 2 april 2015, van http://www.cultureelwoordenboek.nl/index.php?lem=5024.

19. Hawkes, C.H. (2007). Smoking is a risk factor for multiple sclerosis: a meta-analysis. Multiple sclerosis, 13(5), 610-615.

20. van der Mei, I.A., Ponsonby, A.L., Dwyer, T., Blizzard, L., Simmons, R., Taylor, B.V. et al. (2003). Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: a case-control study. The British Medical Journal, 327(7410), 316.

21. Vitamin D council. Multiple sclerosis (2014). Geraadpleegd op 2 april 2015, van https://www.vitamindcouncil.org/health-conditions/multiple-sclerosis/#.

22. MS-anders. Kortsluiting (2015). Geraadpleegd op 30 maart 2015, van http://www.ms-anders.nl/?q=wat_is_MS.

23. Matthews, W.B., Compston, A., Martyn, C.N. & Allen, I.V. (1991). McAlpine’s Multiple Sclerosis (2nd Edition). Edinburgh: Churchill Livingstone.

24. Mens en gezondheid. Eerste ziekteverschijnselen van ms (z.j.). Geraadpleegd op 3 maart 2015, van http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/52692-multiple-sclerose-klachten-verloop-behandeling.html.

25. Bakshi, R., Shaikh, Z.A., Miletich, R.S., Czarnecki, D., Dmochowski, J., Henschel, K., Janardhan, V., Dubey, N. & Kinkel, P.R. (2000). Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. Multiple Sclerosis, 6(3), 181-185.

26. Leven met ms. Medicijnen bij MS: welke soorten zijn er en hoe kan ik kiezen? (2010). Geraadpleegd op 5 maart 2015, van http://www.levenmetms.nl/Portals/4/docs/patientengidsen/medicijnen%20bij%20MS.pdf.

27. Toekomst met MS. Oorzaken (2013). Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 27 feburari 2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Net-MS/Oorzaken.

28. Farmacotherapeutisch Kompas, MS (z.j.). Geraadpleegd op 27 feburari 2015, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20middelen%20bij%20multipele%20sclerose.asp.

29. Deelman, B., Eling, P., de Haan, E., & van Zomeren, E. (2004). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.

30. Bindels, P.J.E., & Vermeulen, M. (2010). Het neurologie formularium. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

31. Toekomst met MS. Net MS (2013). Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 27 feburari 2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Net-MS/Wie-krijgt-MS.

32. Concept Richtlijn Diagnostiek, Behandeling en Functioneren bij Multiple Sclerose (2011). Geraadpleegd op 28 februari 2015, van http://www.nvvg.nl/images/stories/Conceptrichtlijn_Multiple_sclerose_versie_21-04-2011.pdf.

33. MS Vereniging Nederland. De diagnose (z.j.). Geraadpleegd op 28 februari 2015, van http://msvn.ziektes.info/contents/multiple-sclerose/node/1354.

34. Toekomst met MS. De diagnose (z.j.). Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 28 februari 2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Alles-over-MS/De-diagnose-1.

35. Polman, C. H., Reingold, S. C., Banwell, B., Clanet, M., Cohen, J. A., Filippi, M. et al. (2011). Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald Criteria. Annals Of Neurology, 69(2), 292-302.  

36. MSweb. Onderzoek (z.j.). Geraadpleegd op 28 februari 2015, van http://www.msweb.nl/onderzoek.  

37. Toekomst met MS. Wat is MS? Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 24 april 2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Net-MS/Wat-is-MS

38. Life in spite of MS. Four Basic Types of Multiple Sclerosis (2015). Afbeelding geplaatst met toestemming. Geraadpleegd op 2 maart 2015, van http://www.life-in-spite-of-ms.com/typesofmultiplesclerosis.html.

39. Web MD. How does the disease progress? (2015). Geraadpleegd op 2 maart 2015, van http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/how-disease-progresses.

40. Web MD. Symptoms of Progressive Relapsing MS (2015). Geraadpleegd op 2 maart 2015, van http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/progressive-relapsing-multiple-sclerosis.

41. Nationaal MS fonds. Prognose (2012). Geraadpleegd op 3 maart 2015, van http://www.nationaalmsfonds.nl/over-ms/prognose.

42. Leven met MS. Prognose (2010). Geraadpleegd op 3 maart 2015, van http://www.levenmetms.nl/prognose_ziekteverloop.aspx.

43. Mens en gezondheid InfoNu. Prognose MS (2006). Geraadpleegd op 3 maart 2015. van http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/aandoeningen/114827-multiple-sclerose-ms-oorzaken-symptomen-behandeling.html#prognose-ms.

44. Kuks, J.B.M., & Snoek, J.W. (2007). Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

45. Barker-Collo, S., Cartwright, C., & Read, J. (2006). Into the unknown: the experiences of individuals living with multiple sclerosis. The Journal Of Neuroscience Nursing: Journal Of The American Association Of Neuroscience Nurses, 38, 435.

46. Gallien, P., Gich, J., Sánchez-Dalmau, B. F., & Feneberg, W. (2014). Multidisciplinary management of multiple sclerosis symptoms. European Neurology, 72, 20-25. doi:10.1159/000367620.

47. Multiple Sclerosis Trust. Multiple sclerosis information for health and social care professionals (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://www.mstrust.org.uk/downloads/ms-info-healthprofessionals.pdf.

48. Lowden, D., Lee, V., & Ritchie, J. A. (2014). Redefining self: Patients' decision making about treatment for multiple sclerosis. Journal Of Neuroscience Nursing, 46, E14-E24. doi:10.1097/JNN.0000000000000064.

49. Medicinfo. Interferonen (2009). Geraadpleegd op 4 april2015, van http://www.medicinfo.nl/%7Bb706884d-3998-4e79-8b97-2a5187a014f1%7D50. Gezondheidsplein. Onderhoudsbehandeling MS (2011). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://www.gezondheidsplein.nl/dossiers/behandeling-en-therapiekeuze-bij-ms/wat-is-een-onderhoudsbehandeling-ms/item43503.

51. Multiple sclerose patiënten organisatie. Interferonen (2013). Geraadpleegd op 4 april2015, van http://www.mspo.nl/overMS/medicijnen/interferonen.php

52. Toekomst met MS. Interferon bèta (z.j.) Geraadpleegd op 4 april2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Alles-over-MS/Behandelen/Remmende-behandelingen-1e-en-2e-lijn-therapieoverzicht/Interferonbeta

53. Toekomst met MS. Glatirameeracetaat (z.j.) Geraadpleegd op 4 april2015, van http://www.toekomstmetms.nl/nl-NL/Alles-over-MS/Behandelen/Remmende-behandelingen-1e-en-2e-lijn-therapieoverzicht/Glatirameer-acetaat

54. Leven met MS. Interferon (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van www.levenmetms.nl/Portals/4/conversie_brochures/Interferon_Beta.html.

55. Farmacotherapeutisch kompas. Middelen bij multiple sclerose (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20middelen%20bij%20multipele%20sclerose.asp#G35.

56. MS Vereniging Nederland. Medicijnen voor behandeling MS (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://msvn.ziektes.info/contents/multiple-sclerose/node/1191.

57. MS web. Behandeling (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://www.msweb.nl/behandeling.

58. Leven met MS. Copaxone (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://www.levenmetms.nl/Portals/4/docs/Brochures%20NMSF/geneesbroch%20NMSF/Broch%20Copaxone.pdf
59. Farmacotherapeutisch kompas mobiel. Glatirameer (2015). Geraadpleegd op 4 april 2015, vanhttp://www.fkmobiel.nl/Preparaatteksten/G/glatirameer.asp?blMobile=true

60. Cannon, M. Methothrexaat (2012). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van https://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Medications/Methotrexate_%28Rheumatrex,_Trexall%29/.

61. Vasculitis Stichting. Methotrexaat (2013). Geraadpleegd op 4 april 2015, van http://www.vasculitis.nl/methotrexaat_nl.html.

62. Gezondheid Multiple Sclerose. Behandeling multiple sclerose (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart, 2015, van http://www.ingelicht.be/behandeling-multiple-sclerose.

63. Stichting MS Research. Medicijnen die ms kunnen remmen of klachten verminderen (z.j.). Geraadpleegd op 4 april 2015, van http://msresearch.nl/medicijnen-die-remmen.

64. MS Vereniging Nederland. MS-medicatie: een overzicht (z.j.). Geraadpleegd op 4 april2015, van http://www.msvereniging.nl/informatie-voorziening/multiple-sclerose/ms-medicatie-een-overzicht
65. Leven met MS. Novantrone (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart 2015, van http://www.levenmetms.nl/Portals/4/docs/Brochures%20NMSF/geneesbroch%20NMSF/Brochure%20Novantrone.pdf.

66. Leven met MS. Methylprednisolon (z.j.). Geraadpleegd op 5 maart 2015, van http://www.levenmetms.nl/LinkClick.aspx?fileticket=PvR4E%2fIv4GE%3d&tabid=210

67. Marcotte, T. D., & Grant, I. (2010). Neuropsychology of everyday functioning. New York, NY, US: Guilford Press.

68. Kesselring, J., Comi, G., & Thompson, A. J. (Eds.). (2010). Multiple sclerosis: recovery of function and neurorehabilitation. Cambridge University Press.

69. Furney, K. O. (2008). When the diagnosis is multiple sclerosis: Help, hope, and insights from an affected physician. Westport, CT, US: Praeger Publishers/Greenwood Publishing Group.

70. Amato, M. P., Zipoli, V., & Portaccio, E. (2006). Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and longitudinal studies. Journal Of The Neurological Sciences, 245(1-2), 41-46.

71. Bobholz, J. A., & Rao, S. M. (2003). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: a review of recent developments. Current Opinion In Neurology, 16(3), 283-288.

72. Huijbregts, S. J., Kalkers, N. F., de Sonneville, L. J., de Groot, V., Reuling, I. W., & Polman, C. H. (2004). Differences in cognitive impairment of relapsing remitting, secondary, and primary progressive MS. Neurology, 63(2), 335-339. doi:10.1212/01.WNL.0000129828.03714.90.

73. Bertrando, P., Maffei, C., & Ghezzi, A. (1983). A study of neuropsychological alterations in multiple sclerosis. Acta Psychiatrica Belgica, 83(1), 13-21.

74. DeLuca, J. D. (2004). Is Speed of Processing or Working Memory the Primary Information Processing Deficit in Multiple Sclerosis? Journal Of Clinical & Experimental Neuropsychology, 26(4), 550-562.

75. Rogers, J. M., & Panegyres, P. K. (2007). Cognitive impairment in multiple sclerosis: evidence-based analysis and recommendations. Journal Of Clinical Neuroscience: Official Journal Of The Neurosurgical Society Of Australasia,14(10), 919-927.

76. Rao, S. M., Leo, G. J., Bernardin, L., & Unverzagt, F. (1991). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology, 41(5), 685-691.

77. Loring, D. W. (1999). INS dictionary of neuropsychology. New York: Oxford University Press.

78. Stern, R. A., & Prohaska, M. L. (1996). Neuropsychological evaluation of executive functioning. In L. J. Dickstein, M. B. Riba, & J. M. Oldham (Eds.), Academic psychiatric press review of psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press.

http://msresearch.nl/sites/msresearch.nl/files/MS%20in%20focus%2022%20Cognitie%20en%20MS.pdf.

79. Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft. MS Kognition und Diagnose (z.j.). Geraadpleegd op 9 maart 2015, van http://www.dmsg.de/ms-kognition/diagnose.html.

80. MS, Eine Krankheit mit vielen Gesichtern (z.j.). Kognition aus Sicht einer Neuropsychologin. Geraadpleegd op 9 maart 2015, van http://www.ms-diagnose.ch/de/ms-symptome/kognitive-einschraenkungen/thema-kognition-aus-sicht-einer-neuropsychologin/index.php. 
81. MS und ich. Was tun gegen kognitive Störungen bei MS? (2008). Geraadpleegd op 9 maart 2015, van
 http://www.msundich.de/fuer-patienten/leben-mit-ms/geistige-fitness/kognitive-stoerungen-training/.

82. Multiple Sclerosis Foundation (MSF) (2009). Cognitive Deficits in Multiple Sclerosis. Geraadpleegd op 9 maart 2015, van http://www.msfocus.org/article-details.aspx?articleID=46.

83. Rondom MS. Stichting MS Reseach, nummer 49 (2015). Geraadpleegd op 10 maart 2015, van http://msonderzoek.nl/wp-content/uploads/2015/01/Rondom-MS-49_2015.pdf.

84. Nationaal MS fonds (2012). Geraadpleegd op 10 maart 2015, van http://www.nationaalmsfonds.nl/over-ms/symptomen/cognitieve-problemen.

85. He, D., Zhang, Y., Dong, S., Wang, D., Gao, X., & Zhou, H. (2013). Pharmacological treatment for memory disorder in multiple sclerosis. The Cochrane Library. doi :10.1002/14651858.CD008876.pub3.

86. Geelen, J.A.G., Heersema D.J., Jelles, B., Killestein, J., van Munster E.Th.L., van Veenendaal, H. et al. (2014). Geelen, J.A.G., Heersema D.J., Jelles, B., Killestein, J., van Munster E.Th.L., van Veenendaal, H. et al. (2014). Samenvatting CBO Richtlijn Multiple Sclerose.Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie, 115(1), 32-36a.

87. Bagert, B., Camplair, P., & Bourdette, D. (2002). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. CNS drugs, 16(7), 445-455.a

88. RNSA. Cognitive Rehabilitation Improves Brain Performance in Patients with MS (2012). Geraadpleegd op 11 maart 2015, van http://www2.rsna.org/timssnet/media/pressreleases/PDF/pressreleasePDF.cfm?ID=594.

89. National MS Center Melsbroek. Zorgaspecten (z.j.). Geraadpleegd op 11 maart 2015, van http://www.mscenter.be/nl/zorgaspecten/lichaamsoefening.html.

90. MS Vereniging Nederland. MS en Cognitie (2011). Geraadpleegd op 11 maart 2015, van http://www.msvereniging.nl/zuid-holland-noord/pdf-bestanden/MS%20en%20COGNITIE.pdf.

91. MST. Wat is medische psychologie? (2014). Geraadpleegd op 26 maart 2015, van https://www.mst.nl/wps/portal/p/specialismen/psychologie/Wat-is-Medische-Psychologie-/!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOINDR3NjBydDbz8fX2cDBz9A0xNjF2CjY0tzPQLsh0VAcMNoXY!/.

92. Staying smart. Learn, Build, Share. (2014). Geraadpleegd op 26 maart 2015, van http://www.stayingsmart.org.uk/.

93. Admiraal de Ruyter Ziekenhuis. MS Centrum (z.j.). Geraadpleegd op 28 maart 2015, van http://www.mscentrum-adrz.nl/ms-verpleegkundige/.

94. Janardhan, V., & Bakshi, R. (2002). Quality of life in patients with multiple sclerosis: the impact of fatigue and depression. Journal of the neurological sciences, 205(1), 51-58.

95. Karatepe, A. G., Kaya, T., Günaydn, R., Demirhan, A., Çe, P., & Gedizlioglu, M. (2011). Quality of life in patients with multiple sclerosis: the impact of depression, fatigue, and disability. International Journal of Rehabilitation Research, 34(4), 290-298.

96. MS Zorg Nederland. Samenwerking (2013). Geraadpleegd op 28 maart 2015, van http://www.mszorgnederland.nl/over-het-ms-centrum/samenwerking/.

97. Mission Hinrschutz bei MS. Gedächtnistraining zum erhalt der kognitiven Fähigkeiten (z.j.). Geraadpleegd op 29 maart 2015, van http://www.missionhirnschutz.de/hirnschutz-gedaechtnistraining-zum-erhalt-der-kognitiven-faehigkeiten.html#!halbmarathon-fuer-die-grauen-zellen-3

98. Brissart, H., Leroy, M., Morele, E. Baumann, C., Spitz, E. & Debouverie, M. (2013). Cognitive rehabilitation in multiple sclerosis. Neurocase, 19(6), 553-565.